Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Вспомогательное кровообращение при критических состояниях сердечной деятельности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИ» ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи

МАХАТАДЗЕ Теймураз Михайлович

ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ СЕРДЕЧНОЙ , ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(Экспериментально-клиническое исследование)

14.00.41 — Трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА — 1989

\

ч

Работа выполнена в научно-исследовательской лаборатории грудной хирургии Тбилисского Института усовершенствования врачей МЗ СССР и в лаборатории медико-биологических проблем вспомогательного кровообращения НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР.

Научный консультант: академик АМН СССР В. И. Шумаков.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Б. ЦЫПИН доктор медицинских наук, профессор С. Л. ДЗЕМИШКЕВИЧ доктор медицинских наук Э. Б. МОГИЛЕВСКИП

Ведущая организация: Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

в «--» часов на заседании специализированного совета д. и/^.оч.ш

при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР (123436, г. Москва, ул. Щукинская, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР. •

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан «

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

А. А. ПИСАРЕВСКИИ

;;г.-.',!.з Сердечно-сосудистые заболевания остаются главней сТдЩ>ичкной смертности во всех экономически развитых странах :cep-Mttf>aj Статистика последних лет показывает, что 85-95% " больных острым инфарктом миокарда, осложненным кардио-генным шоком, по-прежнему умирают от прогрессирующей недостаточности насосной функции сердца (А. С. Сметнев, 1971, Е.И.Чазов, 1976, Bregman, 1974, И. Блужайте и др., 19S4, В. Г. Барвынь и др., 1987).

У 35% всех больных карднохирургичееких клиник, оперированных в условиях искусственного кровообращения, также развивается острая сердечная недостаточность (В- Б. Мак-сименко и др., 1987).

По данным Э. М. Балакирева и В. Е. Толпекина (1987), у 10—15% больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, и у такого же количества больных острым инфарктом миокарда не удается осуществить медикаментозную коррекцию насосной функции сердца и тргбуется проведение вспомогательного кровообращения (ВК).

Согласно американской статистике, ежегодно с помощью .механических устройств можно предотвратить внезапную смерть 25000 человек, причем у половнины из них с помощью сердечных вспомогательных устройств (Watson, 1985).

Актуальность работы

Различные методы ВК — внутриартернальная контрпуль-сацня (ВАКП) и легочная контрпульсация, обход желудочков сердца с помощью искусственных желудочков и роликовых насосов, вено-артериальная перфузия и т. д- приобретают все большее значение в лечении и реанимации карднохирургических и кардиологических больных (Е. И. Чазов, 1970, В. И Шумаков и др., 1972, Б. В. Петровский, В. И. Шумаков, 1980, Б. В.Петровский и др., 1985 В.И.Шумаков, 1972, 1980, 1983. В.И.Шумаков и др.,1987., А. А. Писаревский и др., 1980, В. И. Бураковский В. Г. Барвынь, 1976, 1980, Watson, 1985, Pierce, 1978, 1979, 1981, 1984, 1987, Pennington et al, 1985, TuTina et al, 1978, Г. В. Кнышов и др., 1980, Б. А. Константинов и др., 1987).

Современный опыт клинического применения различных вспомогательных устройств показывает, о,;нако, что применение патогенетически оправданных методог. ПГ не всегда ведет

к клиническому эффекту. Так применение простых для подключения методов контрнульсации (ВАКП и наружная КП) малоэффективно при тяжелых формах сердечной недостаточности и неэффективно при остановке сердца (Moulopoulos et al, 3986). Высокоэффективные в гемодинамическом плане методы обхода желудочков травматичны для подключения, сопровождаются серьезными осложнениями и это затрудняет их клиническое использование (Pennington et al, 1985, Hill' et al, 1986, Pierce et al, 1987).

Современная концепция применения BK в клинике предусматривает оказание помощи одному из желудочков сердца, чаще всего левому, т. к. считается, что преобладание недостаточности именно левого желудочка приводит к критическим нарушениям циркуляции. Между тем, известно (Ur-'.baszek, 1986), что около 50% всех случаев острой сердечной '■.недостаточности представляет собой смешанную и лево-, и "лравожелудочковую недостаточность. Это требует применения либо крайне травматичного бивентрикулярного обхода, ■либр применения вено-артериальной перфузии, которая из-за низкой производительности и периферического подключения

f iic производит должной разгрузки ни правого, ни левого сер-

Лечение хронической сердечной недостаточности, при "которой нужна бивентрикулярная поддержка в течение многих месяцев и даже лет, — еще более заостряет проблему поиска ::с7р".з:.;а-:!;чпых методов вспомогательной поддержки сердца-'

Таким образом, анализ современных возможностей В,К в клинике свидетельствует о сложившемся противоречии между темодинамической и клинической эффективностью методов В К,-и'это противоречие становится тормозом на пути широкого внедрения методов ВК в центры кардиореанимации. .

, . .Одним из возможных путей разрешения этих противоречий является предлагаемое нами новое направление — комбинированное (бивентрикулярное) и селективное вспомогательное кровообращение. Сущность его заключается в обеспечении, возможности проведения ВК обеих половин сердца, с учетом тяжести сердечной недостаточности и ее локализации, возможно менее травматичными, но гемодинамически :эффёктивными методами, которые, дополняя друг друга, сцо-1йббствуют повышению клинической эффективности лечения.,;.

Преступая к разработке этого направления в 1975 г., мы отметили :в .литературе лишь отдельные экспериментальные

г4

и клинические наблюдения, свидетельствующие об усиление гемодинамической эффективности ВК при одновременном" применении 2-х исполнительных устройств (Vasku, 1972, Breg-man et al, 1974, Taguhci et al', 1979, Pierce et al, 1983r. М- Л. Едемский, 1980).

Однако детальной разработки это направление применения патогенетически и технически оправданных комбиксг ций методов ВК не получило. До сих пор не выявлены наиболее рациональные комбинации методов, не разработаны исполнительные устройства для их осуществления, не проведена физиологическая оценка их влияния на организм: и, в частности, на гемодинамику в зависимости от тяжести: сердечной недостаточности и ее локализации. Не исследована возможность создания менее травматичных биологических методов лечения острой и хронической сердечной недостаточности.

Учитывая важное народнохозяйственное значение проблемы повышения эффективности методов механической поддержки сердца для лечения острой и хронической сердечной недостаточности с помощью механических устройств,, паши работы по комбинированному вспомогательному кровообращению были включены в народнохозяйственный план развития СССР и осуществлялись в рамках программы t ГКНТ «Разработка методов комплексного лечения терминальных состояний сердца» за 1981 —1985 гг. (№ Госрегисг-рации 01.82.4063003) и «Вспомогательное кровообращение при резистентной недостаточности кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца и у послеоперационных кардиохирургических больных за 1986—1989 гг. (№ Госрегистрации 01.85.0049552).

Настоящее исследование обобщает результаты нашей: работы по разработке комбинированного и селективного;' вспомогательного кровообращения, полученные в течение 12' лет (1975—1987) в НИИКиЭХ МЗ ГССР, в Институте усовершенствования врачей г. Тбилиси, а также в совместных исследованиях с сотрудниками НИИТ и ИО МЗ; СССР (г. Москва).

Цели и задачи работы

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения критических состояний сердечной, деятель-кости новыми комбинированными методами ВК.

а

Для достижения поставленной цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. В опытах с моделированием острой сердечной недос-даточиссгн различной степени выраженности определить показания к селективному использованию наиболее распространенных методов ВК в клинике — внутриаортальной контрпульсации (БАКП) и обхода левого желудочка сердца. Оценить причины неудач при использовании этих методов в клинике.

2. В опытах на животных дать физиологическое обоснование перспективности использования комбинированных методой ЕК при бивентрикулярной и крайне тяжелых степенях сердечггй недостаточности.

3. Изучить преимущества и недостатки комбинированных методов ВК, основанных на применении внутрижелудочко-вых насосов-баллончиков (ВНЖБ) в сочетании с компрессией легочной ертернп и ВАКП.

4. Изучить перспективность применения бивентрикуляр-ного обхода при крайних степенях сердечной недостаточное- , тн и возможность использования при таких состояниях менее травматичных комбинированных методов ВК: искусственного левого желудочка сердца (ИЛЖС) и правожелудоч-копого насоса-баллончика (ПЖНБ); ИЛЖС и компрессий легочной артерии стимулируемой аутомышцей; ВЖНБ в сочетании с наружным каркасом сердца.

5. Разработать новые и усовершенствовать существующие конструкции исполнительных устройств для проведения менее травматичного, но эффективного ВК и механического массажа сердца селективным и комбинированными методами.

6. Разработать менее травматичные и более безопасные методы В К. основанные на применении биологических исполнительных устройств (электростимуляция скелетной ауто-мышцы, 'подшиваемой к сердцу или магистральным сосудам), оценить возможность использования этих методов для лечения- острой и хронической форм сердечной недостаточности.

7. Исследовать перспективность медикаментозной коррекции системы гемостаза использованием антикоагулянтов, дезагрегантов и активаторов фибринолиза для увеличения сроков безопасного и эффективного применения ВК с помощью паракорпоральных и имплантируемых исполнительных устройств.

б

8. Обосновать создание нового направления в лечении критических состояний сердечной деятельности путем раз-эаботки и применения рациональных комбинированных методов механической поддержки сердца, составляющих единую группу методов комбинированного вспомогательного сердца.

Научная новизна работы

В условиях модели острой сердечной недостаточности разной степени выраженности, вплоть до фибрилляции желудочков сердца, проведена сравнительная оценка гемодина-мической эффективности известных и разработанных нами селективных и комбинированных методов ВК.

Подтверждено отсутствие эффективной гемодинамичес-кой поддержки методами левожелудочкового обхода (ЛЖО) и ВАКП при тяжелой бивентрикулярной недостаточности, асистолии и фибрилляции желудочков сердца и методом ВАКП при левожелудочковой недостаточности тяжелой степени выраженности как в эксперименте, так и в клинике.

Показана эффективность сравнительно мало изученного метода вспомогательного кровообращения с помощью вну-трижелудочковых насосов-баллончиков (ВЖНБ) при сердечной недостаточности крайне тяжелой степени и прекращении нагнетательной функции сердца (асистолии и фибрилляции). (Рац. предложение № 17 от 13.12.1977, Тбилиси, НИИЭКХ).

Изучено влияние одного и двух ВЖНБ на гемодинамику большого и малого кругов кровообращения, ЭКГ, ЭЭГ и др. показатели. Установлено, что в основе гемодинамической эффективности ВЖНБ лежит усиление работы сердца (увеличение внешней работы левого желудочка сердца, dp/dt), которое сопровождается неадекватным ростом энергетических расходов миокарда (увеличение потребления кислорода). Высказано предположение, что нарушение энергетического баланса миокардальных волокон в условиях адекватного притока и низкой опорожняемостн желудочков может стать причиной развития перенапряжения и последующей дилятации желудочков, снижающей эффективность поддержания гемодинамики в организме. Для борьбы с этим осложнением предложено устройство — насос для искусственного кровообращения (авторское свидетельство № 1003845 от 16 ноября 1982), важными компонентами которого являются два гибких баллончика, размещаемых в полостях сердца, и по-лиуретановый корпус, фиксирующий сердце снаружи.

Впервые были созданы образцы внутрижелудочковых насосов-баллончиков из полиуретана и полиэтилена различных конструкций и размеров, имеющие хорошие механические свойства и пригодные для использования в экспериментах на собаках и телятах.

Впервые был создан комбинированный внутрижелу-дочковый и внутриаортальный насос-баллончик для соче-танного или селективного ВК без вскрытия грудной клетки (авторское свидетельство № 87822299 от 7.07.81 ) Создан также двухканальный катетер с насосом-баллончиком для одновременного ВК, лекарственного воздействия, а также и вентрикулографии (Рац. предложение № 16 от 13 12.1977, Тбилиси). Эти баллончики и другие исполнительные устройства применялись и усовершенствовались нами в экспериментах вместе с различными аппаратами вспомогательного кровообращения (АВК) отечественного производства при разных нарушениях деятельности сердца. Дана характеристика синхронной работы АВК с внутрижелудоч-ковыми и внутриаортальными насосами-баллончиками и. искусственными желудочками сердца.

Подтверждена гемодинамическая эффективность бивен-трикулярного обхода (БВО) при бивентрикуляриой недостаточности и фибрилляции желудочков сердца. Указаны причины отсутствия положительных результатов применения БВО в клинике: технические сложности при подключении и работе БВО, травматпчность метода, невозможность быстрого включения ИЖС, повышенная опасность развития осложнений (тромбоз, травма крови, тромбэмболии) и т д.

Для достижения гемодинамического эффекта, присущего БВО, и устранения недостатков этого метода разработаны и экспериментально изучены комбинированные методы ВК, осуществляющие бивентрикулярную поддержку с помощью простых, нетравматичных и быстро включаемых в работу имплантируемых устройств.

Впервые экспериментально по широкому комплексу гемодинамических показателей доказана эффективность со-четанногс применения поавожелудочкового насоса-баллончика — ПЖНБ и ВАКП, ПЖНБ и ИЛЖС, ИЛЖС и стимулируемой аутомыщцы вокруг ствола легочной артерии при бивентрикуляриой недостаточности сердца.

При использовании этих методов осуществляется разгрузка от сопротивления выбросу и объема перекачиваемой крови как левого, так и правого желудочков сердца.

Впервые изучено сочетанное применение ЛЖНБ и вну-

трнаортального насоса-баллончика (ВАНБ) без вскрытия грудной клетки. При использовании этого метода происходит одновременная разгрузка сердца как от объема перекачиваемой с помощью ВЖНБ крови, так и от сопротивления выбросу с помощью ВАНБ, одновременно увеличивается коронарный кровоток (доставка Ог) и уменьшается работа левого желудочка (потребления 02). Таким образом устраняется отрицательное воздействие длительного применения ВЖНБ, заключающееся в перенапряжении стенки желудочка и увеличении внешней работы сердца.

Изучены возможности и предложены перспективы применения ВК, осуществляемого с помощью биологических исполнительных устройств — аутотрансплантата стимулируемой прямой мышцы живота в режиме аортальной и легочной контрпульсацин, а также левожелудочковой импульсацин при моделировании сердечной недостаточности (Рац. предложение № 156 от 28.02.84, Тбилиси, ГИУВ).

Впервые экспериментально изучена предложенная нами наиболее простая методика бивентрикулярном поддержки сердца. Методика основана па использовании двух насосов-баллончиков, функционирующих как в левом, так и в правом желудочках сердца в комбинации с наружным охватывающим каркасом (полубиологическое вспомогательное сердце).

Гсмодннамическая эффективность метода, быстрота его подключения, техническая простота, меньиая травматичность и меньшая опасность развития осложнен:;» позволили рекомендовать этот метод вместо БВО для длительного поддержания гемодинамики в условиях прекращения нагнетательной функции сердца.

Показано, что для увеличения сроков эффективного применения различных методов ВК следует осуществлять мето-дикаментозную коррекцию гомеостаза организма (гемостаза, кислотно-щелочного баланса и

Практическая гг-ячимссть работы

Приведены доказательства необходимости поддержки не только левых, но и правых отделов сердца при тяжелой острой левожелудочкогг" достаточности, а также при бисен-трикулярной недостаточности и фибрилляции желудочков сердца. Показано, что в условиях тяжелой левожелудочко-вой недостаточности (III ст. ОСН) как в эксперименте, так ¡1 клинике следует отказаться от применения ВАКП и осуществлять гемодппамическую поддержку методом ЛЖО с помощью ИЛЖС. Показано, что в условиях бпвентрикулярной

9

недостаточности вместо БВО следует использовать комбинированные методы ВК — такие, как ПЖНБ и ВАКП, ПЖНБ и ИЛЖС, ИЛЖС и контрпульсация ствола легочной артерии стимулируемой скелетной аутомышцей или наружной манжетой.

Предложено также использовать наименее травматичный метод — метод сочетанного применения ПЖНБ, ЛЖНБ и наружного каркаса сердца, в условиях прекращения нагнетательной функции сердца и необходимости длительного (15-20) часов) поддержания адекватной гемодинамики в организме.

Все эти методы эффективно поддерживают гемодинамику при крайних степенях острой сердечной недостаточности, но менее травматичны, чем БВО, проще и быстрее включаются в работу, вызывают меньше осложнений, а потому более пригодны для практического применения. Разработаны и предложены для практического применения малотравматичные и простые исполнительные устройства, позволяющие проводить эффективное ВК без вскрытия грудной клетки, уточнены методико-технические требования, предъявляемые к конструированию исполнительных устройств и АВК для проведения комбинированного ВК- Показано, что гемодина-мическая эффективность ВК, осуществляемого с помощью биологических исполнительных устройств (стимулируемой скелетной аутомышцы) ниже, чем при использовании технических устройств, однако такое ВК может оказаться перспективным для длительного лечения хронических форм сердечной недостаточности вследствие своего удобства и безопасности для больного. •

Установлены группы медикаментозных средств (антикоагулянты, активаторы фибринолиза), а также дозы тех препаратов (гепарин, курантил, амидопирин, никотиновая кислота), которые следует использовать для коррекции гемостаза и увеличения сроков эффективности применения ВК.

На основании проведенной работы предложено новое направление в лечении критических состояний сердечной деятельности (вплоть до прекращения нагнетательной функции сердца) методами и средствами комбинированного, бивен-трикулярного и селективного вспомогательного кровообращения.

Публикация и апробация работы

По результатам выполненных исследований опубликовано 47 научных работ, из них 1 монография, 2 авторских сви-ю

детельства об изобретении, 3 рационализаторских предложения. Список публикаций приведен в конце автореферата.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

— I республиканской конференции общества кардиологов.

Тбилиси, 1972 г— I Советско-Американском симпозиуме по искусственному сердцу и вспомогательному кровообращению.

Тбилиси, 1979 г.

— I Всесоюзном симпозиуме по вспомогательному кровообращению.

Ташкент, 1980 г— IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей.

Тбилиси, 1980 г.

— III Советско-Американском симпозиуме по искусственному сердцу и вспомогательному кровообращению.

Москва, 1985 г.

— II Всесоюзном симпозиуме по вспомогательному кровообращению-

Тбилиси, 1987 г.

— Юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика АМН СССР, лауреата Ленинской премии Антелава Н. В.

Тбилиси, 1984 г.

— Конференции, посвященной 20-летию со дня основания н/и лаборатории грудной хирургии ГИУВ-а МЗ СССР.

Тбилиси, 1982 г.

— Совместной научной конференции н/и лаборатории и кафедры грудной хирургии Тбилисского ГИУВ-а МЗ СССР и отделения общей и грудной хирургии Тбилисской I Городской клинической больницы.

Тбилиси, 1986 г.

— Межлабораторной конференции НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ СССР-

Москва, 1987 г.

Объем и структура работы

Работа состоит из введения, обзора литературы (I глава), характеристики материала и методов исследований (II глава), результатов собственных исследований (главы III, IV, V и VI), обсуждения полученных результатов (глава

11

VII), выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы, включающего список работ, опубликованных по материалам диссертации.

Объем машинописи на 354 страниц. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 59 рисунками. Список цитируемой литературы включает 348 работ, из которых 167 отечественных и 181 — иностранная.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы выполнена на 190 беспородных собаках обоего пола весом 12—30 кг и на 68 телятах йоркширской породы весом 70—90 кг. Всего было выполнено 258 экспериментов, из которых в 48 опытах отрабатывалась техника эксперимента, а в 210 опытах моделировалась I—IV стадия острой сердечной недостаточности (ОСН), на фоне которой исследовалось терапевтическое действие разрабатываемых методов селективного и комбинированного ВК. Эксперименты были разбиты на 5 основных групп (табл. №1). В 1 группе исследовали возможности метода ВАКП в зависимости от степени ОСН. Во II группе экспериментов исследовалось терапевтическое действие различных вариантов подключения внутрижелудочковых насосов-баллончиков (ВЖНБ) и комбинаций ВЖНБ с другими методами В К (левожелудочкового нгсоса-баллончика — ЛЖНБ, МЛА — манжета на легочной артерии, ЛЖНБ и ВАКП, ПЖНБ и ВАКП, ЛЖНБ и ПЖНБ, ЛЖНБ и МЛА) при моделировании III и IV стадии ОСН.

В III группе экспериментов исследовалось влияние искусственных желудочков сердца (ИЖС) при разных стадиях ОСН.

Исследовали возможности селективного применения искусственного левого желудочка сердца ИЛЖС. а также комбинации ИЛЖС и ИПЖС (искусственного правого желудочка сердца), ИЛЖС и ПЖНБ.

В IV группе опытов исследовали различные варианты вспомогательных мышечных насосов при II, III и IV стадии ОСН. Исследовали влияние наружной контрпульсации (НКП) аорты электростимулируемым мышечным лоскутом, НКП легочной артерии электростимулируемым мышечным лоскутом в комбинации с ИЛЖС, электростимуляцки скелетной мышцы, окутывающей миокард. 12

Таблица N° 1

Общее количество экспериментов, проведенное по группам основных методов ВК

№№ Основном Используемые Стадии Кол-во животных

групп исследуе- селективные ОСН

мый ме- н комбиниро- Собаки Телята

тод ВК ванные методы

вк

1 2 3 4 5 6

1. ВАКП ВАКП I— ■iv 57 —

2. вжнб лжнб 10 _

мла 5 —■

лжнб+вакп ш 9 —

пжнб 6 —

гщнб+вакп 12 —

лжнб+пжнб — 10

лжнб+мла iv — 3

лжнб — 8

илжс му 70 5

3. иже

илжсч-ипжс — 10

пжнб+илжс iv 3 10

нкп аорты ii

нкп легочн.

4. Мышечные артер- стиму- iii 18 —

насосы ляция мышцы ii

вокруг мио-

карда

лжнб+пжнб+

каркас iv — 5

5. Медикамен - вакп — — 6

тозная кор- ■ илжс — — 6

рекция вк лжнб — — 5

Всего 190 68

13

В V группе опытов исследовалась возможность пролонгирования сроков ВК путем медикаментозной коррекции гемостаза препаратами с антикоагулянтными и дезагрегацион-ными свойствами. В этих опытах1 животным через каждые 6 часов работы исполнительных устройств вводили внутривенно 5000 ед. гепарина, 5 мл 5% раствора амидопирина или 200 мг курантила и I мл 50% раствора никотиновой кислоты— активатора эндогенного фибринолиза.

План проведения всех этих экспериментов был следующий. Нейролептоаналгезия и наркотизация животного, затем торакотомия, введение необходимых катетеров и канюль для регистрации и исследования, препаровка коронарной артерии в установленном месте и подведение под нее лигатуры (подготовка к перевязке коронарной артерии и моделированию ОСН). Затем подшивание и укрепление исполнительных устройств. После того, как все этапы эксперимента были подготовлены, мы приступали к перевязке коронарной артерии. Через 40—60 мин. лигатуру распускали и через 30 мин- после развития стойкой ОСН производили включение ВК. При возникновении фибрилляции желудочков или асистолии ВК включали немедленно, вслед за прекращением насосной функции сердца. В зависимости от уровня перевязки нисходящей ветви левой коронарной артерии развивалась острая сердечная недостаточность (ОСН) разной степени выраженности. Степень выраженности ОСН определяли по уровню снижения минутного объема сердца (МОС) (К- Л. Мелузов, 1979). При I степени ОСН МОС снижался на 5—15%, при II степени ОСН—на 25—35%. при III степени ОСН — на 50—60%, при IV степени ОСН— на 60—70% и более. В клинике мы применяли 2 метода ВК — ВАКП — У 26 больных и левожелудочковый обход — ЛЖО — у 5 больных. Всего ВК применили у 31 больного Тщательному исследованию подверглись истории болезни тех больных, где применение указанных методов оказалось неэффективным (6 больных с кардиогенным шоком и 1С больных с послеоперационной недостаточностью сердца по еле применения ВАКП, а также 5 кардиохирургнческю больных с послеоперационной недостаточностью сердца после применения ИЛЖС).

ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Для лечения ОСН аппаратными методами ВК и массажа сердца нами были использованы аппараты- вспомогательного кровообращения, а также исполнительные устройства стандартного и оригинального изготовления.

В качестве исполнительных устройств стандартного изготовления мы использовали:

1. Внутриаортальные насосы-баллончики (ВАНБ) (г. Кировочепецк) двух типов: однокамерные и двухкамерные, общим объемом 20—30 см3, изготовленные из полиуретана.

Необходимость конструирования и использования двухкамерных баллончиков была вызвана тем, что при работе с одпосекционным баллончиком в его центральной части образовываются застойные зоны крови, что приводит к уменьшению обратного объема крови и тромбообразованию.

2. Искусственные желудочки сердца (ИЖС) конструкции «Поиск—9». разработанной в НИИТ и ИО МЗ СССР (г- Москва), конструкции «Кедр» (завод Кулон, г. Москва) и «Модуль» (совместная разработка НИИТ и ИО МЗ СССР и МЗ ЭМА, г. Москва). Объем заполнения желудочков составлял 40—60 мл для собак и 80—100 мл для телят.

3. Экстрасосудистые манжеты для синхронизированной компрессии легочной артерии (ЛА).

Для изготовления манжет для наружной компрессии ЛА мы использовали формулу, приведенную в работе Б. В- Ке-ленджеридзе (1987) для расчета их эффективной длины.

Корпус манжет изготовлялся из жесткого армированного силикона, вытеснение крови осуществлялось тонкоэластичным баллончиком из полиуретана.

В качестве исполнительных устройств оригинального изготовления мы использовали:

1. Внутрижелудочковые насосы-баллончики (ВЖНБ), которые были изготовлены по предложенному нами медико-техническому заданию на Ленинградском текстильно-галантерейном объединении «Север».

В зависимости от способа введения в полости желудочков сердца ВЖНБ изготовливались грушевидной и эллипсоидной формы. Баллончики грушевидной формы предназначались для введения в желудочек сердца через верхушку (трансвентрикулярно) при вскрытой грудной клетке,

Катетеры с насосами-баллончиками эллипсоидной формы

15

вводились в полости желудочков сердца ретроградно — без вскрытия грудной клетки через бедренную артерию—в левый, а через яремную вену — в правый желудочек сердца (Рац. предложение №17 от 13.12. 1977).

Длина полиэтиленовых катетеров ВЖНБ— 100—120 см. внутренний диаметр — 4—6 мм, длина раздуваемой части баллончиков — 70—75 мм, максимальный диаметр при раздувании — 40—50 мм.

1. Комбинированные ВЖНБ были изготовлены в нескольких вариантах.

Для осуществления вентрикуло- и коронарографии, а также медикаментозной терапии при проведении внутри-желудочкового ВК были изготовлены и применены двухка-нальные катетеры (катетер внутри катетера) с насосом-баллончиком на проксимальном конце и отверстием от дополнительного катетера (Рац. предложение №16 от 13.12 1977).

Для технического упрощения сочетанного проведения внутриаортального и внутрижелудочкового ВК были изготовлены и применены двухканальные катетеры (катетер внутри катетера) с ВЖНБ на проксимальном конце и ВАНБ, расположенном дистальнее (авт. свидетельство № 878299 от 7.07.81).

С целью длительного поддержания кровотока в организме и обеспечения возможности восстановления сердгчной деятельности при значительном снижении насосной функции сердца или полной его остановке нами было разработано устройство, позволяющее менее травматично чем при би-вентрикулярном обходе осуществлять частичную или полную замену насосной функции сердца. Предложенное устройство включает в себя два гибких ВЖНБ, располагающихся в правом и левом желудочках сердца, и нерастягиваю-щийся полиуретановый корпус, который фиксирует сердце снаружи и способствует эффективному выбросу крови через, аорту и легочную артерию при патологических изменениях стенок собственного сердца (авт. свидетельство № 1003845, от 16.11.82)

В качестве аппаратов вспомогательного кровообращения использовали: АВК-5М (хим. завод, г. Кировочепецк), Биопульс—4—(ВНИИМГг. Москва), Синус—ВК, «ЛМаэсоре», «АУСО». Эти аппараты обеспечивали: 1) кардиосинхронизи-рованное (от зубца К ЭКГ) воздействие на исполнительные устройства либо воздействовали с частотой циклов раздува-16

-ний и спадений исполнительных устройств—80—90 уд. в 1, •минуту.

2) визуальный контроль ЭКГ, кривой давления и расхода в воздушных камерах рабочих органов, артериального чг'п.те-•иия, давления в легочной артерии, а также других фазных физиологических сигналов, снимаемых с внешних приборов. 3) функционирование применяемых нами исполнительных устройств (ВАНБ, ВЖНБ, ИЖС и их комбинаций в режимах контрпульсации (1:1) или импульсации (1:1 или 1:2).

Управление работой исполнительных устрой;тв ЛВК (ИЖС, ВАНБ, ВЖНБ и др.) происходило таким образом, чтобы выходные параметры, являющиеся результатом совместной деятельности пораженного сердца и устройства механической помощи, находились в физиологических пределах, т. е. в пределах компенсаторных возможностей остальных органов и систем организма.

МЕТОДИКА ПРОВРДЕНИЯ АППАРАТНЫХ ,

МЕТОДОВ ВК

Внутриаортальная контрпульсация ВАКП — проводилась по общепринятой методике (В. И. Шумаков, В. Е. Толпекин,/ 1980) путем введения внутриаортального насоса-баллончика через общую бедренную артерию в аорту и фиксации его на уровне отхождеиия левой подключичной гртерии. (пальпатор-ный контроль). ВАКП осуществляли селективно при I—IV, стадии ОСН, а также в комбинации с другими методами при III стадии ОСН и бивентрикулярной недостаточности (см. ниже). ВАКП проводилась в течение 2—6—8 часов. |

Виутрижелудочковое ВК — внутрижелудочковые насосы-баллончики (ВЖНБ), вводили либо трансвентрикулярно после торакотомии, либо трансфеморально без торакотомии.

При введении ВЖНБ в левый желудочек (ЛЖНБ) балонный катетер фиксировали П-образным швом таким образом, чтобы он не достигал митрального клапана. При бивентрикулярной недостаточности сердца баллоипы:"! катетер вводили в правый желудочек через разрез его стс-гкп " также укрепляли П-образным швом таким образом, обч коней баллончика не достигал трикуспидального • глапазк.. ВЖНБ применяли при III и IV стадии ОСН: селективно при левожелудочковой недостаточности (ЛЖНБ) и ссчстонпо: ЛЖНБ и ПЖНБ, ЛЖНБ и ВАКП, ПЖНБ и ВАКП, •ЛЖНБ и манжетка на легочной артерии (МЛА) — при бивентрикулярной или тяжелой левожелудочковой недостаточности.

п

ВЖНБ работали в течение 1—4 часов в режиме импуль-сации «систола — в систолу», а МЛА и ВАКП—в режиме контрпульсацип. Для предотвращения дилятации желудочков сердца, возникающей при длительной работе ВЖНБ, использовали комбинацию ЛЖНБ, ПЖНБ и наружного tfq-лиуретанового каркаса на сердце в течение 10—16 часов непрерывной работы исполнительных устройств. (( Обход желудочков сердца искусственными желудочками сердца (ИЖС) проводили при моделировании I—IV стадии ОСН. При обходе левого желудочка сердца — ИЛЖС имплантировали по схеме: левое предсердие—аорта, верхушка левого желудочка ■— нисходящая часть грудной аорты. Дли1-тельность левожелудочкового обхода составляла — 2-6-12 часов, гепарин вводили в дозе 0,3 мг/'кг массы тела животного, объемная скорость перфузии по магистралям ИЖС в среднем составляла 60—90% исходного минутного объема, сердца — МОС.

При крайне тяжелой степени бивентрикулярной недостаточности (III—IV стадии ОСН) проводили бивентрикуляр-ный обход чаще по схеме: левое предсердие —аорта, правое предсердие — легочная артерия посредством стернотомии.

Продолжительность работы бивентрикулярного обхода •1,5—3,5 часа. Для снижения травматичности этого метода ВК' использовали также комбинации методов: ИЛЖС и ПЖНБ, а также ИЛЖС и МЛА.

Методика проведения ВК с помощью стимулируемой скелетной аутомышцы , Была изучена возможность использования аутотранс-плантата прямой мышцы живота в качестве исполнительного устройства для проведения ВК. Было установлено, что оптимальными режимами электрической стимуляции сокращений1 скелетной аутомышцы являются частота импульсов 30-^50 гц и напряжение 8—10 в. (рац. предложение № 156 от 28 02.84). Выделенная прямая мышца живота на ножке перемещалась в грудную полость и использовалась для формирования манжеты вокруг аорты и проведения наружной контрпульсации аорты, окутывания желудочков сердца.' и осуществления вспомогательного сокращения желудочков,. в течение 2—5 часов при моделировании OCH II степени, наружной контрпульсации легочной артерии в комплексе . с ИЛЖС при OCH III степени в течение 2—3 часов.

• Контроль эффективности ВК оценивали путем исследо-

вания центральной гемодинамики, кардиогемодннамики ir электрической активности сердца. ;

ЭКГ регистрировали в 3-х стандартных отведениях. Эиикардиальное картирование ( <ST, NST) производили по Maroko et al. (1972) специальным электродом в 10 точках ,

Ударный объем (УО) определили по В. А. Сандрикову (1980) с помощью электромагнитного флоуметра/ фирмы Nichon-Cohden (Япония).

Рассчитывали минутный объем сердца и сердечный индекс (МОС—мл/мин, СИ—л/мин. м-2).

. Артериальное давление (АД, мм рт. ст.) в сосудах и полостях сердца измеряли электроманометрическим методом, и регистрировали на Mingograf-81 (Elema, Швеция) или на полиграфе (Galileo, Италия). По кривым давления рассчитывали: АД систолическое, диасюлическое, среднее; давление в левом желудочке (ДЛЖ) — систолическое; конеч-но-диастолическое давление в левом желудочке—КДДЛЖ; ТТ1, внешнюю работу сердца (Wbh), dp/dt максимальное, индекс ударной работы (ИУР), общее периферическое сопротивление (ОПС); центральное венозное давление (ЦВД) измеряли флеботонометром Вальдмана; КК (мл/мин) определяли катетеризацией коронарного синуса и измерения оттока крови.

Биохимическими методами определяли: потребление кислорода сердцем (ПОг в мл СЬ/100 г. мин.) по В. И. Шумакову и В. Е. Толпекину (1980). молочную кислоту (MK)j по Barker и Guscliieri (1974), ппровиноградную кислоту (ПВК) по Freedman и Haugen (1943). Рассчитывали утилизацию МК- Потпебленне МК и избыток МК по С. Б. Фельдман, 1976. Кислотно-шелочное состояние крови определяли на аппарате микроаструп, а показатели рассчитывали по номограммам Сиггарда-Андерсена; содержание НвОг определяли на оксигемометре— ОКО-2.

Из показателей гемостаза и реологии крови исследовали: время свертывания.крови по Lee, White (1913), концентрацию факторов протромбипового комплекса по В. Н. Туголуко-ву (1953) с регистрацией на коагулометре фирмы «Opton», концентрацию фибриногена по Р. А. Рутберг (1961), количество гепарина по В. А. Шестакову (1976), агрегацию тромбоцитов и эритроцитов по Born (1962).

Оценку морфологического состояния миокарда производили путем микроскопического исследования мышечных структур сердца, окрашенных гематоксилин-эозином. Ста-

19

тистическая обработка материала проводилась с применением методов вариационной статистики для больших и малых выборок. Достоверность данных оценивалась по критерию t-Сгьюдента (В. Л. Вознесенский, 1969).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ВОЗМОЖНОСТИ ВАКП ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Селективное применение ВАКП при ОСН разной степени выраженности подтвердило известное положение о том, что метод ВАКП эффективен при ОСН легкой (I стадия ОСН) и средней тяжести (II стадия ОСН), малоэффективен при тяжелой левожелудочковой недостаточности (Ш стадия ОСН) и 'неэффективен при бивентрикулярной недостаточности и фибрилляции желудочков сердца (IV стадия ОСН) (В-И. Голод, 1982, В. Г. Барвынь, 1980, Bregman, 1985, Moulopo-tilos et al, 1986).

Мы нашли, что вслед за началом ВАКП при I—III стадии ОСЫ резко снижалось максимальное систолическое давление с аорте на 28—32% и повышалось максимальное диастолическое давление в аорте на 26—72%, КДДЛЖ понижалось па 25—48%, повышалось среднее (перфузионное) давление в аорте. Давление в левом предсердии снижалось на 24—38%, ДЛЖ изменялось аналогично изменению давления в аорте. МОС возрастал на 13—21% (р>0,05), КК увеличивался на 14—35%, ЦВД снижалось на 28—40%; ТТ1—на 10—26%.

Мы отметили, что наибольшая выраженность гемодина-мических сдвигов имела место при I—II стадии ОСН, при III стадии гемодинамические сдвиги под влиянием ВАКП были наименьшими, возникали они на глубокоизмененном исходном гемодинамическом и метаболическом фоне и поэтому не могли существенно повлиять на саморегуляцию сердца. Доказательством этого явилось возвращение всех важнейших гемодинамических параметров организма к исходному уровню (до применения ВАКП) через 30 мин. после отключения ВАНБ.

Применение ВАКП у животных с IV стадией (резкое снижение сердечного выброса) ОСН оказалось неэффективным вообще, ибо гемодинамика даже во время работы ВАКП оставалась патологически измененной: УО составлял 4,3+2,5 мл, МОС—720±72 мл/мин., СИ 1,3±0,3 л/мин. м-2. АД си-20

столическое максимальное и ДЛЖ 51 ±14 мм рт. ст., КДДЛЖ 20±3 мм рт. ст. КК, ДЛА, ДЛП, ОПС и ЦВД также практически не изменялись по сравнению с контрольными (исходными) значениями. Соответственно необратимым и нерегулируемым нарушениям центральной гемодинамики развилась декомпенсация показателей кислотно-щелочного баланса (рН = 6,85±0,25, ВЕ = -20±3, SB = 15±3), периферического кровотока и 02—снабжения тканей (рОг бедренных мышц 5—8 мм рт. ст., кровоток в бедренной артерии 18±3,1 мл/мин).

Полученные результаты позволили нам объяснить наличие лечебного эффекта ВАКП при I и II стадии ОСН регулирующим воздействием ее на здоровый миокард и миокард периинфарктной зоны, площадь которых при этих стадиях ОСН еще достаточно велика. Отсутствие лечебного эффекта при IV стадии ОСН и слабовыраженчый эффект ВАКП при III стадии ОСН мы связываем с обширностью ишемического очага, выключившего из насосной функции сердца обширную зону. Анализ 26 историй болезни больных с ОИМ (кардиогенный шок и послеоперационная сердечная недостаточность), которым применяли ВАКП, подтверждают результаты экспериментов и указывают, что ВАКП неэффективна при чрезмерной обширности зоны повреждения (СИ =1,8—2,1 л/мин.м-2, отсутствие реакции на медикаментозную терапию) с вовлечением правых отделов сердца; сопоставление результатов клинических и экспериментальных наблюдений указывает также на необходимость по возможности более раннего и более длительного применения ВАКП и в условиях лишь ограниченно сниженной эффективности медикаментозной терапии. Кроме малой эффективности ВАКП при III и IV степени ОСН имеется также опасность развития тяжелых осложнений при использовании этого метода—таких как: повреждение стенки аорты, кровотечение, травма форменных элементов крови, разрыв миокарда, септические осложнения и т. д.

Селективное и комбинированное внутрижелудочковое

вспомогательное кровообращение и массаж сердца с помощью насосов-баллончиков

Метод внутрижелудочкового ВК внутрижелудочковыми насосами-баллончиками был впервые предложен Б. В. Петровским и В. И. Шумаковым (1967) и впоследствии подроб-

21

но изучен Bregman et al, (1974) и Т. М. Махатадзе (1974).

Существенным преимуществом внутрижелудочкового ВК является возможность быстрого размещения ВЖНБ в полостях сердца без вскрытия грудной клетки (введение ВЖНБ трансаортальным или трансфеморальным путем).' Кроме того, метод обладает выраженной гемодинамической эффективностью, особенно при одновременном применении . левожелудочкового насоса-баллончика и правожелудочково-го насоса-баллончика (ЛЖНБ и ПЖНБ) в условиях бивен-трикулярной недостаточности, т. е. при III и IV стадии ОСН.. Мы нашли, что примененне ЛЖНБ при III стадии ОСН приводило к быстрому улучшению практически всех гемодина-мических показателей.

Ударный объем повышался с 5,7nz2 до 15+3 мл (на 163%), МОС—с 0,94+0,1 до 1,96±0,13 л/мин, т. е. на 133%; артериальное максимальное систолическое давление повышалось с 68+15 до 118+12 мм рт. ст. (на 73%), артериальное максимальное диастолическое давление увеличивалось с 42+13 до 74+14 мм рт. ст. (на 76%), СИ повышался с 1,17+0,3 до 2,7+0,4 (на 109%). Одновременно с этим происходили сдвиги и во внутрисердечной гемодинамике: ДЛЖ увеличивалось с 68+15 до 115+8 мм рт. ст., на 68%, КДДЛЖ снижалось с 18+3,3 до 10+2 мм рт. ст., т. е. на 45%, ДЛА среднее повышалось с 17+20 до 21+22 мм рт. ст., т. е. на 23%, ЦВД понижалось с 14+2 до 7,2+2,5 мм рт. ст., т. е. на 49%. Нормализация внутрисердечной гемодинамики сопровождалась также повышением сократимости и внешней работы левого желудочка: ТТ1 увеличился на 50% (р<0,05), dp/dt максимальное—на 88%. Очевидно, следствием этого является увеличение КК с 35,1 + 13,3 до 67,2+4,1 мл/мин., на 91%, и потребление кислорода на 254%, с 1,75± 0,5 до 6,21+0,5 мл 02/100 г. мин.

Не вызывает сомнения, что резкое увеличение МОС и АД оказывает нормализующее воздействие на периферическую гемодинамику (восстанавливается диурез, нормализуется картина ЭЭГ, возрастает р02 в мышцах бедра до 18—20 мм рт. ст.), и это может стать одним из факторов для включения ауторегуляции и восстановления работы сердца в последующем.

Работа ЛЖНБ в течение 1,5—2,0 часов способствовала также уменьшению тахикардии на 30—35% и некоторому сни-

5 ST и NST при проведении перикардиальной кар-

тографии (р>0,05) за счет увеличения КК и, очевидно,, кровотока в перинекротической зоне.

Мы отметили также, что резкое увеличение внешней работы сердца, наблюдаемое при ЛЖНБ, увеличивает расход энергетических ресурсов периинфарктной и здоровой 'зон' миокарда. Отражением этого служит увеличение МК в крови коронарного синуса с 45+11 до 57±8,7 мг% (р>0,5) наряду с усилением потребления сердцем 02 с 2,75+0,5 до 6,21+0,5 мл 02/100 г. мин. (р<0,05). Очевидно, истощение энергетики миокарда при использовании ЛЖНБ до критического уровня может вызвать вторичную декомпенсацию работы сердца. Полученные нами факты позволили придти к выводу, что ЛЖНБ действует подобно массажу сердца, и поэтому метод не должен длительно использоваться особенно в тех случаях, когда есть надежда на восстановление самостоятельной насосной функции сердца. Кроме того, ЛЖНБ хотя и оказывает нормализующее действие на кар-диогемодинамику, показатели, характеризующие гемодинамику правого сердца, часто остаются по-прежнему неудовлетворительными (ЦВД — 7,2+2,5 мм рт. ст.), особенно в тех случаях, где имели место признаки правожелудочковой недостаточности.

Именно эти обстоятельства заставили нас придти к пониманию необходимости проведения сочетанного применения ЛЖНБ с ВАКП для длительной поддержки сердца при левожелудочковой недостаточности, а также проведения ЛЖНБ одновременно с синхронизированной компрессией легочной артерии, при наличии признаков правожелудочковой недостаточности. При комбинированном применении ЛЖНБ и ВАКП с помощью предложенного нами комбинированного исполнительного устройства при III стадии ОСН ударный объем сердца и МОС практически не менялись по сравнению с селективным применением ЛЖНБ. Ударный объем составил 14+3 мл, МОС — 1,95+0,15 л/мин., СИ = 2,5+0,41. Не достоверно, но снижались по сравнению с применением ЛЖНБ аортальное максимальное систолическое давление со 118+12 до 114+13 мм рт. ст. на 5%), аортальное максимальное диастолическое давление повысилось с 74+14 до 76±12 мм рт. ст. (на 5%), ДЛЖ снизилось со 115±8 до 112+15 мм рт. ст. (на 1%), ТТ1 снижался на 15%, dp/dt макс, левого желудочка снизился на 7%. Комбинированное применение ЛЖНБ и ВАКП привело также к выраженному снижению КДДЛЖ с 10+2 до 6+2 мм рт. ст. (на 22%).

23

-ДЛП с ю±3 до 5,25±2 мм рт. ст. (на 340/0), КК увеличился с 67,2±4,1 до 71,3±4,3 мл/мин. (на 12%), а потребление -сердцем кислорода снизилось с 6,21 ±0,5 до 5,7±0,44 мл Ог/ЮО г. мин. (на 29%). ОПС — снизилось на 2%, с 45,3± 4,2 до 44,3±3,7 мм рт. ст. мин. л.-1.

Проведенные нами исследования показывают, что применение ВАК.П прежде всего снижает постнагрузку, а это в свою очередь снижает энергозатраты сердца и делает общие энерготраты сердца более экономичными. Мы полагаем, что комбинированное применение ЛЖНБ и ВАКП может •оказаться более перспективным при II стадии ОСН, особенно при развитии интраоперационной левожелудочковой недостаточности. В этих случаях необходимо первым подключить ЛЖНБ, затем ВАКП и в последующем переходить на длительное применение только ВАКП при закрытой грудной клетке. В III стадии ОСН метод комбинированного применения ВЖНБ и ВАКП также может оказаться весьма эффективным, если у больного нет признаков правожелудочко-вой недостаточности. Однако, если клиника ОСН сопровождается признаками недостаточности правого сердца, ЛЖНБ, 'очевидно, следует сочетать с методами ВК, оказывающими поддержку правому сердцу (Э. К. Гасанов, 1988).

При использовании ЛЖНБ и МЛА (манжета на легочной артерии) в режиме контрпульсации у собак с моделированием III стадии ОСН с признаками правожелудочковой недостаточности развивалась картина переполнения левых отделов сердца. Следствием этого явилось увеличение ДЛП с 10±3 до 12±2 мм рт. ст. (на 14,7%), также увеличение систолического ДЛЖ со 115±8 до 125±16 мм рт. ст (на 15%) и аортального максимального систолического давления со 118± 12 до 125 ±16 мм рт. ст (на 10%).

Комплексное применение ЛЖНБ и МЛА привело также к достоверной разрузке правых отделов сердца, отражением которого явилось снижение ЦВД с 7,2+2,5 до 4,8+1,3 мм рт. ст. (на 17%, р<0,05) и повышения ДЛА с 21±22 до 23±2 мм рт. ст. (на 8%). Между тем ТТ1 сердца хоть и недостоверно, но повысился на 4%, что на фоне возросшего потребления кислорода на (100%) и внешней работы сердца (на 18%). может свидетельствовать о повышении энерготрат левого сердца, которое может ускорить наступление неэффек-тивяого применения ЛЖНБ.

Мы нашли также, что увеличивая легочный кровоток

на 21%, этот метод в 2-х опытах из 4-х способствовал повышению оксигенации артериальной крови (Нв02 повысился с 73—70% До 90—94%). Результаты проведенных опытов позволяют придти к заключению о том, что метод комбинированного применения ЛЖНБ и МЛА, очевидно, будет иметь вспомогательное значение и может быть рекомендован лишь как переходный этап к левожелудочковому обходу без применения искусственного кровообращения (ИК) для сокращения времени перехода к более эффективному ВК.

При бивентрикулярной недостаточности, которая составляет 50% всех наблюдений OCH III степени, высокой гемо-динамической эффективностью обладал метод сочетанного применения ПЖНБ и ВАКП. Мы нашли, что под рлиянием ПЖНБ и ВАКП возрастает преднагрузка на сердце, и это выражается в увеличении ударного объема с 5,7±2 до 8,1 ±2,4 (на 25%), МОС с 940±105 мл/мин. до 1316±146 мл/мин. (на 40%), СИ с 1,77±0,3 до 2,48±0,24 (на 40,1 %). Однако аортальное максимальное систолическое давление и ДЛЖ снизилось с 68±15 до 53±8 мм рт. ст. (на 23% ), аортальное максимальное диастолическое давление увеличилось с 42± 13 до 78±8 мм рт. ст. (на 86%), ДДЛЖ снизился с 18±3,3 до 10±8 мм рт. ст. (на 45%), ТТ1 левого желудочка и внешняя работа левого желудочка также достоверно снижались. Приведенные данные свидетельствуют о том, что возрастание преднагруз-кн на миокард сочетается в этом методе со снижением его постнагрузки. Значительное повышение потребления кислорода миокардом с 1,75±0,5 до 4,6±3,8 мл/мин. 100 г. (на 163%) (р<0,05) на фоне повышения КК с 35,1 ±13,3 до 66±4 мл/мин. (на 88%) (р<0,05) и достоверного улучшения ряда показателей внутрисердечной гемодинамики указывает на адекватность сочетания использованных нами методов.

В пользу этого могут служить также и результаты исследования ^ST и NST электрограммы сердца. Сниже-(ие W ST и NST через 1,5 — 2,0 часа вспомогательного кровообращения, хотя и было недостоверным (р 0.05), однако, наблюдалось почти во всех экспериментах и было более выраженным по сравнению со всеми другими экспериментами, где моделировали OCH III степени. После 2- часового применения ПЖНБ и ВАКП ОПС достоверно не менялось: 43,7±5,2 и 43,3±4,5 мм рт. ст. мин.-1 ЦВД снизилось с 14±2 до 9,3± 1 мм рт. ст. (на 36%), среднее ДЛА повысилось с 17±2 до 24± 1 мм рт. ст. (на 41%).

Сочетанная бивентрикулярная поддержка сердца сопровождалась восстановлением периферического кровотока (появление диуреза, возрастание кровотока в бедренной артерии и улучшение оксигенации крови).

Применение метода показано при выраженной право-желудочковой недостаточности, когда есть надежда на восстановление работы правого желудочка, а также в качестве вспомогательного этапа при переходе к использованию комбинации ПЖНБ и обхода левого желудочка без искусственного кровообращения.

При бивентрнкулярной недостаточности крайней степени выраженности, а также асистолии и фибрилляции желудочков (IV стадия — эффективность ВЖНБ исследована: при селективном использовании ЛЖНБ, а также при использовании комбинаций ЛЖНБ и МЛ А, ЛЖНБ и ПЖНБ, ЛЖНБ, ПЖНБ и ВАКП (табл. № 2).

Полученные нами результаты позволяют заключить, что селективное использование ЛЖНБ не устраняет имеющую место правожелудочковую недостаточность, не создает адекватное энергетическое обеспечение миокарда левого желудочка (резкое повышение внешней работы сердца при недостаточном увеличении КК)- Именно поэтому, очевидно, восстановление самостоятельной работы сердца при использовании ЛЖНБ имело место лишь в 25% всех наблюдений. При сочетанном применении ЛЖНБ и МЛА имеется тенденция переполнения левых отделов сердца при одновременном улучшении и гемодинамики правых отделов сердца и оксигенации крови. Данные кардиогемодинамики, центральной гемодинамики и показатели кислотно-щелочного равновесия в крови позволяют нам отнести этот метод к вспомогательным методам и рекомендовать при переходе к левожелудоч-ковому обходу без ПК при бивентрнкулярной недостаточности с преобладанием недостаточности левого желудочка. Более эффективным в гемодинамическом плане оказалось применение ЛЖНБ и ПЖНБ (табл. № 2). С помощью этих исполнительных устройств в 60% всех экспериментов удавалось восстановить самостоятельную сердечную деятельность что не уступает эффективности применения левожелудочкового обхода, в 100% наблюдений удалось нормализовать периферический кровоток., и метаболизм в органах (восстанавливался диурез, нормализовалась ЭЭГ, оксигенация крови и тканей). В ряде опытов (3 наблюдения) при длительном использовании ВЖНБ ..до 2Ь

3—6 часов и более развивалась дилятация сордца. Развитие этого осложнения находится в полном соответствии с описанным нами выше механизмом воздействия ВЖНБ на миокард (внутрижелудочковый массаж сопровождается усилением внешней работы, и неадекватным ростом энергетических расходов миокарда). Сочетанное использование ЛЖНБ, ПЖНБ и ВАКП позволяет до некоторой степени снизить знерготраты — снизить сердечный выброс, ТТ1 и внешнюю работу сердца и в то же время повысить потребление сердцем кислорода (таблица № 2). Однако при необходимости длительного многочасового поддержания гемодинамики в организме следует использовать другой более надежный метод предотвращения днлятационного осложнения — метод сочетанного использования ЛЖНБ, ПЖНБ и наружного каркаса сердца (вспомогательное сердце).

СЕЛЕКТИВНОЕ И КОМБИНИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ИСКУССТВЕННЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ

СЕРДЦА (ИЖС) ПРИ ОСН РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ

Для выработки показаний к применению этого метода БК мы исследовали эффективность гемодинамической разгрузки сердца и способность к поддержанию гемодинамики в организме во время использования искусственного левого желудочка сердца (ИЛЖС) при разных стадиях ОСН. Мы установили, что применение ИЛЖС у животных с I-III стадией ОСН приводило к снижению МОС на 29 — 46 % по сравнению с контролем, АД систолического максимального и ДЛЖ — на 47 — 57%, КДДЛЖ—на 48—73%, ДЛП—на 70—92%, при этом отмечалось увеличение АД диастолического максимального на 57—212% а КК—до 90—180%. При II и III стадии ОСН, когда особенно выражены изменения центральной гемодинамики и кардиогемодинамики, положительное влияние ИЛЖС по сравнению с ВАКП было более выраженным. Очевидно, этим можно объяснить и лучшую способность миокарда при III стадии ОСН поддерживать гемодинамику после отключения ИЛЖС по сравнению с ВАКП как в эксперименте (первые 30 мин. после отключения), так и в клинике (В. И. Шумаков., В. Е. Толпекнн, 1980, J1. С. Локшин и др., 1987, К. Л. Мелузов, 1979, Pantalos et al., 1988).

Таблица 2

Влияние селективного и комбинированного применения внутрижелудочковых насосов-баллончиков на гемодинамику при IV стадии

ОСН (бивентрикулярная недостаточность, асистолия, фибрилляция желудочков). (Время работы вспомогательных устройств 1,5—2,0 часа)

Показатели

IV стадия,ЛЖНБ ОСН'

ЛЖНБ+МЛА

ЛЖНБ4 ПЖНБ

ЛЖНБ

+ПЖНБ +ВАКП

Разница в

1

ОСК, мл/мин АД систол, макс. АД. диастол, максим. ДЛЖ, мм рт. ст. КДДЛЖ, мм рт. ст. TTI, мм рт. ст. с Wbh, дж

dp/dt макс., мм рт. ст. с-1 ОПС, мм рт. ст. мин л-1 ЦВД, мм рт. ст КК, мл,'мин

ДЛА сред., мм рт. ст. ДЛП, мм рт ст. П02, мл 02/Ю0 г мин

контроль) 1—2 1-3 1-4 8 9 1—5 10>

2 3 4 5 6 7

<640 1о;о±ю5* 1179+89* 2050±250* 2035±138* +59 +83 +220 +210;

<32 50+7* 98 + 4* 125+10* 110+Ь* + 181 +206 +290 +244'

<23 43+4,1* 42+4* 61 + 5* 75 ±4 » +87 +82 +165 +200:

<30 90±7* 58 + 4* 125 + 3* liO + C» + 181 +226 +316 +266,

>20+2,1 8 + 4* С+4* 7,2+4,4* 4,l + 2i —60 —60 —64 —79,5,

< 10,8+0,5 13.2+0,7*1 14 0+0,8* 17,4 + 0,53* 1<\8±1.0* +22 +29 +61 +37

0,013+0,008 0,095+0.02* 0,111+0,03* 0,12+0,05* 0,17±0 02* +631 +754 +1600 +1200;

< 520+22 1323+12* 1337±74* 167Г + 52" 14 7+9:* + 154 + 157 +222 + 185.

<37,5±4,8 60,6 + 4,2 г 70,2+3,9Т 50.8±3,7" 41,7 + ? 3 -¡-83 +87 +3 + П

< 18 + 2 10+2* 4,8+2* 4,2+1,5' 3 5+2,0* —45 —74 —77 —80'

<25 5 2+3,2" 58 + 2,5" 57 + 4,8* 68+5 ' + 108 + 132 +128 + 172

<13+2,3 15+3,2 22 + 3,6' 22,2 + 3,1 ' 22,4+3,8* + 15 +70 +70 +7]

>22,5±2,5 8 + 2* 10 + 2 '* 8,0±.?,4* 7 + 2* -65 —56 —65 —69

<1,03+0,25 5,1+0,27* 6,6+0,3 6,55+0,25* +367 +395 +560 +573

Приведены средние значения показателей для ьссх экспериментов с моделированием IV стадии ОСИ *.ч3начения показателей достоверно отличаются от контрольных значении (р <0,05)

В то же время мы отметили, что при моделировании-ОСН IV степени (бивентрикулярная недостаточность, аснс-. толия, фибрилляция желудочков) применение ИЛЖС в 40% всех наблюдений оказалось неэффективным (табл. № 3) и-приводило к перегрузке правых отделов сердца. Перегрузка правых отделов сердца выражалась в увеличении ДПП до 22,3±4,1 мм рт. ст., КДДПЖ —до 22,2±3,5 мм рт. ст., ЦВД — до 22,6±3,4 мм рт. ст., ДЛА среднее оставалось при этом низким—15,3±2,,1 мм рт. ст., в крови сохранялась картина метаболического ацидоза. Наши клинические наблюдения по применению ИЛЖС подтвердили экспериментальные наблюдения о том, что ИЛЖС малоэффективен при бивентрикулярной недостаточности и фибрилляции желудочков и что при IV стадии ОСН, а также в 50% всех наблюдений III стадии ОСН необходима бивентрикулярная поддержка. Бивентрикулярный обход с помощью ИЛЖС и искусственного правого желудочка сердца (ИПЖС) при IV стадии ОСН обеспечивает поддержание адекватной гемодинамики в организме как при гипосистолии, так и фибрилляции желудочков (табл. № 4). Однако к недостаткам методов моно- и особенно бивентри-кулярного обхода следует отнести технические трудности их выполнения и травматизм больного, возникающие как в процессе осуществления ВК, так и при отключениях ИЖС (закрытие ран на сердце и сосудах, торакотомия и реторакотомия, травма крови, метаболические нарушения). Травматизм операций бивентрикулярного обхода сердца, отсутствие возможности экспрессного применения ИЖС объясняют отсутствие выживаемости в клинике этих больных (Pierce et al., 1987). :

Для осуществления бивентрикулярной поддержки и снижения травматичности этих операций нами был изучен и предложен метод сечетанного применения ИЛЖС и ПЖНБ^ Указанная комбинация исполнительных устройств при фибрилляции желудочков позволила нам поддерживать удовле-. творительную гемодинамику (табл. № 5), К.К и П02, а в 30% опытов добиться сочетанного восстановления сердечного-ритма. Указанный метод оказался более эффективен, чем: сечетание ИЛЖС и МЛА, однако и он не может применять-, ся длительно из-за опасности развития дилятации правого-желудочка. ,

Таблица № 3

Эффективность восстановления гемодинамики у животных с помощью ИЛЖС при разных стадиях ОСН

'Сталин ОСН

Общее Способ моделирования ОСН

кол-во

-ливот ных

Перевязка коронарной артерии

Электро-

Срок применения ИЛЖС (час)

Результа-.ы восстановления гемодинамики и самостоятельной работы сердца

Осложнения

15 5-

II 5 5 —

III 10 10 —

2 2 6-8

5 (100%) 5 (100%) 7 (70%)

IV

17

Правожелудочковая недостаточность в 3-х наблюдениях

> Э %) Правожелудочковая (5 с пе- недостаточность в 7

ревязкой наблюдениях

кор. артерии 5-эле-ткроток)

Таблица № 4

Показатели гемодинамики при фибрилляции желудочков сердца у телят в условиях бивентрикулярного обхода

Показатели IV ст. ОСН Бпвентри- Разница

(фибрилля- кулярныи в %

ция) обход

1 2 3 4

АД систол, максим., мм

рт. ст. — 119,4±2,3

АД диастол, максим.,

мм рт. ст. — 83,3±2,1

АД среднее, мм рт. ст. — 101,2± 1,7 —30%

ДПЖ сред., мм рт. ст. 25±2,0 17,5±2,7*

ДЛЖ сред., мм рт. ст. 26,3±5,3 15,3±3,4* —42%

ДЛА сист., мм рт. ст — 90,0±0,8

ДЛА диастол., мм рт. ст — 26,4±1,1

ДЛП, мм рт. ст. 23±6,7 5,9±0,б* —75%

ДПП, мм рт. ст. 17,1±4,8 4,3±0,5* —75%

ОСК в аорте, л/мин — 2,2±0,3 -69%

ЦВД, мм рт. ст. 18,2±2,4 5,6±2,2*

«Значения показателей достоверно (р<0,05) различаются с ми показателями (IV стадия ОСН — фибрилляция)

исходны-

Таблица № 5

Показатели гемодинамики при фибрилляции желудочков сердца у собак на фоне комбинированного применения ИЛЖС и ПЖНБ

Показатели IV ст. ОСН На фоне работы Разница

(фибрилляция) ИЛЖС+ПЖНБ в% (2 часа)

1 2 3 4

АД систол, максим., мм рт. ст. — 101±12 +62

АД диастол, макс., мм рт. ст. — 44+10

АД среднее, мм рт. ст. — 67+11

ДЛЖ среднее, мм рт. ст. , 25+4 12,5+4,3* —50%

ДПЖ среднее, мм рт. ст. 20+3 4 - ? 28±3,4* +40%

ДЛА систол., мм рт. ст. — 32+2,4

ДЛА диастол., мм рт. ст. — 16 + 1,1

ДЛА среднее, мм рт. ст. 15+2 26±2* +73%

ДЛП, мм рт. ст. 23+3,6 12±2* —48%

ОСК в аорте, л/мин. 2,88+0,31

ЦВД, мм рт. ст. 17,7+1,8 6,6±1,5* —69%

КК, мл/мин. —■ 62,4+10,3

ПОгМлОг/'ЮОг. мин. — 2,6±1,54

рН арт. 7,08±0,1 720+0,18 +2%

рН кор. синус 7,01±0,12 7,16+0,1 +2%

РО2 арт., мм рт. ст. 47,7±3,6 еб±4,2* +80%

Р02 кор. синус 18,6±2,8 39±5 3* + 109%

МК арт., мм рт. ст в, л 47+6,3 46±5,8 —2%

МК кор. синус, мг% 52+4,5 49±4,6 —6%

ПВК арт., мг% 9,2±1,4 7,7 + 1,2 —17%

ПВК кор. синус, мг% 8,8+1,2 7,2±0,8 —18%

МК/'ПВК арт. 5,2+0,6 5,9±0,4 + 13%

МК/ПВК кор. синус 5,85+0;4 6,7+0,5 + 14%

Примечание: * р>0,05 по сравнению с контролем (IV стадия ОСН).

Биологические и полубиологические исполнительные устройства в пролонгированной терапии сердечной недостаточности методами В К

Кроме исследования возможностей и совершенствования аппаратных методов ВК, в отдельной группе опытов нами изучена перспективность использования биологических исполнительных устройств.

В качестве исполнительных устройств нами использовался стимулируемый аутомышечный трансплантат на ножке, выкроенный из прямой мышцы живота и проведенный в грудную полость. Трансплантат окутывал аорту или легочную артерию в виде муфты и использовался как контрпульсатор,, либо окутывал левый желудочек сердца и работал в режиме импульсации.

Наши исследования показали, что эффективность гемо-динамической разгрузки при экстрааортальной контрпульсации (ЭАКП) не уступает эффективности метода ВАКП при моделировании II стадии ОСН. но ниже при использовании этого метода в условиях ОСН III стадии. Метод электростимуляции аутомышцы, окутывающей левый желудочек сердца (ЭСАМ), уступает по своим гемодинамическим эффектам ЛЖНБ. Тем не менее мы полагаем, что методы биологического ВК имеют несомненные достоинства перед аппаратными методами ВК- Они не требуют дорогостоящего оборудования, повторной операции, не ведут к иммунному конфликту, не создают опасность инфицирования и травмы крови. В то же время эти методы, особенно ЭСАМ, могут явиться тем реальным стимулом к ауторегуляции кровообращения больного, который будет способствовать реваскуляризации, коллатерализации и оксигенации поврежденного миокарда. Отсутствие резких гемодннамических эффектов при использовании биологических методов ВК позволяет нам считать, что этн методы могут оказаться перспективными при лечении хронической сердечной недостаточности. В то же время до сих пор остается нерешенным вопрос о путях обеспечения длительного многолетнего функционирования скелетной мышцы в организме без утомления (М. М. Разгулов и др., 1984, Adams, Schwarts, 1980, Chachgues et a!., 1985). Отсутствие положительных результатов в клинике при лечении выраженной бивентрикулярной недостаточности, требующей длительной поддержки, побудило нас предложить и исследовать в эксперименте метод сочетанного применения

32

ЛЖНБ, ПЖНБ и наружного каркаса сердца (полубиологическое вспомогательное сердце-ПБВС). Результаты применения ПБВС в течение 10—14 часов при ОСН IV степени представлены в таблице № 6. Данные этой таблицы показывают, что ПБВС в гемодинамическом плане не уступает другим методам сочетанного применения исполнительных устройств: ЛЖНБ, ПЖНБ и ВАКГ1, ИЛЖС и ИПЖС и ПЖНБ, но превосходит их либо своей технической простотой. либо предотвращением опасности развития дилятации желудочков сердца, а также возможностью применения в экстремальных условиях- Метод ПБВС может быть использован временно вместо искусственного сердца при ожидании трансплантации сердца, а также для консервации трупных органов in situ.

Одним из отрицательных эффектов ВК на организм, сокращающим сроки его применения, является нарушение ге-мосшза. Для увеличения допустимых сроков применения ВК. мы считали важным использовать медикаментозные пути его коррекции. Нами исследовались целесообр азность внутривенного введения смеси антикоагулянтов (гепарина в дозе 500 ед., дезагрегантов (амидопирина или курантила — 200 мг) и активаторов эндогенного фибринолиза (никотиновой кислоты 1 мл 50% раствора) через каждые 6 часов работы одного ис- методов ВК (ВАКП, ИЛЖС и ЛЖНБ). Своими опытами (табл. № 7) мы показали, что медикаментозная коррекция гемостаза является необходимым условием профилактики тромбоэмболических осложнений и фактором, пролонгирующим адекватную работу исполнительных устройств при ВК-

Материалы проведенной работы позволили нам сформулировать требования и дать практические рекомендации для выбора аппаратуры и адекватного использования методов ВК в эксперименте и клинике.

ВЫВОДЫ

1. ВК в клинике, осуществляемое методами ВАКП и левожелудочкового обхода ЛЖО, наряду с положительными гемодинамическими эффектами имеет и существенные недостатки. Они заключаются в технической сложности, большой тргвматичности и недостаточной эффективности этих методов, особенно при бивентрикулярной недостаточности сердца.

2. При лечении тяжелых форм бивентрикулярной недос-

зз

Таблица №6

Показатели гемодинамики при фибрилляции желудочков сердца у телят в условиях применения полубиологического вспомогательного сердца (ПБВС) _ (ВЖНБ+наружный каркас)

IV ст. 6 часов 12 часов

(фибрилляция) ОСИ (4—8ч) (10—14ч)

(фибрил- работы работы

ляция) ПБВС ПБВС

1 2 3 4

АД систол, максим, (мм рт. ст.) — 132±6 122+7

АД диастол, максим, (мм рт. ст.) — 72+8 65+10

АД сроднее (мм рт. ст.) — 94±6,6 82±4,8

ДЛЖсист. (мм рт. ст.) — 132+6 122+7

КДДЛЖ (мм рт. ст.) 26,3±1,5 7,2±2,4 7,8+2,7

ДЛГ1 (мм рт. ст.) 22,5+2,2 12,8±3,1 10+2,4

ДЛА сист. (мм рт. ст.) — 32±1,4 30+2,8 '.

ДЛА диастол, (мм рт. ст.) 16,5±3,8 10,5+1,6 11,3+1,8

ДПЖ сист. (мм рт. ст.) — 32±1,4 30±2,8

ДДПЖ (мм рт. ст.) 16,6±4,1 4,8±0,8 5,8+1,3

ДПП (мм рт. ст.) 17,8±3,4 И ±0,8 12,3+1,7

ОСК (л/мин) — 2,3±0,15 2,1+0,21

ЦВД (мл/мин) 20+2,3 12,3+1,5 12,7+0,9

ОПС (мм рт. ст. мин л-1) — 52,1 ±2,3 52,3+2,1

Таблица № 7

Показатели гемостаза у телят при ВК (12 часов работы) на фоне применения гепарина, курантила и никотиновой кислоты

Показатели гемостаза

Исход

Методы В К

илжс

ЛЖНБ ВАКП

1

2

3

4

5

1. Время свертывания (сек.)

2. Копц. фибриногена (мг%)

3. Кол-во тромбоцитов (гыс.)

4. Кол-во эритроцитов (млн.)

5. Кол-во факторов протром-бинового комплекса (сек.)

6. Конц. свободного гепарина (мг/мл)

Обозначения:* р<0,05 по нению с исходом. 34

544±11 372±16* 394±22 263+18* 674+32 386+12** 5,1±0,21 4,3+0,12*

9,9±0,4 6,0±0,7** 0,24±0,05 0,26±0,03*

468±19* 507+12* 286±14* 314±12* 472±17** 512+13*' 4,6±0,15* 4,8+0,1

6,7+0,5* 11,4±0,6* 0,27±0,03 0,29±0,05

сравнению с исходом;** р<0,01 по срав-

таточности и фибрилляции желудочков сердца предложены эффективные и менее травматичные комбинированные способы ВК, осуществляемые с помощью традиционных методов поддержки левого желудочка и простых нетравматичных и быстро включаемых в работу имплантируемых устройств для правого желудочка сердца.

3. При использовании комбинированных способов ВК наименьшая травматизация и большая гемодинамнческая эффективность достигается за счет применения следующих разработанных исполнительных устройств — комбинированные НБ, двухканальные катетеры с ВЖНБ, наружные манжеты на сердце и магистральные сосуды, функционирующие параллельно с ИЖС, ВЖНБ или ВАНБ.

4. Комбинированное ВК с помощью двух ВЖНБ (право- и левожелудочковых), проводимое в условиях фибрилляции, восстанавливает системное артериальное давление, объемную скорость кровотока, нормализует давление в полостях сердца, восстанавливает электрическую и механическую активность сердца, но при применении (свыше 2—3 часов) вызывает дилятацию стенок желудочков сердца, что снижает его первоначальную эффективность.

5. Применение двух ВЖНБ в сочетании с наружным каркасом эффективно и длительно обеспечивает адекватную гемодинамику в организме при фибрилляции желудочков сердца, а также препятствует развитию дилятации желудочков. Метод может быть использован вместо бивентрику-лярного обхода особенно в случаях использования В К как переходного этапа перед трансплантацией сердца.

6. Сочетанное применение ЛЖНБ в режиме имульса-ции и ВАКП позволяет не столько улучшить показатели гемодинамики в организме, сколько оптимизировать энергоснабжение миокарда за счет снижения постнагрузки и повышения его кровоснабжения; последнее позволяет пролонгировать сроки их сочетанного использования.

7. Гемодинамнческая эффективность метода комбинированного применения ПЖНБ и ИЛЖС при бивентрикуляр-ной недостаточности не уступает по эффективности двойному обходу сердца с помощью 2-х ИЖС, однако имеет преимущество за счет меньшей травматичности.

8. Комбинированное В1< с помощью ВАКП и ПЖНБ повышает эффект контрпульсации даже при крайне низком сердечном выбросе, за счет повышения преднагрузки левого желудочка и устранения отрицательного влияния на этот

35

параметр сердечной деятельности при повышении легочно-сосудистого сопротивления (ЛСС).

9. ВК, осуществляемое с помощью биологических исполнительных устройств — стимулируемой скелетной ауто-мышцы (экстрааортальная контрпульсация, подшивание скелетной мышцы к миокарду) уступает по своей гемодина-мической эффективности аппаратным методам ВК, однако превосходит их по безопасности и обеспечению технической независимости больного. Метод может найти применение для лечения хронических форм сердечной недостаточности.

10. Одновременное применение ЛЖО и стимулируемой аутомышцы вокруг ствола легочной артерии в условиях би-вентрикулярной недостаточности значительно повышает ге-модинамический эффект ЛЖО и делает его независимым от исходного функционального состояния правого желудочка.

11. Для увеличения сроков эффективного применения аппаратных методов ВК следует осуществлять медикаментозную коррекцию гемостаза путем использования антикоагулянтов, дезагрегантов и активаторов фибринолиза.

12. Настоящее исследование открывает новое направление в лечении критических состояний сердечной деятельное-! ти — применение патогенетически оправданных комбинаций аппаратных (паракорпоральных и имплантируемых устройств) и биологических способов ВК, а также методов медикаментозной коррекции отклонений гомеостаза в организме, возникающих при проведении ВК- .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К- Д. Эристави, Ш. К. Махарадзе, Г. В. Пирцхалава, Т- М. Махатадзе, Д. Г. Эристави, Г. Д. Пагава. Интрака-витальный массаж сердца как средство интенсивной терапии. Сообщения АН ГССР. т. 65, № 3, 1972 с. 741—743.

2. Ш. К. Махарадзе, Г. В. Пирцхалава, Т. М. Махатадзе. Применение эндокардиального массажа при экспериментальной острой недостаточности и остановке сердца. В кн.: Актуальные вопросы кардиологии. (Мат. респ. конф. общества кардиологов), 1972, Тбилиси-

3. Т. М. Махатадзе, М. Г. Мамацашвилн. Об электрокардиографических изменениях в условиях экспериментального капдиогенного шока. — В кн.: Актуальные вопросы хирургии,'1974, с 112—11636

4. Т. М. Махатадзе, Т- А. Джорбенадзе, Г. Л. Шарашидзе. О некоторых гемодинамических и морфологических изменениях при применении внутрисердечного массажа. — В, кн.: Актуальные вопросы хирургии (Мат. III объединенной конф. мол. ученых). Тбилиси, 1974, с. 116—119.

5. Т. М. Махатадзе. Восстановление кровообращения внут-рижелудочковым массажем. — Тез. докл. объедин. конф. мол. учен. Бакуриани, 1974, с. 75.

6. Ш. К. Махарадзе, Т. М. Махатадзе. Рентгенологические критерии оценки эффективности внутрижелудочкового массажа. :— Тр. Ин-та хирургии, т. XIV, Тбилиси, 1974, с. 63.

7. Т. М. Махатадзе. Воостановление и поддержание гемодинамики внутрижелудочковым массажем насосами-баллончиками при острой недостаточности и остановке сердца.— Сб. рефератов НИР и ОКР Гос. комитета по науке и технике, 1975, № 1, с. 45.

8. Т. М. Махатадзе. Сравнительная оценка различных методов вспомогательного кровообращения насосами-баллончиками. — Актуальные вопросы хирургии, IV объед. конф. молод, ученых, Тбилиси, 1975, с. 19.

9. Л. К. Аршба, Л. Ш. Тевдорадзе, Т. М. Махатадзе. Количественное изменение электролитов крови при применении внутрижелудочкового массажа насосами-баллончиками в условиях острой недостаточности сердца.—Актуальные вопросы хирургии, IV объед. конф. молод, ученых, Тбилиси, 1975.

10. Л. Ш. Тевдорадзе, Т. М. Махатадзе и др. Изменение активности некоторых ферментов крови при применении внутрижелудочкового насоса-баллончика во время острой сердечной недостаточности.—Тр. Ин-та хирур., т. XVI, 1976, с. 98— 100 .

11. Ш. К- Махарадзе, Т. М. Махатадзе. Способ внутрижелудочкового массажа. — Удостоверение на рац. предложение № 17 от 13.XII.77 г.

12. Ш. К- Махарадзе, Т. М. Махатадзе. Баллончиковый катетер с рентгеноконтрастным наконечником для внутрижелудочкового массажа. — НИИ зксп. и клин, хирургии, удостоверение на рац. предложение Кз 16 от 13. XII., 1977.

13. В. И. Шумаков, Ш. К. Махарадзе, В. Е. Толпекнн, Т. М. Махатадзе, Г. П. Иткин. Внутрижелудочковый насос-баллончик и его применение для восстановления и поддержания гемодинамики организма. — Груди, хирур., № 6, с. 42—48, 1975 г.

14. Т. М. Махатадзе. О некоторых вопросах вспомогатель-

* 37

ного кровообращения. — Сабчота медицина, № 1, 1979.

15. Т. М. Махатадзе. Применение различных методов искусственного вспомогательного кровообращения в условиях сердечной недостаточности и прекращения нагнетательной функции сердца. — Сообщ. АН ГССР, 1979, № 2, 93, февраль, с. 478—480.

16. Т. М. Махатадзе и др. Разработка и применение внутри-желудочковых насосов-баллончиков..— В кн.: Актуальные вопросы трансплантологии и искусственных органов. М., 1979, с.' 161—164.

17. В. Е. Толпекин, И. А. Бурыкина, Т. М- Махатадзе и др. Изменение функциональных клеток крови при механической травме. — В кн.: Актуальные вопросы трансплантологии и искусственных органов. М., 1979, с. 164—165.

18. А. А. Гоциридзе, Э. Л. Тотадзе, Т. М. Махатадзе. Характеристика изучения электроэнцефалограммы при вспомогательном кровообращении в условиях баллонирования сердца. — Расширенная научн. конф. по пробл. физиол. Тез. и рефераты докл. Кутаиси, 1979, с 139—141.

19. Д. С. Брегвадзе, Т. М. Махатадзе и др. Некоторые биохимические показатели крови во время длительной вено-артериальной вспомогательной оксигенации в условиях острой сердечной недостаточности. — Тез. и рефер. докл. рас-шир. научн. конф. по пробл. физиол., Кутаиси, 1979.

20. В. И. Шумаков, В. Е. Толпекин, Т. М. Махатадзе, Л. С. Добровольская, Ш. К- Махарадзе. Методы вспомогательного кровообращения с ортоградным возвратом крови.

— Тр. 1-го советско-американского симпозиума по искусственному сердцу и вспомогательному кровообращению, Тбилиси, 1979, с. 110—115.

21. Т. М. Махатадзе, В. И. Пипия, Э. Л. Тотадзе, Э. И. Магулария. Применение методов вспомогательного кровообращения при разных степенях сердечной недостаточности.

— Тр. 1-го советско-американского симпозиума по искусственному сердцу и вспомогательному кровообращению, Тбилиси, 1979, с. 140—145.

22. Т. М. Махатадзе. Разработка новых методов вспомогательного кровообращения, эффективных при острой сердечной недостаточности и фибрилляции сердца. — Тр. 1-го советско-американского симпозиума по искусственному сердцу и вспомогательному кровообращению, Тбилиси, 1979, с. 154— 158.

23. Т. М. Махатадзе. Повышение эффективности методов

вспомогательного кровообращения. Мат. расширенной научн. конф. н/и лаб. и кафедры грудной хирургии совместно с кафедрой хирург, фак-та ГИУВ МЗ СССР. Тбилиси. 1980, с 45—48.

24. Д. С. Брегвадзе, В. И. Пипия, Э. Л. Тотадзе, Т. М. Махатадзе и др. Сравнительная оценка различных вариантов подключения артериальной магистрали при вспомогательной оксигенации по данным электрокардиографии — электроэнцефалографии и газов крови. — В кн.: Вспомогательное кровообращение, Мат. 1 Всес. симпоз. по вспомог. кровообращению, Ташкент, 1980, с. 25—27.

25. В. Л. Клайменов, А. И. Климов, Л. И. Васильев, А. И. Котощук, Т. М. Махатадзе, Т. Е- Имнадзе. Автоматизированный пневмопривод АПП-ВК для вспомогательного кро-восбращения. — В кн.: Вспомогательное кровообращение. Мат. I Всес. симпоз. по вспомог. кровообращению, Ташкент, 1980, с. 161—162.

26. Т. М. Махатадзе, В. И. Пипия, Э. Л. Тотадзе, Д. С. Брегвадзе, А. А. Гоциридзе, Т. Е. Имнадзе. Некоторые электроэнцефалографические и электрокардиографические исследования при проведении вспомогательного кровообращения и массажа сердца с помощью насосов-баллончиков. — В кн.: Вспомогательное кровообращение, Ташкент, 1980, с. 87-88. ,

27. Ш. К- Махарадзе, Т. М. Махатадзе, А. К. Чепуров, Т. В. Чечелашвили. Фармакологическая коррекция нарушения гемостаза при вспомогательном кровообращении. — с.общ. АН ГССР, 1981, т. 104, № 2.

28. Т. М. Махатадзе, П. Д. Шотадзе, Г. В. Пипия. Разработка устройств и способов внутрижелудочкового вспомогательного кровообращения и возможности их клинического применения. — В кн.: Актуальные вопросы экспериментальной и клинической хирургии. Тбилиси, 1981.

. 29. В. И. Пипия, Т. М. Махатадзе, В. Е. Толпе-кин, Д. Б. Нижарадзе. Повышение эффективности внут-рижелудочковых насосов-баллончиков и перспективы их клинического применения. — В сб.: Материалы расширенной конференции н/и лаборатории грудной хирургии. Тбилиси, 1982, с. 107— 113.

30. Д. С. Брегвадзе, Э. Л. Тотадзе, Т. М. Махатадзе. Применение вено-артериальной перфузии при острой дыхательной недостаточности. — В сб.: Материалы расширен-

39

ной конференции н/и лаборатории грудной хирургии. Тбилиси, 1982.

31. Разработка и применение комбинированных методов вспомогательного кровообращения. Доклад на IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей. Тбилиси, 1982. Т. М. Махатадзе.

32. Т. М. Махатадзе, В. И. Пиния, Э. Л. Тотадзе, Г. Г.Амосов, Д. Б. Нижарадзе. Внутрижелудочковые насосы-баллончики и повышение их эффективности при крайних степенях сердечной недостаточности. В сб.: Тезисы докладов IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей. Тбилиси, 1982, с. 256.

33. Д. Б. Нижарадзе, Э. Л. Тотадзе, Т. М. Махатадзе, Г. И. Котощук. Возможности повышения эффективности работы искусственного левого желудочка сердца при тяжелой недостаточности и фибрилляции сердца. — В сб.: Тезисы докладов IX Всесоюзной конференции по пересадке органов и тканей, с. 258. Тбилиси, 1982.

34. Г. Г. Амосов, Т. М. Махатадзе, Т .В. Чсчелашвили. Варианты гемодинамического воздействия внутриаортальной контрпульсации при кардиогенном шоке у больных. В кн.: Вопросы трансплантации и искусственных органов. Москва. 1982.

35. В. Е. Толпекин, В. И. Виноградов, Р. В. Мовсесов, Г. И. Котощук, Т. М. Махатадзе, Д. Б. Нижарадзе. Применение левостороннего шунтирования сердца при тяжелой острой сердечной недостаточности. — Кардиология, № 10, с. 14— 28, т. XXII. Москва., 1982.

36. Т. М. Махатадзе, В. Е. Толпекин, Э. И. Магулария, О. Г. Чиковани, Л. В. Лапанашвили, Г. В. Пипия.—Применение внутрижелудочкового массажа и наружной манжетки при остановке сердца. Материалы юбилейной конференции, посвященной 90-летию со дня рождения академика АМН СССР,, лауреата Ленинской премии Н. В. Антелава, Тбилиси, 1984,. с. 5—10. ,

37. Э. Л. Тотадзе, Л. В. Лапанашвили, С. Я- Махмудов,. Г. А. Мямлина, Т. М. Махатадзе, А. А. Тедеев, К- И. Го-бечия. Использование скелетной мышцы для поддержания центральной гемодинамики при сердечной недостаточности. Материалы юбилейной конференции, Тбилиси, 1984, с. 32—38.

38. Л. В. Лапанашвили, Т. М. Махатадзе. Способ хирургического лечения сердечной недостаточности. Аутомы-

МАХАТАДЗЕ ТЕЙМУРАЗ МИХАИЛОВИЧ"

ВСПОМОГАТЕЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Экспериментально-клиническое исследование.

Подписано в печать 27.VI.89 г.

л. № ... Объем 2 уч. изд. л. Бумага писчая.

Высокая печать.

Тираж 150 экз. Заказ №502 Тбилисский Институт усовершенствования врачей МЗ СССР. 380030, Тбилиси, пр. Чавчавадзе, 33. Отпечатано в п/о типографии № 1 Госкомиздата Груз. ССР • •

по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. Тбилиси, ул. Орджоникидзе 50. ,

шечная манжетка на аорту для контрпульсации в эксперименте. Тбилиси, ГИУВ, Рац. удостоверение № 156 от 28.02.84 . 39. Т. М. Махатадзе. Полубиологическое искусственное сердце. III советско-американский симпозиум по искусственному сердцу и вспомогательному кровообращению. Москва, 1985, с. 33—36.

40. Development of new methods of assisted circulation effective in acute insufficiency and fibrillation-T. M. Makhatadze, V. E. Tolpekin.

Circulatory assistanso and the artificial heart. USA—USSR ioint Simposium, 1979.

National Institutes ofHealt, USA. NIH Publication July 1980 41. Denelopment of new methods of assisted circulation with artificial heart ventriculars. Artificial organs. February, 1983, Vol. 7, № 1. V. Tolpekin, G. Ioseliani, V. Drobishev, T. Makhatadze.

42. T. M. Махатадзе. Бивентрикулярное вспомогательное кровообращение при прекращении нагнетательной функции сердца. Мат. II Всесоюз. симпоз. по вспомогательному кровообращению. Тбилиси, 1987. I

. 43 Э. Л. Тотадзе, Т. М. Махатадзе, В. И. Ципии, Л -Ж-Гогуа. Сочетанное и селективное вспомогательное кровообращение. В кн.: Вспомогательное кровообращение. Тбилиси, 1987.

44. О. Г. Чиковани, Э. Л. Тотадзе, Т. М. Махатадзе, Л. В. Лапанашвили. Хирургические варианты подключения аутомы-шечного трансплантата к сердцу и магистральным сосудам. В кн.: Вспомогательное кровообращение. Тбилиси, 1987.

45. В. И. Шумаков Т. М. Махатадзе В. Е. Толпекнн. Аппараты и методы вспомогательного кровообращения. Монография, Тбилиси, 1989 г.

v'; Изобретения:

46. Авторское свидетельство № 878299. Устройство для вспомогательного кровообращения. В. И. Шумаков, Т. М. Махатадзе, В. Е. Толпекин, Л. Л. Плоткин и Л. А. Хапуков. Заявлено 06.12.79. Опубликовано 07.11.81. Бюллетень № 41.

47. Авторское свидетельство № 1003845. Насос для искусственного кровообращения. В. И. Шумаков, В. Е. Толпекин, Т. М. Махатадзе, Т. В. Чечелашвили. Заявлено 07.05.81. Опубликовано 15.03.83. Бюллетень № 10.