Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Выбор метода хирургической коррекции при односторонних окклюзирующих поражениях внутренней сонной артерии

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

РГб ОД

2 5 1і 0(1 ^-5 На правах рукопису

ПОЛЯКОВ МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ

ВИБІР МЕТОДУ ХІРУРГІЧНОЇ КОРЕКЦІЇ ПРИ ОДНОБІЧНИХ ОКЛЮЗУЮЧИХ УРАЖЕННЯХ ВНУТРІШНЬОЇ СОННОЇ АРТЕРІЇ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 1996

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Ніконенко Олександр Семенович

Офіційні опоненти:

1. доктор медичних наук, професор Дрюк Микола Федорович

2. доктор медичних наук, професор Бондаренко Микола Матвійович

Провідна організація - Донецький медичний університет,

МОЗ України, м. Донецьк

спеціалізованої вченої ради Д 03.02.03 у Дніпропетровській медичній академії (320044, м. Дніпропетроськ, вул.Дзержин-ського,9). :

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровсь кої медичної академії за адресою: м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського,9).

Автореферат розісланий ^".Шґ&$.(.6к£.Л9% р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

Захист відбудеться "

ЙМЭД-996 р. на засіданні О /2

доцент

з

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Порушення кровообігу головного мозку являє собою найважливішу проблему сучасної хірургічної ангіоневрології (А.В. Покровський та співавт. 1985, 1989; Е.Б. Ку-перберг, 1988; 1.1. Сухарев, 1995; Н. Eastcott 1994).

Незважаючи на успіхи медикаментозного лікування, летальність у групі хворих, що перенесли мозковий інсульт, досягає 53% (Г.А.Акімов,1974; A.Phillip et.al.,1984). Інсульт, що

призводить до загибелі хворого, складає ЗО - 50 % усіх випадків смерті серед серцево-судинних захворювань (Е.В.Шмідт та співавт,-, 1-975; А.В.Покровський та співавт., 1979; P.B.Gorelik, 1995). При цьому рівень ішемічних факторів значно перевищує рівень геморагічних у співвідношенні 4:1 (М.В.Верещагін та співавт., 1990).

Серед причин ішемічних пошкоджень головного мозку оклю-зивні ураження екстракраніальних магістральних артерій складають 50 - 70% від усіх уражень, між тим вони залишаються

доступними для хірургічної корекції (В.Л.Буяновський,1992;

В.М.Клименко,1994; H.J.Bamett,1994). За даними А. В. Пок-ровського (1993) у 40% випадків оклюзивних уражень внутрішньої сонної артерії (ВСА) першою маніфестацією судинно-мозкової недостатності є ішемічний інсульт. Незважаючи на загальну визнанність хірургічного лікування оклюзивних уражень екстракраніальних артерій (П.А.Паулюкас,1991; М.О.Зорін, 1995; R.F.Gillum,1995), цілий ряд питань залишається до кінця не вирішеним. Різноманітними є підходи у виборі показань до one-

рації, хірургічної тактики при ізольованих та множинних ураженнях екстракраніальних артерій, не до кінця вирішені питання про захист головного мозку на період критичної перфузії при вимкненому кровообігу по внутрішній сонній артерії (В.М.Клименко,1994; П.Р.Ф.Белл,1995).

Незважаючи на те, що після першої операції на внутрішній сонній артерії минуло більше 40 років, розробка оптимальних технічних засобів оперативних втручань займає провідне місце у ангіохірургії (А.В.Покровський,1979;

О.С. Ніконенко та співавт., 1995; О.Р.Са еі аі. 1995).

Методи, що застосовуються при каротидній ендартеректомії, до кінця технічно не вирішені , оскільки проблема рестенозів після операції є істотним недоліком. Частота їх виникнення коливається від 1,2 до 19% (В.Л.Буяновський,1992;А.В.Пок-ровський та співавт., 1993; и.С.Рог55Є,І988). У літературі

відсутні чіткі показання до оперативного лікування комбінації атеросклеротичного ураження та патологічної звивистості тієї ж сонної артерії.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ: на основі вивчення церебральної гемо-

динаміки при оклюзивних ураженнях екстракраніальних артерій та аналізу результатів реконструктивних втручань розробити диференційний підхід до визначення показань та вибору методу реконструктивних операцій при ізольованих ураженнях внутрішньої сонної артерії.

ЗАДАЧІ ДОСЛІДЖЕННЯ: 1.Вивчити особливості церебральної гемодинаміки при оклюзивних ураженнях внутрішньої сонної артерії, співставити їх з клінічними проявами.

2. Розробити диференційний підхід до хірургічного лікування хворих з оклюзивними ураженнями внутрішньої сонної артерії.

3. Дати оцінку оперативним втручанням, направленим на реваскуляризацію головного мозку при оклюзивних ураженнях внутрішньої сонної артерії.

4. Вивчити результати хірургічного лікування хворих з оклюзивними ураженнями внутрішньої сонної артерії та розробити практичні рекомендації.

НАУКОВА НОВИЗНА: Розроблений диференційний підхід до хірургічного лікування оклюзії внутрішньої сонної артерії шляхом накладення екстра-інтракраніального мікроанастомозу та пластики зовнішньої сонної артерії.

Розроблений диференційний підхід до хірургічного лікування комбінації атеросклеротичного стеноза з патологічною звивистістю тієї ж внутрішньої сонної артерії, удосконалені технічні аспекти каротидної ендартеректомії. Базуючись на отриманих параметрах церебральної гемодинаміки, виявлені шляхи поліпшення колатерального кровообігу головного мозку через систему зовнішньої сонної артерії при оклюзії внутрішньої сонної артерії.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ. Використання розроблених методик функціональних та ангіографічних досліджень стану гемодинаміки головного мозку у хворих з оклюзивними ураженнями внутрішньої сонної артерії та методів хірургічної корекції дозволяють значно поліпшити результати лікування у цієї групи хворих.

Застосування еверсійної каротидної ендартеректомії дозволяє запобігти виникненню рестенозів у післяопераційному періоді.

Розроблені методи оперативних втручань при оклюзивних ураженнях внутрішньої сонної артерії (накладення екстра-інтрак-раніального мікроанастомозу, пластика зовнішньої сонної артерії), що дозволяють зменшити прояви неврологічного дефіциту та потребу хворого у сторонньому догляді.

ПИТАННЯ, ЩО ПІДЛЯГАЮТЬ ЗАХИСТУ. Шайчасгішою причиною оклюзивних уражень внутрішньої сонної артерії є атеросклероз, який зустрічається у чистому вигляді у 59,1% випадків , а у комбінації з патологічною звивистістю тієї ж артерії у 38,7% випадків.

2. При ізольованих оклюзивних ураженнях внутрішньої сонної артерії хірургічне втручання необхідне при наявності неврологічних порушень, а також при безсимптомній стадії, як етап підготовки до операції при ураженнях інших артеріальних басейнів.

3. Для профілактики рестенозів внутрішньої сонної артерії після ендартеректомії цей етап доцільно виконувати еверсійним способом.

4. З метою зменшення неврологічного дефіциту при оклю-зії внутрішньої сонної артерії оперативне втручання спрямоване на поліпшення колатерального кровообігу через систему зовнішньої сонної артерії.

ВПРОВАДЖЕННЯ ОТРИМАНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Розроблені методи хірургічного лікування використовуються у відділенні хірур-

гії судин Запорізької обласної клінічної лікарні та відділенні хірургії МСЧ N7 м.Запоріжжя.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ: Результати роботи доповідались та обговорювались: 1) на Всесоюзній науковій конференції у м.За-поріжжі, 1991 р, 2) на обласній науково-практичній конференції у м.Бердянську, 1991 р, 3) на Всеукраїнському симпозиумі хірургів у м.Тернополі, 1992 р, 4) на міжнародній науково-практичній конференції у м.Харкові, 1992 р, 5) на засіданнях наукового хірургічного товариства Запорізької області у 1992, 1993, 1994, 1995 рр. 6) на Кримській науково-практичній конференції хірургів у м.Сімферополі, 1993 р, 7) на науковій конференції у м. Донецьку, 1993 р, 8) на II Всеросійському зїзді серцево-судинних хірургів у Санкт- Петербурзі, 1993 р, 9) на міжкафед-ральному засіданні у Запорізькому медичному університеті, 1996 р, 10) на II конференції асоціації серцево-судинних хірургів України у м.Київі, 1994 р., 11) на І (XVII) з'їзді хірургів України у м.Львові, 1994 р, 12) на конференції молодих вчених Запорізького інституту удосконалення лікарів, 1995 р.

ПУБЛІКАЦІЇ. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових робіт у центральних медичних журналах, збірниках, працях зїздів та конференцій. У сумісно опублікованих працях за темою дисертації авторові особисто належить 70% матеріалу.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА РОБОТИ. Дисертація складається з вступу, п'яти глав, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Дисертація викладена на 151 сторінці ма-

шинопису. Текст ілюструють 20 таблиць та 19 малюнків. Бібліографія містить 247 джерел, з них 154 вітчизняних та 93 іноземних авторів.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА:

Дисертація є особистою працею автора, який провів детальний аналіз сучасної літератури, визначив можливості доплеро- та ангіографії в діагностиці оклюзивних уражень екстракраніальних артерій. Автором вивчені віддалені результати хірургічних втручань залежно від причини, об'єму, характеру ураження та ступеня судинно-мозкової недостатності. Уся група хворих прооперована за участю автора, самостійно виконано 33% оперативних втручань, проведена статистична обробка отриманих результатів та їх аналіз, обгрунтовані висновки.

ЗМІСТ РОБОТИ.

МЕТОДОЛОГІЯ РОБОТИ ТА ОБСЯГ ДОСЛІДЖЕННЯ. У процесі роботи використані сучасні методи дослідження: ультразвукова доп-лерографія зі спектральним аналізом, транскраніальна допле-рографія, дігітальна субтракційна ангіографія, електроенцефа-лографія. Методологія роботи складалась з доопераційного обстеження хворих, виконання хірургічного втручання, контрольних оглядів хворих після операції через 3, 6, 12 місяців та далі

щорічно, при обов'язковому виконанні клінічного та доплерог-рафічного обстеження.

У роботі аналізуються дані про 93 хворих з оклюзивними ураженнями внутрішньої сонної артерії, що знаходились на лікуванні у відділенні хірургії судин Запорізької обласної клінічної лікарні за період з 1987 по 1995 рр. Обстежено 77

(82,8%) чоловіків та 16 (17,2%) жінок. Атеросклеротичне ураження внутрішньої сонної артерії спостерігалось переважно у чоловіків - 54 хворих (98,2%). Вік хворих коливався від 28 до 68 років, середній вік склав 50 ± 6,0.

При розподілі хворих за ступенем судинно-мозкової недостатності використовували класифікацію А.В.Покровського (1979), згідно з якою у 2 хворих (2,2%) було безсимптомне протікання (І ступінь), у 15 хворих (16,1%) - транзиторні ішемічні атаки (II ступінь), у 17 (18,2%) - дисциркуляторна енцефалопатія (III

ступінь), у 59 (63,3%) - залишкові прояви перенесеного інсульту (IV ступінь), з них 16, що перенесли малий ішемічний інсульт.

Серед причин ураження внутрішньої сонної артерії відзначались: атеросклероз - 55 хворих (59,1%), комбінація атеросклероза та патологічної звивистості тієї ж артерії - 36 хворих

(38,7%), аорто-артеріїт - 2 хворих (2,2%).

Супутня патологія зустрічалась у 74 хворих (79,6%). Най-

частіше мала місце гіпертонічна хвороба - у 46 хворих (62,2%), ішемічна хвороба серця була у 15 (20,3%) хворих, ураження інших артеріальних басейнів у 8 (10,8%), цукровий діабет - у З

(4,0%), інші - у 2 (2,7%).

Залежно від ступеню ішемії головного мозку, проявлень неврологічного дефіциту, локалізації патологічного процесу 93 хво-

рим виконана 101 реконструктивна операція. Під загальним знеболюванням оперативне втручання виконане у 86 хворих (92,5%), під місцевим знеболюванням - у 7 (7,5%).

Проведений аналіз результатів хірургічного лікування оклюзивних уражень внутрішньої сонної артерії. Безпосередні та

віддалені результати розцінювались як добрі, задовільні, без змін та незадовільні. Добрим результатом вважалась відсутність

транзиторних ішемічних атак, редукція дисциркуляторноі енцефа-лопатії та післяінсультного неврологічного дефіциту, збереження кровотоку по реконструйованих артеріях за даними ультразвукової доплерографії. Задовільним результатом вважалося зменшення частоти транзиторних ішемічних атак, проявів дисциркуляторної ен-цефалопат», неповна редукція післяінсультного неврологічного дефіциту. Без змін результат оцінювався, якщо ступінь судинно-мозкової недостатності не змінювався. Незадовільний результат - розвиток повторного інсульту у басейні коригованої артерії або прогресування дисциркуляторної енцефалопатії. У післяопераційному періоді усі хворі одержували медикаментозну терапію.

Добрі та задовільні результати вважалися позитивними.

Віддалені результати аналізувались кумулятивним методом: критерієм ефективності вважалось збереження позитивного результату у віддаленому періоді.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ.

За допомогою ультразвукової доплерографії зі спектральним аналізом вивчений кровообіг у 62 пацієнтів з ангіографічно підтвердженою патологією ВСА. Аналіз спектрограм проводився шляхом співставлення параметрів спектру, отриманих при патологічних змінах з нормальними показниками.

За ступенем звуження просвіту артерії хворі були поділені на З групи: І - стенози до 50%, 2 - стенози 50-70%, 3 -стенози понад 70%. Внаслідок проведених досліджень отримані дані, що приведені у таблиці 1.

При порівнянні отриманих даних звертаємо увагу на те, що у першій групі спостерігається тільки нерівність контурів звуко-

вого сигналу, дані не відрізняються від норми. У другій та третій групах відзначається збільшення систолічного піку сигналу у зоні стенозованого сегмента, зменшення діастолічної частини, збільшення максимальної систолічної частоти.

Таблиця 1.

Доплерографічні показники при стенозі внутрішньої сонно і артерії.

Параметри Групи хворих

спектрограм 1 2 3

п=6 п=19 п=37

Б шах (кГц) 2510±690 2820±625 3194±412*

Яі 0,56±0,04 0,6Т±0,04 0,75 ±0,05*

БЮ 2,24±0,11 2,89±0,12 4,98±0,09*

БВі 0,66±0,09 0,71±0,09 0,76±0,08*

* - Р< 0,05 у порівнянні з 1 групою

Транскраніальна доплерографія виконувалась для визначення стану колатерального кровообігу головного мозку. При співстав-ленні даних транскраніальної доплерографії із ступенем стенозу

внутрішньої сонної артерії отримані дані, що приведені у таблиці 2.

Таблиця 2.

Залежність лінійної швидкості кровотоку від ступеня стенозу внутрішньої сонної артерії.

Групи хворих Кіл-сть хворих Інтракраніальні артерії

СМА ПМА сифон ВСА

1 група 6 49,2±3 40,2±3,1 37,6±3,8

2 група 19 44,3±3,2* 40,1 ±3,1 35,8±3,2*

3 група 37 40,3±2,9* 36,6±2,3* 30,3±2,2*

* - Р<0,05 у порівнянні з нормальними показниками

Для визначення функції Вілізієва кола було використано таку систему балів: Вілізісво коло, що функціонує повністю

оцінювалось у 6 балів, відсутність функції - 0 балів.

Більш перспективним в напрямку виявлення порушень кровообігу за даними ультразвукової доплерографії є відсоток асиметрії показників максимальної систолічної частоти по внутрішніх сонних артеріях . Відсоток асиметрії рівний 30% і більше був прийнятий як критерій, що характеризує порушення кровотоку по ВСА і зумовлює виконання ангіографічного обстеження. Цей метод обстеження був застосований до усіх хворих.

Під час ангіографії брахіоцефальних артерій визначалася

об'ємна швидкість кровотоку у сонних та хребетних артеріях за розробленою у клініці методикою. У її основі лежить визначення щільності насичення контрастом (відповідно кров'ю) однойменних артерій з подальшою комп'ютерною обробкою. Отримані дані відбивалися у денситах (одиницях почорніння) в секунду.

Окрім визначення об'смноі швидкості кровотоку по кожній з артерій окремо, проведений сумарний аналіз максимальної щільності контрасту у іпсілатеральних артеріях, що характеризує максимальний сумарний приток крові до кожної з гемісфер. При аналізі об'ємної швидкості кровотоку по патологічно змінених ВСА отримані дані, які наведені у таблиці 3.

Таблиця 3.

Зміни ангіографічних показників залежно від ступеня стенозу ВСА.

Ангіографічні Групи хворих

показники 1 2 3

Мах щільність контрасту(денсит) 2,02±0,112 1,860±0,096* 1,578±0,08

Час (сек) 1,75010,058 1,800±0,062 1,98010,078*

Об'ємна швидкість кровотоку (ценсит/сек) 1,154±0,068 1,033±0,061 0,79710,045*

Кількість хворих 6 19 37

* Р<0.05 у порівнянні з нормальними показниками

Ці дані характеризують безпосереднє надходження крові до відповідної гемісфери, а не гемоциркуляцію в ній. Більш Інфор-

мативним вважалося визначення показників відсоткової асиметрії сумарного притоку крові до головного мозку у нормі та при патології. Дефіцит понад 20% вважався гемодинамічно значимим і являв собою одне з показань до хірургічного лікування.

Хірургічне лікування вважали необхідним при наявності патологічних змін з боку екстракраніальних артерій, що супроводжувались клінічними проявами судинно-мозкової недостатності та підтверджувались даними додаткових методів обстеження (ангіографія, доплерографія). Залежно від ступеня ішемії головного мозку (А. В. Покровський, 1979) підхід до визначення показань до оперативного лікування різний. Оптимальним вважалося проведення оперативного лікування при II та НІ ступенях судинно-мозкової недостатності. При І ступені ішемії головного мозку оперативне лікування показане за умови виконання операцій на других артеріальних басейнах у перспективі, оскільки зміни у внутрішній сонній артерії приховують в собі загрозу розвитку інтраопераційного інсульту під час великих оперативних втручань. При IV ступені судинно-мозкової недостатності хірургічне лікування направлене на профілактику повторних ішемічних інсультів у майбутньому та зменшення існуючого неврологічного дефіциту, набутого внаслідок перенесеного раніше завершеного ішемічного інсульту. Протипоказаним оперативне лікування вважалось при гострому порушенні мозкового кровообігу, інфаркті міокарду, декомпенсації функції інших органів та систем, онко та психічних захворюваннях (як загальні протипоказання до хірургічного лікування).

До операції у усіх хворих визначався характер функціонального стану Вілізієва кола (за даними транскраніальної доплерог-рафії). При замкненому Вілізієвому колі з метою захисту голов-

эго мозку у більшості хворих використовувався метод штучноїі ггеріальної гіпертензії, критерієм ефективності якого служила їявність ретроградного пульсу по ВСА . При його відсутності іеративне лікування здійснювалось з використанням тимчасового тутрішнього шунта (11 хворих). Враховуючи той факт , що мозок ірактеризується винятково високою чутливістю до порушень ареального кровопостачання, будь-яке вимкнення прямого кровото-/ по ВСА (навіть при наявності ретроградного пульсу) буде суп-зводжуватись патобіохімічними змінами у тканинах головного озку (В.М.Клименко,1994). З метою корекції патобіохімічних поршень у тканині головного мозку перед виключенням кровообігу э внутрішній сонній артерії інтракаротидно вводили 20,0 - 20%

ззчину пірацетаму.

Тактико - технічні засоби оперативних втручань мали свої :обливості залежно від характеру патології та анатомічних лов. При оклюзії ВСА виконувалась її резекція з метою усунення юмбованого гирла, як джерела артеріо-артеріальних емболій та ія зняття спазму коркових гілок. Після ендартеректомії з (внішньої сонної артерії та гирла її гілок виконувалась плас-іка, у 6 випадках використовуючи аутовенозну латку, у 14 випад-іх - аутоартеріальну латку з оклюзованої внутрішньої сонної )терії, у 6 випадках - зшивання дефекту "край у край". На Активність реваскуляризації головного мозку через систему івнішньої сонної артерії розраховували, якщо у хворого спос-:рігався ретроградний кровообіг через надблокову артерію , :кільки ендартеректомія з зовнішньої сонної артерії сприяла ільшенню . колатерального кровопостачання головного мозку че-з очний анастомоз.

' При відсутності ангіографічних ознак стенозу зовнішньої

сонної артерії, наявності антеградного кровообіга по надблоков артерії виконувалось накладення екстра-інтракраніального мікр анастомозу. Перед операцією локувалися та маркірувалися кінце гілки поверхневої скроневої артерії. Розріз шкіри лінійний г проекції розташування термінальної гілки поверхневої скронев артерії, що використовується як донорська. Інші гілки поверхи вої скроневої артерії, з метою збільшення кровообігу у д< норській судині, перев'язувалися. Трепанація виконувалась за де помогою корончатої фрези, через лінійний розріз шкіри.

При атеросклеротичному стенозі гирла ВСА перевага віддав; лася еверсійній каротидній ендартеректомії (розробленій клініці). ВСА відрізалася у косопродольному напрямку з захоплеї ням загальної сонної артерії на протязі 1,5 см. Потім, пошарове відокремлювалась атеросклеротична бляшка до схождення нанівець. Після цього знову утворювали гирло ВСА, шляхом наклг дання анастомозу її з латеральним краєм біфуркації.

При комбінації стенозу та патологічної звивистості тієї з ВСА операція складалась з одномоментної еверсійної каротидне ендартеректомії та резекції надлишку артерії. При цьому у 80°/ випадків після низ ведення ВСА та відсікання її надлишку, відхо дила уся уражена частина артерії (резекційна каротидна ендар теректомія). Анастомоз формувався між здоровими стінками ар терій.

За характером оперативного втручання усі хворі бул поділені на 2 групи. Хворим першої групи виконані реконструї тивні операції, направлені на реваскуляризацію головного мозк через систему зовнішньої сонної артерії (32 хворих), другої операції з відновленням кровообігу по внутрішній сонній а] терії (61 хворий). Найбільш часто виконувалась пласти»

звнішньої сонної артерії у комбінації з різними виглядами ре-онструкцій (ЗО хворих), каротидна ендартєректомія (29 хворих), омбінація каротидної ендартерекгтомії з резекцією патологічної вивистості (28 хворих).

Ефект результатів хірургічного лікування оклюзивних ура-:ень ВСА оцінювався з позицій динаміки неврологічних розладів, яиження ризику виникнення повторних порушень мозкового крово-бігута покращення якості життя хворих.

Найближчі результати оцінювались на підставі аналізу ус-ладнень післяопераційного періоду у усієї групи хворих.

З ускладнень, що розвинулись у ранні строки післяопе-аційного періоду, виділені 2 групи: перша - ускладнення,

ов’язані з технічними проблемами, друга - з неадекватним за-истом головного мозку. Перша група ускладнень спостерігалась у (9,7%) хворих, з них кровотеча з післяопераційної рани - у 4 ворих, травмування черепно-мозкових нервів - у 5 хворих. В де-ких випадках було потрібне повторне оперативне втручання -евізїя рани, додатковий гемостаз. Пошкодження нервів не носили арактер перетинання, а були результатом їх травмування інстру-ентарієм. Відновлення порушених функцій з'являлося через 2-4 ижні.

Ішемічні інсульти відзначені у 3 хворих (3,2%), які у 2 озвинулися інтраопераційно, а у 1 - на третю добу післяопе-аційного періоду. У 2 випадках (2,2%) це ускладнення закінчись загибеллю хворого.

Добрі безпосередні результати одержані у 87,1% випадків.

Віддалені результати вивчені у 72 хворих , що склало ',4%. З під нагляду з різних причин вибув 21 пацієнт. Оцінку зультатів у 20 хворих провели методом анкетування. Позитивні

результати (добрі та задовільні) склали 77,8% (56 хворих), ні задовільні (без змін, погіршення, смерть від інших причиї смерть від інсульту) - 22,2% (16 хворих).

При вивченні динаміки доплерографічних показників по ек( тракраніальних артеріях в віддалені строки після операції (І місяців) в групі хворих з оклюзією ВСА, котрим проведена ревас куляризація головного мозку через систему зовнішньої сонної ар терії, відзначалося збільшення лінійної швидкості кровотоку п< загальній сонній артерії та ретроградного кровообігу по надбло ковій артерії, або зміна антеградного на ретроградний. В груп хворих із збереженням кровообігу по ВСА вірогідні зміни допле рографічних показників (Р<0,05) відзначалися у хворих зі сте нозом більше 70%.

Протягом 5 років спостерігався досить високий рівень по зитивних результатів (77,8%), що свідчить про доцільністі хірургічного лікування оклюзивних уражень ВСА. Вивчені відда лені результати хірургічного лікування оклюзивних уражені внутрішньої сонної артерії залежно від доопераційного ступені ішемії головного мозку. Найбільш високий рівень позитивних ре зультатів спостерігався у хворих з доопераційною формою ішемі головного мозку у вигляді транзиторних ішемічних атак - 91,7°/. та у тих, що перенесли малий ішемічний інсульт - 85,7%.

Відсоток позитивних результатів значно знижувався у хворих : дисциркуляторною енцефалопатією та із завершеним ішемічниі* інсультом і склав 72,7% та 66,8% відповідно .

Проведений аналіз віддалених результатів залежно ві обсягу та характеру оперативного втручання. Найбільший рівен позитивних результатів спостерігався у групах хворих, яким ві конана каротидна ендартеректомія - 95,8% та у комбінації її

•езекцією патологічної звивистості тієї ж артерії - 96, 2%.

Віддалені позитивні результати хірургічного лікування хворих з клюзією ВСА (36,4%) значно нижче , ніж у хворих із збереженням ровообігу по внутрішній сонній артерії (96,0%), що пов'язано асамперед з тим, що у хворих першої групи був значний невро-огічний дефіцит, зумовлений великими післяінсультними змінами ечовини головного мозку. Оперативне лікування цієї групи хво-их повинно бути спрямоване на те, щоб зменшити неврологічний гфіцит, збільшити здатність до самообслуговування. Його не-5хідно розглядати тільки як етап у реабілітаційному лікуванні їорих зі значним післяінсультним неврологічним дефіцитом.

ВИСНОВКИ:

1. Атеросклероз - найчастіша причина, що призводить до

клюзивних уражень внутрішньої сонної артерії - 59,1%,

імбінація атеросклероза та патологічної звивистості тієї ж ар-фії - 38,7% випадків.

2. Клінічні прояви недостатності мозкового кровопостачан-і настають у хворих, що вже мають глибокі морфологічні зміни з жу внутрішньої сонної артерії. Ці зміни супроводжуються аси-:трією ЛШК по парних екстракраніальних артеріях понад 30% (за тими ультразвукової доплерографії), по інтракраніальних ар-ріях - понад 20% (за даними транскраніальної доплерографії-), іявністю ретроградного кровообігу по надблоковим артеріям та ігіографічних ознак уражень внутрішніх сонних артерій з аси-ггрією об'ємної швидкості кровообігу у гемісферах по кривих ведення контрасту з дефіцитом більше 20%.

3. Абсолютним показанням до хірургічного лікування хворих

хронічним порушенням мозкового кровопостачання є транзиторні мічні атаки, дисциркуляторна енцефалопатія, перенесений

ішемічний інсульт. При безсимптомному перебігу судинно-мозковс недостатності оперативне лікування показане як етап при підго товці до операції на інших артеріальних басейнах.

4. При оклюзії внутрішньої сонної артерії доцільно вико нання реконструктивних операцій, направлених на реваскулярн зацію головного мозку через систему зовнішньої сонної артерії При наявності ретроградного кровотоку по надблоковій артерії т; ангіографічних ознаках стенозу зовнішньої сонної артерії пока зана резекція оклюзованої внутрішньої сонної артерії, ендар теректомія та пластика зовнішньої сонної артерії.

5. При оклюзії внутрішньої сонної артерії, наявності антег радного кровотоку по надблоковій артерії та достатньому крово обігу по кінцевим гілкам поверхневої скроневої артерії one рацією вибору є накладення екстра-інтракраніального мікроанас томозу.

6. З метою профілактики рестенозів каротидну ендартеректо мію слід виконувати еверсійним способом . При одночасному ате росклеротичному стенозі та патологічній звивистості внутрішньо сонної артерії, операція повинна складатися з одномоментної ка ротидної еверсійної ендартеректомії та резекції надлишку ар терії.

7. Віддалені позитивні результати хірургічного лікуванн оклюзуючих уражень внутрішньої сонної артерії залежать ві доопераційного ступеня судинно-мозкової недостатності та бул найвищими у групі хворих з транзиторними ішемічними атакам та малим ішемічним інсультом (відповідно 91,7% та 85,7% Кількість позитивних результатів хірургічного лікування хворих з дисциркуляторною енцефалопатією, або після перенесені го ішемічного інсульту з неврологічним дефіцитом склали 72,7

та 66,8% відповідно.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ:

1. Для діагностики, визначення показань до хірургічного лікування та вибору хірургічної тактики у хворих з оклюзивними ураженнями внутрішньої сонної артерії необхідно орієнтуватися на дані ультразвукової доплерографії з спектральним аналізом (асиметрія кровотоку по парних артеріях) та дігітальної субт-ракційної ангіографії (визначення об'ємної швидкості кровотоку по парних артеріях з виявленням сумарного дефіциту притоку крові до гемісфер). Критерієм необхідності виконання ангіографічного обстеження є зафіксована за допомогою доплерографії асиметрія кровотоку більше 30%. Гемодинамічне значення має сумарний дефіцит мозкового кровообігу за даними ангіографії, який складає 20% та більше.

2. При оклюзії внутрішньої сонної артерії операцією вибору є резекція оклюзованої ВСА та ендартеректомія з подальшою їла етикою загальної та зовнішньої сонних артерій.

3. При наявності антеградного кровотоку по надблоковій ар-ерії при оклюзії внутрішньої сонної артерії операцією вибору є іакладення екстра-інтракраніального мікроанастомозу між кінце-ою гілкою поверхневої скроневої артерії та корковою гілкою се-едньої мозкової артерії.

4. Для профілактики рестенозів каротидна . ендартеректомія овинна виконуватись еверсійним способом, який дає змогу уникати вшивання латки.

5. При комбінації атеросклеротичного стенозу та пато->гічної звивистості тієї ж внутрішньої сонної артерії опе-іцією вибору є еверсійна каротидна ендартеректомія з одночасью резекцією надлишку артерії.

СПИСОК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Регионарные особенности отека головного мозга пр инсультах. Сб.:Тезисы докладов III областной конференции моло дых ученых, специалистов, новаторов производства, оргакизаторо НТТМ.-Запорожье.-1988.-С.196 (А.Г.Петренко, М.М.Гуйтур, А.Н.По ляков)

2. Дилатация бедренных артерий в экспериментально-морфоло гическом аспекте. Сб.гТезисы докладов областной обьединенноі научно-практической конференции рационализаторов и изобретате лей медицинских институтов и леч.учреждений г.Запорожья.-Запо рожье.-1989.-С.24

3. Хирургическое лечение множественных окклюзионных пора

жений экстракраниальных артерий головного мозга // Клиническа$ хирургия.- 1992.- N7.- С.9-12 (співавт.: А.С.Никоненко, В.Н.Кли

менко, А.В. Губка, А.Н. Матерухин, Т.А. Семенова, Л.П.Карнаух | Г.И. Кузьменко).

4. Оценка церебральной гемодинамики у больных с окклюзион ными поражениями брахиоцефальных артерий по данным ультразвуке вого и ангиографического обследований. Сб.: Ультразвуковые ме тоды обследования в современной клинике.- Харьков,- 1992. С. 104 (співавт.: А.С. Никоненко, В.Н. Клименко, А.В. Губка, Г.!' Кузьменко, Л.П.Карнаух, В.А. Визир).

5. Медиальный доступ к начальному отделу позвоночной арт<

рии. Сб.: II Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Санкт-Петербург.- 1993.- С. 105-106 (співавт.: В.Н. Клименю

А.В. Губка, Л.П.Карнаух). I

6. Функциональная ангиография в хирургии окклюзионньи

поражений брахиоцефальных артерий. Сб.: II Всероссийский съея

сердечно-сосудистых хирургов,- Санкт-Петербург.- 199м

23 '

С. 106-108 (співавт.: В.Н. Клименко, А.В. Губка, А.Н. Матеру-

хин, Л.П.Карнаух).

7. Хирургическое лечение хронических нарушений артериального кровоснабжения головного мозга. Сб.: II Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов,- Санкт-Петербург.- 1993.-

С. 183-185 (співавт.: А.С. Никоненко, В.Н. Клименко, А.В. Губка, А.Н. Матерухин, Л.П.Карнаух).

8.Грудна сімпатектомія в лікуванні артеріальної недостатності верхніх кінцівок. Тези I (XVII) з'ізду хірургів Ук-раіни.-Львів.-1994.-С.280 (співавт.: В.І.Перцов, В.В.Булдишкін)

9. Хірургічне лікування оклюзійних ушкоджень екстрак-

раніальних магістральних артерій головного мозку. Тези I (XVII) з"ізду хірургів Украіни.- Львів,- 1994.- С.268 (співавт.: В.М.

Клименко, A.M. Матерухін, Л.П.Карнаух, Г.І.Кузьменко).

АННОТАЦИЯ

Поляков Н.Н. Выбор метода хирургической коррекции при посторонних окклюзирующих поражениях внутренней сонной ар-ерии. Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кан-идата медицинских наук по специальности 14.01.03 - хирургия, непропетровская государственная медицинская академия. Днеп-опетровск, 1996 год.

Защищается 9 научных работ, которые содержат данные )мплексного обследования, принципы хирургической тактики и хники выполнения операции у больных с односторонними окклю-рующими поражениями внутренней сонной артерии. Установлено, о атеросклероз - наиболее частая причина, приводящая к од-"сторонним окклюзирующим поражениям внутренней сонной арте-

рии. Отдаленные положительные результаты зависят от исходно степени сосудисто-мозговой недостаточности.

SUMMARY..

Polyakov N.N. Choosing of the method of surgery correctioi in unilateral occlusive diseases of the inner carotic artery The thesis for the candidate of medical degree competition n the speciality 14.01.03 - surgery. Dniepropetrovsk State Medica Academy. Dniepropetrovsk, 1996.

9 scientific works have been submitted, which contaii the information about combined examination, principles о surgical tactics and techniqe of operation of pations witl unilateral occlusive diseases of inner carotic artery. It ha: been determined that atherosclerosis is the most frequen reason leading to unilateral occlusive diseases of inne carotic artery. Remote positive results of surgical treatmen depend on the initial degree of cerebro-vascula insufficiency.

Ключові слова: внутрішня сонна артерія - окклюзія, лікуван ня хірургічне.