Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Возможности оптимизации оперативного лечения больных с переломами конечностей применением имплантатов из никелида титана с памятью формы в практике врача хирургического профиля

005011190

/

КУЛИКОВ Максим Владимирович

ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА С ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.01.17 — хирургия

14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь — 2012

005011190

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Владислав Яковлевич КИСЕЛЁВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Николай Александрович СЕРГЕЕВ

доктор медицинских наук,

профессор Светлана Семеновна РОДИОНОВА

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «Ч » Ш_______2012 г. в ча-

сов на заседании Диссертационного совета (Д 208.099.01) в ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России и на сайте улущ^егеташ.

Автореферат разослан « I® » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Проблема повреждений опорно-двигательной системы продолжает оставаться актуальной. Существующие традиционные методы лечения гипсовой повязкой, скелетным вытяжением, накостным и интрамедул-лярным, а также чрескостным компрессионно-дистракционным остеосинтезом имеют ограниченные возможности и не гарантируют надежной фиксации костных отломков (Бабушкин Ю. Н. и соавт., 2001; Пич-хадзе И. М., 2001).

Накостная фиксация пластиной на винтах сопровождается повышенной травматичностью мягких тканей, сосудисто-нервных структур и отрицательно сказывается на жизнеспособности надкостницы (Гюнтер В. Э., 1996; Зоря В. И. и соавт., 1998). Интрамедуллярный остеосинтез при косых, спиральных и оскольчатых переломах не обеспечивает надежную межфрагментарную фиксацию костных отломков, а плотное введение металлического стержня в костномозговой канал травмирует эндост и угнетает репаративный остеогенез (Гусейнов А. Г., 2003; Muller М. Е., Allgower М., 1990; Klein P. et.al, 2003). Послеоперационная нестабильность перелома обусловлена отсутствием постоянной жесткости между костными фрагментами, а избыточное давление затрудняет формирование костной мозоли (Каллаев Т. Н., Каллаев Н. О., 2002; Bhandari М. et. al., 2003).

Возможность улучшения результата лечения переломов костей конечностей клиницисты видят в максимальном сохранении жизнеспособности мягких тканей и костных отломков в зоне повреждения (Анкин JI. Н. и соавт., 1996; Бойков В. П. и соавт., 2001). Поэтому современный остеосинтез должен быть биологическим механизмом, способствующим заживлению перелома, а не только средством фиксации (Лазарев А Ф., СолодЭ. И., 2003; Perren S. М. et. AL, 1993; Helfet D. L., 1999; Kregor P. I., 2001; Schutz М., et. al. 2001; Hein M. P. etal. 2003).

В хирургической практике стали применяться имплантаты из сплава никелида титана с эластичными характеристиками в отношении кости, гарантирующие динамическую компрессию отломков на весь период консолидации (ЖуковА. Е., 1993; Баранов М. Ю. с соавт., 1995; 1997; Котенко В. В. и соавт., 2001; Клепиков С. А. с соавт., 2003), и механическое поведение которых приближаются к тканям живого организма (Гюнтер В. Э., Дамбаев Г. Ц., Сысоляти П. Г. и др., 1998; Вильямс Д. Ф., 1998; Гюнтер В. Э., 2001). При температуре тела человека этот сплав проявляет сверхупругие свойства и обладает термомеханической памятью формы: после охлаждения и деформации при последующем нагревании

в заданном температурном режиме он восстанавливает свою первоначальную форму. Если внешнее противодействие препятствует возвращению к первоначальной форме, то в конструкции развиваются стойкие реактивные напряжения, приводящие к возникновению компрессионных усилий. Восстановление формы имплантата на поврежденном сегменте кости приводит к постоянному сближению костных отломков и стабильному остеосинтезу. При традиционном остеосинтезе межфраг-ментарная компрессия создается только однократная, накостный и внут-рикостный остеосинтез приводит к местному металлозу и остеопорозу, диастазу и длительному сращению или несращению (Ефимов В. Н., 1989; Герасимов О. Н. и соавт., 2001; Афаунов А. И. и соавт., 2003; Larsen Е., 1986; Perren S., 2002). Поэтому требуется продолжительная внешняя иммобилизация, увеличивающая сроки реабилитации и нетрудоспособности пострадавших (Ткаченко С. С., 1987; Ефимов В. Н., 1989; Каплун В. А., Котенко В. В., Копысова В. А., 2002). Исходя из клинических наблюдений, мы полагаем, что использование имплантатов из сплава никелида титана — стягивающих и кольцевидных скоб с термомеханической памятью формы при переломах костей конечностей различной локализации является обоснованным с точки зрения биомеханики. Самофиксация конструкции, локальный контакт и надежная стабилизация поврежденного сегмента кости не нарушают местное кровообращение надкостницы и мягкотканых структур, положительно влияют на процессы репаративной регенерации.

Традиционная оценка эффективности хирургических методов лечения повреждений костей конечностей различной локализации признается на современном этапе недостаточной и малоэффективной. В связи с этим экспертами ВОЗ было предложено оценивать результаты оперативного лечения путем изучения качества жизни в послеоперационном периоде (НовикА. А., Матвеев С. А., Ионова Т. И. и др., 2000; Шевченко Ю. Л., 2000).

Все вышеизложенное послужило основанием для клинического изучения более эффективного хирургического метода лечения переломов костей с использованием имплантатов из сплава никелида титана с памятью формы в условиях районной больницы.

В связи с этим актуальной научно-практической задачей является выбор оптимального объема оперативного вмешательства в зависимости от локализации и вида переломов костей конечностей. Решение этих задач позволяет существенно улучшить качество жизни пострадавших, оптимизировать социальную и трудовую адаптацию.

Вышеизложенное определяет цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных с переломами костей конечностей путем совершенствования комбинированного функционально-стабильного остеосинтеза имплантатами из сплава никелида титана с памятью формы в условиях районной больницы.

Задачи исследования

1. Обосновать использование рациональных вариантов имплантации конструкций из никелида титана в зависимости от локализации, уровня и вида переломов костей конечностей для достижения адекватной репозиции, стабильной фиксации костных отломков и проведения медицинской реабилитации пострадавших в ранние сроки.

2. Изучить экономическую эффективность и доступность внедрения в клиническую практику районной больницы остеосинтеза имплантатами с эффектом памяти формы для повышения устойчивости базисного интрамедуллярного и чрескостного остеосинтеза винтом при переломах костей и их последствиях.

3. Определить показатели качества жизни у пациентов с переломами костей конечностей и оценить изменение этих параметров после функционального стабильно — компрессионного остеосинтеза имплантатами из никелида титана с памятью формы в сравнении с традиционными методами.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных и оценить эффективность применения стягивающих скоб и кольцевидных фиксаторов с термомеханической памятью до и после операции в сравнении с традиционными методами по данным клинических тестов и контрольного рентгенологического исследования.

5. Наметить пути профилактики послеоперационных осложнений и неудач встретившихся в процессе лечения больных традиционными способами в сравнении с остеосинтезом конструкциями из сплава никелида титана с термомеханической памятью формы.

Научная новизна

1. Внедрены в клиническую практику травматологического отделения районной больницы методики остеосинтеза, позволяющие путем оптимизации вариантов компоновки имплантатов из никелида титана с эффектом памяти формы в зависимости от локализации и вида перелома, получить точное сопоставление и стабильную фиксацию не только основных, но и мелких костных отломков.

2. Показано в сравнительном аспекте, что применение имплантатов с термомеханической памятью позволяет радикально снизить количество послеоперационных осложнений, обеспечить раннюю опорную физическую нагрузку конечности, сократить сроки пребывания больных в стационаре и в 1,5 раза период лечебной реабилитации.

3. Определены пути совершенствования оказания хирургической помощи пациентам с переломами костей конечностей в условиях районной больницы путем внедрения в клиническую практику травматологического отделения современной методики остеосинтеза имплантатами из сплава никелида титана.

4. Доказана возможность изучения психологической характеристики пациентов с переломами костей конечностей различной локализации с помощью опросника 8Р-36, позволяющего дать сравнительную оценку качества жизни пациентов до и после остеосинтеза стягивающими скобами с памятью формы и традиционного метода. Установлено положительное влияние методики остеосинтеза имплантатами на сроки медицинской реабилитации и качество жизни оперированных пациентов.

5. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения, что позволило выявить причины осложнений и неудач, разработать эффективные меры их предупреждения.

Практическая ценность

На основании результатов проведенных исследований основной и контрольной групп больных осуществлена комплексная оценка хирургического лечения переломов костей конечностей. Полученные при этом данные и научно-обоснованные практические рекомендации позволяют повысить эффективность хирургической помощи пострадавшим основной группы взрослого населения.

Результаты проведенного сравнительного анализа методик комбинированного стабильно-функционального остеосинтеза, обладающие большой функциональностью и стабильностью фиксации переломов, позволяют в каждом индивидуальном клиническом наблюдении выбрать наиболее оптимальный вариант имплантации конструкций с памятью формы при наименьшей вероятности послеоперационных осложнений и неудач.

Подтверждена эффективность применения комбинированного стабильно-функционального остеосинтеза стягивающими скобами из никелида титана.

Доказано, что традиционный остеосинтез пластинами на винтах сопровождается наибольшим числом замедленной консолидации переломов, ложных суставов, неоартрозов и дефектов костей на протяжении.

Установлено, что применение оценочных критериев качества жизни пациентов способствует более эффективной оценке лечения больных с повреждениями костей конечностей.

На основании анализа традиционных критериев результатов лечения больных с переломами и оценки качества жизни доказаны преимущества комбинированного стабильно-функционального остеосинтеза с использованием имплантатов из никелида титана с памятью формы перед традиционным.

Выявленная высокая эффективность предлагаемого остеосинтеза позволяет рекомендовать его для более широкого внедрения в клиническую практику хирургических и травматологических отделений районных больниц в качестве метода выбора.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику травматологического отделения ЦРБ г.Торжка Тверской области, а также используются в педагогическом процессе со студентами, клиническими интернами и ординаторами, аспирантами кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ТГМА.

Личное участие автора

Автором лично проведена клиническая часть работы по ортопедотравматологическому обследованию и оперативному лечению пострадавших с применением имплантатов из никелида титана с памятью формы в условиях районной больницы.

Изучены и проанализированы результаты хирургического лечения и качества жизни пациентов до и после лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеосинтез костей конечностей, основанный на использовании имплантатов из никелида титана с памятью формы, позволяет оптимизировать условия выполнения шинирующего этапа оперативного вмешательства, существенно повысить эффективность лечения больных и достигнуть лучших отдаленных результатов в сравнении с традиционными средствами фиксации.

2. Предлагаемый метод хирургического лечения переломов обеспечивает стабильность костных отломков, способствует активации и восстановлению остеогенных структур, снижает частоту послеоперационных осложнений, сокращает сроки медицинской реабилитации и временной нетрудоспособности в 1,5 раза.

3. Атравматичность хирургического вмешательства, универсальность

метода и биологическая инертность имплантата из сплава никели-да титана позволяют максимально индивидуализировать его использование в качестве метода выбора при переломах любой локализации, вида и сложности. ^

4. Стабильно-функциональный остеосинтез стягивающими скобами с термомеханической памятью достоверно улучшает психологический и физический компоненты здоровья, составляющие качество жизни в сравнении с традиционными методами.

5. Распространенность дорожно-транспортного и бытового травматизма в Тверской области и за ее пределами определяет нуждаемость и необходимость совершенствования травматологической помощи взрослому населению при переломах и последствиях повреждений костей конечностей.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации были доложены:

1. На Всероссийской научной конференции с международным участием (Успенские чтения), с докладом «Стабильный остеосинтез имплантатами с наличием памяти формы из никелида титана» (Тверь, 04.12.2008 г.).

2. На Научно-практической конференции регионального общества хирургов, посвященной 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова, с докладом «Хирургическое лечение переломов костей конечностей различной локализации с применением имплантатов с памятью формы» (г.Осташков, Тверской области, 18.05.2010 г.).

3. На VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями, с докладом «Возможности применения фиксаторов из сплава никелида титана с эффектом памяти формы при остеосинтезе переломов костей конечностей» (Тверь, 02.12.2010 г.).

Материалы диссертационного исследования доложены на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии с курсами урологии и ан-дролохии, детской хирургии с курсом травматологии и ортопедии, общей хирургии, сердечно-сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, факультетской хирургии с курсом онкологии, хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов, хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с онкостоматологией 22.09.2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 работы в центральной, рекомендованной ВАК, печати, в которых отражены основные результаты научного исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, аналитического обзора литературы, 3 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиографический указатель содержит 171 источник, из которых 147 отечественных и 24 зарубежных.

Диссертация изложена на 155 страницах, содержит 31 рисунок и 16 таблиц. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ТГМА.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ семилетнего опыта автора, касающегося лечения 106 пострадавших в возрасте от 13 до 89 лет с переломами костей конечностей в травматологическом отделении Торжокской ЦРБ Тверской области с 2004 по 2010 г.

Основная группа представлена 52 пациентами, оперированными с применением конструкций из сплава никелида титана с памятью формы (рис.1). У 54 пациентов использовались традиционные средства остеосинтеза. Они составили контрольную группу сравнения. Обе группы вполне сопоставимы по локализации, тяжести и виду перелома. В анализируемом материале имелись повреждения костей конечностей практически всех локализаций (табл. 1).

■ замедленная консолидация несросшийся перелом

■ неправильно сросшийся

■ свежая травма

Рис. 1. Остеосинтез имплантатами с эффектом памяти формы при переломах костей конечностей (основная группа).

Таблица 1

Распределение пострадавших основной и контрольной групп по локализации травмы

№ п/п Локализация травмы Группа

основная контрольная

п % п %

1 Ключица 10 19,2 10 18,6

2 Плечевая кость 17 32,8 12 22

3 Кости предплечья 5 9,6 4 7,4

4 Кости кисти (пястные) 2 3,8

5 Бедренная кость 5 9,6 7 13

6 Мыщелки большеберцовой кости (наружный) 3 5,8

7 Кости голени 6 11,5 13 24,1

8 Голеностопный сустав 4 7,7 7 13

9 Кости стопы 1 1,9

Итого: 52 100 54 100

Основную массу пострадавших составили пациенты наиболее трудоспособного возраста — от 31 до 59 лет (61,5 % — основная группа,

64,8 % — контрольная) с преобладанием лиц мужского пола. Повреждения вследствии непроизводственной травмы, с преобладанием бытовой (75 % — в основной группе и 77,8 % — контрольной). Травма была свежей у 38 (73,1 %) пострадавших основной группы, доля застарелых повреждений давностью более 4-х недель составила 3 (5,8 %), в контрольной 13 (24,1 %). Имплантатами с памятью формы экстренно оперировано 2 (3,8 %), в течение первой недели 40 (76,9 %), 8 (15,4 %) в более поздние сроки, двоим пациентам с травмами кисти остеосинтез выполнен амбулаторно, одному — реконструктивная остеотомия через 6 лет после полученной травмы; 11 (20,4 %) пострадавшим контрольной группы первоначально наложено скелетное вытяжение.

Всем больным проводили стандартные клинические и рентгенологические методы исследования.

Суждение о ближайших результатах основывалось на характере заживления послеоперационной раны, наличии или отсутствии болевого синдрома, осложнений местного и общего характера. Для оценки отдаленных исходов лечения применялась методика рейтинговой эксперти-

зы, включающая использование 9 клинических критериев, согласно которых сумма числовых выражений от 2 до 4 баллов делится на количество признаков (4). Полученные числовые выражения позволяют судить

об эффективности лечения: хороший результат 4-3,5 балла; удовлетворительный 3,4-2,9 балла и неудовлетворительный 2,8-2 балла.

Межфрагментарная компрессия костных отломков выполнялась 56 стягивающими кольцевидными фиксаторами и 31 скобой из стандартного «Комплекта устройств для остеосинтеза трубчатых костей». Перед операцией компрессирующие устройства с памятью формы подбирались заранее соответственно локализации, вида и характера перелома. Внутренний диаметр кольцевидного фиксатора должен быть на V4-1/5 меньше диаметра окружности фиксируемого участка кости, а форма приблизительно соответствовала конфигурации его поперечного сечения. Для исключения ротационных смещений костных отломков в качестве шинирующих конструкций использовались спицы, штифты Богданова и винты.

Для установления скобы в отломках кости сверлятся каналы под углом 15-20 градусов навстречу друг другу. Охлажденная хладагентом, частично деформированная и растянутая конструкция (ножки и изгибы спинки частично выпрямляются) переносится в операционную рану, ножки устанавливаются в отверстия. Нагревание скобы, путем промывания раны горячим физиологическим раствором через 15-20 секунд приводит к проявлению эффекта термомеханической памяти. При этом скоба стремясь принять первоначально заданную форму за счет напряжения ее спинки и ножек обеспечивает взаимосдавление и компрессию костных отломков

Качество жизни (КЖ) больных изучалось во всех клинических наблюдениях перед операцией и в сроки 4 и 12 месяцев после нее с использованием русской версии опросника SF-36, позволяющего оценить КЖ в баллах по критериям: физическое функционирование (работоспособность) — ФФ, ролевое физическое состояние — РФФ, болевой синдром— Б, общее здоровье — 03, жизнеспособность — Ж, социальное функционирование — СФ, ролевое эмоциональное функционирование (состояние) — РЭФ, психологическое здоровье — ПЗ, которые интегрировались в два показателя физический и психологический компоненты здоровья. Для всех шкал при полном отсутствии ограничений или нарушений здоровья максимальное значение равно 100. Чем выше показатель по каждой шкале, тем лучше КЖ по данному параметру.

Анализ и обработка цифрового материала выполнялась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel и пакета анализа, в работе использованы статистические методы обработ-

ки: табличный, метод группировок, факторный и корреляционный анализы для выявления степени связи между изучаемыми признаками и непараметрические методы оценки тесноты связи (к) метод Чупрова, анализ существенности различия Стьюдента (0. Данные представлены в виде среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения (т). Статистически значимыми считали различия при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты хирургического лечения были прослежены у 106 пациентов. В ближайшем послеоперационном периоде у всех больных основной группы получены хорошие результаты, в контрольной в 98,2 % и в одном случае удовлетворительный. В течение 5-7 дней после операции, у пациентов основной группы отек уменьшился до минимума, купировался болевой синдром. Послеоперационный шов заживал первичным натяжением, краевого некроза не отмечалось, швы снимали на 9—14 день. Не наблюдалось местных и общих специфических последствий, связанных с использованием сплава никелида титана, что подтверждает биологическую совместимость имплантатов с тканями организма и безвредность. «Удовлетворительный» результат в контрольной группе обусловлен заживлением послеоперационной раны вторичным натяжением, причиной которого явилась гематома, что свидетельствует о важности тщательного гемостаза и адекватного дренирования послеоперационной раны.

Средняя продолжительность госпитализации пациентов в контрольной группе оказалась на 2,2 ± 0,56 дня больше, чем в основной и составила 13,1 ± 1,94 дня (I = 2,03; р<0,05). На основании данных о средних сроках госпитализации и временной нетрудоспособности пациентов определена корреляционная зависимость между данными признаками. Рассчитанный коэффициент Я = 0,98 близок к единице, что позволяет сделать вывод о наличии существенной прямой связи между данными признаками, то есть с уменьшением средних сроков госпитализации пациентов основной группы, уменьшается средний срок их временной нетрудоспособности. Использование стягивающих скоб и кольцевидных фиксаторов с ЭПФ позволило сократить период временной нетрудоспособности в среднем в 1,5 раза, а при лечении застарелых переломов костей предплечья уменьшить этот период в 1,7 раза.

Необходимость и продолжительность внешней иммобилизации пациентов основной группы определялись индивидуально с учетом механизма, вида и локализации травмы, качества выполненного остеосинтеза, общего состояния здоровья пациента и его социального статуса.

При переломах ключицы и повреждениях акромиально-ключичного сочленения накладывалась повязка «запястье — шея» на 4,0 ± 0,5 недели, далее мягкая косынка к шее на 21 ± 1,2 недели. Клиновидную ватно-марлевую подушку с фиксацией косынкой использовали в среднем в течение 40 дней при переломах проксимального отдела плечевой кости, а при повреждении диафиза до снятия швов применяли повязку змейку с последующим переходом на мягкую косынку от 3 до 5 недель. Иммобилизация диафиза лучевой кости осуществлялась съемной тыльной гипсовой лонгетой на 10 дней и косынкой к шее на 30-40 дней. При повреждении локтевого отростка конечность до снятия швов находилась на гипсовой шине, с последующей иммобилизацией съемной лонгетой до 3-4 недель. С переломами бедренной кости вели пациентов без иммобилизации, на третьи сутки их ставили на костыли. Циркулярная гипсовая повязка в среднем на 43 дня с переходом на заднюю съемную лонгету применялась в течение 25—30 дней после остеосинтеза костей голени. С повреждением лодыжек, образующих голеностопный сустав, наружная фиксация обеспечивалась съемной гипсовой шиной от 2 до 4 недель. Со второго послеоперационного дня рекомендовалась дозированная нагрузка на оперированную конечность.

После традиционного остеосинтеза при переломах ключицы тора-кобрахиальная повязка или Смирнова — Ванштейна накладывалась сроком до пяти недель; при переломах плечевой кости гипсовая повязка Дезо — на 2 месяца, при переломе лучевой кости — до 8—10 недель. После остеосинтеза штифтом при переломе бедренной кости в нижней трети использовалась гипсовая лонгета, а при переломе верхней трети — кок-ситная повязка сроком на 2,5 месяца. Циркулярная гипсовая повязка сроком на 3-4 месяца применялась при переломах костей голени. Переломы наружной лодыжки и заднего края большеберцовой кости фиксировались гипсовой лонгетой в течение 8-12 недель.

Сопоставление отдаленных результатов лечения в соответствии с рейтинговой экспертизой, достигнутых с помощью обычных средств остеосинтеза и фиксаторов из никелида титана свидетельствует в пользу последних (I = 2,36 при р<0,05). Установлено, что общая частота осложнений не одинакова у больных сравниваемых групп. Из 52 пациентов основной группы у 50 (96,2 %) получены хорошие и у 1 (1,9 %) удовлетворительный результаты. В контрольной группе хороший исход у 43 (76,9 %), удовлетворительный у 9 (16,7 %) из 54 пострадавших. Неудачи наблюдались в трех случаях, из них в 1,9 % принадлежал к основной группе и 3,7 % контрольной (табл.2).

Таблица 2

Сравнительная оценка отдаленных результатов остеосинтеза

Отдалённые результаты Число пациентов

Традиционный остеосинтез % Конструкция мисЭПФ %

хорошие 43 79,6 50 96,2

удовлетворительные 9 16,7 1 1,9

неудовлетворительные 2 3,7 1 1,9

Итого 54 100 52 100

На основании данных сравнительной оценки отдаленных результатов остеосинтеза определен статистический показатель, характеризующий тесноту связи между группами больных и результатами лечения в виде коэффициента (к) Чупрова. В нашем случае к = 0,32, что больше

0,3. Исходя из результатов расчета можно сделать вывод о наличии связи между группами больных и результатами лечения. Удовлетворительный результат в основной группе при переломе кости голени можно объяснить поздним оперативным вмешательством, нарушением рекомендаций лечащего врача (нерегулярное выполнение медицинской реабилитации), обсеменением раны вирулентной флорой после микробной экземы. Неудовлетворительный исход — «рефрактура» косо-спирального перелома нижней трети бедренной кости произошла через

7 месяцев после успешно выполненного остеосинтеза пятью кольцевидными фиксаторами с памятью формы. Возможно причиной послужило отсутствие жесткой фиксации линии перелома выше имплантатов на фоне остеопороза и была вызвана повторной травмой при неоднократном падении.

В контрольной группе со сроками наблюдения до года имели место осложнения в 20,4 %, характеризующиеся миграцией фиксатора спустя 3 месяца после остеосинтеза ключицы спицей в 1,85 %; деформирующим остеоартрозом плечевой кости через 11 месяцев после операции с нарушением функции в 1,85 %; в 3,7 % смещением головки плечевой кости через 3 месяца после металлоостеосинтеза штифтом при переломе хирургической шейки; замедленной консолидацией при переломе костей голени в 5,6% и повреждением голеностопного сустава в 3,7 % после фиксации пластиной; рефракгурой локтевой кости спустя 1,5 месяца после фиксации спицей и через 4 месяца после остеосинтеза большеберцовой кости накостной пластиной;

На основании сравнительной оценки отдаленных результатов остеосинтеза в зависимости от локализации перелома рассчитан критерий существенности различий (0 Стьюдента, который сравнивался с критическим значением, с уровнем значимости р = 0,05 и числом степеней свободы более 30. В данном случае расчетный коэффициент I = 2,24 и больше нормируемого (I = 1,96), что позволяет сделать вывод о наличии существенных различий результатов остеосинтеза между основной и контрольной группами пациентов.

Таким образом, применение для остеосинтеза стягивающих скоб и кольцевидных фиксаторов с памятью формы из никелида титана позволило достигнуть полноценной ортопедической коррекции и стабильной фиксации костных отломков, снизить травматичность оперативного вмешательства и активизировать больных в ранние сроки, а также значительно сократить пребывание пациентов в стационаре и уменьшить период реабилитации в 1,5 раза (рис. 2—7).

Рис. 2. Рентгенограммы больной Л. 60 лет. Спиральный перелом левой бедренной кости (А1); а — до операции;

б — после остеосинтеза пятью двухбраншевыми кольцевидными фиксаторами с ЭПФ

Рис. 3. Рентгенограмма больной Ф. 56 лет. Остеосинтез внутрисуставного (В1) оскольчатого перелома наружного мыщелка правой большеберцовой кости стягивающим винтом и двумя в-образными скобами с ЭПФ в прямой (а) и боковой (б) проекции.

Рис. 4. Рентгенограммы больной Б. 62 года. Внутрисуставной перелом (В1) локтевого отростка правой локтевой кости: а — до операции;

б — после остеосинтеза стягивающей скобой с защитной ножкой с ЭПФ

Рис.5. Рентгенограммы больного Ш. 43 года. Косо-спиральный (А2) перелом диафиза левой большеберцовой кости на границе средней и нижней трети:

а— до операции;

б — после комбинированною кортикального остеосинтеза винтом и двумя двух-браншевыми стягивающими кольцевидными фиксаторами с ЭПФ

Рис. 6. Рентгенограммы больного Ш. 38 лет. Косой перелом (А2) большеберцовой кости левой голени: а— до операции;

б — после комбинированного кортикального остеосинтеза винтом и кольцевидным фиксатором; наружная лодыжка синтезирована спицей и кольцевидным фиксатором с ЭПФ

Рис. 7. Рентгенограммы больной Н. 26 лет. Перелом лодыжек (ВЗ) и заднего края большеберцовой кости с вывихом стопы кзади (ВЗ):

а— до операции;

б — после комбинированного остеосинтеза наружной лодыжки двухбраншевым кольцевидным фиксатором, синдесмоза и внутренней лодыжки скобами с ЭПФ. Малоберцовая кость шинирована стержнем Богданова

Сравнительная оценка качества жизни больных в разные временные отрезки показала, что физический компонент здоровья через год после остеосинтеза имплантатами с памятью формы повышается в 1,5 раза, а психический компонент в 1,4 раза; после традиционного остеосинтеза соответственно в 1,2 и 1,26 раза (г = 6,0 при р<0,01). При этом статистически достоверными являются различия показателей по шкалам «физическое функционирование», «физическое ролевое функционирование» и «боль». Наиболее низкие значения показателей КЖ установлены у пациентов после остеосинтеза костей конечностей традиционным методом.

В анализируемом материале до операции показатели качества жизни характеризовались почти одинаково низкими значениями по всем критериям. Интегральный показатель качества жизни (ИПКЖ) основной группы 49,0 ± 8,6 балла, что на 0,3 ± 0,1 балла выше контрольной.

Улучшение показателей КЖ наблюдалось спустя 4 месяца после имплантации фиксаторов с памятью формы, особенно: ФФ на 9,3 балла (до 56,5 ± 9,4); РФФ на 11,2 (до 60,7 ± 8,2); 03 на 9,8 (до 58,1 ± 9,6); ПЗ на 9,9 (до 56,8 ± 3,8), ИПКЖ составил 57,3 ± 9,2 балла (р<0,01). В контрольной группе средние показатели шкал практически остались на прежнем уровне, увеличились: ФФ на 3.4 балла (до 50,3 ± 10,9); РФФ

на 5 баллов (до 54,2 ± 8,7); 03 на 4,1 балла (до 52,3 ± 8,3); ПЗ на 5,5 (до 51,6 ± 2,9); ИПКЖ возрос на 3,2 ± 0,5 балла до 51,9 ± 9,0 (р<0,01). Разность между величинами ИПКЖ у пациентов в основной группе 8,3 ± 0,6 балла и контрольной 3,2 ± 0,5 (1 = 4,1; р<0,01) выглядит недостаточно достоверно из-за малого числа наблюдений.

Через 12 месяцев после операции в основной 1руппе наблюдалось увеличение показателей качества жизни, в среднем в 1,5 раза, особенно: ФФ (с 47,2 ± 7,01 до 70,5 ± 10,7); РФФ (с 49,5 ± 8,2 до 71,1 ± 10,7); 03 (с 48,3 ± 7,3 до 69,8 ± 7,1) и ПЗ (с 46,9 ± 3,7 до 70,8 ± 10,2). В контрольной группе увеличение показателей выявлено в среднем в 1,2 раза. ИПКЖ через год после остеосинтеза конструкциями из никелида титана увеличился на 20,3 ± 1,7 балла или в 1,5 раза, в контрольной труппе на 12,9 ± 2,8 или в 1,26 раза (1=5,7; р<0,01). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что КЖ больных, которым выполняли остеосинтез с применением имплантатов с памятью формы улучшается достоверно более высокими темпами. Изучение качества жизни больных с помощью опросника БР-Зб является одним из способов оценки результатов хирургического лечения переломов костей конечностей.

ВЫВОДЫ

1. Совершенствование остеосинтеза имплантатами из сплава никелида титана с памятью формы позволяет достигнуть полноценной ортопедической коррекции и стабильной фиксации костных отломков, ускорить формирование костного регенерата, активизировать больных и приступить к медицинской реабилитации в более ранние сроки.

2. Применяемый метод остеосинтеза с использованием имплантатов из никелида титана является экономически высокоэффективным в связи с низким количеством послеоперационных осложнений (3,8 %), непродолжительным пребыванием больных в стационаре (в среднем

10,9 ± 1,38 дня) в сравнении с общепринятыми традиционными способами остеосинтеза (13,1 ± 1,94 дня при р<0,05), что свидетельствует о безусловной окупаемости внедренного метода.

3. Изучение показателей качества жизни пациентов с переломами костей конечностей с помощью психодиагностической методики в разные временные отрезки является одним из способов оценки результатов хирургического лечения переломов. Показатели качества жизни при выполнении остеосинтеза имплантатами из никелида титана с памятью формы были достоверно выше, чем у больных после традиционного метода лечения.

4. Благоприятные ближайшие результаты лечения достигнуты у 52 оперированных больных. В отдаленные после окончания лечения сроки получены хорошие анатомо-функциональные исходы у 50 (96,2 %) обследованных, удовлетворительный и неудовлетворительный соответственно по 1,9 %, что свидетельствует о высокой эффективности остеосинтеза имплантатами из сплава никелида титана с эффектом памяти формы, позволяющего рекомендовать его для более широкого внедрения в практическое здравоохранение районных больниц.

5. Профилактические мероприятия повреждений костей конечностей должны быть прежде всего направлены на снижение дорожно -транспортного и бытового травматизма, борьбу с алкоголизмом.

РЕКОМЕНДАЦИИ В ПРАКТИКУ

Для хирургического лечения переломов костей конечностей целесообразно применять имплантаты из сплава никелида титана с памятью формовосстановления, либо в сочетании с временным интрамедулляр-ным и внутрикостным шинированием стандартными металлическими конструкциями.

Имплантаты из сплава никелида титана ввиду их малой операционной травматичности, практически не имеют противопоказаний к применению и имплантируются после шинирующих интрамедуллярных и кортикальных операций.

Для получения положительных анатомо-функциональных результатов при лечении данной категории больных необходимо добиваться адекватной репозиции основных и мелких костных отломков. Для ускорения процессов репаративной регенерации, консолидации перелома и восстановление опорной функции конечности нужно назначать раннее и полноценное физиореабилитационное лечение.

Для определения эффективности остеосинтеза с использованием имплантатов из сплава никелида титана с памятью формы у пациентов целесообразно оценивать психологический статус. Использованная оценка по шкале опросника БР-Зб до и после остеосинтеза, обладающая большой надежностью, может быть рекомендована для практического применения в травматологических отделениях.

Выявленная высокая эффективность предлагаемого остеосинтеза позволяет рекомендовать его для более широкого внедрения в клиническую практику хирургических и травматологических отделений районных больниц в качестве выбора.

Материалы диссертационного исследования целесообразно использовать при обучении студентов и врачей хирургического профиля по программе «травматология».

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика репаративной регенерации при открытом остеосинтезе переломов и ложных суставов большеберцовой кости имплантатами с термомеханической памятью [Текст]/ В. Я. Киселев [и др.] // Морфология. СПб.: Эскулап, 2006. — Т. 5, — №5. — С. 51—52.

2. Применение фиксаторов с термомеханической памятью формы при лечении переломов костей конечностей [Текст] / В. Я. Киселев, Г. Б. Туранин, М. В. Куликов // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: Ежегодный сборник научно-практических работ. — Тверь, 2008. — С. 252-253.

3. Стабильный остеосинтез имплантатами с наличием памяти формы из никелида титана [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием (Успенские чтения, выпуск 5). — Тверь, 2008. — С. 208.

4. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела диафиза плечевой кости с применением никелид титановых фиксаторов с термомеханической памятью [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Фундаментальные и прикладные аспекты медицины: Ежегодный сборник научно-практических работ. — Тверь, 2008. — С. 250-252.

5. Возможности оптимизации лечения больных с переломами костей конечностей применением имплантатов из никелида титана с памятью формы, в условиях сельской районной больницы [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации: материалы II Международной научно-практической конференции. — Новосибирск, — 2010. — С. 334-335.

6. Возможности применения фиксаторов из сплава никелида титана с эффектом памяти формы при остеосинтезе переломов костей конечностей [Текст] /В. Я. Киселев, Г. Б. Туранин, М. В. Куликов//Материалы VI Всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с VI Успенскими чтениями. — Тверь, 2010. — С.41-42.

7. Киселев, В. Я. Результаты остеосинтеза костей конечностей при переломах с использованием имплантатов из никелида титана с памятью формы [Текст] / В. Я. Киселев, М. В. Куликов, Т. Б. Измайлов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. IV, №3. - С. 489-497.

8. Куликов, М. В. Оценка качества жизни у пациентов с переломами костей различной локализации при выполнении остеосинтеза имплантата-

миспашпъюформы [Текст]/М. В. Куликов, В.Я. Киселев, Т. Б. Измайлов Ц Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011, - Т. IV, №3. - С.504—512.

9. Постгравматический тромбоз глубоких вен при переломах костей голени [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Повреждения при дорожнотранспортных происшествиях и их последствиях: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения: тезисы II Московского Международного конгресса травматологов и ортопедов. — М., 2011. — С. 88.

10. Современные подходы к профилактике, оптимизации лечения и ранней медикаментозной реабилитации больных с гемокоагулян-тными осложнениями при костно-сосудистой травме нижних конечностей [Текст] / В. Я. Киселев [и др.] // Аллергология и иммунология. — М.: Медицина — Здоровье, 2011. — Т. 12, №1. — С. 99-100.

11. Эффективность использования современных технологий в лечении больных с переломами костей конечностей и их последствий [Текст] / В. Я. Киселев, М. В. Куликов, Т. Б. Измайлов // Вопросы здравоохранения, теоретической и прикладной медицины: Ежегодный сборникнаучно — практических работ. — Тверь, 2011. — С. 114-116.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИПКЖ — интегральный показатель качества жизни

КЖ — качество жизни

к — коэффициент Чупрова

ЭПФ — эффект памяти формы

р — уровень значимости

Я — коэффициент корреляции

I — критерий Стыодента

Подписано в печать 08.02.2012 г. Формат 60 х84 ‘/15. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 7. Отпечатано в ГОУ НПО ПЛ № 12 170023, г. Тверь, пр-д Ремесленный, 5