Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности ультрасонографии в оценке мягкотканных структур височно-нижнечелюстного сустава

На правах рукописи

Квиринг Мария Евгеньевна

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ МЯГКОТКАННЫХ СТРУКТУР ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО

СУСТАВА

(14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

003450932

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре ультразвуковой диагностики (ректор - доктор медицинских наук, профессор Фокин А.А.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кинзерский Александр Юрьевич

Пыков Михаил Иванович Надточий Андрей Геннадьевич

Ведущая организация:

Московский областной научно - исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского, г. Москва

Защита состоится » НбАС^А. 2008г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 208 081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «16 » С^тЛОр-^ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Цаллагова З.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Поданным различных авторов, патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) занимает третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса и заболеваний пародонта Частота поражений ВНЧС у взрослого населения составляет 14-89% (В. В. Ба-данинссоавт, 2000, И А. Рабухинассоавт., 1994; В.А. Хватова, В.Н. Корниенко, 1991; М Р ОоЫске1а1,1983) Большинство заболеваний ВНЧС обусловлено патологическими процессами, связанными с поражением преимущественно мягкотканных элементов сустава - суставного диска и внутрисуставных связок. Их частота среди всех поражений сустава, по данным различных исследований, составляет от 70 до 95% (В.М. Гринин, Ю.М. Макси-мовский, 1998, П.Г Сысолятин ссоавт., 1997, Ю.И. Чергештов с соавт., 2000, Б 1Б|-||дак1 е1 а1., 1992, Р.\Л/ Katzbeщeta\, 1996, Б. Огаыае\а\., 1999). Патология ВНЧС приводит «значительному снижению качества жизни пациентов. Так, страдают такие важные функции, как жевательная и речевая. Кроме того, заболевания данного сустава сопровождаются стойкими лицевыми болями

В настоящее время значительную роль в оценке состояния ВНЧС играют лучевые методы исследования Каждый из этих методов решает определенные задачи Основной объем диагностической информации по-прежнему приходится получать с помощью либо малоинформативных бесконтрастных, либо инвазивных контрастных рентгенологических методов При складывающейся в условиях нашей страны многоуровневой схеме диагностики, когда на первых этапах проводятся широкодоступные и малоинвазивные методики исследования, а на более высоких уровнях сложные и дорогостоящие, рентгенография уже не может служить единственным методом обследования больных с патологией ВНЧС на первичном диагностическом этапе. Так же как и в большинстве отраслей медицины, она все больше уступает место малозатратной, безопасной и высокоэффективной упьтрасонографии -доступной в широкой сети лечебных учреждений методике, для которой характерны отсутствие лучевой нагрузки, осуществление исследования в режиме реального времени в сочетании стребуемой высокой информативностью Ни в коей мере не умаляя значения других лучевых методов исследования и будучи убежденными сторонниками комплексного обследования, мы хотим осветить именно методику ультрасонографии ВНЧС.

В научных изданиях как в России, так и за рубежом были опубликованы результаты ряда работ, посвящённых ультразвуковому исследованию (УЗИ) ВНЧС. В этих работах освещалась возможность визуализации отдельных структур сустава в норме и при патологии Кроме того, был проведён сравни-

тельный анализ ультразвукового метода визуализации с другими методами диагностики ВНЧС, прежде всего с магнитно-резонансной томографией (МРТ) Авторы данных работ предложили некоторые эхографические количественные показатели анатомических структур сустава (I. Brandlmaieretal., 2003; R Emshoffetal, 1997; 2001; 2002; 2003; S. Janketal., 2001; 2005, S. Uysal et al., 2002, F.M. Elias etal., 2002; F. Tognini etal., 2005). Однако анализ работ, посвященных УЗИ ВНЧС, показал, что углубленных исследований, посвященных этому вопросу, пока нет. В связи с этим предпринято настоящее исследование.

Цель работы. Разработка метода ультразвуковой визуализации ВНЧС и определение его диагностических возможностей в норме при некоторых пато погических состояниях.

Задачи исследования: 1) оценить возможности ультразвуковой визуализации различных элементов ВНЧС;

2) определить ультразвуковые критерии и количественные показатели нормального ВНЧС в покое и при функциональных пробах,

3) оценить возможности ультразвукового метода в выявлении таких основных патологических симптомов ВНЧС как дегенеративные изменения суставного диска, суставной выпот, переднее смещение суставного диска, вывих головки нижней челюсти и суставного диска, гемартроз в сравнении с МРТ.

Научная новизна работы. Разработан способ ультразвуковой визуализации суставного диска ВНЧС (Патент № 2004134759 от 10 02.07 г.) Разработана методика ультразвуковой визуализации и оценки структуры анатомических элементов височно-нижнечелюстного сустава. Созданы нормативные критерии и таблицы ультразвуковых показателей здоровых ВНЧС. Выявлены высокоинформативные ультразвуковые критерии дегенеративных, воспалительных изменений сустава, хронического (невправляемого) вывиха суставного диска, хронического вывиха ВНЧС и контузии ВНЧС.

Практическая и теоретическая значимость. Впервые определен диапазон возможностей сонографии в диагностике патологии ВНЧС Представленные в работе сонографические критерии ВНЧС в норме и при наиболее часто встречающихся патологических состояниях имеют большое практическое значение в постановке клинического диагноза, оценке эффективности лечения. Создана система интерпретации ультразвукового изображения ВНЧС в норме, при внутренних нарушениях, контузиях, воспалительных и дегенеративных изменениях ВНЧС Установленные ультразвуковые критерии позволяют наиболее достоверно сделать заключение о наличии или отсут-

ствии дегенеративных, воспалительных изменений ВНЧС, хроническом вывихе суставного диска, хроническом вывихе ВНЧС и гемартрозе ВНЧС. При сопоставлении результатов сонографии с клиническими данными и МРТ разработана ультразвуковая семиотика внутренних нарушений, контузий, воспалительных и дегенеративных изменений ВНЧС. Разработаны стандарт протокола результатов исследования и формы заключений, адаптированных к общепринятой клинико-морфологической терминологии Теоретическая значимость данного исследования заключается в том, что изучение ультразвуковой картины ВНЧС в статике и в динамике in vivo позволяет изучить патологические изменения ВНЧС при артропатиях воспалительного, дегенеративного, травматического и дисфункционального генеза без вреда для пациента.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Ультразвуковое исследование ВНЧС-информативный метод, позволяющий проводить анатомическую и функциональную оценку состояния ВНЧС

2 Ультразвуковое исследование ВНЧС обладает высокими диагностическими возможностями в визуализации патологических изменений ВНЧС в сравнении с МРТ.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения работы внедрены в диагностический процесс ультразвуковых отделений Дорожной клинической больницы ЮУЖД ст Челябинск, детской городской клинической больницы №1 г Челябинска, центра ультразвуковой диагностики г Челябинска, Клиники ЧелГМА г Челябинска Преподавание разработанных методик внедрено в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования». По результатам работы получены Патентна изобретение № 2004134759 «Способ ультразвукового исследования состояния диска ви-сочно-нижнечелюстного сустава», Патент на изобретение №2306870 «Способ пункционной биопсии мягких тканей височно-нижнечелюстного сустава под контролем УЗИ», Решение о выдаче патента на изобретение устройства для позиционирования ультразвукового датчика при исследовании височно-нижнечелюстного сустава (заявка №2006140077/14).

Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы представлены на. Заочной электронной конференции РАЕ (www.rae.ru.) «Фундаментальные исследования», 15-20 февраля 2006, Межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика Современное состояние и перспективы», Челябинск, июнь 2006, Межрегиональной научно-практической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия», Челябинск, май 2007;

IX Ежегодном научном Форуме «Стоматология 2007», посвященном 45-летию ЦНИИС, Москва, октябрь 2007; II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа, Челябинск, апрель 2008; Совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, ультразвуковой диагностики и стоматологии Уральской государственной медицинской академии, Челябинск, май 2008.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 4 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Структура и объём диссертации. Диссертационная работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 55 таблиц, иллюстрирована 35 рисунками В библиографическом указателе 87 работ отечественных авторов и 191 работа зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Дизайн исследования и распределение пациентов на группы. Для

достижения поставленной цели и решения задач в период с 2004 по 2007 год было выполнено комплексное клинико-лучевое обследование пациентов с патологией ВНЧС Сбор анамнеза и клинический осмотр осуществлялись во время специапизированного приема пациентов с жалобами со стороны ВНЧС После клинического обследования ставился предварительный диагноз, и пациенты направлялись на УЗИ и МРТ. Врачи лучевой диагностики не получали данных предварительного осмотра пациентов До этапа набора материала была составлена индивидуальная карта пациента (ИКП), состоявшая из 3 частей Первая часть включала паспортные данные пациента и результаты клинического осмотра, а вторая часть - наш вариант протокола УЗИ ВНЧС, где отдельной графой описывались ультразвуковые симптомы, которые врач ультразвуковой диагностики (УЗД) предполагаег подтвердить при МРТ Третья часть ИКП находилась у врача МРТ и представляла собой протокол МРТ - исследования, где отдельной графой описывались симптомы, которые обнаружил у пациента врач МРТ. Мы заранее составили перечень симптомов (дегенеративные изменения суставного диска, суставной выпот, различные варианты переднего смещения суставного диска, вывих головки нижней челюсти и суставного диска, гемартроз), которые отслеживали у пациентов с целью дальнейшей оценки диагностических возможностей ультразвукового метода относительно МРТ - метода, считающегося на сегодняшний день

«золотым» стандартом диагностики патологии мягкотканных элементов ВНЧС Так как в литературе не было найдено ультразвуковых нормативных показателей некоторых анатомических элементов ВНЧС, мы ввели в работу группу контроля

Группу контроля составили 20 молодых людей (40 суставов) в возрасте от 17 до 24 лет (средний возраст 18,5+3,2 лет), из них 9 мужчин и 11 женщин. Группа контроля была составлена из лиц с интактными зубными рядами, ортогнатическим прикусом и без жалоб со стороны ВНЧС. Всем лицам из группы контроля было проведено УЗИ и МРТ с их информированного согласия

Вторая группа, которая направлялась на лучевое исследование, состояла из людей с клиническими признаками различных патологических состояний ВНЧС (внутренние нарушения, артроз, артрит, контузия). Количество пациентов в этой группе составило 202 человека (240 патологически измененных суставов) в возрасте от 17 до 72 лет (средний возраст 36,4±16,6 лет); мужчин - 40 (19,8%), женщин -162 (80,1%) Были обследованы.

• с воспалительными изменениями 47 суставов (47 пациентов), средний возраст 33,8±7,1 лет;

• с дегенеративными изменениями. 37 суставов (22 пациента), средний возраст 49,0±12,0 лет,

• с контузиями. 26 суставов (20 пациентов), средний возраст 26,5±4,0 лет,

• с различными внутренними нарушениями: 130 суставов (113 пациентов), средний возраст 36,0 ±12,1 лет

Клиническое обследование ВНЧС включало сбор анамнеза, осмотр полости рта с целью выявления патологии прикуса, дефектов зубного ряда; пальпация височно-нижнечелюстного сустава; измерение межрезцового расстояния при максимальном открывании рта; аускультация сустава

Методы визуализации ВНЧС, применённые в исследовании

А Магнитно-резонансная томография МРТ проводилась на томографе с напряженностью поля 1 0 Т, производства фирмы Siemens; на томографе производства фирмы Shimadzu 0,5 Т и на томографе с 0.5 Т, производства фирмы Philips. Использованные параметры МРТ изображений и алгоритм действия при исследовании ВНЧС в положении закрытого и открытого рта представлены в таблице 1. Выполнялось девять срезов толщиной 3 мм без промежутков между срезами При необходимости получения дополнительной информации в случаях частичного переднего смещения суставного диска мы использовали функциональную МРТ (серия изображений ВНЧС во время открывания рта).

Таблица 1

Параметры MPT изображений

Плоскость ИП TE TR FOV Matrix

1 localize SE 20 300 24 2564160

2 Аксиальная SE 7,0 25,0 24 2564160

3 Сагиттальная (закрытый рот) PD 14,0 1200,0 14 2564256

4 Корональная (закрытый рот) PD 14,0 1200,0 14 2564256

5 Сагиттальная (закрытый рот) GE 15,0 375,0 14 2564256

6 Сагиттальная (открытый рот) GE 15,0 375,0 14 2564256

Б. Ультразвуковое исследование. УЗИ проводилось автором методики лично на аппарате профессионального класса Philips En Visor с помощью линейного датчика с рабочей частотой от 7 7 до 12 МГц и длиной апертуры 45 мм, максимальная глубина сканирования 30 мм.

Методика исследования заключалась в следующем (Патент № 2004134759 от 10 02.07 г.) Для выполнения исследования специальная подготовка пациента не требовалась. Обследование выполнялось в положении лежа на спине с головой, повернутой несколько в сторону противоположную исследуемой. Зубные ряды находились в состоянии привычной окклюзии. Нами предложено три основных доступа для оценки состояния структур сустава. горизонтальный скан и два фронтальных скана позади и впереди от головки ВНЧС В процессе исследования необходимо выполнить максимальное количество срезов в Зх основных позициях датчика, чтобы представить более полную умозрительную картину всех визуализируемых структур ВНЧС Кроме того, при выполнении функциональной пробы (исследование сустава при открывании и закрывании рта) врач УЗД осуществлял одновременную аускультацию ВНЧС. Стетоскоп устанавливался кзади от ушной раковины на наружную поверхность сосцевидного отростка височной кости.

а)Горизонтальный скан

Для выполнения горизонтального скана датчик устанавливался под скуловой дугой как можно ближе к ней под углом 38-45 градусов к горизонтальной плоскости.

б) Фронтальный скан кзади от головки нижней челюсти

Для выполнения фронтального скана кзади от головки нижней челюсти

датчик устанавливался под скуловой дугой как можно ближе к козелку уха под углом приблизительно 45 градусов кзади от фронтальной плоскости

в) Фронтальный скан кпереди от головки

Для выполнения этого скана датчик нужно сместить несколько кпереди и поменять угол наклона датчика. Датчик должен быть наклонен приблизительно на 45 градусов кпереди от фронтальной плоскости.

Для удовлетворительной визуализации структур ВНЧС у пациентов с различными анатомическими вариантами строения сустава необходимо сделать несколько веерообразных сканов, незначительно изменяя угол сканирования.

Статистическая обработка материала. Данные, полученные в результате настоящего исследования, были подвергнуты статистической обработке с использованием лицензионных пакетов программ Microsoft Excel и статистической программы Statistica 6 0.

Методами описательной статистики вычислялись следующие параметры среднее значение (М), стандартное отклонение (SD). Различия между двумя совокупностями данных после проверки их на нормальность закона распределения оценивались с помощью критериев парных различий. После проверки выборок на нормальность распределения значений по критериям Колмогорова-Смирнова и Манна-Уитни использовались непараметрические статистические методы для выявления достоверности отличий между двумя независимыми сравниваемыми группами, а именно интегральный критерий Колмогорова-Смирнова Этот тест, в отличие от параметрического t-теста Стьюдента, чувствителен не только к различиям средних величин, но и к различиям формы распределения (дисперсии, эксцесса, асимметрии).

Надежность и обоснованность диагностической методики, т.е. её адекватность, определялись с помощью следующих тестов: чувствительность и специфичность, общая точность, прогностическое значение положительного результата и прогностическое значение отрицательного результата для ультразвукового метода

Результаты исследования и их обсуждение

Эхографическая картина сустава в норме. Отбор в группу контроля производился по признакам отсутствия патологии ВНЧС в соответствии с результатами клинического и МРТ исследования Кроме того, из группы контроля исключались люди с дефектом зубных рядов, сзубочелюстными аномалиями При УЗИ ВНЧС у лиц контрольной группы при проведении статистического анализа было обнаружено, что отличия в эхографических количе-

ственных показателях суставов мужчин и женщин, а также правого и левого суставов не достигали уровня статистической значимости.

При УЗИ ВНЧС из горизонтального скана у лиц контрольной группы получены следующие результаты

- толщина субхондрально-хрящевого комплекса головки нижней челюсти 0,54+0,17мм;

-латеральный фрагмент капсулы сустава определяется как непрерывная, выпуклая, однородная полоска повышенной эхогенности, идущая параллельно гиперэхогенному сигналу от головки. Контур капсулы должен быть четкий, ровный. Толщина капсулы в латеральном фрагменте ее составляет 0,85±0,32мм, что согласуется сданными D. Manfredini et al., (2003), F Tognini et al., (2003);

- косой вертикальный размер (KBP) латерального капсульно-мыщелко-вого пространства составляет в контрольной группе 1,54±0,27 мм, что согласуется сданными Е.А. Ярновой (2007),

-КВР переднелатерального, среднелатерального и заднелатерального фрагментов суставного диска составляют соответственно 1,51±0,46мм, 1,28+0,45 мм, 1,25+0,35мм. У лиц контрольной группы диск так располагался относительно линии, проведенной из воображаемого центра через верхнелатеральную точку головки к капсуле сустава, что эта линия либо делила визуализируемую часть диска в соотношении 2.1 (2/3 диска располагалось кпереди от воображаемого радиуса, а 1/3 - кзади от него), либо диск задним полюсом касался её Контур диска был ровным. Форма диска описывалась нами как гантелевидная с симметричными или асимметричными полюсами или лентовидная (толщина на всем протяжении равномерная);

- КВР латеральной крыловидной мышцы в контрольной группе составил 13,63±0,71мм;

-КВРжевательной мышцы в контрольной группе составил 9,46±1,40 мм,

- при функциональной пробе измерялась амплитуда движения точки, расположенной на вершине видимого верхнелатерального фрагмента головки суставного отростка, в дорсально-вентральном направлении при максимальном открывании рта В контрольной группе она составила 12,29±4,44 мм, что несколько меньше чем у С. Landes et al (2000) Движения головки и диска были плавные и содружественные.

При УЗИ ВНЧС из фронтального скана кзади от головки нижней челюсти улиц контрольной группы получены следующие результаты

-толщина заднелатерального фрагмента капсулы составляет 0,97±0,22мм,

-заднелатеральное капсульно-мыщелковое расстояние составляет 1,33+0,54 мм.

- размеры биламинарной зоны у лиц контрольной группы составили длина (краниально-каудальный размер) 5,48±0,44 мм, ширина (косой лате-ро-медиальный размер) 1,18±0,22 мм,

- заднее капсульно-шеечное расстояние составляет 1,71 ±0,47 мм; При УЗИ ВНЧС из фронтального скана кпереди от головки нижней

челюсти у лиц контрольной группы получены следующие результаты:

-толщина переднелатерального фрагмента капсулы сустава в контрольной группе составила 0,94±0,25 мм,

- переднелатеральное капсульно-мыщелковое расстояние составляет 1,45±0,54 мм;

В контрольной группе были определены в процентном выражении возможности визуализации анатомических структур ВНЧС (таблица 2).

Таблица 2

Процентное выражение возможности ультразвуковой визуализации анатомических структур ВНЧС

Анатомическая структура сустава Гориз. скан Фрон. скан кзади Фронт скан кпереди

А % А % А %

' Суставная капсула + 100 + 100 + 100

Латеральная полуокружность головки нижней I челюсти + 100 + 97,5 + 97,5

Капсульно-мыщелковое пространство + 100 + 100 + 100

Латеральный фрагмент суставного диска + 95 + 65 + 97,5

Тень от суставного бугорка + 100 - -

Тень от костной ткани латеральной границы дна нижнечелюстной ямки височной кости - + 100 4 100

Латеральная крыловидная мышца + 100 - -

Зона прикрепления латеральной крыловидной мышцы + 100 - + 100

Биламинарная зона - + 87,5 -

Задние внутрисуставные связки + 40 - -

Заднее капсульно-шеечное пространство - + 100 -

А - возможность визуализации

Анализируя результаты, представленные в табл. 2, мы пришли к выводу, что процент визуализации почти всез анатомических структур сустава

был высокий. Низкий процент визуализации задних сустовных связок связан с недосточной способностью ультразвукового датчика (необходимо использовать датчик с частотой выше 12 Мгц) и индивидуальными особенностями соединительной ткани пациентов (более эхоплотная соединительная ткань визуализировалась лучше)

Ультразвуковая визуализация ВНЧС с дегенеративными изменениями. В группу с дегенеративными изменениями ВНЧС вошло 22 человека (37 суставов). В группе преобладали пациенты женского пола в возрасте от 40 до 59 лет. В процессе сбора анамнеза и определения жалоб, а также при осмотре у пациентов этой группы отмечались следующие симптомы боли при нагрузке в проекции сустава с различной иррадиацией, чувство усталости сустава к вечеру, ограничение открывания рта, хруст в суставе, щелчки в суставе, «ступенчатое» открывание рта, скованность в начале движения после периода покоя, межрезцовое расстояние более 45 мм, зигзагообразное открывание рта. У всех осмотренных пациентов найдены дефекты зубных рядов, изменения прикуса, существующие более 6-7 лет При сравнении данных, полученных при исследовании контрольной группы, с результатами обследования группы пациентов с клиническими, а также с подтвержденными МРТ данными дегенеративных изменений в суставах, были выделены основные ультразвуковые симптомы, характерные для дегенеративного процесса в ВНЧС (знаком * обозначена достоверность различия по сравнению с контрольной группой, р<0,05)

1. Ультразвуковые признаки патологических изменений краевых секторов головки ВНЧС: наличие выступающих над поверхностью головки гипе-рэхогенных сигналов с эхо-тенью (остеофитов), что согласуется сданными I.Brandlmaieretal (2003); истончение и неровность отраженного эхо-сигнала от надкостнично-хрящевого комплекса

2. Уменьшение размеров капсульно-мыщелкового пространства во всех выполняемых сканах. переднелатеральное-1,01 ±0,20 мм, латеральное-1,01±0,29*мм, заднелатеральное - 1,12±0,31мм.

3. Изменение размеров, структуры, эхогенности суставного диска. Эхо-генность диска в 70,2% (26 суставов) была выше, чем в контрольной группе Структура диска могла быть неоднородной за счёт включений различной формы и эхогенности. Изменение структуры диска мы наблюдали в 86,4% случаев (32 сустава). При статистической оценке косых вертикальных размеров суставного диска мы отметили уменьшение этих показателей в сравнении с контрольной группой: КВР переднелатерального фрагмента диска-1,31 ±0,51 мм; КВР сред нелатерального фрагмента диска -1,20±0,48 мм; КВР заднелатерального фрагмента диска -1,15±0,26 мм

4 Умеренное увеличение размеров капсулы ВНЧС. переднелатераль-ный фрагмент капсулы 1,ЗОЮ,27* мм; латеральный фрагмент капсулы 1,21±0,40*мм; заднелатеральный фрагмент капсулы 1,27±0,36* мм.

5. Уменьшение длины и ширины биламинарной зоны ВНЧС: длина 5,00±0,98*мм; ширина 0,97±0,67*мм. Эхогенность биламинарной зоны в сравнении с нормальным ВНЧС была несколько выше.

Ультразвуковая визуализация ВНЧС с воспалительными изменениями. В группу с воспалительными изменениями ВНЧС вошло 47 человек (47суставов) В группе преобладали пациенты молодого и среднего возраста (от 15 до 49 лет) обоего пола. В процессе сбора жалоб и выяснения анамнеза, а также при клиническом осмотре у пациентов этой группы отмечались следующие симптомы, боли в проекции сустава в покое, боли при нагрузке, боли при пальпации в области суставов, боли с различной иррадиацией, ограничение открывания рта, щелчки в суставе. При сравнении данных, полученных при исследовании группы клинически здоровых людей, с результатами обследования группы пациентов с клиническими, а также с подтвержденными на МРТ данными воспалительного процесса в суставах, выделены основные ультразвуковые симптомы, характерные для воспалительного процесса в ВНЧС (знаком * обозначена достоверность различия по сравнению с контрольной группой, р<0,05):

1. Увеличение размеров капсульно-мыщелкового пространства во всех выполняемых сканах: переднелатеральное 2,45±0,40* мм; латеральное 2,91±0,73*мм; заднелатеральное 2,45±0,95* мм.

2 Увеличение заднего капсульнсмиеечного пространства до 2,77±0,86* мм

3 Увеличение толщины капсулы сустава, переднелатеральный фрагмент 1,92±0,19* мм, латеральный фрагмент 2,01±0,27*мм; заднелатеральный фрагмент 2,38±0,55* мм. Капсула была гипоэхогенной или изоэхогенной. Структура её была однородной или неоднородной за счет гипоэхогенного компонента Эти результаты согласуются с данными D Manfredini et al. (2003).

4. Увеличение длины и ширины биламинарной зоны, длина 6,03±0,80* мм, ширина 1,65+0,72* мм. Эхогенность биламинарной зоны была несколько ниже, чем в контрольной группе.

5. Увеличение размеров суставного диска КВР переднелатерального фрагмента 1,97±0,40* мм; КВР среднелатерального фрагмента 1,75±0,49мм; КВР заднелатерального фрагмента 1,9±0,43*мм Суставной диск в 61,7% (29 суставов) имел эхогенность ниже, чем в контрольной группе. В остальных случаях эхогенность диска была сопоставима с эхогенностью диска у здоровых лиц. Структура диска была неоднородной в 6,38% (3 сустава) за счёт включений различной формы и эхогенности Контуры суставного диска

местами были нечеткие.

6. Неровность отражённого эхосигнала от надкостнично-хрящевого комплекса и увеличение его толщины до 0,95±0,33*мм. Снижение эхогенности мягких тканей, окружающих сустав.

Ультразвуковая визуализация ВНЧС при контузии сустава. В группу с контузией ВНЧС вошло 20 человек (26 суставов) Распределение людей этой группы по характеру травмы представлено в таблице 3

Таблица 3

Распределение группы пациентов с контузией ВНЧС по характеру травмы нижней челюсти

Характер травмы нижней челюсти Количество пациентов/ суставов

Внесуставной перелом мыщелкового отростка нижней челюсти 7/10

Перелом нижней челюсти по ветви и углу 10/10

Вывих нижней челюсти 3/6

Всего 20/26

При сравнении данных, полученных при исследовании контрольной группы, с результатами обследования группы пациентов с клиническими, а также с под тверженными при МРТ данными контузии нижней челюсти, выделены основные ультразвуковые симптомы, характерные для внесуставных переломов нижней челюсти и вывиха ВНЧС.

А. Ультразвуковые симптомы патологических изменений при внесуставных переломах нижней челюсти.

1. Смещение суставного диска (мы выявили различные варианты переднего смещения диска). Задний край суставного диска был смещен кпереди и не касался линии, проведенной из воображаемого центра головки через верхнелатеральную точку головки к капсуле сустава при закрыторотовой позиции в 15 суставах Кроме того, имели место увеличение переднелате-рального капсульно-мыщелкового расстояния, уменьшение заднелатераль-ного капсульно-мыщелкового расстояния, уменьшение ширины биламинар-ной зоны, увеличение длины биламинарной зоны.

2. Увеличение заднего капсульно-шеечного расстояния за счет скопления жидкости, неоднородной по эхогенности, в 10 суставах. Мы отметили такую тенденцию: чем выше располагалась линия перелома (ближе к суставной полости), тем вероятнее можно было обнаружить ультразвуковой сим-

птомокомплекс гемартроза С помощью УЗИ мы могли наблюдать место нарушения целостности костной ткани нижней челюсти в виде нарушения непрерывности гиперэхогенного сигнала от костной поверхности.

3 Снижение эхогенности мягких тканей (околоушной слюнной железы, капсулы сустава, биламинарной зоны, зоны прикрепления головок латеральной крыловидной мышцы), окружающих головку нижней челюсти.

Б. Ультразвуковые симптомы патологических изменений при вывихе нижней челюсти

1. Смещение суставного диска.

Выявлены различные варианты переднего смещения диска у пациентов с вывихом нижней челюсти Задний край суставного диска был смещен кпереди и не касался линии, проведенной из воображаемого центра головки через верхнелатеральную точку головки к капсуле сустава при закрыторото-вой позиции в 4 суставах Кроме того, имели место увеличение переднелате-рального капсульно-мыщелкового расстояния, уменьшение заднелатераль-ного капсульно-мыщелкового расстояния, уменьшение ширины биламинарной зоны, увеличение длины биламинарной зоны

2. Эхогенность биламинарной зоны у 6 пациентов этой группы была ниже, чем в контрольной группе.

3. Увеличение заднего капсульно-шеечного расстояния за счет скопления однородной по структуре жидкости в 6 суставах.

Ультразвуковая визуализация ВНЧС при невправляемом переднем смещении суставного диска. В эту группу вошли пациенты с жалобами на боль в области ВНЧС, на ощущение препятствия при открывании рта; в анамнезе были суставные шумы При осмотре этих пациентов выявлены следующие симгттомы: межрезцовое расстояние при максимальном открывании рта в диапазоне от 1,5 до 3,4 мм, ощущение боли и препятствия, отклонение нижней челюсти при открывании рта в пораженную сторону. У этих пациентов выдвижение нижней челюсти кпереди и боковые движения в противоположную сторону сопровождались болью Кроме того, отмечалась болезненность при пальпации ВНЧС. При МРТ в зак-рыторотовой позиции регистрировалось смещение суставного диска кпереди-задняя полоска диска располагалась кпереди от 12-часовой позиции на головке нижней челюсти, а биламинарная зона частично или полностью располагалась над вершиной мыщепкового отростка; отмечались различные виды смещений: пере-днелатеральное, переднемедиальное и чисто переднее смещение сусгавногодиска. На функциональных MP-томограммах переднее смещение сусгавногодиска сохранялось, диск деформировался по типу перегиба.

При УЗИ пациентов этой группы выявлены следующие качественные и количественные изменения ультразвуковых характеристик ВНЧС при срав-

нении с группой контроля (Знаком * обозначена достоверность различия по сравнению с контрольной группой, р<0,05).

а) У пациентов с чисто передним смещением суставного диска (при МРТ в закрыторотовой позиции) при УЗИ задний край суставного диска был смещен кпереди и не касался линии, проведенной из воображаемого центра через верхнелатеральную точку головки к капсуле сустава, а размеры пере-днелатерального и заднелатерального фрагментов диска были такими же, как в группе контроля.

б) У пациентов с переднелатеральным смещением суставного диска (при МРТ в закрыторотовой позиции) при УЗИ отмечалось следующее.

- задний край суставного диска был смещен кпереди и не касался линии, проведенной из воображаемого центра через верхнелатеральную точку головки к капсуле сустава;

- КВР переднелатерального фрагмента диска был достоверно больше (2,35±0,59*мм), чем у лиц с нормальным ВНЧС, а КВР заднелатерального фрагмента диска практически не был изменен.

- переднелатеральный отдел капсульно-мыщелкового пространства был увеличен (1,98±0,68мм)

в) У пациентов с переднемедиальиым смещением суставного диска (при МРТ в закрыторотовой позиции) при УЗИ в той же позиции отмечалось следующее.

- задний край суставного диска был смещен кпереди и не касался линии, проведенной из воображаемого центра через верхнелатеральную точку головки к капсуле сустава;

- КВР переднелатерального фрагмента диска был достоверно меньше (0,71 ±0,40 мм), чем в контрольной группе, а КВР заднелатерального фрагмента диска практически не был изменен.

Кроме того, у всех пациентов данной группы толщина надкостнично-хря-щевого комплекса была больше, чем в контрольной группе (0,63±0,23 мм), а также были достоверно уменьшена ширина (1,02±0,29* мм) и увеличена длина (6,07±0,25* мм) биламинарной зоны. Биламинарная зона была смещена кпереди и располагалась над верхнелатеральным фрагментом головки При открывании рта смещение суставного диска сохранялось, а диск деформировался по типу сжатия или перегиба. Амплитуда движения головки нижней челюсти была достоверно меньше (3,70±1,38* мм), чем в группе контроля.

Ультразвуковая визуализация при вывихе ВНЧС. В эту группу вошли пациенты со следующими клиническими характеристиками и данными МРТ: жалобы на боковое движение нижней челюсти при открывании рта, при клиническом осмотре выявлено неправильное (волнообразное) движение нижней челюсти; при открывании рта головка нижней челюсти уходила за

пределы суставной ямки с одной стороны или с обеих; при МРТ в закрыторо-товой позиции нарушения соотношений головки нижней челюсти, диска и бугорка не выявлено, при максимально открытом рте головка находится кпереди от вершины бугорка, а диск между бугорком и головкой нижней челюсти. При УЗИ пациентов с вывихом ВНЧС выявлены следующие качественные и количественные изменения ультразвуковых характеристик ВНЧС при сравнении с группой контроля (знаком * обозначена достоверность различия по сравнению с контрольной группой, р<0,05):

- В закрыторотовой позиции отмечались только изменения КВР латеральной крыловидной мышцы. Этот показатель был больше (14,83±2,15*мм), чем в контрольной группе.

- При максимальном открывании рта головка нижней челюсти визуализировалась кпереди от тени костной ткани бугорка, а суставной диск визуализировался между головкой и тенью от костной ткани бугорка. Движение головки было прерывистое, скачкообразное Скачок совпадал со щелчком при одновременной аускультации Щелчок определялся в момент, когда головка находилась на уровне тени от костной ткани бугорка при открывании и закрывании рта. Амплитуда движения головки нижней челюсти у этих пациентов была достоверно больше (17,55+2,32*мм), чем в контрольной группе.

Оценив информативности метода ультразвуковой визуализации ВНЧС по сравнению с МРТ.

Таблица 4.

Диагностическая информативность УЗИ ряда патологий ВНЧС в сравнении

с МРТ

Признак Чувствительность Специфичность Общая точность ПЗПР ПЗОР

Дегенеративные изменения суставного диска 94,4 % 97,4 % 96,8 % 89,4% 98,6%

Суставной выпот 95,2 % 98,6 % 97,8 % 95,2% 96,6%

Переднее смещение диска 88,5 % 96, 6 % 93,6 % 93,9% 93,5%

Вывих головки нижней челюсти и суставного диска 100% 98,8 % 98,9 % 91,6% 100%

Гемартроз 100% 100% 100% 100% 100%

При сопоставлении ультразвуковых данных с результатами МРТ нами производилась раздельная оценка по каждому из выделенных лучевых лри-

знаков (дегенеративные изменения суставного диска, суставной выпот, раз-яичные варианты переднего смещения суставного диска, гемартроз). Для ультразвукового метода мы определяли чувствительность и специфичность, общую точность, прогностическое значение положительного результата (ПЗРП) и прогностическое значение отрицательного результата (ПЗОР) (табл 4).

Приведенные в таблице данные свидетельствуют о достаточно высокой информативности УЗИ латеральных отделов ВНЧС. Причиной лоясноотрица-тельных результатов в основном была невозможность визуализации медиальных отделов сустава

Причинами ложноположительных результатов были анатомические особенности строения суставов пациентов, трудности дифференцировки структуры диска на фоне суставного выпота или изменений окружающих тканей.

ВЫВОДЫ

1 Ультразвуковой метод позволяет визуализировать латеральные фрагменты всех анатомических структур ВНЧС о статике и при функции сустава с помощью фронтальных и горизонтальных срезов. Сочетание ультразвуковой визуализации и аускультации сустава позволяет получать более полную информацию о состоянии анатомических структур сустава во время его функции.

2. Ультразвуковой метод визуализации ВНЧС позволяет дифференцировать нормальное и патологическое состояние ВНЧС, Разработаны ультразвуковые критерии и таблицы показателей нормального и патологического сустава в покое и во время функции

3. Предложенный метод обладает высокими показателями диагностической ценности в оценке различных вариантов переднего невправляемого смещения диска (чувствительность 88,5%,специфичность 96,6%), вывиха ВНЧС (чувствительность 100%,специфичность 98,8%), дегенеративных изменений суставного диска (чувствительность 94,4%,специфичность 97,4%), суставного выпота (чувствительность 95,2%,специфичность 98,6%), гемартроза (чувствительность 100%,специфичность 100%), что позволяет использовать его в качестве эффективного метода первичной диагностики патологических состояний дегенеративного, воспалительного, травматического ге-неза и некоторых дисфункциональных состояний

4. Разработанная семиотика наиболее часто встречающихся патологических состояний ВНЧС позволит шире использовать неинвазивнуга диагностику заболеваний ВНЧС и осуществлять мониторинг эффективности лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование ВНЧС может быть полезным в диагностике дегенеративных и воспалительных заболеваний, внутренних нарушений, в выявлении травматических повреждений сустава (гемартроз, разрыв связок, капсулы, зоны прикрепления головок латеральной крыловидной мышцы, смещение и повреждение диска и тд ) и околосуставных мягких тканей Его результаты позволят правильно составить план коррекции прикуса, учитывая исходный анатомо-функциональный статус сустава.

2 Рекомендовано проводить ультразвуковую диагностику сустава на основе разработанного протокола

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бекреев, В В Оперативное лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти без отсечения крыловидных мышц с использованием лучевых методов диагностики для контроля эффективности лечения / В. В. Бекреев, В.В. Муняев, М.Е. Квиринг идр// Материалы IV Всероссийского конгресса "Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия".- Новосибирск, 2005 - С. 20-22

2 Бекреев, В.В. Оперативное лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти без отсечения крыловидных мышц с использованием лучевых методов диагностики для контроля эффективности лечения / ВВ. Бекреев, В.В. Муняев, М Е. Квиринг и др.//Материалы IV Всероссийского симпозиума "Новые технологии в стоматологии". - Новосибирск, 2005 -С. 10-12.

3 Квиринг, М.Е. Эхографическая диагностика патологии височно-ниж-нечелюстного сустава / М.Е. Квиринг, В В. Бекреев, Е М. Ермак и др.// Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2005 - № 2. -С. 176.

4 Квиринг, М.Е Возможности ультразвукового исследования в выявлении патологии височно-нижнечелюстного сустава / М.Е. Квиринг, А Ю. Кин-зерский //Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-су-ставной системы материалы Всероссийской научно-практической конференции - Барнаул,2005 -С 87-88

5. Квиринг, М Е. Некоторые возможности эхографического исследования височно-нижнечелюстного сустава в выявлении эффектов лечения чрес-кожной электронейростимуляцией подвывиха суставного диска/М.Е Квиринг, В В Бекреев//Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования' материалы конференции посвященной 25-

летию Уральской Государственной Медицинской Академии Дополнительного образования.-Челябинск, 2005.-Том 1 -С.170-171.

6 Квиринг, М Е. Эхографическое исследование височно-нижнечелюст-ного сустава при лечении с помощью метода чрескожной электронейро-сти-муляции / М.Е: Квиринг, В В.Бекреев, В.В. Муняев и др. // Материалы IV Всероссийского симпозиума "Новые технологии в стоматологии". - Новосибирск, 2005-С 79-81.

7. Квиринг, М.Е Диагностика воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава с помощью рентгенологического и ультразвукового методов / М.Е Квиринг// Успехи современного естествознания - 2006. - №5. - С. 62-63

8. Квиринг, М Е. Клинико-лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава./М.Е. Квиринг, В В Бекреев, О И Самарин и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2006,- № 3-С 128

9. Квиринг, М Е. Эхографическая визуализация височно-нижнечелюстного сустава у здоровых лиц / М.Е. Квиринг, М А. Щипицын // Материалы межрегионарной научно-практической конференции "Диагностика Современное состояние и перспективы". - Челябинск, 2007. - С.106-110

10 Квиринг, М.Е Эхографическая оценка эффективности лечения дисфункций височно-нижнечелюстного сустава в стоматологии / М Е Квиринг / / Сборник научных трудов Невского радиологического форума "Новые горизонты".-СПб., 2007.-С 463-464.

11. Квиринг, М.Е Эхографическсе исследование патологии височно-нижнечелюстного сустава / М Е. Квиринг// Успехи современного естествознания. - 2006 - №5. - С. 61-62.

12. Патент на изобретение № 2292842 "Способ ультразвукового исследования состояния диска височно-нижнечелюстного сустава"/ А Ю. Кинзер-ский, М Е. Квиринг, Е.М. Ермак, В.В Бекреев (РФ) // Заявка 29 11 2004; опубл. 10.02.2007, Бюл. №4 - 16с.

13. Бекреев, В. В. Лечение болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с помощью метода чрескожной электронейро-стиму-ляции под контролем УЗИ / В.В Бекреев, М.Е. Квиринг, С.А. Рабинович // Материалы IX ежегодного научного форума "Стоматология 2007", посвященного 45-летию ЦНИИС. - М„ 2007 - С.401-403.

14. Бекреев, В.В Возможности ультразвукового исследования в контроле эффективности лечения подвывиха суставного диска ВНЧС/В.В. Бекреев, М.Е Квиринг, С.А. Рабинович // Клиническая стоматология . - 2008 -№3 - С.54-57.

15. Квиринг, М.Е. Ультразвуковая картина височно-нижнечелюстного сустава в норме / М Е Квиринг, М.А Щипицын, А.Ю.Кинзерский // Ультразвуковая и функциональная диагностика,-2008.- №2,-С 115.

16 Патент на изобретение № 2317785 "Способ пункционной биопсии мягких тканей височно-нижнечелюстного сустава под контролем УЗИ" / В. В. Бекреев, М.Е. Квиринг, В.В. Муняев//Заявка 26.04 2006; опубл 27 02.2008, Бюл. № 6. - 4с.

Список сокращений на русском языке

ВНЧС - височно-нижнечелюст-ной сустав КВ Р - косой вертикал ьны й размер МРГ -магнитно-резонансное исследование УЗД -ультразвуковая диагностика УЗИ -ультразвуковое исследование

Список сокращений на английском языке

СЕ - градиентное эхо

1-0\/ - поле зрения

М - среднее значение

МР? - магнитный резонанс

РР -протонная плотность

1ЧР - радиочастотный разряд

5й - стандартное отклонение

;ЗЕ -спиновое эхо

Т - Тесла

ТЕ - время задержки эхо

ТЯ - время повтора разряда

На правах рукописи

Квиринг Мария Евгеньевна

ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ МЯГКОТКАННЫХ СТРУКТУР ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛ ЮСТНОГО

СУСТАВА

(14.00.19-Лучевая диагностика, лучевая терапия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписанов в печать 14.10.2008 г Формат 60x84 Vie Бумага офсетная. Гарнитура Arial Суг. Усл. п л. 1,0. Печать на ризографе. Тираж 100.

Височно-нижнечелюстной сустав занимает особое положение среди всех костных сочленений организма. Так, ВНЧС является одним из тех суставов, которые испытывают очень высокую механическую нагрузку. Кроме того, от его нормальной работы непосредственно зависят жевательная и речевая функции.

По данным различных авторов, патология ВНЧС занимает третье место среди стоматологических заболеваний после кариеса и заболеваний пародон-та. Частота поражений ВНЧС у взрослого населения составляет 14-89% [6, 65, 80, 115]. В подростковом и юношеском возрасте заболевания ВНЧС встречаются у 16-30% [41, 43, 90, 94]. Большинство заболеваний ВНЧС обусловлено патологическими процессами, связанными с поражением преимущественно мягкотканных элементов сустава — суставного диска и внутрисуставных связок. Их частота среди всех поражений сустава, по данным различных исследований, составляет от 70 до 95% [27, 76, 85, 144, 161, 201]. Кроме широкой распространённости заболеваний и различных вариантов дисфункции височ-но-нижнечелюстного сустава нельзя не отметить тот факт, что патология ВНЧС приводит к значительному снижению качества жизни пациентов. Так, страдают такие важные функции, как жевательная и речевая. Кроме того, заболевания данного сустава сопровождаются стойкими лицевыми болями.

В настоящее время значительную роль в оценке состояния ВНЧС играют лучевые методы исследования. Каждый из этих методов решает определенные задачи. Традиционная рентгенография, линейная томография и орто-пантомография, широко применяемые в повседневной практике, позволяют получить представление о состоянии костных структур, формирующих ВНЧС, рентгеновской суставной щели, внутрисуставных взаимоотношениях и движениях в сочленении [73, 166, 168, 272]. Рентгеновская компьютерная томография, реже применяемая в практике, позволяет получать изображение ВНЧС в различных плоскостях, что делает визуализацию костных элементов сустава более детальной. Состояние мягкотканных структур с помощью этих методов определить - нельзя [72, 113]. Для визуализации суставного диска используют рентгенологическое исследование с искусственным контрастированием - артрографию [2, 18, 45]. Однако данная методика является технически сложной, и даже в случае очень точного профессионального выполнения опытным специалистом является достаточно травматичной и нефизиологичной в отношении мягкотканных элементов ВНЧС, особенно связочного аппарата и капсулы сустава [11, 12]. Нельзя не отметить, что все рентгенологические методы исследования ВНЧС несут риск воздействия ионизирующего излучения на пациента. С появлением и внедрением в повседневную клиническую практику нового современного высокоинформативного и безопасного для пациента метода визуализации - МРТ — произошли революционные изменения возможностей лучевой диагностики в артрологии [7, 22, 31, 39, 79, 101, 196, 198, 199, 205, 234, 241, 262, 274]. Однако МРТ пока не может занять должного места в диагностике заболеваний ВНЧС, т.к. недостатками этого метода исследования являются: немногочисленный парк подобной аппаратуры, малая пропускная способность, высокая стоимость аппаратного обеспечения. Существуют и противопоказания к выполнению МРТ, связанные с повреждающим воздействием магнитного поля и радиоимпульсов на-некоторые устройства (сердечные водители ритма); Не рекомендуется выполнять. МРТ при наличии в организме пациента металлических имплантатов, клемм, инородных тел. Поскольку большинство MP-томографов представляют собой замкнутое пространство (туннель магнита), выполнение исследования у пациентов с клаустрофобией крайне затруднено или невозможно. Кроме того, одним из недостатков МРТ является продолжительное время исследования (в зависимости от программного обеспечения томографа от 30 минут до 1 часа). МРТ не дает возможности оценить одновременно функцию сустава и его структуру. Основной объем диагностической информации по-прежнему приходится получать с помощью либо малоинформативных бесконтрастных, либо инвазивных контрастных рентгенологических методов. При складывающейся в условиях нашей страны многоуровневой схеме диагностики, когда на первых этапах проводятся широкодоступные и малоинвазивные методики исследования, а на более высоких уровнях сложные и дорогостоящие, рентгенография уже не может служить единственным методом обследования больных с патологией ВНЧС на первичном диагностическом этапе. Так же как и в большинстве отраслей медицины, она все больше уступает место малозатратной, безопасной и высокоэффективной ультрасонографии - доступной в широкой сети лечебных учреждений методике, для которой характерны отсутствие лучевой нагрузки, осуществление исследования в режиме реального времени в сочетании с требуемой высокой информативностью. Ни в коей мере не умаляя значения других лучевых методов исследования и будучи убежденными сторонниками комплексного обследования, мы хотим осветить именно ме тодику ультрасонографии ВНЧС.

В научных изданиях как в России, так и за рубежом были опубликованы результаты ряда работ, посвящённых ультразвуковому исследованию ВНЧС. В этих работах освещалась возможность визуализации отдельных структур сустава в норме и при патологии. Кроме того, был проведён сравнительный анализ ультразвукового метода визуализации с другими методами диагностики ВНЧС, прежде всего с МРТ. Авторы данных работ предложили некоторые эхографические количественные показатели анатомических структур сустава [104, 117, 119, 121, 122, 124, 146, 147, 246, 251]. Однако, анализ работ, посвящённых ультразвуковому исследованию ВНЧС, показал, что углубленных исследований, посвященных изучению ВНЧС с помощью УЗИ, пока нет. В связи с этим нами предпринято настоящее исследование.

Цель работы

Разработка метода ультразвуковой визуализации ВНЧС и определение его диагностических возможностей в норме и при некоторых патологических состояниях.

Задачи исследования:

1) оценить возможности ультразвуковой визуализации различных элементов ВНЧС;

2) определить ультразвуковые критерии и количественные показатели нормального ВНЧС в покое и при функциональных пробах;

3) оценить возможности ультразвукового метода в выявлении таких основных патологических симптомов ВНЧС как: дегенеративные изменения суставного диска, суставной выпот, переднее смещение суставного диска, вывих головки нижней челюсти и суставного диска, гемартроз в сравнении с МРТ.

Научная новизна работы

Разработан способ ультразвуковой визуализации суставного диска ВНЧС (Патент № 2004134759 от 10.02.07 г.). Разработана комплексная методика ультразвуковой визуализации и оценки структуры анатомических элементов височно-нижнечелюстного сустава.

Созданы нормативные критерии и таблицы ультразвуковых показателей здоровых ВНЧС. Выявлены высокоинформативные ультразвуковые критерии дегенеративных, воспалительных изменений сустава, хронического (невправ-ляемого) вывиха суставного диска, хронического вывиха ВНЧС и контузии ВНЧС.

Практическая и теоретическая значимость

Впервые определен диапазон возможностей сонографии в диагностике патологии ВНЧС. Представленные в работе сонографические критерии ВНЧС в норме и при наиболее часто встречающихся патологических состояниях имеют большое практическое значение в постановке клинического диагноза, оценке эффективности лечения. Создана система интерпретации ультразвукового изображения ВНЧС в норме, при внутренних нарушениях, контузиях, воспалительных и дегенеративных изменениях ВНЧС. Установленные ультразвуковые критерии позволяют наиболее достоверно сделать заключение о наличии или отсутствии дегенеративных, воспалительных изменений ВНЧС, хроническом вывихе суставного диска, хроническом вывихе ВНЧС и гемартрозе ВЕЧС. При сопоставлении данных сонографии с данными клинического и МРТ исследования разработана ультразвуковая семиотика внутренних нарушений, контузий, воспалительных и дегенеративных изменений ВНЧС. Разработан стандарт протокола результатов исследования и формы заключений, адаптированный к общепринятой клинико-морфологической терминологии. Теоретическая значимость данного исследования заключается в том, что изучение ультразвуковой картины ВНЧС в статике и в динамике in vivo позволяет изучить патологические изменения ВНЧС при артропатиях воспалительного, дегенеративного, травматического и дисфункционального генеза без вреда для пациента.

Основные положения, выносимые на защиту 1 .Ультразвуковое исследование ВНЧС - информативный метод, позволяющий проводить морфологическую и функциональную оценку состояния ВНЧС.

2.Ультразвуковое исследование ВНЧС обладает высокими диагностическими возможностями в визуализации патологических изменений ВНЧС в сравнении с МРТ.

Внедрение результатов работы в практику Основные положения работы внедрены в диагностический процесс ультразвуковых отделений Дорожной клинической больницы ЮУЖД ст. Челябинск, детской городской клинической больницы №1 г. Челябинска, центра ультразвуковой диагностики г. Челябинска, Клиники ЧелГМА Росздрава г. Челябинска. Преподавание разработанных методик внедрено в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования». По результатам работы получены Патент на изобретение № 2004134759 «Способ ультразвукового исследования состояния диска височно-нижнечелюстного сустава», Патент на изобретение № 2306870 «Способ пункционной биопсии мягких тканей височно-нижнечелюстного сустава под контролем УЗИ», Решение о выдаче патента на изобретение устройства для позиционирования ультразвукового датчика при исследовании височно-нижнечелюстного сустава (заявка №2006140077/14).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на: заочной электронной конференции РАЕ (www.rae.ru.) «Фундаментальные исследования», 15-20 февраля 2006г.; межрегиональной научно-практической конференции «Диагностика. Современное состояние и перспективы», г. Челябинск, июнь 2006г.; межрегиональной научно-практической конференции «Лучевая диагностика и лучевая терапия», г. Челябинск, май 2007г.; IX Ежегодном научном Форуме «Стоматология 2007», посвященном 45-летию ЦНИИС, Москва, октябрь 2007г.; II Съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского Федерального округа, г.Челябинск, апрель 2008г.; совместном заседании кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, ультразвуковой диагностики и кафедры стоматологии Уральской государственной медицинской академии, г. Челябинск, май 2008 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 работы - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, состоит из разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав результатов исследования, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 35 рисунками, содержит 55 таблиц. Библиографический список содержит 287 работ, из которых 87 - отечественных авторов, 191 - зарубежных.

выводы

1. Ультразвуковой метод позволяет визуализировать латеральные фрагменты всех анатомических структур ВНЧС в статике и при функции сустава с помощью фронтальных и горизонтальных срезов. Сочетание ультразвуковой визуализации и аускультации сустава позволяет получать более полную информацию о состоянии анатомических структур сустава во время его функции.

2. Ультразвуковой метод визуализации ВНЧС позволяет дифференцировать нормальное и патологическое состояние ВНЧС. Разработаны ультразвуковые критерии и таблицы показателей нормального и патологического сустава в покое и во время функции.

3. Предложенный метод обладает высокими показателями диагностической ценности в оценке различных вариантов переднего невправляемого смещения диска (чувствительность 88,5%,специфичность 96,6%), вывиха ВНЧС (чувствительность 100%,специфичность 98,8%), дегенеративных изменений суставного диска (чувствительность 94,4%,специфичность 97,4%), суставного выпота (чувствительность 95,2%,специфичность 98,6%), гемартроза (чувствительность 100%,специфичность 100%), что позволяет использовать его в качестве эффективного метода первичной диагностики патологических состояний дегенеративного, воспалительного, травматического генеза и некоторых дисфункциональных состояний.

4. Разработанная семиотика наиболее часто встречающихся патологических состояний ВНЧС позволит шире использовать неинвазивную диагностику заболеваний ВНЧС и осуществлять мониторинг эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование ВНЧС может быть полезным в диагностике дегенеративных и воспалительных заболеваний, внутренних нарушений, в выявлении травматических повреждений сустава (гемартроз, разрыв связок, капсулы, зоны прикрепления головок латеральной крыловидной мышцы, смещение и повреждение диска и т.д.) и околосуставных мягких тканей. Его результаты позволят правильно составить план коррекции прикуса, учитывая исходный анатомо-функциональный статус сустава.

2. Рекомендовано проводить ультразвуковую диагностику сустава на основе разработанного протокола (см. приложение 2).