Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Выбор компонентов инфузионной терапии на этапах лечения хирургических больных с деструктивным панкреатитом

На правах рукописи

/

Гафоров Далер Абдукахорович

Выбор компонентов инфузионной терапии на этапах лечения хирургических больных с деструктивным панкреатитом

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 МАЙ 2011

Москва-2011

4846331

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Свиридов Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Никифоров Юрий Владимирович Шестопалов Александр Ефимович

Ведущая организация: Первый Московский Государственный Университет имени И.М.Сеченова

Защита состоится «.........» ................................. 20_ года в 14.00 часов н«

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 при ГОУ ВПО РГМ" Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Г.Д. Лазишвили

Список сокращений.

АД - артериальное давление

АДср. - среднее артериальное давление

АД сист. - систолическое артериальное давление

АД диаст. - диастолическое артериальное давление

БС - биоимпедансная спектроскопия

ВКЖ - внеклеточная жидкость

ВСО - водные сектора организма

ВЭБ - водно-электролитный баланс

ГЭК - гидроксиэтилированный крахмал

днлж - давление наполнения левого желудочка

ИТ - инфузионная терапия

иго - инфицированный панкреонекроз

кос - кислотно-основное состояние

кж - клеточная жидкость

МО - минутный объём

МРЛЖ - механическая работа левого желудочка

ово - общая вода организма

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

оп - острый панкреатит

оцк - объем циркулирующей крови

оцп - объём циркулирующей плазмы

ОИЖ - объём интерстициальной жидкости

опсс - общее периферическое сосудистое сопротивление

СИ - сердечный индекс

СВР - системная воспалительная реакция

УО - ударный объем

ФВД - функция внешнего дыхания

цвд - центральное венозное давление

ЦОК - центральный объем кровообращения

цгд - центральная гемодинамика

чсс - частота сердечных сокращений

БУС - форсированная жизненная емкость легких

РЕУ| - объем форсированного выдоха за первую секунду

^50 - уровень потока на 50% остаточного выдоха

- уровень потока на 25% остаточного выдоха

МУУ - максимальная произвольная вентиляция

МЕР - средний экспираторный поток

РЕР - пиковая объемная скорость выдоха

Р№ - пиковая объемная скорость вдоха

УС — жизненная емкость легких

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Лечение больных с острым деструктивным панкреатитом (ОДП), особенно с инфицированным панкреонекрозом (ИПЗ), по-прежнему, представляет сложную, многогранную и окончательно не решенную проблему, как для хирургов, так и для анестезиологов-реаниматологов [Савельев B.C. и соавт., 2000; Филимонов М.И. и соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Толстой А.Д., 2005; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2008]. Хорошо известно, что основной причиной высокой летальности больных с ИПЗ является развитие у них на фоне септического состояния или тяжелого сепсиса полиорганной недостаточности (ПОН) с расстройством системного, органного и спланхнического кровотока [Гельфанд Б.Р. и соавт., 2001; Гучев И.А., 2007; Савельев B.C. и соавт., 2008; 2009; Buter А., 2002; De Waele J.,2004; Freitag M., 2006; Gardner T.B., 2006].

Выраженные волемические расстройства у больных с острым панкреатитом (ОП) диктуют необходимость скорейшего восполнения дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализации водных секторов организма (ВСО), восстановления микроциркуляции и адекватного транспорта кислорода, устранения метаболических нарушений и расстройств кислотно-основного состояния (КОС) [Недашковский Э.В. и соавт.,2003; Толстой А.Д. и соавт., 2005; Бутров A.B. и соавт., 2005; Бурневич С.З. и соавт., 2005; Козлова Т.В., 2008; Никифоров Ю.В. и соавт., 2009;Toouli J.,2002; Мао En-Qiang et al.,2009;]. Поэтому в структуре дальнейшего совершенствования методов интенсивной терапии больных с ОП ключевое значение отводится оптимизации методологии проведения инфузионной терапии (ИТ), ориентированной на конкретного больного [Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Недашковский Э.В. и соавт 2005; Климиашвили А.Д. и соавт., 2007; Верхнев В .А. и соавт., 2008; Гусак И.В. и соавт., 2009; Toouli J., 2002; Gardner Т.В.,2006; Мао En-Qiang, 2009]. Следует отметить, что не все вопросы, связанные с проведением ИТ у больных с ОП, полностью и окончательно решены. В частности, требует уточнения выбор наиболее оптимального стартового

з

объема ИТ, особенно у пациентов с ИГО, когда ИТ проводится на фоне развернутой картины системно-воспалительной реакции (СВР) и формирования синдрома «капиллярной утечки» [Брискин Б.С., 2003; Климиашвили А.Д., 2007; Козлова Т.В., 2008; Мао E.Q. et al., 2007]. В данных клинических ситуациях необходимо четко сопоставить темп волемической нагрузки с возможностью сократительной способности миокарда у пациента в условиях интоксикации, когда чрезвычайно высока угроза развития сердечной недостаточности [Нестеренко Ю.А., 2004; Schmidt J., 2002; Gardner Т.В., 2006; Мао E.Q. et al., 2007].

Существуют противоречивые мнения о реальных возможностях биспектральной импедансометрии для оценки ВСО у пациентов, находящихся в тяжелом или критическом состояниях, включая пациентов с различными формами ОП [Адлер A.B.,2003; Страшнов A.M., 2003; Мартиросов Э.Г., 2006; Чернышев H.H., 2007; Ое В., 1998]. В то же время следует признать, что более наглядного метода оценки ВСО среди существующих неинвазивных методик измерения общей воды организма (ОВО) и водных секторов не существует, что определяет целесообразность дальнейших исследований по оценке возможностей данного метода в клинической практике.

Вышеуказанные проблемные вопросы, связанные с проведением ИТ у больных с ОП, определили актуальность, цель и задачи исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с различными формами острого панкреатита за счёт оптимизации программы инфузионной терапии, проводимой с учетом динамической оценки водных секторов организма и параметров центральной гемодинамики.

Задачи исследования. 1. На основе прогностических шкал APACHE-II, Ranson, SAPS оценить исходную тяжесть состояния больных с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом при госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Оценить уровень С-

реактивного белка у вышеуказанных групп больных, как критерия выраженности системно-воспалительного ответа.

2. Оценить методом двухчастотной биспектральной импедансометрии исходное состояние водных секторов организма у больных с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом. Выявить принципиальные различия в показателях водных секторов у больных с различными формами острого панкреатита.

3. Основываясь на мониторном контроле параметров центральной гемодинамики и водных секторов организма определить оптимальный стартовый и поддерживающий режим проведения инфузионной терапии для достижения целевых значений почасового диуреза, равного 1,0 - 1,5 мл/кг в ч, центрального венозного давления - 80 - 120 мм водн.ст. и среднего артериального давления - 70 - 75 мм рт.ст. без угнетения сократительной способности миокарда.

4. Оценить методом спирометрии скоростные и объемные показатели функции внешнего дыхания на этапах лечения больных с острым отечным, стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

5. На основе проведенных клинических исследований обосновать клиническую значимость и информационную ценность неинвазивного гемо-гидродинамического мониторинга, проводимого на этапах лечения больных с различными формами острого панкреатита.

Научная новизна.

• Проведена комплексная оценка тяжести состояния больных с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом на основе клинико-биохимических показателей крови, изменений водных секторов организма и параметров ЦГД, исследований ФВД и прогностических шкал APACHE-II, SAPS, Ranson.

• Предложен метод непрерывного мониторинга параметров ЦГД и ВСО у

пациентов с различными формами острого панкреатита, позволяющий

определить индивидуальную тактику проведения инфузионной терапии с

5

учетом сократительной способности миокарда и степени гидратации водных секторов организма.

• Выявлено, что у всех больных с острым панкреатитом, независимо от его формы - острого отечного, стерильного или инфицированного панкреонекроза, уже на начальных этапах заболевания имеется выраженная легочная рестрикция со снижением скоростных и объемных показателей ФВД.

• Доказано, что биоимпедансные методы оценки ВСО и ЦГД в режиме on line позволяют клиницисту определить наиболее сбалансированный подход по проведению инфузионной терапии у больных с различными формами острого панкреатита.

Практическая значимость.

Практическому здравоохранению предложен комплексный подход по оценке тяжести состояния пациентов с панкреонекрозом и острым отечным панкреатитом с учетом клинико-биохимических показателей крови, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и жидкостного баланса организма.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика коррекции волемических нарушений у больных с различными формами острого панкреатита с учетом результатов мониторинга ВСО, ЦГД и ФВД.

Предложена методика пошагового снижения объёма инфузионной терапии у больных с отечным панкреатитом, стерильным панкреонекрозом и инфицированным панкреонекрозом. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У всех обследованных пациентов с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом имеются исходные нарушения в водных секторах организма, требующие индивидуальной коррекции с учетом сократительной способности миокарда.

2. Разработанная программа инфузионной терапии, которая позволяет нормализовать параметры ВСО у 83% хирургических больных с острым

отечным панкреатитом на 3-4-й день от начала лечения, а у большинства пациентов с острым стерильным панкреонекрозом на 5-7-й день лечения. 3. Наиболее выраженные изменения в ВСО, требующие высокообъемной корригирующей инфузионной терапии на протяжении не менее 14 дней от момента лечения, отмечаются у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на: конференции анестезиологов-реаниматологов г. Тулы и Тульской области «Современные аспекты инфузионной терапии критических состояний», г. Тула, 27 апреля 2009 г; научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», Москва, 29 -30 октября, 2009 г; Х-ой межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 25-26 мая, 2010 г; межрегиональной научно - практической конференции Ассоциации анестезиологов -реаниматологов СЗО и ЦФО «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», г. Рыбинск, 28 - 29 августа 2010.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и иллюстрирована 2 схемами, 2 рисунками, 2 фото, 24

диаграммами, 71 таблицами. Библиографический указатель содержит 201 отечественный и зарубежный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проведено у 116 больных с различными формами ОП, пролеченных в ОРИТ ГКБ № 4 г. Москвы, за период 2007-2010 гг.

Согласно цели и задачам исследования предстояло оценить исходный волемический статус у пациентов с различными формами ОП и разработать индивидуальный подход к проведению ИТ под контролем параметров ЦГД, ВСО и ФВД.

Распределение больных ОП по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с ОП по полу и возрасту (п= 116)

Возраст (лет) 20-30 31-40 41-50 51-59 60-70 >70 ИТОГО

Муж. 14 21 20 16 4 1 76

Жен. 5 4 5 7 10 9 40

ВСЕГО 19 25 25 23 14 10 116

% 16,4 21,6 21,6 19,8 12,0 8,6 100%

Подавляющее число пациентов относились к категории лиц молодого и среднего возраста - 79,4%. В структуре больных до 60 лет превалировали мужчины, женщин было в 1,9 раза меньше. В возрасте свыше 60 лет число лиц женского пола было в 3,8 раза выше, чем мужчин.

По этиологии заболевания билиарный ОП был диагностирован у 33,6% пациентов, алкогольный ОП у 61,2% больных, травматический и идиопатическим ОП составили соответственно 0,9% и 4,3%.

Структура исследования представлена на схеме 1.

Схема 1. Структура исследования у больных с ОП.

В основу распределения больных на группы исследования были положены морфологические изменения в поджелудочной железе, а также объём и принцип хирургического лечения ОП (схема 2).

Схема 2. Распределение больных с ОП на группы исследования.

В 1-ю группу вошли 34 больных с острым отёчным панкреатитом (24 мужчин - 70,6% и 10 женщин - 29,4%) в возрасте 45,4 ± 17,8 лет. Диагноз выставлен по результатам клинических и инструментальных (УЗИ органов брюшной полости) исследований. Лечебная тактика предусматривала только консервативное лечение на основе общепринятых подходов. Продолжительность лечения пациентов в ОРИТ не превышала 5 дней.

Во 2-ю группу вошли 44 больных (30 мужчин - 68,2% и 14 женщин -31,8%) в возрасте 47,4 ± 16,5 лет. У данных пациентов на основании клинической картины и инструментальных методов исследования был выставлен диагноз - острый стерильный панкреонекроз. Хирургическая тактика предусматривала проведение лапароскопии, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Лечение проводилось в ОРИТ по стандартным схемам интенсивной терапии до 10 дней. Изменения хирургической тактики не потребовалось.

В 3-ю группу вошли 38 больных (22 мужчин - 57,9% и 16 женщин -42,1%) в возрасте 48,4 15,1 лет с инфицированным тотальным/субтотальным панкреонекрозом. У 15,9 % больных данной группы диагностирована флегмона забрюшинного пространства. Объём операций: лапаротомия из бисубкостального доступа удаление нежизнеспособных тканей, санирование брюшной полости и забрюшинного пространства, наложение оментобурсостомы. Далее пациентам по программе выполнялись этапные санационные релапаротомии. Средняя продолжительность лечения больных в ОРИТ составила 19,8 ± 9,5 дней.

Методы исследования.

1. Исследование водных секторов организма проводилось ежедневно в процессе ИТ методом биоимпедансной спектроскопии на аппаратно-компьютерном комплексе «АВС-01 «Медасс» (Россия). Оценивали следующие параметры ВСО: общую воду организма (ОБО, л), внеклеточную жидкость (ВКЖ, л), внутриклеточную жидкость (КЖ, л), объем циркулирующей крови (ОЦК, л), объем циркулирующей плазмы (ОЦП >л), объем интерстициальной жидкости (ОИЖ,л). Результаты измерения ВСО после обработки компьютерной программой для каждого конкретного пациента представлялись в форме таблицы с обозначениями фактического показателя в литрах и в % от должного значения.

2. Исследование параметров центральной гемодинамики (ЦГД) выполнено на аппаратно-компьютерном комплексе «РПЦ-01 «Медасс» (Россия). Оценивались: систолическое артериальное давление (АДсист., мм рт.ст.), диастолическое артериальное давление (АДдиаст., мм рт.ст), частота сердечных сокращений (ЧСС, уд.в 1 мин), базовый импеданс (БИ, Ом), ударный объем (УО, мл), давление наполнения левого желудочка (ДНЛЖ, мм рт.ст.), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин/с/см'5), минутный объем (МО, мл), центральный объем кровообращения (ЦОК, мл), ударный индекс (УИ, мл/м2), удельное периферическое сопротивление (УПС,динхсхсм"5хм2).

11

3. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проведено на спирометре "MicroLab ML 3500" (Medical, ENGLAND) с автоматической оценкой показателей жизненной емкости легких (VC, л), форсированной жизненной емкости легких (FVC, л ), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV1, л) и др.

4. Исследование кислотно-основного состояния, электролитов, газов крови исследовали на микроанализаторе «ABL FLEKS - 800» фирмы «Радиометр» (Дания). Оценивали: газовый состав крови и параметры кислотно-основного состояния (Ра02, РаС02, pH, НС03", BE, Sa02), электролиты - К+ (мэкв/л), Na+ (мэкв/л) , Са++ (мэкв/л) и СГ (моль/л), осмолярность крови, лакгат , уровень гемоглобина (Hb, г/л) и Ht (%). Уровень микроэлемента Zri* в плазме крови определяли в лаборатории «XXI- век» методом колориметрии реактивом фирмы «Audit Diagnostics» (Ирландия) на анализаторе OLYMPUS-AU 640 (Германия).

5. Общеклинические и биохимические исследования крови: определение печеночных ферментов, общего билирубина, ACT, АЛТ, ЛДГ, креатинина, общего белка, глюкозы, мочевины, щелочной фосфатазы и а-амилазы;

6. Исследование С-реактивного белка проводилось в лаборатории «XXI- век» методом иммунотурбодиметрии реактивом фирмы «OLYMPUS» (Германия) на автоанализаторе OLYMPUS-AU 640 (Германия).

Все пациенты на этапах лечения получали комплексную терапию, компонентами которой являлись антибактериальная и антискреторная терапии, улучшение реологических свойств крови, обезболивание, нутритивная поддержка, детоксикация, коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств.

Этапы исследования.

1-й этап - при поступлении в ОРИТ;

2-й, 3-й, 4-й и 5-й этапы у пациентов 1-ой группы соответствовал суткам лечения в ОРИТ;

6-й и 7-й этапы - выполнены у пациентов 2-ой и 3-ей группы и соответствовали 7-м и 10-м суткам лечения в ОРИТ;

8-й и 9-й этапы - выполнены только у пациентов 3-ей группы и соответствовали 15-м и 20- суткам лечения в ОРИТ.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью компьютерной программы «BIOSTAT» с использованием стандартных методик вариационной статистики, включая вычисления статистического коэффициента со средней ошибкой и t-критерия Стьюдента-Фишера. Результаты представлены в виде М±ш и считались достоверными при р<0,05. Для характеристики зависимости между отдельными параметрами определяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

1. Результаты исследования у пациентов первой группы.

Исходная тяжесть состояния больных 1-ой группы по прогностическим шкалам APACHE-II, SAPS и Ranson составила 6,6 ± 4,4 балла, 5,8 ± 2,6 и 0,71 ± 0,64 балла соответственно. Клинико-биохимические исследования крови выявили повышение ферментов ACT и АЛ, общего билирубина, а-амилазы, мочевины, креатинина (таблица 2). Значения СРБ в плазме крови составили 92,3 ±21,3 мг/л.

Исследования ВСО показали снижение на 5-15% от должных значений параметров ОВО, ОЦК и КЖ при повышении до 107% объема ВКЖ. Значения ЦВД составили 55,0 ± 29,2 мм водн. ст. Таким образом, у пациентов 1-ой группы исходно отмечалась гиповолемия с повышением ОИЖ, что объясняется повышением проницаемости сосудистого эндотелия.

На 1-ом этапе исследования мы не выявили существенных отклонений большинства показателей ЦГД от нормы (таблица 4). В тоже время отмечено повышение до 18,5 ± 1,1 мм рт.ст. значений ДНЛЖ, что при гиповолемии оценивается, как фактор риска развития сердечной недостаточности (СН). Важнейшее значение отводилось исследованию ФВД. Выявлено, что исходно у пациентов 1-ой группы на 30-50% были понижены скоростные и объёмные

13

показатели (таблица 5), при этом у всех больных диагностирована выраженная рестрикция.

Тактика проведения ИТ строилась с учетом динамики ДНЛЖ, СИ, ВСО и ФВД в ответ на инфузионную нагрузку. Аппаратно-компьютерный мониторинг ЦГД и ВСО своевременно оценивал динамику сократительной способности миокарда и степень гидратации в водных секторах, что позволяло регулировать скорость введения инфузионных сред и выбирать наиболее безопасный для режим ИТ для конкретного больного. При этом ключевым аспектом адекватности ИТ мы считали достижение самостоятельного диуреза пациентов в объеме 1,0-1,5 мл/кг/ч.

Выбор компонентов ИТ осуществлялся согласно общим рекомендациям лечения больных ОП. Применялись растворы кристаллоидов (полиионные растворы и растворы углеводов) в сочетании с коллоидными препаратами в виде 6% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК, 130/0,4) в соотношении 5:1.

Итоговые результаты динамики параметров ВСО, ЦГД и ФВД у данной группы пациентов представлены в таблицах 3,4 и 5, из которых следует, что наиболее проблемными при проведении ИТ были первые 2-е суток лечения. С увеличением темпа введения инфузионных сред у больных проявлялась тенденция к снижению СИ с 3,3 ± 1,1 л/мин/м2 до 2,4±0,4 л/мин/м2 ( р> 0,05), повышались ДНЛЖ до 19,9 ± 2,6 мм рт.ст. и ОПСС с 1242,8 ± 466,1 дин/с/см"5 до 1727,5 ± 208,4 дин/с/см'5 (р> 0,05). Только к 3-м суткам лечения у большинства пациентов нормализовались величины ОЦК и ОЦД но при этом сохранялись выше нормы ОИЖ и ВКЖ. Показатели ФВД были без изменений.

В целом, мониторинг ЦГД и ВСО у больных с отечным панкреатитом позволил определить наиболее оптимальный режим ИТ для нормализации ВСО в ближайшие 1-2-е суток без выраженного снижения сократительной способности миокарда - 3469,2 ±318,9 мл/сут или 49,2 ± 5,3 мл/кг/сут. Далее, начиная с 3-х суток лечения, объем ИТ уменьшался до 42,0 - 43,0 мл/кг/сут. Именно к данному этапу лечения диурез нормализовался на целевых значениях 70 мл/ч по сравнению с 1-ми сутками (р< 0,05) (таблица 6).

14

Динамика ФВД показала, что к 5-м суткам лечения все искомые показатели улучшились. Так параметры VC, F VC, FEV], PEF, PIF, F50, F2J, MEF и MW к данному этапу превышали исходных величины соответственно на 18,5%, 14,8%, 38%, 28,5%, 76%, 50%, 75%, 56,5% и на 19,8% (таблица 5).

Если оценивать результаты лечения больных с отечным панкреатитом в целом, то ее можно признать успешной. Во-первых, не было ни одного летального исхода; во-вторых, стабилизация состояния у больных 1-ой группы наступала в течение ближайших 3-5 дней, причем 14 больных (46,6%) были переведены в хирургическое отделение уже на 3-й день с момента начала лечения в ОРИТ; в-третьих, за указанный период времени нормализовались основные биохимические показатели крови: уровень а-амилазы понизился в 11,3 раз (р< 0,05), общий билирубин в 4,8 раза (р<0,05), на 37,4% и 37,6% уменьшились величины ACT и АЛТ (таблица 2), нормализовались показатели КОС (таблица 8), понизился до 8,1 ±1,0 х 109 лейкоцитоз и в 2,8 раза ( р< 0,05) уровень СРБ (таблица 7), что косвенно отражает восстановление адекватной перфузии в панкреатодуоденальной области.

Нами проведен корреляционный анализ между отдельными параметрами ЦГД и ВСО, результаты которого впоследствии учитывались при лечении больных 2-ой и 3-ей групп. Отмечена сильная отрицательная связь (г = -0,9) между величинами ОВО и БИ, между ОИЖ и БИ. Сильная отрицательная корреляция между ОИЖ и ОПСС (г = -0,8), положительная корреляция между повышением ОВО и ЦВД (г = 0,8), а также между ОВО и У0(г = 0,8).

2. Результаты исследования у пациентов второй группы. Исходная тяжесть состояния пациентов с стерильным ПЗ оценивалась по прогностическим шкалам APACHE-II в 9,5 ± 4,5 балла, SAPS в 8,7 ± 2,4 балла и Ranson в 1,2 ± 0,4 балла. Из приведенных в таблицах 2,7 и 8 данных видно, что между пациентами 1-ой и 2-ой групп имелись ряд различий в клинико-биохимических показателях и значениях КОС. В частности, значения СРБ составили 199,5 ± 42,9 мг/л (р< 0,05), в 2,3 раза был ниже уровень Zn++ в плазме крови, был более выражен метаболический ацидоз.

15

Клинико — биохимические показатели у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-сй групп. Таблица 2

Параметры Нв, г/л т, % Общин белок, г/л Трансферрии г/л Мочевина ммоль/л Глюкоза ммоль/л Билирубин мкм оль/л АСТ, ед/л АЛТ, ед/л а-ам плаза, ед/л

1-е сутки 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=44) 3-я группа (п=38) 125,0±21,0 128,9±37,1 136,9±21,9 40,5±9,5 43,5±9,6 46,3±7,8 70,6±11,0 68,3±9,04 69,4±6,95 2,10±0,44*** 1,3±0,3 0,6±0,2" 9,9±3,5*** 8,5±2,62 14,7±3,6 7,9±2,7 7,7±2,9 9,7±2,9 42,5±29,8 30,6±20,8 23,2±12,9 155,1±118,8 71,3±48,1 71,7±21,5 143,2±91,8 68,7±45,7 53,7±22,6 781,0±568,0 558,8±233,7 472,9± 178,3

2-е сутки 1 -я группа (п=34) 2-я группа (п=39) 3-я группа (п=38) 125,4±32,3 121,0±35,8 119,4±22,9 39,1±9,8 38,3±8,0 35,7±7,7 65,1±6,6 64,1±8,7 63,4±10,7 ----- 9,1±2,9 9,9±7,б 7,1±4,2 8,1±3,47 6,5±1,8 8,2±3,8 31,4±29,0 18,7±15,5 22,4±10,3 134,2±115,9 45,7±35,0 38,1 ±15,2 123,9± 109,6 52,7±37,4 29,4±12,9 330,9±268,2 314,8±147,4 332,1±130,1

3-е сутки 1-я группа (п=16) 2-я группа (п=34) 3-я группа(п=38) 110,0±24,б 119,9±21,5 112,8±24,2 33,4±б,9 36,4±6,7 34,1±7,2 60,9±5,6 60,4±5,6 61,9±8,7 ----- 8,3±2,0 9,6±6,3 8,3±3,4 6,2±2,2 7,6±3,3 7,8±3,3 22,3±22,0 19,6±12,4 15,3±5,5 131,0±97,6 48,6±31,1 74,9±30,1 126,6±96,3 45,9±29,8 60,1±29,5 241,1±232,3 313,6±177,6 283,4±114,2

4-е сутки 1-я группа (п=12) 2-я группа (п=33) 3-я группа(п=38) 111,0±21,4 112,0±22,8 107,1±19,6 32,8±6,5 34,3±7,2 32,3 *±6,2 57,0±7,3 57,1±8.2 57,0±7,8 0,9±0,2 8,1±2,2 8,7±4,4 8,7±3,9 6,6±1,5 6,8±2,0 7,6±3,0 18,8±1,6* 13,0±7,1 28,4± 11,7 103,8±91,2 33,1±24,7 66,6±26,8 95,0±76, 35,2±20,0 57,9± 18,2 185,8±118,5 127,1 *±54,8 189,4±134,8

5-е сутки 1 -я группа (п=5) 2-я группа (п=26) 3-я группа(п=38) 113,6±24,2 105,5±26,5 101,6 ±17,8 34,7±7,0 32,2±8,1 30,8*±5,4 59,9±2,7 58,2±8,6 55,4±7,2 1,9±0,2 8,2±1,5 8,4±5,3 7,4±2,1 6,8±2,7 8,7±3,6 6,9±2,5 8,7*±1,7 12,7±6,3 18,9±6,9 97,0±81,2 35,8±14,1 36,9*±12,5 89,3±70,2 36,8±20,2 34,8±10,2 69,0*±70,2 98,7*±58,7 165,7*±75,4

7-е сутки 2-я группа (п=13) 3-я группа (п=34) 108,1±13,5 101,№Ы 1,2 33,0±4,3 30,2'±3,9 57,9±5,2 59,9±4,7 1,2±0,7 7,6±3,6 7,0±3,2 8,7±3,1 6,7±2,9 6,2±1,9, 10,8±4,1 20,3±22,9 28,1*±11,4 30,5±17,8 25,2±12,4 51,2*±26,2 169,0*±79,5

10-е сутки 2-я группа (п=4) 3-я группа (п=29) 106,4±15,1 100,2±8,2 31,4±2,6 29,8*±1,5 59,8±5,0 61,5±б,7 1,2±0,4 5,8±1,1 5,6'±3,2 6,7±2,1 6,5±2,6 8,2±3,0 14,3±6,2 17,5±6,1 39,2±16,6 26,6±12,2 32,7±13,7 52,8*±28,1 125,4±52,2

15-е сутки 3-я группа(п=18) 101,0 ±7,8 50,7*±2,4 63,9±б,4 1,52'±0,5 5,7*±3,1 6,7±1,6 12,3±3,7 30,0*±14,6 39,8±10,4 118,8*±45,0

20-е сутки 3-я группа(п=14) 107,7±6,4 32,0*±2,8 65,9±7,7 5,0'±2,5 6,4±2,6 9,7±2,5 26,4*±10,3 23,3±10,8 52,7*±14,5

*р< 0,05 - по сравнению с 1-ми сутками, **р< 0,05 между 2й и 3-й группами,•••р< 0,05 между 1-й и 3-й группами

Таблица 3

Показатели ВСО у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп на этапах лечения.

Параметры ово, % ВКЖ, % КЖ, % оцк, % ОИЖ,%

1-е «утки 1-я группа(п=34) 2-я группа(п=44) 3-я группа (п=38) 96,8±6,6 91,8±4,2 85,5±4,3»* 105,5±6,6 100,7±4,2" 89,1±4,6"» 93,7±4,9 88,б±5,3 83,3±5,2**» 97,0±3,1 95,3*2,4 90,5±3,2»" 107,0±8,5 104,0±7,3 89,7±6,1»»

2-е сутки 1-я группа (п=34) 2-я группа (л=39) 3-я группа (п=38) 106,5±4,4 91,5±6,5 96,3*±5,4*" 107,7±5,4 104,5*7,7 100,8±7,3 103,3±5,1 85,6±б,6 93,0±6,3»" 95,5±4,0 94,0±6,9 96,3±4,1*** 117,0±8,1 109,5±9,8 97,9±5,1***

3-е сутки 1-я группа (п= 16) 2-я группа (п=34) 3-я группа(п=38) 106Д±5,9 97,8±6,4 98,4*±6,1 109Д±2,5 108,7±7,5 99,5±8,5 104,4±3,5 93,7±б,3 94,0±7,4 103,8±4,4 101,1±5,4 96,0±5,9 116,8±4,7 112,6±8,2 101,8±9,4

4-е сутки 1-я группа (п=12) 2-я группа (п=33) 3-я группа(п=38) 105,3±3,0 95,2±6,6 100,3**6,6 110,3±4,0 106,4±5,1 99,3±8,1 104,7±4,6 92,0±4,4 96,8 *±4,4 103,0±3,9 98,8±4,2 94,6±6,6 114,3±3,7 113,0±9,5 102,0±8,5

5-е сутки 1-я группа (п=5) 2-я группа (п=26) 3-я группа(п=38) 110,0±6,0 98,6±4.9 106,0*±7.6 109,3±6,1 108,1±5,1 109,0*±7,0 103,0±4,3 95,0±4,8 103,7*±6,8 102,3±3,0 102,8±4,1 103,0*±6,1 116,0±6,0 114,5±9,0 1153*±9,8

7-е сутки 2-я группа (п=13) 3-я группа (п=34) 102,5*±4,2 97,9 *±7,2 104,5±5,3 102,0*±7,4 103,2*^4,5 96,1'±7,5 100,5±4,6 98,7±6,2 113,3±8,5 104,7±9,5

10-е сутки 2-я группа (п=4) 3-я фуппа (п=29) 101,0*±2,4 99,2*±6,2 102,3±3,1 103,0*±6,1 100,2*±3,4 97,7*±6,4 98,0±3,2 99,7±6,5 110,0±5,5 106,7*±9,8

15-е сутки 3-я группа(п=18) 100,1*±5,6 103,3*±5,1 98,8*±5,4 98,1±5,5 107,4*±9,4

20-е сутки 3-я группа(п=14) 99,4 *±4,2 102,4*±5,1 98,4*±4,4 98,0±5,3 106,9*±8,2

*р<0,05-по сравнению с 1-ми сутками; **р< 0,05 между 2-ой и 3-ей группой;* **р< 0,05 между 1 -ой и 3-ей группами.

Таблица 4

Показатели ЦГД на этапах лечения у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп исследования.

Параметры ЦВД, мм вод. ст. АДср. мм рт.ст. чсс, уд/мин УО, мл днлж, мм рт. ст. си, л/мин х м2 опсс, динхсхсм"5 МО, л/мин ЦОК, мл/мин БИ, Ом

1-е сутки 1-я гр. (п=34) 2-гр. (п=44) 3-я гр. (п=38) 55,0 ±29,2 24,5 ± 11,7 19,8±9,4'" 89,2±23,8 82,0±18,3 85,3±17,9 89,6 ± 16,1 107,0±16,8 103,4±11,8 52,8 ± 11,4 41,3 ± 18,8 42,1 ± 13,2 18,4 ± 1,1 19,9 ± 3,6 21,3 ±3,0 3.3 ± 1,1 2.4 ± 0,6 2,3 ± 0,8 1242,8 ±466,1 2813,6 ±532,3 2891,1 ±638,5"* 4,7 ± 0,9 4,4 ± 0,9 4,3 ± 0,9 1006,8 ± 274,3 908,6 ± 288,0 882,0 ± 273,0 24,0±5,1 25,6±3,4 29,4±4,9

2-е сутки 1-я гр. (п=34) 2-я гр. (п=39) 3-я гр. (п=38) 62,8 ± 9,9 43,1 ± 16,7 40,0 ± 14,5 81,1±17,3 83,3±9,5 82,5±7,4 94,5 ± 15,0 103,9±21,2 100,9±10,4 55,6 ± 9,9 36,6 ± 10,2 41,1 ± 14,9 18,6 ± 1,4 21,3 ±3,8 22,0 ± 6,2 2,6 ± 0,9 1,9 ± 0,6 2,2 ± 0,5 1601,7 ±353,1 2595,1 ± 607,0 1872,0 ±427,9 5.1 ± 1,0 3,7 ± 0,8 4.2 ±0,7 1014,5 ± 277,3 993,0 ±231,7 960,0 ±315,3 22,8±3,9 24,2±3,8 27,3±4,4

3-е сутки 1-я гр. (п=16) 2-я гр. (п=34) 3-я гр. (п=38) 62,5± 6,4 68,0'±14,8 58,8*±16,4 83,7±13,6 85,1±16,5 83,3±10,3 95,6 ± 13,1 93,7±17,7 102,5±6,9 55,7 ± 9,2 45,4 ±8,6 45,9 ± 10,5 19,9 ±2,6 21,8 ±2,9 22,1 ± 5,5 2.4 ± 0,4 2,2 ± 0,4 2.5 ± 0,7 1727,5 ± 208,4 1975,3 ± 549,5 1710,9 ±573,9 5,3 ± 1,9 4,2 ± 0,6 4,7 ± 0,9 997,0 ±340,0 1007,6 ± 282,3 974,7 ± 325,9 22,5±3,6 24,1±3,9 26,6±5,3

4-е сутки 1-я гр. (п=12) 2-я гр. (п=33) 3-я гр. (п=38) 71,0'±7,4 85,7"±32,0 72,1 "±8,1 87,5±15,7 84,1±18,9 86,4± 11,2 92,5 ± 11,5 89,6±12,3 104,6±8,8 55,1 ± 8,4 56,5 ± 18,8 47,9 ± 11,7 19,4 ±2,1 20,9 ± 3,9 19,8 ± 4,9 3,2 ± 0,6 2,5 ± 0,5 2,5 ± 0,5 1347,0 ±212,2 1740,4 ±674,8 1640,4 ±226,5 5,1 ± 1,1 5,1 ± 2,4 5,0 ± 0,8 1103.8 ± 191,5 1008.9 ±213,5 1153,3 ± 771,4 22,9±5,1 24,4±4,2 24,8±4,2

5-е сутки 1-я гр. (п=5) 2-я гр. (п=26) 3-я гр. (п=38) 78,7'±6,3 78,3 *±11,7 92,0*±16,8 88,5±9,1 83,7±15,1 85,4±19,2 88,0 ±9,5 85,3±20,4 98,1±13,9 58,0 ±5,6 52,7 ± 15,8 48,6 ±11,1 18,5 ± 1,6 19,9 ± 3,7 19,4 ± 4,8 3.5 ± 0,3 2,8 ± 0,7 2.6 ± 0,8 1344,4 ±164,5 1616,3 ± 624,6 1790,6 ±755,9 5,1 ± 1,1 5,1 ± 1,3 4,8 ± 1,6 1277,1 ± 151,5 963,6 ± 134,9 1100,8 ± 134,9 22,4±1,9 24,9±3,2 23,4±4,7

7-е сутки 2-ягр. (п=13) 3-я гр. (п=34) 67,5'±9,б 80,0'±11,6 82,3±10,5 80,8±9,3 82,6±15,5 92,3±15,5 64,8 ±31,3 52,4 ±31,3 19.6 ±6,1 18.7 ± 2,8 3,2 ± 0,4 2,9 ± 0,4 1244,0 ± 608,7 1386,4 ±405,6 6.7 ± 2,3 4.8 ± 1,4 1132,3 ± 212,6 1100,3 ±221,0 22,1±3,6 24,3±3,5

10-е сутки 2-я гр. (п=4) 3-я гр. (п=29) 84,9'±11,3 98,8'±11,6 84,8± 11,2 89,1±10,5 80,1±10,3 98,0±10,3 81,6 ± 10,5 55,4 ± 13,4 17,2 ± 1,3 18,9 ± 1,9 3,9 *± 0,7 2,7 ±0,7 1120,7 ±413,8 1897,0 ± 877,6 6,5 ± 1,7 5,4 ± 1,7 1298,5 ± 263,2 1159,0 ± 300,9 22,5±3,4 24,8±1,5

15-е сутки 3-я гр. (п=18) 88,8"±15,5 83±7,3 88,0±12,1 55,1 ± 5,9 17,6 ± 2,3 2,6 ±0,4 1570,0 ± 568,9 4,9 ± 1,7 1052,0 ± 407,4 24,1±4,5

20-е сутки 3-я гр. (п=14) 81,7'±7,6 82,1±10,2 86,8± 11,6 66,2 ± 13,4 16,2 ± 1,7 2,9 ±0,4 1806,3 ± 335,4 5,8 ± 1,9 1268,3 ±358,7 24,5±2,7

"р< 0,05 — по сравнению с 1-ми сутками, *"р< 0,05 между 2й и 3-й группами,***р< 0,05 между 1-ой и 3-ей группами

Таблица 5

Показатели функции внешнего дыхания у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-ей групп.

Параметры УС (л) ЕУС(л) РЕУ1(л) РЕЕ (л/с) РЩл/с) Е50(л/с) Р25(л/с) МЕЕ (л/с) МУУ(л)

1-е сутки 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=44) 3-я группа (п=38) 2,7±0,9 1,7±0,8 1^3±0,7 2,3*1,1 1,7±0,7 1,1±0,8 2,1±0,8 1,5±0,7 1,1±0,8 4,2±1,9 2,8±1,4 2,9 ±0,9 2,1±0,9 2,8±1,2 2,1±0,9 2,6±0,9 1,8±0,9 2,3±0,8 1,2±0,3 0,9±0,4 0,8±0,1 2,3±0,8 1,6±0,7 1,7±0,4 61,5±23 45,0±15 40,0±13,3

2-е сутки 1-я группа (п=34) 2-я группа (п=39) 3-я группа (п=38) 2,4±0,8 1,5±0,4 1,2±0,6 2,2±0,9 1Д±0,2 1,2±0,7 1,9±0,7 1,0±0,3 1,1±0,6 4,1±1,3 2,1±1,1 23±1,2 2,2±0,8 2,0±0,6 1,7±0,9 2,5±0,9 1,4±0,4 1,7±0,7 1,4±0,4 0,8±0,3 0,9±0,4 2,3±0,9 1,2±0,5 1,4±0,7 58,7±19 35,3±12 39,0±11,6

3-е сутки 1-я группа (п=16) 2-я группа (п=34) 3-я группа(п=38) 2,5±0,6"' 1,8±0,4" 1,1±0,4 1,5±0,2" 1,1±0,2 2,0±0,5*** 1,4±0,2 1,1±0,3 4,5±1,1 — ЗД±0,9 2,7±1,1 2,8±0,9 2,б±0,6 2,3±0,6 2,7±0,8 2,3±0,5 1,8±0,4 1,7±0,5*" 1,1±0,2 0,8±0,3 2,7±0,7 1,9±0,4 1,5±0,5 59,2±20 51,5±11 41,3±12,3

4-е сутки 1-я группа (п=12) 2-я группа (п=33) 3-я группа(п=38) 2,9±0,7'" 2,0±0,3" 1,1±0,5 2,5±0,6'" 1,9±0,4" 1,1±0,4 2(3±0,7*" 1,7±0,4" 1,0±0,2 4,8±1,2— 4,5±0,7* * 1,9±0,9 2,9±0,7 2,9±0,9 1,6±0,6 3,0±0,9— 3,б*±0,5" 1,3±0,5 1,8±0,4"* 1,8±0,4" 0,5±0,2 3,1±0,8"» 2,5±0,6" 1,0±0,4 68,9±17*** 60,0±12 " 36,5± 11,7

5-е сутки 1-я группа (п=5) 2-я группа (п=26) 3-я группа(п=38) 3,2±0,5"* 2,4±0,4" 1,0±0,3 3,1±0,7*** 2,2±0,3" 1,0±0,4 2,9±0,6*" 2,0±0,3" 1,0±0,4 5,4±0,9*" 4,8±0,6" 1,2±0,7 3,7±0,6"» 2,8±0,5" 1,3±0,9 3,9±0,7'" 3,4'±0,3" 0,8±0,5 2,1±0,3*" 1,6±0,3" 0,5±0,4 3,6±0,6'" 2,9±0,5" 0,8±0,6 73,7±15— 62±11" 46,0±12,8

7-е сутки 2-я группа (п=13) 3-я группа (п=34) 2,7±0,3" 1,3±0,4 2,3±0,4 и±о,з 2,1±0,3" 1,2 ±0,3 4,9*±0,8" 2,7±0,6 3,0±0,8 2,1±0,5 3,6*±0,7" 1,7 ±0,3 1,4±0,3 1,б±0,3 3,0±0,8 2,9±0,5 62,5±10 52,0±11,9

10-с сутки 2-я группа (п=4) 3-я группа (п=29) 2,9 "±0,3" 1,5 ±0,3 3,0'±0,3 1,6±0,4 2,8*±0,5" 1,6±0,3 5,2"±0,7** 2,9±0,8 2,7±0,6 3,0±0,8 3,8'±0,б" 2,1±0,7 1,6±0,4 1,6±0,3 3,2'±0,7 2,8±0,8 65,8±9,6 58,5±10,1

15-е сутки 3-я группа (п=18) 1,7±0,3 1,5 ±0,3 1,5 ±0,5 3,4±0,7 3,2±0,6 2,5±0,6 1,9±0,4 2,9±0,7 60,8±9,6

20-е сутки 3-я группа(п=14) 2,1±0,5 2,0±0,5 1,7±0,3 3,7±1,1 3,4±0,6 2,7±0,4 2,1±0,3 2,5±0,5 62,3±12,3

*р< 0,05-по сравнению с 1-ми сутками, **р<0,05 между 2й и 3-й группами,***р< 0,05 между 1-й и 3-й группами

Таблица 6

Объём суточной инфузин и суточный диурез у пациентов, М±т

Объём суточной инфузии (мл) Суточный диурез (мл)

1-е сутки 1-я группа (п=34) 2-я группа(п=44) 3-я группа (п=38) 3469,2 ±318,9"* 4418,2 ±471,6 4955,7±640,6 1358,3 ±373,5 920,6 ± 62,7 740,3±359,9

2-е сутки 1-я группа (п=34) 2-я группа(п=39) 3-я группа (п=38) 3260,0 ± 225,8*** 4310,0 ± 308,5 4757,1±326,7 1588,9 ±248,9 1610,0 ±364,6 1480,0±576,3

3-й сутки 1-я группа (п= 16) 2-я группа(п=34) 3-я группа (п=38) 3050,9 ± 228,5*** 3808,9 ± 360,2** 4731,4±326,2 1780,0 ± 334,0 1600,0 ±207,1 1695,5±286,8*

4-е сутки 1-я группа (п=12) 2-я группа(п=33) 3-я группа (п=38) 2988,9* ± 209,7 *** 3745,0 ± 381,6** 4625,0±368,8 1780,0 ± 334,0* 1762,5 ±370,2* 1860,9±480,5*

5-е сутки 1 -я группа (п=5) 2-я группа(п=26) 3-я группа (п=38) 2920,0* ± 280,4 *** 3550,0* ± 320,4 ** 4566,7±363,3 1760,0 ± 288,1 * 1966,6 ±250,4* 2100,0±657,6*

6-е сутки 2-я группа(п=15) 3-я группа (п=35) 3433,3* ±404,2 ** 4400,0±420,9 1868,2 ±238,6* 2187,5±379,2*

7-е сутки 2-я группа(п=13) 3-я группа (п=34) 3425,0* ±318,2** 4355,6±359,9 1760,0 ±224,8* 2185,7±598,4*

8-е сутки 2-я группа(п=10) 3-я группа (п=36) 3200,0* ± 345,0** 4390,0±462,1 1833,3 ±303,3* 2125,0±441,2*

9-е сутки 2-я группа(п=7) 3-я группа (п=35) 3164,7* ±372,1" 4104,6±309,6 1766,6 ±250,7* 2200,33±340,9*

10-е сутки 2-я группа(п=4) 3-я группа (п=29) 3140,0* ±392,8** 4063,6±470,7* 1866,7 ±280,4* 2116,7±576,6*

15-е сутки 3-я группа (п=18) 4050,0±455,9* 2325,0±477,3*

20-е сутки 3-я группа (п= 14) 3537,5±613,5* 1900,0±241,2 *

*р< 0,05 - по сравнению с 1-ми сутками; **р< 0,05 между 2й и 3-й группами;"*р< 0,05 между 1-й и 3-й группам

Таблица 7

Динамика лейкоцитов, ЛИИ, СРБ и цинка на этапах лечения пациентов

1-ой, 2-ой и 3-ей групп исследования.

Лейкоциты, х 10' ЛИИ, ед Г С -реактивный белок, мг/л Цинк, мкмоль/л

1-е сутки 1-я группа(п=34) 2-я группа(п=44) 3-я группа (п=38) 11,3±5,9 13,4±3,4 14,1±5,1 4,3±2,3 8,4±2,4 8,6±2,2 92,3±21,3 199,5±42,9 258,7±14,5 8,8±2,9 3,9±1,5 2,4±1,6

2е сутки 1-я группа(п=34) 2-я группа(п=39) 3-я группа (п=38) 10,6±3,7 16,8±6,5 15,2±5,0 3,7±3,0 9,8±3,1 7,2±2,4 - -

3-е сутки 1-я группа(п=16) 2-я группа(п=34) 3-я группа(п=38) 9,6±4,1 11,0±3,8 14,4±3,77 3,1±1,6 8,9±3,3 6,8±4,6 - -

4-е сутки 1-я группа(п=12) 2-я группа(п=33) 3-я группа(п=38) 9,4±2,3 10,9±2,7 14,0±6,9 2,8±1,1 8,1±7,2 6,6±3,8 - -

5-е сутки 1-я группа(п=5) 2-я группа(п=26) 3-я группа(п=37) 8,1±1,0 12,7±4,1 15,6±2,7 2,2±0,9 8,4±1,7 8,1±3,6 32,4±19,5* 144,0±53,1 9,2±2,6 1,4±2,3

7-е сутки 2-я группа(п=13) 3-я группа(п=34) 12,1±3,4 12,9±4,6 7,5±2,9 5,8±2,0 172,8*±52,7 4,2±2,9

10-е сутки 2-я группа(п=4) 3-я группа(п=29) 10,6±2,5 14,1 ±4,3 5,5±2,2 7,5±2,6 71'±32,4 6,9±2,9

15-е сутки 3-я группа (п=18) 13,6±5,5 5,7±1,2 84*±32,4 9,3*±3,8

20-е сутки 3-я группа(п=14) 9,2±2,7 4,4±2,5 - -

*р< 0,05 - по сравнению с 1-ми сутками.

Таблица 8

Показатели КОС, газов крови и электролитов в динамике у пациентов 1-ой, 2-ой и 3-й групп.

рн. р.со2, мм рт. ст. Р.о2, мм рт. ст. НС03, ммоль/л АВЕ, ммоль/л вВЕ, ммоль/л Лактат, ммоль/л Осмо-лярность, мОсмол/кг к+, ммоль/л N3% ммоль/л Са**, ммоль/л сг, ммоль/л

1-е сутки 1-я группа(п=34) 2-я группа(п=44) 3-я группа(п=38) 7,42±0,15 7,41±0,09 7,42 ±0,07 25,2±7,5 37,6±8,0 36,5±5,9 88,4±10,9 68,3±17,1 69,8±13,9 24,0±8,0 24,5±7,7 23,9±5,7 1,5±5,5 0,1±7,6 2,1±4,7 2,7±5,1 -0,1±7,7 1,8±4,9 1,6±1,1 2,0±0,9 2,4±0,5 270,0±15,2 276,6±10,0 279,6±15,0 4,2±1,2 3,9±0,9 3,6±0,7 130,б±5,9 134,5±4,8 135,9±4,7 0,84±0,16 0,8 ±0,21 0,78 ±0,19 104,0±12,2 104,6±9,8 101,7±9,5

2е сутки 1-я группа(п=34) 2-я группа(п=39) 3-я группа(п=38) 7,41±0,13 7,44±0,05 7,44±0,08 30,8±4,4 35,4±7,5 37,1±6,8 99Д±б,6 64,6±14,7 72,0±16,4 22,8±8,9 23,9±3,5 24,3±4,1 -0,1±6,7 0,6±2,9 1,9±5,0 -0,3±б,8 0,2±3,3 1,6±5,2 2,0±1,0 1,6±0,5 2,1±0,3 277,4±14,5 273,9±12,5 291,4±18,3 3,7±1,2 3,6±0,7 3,8±0,5 134,8±7,6 134,5±6,5 138,4±6,5 0,81±0,17 0,76±0,15 0,83±0,14 100,0±10,6 106,7±8,9 105,1±10,7

3-е сутки 1-я группа(п=16) 2-я группа(п=34) 3-я группа(п=38) 7,46±0,01 7,43±0,06 7,43±0,08 32,1±5,3 34,7±5,5 33,8±4,1 93,2±4,8 65Д±19,7 64,4±14,5 24,3±7,2 23,2±4,5 21,7±4,5 0,7±б,8 -0,5±4,8 -0,5±5,2 0,3±6,3 -0,8±4,9 -1,0±5,1 1,8±0,5 1,0±0,4 1,9±0,6 282,9±13,7 281,2±13,6 296,7±25,8 3,9±1,1 3,7±0,5 3,9±0,б 138,0±8,7 137,3±6,6 137,1±4,6 0,88±0,15 0,89±0,2 0,86±0,16 104,2±9,9 110,1±6,9 102,8±13,3

4-е сутки 1-я группа(п=121) 2-я группа(п=33) 3-я группа(п=38) 7,45±0,03 7,47±0,07 7,45±0,05 35,1±4,4 35,7±5,5 35,5±4,1 92,6±3,4 77,6±20,0 63,1±12,5 25,7±7,3 26,5±7,2 24,8±3,8 2,0±4,4 2,8±7,6 2,8±3,0 1,8±4,2 2,5±7,6 2,5±3,2 1,2±0,4 1,1±0,5 1,9±0,5 289,2±13,2 282,9±6,7 295,3±23,9 4,1±0,9 3,6±0,6 3,9±0,6 141,5±6,9 137,2±3,0 137,9±3,0 0,89±0,17 0,87±0,2 0,85±0,2 106,3±5,2 108,9±4,0 103,0±13,4

5-е сутки 1-я группа(п=5) 2-я группа(п=26) 3-я группа(п=38) 7,44±0,02 7,45±0,06 7,45±0,06 33,9±4,2 36,2±4,5 35,9±4,2 94Д±3,1 81Д±12,9 64,1±12,9 24,7±5,7 25,4±5,8 24,9±3,9 1,5±5,8 1,3±6,3 2,9±3,7 1,1±5,2 1,2±6,6 2,7±3,9 0,9±0,5 1,2±0,6 1,5*±0,3 291,9±12,3 288,9±18,0 294,8±18,0 4,3±0,7 3,5±0,4 3,9±0,8 145,8±7,0 139,7±4,7 141,0±б,3 1,08±0,1 0,89±0,2 0,96±0,15 106,3±6,6 110,9±8,6 103,7±10,1

7-е сутки 2-я группа(п=13) 3-я группа(п=34) 7,46±0,06 7,44±0,05 35,3±4,4 36,3±3,6 89,0±12,1 65,9±12,1 26,2±4,1 24,2±3,7 2,8±4,6 0,5±3,б 2,5±4,8 0,2±3,4 1,2±0,7 1,0'±0,4 290,9±20,4 289,0±Ю,6 3,8±0,2 3,7±0,6 142,4±3.3 141,7±6.0 0,93±0,2 0,93±0,17 110,7±б,6 100,7±7,7

10-е сутки 2-я группа(п=4) 3-я группа(п=29) 7,44±0,03 7,45±0,05 35,8±3,5 35,0±4,2 96,8*±8,6 68,8±9,7 26,4±2,3 24,7±3,2 2,2±3,1 1,2±3,0 2,3±3,4 0,7±3,1 0,9±0,5 0,9*±0,4 282,1±15,6 288,2±18,7 4,3±0,3 3,7±0,7 139,9±3,6 139,0±3,6 0,95±0,3 0,95±0,2 107,0±5,8 101,3±4,7

15-е сутки 3-я группа(п=18) 7,44±0,03 3б,9±4,3 84,8±11,5 25,5±3,3 2,3±3,8 2,7±4,0 1,1'±0,6 286,5±18,7 4,3±0,7 134,7±3,5 0,99±0,3 103,4±3,3

20-е сутки 3-я группа(п=14) 7,44±0,04 38,3±3,7 89,9±9,7 27,1±3,2 1,1±0,6 0,9±0,5 1,3*±0,3 288,2±18,7 4,1±0,2 140,0±1,7 1,05*±0,2 101,9±2,7

*р< 0,05-по сравнению с 1-ми суткам

Стратегия проведения ИТ была аналогичной пациентам 1-ой группы, а вся ИТ также проводилась под мониторингом ЦГД и ВСО. В тоже время, имелись ряд отличий. Во-первых, это касалось выбора стартового режима ИТ с учетом исходных нарушений в ВСО, где наряду с дефицитом ОВО выявлены снижение ОЦК, ОЦП и КЖ (таблица 3). Во-вторых, у больных значительно было понижено ЦВД до 24,5 ± 11,7 мм водн.ст., снижен ЦОК до 908,6 ± 288,0 мл/мин и АДдиаст. при повышении ОПСС до 2813,6 ± 532,3 дин/с/см"5. В-третьих, у больных 2-ой группы были существенно снижены такие показатели ФВД, как VC, FVC, FEV 1, MVV и др. В-четвертых, у 48% больных диагностирован синдром кишечной недостаточности (СКН) П-ой степени.

Аналогично пациентам 1-ой группы состав ИТ на начальных этапах лечения был представлен растворами электролитов, коллоидных препаратов и углеводов. Их вклад в программу ИТ составил 59,8%, 22,6% и 18,1%. Всем больным был установлен назогастральный или еюнальный зонд. По мере разрешения СКН у больных расширялся энтеральный путь введения жидкости и питательных смесей.

Во избежание чрезмерного увеличения ОИЖ и повышения ДНЛЖ объем ИТ видоизменялся. Анализ результатов лечения показал, что наиболее оптимальным в 1-е сутки лечения объем ИТ составил 63,1 ± 6,1 мл/кг/сут, к 3-ему дню лечения возможно снижение до 54,4 ± 4,8 мл/кг/сут, а к 10-му дню интенсивной терапии до 44,5 ± 4,2 мл/кг/сут (таблица 6).

Стабилизация во всех ВСО, отмечалась уже к 3-им суткам от начала лечения. Степень гидратации в ВСО составил 97,8 ± 6,4% от должных величин. К 10-м суткам лечения достигали должных значений параметры ЦГД. Так, величина СИ повысилась против исходных значений на 62,5%, ЦВД увеличилось на 246,5%. Важнейшем аспектом, подтверждающим эффективность ИТ, является снижение ОПСС на 60,2% до средних значений в группе, равных 1120,7 ± 413,8 динхсхсм"5. Поэтапно повышалась МРЛЖ. Начиная с 4-х суток лечения, по мере расширения энтерального питания (ЭП) сокращалось внутривенное

введение инфузионных сред. На этом фоне ДНЛЖ не превышало 17,2±1,3 мм рт.ст.

В итоге, продолжительность лечения пациентов 2-ой группы в ОРИТ не превышала 10 дней. Однако, в данной группе было отмечено 10 летальных исходов. Умерли пациенты, поступившие в клинику, в крайне тяжёлом состоянии (APACHE II - 13-15 баллов, SAPS - 12-13 баллов, Ranson - 1,6-1,8 балла) на фоне хронической алкогольной интоксикации с поражением органов мишеней в виде алкогольной энцефалопатии, кардиомиопатии, гепатоза или цирроза печени.

3. Результаты исследования у пациентов третьей группы.

Тяжесть состояния пациентов с ИГО также оценивали по шкалам APACHE- II, SAPS и Ranson. Показатели составили соответственно 15,2 ± 2,5 балла, 10,4 ±2,0 балла и 3,2 ± 0,4 балла. У больных отмечены более выраженные расстройства клинико-биохимических показателей крови, КОС, электролитов (таблицы 2 и 8). Средние значения СРБ были равны 258,7±14,5 мг/л, что в 2,8 раза выше, чем у пациентов 1-ой группы и на 29,6% больше, чем у больных 2-ой группы. Отмечались выраженные метаболические расстройства со снижением трансферрина (ТФ) в плазме крови до 0,6 ± 0,2 г/л.

По данным измерения ВСО дефицит жидкости наблюдался во всех ВСО со снижением ОВО у отдельных пациентов до 20% от должных значений, на 24% и 28% были снижены соответственно величины ВКЖ и КЖ, на 13% и 18% ОЦК и ОИЖ (таблица 3). Исходная гиповолемия, низкие параметры ЦВД, равные 19,8 ±9,4 мм водн.ст., повышение ОПСС до 2891,1 ± 638,5 дин/с/см'5, снижение величины ЦОК до 882,0 ± 273,0 мл/мин на фоне высокого БИ = 29,4 ± 4,9 Ом (таблица 4) определили первичную тактику ИТ, направленную, на скорейшую нормализацию ОЦК. В тоже время у всех пациентов с ИПЗ величина ДНЛЖ превышала нормальные значения, достигая 21,3 ± 3,0 мм рт.ст., что повышало риск развития СН в ответ на массивную ИТ.

Выраженные расстройства по сравнению с пациентами 1-ой группы касались ряда параметров ФВД. Так величины VC и FEV1 были снижены в 2,2 и

24

2,4 раза, FVC - в 2,7 раз (таблица 5). У 78% больных данной группы диагностировался СКН III степени.

Выбор состава начальной ИТ осуществлялся аналогично пациентам предыдущих групп. В нашем исследовании в первые 3-е суток лечения качественный состав ИТ был представлен комбинацией кристаллоидных и коллоидных растворов (6% ГЭК 130/0,4), но их соотношение с учетом нарушений в ВСО было иным и составляло 1:3.

Мониторинг ЦГД выявил у большинства больных данной группы на этапах проведения ИТ тенденцию к снижению СИ, УО, а главное, повышение ДНЛЖ свыше 22 мм рт.ст, что потребовало уменьшения скорости введения инфузионных сред и назначения инотропных препаратов. Средний объем ИТ, не вызывающий выраженных нарушений со стороны сократительной способности миокарда, составил 70,8 ± 8,4 мл/кг, что позволило его сохранить на протяжении ближайших 3-х дней (с учетом динамики ЦГД и диуреза). За этот период ЦВД повысилось до 58,8 ± 16,4 мм водн.ст. (р< 0,05), уменьшилось ОПССс 2891,1 ± 638,5 динхсхсм'5 до 1710,0 ± 573,9 динхсхсм'5. Начиная с 4-х суток лечения объем, вводимых коллоидных растворов, уменьшался, т.к. ОЦК достиг должных значений и качественно нормализовался самостоятельный диурез (таблица 6). Наличие CKH-III степени в определенной степени ограничивал проведение ЭП в полном объеме, что требовало проведения смешанного, частичного, а у части больных полного парентерального питания (ПП). К 5-м суткам лечения ЦВД повысилось на 38% против исходных. К сожалению, избежать увеличения ОИЖ нам не удалось (таблица 3), но опыт, приобретенный при лечении пациентов 1-ой и 2-ой групп, основанный на результатах мониторинга ВСО позволил своевременно внести коррекцию в программу ИТ и предупредить дальнейшее увеличение ВКЖ и ОИЖ. Поэтапно, как представлено в таблице 6 объём ИТ снижался и к 20-м суткам лечения в ОРИТ его средний объём составил 44,0-46,0 мл/кг/суг.

К окончанию лечения в ОРИТ нормализовались или существенно понизились ряд исходно высоких клинико-биохимических показателей крови:

25

величина а-амилазы стала ниже исходной на 88,9%, общий билирубин снизился на 58,2%, ACT на 63,2% , мочевина на 65,9%. Положительным можно считать повышение в 2,5 раза уровня ТФ в плазме крови, но его значения, по-прежнему, были ниже физиологических значений. Характерно, что показатели СРБ у больных ИГО на момент окончания лечения в ОРИТ, т.е. на 20-й день, были сопоставимы с таковыми у пациентов с отечным панкреатитом на момент госпитализации в клинику.

Поэтапно возвращались к должным значениям параметры ФВД. Так показатели VC повысились против исходных величин на 61,5% (р= 0,04), на 90,5% FVC (р= 0,02), на 162,5% повысилась F2s (р= 0,002). Необходимо отметить, что существует много факторов, снижающих объемные и скоростные показатели ФВД у больных с ИГО такие, как СКН - П-Ш степени, боль, повышение внутрибрюшного давления и др. Выраженная исходная рестрикция в легких, возможно, связана с развитием синдрома «капиллярной утечки». Комплексное лечение больных ИПЗ позволило устранить негативное влияние на гомеостаз каждого из вышеуказанных факторов.

Летальность больных с ИПЗ составила 28,9%, что соответствует средним показателям при данной форме ОП.

ВЫВОДЫ

1. По данным APACHE-II, SAPS и Ranson исходная тяжесть состояния больных с инфицированным панкреонекрозом оценивалась в 15,2 [12,7; 15,7] балла, 14,4 [12,4; 16,4] балла и 3,2 [2,8; 3,6] балла соответственно. У пациентов с острым отечным панкреатитом аналогичные показатели были равны 6,6 [2,2; 11,0] балла, 5,8 [3,2; 8,4] балла и 0,7 [0,12; 1,3] балла, а при стерильном панкреонекрозе их значения составили 9,5 [5,0; 14,0] баллов, 8,7 [6,3; 11,1] баллов и 1,2 [0,7; 1,6] балла. Уровень С-реактивного белка возрастал от 92,3 ± 21,3 мг/л у пациентов с острым отечным панкреатитом, до 199,5 ± 42,9 мг/л и 258,7 ± 14,5 мг/л соответственно у больных с острым стерильным и инфицированным панкреонекрозом. Выявлена высокая прямая корреляция (г= 0,9) между динамикой показателей АРАСНЕ-П и СРБ в плазме крови.

26

2. Наиболее выраженные изменения в ВСО были выявлены у больных с инфицированным панкреонекрозом, у которых дефицит общей воды составил 15-20%, внутриклеточной и внеклеточной жидкости в пределах 25% и 11% от должных значений, а снижение ОЦК оценивалось в пределах 10%- 13%. Менее выраженные изменения отмечены у больных с острым отечным панкреатитом, где дефицит ОЦК, общей воды организма и внутриклеточной жидкости не превышали 5-10% от должных значений. У всех больных данной группы ОИЖ превышал норму на 5-7%. Характер изменений в ВСО у пациентов 2-ой группы носил промежуточный характер. У них дефицит общей воды достигал 10-15% с выраженной дегидратацией клеточного сектора, в среднем, на 17%, при ОЦК 9396% от должных значений.

3. Для достижения целевых значений почасового диуреза, параметров ЦВД и АДср. у больных с отёчным панкреатитом потребовалось проведение инфузионной терапии в стартовом объёме 45-50 мл/кг/сут, у пациентов 2-ой группы в объёме 63,1 ± 6,1 мл/кг/сут, а у больных с инфицированным панкреонекрозом 70,8 ± 5,1 мл/кг/ сут. В зависимости от клинической ситуации и расширения энтерального питания объем инфузионной терапии у пациентов с деструктивными формами острого панкреатита пошагово снижались до 44,046,0 мл/кг/сут под контролем параметров ЦГД и ВСО.

4. У всех пациентов с острым отёчным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом исходно диагностируются высокой степени рестриктивные изменения в легких с выраженным снижением объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания. Выявлена высокая отрицательная корреляция (г= -0,9) между динамикой С-реактивного белка и жизненной емкостью легких; между динамикой С-реактивного белка, форсированной жизненной емкостью легких и объемом форсированного выдоха за 1 сек (г= -0,9); между объемом интерстициальной жидкости и указанными показателями ФВД (г= -0,9).

5. Результаты исследования показали, что единовременное измерение параметров ВСО методом биспектральной импедансометрии и показателей ЦГД

27

методом биоимпедансной реографии в совокупности с динамической оценкой параметров ФВД является высокоинформативным методом мониторинга инфузионной терапии, проводимой на этапах лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с острым отечным панкреатитом, острым стерильным или инфицированным панкреонекрозом необходимо оценивать тяжесть состояния по прогностическим шкалам APACHE-II, SAPS и Ranson, а также прослеживать их динамику на этапах лечения. Высокую информационную ценность несет оценка уровня С-реактивного белка в плазме крови у больных с любой формой острого панкреатита. Между снижением уровня СРВ и величиной АРАСНЕ-П существует прямая сильная корреляционная связь, что необходимо учитывать при лечении больных с острыми панкреатитами.

2. Исследование ВСО методом биспектральной импедансометрии позволяет быстро и неинвазивно оценить степень волемии в водных компартментах, что играет ключевую роль в выборе качественного и количественного состава инфузионной терапии. Также клиницистам необходимо обращать внимание на степень гидратации интерстициального пространства и сопоставлять её величину с уровнем С-реактивного белка в плазме крови.

3. Проведение инфузионной терапии у больных с различными формами острого панкреатита, особенно при деструктивных формах, целесообразно осуществлять под мониторингом показателей ЦГД.

4. Исследование ФВД необходимо включать в спектр необходимых методов мониторного обеспечения на этапах лечения больных с различными формами острого панкреатита, сопоставляя полученные результаты с динамикой показателей водных секторов организма и ЦГД.

5. Сочетанное измерение ВСО, параметров ЦГД должно рассматриваться в качестве желательного мониторинга при лечении больных с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свиридов C.B., Гафоров Д.А., Шарипов Р.Х., Фёдоров C.B., Смольцов Е.Ю. Мониторинг водных секторов организма человека на этапах проведения инфузионно- трансфузионной терапии у хирургических больных с острым панкреатитом. // Материалы Х-ой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». Главный клинический госпиталь МВД России, г. Москва, 2008, с. 25-34.

2. Гафоров Д.А., Свиридов C.B., Николаев Д.В. Дегидратация и методы контроля за проводимой инфузионной терапией. // Consilium medicum, №1,2008, с. 33-37.

3. Гафоров Д.А. Оценка волемических нарушений у больных с инфицированным панкреонекрозом. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета, специальный выпуск №2,2010, с. 194.

4. Гафоров Д.А., Свиридов C.B., Николаев Д.В. Исследование водных секторов у больных с острым панкреатитом методом биоимпедансной спектроскопии. // Российский Медицинский Журнал, №3, 2010, с. 23-27.

5. Гафоров Д.А., Свиридов C.B., Бакушин B.C. Климиашвили А.Д. Оценка исходного волемического статуса у пациентов с различными формами острого панкреатита. //Материалы ХИ-го съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. Москва, 2010, с. 107-108.

6. Свиридов C.B., Гафоров Д.А., Бакушин B.C. Тактика инфузионной терапии у больных с острым панкреатитом. // Российский Медицинский Журнал, №3, 2011, с. 51-54.

Актуальность проблемы

Лечение больных острым деструктивным панкреатитом (ОДП), особенно с инфицированным панкреонекрозом (ИПЗ), по-прежнему представляет сложную, многогранную и окончательно не решенную проблему, как для хирургов, так и для анестезиологов-реаниматологов [15,51,64,69,75,80]. Хорошо известно, что основной причиной высокой летальности больных с ИПЗ является развитие у них на фоне септического состояния или тяжелого сепсиса полиорганной недостаточности (ПОН) с расстройством системного, органного и спланхнического кровотока [16,18,19,22,52,63,72,73,83101, 112,117,120,122].

Выраженные волемические расстройства у больных острым панкреатитом (ОП) диктуют необходимость скорейшего восполнения дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) и нормализации водных секторов организма (ВСО), восстановления микроциркуляции и адекватного транспорта кислорода, устранения метаболических нарушений и расстройств кислотно-основного состояния [7,9,10,29,30,38,52,69,82,145,187]. Поэтому в структуре дальнейшего совершенствования методов интенсивной терапии больных ОП ключевое значение отводится оптимизации методологии проведения инфузионной терапии (ИТ), ориентированной на конкретного больного [5,10,13,19,30,38,51,58,63,71,73,76,79,89,99,117,120, 121,122,158]. Следует отметить, что не все вопросы, связанные с проведением ИТ у больных ОП, полностью и окончательно решены. В частности, требует уточнения выбор наиболее оптимального стартового объема ИТ, особенно у пациентов с ИПЗ, когда ИТ проводится на фоне развернутой картины системно-воспалительной реакции (СВР) и формирования синдрома «капиллярной утечки» [5,8,10,12,19,30,30,144]. В данных клинических ситуациях необходимо четко сопоставить темп волемической нагрузки с возможностью сократительной способности миокарда у пациента с ОП в условиях интоксикации, когда высока угроза развития сердечной недостаточности [7,9,82,83,140,178].

Существуют противоречивые мнения о реальных возможностях биспектрального импедансометрического метода оценки ВСО у пациентов, находящихся в тяжелом или критическом состояниях, в том числе у пациентов с различными формами ОП [1,2,28,41,56,66,78,141,163]. В то же время следует признать, что более наглядного метода оценки ВСО среди существующих неинвазивных технологий измерения общей воды организма (ОВО) и водных компартментов не существует, что диктует целесообразность дальнейших исследований по оценке его возможностей в клинической практике.

Вышеуказанные проблемные вопросы, связанные с проведением ИТ у больных ОП, определили актуальность, цель и задачи исследования.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с различными формами острого панкреатита за счёт оптимизации программы инфузионной терапии, проводимой с учетом динамической оценки водных секторов организма и параметров центральной гемодинамики.

Задачи исследования

1. На основе прогностических шкал APACHE-II, Ranson, SAPS оценить исходную тяжесть состояния больных с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом при госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. Оценить уровень С-реактивного белка у вышеуказанных групп больных, как критерия выраженности системно-воспалительного ответа.

2. Оценить методом двухчастотной биспектральной импедансометрии исходное состояние водных секторов организма у больных острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом. Выявить принципиальные различия в показателях водных секторов у больных с различными формами острого панкреатита.

3. Основываясь на мониторном контроле параметров центральной гемодинамики и водных секторов организма определить оптимальный 7 стартовый и поддерживающий режим проведения инфузионной терапии для достижения целевых значений почасового диуреза, равного 1,0 - 1,5 мл/кг в ч, центрального венозного давления — 80 - 120 мм водн.ст. и среднего артериального давления — 70 — 75 мм рт.ст. без угнетения сократительной способности миокарда.

4. Оценить методом спирометрии скоростные и объемные показатели функции внешнего дыхания на этапах лечения больных острым отечным, стерильным и инфицированным панкреонекрозом.

5. На основе проведенных клинических исследований обосновать клиническую значимость и информационную ценность неинвазивного гемо-гидродинамического мониторинга, проводимого на этапах лечения больных с различными формами острого панкреатита.

Научная новизна

1. Проведена комплексная оценка тяжести состояния больных острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом на основе клинико-биохимических показателей крови, изменений водных секторов организма и параметров ЦГД, исследований ФВД и прогностических писал APACHE-II, SAPS, Ranson.

2. Предложен метод непрерывного мониторинга параметров ЦГД и ВСО у пациентов с различными формами острого панкреатита, позволяющий определить индивидуальную тактику проведения инфузионной терапии с учетом сократительной способности миокарда и степени гидратации водных секторов организма.

3. Выявлено, что у всех больных острым панкреатитом, независимо от его формы имеется выраженная легочная рестрикция со снижением скоростных и объемных показателей ФВД.

4. Доказано, что биоимпедансные методы оценки ВСО и ЦГД в режиме on line позволяют клиницисту определить наиболее сбалансированный подход по проведению инфузионной терапии у больных с различными формами острого панкреатита.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложен комплексный подход по оценке тяжести состояния пациентов с острым отечным панкреатитом и панкреонекрозом с учетом клинико-биохимических показателей крови, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и жидкостного баланса организма.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика коррекции волемических нарушений у больных с различными формами острого панкреатита с учетом результатов мониторинга ВСО, ЦГД и ФВД.

Предложена дифференцированная методика пошагового снижения объёма инфузионной терапии у больных отечным панкреатитом, стерильным панкреонекрозом и инфицированным панкреонекрозом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У всех обследованных пациентов с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом имеются исходные нарушения в водных секторах организма, требующие индивидуальной коррекции с учетом сократительной способности миокарда.

2. Разработанная программа инфузионной терапии, которая позволяет нормализовать параметры ВСО у 83% хирургических больных с острым отечным панкреатитом на 3-4-й день от начала лечения, а у большинства пациентов с острым стерильным панкреонекрозом на 5-7-й день лечения.

3. Наиболее выраженные изменения в ВСО, требующие высокообъемной корригирующей инфузионной терапии на протяжении не менее 14 дней от момента лечения, отмечаются у пациентов с инфицированным панкреонекрозом.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ №4 г. Москвы, используются в преподавании на кафедре анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: конференции анестезиологов-реаниматологов г. Тулы и Тульской области «Современные аспекты инфузионной терапии критических состояний», г. Тула, 27 апреля 2009 г; научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии», Москва, 29 -30 октября, 2009 г; Х-ой межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», Санкт-Петербург, 25-26 мая, 2010 г; межрегиональной научно — практической конференции Ассоциации анестезиологов — реаниматологов СЗО и ЦФО «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», Рыбинск, 28 — 29 августа 2010 По теме диссертации опубликовано 6 работ.

Объём и структура работы

Работа базируется на анализе результатов лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 4 города Москвы 116 больных с различными формами острого панкреатита.

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и иллюстрирована 2 схемами, 2 рисунками, 2 фото, 24 диаграммами, 71 таблицами. Библиографический указатель содержит 201 отечественный и зарубежный источник.

5. Результаты исследования показали, что единовременное измерение параметров ВСО методом биспектральной импедансометрии и показателей ЦГД методом биоимпедансной реографии в совокупности с динамической оценкой параметров ФВД является высокоинформативным методом мониторинга инфузионной терапии, проводимой на этапах лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных с острым отечным панкреатитом, острым стерильным или инфицированным панкреонекрозом необходимо оценивать тяжесть состояния по прогностическим шкалам APACHE-II, SAPS и Ranson, а также прослеживать их динамику на этапах лечения. Высокую информационную ценность несет оценка уровня С-реактивного белка в плазме крови у больных с любой формой острого панкреатита. Между снижением уровня СРБ и величиной APACHE-II существует прямая сильная корреляционная связь, что необходимо учитывать при лечении больных с острыми панкреатитами.

2. Исследование ВСО, методом биспектральной импедансометрии, позволяет быстро и неинвазивно оценить степень волемии в водных компартментах, что играет ключевую роль в выборе качественного и количественного состава инфузионной терапии. Также клиницистам необходимо обращать внимание на степень гидратации интерстициального пространства и сопоставлять её величину с уровнем С-реактивного белка в плазме крови.

3. Проведение инфузионной терапии у больных с различными формами острого панкреатита, особенно при деструктивных формах, целесообразно осуществлять под мониторингом показателей ЦГД.

4. Исследование ФВД необходимо включать в спектр необходимых методов мониторного обеспечения на этапах лечения больных с различными формами острого панкреатита, сопоставляя полученные результаты с динамикой показателей водных секторов организма и ЦГД.

5. Сочетанное измерение ВСО, параметров ЦГД должно рассматриваться в качестве желательного мониторинга при лечении больных с острым отечным панкреатитом, стерильным и инфицированным панкреонекрозом.