Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор оптимальной тактики хирургического лечения больных различными формами эпителиального копчиковго хода

ф^&ССИЙСКАЯ м'едицшкжая академия последипломного образования

.. МШИСТВРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

о ,<

На правах рукописи

Дубов Сергей Борисович

ВЯБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ЗПИТЕЖАШЮГО КОПЧИКОВОГО ХОДА

14,00.27 - хирургия

АВТОРКФХ РАТ

диссертация ва оовокааяв ученой от«пен« кандидата медициною« иауж

Москва - 1993

/

/

Работа выполнена на второй кафедре хирургия Российской медицинской Академии последипломного образования МЗ России.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук.профессор Э.П.Рудик

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук В.И.Ульянов Доктор медицинских наук В.М.Проценко

Ведущее учреждение:

Московская медицинская Академия им.И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 1993 года в *

на заседании специализированного ученого Совета К.074.04.02. Российской медицинской Академии последипломного образования Минздрава РСФСР.

Адрес:103001, г.Москва,пер.Садовоких.д.7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотека Российской медицинской Академии последипломного образования МЗ РСФСР.

■(к

. Автореферат разослан "О' " . 1993 года.

Ученый секретарь специализированного

Совета,доцент,кандидат медицинских наук В.ИЛакомкин.

Актуальность работа. Эпителиальный котиковый год,как заболевание,требующее тирурги-1еского лечения,впервые описан Андерсеном в 184? году в виде од-юго им нескольких свищей ,ра сположенных в межьягодичной складке. То данным НИИ проктологии МЗ РС>СР,заболевание занимает 4-е мес-го в структуре болезней проктологических стационаров после геморроя, парапроктита и анальной трещины.Заболеванием страдает до 5 % азрослого населения,в основном лица наиболее трудоспособного возраста, 20-40 лет.Несмотря на обилие печатного материала проблема печения больных различии:и фориаш: эпителиального копчикового хода имеет ряд важных нерешенных вопро он тактики лечения абсцедирую-дих форм'болезни,техники оперативных приемов,вида обезболивания, сарактера завершения операции,сроков пребывания больного в стационаре и на амбулаторном лечении.В настоящее время общепринятыми цля лечения больных различными формами эпителиального копчикового сода являются следующие виды операций: -иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо, -иссечение ЭКХ о подвиванием репы ко дну /т.н.марсупиализация/, -иссечение ЭКХ и ведение раны отарытам способом без ее ушивания. Цля всех операций разработаны показания г противопоказания,Так яаимзньшие сроки лечения и следовательно наименьшие материальные затрата существуют при п'ервом вида операции-иссечении ЭКХ о ушиванием раю* наглухо.Однако,известно,что до 68 % болышх поступает в стационар о выраженными явлениям! воспаления и абсцедярованя хода,при которых данный вид опервции неприемлем.Креме того.выпол-кенив данного вида опервции связано о чаотдал поолеоперациданши осложнениями,до 22,2 необходимостью ежедневного зондирования линии шве .Другие 2 вида операций ведут к длительному, бол ее 20-40 цней,периоду общей временной нетрудоспособности больных,значительно-* иу расходу медикаментозных и перевязочных средств.

Неудовле творенное ть практических врачей существующими методиками оперативного пособия больным различными формами эпителиального копчикового ходе значительный уровень заболеваемости населения,молодой возраст пациентов и нерешенность многих вопросов ле-, чекпя делаиг актуальными попытки улучшить результаты лечения такого рода больных.

Л^льп ланко* работы является улучшение результатов и качества лечения больных различными формами эпитетального копчикового хода.

Лля достияеняя поставленной цели осрсдзлены следующие задачи: I.Провести сравнительный анализ различных методов завершения операция у больнцх ЗКХ в зависимости от формы болезни, •¿.¡.'одп^пцпроватъ z внедрить способ эпидура ль но-сакрельноЯ анестезии для операнд по поводу ЭКХ. 3.Обосновать'2-х этапную тактику радикального хирургического лечения больных с абсцедврупщшп формами ЭЮС.

4.Провести анализ бактериологических исследований у больных с различными формами ЭIX после его иссечения и ушивания раны на сквозн лро.сывяом дренаже в разные сроки после операции.

5.Изучить отдаленные результаты и экономическую эффективность иссег чения HOL под ыодпс£пцпрованкы1«: метода.; эпидурально-сакральной анестезии с узивание.м раны на сквозном, проглывном дренаже и 2-х этапной тактики лечения у больных с абсцедирукщими формами.

Научная новизна Изучено сочетание методики иссечения ЗТСХ с модифицированным методам эпидурально-сакрадьно-1 анестезии.

Доказана оптимальность применения п.;ешш этого ввда обезболивания,как наиболее адекватного для операция по поводу различных ijop.i эпителиального копчикового хода.

Обоснована,как экономически наиболее выгодная 2-х этапная тактика

оператквного лечения ботышх о осложненной абсцсдпрованиег *ор::о* эпителиального.копчикового хода.

Обоснован,К8К наиболее целесообразны* .тлетод сквозного, ттрокнвного дренирования послеоперационной раны госле операций по поводу различных форм ЭКХ.

Практическая значимость 1.В результате проведенных исследований разработан и внедрен способ одномоментного иссечения неосяояшенного экспедированием ЭКХ до фасции крестца о ушиванием раны на сквозном,промывном, перфорированном дренаже. 2.Обоснована и внедрена 2-х этапная тактика оперативного лечения абсцедиругацих форм эпителиального копчикового хода :1-й этап:-под местной анестезией вскрытие и дренирование гнойника,и после 3-4-х дневной санации полости раны иссечение краев и дна раны' с ушиванием раны на сквозном,промывном дренаже. , 3,Разработана и внедрена .как наиболее приемлемая для больного я хирурга,модифицированная методика эпидурально-сакральной анестезии для операций по поводу ЭКХ. 4.Обоснован,как наиболее приемлемый и оптикальннЯ,метод сквозного, • промывного дренирования раны после операций по поводу различных

форм эпителиального копчикового хода. 5.Предложено,с целью контроля сроков и характера заживления после-' операционной раны,условий стояния дренажа-выполнение фистулогра-фии.

Положения.выносимые на защиту. I.Одномоментное иссечение неосложнеякого айсцедировансем эпитета- ,' ального копчикового хода с ушиванием раны на сквозном, прст.ивнем дренаже является наиболее приемлемым способов оперативного лечения данной формы заболевания. З.Двугэтайная тактика оперативного лечения осложненных збетед-х-от-п-

нием форы ЭКХ: вскрыта е к 3-4-х дневная санация полости раны с последующим радгасальным иссечением эпителиального копчикового хода с ушванием раны на сквозном,промывном дренаже,без выписки (Зольного из стационара,-является оптимальным видом лечебной тактики у больных с абсцедиругагиыи формами болезни.

3.С целью обезболивания.кроме случаев распространения явлений воспаления на область крестца /зона пункции /.для, оперативного лечения различных форм эпителиального копчикового хода наиболее приемлем модифицированный метод эпидурально-сакральной-анестезии,

4.В случаях распространения явлений абсцедирования на область крестца /зона пункции/,используется методика иссечения эпителиального колчгкового года с ушиванием раш на сквозном,промывном дренаже под местным или общим обезболиванием.

5. фракционное .капельное, 2-3-х кратное проливание полости раны через дренах является элективным способом профилактики послеоперационных, гнойных осложнений со стороны ранн.рецидивов болеа-ни.Метод сквозного.промывного дренирования послеоперационной раны наиболее приемлем для операций по поводу ЭЮС.

6.5гстулогра$2Я в разные сроки стояния сквозного,промывного дренажа является оптимальным методом контроля сроков и качестве заживления послеоперационной рвны.

. Связь с планами НИР института.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планам научных : исследований-Росокйской медицинской Академии последипломного . образования и явилось, фрагментом комплексной теш -"Изучение возможностей повышения эффективности лечения.прогнозирования течения' и профилактики послеоперационных,гнойных осложнений оо стороны мягких тканей".'/018260452Г7/.

.•"-'■Внедрение в практик?.

Результаты исследований внедрены в клиническую практику госпиталя

Главного Управления Внутренних Дел г.Москвы,госпитата ЫБР> г. Москвы и ЦКБ МПС г.Москва.О внедрении модифицированной методики эпидуралыю-сакралъной анестезии и способа операции имеются соответственно :рац.предложение 36/91 и акт внедрения № ЗЗ/Г-128.

Апробация работы. На совместной научно-практической конференций 2-Я кафедры хирургии Российской медицинской Академии последипломного образования совместно с сотрудниками госпиталя ГУЩ г. Москвы .госпиталя МЕРУ г. Москвы и сотрудниками ЦКБ МПС г. Москвы./30.06.93г./

Публикации.

По теме диссертация опубликовано 5 научных работ,сделано 2 научных доклада на'научно-практических конференциях в г.Ульяновске и г.С-Петербурге,

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 1Г4 страницах маиинопиеного текста,состоит из введения,4-х глав,заключения,выводов,практических рекомендаций и указателя литературы .включающего 116 отечественных и 73 зарубежных источников.Работа содержит 2 ахегз.В рисунков и Г4 таблиц.

Содержанке работа.

Основой работы поолуаил анализ клинических наблюдений за 277 больными различными формам эпителиального копчикового хода,пролеченных в госпитале ГУЩ г.Москвы с января 1989 по декабрь 1392г. *

С учетом особенностей наблюдаемого контингента лиц, ооотоящих на службе в системе ГУВД г.Москвы,следует оплетать выраженное преобладание числа пациентов мужского пола над пациентами яенского по- . ■ра:из 2Z? больных яенщид было всего 6 .Характеристика йольннгпо возрасту и полу представлена в таблице I.

Таблкца I.

Распределение больных разл^нм-м форнаки ЭКХ по возрасту и полу.

Тол. Чпс ло б-х. до 20 лет.21-30 лет.31-40 лет. 41-50 лет.

эбс.число.% абс.ч. % абс.ч. % абс.ч. г* абс.ч. а /0

.¡ух. 221 ¡77,2.70 30,8.129 56,8. 15 ' 6,6 7 3

..'.ек. 6 2,8. 3 1,4 2 0,9 I 0,5 • - ' -

Зс его. 227 100 . 73 32,2 131 57,7 16 7,1 7. 3

В обтаЯ кассе больных различными формами эпителиального копчикового хода подавляющее, большинство составляли мужчины -221 человек, /97,3 ^.Преобладающее больпинство составили лица молодого и среднего возраста от 17 до 40 лет.Принятая нами за основу класспфика-екя форм эпителиального копчикового хода в редакции НИК проктологи РС'5СР позволила проанализировать распределение больных по'характер ■ клиплеской форш заболевания,таблица 2. ' Таблица 2.

Распределение больных по характеру клинической йормы Э1СС.

1;.71:тп::чос:-п:е ?ок-31. лос.число больных. /*/

ЕНХ 1ез :;л5яэтескгтт

т.2 5 .

Хр. ситцевая $ор;.:а 23 10

Хр.сзит.евая ф.с в о сл. .' гн'*кльтр./без гЗсц./ 38 Г7

Абсцедлрозаше 21-Х 154 68

Зс его 227 100

Кз 227 больных,без каких-либо клинических проявлений заболевания

гоступило 12 человек /5 %/.С хронической свщевоЛ формой, по без [ризнаков-инфильтрации тканей вокруг хода,поступило .23 человека ' 10 %/.3Ù do ль них / 17 ¡С/поступило в клинику с кост::к: хрэпи-fecicol свицевой $ор?.:ы болезни с той или иной степенью вырзхен-юстй воспалительного процесса вокруг хода,но без признаков абонирования. Основная масса больных-154 человека / 68 %/ поступи-ia в стационар с выраженнными явлениями воспаления и абсцедорованзя сода,т.е. с уже раэвивзейся клинической картиной болезни.

0 путях госпитализации больных различными форма:.::: эпителиаль-таго копчикового хода в клинику можно сказать следующее: система жазания медицинской помощи в ведомстве ГУДД г.Москвы о одержит ;еть ведомственных поликлиник и стационаров.Основная масса пациентов госпитализирована в клинику после их обращения к хирургам по-никлиник.На остальные"пути"грспитализащп-"самотек" и доставке из дома службой скорой помощи приходилось не более 2 % он общего тесла вольных эпителиальным копчиковым ходом.

Отмечена четкая зависимость числа поступавших больных от времени года.Наибольшее число пациентов абсцедирующши формами ЭКХ поступило в летние месяцы:93 человека / 4Г %/,чю объясняется повышенным выделением продуктов потовых и сальных хзлез.расположен-ных в узкда,кожном канале /копчиковом ходе/,в результате повышенной иемпературы округа вщей среда.

Анализируя сроки госпитализации болышх различными формами ЭКХ, прошедшие с момента начала заболевания,определено,что лишь незначительная часть больных поступала, в стационар в течении суток от нааалэ. клишиеских поаяалений _ааблд£вания -20 человек /JL.S Большая же часть больных поступила для лечения в стационар ка 25 сутки от начала клинических проявлений заболевания,свидетельствует об уже развившейся клинической картине заболевания в виде. ' той или иной степени выраженности инфильтрации тканей вокруг хода или его абсцедироваот. :192 человека -/ 85 £/, хроническая сзтаевая

форыа с инфильтрацией тканей вокруг хода-38 человек / Г7 абсцедированием года- 154 человека / 68 $/.Основной причиной запоздалого поступления' больных в хирургический стационар являлось невнимательное оттгззгешге пациента к своего здоровью,нежелание боль ного обратиться к врачу.самолечение-132 человека / 58,2 Незнание псщгенгои причины и характера заболевания явилось поводом . поздней госпитализации у 88 больных / 38,8 ?5/.У 7 пациентов имели место диагностические ошибки на поликлиническом уровне:3 больных наблюдались у хирурга с диагнозом фурункул ягодично:': области,3 с диагнозом хр.парапроктит,свищевал форма,и I с диагнозом гематома крестцово-копчиковой области.

Анализ анамнестических сведений пациентов,направленных для оперативного лечения показа л,что только у 78 больных / 34,4 $/ обращ« ние к хирургу по поводу ЭКХ было впервые. У 149 человек / 60 %/ больных, обращение за хирургической помощью было вторым или третьи, т.е. имело место рецидивирующее течение болезниЛаотота возникновения болевых ощущений в крестцово-копчиковой области с той дли иной $азой активизации процесса говорит о невысоком уровне сани-тарно-просветительной работы сотрудников лечебно-профилактических учреждений,недостатке научно-популярных изданий на тему этой болезни,низкой нуяыуре пациентов,г алане соблюдения ими правил личной гигиены и внимательного отношения к своему здоровью. .

Ив 227 больных,всего лишь у 145 пациентов / 63,7 ^/.гобпитали-, зации в стационар была связана с впервые возникшим воспалением эпителиального копчикового хода.Об удовлетворительной работе хирургов поликлиник ГУЩ. г. Москвы свидетельствует умеренный процент больных, поступивких на оперативное лечение со 2,3 и более нагноением ЭКХ.,/ 20,4 12,9 %, 3 % -соответственно/.

Анализируя анамнестические сведения о длительности заболевания пациентов различными формами ЗКХ,удалось выяснить,что лишь 47! больных обратилось за хирургической помощью в первые 6 мес.болез-

и.Оотальные пациенты страдали заболеванием с различной частоте*.", бострения соответотвенло:до I года-33,3 *,2-3 гсда -II %, и бо-ее 3 лет -9 %.

Из 227 больных,поступквтх в клпнлку для оператпвного лечения о поводу различных форм эпителиального копчикового хода.почть 1/3 ' 27,3 %/ ранее были оперирована в различных медицинских учреждени-;х. 46 пациентов / 20,4 ^/перенесли одну операцию до поступления в :линлку .Двавдн оперировано 29 больных / 12,9 %/7 пациентов пе->енесяи 3 и более операции / 3

Осмотр пациентов при поступлении их в приеютнй покой позволил заявить сопутствующую и сочетакную патологию,ямевщуп гесто у 27 боль-шх:хр. колит,дпвертикулез различных отделов, ободочной ктзкв.моче-шлвняая болезнь,хр.пиелонефрит,хр.простатит,хр.уретрит,хр.комбинированный геморрой ,хр. анальная трещина *

Методики исследования. Объективный анализ результатов лечения больных различными формами эпителиального копчикового хода проводился о использованием разных по сути и форме методик исследования.Для удобства анализа все поступавшие больные были разделены на 2-группы: . I.Пациенты,оперированные одномоментно в I этап. ¿.Пациента,оперированные в 2 этапа.

В первую группу больных Ьшесеяи пациента о ЭКХ беа клинячеокгх проявлений болезни,пациент с хронической свищевой формой заболевания, но без инфильтрации гканеЗ вокруг хода,пациенты с хронической свищевой формой заболевания,о инфильтрацией тканей вокруг хода,но-без Признаков экспедирования;'6сотаетственн:о;-К человек / 5 а/, 23 человека / 10 , 38 человек / 17 %/.Всего одномоментно г I Ьтзп оперировано 73 пациента / 22 ^/больший Во вторуо группу отнесена пациенты о 8бсцеднруищей'формой Эй£. Всего в 2 втапа оперировано 154 человека / 68 %/ болъвэт.

7 пациентам из 134 больных / 'А %/ второй этап оперативного лечения выполнен под местной анестезией ввиду выраженного распространения гнойно-воспалительного процесса на область креоота.

Сбор информации начинался у большинства больных на амбулаторном этапе,при обращении больного в поликлинику .В приемном покое' клиники проводился первичный осмотр пациента.Подробно фиксировались жа.тэбы больного,анамнез данного заболевания,сведения о ранее перенесенных операциях,ранениях,травмах,общее состояние,температура тела,данные объективного обследования,оценка местных проявлений .болезни,наследственные факторы,влияние неблагоприятных факторов рабочего места на течение болезни.Оценивалась структура крестцо-во-коячиковоЛ области,глубина ыежьягодичноЯ складки,степень выраженности волосяного покрова,толщина слоя подкожно-жировой клетчатки в зоне предстоящей операции,наличие-вторичных свищевых отверстий в этой области,характер рубцовых изменений и т.д. Обязательно проводилось пальцевое исследование прямой кишки с целью дифференциальной диагностики различных проявлений ЭКХ с острым и хр.парапроктитом.дктиношшозда.пресакральной дермоидной кистой, туберкулезшми и другими неспецифическими,гнойными процесса-, ми крестцово-копчиховой области.

Зое?.; бояьныы с абсцедирующей формой заболевания проводилось бактериологическое исследование на характер микрофлоры,включая анав-робные.неклосгридиалвные бактерии.Посев отделае^ого производился сразу по вскрытии гнойника ив дальнейшем на 2-й,4-5,и 6-2 день послз операции. Бактериологические исследования аэробных микроор-т ганязнов проводились по стандартным методикам на жидких питатель-, нкх средах. Анаэробные, неклостридиальше бактерии определялись на твердых средах при использовании анаэростата.Посевы отделяемого из дрекэяе^ выполнены 30 больным в каадо2 группе пациентов. Обязательны?.; было проведение гистологического исследования препа-

рагов,удаленных во время операции,по общеизвестны!.! схемам а в сроки,установленные для этого пат.анатомической с^ябе. 30 больным в обеих группах,} целью контроля сроков и характера заживления послеоперационноЗ раны и предотвращения развития послеоперационных осложнений,выполнялась термография и ультразвуковое исследование области операции на приборах: соответственно: / "Радуга-74К","Алока-280"и "Алока-ССД 650"-Япония. С теми же целями,тем же группам больных выполнена £пс:гу;ю;'рЕф:я через дренаж на 3-й,7-е а 10-е сутки с момента операции .Кошлеск обследования заключал в себя так же:аналяз крови пациентов на БИЧ, РВ.наличие в крови австралийского антигена.Проводился клинический анализ крови с определением уровня 1ГО,эритроцитов,лейкоцитоз,лейкоцитарной формулы и ССЭ.Определялся сахар крови,анализ мочи,выполнялась рентгенография органав грудной клетки,электрокардиографическое обследование больных.

Обработка клинических результатов и данных анализа проводилась с применением методов математической статястики:критерия достоверности Стьюдента и критерия соответствия X .адаптированных специально в отношении медицины.

Способ обезболивания и оперативного лечения больных различными формами эпителиального копчикового хода.

Техника анестезии.

В клинике с января IS89 г.,для оперативного лечения больных . различными формами эпителиального копчикового хода применялась модифицированная методика впадураяько-сакраяьной анестезия.Ярототт-метод эпидурально-сакральной анестезии,опиоагонй в 193? году P.M. кронштейном и С.П.Федоровым.

В положении больного по Двпаад- на животе,с приподнятым головным концом операционного отола а опущенными вниз ногами,после 2-х кратной обработки операционного поля 95 % спиртом, палыгазоряо оп-

ределялась зо*з пункции-характерное углубление в области межьяго-дичной складки в зоне соггы . Тонко" иглой для внутрикож-

ных инъекций производилась анестезия кожи и подкожной клетчатки 0,25 % растворо;,'. козококна,лндокаина или тримекаина."« лее, игла заменялась не более толстую-* 10 для внугримыпечных инъекций.При строго вертикальном положении иглы к поверхности кожи производилась пук.одш тонкой крестцово-копчиковой мембраны в проекции позвонков .$5-С1.Правильный результат пункции определялся по ощущении " прова ливзнкя" и фиксации иг ли в вертикальном положение.После асп: рационной пробы,исключающей наличие крови в анестезирующем растворе,в эпидуральное пространство вводилось 40-50 мл.,2 % раствора новокаина,лидокаина илл трк.:экаша./ 0,5 мл.,на I кг.,веса больно го/. Рис.1.

ЦодифгкаИЕЯ иетодккя анестезия / рац.предл.36/91 / состояла в отсутствии дополнительного продвижения иглы в крестцово-копчиковом капало и изменения угла пункции.При этом методе анестезии пациент на операционном стола шея удобное положение для себя и для оперг рувдего хирурга,в отличии от операции под наркозом,когда больной вынужден лежать на боду .исключалась возможность пункции дуральнот

пространства,поскольку известно,что дуральный мепок при максимально продолженном его расположении заканчивается на уровне 1-го

анестезии.

Не инфильтрировались,как при местной анестезии ткани,что делало более простым техническое исполнение операции.Модифицированная ме~ ^тодика анестезии давала адекватное обезболивание во время операции, 2-3-х часовой обезболивающий эффект в послеоперационном язриоде и при необходимости могла быть легко повторена.Из 227 больных ЭК1 'анестезия была выполнена 220 пациентам.Недостатком данного метода обезболивания являлись случаи снижения А/Д,головокружения,тошнота, изредка рвоты.Подобные осложнения отаечекы наш у о больных и курировались введением.пациенту дыхательных акалвптиков,приданием пациенту,возвыкен&Ьго положения головы. Профилактика ослозиензй-правилькая техника' анестезии,выполнение аеггирационко! пробы,медленное введение анестетика.

Споооб завершения операции у больнш различными формами эпителиального копчикового хода.

Техника операции.

В положении больного по Депажу /см. выше/ производилась двухкратная обработка операционного шля 96 % спиртом.Полость ракы.при выполнении 2-го этапа оперативного лечения абсцедарующих форм ЭКХ дополнительно .дважды обрабатывалась 3 % раствором йода или йодоперона. Далее выполнялась ¿пидуралъно-сакральная анестезия в модификация клиника.После наступления адекватного обезболивания листовидным разрезом иссекались края и дно раны вмеоте о эпителиальными копчиковыми ходами.Прокравшвание копчиковых ходов различными красителями применялось в сложных случаях, со множественными разветвлениями ови-щей.Разрез начинали от зоны пункции при выполнении эпидурально-сак-ральной анестезия и заканчивали на расстоянии I см.от края ануса для наибольшей вероятности удаления всех первичных отверстий ЭКХ и избежания т.о,рецидивов болезни.Гемостаз выполнялся путем тампонирования раны салфетками,омоченными 3 % раствором перекиси водорода без наложения лигатур.Рана ушивалась швами Донатти на оквозном,промывном, перфорированном дренаже,который укладывался на дно операционной раны в косом положении и выводился через контрапертуры с ее разных концов.Рис.3.,Рио.4.

Ушивание раны проводилось без захватывания в шов Фасцяя крэотца, т.к, известно,что повреждение Фасция или надкостницы крестца ведет к появлению у больного болевых ощущений в ближайшем послеоперационном периоде,трудностям при акте дефекации.Постельный режим назначался больному на одни сутки,после чего пациентам разрешалось ходить.В первые 1-2 дня после операции больным назначалась диета в пределах 0-1 стола по Певзнеру для уменьшения возможности акта дефекации,Специальные медикаменты,задерживавшие стул не применялись.В послеоперационном периоде,ежедневно,в течении 10 дней, производилось 3-х кратное,капельное промывание полости раш через дренаж растворами антисептиков:500 мл.О,5 % водного хлоргексидина или гипохлоританатрия.Рио.5.

операционная , .рана •.

; Схема, капельного промывания полости раны ; через сквозной дренаж./Ранавой диализ/. Промывание раш производилось путем соединения верхней бра яки дре-.яаяа о'капельной системой,соединенной о флаконом антисептика.Отток промывной жидкооти и раневого отделяемого происходил в сборную емкость. Ежедневно пациентам производились перевязки с целью

контроля лишти швов я санации дренажа. Санация дренажа осуществлялась после 2-х кратной обработки спиртом обеих наружных брани. ' Дренаж подтягивался из раны,из перфорированных отверстий удалялись сгустки крови и фибрина.После дополнительного промывания дренажа через 10 граммовый шприц,дренаж возвращался в исходное положение.

Следует сказать,что на.весь период стояния промывного дренажа пациентам не разрешалось сидеть,во избежание выпадения дренажа и расховдения линии швов. Вне периода капельного,фракционного промывания рани,оба конца дренажа соединяются по типу кольца резиновым переходником,после введения в дренаж 1-2 мл.антисептика.

Результата оперативного лечения больных различными формами эпителиального копчикового хода и их обсуждений.

.Как уже указывалось,в клинике применялась. 2-х этапная тактика оперативного лечения больных абсцедируюдши формами эпителиального копчикового хода при одномоментном оперативном лечении пациентов о неосложненной формой болезни.

В один этап.оперировано 73 пациента¡иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны на сквозном,промывном дренаже ивами Донатти' под модифицированным методом впидурально-сакральной анестезии.

В два этапа оперировано 154 человека: 1-й атап-вокритие гнойника и 3-4-х дневная санация полости раны, 2-Й атап-иссеченне эпителиального копчикового хода,краев и дна раны о ушиванием ве на сквоаром, вроьлвнсм дренаже под модифицированным методой апидурзльно-сок^ель-■ ко2 анестезии.

Анализ результатов бактериологического исследования и проведенной 30 больным в каждой груше фистулографип в резкие сроки стояния промывного дренажа .позволил определить необходимый и достаточный срок отавная проливного дренажа - 10 дней,после чего производилось снятие авов и удаление' дрекажа.Результаты фистулогрвфии

свидетельствовали.что заживление послеоперационной рана происходит,в большинстве случаев,через полость,постепенно переходящую в в грануляционный раневой канал зон руг дренажа, облятерируюикйся к 10-му дню.Реузультаты посевов отделяемого из раны у больных,оперированных в 2 этапа по поводу абсцедирующего эпителиального копчикового хода свидетельствовали об отсутствии роста какой-либо микрофлоры у 83,3 % больных к 4-му дню,после вскрытия гнойника,и о возможности перехода ко второму .радикальному этапу операции. Таблица 3.

Динамика микробного ценоза на 2-й и 4-й' день после вскрнтил и санации абсцедируювего эпителиального копчикового хода.

Микрофлора. /посев из раны/. Сроки исследования 2-й день 4-й день абс.ч. / % / абс.ч.

Стафилококк 21 70,0 — —

Киш. палочка 4 13,3 2 6,7

Протей. 2 6,7 I 3,3 ■

Анаэробная флора. 3 10,0 2 6,7

Роста нет. .2_ 25 83,3

Всего: 30 100 30 КО

Результаты посевов отделяемого из пробивного '.дренажа на 2,1 и С сутки после иссечения абсцедирукэдего ЭЗГХ о ушиванием рани ня сквозном,про»:кйпом дренам / 2-2 этап/ свидетельствовал;! об отсутствии роста микрофлор« к 6-му дню стояшш про?.зпвного дренажа в 93,4 ^.Наиболее длительной шеезаемоотъю обладали килечная пз-лочка'я протей.Прямой корреляции мезду более длительной высеяае-мостьв кишечной палочки и протея пз дренэяа с процентом поолеспе-рационных нагноений не иол^чсяо. ТЬблица 4.

Результата выполненной бояыши фно^лопчт^пя в ¡те овязл о резуль-

тагами бактериологического анализа позволили обосновать,как необходимый и достаточный срок стояния промывного дренажа в 10 оуток. Таблица 4.

Динамика микроного пейзажа отделяемого из промывного дренажа на 2-й,4-й и 6-й день после иссечения ЗЮС.

!.!пкро$лора. 2-й абс. ññ Сроки 4-5 абс.. исследования /D абс/' ( т

Стафилококк 24 80,0 4 13,4 — —

Киш.палочка 2 6,7 3 10,0 I 3,3

Протей 3 10,0 2 6,7 I 3,3

Анаеробн.фя. I 3,3 I 3.3 — —

Роста нет. _ — 20 • 76,6 28 93,4

Всего: 30 100 30 100 30 100

Из 73 больных неосдожненныи абсцедарованием эпителиальным коп-чсковши ходом,оперированных одномоментно;нагноения раны в послеоперационном периоде отмечены в 3-х случаях,что составило 4,2 %. Из 154 больных осложненным вбсцедированием 312,оперированных в 2 этапа,без выписки больного из стационара,осложнения в виде-нагноения послеоперационной раны выявлены у 5 пациентов - 3,3 %. • Средний срок стационарного лечения болышх первой группы сосга- -вил 12,5+0,65 дня / р<0,05/,для пациентов,опзрнровакных В 2 втага-I6.3jp.83 дня / р<0,05/.Средний срок пребывания больных на амбу- , латорном лечении,после выписки из стационара .при использовании описанного способа операции,для больных обеих групп примерно рав-нк2,и составил 7,3¿0,5 дня / р<0,05/.

Сравнительный анализ результатов лечения больных различными ?ор\-'вми эшгтелзалького копчикового хода при использовании метода-

ки иссечения эпителиального копчикового хода с ушиванием раки па сквозном.промывном дренаже и 2-х этапной тактики лечения больных абсцедируютими формами .пока за л, что при незначительном увеличении стационарного койко-дня 'существенно снижался процент послеоперационных осложнений и общие сроки временной нетрудоспособности больных по сравнению о традиционными способами лечения больных1 эпителиальным копчиковым ходом:-иссечении Э1СС с глухш швом раны, -иссечеоти Э10С с подшиванием краев раны ко дну,-иссечении Э10С и ведением раны открытом способом без ушивания.Таблица 5. Таблица 5.

Средние сроки общей нетрудоспособности и процент послеоперационных нагноений у больных ЭКХ при использовании различных способов завершения операции.

Способ заверпения операции. Ш п/о нагноений Сроки врем.нетрудоспособности Леч.в стац., Амб.леч. Всего.

Иссеч.ЭКХ с у пив. 1988г. неосл. ЭКХ-22,6 11,0 .10,7 21,7

Иссеч.ЭХЗС с поди, краев раны ко дну. ^Ю.В.Дульцев 1988г. неослт5,9 ссл.-33,3 11,8 20,1 31,9

Кссеч.Эл! с откр. вед.опер.раны. ^О.В.Дульцет; 19&Ьг. неосл.-5,б осл.-Э.б 8,6 29,2 37,8

Иссеч.ЭК! с уклв. тзаны но скв.яр-е. /побств.пез./ неосл.-4,2 12,5 7,3 10,8

Кссеч.2-эт.Э1и с ушив.рани на снз.др. /собстз.рез./ осл.-З.З 16,3 7,3 23,6

.Анализ отдалошу^трезульгатоз оперативного лечения больных Э1С: при использования ?.:е тодккл ' яосечезпя хода с уазвзпкол рана на сквозиоц,про:л*вном дрвза'гв показа к,тго рецксви за^очеван.'гя у болт>-ккх.оперирозошкх лз поводу кяоояотизлпсгэ ебсполчрсвснзст; ги-

явлекы в 2-х случаях-2,8 рецидивы заболевания у больных,оперированиях в 2 этапа по поводу абоцедируще^о эпителиального копчикового хода выявлены у 4-х пациентов -2,7 ^.Рецидивы объяснялись нерадикальным удалением эпителиальных копчиковых ходов во время первой операции на этапах освоения ыетодюся.По данным НШ проктологии /Ю.В.Дульцев,В.Л.Рявкин "Эпителиальный копчиковый ход",М.1988г.с-102/ рецидивы эпителиальных копчиковых ходов при ушивании ран наглухо отмечены в 9,7 £,при открытом лечении раде в 8 £,при подшивании краев раны к ее дну в 7 % оперированных.

Таким образом¡способ оперативного лечения больных различными формами эпителиального копчикового хода,путем его иссечения с ушиванием раны ва оквозном,промывном дренаже под модифицированным методом ешиурально-сакральной анестезии приводил к значительному

снижению процента послеоперационных осложнений-4,2 % /неосл,ЭКХ/, способствовал сокращению общих: сроков временной нетрудоспособности

пациентов / 19,6-23,6 дня соответственно при неосложненком и осложненном абсцедировавием ЭКХ/,улучшая косметические и функциональные результаты лечения.Двухэтапная тактика оперативного лечения осложненных абсцедированлем форм болезни,без выписки больного из стационара,способствовала резкому снижение послеоперационных ословнений-/ 3,8 ,сокращению рецидивов заболевания,сроков общей нетрудоспособности .значительной вконешш денежных оредств.

Выводы:

иЭпителвадышм копчиковым ход см, в ооновном, отрадах>т лица мужского пола,преимущественно йвзячесхого труда,молодого возраста / 2040 лег/.Обострение заболевания происходит преимущественно в летние, месяцы. Большинство пациентов поотупает в стационар с картиной ебсцедяроваяия ЗКХ. • '. 2.Одномоментное иссечение неосложненного абедедированйем ЭКХ с ушиванием раны на сквозном,промывном,перфорированном дренаже является наиболее выгоднш способом оперативного леченая данной форды

заболевания.

3.Двухэтапная тактика оперативного лечения абоцедирувдих форм ЭКХ1 вскрытие,3-4-х дневная оаяааия полости раны о последугацим радикальным иссечением хода о ушиванием раны швами Донатти на сквозном,промывном дренаже,являетоя оптимальным видом лечебной тактики у больных о абспедирушей »Гермой болезни,Второй втап лечения проводится не ранее 4-го дня о момента вскрытия гнойника,без выписки больного из отационара.

4.С целью обезболивания,кроме олучаев раопроотраненяя явлений воо-паления на нижнюю треть крестца,для оперативного лечения больных различными формами эпителиального копчикового хода наиболее приемлем метод модифицированной эподурально-сакральяой анестезии.В случаях невозможности выполнения, впидурашго-оакральной анестезии используется попечение ЗКХ о ушиванием раны на сквозном,промывном дренаже под меотной или общей анестезией.

5.Фракционное.капельное 2-3-х кратное промывание полости раны через дренаж растворами антисептиков является аффективным методом профилактики гнойных,послеоперационных осложнений оо стороны- раны. Тщательный контроль за функцией дренажа позволяет онязить чиоло послеоперационных осложнений до минимума.

6.С целью контроля характера заживления послеоперационной раны я сроков удаления промывного дренажа производится фяотулографая.Сня-тие швов и удаление дренажа производится на 10 сутки о момента

.операции.

?.Методика л с сечения ЭЮС о ушива ни ел раны на сквозном, промывном дренаже под модифицированным способом эпидурально-езкраяьной анестезии и 2-х этапная тактика лечения абсцедирующдх форы бо-

. лез ни снижает процент поолеоперациошых.гкойных осложнений, сокращает сроки общей временной нетрудоспособности больных, экономически эффективна,что'позволяет ее рекомендовать к применению на практике..

ТГракгкческие рекомендации.

1.Результата исследований и клинических наблюдений определили нецелесообразность консервативного лечения неосложненных абсцеди-рованием эпителиального копчикового хода.Консервативное лечение показано лшь в качестве предоперационной подготовки в короткие сроки.Одномоментное оперативное лечение ? виде иссечения ЭКХ с ушиванием раны на сквозном,промывном дренаже показано всем больным с неосложненнгй абоцедированием формой ЭКХ.

2.Больным о абсцедарувдей формой эпителиального копчикового хода показана 2-х этапная тактика оперативного лечения: 1-й этап-вокритие и 3-4-х дневная санация полости абсцесса.2-й этап-без выписки больного из стационара,иссечение ЭКХ,краев и дна раны с ушиванием раны швами Донатти на сквозном,промывном дренаже.

3.Для операций по поводу эпителиального копчикового хода наиболее приемлемый для больного и хирурга модифицированный метод эпиду-рально-сакрвлъной анестезии.При распространении воспалительных ' явлений на область крестца иссечение копчикового хода с ушиванием раны на сквозном,промывном дренаже производится под местной или общей анестезией.

4.С целью контроля• за сроками стояния промывного дренажа и характера заживления послеоперационной раны.уоловий ее дренирования, больному выполняется $истуяогра$ия.Снятие швов и удаление дре- ,. нам показано не, ранее 10-го дня о момента операция. ;

5.С цель» сведения к мгкшуму послеоперационных осложнений со сто. роны рана производится тщательный,ежедневный уход за промывным .дренажел, своевременная,санация самого дренажа и линии ивов.

6;С целью своевременного выявления, и лечения развивающихся ослож-ненЕйляучнеяия конечных результатов лечения необходимо соблюдение преемственности между врачами поликлиник и стационаров.

Список работ,опубликованных по-теме дяосертации.

1.Хирургическое лечение больных различными формами эпителиального копчикового хода.//Принята к печати.Учебное пособие для олушателей ФУВ ШЛО. 1993 г.

Соавтор-Э.П. Рудин.

2.Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода.//Теэисы докладов 28 конуре нции врачей Ульяновской области.г.Ульяновск. 1993 г.о.294.

Соавтор-Э.П.Рудин.

3.Хирургическое лечение больных различными формами эпителиального копчикового хода.//Принята в печати.Журнал "Хирургия".1993 г. Соавтор-Э.П.Рудяв.

4.Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода.//Принята к печати.Курнал "Медицяяокая помощь".1993 г.

Соавтор-Э.П.Рудин.

5.Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода.//Тезиоы докладов конференции Ассоциации врачей-проктологов России "Актуальные проблемы проктологии".г.С.Петербург.1993 г.о.188. Соавтор-Э.П.Рудин.