Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Заболеваемость в очагах туберкулезной инфекции при различных вариантах бактериовыделения

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи МУРАТОВ Виталий Васильевич

УДК: 616.24-002.5-036.13+16.24-616-036

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В ОЧАГАХ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНШЩИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ БАКГЕРИОВЫДЕЛЕНШ

14.00.26 - фтизиатрия

А в т ореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской АМН (директор - академик Российской АМН, профессор А.Г.Хоменко) и Андижанском Государственном медицинским институте ( ректор - профессор С.У.Джумабаев).

Научный консультант: академик Российской АМН, лауреат Государственной премии СССР, профессор А.Г.Хоменко

Официальные оппоненты: лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор М.М.Дыхно

доктор медицинских наук, профессор М.С.Греймер

доктор медицинских наук Е.С.Иванова

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский институт туберкулеза.

Защита диссертации состоится " " 1992.г.

в часов на заседании Специализированного' Совета

Д.074.29.01 при Центральном ИИ туберкулёза РАМН по адресу: 107564, Москва, платформа Яуза.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

1992 г.

З.А.Фирсова

— '""Актуальность проблемы. Анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу за последнее десятилетие показал, что имевшие место прогнозы о ликвидации туберкулеза, как распространенного заболевания, не оправдались (Хоменко А.Г., 1990).

В настоящее время отмечается относительно высокая заболеваемость и замедление темпов ее снижения, а в ряде регионов имеется тенденция к выраженному ее нарастанию. В ряде исследований (Бобченок А.П., 1981; Ломако М.Н., Калечиц 0.(1., 1982; Молотков В.Н., Иваката О.М., Двойрин М.С., 1984; Иванова Е.С., 1984; Приймак A.A., Кучеров А.Л., 1987; Васильев A.B., 1987; Убайдул-лаев A.M., Агзаыов P.A., 1989, 1990) данное положение объясняется наличием нескольких обстоятельств, среди которых важную роль имеет большое число больных, выделявших микобактерии туберкулеза, которые представляют большую эпидемиологическую опасность, а также значительное число лиц с остаточными туберкулезными изменениями (ОТИ) в легких с большим риском разбитга эндогенной реактивации туберкулеза.

Существенной проблемой для всех стран остается заболеваемость туберкулезом лиц, контактирующих с больныыи-бактериовыде-лкгелями. Согласно данным литературы, если в 60-е и в начале 70-х годов отмечалось снижение заболеваемости туберкулезом лиц из контакта, в 80-е годы многими авторами установлено, что заболеваемость туберкулезом из очагов туберкулезной инфекции держится на одном уровне и остается намного выше, чем среди всего населения (Рудой Н.М., 1975, 1976, 1987; Митинская Л.А. и соавт., 1978, 1984; Гамперис Ю.Л. и соавт., 1985; Пилипчук Н.С., Тонко-вид E.Ü., 1986; Фирсова В .А. и соавт., 1989; Яворский K.M., 1991 и др.).

Причины, тормозящие дальнейшее снижение заболеваемости "контактов" при ежегодном значительном объеме и качестве противотуберкулезных мероприятий, недостаточно изучены.

В последние годы уделяется в основном внимание инфициро-ванности детей в туберкулезных очагах, в то время как по изучению заболеваемости в очагах туберкулезной инфекции, особенно взрослых лиц, на современном этапе имеются лишь единичные работы.

Спорным до настоящего времени остается вопрос о степени эпидемиологической опасности очагов туберкулезной инфекции с наличием больного, выделяющего лекарственноустойчивые микобак-терии.

В современных эпидемиологических условиях актуальным является изучение цутей распространения туберкулезной инфекции как в семейных очагах, так и за их пределами, особенно с применением метода фаготипирования микобактерий, выделенных от больного-источника и заболевших в очагах.

До настоящего времени остается не изученной эпидемиологическая опасность биологически измененных, в частности Л-форм, микобактерий туберкулеза.

Представляет также интерес вопроо обследования лиц из П, Ш и УН групп диспансерного учета с целью обнаружения у них выделения бактериальных и биологически измененных микобактерий туберкулеза.

Однако сам факт выделения Л-форм микобактерий у лиц из 0, Ш и УП групп диспансерного учета также требует более углубленного изучения, так как выявление биологически измененных микобактерий туберкулеза у данных лиц должно изучаться комплексно,

с учетом возможного влияния на проживающих с ними в одной семье или тесно контактирующих с ними лиц.

Цель работа. Основная цель нашей работы - изучить заболеваемость, чнфицированность лиц из семейного окружения в очагах туберкулезной инфекции с впервые выявленными больными и среди контингентов противотуберкулезных диспансеров в зависимости от массивности бактериовыделения и, в частности, установить эпидемиологическую опасность Л-форм возбудителя туберкулеза.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительное изучение инфицированности и заболеваемости туберкулезом детей в очагах туберкулезной инфекции, заболеваемости взрослых, находящихся в семейных очагах туберкулезной инфекции при наличии больных с обильным и скудным бактериовыделениеы, выделением моно- и полирезистентных мико-бактерий,

2. Провести изучение заболеваемости, инфицированности и первичного заражения детей-контактов, заболеваемости взрослых лиц, находящихся в контакте с бактериовыделителями в очагах впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, выделявших бактериальные и Л-формы микобактерий.

3. Изучить частоту выделения возбудителя туберкулеза как в бактериальной, так и Д-трансформированной форме, у лиц из Л,

Ш и УП групп диспансерного учета и провести анализ заболеваемости детей-контактов и взрослых контактирующих лиц, а также инфицированности датей в семьях лиц с выделением и без выделения Л-форм микобактерий туберкулеза.

4. Установить факторы, влияющие на частоту выделения воз-будатажя туберкулеза в виде Л-трансформированных вариантов у

лиц П, 111 и УД групп диспансерного учета.

5. Провести с помощью метода фаготипирования сопоставление микобактерий, выделенных от предполагаемых источников заражения и заболевших контактных лиц в семейных и территориальных очагах туберкулезной инфекции.

6. Изучить клинические проявления заболевания, течение и, исходы туберкулезного процесса у впервые выявленных больных, заболевших в семьях лиц из П, Ш и УП групп диспансерного учета, выделяющих Л-формы микобактерий туберкулеза.

Научная новизна. Изучена эпидемиологическая опасность очагов туберкулезной инфекции с учетом массивности бактериовыделе-ния, лекарственной чувствительности микобактерий, характера и вида лекарственной устойчивости, а также с учетом выделения Л-трансформированных вариантов микобактерий у больных-источников.

Доказано, что в очагах с наличием больного, выделяющего монорезистентные микобактерии, имеется более выраженная эпидемиологическая опасность по сравнению с очагами, в которых больные выделяют лекарствешочувствигеяьные микобактерии. Причем степень этой опасности наиболее высока в очагах с выделением микобактерий, устойчивых к рифаыпицину.

Впервые установлено, что в очагах туберкулезной инфекции с наличием больных, выделяющих бактериальные формы в сочетании с Л-формами микобактерий, имеется более выраженная эпидемиологическая опасность по сравнению с очагами, в которых больные выделяют только бактериальные формы микобактерий.

В очагах туберкулезной инфекции при наличии больного с выделением как чувствительных к химиопрепаратам, так и резистентных микобактерий, решающим фактором, определяющим степень эпиде-

миологической опасности, является массивность бактериовыделения. При выделении больным бактериальных и Л-форм ыикобактерий эпидемиологическая опасность выше, чем при выделении только бактериальных форм микобактерий.

Впервые в семейных и территориальных очагах с помощью метода фаготипирования проведено сопоставление микобактерий, выделенных от предполагаемых источников инфекции и от заболевших из контакта с ними лиц. Доказано преобладание экзогенного механизма- распространения туберкулезной инфекции в семейных и территориальных очагах.

Установлено, что у части лиц, состоящих на учете во П, III и УП группах диспансерного учета, наступило неполное излечение туберкулезного процесса, и данный процесс можно назвать недолеченным, "стабилизировавшимся" туберкулезом.

Впервые доказана эпидемиологическая опасность лиц из П, Ш и УП групп диспансерного учета, выделяющих 1-формы микобактерий туберкулеза, выявлены больные активным туберкулезом легких, заболевшие в данных семьях. Установлено, что инфицированность-, первичное инфицирование, заболеваемость значительно выше в семьях лиц из П, III и УП групп' при выделении ими Л-форм микобактерий по сравнению с семьями лиц из П, Ш и УП групп диспансерного учета, но не выделяющих Л-форыы микобактерий.

Проведение лечения антибактериальными препаратами лицам из П, Ш и УП групп диспансерного учета, выделяющих Л-формы микобактерий, особенно с применением комбинации изониазид+пиразинамид приводит к ликвидации выделения Л-форм у части из них.

Впервые изучены клинические симптоматика, течение и эффективность лечения впервые выявленных больных активным туберкуле-

зом легких, заразившихся Л-формами микобактерий от источника инфекции в семьях лиц из П, Ш и УП групп диспансерного учета.

Практическая значимость работы. Установлены эпидемиологически наиболее опасные очаги туберкулезной ии$екции при массивном бактериовыделении, лекарственной устойчивости микобактерий, выделении больным бактериальных и Л-форм микобактерий.

Доказано, что метод фаготипирования у источника выделения микобактерий и заболевших туберкулезом в очагах является наиболее достоверным показателем заражения с экзогенным механизмом развития легочного туберкулеза.

Разработан комплекс факторов, характеризующих эпидемиологическую опасность очагов туберкулезной инфекции дополнительно к данным бактериологического исследования: клиническая форма туберкулеза, которая была диагностирована при выявлении туберкулеза; наличие сопутствующих заболеваний; длительность наблюдения во П и неактивных группах диспансерного учета, социологическая характеристика условий в семье.

Установлено, что в очагах туберкулезной инфекции лица, состоящие на диспансерном учете по П, Ш и УП группам диспансерного учета и выделяющие Л-форка микобактерий туберкулеза, по данным 2-х и более исследований, представляют эпидемиологическую опасность для окружающих. Основными критериями для проведения противоэпидемических мероприятий в данных семьях являются длительность контакта с лицом, выделяющим Л-форин, социально-бытовые условия в семье, степень стабильности и частота выделения Л-форы.

Применение антибактериальной терапии изониазидом и пзразин-аыидоы лицам, выделяющим Л-формы' шкобактерий туберкулеза, позво-

ляет снизить частоту их выделения и уменьшить эпидемиологическую опасность таких лиц.

Положения, выносимые на защиту. В современных условиях для впервые заявленных больных туберкулезом органов дыхания,выделяющих монорезистентные, полирезистентвде и лекарственночувстви-тельные микобактерий, а также больных, выделяющее бактериальные формы в сочетании с Л-формами, основным критерием эпидемиологической опасности остается массивность бактериовыделения.

В семейных и территориальных очагах туберкулезной инфекции преобладает экзогенный механизм распространения туберкулезной инфекции, что подтверждается применением метода фаготипирования микобактерий в данных очагах.

Двухкратное и более выделение Л-форы микобактерий у лиц из П, Ш и УД груш диспансерного учета представляет эпидемиологическую опасность для проживающих с ними в семейном контакте лиц и может вызвать у них заражение и развитие туберкулезного процесса преимущественно с экзогенным механизмом. Лица из П, Ш и УП групп диспансерного учета, выделяющие двухкратно и более Л-форыы микобактерий, цувдаются в лечении антибактериальными препаратами.

Апробация работы. Диссертация апробирована на заседании межотделенческого Совета по апробациям докторских и кандидатских диссертаций при ЦНИИГ Российской АМН 5 марта 1992 года.

Материалы исследования доложены и обсуздены:

- на заседании кафедры туберкулеза Андижанского медицинского института от II января 1992 года;

- на научной конференции ученых, посвященной 30-летию образования Андижанского Государственного медицинского института

(1985);

- на научном обществе микробиологов и иммунологов Андижанской области Узбекистана (1986);

- на X Всесоюзном съезде фтизиатров СССР (1986);

- на научно-практической конференции молодых ученых-медиков и молодых врачей Андижанской области, посвященной 70-летию Ленинского комсомола (1988);

- на региональной межвузовской научно-практической конференции "Актуальные проблемы совершенствования межнациональных отношений в условиях гласности и демократизации общественной жизни"(1989);

- на научно-практической конференции молодых ученых-медиков и врачей Андижанской области (1989);

- на научно-практической конференции "Научно-технический прогресс и проблемы социально-экономического развития Ферганской долины" (1990);

- на научно-практической конференции "Современные аспекты . позднего рецидива туберкулеза органов дыхания" (1991) МНШТ МЗ

Р04СР;

- на расширенном Ученом Совете ЦНЖГ Российской АМН (февраль, 1992);

- на симпозиуме "Новые методы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза" (март, 1992).

Публикации. По теме диссертации имеется 12 цубликаций и 5 приняты в печать.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 304 источника на русском языке, 138 - на

иностранном языке. Работа изложена на 230 страницах машинописи, содержит 39 рисунков, 62 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала, методы исследования. Работа осуществлялась с 1985 по 1990 годы на базах Анддааиского областного и городского противотуберкулезных диспансеров, Андижанского, Избаскентского и Ленинского районных противотуберкулезных диспансеров. Под наблюдением находилось 544 очага туберкулезной инфекции, в которых источником инфекции служили впервые выявленные больные активным туберкулезом легких с наличием бактериовыделе-ния. Бактериоваделение было установлено до начала специфической терапии при обследовании по регламентированной схеме: 3 посева мокроты или секрета бронхов после раздражающей ингаляции с одновременной микроскопией осадка, приготовленного для посеБа. Мокроту или секрет бронхов засевали на питательные среды Левенштей-на-йенсена и полужидкую среду Школьникозой.

Все больные после количественной оценки выявленного у них бактериовыделения были разделены на две группы. Первая группа включала 285 больных с обильным бактериовыделениеа, а вторая -159 больных со скудным бактериовыделением. Скудным бактериовыда-ление считалось при обнаружении микобактерий туберкулеза только методом посева и при роста от I до 20 колоний. При росте от 21 до 100 и более колоний или положительном результате микроскопического исследования как при сочетании с положительным результатом роста культур на питательных средах, так и только одной микроскопии, бактериовыделение оценивалось как обильное.

Исследование по изучению инфицированное?!!, первичного иифи-

цирования и заболеваемости включало наблюдения за 1432 детьми-контактами в этих очагах в возрасте от 0 до 14 лет, а по изучению заболеваемости взрослых - за 1139 взрослыми лицами. Обследование контактных лиц проводилось как на момент выявления больного, так и в течение 2-х лет наблюдения после взятия на учет больного.

В процессе проведения работы целенаправленно были изучены очаги, в которых впервые выявленные больные выделяли лекарствен-ноустойчивые микобактерии туберкулеза, число которых из общего количества 544 очагов составило 155.

Комплексное бактериологическое обследование проводилось также лицам, состоящим на учете во П, Ш и УП группах диспансерного учёта. Всего было обследовано 1594 лица, из них 816 (51,2$) мужчин и 778 (48,8%) женщин. При обнаружении выделения бактериальных и Л-форм микобактерий проводилось флюорографическое, а при необходимости к рентгено-томографическое обследование. В семьях 328 лиц, у которых отмечалось выделение Л-форм,без кли-нико-рентгенологических данных за обострение туберкулезного процесса, проводилось изучение инфицированности, первичного инфицирования детей, заболеваемости детей и взрослых. В семьях данных лиц проживало 985 (43,5$) взрослых лиц, 164 (7,2$) подростка и III6 (44,3$) ребенка в возрасте от 0 до 14 лет. Для сравнения аналогичные исследования проводились в семьях 1324 лиц также из П, 111 и УП групп диспансерного учета, где не было обнаружено выделения Л-форм. В данных семьях прогивало 3694 (42,3$) взрослых лиц, 657 (7,5$) подростков и 4387 (50,2$) ребенка в возрасте от 0 до 14 лет.

Дня того, чтобы изучить основные эпидемиологические показа-

тели (первичное инфицирование, инфицированкость, заболеваемость у детей, заболеваемость взрослых лиц) за два года наблюдения у контактирующих лиц, мы пользовались анамнестическим методом исследования по В.В.Паевскому и А.П.Яхонтову (1933), учитывая человеко-годы наблюдений.

Туберкудинодиагностика у детей-контактов проводилась внут-рикожной пробой Манту с 2 ТЕ ПЦД-Л.

В целях изучения цутей трансмиссии возбудителя в первичном очаге туберкулезной инфекции и за ее пределами мы применили для изучения выделенных культур микобактерий метод фаготипирования. Изучение проводилось в семейных очагах туберкулезной инфекции и в территориальных очагах, то есть у лиц, проживающих на одной улице с больным-источником бактериовыделения, в одном многоэтажном доме или в близлежащих многоэтажных домах.

#аготипирование проводилось с помощью рекомендованного ВОЗ стандартного меадународного набора из 8 микобактериофагов. В семейных очагах фаготипированию было подвергнуто 99 штаммов микобактерий, из которых 48 штаммов были выделены в первичных семейных очагах инфекции, а 51 - от больных, заболевших в этих очагах. В территориальных очагах туберкулезной инфекции с помощью метода фаготипирования было изучено 139 штаммов микобактерий: 59 - выделенных от больных-источников инфекции и 80 штаммов - от лиц, заболевших в очагах инфекции. Всего с помощью метода фаготипирования было изучено 238 штаммов микобактерий.

Под нашим наблюдением находилось также 64 больных астиЕНыа туберкулезом легких, заболевших в семьях лиц из П, Ш и УП групп диспансерного учета с выделением Л-форы микобактерий. Всем данным больным в условиях Андижанского областного противотуборку-

лезного диспансера проводилось детальное клинико-рентгенологи-ческое обследование, анализ мокроты на микобактерии туберкулеза, анализ крови и мочи, туберкулиновые пробы , так и дополнительные и факультативные методы (расширенная бактериологическая диагностика, углубленное рентгенологическое исследование, бронхоскопия по показаниям, исследование функции печени, почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Особое место при обследовании больных уделялось бактериологической диагностике.

Результаты всех проведенных исследований записывались в тематические карты. Они подвергнуты статистической обработке, при которой использовался метод вариационной статистики с вычислением средней ошибки показателя.

Результаты исследований и их обсуждение. При анализе полученных результатов установлено, что очаги при наличии больного с обильным бактериовыделением представляют большую эпидемиологическую опасность го сравнению с очагами, в которых выявлен больной со скудным бактериовыделением. Так, инфицированность детей в очагах при выявлении больного с обильным бактериовыделением в 1,4 раза выше, чем при выявлении больного со скудным бактериовыделением.

При проведении дополнительного анализа в обеих группах очагов с учетом динамики туберкулиновых реакций по данным формы 063/Д у 188 (19%) детей из очагов, в которых выявлен больной с обильным бактериовыдедениеи, и у 55 (12,3^) из очагов, где был выявлен больной со скудным бактериовыделением, отмечалось инфи-1рров&нне в срок за год и более до выявления больного. У 218 детей э очагах прн вшиленни больного с обильнша бактериовыделени-

ем и у 76 - со скудным, ко времени выявления больного произошло первичное заражение, которому мы в дальнейшем и уделили основное внимание.

Частота первичного инфицирования детей в очагах при выявлении больного с обильным бактериовыделением была в 1,5 раза выше, чем при выявлении больного со скудным бактериовыделением (28,4% и 19,7% соответственно) 0,01). Аналогичная тенденция сохранилась и на первом году наблюдения.

В течение первого года наблюдения отмечалось снижение частоты первичного инфицирования как в очагах при наличии больного с обильным бактериовыделениеа, так и в очагах с больным со скудным бактериовыделением (Р«£ 0,02, Р 0,05), чго, по-видимоыу, является результатом проводимых регламентированных профилактических мероприятий в очагах.

На втором году наблюдения первичное инфицирование установлено у 36 (8,8£) детей в очагах из контакта с больным с обильным бактериовыделением и у 14 (5,6£) - со скудным. Разница статистически недостоверна, что говорит о сближении данных показателей на втором году наблюдения.

Высокая эпидемиологическая опасность больного с обильным бактериовыделением по сравнению с больным.со скудным подтверждается также анализом заболеваемости детей и взрослых в данных очагах.

Так, среди детей, проживающих в контакте с больным обильным бактериовыделением, заболеваемость при выявлении бдльного (17,3 на 1000 человеко-лет наблюдений) была в 2,2 раза, а на первом году наблюдения (4,1 на 1000 человеко-лет наблюдений) -в 3,7 раза вызе, чем у детей из очагов, где был выявлен больной

со скудным бактериовыделением (7,8 и 1,1 на 1000 человеко-лет наблюдений соответственно) (Р-^ 0,01).

На втором году наблюдения заболевших среди детей-контактов в очагах выявить не удалось, что мы связали с качеством проводимых в очагах профилактических мероприятий.

В наблюдаемых очагах среди взрослых, проживающих в контакте с больным-источником обильного бактериовыделения, заболеваемость при выявлении больного (19,6 на 1000 человеко-лет наблюдений) была в 1,7 раза, а на первом году наблюдения (10,5 на 1000 человеко-лет наблюдений) - в 2,2 раза выше, чем у взрослых лиц, контактирующих с больными со скудным бакт ериовыделением (11,7 и 4,7 на 1000 человеко-лет наблюдений соответственно) (Р^ 0,01, Р <10,01).

В целом за 2 года наблюдения в очагах при наличии больных с обильным бакгериовыделением заболело в 1,9 раза больше взрослых лиц, чем при наличии больного со скудным бактериовыделением.

В процессе наблюдения нами также установлена более высокая эпидемиологическая опасность больных с выделением сочетания бактериальных и Д-форм ыикобактерий по сравнению с больными, выделяющими только бактериальные формы. Особенно четко данная закономерность прослеживается в очагах при наличии больного с обильным бактериовыделением. Так, в очагах при выявлении больного с обильным бактериовыделением и выделением Д-форм инфицированность детей существенно (в 1,3 раза) превышала инфицированность детей из контакта с больным-источником обильного бактериовыделения, но без выделения Л-форм (47,1% и 36,5% соответственно) (Р<£ 0,01). Однако в очагах при выявлении больного со скудным бактериовыделением данную закономерность установить не удалось.

Первичное инфицирование в очагах при выявлении больного о обильным бактериовыделением и выделением Л-форм было установлено у 107 (33,3%) детей, что статистически достоверно выше, чем у детей из контакта с больным, выделявшим только бактериальные формы возбудителя - у II (24,955) (Р<: 0,01). В очагах при наличии больного со скудным бактериовыделением в аналогичных группах детей-контактов статистически достоверной разницы выявить не удалось. Однако на первом году наблюдения такое различие четко просматривается. Так, при наличии в очагах больного с обильным бактериовыделением и выделением Л-форы первичное инфицирование в 1,5 раза, а при контакте с больным со скудным бактериовыделением и выделением Л-форм - в 2 раза выше, чем среди детей из контакта с больными, у которых также отмечалось обильное и скудное бактериовыделение, но Л-формы не были обнаруаены (28,1%, 19,9% и 17,655, 9,0% соответственно) (Р^ 0,01, Р ^0,01).

Обращает на себя внимание тот факт, что в очагах при наличии больного с обильным бактериовыделением происходит почти пропорциональное уменьшение инфицирования в указанные периоды как в очагах с наличием больного, выделяющего бактериальные формы в сочетании с Л-формами, так и с выделением у больного только бактериальных форм микобактерий. То есть,, в очагах, где выявлен больной с обильным бактериовыделением, в результате проведения регламентированных профилактических мероприятий отмечается снижение массивности инфекции, что, по нашему мнению, в первую очередь происходит за счет гибели молодых размножающихся особей микобактериальной популяции ввиду ее большой неоднородности и величины в обеих подгруппах (как с выделением, так и без выделения Л-форы).

В очагах хе с больным со скудным бактериовыделением также происходит уменьшение микобактериальной популяции и, в первую очередь, за счет бактериальных форм, но ввиду ее небольшой величины становится видимой роль Л-трансформированных вариантов микобактерий в инфицировании контактных лиц в очагах туберкулезной инфекции.

Заболеваемость детей в очагах при выявлении больного с обильным бактериовыделением и выделением Л-форм (21,5 на 1000 человеко-лет наблюдений) в 1,6 раза, а на первом году наблюдения (5,7 на 1000 человеко-лет наблюдений) - в 2 раза выше, чем детей из очагов с обильным бактериовыделением, но без выделения Л-форм (13,8 и. 2,8 на 1000 человеко-лет наблюдений соответственно) (Р^ 0,02).

При выявлении больного со скудным бактериовыделением и выделением Л-форм заболеваемость детей в таких очагах (8,8 на 1000 человеко-лет наблюдений) была в 1,4 раза выше заболеваемости детей из контакта с больным без выделения Л-форм (6,1 на 1000 человеко-лет наблюдений) (Р 0,05). На первом году наблюдения заболел ливь один ребенок из контакта с больным со скудным бактериовыделением и выделением Л-форм.

Заболеваемость взрослых лиц в очагах при выявлении больного с обадьнш бактериовыделением и выделением Л-форм (21,2 на 1000 чаловеко-лет наблюдений) была в 1,3 раза, а на первом году кабзздения (12,2 на 1000 человеко-лет наблюдений) - в 1,6 раса вкге, чем взрослых лиц из контакта с бодыааш без выделения Д-фрл.

При выявлении больного со скудным бактериовыделением и выдал скнеу Л-фора заболеваемость в очагах взрослых лиц (13,3 на

1000 человеко-лет наблюдений) была в 1,4 раза, а на первом году наблюдения (5,7 на 1000 человеко-лет наблюдений) - в 1,8 раза выше, чем взрослых лиц из семейного окружения больных без выделения Л-форм (9,3 и 3,1 на 1000 человеко-лет наблюдений) (Pz 0,05,

Р 0,05).

По нашему мнению, выделение больным бактериальных и Л-трансформированных вариантов микобактерий свидетельствует об интенсивном размножении возбудителя и его высокой активности. Поэтому, очаги туберкулезной инфекции с данными больными представляют более выраженную эпидемиологическую опасность по сравнению с очагами, где у больных выделяются только бактериальные формы микобактерий.

Как уже говорилось выше, под нашим наблюдением в числе 544 очагов находилось 155 очагов, в которых у впервые выявленных больных были обнаружены лекарственноустойчивые микобактерии. Данные 155 очагов были разделены на две группы - с выделением у больных монорезистентных и с выделением полирезистентных микобактерий. Инфицированность детей-контактов изучалась в очагах каздой из этих групп, а среди очагов с выделением у больных-источников монорезистентных микобактерий в зависимости от препарата, к которому отмечалась устойчивость микобактерий туберкулеза. Учитывая небольшое количество больных с выделением микобактерий, устойчивых к кананицину, этамбутолу и этионаыиду, ш их объединили в одну группу. Следует указать, что у всех 155 больных с выделением лекарственноустойчивых микобактерий при выявлении были обнаруаены Л-формы микобактерий.

Иифицированность детей-контактов в очагах при наличии больного с выделением монорезистентнах микобактерий оказалась в 1,7

раза выше, чем в очагах с выделением у больного полирезистентных ыикобактерий (49,5% и 29,3% соответственно) (Р-г. 0,01). Данный факт мы объяснили преобладанием среди больных с выделением монорезистентных микобактерий лиц с обильным бактериовыделением (63 из 82), а среди больных с выделением полирезистентных микобактерий - лиц со скудным бактериовыделением (46 из 73).

Для подтверждения данного положения мы разделили все наблюдаемые очаги (544) на три группы в зависимости от выделения у больных-источников монорезистентных, полирезистентных или лекарственно чувствительных ыикобактерий. В каждой из данных трех групп очагов проведен анализ инфицированности детей в зависимости от массивности бактериовыделения у больного-источника. Установлено, что в очагах как с выделением у больного-бактериовыделителя монорезистентных, так и полирезистентных микобактерий наиболее высокое инфицирование отмечается при наличии у больного обильного бактериовыделения (54,2% и 45,0% соответственно) (Р-^ 0,01, Р-г-0,01).

При сравнении очагов с выделением у больного-источника лишь лекарственночувствительных микобактерий отмечается также статистически достоверное преобладание инфицированности детей-контактов в очагах при наличии у больного обильного бактериовыделения.

Таким образом, при оценке эпидемиологической опасности впервые выявленных больных для лиц из семейного окружения решающим критерием опасности следует считать критерий массивности бактериовыделения.

При сравнении инфицированности детей из семейного окружения больных с выделением монорезистентных микобактерий с инфи-цированностью детей из семейного окружения больного с выделением

лекарственночувствительных микобактерий установлено: инфициро-ванность детей из контакта с больным, выделяющим монорезистентные микобактерии, достоверно выше, чем у детей из контакта с больным с выделением лекарственночувствительных микобактерий (49,5$ и 36,5$ соответственно) 0,01). Данная разница особенно проявляется при наличии в очагах больного с обильным бак-териовыделением. В очагах с выделением у больного полирезистентных и лекарственночувствительных микобактерий статистически достоверной разницы установить не удалось (Р >-0,05).

То есть, больные с выделением монорезистентных микобактерий, особенно с обильным бактериовыделением, представляют значительно большую опасность по сравнению с больными с выделением лекарственночувствительных микобактерий. Следует указать, что у всех больных с выделением монорезистентных микобактерий обнаружено выделение сочетания бактериальных и Д-форм микобактерий, а в очагах с выделением лекарственночувствительных микобактерий обнаружены как бактериальные формы в сочетании с I-формами, так и только бактериальные формы. Данный факт, возможно, служит одним из объяснений более высокой эпидемиологической опасности больных с выделением монорезистентных микобактерий.

Среди очагов с выделением у больного монорезкстентных микобактерий наиболее высокая инфицированность детей-контактов отмечена в очагах с выделением у больного микобактерий, устойчивых к рифампицину - 63,2%. Разница достоверно выше инфицирования Детей-контактов в очагах с выделением у больного устойчивых к стрептомицину и изонназиду микобактерий (Р^ 0,05, Р 0,02).

Частота первичного инфицирования детей на первом году наблюдения в очагах с выделением у больного монорезхстенпшх кикобак-

терий уменьшилась в 2 раза, а из семейного контакта с больным, выделяющим полирезистентные микобактерии - в 2,5 раза. Данный факт мы также объяснили преобладанием среди больных с выделением полирезистентных микобактерий лиц со скудным бактериовыделе-нием.

На втором году наблюдения разница в частоте первичного инфицирования детей из семейного контакта с больными, выделяющими ыонорезистентные и полирезистентные микобактерии, статистически недостоверна.

В очагах при наличии больного, выделяющего лекарственно-устойчивые микобактерии, заболело 12 детей. Все заболевшие дети были обнаружены на первом году наблюдения. Из семейного окружения больных, выделяющих микобактерии, устойчивые к рифампицину, стрептомицину и этионамиду, канамицину и этамбутолу, заболело по 3 ребенка (38,5, 26,8 и 34,9 на 1000 человеко-лет наблюдений соответственно). Заболеваемость детей в очагах при наличии больного с выделением монорезистентных микобактерий и обильным бак-териовыделением составила 24,4 на 1000 человеко-лет наблюдений, а со скудным - 9,3 на 1000 человеко-лет наблюдений. В очагах, в которых у больного отмечалось выделение полирезистентных микобактерий и обильное бактериовыделение, заболеваемость детей составила 16,7 на 1000 человеко-лет наблюдений, а в очагах при наличии также больного с выделением полирезистентных микобактерий, но при скудном бактериовыделении - 3,6 на 1000 человеко-лет наблюдений.

Заболеваемость взрослых контактирующих лиц как при выявлении больного, так и на первом году наблюдения в очагах при наличии больного, выделяющего ыонорезистентные микобактерии, была

достоверно выше, чем взрослых лиц из семейного окружения больных, выделяющих полирезистейтные микобактерии (Р 0,02, Р^ 0,01). Причем, заболевшие взрослые лица как из семейного контакта с больным, выделяющим ыонорезистентные микобактерии, так и полирезистентные микобактерии, в преобладающем большинстве случаев были выявлены из семейного окружения больных с обильным бакте-риовыделением. Данная закономерность проявляется как в очагах, в которых выявлены больные с выделением лекарственноустойчивых, так и с выделением лекарственночувствительных микобактерий.

Анализ заболеваемости в очагах как при наличии больного с выделением лекарственноустойчивых, так и лекарственночувствительных микобактерий, позволил подтвердить еще раз положение, что заболеваемость в очагах прежде всего зависит от массивности бактериовыделения у больного-источника инфекции.

В семейных очагах туберкулезной инфекции и в территориальных очагах проведено сопоставление результатов бактериологического исследования мокроты у наиболее вероятного источника заражения и у лиц, заболевших в очагах туберкулезной инфекции. Сопоставление проводилось по нескольким параметрам: по выделению бактериальных и Л-форм микобактерий, по результатам определения лекарственной устойчивости и'по данным фаготипировання.

Из 544 находившихся под нашим наблюдением семейных очагов разносторонний бактериологический анализ удалось провести в отношении 48 из них, а из 70 территориальных очагов - в отношении 59.

Обобщая полученные.результаты по изучению выделения бактериальных а Л-форы микобактерий, можно отметать, что как в семейках, так н в несколько менызэй степени в территориальных очагах-

инфекции выявляется тенденция в некоторой степени предопределяющего влияния состава микобактериальной популяции у источника инфекции на характер и особенности бактериовыделения у заболевших в очаге лиц. Так, в семейных и территориальных очагах частота совпадений в выделении сочетания бактериальных и JI-форм микобак-терий у предполагаемого больного-источника и у заболевшего колеблется от 53,4$ до 77,1%.

При сопоставлении лекарственной чувствительности микобакте-рий, выделенных от источника заражения и от лиц, заболевших в данных очагах, процент совпадений больше в очагах с выделением полирезистентных микобактерий. В данных очагах у части заболевших лиц могут выделяться микобактерии, устойчивые к нескольким или только одному препарату из комбинации, к которой определяется лекарственная устойчивость микобактерий у больного-источника, а также микобактерии, полностью утратившие лекарственную устойчивость и ставшие чувствительными.

Следует признать, что практикуемый метод сопоставления спектра лекарственной чувствительности микобактерий, выделенных от источника инфекции и заразившихся от него лиц, не является абсолютно достоверным и не может, служить в качестве основного критерия для подтвервдения или отрицания эпидемических связей. Информативность этого метода ограничена и он может применяться как дополнительный в сочетании с другими методами.

В целях изучения путей трансмиссии возбудителя в первичном очаге туберкулезной инфекции и за ее пределами мы также применили для изучения выделенных культур микобактерий метод фаготипи-рования. В семейных очагах фаготипированню с помощью рекомендованного ВОЗ стандартного международного набора из 8 ыикоб&ктерио

фагов было подвергнуто 99 штаммов микобактерий, из которых 48 штаммов были выделены от больных-источников, а 51 - от больных, заболевших в этих очагах (табл.1). Оказалось, что у обследованных нами лиц наиболее часто определялись микобактерии фаготипа I - из 48 больных-источников у 34 (70,8%) человек и из 51 заболевшего в очагах с выделением микобактерий у 34 (66,7%).

Микобактерии других фаготипов обнаруживались значительно реже: у 5 (10,4%) больных-источников выделялись микобактерии фаготипа 2, у 5 (10,4%) - микобактерии фаготипа 6 и у 4 (8,3^) больных-источников выделялись микобактерии фаготипа 7.

При сопоставлении по фаговой принадлежности микобактерий, выделенных от источника инфекции и от заболевших лиц, установлено в преобладающем проценте случаев совпадение фаготипа выделенных микобактерий. Так, в 28 семейных очагах с обильным бак-териовыделением и выделением микобактерий фаготипа I у 28 (90,3%) из 31 заболевшего с бактериовыделением также выделены микобактерии фаготипа I, а по одному человеку выделяли микобактерии фаготипов 2, 6 и 7. В очагах со скудным бактериовыделением из 6 очагов с выделением у больных-источников микобактерий фаготипа I из 6 заболевших у 5 человек также выделялись микобактерии фаготипа I, а у одного - фаготипа 7.

При изучении путей распространения инфекции в территориальных очагах изучено 59 штаммов микобактерий, выделенных от больных-источников инфекции и 80 штаммов от лиц, заболевших в них. В 59 территориальных очагах у 41 (69,5%) больного-источника выделялись микобактерии фаготипа I, у 6 (10,2%) - фаготипа 2, у 8 (15,7%) - фаготипа 6 и у 4 (7,8%) - фаготипа 7. То есть, в обследуемых нами территориальных очагах, как и в семейных, у больных

.Таблица I

Результаты фаготипирования микобактерий туберкулеза, выделенных от больных-источников инфекции в семейных очагах и вновь выявленных больных, заболевших в данных очагах

Число I Фаготипы! Фаготипы микобактерий туберкулеза, выделенных от вновь выявлен' боль- 1 МЕГ у { ных больных, заболевших в очагах туберкулезной инфекции

ных- | больных- -1-г

источ-; источни- ; заболе- ! из них { ников • ков ин- ; ло из I с выде-|

инфек-1 фекции ------- ---------

ции |

Характеристика бактериовыде-ления у больных-источников инфекции

| числа

| тирую- I | щих лиц,

числа I лением; контак-; МВТ |

типы МЕГ по данным фаготипирования -Г

-!-Г

2 ! 3 !

Г

-Р

5 ! г

\

28 I 33 31 28 I I I

4 2 4 4 _ 4

3

Обильное 4

5

4 6 5 4 I 3

3 7 3 3 3

39 всего 45 42 29 5 4 4

6 I 6 6 5 I

I 2 I I I

3

Скудное 4 к

I и 6 I I I

I 7 I I I

9 всего 9 9 5 I I 2

48 Итого 54 51 34 6

5 6

шще выделялись ыикобактерии фаготипа I, реже - микобактерии фа-готипов 2, 6 и 7. У заболевших лиц, как и в семейных очагах, отмечалось в преобладающем большинстве случаев выделение микобак-терий, относящихся к фаготипу I, значительно реже были обнаружены микобактерии, относящиеся к фаготипаы 2, 6 и 7.

В 41 территориальном очаге туберкулезной инфекции с выделением у больного микобактерий фаготипа I как с обильным, так и скудный бактериовыделением у 46 (83,6%) из 55 заболевших с выделением микобактерий также были обнаружены микобактерии фаготипа I.

Таким образом, как в семейных очагах туберкулезной инфекции, так и в территориальных очагах наиболее достоверным методой подтверздения или отрицания эпидемической связи между предполагаемым больным-источником и заболевшим в данном очаге оказался метод фаготипирования микобактерий туберкулеза.

Полученные данные наглядно демонстрируют почти полное тождество фаговой принадлежности возбудителя у предполагаемого источника зарааения и лиц, заболевших в его окружении и контактируешь о ним:'до 90,3% совпадений в семейных и до 60% - в территориальных очагах. Они показали, что подавляющее большинство циркулирующих в инфекционном очаге пгашов возбудителя эпидемиологически взаимосвязаны. Более того, зти результаты Еесьиа наглядно и с высокой достоверностью выявляют скрытые пути распространения маркированного фагом штет'а возбудителя, вегетировав-озго в организме больного-первичного источника заражения, к лицам, контактировавшим с ним и впоследствии заболевшим туберкулезом. Высокий процент идентичности фаготипа микобактерий у источ-гсаа я ¡заболевших, яентактироваввих с ним лиц,является паркером

экзогенного инфицирования и указывает на преимущественно экзогенный путь распространения инфекции в семейных и территориальных очагах туберкулеза.

Нами были проанализированы данные комплексного бактериологического обследования лиц, состоящих на учете во П, Ш и УП группах диспансерного учета. Всего было обследовано 1594 лица, из них 816 (51,2%) мужчин и 778 (48,8$) женщин.

Из общего числа обследованных у II (3$) человек были обнаружены бактериальные формы в сочетании с Л-формами микобактерий, еще у II (3$) были выявлены только бактериальные формы и у 348 (94,0$) - только 1-формы микобактерий туберкулеза.

Во П группе диспансерного учета биологически измененные ми-кобактерии и бактериальные формы были обнаружены у 193 (46,8$) из 412 обследованных лиц, в Ш группе - у 114 (24,2$) из 461 обследованных, в УП "А" - у 46 (12,5$) из 368 и в УП "Б" группе -у 17 (4,8$) из 353 обследованных лиц. Разница между группами статистически достоверна (Р ^ 0,01, Р^ 0,01, Р -с 0,02, Р"- 0,01, Р^ 0,01, Р^ 0,01).

Таким образом, из общего числа 1594 обследованных диц И, Ш и УП групп диспансерного учета возбудитель туберкулеза (бактериальные формы и Л-формы) был обнаружен у 370 (23,2$) человек. Причем, Л-трансформированные варианты микобактерий были обнаружены у 348 (94,0$) из 370 человек с выделением возбудителя туберкулеза. Необходимо указать, что в данное число вошли только лица, у которых Л-формы микобактерий были обнаружены двухкратно и более раз.

При детальном флюорографическом и рентгено-гомографическоы обследовании обострение туберкулезного процесса выявлено у II че-

ловек (5,7%) второй группы, у 19 (16,7%) человек из Ш группы выявлен ранний рецидив, поздний рецидив выявлен у 8 (17,4%) больных из УП "А" группы, у 4 (23,5%) человек из УП "Б" группы обнаружен вновь выявленный туберкулез легких, что в целом составило 42 (11,4%) человека из 370 с выделением возбудителя туберкулеза. У 328 (88,6%) человек из 370 выделялись биологически измененные (Л-формы) микобактерии туберкулеза без клинико-рентгенологичес-ких данных за обострение туберкулезного процесса.

Нами был проведен анализ частоты обнаружения Л-форм мико-бактерий туберкулеза в зависимости от ряда факторов, которые, по нашему мнению, могли оказывать влияние на данный процесс.

Так, у лиц П группы диспансерного учета Л-формы микобакте-рий туберкулеза обнаружены практически одинаково часто, как у лиц с большими, так и у лиц с малыми остаточными изменениями. В Ш группе диспансерного учета частота обнаружения Л-форм зависела от величины остаточных туберкулезных изменений. У лиц с большими остаточными изменениями частота выявления Л-форм в 1,5 раза превышала таковую по сравнению с лицами с малыми остаточными изменениями (26,8% и 17,3% соответственно). По нашему мнению, данный факт, а также факт обнаружения Л-форм микобактерий туберкулеза в 2 раза чаще у лиц П группы по сравнению с лицами Ш группы, говорят об активности туберкулезного процесса у данных лиц П группы диспансерного учета.

При детальном изучении лиц с малыми остаточными изменениями как во П, так и в Ш группе диспансерного учета Л-форш достоверно чаце были обнаружены у лиц с единичными интенсивными четко очерченными охагаыи размером менее I см. Среди лиц П, Ш, УП "А" групп диспансерного учета с большими остаточными туберкулезными

изменениями Л-формы микобактерий достоверно чаще были обнаружены у лиц с наличием в легочной ткани единичных и множественных интенсивных четко очерченных очагов размером I см и более и с фокусами.

Установлено, что Л-формы микобактерий туберкулеза наиболее часто выделялись у лиц П группы диспансерного учета, у которых при выявлении были выставлены диагнозы фиброзно-кавернозной или диссеминированной форм туберкулеза, а в Ш группе - у которых при выявлении были выставлены диагнозы фиброзно-кавернозной, диссеминированной форм туберкулеза и туберкулемы.

Среди лиц с выделением Л-форм. во П и III группах диспансерного учета достоверно чаще преобладают лица, у которых при выявлении активного туберкулеза отмечалось обильное бактериовыделение, а также было обнаружено выделение микобактерий в сочетании с Л-формами.

Длительность наблюдения и лечения больных в I группе диспансерного учета оказывает существенное влияние на частоту обнаружения Л-форы у лиц из П группы диспансерного учета. В свою очередь, длительность наблюдения и лечения в I и П группах диспансерного учета оказывает также существенное влияние на частоту обнаружения Л-форм уже у лиц Ш группы диспансерного учета. То есть, у части лиц' требуется длительное воздействие антибактериальными препаратами на микобактериальную популяцию с учетом количественной и качественной характеристик бактериовыделения при взятии больного на учет.

Отмечено, что у лиц с наличием сопутствующих заболеваний биологически измененные варианты микобактерий туберкулеза выявляются значительно чаще, чем у остального контингента обследованных

лиц: у 22,2% и у 7,552 соответственно (в три раза) 0,01).

У лиц из П и 111 групп диспансерного учета с выделением Л-форм микобактерий достоверно чаще отмечались неблагополучные социально-бытовые факторы (доход в семье на одного человека, характеристика жилищных условий, соблюдение санитарно-гигиенических норм, общественная группа главы семьи и больного и т.д.) по сравнению с лицами из П и III групп, не выделяющих Л-форм микобактерий.

Выделенные от лиц из П, 111 и УП групп диспансерного учета Л-формы микобактерий на основании характера роста были разделены на нестабильные и условно стабильные. Установлено, что происходит статистически достоверное уменьшение частоты выделения нестабильных Л-форм в процессе диспансерного этапа лечения, что ещэ раз говорит о необходимости длительного лечения туберкулеза органов дыхания.

Лица с выделением Л-форм микобактерий из П, Ш и УП групп диспансерного учета нуждаются в лечении антибактериальными препаратами, наиболее результативной является комбинация изониазид* пиразинаыид. Эффективность проведенного лечения у данных лиц додана подтверждаться результатами комплексного микробиологического обследования.

Учитывая неоднократное выделение Л-форм микобактерий туберкулеза у 328 лиц, состоящих на учете во П, Ш и УП группах диспансерного учета, нами целенаправленно проводилось изучение инфици-розанности и заболеваемости в этих семьях. Для сравнения изучались !5кфкцярованность детей, заболеваемость детей и взрослых в сеыъЕх лиц указанных групп, но не выделяющих Л-формы.

При обнаружении выделения Д-форм в семьях лиц с выделением Л-йог; микобактерий инфицирование детей наблюдалось в 2,7 раза

чаще, чем в семьях лиц без выделения Л-форм 0,01). При изучении частоты первичного инфицирования также проявляется выраженная разница между семьями с выделением и без выделения Л-форм микобактерий (табл.2). Так, частота первичного инфицирования детей-контактов в семьях лиц из П, Ш и УП групп с выделением Л-форм микобактерий была в 2,6 раза выше, чем в семьях лиц без выделения Л-форм (Р ^ 0,01). Однако на первом году после проведения курса лечения частота первичного инфицирования в семьях лиц с выделением Л-форм уже только в 1,7 раза превышала частоту первичного инфицирования детей-контактов в семьях лиц без выделения Л-фюрм (Р ^ 0,01).

Таблица 2

Частота первичного инфицирования детей в семьях лиц из П, Ш и УП групп диспансерного учета при обнаружении у части из них Л-форм микобактерий и на первом году наблюдения после проведения курса лечения лицам с выделением Л-форм

Выделение Л-форм! Выявлено с первичным инфицированием

микобактерий у }-<-

лиц из П, Ш и УП при обнаружении выде4 на первом году групп диспансер- } ления Л-форм } дения

ного учета |-р

наблю-

j всего j из них уста} неин- : новлен вираж I фици- i-1-

! абс i М+>*

I Н"* ! !

всего j из них уста-неин- ¡ ноьлен вираж фици- ,-,-

абс ! М+ уи

ПнЛ | J -

Л+ 1079 161 14,9+0,4 918 97 10,6+0,3

Л- 4348 246 5,7+0,1 4102 271 6,2+0,1

На втором году наблюдения первичное инфицирование в семьях лиц с выделением Л-форм в 1,5 раза выше первичного инфицирования детей из семей также лиц П, Ш и УП групп диспансерного учета, но без выделения Л-форм 0,02). Данный факт говорит о наличии

тенденции к сближению данных показателей на втором году наблюдения, что мы связали с проводившимся лечением у лиц П, Ш и УП групп. Из семейного окружения 328 лиц из Я, Ш и УП "А" и УП "В" групп диспансерного учета с выделением только Л-форм из 985 взрослых лиц заболело 62 (6,3$) и 2 (0,2$) детей из 1116 контактирующих - всего 64 человека. Из семейного окружения 1224 лиц, у которых не было обнаружено выделение Л-форм, из 3694 взрослых заболело лишь 7 (0,2$) человек (Р-^ 0,01). Причем, на заболеваемость значительное влияние оказывают длительность контакта с лицом, выделяющим Л-фораы; доведение лечения антибактериальными препаратами данным лицам, социально-бытовые условия в семье, степень стабильности и частота выделения Л-форм ыикобактерий.

Учитывая, что из семей лиц П, Ш и УП групп диспансерного учета с выделением Л-форм микобактерий заболело активным туберкулезом легких 64 человека, мы провели детальный анализ особенностей клинической симптоматики при выявлении туберкулеза, особенностей течения и результатов лечения данных больных.

Все 64 больных заболели из контакта с лицами, выделяющими только Д-*формы,и других лиц, болеющих или перенесших активный туберкулез,в донных семьях не было.

При бактериологическом обследовании у 23 (35,9$) из 64 больных были выявлены только Л-формы микобактерий, У 27 (42,2$) -бактериальные форхы в сочетании с Л-форгаии, у 7 (10,9%) были выявлена только бактериальные формы. У 7 (10,9%) человек не было обнаружено ни бактериальных, ни Л-форл киксбактерий. Таким обра-зон, произошла реверсия возбудителя туберкулеза в организме людей, заразивпнхея нестабщшшш Л-формаии шкобактерий. Учитывая особенности бактешовыделензя у данных 64 больных, ны проводки

анализ клинической симптоматики и течения процесса также в 4-х группах.

Из 64 больных у 39 (60,9$) был выявлен инфильтративный туберкулез легких. Причем, у лиц с выделением только бактериальных форм микобактерий преобладала инфильтративная форма туберкулеза легких, в то время как у лиц с выделением только Л-форм -очаговая форма туберкулеза легких (56,5$).

Из 64 больных у большинства (62,4$) отмечалось незаметное начало заболевания. Острое начало заболевания с выраженной клинической симптоматикой отмечалось лишь у больных с выделением бактериальных форм микобактерий. Фебрильная и субфебрильная температура, кашель со скудной и обильной мокротой также достоверно чаще отмечались у лиц с выделением бактериальных форм микобактерий.

При рентгенологическом исследовании у большинства больных (76,6$) преобладало поражение 1-2 сегментов с одной или двух сторон, или одна доля с одной стороны. Причем, в группе лиц, где возбудит альту б еркулеза не был обнаружен, распространенность по-ракенжй ограничивалась пределами 1-2 сегментов - 71,4$.. Более распространенные формы туберкулезного процесса с поражением более одной доли с обеих сторон отмечались лишь у лиц, выделявших одновременно бактериальные и Л-формы микобактерий (29,690.

У 48,4$ больных обнаружены деструктивные изменения, причем, щве преобладали одиночные, в пределах 1-2 сегментов и в одном легком, полости распада. Почти в половине случаев размер их не превынад 2 см в диаметре, у трети больных - от 2 см до 4 см и лишь. у 5 - от 4 см и более. Обращало внимание то обстоятельство, «о у больных, выдаяявиих мнкобактврии туберкулеза (в монокульту-

ре или в сочетании с Л-формами), отмечалась тенденция к образованию более обширных полостей распада, чем у лиц, выделявших только Л-трансформированные варианты микобактерий. У последних преобладали полости распада малого диаметра (до 2 см).

У данных 64 больных отмечалась замедленная регрессия воспалительных изменений, медленное исчезновение симптомов интоксикации, нормализации физикальных данных. В процессе лечения явления интоксикации исчезали значительно быстрее у больных с выделением только Л-форм и у лиц, у которых не было обнаружено возбудителя.

В срок до 6 месяцев лечения закрытие полостей распада наступило у 51,6%, в целом полости распада закрылись у 87,1% больных. Следует указать, что наиболее быстрое закрытие полостей распада отметалось у больных, выделявших бактериальные формы, а наиболее длительные сроки заживления - при выделении сочетания бактериальных и Л-форм микобактерий.

Длительность лечения в стационаре до 6 месяцев отмечалась лишь у 28,1% больных, в половине случаев (53,1%) - от 6 до 10 месяцев. Наиболее длительные сроки лечения были в группе лиц с выделением бактериальных форм в сочетании с Л-фсрмами, где более одной трети больных лечились свыше 10 месяцев.

ВЫВОДЫ

I. В современных условиях эпидемиологически наиболее опасными продолжают оставаться очаги туберкулезной инфекции с наличием у больного-источника обильного бактериовчделечия. Иариш'.-рованность детей в таких очагах при выявлении больного с с5т-*ым бактериовыделением в 1,4 раза вше, первичное шф:цироьхг-:э -

в 1,5 раза чаще, чем в очагах, в которых выявлены больные со скудным бактериовыделением. Заболеваемость детей при выявлении больного в 2,2 раза, а на первом году наблюдения - в 3,7 раза больше в очагах при контакте с больным с обильным бактериовыде-лением, чем при контакте с больным со скудным бактериовыделением.

2. При выявлении больного с обильным бактериовыделением и выделением Л-форм инфицированность и заболеваемость детей в очагах в 1,3 и 1,6 раза соответственно выше, чем в очагах, в которых выявлены больные с обильным бактериовыделением, но без выделения Л-форм. На первом году наблюдения первичное инфицирование детей в таких очагах в 1,5 раза, а заболеваемость в 2 раза выше; заболеваемость взрослых контактирующих лиц в 1,6 раза выше, чем в очагах, в которых выявлен больной без выделения Л-форм. В очагах при наличии больного со скудным бактериовыделением и выделением Л-форм на первом году наблюдения первичное инфицирование детей в 2 раза, заболеваемость взрослых контактирующих лиц - в 1,8 раза выше, чем в очагах, в которых выявлен больной со скудным бактериовыделением, но без выделения Л-форм.

3. В очагах туберкулезной инфекции при наличии больного, выделяющего монорезистентные микобактерии, инфицированность детей

в 1,4 раза, заболеваемость взрослых контактирующих лиц - в 1,5 раза выше, чем в очагах, в которых у больного выделяются лекарст-венночувствительные микобактерии. Данная закономерность особенно проявляется при наличии в очагах больного с обильным бактериовыделением. Причем фактор массивности бактериовыделения у больных-источников как при выделении ими лекарственночувствительных, так и лекарственноустойчивых микобактерий, является определяющим при оценке эпидемиологической опасности очагоь.

4. Совпадение результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий, выделенных от больного-бактериовыдели-теля и от заболевшего лица, составляет в семейных очагах до 60%, а в территориальных - до 46,2% случаев. Причем вероятность такого совпадения больше в очагах с выделением полирезистектных микобактерий. В данных очагах у заболевших лиц могут выделяться микобактерии, устойчивые к нескольким или только к одному препарату из комбинации, к которой определяется лекарственная устойчивость микобактерий у больного-источника.

5. В 90,3% случаев в семейных и в 60% случаев в территориальных очагах наблюдается совпадение фаготипов микобактерий, выделенных от больного-бактериовыделителя и заболевших лиц. Идентичность фаготипов микобактерий у источника и заболевших туберкулезом из контакта с ним лиц указывает на преимущественно экзогенный механизм распространения туберкулезной инфекции в семейных и территориальных очагах.

6. У лиц из П, Ш и УП групп диспансерного учета при комплексном бактериологическом обследовании в 23,3% обнаружено выделение возбудителя туберкулеза: у 6% - бактериальной формы, а у преобладавшего большинства (9<$) - только в виде Л-форм микобактерий. При клинико-рентгенологическом исследовании активный туберкулезный процесс удалось установить у 11,4%, а у 88,6% отмечалось выделение Л-форм без активных туберкулезных изменений в легких.

7. На частоту выделения Л-форм микобактерий туберкулеза у кнц из П, Ш и УП групп диспансерного учета оказывает влияние комплекс факторов, как то: величина и характер остаточных изменений

в лзгюзх; исходная клиническая форма при выявлении активного ту-бтч-улспл у данных больных; массивность и характер бантериовыде-

ления на момент выявления больного; наличие сопутствующих заболеваний; длительность наблюдений в группах диспансерного учета; а также социологическая характеристика семей, в которых проживали данные лица.

8. При проведении антибактериальной терапии лицам из П, Ш и УП групп диспансерного учета с выделением двукратно и более Л-форм микобактерий установлено прекращение выделения Л-форм от Щ до 54,1%. Причем наибольший эффект отмечался при применении комбинации изониазид+пиразинамид.

9. В семьях лиц из П, Ш и УП групп диспансерного учета, выделяющих Л-формы микобактерий, инфицированность в 2,7 раза, частота первичного инфицирования - в 2,6 раза выше по сравнению с семьями лиц, состоящими на учете во II, 111 и УП группах, но не выделяющих Л-форм микобактерий. Из семейного окружения лиц из П,

Ш и УП групп диспансерного учета с выделением Л-форм заболело 0,2£ детей и 6,3% взрослых контактирующих лиц, а из семейного окружения лиц из П, 111 и УП групп, у которых не, было обнаружено выделения Л-форм, заболело 0,2% взрослых лиц. Вышеизложенное свидетельствует об эпидемиологической опасности Л-форм микобактерий, особенно при неоднократном их обнаружении. Причем на заболеваемость в данных семьях оказывают влияние длительность контакта с лицом, выделяющим Л-формы; социально-бытовые условия в семье, степень стабильности и частота обнаружения Л-форм микобактерий.

10. Установлена реверсия возбудителя туберкулеза в организме заболевших, заразившихся нестабильными Л-формами. При бактериологическом исследовании 64 больных, заболевших туберкулезом иа контакта с лицами из П, Ш и УП групп диспансерного учета, вы-

деляющих Л-формы микобактерий, у 10,9% были обнаружены при выявлении только бактериальные формы, у 42,3% - бактериальные формы в сочетании с Л-формами, у 35,9% - только Л-формы микобактерий и у 10,9% человек не было обнаружено выделения ни бактериальных, ни Л-форм микобактерий.

11. У впервые выявленных больных, заболевших в семьях лиц из II, Ш и УП групп диспансерного учета с выделением Л-форм микобактерий отмечалось малосимптомное начало заболевания (62,4%),

с преобладанием инфильтративной формы туберкулеза органов дыхания (60,9%) и наличием одиночных (77,4%) деструктивных изменений.

12. У впервые выявленных больных, заболевших в результате семейного контакта с лицами из П, Ш и УП групп диспансерного учета, выделявшими Л-формы микобактерий, наблюдалась замедленная регрессия воспалительных изменений. Скорость рассасывания воспалительных изменений в легких зависела от характера бактериовы-деления и изменений в легких, обнаруженных у больных при выявлении туберкулезного процесса. Торпидное течение процесса отмечалось у 33,3% больных, выделявших до начала лечения бактериальные формы в сочетании с Л-формами микобактерий, деструктивные изменения в легких через б месяцев лечения у таких больных перестали определяться лишь у 7 из 1В лечившихся с наличием полостей распада; у всех 6 больных, выделявших только бактериальные форма, наступило закрытие каверн.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Каздий очаг туберкулезной инфекции может быть дифференцирован по степени эпидемиологической опасности в зависимости от кассквности бактерзозыдоления, лекарственной ■чувствительности

микобактерий, выделения сочетания бактериальных и Л-форм мико-бактерий у впервые выявленных больных-источников бактериовыде-ления в них.

Для подтвервдения экзогенного заражения лиц, имеющих семейный контакт с больным-бактериовыделителем, может успешно использоваться сопоставление результатов бактериологических исследований у источника выделения микобактерий и заболевших с учетом характера и вида лекарственной устойчивости, фаготипирования микобактерий. Экзогенный механизм развития туберкулезного процесса подтверждает необходимость проведения профилактических мероприятий в семейных и территориальных очагах туберкулезной инфекции.

При бактериологическом обследовании лиц с остаточными туберкулезными изменениями в легких из П, Ш и УП групп диспансерного учета, наряду с общепринятыми методами, целесообразно использовать метод выделения Л-форм микобактерий из патологического материала. Особое внимание следует уделять обследованию лиц с наличием в легочной ткани единичных и множественных очагов, а также фокусов; при наличии сопутствующих заболеваний; обильном бакте-риовыделении, выделении сочетания бактериальных и Л-форм микобактерий, а также с учетом социологической характеристики очагов.

При обнаружении Л-форм микобактерий рекомендуется изучение микро- и макророста с целью установления степени их стабильности.

Обнаружение двухкратного и более выделения, особенно нестабильных Л-форм микобактерий, у лиц из Л, Ш и УП групп диспансерного учета требует проведения антибактериального лечения. Наиболее результативной при лечении данных лиц является комбигацжя изониазид+пиразинамид.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-эпидемиологические аспекты первичной устойчивости микобактерий туберкулеза // Сб. "Сборник трудов научной конференции ученых, посвященной 30-летию образования АГМИ". - Андижан,

1985. - С.64 (в соавт.сК.Б.Балтабаевым, А.В.Емельяновым). 4

2. Влияние стационарных режимов химиотерапии на динамику туберкулезного процесса в диспансерной практике // Сб. "Тезисы докладов X Всесоюзного съезда фтизиатров". - Харьков, 1986. - С.188 (в соавт. с К.Б.Балтабаевым, Р.А.Ходжаевой).

3.- Эффективность лечения туберкулеза у больных пожилого возраста // Сб. "Тезисы республиканской конференции "Актуальные вопросы патологии у лиц пожилого и старческого возраста". - Андижан,

1986. - С.113 (в соавт. с К.Б.Балтабаевым, В.Р.Пулатовым, А.Э.Эр-гашевым).

4. Некоторые вопросы характеристики туберкулезного процесса

у лиц, заболевших из контакта // Сб. "Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых-медиков и молодых врачей Андижанском области, посвященной 70-летию Ленинского комсомола". -Андижан, 1988. - С.92 (в соавт. с И.В.Михайловой).

5. Эффективность лечения больных туберкулезом, заболевших из контакта и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза // Сб. "Тезисы докладов научно-практической конференции молодых уче-. ных-медиков и молодых врачей Андижанской области, посвященной 70-летию Ленинского комсомола". - Авдияан, 1988. - С.95 ( в соавт. с Т.Насировым).

6. Социальные проблемы узбекского кишлака // Сб. "Актуальные проблемы совершенствования межнациональных отношений в условиях гласности и демократизации общественной жизни"; - Андижан, Í989. -

С.74 (в соавт. с А.А.Таджибаевым, Х.Абдухаликовым).

7. Л-формы микобактерий туберкулеза у контактных лиц из туберкулезного очага II Сб. "Тезисы докладов П областной научно-практической конференции молодых ученых-медиков и врачей Андижанской области". - Авдижан, 1989. - С.81 (в соавт. с И.В.Михайловой, Р.А.Ходжаевой).

8. Характер родственных связей у детей и подростков, заболевших из контакта // Сб. "Тезисы докладов П областной научно-практической конференции молодых ученых-медиков и врачей Андижанской области". - Андижан, 1989. - С.112 (в соавт. с Т.Насы-ровым, Р.А.Ходжаевой).

9. Характеристика БЦЙ1 и реакций Манту у детей из туберкулезного контакта П Сб. Тезисы докладов П областной научно-практической конференции молодых ученых-медиков и врачей Андижанской области". - Андижан, 1989. - С.121 (в соавт. с И.В.Михайловой, Р.А.Ходжаевой).

10. Социально-экономические принципы заболеваний I/ Сб.- "Научно-технический прогресс и проблемы социально-экономического, развития Ферганской долины". - Фергана, 1990. - С.208 (в соавт. с И.А.Сеттаровым,- А.А.Таджибаевым).

11. Л-формы микобактерий у больных туберкулезом легких в очагах в процессе амбулаторного этапа лечения // Сб. "Тезисы докладов научной сессии по итогам научных исследований по фтизиатрии

и пульмонологии в ХП пятилетке". - Ташкент, 1991. - С.14 (в соавт. с К.Б.Балтабаевыы, Р.А.Ходжаевой).

12. Л-формы микобактерий туберкулеза у лиц, наблюдавшихся во П и 111 группах диспансерного учета // XI Всесоюзный съезд фтизиатров. - Ленинград, 1992.

13. Эпидемиологическая опасность очагов туберкулезной инфекции с наличием лиц, выделяющих Л-формы микобактерий туберкулеза // Пробл.туб. - 1992. - № 6 (в соавт. с А.Г.Хоменко) (принято к печати).

14. Социально-эпидемиологические аспекты многодетных семей при наличии в них больного туберкулезом // В сб. "Социальные и медико-организационные вопросы в педиатрии". - Ташкент, 1992 (принято к печати).

15. Метод фаготипирования при сопоставлении результатов бактериологического обследования мокроты от источника инфекции и заболевших в семейных очагах туберкулезной инфекции // Оьезд фтизиатров Казахстана. - 1992 (принято к печати).

16. Частота заболеваемости взрослых лиц в очагах туберкулезной инфекции с выделением и без выделения Л-форм микобактерий у больного-источника при выявлении // Оьезд фтизиатров Казахстана. - 1992 (принято к печати).

17. Метод фаготипирования при сопоставлении результатов бактериологического обследования мокроты от источника инфекции и за-5олевшюс лиц в территориальных очагах туберкулезной инфекции // Эьезд фтизиатров Узбекистана. - 1992 (принято к печати).

Подписано к печати 17.04.92. Формат 60x84/1б Печагь офсетная. Бумага офсетная » I. 1,4 уч.-изд.л. 1,4 печ.л. Тирая 115 экз. Заказ49-2.

Участок оперативной печати Союздорнии

143900, Московская обл., г.Бадашиха-б, ш. Энтузиастов, 79