Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Возможности коррекции метаболизма лекарственных средств у больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом с помощью ТЭС-терапии

На правах рукописи СЮ34В118В

Кузнецов Константин Александрович

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ МЕТАБОЛИЗМА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2 И ЖИРОВЫМ ГЕПАТОЗОМ С ПОМОЩЬЮ ТЭС-

ТЕРАПИИ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

1 2 0ЕВ Г39

Волгоград - 2009

003461186

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук профессор Петров Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор

Сергеева Светлана Александровна доктор медицинских наук, профессор Сычев Дмитрий Алексеевич

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский университет

Защита состоится «26» февраля 2009 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «__ »__2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Высокая социальная значимость сахарного диабета типа 2 обусловлена развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений, приводящих к полной потере трудоспособности и преждевременной смертности, в то время как непосредственно от сахарного диабета (диабетической комы) умирает не более 1-4% пациентов (Строков И.А., Гурфинкель Ю.И., Дрепа О.И. и др., 2004).

Основными причинами смерти при сахарном диабете типа 2 являются сердечно-сосудистые осложнения, обусловленные развитием микро- и макро-ангиопатий (Granger С., Califf R., Young S. et al, 1993).

На всех стадиях болезни трудно обойтись монотерапией и приходится одновременно назначать большое количество лекарственных препаратов, что затрудняет учет результатов межлекарственного взаимодействия. Это сопровождается неточностями в выборе доз и режимов дозирования лекарственных средств, повышает риск нежелательных лекарственных реакций (Col N., Fanale J.E., Kronholm P., 1990; Scheen A.J., 2005).

Серьезным осложнением сахарного диабета типа 2 являются также гнойно-воспалительные заболевания. Так, число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у больных сахарным диабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не страдающих этим заболеванием. Сроки лечения у таких больных увеличиваются в 2 раза и более (Стручков В.И., Гости-щев В.К., Стручков Ю.В., 1984).

Высокая летальность среди пациентов, страдающих осложнениями сахарного диабета типа 2 делает проблему индивидуализации комплексной терапии сахарного диабета типа 2 актуальной проблемой клинической фармакологии. Среди причин летальности высокий процент составляет летальность от нежелательных лекарственных реакций (Scheen A.J., 2005).

На долю нежелательных реакций лекарственных средств приходится около 5% случаев госпитализации всех больных в стационар (Einarsson Т.К., 1993), нежелательные лекарственные реакции регистрируются у 10-20% людей находящихся в стационаре (Bates D.W., Cullen DJ., Laird N., 1995), смертность от нежелательных реакций лекарственных средств составляет около 0,1% в терапевтических и около 0,01% в хирургических стационарах (Classen D.C., Ре-stotnik S.L., Evans R.S., 1997). Риск развития нежелательных лекарственных реакций повышается у пациентов с хронической патологией в связи с длительной многокомпонентной терапией и нарушениями функционирования органов и систем. Таким образом, пациенты с осложнениями сахарного диабета типа 2 имеют очень высокий риск нежелательных лекарственных реакций (Кукес В.Г., 2006).

Изменение фармакокинетики лекарственных средств может повышать риск нежелательных лекарственных реакций.

Поскольку печень является основным органом, осуществляющим метаболизм ксенобиотиков (в том числе, лекарственных средств), изменения в ее функциональном состоянии являются важным фактором нарушения метабо-

лизма лекарственных средств, в том числе, применяемых для лечения осложнений сахарного диабета, и, соответственно, изменять их фармакокинетику.

Состояние жировой дегенерации печени является весьма распространенным у больных сахарного диабета типа 2 (Flegal K.M., Carrol M.D., Kuczmarski R.J. et al., 1998). У таких больных состояние жирового гепатоза встречается в 45 раз чаще, чем в остальной популяции (Bellentani S., Saccoccio G, Masutti F. et al, 2000): Как показано в экспериментальных исследованиях на моделях сахарного диабета у животных с жировым гепатозом отмечается значительное снижение метаболической активности печени (Lectercq I., Horsmans Y., Desager J.P. et al., 1998). Аналогичные данные получены при изучении активности метабо-лизирутощих систем на модели жирового гепатоза в культуре гепатоцитов человека (Teresa Donato M., Lahoz A., Jimenez N., 2006).

Жировой гепатоз - распространенная дисфункция печени у больных сахарного диабета типа 2, которая может изменять кинетику лекарственных средств и быть причиной нежелательных лекарственных реакций. Однако нет данных клинического исследования изменения активности системы биотрансформации в печени при жировом гепатозе, и поэтому врачи не имеют рекомендаций по изменению дозирования лекарственных средств.

Индивидуализация терапии осложнений сахарного диабета через широкое внедрение в клиническую практику методов оценки активности системы биотрансформации для коррекции дозирования - один из путей оптимизации терапии осложнений сахарного диабета, особенно при жировом гепатозе, позволяющий снизить риск развития нежелательных лекарственных реакций.

В условиях многокомпонентной лекарственной терапии осложнений сахарного диабета типа 2 для купирования нежелательных лекарственных реакций немедикаментозный метод, обладающий еще и гипогликемическими, анти-гипертензивными, репаративными эффектами был бы предпочтительнее, если он влияет на активность системы биотрансформации, особенно у больных с жировым гепатозом.

Метод транскраниальной электростимуляции эндорфинергических структур головного мозга (ТЭС-терапия) полиостью соответствует указанным требованиям. Метод и приборы для его реализации (электростимулятор транскраниальный импульсный «Трансаир-03») зарегестрирован в Российской Федерации, внесен в Государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники и разрешен к клиническому применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 09 июня 2005 года (Регистрационное удостоверение № ФС 0226 2005/1739-05). Имеется сертификат соответствия № РОСС RU.ME01.1303272 системы сертификации ГОСТ Р Госстандарта России с 11.07.200S года.

В работах Лебедева В.П., Биличенко C.B., Малыгина A.B. (2004), Петрова В.И., Роговой Н.В., Лукасик О.В. (2006) показано наличие у ТЭС-терапии ги-погликемического эффекта.

В работах Лебедева В.П., Рычковой C.B., Мелиховой М.В. (1999) и Тума-ренко A.B. (2006) показано наличие у ТЭС-терапии репаративного эффекта в отношении гепатоцитов, что является предпосылкой для более широкого вне-

дрения данного метода в практику для терапии нарушений функций печени, и как возможного метода лечения нежелательных лекарственных реакций.

Все вышесказанное послужило основой к выполнению настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных сахарным диабетом типа 2 с помощью ТЭС-терапии, назначаемой для коррекции метаболизма лекарственных средств, предварительно изучив влияние ТЭС на фармакокинетическое взаимодействие лекарственных препаратов с участием изофермента цитохрома Р-450 СУРЗА4 в условиях жирового гепатоза.

Основные задачи исследования:

1. Модифицировать методику определения активности цитохрома СУРЗА4 с использованием МЕСХ-теста для хроматографической системы БЫтасЬи (Япония) с диодно-матричным детектором и оценить ее достоверность;

2. Оценить влияние жирового гепатоза на функциональное состояние изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 у больных сахарным диабетом типа 2;

3. Оценить влияние ТЭС-терапии на активность изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 у больных сахарным диабетом и жировым гепато-зом;

4. Изучить влияние ТЭС-терапии на функциональное состояние изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 в условиях его конкурентной блокады верапамилом у больных с сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом;

5. Изучить влияние ТЭС-терапии на функциональное состояние изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 на фоне одновременного применения ее конкурентного (верапамил) и неконкурентного (ципрофлоксацин) антагонистов у больных с сахарным диабетом типа 2, жировым гепатозом, артериальной гипертензией и хроническим пиелонефритом;

6. Оценить влияние ТЭС-терапии на функциональную активность гепа-тоцитов, показатели «углеводного обмена, суточного мониторирования АД у больных сахарным диабетом типа 1 и жировым гепатозом.

Научная новизна:

1. Впервые изучена активность системы цитохрома СУРЗА4 у пациентов с жировым гепатозом и сахарным диабетом типа 2.

2. Впервые'изучено влияние ТЭС-терапии на активность изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 у больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом;

3. Впервые изучена эффективность применения ТЭС-терапии у больных сахарным диабетом для коррекции метаболических нарушений, связанных с совместным приемом нескольких лекарственных средств.

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику.

Модифицированная хроматографическая методика количественного определения концентрации метаболита лидокаина - моноэтилглицинксилидида в

плазме крови позволяет использовать ее для оценки метаболизирующей функции изоформы цитохрома Р-450 CYP3 A4.

Полученные результаты позволяют считать включение ТЭС-терапии в комплексное лечение больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом целесообразным для повышения эффективности терапии жирового гепатоза и коррекции метаболизма лекарственных средств.

Результаты исследования ТЭС-терапии для коррекции метаболизма в печени в условиях жирового гепатоза при сахарного диабета типа 2 используются в лечебной практике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

Результаты работы, доказывающие эффективность применения ТЭС-терапии для коррекции метаболизма в печени в условиях жирового гепатоза при сахарного диабета типа 2 включены в лекционные курсы на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии, фармакологии и биофармации ФУВ, пропедевтики внутренних болезней Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и студентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Модифицированная методика количественного определения концентрации метаболита лидокаина MEGX в плазме крови больных с сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом, с использование высокоэффективной жидкостной хроматографии с диодно-матричным детектором позволяет достоверно определять концентрацию метаболита лидокаина в плазме крови.

2. ТЭС-терапия достоверно повышает активность изофермента цитохрома Р-450 CYP3A4 и улучшает функциональное состояние гепатоцитов у больных с сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом.

3. ТЭС-терапия корригирует метаболизм лидокаина, повышая активность изофермента цитохрома Р-450 CYP3A4, в условиях конкурентной и неконкурентной блокады этой ферментной системы у больных с сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них одна статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на ежегодных научных конференциях ВолГМУ (2006-2008 гг.), заседаниях Волгоградского общества фармакологов и клинических фармакологов в 2006-2008 гг.

Структура и объем работы.

Материалы диссертации изложены на 197 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы (I раздел), материалов и методов (II раздел), результатов собственных исследований (III раздел), их обсуждения (IV раздел), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 133 источников 54 отечественных авторов и 79 - иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 73 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена в клинике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и зав. кафедрой академик РАМН, д.м.н., профессор В.И.Петров) в соответствии с перспективным планом научно-исследовательских работ. Работа выполнена в дизайне открытого простого рандомизированного исследования в параллельных группах.

Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим Комитетом (Заседание РНЭК от 15.11.06 протокол № 4). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Дизайн проведенного исследования: открытое простое рандомизированное исследование в параллельных группах. Характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Структура исследуемого контингента больных.

Группа Проводимая терапия К-во пациентов Возраст, лет Пол НЬА1с, % Суточное АД мм рт. ст. АлАТ, мккат/л АсАТ, мккат/л

и ж

ГБ, без С Д 2, без патологии печени и почек ТЗС 23 49,7± 9,2 13 (0 5,№ 0,19 147.243.5/ 96,3±2,6 0.44± 0,02 0,39± 0,08

Жировой гепатоз + СД 2 + ГБ + хр. пиелонеф- р!ТТ тэс 21 52.8± 8,03 8 13 7,31± 0,28 |44,8±1,9/ 98,8*3.15 0,75* 0.04 0.61± 0.02

Жировой гепатоз + СД 2 + ГБ + хр. пиелонефрит ТЭС + верапа' мил ЭЯ 240 мг/сут 22 54,3± 6,7 12 10 7,45±0. 15 147.9±3.1/ 96.3А4.2 0,78± 0.06 О.Ш 0,04

Жировой гепатоз + СД 2 + ГБ + обострение хр. пиелонефрита ТЭС + верапамил Эй 240 мг/сут + ЦИ-профлоксацин 1000 мг/сут 20 55.6± 7.8 12 8 7.39± 0.18 146.6±4,2/ 94,413.7 0.29± 0.04 0.68± 0,04

Контрольную группу (группа 1), составили пациенты с гипертонической болезнью I со степенью АГ 1 без СД и патологии печени и почек, получавшие для коррекции артериальной гипертензии ТЭС-терапию в течение 14 дней.

Исходно всем больным регистрировалась активность системы СУРЗА4, а также функциональное состояние печени и почек, показатели углеводного обмена и гемодинамики.

Пациенты с СД2, жировым гепатозом с сопутствующей гипертонической болезнью и хроническим пиелонефритом в стадии латентного течения рандо-мизировались на 2 группы с использованием компьютерной программы генератора случайных чисел (ЗгаИБЙса 6.0) - одна группа (группа №2) получала для коррекции артериальной гипертензии монотерапию 'ГЭС в течение 14 дней; другая группа (группа №3) для коррекции артериальной гипертензии в течение 14 дней получала терапию верапамилом БЯ (Изоптин БЯ) в дозе 240 мг/сут, а затем комбинированную терапию верапамил (240 мг/сут) + ТЭС-терапию в течение еще !4 дней. В этой группе контроль функционального состояния системы СУРЗА4, функционального состояния печени, почек, показателей углеводного обмена и гемодинамики выполнялся на 14 сутки лечения и после 14-дневной комбинированной терапии на 28 сутки.

Пациенты СД2, жировым гспатозом, сопутствующей гипертонической болезнью и хроническим пиелонефритом в стадии обострения (группа №4) для коррекции артериальной гипертензии получала терапию верапамилом SR (Изоптин SR) в дозе 240 мг/сут и для терапии обострения пиелонефрита ци-профлоксацин (Ципробай) в дозе 1000 мг в сутки в течение 14 дней, затем ци-профлоксацин отменялся и пациентам еще на 14 дней назначалась комбинированная терапия верапамилом SR (Изоптин SR, 240 мг/сут) и ТЭС-терапия. В этой группе контроль функционального состояния системы CYP3A4, функционального состояния печени, почек, показателей углеводного обмена и гемодинамики выполнялся на 14 сутки лечения и после 14-дневной комбинированной терапии на 28 сутки.

В контрольной группе больным ГБ без нарушений углеводного обмена, функций печени и почек после курса ТЭС-терапии также проводился контроль функционального состояния системы CYP3A4, функционального состояния печени, почек, показателей углеводного обмена и гемодинамики.

Все пациенты с сахарным диабетом типа 2 постоянно получали глибенк-ламид в микронизированной форме (Манинил) в дозе 1,75 мг 2 раза в сутки.

Пациенты с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии не требовали назначения медикаментозной терапии и дополнительно к диетотерапии пили минеральную воду «Славяновская» по 250 мл 3 раза в день за 30 минут до еды.

Диагноз жирового гепатоза устанавливался на основании рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации от 19.05.2002 и Американской ассоциации по изучению болезней печени от 24.05.2002.

В диагностике сахарного диабета типа 2 и оценке степени компенсации углеводного обмена руководствовались рекомендациям ВОЗ 1999г. и национальными стандартами по лечению больных сахарным диабетом (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2006).

В диагностике гипертонической болезни руководствовались «Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике, лечению артериальной гипертензии» (Второй пересмотр Всероссийского научного общества кардиологов, 2004).

Диагноз острого и хронического пиелонефрита устанавливался на основании Клинических рекомендаций (2007) под ред. Лопаткина Н. А.

Обследование больных осуществлялось до и после курса лечения.

Оценка функционального состояния изофермента системы цитохрома Р-450 CYP3A4 проводилась при помощи MEGX-теста с использованием адаптированной методики количественного определения концентрации метаболита лидокаина (MEGX) с применением высокоэффективной жидкостной хроматографии с диодно-матричным детектором (хроматографическая система Shimadzu LC-10AVp).

Состояние жирового гепатоза оценивалось комплексно по нескольким критериям:

Уровень АлАТ и АсАТ оценивался при помощи метода Reitman и Frankel при помощи диагностического набора Био-ЛА-Тест.

Уровень ЩФ оценивался по методу Bessey h Lowry при помощи диагностического набора Ольвекс Диагностикум.

Уровень билирубина оценивался по методу Ван-ден-Берга при помощи диагностического набора Vital Diagnostics SPb.

Тимоловая проба. Проба основана на фотоколориметрическом определении степени помутнения сыворотки крови после добавления к ней насыщенного раствора тимола.

УЗИ печени.

Состояние углеводного обмена оценивалось комплексно по нескольким критериям:

Гликемия натощак - оценивался уровень глюкозы в плазме крови натощак с помощью портативного глюкометра «Accu-Check Go» («Rosche», Германия) и тест полосок «Accu-Check Go» («Rosche», Германия).

Пероральный толерантный тест с глюкозой (ПТТГ) проводили с нагрузкой 75 г глюкозы с определением уровней глюкозы крови натощак, а затем через 1 и 2 часа после углеводной нагрузки. Уровень глюкозы определяли в цельной капиллярной крови из пальца с помощью портативного глюкометра «Акку-Чек Гоу» («Рош», Германия) и тест полосок «Акку-Чек Гоу» («Рош», Германия).

Уровень гликозилированного гемоглобина - HbAic (норма 4,7-6,4%) определяли методом ионно-обменной хроматографии на микроколонках фирмы «Boehringer Mancheim» (Австрия).

Суточное мониторирование АД осуществлялось в течение 24 часов в условиях свободного двигательного режима с интервалами между регистрациями 15 минут в период бодрствования и 30 минут в период сна. Использовалась портативная система "Omron" (США).

Оценку функционального состояния почек при сахарном диабете осуществляли при помощи следующих анализов - общий анализ мочи, проба Реберга, концентрация креатинина крови.

Уровень креатинина крови оценивался по методу Яффе при помощи диагностического набора Vital Diagnostics SPb.

Уровень креатинина в моче оценивался по методу Яффе при помощи диагностического набора Vital Diagnostics SPb.

Проба Реберга: натощак в состоянии полного покоя за 1 ч собирают мочу, в середине этого отрезка времени берут кровь из вены. В моче и крови (из вены) определяют содержание креатинина и рассчитывают коэффициент очищения.

Общий анализ мочи и общий анализ крови. Для установления степени выраженности воспалительного процесса в почках всем больным проводился общий анализ мочи и общий анализ крови, используя стандартные лабораторные методики.

Статистический анализ производился с помощью программ «STATIST1-СА 6.0» и Microsoft Excel 7.0. Обработка результатов исследования проводилась методами параметрической и непараметрической статистики (Реброва О.Ю., 2002). Характер распределения данных оценивался критериями Колмого-

рова-Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро-Уилкса. При характере распределения результатов отличном от нормального, анализ проводился с помощью методов непараметрической статистики. Использовались для независимых и зависимых выборок: критерии Манна-Уитни и Вилкоксона. За уровень статистической значимости различий показателей принималась величина р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Модификация методики количественного определения функционального состояния системы цитохрома Р-450 СУРЗА4.

В качестве основы для модификации методики определения концентрации МЕОХ в плазме крови человека была взята методика, предложенная на кафедре клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. Сеченова для ВЭЖХ с флуоресцентным детектором (Кукес В.Г., Фисенко В.П., Раменская Г.В., 2004).

В результате проведенных исследований нами была получена следующая методика:

1. Приготовление растворов: все растворы приготовляются непосредственно в день исследования, методом последовательного разведения до нужной концентрации. Для приготовления 0,5М калийфосфатного буфера навеску калия дигидрофосфата безводного (х.ч.) 4,08 г растворить в 1 литре дистиллированной воды при перемешивании. Значение рН полученного раствора должно приближаться к 4,0 - при необходимости довести рН до необходимого значения при помощи раствора ортофосфорной кислоты. Для приготовления раствора триметоприма 5 мкг/мл, навеску 2,5 мг растворить в 50 мл этанола при интенсивном перемешивании и нагреве до 40-50°С, полученный раствор с концентрацией 100 мкг/мл необходимо разбавить этанолом в 20 раз, для достижения необходимой концентрации.

2. Пациенту вводится лидокаин (производства компании Eg¡s) в дозе 1 мг/кг массы тела в кубитальную вену, растворенный в 10 мл изотонического раствора, медленно. Затем, через 15 минут из другой кубитальной вены осуществляется забор крови в количестве 10 мл в пластиковую пробирку, содержащую цитрат натрия, в соотношении 9:1 для предотвращения свертывания.

3. Образец крови центрифугировать при 5000 об/мин в течение 10 мин, затем отобрать 5 мл плазмы, которые используются для исследования. При невозможности определения концентрации МЕвХ в тот же день, образец плазмы поместить в холодильник при температуре -70°С.

4. К образцу плазмы добавить 0,208 мл спиртового раствора внутреннего стандарта - триметоприма в концентрации 5 мкг/мл. В этом случае концентрация триметоприма в образце плазмы составит 200 нг/мл.

5. После чего к полученному раствору добавить 25 мкл 2М раствора ЫаОН и измерить рН, которая должна быть в пределах 9,0-9,5.

6. Провести трехкратную экстракцию 1,2-дихлорэтаном - к изучаемому образцу плазмы добавить 1 мл 1,2-дихлорэтана, встряхивать в течение 1 минуты, центрифугировать при 7000 об/мин в течение 15 минут, затем отобрать нижний (органический) слой и поместить в чистую стеклянную пробирку. Экстракцию повторить еще 2 раза. После чего все три экстракта объединить в одну

пробу. Процесс экстракции проводится обязательно в вытяжном шкафу.

7. Полученный экстракт испарять под вакуумом при комнатной температуре с использованием водоструйного насоса.

8. Сухой остаток растворить в 100 мкл 0,05М калийфосфатного буфера (рН=2,9) и использовать полученный раствор для хроматографирования.

9. Условия хроматографирования: скорость потока - 0,8 мл/мин. Длина волны детектирования - 205 нм. Температура - 25°С.

Ю.Регистрацию времени выхода MEGX и триметоприма проводить, используя программное обеспечение Shimadzu Class-VP при длине волны 205 нм. Время выхода MEGX при использовании данной методики составляет 4,9 мин, триметоприма - 6,3 мин.

11.Если методика будет воспроизводиться на другом хроматографическом оборудовании, то необходимо включить этап построения калибровочных кривых (по воде и по плазме). Для построения данных кривых используют стандартные растворы MEGX и триметоприма и рассчитывают отношения площадей пиков и их зависимость от концентрации, с расчетом междневной и внутридневной ошибки для оценки воспроизводимости.

12.Для количественной оценки концентрации MEGX в плазме крови использовать зависимость величины, являющейся отношением площади пика MEGX к площади пика триметоприма от концентрации MEGX в плазме крови - у = 0,0024х + 0,0329, где х - концентрация MEGX в плазме крови, нг/мл, а у -величина отношения площади пика MEGX к площади пика триметоприма, ед. (рис.1)

концентрация MEGX, нг/мл

Рис. 1 Зависимость отношения площади пика MEGX к площади пика триметоприма (200 нг/мл) от концентрации MEGX.

Внутридневная ошибка для раствора MEGX 25 нг/мл составила 6,3%, для раствора MEGX 200 нг/мл - 3,03%. Междневная ошибка для раствора MEGX 25 нг/мл составила 7,4%, для раствора MEGX 200 нг/мл - 3,9%. В широко использующейся для количественного определения MEGX методике с использование ультрафиолетового детектора значения внутридневной ошибки для минимальной и максимальной концентраций равны 8,9% и 2,2% соответственно, значения междневной ошибки для минимальной и максимальной концентрации

равны 11,3% и 4,6% (Chen Y., Potter J.M., Ravenscroft P.J., 1992). Полученные нами результаты не только сопоставимы с этими данными, но и демонстрируют высокую степень воспроизводимости нашей методики.

Таким образом в нашей модифицированной методике мы получили высокую воспроизводимость результатов. Что позволяет использовать модифицированную методику для получения достоверных результатов определения концентрации MEGX в плазме крови больных.

Влияние ТЭС-терапии на функциональное состояние системы цитохрома Р-450 CYP3A4 у больных гипертонической болезнью (без нарушений углеводного обмена, патологии печени и почек).

Для изучения влияния ТЭС-терапии на функциональную активность системы изофермента системы цитохрома Р-450 CYP3A4 была обследована контрольная группа, состоящая из пациентов с ГБ I, без нарушения углеводного обмена, патологии печени и почек, находящаяся в течение 14 дней на ТЭС-терапии.

После курса терапии ТЭС отмечали достоверное повышение исходно нормальной активности изофермента цитохрома Р-450 CYP3A4 до уровня 73,99±2,41 нг/мл, что на 8,05% (р<0,05) выше исходного значения.

После курса терапии ТЭС отмечали достоверное снижение всех показателей функциональной активности печени, за исключением тимоловой пробы. Тимоловая проба была равна 0,36±0,1 ЕД, что ниже исходного значения на 0,04 БД (на 10%), р>0,05. Уровень АлАТ понизился на 0,039±0,004 мккат/л (8,86%, р<0,05) и составил 0,401+0,014 мккат/л; уровень АсАТ понизился на 0,03±0,007мккат/л (7,7%, р<0,05) и составил 0,36+0,01 мккат/л, уровень щелочной фосфатазы понизился на 21,7+0,3 ЕД/л (8,5%, р<0,05) и составил 233,6±7,74 ЕД/л, уровень общего билирубина плазмы понизился на 1,04 мкмоль/л (9,05%, р<0,05) и составил 10,46+0,46 мкмоль/л.

Результаты изменения показателей активности изофермента цитохрома Р-450 C.YP3 А4 после курса ТЭС у данной группы больных представленные в таблице 2, демонстрируют, что монотерапия ТЭС у пациентов с ГБ I оказывала статистически достоверное повышение активности изофермента цитохрома Р-450 CYP3A4, что сопровождалось достоверным улучшением показателей функциональной активности печени.

Таблица 2.

Влияние монотерапии ТЭС на показатели функциональной активности изофер-мента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 и функционального состояния гепа-тоцитов у пациентов с ГБ I, без нарушения углеводного обмена, функции печени и почек. _

Параметры Исходно После 14 дней ТЭС-терапии Д Р

Показатели активности СУРЗА4, нг/л 68,48+1,45 73,99+2,41 Т5,51±0Д4 (18,05%) 0,00004

АлАТ, мккат/л 0,44±0,02 0,401±0,014 10,039+0,004 (18,86%) 0,041

АсАТ, мккат/л 0,39±0,008 0,3б±0,01 10,0310,007 (17,7%) 0,039

ЩФ, ЕД/л 255,3±8,67 233,6±7,74 121,7±0,3 (18,5%) 0,033

Билирубин общий, мкмоль/л 11,5±0,5 10,46+0,46 Л,04+0,009 (19,05%) 0,046

Тимоловая проба, ЕД 0,4±0,08 0,36±0Л Ю,04±0,021 (110%) 0,3

Показатели углеводного обмена после курса ТЭС-терапии достоверно снизились и составили: гликемия натощак была равна 4,98±0,05 ммоль/л, что меньше на 0,15±0,01 ммоль/л (2,92%) по сравнению с исходным значением (р<0,05); постпрандиальная гликемия была равна 6,9±0,3 ммоль/л, что меньше на 0,8±0,05 ммоль/л (10,4%) по сравнению с исходным значением (р<0,05); уровень гликозилированного гемоглобина был равен 5,03±0,14%, что меньше исходного значения на 0,04±0,008 (0,8%, р>0,05).

По результатам СМАД после курса терапии ТЭС отмечали достоверное снижение всех показателей суточного профиля АД. Так, после курса ТЭС-терапии значения среднесуточного артериального давления снизились и составили: САД - 133,2+5,6 мм рт. ст. (снизилось на 13,3±3,2, что составляет 9,1%, р<0,05); ДАД - 82,5±4,2 мм рт. ст. (снизилось на 11,2±3,1, что составляет 11,95%, р<0,05). Значения среднедневого артериального давления составили: САД - 138,4±2,45 мм рт. ст. (снизилось на 8,8±0,3, что составляет 5,99%, р<0,05); ДАД - 84,7±5,4 мм рт.ст. (снизилось на 11,6±2,1, что составляет 12,05%, р<0,05); ЧСС - 73,5+1,05 (снизилось на 2,6±0,9, что составляет 3,4%, р<0,05). Значения срсдненочного артериального давления составили: САД -136,4±8,4 мм рт. ст. (снизилось на 18,2±5,2, что составляет 13,3%, р<0,05); ДАД - 84,3±5,1 мм рт.ст. (снизилось на 11,8±2,7, что составляет 14%, р<0,05); ЧСС -72,2+1,9 (снизилось на 3,2+1,1, что составляет 4,2%, р<0,05). Выявлена положительная динамика за счет уменьшения количества больных с неправильным суточным ритмом АД (нон-дипперов и найтпикеров) и увеличения количества пациентов с нормальным ночным снижением АД (дипперов).

Показатели функции почек, а также результаты OAK и ОАМ в данной группе больных достоверно не изменялись.

Таким образом, в контрольной группе, после курса ТЭС-терапии отмечалось достоверное улучшение функциональной активности гепатоцитов, что проявлялось снижением уровня печеночноспецифических ферментов и билирубина и повышением функциональной активности системы цитохрома Р-450 изоформы CYP3A4. Достоверно улучшались показатели углеводного обмена. Отмечалось улучшение суточного профиля АД, с увеличением числа пациентов с нормальным суточным ритмом АД.

Влияние ТЭС-терапии на функциональное состояние системы цитохрома Р-450 CYP3A4 у больных с жировым гепатозом на фоне сахарного диабета типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью и хроническим пиелонефритом в стадии латентного течения.

Исходно в данной группе больных функциональная активность изоформы цитохрома Р-450 CYP3 А4 была снижена на 22,2% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Показатели функциональной активности печени были повышены, что характерно для жирового гепатоза.

После курса терапии ТЭС отмечали достоверное повышение исходно сниженной активности изофермента цитохрома Р-450 CYP3A4 63,45+1,64 иг/мл, что на 10,56±1,2 нг/мл (19,9%, р<0,05) выше исходного значения.

После курса терапии ТЭС отмечали достоверное улучшение всех показателей функциональной активности печени, за исключением тимоловой пробы, которая снизилась недостоверно. Тимоловая проба была равна 0,19±0,13 ЕД, что ниже исходного значения на 0,06±0,042 ЕД (на 21%), р>0,05. Уровень АлАТ понизился на 0,14±0,02 мккат/л (18,6%, р<0,05) и составил 0,61±0,02 мккат/л; уровень АсАТ понизился на 0,135±0,02 мккат/л (21,1%, р<0,05) и составил 0,505±0,011 мккат/л, уровень щелочной фосфатазы после курса ТЭС-терапии понизился на 59,6±9,15 ЕД/л (20,9%, р<0,05) и составил 225,1±10,24 ЕД/л, уровень общего билирубина плазмы после курса ТЭС-терапии понизился на4,1±0,4 мкмоль/л (22,2%, р<0,05) и составил 14,3±0,9 мкмоль/л (табл.3).

Таблица 3.

Влияние монотерапии ТЭС на показатели функциональной активности изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 и функционального состояния гепатоцитов у пациентов с сахарным диабетом типа 2, жировым гепатозом, ГБ

Параметры Исходно После 14 дней ТЭС-терапии Д Р

1 ' 2 3 4 5

Показатели активности CYP3A4, нг/л 52,89+1,99 63.45+1,64 110,56+1,2 (Т19.9%) 0,0004

АлАТ, мккат/л 0,75±0,04 0,61+0,02 |0,14±0.02 (118,6%) 0,027

_Продолжение таблицы 3

1 2 3 4 5

АсАТ, мккат/л 0,64+0,0075 0,50510,011 10,13510,02 (121,1%) 0,031

ЩФ, ЕД/л 284,714,14 225,1110,24 159,619,15 (120,9%) 0,018

Билирубин общий, мкмоль/л 18,411,1 14,310,9 14,110,4 (122,2%) 0,014

Тимоловая проба, ЕД 0,25±0,11 0,1910,13 10,061 0,042 (144%) 0,9

Показатели углеводного обмена после курса ТЭС-терапии также улучшились, так, гликемия натощак была равна 5,95±0,31 ммоль/л что меньше на 3,1+0,95 ммоль/л (34,25%) по сравнению с исходным значением (р<0,05); пост-прандиальная гликемия была равна 7,2+0,29 ммоль/л, что меньше на 4,85±1,1 ммоль/л (40,25%) по сравнению с исходным значением (р<0,05); уровень глико-зилированного гемоглобина был равен 7,11+0,19%, что меньше исходного значения на 0,2+0,17 (2,7%, р>0,05).

По результатам СМАД после курса терапии ТЭС отмечали достоверное снижение всех показателей суточного профиля АД. Так, после курса ТЭС-терапии отмечали достоверное снижение всех показателей суточного профиля АД. Так, после курса ТЭС-терапии значения среднесуточного артериального давления снизились и составили: САД - 131,7±4,8 мм рт. ст. (снизилось на 11,9±1,6, что составляет 6,7%, р<0,05); ДАД - 87,6±3,9 мм рт. ст. (снизилось на 9,8±0,9, что составляет 101)6%, р<0,05). Значения среднедневого артериального давления составили: СДД- 135,1+2,11 мм рт. ст. (снизилось на 9,7+1,2, что составляет 8,7%, р<0,05); ДАД - 88,9±3,1 мм рт.ст. (снизилось на 9,9±1,1, что составляет 10,02%, р<0,05); ЧСС - 73,4±1,2 (снизилось на4,4±0,55, что составляет 5,65%, р<0,05). Значения средненочного артериального давления составили: САД - 120,4±3,6 мм рт. ст. (снизилось на 11,3±1,2, что составляет 8,6% (р<0,05); ДАД - 71,3+2,9 мм рт.ст. (снизилось на 14,3+1,8, что составляет 16,7%, р<0,05); ЧСС - 71,2±1,9 (снизилось на 4,2±1,1, что составляет 5,6%, р<0,05). Выявлена положительная динамика за счет уменьшения количества больных с неправильным суточным ритмом АД (нон-дипперов и найтпикеров) и увеличения количества пациентов с нормальным ночным снижением АД (дипперов).

Показатели функции почек под влиянием ТЭС-терапии достоверно не изменялись.

Таким образом, анализ полученных данных показал, что в группе больных с сахарным диабетом типа 2, жировым гепатозом, ГБ и хроническим пиелонефритом в стадии латентного течения отмечалось достоверное повышение функциональной активности системы цитохрома Р-450 изоформы СУРЗА4 и улучшение функциональной активности гепатоцитов, что проявлялось снижением уровня АлАТ, АсАТ, ЩФ и билирубина. Достоверно улучшались показа-

тели углеводного обмена. Отмечалось улучшение суточного профиля АД, с увеличением числа пациентов с нормальным суточным ритмом АД.

Влияние ТЭС-терапин на функциональное состояние системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 в условиях конкурентного ингибирования фермента при применении верапамила у больных с жировым гепатозом на фоне сахарного диабета типа 2 с сопутствующей гипертонической болезнью и хроническим пиелонефритом в стадии латентного течения.

Исходно в данной группе больных функциональная активность изоформы цитохрома Р-450 СУРЗА4 была снижена на 27,23% по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Показатели функциональной активности печени были повышены, что характерно для жирового гепатоза.

После 14 дней терапии верапамилом БЯ (в лекарственной форме с замедленным высвобождением действующего вещества - Изоптин БЯ) в дозе 240 мг/сут, отмечалось достоверное снижение активности изофермента цитохрома Р-450 СУРЗА4 до уровня 49,8311,28 нг/мл, что на 4,1311,1 нг/мл (7,65%, р<0,05) ниже исходного значения, что могло быть связано с конкурентным ин-гибирующим влиянием верапамила на функциональную активность микросо-мальной системы печени. Монотерапия верапамилом БЯ (Изоптином БЯ) достоверно не влияла на показатели функциональной активности печени.

После курса комбинированной терапии ТЭС и верапамилом БII (Изоптином 8Я) отмечали достоверное повышение исходно сниженной активности изофермента цитохрома Р-450 СУРЗА4 до уровня 71,17±1,74 нг/мл, что на 14,4711,8 нг/мл (29%, р<0,05) выше исходного уровня и находится в диапазоне нормальных значений активности. Как видно из полученных результатов, ТЭС-терапия не только скорректировала изменение активности изоформы СУРЗА4, вызванные конкурентным ингибированием изофермента, но и позволила достичь нормальных значений активности, проявив эффекты индуктора.

Добавление к монотерапии верапамилом БЯ (Изоптином Б Я) ТЭС-терапии отмечали достоверное улучшение всех показателей функциональной активности печени. Уровень АлАТ составил 0,56+0,021 мккат/л (понизился на 0,2410,08, что составляет 30%, р<0,05). Уровень АсАТ составил 0,52±0,03 мккат/л (понизился на 0,09±0,02, что составляет 28,8%, р=0,0008). Значение тимоловой пробы составило 0,59±0,12 ЕД (снизилось на 0,2410,08, что составляет 28,9%, р<0,05), уровень щелочной фосфатазы после курса комбинированной терапии верапамилом БЯ (Изоптин БII) и ТЭС составил 206,7117,74 ЕД'л (понизился на 80,4+7,6, что составляет 28%, р<0,05), уровень общего билирубина после курса комбинированной терапии верапамилом БЯ (Изоптином Б Я) и ТЭС составил 13,810,3 мкмоль/л (понизился на 5,9+1,1, что составляет 29,9%, р<0,05).

Таблица 4

Влияние монотерапии Верапамилом БЯ (Изоптином БЯ) на показатели функциональной активности изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 и функционального состояния гепатоцитов у пациентов с сахарным диабетом типа 2, жировым гепатозом, ГБ и хроническим пиелонефритом в стадии латентного течения. '

Параметры Исходно После 14 дней терапии верапамилом ЙИ (240 мг/сут) А Р

Показатели активности СУРЗА4, нг/л 53,96±2,1 49,83±1.28 14,13±1, X (17,65%) 0,031

АлАТ, мккат/л 0,78±0,06 0,8±0,05 Т0,02±0,015 (Т4%) 0,076

АсАТ, мккат/л 0,69±0,011 0,73+0,03 Т0,04±0,022 (|4,55%) 0,084

ЩФ, ЕД/л 285,5+8,16 287,1 ±7,44 Г1,6+1,3 (|0,58%) 0,091

Билирубин общий, мкмоль/л 19,б±1,3 19,7±0,9 Т0,1 ±0,08 (ТО,51%) 0,П

Тимоловая проба, ЕД 0,8±0,6 0,83+0,2 Т0,03±0,02 (Т3,75%) 0,099

Таблица 5

Влияние комбинированной терапии верапамилом БЛ (Изоптином 811) и ТЭС на показатели функциональной активности изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 и функционального состояния гепатоцитов у пациентов с сахарным диабетом типа 2, жировым гепатозом, ГБ и хроническим пиелонеф-

Параметры После 14 дней терапии верапамилом БЯ (240 мг/сут) После 14 дней терапии ТЭС+ Верапамил Д Р

1 2 3 4 5

Показатели активности СУРЗА4, нг/л 49,83±1.28 64,3+1,74 Т14,47±1.8 (Т29%) 0,00013

АлАТ, мккат/л 0,8±0,05 0,56+0,021 . |0,24±0,08 (130%) 0,005

АсАТ, мккат/л 0,73+0,03 0,52±0,03 10,09+0,02 (128,8%) 0,0008

ЩФ. ЕД/л 287.1+7,44 206,7+17,74 180,4±7,6 (128%) 0,01

_Продолжение таблицы 5

1 2 3 4 5

Билирубин общий, мкмоль/л 19,7±0,9 13,8+0,3 15,9±1,1 (129,9%) 0,015

Тимоловая проба, ЕД 0,83+0,2 0,59+0,12 10,24±0,08 (128,9%) 0,04

Монотерапия верапамилом БЯ (Изоптином БЯ) достоверно не влияла на показатели углеводного обмена, в то время как комбинированная терапия верапамилом БЯ (Изоптином 811) и ТЭС приводила к достоверному улучшение всех показателей углеводного обмена.

После курса терапии верапамилом БЯ (Изоптином БЯ) и ТЭС гликемия натощак составила 5,8±0,3 ммоль/л (снизилась на 3,3+0,85, что составляет 36,26%, р<0,05), постпрандиальная гликемия составила 7,1±0,5 (снизилась на 4,75±0,7, что составляет 40,58%, р<0,05), уровень гликозилированного гемоглобина составил 6,9±0Д9 (снизился на 0,53±0,09, что составляет 7,13%, р<0,05).

Монотерапия верапамилом БЯ (Изоптином БЯ) влияет на показатели СМАД, что выражается в следующих показателях: значения среднесуточного артериального давления снизились и составили: САД - 131,2±2,1 мм рт. ст. (снизилось на 15,6±1,8, что составляет 10,62% (р<0,05); ДАД - 81,1±2,1 мм рт. ст. (снизилось на 13,8±2,0, что составляет 14,54%, р<0,05). Значения среднедне-вого артериального давления составили: САД - 135,5+2,7 мм рт. ст. (снизилось на 12,4±1,7, что составляет 8,38%, р<0,05); ДАД - 84,2±4,11 мм рт.ст. (снизилось на 12,1±1,4, что составляет 12,56%, р<0,05); ЧСС - 68,8±2,1 (снизилось на 6,5+1,15, что составляет 8,6%, р<0,05). Значения средненочного артериального давления достоверно снизились и составили: САД -125,5±2,7 мм рт. ст. (снизилось на 7,7±1,3, что составляет 5,78%, р<0,05); ДАД - 75,7±2,4 мм рт.ст. (снизилось на 8,0±1,4, что составляет 9,56%, р<0,05); ЧСС - 62,2±1,7 (снизилось на 12±2,3, что составляет 16,17%, р<0,05).

После добавления к монотерапии верапамилом БЯ (Изоптином БЯ) ТЭС-терапии приводит к дальнейшему улучшению показателей СМАД. Так, значения среднесуточного артериального давления снизились и составили: САД -125,4±1,9 мм рт. ст. (снизилось на 4,42±1,0, что составляет 10,62% (р<0,05); ДАД - 76,6+2,3 мм рт. ст. (снизилось на 4,5+0,7, что составляет 5,55%, р<0,05). Значения среднедневого артериального давления составили: САД - 128,413,66 мм рт. ст. (снизилось на 7,1+1,1, что составляет 5,2%, р<0,05); ДАД - 75,3±2,3 мм рт.ст. (снизилось на 4,9±0,85, что составляет 5,82%, р<0,05); ЧСС - 64,3±2,1 (снизилось на 4,5+0,95, что составляет 6,5%, р<0,05). Значения средненочного артериального давления достоверно снизились и составили: САД - 119,9±2,2 мм рт. ст. (снизилось на 5,6+1,15, что составляет 4,46%, р<0,05); ДАД - 70,6±2,0 мм рт.ст. (снизилось на 5,1+0,92, что составляет 6,74%, р<0,05); ЧСС - 58,8±1,4 (снизилось на 3,4±0,88, что составляет 5,47%, р<0,05). Также выявлена положи-

тельная динамика за счет уменьшения количества больных с неправильным суточным ритмом АД (нон-дипперов и найтпикеров) и увеличения количества пациентов с нормальным ночным снижением АД (дипперов).

Монотерапия верапамилом вЯ (Изоптином БЯ) также достоверно улучшает функциональное состояние почек, исходно сниженное по причине хронического пиелонефрита. Так, уровень креатинина крови составлял 101,3±1,7 мкмоль/л (достоверно снизился на 5,9+0,09, что составляет 5,5%, р<0,05), клиренс креатинина составлял 131,1±2,5 мл/мин (достоверно возрос на 5,8±0,09, что составляет 4,7%, р<0,05), канальцевая реабсорбция составляла 96,7+0,2% (достоверно возросла на 1,2 ± 0,07%, что составляет 1,24%, р<0,05).

Как видим, терапия конкурентным ингибитором СУРЗА4 верапамилом (Изоптином БЯ) в дозе 240 мг/сут оказывала выраженное ингибирующее действие на исходно сниженную функциональную активность системы цитохрома Р-450, в частности изофермента СУРЗА4, нормализовала показатели гемодинамики до нормальных значений, достоверно повысила функциональную активность почек и не оказывала значимого влияния на углеводный, липидный обмен, функцию печени. ТЭС-терапия достоверно восстанавливала функциональную активность системы цитохрома Р-450 (изофермента СУРЗА4) до нормальных значений, что сопровождалось улучшением функционального состояния гепатоцитов, улучшением показателей углеводного обмена, улучшением показателей суточного мониторирования АД. Таким образом, ТЭС-терапия препятствовала снижению скорости метаболизма лидокаина, вызванному конкурентной блокадой СУРЗА4 верапамилом (Изоптин БЯ), повышая активность изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 на 29% (р<0,05) у больных СД типа 2, с сопутствующей артериальной гипертензией.

Влияние ТЭС-терапии на фармакокинетическое взаимодействие конкурентного (верапамнл) и неконкурентного (ципрофлоксацин) ингибиторов активности СУРЗА4.

Исходно в данной группе больных функциональная активность изоформы цитохрома Р-450 СУРЗА4 была снижена по сравнению с контрольной группой. Показатели функциональной активности печени были повышены, что характерно для жирового гепатоза.

После 14 дней терапии верапамилом (в лекарственной форме с замедленным высвобождением действующего вещества - Изоптин БЯ) в дозе 240 мг/сут, и ципрофлоксацином (Ципробай) в дозе 1000 мг/сут отмечалось достоверное снижение активности изофермента цитохрома Р-450 СУРЗА4 до уровня 42,75±1,675 нг/мл, что на 12,2±1,Г нг/мл (22,2%, р<0,05) ниже исходного значения, что могло быть связано с конкурентным ингибирующим влиянием верапа-мила и неконкурентным ингибирующим влиянием ципрофлоксацина на функциональную активность микросомальной системы печени. Комбинированная терапия верапамилом БЯ (Изоптин БЯ) и ципрофлоксацином (Ципробай) достоверно не влияла на показатели функциональной активности печени.

После курса комбинированной терапии верапамилом 8Я (Изоптином Б К.) и 'ГЭС отмечали достоверное повышение активности изофермента цитохрома

Р-450 СУРЗА4 до уровня 61,34±1,55 нг/мл, что на 18,59±1,31 нг/мл (43,5%, р<0,05) выше исходного уровня. Отмечалась полная нормализация показателей активности изофермента СУРЗА4.

Отмена ципрофлоксацина (Ципробай) и назначение ТЭС-терапии в дополнение к терапии верапамилом БЯ (Изоптин БЯ) приводило к достоверному улучшению показателей функциональной активности печени. Уровень АлАТ составил 0,41+0,014 мккат/л (понизился на 0,32+0,04,- что составляет 43,8%, р<0,05). Уровень АсАТ составил 0,39+0,025 мккат/л (понизился на 0,3±0,032, что составляет 43,4%, р<0,05). Значение тимоловой пробы составило 0,5+0,3 ЕД (снизилось на 0,1±0,07, что составляет 38,46%, р<0,05). Уровень щелочной фосфатазы после курса терапии ТЭС и верапамилом БЯ составил 218,1±16,5 ЕД/л (понизился на 78,5±0,9, что составляет 26,46%, р<0,05). Уровень общего билирубина после курса терапии ТЭС и верапамилом БЯ (Изоптин БЯ) составил 11,1±0,32 мкмоль/л (понизился на 8,3±0,2, что составляет 42,8%, р<0,05)

Таблица 6

Влияние комбинированной терапии верапамилом Б Я (Изоптин 8Я) и ци-профлоксацином (Ципробай) на показатели функциональной активности изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 и функционального состояния ге-патоцитов у пациентов с сахарным диабетом типа 2, жировым гепатозом, ГБ и

Параметры Исходно После 14 дней терапии Верапамилом БЯ (240 мг/сут) и Ципрофлоксацином (1000 мг/сут) Д Р

Показатели активности СУРЗА4, нг/л 54,95±3,2 42,75+1,675 |12,2±1,1 (122,2%) 0,0008

АлАТ, мккат/л 0,71+0,04 0,7310,03 10,02+0,014 (|2,74%) 0,084

АсАТ, мккат/л 0,68±0,04 0,69±0,04 10,01+0,008 (11,47%) 0,059

ЩФ, ЕД/л 293,8±6,7 296,6±6,38 Т2,8±1,9 (ТО,95%) 0,091

Билирубин общий, мкмоль/л 19,2±1,7 19,4±1,1 |0,2±0,18 (11,03%) 0,105

Тимоловая проба, ЕД 1,2±0,3 1,3+0,2 |0,1+0,06 (Г8,3%) 0,12

Таблица 7

Влияние комбинированной терапии верапамилом БИ. (Изоптин Б11) и ТЭС на показатели функциональной активности изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 и функционального состояния гепатоцитов у пациентов с сахарным диабетом типа 2, жировым гепатозом, ГБ и хроническим пиелонефритом в

Параметры После 7 дней терапии Верапамилом БЙ (240 мг/сут) и Ципрофлокса-цином (1000 мг/сут) После 14 дней терапии ТЭС и Верапамилом 8К Д Р

Показатели активности СУРЗА4, нг/л 42,75± 1,675 61,34+1,55 |18,59±1,31 (|43.5%) 0,00009

АлАТ, мккат/л 0,73+0,03 0,41 ±0,014 10,32+0,04 (143,8%) 0,005

АсАТ, мккат/л 0,69±0,04 0,39±0,025 ¿0,3+0,032 (143,4%) 0,006

ЩФ, ЕД/л 296,6+6,38 218,1+16,5 178,5±0,9 (126,46%) 0,012

Билирубин общий, мкмоль/л 19,4+1,1 11,1±0,32 18,3+0,2 (142,8%) 0,021

Тимоловая проба, ЕД | 1,3±0,2 0,8±0,3 10,5+0,07 (38,46%) 0,051

Комбинированная терапия верапамилом Б11 (Изоптин БЯ) и ципрофлок-сацином (Ципробай) достоверно не влияла на показатели углеводного обмена.

После курса комбинированной терапии ТЭС и верапамилом БЯ (Изоптин Б Я) гликемия натощак составила 6,1 ±0,2 ммоль/л (снизилась на 2,85+0,1, что составляет 31,84%, р<0,05), постпрандиальная гликемия составила 7,5±0,3 (снизилась на 4,4±0,23, что составляет 37%, р<0,05), уровень гликозилированного гемоглобина составил 7,36±0,25 (снизился на 0,02±0,016, что составляет 0,27%, р<0,05).

Комбинированная терапия верапамилом БII (Изоптин БЯ) и ципрофлок-сацином (Ципробай) достоверно улучшала показатели СМАД, что выражалось в следующих показателях: значения среднесуточного артериального давления снизились и составили: САД - 133,5±2,8 мм рт. ст. (снизилось на 12,3±1,13, что составляет 9,44% (р<0,05); ДАД - 83,9±2,1 мм рт. ст. (снизилось на 8,2±1,042, что составляет 8,9%, р<0,05). Значения среднедневого артериального давления составили: САД - 134,2±2,1 мм рт. ст. (снизилось на 12,4±0,9, что составляет 8,46%, р<0,05); ДАД - 85,7+3,8 мм рт.ст. (снизилось на 8,7±0,82, что составляет 8,9%, р<0,05); ЧСС - 70,1±1,1 (снизилось на 7,2+1,0, что составляет 9,2%, р<0,05). Значения средиеночного артериального давления достоверно снизились и составили: САД - 122,4±1,2 мм рт. ст. (снизилось на 8,8±0,96, что составляет 6,7%, р<0,05); ДАД - 77,3±2,2 мм рт.ст. (снизилось на 8,3+1,08, что со-

ставляет 9,7%, р<0,05); ЧСС - 66,8±1,9 (снизилось на 5,5+0,75, что составляет 7,6%, р<0,05).

Отмена ципрофлоксацина (Ципробай) и добавление к терапии верапами-лом SR (Изоптин SR) ТЭС-терапии приводит к дальнейшему улучшению показателей СМАД. Так, значения среднесуточного артериального давления снизились и составили: САД - 124,3±2,6 мм рт. ст. (снизилось на 9,2+0,98, что составляет 6,9% (р<0,05); ДАД - 78,8+8,3 мм рт. ст. (снизилось на 5,1±0,64, что составляет 6,1%, р<0,05). Значения среднедневого артериального давления составили: САД - 127,2±3,11 мм рт. ст. (снизилось на 7,0±0,9, что составляет 5,2%, р<0,05); ДАД - 80,0±1,3 мм рт.ст. (снизилось на 4,9±0,85, что составляет 6,65%, р<0,05); ЧСС - 66,1±2,1 (снизилось на 4,0±1,21, что составляет 5,7%, р<0,05). Значения средненочного артериального давления достоверно снизились и составили: САД - 117,5±1,4 мм рт. ст. (снизилось на 4,9±1,13, что составляет 4%, р<0,05); ДАД - 73,8±1,2 мм рт.ст. (снизилось на 3,5±1,0, что составляет 4,53%, р<0,05); ЧСС - 62,3+1,5 (снизилось на 4,5±0,92, что составляет 6,7%, р<0,05). Также выявлена положительная динамика за счет уменьшения количества больных с неправильным суточным ритмом АД (нон-дипперов и найтпикеров) и увеличения количества пациентов с нормальным ночным снижением АД (дипперов).

Как видно из результатов отмечался синергизм гипотензивных эффектов ТЭС и верапамила SR (Изоптин SR).

Комбинированная терапия верапамилом SR (Изоптин SR) и ципрофлок-сацином (Ципробай) достоверно улучшала функциональное состояние почек, исходно сниженное на фоне хронического пиелонефрита и результаты OAK и ОАМ. Так, уровень креатинина крови составлял Ю3,1±5,9 мкмоль/л (достоверно снизился на 26,2±1,1, что составляет 20,26%, р<0,05), клиренс креатинина составлял 129,4+4,7 мл/мин (достоверно возрос на 8,7+1,3, что составляет 7,2%, р<0,05), канальцевая реабсорбция составляла 98,3+0,4% (достоверно возросла на 4,2±0,91%, что составляет 4,46%, р<0,05). В общем анализе крови достоверно снизилась СОЭ - на 7,4±0,87 (37,7%) и составила 12,2±0,3 мм/ч (р=0,006) и количество лейкоцитов - на 1,4±0,4 (17,3%) и составило 6,7±0,8х109 (р=0,047).

Комбинированная терапия ТЭС и верапамилом SR (Изоптин SR) достоверно не повлияла на показатели функции почек и OAK и ОАМ.

Таким образом, комбинированная терапия конкурентным ингибитором цитохрома Р-450 верапамилом (Изоптином SR) в дозе 240 мг/сут и терапия неконкурентным ингибитором цитохрома Р-450 ципрофлоксацином (Ципробай) в дозе 1000 мг/сут оказывала выраженное ингибирующее действие на исходно сниженную функциональную активность системы цитохрома Р-450, в частности изофермента CYP3A4, улучшала показатели суточного мониторирования АД до нормальных значений, и не оказывала значимого влияния на углеводный, липидный обмен, функцию печени. Показатели, характерные для острого воспаления после комбинированной терапии верапамилом SR (Изоптин SR) и ципрофлоксацином (Ципробай) достоверно снижаются. ТЭС-терапия достоверно восстанавливала функциональную активность системы цитохрома Р-450

(изофермента СУРЗА4) до нормальных значений, что сопровождалось достоверным улучшением функционального состояния гепатоцитов, улучшением показателей углеводного обмена, улучшением показателей СМАД. ТЭС-терапия эффективно корригировала нежелательные изменения емкости метаболической системы печени, вызванные межлекарственным взаимодействием ве-рапамила БЯ и ципрофлоксацина на уровне биотрансформации в печени.

ВЫВОДЫ

1. Модифицированная нами методика количественного определения концентрации МЕйХ в плазме крови с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии с использованием диодно-матричного детектора, позволяет получать достоверные результаты с высокой воспроизводимостью данных (для минимальной и максимальной концентраций МЕОХ внутридневная ошибка составила 6,3% и 3,03% соответственно, а междневная ошибка - 7,4% и 3,9%).

2. Впервые показано, что у больных с жировым гепатозом, развившимся на фоне сахарного диабета типа 2, снижена активность изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 на 22,77% (р<0,05) по сравнению с нормальными значениями.

3. ТЭС-терапия повышает на 19,9% (р<0,05) уровень активности изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 у больных с жировым гепатозом, развившимся на фоне сахарного диабета типа 2, что сопровождается ускорением метаболизма лидокаина (концентрация МЕвХ в плазме крови повышается на 10,56±1,2 нг/мл, р<0,05).

4. ТЭС-терапия препятствует снижению скорости метаболизма лидокаина при конкурентной блокаде СУРЗА4 верапамилом (Изоптин БЯ), повышая активность изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 на 29% (р<0,05) у больных СД типа 2 и жировым гепатозом, с сопутствующей артериальной ги-пертензией.

5. ТЭС-терапия препятствует снижению метаболизма лидокаина, развивающемуся при одновременном назначении конкурентного антагониста вера-памила (Изоптин БК) и неконкурентного антагониста ципрофлоксацина (Ци-пробай) изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4, повышая активность изофермента цитохрома Р-450 СУРЗА4 на 43,5% (р<0,05) у больных с СД типа 2 и жировым гепатозом с сопутствующей артериальной гипертензией и хроническим пиелонефритом.

6. Корригирующее влияние ТЭС-терапии на метаболизм лекарственных средств у больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом, сопровождается повышением функциональной активности печени (АлАТ снижается на 18,6%о, АсАТ - на 21,1%, уровень общего билирубина - на 22,2%, р<0,05), ги-погликемическими эффектами (уровень гликемии натощак снижается на 34,25%, р<0,05), улучшением суточного профиля АД (снижение среднесуточного систолического АД на 8,2% и среднесуточного диастолического АД на 10,06%, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать применение модифицированной методики количественного определения концентрации MEGX в плазме крови для хроматографи-ческих систем с диодно-матричными детекторами.

2. Рекомендовать включение ТЭС-терапии в комбинированное лечение больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом для оптимизации терапии жирового гепатоза,.

3. Рекомендовать применение ТЭС-терапии для коррекции метаболизма лекарственных средств на уровне их биотрансформации в печени, как метод профилактики и лечения нежелательных лекарственных реакций.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методика определения концентрации метаболита лидокаина (моно-этилглицинксилидида) в плазме крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии/ Н.В. Рогова, К.А. Кузнецов, JI.A. Смирнова// Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: Материалы 64-й открытой итоговой научной конференции молодых ученых и студентов Волгоградского государственного медицинского университета, Волгоград, 25-28 апреля 2006 г. - Волгоград, 2006.

2. Препаративный синтез гидрохлорида №(2,6-диметилфенил)-2-(этиламино)ацетамида (MEGX)/ A.A. Озеров, Н.В. Рогова, JI.A. Смирнова, К.А. Кузнецов, Е.Г. Глухова, А.И. Луганченко, С.С. Ле-мишко// Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и Администрации Волгоградской области. - 2007. - №2. С.5-7.

3. Количественное определение метаболита лидокаина - моноэтилгли-цинксилидида в плазме методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с использованием диодно-матричного детектора/ Н.В. Рогова, К.А. Кузнецов, JI.A. Смирнова, A.A. Озеров// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.— 2007. -№3. С. 43-47

4. Изменение активности системы цитохрома Р450 (CYP3A4, CYP2C9) гепатоцитов при сахарном диабете типа 2/ К.А. Кузнецов, Я.М. Ледяев, A.A. Бочарников// Актуальные проблемы современной эндокринологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов, Москва, 14 октября 2008 г. - Москва, 2008. С.19

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - Артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВЭЖХ - высокоэффективная жидкостная хроматография

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАД - диастолическое артериальное давление

OAK - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

САД - систолическое артериальное давление

СД 2 - сахарный диабет типа 2

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

ТЭС - транскраниальная электростимуляция

УЗИ - ультразвуковое исследование

цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

AASLD - Американская ассоциация по изучению болезней печени AGA - Американская гастроэнтерологическая ассоциация MEGX - моноэтилглицинксилидид

Кузнецов Константин Александрович

Коррекция метаболизма лекарственных средств у больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом с помощью ТЭС-терапии

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.01.2009г. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бум.офс. Уч.изд.л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ №352.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии издательства «Перемена» 400131, г. Волгоград, пр. им. В. И. Ленина, 27

Актуальность проблемы.

Высокая социальная значимость сахарного диабета типа 2 обусловлена развитием тяжелых инвалидизирующих осложнений, приводящих к полной потере трудоспособности и преждевременной смертности, в то время как непосредственно от сахарного диабета (диабетической комы) умирает не более 1-4% пациентов (Строков И.А., Гурфинкель Ю.И., Дрепа О.И. и др., 2004).

Основными причинами смерти при сахарном диабете типа 2 являются сердечно-сосудистые осложнения, обусловленные развитием микро- и мак-роангиопатий (Granger С., Califf R., Young S. et al, 1993).

На всех стадиях болезни трудно обойтись монотерапией и приходится одновременно назначать большое количество лекарственных препаратов, что затрудняет учет результатов межлекарственного взаимодействия, что сопровождается неточностями в выборе доз и режимов дозирования лекарственных средств, повышает риск нежелательных лекарственных реакций (Col N., Fanale J.E., Kronholm P., 1990; Scheen A.J., 2005).

Серьезным осложнением сахарного диабета типа 2 являются также гнойно-воспалительные заболевания. Так, число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у больных сахарным диабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не страдающих этим заболеванием. Сроки лечения у таких больных увеличиваются в 2 раза и более (Стручков В.И., Гости те в В.К., Стручков 10.В., 1984).

Высокая летальность среди пациентов, страдающих осложнениями сахарного диабета типа 2 делает проблему индивидуализации комплексной терапии сахарного диабета типа 2 актуальной проблемой клинической фармакологии. Среди причин летальности высокий процент составляет летальность от нежелательных лекарственных реакций (Scheen A.J., 2005).

На долю нежелательных реакций лекарственных средств приходится около 5% случаев госпитализации всех больных в стационар (Einarsson T.R., 1993), нежелательные лекарственные реакции регистрируются у 10-20% людей находящихся в стационаре (Bates D.W., Cullen D.J., Laird N., 1995), смертность от нежелательных реакций лекарственных средств составляет около 0,1% в терапевтических и около 0,01% в хирургических стационарах (Classen D.C., Pestotnik S.L., Evans R.S., 1997). Риск развития нежелательных лекарственных реакций повышается у пациентов с хронической патологией в связи с длительной многокомпонентной терапией и нарушениями функционирования органов и систем. Таким образом, пациенты с осложнениями сахарного диабета типа 2 имеют очень высокий риск нежелательных лекарственных реакций (Кукес В.Г., 2006).

Изменение фармакокинетики лекарственных средств может повышать риск нежелательных лекарственных реакций.

Поскольку печень является основным органом, осуществляющим метаболизм ксенобиотиков (в том числе, лекарственных средств), изменения в ее функциональном состоянии являются важным фактором нарушения метаболизма лекарственных средств, в том числе, применяемых для лечения осложнений сахарного диабета, и, соответственно, изменять их фармакокине-тику.

Состояние жировой дегенерации печени является весьма распространенным у больных сахарного диабета типа 2 (Flegal K.M., Carrol M.D., Kuczmarski R.J. et al., 1998). У данных больных состояние жирового гепатоза встречается в 4-5 раз чаще, чем в остальной популяции (Bellentani S., Saccoc-cio G, Masutti F. et al., 2000). Как показано в экспериментальных исследованиях на моделях сахарного диабета у животных с жировым гепатозом отмечается значительное снижение метаболической активности печени (Leclercq I., Horsmans Y., Desager J.P. et al., 1998), Аналогичные данные получены при изучении активности метаболизирующих систем на модели жирового гепатоза в культуре гепатоцитов человека (Teresa Donato М., Lahoz A., Jimenez N., 2006).

Жировой гепатоз - распространенная дисфункция печени у больных сахарного диабета типа 2, которая может изменять кинетику лекарственных средств и быть причиной нежелательных лекарственных реакций. Однако нет данных клинического исследования изменения активности системы биотрансформации в печени при жировом гепатозе, и поэтому врачи не имеют рекомендаций по изменению дозирования лекарственных средств.

Индивидуализация терапии осложнений сахарного диабета через широкое внедрение в клиническую практику методов оценки активности системы биотрансформации для коррекции дозирования - один из путей оптимизации терапии осложнений сахарного диабета, особенно при жировом гепатозе, позволяющий снизить риск развития нежелательных лекарственных реакций.

В условиях многокомпонентной лекарственной терапии осложнений сахарного диабета типа 2 для купирования нежелательных лекарственных реакций немедикаментозный метод, обладающий еще и гипогликемически-ми, антигипертензивными, репаративными эффектами был бы предпочтительнее, если он влияет на активность системы биотрансформации, особенно у больных с жировым гепатозом.

Метод транскраниальной электростимуляции эндорфинергических структур головного мозга (ТЭС-терапия) полностью соответствует указанным требованиям. Метод и приборы для его реализации (электростимулятор транскраниальный импульсный «Трансаир-03») зарегистрирован в Российской Федерации, внесен в Государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники и разрешен к клиническому применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 09 июня 2005 года (Регистрационное удостоверение № ФС 0226 2005/1739-05, действительно до 09 июня 2010 года). Имеется сертификат соответствия № РОСС RU.ME01.1303272 системы сертификации ГОСТ Р Госстандарта России с 11.07.2005 года.

В работах Лебедева В.П., Биличенко С.В., Малыгина A.B. (2004), Петрова В.И., Роговой Н.В., Лукасик О.В. (2006) показано наличие у ТЭС-терапии гипогликемического эффекта.

В работах Лебедева В.П., Рычковой C.B., Мелиховой М.В. (1999) и Ту-маренко A.B. (2006) показано наличие у ТЭС-терапии репаративного эффекта в отношении гепатоцитов, что является предпосылкой для более широкого внедрения данного метода в практику для терапии нарушений функций печени, и как возможного метода лечения нежелательных лекарственных реакций.

Все вышесказанное послужило основой к выполнению настоящей работы.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных сахарным диабетом типа 2 с помощью ТЭС-терапии, назначаемой для коррекции метаболизма лекарственных средств, предварительно изучив влияние ТЭС на фармакокинетиче-ское взаимодействие лекарственных препаратов с участием изофермента ци-тохрома Р-450 CYP3A4 в условиях жирового гепатоза.

Основные задачи исследования:

1. Модифицировать методику определения активности цитохрома CYP3A4 с использованием MEGX-теста для хроматографической системы Shimadzu (Япония) с диодно-матричным детектором и оценить ее достоверность;

2. Оценить влияние жирового гепатоза на функциональное состояние изофермента системы цитохрома Р-450 CYP3A4 у больных сахарным диабетом типа 2;

3. Оценить влияние ТЭС-терапии на активность изофермента системы цитохрома Р-450 CYP3A4 у больных сахарным диабетом и жировым гепато-зом;

4. Изучить влияние ТЭС-терапии на функциональное состояние изофермента системы цитохрома Р-450 CYP3A4 в условиях его конкурентной блокады верапамилом у больных с сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом;

5. Изучить влияние ТЭС-терапии на функциональное состояние изо-фермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 на фоне одновременного применения ее конкурентного (верапамил) и неконкурентного (ципрофлоксацин) антагонистов у больных с сахарным диабетом типа 2, жировым гепатозом, артериальной гипертензией и хроническим пиелонефритом;

6. Оценить влияние ТЭС-терапии на функциональную активность ге-патоцитов, показатели углеводного обмена, суточного мониторирования АД у больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом.

Научная новизна:

1. Впервые изучена активность системы цитохрома СУРЗА4 у пациентов с жировым гепатозом и сахарным диабетом типа 2.

2. Впервые изучено влияние ТЭС-терапии на активность изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 у больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом;

3. Впервые изучена эффективность применения ТЭС-терапии у больных сахарным диабетом для коррекции метаболических нарушений, связанных с совместным приемом нескольких лекарственных средств.

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику.

Модифицированная хроматографическая методика количественного определения концентрации метаболита лидокаина - моноэтилглицинксили-дида в плазме крови позволяет использовать ее для оценки метаболизирую-щей функции изоформы цитохрома Р-450 СУРЗА4.

Полученные результаты позволяют считать включение ТЭС-терапии в комплексное лечение больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом целесообразным для повышения эффективности терапии жирового гепа-тоза и коррекции метаболизма лекарственных средств.

Результаты исследования ТЭС-терапии для коррекции метаболизма в печени в условиях жирового гепатоза при сахарного диабета типа 2 используются в лечебной практике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета.

Результаты работы, доказывающие эффективность применения ТЭС-терапии для коррекции метаболизма в печени в условиях жирового гепатоза при сахарного диабета типа 2 включены в лекционные курсы на кафедре клинической фармакологии и интенсивной терапии, фармакологии и биофармации ФУВ, пропедевтики внутренних болезней Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и студентов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Модифицированная методика количественного определения концентрации метаболита лидокаина МЕвХ в плазме крови больных с сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом, с использование высокоэффективной жидкостной хроматографии с диодно-матричным детектором позволяет достоверно определять концентрацию метаболита лидокаина в плазме крови.

2. ТЭС-терапи достоверно повышает активность изофермента цито-хрома Р-450 СУРЗА4 и улучшает функциональное состояние гепатоцитов у больных с сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом.

3. ТЭС-терапия корригирует метаболизм лидокаина, повышая активность изофермента цитохрома Р-450 СУРЗ А4, в условиях конкурентной и неконкурентной блокады этой ферментной системы у больных с сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них одна статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на ежегодных научных конференциях ВолГМУ (2006-2008 гг.), заседаниях Волгоградского общества фармакологов и клинических фармакологов в 2006-2008 гг.

13

Структура и объем работы.

Материалы диссертации изложены на 197 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы (I раздел), материалов и методов (II раздел), результатов собственных исследований (III раздел), их обсуждения (IV раздел), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 133 источников 54 отечественных авторов и 79 - иностранных. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 73 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Модифицированная нами методика количественного определения концентрации МЕСХ в плазме крови с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии с использованием диодно-матричного детектора, позволяет получать достоверные результаты с высокой воспроизводимостью данных (для минимальной и максимальной концентраций МЕОХ внутридневная ошибка составила 6,3% и 3,03%о соответственно, а междневная ошибка - 7,4%> и 3,9%).

2. Впервые показано, что у больных с жировым гепатозом, развившимся на фоне сахарного диабета типа 2, снижена активность изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 на 22,77%) (р<0,05) по сравнению с нормальными значениями.

3. ТЭС-терапия повышает на 19,9%) (р<0,05) уровень активности изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 у больных с жировым гепатозом, развившимся на фоне сахарного диабета типа 2, что сопровождается ускорением метаболизма лидокаина (концентрация МЕвХ в плазме крови повышается на 10,56±1,2 нг/мл, р<0,05).

4. ТЭС-терапия препятствует снижению скорости метаболизма лидокаина при конкурентной блокаде СУРЗА4 верапамилом (Изоптин 8Я), повышая активность изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4 на 29%» (р<0,05) у больных СД типа 2 и жировым гепатозом, с сопутствующей артериальной ги-пертензией.

5. ТЭС-терапия препятствует снижению метаболизма лидокаина, развивающемуся при одновременном назначении конкурентного антагониста вера-памила (Изоптин и неконкурентного антагониста ципрофлоксацина (Ци-пробай) изофермента системы цитохрома Р-450 СУРЗА4, повышая активность изофермента цитохрома Р-450 СУРЗА4 на 43,5%о (р<0,05) у больных с СД типа 2 и жировым гепатозом с сопутствующей артериальной гипертензией и хроническим пиелонефритом.

6. Корригирующее влияние ТЭС-терапии на метаболизм лекарственных средств у больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом, сопровож

171 дается повышением функциональной активности печени (АлАТ снижается на 18,6%, АсАТ - на 21,1%, уровень общего билирубина - на 22,2%, р<0,05), ги-погликемическими эффектами (уровень гликемии натощак снижается на 34,25%, р<0,05), улучшением суточного профиля АД (снижение среднесуточного систолического АД на 8,2% и среднесуточного диастолического АД на 10,06%, р<0,05).

172

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовать применение адаптированной методики количественного определения концентрации MEGX в плазме крови для хроматографиче-ских систем с диодно-матричными детекторами.

2. Рекомендовать включение ТЭС-терапии в комбинированное лечение больных сахарным диабетом типа 2 и жировым гепатозом для оптимизации терапии жирового гепатоза.

3. Рекомендовать применение ТЭС-терапии для коррекции метаболизма лекарственных средств на уровне их биотрансформации в печени, как метод профилактики и лечения нежелательных лекарственных реакций.