Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возможности коррекции постинсультной депрессии у больных артериальной гипертензией

Актуальность исследования. Артериальная гипертензия является потенциальным фактором риска развития цереброваскулярной патологии и коронарной болезни сердца, а также повышает риск развития сердечной и почечной недостаточности (Чазов Е.И. и соавт., 2002, 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2003; Sagie et al., 1993; Nielsen et al., 1995; Donnell O. et al., 1997), что приводит к преждевременной инвалидизации или смерти пациентов и наносит значительный ущерб финансовой системе здравоохранения и обществу в целом (Петров В.И., 2008). Структура ССЗ и высокие показатели смертности предопределяют актуальность проблемы артериальной гипертензии в России в начале XXI века (Алмазов В.А. и соавт., 2000; Чазов Е.И. и соавт., 2002, 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2003; Суслина З.А. и соавт., 2004; Сторожаков Г.И. и соавт., 2006). Среди осложнений артериальной гипертензии особое место занимает церебральный инсульт, который является третьим в структуре общей смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей всех локализаций) и первым - среди всех причин инвалидности (Гусев Е.И. и соавт., 2003; Bonita R. et al., 1994). В Российской Федерации заболеваемость инсультом остается одной из самых высоких в мире и составляет 3,4 на 1000 человек в год, а в абсолютных цифрах это более 450 000 новых инсультов в год (Яхно Н.Н. и соавт., 2005). Многие авторы отмечают, что психогенные факторы такие, как депрессия, тревога, отсутствие социальной поддержки, невозможность обеспечить выполнение работы при высоких требованиях коррелируют с более тяжелым течением сердечно-сосудистых заболеваний и увеличением смертности (Губа-чев Ю.М. и соавт., 1981; Шпак JI.B., 1990; Оганов Р.Г., 2003; Чазов Е.И. и соавт. 2005; Malzberg В., 1937;Carney R.et al., 1988; Frasure-Smith N. et al., 1993; Ladwig K. et al., 1994; Everson S.et al, 1996; Shapiro P.et al., 1997; Musselman D.L.etal., 1998). Тревожно-депрессивные расстройства коморбидные с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывают значительное негативное влияние на социальную и профессиональную адаптацию, снижают качество жизни больных и комплаенс к фармакологической терапии, ухудшают течение и прогноз ССЗ, наносят материальный ущерб системе здравоохранения (Погосова Г.В., 2003, Оганов Р.Г., 2004; Чазов Е.И. и соавт., 2005; Смулевич А.Б., 2005; Долженко М.Н., 2006; Дробижев М.Ю., 2006; Воробьева О.В., 2007; Мюррей Дж., 1997). В связи с чем, возникает необходимость более детального изучения причин широкой распространенности артериальной гипертензии, и ее осложнений с учетом психогенных факторов риска, а также возможности медикаментозной коррекции тревожно-депрессивного синдрома у больных артериальной гипертензией и ее осложнений, что определяет особую актуальность и значимость данного исследования.

Цель работы. Обосновать возможности коррекции постинсультной депрессии у больных артериальной гипертензией, как профилактики повторного инсульта.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности распространенности артериальной гипертензии и психических заболеваний непсихогенной этиологии среди населения Новгородской области.

2. Изучить информированность населения Новгородской области о распространенности АГ, ее факторах риска и методах их коррекции.

3. Изучить распространенность психогенных факторов среди больных артериальной гипертензией различных степеней, проживающих на территории Новгородской области.

4. Определить транссиндромальную коморбидность у больных артериальной гипертензией и тревожно-депрессивным синдромом.

5. Изучить возможности сочетанной терапии постинсультной депрессии у больных артериальной гипертензией.

Научная новизна

Изучена распространенность и структура психогенных факторов риска среди населения Новгородской области и среди больных артериальной гипертензией с учетом классификации ESH-ESC (2003). Доказано, что психогенные факторы достоверно вносят существенный вклад в распространенность артериальной гипертензии и ее осложнений. Показана высокая коморбидность клинической картины сочетанной артериальной гипертензии и тревожно-депрессивного синдрома. Впервые, произведена оценка относительных, атрибутивных рисков и отношение шансов для субклинической, клинической форм тревоги и депрессии, у больных АГ различных степеней, проживающих на территории Новгородской области. Рассмотрены преимущества сочетанной терапии направленной на коррекцию постинсультной депрессии у больных с артериальной гипертензией для профилактики повторного мозгового инсульта.

Практическая значимость. Получены данные о распространенности и половозрастных особенностях тревожности, тревоги и депрессии среди населения и больных артериальной гипертензией, способствующие решению сложных диагностических проблем, возникающих при первичном выявлении тревожно-депрессивных расстройств. Выявленные закономерности формирования, стереотипов динамики и структуры психосоматических соотношений депрессий и кардиологической патологии (АГ) легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Представленные материалы уточняют и дополняют сведения об особенностях и специфике стационарного лечения больных артериальной гипертензией. Результаты диссертационного исследования важны в планировании конкретных лечебно-профилактических мероприятий для улучшения качества жизни и увеличения продолжительности жизни больных страдающих артериальной гипертензией осложненной развитием мозгового инсульта.

Доказана целесообразность применения пароксетина для коррекции постинсультной депрессии в составе комбинированной терапии направленной на вторичную профилактику повторного инсульта у больных артериальной гипертензией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Тревожно-депрессивный синдром и артериальная гипертензия высококо-морбидные состояния.

2. Пароксетин эффективен в коррекции постинсультного тревожно-депрессивного синдрома у больных с мозговым инсультом, как осложнения артериальной гипертензии на фоне базовой терапии, направленной на вторичную профилактику ССЗ.

3. Сочетанная терапия улучшает качество жизни и увеличивает функциональные возможности независимо от пола у больных с постинсультной депрессией.

Апробация работы.

Основные положения диссертации обсуждены на III международном конгрессе «Психосоматическая медицина — 2008», на научных конференциях и итоговом межкафедральном совещании в Институте медицинского образования Новгородского государственного университета (2008), техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СЗФО (Великий Новгород) (2008).

Материалы диссертации опубликованы в 18 научных работах, из них 1 в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, списка литературы. Работа иллюстрирована 4 таблицами и 76 рисунками. Библиографический указатель включает 96 источников, из них 40 - зарубежных авторов.

Выводы

1. В основе роста числа заболеваний сердечно-сосудистой системы среди населения Новгородской области лежит высокий уровень распространенности артериальной гипертензии (у мужчин в среднем 52,1 %, у женщин - 49,8 %), основным исходом которой в настоящее время являются цереброваскулярные заболевания.

2. Население Новгородской области недостаточно информировано об основных факторах риска развития артериальной гипертензии, ее высокой распространенности среди населения, возможных осложнениях и методах первичной и вторичной профилактики.

3. Выявлено наличие высокого популяционного уровня распространенности тревожности, тревоги и депрессии среди населения Новгородской области. Отмечено наличие высоких показателей клинических форм депрессии среди населения независимо от тендерных различий (субклинические проявления у женщин составляют 22,6% и 18,4% у мужчин, клинические формы депрессии у мужчин - 16,2%, у женщин - 13,7%).

4. Среди больных артериальной гипертензией выявляется высокий уровень коморбидности личностной тревожности, субклинической тревоги и клинической депрессии, имеющих отчетливо выраженную половозрастную дифференциацию. Показано, что личностная тревожность является важным предиктором развития тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией, а тревога и депрессия являются значимыми факторами, оказывающими влияние на течение АГ различных степеней.

5. Терапия пароксетином - антидепрессантом сбалансированного действия, у больных артериальной гипертензией с постинсультной депрессией способствует снижению уровня тревоги и депрессии и приводит к улучшению качества жизни.

149

Рекомендации

1. Разработка региональных программ направленных на повышение уровня информированности населения Новгородской области об основных факторах риска развития артериальной гипертензии, её осложнений и методах первичной и вторичной профилактики органами здравоохранения с привлечением средств массовой информации.

2. При ведении больных с артериальной гипертензией и мозговым инсультом необходимо проводить диагностику их психогенного статуса, поведенческих реакций и других факторов риска.

3. В основу психосоциальной реабилитации больных с артериальной гипертензией и ее осложнений должны быть положены механизмы воздействия на психогенные факторы риска, в том числе поведенческие реакции, а также создание благоприятного психологического климата в окружении больного.

4. В реабилитационном периоде у больных артериальной гипертензией перенесших церебральный инсульт при выявлении тревожно-депрессивного расстройства в состав рациональной фармакотерапии целесообразно включать антидепрессант сбалансированного действия пароксетин.

5. Особенностью ведения больных артериальной гипертензией на современном этапе является междисциплинарный подход с участием терапевта (кардиолога) клинического фармаколога и психотерапевта (психиатра).

Заключение

По данным официальной статистики отмечается рост общей заболеваемости населения Новгородской области болезнями системы кровообращения. В основе подъема заболеваний сердечно-сосудистой системы лежит рост артериальной гипертензии, исходом которой являются цереброваскулярные заболевания. Артериальная гипертензия является потенциальным фактором риска развития цереброваскулярной патологии и коронарной болезни сердца, а также повышает риск развития сердечной и почечной недостаточности (Чазов Е.И. и соавт., 2002, 2004; Оганов Р.Г. и соавт., 2003; Sagie et al., 1993; Nielsen et al., 1995; Donnell O. et al., 1997), что приводит к преждевременной инвалидизации или смерти пациентов, а также наносит значительный ущерб финансовой системе здравоохранения и обществу в целом (Петров В.И., 2008).

По данным нашего исследования распространенность АГ среди взрослого населения Новгородской области составляет 52,1 % у мужчин и 49,8% у женщин, что превышает средние показатели распространенности артериальной гипертензии по Российской Федерации, которые по данным Е.И. Чазова (2005) составляли 39,2% среди мужчин и 41,1% среди женщин.

У женщин в Новгородской области, имеется отчетливо выраженная тенденция к увеличению удельного веса АГ, уже начиная с возрастной группы 3039 лет (в 2,9 раза) еще до развития постменопузы. Наиболее высокие цифры распространенности артериальной гипертензии в Новгородской области отмечаются в возрасте 70 лет и старше независимо от тендерных различий и составляют 88,9% среди женщин и 83,6% среди мужчин, что превышает общероссийские данные (Красникова Н.В. и соавт., 2004).

Результаты выборочного исследования показывают, что при наличие высокого уровня распространенности АГ среди населения области, сохраняется низкий комплаенс к фармакотерапии направленной на первичную и вторичную профилактику артериальной гипертензии. Несмотря на наличие у больных повышенного АД и знания об этом факте, примерно 50 % мужчин и 30 % женщин не принимают медикаменты. В основе причин высокой распространенности артериальной гипертензии лежит низкая информированность населения Новгородской области о причинах возникновения и последствиях артериальной гипертензии, отсутствие необходимости контроля и измерения АД.

Многими авторами психоэмоциональные влияния (психологические конфликты, стрессовые ситуации) рассматриваются как важный компонент патогенетических механизмов, приводящих к развитию артериальной гипертензии (Alexander F., 1946; Dunbar F., 1955; Zanchetti A. et al., 1977; Tetsuya O. et al., 2001). Среди основных патогенных факторов развития артериальной гипертензии выделяют длительное психическое напряжение, вызванное продолжительными отрицательными эмоциями (Ланг Г.Ф., 1922, 1948, 1950; Мясников A.M., 1954, 1965; Meyera С. et al., 2004). Психогенные факторы рассматриваются не только как предрасполагающие, но и как непосредственно провоцирующие заболевание, а также влияющие на его течение и прогноз (Белова Е.В., 1991; Вейн

A.M., Соловьева А.Д., 1994; Бройтигам В. и соавт., 1999; Dunbar F., 1955; Engel

B., 1998; Elaine D. et al., 2002).

По данным Р.Г. Оганова (2004) среди психосоциальных факторов наибольшее значение для развития и прогрессирования ССЗ имеют депрессия и тревога; стресс, связанный с работой (недостаточные возможности выполнения работы при высоких требованиях, безработица); низкие социальный статус и социальная поддержка или ее отсутствие; такие характерные составляющие поведения, как враждебность и гнев (раздражение), общий дистресс (хронические негативные эмоции). Хорошо известно (Судаков К.В., 1984; Шутов А.А., Пус-тоханова Л.В., 1992), что воздействие стресса (особенно пролонгированного) в первую очередь отражается на функциональном состоянии центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

На территории Новгородской области социально-экономические перемены вызвали небывалый рост невротизации населения и на протяжении последних 10 лет сопровождаются значительным увеличением дезадаптивных расстройств, абсолютным и относительным ростом психопатий и социопатий.

Среди населения Новгородской области отмечен рост показателя психических расстройств непсихотического характера с 79,1 в 2000 году до 89,2 на 10000 населения в 2004 году. В области произошло увеличение количества больных страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией, алкогольными психозами. Приведенные данные указывают на низкую выявляемость причин роста заболеваний сердечно-сосудистой системы, и как результат этого доминирующее влияние заболеваний сердечно-сосудистой системы на показатели сверхсмертности и инвалидизации населения. Новгородской области.

Нами определена высокая распространенность и выявлены половозрастные различия в популяционных показателях тревожности, субклинических и клинических проявлений тревоги и депрессии. Согласно нашему исследованию в среднем по градации «низкая тревожность» и «умеренная тревожность» в общей популяции выше у мужчин и составили 6,6 % и 50,5 %, а среди женщин - 3,7 % и 37,7 % соответственно. Показатель «высокой тревожности» выше у женщин и составили 58,6 % по сравнению с мужской популяцией. Средние показатели субклинических проявлений тревоги выше среди женщин -32 %, чем среди мужчин - 22,9 %, в то же время отмечен рост клинических проявлений тревоги в женской субпопуляции практически в два раза, чем у мужчин и составляет соответственно 28,3 % среди женщин и 13,6 % среди мужчин. Рост уровня клинических проявлений тревоги отмечен в возрастных группах 50-59 лет и старше среди мужчин и женщин. Средний показатель субклинических проявлений депрессии выше у женщин составляет 22,6% и 18,4% у мужчин, клиническими формами депрессии преобладают у мужчин 16,2% по сравнению с женской популяцией - 13,7%.

Статистически значимые различия в оценке распространенности личностной тревожности среди населения Новгородской области характеризуют женскую субпопуляцию как группу населения с чрезвычайно высоким уровнем личностной тревожности, имеющую наиболее выраженные значения в постме-нопаузальном периоде. Распространенность депрессии среди мужской и женской субпопуляции населения Новгородской области имеет одинаковые тенденции. Проведенная оценка распространенности субклинических и клинических форм тревоги и депрессии среди населения Новгородской области указывает на чрезвычайно высокий уровень пораженности населения, требующих проведения специальных клинико-организационных мероприятий.

Наши данные соответствуют результатам национальных исследований о крайне низкой выявляемое™ тревожных и депрессивных расстройств в первичном звене медико-социальной помощи. В связи с чем, нами произведена оценка совместного использования двух шкал (Бека и HADS) для диагностики клинических форм депрессии и выявлена высокая эффективность шкалы HADS и возможность использования обеих шкал для диагностики субклинических форм депрессии. Нами определены поправочные коэффициенты для сопоставления результатов измерения.

В процессе проведенного анализа выявлена высокая коморбидность тревожности, тревоги и депрессии у больных артериальной гипертензией, причем наиболее выраженные значения получены при оценке субклинических и клинических форм депрессии. В то же время повышенные уровни тревожности среди населения являются субпопуляционной характеристикой современного этапа развития общества.

Нами отмечено, что распространенность высокого уровня тревожности у больных АГ выше, чем в группе сравнения и имеет тендерные различия. Среди женщин доля лиц, больных АГ, с высоким уровней тревожности в два раза выше, чем среди мужчин и равна соответственно 59,7 % и 38,2%. Возрастные особенности клинических проявлений тревоги более выражены среди мужчин, но в целом показатель субклинической и клинической тревоги выше среди женщин (30,4% среди женщин и 17,1% - у мужчин - субклиническая форма и 20,6% среди женщин и 15,1% среди мужчин - клиническая форма).

По нашим данным высокая распространенность психогенных факторов коррелирует с распространенностью АГ. Структура и уровень распространенности тревожности среди больных АГ имеет отчетливо выраженные тендерные и возрастные особенности. Наиболее характерным в распространенности тревожности среди больных артериальной гипертензией независимо от тендерных различий является крайне высокие показатели уровней высокой тревожности, причем в женской субпопуляции в 1,6 раза превышают аналогичный показатель среди мужчин. Выраженность показателя высокой тревожности среди больных АГ выше в пределах 10 % среди мужчин и 6 % среди женщин. Общая тенденция оценки показателя указывает на возрастание показателя высокого уровня тревожности в старших возрастных группах, причем переломным моментов в динамике роста показателя является возрастная группа 50-59 лет.

Можно отметить отчетливо выраженную тенденцию к динамическому росту показателя клинических форм тревоги в мужской субпопуляции и высокие цифры распространенности субклинических форм, как среди мужчин, так и среди женщин. Отсутствие субклинических проявлений тревоги в женской , субпопуляции в возрастной группе 70 лет и старше объясняется 100% пора-женностью данной возрастной группы больных артериальной гипертензии и невозможностью сформировать группу сравнения.

Динамика роста показателя независимо от тендерных различий обладает способностью к росту от младших к старшим возрастным группам. Максимальные уровни депрессии в группе больных артериальной гипертензии достигают в пределах 60-70 % соответственно в мужской и женской субпопуляции в возрасте 70 лет и старше. Переломным моментом, характеризующее двукратное увеличение депрессии является возрастная группа 50-59 лет у мужчин и 40-49 лет у женщин.

Женская субпопуляция в основном характеризуется субклиническими формами депрессии, а мужская - клиническими и субклиническими формами депрессии, что указывает на различный механизм формирования малого депрессивного синдрома у больных артериальной гипертензией в зависимости от пола. Особенностью распространенности депрессии среди больных АГ является более выраженная возрастная тенденция среди мужчин.

На основании полученных данных о высоком уровне распространенности тревожности среди населения, тревоги и депрессии у больных АГ в зависимости от половозрастных различий, мы полагаем, что личностная тревожность является предиктором развития тревоги и депрессии у больных АГ, а тревога и депрессия - составляющими клинической синдроматики артериальной гипертензии. Среди психологических и социальных влияний на формирование депрессивного синдрома нами отмечена значительная роль отношения пациента к собственному заболеванию. В этом плане развитию депрессии способствовала высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия. Определенное значение имела и семантика диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется). Существенную роль для ряда пациентов играют и ограничения, налагаемые соматическим страданием на бытовую активность и профессиональную деятельность, снижающие качество жизни. Особенно ярко это выражено у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения. Важным критерием этих расстройств является наличие связанных с заболеванием изменений в социальной и профессиональной деятельности больных. Стертость нозологических границ объясняется в подобных случаях множеством переходных форм между эндогенными и аффективными, органическими и невротическими нарушениями. Однако, несмотря на распространенность депрессивных и тревожных расстройства в общемедицинской сети, по данным литературы аффективные расстройства своевременно распознаются не более чем у половины больных, причем даже в этом случае лишь один пациент из десяти получает необходимую специализированную помощь. Специально проведенные исследования позволили установить, что доля больных, которым устанавливается правильный диагноз, не превышает 10-55% (Ormel J. et al., 1990; Derogatis L.R. et al., 1992; Schwenk T.L., 1994). Но даже в тех случаях, когда депрессии получают правильную квалификацию, лишь 13% больных назначаются антидепрессанты (Mischoulon D. et al., 2001). По данным проведенного нами обследования среди пациентов с артериальной гипертензией и выявленными симптомами тревоги и депрессии, на момент осмотра ни один не получал адекватной специализированной помощи с учетом психических нарушений. В то же время предметом дальнейших исследований на наш взгляд должна явиться разработка биохимического маркера тревоги и депрессии, могущего служить доказательством для начала проведения антидепрессивной терапии у больных АГ и правомочности применения гипотензивных препаратов, имеющих осложнения в виде депрессивного синдрома у кардиологических больных.

Теорией доказательной медицины (Evidence based medicine) было установлено, что наличие фактора риска еще не значит возможности развития непосредственно самого заболевания. Данный постулат обосновывается рядом кли-нико-эпидемиологических показателей, среди которых, как отмечено в главе 2, наибольшую значимость имеет показатель атрибутивного (шанса) риска (AR), относительного риска (RR) и отношения шансов (IOR).

Нами изучена распространенность тревоги и депрессии в зависимости от степени артериальной гипертензии и пола. По нашим данным распространенность клинической формы тревоги у мужчин, больных артериальной гипертензией не зависит от степени АГ и составляет в среднем 21-28%, различных форм тревоги встречаются у трети субпопуляционной группы. Клиническая форма депрессии у мужчин, больных артериальной гипертензией коррелирует со степенью АГ, возрастая с 19,5% при АГ 1 степени до 37,7% при АГ 3 степени. Для женщин, больных артериальной гипертензией, характерно наличие высоких уровней личностной тревожности не зависимо от степени артериальной гипертензии. Уровень клинической формы тревоги у женщин статистически однороден и составляет в пределах 25%, и также не зависим от степени артериальной гипертензии. Наиболее высокие значения в данной группе приходятся на женщин, больных ИСАГ (28%). При оценке клинической формы депрессии, отмечена закономерность, что и при оценке клинической формы тревоги, а именно -статистическая взаимосвязь со степенью артериальной гипертензии.

По нашим расчетам, у мужчин, больных артериальной гипертензией показатели атрибутивного риска и соотношения IOR/ RR указывают на значимое влияние субклинической и клинической форм тревоги и депрессии в развитии артериальной гипертензии всех степеней и ИСАГ. Также показана тесная взаимосвязь между воздействием этих факторов и артериальной гипертензии всех степеней высокими показателями относительных рисков.

Для женщин, больных артериальной гипертензией 1 степени доминантной стали показатели, характеризующие как субклиническую, так и клиническую форму тревоги и депрессии при оценке которых, как относительный риск, так и отношение шансов двух- и трехкратно превысили контрольные цифры.

Нами установлено, что у женщин, больных артериальной гипертензией 2 степени, доминантными факторами являются субклиническая и клиническая форма тревоги и депрессия, в сочетании с высоким уровнем личностной тревожности. Проведенный анализ доказал первостепенное значение субклинической и клинической формы тревоги и особенно депрессии, на фоне высокой тревожности у женщин, больных артериальной гипертензией 3 степени, требующих междисциплинарного подхода (кардиолог, психиатр, медицинский психолог) в терапевтической практике данной группы больных.

Проведенный анализ результатов обследования населения Новгородской области позволили выявить ряд закономерностей, указывающих на статистически доказанную значимость повышенных уровней тревоги и депрессии и высокую коморбидность с артериальной гипертензией. В то же время на наш взгляд повышенные уровни тревожности среди населения Новгородской области являются субпопуляционной характеристикой современного этапа развития общества. Вместе с тем при современной диагностике и адекватном лечении существует реальная возможность снижения степени влияния тревоги и депрессии у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Профилактика цереброваскулярных заболеваний, в том числе инсульта, может быть достаточно эффективной в том случае, если она будет учитывать конкретную популяцию, проживающую в данном регионе (Липовецкий Б.М., 2001). При этом планирование конкретных лечебно-профилактических мероприятий в отдельных регионах предполагает оценку вклада различных факторов риска в развитие церебрального инсульта с учетом географических аспектов.

Таким образом, приведенные в работе данные позволяют считать необходимым введения в протокол ведения больных с осложнениями артериальной гипертензии не только гипотензивных препаратов, но и антидепрессантов.

Использование антидепрессантной терапии у больных артериальной ги-пертензией осложненной мозговым инсультом снижает уровни влияния психогенных факторов непсихотической этиологии и приводит к повышению качества жизни, тем самым уменьшает смертность от церебрального инсульта.

148