Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности популяционно-больничного канцер-регистра в совершенствовании онкологической помощи

„ #

4 РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н.Н.БЛОХИНА

На правах рукописи УДК 616-006-313.13

ВИНОГРАДОВА Наталья Николаевна

ВОЗМОЖНОСТИ ПОПУЛЯЦИОННО-БОЛЬНИЧНОГО КАНЦЕР-РЕГИСТРА В СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.00.14 онкология

Автореферат дпссертацнл па соискание ученой степени доктора медиципских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Центральной клинической больнице Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.Денисов доктор биологических наук Е.М.Аксель

Официальные оппоненты:

1.Академик РАЕН, доктор медицинских наук, А.И.Потапов профессор

2.Доктор медицинских наук, профессор И.В.Поддубная

3.Доктор биологических наук Л.Е.Комарова Ведущая организация - Российский научно-исследовательский

онкологический центр имени П.А.Герцена.

Защита состоится « ^ » . . 1995 г. на заседании

Специализированного совета Д.001.17.01 по защите диссертаций на

степень доктора наук при Онкологическом научном центре РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат разослан « ^ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В.Шишкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Число больных с впервые п жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования продолжает увеличиваться. В России с 1980 по 1992 г.г. прирост впервые зарегистрированных заболеваний составил 25,7%, а их число достигло 403,2 тыс., что соответствует регистрации одного заболевания в среднем каждые 1,6 минуты. Прирост стандартизованных показателей заболеваемости у лиц обоего пола наиболее выражен при злокачественных новообразованиях полости рта и глотки (124,5% и 23,1%) и гемобластозах (19,6% и 18,3%), раке прямой кишки (27,1%) у мужчин, раке чолочной железы (38,5%) и легкого (9,5%) у женщин.

оа этот же период времени число умерших от злокачественных новообразований в России увеличилось на 32,9% и достигло 296,9 тыс., что соответствует в среднем 814 смертям в сутки. Стандартизованные показатели смертности увеличились у лиц обоего пола. Наиболее высоким прирост был у мужчин при раке предстательной железы ( на 44,0%), ободочной кишки (32,8%) и гортани (25,8%), у женщин - при раке молочной железы (41,1%), кожи (40,0%) и ободочной кишки (25,5%). (В.В.Двойрнн, Е.М.Аксель, Н.Н.Трапезников,1993,1994).

Статистика злокачественных новообразований является основным источником информации, обеспечивающим научно-обоснованное планирование и управление онкологической помощью, а также оценку эффективности проводимых противораковых мероприятий, определяя тем самым прогресс в области противораковой борьбы. Однако, имеющиеся на сегодня данные о распространенности, динамике заболеваемости и смертности, а . также показатели состояния специализированной онкологической помощи, получены в Российской Федерации и большинстве республик бывшего СССР при обработке неперсонифицированной информации основных учетно-отчетных форм государственной онкологической статистики и не могут быть признаны в полной мере информативными для проведения углубленного анализа.

Создание сети популяционных раковых регистров, обеспечивающих возможность взаимного обмена информацией с последующей ее интегральной оценкой представляется оптимальным методическим подходом к регистрации онкологических больных и мониторингу заболеваемости.

Общепринято использовать термин "канцер-регистр" для обозначения системы сбора и анализа информации об онкологических больных из одной и той же группы населения. Больничные -регистры включают более детальную информацию о каждом больном и позволяют анализировать данные лечения и выживаемости. В некоторых случаях они могут стать базой для регистрации и анализа клинических

испытаний. Популяционные канцер-регистры организуются на региональной, национальной или интернациональной (International Agency for" Research on Cancer, Lyon) базе данных. В сочетании с больничными регистрами их возможности и функции значительно расширяются. Однако, на сегодняшний день опыт работы смешанных популяционне больничных регистров еще ограничен. На национальном уровне такие регистры организованы в Дании (Hans Н. Storm, 1991), в Великобритании (R.G.Skeet, 1991), в Канаде (E.A.Clarke et al., 1991) и на Филиппинах (A.V.Liudico and D.Esteban, 1991). Подобные регистры обеспечивают сравнительно дешевый метод планирования и оценки деятельности онкологической службы наряду, с обеспечением выбора направления и приоритетов при изучении профилактики ¿.ака (C.Olweny, 1985).

Многие годы регистры представляли собой ручную картотеку, работа с которой становилась особенно трудоемкой при анализе информации." С привлечением ЭВМ к автоматизации работы службы онкологической статистики значительно расширились возможности обработки данных при минимально затраченном времени. Информационное компьютерное обеспечение - наиболее эффективное средство интенсификации и повышения надежности при оценке результативности научных исследований. Наиболее продуктивный путь привлечения. к работе ЭВМ - это использование автоматизированных систем, включенных в повседневную деятельность подразделения онкологической статистики, для решения административных, рутинных, и научных задач.

Использование ЭВМ для сбора, хранения, анализа и обмена информацией канцер-регистров широко распространено. По последним данным литературы (M.P.Coleman, C.A.Bieber, 1991 и Menck, 1986) в 61 канцер-регистре различных объемов и в различных странах мира использовались 20 различных типов ЭВМ, 12 типов Систем Управления Базами Данных, 30 различных языков программирования и статистических пакетов. Только в 24 регистрах использовались персональные ЭВМ, и лишь в 5 из них работа полностью переведена на компьютер. На территории бывшего СССР с 1985 г. была внедрена автоматизированная система обработки информации (АСОИ) по 10 территориям 7 союзных республик (А.Е.Океанов, 1991). Автоматизированные системы канцер-регистра создавались также в Латвии (В.М.Брамберга, 1991) и Эстонии (М.Раху,1989). Однако, они направлены на решение задач либо популяционных, либо больничных регистров рака.

Необходимость автоматизации работы отделения Канцер-регистр, с одной стороны, и отсутствие готовых программных продуктов, позволяющих решать возникающие в условиях Правительственного Медицинского Центра РФ и аналогичных ему структур задачи, с

другой, определили цель создания собственной автоматизированной информационно-статистической системы (АИСС) "Канцср-региЬтр".

Начиная с 1987 года совместно с Вычислительным ¿Центром Центральной Клинической больницы, мы приступили к разработке информациршю-сгатистической программы Канцер-регистра на персональной ЭВМ. Ее структуру определили цели и задачи онкологической службы ПМЦ, а именно комплексная оценка состояния противораковой борьбы и эффективности программ ранней диагностики злокачественных новообразований.

Практическое применение диспансерного метода наблюдения за группой населения позволяет достичь успехов в своевременной диагностике злокачественных новообразований. В условиях использований оптимальньк форм диспансеризации соответствующего контингента населения эта проблема приобретает особую значимость.

Медицинское обслуживание в Медицинском Центре в основном направлено на профилактические скрининговые мероприятия, однако оценить их эффективность возможно лишь при наличии данных не только о стационарных больных, но и об обследуемой популяции в целом. Такие возможности открывает Канцер-регистр ПМЦ, который по своей сути является популяционно-больничным. Постепенное создание компьютерной базы данных с использованием разработанных методических подходов явилось качественно новым шагом в получении и всестороннем анализе информации.

Цель исследования: разработка системного подхода к анализу информации, обеспечивающей совершенствование онкологической помощи, повышение ранней выявляемости больных злокачественными новообразованиями и увеличение продолжительности их жизни, используя для этого возможности популяционно-больничного канцер-регистра.

Задачи исследования.

1. Выбор и разработка организационных, технических и статистических методик для постоянного информационного обеспечения

' специализированной онкологической службы в общей системе практического здравоохранения.

2. Оптимизация работы канцер-регистра путем создания и внедрения автоматизированной информационно-статистической системы канцер-регистра (АИСС), предназначенной для сбора, хранения и всестороннего статистического анализа информации об онкологических больных на персональном компьютере (ПЭВМ).

3. Расчет и анализ показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями и их тенденций по основным локализациям.

4. Изучение смертности тех же локализаций.

5. Анализ показателей состояния онкологической помощи больным основными локализациями злокачественных новообразований.

6. Расчет и анализ показателей популяционной выживаемости.

7. Создание системы обобщенных показателей для оценки эффективности противораковой борьбы.

Научная новизна.

Впервые проанализированы и обобщены возможности смешанного популяциошю-больничг >го канцер-регистра. Впервые в практике отечественного здравоохранения подробно проанализированы данные заболеваемости и смертности диспансеризируемого контингента за длительный период времени (1976-1993 г.г.), а также результаты активного наблюдения лиц с факторами риска развития злокачественных опухолей.

Углубленно изучены в динамике тенденции показателей.состояния онкологической помощи при использовании традиционных и оригинальных методических разработок. Для основных форм рака впервые в стране изучена популяционная выживаемость как одного из наиболее трудно получаемых обобщенных критериев состояния онкологической помощи.

Разработана структура автоматизированной системы для всестороннего анализа информации популяционно-больничного канцер-регистра.

Практическая значимость исследования.

. Для практического здравоохранения разработан системный подход к анализу информации по совершенствованию онкологической помощи, основанный на использовании широких возможностей канцер-регистра.

Создана автоматизированная информационно-статистическая система на базе ПЭВМ для решения задач популяционно-больничного канцер-регистра.

Разработана система учета онкологических больных для постоянно наблюдаемой группы населения. Проведен автоматизированный анализ информации с помощью АИСС.

Ежегодные результаты исследования регулярно передавались в соответствующие органы управления ПМЦ РФ, включены в статистические справочники.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместной научно-практической конференции Центральной клинической больницы Медицинского Центра при Правительстве Российской Федерации и Главного научно-исследовательского вычислительного центра ПМЦ РФ (сентябрь, 1994); на конференции хирургической службы Центральной клинической больницы ПМЦ РФ (сентябрь, 1994), а также на научно-практической конференции

Центральной Клинической больницы ПМЦ РФ в декабре 1990 г., па научно-практической конференции пользователей АСУ Четвертого Главного управления МЗ СССР "Медицинская информатика - 89".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе получено авторское свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ.

Положения, вътосимые па заппггу.

1.Углубленная оценка показателей состояния противораковой борьбы и эффективности программ по ранней диагностике злокачественных новообразований не осуществимы без организации канцер-регист] а с полнцевым учетом всех случаев заболеваний злокачественными новообразованиями и динамическим контролем па течением опухолевого процесса у постоянно-наблюдаемой группы населения.

2. Автоматизированная информационно-статистическая система "Канцер-регистр" является необходимым звеном для интенсификации работы и расширения возможностей отделения онкологической статистики.

3.Результаты анализа показателей заболеваемости, смертности, качества онкологической помощи и выживаемости онкологических больных ПМЦ РФ.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из нведе. ля, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы, включающего ¿32. отечественных и //О зарубежных источников литературы, и приложения.

Работа изложена на страницах машинописного текста,

иллюстрирована таблицами, 35* рисунками, в приложении

представлено ?• типовых выходных форм, получаемых из базы данных АИСС.

Работа выполнена в соответствии г. планом научно-исследовательских работ Правительственного Медицинского Центра РФ, номер Государственной регистрации 01890067857.

Материал и методы исследования.

Больничное объединение - Правительственный Медицинский Центр (ПМЦ) представляет собой многопрофильную больницу с поликлиниками, в котором онкологические больные находятся практически во всех клинч (бских отделениях. Особенностью работы больничного объединения является преемственность в работе поликлиник и стационаров с максимально полным обменом информации о больном.

Возрастная структура обслуживаемого в ПМЦ Контингента представлена в основном взрослым населением (98% лиц старше 18 лет), около 15% составляет группа старше 70 дет, Индекс- отношения муясчин к женщинам составил 0,80; Начиная с 1991 года произошли значительные изменения в численности и возрастной структуре контингента з; счет его "омоложения".

Диспансеризацией охвачен весь контингент, обслуживаемый 6-ю поликлиниками ПМЦ. Диспансерное обследование организуется по двум группам:" "......... ' ' • , '

1.Первичное диспансерное обследование (ДО-1) - обследо1 аше лиц, впервые прикрепляемых к поликлиникам. ;

2.Повторное диспансерное обследование (ДО-2) - периодически, с определенной частотой обследование лиц, уже : состоящих на медицинском обслуживании в поликлиниках.

.......Первичное..« повторные диспансерные обследования заключаются

во всестороннем и углубленном исследовании состояния здоровья пациентов с использованием комплекса современные и наиболее эффективных методов клинической, инструментальной и лабораторной диагностики. ДО-1 и ДО-2 осуществляются по раздельным, дифференцированным по полу и возрасту. программам, включающим перечень обязательных лабораторно-инструментальных и врачебных обследований. ДО-2 может также проводиться в условиях стационара, если сроки госпитализации и проведения обследования совпадают, .

Обязательное требование завершающего этапа диспансерного обследования - это взятие на активное наблюдение лиц, у которых в процессе обследования были выявлены заболевания и факторы риска к развитию болезней, подлежащих динамическому наблюдению. '

Изучение . вопроса своевременной диагностики злокачественных ; новообразований в условиях проведения диспансеризации и активного наблюдения лиц, входящих в группу повышенного онкологического риска, показало настоятельную необходимость разработки специальных целевых программ скрининга - обслуживаемого контингента (Л.Е.Денисов, В.Д.Володин, С.В.Одинцов, 1982; Л.Е.Денисов, В.Д.Володин 1983,1988).

- Начиная с 1983 года в ПМЦ внедрены в практику программы диспансерного обследования прикрепленного населения и активного наблюдения лиц, имеющих факторы онкологического риска по основным локализациям злокачественных новообразований (желудок, ободочная и прямая кишка, кожа/ легкое, молочная железа, щитовидная железа, предстательная железа, почка), (Л.Е.Денисов, В.Д.Володин, 1983,1985).

В .больничном объединении созданы реальные возможности решения ряда конкретных задач по оценке эффективности медицинской и онкологической службы. Для этого в течение 15 лет функционирует отделение Канцер-регистр; разработана централизованная система сбора,

хранения и обработки информации о всех случаях злокачественных новообразований, выявляемых в наблюдаемой популяций, с их последующим динамическим наблюдением. Свою работу служба канцер-регистр координирует с онкологическим отделением стационара, онкокабинетамн поликлиник, патрлогоанатомическим . отделением и другими службами ПМЦ. Данные тщательно выверяются по каждому случаю заболевания, полностью исключаются случаи недоучета больных,' а также дублирование информации.

. Канцер-регистр основан на принципах строгого персонального учета всех онкологических больных и последующего наблюдения за состоянием их здоровья с ежегодным отражением результатов Обследования йли Проведенного специального лечения. ; Тесный контакт и преемственность в работе больничного объединения (поликлиника-стационар) вносит специфику в организацию учета онкологических больных. Из всех больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования в больничном объединении 83% госпитализируются.

Активная диагностика . злокачественных . новообразований проводится не только на поликлиническом уровне, но и углубленно, в стационаре, что значительно позышает её эффективность. Это приводит к тому, что около 25% больных с впервые установленным диагнозом злокачественной опухоли ежегодно выявляется именно в стационаре. >

Онкологические больные пожизненно находятся под наблюдением онкологов поликлиник, в связи с чем сотрудники канцер-регистра имеют возможноегь регистрировать как общую продолжительность жизни, ток и появление рецидива болезни или метастазировапие.

Особенностью учета умерших онкологических больных в Медицинском центре является высокая частота подтверждения »и уточнения диагноза на вскрытии (более 90%). Регистрация причин смерти производится в «»ответствии с данными аутопсий. / Информационная основа регистра разработана в соответствии с "Руководством ВОЗ по стандартизации больничных регистров рака"-(1980),- что обеспечивает сравнимость получаемых данных как на национальном, так и на международном уровне. Первичным документом, данные которого непосредственно используются при анализе заболеваемости, качества ранней диагностики, лечения,, выживаемости и смертности, является карта онкологического больного, специально разработанная для регистра и впоследствии переработанная для введения в автоматизированную базу, данных на ПЭВМ .

АЙСС "Канцер-регистр" предназначена для использования в отделении онкологической статистики на базе многопрофильного стационара либо поликлиники. Система включает п себя больничный и популяционный онкологические регистры.

Под больничным регистром мы подразумеваем информационную базу данных, содержащую формализованные данные истории болезни онкологического больного от момента установления диагноза злокачественной опухоли с учетом постоянного контроля ее течения и результатов. лечения. Он содержит общую информацию о больном, характеристш / заболевания, сведения о лечении и контроле состояния. Отдельной возможностью больничного регистра является анализ ранней диагностики злокачественных новообразований, что позволяет косвенно оценивать эффективное.ь и качество диспансеризации.

Больничный регистр в сочетании с данными о всех впервые выявленных случаях злокачественных новообразований не госпитализируемых болы, aix, а также о ежегодном половозрасшом составе изучаемой популяции и с учетом стандарта распределения населения, составляет популяционный регистр. Популяционный регистр позволяет анализировать заболеваемость, смертность, выживаемость, распространенность опухолей по стадиям для определенной замкнутой популяции (группы населения). Условием точности популяционных данных является полная ежегодная регистрация всех онкологических заболеваний в данной системе.

Основным документом, включающим полную информацию об онкологическом больном, является учетная форма канцер-регистра, содержащая 3 экранных формы для ввода данных. Собранные в порядке текущей регистрации и введенные в ПЭВМ данные об онкологических больных дополняются в процессе динамического контроля необходимыми сведениями в пределах разработанной программы.

На базе введенной в систему информации производится глубокий статистический анализ. Выходные таблицы описывают полную картину заболеваемости, смертности, выживаемости и качества онкологической помощи для изучаемой группы населения.

АИСС "Канцер-регистр" реализована в среде Системы Управления Базой Данных.(СУБД) "DATA-FLEX " версии 2.2. ; Анализ данных регистра проведен при помощи современных методов медицинской и демографической статистики. В работе использовались методические рекомендации и справочные материалы, разработанные отделением онкологической статистики ОНЦ РАМН. Обработка данных проводилась средствами АИСС, пакета Microsoft EXCEL, статистического пакета программ CSS и графического редактора Harvard graphics.

Содержание работы.

Анализ заболеваемости. Данные по заболеваемости

злокачественными новообразованиями контингента ПМЦ являются основой для планирования противораковых мероприятий и проведения онкоэпидемиологических разработок.

В задачу данного исследования входило изучение особенностей и тенденций заболеваемости злокачественными опухолями в ПМЦ за 19761993 годы. Имеющаяся первичная информация была введена в АИСС с 1988 года, и все расчетные показатели заболеваемости за этот период получены из базы данных в виде разработанных выходных форм.

За 1976-1993 годы было выявлено 8832 заболевания злокачествесгвенными опухолями, из которых 4280 (48,5%) у мужчин и 4552 (51,5%) у женщин. Индекс соотношения мужчин к женщинам составил в целом за весь период 0,94.

В структуре заболеваемости контингента ПМЦ за период 1976-1993 г.г. происходили изменения, хотя первые три ранговых места у мужчин занимали злокачественные новообразования кожи (от 18% до 23%), желудка (12% - 16%), легкого (10%-14%). В ПМЦ, как и в России, гемобластозы у мужчин последнее время находятся на 4-м месте в структуре заболеваемости, но доля их в два раза выше российской -10,6%. Надо отметить значительное увеличение доли рака предстательной железы (с 5%-6% до 12%), и выход этой локализации сначала на третье, а затем с 1992 года и на второе ранговое место. Доля рака почки у мужчин в ПМЦ также увеличилась с 5% до 10%.

Структура заболеваемости женщин в (1976-1993 г.г.) имеет некоторые особенности, хотя первые три ранговых места занимают те же локализации, что и в России. Ими являются рак молочной железы (от 20% до 26%), кожи (17% - 22%), и желудка (7%-9%). Гемобластозы занимают более высокое ранговое место (1У-У), чем в России (X) и соответственно, как и у мужчин, имеют большой удельный вес: 6%-8% против 4,3%. Доля рака ободочной кишки близка к аналогичному показателю для России - 6%-7%.

За последние годы произошло значительное увеличение удельного веса рака щитовидной железы у женшин, который занял в 1988-1991 г.г. третье ранговое место (7%). Для рака шейки матки выражена противоположная тенденция - снижение его доли во всех возрастных группах. Произошло увеличение этого показателя для рака почки (с 2% до 5%). На рисунке 1 и 2 представлена среднепериодная структура заболеваемости злокачественными новообразованиями за 1988-1993 г.г.

Рис

с„.> ,™.л .л«™1<тоиш||ш „

МУЖЧИИЫ

прглггатг.и.ная жс.има

цнс 7Х

щитовидная жолсза2£ прямая кишка ОТ 2% ^ печень и желч. пузырь меланома

ЛИ мф|К |1«-т. сдрк < »ил

3%

поджглуд.жслола

«»Лодочная кишка

7/«

ЖЕНЩИНЫ

Рис 2

1ЦКГОП11Д.Ж1

К?.,

ободочная кишка

молочная жгло.1» 22%

мгла нома 2% прямая кишка

шейка магки 2% лимф«- рст.саркома 2%

поджел \ л • жгл«ма

н«чка яичник •■»"о 1%

Заболеваемость мужчин в целом в 1,2 раза выше, чем женщин. Средний возраст заболевших мужчин, в отличии от России, выше, чем женщин и составляет 68,9 и 64,8 лет соответственно.

Таблица 1

Ранговые места заболеваемости злокачественными новообразованиями контингента ПМЦ в 1988-1993 годы (обычные показатели на 100000).

Ранг МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ОБА НОЛА

1 РЛК кожи МОЛОЧНАЯ ЖЕЛ. РАК КОЖИ

191.1 173.7 162.5

2 ЖЕЛУДОК РАК КОЖИ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛ.

114.2 140.4 98.7

3 ЛЕГКОЕ ЖЕЛУДОК ЖЕЛУДОК

107.9 55.1 80.9

4 ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЩИТОВИДНАЯ ЛЕГКОЕ

ЖЕЛЕЗА ЖЕЛЕЗА GG.4

105.0 49.3

S НОЧКА ОБОДОЧНАЯ ПОЧКА

81.0 КИШКА 56.4

44.9

б ОБОДОЧНАЯ ПОЧКА ОБОДОЧНАЯ

КИШКА 37.3 КИШКА

63.7 53.1

7 ЛЕЙКОЗЫ ЯИЧНИК ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ

45.4 34.7 ЖЕЛЕЗА

45.8

8 МОЧЕВОЙ ЛЕГКОЕ ЩИТОВИДНАЯ

ПУЗЫРЬ 31.2 ЖЕЛЕЗА

34.4 34.3

9 ПОДЖЕЛУДОЧ- ТЕЛО МАТКИ ЛЕЙКОЗЫ

НАЯ ЖЕЛЕЗА 30.7 33.8

32.7

10 Л11МФО - РЕТИКУ- ЛЕЙКОЗЫ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ

ЛО САРКОМА 24.9 ЖЕЛЕЗА

28.1 26.8

Всего 981.7 802.5 880.7

За период с 1988 по 1993 г.г. у мужчин наиболее высокой была заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи (191,1 на 100000 контингента и первое ранговое место), желудка (114,2 - второе место), легкого (107,9 - третье место), предстательной железы (105,0 -четвертое место), почки (81,0 - пятое место) и ободочной кишки (63,7 -шестое место). У женщин на первом месте рак молочной железы (173,7), далее следуют злокачественные опухоли кожи (140,4), желудка (55,1), щитовидной железы (49,3), ободочной кишки (44,9) и почки (37,3), (табл.1).

Заболеваемость злокачественными новообразованиями более интенсивно повышается с возрастом у мужчин, чем у женщин.

Анализ ежегодных показателей заболеваемости с 1976 по 1993 г.г. позволил выявить тенденции, используя аппроксимацию (выравнивание) методом наименьших квадратов при помощи графического пакета Harvard Graphics.

Таблица 2

Динамика н ранг стандартизованных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями в НМЦ за 1976-1979 - 1988-1991 годы *

Локализации Занимаемое но .'<апим:

Заболеваемость уровню заболеваемости Темп смое п ВСЛНЧ111

место прироста прирос место

1976-79 1988-91 1976-79 1988-91 <%)

Мужчины

Псе 339 340 - - 0.3 -

злокачсстпаенные

новообразования

Желудок 53.3 40.7 2 2 -24 8

Ободочная кишка 28.4 21.2 4 6 -25 9

Примам кишка 17.3 5.7 6 11 -07 11

Поджелудочная 8.4 9.7 9 8 +15 5

железа

Легкое 33.1 35.3 3 3 +7 6

Кожа 78.0 68.3 1 1 -12 7

Мслапома кожи 7.2 11.2 10 7 +56 3

Предстательная 21.3 27.4 5 5 +29 4

железа

Почка 15.1 35.3 7 4 + 134 1

Мочевой пузырь ' 12.6 9.4 8 9 -25 10

Щитовидная железа 3.7 7.1 11 10 +92 2

Женщины

Все злокачественные 316.9 335.5 - - +6 -

новообразования

Желудок 25.5 18.8 3 4 -26 12

Ободочная кишка 12.6 18.1 7 5 +52 5

Прямая кишка 11.1 6.3 8 13 -43 14

Поджелудочная 4.8 7.9 13 12 +65 4

железа

Легкое 9.6 13.4 9 8 +40 7

Кожа 50.0 53.7 2 2 +7 8

Мслапома кожи 7.8 11.3 10 11 +45 6

Молочная железа 84.8 70.5 1 1 -17 10

Почка 6.5 15.8 12 6 + 143 3

Мочевой пузырь 0.4 2.7 14 14 +550 1

Шейка матки 18.5 12.8 4 9 -31 13

Тело матки 16.2 12.5 5 10 -23 11

Яичник 14.4 14.0 6 7 -3 9

Щитовидная железа 6.8 26.3 11 3 +287 2

* здесь и и последующих таблицах пепользопап усеченный мировой

стандарт.

Для исключения влияния различий в возрастной структуре населения на общие показатели заболеваемости нами применялся прямой метод стандартизации. Программа позволяет использовать российский, мировой и европейский стандарты распределения населения, как о целом, так и усеченные любым'возрастным периодом.

Наибольший темп прироста стандартизованных показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями за период с 19761979 по 1988-1991г.г. (1992-1993 г.г. исключены из анализа) выявлен у мужчин для: рака почки (+134%), щитовидной железы (+92%), меланомы' кожи (+56%). Далее прирост в порядке уменьшения его темпа распределялся следующим образом: рак предстательной железы (+29%), поджелудочной железы (+15%), легкого (+7%), кожи (-12%), желудка (24%), ободочной кишки (-25%), мочевого пузыря (-25%) и прямой кишки (-67%).

Аналогично максимален о» был у жешщш для: рака мочевого пузыря (+550%), щитовидной железы (+287%), почки (+143%), поджелудочной железы (+65), ободочной кишки (+52%), меланомы кожи (+45%), легкого (+40%). Далее прирост в порядке уменьшения его темпа распределялся следующим образом: рак кожи (+7%), яичника (-3%), молочной железы (-17%), тела матки (-23%), желудка (-26%), шейки матки (-31%), прямой кишки (-43%), (табл.2).

Таблица 3

Компопепты прироста числа вновь выявленных заболеваний злокачественными новообразованиями у мужчин за пернед с 1984-87 по 1988-91 годы ( % ).

Общий В том числе в синзн с

Локализация опухоли прирост измерением:

численности и

возрастной рнска

структуры заболеть

контингента

Все злокачественные -6 12 -18

новообразования

Щитовидная жолеза 132 -1 133

Предстательная железа 50 18 32

Мелапома кожи 20 б 14

Поджелудочная ¡-.«слеза 11 21 -10

Мочевой пузырь 1 18 -17

Почка -4 9 -13

Немелапомпые опухоли кожи -14 14 -28

Легкое -16 13 -29

Желудок -17 10 -27

Прямая кшика -38 8 -46.

Ободочная кишка -41 14 -55

При оценке динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями возникает вопрос, в какой мерс рост заболеваемости

обусловлен "постарением населения" и в какой - повышением риска заболеть в связи с появлением новых или интенсификацией существующих эпидемиологических факторов.

Для ответа на него нами применена методика компонентного анализа и разработана соответствующая программа на ПЭВМ по методике, нре,-чоженной В.В.Двойриным и Е.М.Аксель (1987 г.).

Прирост заболеваемости всеми формами злокачественных новообразований является результатом кумуляции 7-и компонентных структур при отдельных формах опухолей, объединенных, нами в две составляющие: первая связана с изменением численности и возрасшой структуры контингента, вторая - с риском заболеть. Если исключить из анализа динамики заболеваемости составляющую компоненту, связанную с изменением численности и возрастной структуры контингента, то наибольшее снижение риска заболеть у мужчин отмечается в период 1984-1991 г.г. для следующих локализаций: ободочная и прямая кишка, легкое, желудок, немеланомные опухоли кожи, почка и мочевой пузырь, поджелудочная железа (табл.3). Это, видимо, может быть связано с активным выявлением в процессе диспансеризации и последующим лечением предопухолевых и хронических заболеваний.

Таблица 4

Компоненты прироста числа вновь выявленных заболеваний злокачественными

новообразованиями у женщин за период с 1984-87 но 1988-91 годы ( % ).

Общий В том числе в связи с

Локализация опухоли прирост изменением:

численности н

возрастной риска

структуры заболеть

контингента

Все злокачественные 15 12 3

новообразования

Щитовидная железа 142 3 139

Яичник 88 7 81

Поджелудочная железа 63 17 46

Почка 23 12 13

Меланома кожи 12 1 11

Шейка матки 7 -1 8

Легкое 24 17 7

Тело матки 11 10 1

Желудок -1 18 -19

Прямая кишка -4 13 -17

Мочевой пузырь -4 22 -26

Ободочная кишка -5 18 -23

Молочная железа -8 8 -16

Немеланомные опухоли кожи -8 12 -20

У женщин снижение риска заболеть за этот же интервал времени выявлено для рака ободочной и прямой кишки, желудка, молочной железы, мочевого пузыря и немеланомных опухолей кожи, обусловленное теми же причинами, что и у мужчин (табл.4). В целом у мужчин более выражено снижение риска развития злокачественной опухоли, чем у женщин.

Для сравнения уровня заболеваемости у изучаемого контингента с другими странами и регионами были рассчитаны среднегодовые стандартизованные показатели заболеваемости за 1988-1993 годы (по усеченному стандарту). В целом они выше, чем в большинстве индустриально развитых странах и регионах мира. При анализе различных локализаций выявлены особенности. Как для мужчин, так и для женщин, заболеваемость раком почки чрезвычайно высока. Она выше, чем в Канаде (Штат Юкон), где, по данным Muir ct al.,1987, зарегистрирована максимальная заболеваемость раком почки для мужчин (15,0) и Ирландии, где самая высокая заболеваемость раком почки у женщин (7,6).

Заболеваемость раком щитовидной железы у женщин ПМЦ также является выше максимально зарегистрированной в мире па Гавайях у филиппинок (18,2).

Заболеваемость раком молочной железы у женщин исследус-мой группы населения находится примерно на одном уровне со странами с высокой частотой этой формы опухоли ( США, Канада, Швеция ). Максимальная заболеваемость отмечена на Гавайях (93,9), (Muir et al.,1987).

Заболеваемость злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта (желудок, ободочная и прямая кишка, поджелудочная железа) в ПМЦ несколько ниже, чем в России, Москве, Санкт-Петербурге.

Заболеваемость мужчин раком легкого в ПМЦ значительно ниже, чем в России, а также практически во всех индустриально развитых странах. У женщин она несколько выше, чем в России и некоторых стран Европы. В то же время она почти в 2 раза ниже, чем в США и Канаде.

У мужчин и женщин в ПМЦ выявлена очень высокая заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи, хотя имеются регионы с еще большей заболеваемостью (Австралия -Тасмания: 167,2 у мужчин и 89,3 у женщин). Заболеваемость мелаиомой кожи ниже, чем в Австралии, раком предстательной железы ниже, чем в Канаде, США, Швеции, мочевого пузыря также ниже, чем в индустриально-развнтых странах, (Muir ct al.,1987).

Показатели качества онкологической помощи. С помощью

АИСС "КАНЦЕР-РЕГИСТР" стало возможным углубленное изучение показателей качества онкологической помощи. Основным критерием достоверности диагноза и данных о вновь выявленных больных является морфологическая верификация заболевания. Особые условия наблюдения контингента ПМЦ позволили довести этот показатель до 90,6%, а при раке шейки и тела матки, щитовидной железы, яичника, злокачественных новообразованиях полости рта и глотки, мягких тканей н меланоме кожи этот показатель достигал 98-100%.

Рис.3

ОВСТОЯТЕЛЬСТИЛ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОПООШ'ЛЛОНЛШШМИ (1988-1993 гг.)

Ш выявлены активно

□ выявлены при обращении ■ выявлены на секции

□ обстоятельства выявления не уточнены

Рис.4

Благодаря высоким диагностическим возможностям заболевания распознаются у 78,3% больных уже в поликлинике и лишь в 21.7% потребовалось углубленное стационарное обследование. Сравнительно высокий уровень диагностики в ПМЦ подтверждается значительной эффективностью скрининга, активное выявление злокачественных опухолей в ПМЦ за период 1988-1993 г.г. превышает 58% от общего числа вновь выявленных больных. Диагноз установлен при самостоятельном обращении больных лишь в 34,9 %, а на секции - в 3,6%. Уточнить обстоятельства выявления не удалось у 3,5% больных (рис.3).

Наиболее успешными в плане активной диагностики были 19881989 годы. Среди всех впервые диагностированных за эти годы заболеваний раком молочной железы, прямой кишки, шейки матки и щитовидной железы, доля выявленных при диспансерном обследовании составляла 80-100%; раком желудка, почки, предстательной железы и кожи - 70-80%; а ободочной кишки, тела матки и легкого - 50-65%. Начиная с 1990 года эти показатели (за исключением рака кожи и шейки матки) снизились, повидимому, в связи со значительными изменениями в структуре обслуживаемого контингента и временными экономическими трудностями. В тоже время, активная выявляемость рака кожи, тела и шейки матки, яичника, почки, щитовидной железы и гемобластозов значительно не изменилась, а рака предстательной железы даже выросла и составила 87,5% в 1992 году, что связано с широким применением ультразвуковых методов исследования при скрининге. С другой стороны, этот показатель уменьшился для рака желудка, ободочной и прямой кишки, молочной железы, т.е. в тех случаях, когда для ранней диагностики требуется выполнение целого комплекса более дорогостоящих инструментальных методов исследования.

В структуре злокачественных новообразований, выявляемых активно при диспансеризации в ПМЦ, на первом месте находятся опухоли кожи (21,8%), втором - молочной железы (14,6%), третьем желудка - (9,3%), четвергом - почки (8,4%). Опухоли визуальных локализаций составляют около 50% диагностированных активно.

Активная диагностика заболеваний в 1-П стадиях процесса составляет 84,5% (рис.4), при этом надо отметить, что для рака визуальных локализаций она еще более высока - 80-100%. Для таких локализаций, как рак предстательной и щитовидной железы, почки, шейки и тела матки активная диагностика заболеваний в 1-П стадиях за последние годы продолжает увеличиваться и составляет 80-100%.

За период 1988-1993 г.г. злокачественные новообразования в первой стадии были выявлены в 52.2%, а общий процент ранней диагностики (1+11) достиг 68,1%, а по отношению к числу сталированных опухолей он составляет 77,1% У женщин исследуемой

группы населения злокачественные новообразования чаще, чем у мужчин, диагностируются » ранних стадиях ( 59,0% в I стадии и 21,4% во II и соответственно у мужчин 54,4% и 18,9%), (рис.5).

Наилучшие показатели ранней диагностики за 1988-93 г.г. отмечались при опухолях кожи и шейки матки ( 95-100%), высокими они были также при раке молочной железы (86,5%), щитовидной железы (81,5%), тела матки (83,6%), мочевого пузыря (83,4%) и предстательной железы (75,5%) (табл.5).

Рис. 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО СТАДИЯМ ПРОЦЕССА, СТАДИРУЕМЫЕ ОПУХОЛИ, 1988-1993 г.г.

МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

Табл.5

Распределение пнерпые выявленных больных злокачественными новообразованиями по степени распространения процесса, 1988-1993 г.г. (% к числу стадированных)

Локализация СТАДИИ

I И 111 IV

Желудок 27,8 25,9 26,3 20,0

Ободочная кишка 18,4 23,2 42,1 16,3

Прямая кишка 27,9 24,6 31,1 16,4

Легкое 30,1 24,9 24,9 20,1

Молочная железа 48,2 38,3 11,4 2,1

Немелакомныс опухоли кожн 99,4 0,6 - -

Меланома кожи 85,0 10,0 2,5 2,5

Ночка 36,6 40,1 16,3 7,0

Мочевой пузырь 58,4 25,0 13,3 3,3

Шейка матки 92,5 5,0 2,5 -

Тело матки 75,4 8,2 14,8 1,6

Яичник 29,8 12,3 52,6 5,3

Предстательная жел. 49.7 25,8 2,0 22,5

Щитовидная железа 62,1 19,4 15,3 3,2

Всего: 56,9 20,2 14,9 8,0

Запущенность (IV стадия) рака в ПМЦ за период 1988 -11Ш г.г.составляет 8,0% (11,9% у мужчин и 4,7% у женщин). С опухолями визуальных локализаций (Ш+1Уст.) процент запущенных случаев увеличился до 12,5.

Возможности АИСС "Канцер-регистр" позволяют изучить заболеваемость в зависимости не только от пола и возраста, но и от стадии заболевания. Во всех возрастных группах наибольшее распространение составили заболевания, диагностированные в первой стадии, особенно высоки эти показатели для возрастной группы 70 лет и старше. . •

Чуть меньше половины случаев поздней диагностики (IV стадия) приходится на группу больных старше 70 лет, в тоже время следует отметить, что имеется реальная возможность ранней диагностики рака у лиц старше 70 лет в условиях диспансеризации и активного наблюдения за группами повышенного онкологического риска. Так у лиц 70 лет и старше в 58% диагностируется рак в I стадии. При раке тела матки этот показатель составляет 67%, 53% - для рака щитовидной железы, 50% рака предстательной железы и мочевого пузыря, 48% - рака молочной железы, 39% - почки, 31-32% - прямой кишки и легкого, 28% - рака желудка и лишь 13%-15% - яичника и ободочной кишки.

Летальность па 1-ом году после установления диагноза в ПМЦ составляет 22,8%. Относительно низкий показатель связан с более

Таблица б

ЛЕТАЛЬНОСТЬ НА ПЕРВОМ ГОДУ С МОМЕНТА УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ , 1989-1993 Г.Г. (%>

ПРИЧИНА СМЕРТИ ВСЕ СТАДИИ В ТОМ ЧИСЛЕ :

1 и Ш IV Стадия пе установлена

МУЖЧИНЫ

ПРОГРЕССИРО-ВАНИЕ 20.3 1.2 6.3 20.7 59.0 38.4

ПРО ГРАССИРОВАНИЕ ДР.З.Н. 2.2 1.9 2.3 • 1.1 - 3.4

ДРУГАЯ ПРИЧИНА 4.9 2.9 3.6 2.3 0.7 9.9

БЕЗ УЧЕТА ПРИЧИН СМЕРТИ 27.4 6.0 12.2 24.1 59.7 51.7

ЖЕНЩИНЫ

ПРОГРЕССИРО-ВАНИЕ 14.5 . 1.4 4.4 15.7 61.5 37.8

НРОГРЕССИРО-ВАНИЕ ДР.З.Н. 0.9 0.2 0.7 - 3.1 2.3

ДРУГАЯ ИРИЧИНА 3.1 1.2 1.0 1.5 1.5 8.9

БЕЗ УЧЕТА ПРИЧИН СМЕРТИ 18.4 2.8 6.1 17.2 66.1 49.0

ранней выявляемостыо и, следовательно, более высокой эффективностью лечения. В отличие от официальной статистики, возможности нашей программы шире и позволяют оцепить этот показатель в зависимости от стадии заболевания и причины смерти у лиц разного пола: На 1-ом году погибает 27,4% мужчин и 18,5% женщин. Чем выше стадия распространения процесса, тем выше летальность на 1-ом году. Одновременно увеличивается доля умерших от нрогрессирования оснорчого заболевания (табл.6).

■ Иа первом году погибают 77% заболевших раком легкого в IV стадии, 74% - раком ободочной кишки; 72% - желудка; 67% - яичника; 58% - почки; 60% - прямой кишки; 38% - молочной железы; 25% -щитовидной железы; 21% - предстательной железы.

Надо отметить, что среди умерших до 1 года 6% мужчин и 2,8% женщин имели I стадию заболевания, однако при анализе по причинам гмерти было установлено, что прогрессирование заболевания составляет меньшую часть этого показателя, а в основном это прогрессирование другой злокачественной опухоли, диагностированной ранее, или другая причина, не связанная с опухолью.

Анализ смертности. Наиболее адекватно' " эффективность противораковой борьбы, по мнению многих авторов (В.И.Грубов с соаэт., 1987; R.Doll, 1989), отражает не заболеваемость, а смертность, на которую влияют повышение выживаемости и улучшение диагностики (D.L.Davis с соавт., 1S88)".

Учет и анализ причин смерти онкологических больных по данным патологоапатомнчгских вскрытий позволяют уточнить показатели смертности от злокачественны* новообразований, а также рассчитать аналогичные показатели для всех умерших онкологических больных, без учета причин смерти . (смертность "со" злокачественными новообразованиями).

За 1980-1993 годы КАНЦЕР-РЕГИСТРОМ зарегистрирован 2601 умерший от злокачественных новообразований в ПМЦ, из которых 1424 (54,8%) мужчины т 1177 (45,3%) женщины. Индекс соотношения мужчин к женщинам составил 0,83.

В структуре смертности мужского контингента ПМЦ, как и в целом по России, первые дка ранговых места занимают рак легкого (20%-22%) и желудка (14%-18%), дале на третьем месте гемобластозы (9%-14,Г>%), и на четвертом рак предстательной экеле.,ы (8,4%-7,7%). Отмечается значительное снижение доли рака почки в структуре смертности с 6,9% до 2,4% и увеличение доли гемобластозов с 8,9% до 14,6%.

У женщин структура смертности является несколько отличной от России: первое ранговое место занимает рак молочной железы ( 14,5% -19,7%), второе - рак желудка (11,6% - 13,9%), третье - ободочной кишки (8,1% - 12,2%), четвертое - гемобластозы (14,4% - 9,1%). Выявлены

довольно близкие показатели в России и ПМЦ для рака легкого и ободочной кишки (7%-8%). В то же время доля рака прямой кишки и шейки магки в ПМЦ значительно меньше, чем в России, и составляла в 1992-93 г.г. 1,5% против 4,8% и 6,0% в России. Значительна доля рака поджелудочной железы и яичника в структуре смертности жешцин с некоторой тенденцией к се увеличению.

Рис 6.

СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИИ В ПМЦ ЗА 1988-1993 ГОДЫ

МУЖЧИНЫ

Рис.7

ЖЕНЩИНЫ

молочная ж г.к- м

Как и у мужчин, у женщин в ПМЦ значительно выше, чем в России, доля гемобластозов ( 2-х кратное превышение). На рисунках 6 и 7 представлена среднепсриодная структура смертности от злокачественных новообразований за 1988-1993 г.г.

Смертность мужчин в ПМЦ в целом в 1,6 раза выше, чем женщин. Средний возраст умерших мужчин выше, чем женщин и составляет 68 лет н 66 лет соответственно.

За период 1988-1993 г.г. у мужчин наиболее высокой была смертность от рака легкого (83,8 на 100000 контингента и первое ранговое место), желудка (62,0 - второе место), предстательной железы ( 2-1,1 - третье место), поджелудочной железы (24,1 - четвертое место), лейкозов (23,0 - пятое место) и ободочной кишки (21,8 - шестое место). У женщин на первом месте рак молочной железы (41,3), далее следуют злокачественные опухоли желудка (26,2), яичника (23,1), поджелудочной железы (22,7), легкого (19,1), ободочной кишки (17,8), (табл.7).

Таблица 7.

Ранговые места смертности от злокачественных новообразований

контингента ПМЦ в 1988-1993 годы (обычные показатели)

Ршм МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ ОНА ПОЛА

1 ЛЕГКОЕ МОЛОЧНАЯ ЖЕЛ. ЛЕГКОЕ

8.4.8 41.3 47.3

2 ЖЕЛУДОК ЖЕЛУДОК ЖЕЛУДОК

62 0 26.2 47.3

3 ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЯИЧНИК ПОДЖЕЛУДОЧ-

ЖЕЛЕЗА 23.1 НАЯ ЖЕЛЕЗА

29.9 23 3

1 ПОДЖЕЛУДОЧ- ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ МОЛОЧНАЯ

НАЯ ЖЕЛЕЗА ЖЕЛЕЗА ЖЕЛЕЗА

2\ 1 22.7 23 3

ЛЕЙКОЗЫ ЛЕГКОЕ ОИОДОЧ11ДЯ

2.4 0 19.1 КИШКА 19.5

(1 ОЬОДОЧМЛЯ ОБОДОЧНАЯ ЛЕЙКОЗЫ

КИШКА КИШКА 17.8

21.8 17.8

7 ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧ- ЛЕЙКОЗЫ ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧ-

НЫЙ ПУЗЫРЬ 13.8 НЫЙ ПУЗЫРЬ

20.7 14.3

К ПОЧКА ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧ- ЯИЧНИК

19.5 НЫЙ ПУЗЫРЬ 9.3 13.0

9 МОЧЕВОЙ Л И МФО И РЕТИ- ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ

ПУЗЫРЬ КУЛО САРКОМА ЖЕЛ ЕЗА

17 2 8 9 13.0

10 ,'ШМФО И РЕТИКУ- цнс НОЧКА

ЛО САРКОМА 8.9 12.0

М Л

Вг.то 388 1 247 9 309 0

Точная регистрация причин смерти онкологических больных позволяет определить долю умерших от других причин, не связанных с прогрессиронннпем опухолевого процесса. Выявлены значительные

различия между показателями смертности со злокачественными новообразованиями и от злокачественных новообразований, разница между которыми является смертностью от других причин. Для мужчин она наибольшая при раке кожи, желудка, почки, ободочной кишки, легкого, предстательной желслы и минимальна при раке поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, а и целом 30% мужчин, страдающих злокачественными опухолями погибает не от рака. Такой же процент женщин, по нашим данным, погибает не от прогрсссирования злокачественного новообразования, особенно велики различия при раке молочной железы, кожи, желудка.

Таблица 8.

Динамика и ранг стандартизованных показателей смертности от злокачественных

новообразований в ПМЦ за 1980-1983 и 1988-1991 г.г.(мировой стандарт)

Занимаемое по уровню Занимаемое

смертности место Теми по величине

Локализация Смертность прироста прироста

место

1980-83 1988-91 1980-83 1988-91 <%)

Мужчины

Все злокачественные 170,9 133,0 - - -22.2 -

новообразования

Желудок 28.9 21.6 2 2 -25.3 6

Ободочная кишка 13.2 7.0 5 7 -47.0 12

Прямая кипша 5.5 3.4 11 11 -38.2 10

Поджелудочная 9.7 7.1 7 6 -26.8 7

железа

Печень н желчи.пуз. 6.9 6.6 10 8 -4.3 3

Легкое 31.8 26.9 1 1 -15.1 4

Меланома кожи 1.2 2.4 12 12 + 100 1

Предстательная 13.5 9.2 4 4 -31.9 9

железа

Ночка 10.1 8.0 6 5 -23.1 5

Мочевой пузырь 8.2 5.7 8 9 -30.5 8

цнс 7.7 4.1 9 10 -46.8 И

Геиобластозы 11.7 17.1 3 3 + 16.3 2

Жепшины

Все злокачественные 117.7 96.3 - - -18.2 -

новообразования

Желудок 14.7 8.2 2 3 -44.2 12

Ободочная кишка 11.9 6.3 1 7 -47.1 14

Прямая кишка 3.8 3.2 10-11 9 -15.8 8

Печень и желч.пузырь 4.7 2.6 7 12 -44.7 13

Поджелудочная 1.5 7.6 8-9 5 + 68.9 3

железа

Легкое 7.7 6.8 6 6 11.7 7

Меланома кожи 1.1 2.8 15 11 + 151.5 1

Молочная железа 16.1 11.6 1 2 -9.3 6

Почка 3.8 2.3 10 11 13 -39.5 11

Мочевой пузырь 1.3 0.8 14 14 -38.5 10

Шейка матки 3.1 0.2 13 15 -93.5 15

Тело матки 4.5 3.1 8-9 10 -31.1 9

Яичник 8.0 8.0 5 1 0 5

ЦНС 3.6 3.8 12 8 +5.6 4

Геиобластозы 12.1 25.8 3 1 + 113.2 2

Анализ ежегодных показателей смертности с 1980 по 1991 г.г. позволил выявить следующие тенденции (1992-1993 г.г. исключены из исследования). Наибольший темп прироста стандартизованных показателей смертности от злокачественных новообразований за период с 1980-1983 но 1988-1991 г.г. выявлен у мужчин для: меланомы кожи (+100%) и гемобластозов (+16%), снижение темна установлено для: рака печени и желчного пузыря (-4%), легкого (-15%), ночки (-23%), желудка (-25%), поджелудочной железы (-27%), мочевого пузыря (-31%), предстательной железы (-32%) прямой кишки (-38%) и ЦНС (-47%);

Аналогично максимален прирост был у женщин для: меланомы кожи (+155%), гемобластозов (+113%), поджелудочной железы (+69%) и 11,1 К- ('б). Снижение его темпа выявлено для: рака молочной железы (-9%), легкою (-12%), прямой кишки (-16%), тела матки (-31%), мочевого пузыря (-39%), почки (-40%), желудка (-44%), печени и желчного пузыря (-45%) (табл.8).

Для адекватного сравнения показателей смертности (так же как и заболеваемости) между различными странами мира и географическими регионами и за различные годы регистрации умерших применялись стандартизованные показатели (усеченный стандарт).

Стандартизованные показатели смертности у мужчин и женщин в ПМЦ в целом ниже, чем практически во всех странах и регионах (кроме Индии и Китая для женщин), что, видимо, можно объяснить плохим качеством учета умерших больных в этих странах). По показателям смертности от рака желудка и ободочной кишки, ночки, ЦНС, тела матки н яичников ПМЦ приближается к странам Европы; печени, желчного пузыря и поджелудочной железы - к Северной Америке; легкого - к Азии; предстательной железы - к регионам России (Москвы, Санкт-Петербурга), Эстонии; молочной железы - также к Эстонии и России. Смертность от рака шейки матки является чрезвычайно низкой по сравнению со всеми странами и регионами. Исключением являются гемобластозы, смертность от которых в ПМЦ довольно велика как у мужчин, гак п у женщин.

Анализ выживаемости. Изучение выживаемости больных злокачественными новообразованиями к настоящему времени стало одним из наиболее важных направлений онкологической статистики. Наиболее корректным способом расчета показателей выживаемости в настоящее время считается актуариальный метод, главным достоинством которого является возможность максимального использования информации, накопленной исследователем (В.В.Двойрин, 1985). Наиболее адекватным, отражающим сущность явления, надо считать выживаемость, рассчитанную на основе данных о всех больных, зарегистрированных в постоянно наблюдаемой группе населения или живущих па одной территории (Т.П.Аарслейд, 1987).

С помощью актуариалыюго метода могут быть получены три вида показателей выживаемости: наблюдаемая, скорректированная и относительная. Наблюдаемая выживаемость, отражает долю выживших больных после определенного периода времени наблюдения. Во многих случаях. важно оценить вероятность смерти больных только от данного злокачественного новообразования. Для определения такой скорректированной выживаемости надо иметь точные данные о причинах смерти всех погибших больных (какими располагает канцер-регистр ПМЦ).

Наибольшая часть публикаций, -посвященных результатам анализа выживаемости больных злокачественными новообразованиями, основывается только па материале отдельных лечебных учреждений или научно-исследовательских центров, и, следовательно, не отражают истинной картины выживаемости всех больных в пределах определенной территории.

Скорректированная выживаемость, как правило, не определяется по данным популяционного регистра из-за отсутствия адекватной информации о всех причинах смерти (Т.НакиГшеп еЬ а1.,1981 А.Напаь 1.Ри)1пкЛо, 1985).

Используя преимущества популяционно-больничного регистра рака современного типа, в частности наличие автоматизированного банка данных о текущем наблюдении за всеми больными, при помощи АИСС канцер-регистр можно провести качественно новый статистический анализ.

Для расчета выживаемости были проанализированы данные Канцер-регистра за' 1988-1993 годы для больных раком основных локализаций. Анализ проводился по многим критериям, включая локализацию, пол, возраст, стадию'процесса, обстоятельства выявления. Надежная информация о причинах смерти позволила рассчитать как наблюдаемую, так и скорректированную кумулятивную выживаемость.

На показатель общей выживаемости (без учета стадии) значительное влияние оказывают особенности распределения по стадиям впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями: чем больше доля больных с 1+Н стадиями, .тем выше выживаемость в целом.

Как ' скорректированная, так и наблюдаемая пятилетняя Выживаемость наиболее высока при немеланомных опухолях коки, раке щитовидной и молочной железы, почки, шейки матки, меланоме кожи у женщин. Среднее положение занимают рак желудка, ободочной и прямой кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, тела матки и гемобластозы. Неблагоприятно складывается ситуация для рака легкого, печени' и желчного пузыря, поджелудочной железы, рака яичника, злокачественных новообразований ЦНС,

Различия между наблюдаемой и скорректированной выживаемостью наиболее значимы у мужчин при немеланомных опухолях кожи, раке щитовидной железы, мочевого пузыря; предстательной железы и ободочной кишки. У женщин они максимальны также при раке ободочной кишки, немеланомных опухолях кожн, рак«! мочевого пузыря и раке тела матки. ' .

Скорректированная пятилетняя выживаемость по степени распространения процесса для основных локализаций злокачественных новообразований у мужчин и женщин представлена в табл.9. В целом у женщин отмечаются более высокие показатели выживаемости, чем у мужчин.

Таблица 9

Скорректированная пятилетняя выживаемость больных основными формами злокачественных новообразований по степени распространения процесса (1988*1993 г.г.,%)

Локализации/Пол, стадии МУЖЧИНЫ ЖЕНЩИНЫ

I II ¿11 I II III

Желудок* 88,0 65,8 39,7 т;о 54,9 43,7

Ободочная кишка 100 87,7 66,9 92,9 92,0 68,9

Прямая кишка* 80,0 67,9 41,4 90,9 71,1 43,8

Легкое* 58,3 54,9 14,6 72,9 70,7 26,0

Молочная железа* - - 92,9 88,1 70,3

Нсмеланомиые опухоли кожи 100 - р - . 100 <* '

Меланома кожи 77,1 42,0 39,8 92гв 56,7 48.9

Почка* 94,5 86,1 75,0 100 90,9 80,8

Мочевой пузырь 82,1 75,0 35,0 90,0 50,0 40,0

Шейка матки - : - 100 100 100

Тело матки - 96,0 84,7 29,6

Яичник - - 90,3 42;9 22,5

Предстательная ж ел.* 93,3 77,5 53,0

Щитовидная жел. 100 100 100 100 100 100

Вгего:* 92,5 73,3 45,5 96,5 78,1 51,4

•р<0,05 разлитая по стадиям статис ччески достовёрвы

Отмечаются высокие цифры скорректированной пятилетней выживаемости, практически для всех анализируемых локализаций рака, выявленных в I стадии процесса (85%-100%), кроме рака легкого и мелап >мы кожи у мужчин. Диагностика опухолей во II стадии процесса' ли;|Ч1ПРИГ.НО снижает выживаемость при раке желудка, меланоме кожи,

раке яичника, мочевого пузыря, особенно .у женщин, но мало ее меняет при раке легкого,

Для 1П и IV стадии заболевания различия между скорректированной и наблюдаемой выживаемостью; менее различимы, нем ддя.1 и II ( особенно для рака прямой кишки, легкого, яичника);

Вопрос о клинической эффективности новых методов ранней диагностики тесно связан с рассматриваемой проблемой. Уровень выживаемости больных, у которых заболевание было установлено па ранней. стадии, зависит от разрешающих возможностей клинических, Инструментальных и лабораторных методов обследования при данной форме опухоли, доли лиц с фактически распространенным процессом, биологических особенностей опухоли и больного.

У больных, выявленных активно при диспансеризации, показатели пятилетней выживаемости значительно превосходят таковые у выявленных по обращению с жалобами (81,4% и 47% соответственно). Особенно высоки различия при раке почки (91,7% и 30,6%), предстательной .железы (81,3% и 34,1% и яичника (55,4% и 0%), а отсутствуют- полностью при раке печени и желчного пузыря и поджелудочной железы.

Получены показатели пятилетней выживаемости в трех возрастных группах: до 50 лет, 50-69 и 70 лет и старше. Наибольшие различия между наблюдаемой и скорректированной выживаемостью выявлены в возрастной группе 70 лет и старше при раке щитовидной железы (100% И 53,5%), немеланомных опухолях кожи (100% и 68,4%) , раке молочной железы (74,4% и 56,9%), минималые - при раке прямой кишки (65,1% и 62,1%), легкого (27,9% и 25,4%), яичника (22,3%).

Сравнение выживаемости больных разных территорий и стран весьма проблематично. Хотя выживаемость больных обязательно связана со своевременностью выявления злокачественного новообразования и эффективностью его лечения, она также находится в зависимости от множества других факторов, по которым могут различаться сопоставляемые группы больных (возраст, гистологические типы опухолей и др.).

У; В задачи настоящей работы не входил анализ выживаемости больпьрс в зависимости от разных видов лечения. Автор исходил из соображения, что сравнение эффективности разных методов лечения не Может быть адекватно реализовано на основе данных регистра рака, особенно если идет речь о популяциониом регистре. Основным инструментом для этого были и останутся рандомизированные контролируемые клинические испытания (В.В.Двойрин, 1982,1985; В.В.Двойрин, А.А.Клименков, 1985).

Результаты настоящего исследования еще раз подтвердили факт о том, что перспективы выздоровления больных раком, тем лучше, чем раньше выявлено у них заболевание и начато лечение. Следовательно,

для большинства форм рака главным резервом для повышения выживаемости больных является ранняя и активная диагностика. Контингентами, среди которых имеются резервы улучшения раннего выявления злокачественных новообразований, судя по нашим данным, являются пожилые люди (70 лет и старше), об этом говорят высокие цифры скорректированной выживаемости при основных локализациях рака в этой возрастной группе. Наши результаты показали, что ранняя диагностика возможна как среди молодых, так и лиц пожилого и старческого возраста.

Используя преимущества популяционно-больничного регистра ^ака современного типа, в частьости наличие автоматизированного банка данных о текущем наблюдении за всеми больными, при помощи АИСС канцер-регистр можно было приступить к качественно новому типу статистического анализа, результаты которого необходимы онкологам и организаторам здравоохранения. По нашему мнению, оценка эффективности всей противораковой борьбы и конкретно - деятельности онкологической службы, должна базироваться на параллельном учете всех упомянутых типов взаимосвязанных показателей, поскольку только при таком подходе различные аспекты проблемы контроля над злокачественными новообразованиями будут отражены наиболее полно (рис.8).

Рис.8

Реализация возможностей АИСС "Канцер-регистр".

Анализ эффективности организации общей медицинской и специализированной онкологической службы

АРХИВ ИСТОРИЙ БО. £31Ш

АВТОМАТИЗАЦИЯ КАРТОТЕКИ

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

РАСЧЕТ СТАТИСТИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

1

ЛЕЧЕНИЕ 1 ( ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ

ВЫЖИВАЕМОСТЬ) ( ВЫЖИВАЕМОСТЬ

ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ I Г ВЫЯВЛЯЕМОСТЬ

______'У__

ЛЕТАЛЬНОСТЬ ) ( СМЕРТНОСТЬ

УГЛУБЛЕННЫЙ СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПОДДЕРЖКА НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оыподы.

1 .Канцер-регистр является необходимым звеном в структуре онкологической службы, обеспечивающим сохранность, надежность и оперативность получения информации. .

2.Разработан и внедрен системный подход к оценке показателей состояния онкологической помощи и эффективности программ ранней диагностики злокачественных новообразований у постоянно-наблюдаемой группы населения в условиях диспансеризации.

3.Для реализации задач практического здравоохранения показана возможность использования минимального набора персонифицированной информации с целью получения традиционных и углубленных пoкaзaтeлe¿i онкологической статистики.

4.Показана возможность использования ПЭВМ в создании формализованной истории болезни онкологического больного и последующей углубленной обработки информации с помощью Автоматизированной Информационно-Статистической Системы (АИСС Канцер-регистр).

5.Высокий уровень лечебно-диагностических возможностей по отношению ко всем локализациям опухолей и налаженная система учета приводят к общему повышению показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями у постоянно наблюдаемой группы населения в условиях диспансеризации (в основном за счет старших возрастных групп ). Для большинства локализаций злокачественных новообразований выявлена тенденция к снижению риска заболеть.

6.Показатели качества онкологической помощи убедительно демонстрируют возможности и преимущества сплошной диспансеризации населения; показан исчерпывающий характер существующих диагностических программ, выражающийся в стабилизации показателей активного раннего выявления больных за последние годы; в первую очередь это относится к раку легкого, яичника и опухолям биллиопанкреатодуоденалыгой зоны.

7.0пределяющим фактором в уровне смертности от злокачественных новообразований следует рассматривать не заболеваемость, а состояние ранней диагностики и качество лечения онкологических больных. Основной тенденцией показателей смертности изучаемой' группы населения является снижение (для большинства локализаций).

в.Уточненне причин смерти онкологических больных пбзволяет получать "скорректированные" данные по выживаемости, одногодшпюй летальности и смертности; установлено, что около 30% заболевших погибают от другой причины, не связанной с прогрессированием опухоли.

9.Анализ данных популяцнонно-болышчного регистра позволяет получать показатели наблюдаемой и скорректированной популяциониой

выживаемости но различным критериям (пол, возраст, стадия, обстоятельства выявления и т.п.).

10.Главным направлением деятельности онкологической службы для повышения выживаемости больных является ранняя и активная диагностика; программы ранней диагностики эффективны не только среди молодых, но и среди лиц пожилого и старческого возраста.

11. Адекватная оценка противораковых мероприятий возможна лишь при системном анализе комлекса соответствующих показателей в отдельных группах населения или в одной и той же популяции в динамике.

Виелрение в практику.

Ежегодные результаты исследования - передавались в соответствующие подразделения Управления ПМЦ РФ и использовались для оценки эффективности организации общей медицинской и специализированной онкологической службы.

Результаты работы использованы при составлении методических указаний по выявлению ранних форм основных локализаций злокачественных новообразований в ПМЦ РФ.

АИСС "Канцер-регистр" зарегистрирована в Российском Агентстве по правовой охране программ для ЭВМ, баз данных и топологий интегральных микросхем (РосАПО).

Система внедрена в эксплуатацию в ЦКБ ПМЦ РФ с 1988 г. и в поликлинику ПМЦ с 1989 г. В 1990 г. система была внедрена в работу госпиталя КГБ СССР.

Список работР опубликованных по теме диссертации.

1 .Заболеваемость злокачественными новообразованиями кожи//Сб.научных трудов 4-го Главного управления при МЗ СССР, М., - 1984. С.10-14 (соавт. Денисов Л.Е., Грецова В.И., Володин В.Д.).

2.Изучение заболеваемости злокачественными опухолями, выявленными среди обслуживаемого населения// Вопросы онкологии.-Т.ХХХ1.- N 4.- 1985. - С.16-21 (соавт.Денисов Л.Е., Володин В.Д., Грецова В.И.)

3.Результата диагностики и лечения мелкоклеточного рака легкого, выявленного при диспансеризации//Вопросы онкологии.- т.ХХХУ.- N 2.-1989. - С.163-167.

4.Прогноз заботеваемости и ранней диагностики злокачественных опухолей до 1995 года //В сб.научных трудов:Выявление ранних форм злокачественных опухолей, МЗ СССР, 4 ГУ, М., - 1989. С.3-9 (соавт. Денисов Л.Е., Грецова В.И., Ушакова Т.Н.)

5.Основные направления по формированию группы риска в отношении рака легкого//В сб.научных трудов: Выявление ранних

форм злокачественных опухолей, МЗ СССР, 4 ГУ, М. - 1989. С.34 38 (соавт. Одинцов С.В., Ушакова Т.И. и др.).

б.Заболеваемость раком кожи среди постоянного контингента населеиия//Вопросы онкологии. - т. ХХХУШ.-Ы .6.- 1992.-С.727-731 (соавт.Денисов Л.Е., Курдина М.И., Грецова В.И.).

7.Заболеваемость раком почки у постоянно наблюдаемой группы населения//Хирургия,- 1992,- N 3.- С. 70-72 (соавт. Денисов Л.Е., Зозюк Н.Т.).

в.Автоматизированная система данных (канцер-регистр) но онкологии на базе персональной ЭВМ // В сб. научных трудов: Актуальные вопросы онкологии.-Душанбе.-1992.-С. 146-148 (соавт. Денисов Л.Е., Ушакова Т.И.).

Э.Возможности повышения качества онкологической помощи в условиях сплошной диспансеризации населения//Состояние онкологической помощи населению России и некоторых других стран СНГ в 1992 г..- М: ОНЦ РАМН,- 1993.- С.199-203.

10.Заболеваемость злокачественными новообразованиями по данным канцер-регистра Медицинского центра при правительстве РФ//Клинический вестник. Медицинский центр при правительстве Российской федерации.- М.- 1993.- N 1.- С.5-9.

11. Реализация противораковой программы в ПМЦ с использованием автоматизированной системы "Канцер-регистр"//Клинический вестник, Медицинский центр при правительстве Российской федерации, М.-1993.- N 1.- С. 43-45 (соавт. Ушакова Т.И.).

12.Популяционная выживаемость онкологических больных в условиях совершенной диспансеризации//Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. М: ОНЦ РАМН.- 1994,- С.179-184 (соавт. Ушакова Т.И., Денисов Л.Е.).

13.Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований диспансеризируемого контингента населения// Там же. С. 185-194 (соавт. Ушакова Т.Н., Денисов Л.Е.).

14 .Автоматизированная информационно-статистическая система "Канцер-регистр" (АИСС "Канцер-регистр")// Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ N 940234 от 31.05.94 г., РосАПО (соавт. Ушакова Т.И., Денисов Л.Е., Тарасов В.В.).

15.Анализ выживаемости онкологических больных, выявленных в условиях диспансеризации//Клинический вестник. Медицинский центр при правительстве РФ. М.-1994,- N 4.-С. 18-20 ( соавт. Денисов Л.Е., Ушакова Т.И.).

16.Группы повышенного онкологического риска меланомы кожи//Вестник онкологического научного центра PAMH.-1994.-N 4,-С.30-33 (соавт. Денисов Л.Е., Курдина М.И., Баринов М.В.).