Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Выбор метода анестезии при санации полости рта у пациентов с различным психоневротическим статусом в условиях поликлиники

1 3 < } 9 V

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ВСЕСОЮЗНОЕ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ «СТОМАТОЛОГИЯ»

На правах рукописи

В О В К Юрий Владимирович

ВЫБОР МЕТОДА АНЕСТЕЗИИ ПРИ САНАЦИИ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМ ПСИХОНЕВРОТИЧЕСКИМ СТАТУСОМ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Специальность 14.00.21 — Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена во Львовском государственном медицинском институте и Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научные консультанты — доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АМН СССР БАЖАНОВ Н. Н., доктор медицинских наук, профессор ГОЦКО Е. В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор БИЗЯЕВ А. Ф.; доктор медицинских наук, профессор ИППОЛИТОВ В. П.; доктор медицинских наук, профессор ЮМАТОВ Е. А.

Ведущее учреждение — Киевский государственный медицинский институт им. акад. А. А. Богомольца.

Загиитасостоится « » —■ 1992 года

в . .¿{От-т. часов на заседании специализированного совета (Д-074.14.01) при Всесоюзном научно-производственном объединении «Стоматология» МЗ СССР (г. Москва, 119840, ул. Тимура Фрунзе, д. 16, конференц-зал).

Автореферат разослан « ^А. » —1991 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНПО «Стоматология».

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

И. А. БЫКОВА

Г1 I

ВВЕДИ ИЕ.

. /ктуальнооть темы. Одной из актуальнейших проб---лвитоврамениой стоматологии является проблема обезболивания (Александров E.H., Бобринская И.Г.,1983). По существу, основная цель обезболивания d амбулаторной стоматологии додана бить сведена к устранению эмоционально-стрессовых реакций, развиващихся не только во время стоматологического лечения, но еще задолго до его начала. Успешное разрешение проблемы представляется возмояним только на основе тщательного изучения всей совокупности субъективно-психологических и фуинцяоналыю-адаптационных реакций организма. Чувство страха и психомоторное напряжение накануне стоматологического лечения индивидуально различны и могут изменяться в достаточно широком диапазоне - от пассивного сопротивления до необузданных психоневротических реакций.

Ведущим фактором, обеспечивающим адекватность проводимой анестезии, является глубина подавления рефлекторной активности, что, в свою очередь, предотвращает воздействие болевого раздражителя и способствует нормализации психофизиологической реактивности.

Учитывая все вышеизлоавщюе, изучение проблемы индивидуализированного подбора метода анестезии в 'зависимости от типа психоневротической реакции пациента представляет значительный практический интерес для поликлинической стоматологии.

В доступней нам литературе нет специальных исследований, посвященных оцогасе адекватности знестезш! у стоматологических больных на основе проведения комплексного исследования психологической структуры личности каждого пациента, индивиду алышх особенностей высшей нервной деятельности, центральной и г-тетлтивнсй нервных систем, состояния сердечно-сосудистой и дихоте/жоЛ сгоэткм, а также данных лаборвторно-биош/лческого обслвдоаш .бплммх на различных этапах продолжим стоматологичеах го идеортельстм. Прог-йд.-нн по-

добного исследования важно еще и потому, что за последние годи в анестезиологическую практику внедряются'новые методики анестезии, эффективность которых изучена неполно (Баженов H.H., Ганина С.С., . 1979).

Особое значение в современных условиях приобретает проблема устранения погтманипуляционной боли, а также проблема восстановления психофизиологических функций после завершения общей анестезии.

Целью работы являлась разработка конкретных рекомендаций применения в повседневной поликлинической стоматологической практике адекватных и безопасных методик премедикации и анестезии у пациентов с различным психосоматическим статусом.

Основные задачи исследования.

1. Изучение структуры,разновидностей невротических и физиологических реакций у пациентов накануне стоматологического лечения.

2. Установление взаимосвязей между глубиной седации и анальгезии, с одной стороны, и степенью выраженности отклонений в деятельности сердечно-сосудистой, дыха тельной v1 центральной и вегетативной нервных, а также адренокортикальной, систем, с другой стороны, на различных этапах проведения стоматологического вмешательства.

3. Исследование структуры комплексной стресс-реакции стоматологических больных в предманипуляцйонном периоде и установление акцентированных психоновротических личностных особенностей реагирования на процесс санации полости рта.

4. Разработка наиболее адекватных схем анестезиологической защиты пациентов при проведении тех или иных видов стоматологического лечения с обязательным учетом их психофизиологических особенностей.

5. Разработка метода диагностики глубины психомоторной депрессии в постманипуляционлом периоде с использованием сведений о "динамических" показателях психофизиологического статуса больных. Про-

вести исследование силы процессов возбуждения и торможения в ЦНС.

6. IIa основании дифференцированного определения превалирования процессов возбуждения или торможения ЦНО в постнаркозном периоде, разработать метод прогнозирования характера течения последнего.

7. Определить особенности влияния парадетема на процессы восстановления психофизиологических функций в постнаркозном периоде в зависимости от характера течения основннх нервных процессов.

8. оценить экономическую эффективность индивидуальных методов подбора анестезиологического пособия.

Научная новизна.

На основе данных, полученных при проведении настоящего исследования. впервые удалось продемонстрировать, что комплексный физиологический и психологический методический подход позволяет выявить особенности психоневрологических реакций больных, установить их взаимосвязь с глубиной седации, анальгезии, а также стабильностью основных параметров сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной и адренокортикальной систем на различных этапах проведения стоматологического лечения.

Впервые показано, что психофизиологические реакции стоматологических больных, зависящие от юс личностных характерологических особенностей, являются определяющим фактором при назначении того или иного вида обезболивания стоматологического вмешательства.

Показано, что определение средней величины латентного периода рефлекторной реакции накануне проведения стоматологического лечения позволяет судить о домшировшжи возбудительных или тормозных про-процессов в ЦНС, что объективизирует ккбор методики восстановления психофизиологических. Функций больнш. в постмивкпуляцноин^м периоде.

Каиооле- раннео (16-30 минут; шонг-шю? кг.^днойл-пт» изучаемых ПСИ".0ф1!:-Ч10.Ч;;П1''||СКПХ nOK'j;^':i7e.lii-fl OTÍ,H4WO V nr-ra'öH'/ :¡í С pupa-

кенвым возбуждением основных процессов ЦИС после стоматологического вмешательства, проведенного с применяем' сочетанной в/в анестезии калипсолом и сомбревиком. Стимуляционнов (о помслцы пирацетама) восстановление психофизиологических функций у больных в посленар-коэном периоде, при использовании для обезболивания стоматологических вмешательств других методик анестезии, приводило к развитию длительной (до 300-360 минут) тостмэнипуляционюй допрессии.

У (Зольных с выраженным торможением основных процессов НПО наиболее раннее спонтанное восстановление (30-60 минут) отмечено после пршенения метода атаральгезии. Стимуляционнов восстановление с помощью пирацетама у этих пациентов, посла применения у них во времл стоматологического вмешательства других методик анестезии, происходит таюке в ближайшем (15-60 минут) постманипуляциопном периоде.

Практическая значимость.

Показано, что накануне проведения стоматологического вмеша-. тельства нормальная психоневротическая реакция свойственна только чЭ% из обследованных нами Сольных. У 14® больных отмечена резко выраженная боязнь перед .стоматологическим лечением, > 11% выявлена тревожно-эмоциональная рэакция, у 12% - депрессивно-ипохондрическая и, наконец, у 1.45 - астеническая реакции.

Дня Проведения достаточно эффективного обезболивания у пациентов с нормальной психоневротической реакцией наиболее целесообразным представляется ьрименетю потенцированного местного обезболивания. При большом объеме стоматологического вмешательства у пациентов данной группы возможно применение в/в анесгезич калипсолом.

Стоматологическое лечение у патентов с тираненным чувством страха (ОТОматофоСическая реакция) необходимо прсводлть с использованием внутривенного сочеташого введения калипсола и соыбревтш.

Наиболее адекватным способом обезболивания стоматологических

вмешательств у пациентов с тревожно-эмоциональной психонавротичес-кой реакцией является методика атаральгезии.

Депрессивно-ипохондрическая психоневротическая реакция является показанием для назначения внутривенной анестезии калнпсолом.

У пациентов с астенической психоневротической реакцией для обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств рекомендуется использовать местную потенцированную анестезию. При сложной и продолжительной санации полости рта необходимо применение комбинированного обезболивания путем в/в введения субпороговых доз калшсоло и местной анестезии зоны вмешательства. Апробация работы. Основные положения диссертации ' доложены и обсуждены на Московском научном обществе стоматологов (21. 03.ЭХ >; на клинической конференции кафедры стоматологии Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова (15.10.90; 16.10.91); на научной проблемной комиссии . (30.03) "Хирургическая стоматология и обезболивание" ЩШС (Москва, 1988); на Львовском областном общест-. ва стоматологов (18.10.86; 15.10.87; 16.04.88; 15.П.89); на Львовском областном обществе анестезиологов и реаниматологов (16.03.90). Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, получено 2 авторских свидетельства и 7 рацпредложений. Объем и структур д-. работы. Диссертация изложена на 274 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собот-Ееишх исоледоршшй, заключения, выводов и списка литературы, включающего 261 отечественных и 206 иностранных истпнкков. Работа проиллюстрирована 41 рисунком н 16 таблицами.

Положении в ц н о с к н я е на_з а л и Особенности

психоиввролог'и'мсклх реакция бэлдогс ы-итуие г.рск-\--'н:н V них стоматологических гмешательмг, опр'.-деллю? .п-'-пнн^ • ■;.•-■ ч-т-^.о'.м ¿.'¡¡.""¿ни

селашпь анальгезии. а также характер стабильности основных параметров деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной и адренокортикальной систем на различных этапах лечения.

Определение сродней бодичины латентного периода рефлекторной реакции накануне проведения стоматологического вмешательства позволяет- судить о наличии доминирования возбудительных• или тормозных процессов в ЩС, что объективизирует индивидуализированный выбор методики восстановления психофизиологических Функций больных. ШВРИШ У1 МЕТОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

* Всего нами было обследовано 285 оольннх в возрасте от 15--ти до 68 лет, которым были осуществлены следующие х1!рургические стоматологически амбулаторные вмешательства (табл. I).

Обследование больных производилось на различных этапах вмешательства, ь именно до, во время и после его завершения.

Методики, использовавшиеся нами при обследовании больных представлены в табл. 2.

Подобное количество и разнообразие'применявшихся нами методик определялось необходимость» объективизации степени адекватности и еффективности самой анестезии. При проведении санации полости рта нами были использованы следующие методики местной анестезии:

Г. Потенцированная местная анестезия.

За 30-40 минут до санации больному в/м вводились седативныв, болеутоляющие и холинолитические средства. Нами применялись две схемы потенцированной местной анестезии:

Схема I.

Премедгкация проводилась растворами промедола (2Ж-1.0), димедрола <1%—I-0> к атропина (0.1Ж-1.С). Анестезия осуществлялась регионарно (инфильтрационная 0.5Ж раствором новокаина, проводниковая - 2% раствором лидокаина).

Таблица I.

Вида амоулатошнх стоматологических вмешательств, проведение которых осуществлялось под местным или общим обеиболиванием.

ВИД СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Количество больных

Количество

выполненных

манипуляций

1. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА: '

а/ Удаление зубов б/ Резекция верхушек

корней зубов в/ Атипичное удаление

зубов г/ Цистэктомия

ИТОГО:

2. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВШЗИАТЕЛЬСТВА:

а/ Лечение множественного

кариеса б/ Лечение пульпитов и периодонтитов

ИТОГО:

189

45

26 25

285

147 51

198'

506

63

29 25

623

395 141

53

Схема 2.

Премедшсация проводилась путем внутримышечного или перораль-нОго введения раствора седуксена (0,Б%-2.0), дроперидола (0.2532.0), тромала (150-200 мг) и атропина (0.1Ж-1.0). Анестезия осуществлялась аналогично схеме I. ■ II. Общая внутривенная анестезия, а/ Внутривенная анестезия калипсолом.

I/ За 30 минут до начала вмешательства в/м вводится 0.1$ раствор атропина (0.1 мг/кг) и раствор промедола (0.02 мг/кг). Анестезия: в/в вводится р-р седуксена (0.2 от/кг), а затек келчпсол (2.0-3.0 мг/кг). Нос,.ч,- эаьервюяия вмешательстве больному в/в вводилйд шфа-

8.

Таблица 2.

Методики обследования стоматологических больных.

НАИМЕНОВАНИЕ МЕТОДИКИ

ЭТАПЫ ИССЛЕДОВАНИЯ До Во время После

стоматологического вмешательства

I. Психологическое обследование по Миннесотскому тесту многостороннего изучения личности больных (ММР1) и по тесту Стреляу^ -Вяткюи

Г, Электроэнцефалография

3. Рефлексоме"-рия

4. Исследование тешораль-ных характеристик речи

5. Электроодонтометрия

6. Определение АД

?. Вариационная пульсотахо-метрия по Р.В.Баевскому

8. Грудная роография по Я.Кубичеку

9. Ритмоспирсштрил '

10. Многофэкусная электротермометрия

П. Определение диаметра зрачка

12. Определение остроты зрения по Д.А.Сивцеву

13. Определение уровня кср-тизола е плазме крови

14. Определение уровня глюкозы крон.и

15. Определение показателей кислотно-щелочного состояния

16. Определение зремешг, затраченного на еавацпю ротовой полости

• + + + + + + +

+

+

+

+

1

продолжение табл.2.

17. Определение времени восстановления психофизиологических функций организма больного

цетам (50-5Б мг/кг; наше рацпредложение К°1636).

2/ Премедикация проводится в соответствии с вышеописанной схе-" мой. Анестезия (комбинированная): в/в вводится седуксен (0.1 мг/

/кг), затем калипсол (0.5-1.0 мг/кг) и параллельно проводится ре»

гионарная анестезия местными анестетиками.

3/ Премедикация: за 30 минут до вмешательства в/м вводится седуксен (0,2 мг/кг) и промедол (0.02). Анестезия: в/в вводится калипсол (I.0-I.5 мг/кг), затем сомбревин (3.52 р-р иа расчета 4.06.0 мг/кг).

б/ Внутривенная анестезия сомбревином. !

Премедикация: за S0 минут до вмешательства в/м вводится ба-

ралгин (30-40 мг/кг) и О.ГЖр-р атрогшна (0.1 мг/кг). Анестезия:

в/в вводится 2.6% р-р сомбревина (из расчета 8,0- 12.0 мг/кг). в/ Атаралгезия,

I/ Премедикация: за 30 минут до начала вмешательства в/м вводит-атропин (О,1%-Х.О) и промедол {2%~ 1.0). Анестезия: 'в/в вводится седуксен (0.2- 0.4 мг/кг), эатэм медленно вводится р-р фзнташла (0.0002 мг/кг, фракционной

. 2/ Премедикация аналогична вышепредставленнсй схеме. Анестезия: в/в (капельно) вводится 0.01% раствор седуксена (I мл/мш).' В наиболее травматичные моменты вмешательства медленно вводится по 0.01 мг/кг промедол а им фентмилз (болвсно, до 0.0002 кг/кг). Методика внутривенной анестезии.

Премедикация: накануне вмешательства пациентам нв?нччелись транквилизаторы, антигистакинныя и холиколитаческик; препарат».

Вводная анестезия: Местная проводниковая или инфильтрационная анестезия, в/в введение вышеперечисленных препаратов при спонтанной вентиляции легких.

. Поддержание анестезии: Инфузионное или фракционное введение внутривенных 'анестетиков в дозах, равных 1/2 или 1/4 от первоначальной или местная анестезия.

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Субъективно-психологические методики.

Для изучения психологического статуса пациента нами был использован психометрический тест многостороннего обследования личности (?,МР1). Тест, разработанный НэШанау к Мс К1п1еу (1941), применялся нами в модификации Ф.Б.Березина и М.П.Мироашиковой.

Все больные перед обследованием были соответствующим образом проинструктированы. Ответы на вопросы заносились в специальные бланки. Для исследования психологической структуры'личности пациента нами проводилось изучение полного диапазона психоневротичес-

. й

них реакций в домонипуляционном периоде. Конечной целью работы являлась разработка конкретных схем оказания анестезиологического пособия.

Основные-признаки, учитываемые при диагностике психических реактивных состояний, базировались на определении величин интегрального невротического и психического напряжения у больных. В зависимости от степени выраженности этих показателей психологического тестирования личности, реакция больных были систематизированы и подразделены на следующие группы:

1. Выраженная боязнь стоматологического вмешательства;

2. Тровошо-эмоцио.чальная реакция;

3. Депрессивно-ипохондрическая реакция;

4. Астеническая реакция;

5. Нормальная реакция.

У больных с повышенным уровнем психического и невротического напряжения в соответствии с профилем ШР1 отмечается увеличение индекса Р-К оценочных шкал (в пределах 30-40 Т-баллов), повышение результатов тестирования по I и 3 шкалам (выше 70 Т-баллов) со снижением по 2 шкале (ниже 40 Т-баллов), нормальным или повышенным значением результатов по 4 шкале (50-60 Т-баллов), а также обязательным возрастанием результатов опроса по 6 и 7 шкалам (выше 70 Т-баллов) и повышением (больше 60 Т-баллов) по 8 шкале теста. Больтм с указанным личностным профилем проявляли накануне лечения выраженную реакцию боязни.

' У большх с повышенным уровнем пашлеского напряжения и низким уровнем невротического напряжения на профиле ММР1 отмечается увеличение индекса Р-К оценочных шкал (в пределах 30-35 Т-баллов), а также повышение (свнгаз 70 Т-баллов) результатов опроса по 4, 6, 7 и, иногда, по 9 клиническим икалам. Подобянэ больше в периоде ожидания предстоящего им вмешательства проявляли тревожно-эмоциональные реакции, что требовало соотвэствуювдго отношения к ним со стороны медицинского персонала.

У больных с повышенным уровнем невротического и низким уровнем психического напряжения отмечено возрастание индекса Р-Н оценочных шкал (в пределах 30-35 баллов), а так«е значительное повышение по 2 и 7 (свыше 70 Т-баллов) клиническим шкалам. Одновременно происходит умеренное возрастание по I (ло 60 Т-баллов) шкале, Иногда было выявлено повышение по 8 и 0 шкалам (до 65 Т-баллов) со снижением по 9 шкале (до 30 Т-баллов). Больные з указанным личностным профилем проявляли накгшуне прог.-'деняя стрмотол^птского вмошатольсгр • ( длцриссиБно-ттохоадрйчвски'Э реакции.

У большинства больных была выявлена адекватная (нормальная) реакция.У них отмечено повышение (сване 50 Т-баллов) результатов К-шсапа, усредненный уровень профиля по I, 2 и 3 шкалам (40-50 Т-% -баллов), скикенае ниже КО Т-баллов по 4, 7 и О шкязам. а также по 5 шкале лкц мужского пола и возрастание по этой .те шкале у женщин, Иногда отмечалось повышение (свыше 70 Т-боллов> по 3 шкале при снижении (низке 40 Т-баллов) результатов тестирования по I и 2 шкалам ММР1.

У больных с астенической реакцией, на Фоне сниженного Г~К индекса (5-10 Т-б&плов), отмечено уменьшен!» (ниже 40 Т-баллов) результатов тестирования по I и 3 шкалам с нормальным значением но 2 шкале (50 Т-баллов). Наблюдалось повышение результатов тестирования (свыше 50 Т-баллов) по б шкало у мужчин и снижение их по той же шкале у женщин. На фоне нормального профиля личности по 6 и 7 шкалам у больных данной группы отмечено снижение этого показателя по 9 (до 30 Т-баллов) и повывение (свыше 50 Т-баллов) по 0 шкале.

Ислольвоаание психометрического те с.'IV многостороннего обследования личности требует высокого уровня подготовки врача и значительных временных аз^ат на каждого пациента. Поэтому нами была использована методика определения времени латентного периода и длительности реакции больного на световой раздрязкитель при помощи электромиорефяекссметра ЭМР-01. Определялся вариационный размах латентного периода рефлекторной реакции (старт-реакция - АТ) и ьа-риационный размах длительности реакции (стоп-реакнил - ¿и. Соотношение ИТ/М характеризует личностной уровень психического й невротического напряжения накануне стоматологического вмемательстна.

При исследовании психологического личностного "'портрета" пациента наш также проводилось определение икдиь;;д.'/ольннх показателей вютей нервной деятельности - силы процессов гоэбуадепия и

торможения с использованием стандартного вопросника Я.Стреляу в модификации Б.А.Вяткина.

Больные проходили краткий инструктаж о правилах ответов на вопросы. Всего их было 134. Оценка степени выраженности каждого показателя производится путем суммирования баллов, полученных за ответы на вопросы.

Дня ускорения проведения психологического тестирования была создана программа, позволившая упростить систему опроса, сократив ее до 3-4 мшут.

В зависимости от выраженности процессов возбуждения и торможения в №С все пациенты были разделены нами на две группы.

В 1-ю группу вошли больные, у которых отмечалось доминирование процессов торможения. Для них характерным было тревоямое состояние, склонность к депрессивным реакциям, слабая подвижность основных нервных процессов и медленная выработка условных рефлексов.

Вторую группу составили больные о доминированием процессов • возбуждения. У них отмечалась повышенная активность'основных нервных процессов и быстрая выработка условных рефлексов. Эти больные способна контролировать развитие депрессивных реакций.

Для экспресс-диагностики степени выраженности процессов возбуждения и торможения определялось среднее значение (мода - М) латентных периодов рефлекторной реакции больных накануне стоматологического вмешательства. Мода латентных периодов рефлекторной реакции на световой раздражитель у пациентов пергой группы равнялась 180- 50 мсек, а у пациентов второй группы - 300-26 моей.

В послеманипуляционном периоде производился учет клигашо-субъективных, показателей, позволяющих определить уронил сознания, ориентации больного, а такю фиксировалось время »{обмвшш &>лг.~ ного в послеоперационной палято. По окончанию предо ф?гоп сгч«/^-

логического вмешательства под общим наркозом нами были выделены следующие уровни сознания больного:

1 уровень - коматозное состояние, когда больной не отвечает■ на физические и словесные раздражители;

2 уровень - больной отвечает на физические раздражители, реакция на слоЕвсные раздражители отсутствует или не специфична.

3 уровень - больной отвечает на словесные раздражители, требует повторения команд; о

4 уровень - больной, если его не боспокоят. спит. Если больного потрево:;аггь - он быстро просыпается;

5 уровень - больной не спит, глаза открыты более 50% времени наблюдения за ним, речь - произвольная;

6 уровень - больной полностью проснулся.

Были выделены следующие уровни восстановления ориентации:

1 уровень - дезориентация личности по месту и времени. Поведение - бесконтрольное;

2 уровень - поведение бесконтрольное. Больной дезориентирован к месту и времена, но подчиняется уговорам врача; "

3 уровень - больной ориентирован к личности врача;

4 уровень - больной ориентирован к месту и времени.

ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Электроэнцефалография (ЭЭГ).

Исследование биоритмов головного мозга проводилось на восьми-какалыгом элекгроэнцефалографе "В1озсг!р1;~Р311" (ГДР). Коише покровы головы обрабатывались 96° спиртом, одевалась фиксирующая шапочка. После ьтого накладывались электроды в следумщх положениях: два лобных отведения, три прецентралькых, три центральных, два затылочных и по три височных с обеих сторон. Запись ьольсь усредненным электродом в кзчере Фарадея.

Злёктрорефлексометрия (ЭРМ).

Методика рефлаксометрии. Испытуемый располагается в кресле. Указательный палец помещается на безинерционном датчике клавишного типа, В ответ на красный световой сигнал больной должен нажать на клавишу датчика (определение латентного периода). При появлении последующего светового стимула больной должен максимально быстро опустить клавишу датчика (определение длительности рефлекторной реакции). Исследование проводилось на электрорефяексометре (ЭМР--01), работавшем в синхронном режиме со световым раздражителем. Записывались результаты 10 последовательных реакций.

Системный анализ полученных результатов базировался на качественном и количественном определении всех поэтапных данных как в домашщуляционном. так и в постманипуляционном периоде. Подобный анализ двигательных реакций позволяет охарактеризовать оба звена функциональной системы: внутреннее, созданное словесной инструкцией, и внешнее, обеспечивающее реализацию аргументированного дейст-• вия, направленного на достижение конечного результата.

Изучение темпоральных функций второй сигнальной системы, проводившееся по методике Н.А.Еращенко с соавт. в нашей модификации (рац. предложение N1712 ), заключалось в записи на регистрирующее устройство стандартного предложения "Меня тревожит зуб", произнесенного больным. В sтих целях наш использовался безпнерционный микрофон, присоединенный к выходу "слово" элэктромиорефлек'еометра, включенного синхронно с самописцем (Н-388-Ч). И» параметров речевого потока для обработки были выбраны наиболее и^Горматирные характеристики: общая длительность пауз (tfl) и отношение длительности пауз к общей длительности чистой речи (К). Пэплсь речевого по. тока цроьодал'леь в до- и послемшипулягаопноч гч.риодате.

R отом функциональных нарушен^ ре'и л=>*.кг ;:?,!.юг.-?:гл.> под-

вияиости процессов возбуждения и торможения. Именно эти отклонения хорошо выявляются при анализе показателей темпоральных характеристик речи.

Анвлыезиметрия. Согласно современных представлений оценка болевой реакции должна включать в себя сенсорный, психоэмоциональный и вегетативный компоненты ноцицэпции. Для качественной и количественной оценки болевой реакции необходим, прежде всего, адекватный болевой раздражитель, который не должен ьызывэть никаких других ощущений, кроме боли.

Для определения порога болевого ощущения проведали дозированную стимуляцию интактного зуба с помощью электроодонтометра ЭОД-ЗМ, подающего к зубу ток силой от I до 200 мкА.

Качественная оценка реакции пациента на болевое раздражение проводилась с использованием методики А.В.Блинова с соавт. Для au'uro е ходе проведения стоматологического вмешательства определялись'поглзатали систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления. Определялось содержание глюкозы крови по метода Хагедорна-Иенсена, диаметр зрачка (ДЗ) измерялся с помощью оптической пластины фирмы "Cari Celes"(ГДР) с точностью до 0.01 мм, определялся порог электровозбудимости интактного зуба (ЭОД) на приборе ЭОД-ЛМ.

На каадом из этапов исследования определяли коэффициент вариации для всех регистрируемых вегетативных показателей по формуле: о'

С = — ' 100$, где М

М - среднее арифметическое значение для конкретного показателя,

определяемое из 3-х замеров; о - среднее квадратическое показателя.

Качество обезболивания определяли исходя из того, что если SC = Сцдд + ССАД Сср + С30Д + Сдд > 100%. то STO свидетельствова-

ло о неудовлетворительном аффекте анестезии. При 5К > БОЛ к < 100% аффект анестезии расценивался как удовлетворительный. При £0 < 50% качество внестезии считалось хорошим.

Исследоьанке функционального состояния ■ сердечно-сосудистой системы. Величины артериального давления определялись по вышеописанным методикам. Частота сердечных сокращений (400) записывалась на регистратора И-338, засинхронкзированном с блоком кардиосигяа-лов реогрефа РГ-04. Замеряли интервал Я-Н, характеризовавший продолжительность сердечного цикла.

С целью определения влияния симпатического и парасишатичео" кого отделов вегетативной нервной системы на показатели функциональной активности синусового узла, исследовали ритм сердгчных сокращений методом вариационной пульсогахоиетрш го' Р.М.Епевскому (1984). С помощью "доков регистрации кардиосигналов реографа РГ-04 записывали 100 кардаоинтервалов. Вычислялись слэдуюцие показатели: Мода (МО) - наиболее вероятнее значение случайной величины, отражающая активность гуморального фактора регуляции ритма сердца;-Амплитуда мода (ЛМО) - вероятность мода в процентах, которая характеризует активность симпатической регуляции ритма сердца;

Вариационный размах (АХ) - разница максимального'и микималь-ного значения кардаошиервалов,.-характеризующая активность загус-ней регуляций ритма сердца;

Индекс напряжения (ИН), с помощью которого определяли степень напряжения ('централизации) регуляторных механизмов ритма по- формуле: ИН = АМО/2ЛХ'МО. Нормальные значения Ш при соблюдении адекватной анестезии колебались в диапазоне 100-900.

Для исследования пеньаатзлей центральной и периферической гемодинамики ргаиммоздодь гтедокз гатогр;?.!;-!::'^ ¡'рулой

(на рг"--;1лаФ» ГГ-00>. ТТ;-!Г этом ксаольгп^яс-:; тго-к-кт^одма <:'1Шс-

лярный) способ измерения по Я.Кубичеку.

Для исследования ритмичности днхак^я наш использовалась методика D.E.Вагина и В.В.Бережкова (1986). У правого носового хода больного фиксировался пневмодагчик высокой чувствительности, который присоединяли к ритмоспирометру РСП--01, десинхронизированному с 4-х канальным самописцем Н-338.

Достаточно информативным критерием оценки степени вдекватнос-ти обезболивания является мет§д многофокусной термометрии, отражающий состояние вегетативных функций организма. Термодатчики располагались в полости рта, правой и левой подмышечных впадинах. Измеренную температуру ьо всех точках суммировали, определяли среднеарифметическое ее значение как интегральный градиент термоасси-метрии. Колебание температуры в пределах О.Б°С свидетельствовало об выраженной психоэмоциональной реакции больного.

Для установления порога функциональной активности зрительного анализатора мы проводили определение остроты зрения по офтальмологическим таблицам Сивцева на различных этапах лечения.

Кортизол плазмы.крови определялся радиоизотопам методом -с .использованием стандартных наборов Ria Rit "Cea Sorin" (Франция).

Кислотно-щелочное состояние (КЩС) определялось с помощью широко распространенного микрометода Аструпа. ;

Определение окуло-моторного коэффициента. Исследуемый заполняет полифигурну» таблицу таким образом, что соединяет центры кругов (как одной из разновидностей фигур таблиц). При этом заполнение таолицы ведется построчно. После выполнения указанного задания определяется время (Т) выполнения теста, вычисляется суммарное расстояние, (Р) мекду кругами таблицы и количество ошибок (0) при заполнении таблицы (количество пропуска фигур). Полученные данныо заносятся в формулу:

Т х 0 + (Р + I)

Н = - . где

60

II - коэфф. окуло-мотсрной психофизиологической реакции (рацпредложение Н 1348 ).

Седатинная эффективность првмедюшда перед обезболиванием

определялась по шкале В.А.Гологорского.

Наконец, экономический эффект санации полости рта при использовании индивидуализированного обезболивания определялся по методике Э.Н.Кулягяной:

Э = У0 - У„. где

3 - Экономический эффект; У0 - экономический аффект при общепринятых. методах обезболивания; Уи - ькономический эффект при использовании индивидуализированных методов обезболивания.

Экономический эффект (У) рассчитывается по формуле:

У = ^ + Б +• Л, где.

Лд - яародохознй1;твенные потери, понесенные в связи с заболеванием

работающих; 3 - размер пособий по временной нетрудоспособности; Л - затраты на амбулаторно-клштеское стоматологическое лечение.

Объем стоматологического вмешательства за' одно посещение у сравниваемых групп больных (по 10 в каждой) был одинаков.

Согласно данных статистики, значение показателя производства национального доходь на одного работающего (Д^) в 1987 году был равен 7.32 руб. (при 6-ти часовом рабочем дне) или 0.02 руб. за I минуту рабочего времени.

Средняя величина дневного пособия ко временной ц-прудосцособ-ности в связи со стоматологическим заболеванием иэ счет средств социального страхования (Б) в 1ЭЗГ/' году составляла 06 руЗ. или 0.02 руб. за I минуту рабочего урешнн.

Стоимость одного посещении ьрича-стоматолл'а (Л) равна 1.04 руб., 1-го анестезиологического пособия - 0.42 р/б.

Общий вконошчйсккЯ эффект (Э) от «•скроденлд иродоачь:годности лечения погасит от окошишесрого &1»?,-<кгл, п'лну^шгсяч; ь свяли

с сокращением сроков лечения в среднем на одного больного.

Затраты времени при индивидуализированном и общепринятом способе анестезии (местном или общем) разделяются на полезные -(Т) и неквчлифициронпшше (К). К полезши затратам следует отнести затрате времени на проведение анестезиологического пособия (та) и на собственно стоматологическое вмешательство (тг). Неквалифицированные затраты времени также подразделяются па затраты, связанные с анестезиологическим пособием Ыа) и собственно санацией полости рта (к,,). Если полезные затрата времени включают в себя только те временные промежутки, которые необходим*" для непосредственного' оказания анестезиологического пособия и стоматологического лечения, тс неквалифицированные затраты включают в себя время, необходимое для подготовки самого больного, инструментария.' время продолжительности шсшанмпудйционного периода и т.д.

Хронометрах полезных и неквалифицированных времязвтрат проводился с помощью времлсчитыЕавдего устройства электромиорефлексо-мзтра ЭМР-ОТ с точностью до ¿0.01 сек*'

Таким образом, суммарно все затраты времени на проведение анестезии и санапик полости рта у одного больного при различных способах выбора обезболивания определяются по формуле: Т + К = (та + тс) + (ка + кс).

Тогда показатель произведенной за время лечения новой стоимости национального дохода будет определяться как: о.ог руб./мин, х (Т + Где

\ ~ II

н - количество больных.

Показатель величины выплат пособий по временной нетрудоспособности за счет средств социального страхования (Б) определяется по формуле:

0.03 рус./мин. X (Т + К)

в ---

Стоимость лечения (Л) у врача-стоматолога при- использовании местной анестезии определяется по формуле:

1.04 руб./мин. х (Т + К) л ------- ,

а при применении общей анестезии - по формулэ:

(1.04 руб./мин. +■ 0.42 руб./мин.) х (Т + К)

Л =

п

Оценка достоверности результатов проводилась по непараметрическому критерию Стьдента и критерию знаков. Все результаты статистического сравнения были получены путем обработки на ЭВМ "СМ--1600" по специально созданной математической программе.

РЕЗУЛЬТАТ» СОБСТВЕННЫХ НДБЛШЕНИЯ.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОТЕНЦИРОВАННОЙ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ■

Всего наш было проведено обследование 30 больных в возрасте от 14 до 46 лат, которым обезболивание проводили путем мастной анестезин, потенцированной по первой (I группа больных) или второй (2 группа больных) схеме прэмедшсацшь ■

У части больных (6 пациентов) отмечались признаки неуравновешенности, раздражительности, она неоднократно переспрашивали врача о характере и объма предстоящего »1 вмешательства. У 5- ти больных отмечалось двигательное напряжением и скованность в движениях,

В ходе стоматологического вмешательства, проводившегося на фоне местной анестезии, потенцированной премедикациай по I схеме, нами не было отмечено сколь-нибудь заметных сдвигов в сторону нормализации показателей психоэмоциональных поведенческих реакций. Больные (16 пациентов в возрасте от 15 до 35 лет), получавшие дан-

пую схему премедикации, отмечали наличие болезненности в ходе лечения. особенно выраженную во время осуществления наиболее травматичных манипуляций.

Следующей характерной чертей для данной грушы больных являлось то, что в ходе проведения стоматологического вмешательства было отмечено ешкение удельного веса всех показателей, отражающих состояние функционального напряжения сердца: активности гумораль-лого (МО = 0.52-0.02), вагусного (АХ * 0.1-0.01) и симпатического (АЯО - 53.0-2,31) зьеньев регуляции рлтма сердца. Одновременно отмечено резкое возрастание ИН деятельности сердца (до 510*80.3), ■ что свидетельствовало о выраженном психоэмоциональном напряжении у бальных этой гругаш. В то же время изменение коэффициента неритмичности дыхания носило незначительный характер (30.6* -0.36).

Общий аффект данного вида премедикации по шкале В.А.Гологоро-кого оценивался как плохой (3.0-0.2 балла).

В ходе проведения стоматологического вмешательства у ■ двух больных было отмечено появление аллергической сыпи на руках и на груди (поЕшекная чувствительность к новокаину). У 3-х больных отмечено головокружение, бледность кожных покровов, тошнота.

В постманипуляпионном периоде у больных I группы было отмечено вполне адекватное поведение, без каких-либо существенных отклонений. Почти все больные (15 человек) отмечали 'болезненность во ' время проведения стоматологического вмешательства и указывали на отсутствие клинического аффекта обезболивания. У двух больных отмечена полная психическая и двигательная индифферентность.

Во второй группе больных (14 пациентов в возрасте от 18 до 46 лот) премедккация, как это было указано выше, осуществлялась смесью дроперидола, седуксена, трамала и атропина сульфата.

У подавляющего большинства больны;: через 15 минут пос-ло в/м

введения препаратов наступало психическое и мышечное успокоение, состояние легкой или выраженной сонливости.

ХороЕИй и удовлетворительные эффекты отмечены у 3 больных, неудовлетворительные - у 6-ти. Субъективно у 9-ти пациентов доминировало ощущение легкой расслабленности, "приятного тепла в теле" индифферентной безучастности к предстоящей им процедуре. Эти больше были согласны на повторное вмешательство с применением данногс вида обезболивания. Добавление к анестетикам сосудосуживающих препаратов приводило к некоторому снижению болезненности.

Таким образом, проведенное нами исследование дает все основания утверждать, что использование второй схемы премедикации не приводит к столь выраженным изменениям со стороны клинико-фун: цио-налышх и лабораторно-биохммическпх показателей, как применение первой схеш. Вмес е с тем, при использовании данной схемы нами наблюдались случаи неадекватного возбуждения. сопровождавшиеся появлением чувства негативного отношения к стоматологическому лечению, мышечного тремора, нарушений координации движений, резкох'о затруднения носового дыхании. Все эти нежелательные осложнения носили кратковременный характер и проходили, как правило, самостоятельно, без специальной терапия. . '

В постманипуляцкошом периоде у больных" атой группы ■ отмечалась некоторая оживленность и, вместе с тем, настороженность. У них быстра исчезало чувство психического и двигательного напряжения, отмечалось отсутствие болезненности в ходе самого стоматологического вмешательства. Одновременно наблюдались больше с совершенно противоположной поведенческой реакцией. У ¡па отмечалась депрессия, замкнутость, больные отказывались проксшнткровоть характер и степень болезненности во время стоматологического вмешательства. Больше с подобном психическим складом покидали касипет

с чувством недоверия, они требовали назначения обезболивающих препаратов или повторной инъекции местных анестетиков.

Данные, полученные при анализе показателей функциональной активности сердечно-сосудистой системы, свидетельствуют о восстановлении нормального уровня ее деятельности. В ближайшем постманипу-ляционном периоде отмечалось достоверное снижение ударного (до 76.2- 2.64 мл) и минутного (д8 7.8±0.28 л/мин) объемов сердца.

Полученные нами результаты свидетельствует о достаточной стабильности деятельности физиологических систем организма после завершения стоматологического лечения, проводившегося с применением местной анестезии, потенцированной смесью по второму варианту.

При сравнении результатов применения двух схем потенцированной местной анестезии, было показано, что эффективность медикаментозной подготовки к обезболиванию во многом зависит от исходного состояния пациентов. Бели им удавалось совладать со своим негативным отношением к предстоящему стоматологическому вмешательству, то

<и

вполне можно было обойтись применением первой схемы потенцированного местного обезболивания. Наоборот, тем пациентам, которым нэ-удавалось справиться с тревожностью и мнительностью, необходимо назначение второго варианта потенцированной местной анестезии.

На необходимость дифференцированного подхода к выбору методики потенцированной местной анестезии при проведении стоматологических вмешательств в амбулаторных условиях указывает тает» и результата объективного инструментального и лаборзторно-биохимичес-кого обследования. Нами, в частности, была выявлена значительная разница в 'динамике' рефлексомегрических показателей - латентного периода и длительности реакции - в завимости от су^мы премедика-ции. При использовании первого варианта степень торможения адекватной рефлекторной реакции на безусловный раздражит?ль как в ходе

выполнения вмешательства, так и после его завершения, изменялась весьма незначительно по сравнению с исходными показателями.

При рефдексометрическом обследовании больных, получавших пре-медикацлю по второй схеме, эти показатели во время стоматологического вмешательства практически совершенно ае менялись.

Представленные нами данные наглядно свидетельствуй! о более выраженной адекватности второй схемы премодикации. Данное положение было подтверждено и при анализе результатов Э^Г-обследования больных нв всех этапах амбулаторного стоматологического лечения. Слабый вегетонормалиэущий эффект при применении первой схемы орс-медикации был продемонстрирован и при исследовании показателей гемодинамики. Отмечено незначительное снижение САД и ЛАД как во время проведения вмешательства, так и после его завершения.

. Выракенный кардоопротективннй эффект премедакационноЯ подготовки по второй схеме был подтвержден результатами объективного обследования больных.

Исходя иа представленных внше" данных, можно утверждать о существовании принципиальней возможности прогнозирования уровня ответной реакция организма больного накануне проведения стоматологического Ьмешательства. Разностороннее изучение показателей функционального состояния больных является необходимым не, только для подбора адекватных схем потенцированного обезболивания, но и дли прогнозирования развития возможных осложнений.

Таким образом, сбалансированная премедикация, гтроведеншя с учетом индивидуальных особенностей личности пациента, а т&ккв ха рактера функциональных изменений со стороны \ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма, приобретает важное профилактическое значение. При атом степень травматичности самого вмешательства не имеет принципиального значения, т.к. потенцированное

местное обезболивание должно быть полноценным и адекватным как при незначительных болезненности и объеме вмешательства, так и при' большой трйвмзгизации и длительности процедуры.

СРАВНИТЕЛЬНО!*: ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИК ВНУТРИВЕННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ О АДЕКВАТНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАКЦИЕЙ НАКАНУНЕ АМБУЛАТОРНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Использование потенцированной местной анестез1и не может считаться идеальным и абсолютно ¡эффективным методом обезболивания. Местное обезболивание не в состоянии полностью избавить пациента от бели, особенно в случаях, когда анестезия проводятся при сопутствующих воспалительных процессах в челюстно-лицевой области, а такие у больных с повышенным психоневротическим напряжением. Признавая всю неоспоримую целесообразность применения местного обезболивания в поликлинической стоматологической практике, нельзя считать идеальным господство единственного метода обезболивания при столь разнообразных видах стоматологически вмешательств, с которыми пригодится иметь дело врачу-стоматологу.

Адекватность анестезиологической защиты • больных в условиях

стоматологической поликлиники при внутривенном обезболиваний сомбревяном.

В данном разделе исследования нами представлены результаты изучения применения в/в анестезии сомбрсЕШгом у 30 больных с адекватной личностной реакцией в возрасте от 20 до 52 лет при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств.

Почти у половины больных этой группы (1-* человек) накануне лечения наблюдалась адещ-згная психоневротическач 'реакция.

На оснсьании проведенного нами вариационно-статистического анализа показателей САД, ДАД, диаметра зрачка <ДЗ), ЭОД, концентрации глюкозы было продемонстрировано, что. суммарной коэффициент вариации этих показателей равон ЕС = 130.6%. что свидетельствовало

о неудовлетворительном качестве сомбревиновсй в/в анестезии.

В ближайшем постмогашуляционном периоде (через 15-30 минут) у всех большх было отмочено практически полное восстановление ясного сознания и способности к ориентации во времени и пространстве.

Эффективность внутривенной анестезии калипсолом при проведении амбулаторных стоматологических вкеиательств.

У 18 пациентоз с нормальной личностной реакцией в возрасте от 1Б до 28 лет стоматологическое вмешательство осуществлялось о при-1 меканием внутривенной анестезии калипсолом.

В ходе проведения вмешательства практически у всех пациентов отмечалось наступление сна в течение первых 1-2 минут с момента введения препарата. У большинства из них наступало состояние каталепсии. Отмечено появление парадоксальной мышечной гиперактивнооти с сохранением ларянгеального и фарингеалыюго рефлексов. Указанные явления проходили самостоятельно уже в первые 2-3 минуты с момента начала вмешательства и не требовали специальной коррекции.

Спустя'15-30 минут после завершения стоматологического вмешательства у больных отмечался поверхностный сон, отсутствие реакции на словесные команды, тактильные и болевые раздражители. У трех больных в этом периоде Сцло отмечено психомоторное возбуждение. У большинства »се больных после кратковременного возбуждения наступал вторичный глубокий сон без опредоленных психических и моторных проявлений. У трек больных отмечалась психическая реакция в вид» беспричинного плача, стона. После пробуждения- наблюдалось сохранение зрительного ощущения диспропорции собственного тела и окруяающих предметов, сохранялся вертикальный нистагм. 'Звуковые раздражители воспринимались слабо, у больных возникало ощущение присутствия йог точгопса звукя за пределами помещения. К концу 30 мгнуты после ' завершения вмешательства бслышо могли уже сймосгсятедьно вставать.

Спустя 30--С0 минут после завершения вмешательства под калипоо-ловой е/в екустезиеЯ "вторичный" сон у больных, как правиле, павер-' гаалоя. У большинстве из них отмечалось головокружение, мышечная слабость и вялость. У 3-х больных развивалось ощущение диспропорциональности окружающих предметов. 15-ти пациентам вмешательство было проведено при однократном введении калгаюола. Время восстановления полной :>ря:>,чтац)га у этой группы больных было разно 60-30.1 мин. У тр?? пациентов вмешательство удалось провести только после много-крг.тного введения калиисола. При этом время восстановления полней ориентации и ясного сознания наступало спустя 36.8*5.9 мин. после введения пренарзта, а время восстановления координированной походки составляло 67.8*33.2 мкн.

Б ходе проведения стомьтологиче ского вмешательства у одного больного было отмечено ноявление пятен гиперемии на кожном вдкрозе грудной клетки. У пяти больных наблюдалось развитие приступов тошноты г рвота, а еие у одного больного -•' усиленное кровотечение..

Ь/в кал/гпсолоЕая анестезия кмэет свои положительные и отрицательные стороны.

К пологмтелышм сторонам рассматриваемой методики обезболивания следует отнести, в первую очередь, то, что при введении одного препарате у больных одновременно происходит наступление анестезии,

л

анальгезии и амнезии, т.е. калипоол сочетает в сэбе основные свойства "идеального" анестетика. Наш ни разу яе Сало отмечено случаев развития угнетения дыхания, нарушений со стороны показателей системной гемодинамики. Показатели термометрии, урог..знь кони, он грация кортизона тпкке практически никогда не менялись на протяжении всего времени обсмедокаийа больших. В доетманипуляциокиом периоде наш не наблюдалось проявлений длительной депрессии созпшгая и каких-либо психомиметических осложнений.

У Ю-ти пациентов о нормальной психологической реакцией в воз-росте от 15 до 65 лет при проведении ембулэторного стоматологического вмешательства нами применялось внутривенное введение суопоро-говых доз калчпсола. Необходимо отметить, что объем самого стоматологического вмеаательствэ у этих больных был значиг.-лыго ниже, чем при вмешательствах, проведение которых требует введения более высоких доз препарата. Принимая во внимание незначительность объема стоматологического лэччкия и нормальный психоэмоционалышй статус больных, Н9ми фимекялся комбинированный метод обезболивания. Седа-ция и амнезия достигались путем внутривенного введения субиороговых доз калигсолэ. а анестезия осуществлялась регионарным (проводниковым или Г к!ильтрациокным).'введением обезболивающих препаратов. Комбинация субпороговых доз внутривенно вводимого калипсолв и местной анестезии дает достаточно выраженный эффект обезболивания, седащш и релаксации при достаточно высоком уровне безопасности. Премедика-ция у больных проводилась стандартными дозами промедола (0.02 мг/кг) и атропина сульфата (О.ОГ мг/кг). Непосредственно перед началом проведения вмешательства больным в/в вводился диэзепам (0.01 мг/кг), а при появлении симптома Верриля (биеекцля зрачка) вводился кетамин в дозе 0.4 мг/кг. Достоверном показателем нечала действия последнего и сигналом к введению в ткани местного чюстетика было появление горязонталеного нистагма. С этого момента больные уже не ориентировались в окружающей обстановке, теряли ясное сознание. Средняя доза дпазопема - 7 мг, кетамина - ЕО мг (30-130 мг).

Анализ отепенп выраженности нейро-вегетативной защиты организ-мэ при использовании данчой методики обезболивания наглядно свидетельствовал о достаточно удовлетворительном ее качестве (ЕС--72Ж).

Через 15-30 шшут после стоматологического вмешательства почти у всех больных было отмечено восстановление сознания, способное-

ти к ориентации в пространстве и во времени, а также к реагированию на словесные и безусловные раздражители. У одного больного сон в постманипуляционном периоде продолжался 30-40 минут, тогда как реакция на словесные команда врача была неадекватной. Способность к свободному пнредвикешш восстанавливалась к концу 30 минуты.

Подавляющее большинство больных отмечало отсутствие каких-либо галлюцинаторных видений во время анестезии; они хорошо помнили лица о1фужащего их медперсонала, однако не знали проводилось ли само стоматологическое вмешательство.

Проведенное нами разностороиее исследование методики ко» Минированной анестезии субпороговыми дозами калипсола продемонстрировало достаточно высокую ее эффективность. В ходе проведения стоматологического вмешательства и после его завершеша была отмечена достаточней анальгезия, хороший седативный эффект, амнезия. Вместе с тем, даже при введении субпороговых доз препарата, наш было отмечено появление гипергумодвнамических нарушений, Положительной •.. стороной методики следует признать отсутствие осложнений как в ходе проведения лечебных мероприятий, так и после их завершения.

Сочатайное внутривенное введение квлипсола и 'сомбревина при амбулаторных стоматологических вмешательствах было проведено нами у 12- ти больных в возрасте от 16 до 43 лет с нормальной психоневротической реакцией. При этом, в отличие от ранее рекомендуемых мето-# дик, введение калипсола и сомбревина осуществлялось нами последовательно, без временного интервала между ними.

В ходе проведения стоматологического вмешательства при использовании данного метода обезболивания отмечалась спутанность сознания и выраженная релаксация. Спустя 1-2 минуты развивался глубокий сон, в ходе которого больные не реагировали на тактильные и болевые раздражители. В среднем длительность сна равнялась 8-12 минутам.

Через 1Б-30 минут после завершения процедур« стоматологического вмешательства у большое отмечалось восстановление сознания, они достаточно хорошо ориентировались во времени и пространстве. К концу этого периода наблюдения за болышми отмечалось восстановление самостоятельного и устойчивого передвижения. Вместе с тем, отпускать больных домой можно было только в сопровождении родственников.

Проведенное наш исследование позволило установить, что данная методика внутривенной анестезии у больных с нормальной личностной реакцией не приводит к достаточной нейро-вегетативной блокаде. Анестезия также носит умеренно выраженный характер. Рассматриваемый метод не обеспечивает больным психоэмоционального когорта и полноценной мГчечной релаксации. 1

Таким образом, до начала проведения стоматологического вмешательства при данном методе обеспечения анестезиологического пособия целесообразным следует признать проведение дополнительной премеди-кации, способной купировать нейро-вегетативные сдвиги у больных с нормальной психологической реакцией. К положительным сторонам данной методики обезболивания следует отнести относительно короткий восстановительный период (1С-30 минут). Вместо с тем, врачу-стоматологу необходимо помнить, что при использовании данного вида обезболивания часто отмечаэтея несоответствие между характером психомоторного состояния пациента и глубиной процессов торможения. Поэтому такие пациенты должны быть иод постоянным контролем.

Продстаглеякые результаты позволяют утвер:;:лгш>, что для кякдой методики обег.лоливания в условиях стоматологическая поликлиники необходимо ч^тко определять показания и прэяшоп-'к^штя с обязательным учетом индивидуальных психосоматических сс.с"?кюстей больных, которые во многом и определяют конечный результат самого лечения.

Взаимэсгягзаиксй с данной проблемой явлнетсд лро&кма ведения

большее в поотмашшуляциошом периоде, Отмеченные выше изменения у больных о нормальной психологической реакцией позволяют нам предположить, что у больных с другими типами реакций эти изменения могут носить гораздо более выраженный характер. Ясно, что без знания личностных особенностей невозможен выбор методик Фармакологической коррекции посленаркозной депрессии,

ИШ1ВЩГ/АЛШИР0ВАННШ ПОДХОД К ВЫБОРУ МЕТОДИКИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БМЙШЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ О АКЦЕНТИРОВАННЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМ1/! ЛИЧНОСТИ.

При проведении амбулаторных стоматологических вмешатепьств прежде всего необходимо принять меры для снижения психоневроз чес-кого напряжения. Необходимым является достижение такого уровня ги-порефлексии у больных, при котором создаются условия для предотвращения негативного воздействия страха и бол на организм пациента с учетом его индивидуальных психосо- этических особенностей.

Успешное разрешение данного вопроса возмошо только на основании изучения всей совокупности адаптационно-защитных реакций организма. Хорошо известно, что те или иные виды проявления психоэмоционального напряжения накануне проведения стоматологического вмешательства (повышение дц, выброс катехоламинов, учащение пульса, дыхания, нарушения нейро-эндокрирой регуляции и т.п.) оказывают негативное влияние на течение анестезии.

Проведенное нами исследование позволило установить несколько • психологических вариантов реакций на стоматологическое вмешательство. '

Обезболивание при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств у больных с выраженным чувством страха,

У 14% из всех обследованных нвми больных была установлена выраженная стоматофобическая реакция. Подобные больные ощущали не-

преодолимый страх, который формировал стойкую и длительную »негативную стресс-реакцию. Характерной особенностью является то, что больные практически совершенно не способны адаптироваться к общо-принятым условиям стоматологического лечения и требуют только общего обезболивания для его проведения.

Профиль личности у больных этой группы, определявшийся нами по тесту ШРГ, характеризуется следующими особенностями:

- Высокий индекс Г-К оценочных шкал (разница меяду Г п К шкалами теста - от 30 до 40 баллов); Типичное поннаепие результатов теси^овашш по первой и третьей шкалам (свыше 60--70 Г-баллоя}; Снижение по второй шкале теста (до 40 Т-баллои)! Усреднение или повышение значений результатов по четвертой шкале (50-<50 Т-бал-лов); Обязательное повышение по шестой, седьмой и рпс*мой оснояши шкалам ММР1-теста (свыше 60-70 Т-баллов).

. Нами было проведено обследование 36 больных с указанным типом психологических реакций в возрасте от 15 до 53 лет.

Все больные данной группы требовали проведеиич стоматологического вмешательства под в/в наркосом, что они обменяли отсутствием желания осознанного соучастия ео врачебных машшуляцилх. Для общогс обззболшмния в подобных случаях нами использовались методики внутривенной анестезии.

После введения больных в сомбрериноиШ наркоп, у большинства из них наступал поверхностный, "чуткий" соч. При огом были сохранен рсговичный рефлекс и нистагм. У некоторых бх'игш стчечэлся повер»постниЛ сон, в ходе которого пни етпетлиг..) ел шали разговору медперсонала. У подобных больных отмечено дтшг-тм ".1 нгкопрдтшро-ванпне движения. Однако, кош'ретше требования ьгукЯ больныэ не воспринимали, одновременно октишо реагируя на >'•■-• 'ол'гпеннче вмешательства при приведения лечебши мянтгуляшй!.

При проведении санации полости рта у больных в условиях сомб-рсвиноБой анестезии, отсутствие келаемого седативного» эффекта било откачано нами в 805В случаев. Эти пациенты в ходе проведения стоматологического вмешательства неадекватно реагировали'даже на самые простые и безболезненные манипуляции. В 20% случаев был отмечен поверхностный сон, который, впрочем, быстро прерывался при первых ш болезненных манипуляциях в полости рта. Следует особо отметить тот факт, что посла завершения процедур больные данной групгш повторно засыпали при явлениях мышечной'релаксации и эйфории. И- протяжении длительного отрезка времени (до 2.5 часов) наблюдалась окоцнонально-маторная пассивность. Создается впечатление, что препараты для втарвльгезии визыьают седативный эффект' только после устранения стрессовой ситуации, В ход? вмешательства было показано, что эффективность атаральгезии у пациентов этой группы новзли-ка. Внешние, субъективные, проявления эффекта атаральгезюг при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств"у'больных о резко выраженным чувством страха коррелирует с данными кливико--функционального и лабораюрко-биотического обследования.

При анализе вегетативных показателей качества атаральгезщ было продемонстрировано, что эффективность данного метода явно неудовлетворительна'- (ЕС = 118%).

Проведение внутривенной анестезии калшссолом у больных этой группы характеризовалось наибольшей эффективностью по сравнению с другими методами обезболивания. Все пациенты засыпали в течение 1-й минута с момента введения препарата. При этом угольных, практически .полностью отсутствовала какая-либо реакция на болевой раздражитель. Глотательный и корнеалышй ре&явксы сохранялись. У одного больного отмечалась неконтактность и моторно-дыигагательная

закреггощашюсть. Указанные побочные психошюетические эффекты ка-липсола требовали включения в методику анестезии п других анальго-тиков, что, создавало дополнительную угрозу развития поконтролиру-емости при данном вид" анестезиологического пособия.

Эффективность калипсоловой анестезии следует призвать вполне удовлетворительной.

При в/в анестезии калипсолом и сомбревином у больных этой группы было отмечено достаточно быстрое наступление наркотического сна с признаками полной эмоциональной индифферентности я моторной заторможенности. Больные не реагировали даяе на сайга болезненные манипуляции. В ходе проводимой анестезии ларингиальныЛ я рогович-най рефлексы были-сохранены, отмечался нистагм, при отсутствии тризма щ ватолнюй мускулатуры, и умеренная саливация. Ш у кого из больных но было выявлено-нежелательных ослогаений. Все больше были удовлетворены этим видом анестезии и соглашались на повторное вмешательство только при условии применения этого метода.

Эффективность рассматриваемой методики обезболивания у больных данной группы вполне удовлетворительная (20 - 54$).

Таким образом, из представленных данных субъективно-психологического, функционального и лабораторно-биохимического обследования больных с выраженной боязнью стоматологического вмешательства, можно прийти к заключению о возможности выбора наиболее адекватной схемы оказания анестезиологического пособия.

Так, в частности, при сомбревиновой внутрш-ешгой анестезии, у обследованных ночи больных отмочено появление р-активности биоритмов головного мозга с повышенной частотой к сниженной амплитудой. В этих условиях Еффектишость анестезии не удовлетворяет поставленным целям, а именно,-обеспечению безболезненности стоматологического вмешательства и стабилизации сомато-веготативных показате-

лей и показателей ЦНС (1С = 104%). При анализе вариабельности показателей деятельности сердечно-сосудистой системы видно, что .в исходном состоянии етот показатель равен ЗЬ%, а Яри сомбревиновой анестезин - 47S, т.е., другими словами, возрастает на Г2Ж. Вариабельность показателей неритмичности дыхания возрастает на 10% но сравнению с показателям! исходного уровня. Выраженные отклонения öujui выявлены нами и при исследовании биохимических показателей.

Более выраженная однородность этих показателей была отмечена

при исследовании их у больных, стоматологической вмешательство кои»

торим проводилось с применением в/в калшюоловой анистезии.

Однако, наиболое стабильный характер исследоьбвкихся показателей был отмечен при в/в анестезии путем сочетанно.'о введения ка-лапсола и сомбревина. При этом у больных наблюдалась выраженная седация и достаточная анестезия (SO 54%), Стабильностью отличались и показатели функциональной активности сердечно-сосу,цистой система (сушаршй показатель их вариабельности составлял 39S при исходном уровне 3555).

Таким образом, можно с уверенностью констатировать, что для Проведения полноценной, планомерной и бззопасной с.'шоция полости рта у больных с вираженшм чувством страхи перед смиш процоссом лечения зубов наиболее а£ф9ктивным является применение метода со-четанного введения растворов калийсола и сомбреыша,'*

Обезболивание при амбулаторных стоматологических вмешательствах у больных с тревожно-эмоциональными реакциями.

У Iis обследованных наш больных была отмечена тревозкно-эмо-амоциональная реакция. Больные с указаннш типом пскхоневротичес-кой решении,' как и пациенты с выраженной стоматофсбической реакцией, евкне отмечали наличие непреодолимого страха накануне проведения стоматологического вмешательства. Однако, подобного рода про-

эт.

явления у пациентов с тревозшо-эмоционпльной реакцией имели оттенок офЕекта или кратковременного эмоционального дискомфорта. Характерной клинико-психслогической чертой этого контингента больных являлась эмоциональна! лабильность с различными психотическим! оттенками (маниакальность, гиперболизация личности, аутизм, и т.д.).

По вышеописанной схеме нами было проведено обследование 23-х больных с подобной личностной реакцией в возрасте от 16 до 42 лет.

Все пациенты «той группы изъявляли яелание провести стоматологическое вмешательство только в условиях общего обезболивания.

При введении больных в сомбровиновый наркоз сон настуггал уке во время инъекции препарата. При этом развивалась классическая гл-первентиляцнонноя фаза, проявляющаяся ь виде кратковременного ав-ное с печ. эходсм в брадопное. Отрицательной стороной данного метода обезболивания является, прежде всего, развитие выраженного тризма жевательной мускулзтуры. Поэтому, перед началом стоматологического вмешательства, в ходе введения соглСреглтя, желательной является уствноЕка межзубной распорки. В ходе анестезии полностью сохранен фарингеальный рефлекс, в тс время как роговичный - несколько соткался. Больше в 80% случаев переносили сада вмешательство без каких-либо ослокнеьий. У двух больных било отмечено появление двигательной активности при выполнении болезненных манипуляций.

После зэверпения стоматологического вмешательства, проведенного под сомбревидовым наркозом, больные быстро просыпались без каких-либо неприятных ощущений и боли.

ЭЫъктшюглъ данной методики анестезия у больных 2-й группы можно расцепить как удовлетворительную <?С - 34»).

При проведения стоматологического ьмьшательсть-п с использслешем атврвльгезки нами также отмечалось донолыю 'ы.;гро<* наступление сна с полной эмоциональной и моторной шиш1<?р^нткостыо у боль-

них. При этом оказалось, что во время проведения травматичны* мо-

до

ментов шэиательства требовалось дополнительное дозироьишюе введение препаратов для атаральгезии. После завершения вмишательства больше били дезориентированы на протяжении 40-60 минут. Большинство больных положительно отзывалось о качестве аиествзш. Вместе с том, у одного больного в ходе проведения наркоз.'] намл наблюдались падения^дыхательной недостаточности, что требовало искусственного инжектирования кислорода. У двоих больных н.'дми било ¿отмечено мышечное поддергивание и тремор, которые, ы.рочем, проходили самостоятельно к не требовали специальной медикаментозной терапии.

Эффективность данного метода оказания нн-.'стизлологического пособия у больных второй группы расценена шля как [.полно удовлетворительная, т.к. коафбициент £0 был равен

При использовании у больных с тревокно-ймоцнинплыюй реакцией калипсолоьой ьвеотеыш сон наступал уже спустя 1-2 минуты с момента введения препарата. При атом, наряду о шшчной калиггооловой каталепсией, у больных нередко отмечался иотеричиокий плач, стремление покинуть кресло и другие психотические осложнения,Часто тре-боьалось дополнительное введении седуксена. После пробуадения они жаловались на сопутствовавшие наркозу «уткие сноводошя, усилившие их страх и тревогу. Почти все больные отказывались от повторного проведения лечения в условиях данного вида обезболивания.

Эффективность калипсолоЕОЙ анестезии у больных Я-й группы была равна Ш>Ж, и йокет бить расценена как неудовлетворительная.

В/в анестезия калипсолам и сомброЕшшм сопровождалась полной релаксацией и глубоким сном. Стоматологическое вмешательство не прк-Ойш к шраживнш реакциям на травму. Однако, пробуждение за-до 2-3 часок после завещает»« МШШУЛЯЦУ.Л.

ОДг-мшкжють данного вида анестезии у е.вчлу&т признать не-

удовлетворительной (20 = 116%).

Представленное результата исследования порйоают выбрать шш более эффективную методику проведения пнестоэии у больных с тре~ воино-эмоцаончлышми реакциями при осуществлении у тптх стоматологических вмешательств.

При использовании внутривенной анестезии ссмброьином у больных с тревожно-эмоциональной реакцией седацкл и обезболивание Olij^i достаточно глубоки, о чем свидетельствовала стабильность покаэагз-лей биоэлектрической активности коры головного мозгп. Вместе с retí, отмечалось повгаение систолического и диостолическэго артериального давления, довольно высоким продолжал оставаться и ИИ регулшторных i,, ханизмов ритма сердца. Отмечено было и выряженное возрастание суммарного коэффициента вариабельности указанных показателей. D этих условиях отмечено нарушение стабильности уровня показателей функционального состояния дыхания и биохимических параметров.

В условиях агаральгезии у Солышх с тревожно-эмоциональными реакциями отмочена вкракенная седация, о чем свидетельствовали стабильные показатели биоэлектрической активности корн голодного мозга, сосгояьил функциональной активности сердечно-сосудистое системы и лзбораторно-биохимических исследований. Эффективность анестезия следует признать удозлетсорлтельной (SC = 7Э!5).

При калилсоловой и .квлипсол-сомбрегагаовой анестезии у Сольных о указанной формой реакции на фоне выряженной заторможенности рефлекторной активности отмечена нестабильность шмзотелеЛ функциональной активности сердечно-сосудистой и дыхателнгй систем. Кроме того, наблюдались выраженные метаболически сдвиг,! и ослжття в о время проведения наркоза.

Таким образом, все ыдапредс?делении* Д'Ш/ гвялот'жошюг о том, что для обезболивания у больных с трвгоп'п -рмисг.птпшчи

реакциями целесообразно использовать метод атаральгезии.

Обезболивание ко время амбулаторных стоматологических вмешательств у больных с депрессивно-ипохондрическими реакциями.

У Ш обследЬвашшх нами пациентов была выявлена депреооивно-шюхоидри че екая ре акция. Такие больные были психологически закрати «в сабе", малоконтактны. При внимательном наблюдении за пациентами этой группы обращало на себя внимание заметное психомоторное напряжение. Для часта пациентов характерной чертой являлось препъяз-лоние повышенных требований к стоматологу и чрезмерная детали ация жалоб по поьоду своего заболевания. Поведенческие проявления депрессивно-ипохондрических реакций разнообразны и проявлялись, чаще всего в форме пассивного сопротивления, депрессивной неадекватности и истерических припадков.

Полученные данные свидетельствуют о том, что эффективность сомбревиаового в/в наркоза у больных с депрессивно-ипохондричбски-мя'реакциями можно расценить кик неудовлетворительную (20 = 1242).

Проведение стоматологического вмешательства ' с применением атаральгезии в ЗОЙ случаев сопровождалось отсутствием желаемого результата анестезии. Наркотический сон наступал только после двух- трехразового введения обычной дозировки седуксена. При етом сон носил поверхностный характер, пациенты проявляли неадекватные реакции ти болезненных этапах стоматологического вмешательства, В связи с этил; нем приходилось почти всегда дополнять общую анестезию местным регионарным обезболиванием.

Эффективность методики атаральгезии при проведении стоматологического лечения у больных с депрессивно-ипохондрическим синдромом следует признать неудовлетворительной (КС = ПС$).

Благоприятные 1£лшшкс~физиологические результат ¿ыли получены при осуадотьлешш стоматологических шшпт^ьетч у больные

третьей гругпш в условиях внутривенной анестезии кмигсолс-м.

При оценке эффективности внутривенной калинссловой анестезии 2С онл равен ЬЧ%. т.е. вполне удовлетворительном.

Представленные результаты изучения различим* методик внутривенного обезболивания у больных с депреесйвпо-лпсхондричоскими реакциями позволяют выбрать наиболее эффективный способ внрствйии.

При внутривенной внестезии сомбревином у Солышх 3-1 группы выявлено достаточно выраженное снижение психоэмоционального напряжения (типичный р-ритм ЭЭГ, тенденция к уменьшению етаме' оа зрачка, стабилизация показателей АД, низкая степень неритмичгзсти дыхания и постоянный коэффициент термоассиметрии). Наряда с психо-эмоц нальным комфортом у больных с депрессивно-ипохондрическими, реакциями отмечено возрастание показателей уроЕня глюкозы кропи и степени напряжения регуляторных механизмов ритма сердца. ЭФГектив-ность егого метода анестезии можно признать неудовлотеоритэлтоЯ.

Проведение стоматологического лечения у этих больных'в условиях атэральгезки сопровождается достаточно шражонной седьцией. Однако, одновременно отмечено отсутствие стабильности метаболических показателей, а также рост напряжения регуляторных механизмов ритма сердечной деятельности. Вариабельность показателей функционального состояния организма больных,- равно как и данных лабора-торно-бяохимического обследования, во' время проведения стоматологического вмешательства также весьма значительна по сравнению, с аналогичными показателями исходного периода.

При проведении калипсоловой анестезии у больных тсй же группы во время осуществления вмешательства было отмечено почти полное расслабление, психоэмоциональный комфорт, вполне удовлетворительная эффективность оказания самого анестезиолоппегкого пособия и весьма незначительная вариабельность показателей функционального

и лабораторно-биохимического обследования, что свидетельствовало об отсутствии отклонений в психофизиологическом статусе больных.

Обезболивание при проведении амбулаторных стоматологических

вмешательств у больных с астеническим типом реакций.

Накануне проведения стоматологического лечения астеническая реакция была нами выявлена у 1456 из ' всех обследованных больных. Больные подобного психофизиологического склада, как и пациенты с депрессивно-ипохондрическими реакциями, были малословны, замкнуты в себе, угнетены предстоящей им перспективой даже небольшого по своему объему стоматологического вмешательства. При санации полости рта она проявляли, как правило, пассивное сопротивление. Характерной чертой части больных этой группы была повышенная усталость, легкая истощаемость за счет постоянного размышления о болезненности предстоящего im стоматологического вмешательства, что, часто, могло привести к развитию обморочных состояний, головокружения и тошноты еще задолго до начала самого вмешательства.

Во время проведения стоматологических вмешательств в условиях атврольгезии достаточная глубина анестезии наступала только после 2-3-кратного введения обычной дозы седуксена. Тем не менее, во время наиболее травматичных моментов лечения больные проявляли пассивное беспокойство, что служило основанием для дополнительного введения фонтанила (по 0.0002 мг/кг).'

Эффективность атаральгезйя у больных с астенической реакцией следует признать неудовлетворительной (£С=ПЗ%>.

Внутривенная калинсоловая анестезия сопровождалась быстрым наступлением глубокого наркотического сна (при Фракционном введении уже перьях 10-20 мл 0.1% раствора калипсола). В ходе самого стоматологического вмешательства у больных отмечались наступление каталепсии, тогдп как фарингеальной и роговичннй ро^чекси сох.риня-

лись. Больные били дезадаптированы, у них отмечалась психоэмоциональная индифферентность, наблюдался мычючннй тремор. Лаке в наиболее травматичные моменты стоматологического вмешательства больные проявляли полную безучастность к окружающему. В постнеркоти-ческом периоде болыше не предъявляли жалоб на болезненность манипуляций, не сохраняли воспоминаний о проведенном им лечения. Каких-либо осложнений в ходе проведения лечения няни не наблюдалось.

Эффективность рассматриваемся методики анестезии у блинных с астенической реакцией - Еполне удовлетворительная ("0=74.").

При проведении больным этой группы комбинирозанной анестезии (внутривенно субнороговыми дозами калипсола с местным региончрным обезболиванием) наблюдалась частичная дезориентация. Больные не понимали многого из происходившего в кабинете стоматолога. Вместе с тем, пациенты с астенической реакцией адекватно отвечали на вопросы врача-стоматолога, реагируя также на световые и звуковыо раздражители.' В ходе проведения вмешательства больные ощущали лишь незначительную болезненность, что объяснялось дополнительным применением инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Эффективность рассматриваемой методики следует признать удовлетворительной (20=76%).

Представленные результаты сценки эффективности методик внутривенной анестезии у больных с астенической психснепротической реакцией при проведении у них стоматологического пчеиательства позволяют врачу выбрать наиболее адекватную из них.

При внутривенном гзедеюш препаратов зтаральпкщи у больных с этим типом реакции наблюдалось практически полн-е отсутствие ожидаемого аМдкта. Был отмечен слабый уровень седтда, одновременно происходило гозрастпние показателей, отр'лкаючшх состояние функциональной активности сердечко-сосудистой системы, системы дыхания и

т .д. Общул ^Фиктивность (20=113*) данного метода анестезии следует признать неудовлетворительной.

При внутривенном фракционном обезболивании кьлшеолом у больных с астенической реакцией нами была отмечена выраженная седация при вполне удовлетворительной анестезии (2074.7*). При атом ста-' Сильными оставались показатели АД, вариационной пульсотахометрии, дыхания. одновременно несколько возрастали показатели концентрации глюкозы и кортиэола крови. Вариабельность вышеперечисленных показателей была выражена в'меньшей степени, чем при использовании методов атаральгезии, что свидетельствовало о более адекватном Действии данной методики обезболивания.

При провэдеыш комбинированной внутривенной анестезии с использованием оубпорогопих доз калипсола и местных анестетиков у больных с астеническим типом реакции создавались наиболее благоприятные условия дня проведения стоматологического вмешательства. У пациентов этой группы при проведении комбинированной' анестезии развивалась полная психоэмоциональная дезориентация и достаточно хороший уровень анестезии. Стабильными в ходе проведения стоматологического вмешательства оставались^ показатели биоэлектрической активности коры головного мозга, а также показатели достояния сердечно-сосудистой системы и т.д.

Принимая во внимание все вышеизложенное', можно смело рекомендовать методику комбинированной анестезии субпороговыми .дозами калипсола в сочетании с местным обезболиванием для проведения стоматологического вмешательства у больных с астенической реакцией.

ВОССТАНОВЛЕНИИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ'у ШЫШХ АМБУЛАТОРНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПОСЛЕ ВНУТРИВЕННОЙ ОБЩ2Й АНЕСТЕЗИЙ.

У 131 больного в. возрасте от 15 до 65 лот с акцентированными психологическими личностными характеристиками исследовались осо-

беняости течешш постм8штуля1даонного периода, в. холе которого анализировались данные клинико-субъективного состояния больных (уровни сознания, ориентации, продолжительность постиарксгной депрессии), показатели ее тгояшя высшей нервной деятельности (ЛЛ, Д7\ длительность голосового "отпечатка" речи - ОР), центральной нервной (ЭЭГ, ДЗ, острота зрения), сердечно-сосудистой (АД, пульсота-хометрия) и дыхательной (степень неритмичности дыхания) систем. Проводилось исследование показателей многофокуоной термометрии тела, уровня анальгезии, содержания глюкозы и кортизола крови.

Исследования были проведены у больных с доминирующими возбудительными процессами в ЦИО (I группа) и у пациентов с преобладанием процессов тормокения (IГ группа). Обеим группам болышх проводили с; 1ацио полоста рта под оОлим в/в обезболиванием.

Течение восстановительного периода у больных с преобладанием • процессов возбуждения над процессами торможения ШС после . проведения стоматологических вмешательств в условиях общего

внутривенного обезболивания.

У 43 пациентов 1' группы при проведении амбулаторного стоматологического лечения нами использовались: в/в анестезия оомбревином (10 больных), калинсолом (12 больных), седуксеном и фентанилом (10 больных.) и, наконец, калипсолом с сомбревином СП больных).

' Обследование больных проводилось ~до стоматологического вмешательства, через I5-3G, 30-60 и t'0-ЭО минут после ею завершения.

Спонтанное восстановление.

Через 15-30 минут после завершения стоматологаческих вмешательств с использованием внутривенной сомбревиновой анестезии, у больных 1 группа отмечался 5 уровень сознания (больные на спят, у них производная речь, глаза более 50:1 времени наблюдения - открыты). Пациенты полностью ориентированы по отношения к личности врача, а также во времени и пространстве. В этом периоде обследования

больше легко покидали стоматологическое кресло, хотя их движения оили еа;е а недостаточно координирована. Реакции больных на словесные и другие раздражители носили вполне адекватный характер.

У одного больного из этой группы отмечалось отсутствие реакции на словесные раздражители, хотя на физические раздражители реакции пациента носшш вполне адекватный характер. Он был дезориентирован как йо отношению к личности врача-стоматолога, так и по

отношению ко времени и пространству. *

Состояние ВИД: У обследованных болышх отмечено незначительное. возрастание параметров рефлекторной реакции на раздражитель. Так в частности, ЛП был равен 238.6*30.2 моек, а длительность реакции (ДР) - 69.1*8.2 мсек. Восстанавливался до исходного уровня и показатель темпоральных характеристик речи (0Р) - 105.6*7.8.

Состояние сердечно-сосудистой системы: Отмечено некоторое повышение уровня САД (137.Б* 2.5 мм рт.ст.}, тогда как возрастание Д.4Д носило более выраиашшй характер (93.Б* 3,5 мм рт. ст.). Показатели вариационной цульсотахометрии свидетельствовали о снижении активности гуморальнего №0=0.50*0.036) и вагусного (ДХ=0.08*0.02) звеньев регуляции ритма сердечной деятельности при одновременном

* 4.

повышении активности симпаигчэского канала (АМ0=50Г 4.8). В а ни условиях ИН был равен 613.0*21.

Состояние дыхания: На этом этапе обследования пациентов данной группы ко1нй'ицпенг неритмичности дахания был несколько повьиен по сравнению с исходам уровнем (33.7*4.2),'

Показатель маогофокусной термометра держался на уровне исходных цифр (36.7*0.01°С>. Одновременно отмечено снижение показателей болевого ощущения (до 80.2*15,6 мкА).

Обрацает на себя ьше,»юш повшцешю содержания глюкозы (до 5.82*0.51 ммоль/л) при одновременном снижении концентрации корти-

пола (460-0^26.7 имоль/л).

Спустя 30-40 минут после завершения вмешательства субтоктнв-но-психологические показатели полностью восстанавливались. То ко мояно сказать и о показателях, характеризующих состояние ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, порог болевого ощущения.

Оставались повышенными показатели вариационной пульсотахомет-риа и дыхшшя. Они стабилизировались лишь на еле дуг sort день после завершения вмешательства. В постманипуляционном периоде нами не отмэчено развития сколь-нибудь выраженных осложнений и побочных явлений, связанных с данным видом анестезии. >

Спустя 15-30 минут после завершения стоматологического вмонете ль. .ва с использованием отаральгезии у большинства больных (у 7 из 10-ти) била отмечена неадекватная реакция при ответах на вопросы я команда. У остальных больных они носили адекватный характер.

Только два больных были полностью ориентированы по отношению к личности, месту и времени.

К исходу 60-й минуты после завершения лечения практически' у всех больных происходило восстановление ясного сознания, они ориентировались во времени и пространстве. Практически"полностью вэс-становливались все исследовавшиеся нами показатели, за исключением показателей злектроодонтометрии, восстановление которых происходило только к концу 4-го часа, и показателей неритмичности дыхания/ восстанавливавшихся через 120 минут.

После завершения стоматологических вмешательств, проводившихся в условиях внутривенной анестезии кзлнпсолом, практлчеася у всех больных I группы на третьем етапе обследования п:ж.\ было отмечено такое состояние, при котором пациенты не реагирог-али ни на словесные, ни на физические раздражители. У больных отмечалось сонливое, состояние, полная дезориентация как во времени, гак и по отношен;».

к мосту событий, бесконтрольность в поведении. Подобное состояние продолжалось еплоть до конца 2-го часа после завершения вмешательства и заканчивалось пробуждением, которому часто сопутствовали дезориентация во "времени и зрительные галлюцинации,.

У 2-х больных I группы было отмечено сонливое состояние через 60-90 минут после завершения лечения. Они были безучастны к окружающему, дезориентированы по отношению к личности медперсонала, времени а месту событий. Подобное состояние продолжалось в трчениэ 4-6 часов. . •

У 3-х больных в постманипуляционном периоде отмечена рвота, у 2 - зрительные галлюцинации, головокружение. Шесть больных жаловались на сильные головные боли и тошноту. У 2-х больных отме- ' чалась атаксия, мышечный тремор.

Уте через 15-30 минут после завершения стоматологического лечения с применением сочетанкого введения калипсола и сомбревина "у больных отмечено ясное сознание, активное поведение.' Они были достаточно хорошо ориентированы по отношению ко времени и пространству, а тшое личности окружающего их медперсонала.

Больные самостоятельно покидали стоматологическое кресло и кабинет врача. Походка у них при этом была уверенной.

Данная методика обезболивания была не только адекватной, о ' минимально выраженным шсленаркотическим периодом дппроссш, но и характеризовалась также практически полным отсутстьием каких-либо осложнений или побочных реакций со стороны пациентов I группы.

В связи с вышеизложенным,- можно сказать, что такие методики обеспечения защиты от боли при проведении стоматологических вмешательств как сочетанное внутривенное введение калипсола и сомбревина и одпокомлонентная анестезия сомбревином яеляются методиками с коротким постнаркозшм восстановительным гериодом. Этот

факт следует учитывать при лечении Солышх с выроненной подаия-ностыо нервных процессов 1ЩС. При использовании субпороговнх доз в/в анестетиков восстановление психофизиологических функций у' больных I группы наступает уже через 5-15 минут.

Стимулнционное восстановление.

С целью быстрого восстановления основных показателей функциональной активности ВДС, нарушение которых связано с длительной депрессией после в/в анестезии калипсолом, нами у II больных в возрасте от 18 до 53 лет проводилось в/в восстановительная терапия с применением пирацетама.

Через 15-30 минут после завершения лечения у больных I группы наблюдался слабый эффект стимуляциогшого восстановления. Сознание было спутанным, речь неясная, практически отсутствовал словесный контакт с врачебным персоналом. Отмечены зрительные, слуховые и сенсорные галлюцинации.

Спустя 30-60 минут после завершения стоматологического лечения у пациентов I группы наступал постнаркотический сон, продолжавшийся 60-120 минут. К исходу третьего часа еда отмечалось спутанное сознание, больные дезориентированы не только во времени, яо и по отношению к месту лечения, лечащему персоналу.

Таким образом, представленные дшшне клшшчеекого, функционального и лабораторно-биохимического обследования наглядно свидетельствуют о пародоксольном воздействии в постнаркозном периоде психостимулятора пирацетама у больных с домишрутнм возбуждением основных нервных процессов ДОС. Подобная реакция, ;п наш взгляд, свидетельствует о нецелесообразности использования стимуляторов ГАМК-подобного действия у больных 1-й грунта п^сло внутривенной анестезии к.олипсаяом. В противном случае со стоят* носленаркозноЯ депрессии у '¿того контингента больных только усугубляется, стано-

вится более выращенным, а основные юшнико-функциональные и лабо-раторно-Сиохимические показатели восстанавливаются до исходного уровня только спустя 6-7 часов после введения гшрацитама.

Точение восстановительного периода у больных с преобладанием процессов тормокения ЦНС после проведения стоматологического вмешательства в условиях общего внутриаенного обезболивания.

Для обезболивания при санации полости рта у 62 пациентов II группы в возрасте от 18 до 69 лет нами использовались следующие методики обезболивания; в/в анестези' сомбревином (10 боль, их); в/в анестезия калипсолом (20 больных); седуксеном и фентанилом (15); и, наконец, калипсолом и сомбревином (7 пациентов).

Спонтанное восстановление.

Через 15-30 минут после завершена вмешательства в условиях в/в анестезии сомбревином у больных отмечалось сонливое состояние с некоторой дезориентацией по отношению ко времени и месту. Пациенты этой группы были несколько заторможены, контакт с- ними затруднен, их мышление и.речь были замедленны. Каких-либо психопатологических отклонений у пациентов этой группы отмечено не было.

Спустя 30-60 минут после завершения вмешательства в условиях общей в/в анестезии сомбревином у больных 2 группы отмечалось практически.полное восстановление ясного сознания. Они полностью ориентировались в окружающей обстановке, свободно разговаривали, речь была внятной, а движение беа видимых нарушений координации,

Полученные нами данные наглядно свидетельствовали о том, что з' пациентов Р, группы к концу первого часа после завершения вмешательства, проведенного под в/в сомбревиновым наркозом, происходит практически полное восстановление основных клинико-функциональных и лабораторно-биохимических показателей. Сомбревююьаа анестезия имеет короткий период постнаркозной депрессии. Вместе с тем, еле-

дуэт подчеркнуть, что этот вид анестезии противопоказан ппихоомо-щюипльно лабильным пациентам.

Через 15-30 нинут поело завершения стоматологического вмешательства с применение?- атаральгезия практически все пациенты просыпались с ясным сознанием, полной ориентацией по времени и пространстве. Однако движения у таких больных были несколько некоординированными, отмечалась шаткая походка, медлительность.

Таким образом, применение атаральгезия у больных второй группы является безопасным способом обезболивания, обеспечиващим короткий период постнаркозной депрессии. Ко, ьместе с тем, данный метод не обеспечивает адекватной стабилизации показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы, 1то ограничивает его% тркменвние у лиц пожилого возраста и больных с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности.

Применение в/в анестезии каштаном у пациентов 2 групш сопровождалось наступлением глубокого постнаркстического сна, прп котором отсутствовала какая-либо сознательная реакция на безус-ловнорефшекторные и словесные раздражители. Больше были дезориентированы по отношении к окрулающей их обстановке, мышление было затруднено, психомоторика замедленна. Вторичный калипсоловый сон

продолжался на протяжении 4-6 часов и заканчивался пробуждением,

I

во время которого наблюдалась выраженная заторможенность, психомоторная инертность и эмоциональная индифферентность. Полное восстановление сознания и ориентации наступало лишь на следующие сутки после анестезии. У трех больных постнаркозннй период сопровождался приятными и неприятными цветными галлюцинациями, длительной (свитое 6-ти часов) каталепсией, депрессией.' головокружением и рвотой. Вольные этой группы могут быть отправлены домой не раньше, чем через 4-6 часов после лечения, но облзаззтельно в

сопровождении родственников.

Первые сознательные реакции у пациентов второй группы, стоматологическое вмешательство которым осуществлялось с использованием калипсоловой внутривенной анестезии, наступают спустя 240-360 минут после завершения лечебных манипуляций. Только в атом периода больные начинали ориентироваться ьо времени и в пространстве, адекв&тно реагировать на физические и словаснно раздраките-ли. Движения у Сольных становятся более координированными,„ хотя наблюдается мышечная слабость и атехсическая походка.

Через 300-360 минут после завершения 'вмешательства у больных с доминирумцим тормоконием основных нервных процессов в ЦНС отмечено восстановление ясного сознания. У них вполне удовлетворительная ориентация во времени и пространство, больные достаточно свободно передвигаются но кабинету. Вместе с тем на данном атале еще сохраняется амнезия, что, впрочем, не препятствует отправке пациентов домой в сопроводивши родственников. Высокими продолжали оставаться только показатели порога болевого ощущения (93.7-8.6 мкА). Восстановление этого показателя происходило лишь через сутки после завершения.вмешательства.

При использовании калипсолтсомбровиновой анестезии больные на протяжении довольно значительного промежутка времени были дезориентированы, у них отмечалась сонливость,' они с трудом понимали смысл задаваемых вопросов; Реакции на словесные у физические раздражители посиди неадекватный характер. Походка отличалась шаткостью, движения были неуверенными, а амнезия сохранялась на протяжении 2-3 часов после завершения вмешательства.

Через 30-60 шнут после завершения стоматологического вмешательства состояние больных, судя по результата;! клинического, функционального и лабор&торно-бмохишческого исследования, оста-

в ало с ь практически совершенно неизменным по сравнения с аналогичными показателями, получениями нами на предыдущем этапе обследования пациентов второй группы.

Спустя 60-90 минут после завершения проведения стоматологического вмешательства у Сольных II группы отмечено восстановление ясного сознвния, внимания, памяти. Больные ориентированы к окружающей их обстановке, в своих движениях вполне координированы.

При использовании для обезболившим субпорогових доз калип-сола восстановление психофизиологических функций у пациентов 2-й группы начиналось уже спустя 5- 15 минут после вмешательства. Стимуляционное восстановление.

' 25 пациентов II группы с глубокой и длительной постиарко-тической депрессией (при в/в обезболивании квлилсолом, а тягав калипсолом и сомбревином) нами проводилась фармокотерапеэтическвя стимуляция с помощью в/в введения пират» гама.

Проведенное исследование продемонстрировало, что у пациентов II грушш в посленаркоттеском периоде происходило значительное и закономерно направленное сокращение сроков восстановления показателей психофизиологических функций. Пациенты уае к 30 минуте после окончания вмешательства достаточно хорошо ориентируются в окружающей их среде, хотя амнезия еще сохраняется. Сознание достаточно ясное. Однэко, несмотря на практически полное восстановление сознания, моторно-двигательныв реакции продолжали оставаться заторможенными.

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больннх 2-Я грушш спонтанное восстановление психофизиологических Функций от-мечаьтся при применении атаральгозии. При психофармакологической стимуляции пирацетамом восстановление нервных процессор ШО наступает спустя 15-30 минут после завершения вмешательства.

ВЫВОДЫ:

Г. Тип психофизиологической реакции больного на предстоящее ему стоматологическое вмешательство во многом зависит от его личностных характерологических особенностей. Для вкспресс-диагностшш личностных особенностей реагирования на стоматологическое вмешательство следует использовать рефлексометрический показатель ATAt, определяющий индивидуальный У1к&ень психоневротического напряжения больных. Z. Накануне проведения стоматологического вмешательства нормальней психоневротическая реакция сьойственна только 49% из обследованных нами больных. У 14% больных отмечена резко выраженная боязнь перед стоматологическим лечением, у II!? выявленатревоишо-емоциоцальная реакция, у 12% - депрессивно-ипохондрическая и, наконец, у 14% - астеническая реакция.

3. Для проведения достаточно аффективного обезболивания у пациентов с нормальной психоневротичэской реакцией на стоматологическое вмешательство наиболее целесообразным представляется применение потенцированного местного обезболивания. При большом объеме стоматологического вмешательства у пациентов с нормальной реакцией возможно применение внутривенной анестезии калипсолом. ,

4. Стоматологические вмешательства у пациентов с выраженным чувством страха (стоматофобичеекая реакция) необходимо проводить с использованием внутривенного сочетанного введения калипсола и сомбревина.

.5. Наиболее адекватным способом обезболивания стоматологических вмешательств у пациентов с тревошо-эмоциональной психоневротической реакцией является методика атаральгезии.

6. Депрессиьно-ишхондрячоская психоневротическая реакция является показанием для назначения при проведении у больных санации полости рта внутривенной анестезии калипсолом.

7. У пациентов с астенической психоневротической реакцией для обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств рекомендуется использовать местную потенцированную анестезин. При сложной и продолжительной санации полости ртэ необходимо применение комбинированного обезболивания путем в/в введения субпороговых доз калипсола и местной анестезии зоны вмешательства.

8. Определение средней величины латентного периода рефлекторной реакции накануне проведения стоматологического вмешательства позволяет судить о наличии доминирования возбудительных или тормозных процессов в ЦНС, что объективизирует индивидуализированный выбор методики [¡ос-становления психофизиологических функций больных в постманипуляционном ^иоде.

9. Наиболее раннее (15-30 минут) спонтанное восстановление изучаемых психофизиологических показателей отмечено у пацйенгов с выраженным возбуждением основных процессов ВДС после стоматологического вмешательства, проведенного с примением сочетвннойв/в анестезии калипсо-лом и сомбревином. Стимуляционное (с помощью пирацетама) восстановление психофизиологических функций У больных в посленпркозном периоде, при использовании для обезболивания стоматологических вмешательств других методик анестезии приводило к развитию длительной (до 300-360 минут) постманипуляционной депрессии.

10. У больных с выраженным торможением основных процессов ШС наиболее раннее спонтанное восстановление (30-60 минут после завершения стоматологического- вмешательства) отмечено после применения методшеи атаральгезии. Стимуляционное восстановление о помощью пирацетама у этих пациентов, после применения у них во время стоматологического вмешательства других методик анестезии, происходит такие в ближайшем (15-БО минут) постманипуляцином периоде.

11. Индивидуализированный выбор анестезии при проведении санации по-

лоста рта позволяет добиться существенной экономической эффективное-

«3

ти (0.42-0.22 руб., при местном обезболивании, и 3.3 -0.35 руб., при общем обезболивании).

СПИСОК. РАБОГ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Рефлекторные реакции детей в условиях фармакотерапевтической под • готовки//Стоматология.-1980.-4.-с.68-60 (в соавт. с Смоляр Н.И.).

2. Мэдикнмэнтогная подготовка детей к стоматологическим вмешательствам// Стоматология.-I981.-4.-с.24-25 (в соавт. с Смоляр Ц.И.).

3.Психофармакологическая подготовка детей в амбулаторной стомйтоло-логической нрактике//Методич. рекомендации.-Львов.-1933.-12 с. (в соавт. с Смоляр H.H., Панасюк E.H.).

4. Восстановление психофизиологических функций У детей после ираме-дотации при стоматологических шешательствах//Стоматология.--1984.-2.--с.58-70 (в соавт. с Смоляр Н.И.).

5. Обезболивание калипсолом и седуксеном на фоне индивидуализированной премедикациц в неотложной челюстно-лицевой хирургии//Новое в терапевтической, детской и хирургической стоматологии: Тез. докл.-Москва. -1987,-с.187-188.-(в соавт. с Гоцко Е.В., Антоценко С.А.).

6. Течение восстановительного периода после общей анестезии калипсо-лом в зависимости от функционального состол:шя почек и - печени//Теа. докл. V Республ. съезда анестезиологов и реаниматологов УОСР.-Вороши-ловоград.-1988.-о.80-81 (в соавт. с Максимович М.М., Захария Е.А., Романьшиным H.H., Нинах М.В.). 1 •

I

7. Дифференцированная премэдикация при лечении одонтогеншв: ■ фие-гмоя челвстно-зшцввой области//Стоматология.-Т988.-5.- с.40-41 (в соавт. с Гоцко Е.В., Каминским В.И.).

t

8. Опыт клинического применения внутривенной анестезии калипсолом и сомбревшюм в амбулаторной стоматологической практике//Стоматология.-Сб. научных трудов.-Киеа.-1989,-Вып.24.-с.79-82 (в соавт. с Гоцко Е.В.).

•9. Использование методики внутривенной анестезии калипсолом и сомб-, ревином в амбулаторно-поликлишческой стоматологической практиде//Тр. стоматологов Литвы. -Вильнюс. -1990 .-т .10.-ч Л .-с Л 07-1 П.

10. Использование методики нвйролептанальгеаии (НЛА) в амбулаторной стоматологической практике//Актуальные проблемы стоматологии /стоматологические новости/: Научи, труды.-Львов.--1990.-с. 19-20.

11. Клинико-физиологические особенности внутривенной анестезии сомб-ревином при лечении воспалительных заболеваний челюстно-лицзвой области/Стоматология. -1990. -2. -с. 36-38 (в соавт. с Гоцко Е.В., Сусловым В.В,).

12. Премедикация и комбинированное обезболгшание при лечеюш больных воспалительными процессами челюстпо-лицевой локализации/Д!етодич. ре-

комендации.-Киев.-1990.-12 с. (в ссавт. с Сусловым В.В., Гсцко Е.В.).

13. Обоснование индивидуализированного обезболивания в поликлинической стоматологической практихе//Методич. рекомендации.-Львов.-1ЭЭ1.-в с.

14. Мониторинг психофизиологических реакций больных для индивиду анализированного выбора методики обезболивания в амбулагорно-поликлинической стоматологической практике//II региональная научно-практическая конференция: Научные труды.-Львов.-1991.-с.51-52.

ИЗОБРЕГЕНЗШ И РЩГОНШЗАТОРСКИЕ ПРЕШГОЖЭШ.

1. Способ выбора анестезиологического пособия при проведении стоматологических Емепательств у соматически здоровых пациентов. //Полокит. репение Гос. научно-технической экспертизы изобретений от 20.03.91 г. о Еыдаче авторского свидетельства по заявке 4558255/14 (33067).

2. Авт. св. №1174019 "Загкм"-(в соавт. с Микичак й.Ф.,' Мкккчак Б.Ф., Гоцко Е.В., Соболевой В.И. ).■-Заявлено 23.11.83. -Публ.23.08.85.//Билл, откр. изобр.-I985.-Н31.

3. Преиадикационная смесь для снятия психоэмоционального напряжения у двтей//Удост. N1224, выданное Львовским мединститутом П.02.60.

4. Способ определения времени восстановления психофизиологических функций у человека после премедикационной лодготовки//Удос;т. N1348, выданное Львовским мединститутом 20.05.83.

5. Способ проведения внутривенной анестезии//Удост. Н1Б36, выданное Львовским мединститутом Зи.06.88.

6. Способ определения сроков восстановления темпоральных функций второй спгаалыюй системы шсшей нервной деятельности больных в после-наркозном периоде//Удост. N1712, выданное Львовским мединститутом Т2. 03.91. .

7. Способ прогноза восстановления психомоторных функций после общей анестезии/Ддост. N1713, выданное Львовским мединститутом 12.05.91.

8. Психофизиологический тест "седа монет" //Удост. N1716, выданное Львовским мединститутом 12.06.91.

9. Способ определения типа психоневротических реакций у пациентов при стоматологическом лечешш//Удост. 1717, выданное Львовским мединститутом 12.06.91.

Подписано к печати 12.II.91г. Шорцат бОхВ^/Хб. 06*911 Зпеч.л1стй. 5ак.841„ Тгр.ЮО. Бвспдд'на,

Отпечатаю офсетнкм спомсбои в учебно-экспериментальной типографии Украинского полиграфии ского института иаеня Ивана Федорова г.Львов-4, уя. Ленши, 3.