Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Возможности комплексной эндоскопической диагностики периферического рака легкого

Российская Акздемия Медицшк.'ких Fftytç о» и о логическую' ^'АУЧШИ

1:3 ЛрЗЛЭХ руно fi i-с ¡r

О Ч M Р Г О F Я S Б А л о к с а » д о S о >.■ и с о ? v. ч

ßöSMJMOCL'H Ш1ШШЮЙ

эвдкжтичшш дштюстша

РЖк ßimxÄ'ü

( Ы 00. i 4 • jHKGJtoi'Kvï ;

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ па соискание ученой степени кандидат; Ы6ДИLLHKCKVtX наук

Macana ■■ MÎ04

( ..-Л/ /' / Ч* % ( СУ V / /

Работа выполнена в отделении эндоскопии Онкологического научного центра РАМН (директор - академик Н.Н.Трапезников).

Научные руководители:

доктор медицинских наук Белоусова I-

доктор медицинских наук, профессор Лабецкии и

□»ициальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Габуния Р. I/ доктор медицинских наук, профессор Корнилов Н).

Ведущее учреждение: Московский научно-исследс тнльский онкологический институт им. Г1. А. Герце Министерства Здравоохранения РФ.

Защита диссертации состоится "7/ "МАРТА 1994 на заседании Специализированного Совета К. 001. 17. 01. Онкологический Научный Центр РГ1Г> по адресу: 115478, г.Москва, Каширское шоссе,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек Онкологического Научного Центра РАМН.

Автореферат разослан 10 Февраля 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,профессор В. С. Турч

Актуальность проблемы

Рак легкого представляет собой одну из наиболее важных и актуальных проблем онкологии. В последние десятилетия в структуре опухолевых заболеваний рак легкого, как и рак желудка занял ведущее, а в промышленно-развитых странах у мужчин вышел на первое место. (Напалков Н. П. и соавт., 1982, Трахенберг А. X., 1987., Двойрин В. В. и соавт., 1989).

В настоящее время достигнут значительный прогресс в диагностике рака легкого благодаря внедрению эндоскопической волоконной оптики, совершенствованию рентгеновской аппаратуры, улучшению цитоморфологических методов исследований. Диагностика периферических или, так называемых шаровидных образований в легких представляет собой сложную задачу. В доступной нам отечественной и зарубежной литературе имеются публикации, посвященные ранней диагностике периферического рака легкого, где большинство авторов утверждает, что наиболее сложной является дифференциальная диагностика округлых образований в легких, связанная с многообразием заболеваний со сходной рентгенологической картиной. (Лукомский Г. И. и соавт., 1972; Трахтенберг А. X. и соавт., 1982; Савицкий В. И. и соазт., 1982; Максимов И. А. и соавт., 1983; Вагнер Р. И. и соавт. 1986; Линденбраттен Л. Д., 1987; Чиссов В. И. и соавт., 1990; IMALL. 1988; Wells, Feinstein 1988; Mckey Bzusk 1989).

В настоящее время ведущими методами в диагностике ранней онкологической патологии в легких остаются рентгенологический метод и цитологическое исследование мокроты. (Вагнер Р. И., 1981; Панков А. К., 1982). По данным Вагнер Р. И. (1982) число больных, выявленных при профилактической флюорографии, составляет 20~40% первично зарегистрированных.

С внедрением в практику гибких фибробронхоскопов диагностические возможности значительно возросли и в настоящее время бронхологический метод считается обязательным при обследовании больных с подозрением на рак легкого.

Существуют прямые и косвенные эндоскопические признаки как центрального, так и периферического рака легкого. Для периферического рака более характерны косвенные признаки или их сочетания. Однако при оценке последних присутствует определенная доля субъективизма, особенно в трактовке начальных форм заболевания. В связи с этим для объективизации эндоскопических признаков на первый план выходит методика забора материала из любого, даже минимально измененного участка.

В арсенале бронхопога имеется целый ряд методик забора материала из бронхиального дерева: катетеризация мелких бронхов под рентгенологическим контролем, получение соскобов при помощи браш-биопсии, трансбронхиальная пункция, щипцовая биопсия, бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ, БАС). Эти методики позволили повысить результативность, и у большинства больных морфологически верифицировать диагноз. (Сорокина Т. В., 1977; Таирова М. И. и соавт., 1982; Максимов И. А., 1982; Лебедев А. В., 1981; Levin et al. 1974; Lam et al, 1983; Pedezsen et al. 198P),

Однако часто даже многократное взятие соскобов и смывов из бронхиального дерева и их цитоморфологическое исследование не дает полной верификации, особенно если опухоль расположена в "плащевой" зоне и диаметр его не превышает 122 см. При помощи фибробронхоскопии удается диагностировать 85% опухолей в прикорневой зоне, 56% — в средней и 50% — в "плащевой". (Максимов И. А., 1984).

Особую группу составляют больные, которым рентгенологически заподозрен рак легкого, но у которых бронхоскопически патологии со стороны бронхиального дерева не выявлено. В таких случаях правильный диагноз установить крайне сложно, так как морфологическая верификация общепринятыми методами возможна только у 25% больных (Бидяк И. В., 1984). В последнее десятилетие в литературе описаны специальные методики с использованием бронхоскопа: хромобронхоскопия, флюороресцентная бронхоскопия, бронхорали-ометрия. (Луьомский И. Г. и соавт., 1981; Перельман М. И. и соавт., 1983; Унгиадзе Г. В., 1982). Все эти методики не получили широкого применения из-за громоздкости и дороговизны и имеют вспомогательное значение.

В настоящее время привлекает внимание исследователей работы, связанные с изучением опухолевоассоциированных маркеров в бронхоальвеолярных смывах и в сыворотке крови. (Молодык А. А., Крумм А. В., 1986., Хайленко В. А., 1992).

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что несмотря на достигнутые определенные успехи в диагностике периферических образований, их дифференциальная диагностика во многом требует улучшения и оптимизации комплекса мероприятий при этой патологии бронхолегочной системы. Это явилось основанием для настояще-

го исследования, направленного на детальное изучение различных аспектов, проблемы ранней диагностики периферического рака легкого.

Цель и задачи работы.

Целью нашей работы было на основании расширения возможности бронхоскопического метода исследований улучшить уточняющую диагностику периферического рака легкого. Для ее выполнения мы поставили следующие задачи.

1. На основании рентгенологических данных определить показания к различным методикам эндоскопического обследования.

2. Уточнить эндоскопические признаки периферического рака легкого и сопоставить их с данными рентгенологического исследования по трактовке и уточненной локализации процесса.

3. Определить диагностическую значимость срочного цитологического исследования при периферическом раке легкого.

4. Сопоставить результативность эндоскопического забора материала под рентгенологическим контролем и без него.

5. На основании радиоиммунологического исследования определить роль и место опухолевых маркеров в диагностике периферического рака легкого.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале выполнен анализ рентгеноэндоскопических, цитоморфологических, радиоиммунологических методов для разработки наиболее оптимальной тактики рбсле-дования больных с периферическим раком легкого. Выработаны результативные методы забора материала из дистальных отделов бронхиального дерева для морфологического и радиоиммунологического исследования.

Сопоставлены результаты катетеризации сегментарных и субсегментарных бронхов во время бронхоскопии под рентгеновским конт-" ролем, бронхоальвеолярного лаважа и срочного цитологического исследования с визуальными эндоскопическими картинами, которое позволило выработать оптимальную тактику обследования этих больных.

Впервые разработан и клинически апробирован комплекс опухолевых маркеров для объективизации визуальных признаков и возможности использования его в дифференциальной диагностике периферических образований легких.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработана методика рентгеноэндоскопического обследования с периферическими образованиями легких.

Изученные косвенные признаки изменения бронхиального дерева позволили с большой вероятностью, даже без рентгенологического контроля правильно трактовать изменения и выполнить точную катетеризацию бронхиальных ветвей легких. Показана возможность в сложных случаях выполнение бронхоскопического исследования под рентгенологическим контролем, а также роль и возможности срочного цитологического исследования.

Разработана дополнительная система определения набора опухолевых маркеров, которую целесообразно использовать при трудностях дифференциальной диагностики рака легкого.

Выработаны практические рекомендации для широкого внедрения в лечебно-профилактические учреждения.

Объём и структура работы

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы, указатель литературы содержит 111 источников отечественной и 90 иностранной литературы.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован таблицами и рисунками.

Апробация работы.

Диссертация апробирована на совместной конференции отделения эндоскопии, отделения рентгенологических методов диагностики, отделения радиоизотопных методов диагностики, цитологического, торакального, диагностического отделений ОНЦ РАМН 11 мая 1993 года.

По теме диссертации опубликовано работ.

Содержание работы.

Проведен анализ историй 5 болезней 298 больных с периферическими новообразованиями, которым выполнены 312 бронхоскопических исследования.

Из них у 194 выполнены бронхоскопические исследования под местной анестезией с катетеризацией и забором материала для морфологического исследования, 42 исследования выполнены под

рентгенологическим контролем, 90 исследований со срочным цитологическим исследованием и у 91 больного выполнен бал для определения опухолевых маркеров.

Дифференциальная диагностика обычно затруднена между периферическим раком легкого, доброкачественными опухолями, шаровидными неспецифическими хроническими пневмониями, туберкулезом, саркоидозом Бека, паразитарными и непаразитарными кистами, хроническими абсцессами. Причиной диагностических ошибок являются недостаточное или несвоевременное использование современных методов исследования, неправильная трактовка рентгенологических данных многих хронических заболеваний, проявляющихся общими со злокачественными опухолями легкого симптомами, осложнения при раке легкого в виде пневмонии, ателектаза, плеврита, а также проявление отдаленных метастазов считают основными заболеваниями, когда клиника их преобладает над клиникой основного заболевания.

Возможности рентгенологического метода в диагностике периферических образований легких представлены в табл. 1.

Отсутствие специфических рентгенологических признаков в дифференциальной диагностике между раком легкого и неопухолевыми шаровидными образованиями вызвало трудности в постановке диагноза у 43-х больных (16,4%), причем у 31 из них (12,1%) отмечена гиподиагностика первичного периферического рака легкого (10,5%). А в 11 случаях (3,7%) имела место гипердиагностика. Окончательный диагноз был установлен только после морфологического исследования материала, полученного при комплексном бронхологическом исследовании.

ФБС является методом оценки состояния слизистой оболочки трахеобронхиального дерева и позволяет визуально определить прямые и косвенные признаки опухолевой и неопухолевой патологии при периферических образованиях в легких и получить материал для морфологического исследования.

Изучение эндоскопических признаков при периферическом раке легких показало, что только прямые признаки: сочетание опухолевого образования с инфильтрацией стенок мелких ветвей бронхиального дерева, что наблюдалось в 3,9%, являются достоверными и специфичными (табл. 2). Остальные эндоскопические признаки косвенно

могут указывать на наличие рака, но не являются ни точными, ни достоверными, ни специфичными. Следовательно наличие этих признаков является только уточняющими со стороны бронхиального дерева локализации патологического процесса. Однако на основании их нельзя провести дифференциальную диагностику.

Фиброскопия в виде самостоятельного метода исследования выполнена у 124 больных, причем у 114 из них выявлен рак легкого и у 10 другая патология. Проводилась оценка состояния слизистой оболочки бронхиального дерева и выявление прямы;' и косвенных признаков опухолевой патологии, которая проекционно указывала на локализацию патологического процесса.

Второй этап исследования заключался в катетеризации периферических ветвей бронхиального дерева с забором материала на цитологическое исслеЬо&ание.

Фибробронхоскопия, выполненная с учетом рентгенологических данных и эндоскопических признаков, с катетеризацией и забором материала различными методами для цитологического исследования позволили верифицировать диагноз у всех больных, в 24,6% не была уточнена форма рака. Однако у 33 больных, что составило 30%, возникла необходимость повторной бронхоскопии для верификации диагноза (табл. 3).

Одним из методов, позволяющих прицельно получить субстрат опухоли является фибробронхоскопия с катетеризацией под рентгенологическим контролем (табл. 4).

Нами совместно с отделением рентгенологических методов диагностики произведено 42 фибробронхоскопии с прицельной катетеризацией рентгеноконтрастным катетером. В 18 случаях (42,8%) диагноз периферического рака был снят. В остальных 24 случаях (57,2%) были подтверждены различные формы рака. Так плоскоклеточный рак был выявлен у 10 (41,6%) больных, аденокарцинома в 6 (25,0%) случаях. Мелкоклеточный рак был верифицирован лишь 1 раз (4,1%), недифференцированный рак — в 2-х (8,3%) случаях и рак без уточненной морфологической верификации в 5 случаях (20,8%). Фиброскопия под рентгенологическим контролем проводилась на аппарате с телевизионным преобразователем "ПАНТОСКОП-3", фирмы "Сименс".

Сокращение сроков уточненной диагностики периферического рака имеет принципиально важное значение для выбора тактики лечения и прогноза заболевания. Фиброскопия со срочным цитологическим исследованием является одним из методов, когда диагноз

Таблица 1

Возможности рентгенологического метода в диагностике периферических образований легких

Рентгенологический диагноз- Число больных Процентное соотношение Окончательный диагноз Ошибка диагностики

число больных процентное соотношение гиподиаг-ностика гипердиагностика

Однозначная интерпретация Рак легкого 216 73,4 Хроническая шаровидная пневмония 7 2,4 256 87,0 19 6,5 11 (3,7%)

Трудно дифференцируемый рак

21

17 16

пневмония Туберкулез, саркоидоз Бека Абсцесс Доброкачественная опухоль 2

Киста 2

Метастазы 13

7,2

5,8 5,5

0,6 0,6 4,5

12 4

2 1

4,3 1,3

0,6 0,3

5(1,7) 12(4,3)

1(0,3) 13(4,5)

Итого:

294

100,0

294

100,0

31(10,5%) 11(3,7%)

со

Частота эндоскопических признаков периферического рака легкого и другой _неопухолевой патологии легких_

Таблица 2

Эндоскопический признак Д1 Периферический рак легкого Хроническая Доброкачественная Абсцесс Киста Туберкулез и сар-

шаровидная опухоль легкого легкого коидоз

пневмония легкого легкого

Пря- 1. Опухоль в IV-!11 уровня бронхиальные Дерева

2. Инфильтрация стенок Расширение шпор субсегментарных ветвей

Сужение бронхов 1\/-\/111 порядка Деформация бронха Локальный эндобронхит Ко с Патологическая складчатость вен. слизистой

Повышенная кровоточивость слизистой

Визуально без патологии, но отмечается кровоточивость при аспирации Без патологии_

10(3,9%)

15(5,8%) 8(42,1%)

18(7,03%) 10(52,63%)

28(10,9%) 16(84,21%)

9(3,5%) 14(73,68%)

54(21,09%) 18(94,73%)

16(6,25%) 15(78,94%)

103(4,023%) 19(100%)

64(25,29%) 4(21,05%)

2(100%)

3(75%)

2(50%)

2(50%) 3(75,0%)

1 (25,0%)

1 (25,0%)

3(75,0%) 1 (25.0%)

4(30,76%) 3(23,07%) 1 (7,69%) 2(15,38%)

10(76,92%)

6(46,15%)

1(100%)

Всего больных

256

19

1

13

можно верифицировать непосредственно сразу после проведения фибробронхоскопии. Работа врача цитолога максимально приближена к больному и принципиальная особенность этого метода состоит в том, что в процессе исследования в зависимости от количества и качества полученного материала производится непрерывная коррекция путем выбора соответствующих методов забора материала из бронхиального дерева.

Срочное цитологическое исследование дублировалось плановым исследованием мазка в цитологической лаборатории. Из 90 исследований при сопоставлении результатов срочного и планового цитологического исследования расхождения в трактовке цитологической картины не было. Распределение больных по морфологической структуре представлено в табл. 5.

Несмотря на использование современных инструментальных, морфологических методов исследований дифференциальная диагностика между опухолью и пневмониями, бронхитами, саркоидозом, доброкачественными новообразованиями встречает значительные трудности, что увеличивает число запущенных форм рака легкого.

В связи с этим назрела необходимость в разработке и клиническом применении новых диагностических качественных, объективных тестов пригодных для скрининга и дифференциальной диагностики рака легкого.

В этом плане на современном этапе перспективным является изучение опухолевых маркеров, число которых постоянно увеличивается, а методы их определения усовершенствуются.

В нашей работе мы попытались оценить отдельные маркеры, а также их сочетание, последовательность в первичном скрининге и дифференциальной диагностике рака легкого. И кроме того провести предварительную оценку возможности использования опухолеас-социированных маркеров в формировании групп риска развития рака пегкого.

Нами была прослежена корреляция между маркерами в сыворотке крови и БАС при периферическом раке легкого (табл. 6). Сразу же следует отметить, что достоверной корреляционной связи между паркерами крови (РЭА, бета-2-микроглобулин, ТПА, ферритин) и соответствующими маркерами и БАС не выявлено (коэффициент корреляции ниже 0,5).

Таблица 3

Морфологическая верификация при фибробронхоскопии с катетеризацией

Морфологический вариант Способ забора материала Всего

аспират соскоб пункция биопсия

Плоскоклеточный рак 21(18,42%) 20(17,5%) 1 (0,87%) 2(1,75%) 44(38,59%)

Аденокарцинома 10(8,77%) 7(6,14%) 2(1,75%) 4(3,5%) 23(20,17%)

Мелкоклеточный рак 3(2,63%) 2(1,75%) 2(1,75%) 2(1,75%) 9(7,89%)

Низкодифферен-цированный рак 4(3,50%) 3(3,50%) — 3(3,50%) 10(8,77%)

Рак без уточненной морфологической верификации 16(14,03%) 6(5,26%) 4(3,5%) 2(1,75%) 28(24,56%)

Всего: 54(47,3%) 38(33,33%) 9(7,89%) 13(11,4%) 114

Таблица 4

Морфологическая верификация рака при фибробронхоскопии под рентгеновским контролем

Морфологический вариант Способ забора материала Всего

аспират соскоб пункция БАЛ

Плоскоклеточный рак 3(12,5%) 4(16,6%) 1(4,1%) 2(8,3%) 10(41,6%)

Аденокарцинома 2(8,3%) 2(8,3%) 2(8,3%) — 6(25,0%) I

Мелкоклеточный рак 1(4,1%) — — — 1(4,1%)

Недифференцированный рак 2(8,3%) — — — 2(8,3%)

Рак без уточнения формы 1(4,1%) 3(12,5%) 1(4,1%) 5(20,8%)

Всего: 9(37,5%) 9(37,5%) 3(12,5%) 3(12,5%) 24

Таблица 5

Морфологическая верификация диагноза рака при фибробронхоскопии со срочным цитологическим исследованием

Морфологическая классификация Способ забора материала Всего

аспират соскоб пункция

Плоскоклеточный рак 13(16,25%) 15(18,75%) 4(5,0%) 32(40,0%)

Аденокарцинома 7(8,75%) 10(12,5%) 3(3,75%) 20(25,0%)

Мелкоклеточный рак 4(5,0%) 1(1,25%) — 5 (6,25%)

Недифференцированный рак 5(6,25%) 1 (1,25%) — 6(7,5%)

Рак без уточнения формы 9(11,25%) 8(10,0%) — 17(21,25%)

Итого: 38(47,5%) 35(43,75%) 7(8,75%) 80(100,0%)

Таблица 6

Уровни маркеров в крови и БАС при периферическом раке

легкого

Маркеры Периферический Достоверность

рак

РЭА (кровь) 48,2 1 7,4 Р 0,05

Бета-2 МГ (кровь) 2,8+0,4 Р 0,05

ТПА (кровь) 218,9+34,6 Р 0,05

Ферритин (кровь) 500,6 + 106,9 Р 0,05

РЭА (БАС) 259,6 + 38,4 Р 0,05

Бета-2 МГ (БАС) 34,4 + 10,1 Р 0,05

ТПА (БАС) 1461,41 151,0 Р 0,05

Ферритин (БАС) 47,6 + 14,2 р 0,05

При исследовании маркеров в сыворотке крови при той или иной локализации злокачественной опухоли возникли трудности, связанные с тем, что при повышении диагностической чувствительности маркеров снижается их специфичность. Например, при одновременном определении в крови 2-х наиболее значимых маркеров при раке легкого ТПА и РЭА диагностическая чувствительность достигает 81%, точность — 77%, а специфичность снижается до 68%.

Показано, что средние уровни РЭА, бета-2-микроглобулина, ТПА определяемых в БАС, достоверно выше у больных раком легкого по сравнению со средней концентрацией у больных из группы с неопухолевой патологией (табл. 7).

Наибольшая диагностическая значимость отмечена у бета-2-мик-роглобулина в БАС — 80%, ферритина крови (мужчины) — 55%, ОСК и РЭА в БАС — 50. У остальных маркеров чувствительность была ниже 50%. Наиболее высокая диагностическая значимость была отмечена у бета-2-микроглобулина в БАС — 83% и РЭА — 63%.

Комплекс указанных маркеров определяемых в крови, БАС с вероятностью до 79% можно отдифференцировать рак легкого от незлокачественной легочной патологии и эту тест-систему можно использовать в комплексной дифференциальной диагностике рака легкого.

Отмечено, что наибольшая чувствительность маркеров отмечена у высокодифференцированной аденокарциномы (табл. 8). Средний уровень РЭА в крови у больных 1 стадии железистого рака легкого — 78,6+12,4 мкг/л, который достоверно выше (Р 0,05), чем средний уровень маркера у здоровых лиц, больных с незлокачественными заболеваниями легких и больных с другими морфологическими вари-

Таблица 7

Уровни опухолевых маркеров у больных с опухолевой и неопухолевой патологией легких

Группа РЭА РЭА БАС Бета-2 МГ Бета-2 МГ ТПА (кровь) ТПА БАЛ

(кровь) (кровь) БАЛ

1.0 пневмония 15,7 ±3,2 182,8 + 27,7 2,8+0,5 7,5 ±1,4 66,5 + 6,0 717,3 ±156,1

2.ХПЗП 26,3 ±6,0 176,2 + 24,3 2,8 + 0,1 10,0 + 1,7 108,3 + 22,9 826,6 + 122,5

3. Туберкулез легких 17,5+4,9 49,7+ 15,5 2,3_± 0,3 3,5+0,9 102,8 + 24,5 535,4+137,8

4. Доброкачественная опухоль 9,4+2,1 129,1 ±28,5 1,7 ±0,1 17,5+ 2,1 67,7 + 5,4 381,5+98,3

5. Рак 45,0 ±4,7 275,7 + 23,2 2,6±0,2 30,1 ± 4,8 210,-9± 13,9 1505,2+ 131,8

Достоверность 1,2 0,05 1,2 0,05 4,0 0,05 1,2 0,05 1,2 0,01 4,0 0,001

3,4 0,05 3,4 0,05 3,4 0,05 3,4 0,01

антами рака легкого.

Определение маркеров следует включать не только в комплекс маркеров при трудностях дифференциальной диагностики рака легкого, но и использоватв их при трудностях определения морфологического варианта рака легкого (мелкоклеточный, железистый рак легкого). ВЫВОДЫ

1. Рентгенологический метод является ведущим диагностическим способом в выявлении объемных образований легких. Достоверно и специфические рентгенологические признаки периферического рака легких отсутствуют.

Таблица 8

Концентрация опухолевых маркеров у больных с различной степенью дифференцировки для основных морфологических вариантов рака легкого

Степень дифференцировки рака легкого РЭА ТПА Бета-2 МГ

Плоскоклеточный высокодиффе- ренцированный 30,7 + 6,1 237,0+25,7 2,7 ±0,3

Умеренно дифференцированный 16,1 +4,5 155,1 ± 23,5 2,4 ±0,2

Низко дифференцированный 72,9 ±23,1 107,1 ±10,8 2,2 ±0,3

Аденокарцинома высокодиф- ференцированная / 95,4 ±20,8 130,4 ±31,5 2,3 ±0,2

Низкодиффе-ренцированная 39,9 + 15,6 125,2 + 12,1 2,4 ±0,4

Высокодиф-ференцированная 9,5 +3,9 86,3 ±39,0 2,0 ±0,9

Мелкоклеточный 37,1 ±8,1 186,8 ±31,7 2,0 ±0,2

Достоверность (Р) 0,05 0,05 0,05 1 5

Наличие одинаковых рентгенологических признаков при различных патологических состояниях легких обуславливают трудности дифференциальной диагностики (по нашим наблюдениям 14,2%).

2. Фибробронхоскопия позволяет оценить состояние трахеоброн-хиального дерева и выявить прямые и косвенные признаки периферического рака легкого. Точными, достоверными и специфичными признаками рака легкого и являются только прямые эндоскопические признаки: наличие опухоли на уровне IV-VI порядков деления бронхиального дерева и инфильтрация слизистой, которые отмечены в 3,9%.

3. Косвенные эндоскопические признаки со стороны бронхиального дерева в виде расширения субсегментарных шпор, сужения и деформации периферических ветвей, повышенной кровоточивости слизистой оболочки, локального эндобронхита, выраженной продольной складчатости не являются специфичными для периферического рака легкого и наблюдаются при ряде других патологических состояний: пневмонии, абсцессе, туберкулезе легкого, саркоидозе Бека.

4. Морфологическое подтверждение диагноза рака легкого по материалу, полученному при фибробронхоскопии с катетеризацией периферических ветвей при однократном исследовании возможна в 70% случаев периферического рака легких, а в 30% наблюдений потребовалось повторное исследование.

Катетеризация дистальных ветвей бронхиального дерева под рентгенологическим контролем или со срочным цитологическим исследованием позволяет избежать повторной бронхоскопии.

Морфологическая принадлежность рака не уточнена соответственно перечисленными методиками в 24,6%, 20, 8%, 21,2% наблюдений.

5. Оптимальной схемой диагностики периферичского рака легкого мы считаем комплекс мероприятий, включающий в себя рентгенологическое исследование, в том числе томографию легкого, фибронхос-копию с катетеризацией периферических ветвей и срочным цитологическим исследованием.

6. Перспективным направлением, требующим дальнейшего изучения является радио-иммунологический метод определения опухолевых маркеров в сыворотке крови и бронхоальвеолярном смыве. В последнем отмечено достоверное повышение раково-эмбрионально-го антигена (РЭА, тканевого полипептидного антигена (ТПА), бета-2-микроглобулина (бета-2МГ), что может быть использовано в качестве

нопопнительного метода в диагностике п е р и ф е р и — ческого рака легкого

СПИСОК РОБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. "Некоторые аспекты диагностики периферических образований легких при Фибробронхоскопии". с!—й Всесоюз. конгр. по болезням органов дыхания Iез.докп. Челябинск, 1Ь — 1Э сентября 1591 г. -тр. ;=:33-с!34. (соает. Белоуеова Н. В. , Гуьин А. Н. , )

с.'. "Опухолевые маркеры БАЛ в дифференциальной диагностике рака легкного". Матер. 1-й Респ. конф. 'Современные вопросы хирургического лечения рака тегкого,пищевода и кардии". Тез.докл. [билиси, 15-16 окт. 1331 г. стр. 57-58. (соавт.Романова Л. Ф. , Зепоусова Н.В.,Хайленко В.А.,Губин А.Н.,Плотников И. , Кузнецова Л. Ф. , Никитская Т. К). ) 3. "Некоторые аспекты диагностики периферических образовании легких при фи 6 роброн кос копии". Матер. 1-й Респ.Конф."Современные вопросы хир/ргичнского течения рака легкого, пищевода и карди и " . ! а а. доил. Тбилиси, 1Ь-16 икт. 1391, стр. ьУ-ьО. ( соавт. Нелоусо-за Н. , Губин А. Н. , Алексеева Г- Р. , Никитская 1". ¡0. , Михайлова Н. А. )