Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Возрастные аспекты болезни Паркинсона

РГ8 ОД 2 9 МАЙ 1995

На правах рукописи

АРТЕМЬЕВ Дмитрий Валерьевич

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

(14.00.13. - нервные болезни)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995 г.

Работа выполнена на кафедре нервных болезней 1 лечебного факультета Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н.Н.Яхно

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.Л.Голубев

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Вток

/

Ведущее учреждение: НИИ неврологии РАМН

Зацита состоится " "_1995 г. в .. час.

на заседании специализированного совета (Д.074.05.04) в клинике нервных болезней им.А.Я.Кожевникова Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва, ул.Россолимо, 11)

С диссертацией можно ознакомиться в 'библиотеке академии. Автореферат разослан " "_:_1995г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских Наук, профессор А.Д.Соловьева

Актуальность исследования. Наблюдаемые в последние десятилетия повышение средней продолжительности хизни и увеличение численности пожилых и'старых людей в общей структуре населения, а также продолжающиеся поиски путей обеспечения активной старости определяют социальное значение и актуальность комплексного изучения болезни Паркинсона /БП/ - заболевания, преимущественно поражающего лиц старпих возрастных групп и приводящего в ряде случаев к стойкой инвалидизации вследствие двигательных и когнитивных расстройств.

Во многих исследованиях анализировались факторы, определяющие клинические особенности и характер течения БП, однако полученные результаты достаточно разнообразны и подчас противоречивы (Вейн A.M. и др. 1980, Маньковский Н.Б. 1982, Петелин Л.С. 1985, Koller W.C. 1992). В частности, существуют различные мнения о роли возрастных изменений, системного атеросклероза, дегенеративных изменений мозга за пределами нигро-стрнарной системы в развитии как двигательных, так и психических нарушений при БП (Бурчинский С.Г. 1987, Московко 1989, Duvoisin 1989).

Развитие методов нейровизуализации дает возможность на качественно новом уровне провести прижизненный анализ клиника-морфологических соотновений при БП. Ряд исследований показал, что церебральная атрофия является существенным фактором, определяющим особенности клиники и течения БП (Яхно H.H. и др. 1992, Starstein S.E. 1993).

Последние годы характеризуются возросшим интересом к проблеме нарушения высших психических функций /ВПФ/ (Корсакова Н.К., Московнчюте Л\И. 1985, Huber S.J. 1992). В эру

дофаминергнческой терапии стало возможным успешно преодолевать двигательные расстройства и удалось добиться значительного увеличения продолжительности жизни при БП. В связи с этим когнитивные нарушения нередко становятся существенным фактором социальной дезадаптации больных (Глозман Х.М. и др. 1994). В отечественных исследованиях не проводилась количественная оценка когнитивных нарушений при БП, в зарубежных работах, как правило, исследовались пипь отдельные фрагменты психической сферы (Данаилова Д.П. 1980, Dubois В. 1990).

Проведенные за рубежом исследования продемонстрировали высокую эффективность применения пролонгированных форм лево-допы в лечении БП (LeWitt P.A. 19&9). Преимущества этих препаратов наиболее полЬо раскрываются при лечении больных с достаточно длительным течением БП, у которых отмечаются колебания выраженности симптомов заболевания в течение суток (феномен "изнашивания", феномен "включения-выключения") (Kurlan R. 1988). Однако в публикациях не .приводятся сведения об особенностях 'применения этих препаратов при различных клинических вариантах БП,- а также об их влиянии на когнитивные нарушения.

Таким образом, к настоящему времени назрела необходимость комплексного анализа неврологических и нейропсихологи-ческих нарушений при БП в возрастном аспекте с использованием методов, 'позволяющих выявить качественные и количественные закономерности в клинической картине и течении БП.

Пеяь исследования: комплексная неврологическая, нейроп-сиходогаческая и инструментальная оценка особенностей клини-кш Б0 в раэяшчных возрастных группах.

Задачи исследования: 1 ) изучение особенностей клиники БП

у пациентов пожилого возраста с использованием якал количественной оценки неврологических симптомов;

2) качественная и количественная оценка когнитивных функций у пациентов с БП;

3) изучение взаимоотновения макроморфологических изменений мозга при БП (по данным нейровизуализационных методов) с состоянием двигательных, и когнитивных функций.

4) оценка эффекта терапии дофаминергическими препаратами с учетом возрастного фактора на двигательные и когнитивные расстройства при БП.

Научная новизна. Впердые проведено комплексное исследование особенностей клиники и лечения БП у пациентов различных возрастных групп с использованием современных методов качественной и количественной оценки полученных результатов.

Проведенное исследование показало, что возрастные изменения накладывают существенный отпечаток на клинику БП. При этом возрастные особенности,проявляются как в сфере неврологических, так и когнитивных расстройств. Выделены нарушения ВПФ, характерные для БП в целом, для БП в пожилом и старческом возрасте и для нормального старения. Выявлено, что возрастные особенности клиники БП связаны преимущественно дисфункцией недофаминергических систем вследствие диффузного нейродегенератнвного процесса.

Применение системного нейропсихологического подхода с использованием луриевского метода качественного анализа дефектов показало, что когнитивные нарушения являются неотъем-

лимой чертой БП ухе на ранних стадиях заболевания, и связаны, главным образом, с недостаточностью неспецифических активирующих систем мозга. Были выделены паттерны когнитивных нарувений свой сройственные пациентам с БП молохе и старше 60 лет. В работе продемонстрировано, что деменция не является облигатным признаком БП, а наблюдается преимущественно у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной церебральной атрофией вследствие диффузного дегенеративного процесса, -что проявляется нейропсихологическими признаками поражения глубинных структур и коры головного мозга.

Нейровизуализационные исследования показали, что выраженная церебральная атрофия при БП характерна ливь для части пациентов пожилого и'старческ.ого возраста. Выделен клинический паттерн,, который позволяет предположить с Высокой вероятностью наличие церебральной атрофии еще до проведения ней-ровизуализации. Обнаружено, что мелкоочаговое и диффузное изменение интенсивности сигнала в перивентрикулярном белом веществе, выявляемое при МРТ с высоко)» напряженность» магнитного поля, не имеет cBlB3h неврологическим, соматическим и психическим статусом.

Динамическое наблюдение за пациентами, получавшими лечение дофаминергическими препаратами выявило, что церебральная атрофия у пожилых пациентов с БП является существенным фактором, определяющим недостаточную эффективность этих препаратов в отношении двигательных ц, когнитивных нарушений. Показано, что симптомы БП, характерные для пациентов пожилого возраста не претерпевают существенной динамики на фоне дофа-минергической терапии, что может свидетельствовать об учас-

тии иных нейротрансмиттерных систем в патогенезе этих нару-пеннй.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило определить оптимальные методики нейропсихологичес-кого и .нейровизуализационного.исследования, а такхе показания к их применению у йациентов с БП. .Так оптимальным способом оценки когнитивных функций при БП является метод А.Р.Лу-рия с качественной и количественной оценкой выявленных дефектов. Для выявления церебральной атрофии у пациентов с достоверным - диагнозом КТ и МРТ обладают практически одинаковыми возможностями. МРТ обладает несомненными преимуществами для дифференциальной диагностики синдромов вторичного паркинсонизма и является показанной пациентам, не удовлетворяющим всем клиническим критериям БП.

Выявлен-особый паттерн неврологических симптомов, характерных для пациентов с выраженной церебральной атрофией. Таким образом, представляется возможным с высокой вероятностью предположить наличие у больного выраженной церебральной атрофии' еще до проведения нейровизуализационного исследования, что важно для прогнозирования течения заболевания и эффективности терапии..

В работе предлагаются рекомендации по тактике терапевтического ведения больных пожилого и старческого возраста с выраженной церебральной атрофией и деменцией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Болезнь Паркипсона /БП/ обладает отчетливыми возрастными особенностями, которые проявляются как двигательной, так и в психической сфере. В основе возрастных особенностей

БП лежат диффузные дегенеративные изменения головного мозга за пределами дофамикергической системы.

2. Когнитивные нарушения при БП, обусловлены, главным образом, нарушением нейродинамического аспекта психической деятельности вследствие снижения активирующих влияний неспе-цифичексих систем мозга. В пожилом возрасте к этим симптомам присоединяются признаки вторичного вовлечения коры больших полушарий. Когнитивные нарушения могут быть частично обратимы при оптимизации проводимой лекарственной те'раййй.

3. Деменция наблюдается лишь у 20 X пациентов с БП, преимущественно пожилого возраста с диффузной церебральной атрофией. Для деменции при БП характерно сочетание признаков поражения глубинных структур мозга с первичными корковыми симптомами.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы используются при проведении педагогической, научной и лечебной деятельности в клинике нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова .

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры нервных болезней 1 лечебного факультета и лаборатории клинической нейрофизиологии ММА им.И.М. Сеченова, кафедры нейро- и патопсихологии факультета пслхологии МГУ им.М.В.Ломоносова, а также доложены на заседании общества неврологов г.Москвы, II Российском национальном конгрессе-"Человек и лекарство".

Публикации. По материалам диссертадии опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения и выводов, и излохена на ... страницах, содержит 29 таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает 84 отечественных и 106 иностранных источника.

Содержание работы.

Общая характеристика больных и методы исследования.

Обследовано 48 пациентов с болезнью Паркинсона, .находившихся на стационарном лечении в клинике нервных болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. Из них 26 мужчин и 22 женщины, средний возраст 58,5 лет. Мини-

мальный возраст - 33 года, максимальный - 73 года.

Отбор пациентов для исследования проводился согласно критериям диагноза БП (Hughes A.J. 1992).

Средняя длительность заболевания в группе больных до 60 лет составила 4,6 -3,0 лет, в группе больных старпе 60 лет - 6,2 -4,8 дет.

Степень тяжести (стадия) БП оценивалась по вкале Hoehn, Yahr (Hoehn М.М., Yahr tf.D. 1967). Средняя тяжесть заболевания в группе больных до 60 лчт составляла 2,6 -0,9 баллов, в группе больных старое 60 лет - 2,8 ±0,9 баллов.

В обеих возрастных группах значительно преобладали больные с двусторонними проявлениями БП (69 %). Среди.больных с гемипаркинсонизмом преобладали пациенты с правосторонней ла-терализацией симптомов (23 %); пациенты с левосторонней ла-терализацней симптомов составили линь 8 X от общего количества больных.

Среда обследованных лиц были.пациецтй с начальными стадиями заболевания, ве получавшие до поступления в клинику дофамянергяческой терапии, а также пациенты длительно получавшие препараты л.еводопы. У части пациентов (29 X) отмечалась осложнения длительной дофамянергяческой терапии в виде феяомеяа "изнашивания" или "включения-выключения".

Всем пациентам проведено комплексное неврологическое, нейропсихологическое и инструментальное исследование. Неврологическое исследование включало количественную оценку выявленных симптомов по международным стандартным якалам: стадии болезни яо Hoebn, Yahr (Hoehn Н.М., Yahr H.D. 1967); Unified Parkinson's Disease Rapine Scale. (UPDRS) (Fahn S. 1987); якала ADL (Jonas S. 1971); якала Northwestern University Disability Scale (Canter G.J. 1961) и др.

Нейропсихологическое исследование проводилось совместно с сотрудняками кафедры нейро- я патопсихологии факультета психология МГУ им.М.В.Ломоносова по методу А.Р. Лурия (Лурия А.Р. 1969, 1973), включающему/анализ 6.основных сфер психической деятельности (общую.характеристику больного, п^акснс, гнозис, речь, память, интеллект), а также исследование ней-родинамических характеристик психической деятельности. Результаты тестов подвергались колячествеиному я качественному анализу. Балловые оценки при колячественном анализе учитывали первичность* или вторичность дефекта, воэмохности его коррекции и нормативные данные (Глозцан Х.М. 1991)j

Для достоверной оценки влияния возраста на BHt было проведено полное нейропсихологическое обследование 11 здоровым ляцам в возрасте от от 60 до 80 я«*, посещавшим группу общей

физической подготовки. Эта контрольная группа была сформирована путем тщательного отбора тех лиц, у которых при исследовании соматического и неврологического статуса не было выявлено никаких отклонений от нормы. Для сравнения была исс-ледорана здоровая группа из 10 здоровых лиц молодого возраста.

Помимо метода А.Р.Лурия для оценки когнитивных функций всех больных были использованы адаптированные для русского языка вкалы Векслера (Wechsler D. 1955) и Mini Mental State Examination (Folstein M.F. 1975).

С целью оценки степени и характера социальной дезадаптации пациентов использовались вкала ADL (Jonas S. 1971) и специально разработанный стандартизованный опросник (Глозман Х.М., Ковязина М.С. 1991).

Для выявления системного атеросклероза с учетом данных анамнеза и физикального исследования использовался ряд параклинических методов, включая биохимический анализ крови, офтальмоскопию, электрокардиографию, ультразвуковую доппле-рографню магистральных сосудов головы, реовазографию нижних конечностей.

.Тридцати восьми пациентам проведено нейровизуализациан-ное исследование, головного мозга. Компьютерная томография /КТ/ головного мозга проводилась по стандартной методике: аксиальные срезы с нагом 1 см параллельно орбито-меатальной линия. Магнитно-резонансная томография /МРТ/ головного мозга била проведена 20 пациентам в отделе томографии института клинической кардиологии КИП РАМН на томографе "Magnetom-SP 63" фармы "SIEMENS" со' сверхпроводящим магнитом, напряжен-

ностью магнитного поля 1,5 Тесла. Срезы толщиной 3-4 мм выполнялись в поперечной и сагитальной плоскостях, используя импульсную последовательность "спин-эхо" (Т1, Т2-взвевенные изображения). Результаты исследования заносились в специально разработанные протоколы, позволявшие формализовать выявленные изменения. При анализе результатов КТ и МРТ оценивалась степень и локализация атрофических изменений головного мозга, очаговые и диффузные изменения интенсивности изображения вещества головного мозга.

Для уточнения влияния возрастных и атрофических изменений на эффективность терапии дофаминергическими препаратами в отношении двигательных и когнитивных нарушений была исследована в динамике группа из 29 пациентов с БП.

Результаты всех исследований заносились в индивидуальную формализованную карту пациента и в дальнейшем подвергались статистической обработке на персональном компьютере с использованием программного пакета "Статмастер" для определения критерия t (Стъюдента) для средних и относительных независимых величин, критерия согласия X2, критерия F (дисперсионный анализ), критерия U (тест Вилкоксона-Манна-Уитни).

Результаты исследования и их обсуждение.

Проведенный клинико-статистический анализ показал, что больные пожилого возраста (старше 60 лет") имеют характерный паттерн неврологических и когнитивных нарушений. При этом выраженность гипокинезии и ригидности существенно не отличалась в группах молодых и пожилых больных. В то же время распределение ригидности было различным в этих группах боль-

ных. У пациентов старше 60 лет ригидность обычно имела генерализованный характер, преобладала в аксиальной мускулатуре и нижних конечностях при минимальном различии в степени выраженности на правой и леой сторонах. Выраженность тремора и постуральных нарушений у больных старше 60 лет превосходит выраженность этих симптомов у молодых пациентов. Кроме того, для пожилых больных были характерны элементы псевдобульбар-ного синдрома в виде оживления аксиальных лицевых рефлексов и дизартрии. Известно, что гипокинезия и ригидность отражают дофаминергический дефицит, а постуральные нарушения при БП возникают лишь на поздних стадиях заболевания и являются следствием вовлечения иных нейротрансмиттерных систем. Таким образом, при анализе возрастных особенностей неврологических расстройств при БП можно предположить, что степень дофами-нергического дефицита, как основного патогенетического звена БП, существенно не отличается у молодых и пожилых больных, в то же время для пожилых пациентов характерны признаки недостаточности ряда других нейротрансмиттерных систем.

Нарушения ВПФ являются одним из облигатных признаков БП и существенно влияют на качество жизни пациентов наряду с двигательными расстройствами. Когнитивные нарушения представляют собой, во-первых, количественные или качественные отклонения в одной из пяти психических сфер (праксис, г<То-зис, память, речь, интеллект) и, во-вторых, изменения так называемых нейродинамических характеристик психических процессов (колебания умственной работоспособности и внимания, быстрая истощаемость ■, снижение скорости и продуктивности психических процессов и-т.д.). Когнитивные нарушения той или

иной степени выраженности выявляются практически у всех больных ухе с начальных стадий БП.

Нарушения памяти являются наиболее характерной чертой когнитивных нарушений при БП. При этом преимущественно страдает отсроченное воспроизведение предъявленного для запоминания материала, особенно после переключения с одного задания на другое (интерференции). Невербальная память нарушается в большей степени, чем вербальная.

Другим, типичным для БП, видом когнитивных расстройств являются зрительно-пространственные нарушения, которые проявляются как сфере гнозиса (анализ сложных изображений), так и в сфере праксиса (пракдис позы, пространственный и конструктивный праксис). Вышеперечисленные дефекты памяти, праксиса и гнозиса в большинстве случаев носят вторичный характер, то есть они возникают вследствие нарушения процессов программирования, регуляции и контроля психической деятельности. Лишь у пожилых больных с выраженной церебральной атрофией могут наблюдаться1 первичные дефекты различных психических функций.

Речевые нарушения характеризуются диспросодией, снижением речевой активности, нарушением понимания и использования сложных логико-грамматических конструкций.

При сопоставлении выраженности когнитивных и двигательных расстройств при БП среди пациентов различных возрастных групп были выявлены различные закономерности. У больных до 60 лет, когда БП представлена в "чистом виде", без сопутствующих возрастных изменений ЦНС, мы не наблюдали сколько-нибудь отчетдшвой связи между выраженностью ршгндности,

акинезии, тремора и степень» хогнитивных.нарушений. Практически у-веек молодых больных когнитивные нарушения имели легко или умеренно выраженный характер вне зависимости от степени основных двигательных расстройств. В то хе время как у молодых, так и у пожилых больных, отмечалась положительная зависимость при анализе соотношения между постуральными ■ когнитивными расстройствами. У больных старше 60 дет нарушения ВП* были выражены в большей степени, чем у молодых пациентов, и при этом наблюдалась отчетливая положительная завит симость между степенью ригидности, гипокинезии в когнитивными расстройствами.

Одним из дискуссионных вопросов на сегодняшний день является частота и природа деменцин при БП. В отличие от легких когнитивных нарушений, деменция не является облигатным признаком БП лаже при длительном течении заболевания ила у больных пожилого и старческого возраста (Friedman А. 1994). Частота деменции, по нашим данным, составила 21 2, при этом 78 X дементных больных были старше 60 лет, а у 90 X была выявлена выраженная церебральная атрофия.

В последние годы принято выделять два клинических варианта деменции: корковую и подкорковую (Cummings J.L. 1983). Последняя связана преимуцественно с нарушением нейродинамя-ческого компонента психических процессов (снижение скорости и продуктивности психических процессов, колебания умственпоЗ работоспособности и внимания, быстрая истоцаемость). По нашим данным когнитивные нарушения легкой и средней степени при БП представлены, главным образом, именно нейродинамичес-кими нарушениями. В то же время у дементных больных спектр

когнитивных расстройств выходит за ранки критериев подкорковой деменции, так как у этих больных имеются отчетливые симптомы первичной дисфункции коры. Следовательно деменция при БП носит смешанный (корково-подкорковый) характер и обусловлена выраженным диффузным дегенеративным процессом, который имеет местй лишь у части больных.

Помимо изучения возрастных особенностей двигательных и когнитивных нарушений при БП мы стремились выявить причинные факторы, определяющие эти особенности. Прежде всего следует отметить, что длительность заболевания не имеет достоверных связей с выраженностью большинства двигательных и когнитивных расстройств. У пациентов с длительным течением заболевания (больпе 5 лет) достоверно, более выраженными были лишь показатели нарушения пбзы и постуральных рефлексов, а также общей характеристики психических функций (адекватность, критичность, ориентировка). Тремор, ригидность, гипокинезия, а также показатели когнитивных нарушений во всех психических сферах достоверно не отличались у больных с длительностью заболевания менее и более 5 лет. Кроме того, группы молодых и пожилых больных были сформированы таким образом, что средняя длительность заболевания в этих группах не имела статистически достоверных различий. Следовательно длительность БП не определяет те клинические особенности, которые были выявлены у пациентов старше 60 лет.

Использование методов нейровизуализации (КТ или МРТ головного мозга) позволило получить ряд существенных данных для анализа, клинических oco6eHHocfeft БП. Оба метода с достаточной точностью позволяли оценить как степень расширения

желудочковой системы (внутренняя атрофия), так и расширения корковых борозд (наружная атрофия). При этом было показано, что значительная ЦА выявляется у пациентов до 60 лет в 12 % случаев (эти пациенты имели акинетико-ригидную форму БП с умеренно выраженными симптомами периферической вегетативной недостаточности), у пациентов (>0-65 лет — в 45 %, 65-70 лет -- в 57 %, старше 70 лет -- в 100 % случаев. Церебральная атрофия при БП характеризуется выраженным расширением желудочков мозга при умеренном расширении корковых борозд. Пациенты с выраженной ЦА имеют те же особенности неврологических и когнитивных нарушений, которые были выявлены у больных старше 60 лет. Следовательно, ЦА является основным фактором, определяющим возрастные клинические особенности БП. По нашим данным, степень церебральной атрофии не связана с длительностью заболевания, сопутствующей артериальной гипертензией и признаками системного атеросклероза, что согласуется с представленными выше результатами. По-видимому, ЦА является следствием сочетания дегенеративных изменений, свойственных БП, с возрастными изменениями ЦНС. В любом случае пациенты с ЦА имеют характерный клинический паттерн: выраженных посту-ральные нарушения, преобладание ригидности и гипокинезии в. ногах (с затруднением ходьбы), оживление аксиальных лицевых рефлексов, выраженные когнитивные нарушения во всех психических сферах (вплоть до деменции). Церебральная атрофия накладывает существенный отпечаток и на эффективность терапии дофаминергическими препаратами.

При МРТ с высокой напряженностью магнитного поля (1,5 Тесла) изменения интенсивности сигнала в белом веществе

больших полушарий были выявлены у половины пациентов с БП, что безусловно превосходит частоту выявления этих изменений в популяции. Диффузные перивентрнкуляриые изменения (лейкоа-реоз) имеет при БП неспецифический характер, т.к. они не связаны ни длительностью заболевания, ни с возрастом больных, ни с выраженностью ЦА, ни с уровнем артериального давления. Множественные мелкие пернвентрикулярные'очаги усиленного Т2-сигнала, возможно отражают периваскулярную демиели-низацию, возникающую вследствие сочетания диффузного атрофи-ческого процесса с гипертоническими изменениями мозговых ар-териол. Эти мелкоочаговые изменения белого вещества были у всех больных с выраженной ЦА и у божьнннства пациентов с уровнем диастолнческого артериального давления свыне 80 мм рт. ст. Каких либо существенных клинических особенностей па-цнеэты с диффузными- нли мелкоочаговыми изменениями белого вещества не имели, что подтверждает неспецифический характер этих изменений (Olanow C.V. 1992).

Известно, что через несколько лет от начала дофаминерги-ческой терапии при БП у большинства пациентов возникают такие осложнения как днскинезии, дистопии, феномен "изнашивания" и феномен "включения-выключения" (Nutt J.G. 1988). В нашем исследовании подтверждены данные.о том, что возникновение дшскивеэий "пика действия дозы" (Wu R.M. 1993) не связано с длительностью терапик препаратами леводопы; а зависит лишь от длительности заболевания. Этот феномен связывают с постепенным понижением порога концентрации леводопы, выше которого возникают днскинезии, в результате дегенеративных изменена* постсииантаческшх дофаминовых рецепторов (Mouradi-

an M.M. 1989). Следовательно, нецелесообразно излишне откладывать начало терапии препаратами в целях предотвращения последующего развития лекарственных дискинезий.

Иные закономерности были выявлены при анализе причин развития синдрома "включения-выключения". Частота его возникновения достоверно связана как с длительностью заболевания, так н с длительностью терапин препаратами леводопы. Эти данные согласуются с предположениями о том, что основной причиной развития синдрома "вклвчения-внклвчення" служит не-физиологячная, дробная и интенсивная стимуляция постсинапти-ческих рецепторов стриатума препаратами леводопы, что приводит к извращенной чувствительнрсти этих рецепторов (Rilley D.E. 1993). Таким образом, с самого начала заместительной терапии препаратами леводопы желательно обеспечивать устойчивую, без резких колебаний, стимуляцию постсинаптическнх дофаминовых рецепторов, не дожидаясь возникновения синдрома "включения-выключения". Это возможно при использовании препаратов леводопы пролонгированного действия или путем комбинации обычных препаратов леводопы с агонистами дофаминовых рецепторов.

Проведенное нами исследование результатов применения пролонгированного препарата леводопы/карбидопы Сннемет-CR позволило не только оценить его эффективность в различных возрастных группах пациентов с БП, но и оценить зависимость различных неврологических и когнитивных нарушений от дофами-нергнческого дефицита.

Наиболее эффективно пролонгированный препарат леводопы ■оэдшйстаомл на гипокяназ» и ригадвость, мены* на тремор.

дизартрию и нарушения ходьбы и постуральяые расстройства. Однако, уменьшение выраженности всех вышеперечисленных симптомов на фоне лечения было статистически достоверным. Это подтверждает данные о том, что гипокинезия и ригидность обусловлены, главным образом, дофаминергической недостаточностью, а другие неврологические симптомы связаны преимущественно с поражением иных нейротрансмиттерных систем.

Но особенно ярко преимущества пролонгированных препаратов леводопы/карбидопы проявились на поздних стадиях БП у больных, имевших побочные эффекты терапии в виде дистоний и феномена "изнашивания" или "включения-выключения". Более чем у половины больных уменьшилась выраженность этих осложнений и удалось добиться относительной стабилизации их состояния'в фазе "включения". При этом многие больные, которые на протяжении .большей части суток были лишены даже способности к самообслуживанию, смогли вернуться к практически полноценной жизни.

При.анализе влияния терапии на когнитивные нарушения было выявлено, чт'о наиболее эффективно дофаминергические препараты проявляют себя в отношении большинства тех нейропси-хологических симптомов, которые были выделены нами как наиболее характерные для БП. Это подтверждает вывод о том, что когнитивные дефекты тгри-неосложненной БП обусдовлевы преимущественно нейродннамическими нарушениями психической деятельности, которые связаны с дисфункцией неспецифических до-фаминозависвмых систем. Нарушения ВПФ, характерные для БП в пожилом возрасте, не претерпели существенную положительную динамику на фоне курса лечения препаратами леводоцы,. что

свидетельствует об их патсген<'тич':ск<: I спят о другими ней-ромедиаторными системами.

Важным фактором, определяющим эффективность препаратов леводопы у пожилых больных является церебральпая атрофия. У больных с церебральной атрофией отмочается существенно меньшая положительная динамика как двигательных, так и когнитивных нарушений на фоне оптимально подобранной терапии. Это может быть связано, во-первых., с уменьшением числа постси-наптических дофаминовых рецепторов при выраженной ЦА, и во-вторых, с более выраженным дефицитом других нейромедиато-ров вследствие диффузных дегенеративных изменений.

Выводы.

1. При БП у пациентов пожилого возраста отмечаются определенные клинические особенности, которые проявляются как двигательной, так и в психической сфере, и оказывают существенное влияние на эффективность и тактику проводимого лечения .

2. Для пожилых пациентов с БП являются характерными следующие особенности неврологического статуса: выраженный тремор, преобладание ригидности в ногах и аксиальной мускулатуре, рефлексы орального автоматизма.

3. При нейровизуализационных исследованиях (КТ и МРТ) церебральная атрофия обнаружена у 40 X пациентов с БП. Церебральная атрофия выявляется преимущественно у пациентов пожилого возраста и проявляется особым клиническим паттерном: затруднение ходьбы за счет выраженных постуралыш'х нарушений и преобладающей ригидности в ногах, рефлексы ораль-

ного автоматизма, демеиция.

4. Мелкоочаговые и диффузные (дейкоареоз) изменения пе-ривентрикулярного белого вещества, выявленные при МРТ с высокой напряженностью магнитного, не имели связи с неврологическим, соматическим и психическим статусом.

5. Когнитивные расстройства выявлены у всех пациентов с БП в виде нарушения скорости, устойчивости и избирательности психических процессов. У пожилых пациентов данные нейродина-мические нарушения гораздо более выражены, что приводит ко вторичным дефектам памяти, праксиса и гнозиса. При выраженной церебральной атрофии дополнительно выявляются симптомы первичной корковой дисфункции.

6. Деменция выявлена у 21 X пациентов с БП. Для нее характерно сочетание выраженных признаков поражения подкорковых структур мозга с первичными корковыми симптомами. Деменция при БП линь отчасти связана с дофаминергической недостаточностью и является следствием диффузного атрофического процесса.

7. У пожилых пациентов с церебральной- атрофией эффект дофаминергической терапии существенно ниже как в отнонении двигательных, так в когнитивных расстройств.

Практические рекомендации.

1. Заподозрить выраженную церебральную атрофию у пациентов с БП можно еще до проведения нейровизуализационных исследований можно на основании следующего паттерна клинических симптомов: значительное затруднение ходьбы за счет преобладания ригидности в ногах н выраженных постуральных наруве-

ний; рефлексы орального автоматизма; деменция. Это важно для прогноза течения заболевания и эффективности терапии.

2. Пациентам с БП не следует без достаточных показаний назначать вазотропные препараты, так как патогенез двигательных и психических нарушений при БП не связан с хронической сосудистой мозговой недостаточностью.

3. Препарат леводопы/карбидопы пролонгированного действия Синемет-С11 рекомендуется для широкого- применения в лечении БП. Максимально преимущества препарата проявляются у больных с поздними осложнениями дофаминергической терапии. Особую внимательность при подборе схемы лечения следует проявлять у больных с выраженным тремором и у пациентов с аки-нетико-ригидной формой заболевания, осложненной феноменом "включения-выключения".

4. Пациентам с церебральной атрофией и деменцией рекомендуется более тщательный и осторожный подбор схемы лечения препаратами леводопы в комбинации с трициклическими антидепрессантами при исключении препаратов центрального антихоли-нергического действия.

- 22 -

Список работ по теме диссертации.

1. Магнитно-резонансная томография головного мозга при болезни Паркинсона. // Хурнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. - 1993. - N 6. - С. 26-29. (в соавт. с Дамулиным 'И.В., Терновым С.К., Беличенко О.И., Глозман Х.М. )

2. Возрастные особенности нейропсихологических расстройств при болезни Паркинсона. // Вестник Московского Университета. - Серия 14, Психология. - 1994. - N 3. - С. 25-36. (в соавт. с Глозман Х.М., Дамулиным И.В., Ковязиной М.С.)

3. Болезнь Паркинсона: клинико-инструментальное и нейропси-хологическое исследование. // Симпозиум "Физиолого-биохи-мические основы деятельности мозга" ( С. -ПетербургРоссия, 22-24 июня 1994). Материалы Симпозиума, (в соавт. с Яхно Н.Н., Дамулиным И.В., Глозман Х.М., Елкиным М.Н., Захаровым В.В.)

4. Лечение двигательных и психических расстройств при болезни Паркинсона. // II Российский национальный конгресс "Человек и лекарство" (Москва, Россия, 10-15 апреля 1995). Материалы конгресса, (в соавт. с Яхно Н.Н.)

5. The Parkinson's disease in the elderly: The clinical, neuropsychological and CT study. // 6-th Congress.I.P.A. (Berlin, Germany, 1993). Book of abstracts. - P.160. (Yakhno N.N., Damulin I.V., Glozman G.M., Kovjazina M.S.)

6. Magnetic resonance tomography in Parkinson's disease. // International Symposium "Dementia in Parkinson's disease" (Jerusalem, Israel, March 20-25, 1994). Book of abstracts. (Damulin I.V., Ternovoy S.K., Belichenko 0.1., Yakhno N.N.)

7. The cognitive impairment in Parkinson's disease. // International Symposium "Dementia in-Parkinson's disease". (Jerusalem, Israel, March 20-25, 1994). Book of abstracts. (Glozman J.M., Damulin I.V., Yakhno N.N.)

8. Parkinson's disease in the elderly: MRT study. // Society of Magnetic Resonance: Second Meeting San Francisco Hilton & Towers (San Francisco, CA, USA August 6-12, 1994). Book of abstracts. (Ternovoy S.K., Belichenko 0.1., Yakhno N.N., Damulin I.V.)

9. CIinico-neuropsychological and neuroimaging study of Parkinson's disease. // Symposium on extrapyramidal disorders (Ljublana, Slovenia, September 8-10, 1994). Book of abstracts.- P. 36-37. (Yakhno N.N., Glozman J.M., Damulin I.V., Zakharov V.V., Koviazina M.S.)

10.Heterogenity of Parkinson's disease: influence of cerebral atrophy. // 3rd-International Congress of Movement Disorders (Orlando, Florida, USA, November 8-12, 1994). Book of abstracts. (Yakhno N.N., Glozman J.M., Damulin I.V., Yolkin M.N., Zakharov V.V.)