Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор объема хирургического вмешательства у больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки

На правах рукописи

Подловченко Татьяна Григорьевна

РГБ ОД 1 5 ЯНВ 200Д

Выбор объема хирургического вмешательства у больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2003

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского Департамента Здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Г.В.Пахомова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брискин Б.С.

доктор медицинских наук, профессор Рудин Э.П.

Ведущее учреждение: ГНЦ колопроктологии

Защита состоится «/5>> ^Ч^оЛ^Я 2004г. в ^ часов на заседании диссертационного совета Д.850.010.01 в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В.Склифосовского по адресу: 129010, Москва, Б.Сухаревская пл., д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Автореферат разослан « ' ' » 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор А.А.Гуляев

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы.

Лечение больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки остается одной из наиболее сложных, трудоемких й значимых проблем неотложной хирургии. Рак ободочной кишки в настоящее время является одним из наиболее распространённых видов онкологических заболеваний. В структуре летальности от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает третье место (10,9%) после опухолей лёгкого и желудка (В.В. Старинский и соавт., В.И. Чиссов и соавт., 1999;, Шабанова Н.Я. Дятченко О.Г., Мерабишвили В.М. и др. 2001 1998). Пациенты с этой патологией преимущественно старших возрастных групп (средний возраст пациентов 68 лет), отягощенные, как правило, сопутствующей патологией. (С.А.Алиев, 1998; Старинский В.В. и соавт.,1998; Белов С.Г. и соавт. 2000). Лечение больных с левосторонней локализацией опухоли представляет чрезвычайно сложную проблему в связи с тем, что по данным различных авторов локализация опухоли в этих отделах встречается от 41 до 83% случаев (Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев 1986; Н.С. В.Я. Васютков, В.Н. Блохин 2000; Роган В.Я., Литвиненко И.В., 2003). Осложнения опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли, параколитические абсцессы, диастатические разрывы стенки ободочной кишки) до 70% встречаются именно при левосторонней локализации опухоли (Акопян А.С., Багдасарян Т.Г. 2002; Мартынов В.Л., Измайлов С.Г. и др. 2003; Noce R., Gallapi G. et al. 1992). Длительное бессимптомное течение, не специфичность ранней симптоматики, отсутствие онкологической настороженности у врачей, приводит к поздней диагностике рака ободочной кишки. Вследствие поздней диагностики рака ободочной кишки 50-89% больных поступают в хирургические стационары уже с осложнениями ракового процесса (В.И. Кныш, 1997; С.А. Алиев, 1999,

Алиев С.А 2002; Гайнутдинов Ф.М.. Куляпин А.В., и др. 2003; Georgiev G., Yordanov S., et al. 1991).

Обтурационная непроходимость ободочной кишки самое частое осложнение рака левой половины ободочной кишки, по данным различных авторов составляет 15-85% (Г.В. Бондарь, Ю.И. Яковец 1990; Раззадорин С.С., Сыкал А.С. и др. 2003; Halevy A., Ponczek М., 1987; Georgiev G., Yordanov S., 1991). Кишечная непроходимость часто бывает первым проявлением онкологического процесса, при этом 88-92% пациентов поступают с "запущенной кишечной непроходимостью", когда в процесс непроходимости вовлечена уже и тонкая кишка (Виноградова О.И. 1971; С.А. Алиев. 1998; Михайлов А.П., Данилов A.M., Напалков А.Н., 2003; Farfaglia R., Salemi В. et al. 1989;).

Литературные данные свидетельствуют об отсутствии единого патогенетически обоснованного подхода в выборе тактики хирургического лечения больных с осложненным раком ободочной кишки. Одни авторы рекомендуют многоэтапные операции: на первом этапе - наложение разгрузочных колостом с последующим выполнением радикальных операций (Воробьёв Г.И. и соавт., 1996; Белов С.Г., 2000; Чумаков А.А., Углев Н.Н. 2003; A. Uccheddu et al., 1994; P.h. Cugnenc et al., 1997; I.W. Choo et al. 1998). Другие хирурги считают необходимым выполнение первично радикальных операций, завершая их наложением колостомы или первичным восстановлением кишечной трубки (Г.В. Пахомова, 1986,2003; Б.С. Брискин и соави 1999; Вержанский А.П.2003М. Cslky et al., 1997; В. Formoni et al., 1998; H. Tzu-Chi, 1998;).

Диагностика и лечение осложненного рака левой половины ободочной кишки в последние годы улучшились, но, несмотря на эти достижения, летальность остаётся высокой и достигает 23-52%. При этом пятилетняя выживаемость после операций остается в пределах 46-55% (С.А. Алиев,

1998; Б.С. Брискин и соавт., 1999; С.Л.Петренко и соавт., 2000; Шабанова НЛ. Дятченко О.Г., Мерабишвили В.М. и др. 2001; Kh. Stoianov et al., 1996; Reed J.E., Johson C.D. 1997). Неудовлетворенность результатами хирургического лечения заставляют ученых и практических врачей постоянно искать пути решения этой проблемы

Неуклонный повсеместный рост заболеваемости раком ободочной кишки, отсутствие единого мнения по тактике хирургического лечения осложненного рака левой половины ободочной кишки, частые послеоперационные осложнения, а главное, высокая летальность обозначили эту проблему как одну из самых актуальных не только в медицинском, но и в социальном плане.

Цель исследования.

Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности клинического проявления, результаты рентгенологической диагностики, морфологической оценки препаратов при обструкции ободочной кишки опухолью в целях определения сроков предоперационной подготовки и выбора объема оперативного вмешательства.

2. Определить влияние объема оперативного лечения на частоту развития послеоперационных осложнений и летальность.

3. Оценить эффективность хирургического лечения, восстановления нарушенных функций организма при выполнении различных по объему

оперативных вмешательствах (при осложненном раке левой половины ободочной кишки) по маркерам повреждения - белкам острой фазы.

4. Сравнить продолжительность и качество жизни пациентов при радикальном многоэтапном и одномоментном оперативном лечении осложненного рака левой половины ободочной кишки.

Научная новизна.

Впервые, проведена многосторонняя оценка результатов 20-ти летнего опыта (1984-2003) хирургического лечения осложненного рака левой половины ободочной кишки:

- Установлены принципиальные особенности клинического развития обтурационной непроходимости ободочной кишки в 2-х возможных вариантах. Вовлечение в процесс непроходимости тонкой кишки при несостоятельности Баугиниевой заслонки сопровождается развитием выраженной интоксикации, нарушениями моторно-эвакуаторной и всасывательной функции кишечника. Обструкция ободочной кишки при сохраненной функции илеоцекального клапана приводит к возникновению «замкнутой петли», то есть в процесс непроходимости вовлекается только ободочная кишка, отмечается ее перерастяжение с нарушениями микроциркуляции в стенке кишки, супрастенотическими разрывами стенки ободочной кишки, что в свою очередь ведет к развитию перитонита. Объем оперативного вмешательства, время предоперационной подготовки определяется вариантом развития обтурационной непроходимости ободочной кишки.

- Дана оценка эффективности хирургического лечения, восстановления нарушенных функций организма при выполнении различных по объему

оперативных вмешательствах (при осложненном раке левой половины ободочной кишки) по маркерам повреждения - белкам острой фазы.

- Сравнительная оценка характера и числа послеоперационных осложнений, причин неблагоприятных исходов, социально-трудовая реабилитация, продолжительность и качество жизни пациентов, позволили не только подтвердить показания к выполнению субтотальной колонэктомии, при осложненном раке левой половины ободочной кишки, но и рекомендовать ее к более частому применению.

Практическая значимость.

Определение критериев выбора объема оперативного вмешательства позволили улучшить результаты лечения больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки, обеспечить более полноценную социальную адаптацию больных в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов исследования.

Комплексное обследование и лечение больных с осложненным раком левой половины ободочной кишки применяется в хирургических отделениях научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В .Склифосовского.

Положения выносимые на защиту.

1. Комплексное обследование больных позволяет установить диагноз -рак левой половины ободочной кишки и характер его осложнения на уровне приемного отделения. Наиболее эффективными диагностическими методами исследования являются: полипозиционное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, брюшной полости, контрастное исследование ободочной кишки (ирригоскопия); ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

2. Осложнения рака левой половины ободочной кишки определяют необходимый объем и сроки предоперационной подготовки.

3. Объем оперативного вмешательства определяется не характером осложнений рака левой половины ободочной кишки, а распространенностью онкологического процесса.

4. Операцией выбора при осложненном раке левой половины ободочной кишки является первично радикальная операция, паллиативная операция выполняется только при распространенном онкологическом процессе, нерезектабельности опухоли.

5. Анализ частоты развития послеоперационных осложнений и летальности, оценка отдаленных результатов и качества жизни больных, перенесших радикальное многоэтапное и одномоментное оперативное лечение при обтурационной непроходимости ободочной кишки, позволили рекомендовать одномоментное оперативное лечение (субтотальную колонэктомию) к более частому применению в стационарах неотложной хирургической помощи.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемно-плановой комиссии N1 «Острые хирургические заболевания органов груди и живота» НИИ СП им.Н.В.Склифосовского (г. Москва, 2003), городской научно-практической конференции (г. Москва, 2001), 3-ем внеочередном съезде научного общества гастроэнтерологов России (г. Москва, 2002).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 в центральной печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов,

практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 182 отечественных и 52 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 9 рисунками.

Материалы и методы исследований.

В работе представлены результаты лечения 193 больных (женщин 61%, мужчин 39%) осложненным раком левой половины ободочной кишки, находившихся на лечении в НИИ СП им.Н.В.Склифосовского за период с 1990 по 2002 года. Возраст больных варьировал от 32 до 88 лет (средний 65±3 года).

Таблица 1. Распределение больных по полу.

Всего 193

мужчины 76 (39,4%)

женщины 117(61,6%)

Пациенты с осложненным раком левой половины ободочной кишки преимущественно люди пожилого возраста, состояние которых отягощено множественной сопутствующей патологией.

Рисунок 1 Распределение больных по возрасту

Следует отметить, что 69% (133 человека) больных старше 60 лет, в том числе 8,8% больных старше 80 лет.

Множественные сопутствующие заболевания были отмечены у 83% больных, преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы (шнемическая болезнь сердца у 54% больных, гипертоническая болезнь - 48%, хронический бронхит - 22%).

Все больные поступили в стационар в экстренном порядке. Диагноз «кишечная непроходимость» установлен на догоспитальном этапе лишь у 49,7% больных. При этом ошибочные диагнозы были установлены более чем у 20% больных, что связано с многообразием симптоматики при обструкции ободочной кишки опухолью. Остальные больные поступили с диагнозами перитонит, инфильтрат брюшной полости, кишечное кровотечение. Направительные диагнозы представлены в таблице 2.

Таблица 2 Диагноз на догоспитальном этапе

Диагноз Абсолютное число %

Кишечная непроходимость 96 49,7

Кишечное кровотечение. Анемия. 26 13,5

Острый холецистит, панкреатит 17 8,8

Перитонит 16 8,3

Инфильтрат брюшной полости 13 6,7

Спаечная тонкокишечная непроходимость 11 5,7

Гинекологические заболев ания 9 4,7

Острый аппендицит 3 1,6

Ущемленная грыжа 2 1,0

Больные осложненным раком ободочной кишки за медицинской помощью обращались поздно, что обусловлено отсутствием ранней специфической симптоматики рака ободочной кишки. Поздняя госпитализация в стационар ухудшала как непосредственные, так и

и

отдаленные результаты лечения. Время от начала клинических проявлений заболевания до госпитализации в стационар представлены в таблице.

Таблица 3 Сроки обращения больных за медицинской помощью.

Время от начала проявления заболевания до госпитализации

1сутки 2-3 суток 4-10 суток более 10 суток

Количество 20 52 76 45

больных (П%) (27 %) (39%) (23%)

Общее количество больных -193 (100%)

Обследование больных с осложненной опухолью левой половины ободочной кишки было комплексным, включающим в себя: сбор анамнеза, физикальное обследование больного, клинико-лабораторные и биохимические исследования, рентгенологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследование.

Рентгенологическое исследование в дооперационном периоде позволяло выявить:

признаки обтурационной непроходимости ободочной кишки, определить уровень и характер обструкции,

ценить состояние супрастенотически расширенных отделов ободочной кишки и функциональное состояние илеоцекального клапана,

выявить признаки супрастенотического разрыва стенки ободочной кишки, перфорацию опухоли.

Функциональное состояние илеоцекального клапана определяет два пути развития обтурационной непроходимости ободочной кишки. При несостоятельности илеоцекального клапана в процесс непроходимости вовлекается тонкая кишка. Если при обтурационной непроходимости ободочной кишки функция илеоцекального клапана сохраняется, то создаются условия для развития так называемой «замкнутой петли», что

очень важно для определения лечебной тактики. Тактика предоперационного лечения и сроки оперативного вмешательства определялись характером осложнений.

Больным, госпитализированным в стационар в экстренном порядке, с диагнозом: кишечное кровотечение (источник которого рак левой половины ободочной кишки) и инфильтрат брюшной полости (без признаков обструкции кишки) целесообразным считали проведение консервативной терапии. Параллельно проводились необходимые обследования больных.

Консервативное лечение при кишечном кровотечении включало в себя: гемостатическую терапию (в/в - дицинон, свежезамороженная донорская плазма плазма, альбумин), коррегируюицою терапию: препараты железа, препараты стимулирующие эритропоэз (эпокрин п/к по 1мл через день 5-7 инъекций), терапию направленную на коррекцию функции жизненно важных органов и систем (в зависимости от сопутствующих заболеваний), инфузионную терапию (электролитные растворы, аминокислоты, компоненты крови - какие и сколько определялось совместно с трансфузиологами).

Больным с раком ободочной кишки, осложненным перифокальным воспалением, в стадии инфильтрации проводили предоперационное лечение антибиотиками цефалоспаринового ряда в сочетании с метронидазолом в течение 10-14 дней, инфузионную дезинтоксикационную терапию, в/в вливание гиперимунных плазм.

Предоперационное лечение проводилось совместно с трансфузиологами, иммунологами, кардиологами.

Операции больным с кишечным кровотечением и воспалительными инфильтратами в брюшной полости проводили в экстренно отсроченном порядке. В экстренно отсроченном порядке (2-14 сутки) были оперированы

54 (28%) пациента (36 больных - кишечное кровотечение, анемия; 18 -больных инфильтрат брюшной полости без признаков абсцедирования).

Выраженная клиническая и рентгенологическая симптоматика обтурационной непроходимости ободочной кишки в сочетании с признаками перитонита вследствие супрастенотического разрыва стенки ободочной кишки, перфорации опухоли являлись показанием к экстренному оперативному вмешательству (в течение 1-4-х часов с момента поступления больного в стационар -16 больных).

При обтурационной непроходимости ободочной кишки, когда в процесс непроходимости вовлекалась уже и тонкая кишка с развитием выраженной интоксикации, нарушениями моторно-эвакуаторной и всасывательной функции кишечника предоперационная подготовка проводилась до 12-24 часов. Лечебная тактика в предоперационный период, как правило, заключалась в проведении комплекса интенсивных консервативных мероприятий: очистительные и сифонные клизмы, декомпрессии проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта, спазмолитической терапии, инфузионной дезинтоксикационной терапии, коррекции водно-электролитного и белкового баланса состояния крови, ГБО-терапии. Коррекция в системе гомеостаза осуществлялась внутривенным введением растворов глюкозы, электролитов, белковых препаратов, а также препаратами, улучшающими микроциркуляцию (реополиглюкин). Дезинтоксикационная терапия проводилась в/в введением гемодеза. ГБО -терапия способствовала экономной работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшала параметры кислородно-транспортной функции и кислотно-щелочного состава крови. В то же время проводились необходимые дообследования больных: клинические, биохимические анализы крови, ЭКГ, рентген брюшной полости (в динамике).

Особую группу по срокам предоперационной подготовки представляли пациенты с «замкнутой петлей» у которых в процесс непроходимости вовлечена только ободочная кишка. При этом интоксикация практически не успевает развиться, но имеет место опасность разрыва супрастенотически расширенной стенки ободочной кишки, что ведет к развитию перитонита. Время предоперационной подготовки у этих больных должно быть максимально сокращено, эти больные были оперированы в течение 12 часов с момента поступления в стационар (преимущественно в течение 4-6 часов с момента поступления в стационар).

Таким образом, 72% больных (139 человек) были оперированы в экстренном порядке, 28% больных (54 человека) оперированы в экстренно отсроченном порядке.

Все пациенты - 193 человека, с осложненными формами рака левой половины ободочной кишки, находившиеся на лечение в отделение неотложной гастроэнтерологии, были оперированы. Выполненные операции представлены на рисунке 2.

Рисунок 2 Операции выполненные больным с осложненным раком левой половины ободочной кишки.

Операция Гартмана

60%2 группа

24% 1 группа

Субтотальная колонэктомия

Паллиативная операция

Результаты исследования.

Оценка результатов хирургического лечения проводилась по анализу послеоперационных осложнений, летальности, продолжительности и качеству жизни больных осложненным раком левой половины ободочной кишки перенесших операции. Ан&тиз эффективности хирургического лечения оценивался по маркерам повреждения - белкам острой фазы.

Оперированные больные были сопоставимы по возрасту, полу (табл.4), сопутствующей патологии, распространенности онкологического процесса.

Таблица 4 Оперированные больные

1 группа -субтотальная колонэктомия 2группа -Операция типа Гартмана 3 группа -Паллиативна я операция

Всего 46 117 30

Женщин 33 (73%) 73 (59%) 17 (43%)

Мужчин 13 (27%) 44(41%) 13 (47%)

Возраст (от и до) от 36 до 88 лет от 32 до 87 лет от 40 до 87 лет

Средний возраст 62,8 65,5 69

Операции были выполнены в период с 1990г по 2002г., проводились под эндотрахеальным наркозом, из широкого лапаротомного доступа.

Время предоперационной подготовки (от 1-2часов до 14 суток) зависело от осложнения опухолевого процесса. Средний послеоперационный койко-день составил: после субтотальной колонэктомии - 20 дней, после операции типа Гартмана - 17 дней, после паллиативной операции -13 дней.

Хирургическое лечение осложненного рака левой половины ободочной кишки предполагало излечение больного от осложнения, которое явилось первым проявлением онкологического процесса ободочной кишки и выполнить, по возможности радикальное хирургическое лечение.

При обтурационной непроходимости ободочной кишки (64,2% больных) хирургическое лечение направлено на разрешение кишечной непроходимости и выполнение радикального оперативного вмешательства, с учетом последующего качества жизни пациента.

Радикальное хирургическое лечение выполнялось независимо от стадии заболевания. Паллиативные операции выполнялись только при распространенном онкологическом процессе и нерезектабельности опухоли. Независимо от распространенности онкологического процесса и объема предполагаемого хирургического вмешательства установлена строгая последовательность в выполнении этапов операции с соблюдением принципов асептики и абластики.

• Доступ - только широкая срединная лапаротомия (от мечевидного отростка до лобка), позволяющая провести полную, не травмирующую переполненные петли кишечника ревизию и определить стадию заболевания, отграничив опухоль большой салфеткой (многократно ее не пальпируя).

• Интраоперационная декомпрессия и тщательное отмывание (до "чистой воды") тонкой кишки на всем протяжении создает условия для свободных манипуляций хирурга, снижает опасность контаминации, позволяет подготовить тонкую кишку к наложению анастомоза и является профилактикой несостоятельности швов.

• После отмывания тонкой кишки оставляем 2-хпросветный силиконовый зонд (№21 или 25) на расстоянии 30-40 см ниже связки Трейца для послеоперационной декомпрессии-, лаважа СЭР, энтеральной коррекции и питания.

• При резектабильности опухоли, независимо от стадии заболевания, считали целесообразным ее удаление.

• Санация брюшной полости - промывание, осушивание, контроль на гемостаз.

• Дренирование брюшной полости - малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал.

В НИИ СП им. Н.В.Соифосовского были специально разработаны 2-х просветные силиконовые зонды NN 33 (Н.Н. Каншин), 21, 25 и изоионичный изотоничный химусу солевой раствор (СЭР) для лаважа тонкой кишки и коррекции водно-электролитных нарушений. Неукоснительно при каждом хрургическом вмешательстве по поводу обтурационной непроходимости ободочной кишки проводилась интраоперационная назоинтестинальная интубация тонкой кишки, имеющая решающее значение в дезинтоксикации, профилактике гнойно-воспалительных осложнений и выборе объема операции.

1 группа больных - субтотальная колонэктомия - 46 человек.

В 1984 году в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского для лечения осложненного рака левой половины ободочной кишки (обтурационной непроходимости ободочной кишки) была предложена и внедрена в практику субтотальная колонэктомия (Пахомова Г.В. 1987). Субтотальная колонэктомия выполняется с соблюдением всех этапов операции. После декомпрессии тонкой кишки туго перевязывается подвздошная кишка на 1520 см выше баугиниевой заслонки с целью предотвращения заброса кишечного содержимого в уже "отмытую" тонкую кишку, зонд (№25 или 21) оставляем на уровне 30-40 см ниже связки Трейца. Мобилизуется 1520см подвздошной кишки, затем она пересекается, ушивается двухрядными швами атравматической иглой, обрабатывается спиртом культя тонкой кишки, изолируется салфеткой и временно опускается в брюшную полость. Для предотвращения диссеминации клеток опухоли по кишке туго перевязывается сигмовидная кишка на 8-10 см ниже опухоли. Затем производится выслаивание ободочной кишки ("замкнутой петли") с ее собственной фасцией с удалением клетчатки и лимфоузлов, с пересечением печеночно-ободочной, желудочно-ободочной, диафрагмально-ободочно-

кишечной связок. Артериальные и венозные стволы пересекаются высоко, для чего рассекается задний листок брюшины вдоль восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Особенно осторожной должна быть мобилизация в области нижнегоризонтальной ветви 12-ти перстной кишки и в области селезенки, чтобы избежать их возможного повреждения. Важным условием является тщательный гемостаз. Отводящая кишка ушивается 2-х рядными отдельными швами атравматической иглой, обрабатыватся спиртом. Брюшная полость промывается и тщательно осушивается, включая реторгастральное пространство. По возможности восстанавливается брюшина латеральных каналов. Остатки желудочно-ободочной связки соединяются с брюшиной корня брыжейки, поперечной ободочной и тонкой кишки. Накладывался анастомоз "бок в бок" 2-х рядными узловыми швами атравматической иглой. Для декомпрессии зоны анастомоза трансанально заводили силиконовый «спадающийся» зонд на 8-10 см выше анастомоза. Дефекты брыжейки ободочной и тонкой кишки ушивались отдельными швами. Дренирование брюшной полости проводили 3-мя дренажньми трубками: малый таз, правое подпеченочное пространство, левый латеральный канал. На рисунке (3) схематично представлены основные этапы субтотальной колонэктомии.

Рисунок 3 Этапы субтотальной колонэктомии.

Субтотальная колонэктомия - операция, отвечающая принципам онкорадикализма, асептики и абластики, ликвидирует кишечную

непроходимость и является одномоментным вмешательством, полностью реабилитирующим больного в социально- трудовом плане с высоким качеством жизни. Исключением явилась группа больных (6 чел.-13%), которым была выполнена субтотальная колонэктомия с выведением илеостомы. Такое завершение операции было продиктовано крайне тяжелым состоянием больных и условиями, при которых наложение илеосигмоанастомоза было крайне опасно из-за изменений стенки тонкой кишки. При этом изменения ободочной кишки (перерастяжение стенки кишки, супрастенотические разрывы серозной оболочки), первично множественный рак ободочной кишки - определяли объем операции -субтотальную колонэктомию. Противопоказанием к наложению первичного илеосигмоанастомоза являлся разлитой перитонит.

С 1990г по 2002г субтотальная колонэктомия была выполнена 46 больным, женщин - 33, мужчин - 13. Возраст пациентов от 36 до 88 лет, средний возраст - 62,8. Распространенность онкологического процесса у этих больных распределилась следующим образом: II стадия - 28 (61%) больных, III стадия - 6 (13%) больных, IV стадия -12 (26%) больных. Послеоперационная летальность -13%.

Субтотальная колонэктомия была завершена наложением илеосигмоанастомоза у 40 больных. В 6 случаях была выведена илеостома. Выведение илеостомы было обусловлено тем, что больные поступили в поздние сроки от начала клинических проявлений заболевания в тяжелом состоянии. Тяжесть состояния обусловлена интоксикацией на фоне уже присоединившейся тонкокишечной непроходимости. При этом в четырех случаях имелись множественные супрастенотические разрывы слизистой оболочки ободочной кишки, а у двух больных первично-множественный рак ободочной кишки (одна из пациенток поступила с перитонитом, вследствие перфорации одной из опухолей).

В экстренном порядке (от 2 до 24 час.) были оперированы 32 человека. Пациенты были госпитализированы с обгурационной непроходимостью ободочной кишки, абсцессом брюшной полости, перитонитом. У 26 больных имела место так называемая «замкнутая петля», отмечались выраженные деструктивные изменения в стенке ободочной кишки.

Перитонит (в следствии перфорации опухоли, прорыва параколитического абсцесса в свободную брюшную полость) - был причиной экстренного оперативного лечения у 6 пациентов.

Метастазы были выявлены на операции и удалены у 7 больных (в трех случаях единичные метастазы печени, у 4 - множественные метастазы большого сальника-удалены вместе с сальником).

Остальные 14 больных (госпитализированные с кишечным кровотечением, анемией, инфильтратом брюшной полости) были оперированы в срок от 7 до 14 суток. Четверо больных, которые были информированы о характере своего заболевания, категорически отказались от возможного выведения колостомы. У 1 пациентки опухоль локализовалась в средней трети поперечно-ободочной кишки, и имелись множественные дивертикулы с явлениями дивертикулита нисходящего отдела ободочной кишки и сигмовидной кишки, что определило объем операции. Наличие второй опухоли (в восходящем отделе ободочной кишки) было выявлено во время операции у троих больных. Остальные больные были работоспособного возраста, сохранными по соматическому статусу и им было решено выполнить субтотальную колонэктомию. При получении результатов гистологического исследования удаленного препарата мы получили подтверждение правильности своих действий, так как еще у троих больных была обнаружена вторая опухоль.

Следует отметить, что объем оперативного вмешательства при раке левой половины ободочной кишки, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью, достаточно четко определен.

При таких же осложнениях, как кишечное кровотечение, параколитическое воспаление - четкого решения на сегодняшний день нет, и мы считаем, что вопрос требует дальнейшего изучения.

2 группа больных - операция типа Гартмана - 117 человек. При локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки считаем операцией выбора операцию типа Гартмана. Неоспоримым преимуществом операции типа Гартмана является ее радикализм и возможность решения двух главных задач - удаление опухоли и разрешение непроходимости. Отрицательным моментом является колостома внезапно и резко меняющая качество жизни пациента и ставя его перед фактом повторного оперативного вмешательства.

Операция типа Гартмана выполнена 117 больным, женщин - 73, мужчин -44, возраст больных от 32 до 87 лет (средний возраст - 65,5). Распространенность онкологического процесса соответствовал II стадии - у 73 (62%) больных, III стадии - у 26 (22%) больных, IV стадии - у 18 (16%) больных. Послеоперационная летальность - 14,5 %.

82 пациентам выполнена операция типа Гартмана (предоперационная подготовка от 2 до 24 часов). Причиной экстренной операции были: кишечная непроходимость (72 человека), перитонит (8 человек), абсцесс брюшной полости (2 человека).

В экстренно отсроченном порядке были оперированы больные, поступившие с кишечным хровотечением, анемией, инфильтратами в брюшной полости.

Практически все оперативные вмешательства завершены выведением сигмостомы, либо трансверзостомы. Только в трех случаях (при выполнении отсроченного оперативного вмешательства) был наложен сигсосигмоанастомоз. Эти больные были госпитализированы без признаков обструкции ободочной кишки, и в предоперационном периоде была возможность подготовить кишку к наложению первичного анастомоза. У 13 больных были выполнены условно радикальные операции, так как обнаружены метастазы, которые, по возможности, были удалены.

3 группа больных - паллиативная операция - 30 человек.

Паллиативная операция была выполнена 30 больным, женщин - 17, мужчин - 13. Возраст больных от 40 до 87 лет (средний возраст - 69 лет). Эта операция выполнялась больным только с распространенным онкологическим процессом (III стадия у 5 -17% больных, IV стадия у 25 - 83% - больных). Послеоперационная летальность - 26,6%.

Паллиативные вмешательства при ОНОК на современном этапе выполнялись исключительно с учетом распространенности онкологического процесса, резектабильности опухоли и при этом строго последовательно выполнялись все этапы операции. Интраоперационная интестинальная интубация тонкой кишки с отмыванием ее выполнялась независимо от объема предполагаемой операции. С 1980 года цекостомия, как паллиативная операция, не была выполнена ни у одного больного.

Экстренные оперативные вмешательства были у 16 больным (53%). Из числа экстренно оперированных обтурационная кишечная непроходимость - у 14 больных, перитонит (вследствие перфорации опухоли) - 2 больных.

14 больных (47%) были оперированы в экстренно отсроченном порядке. Эти больные поступали с кишечным кровотечением в сочетании с анемией -11, и с воспалительными инфильтратами брюшной полости поступили 3 больных.

Все больные этой группы поступали в тяжелом состоянии. На операции были выявлены множественные метастазы (в печени, большом сальнике, по париетальной и висцеральной брюшине), первичная опухоль имела распространенный характер с прорастанием всех слоев кишки, прилежащей жировой клетчатки, брыжейки, в отдельных случаях прорастала в переднюю брюшную стенку, мочевой пузырь, тонкую кишку. Практически все операции были завершены наложением колостомы проксимальнее опухоли и только в одном случае, была выведена илеостома - больному с первично-множественным раком ободочной кишки (опухоль была в сигмовидной и слепой кишке).

Результаты исследования белков острой фазы (маркеров повреждения). Исследования белков острой фазы показали, что к 10-ым суткам у больных, перенесших субтотальную колонэктомию отмечается нормализация уровня ТТР - транстиретина (179 + 19 мг/л) при норме 253 ± 10 мг/л, а содержание СРБ (С-реактивный белок) достигает нормы (20 + 2 мг/л). При этом у больных после операции типа Гартмана уровень ТТР составил 135 + 15 мг/л, а СРБ 326 + 30 мг/л. Более быстрое восстановление функций организма у больных, которым произведена операция субтотальная колонэктомия, мы связываем с более полноценной хирургической коррекцией интоксикации при этом оперативном вмешательстве.

Анализ послеоперационных осложнений.

Послеоперационные осложнения (количество и их характер) после субтотальной колонэвстомии, операции типа Гартмана, паллиативных операций существенно не отличались.

Имелись следующие осложнения: нагноение послеоперационной раны -19,7% больных, пневмония - 9,9% больных, абсцессы брюшной полости в 4,3% больных (не потребовавшие повторного оперативного вмешательства).

Установлено, что после паллиативных операций (по сравнению с субтотальной колонэктомией, операцией типа Гартмана), значительно чаще

отмечались нагноения послеоперационной раны и пневмония, что вероятнее всего связано с сохраняющейся интоксикацией вследствие опухолевого процесса и длительного нарушения пассажа по кишечной трубке.

Анализ летальности.

Основными причинами летальных исходов были: интоксикация, гнойно-воспалительные осложнения (развившиеся как в послеоперационном периоде, так и на догоспитальном этапе). Было установлено, что неблагоприятный исход связан не только с преклонным возрастом и тяжелой сопутствующей патологией, но и, не в меньшей степени, с поздней госпитализацией в стационар. Показатели летальности представлены в таблице 5.

Таблица 5 Послеоперационная летальность

Общая послеоперационная летальность 16%

операция типа Гартмана 14,5%

Субтотальная колонэктомия 13,0%

Паллиативные операции 26,6%

Основными причинами летальных исходов после операции типа Гартмана и паллиативных операций были гнойно-воспалительные изменения брюшной полости. Гнойно-воспалительные изменения были обусловлены длительно существующей кишечной непроходимостью, которая явилась причиной нарушения проницаемости кишечной стенки, создавая условия для транслокации микроорганизмов в брюшную полость, инфицирования брюшной полости с развитием перитонита. Обязательная декомпрессия и отмывание тонкой кишки (независимо от распространенности онкологического процесса и объема выполняемой операции) несколько уменьшала интоксикацию, создавала условия для разрешения кишечной непроходимости, однако, переполненная содержимым ободочная кишка (при операции типа Гартмана и паллиативной операции) длительное время (4-7 суток, до разрешения послеоперационного пареза) оставалась источником интоксикации.

Отдаленные результаты после субтотальной колонэктомии. операциитипа Гартмана, паллиативных операций.

Были прослежены отдаленные результаты лечения у 92 больных (таблица 6).

Таблица 6 Распределение больных по выполненным операциям, возрасту, распространенности онкологического процесса.

операция количество средний возраст Стадия онкологического процесса

Тз^оМо T3.4N1.2M0 T2.3-1N0.1M1

Субтотальная колонэктомия 41 61 30 7 4

Операция типа Гартмана ' 40 63 23 6 11

Паллиативная операция И 68 - 2 9

После субтотальной колонэктомии средняя продолжительность жизни - 9 лет 6 месяцев у 59% (24 чел.) пациентов, у 41% (17 чел) - 4года 5 месяцев.

У пациентов после операции типа Гартмана только 27% (11 чел.) живы по настоящее время и средняя продолжительность жизни у этих больных - Згода 6 месяцев; а у 73% (29 чел.) больных - средняя продолжительность жизни после операции - 1год 10 месяцев.

Все пациенты, перенесшие паллиативную операцию, были с 1У стадией онкологического процесса, на сегодняшний день все больные умерли. Продолжительность жизни у этих пациентов была от 3 месяцев до 5 лет 4 месяцев, средняя продолжительность жизни - 1 год 9 месяцев.

При сравнительной оценке показателей - послеоперационные осложнения, послеоперационный койко-день, послеоперационная летальность после радикальных операций (операция типа Гартмана, субтотальная колонэктомия) установлены их незначительные различия (таблица 7). Притом, что продолжительность и качество жизни разительно отличаются друг от друга.

Таблица 7 Показатели непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, перенесших радикальные операции

Результаты субтотальная колонэктомия Операция типа Гартмана

% послеоперационных осложнений 64% 64%

Послеоперационная летальность 13% 14,5%

Средняя продолжительность жизни: 7лет 5мес 2года 7мес

Важный критерий эффективности хирургического лечения больных это качество жизни (КЖ) пациентов в послеоперационном периоде.

Качество жизни это: характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии. Медицинское заключение, сделанное врачом, на основании обследования больного и оценка качества жизни, данная самим больным, составляют полную и объективную характеристику состояния здоровья больного. При выполнении радикального хирургического лечения болезнь удаётся устранить и важным итогом лечения является собственная оценка больным комфортности своего состояния.

Результаты, проведенных обследований 60 больных, оперированных с осложненным раком левой половины ободочной кишки (30 - операция типа Гартмана, 30 — субтотальная колонэктомия) по общемедицинским параметрам и параметрам социальной и трудовой реабилитации показали, что больные, перенесшие субтотальную колонэктомию, отмечают практически 100% реабилитацию по всем показателям.

Таким образом, изученные результаты хирургического лечения осложненного рака ободочной кишки, позволяют нам сказать, что субтотальная колонэктомия может быть рекомендована к более частому выполнению при лечении больных в стационарах экстренной хирургии.

Выводы.

1. У больных, с осложненным раком левой половины ободочной кишки, перенесших операцию типа Гартмана или субтотальную колонэктомию,

показатели послеоперационных осложнений, послеоперационный койко-день существенно не отличались: послеоперационные осложнения 64% в обеих группах, послеоперационный койко-день 17 и 20 - соответственно. Однако, послеоперационная летальность после субтотальной колонэктомии несколько ниже (13%), чем после операции типа Гартмана (14,5%).

2. Клиническое проявление обтурационной непроходимости ободочной кишки при левосторонней локализации опухоли может протекать в двух возможных вариантах: с вовлечением в процесс тонкой кишки, либо с вовлечение в процесс непроходимости только ободочной кишки - «замкнутая петля». У этих больных менее выражена интоксикация, но существует опасность перерастяжения и разрыва стенки толстой кишки, что влечёт за собой развитие перитонита. Больным с осложненным раком левой половины ободочной кишки, при наличии «замкнутой петли» необходимо проводить предоперационную подготовку и обследования в кратчайшие сроки (до 2-4 часов), а предпочтительным объемом оперативного вмешательства является субтотальная колонэктомия, что подтверждено морфологическими изменениями в стенке кишки (от места препятствия до купола слепой кишки).

3.Исследования белков острой фазы - маркеров повреждения показали, что наиболее эффективной операцией при осложненном раке левой половины ободочной кишки является субтотальная колонэктомия. После этой операции показатели белков острой фазы нормализуются к 10-ым суткам. Более быстрое восстановление функций организма мы связываем с более полноценной хирургической коррекцией интоксикации при субтотальной колонэктомии, что подтверждает возможность более частого выполнения субтотальной колонэктомии в экстренной хирургии.

4.Продолжительность и качество жизни у пациентов перенесших субтотальную колонэктомию (средняя продолжительность жизни 7лет5мес.), значительно выше по сравнению с больными, перенесшими операцию типа Гартмана (средняя продолжительность жизни 2 года 7 мес.). Это позволяет

рекомендовать субтотальную колонэктомию к более частому применению при лечении больных с осложненным раком ободочной кишки, при соответствующем анестезиологическом обеспечении и квалификации хирурга.

Практические рекомендации.

Больные с осложненной опухолью ободочной кишки, должны получить хирургическое лечение в исчерпывающем объеме с учетом последующего качества жизни пациентов. Оперативное пособие должно быть радикальным во всех случаях резектабельности опухоли. Предоперационная подготовка должна проводиться адекватно состоянию пациента (в зависимости от осложнения опухолевого процесса) совместно с анестезиологами. При осложнении опухолевого процесса обтурационной кишечной непроходимостью, когда в процесс не вовлечена тонкая кишка, при так называемой, «замкнутой петле» - сроки предоперационной подготовки должны быть минимальными (2-4 час), а объем оперативного пособия -субтотальная колонэкгомия.

В послеоперационном периоде лечение больных должно проводиться совместно с трансфузиологами, иммунологами, специалистами отделения острых эндотоксикозов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

¡.Хирургическое лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки.// В кн. Тезисы докладов Первого конгресса Ассоциации хиррургов им. Н.И. Пирогова. Ташкент 1996. С.94-95.- (соавт.:Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Кирдянов И. А.).

2. Обтурационная непроходимость ободочной кишки.// В кн."Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" Всероссийская конференция хирургов. Пятигорск 1997г, стр. 111-113,- (соавт.: Пахомова Г.В., Платонова Г.А.).

3. Субтотальная колонэктомия в лечении обтурационной непроходимости ободочной кишки.// Проблемы колопроктологии. М., МНПИ, 2000. Выпуск 17. С.380-387. - (соавт.: Пахомова Г.В., Утешев Н.С. и др.).

4. Лечение больных с обтурационной кишечной непроходимостью при локализации опухоли в левых отделах ободочной кишки.// Вопросы диагностики и лечения кишечной непроходимости. Материалы городской научно-практической конференции. Том 143. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2001. С.13-17, - (соавт.: Пахомова Г.В., Селина И.Е.).

5. Хирургическое лечение больных с обтурационной кишечной непроходимостью левой половины ободочной кишки.//Аюуальные проблемы медицины. Материалы Республиканской научно-практической конференции. Нальчик. 2001г. с.161-162.- (соавт.: Пахомова Г.В., Утешев Н.С. и др.).

6. Осложнённый рак левой половины ободочной кишки.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №1,2002,с. 156. - (соавт.: Пахомова Г.В.).

7. Рак левой половины ободочной кишки кишки, осложненный обтурационной непроходимостью.// Статья. Сборник статей «Проблемы колопротологии» №18, 2002г. С. 396-398,- (соавт.: ПахомоваГ.В.).

8. Опухолевая непроходимость ободочной кишки.// Тезисы. IV конгресс Ассоциации хирургов им. Пирогова. 22-25 февраля 2003г. С. 122.- (соавт.: Пахомова Г.В., Селина Й.Е.).

9. О роли декомпрессии тонкой кишки при лечении обтурационной непроходимости ободочной кишки.// Назоинтестинальная интубация в неотложной хирургии. Материалы городского семинара. Том 161. М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2003. С.16-21.- (соавт.: Пахомова Г.В., Селина И.Е. и др.).

10. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки.//«Хирургия», № 6, стр.55-59. 2003.-(соавт.: Пахомова Г.В., Утешев Н.С., и др.).