Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возмещение операционной кровопотери в плановой хирургии с использованием кровесберегающих технологий кровесберегающих технологий

На правах рукописи

ООЗДЬьиио

КОРАБЛЕВА Наталья Петровна

ВОЗМЕЩЕНИЕ ОПЕРАЦИОННОМ КРОВОПОТЕРИ В ПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КРОВЕСБЕРЕГАЮЩИХ ТЕХНОЛОГИЙ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 2 ЛЕК 2008

Санкт-Петербург 2008

003456808

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом мало-инвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий ФПК Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор Лазарев Сергей Михайлович

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Дуткевич Игорь Георгиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гриценко Владимир Викторович

доктор медицинских наук,

профессор Зубарев Петр Николаевич

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Топузов Эскендер Гафуровнч

Ведущее учреждение - ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия иоследипломного образования».

Защита диссертации состоится 25 декабря 2008 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Команденко М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Возмещение операционной кровопо-тери при выполнении плановых вмешательств остается актуальной проблемой во всех областях хирургии (Гессе Э.Р. и др., 1925; Оп-пельВ.А., 1925, 1928; Баллюзек Ф.В., 1963; Зильбер А.П., 1999; Го-робец Е.С. и др., 2001; Воробьев А.И., 2001; Клигуленко E.H. и др., 2005; Дуткевич И.Г. и др., 2007; Козинец Г.И. и др., 2007; von Elm Е. et al., 2004; Vamvakas E.C., 2007). До недавнего времени считалось, что лучшим методом лечения острой кровопотери является переливание донорской крови в темпе и объеме, соответствующем интенсивности кровотечения, или по принципу гиперволемической гемо-дилюции. В связи с постоянной угрозой инфекционных и неинфекционных осложнений, большой стоимостью гемотрансфузионных сред, резким снижением количества доноров, изменением их социального статуса, отказом больных от гемотрансфузии по религиозным соображениям, отношение к переливанию аллогенной крови в последние годы коренным образом изменилось (Виньон Д., 1999; Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000, 2007; Осипов Д. А., 2006).

Несмотря на изменившееся отношение к гемотрансфузии как оптимальному методу коррекции интраоперационной кровопотери, течение послеоперационного периода во многом зависит от адекватного восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) в интраопе-рационном и раннем послеоперационном периоде (Воробьев А.И., 1999; ДоевД.П., 2006; Путина Н.В., 2006). Опасности, связанные с трансфузией аллогенной крови, явились стимулом к поиску альтернативных методов восполнения операционной кровопотери.

При дефиците ОЦК, составляющем 10-15 %, компенсация нарушений физиологических функций организма происходит за счет механизмов ауторегуляции. В то же время при дефиците 20-25 % ОЦК развиваются различные нарушения гемо- и гомеостаза, так как собственные компенсаторные механизмы организма не успевают отреагировать или оказываются несостоятельными (Брюсов П.Г., 1997; Ложкин A.B., 2004; Levi М. et al., 1999; Desai S. et al., 2004), что требует своевременной и адекватной коррекции операционной кровопотери.

В отечественной и зарубежной научной литературе большое количество работ посвящено актуальным проблемам трансфузиологии, однако остается ряд требующих разрешения вопросов, касающихся, в частности, количественного и качественного состава плазмозаме-нителей, необходимых для восполнения операционной кровопотери

(Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н. и др., 2002).

В последние десятилетия развивается новое направление в хирургии и трансфузиологии, нацеленное на разработку технологий, способствующих наиболее полному сохранению собственной крови больного и минимальному использованию компонентов донорской крови при обширных оперативных вмешательствах (Istvan P. et al., 2003). Это направление, по образному выражению А.П. Зильбера (1999), называется «бескровная хирургия» и представляет собой комплекс безопасных и эффективных хирургических, трансфузиологиче-ских и анестезиологических методов, позволяющих существенно ограничить применение донорской крови у хирургических больных.

Часть пациентов, которым необходимо хирургическое лечение, имеют железодефицитную анемию различной степени выраженности. По данным ВОЗ (1998, 2005), признаки железодефицитной анемии наблюдаются не менее чем у 12% населения. Наиболее часто железодефицитные состояния развиваются у лиц преклонного возраста и у страдающих геморрагическими заболеваниями, которым чаще всего проводятся операции по поводу злокачественных новообразований (Зайчик A.M., Чурилов А.П., 2007).

Дефицит железа - это не только гематологические проявления, но и изменение жизнедеятельности всего организма, выражающееся в развитии нарушений дыхания на клеточном и тканевом уровне, что особенно актуально для клеток и органов, основной путь метаболизма которых представлен аэробным окислением (Марри Р. и др., 1993; Баркова Э.Н., 2001; Зайчик A.M., Чурилов А.П, 2007). Следовательно, коррекция нарушений метаболизма железа в организме больного жизненно необходима и является обязательным компонентом терапии в пред- и послеоперационном периоде.

В ответ на любое повреждение, в том числе и на хирургическое вмешательство, в организме больного происходит активация процессов свободнорадикального окисления (СРО) и перекисного окисления липидов (ПОЛ). Процессы СРО и ПОЛ в физиологических условиях происходят постоянно, но на определенном этапе развития заболевания они ингибируются ферментами (глутатионпероксидаза и супер-оксиддисмутаза) антиоксидантной системы человека. В условиях стресса, которым сопровождается любое инвазивное вмешательство, резервы антиоксидантной системы организма очень быстро истощаются, что приводит к активации процессов ПОЛ и СРО. Основным источником свободных кислородных радикалов, выделяющихся при

хирургическом вмешательстве, является арахидоновая кислота, которая образуется в результате гидролиза фосфолипидов цитоплазмати-ческой мембраны различных клеток под воздействием фермента фос-фолипазы А2 (Владимиров Ю.А., 2000; Болдырев A.A., 2002; Дубинина Е.Е., 2006; Kasprzak H.A., 2001).

Недостаточно изученным остается вопрос о влиянии переливания компонентов донорской крови на активацию процессов ПОЛ и состояние антирадикальной активности крови у пациента (Андрианова М.Ю., 2007; Sato Yukio, 1999). Вместе с тем В.В.Кузьмин с соавт. (2007) отмечают, что у больных с тяжелыми атеросклеротиче-скими поражениями сосудов процессы ПОЛ наиболее активны как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. При этом проблема рассматривалась авторами вне зависимости от способа возмещения операционной кровопотери.

В настоящее время существуют противоречивые данные о влиянии разных способов кровевосполнения на клинико-лабораторные показатели, исход хирургического лечения, на состояние ПОЛ, на антиоксидантные свойства крови, метаболизм оксида азота и железа, содержание кортизола в сыворотке крови (Колесниченко И.В., 2006; Фуфаев Е.Е, 2006). До сих пор не разработан надежный алгоритм, позволяющий в зависимости от состояния пациента, величины прогнозируемой кровопотери, объема оперативного вмешательства и степени анестезиологического риска выбрать метод или комбинацию методов кровевосполнения (Базиев A.M., 2006).

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки кровесберегающих технологий при обширных хирургических вмешательствах, сопровождающихся кровопотерей, особенно исходя из неблагоприятного влияния на организм больного компонентов донорской крови.

Цель исследования - разработать новые и усовершенствовать имеющиеся кровесберегающие технологии для возмещения операционной кровопотери у больных при плановых хирургических вмешательствах.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели процессов перекисного окисления липи-дов, метаболизма железа и оксида азота, содержания кортизола в. сыворотке крови при разных способах возмещения операционной кровопотери.

2. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей системы крови и гемостаза у больных при восполнении операционной кровопотери с использованием разных методов кровесбережения.

3. Проанализировать эффективность применения хирургических и трансфузиологических приемов кровесбережения для коррекции интраоперационной кровопотери.

4. Провести сравнительный анализ возмещения кровопотери менее 15% объема циркулирующей крови гемокорректорами и препаратами донорской крови.

5. Оценить эффективность разработанного нами способа подготовки к аутогемотрансфузии больных при прогнозируемой массивной операционной кровопотере и пациентов с анемией.

6. Разработать алгоритм возмещения операционной кровопотери при плановых хирургических вмешательствах.

7. Определить экономическую эффективность применения аутогемотрансфузии и аллогемотрансфузии для возмещения операционной кровопотери в плановой хирургии.

Научная новизна исследования. Подтверждены преимущества интраоперационного способа забора аутокрови по сравнению с предоперационным способом забора аутокрови.

Впервые изучено влияние разных вариантов восполнения операционной кровопотери на процессы ПОЛ, антиоксидантные свойства крови, метаболизм оксида азота и железа, содержание кортизола в сыворотке крови.

Впервые разработана схема подготовки пациентов к аутогемотрансфузии при планируемых обширных хирургических вмешательствах и при наличии анемии.

Разработан алгоритм возмещения кровопотери у разных категорий больных при плановых операциях (в том числе и без использования донорской крови).

Впервые доказана экономическая эффективность применения интраоперационной аутогемотрансфузии в плановой хирургии.

Практическая значимость исследования. Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику алгоритм возмещения интраоперационной кровопотери при плановых оперативных вмешательствах.

Установлено, что плановые операции можно выполнять без трансфузии компонентов донорской крови, возмещая интраопераци-онную кровопотерю аутокровью по предложенному нами алгоритму.

Внедрение в клиническую практику результатов исследования позволяет уменьшить количество необоснованных гемотрансфузий при плановых операциях, существенно повысить инфекционную и иммунологическую безопасность, снизить число послеоперационных осложнений и уменьшить финансовые затраты на лечение больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение аутогемотрансфузии способствует уменьшению операционного стресса у больных, повышению антиоксидантной активности крови и вследствие этого - повышению адаптационных возможностей организма.

2. Аутогемотрансфузия с интраоперационньгм забором аутокро-ви хорошо переносится пациентами и способствует максимально раннему восстановлению у них физиологических показателей крови и гемостаза в послеоперационном периоде.

3. Использование у больных комбинации хирургических и транс-фузиологических методов кровесбережения позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.

4. При операционной кровопотере, составляющей менее 15 % объема циркулирующей крови, не требуется проведения гемотрансфузий.

5. Больным, которым предстоит плановое оперативное вмешательство с массивной кровопотерей, и пациентам с анемией возможно выполнение аутогемотрансфузии после их подготовки по предложенной нами схеме.

6. Разработанный нами алгоритм возмещения кровопотери при плановых хирургических вмешательствах позволяет определить оптимальную тактику кровесбережения для каждого пациента.

7. Использование аутокрови при плановых хирургических вмешательствах является самым экономически эффективным способом возмещения операционной кровопотери.

Личный вклад автора. Выполнено планирование диссертационного исследования. Проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Разработана формализованная карта обследования больного, на ее основе создана электронная база данных. Проанализированы полученные результаты обследования больных. Около половины плановых операций выполнено автором. Отдельные исследования проведены совместно со специалистами СПбГМА им. И. И. Мечникова и других учреждений. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертации

составила более 80 %, в анализе и обобщении материалов исследования- 100%.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

- конференции «Актуальные вопросы грудной, сердечнососудистой и абдоминальной хирургии», посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001 г.);

- Международной конференции, посвященной 70-летию Научно-исследовательского института гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург, 2002 г.);

- 12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2003 г.);

- Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Гомельской городской больницы скорой помощи (Гомель, 2003 г.);

- Научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.);

- Международной конференции, посвященный 75-летию Научно-исследовательского института гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург, 2006 г.);

- научно-практических конференциях СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 1999-2003 гг.).

Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Хирургического общества Пирогова. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 17 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Получено 2 патента на изобретение: «Способ подготовки больных к аутогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах» (№2002120180-14 от 05.11.2003 г.) и «Устройство для наложения сосудистых анастомозов» (№ 2268011 от 20.01.2006 г.), а также удостоверение на рационализаторское предложение «Модификация системы для реинфузии крови» (№ 17 от 03.03.2005 г.).

Внедрение. Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику отделения хирургических инфекций ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга», хирургического отделения ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирур-

гии» Сибирского отделения РАМН (г. Иркутск), хирургического отделения 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П. П. Мандрыко (Москва), хирургического отделения Мариинской больницы Санкт-Петербурга, хирургического отделения МУЗ «Ели-зовская районная больница» (г. Елизово, Камчатская область), отделения хирургии, анестезиологии и реанимации МУЗ «Токсовская районная больница» (Ленинградская область), отделения торакальной хирургии больницы Петра Великого.

Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом ма-лоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий факультета повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 212 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе использовано 178 отечественных и 112 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 35 таблиц и ^рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 539 больных, которые были оперированы в плановом порядке в клинике хирургических болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова в период с декабря 1995 г. по апрель 2006 г. Среди них было 410 (76,1 %) мужчин и 129 (23,9 %) женщин в возрасте от 16 до 83 лет. Средний возраст больных составил 52,2±11,9 года.

У 376 (69,8 %) пациентов были выполнены торакальные операции, у 71 (13,1 %) - абдоминальные и у 92 (17,1 %)- операции на сосудах.

У оперированных на органах грудной клетки основной причиной оперативного вмешательства служили злокачественные опухоли. По поводу рака легкого было прооперировано 254 (47,1 %) человека, по поводу доброкачественных образований и других заболеваний органов грудной клетки - 31 (5,8 %).

Среди оперативных вмешательств на грудной клетке преобладали лобэктомия - у 152 (40,4%), расширенная пульмонэктомия с ин-траперикардиальной перевязкой сосудов - у 67 (17,8 %), пульмонэктомия - у 50 (13,3 %.) Атипичная краевая резекция была выполнена у 36 (9,6%), эксплоративная торакотомия - у 15 (4,0%), прочие операции - у 56 (14,9 %) больных.

У оперированных на органах брюшной полости колоректальный рак отмечался у 34 (6,3 %), рак желудка - у 23 (4,3 %), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - у 2 (0,4 %) больных. При этом резекция толстой кишки была выполнена у 22 (31,0%), резекция желудка - у 15 (21,1 %), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - у 13 (18,3 %), экстирпация желудка - у 8 (11,3 %), панкреатодуоденальная резекция - у 4 (5,6 %) человек.

У 92 больных основанием для оперативных вмешательств на сосудах служил облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (ОАСНК).

Шунтирующие операции с формированием сосудистых анастомозов проводились на разном уровне: аортодвубедренное шунтирование -у 32 (34,8 %), аортобедренное шунтирование - у 12 (13,0 %), бедренно-подколенное шунтирование - у 36 (39,2 %) пациентов. Профундопластика была выполнена у 12 (13,0 %) человек.

Все больные, находившиеся под нашим наблюдением, были распределены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 408 (75,7%) больных, у которых для коррекции интраоперационной кровопотери применялись трансфузиологические методы, а во 2-ю группу - 131 (24,3 %) пациент, у которых использовались хирургические методы кровесбережения.

Применялись следующие трансфузиологические методы кровесбережения: инфузия кровезаменителей - у 33 (6,1 %), аутоге-мотрансфузия с предоперационным забором аутокрови - у 54 (10,0%), аутогемотрансфузия с интраоперационным забором аутокрови - у 255 (47,3 %), аутогемотрансфузия с двухэтапным забором аутокрови - у 11 (2,0 %), аутогемотрансфузия с интраоперационным забором аутокрови в сочетании с введением препаратов железа и эпокрина и проведением сеансов гипербарической оксигенации (ГБО) - у 11 (2,0 %), аутогемотрансфузия с двухэтапным забором аутокрови в сочетании с введением препаратов железа и эпокрина и проведением сеансов ГБО - у 11 (2,0 %), аутогемотрансфузия в сочетании с реинфузией - у 22 (4,0 %), аллогемотрансфузия - у 11 (2,0%).

При трансфузиологических методах кровесбережения с трансфузией аутокрови минимальный объем гемоэксфузии составлял 400 мл.

Во всех случаях использования аутокрови аллогемотрансфузия не применялась, так как интраоперационная кровопотеря полностью компенсировалась аутогемотрансфузией.

Инфузионно-трансфузионная программа кровесбережения была представлена инфузией кристаллоидных (изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы) и коллоидных (препараты желатины) растворов в соотношении 2:1, ауто- и аллогемотрансфу-зией, а также реинфузией крови. Объем кристаллоидных растворов составлял 800-1200 мл, коллоидных - 400-600 мл. Общий объем вводимых растворов составлял в среднем 1,25-1,5 л.

Для возмещения операционной кровопотери применялись следующие способы заготовки аутокрови (Дуткевич И.Г., 1987; Марченко A.B. и др, 2002; Козинец Г.И, 2005; Кораблева Н.П., Черняева А.И, 2006).

Аутогемотрансфузия с предоперационным забором крови осуществлялась за 3 сут до планируемого оперативного вмешательства. После контроля гемодинамических показателей (АД, частота пульса) в условиях перевязочной или операционной в положении больного лежа пунктировалась периферическая вена и выполнялась экс-фузия аутокрови в объеме 400 мл. С целью компенсации потери ОЦК пациент после процедуры получал сладкий чай или сок, дополнительного внутривенного введения инфузионных растворов не проводилось. После эксфузии аутокрови повторно контролировались показатели гемодинамики. В день операции флакон с заготовленной аутокровью доставляли в операционную вместе с больным. Переливание аутокрови осуществлялось после проведения проб на совместимость после выполнения основного этапа операции и окончательной остановки кровотечения.

Аутогемотрансфузия с аптраоперационным забором крови. В условиях операционной после введения пациента в наркоз из периферической вены эксфузировали 400-600 мл крови в пакет «Гемакон» (ге-моконсервант «Глюгицир» в соотношении 1:4). Одновременно в предварительно катетеризированную центральную вену с целью восполнения ОЦК проводили инфузию 1,5-2 объемов солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера). В отдельных случаях использовали кровезаменители (волекам, ХАЕС-стерил, полиоксидин, полиглюкин и др.) и солевые растворы в соотношении 1:2. Так достигалась гемодилюция до зоны оптимального гематокрита 32-34 %. Флакон крови маркировался и до момента переливания хра-

пился в операционной. Аутогемотрансфузия осуществлялась после завершения основного этапа операции и остановки кровотечения.

Аутогемотрансфузия с двухэтапным забором крови. Первую эксфузию аутокрови в объеме 400 мл крови осуществляли за 6-8 сут до оперативного вмешательства после предварительного клинического обследования больного. Техника эксфузии аналогична описанной выше. Перед вторым забором аутокрови через 2-3 сут контролировали показатели гемограммы и уровень белка в крови. Эксфузию второй дозы крови объемом 800 мл крови проводили на фоне переливания ранее заготовленной аутокрови. Таким образом обеспечивали заготовку 800 мл аутокрови малых сроков хранения. Оперативное вмешательство проводили через 2-3 сут после кроводачи.

С целью сокращения предоперационного периода и уменьшения анемизирующего влияния заборов крови применяли другой вариант двухэтапного забора аутокрови - последняя эксфузия выполнялась непосредственно на операционном столе методом острой нормово-лемической гемодилюции (техника описана выше). Данный вариант предпочтительнее, так как заготовленная кровь имеет меньший срок хранения и обеспечивает максимальный заместительный эффект. Как и в предыдущих случаях, трансфузия аутокрови проводилась непосредственно после завершения основного этапа операции и окончательной остановки кровотечения.

Аутогемотрансфузия с интраоперацконным забором крови в сочетании с реинфузией проводилась в объеме реинфузии от 180 мл до 1400 мл. Аутокровь для реинфузии забирали из операционной раны с использованием предложенной нами системы, состоящей из роликового насоса, центрифуги, магистралей для гемодиализа и емкостей с антикоагулянтом «Гемакон». После забора крови проводили ее центрифугирование, в результате чего получали две фракции -плазму и эритроцитарную массу. Полученную плазму удаляли, а в эритроцитарную массу добавляли 0,9 % раствор хлорида натрия. В дальнейшем в зависимости от показателя свободного гемоглобина эритроцитарную массу либо переливали больному, либо отмывали до достижения нормального показателя.

Подготовка к аутогемотрансфузии больных с прогнозируемой массивной кровопотерей и пациентов с анемией проводилась по разработанной нами схеме (Кораблева Н.П., Черняева А.И., 2006). Основным компонентом подготовки больного к обширному хирургическому вмешательству было назначение стимулятора эритропо-эза - эпокрина. Стимуляцию эритропоэза считали показанной в слу-

чаях необходимости заготовки менее 500 мл аутокрови при содержании гемоглобина у больного менее 110 г/л или при двухэтапной заготовке более 700 мл аутокрови у пациента с нормальными показателями гемограммы (гемоглобин не менее 120 г/л, гематокрит не менее 38 %). При необходимости заготовки менее 500 мл аутокрови пациентам с исходной анемией (гемоглобин менее 110 г/л) в течение 8-12 дней парентерально вводили препараты железа (Феррум Лек ежедневно по 100 мг/2 мл внутримышечно), через 3 дня от начала курса однократно подкожно вводили эпокрин в дозе 30-35 ЕД на 1 кг массы тела, за 3 дня до операции ежедневно проводили по одному сеансу ГБО, а в день операции и на 3-5-е сутки после нее однократно вводили эпокрин из расчета 30-35 ЕД на 1 кг массы тела. При подготовке к аутогемотрансфузии больных с анемией достигалась нормализация лабораторных показателей гемограммы и гемостаза, затем выполнялось оперативное лечение с интраоперационной аутогемотрансфузией.

При двухэтапном заборе аутокрови первую эксфузию выполняли за 6-8 сут, вторую - за 2-3 сут до операции. Введение препаратов железа начинали за 2 дня до первой кроводачи, а введение эпокрина осуществляли между эксфузиями аутокрови, в день операции и на 3-5-е сутки после нее. За 3 дня до операции ежедневно проводили по одному сеансу ГБО.

Хирургические способы кровесбережения применяли у 109 больных при вмешательствах на легких и у 22 больных - при операциях на сосудах. С целью сравнения объема депонированной крови в легком у 48 пациентов была выполнена перевязка сосудов в последовательности «легочная артерия - легочные вены», а у 61 - в последовательности «легочные вены - легочная артерия». У половины из 22 пациентов, оперированных на сосудах, для создания герметичности анастомоза и уменьшения кровопотери было использовано разработанное нами устройство для наложения сосудистого анастомоза.

С целью уменьшения депонирования крови в удаляемом легком и снижения объема операционной кровопотери при выполнении пульмонэктомии нами использовалась определенная последовательность обработки сосудов корня легкого, заключающаяся в первоначальной перевязке и пересечении системы притока (легочная артерия), а затем оттока (верхняя и нижняя легочные вены), в то время как при традиционной первичной перевязке легочных вен сохраняется приток крови к органу по легочной артерии, что способствует увеличению кровенаполнения легкого и кровопотери.

Объем кровопотери при пульмонэктомии оценивался как сумма объема крови, депонированного в сосудах легкого, и объема крови, депонированного в паренхиме органа.

Измерение объема крови, депонируемого в сосудах легкого, осуществлялось сразу после удаления органа путем его механического сжатия. Объем крови, выделившейся из легкого после пульмонэктомии при первичной перевязке легочных вен, составлял 96,4 ± 7,2 мкл, а при первичной обработке легочной артерии - 52,3 ± 4,7 мкл.

Для оценки удельного кровенаполнения легочной паренхимы после удаления легкого производился забор образцов ткани массой 200 мг с последующим отмыванием их в 4 мл 3,3 % раствора ЫаС1 и подсчетом эритроцитов в камере Горяева. Удельное кровенаполнение рассчитывалось по формуле (методические рекомендации Министерства здравоохранения РСФСР, 1989 г.):

А •0,05 ■С

Х= -1- •

М-П

где Х- содержание цельной крови в 1 г ткани; А - сумма эритроцитов, подсчитанных в 5 больших квадратах камеры Горяева; С- количество солевого раствора, мкл/г; М- масса навески ткани, г; 0,05 - безразмерный переходный коэффициент; Я - число эритроцитов в периферической ткани.

При обработке корня легкого с первичной перевязкой венозных сосудов (у 30 из 117 больных) удельное кровенаполнение легочной ткани составило 70,4 ± 7,1 мкл/г, а при первичной обработке артериального ствола (у 25 из 117 пациентов) этот показатель был равен 32,3 ± 4,4 мкл/г.

Суммарный объем крови, депонированной в легком, складывался из объема крови, выделившейся из легкого после пульмонэктомии, и объема крови, оставшейся в паренхиме легкого.

При выполнении операций по поводу ОАСНК с целью уменьшения кровопотери использовалось разработанное нами устройство (рис. 1).

/

А 5 _ }

Рис. 1. Устройство для наложения сосудистых анастомозов (пояснения в тексте).

Устройство для наложения сосудистых анастомозов (патент на изобретение № 2268011 от 20.01.2006 г.) состоит из ручки 1 и полой части 2, расположенных перпендикулярно по отношению друг к другу. Полая часть устройства выполнена в виде бранш 4 и 5, имеющих возможность сближения. В середине полой части имеется отверстие 3 диаметром, равным диаметру ручки (сплошной части). Наружный диаметр полой части устройства должен быть не менее чем в 1,5 раза меньше диаметра сосуда с меньшим просветом и не менее чем в 2 раза меньше диаметра сплошной части. Использование этого устройства обеспечивает хорошую визуализацию задней и передней стенок формируемого сосудистого анастомоза, а также создает достаточную каркасную функцию при сохранении его гибкости. Наличие отверстия в середине полой части, а также выполнение полой части в виде бранш позволяет легко складывать устройство при его извлечении из зоны анастомоза.

После подготовки сосудов к формированию соустья и наложению наводящих швов хирург, используя ручку, вводит устройство в зону анастомоза таким образом, чтобы бранша 4 находилась в просвете одного сосуда, а бранша 5 - в просвете другого сосуда. Расположенное таким образом устройство позволяет отвести передние стенки сосудов и обеспечить визуализацию задней стенки анастомоза. Перед окончанием формирования передней стенки анастомоза, когда диаметр отверстия в передней его стенке будет равен диаметру ручки устройства, последнее извлекается из анастомоза.

Всем пациентам до операции проводилось обследование, которое включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи. Показатели гемограммы (содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, гематокрит, цветовой показатель) и коагу-лограммы (протромбиновый индекс - ПИ, активированное парциальное тромбиновое время - АПТВ, уровень фибриногена) у всех больных контролировались в течение всего периоперационного периода.

Периоперационный период условно был разделен на 6 этапов: 1-й этап - после введения пациента в наркоз, 2-й этап - перед восполнением кровопотери, 3-й этап - через 4-6 ч после окончания операции, 4-й этап - в 1-е сутки, 5-й этап - на 5-е и 6-й этап - на 10-е сутки после операции.

На всех этапах периоперационного периода у больных расчетным методом определялись должный и фактический ОЦК и дефициты плазматического и глобулярного объемов крови, проводилась оценка влияния забора аутокрови на процессы ПОЛ, на антиоксидантные свойства

сыворотки крови, метаболизм оксида азота и железа, содержание кор-тизола в сыворотке крови. Кроме того, накануне операции всем больным выполнялась ЭКГ, а у пациентов с заболеваниями органов грудной полости исследовалась также функция внешнего дыхания.

Наружную операционную кровопотерю оценивали гравиметрическим способом, ее расчет осуществляли по формулам:

- объем для маленьких салфеток: V„ = (р - 4п) • 1,25,

- объем для средних салфеток: Vcp = (р - 1 On) • 1,25,

- объем для больших салфеток: V6 = (р - 24п) • 1,25, vo6 = (VM + Vcp. + V6 + Vap.) - Уж,

где V06 - объем (мл) наружной операционной кровопотери; Удр -объем (мл) крови, теряемой через дренажи и отсос; V* - объем (мл) жидкости, использованной во время операции; р - общая масса (г) салфеток, использованных во время операции из расчета 4 г - масса маленькой салфетки, 10 г - средней, 25 г - большой; п - число салфеток; 1,25 - коэффициент перевода массы в объем.

В зависимости от вида хирургического вмешательства наружная операционная кровопотеря составляла от 320 до 1200 мл.

Для расчета волемических показателей крови (ОЦК, объем циркулирующей плазмы, объем циркулирующих эритроцитов, объем кровопотери и дефициты указанных объемов) использовали методику А.Т. Староверова с соавт. (1979).

Показатели крови, характеризующие процессы ПОЛ, антиокси-дантные свойства, метаболизм оксида азота и железа, содержание кортизола в сыворотке крови больного определяли при интраопера-ционном заборе крови и при использовании донорской эритроцитар-ной массы. Исследование указанных показателей проводилось в 1-4-й этапы периоперационного периода, поскольку именно ранний послеоперационный период характеризуется значительными изменениями показателей, отражающих наличие стрессорной реакции у пациента. ПОЛ оценивалось по показателям диеновых конъюгатов в сыворотке крови больного (Стальная И.Д, 1977).

Антиоксидантную активность крови исследовали путем определения антирадикальной активности с использованием 1,1-дифенил-2-пикрилгидразила (Арутюнян A.B. и др, 2000).

Метаболизм оксида азота оценивали по содержанию нитритов в сыворотке крови, которое определяли при помощи реакции Грисса (Green L. et al, 1982). Метаболизм железа исследовали путем оценки показателей железа, ферритина и трансферрина в сыворотке крови (Wick М. et al., 1996).

Уровень кортизола в сыворотке крови свидетельствовал о степени выраженности операционного стресса (Осипова H.A., 1999; Cattail V.M., 2001).

Для решения поставленных в исследовании задач нами была разработана формализованная карта обследования больного, состоящая из 16 основных блоков и включающая 162 параметра (история жизни и заболевания пациента, данные клинико-лабораторных исследований в периоперационном периоде).

Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA» v.5.5 для статистической обработки данных медико-биологических исследований (Боровиков В.П., 2001; Реброва О.Ю., 2002; Юнкеров В.И. и др., 2002).

После подготовки файла с данными, которая заключалась в поиске и исправлении ошибок, массив в виде *.х1з-файла импортировался в пакет «STATISTICA» с конвертированием в STA-файл. По полученным данным проведен анализ их вида распределения (метод Лилиефорса и Шапиро - Уилка). Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего значения М и среднего квадратического отклонения ст, а показатели, не имеющие нормального распределения, - в виде медианы и интерквартильного размаха. Проверку гипотезы о статистической однородности двух выборок проводили с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, так как часть массива данных не прошла проверку на нормальность распределения. При оценке достоверности различий показателей, имевших нормальное распределение, применяли параметрический критерий t Стыодента. Разница между показателями считалась статистически значимой при р < 0,05. Графическое изображение результатов исследования получали с использованием пакетов «STATISTICA» v.5.5 и «Excel 2000».

Результаты собственных исследований и их обсуждение

С целью оценки возможности возмещения кровопотери менее 15% ОЦК переливанием кристаллоидных и коллоидных растворов было обследовано 33 пациента (23 мужчины и 10 женщин) в возрасте от 48 до 72 лет. Средний возраст больных составлял 59,8 ± 12,4 года. Наиболее частым показанием к оперативному вмешательству у этих больных являлся колоректальный рак - у 6 (18,2 %). Основными видами оперативного вмешательства у них были экстирпация прямой кишки (у 3 человек) и резекция толстой кишки (у 3 больных).

Необходимо отметить, что у 7 (21,2 %) пациентов была выявлена ИБС, гипертоническая болезнь, распространенный атеросклероз.

При выборе раствора для восполнения операционной кровопоте-ри основывались на его способности восстанавливать и сохранять объем плазмы, повышать эффективность сократительной функции сердца (Клигуленко E.H. и др., 2005).

Программа возмещения операционной кровопотери состояла из инфузии плазмозаменителей в объеме 200-300 % к величине кровопотери. При этом 70 % от общего объема инфузии составляли кри-сталлоидные растворы, 30 % - коллоидные (Брюсов П.Г., 1997).

При интраоперационной кровопотере в объеме менее 15 % ОЦК, сопровождающейся статистически значимым снижением гематокри-та и содержания фибриногена, использование коллоидных и кри-сталлоидных растворов в качестве кровезаменителей оказывало положительное действие и обеспечивало быструю стабилизацию как показателей системы крови, так и показателей гемостаза (табл. 1).

Таблица 1

Лабораторные показатели крови и показатели гемостаза у больных с операционной кровопотерей менее 15 % ОЦК при использовании гемокорректоров (п = 33)

Эгапы псриоперационного периода

показатель 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й

Гемоглобин, 128 122 126 124 122 125

г/л (120-144) (108-132) (112-138) (109-132) (104-134) (116-140)

Гематокрит, % 41 35 34 38 34 36

(39-44) (32-39) (30-45) (34-41) (29-38) (33-38)

Эритроциты, ■ 10/ л 4,1 3,6 3,6 3,4 3,9 4,0

(3,6-4,4) (3,0-3,9) (3,1-3,9) (3,0-3,8) (2,9-4,2) (3,1-4,4)

Тромбоциты, 272 248 242 240 264 268

• 107л (222-308) (214-268) (211-298) (210-292) (220-298) (228-302)

АПТВ, с 43 47 45 42 40 40

(38-46) (40-49) (39-49) (37-48) (36-45) (35-48)

ПИ, % 84 74 70 72 78 82

(76-90) (68-82) (64-80) (65-76) (63-84) (68-88)

Фибриноген, 3,1 2,8 2,4 2,5 2,8 3,0

г/л (3,0-3,6) (2,3-3,0) (2,2-2,9) (2,3-2,9) Ii л 1 m J.SJ/ (2,5-3,0)

Примечание. Данные представлены медианой (первое число), в скобках указан интерквартильный размах.

У 11 пациентов для возмещения кровопотери менее 15 % ОЦК была выполнена аллогемотрансфузия (табл. 2).

Лабораторные показатели крови и гемостаза у больных с операционном кровопотерей менее 15% ОЦК при переливании донорской эритроцитарнои массы (п = 11)

Исследуемый Этапы периоперационного периода

показатель

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й

Гемоглобин, 99 98 123 119 120 110

г/л (87-136) (82-118) (92-139) (107-125) (87-130) (102-118)

Гематокрит, 29 28 36 31 34 32

% (26-40) (24-34) (25-41) (31-35) (29-36) (32-32)

Эршроциты, 4,0 3,25 3,84 3,6 4,4 4,3

• 1012/л (3,3-4,7) (2,9-3,6) (3,1-4,5) (3,2-3,9) (4,1-4,6) (3,7-4,9)

Тромбоциты, 287 251 236 348 263 337

• 109/л (246-327) (218-283) (217-255) (234^161) (240-285) (231-443)

АПТВ, с 39 33 34 36 35 35

(36-41) (28-38) (29-39) (30-42) (30-40) (31-38)

ПИ, % 82 77 83 83 83 84

(73-91) (69-84) (80-86) (81-85) (80-85) (79-88)

Фибриноген, 3,5 3,4 3,6 3,7 3,7 3,4

г/л (3,4-3,7) (3,1-3,8) (3,5-3,8) (3,1-4,3) (3-4,5) (2,9-4,0)

Примечание. Данные представлены медианой (первое число), в скобках указан интерквартильный размах.

Из табл. 2 следует, что применение аллогемотрансфузии не оказывает существенного влияния на лабораторные показатели у больных в послеоперационном периоде.

Таким образом, можно утверждать, что применение коллоидных и кристаллоидных растворов с целью возмещения интраоперацион-ной кровопотери, объем которой менее или равен 15 % ОЦК, позволяет не только проводить адекватную коррекцию имеющихся нарушений, но и является более безопасным и эффективным способом по сравнению с использованием донорской эритроцитарной массы.

Анализ показателей системы крови на фоне использования разных способов эксфузии (предоперационная, интраоперационная и двухэтапная) у больных с операционной кровопотерей более 15 % ОЦК показал, что имевшие место колебания исследуемых показателей на всех этапах периоперационного периода не выходят за рамки физиологической нормы (табл. 3). При предоперационном и интра-операционном способах забора крови максимальные изменения исследуемых показателей происходили на 2-м этапе периоперационного периода, когда достоверно снижались значения гематокрита,

эритроцитов, тромбоцитов, протромбинового индекса, фибриногена и возрастало АПТВ. К 10-м суткам послеоперационного периода эти показатели возвращались к физиологической норме.

При двухэтапном способе эксфузии крови максимальные изменения изучаемых показателей происходили на 3-м этапе периопера-ционного периода (через 4-6 ч после окончания операции), когда достоверно снижались показатели гематокрита, эритроцитов, тромбоцитов, фибриногена, протромбиновый индекс и возрастало АПТВ. Однако на 10-е сутки (6-й этап) послеоперационного периода они были в пределах физиологической нормы.

При сравнительном анализе показателей крови, имевшихся при разных способах эксфузии крови, было выявлено, что содержание гемоглобина, эритроцитов, показатели гематокрита и АПТВ на протяжении всего периоперационного периода зависели от вида крове-восполнения, о чем свидетельствует статистически значимая разница между этими показателями.

Таблица 3

Лабораторные показатели крови и гемостаза у больных с операционной кровопотерей более 15 % ОЦК при разных способах эксфузии крови

Исследуе- Этапы периоперационного периода

мый

показатель 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й

1 2 3 4 5 6 7

Предоперационная эксфузия (п = 54)

Гемоглобин, 138 118 128 122 113 112

г/л (126-148) (104-128) (119-140) (111-130) (100-125) (105-124)

Гематокрит, 43 32 39 39 32 36

% (41—46) (30-38) (36-45) (34-41) (29-37) (34-37)

Эритроциты, 4,2 3,1 3,7 3,2 3,2 3,4

• 1012/л (3,8-4,4) (2,9-3,8) (3,3-3,9) (3,0-3,7) (2,9-3,3) (3,2-3,6)

Тромбоциты, 267 218 230 232 247 272

• 109/л (229-306) (202-260) (220-300) (210-284) (204-272) (240-301)

АПТВ, с 36 70 92 89 82 45

(30-36) (56-89) (74-110) (49-110) (48-98) (42-54)

ПИ, % 86 76 72 70 70 74

(79-92) (70-84) (68-78) (68-73) (68-76) (70-78)

Фибриноген, 3,3 2,8 2,5 2,6 2,6 2,8

г/л (3,2-3,6) (2,4-3,0) (2,25-2,8) (2,3-2,8) (2,4-2,8) (2,6-2,9)

Продолжение табл. 3

1 2 3 4 5 6 7

Интраоперационная эксфузия (п=255)

Гемоглобин, 130 116 123 120 115 114

г/л (122-143) (103-125) (113-137) (109-134) (102-127) (106-124)

Гематокрит, 41 34 37 37 33 35

% (38-44) (29-39) (32-43) (31-41) (29-38) (32-38)

Эритроциты, 4,2 3,3 3,6 3,6 3,5 3,5

■ 10'7л (3,7-4,4) (3,0-3,8) (3,2-4,1) (3,2-3,9) (3,1-3,8) (3,1-3,7)

Тромбоциты, 250 240 237 227 230 260

• ю'/л (216-297) (218-340) (204-286) (196-270) (198-280) (218-304)

АПТВ, с 40 52 53 59 51 43

(36-46) (42-68) (40-75) (43-80) (41-64) (39-52)

ПИ, % 86 72 70 70 74 78

(79-91) (68-79) (67-76) (64-78) (70-79) (76-81)

Фибриноген, 3,5 3 3,1 2,9 2,9 2,8

г/л (3,0-3,8) (2,7-3,5) (2,7-3,8) (2,6-3,8) (2,6-3,6) (2,6-2.9)

Двухэтанная эксфузия (п=11)

Гемоглобин, 124 110 112 105 116 123

г/л (118-131) (104-118) (98-124) (93-125) (95-121) (107-126)

Гематокрит, 40 29 32 34 30 36

% (38-41) (29-30) (31-35) (30-35) (28-31,5) (35-36)

Эритроциты, 3,8 3,4 3,4 3,2 3,0 3,6

• 1012/л (3,7-4,2) (2,7-3,7) (3,2-3,5) (2,8-3,4) (2,8-3,1) (3,0-3,8)

Тромбоциты 232 215 215 210 215 240

• 109/л (209-299) (195-300) (195-220) (200-212) (200-230) (230-275)

АПТВ, с 33 56 44 53 40 60

(30-38) (40-98) (40-110) (39-112) (39-120) (34-84)

ПИ, % 91 68 68 70 74 80

(84-98) (61-70) (67-70) (68-70) (71-80) (76-82)

Фибриноген, 3,9 4,4 2,7 3,8 3,9 3,9

г/л (3,6-4,0) (3,0-4,8) (2,4-4,2) (2,6-4,0) (3,1-4,2) (3,6-4,0)

Примечание. Данные представлены медианой (первое число), в скобках указан интерквартильный размах.

Как видно из табл. 3, оптимальным вариантом забора крови следует считать интраоперационный метод эксфузии, так как достоверно более высокие показатели гемоглобина, гематокрита и эритроцитов отмечались в 1-3-й этапы периоперационного периода.

При всех способах забора крови отмечались коагуляционные нарушения, однако различия показателей при этом были статистически недостоверны. При двухэтапной эксфузии крови у пациентов с обширными хирургическими вмешательствами число койко-дней было достоверно больше, что свидетельствует о недостатке этого метода.

У 11 пациентов с операционной кровопотерей более 15 % ОЦК проводилось переливание донорской эритроцитарной массы (табл. 4).

Анализ клинических показателей у больных при использовании аутогемотрансфузии и аллогемотрансфузии выявил значительные их различия. При интраоперационной эксфузии показатели гемоглобина и гематокрита на 10-е сутки после операции были достоверно выше, чем при использовании донорской эритроцитарной массы. Достоверных различий в показателях системы гемостаза выявлено не было (см. табл. 3 и 4).

Таблица 4

Лабораторные показатели крови и гемостаза у больных с операционной кровопотерей более 15% ОЦК при переливании донорской эритроцитарной массы (п = 11)

Исследуемый

Этапы периоперационного периода

показатель 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й

Гемоглобин, 100 85 118 120 121 112

г/л (92-144) (80-109) (94-140) (110-125) (89-132) (100-118)

Гематокрит, 34 24 34 30 35 33

% (28-44) (20-28) (24-40) (29-34) (30-37) (30-34)

Эритроциты, 4,2 3,1 3,7 3,5 3,8 3,4

• 1012/л (3,4-4,8) (2,8-3,5) (3,2-4,6) (3,3-3,8) (4,2-4,7) (3,1-3,9)

Тромбоциты, 293 255 230 345 265 255

• 10% (246-327) (220-290) (220-252) (238-459) (240-280) (232-280)

АПТВ, с 42 30 32 37 36 40

(34-44) (26-38) (30-40) (32-42) (32-40) (32-46)

ПИ, % 84 78 84 82 80 78

(78-96) (71-84) (78-88) (80-85) (78-85) (76-88)

Фибриноген, 3,6 3,5 3,7 3,4 3,2 3,0

г/л (3,4-3,8) (3,2-3,9) (3,6-3,9) (3,2-4,4) (3,2-4,5) (2,2-3,6)

Примечание. Данные представлены медианой (первое число), в скобках указан интерквартильный размах.

При использовании метода интраоперационной нормоволемиче-ской гемодилюции в сочетании с реинфузией и метода трансфузии донорской эритроцитарной массы существенных различий в показателях гемограммы и гемостаза выявлено не было (табл. 5).

Лабораторные показатели крови и гемостаза у больных с массивной операционной кровопотсрей при аутогемогрансфузии с интраопсрационным забором крови в сочетании с реинфузиен (п = 22)

Исследуемый Этапы периоперационного периода

показатель

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й

Гемоглобин, 136 105 123 107 105 123

г/л (129-141) (86-106) (103-133) (105-112) (99-105) (107-126)

Гематокрит, 41 30 35 34 33 36

% (39-43) (28-36) (31-42) (32-37) (30-35) (35-36)

Эритроциты, 3,9 3.01 3,21 3,4 3,4 3,6

■ 10|2/л (3,8-4,2) (2,8-3,4) (2,6-3,5) (2,5-3,5) (3,2-3,7) (3,0-3,8)

Тромбоциты, 270 292 286 247 224 240

• 109/л (209-320) (266-318) (273-292) (197-279) (210-268) (230-275)

АПТВ, с 40 94 86 68 64 60

(38-60) (45-140) (53-120) (65-82) (58-100) (34-84)

ПИ, % 88 71 67 68 64 52

(80-96) (60-88) (47-88) (65-82) (58-100) (41-80)

Фибриноген, 3,0 2,2 3,4 2,8 2,9 3,1

г/л (2,2-4,0) (2,0-3,0) (2,6-4,5) (2,7-3,1) (2,9-4,8) (2,8-4,9)

Примечание. Данные представлены медианой (первое число), я скобках указан интерквартильный размах.

Подготовка к аутогемогрансфузии больных с прогнозируемой массивной интраолерационной кровопотерей и пациентов с анемией проводилась по разработанной нами схеме (табл. 6). При изучении лабораторных показателей крови и гемостаза в периоперационном периоде у этих больных и у пациентов, которым для возмещения операционной кровопотери переливалась донорская эритроцитарная масса (см. табл. 4), значимых различий не выявлено.

Таким образом, можно утверждать, что применение препаратов железа, эпокрина и ГБО в предоперационной подготовке пациентов с анемией и больных с массивной операционной кровопотерей позволяет выполнять оперативные вмешательства без аплогемотранс-фузии.

Установлено, что восполнение кровопотери путем переливания донорской эритроцитарной массы не позволило стабилизировать показатели кислотно-основного состояния (КОС), о чем свидетельствовали сохранявшиеся гипокапния и низкие значения стандартного

Лабораторные показатели крови и гемостаза у больных, у которых подготовка к аутогемотраисфузии проводилась по предложенной нами схеме с последующим интраоперационным забором крови (п = 22)

Исследуемый Этапы периоперационного периода

показатель 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й

Гемоглобин, г/л Гематокрит, % Эритроциты, • 10|2/л Тромбоциты, • 107л ЛПТВ, с ПИ, % Фибриноген, г/л ПО (107-118) 34 (33-36) 3,9 (3,5^», 36) 277 (216-398) 36 (32,1-42) 94 (91-95,5) 4,0 (3,5-4,7) 100 (89-107) 30 (26-30) 3,8 (3,3-4,3) 269 (235-276) 43,5 (38,5-48) 85 (71-87) 3,8 (3,5-3,9) ИЗ (90-128) 34 (28-40) 4,0 (3.8-4,2) 252 (210-289) 40 (39-46) 77 (69-84) 3,7 (2,8-4,8) 109 (89-130) 32 (30-32) 3,9 (3,6-4,4) 220 (199-314) 38,5 (38-56) 81 (72-89) 4,1 (3,8-4,5) 105 (93-116) 30 (28-35) 3,9 (3,2^1,3) 268 (263-348) 43 (41-48) 80 (78-84) 3,8 (3,6-4) 103 (89-108) 34 (33-35) 4,0 (3,2-4,5) 287 (220-380) 41 (39-42) 89 (84-90) 4,3 (4,1-4,9)

Примечание. Данные представлены медианой (первое число), в скобках указан интерквартильный размах.

бикарбоната. В 3-й и 4-й этапы периоперационного периода наблюдались гипоксемия, снижение уровня объемного содержания кислорода и показателей буферной емкости крови (рис. 2, 3 и 4).

Были также изучены показатели, отражающие активность процессов ПОЛ, антиоксидантные свойства крови, метаболизм оксида азота и железа, уровень кортизола у пациентов, у которых возмещение операционной кровопотери проводилось методами аутогемотраисфузии и аллогемотрансфузии (рис. 5, 6 и 7).

При аутогемотраисфузии у больных в разные этапы периоперационного периода отмечалось ингибирование процессов ПОЛ, повышение антиоксидантной активности крови, уменьшение концентрации нитритов и железа, значительное снижение уровня кортизола, в то время как при переливании донорской эритроцитарной массы наблюдалось значительное повышение активности процессов ПОЛ, снижение антирадикальной активности плазмы крови, значительное увеличение концентрации нитритов, железа и кортизола. Полученные результаты свидетельствуют о негативном влиянии аллогемотрансфузии

30 20 10

мм рт. ст. 50

40

1-й 2-й

Н Интраоперационный забор крови

3-й 4-й этапы

□ Донорская эритроцитарная масса

Рис. 2. Показатели парциального напряжения углекислого газа у больных в разные этапы периоперационного периода.

мэкв/л 30

25 — 20 15 -

10----

5 — 0

1-й 2-й 3-й 4-й этапы

0 Интраоперационный забор крови □ Донорская эритроцитарная масса

Рис. 3. Показатели стандартного бикарбоната у больных в разные этапы периоперационного периода.

мм рт. ст.

1-й 2-й 3-й 4-й этапы

¡3 Интраоперационный забор крови □ Донорская эритроцитарная масса

Рис. 4. Показатели парциального напряжения кислорода у больных в разные этапы периоперационного периода.

мкМ 6

5

4

3

2 I 1 ; О

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й этапы

В Интраоперационный забор крови О Донорская эритроцитарная масса

Рис. 5. Концентрация диеновых конъюгатов у больных в разные этапы периоперационного периода.

мкМ 1250

1000

750

500

250

0

Рис.

а*

2-й

6-й

этапы

3-й 4-й 5-й

Ш Интраоперационный забор крови □ Донорская эритроцитарная масса

6. Показатели антирадикальной активности плазмы крови у больных в разные этапы периоперационного периода.

нмоль/л 1200 1000 800 600 400 200 0

В

1-й 2-й Интраоперационная заготовка крови

1

в

3-й 4-й этапы

□ Донорская эритроцитарная масса

Рис. 7. Концентрация коргизола в крови у больных в разные этапы периоперационного периода.

как на биохимические процессы, так и на весь организм в целом и еще раз доказывают клиническую эффективность использования аутогемотрансфузии.

Следует отметить, что использование аутокрови способствует ингибированию процессов ПОЛ и повышению антирадикальной активности крови, оказывает выраженный антистрессорный эффект, что особенно важно при больших хирургических вмешательствах, особенно по поводу онкологических заболеваний.

Аутогемотрансфузия с интраоперационным забором аутокрови является не только альтернативой традиционной аллогемотрансфузии, но и имеет ряд преимуществ по сравнению с ней. В частности, при использовании аутогемотрансфузии у больных не было выявлено никаких существенных нарушений гомеостаза, свидетельствующих о ее побочных эффектах. Кроме того, ее использование возможно и у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, что было подтверждено результатами проведенного нами суточного (в день операции) мониторирования ЭКГ по Холтеру.

Применение хирургических методов кровесбережения у 131 больного показало, что они позволяют уменьшить объем интраоперацион-ной кровопотери. В частности, при выполнении операций на сосудах с использованием устройства для формирования артериовенозного анастомоза объем интраоперационной кровопотери составил 520 (500-620) мл, а без его использования - 620 (520-650) мл.

При выполнении пульмонэктомии последовательность перевязки сосудов корня легкого влияла на объем интраоперационной кровопотери (табл. 7).

Таблица 7

Объем депонируемой в легком крови (мл) в зависимости от последовательности перевязки сосудов корпя легкого (п = 109)

Последовательность перевязки сосудов корня легкого Объем депонируемой крови в Суммарный объем депонируемой крови

сосудах паренхиме

Легочная артерия - 84,1 ± 12,4 60,3 ± 10,1 144,8 ±22,5

легочные вены

Легочные вены - 106,5 ± 10,2 83,4 ±6,7 189,5 ± 16,4

легочная артерия

Перевязка сосудов корня легкого в последовательности «легочные вены - легочная артерия» позволяла снизить объем депонируемой в органе крови в 1,4 раза, что уменьшало операционную кровопотерю.

Вместе с тем лабораторные показатели системы крови и гемостаза у пациентов, у которых использовались хирургические методы кровесбережения, достоверно не отличались от таковых у больных, у которых они не применялись.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что изолированное использование хирургических методов кровесбережения (уменьшение объема депонированной крови в легком, уменьшение операционной кровопотери с помощью устройства для формирования сосудистых анастомозов) малоэффективно, однако использование их в сочетании с трансфузиологическими методами кровесбережения позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю при плановых хирургических вмешательствах.

Для определения экономической целесообразности применения аутогемотрансфузии или аллогемотрансфузии в плановой хирургии был проведен расчет затрат на получение 1 л аутокрови и 1 л компонентов донорской крови (табл. 8 и 9).

При выборе основного метода клинико-экономического анализа учитывались цель исследования, применяемая медицинская технология и конечный клинический результат. Нами был выбран вариант анализа «затраты - выгода» (Воробьева П.А., 2008), при котором затраты представлены в денежном выражении (табл. 8 и 9).

Таблица 8

Себестоимость производства 1 л донорской крови и аутокрови, заготовленной при интраоперационной аутогемотрансфузии

Затраты Себестоимость, руб.

донорской крови аутокрови

Расходный материал 369,09 369,09

Заработная плата 942,00 942,00

Начисления на заработную плату 244,92 244,92

Накладные расходы 3953,57 0

В том числе:

плата донору 900,00 0

страхование донора 20,00 0

лабораторное обследование 697,27 0

Всего за 1 л 5510,0 1566,01

Как следует из табл. 8, себестоимость производства 1 л донорской крови составляет 5510 руб., а 1 л аутокрови - 1566,01 руб., т.е. на 71,6 % меньше. При этом не были учтены затраты, которые потребуются на повторное обследование донора при следующей кроводаче.

Себестоимость производства 1 л донорской и аутологичнон эритроцитарной массы, заготовленной при интраоперационной аутогемотрансфузии

Затраты Себестоимость эритроцитарной массы, руб.

донорской полученной из аутокрови

Расходный материал Заработная плата Начисления на заработную плату Накладные расходы В том числе: плата донору страхование донора лабораторное обследование 0 1015,18 263,95 4260,70 900,00 20,00 697,27 0 1015,18 263,95 0 0 0 0

Всего за 1 л 5540,0 1279,13

Была также проведена сравнительная оценка себестоимости производства донорской крови, донорской эритроцитарной массы и ау-токрови (см. табл. 8 и 9).

Из табл. 9 видно, что себестоимость производства донорской эритроцитарной массы составляет 5540 руб., в то время как себестоимость 1 л аутологичной эритроцитарной массы равна 1279 руб. 13 коп, т.е. на 77 % меньше.

Таким образом, использование аутокрови как альтернативы переливанию донорской крови при плановых хирургических вмешательствах позволяет снизить материальные затраты на оперативное лечение больных.

На основании проведенного исследования были уточнены показания и противопоказания к аутогемотрансфузии. Показаниями к аутогемотрансфузии служат:

- редкая группа крови;

- нарушения функции печени и почек;

- предполагаемая массивная операционная кровопотеря, когда гемотрансфузии крови разных доноров существенно повышают вероятность возникновения посттрансфузионных реакций и осложнений;

- необходимость проведения острой операционной гемодилюции при повышенной тромбогенной опасности;

- трансфузионные реакции на донорскую кровь и ее компоненты, постгрансфузионные осложнения;

- возраст старше 70 лет;

- анемия, после соответствующей подготовки;

- хронические воспалительные заболевания легких и плевры;

- онкологические заболевания органов грудной и брюшной полости;

- заболевания сосудистой системы.

Противопоказаниями к аутогемотрансфузии являются:

- анемия (гемоглобин менее 106 г/л, эритроциты менее 3,4- 1012/л);

- лейкоцитопения(лейкоциты менее 4,0- 109/л);

- тромбоцитопения (тромбоциты менее 170-109/л);

- гипопротеинемия (общий белок менее 65 г/л, альбумины менее 35 г/л);

- инфекционные заболевания;

- острые воспалительные заболевания;

- гипотония (АД ниже 100/60 мм рт. ст.);

- гемолиз любого генеза;

- беременность;

- состояние перед месячными, менструация и первые 5 дней после нее;

- декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и печени;

- выраженное истощение и слабость больного.

Как видно из вышеизложенного, существенно расширяется перечень показаний и уменьшается количество противопоказаний к проведению аутогемотрансфузии по сравнению с имеющимися в приказе Министерства здравоохранения Московской области № 174 от 20.08.2002 г. В частности, аутогемотрансфузия может выполняться больным старше 70 лет, пациентам с анемией после их подготовки по предложенной нами схеме, больным с хроническими воспалительными заболеваниями легких и плевры, а также пациентам с онкологическими заболеваниями органов грудной и брюшной полостей.

Был предложен алгоритм возмещения интраоперационной кро-вопотери при плановых оперативных вмешательствах (табл. 10).

Таким образом, результаты проведенного исследования по теме диссертации подтвердили, что использование препаратов аутоло-гичной крови в плановой хирургии эффективнее по сравнению с применением компонентов донорской крови.

Алгоритм возмещения интраоперационной кровопотери при плановых хирургических вмешательствах у больных в возрасте 18-75 лет

Прогнозируемая Лабораторные Способы возмещения

кровопотеря показатели перед операционной кровопотери

кровезамещением

% ОЦК мл

1 2 3 4

Исходные лабораторные показатели в пределах нормы Противопоказания к операции относительные Противопоказаний к аутогемотрансфузии нет

Менее 15 %

15-20%

20-30 %

Более 30%

380 (200-500)

800 (600-920)

1000 (910-1280)

> 1200 (1100-1700)

НЬ 120 г/л (106-130 г/л) № 34 % (32-39 %) Эр. 3,2- 1012/л (3.0-3,9 • 1012/л) НЬ 116 г/л (103-125 г/л) № 34 % (29-39 %) Эр. 3,34 • 10,2/л (3,01-3,81 • 1012/л)

НЬ 110 г/л (104-118 г/л) № 29 % (29-30 %) Эр. 3,4 • 10|2/л (2,75-3,76 • 1012/л)

НЬ 90 г/л (78-98 г/л) Ш 24% (21-29%) Эр. 2,9- 1012/л (2,55-3,2 ■ 10,2/л)

Инфузионно-фансфузионпая I сра-пия кристаллоидными и коллоидными растворами

Инфузиоипо-трапсфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами; 450 мл аутокрови (10% ОЦК) в режиме пормоволе-мической гемодилюции интраопе-рационно; реинфузия Инфузионно-трансфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами; 450 мл аутокрови (10% ОЦК) в режиме нормоволе-мической гемодилюции ипграоис-рационно; аппаратная реинфузия Инфузионпо-трансфузиониая терапия кристаллоидными и коллоидными растворами; подннош« больных к аутогемотрансфузии по предложенной нами схеме; двухэтапный забор аутокрови для возмещения кровопо-тери в объеме 800 мл (20% ОЦК); аппаратная реинфузия при кровопо-тере, превышающей прогнозируемую, и невозможности аутокровыо стабилизировать клинико-лабораюр-ный статус пациента; переливание донорской эритроцитарной массы в объеме 250-500 мл

Продолжение табл. 10

Менее 15 %

15-20%

20-30 %

Более 30 %

380 (200-500)

НЬ 118 г/л (107-120 г/л) ш 34 % (28-39,5 %)

Эр. 3,24 • (2,98-3,61

10 /л • 1012/л)

Исходные лабораторные показатели снижены

Гемоглобин менее 110 г/л Противопоказания к операции относительные Противопоказаний к аутогемотрансфузии нет

Инфузионно-трансфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами; подготовка больных к аутогемотрансфузии по предложенной нами схеме; показаний к забору аутокрови и возмещению операционной кровопотери нет Инфузионно-трансфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами; подготовка к аутогемотрансфузии по предложенной нами схеме; реинфузия Инфузионно-трансфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами; подготовка к аутогемотрансфузии по предложенной нами схеме; аппаратная реинфузия в объеме 400-500 мл отмытых эритроцитов

Инфузионно-трансфузионная терапия кристаллоидными и коллоидными растворами; подготовка к аутогемотрансфузии по предложенной нами схеме; 450 мл аутокрови (10% ОЦК) в режиме нормоволемической гемодилюции интраоперанионно; аппаратная реинфузия; переливание донорской эритроцитарной массы в объеме 500-750 мл при кровопотере, превышающей прогнозируемую, и невозможности ее восполнения ау-токровыо

810 (650-900)

1000 (910-1120)

> 1200 (1115-1685)

НЬ 98 (90-106) № 32 (28-39,5) Эр. 3,24 ■ 1012/л (2,8-3,61 • 1012/л)

НЬ 91 г/л (80-104 г/л) Ш 32 % (28-36,5 %)

Эр. 3,12' (2,6-3,21

10 /л 10|2/л)

НЬ 82 г/л (74-96 г/л) № 28 % (24-34 %)

Эр. 3,08 • (2,6-3,31

10 /л 1012/л)

ВЫВОДЫ

1. Применение аутогемотрансфузии оказывает, в отличие от ал-логемотрансфузии, меньшее стрессорное действие, что подтверждается достоверно низким содержанием кортизола в сыворотке крови больных - 273 (216-614) нмоль/л против 889 (769-925) нмоль/л, от-

сутствием активации процессов перекисного окисления липидов, повышением антирадикалыюй активности крови.

2. Оптимальным способом восполнения операционной кровопо-тери является интраоперационная нормоволемическая гемодилюция, при которой у больных отмечаются более высокие показатели гемоглобина- 123 (113-137) г/л и гематокрига- 37 (32-43) % после возмещения кровопотери, что способствует снижению дефицита объема циркулирующей крови.

3. Использование хирургических методов кровесбережения в сочетании с аутогемотрансфузией обеспечивает максимально раннее восстановление физиологических показателей системы крови и гемостаза в послеоперационном периоде и позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

4. Применение донорской крови с целью возмещения операционной кровопотери менее 15 % объема циркулирующей крови не оказывает существенного влияния на лабораторные показатели системы крови по сравнению с гемокорректорами.

5. У больных с массивной операционной кровопотерей и у пациентов с анемией применение стимуляторов эритропоэза в сочетании с препаратами железа и гипербарической оксигснацией при подготовке их к аутогемотрансфузии способствует стабилизации показателей гемоглобина - 123 (92-139) г/л и эритроцитов- 3,8 (3,14,6) • Ю'"/л, восстановлению коагуляционного потенциала крови-протромбиновый индекс 83 (80-86) %.

6. Предложенный нами алгоритм возмещения интраоперацион-ной кровопотери при плановых хирургических вмешательствах позволяет проводить ее адекватную коррекцию.

7. Использование аутогемотрансфузии в плановой хирургии экономически эффективнее аллогемотрансфузии, так как позволяет снизить на 77 % материальные затраты на лечение больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность возмещения интраоперационной кровопотери целесообразно оценивать не только по улучшению лабораторных показателей красной крови у больных, но и по показателям, характеризующим процессы свободнорадикапьного окисления.

2. При плановых хирургических вмешательствах с прогнозируемой кровопотерей более 15% объема циркулирующей крови необ-

ходима подготовка больных к аутогемотрансфузии по предложенной нами схеме.

3. В схему подготовки к аутогемотрансфузии пациентов с анемией и больных с прогнозируемой массивной операционной кро-вопотерей следует включать: эпокрин 2-3 введения по 30-50 мг/кг, препараты железа (Феррум Лек, 100 мг/2 мл внутримышечно в течение 10 дней) и 3 сеанса гипербарической оксигенации.

4. Ишемическая болезнь сердца без клинических проявлений сердечной недостаточности не является противопоказанием к ин-траоперационному забору крови у больного и последующему ее возврату в конце оперативного вмешательства.

5. Неотъемлемым элементом аутогемотрансфузии является ре-инфузия крови, которая может быть аппаратной (вариант Cell Saver) или проводиться по модифицированной нами методике, суть которой состоит в заборе крови из раны роликовым насосом, в смешивании ее с гемоконсервантом и в последующем ее возврате через систему для переливания крови. При необходимости эритроциты отмываются и возвращаются больному.

6. Для уменьшения депонирования крови в легком при пульмон-эктомии целесообразнее сначала перевязать систему притока (легочная артерия), а затем оттока (легочные вены).

7. Программу кровесбережения в плановой хирургии следует составлять с учетом клинического состояния больного, объема прогнозируемой операционной кровопотери и предполагаемой потребности в компонентах крови и кровезаменителей во время операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кораблева Н.П. Аутогемотрансфузионная тактика при операциях на терминальной аорте и магистральных артериях конечностей / Н.П. Кораблева, А.Н. Барсуков // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : сб. науч. тр. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - СПб, 1999. - С. 7.

2. Кораблева Н.П. Уменьшение объема гемотрансфузии у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода / Н.П. Кораблева, Н.И. Голубева, А.Н. Барсуков // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний : сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2000. - С. 114115.

3. Кораблева Н.П. Аутогемотрансфузионная тактика в реконструктивной сосудистой хирургии / Н.П. Кораблева, А.Н. Барсуков // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний : сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. -СПб, 2000.-С. 113.

4. Кораблева Н.П. Возможности уменьшения гемотрансфузии у больных, оперированных на органах груди / Н.П. Кораблева, К.Н. Сазонов, A.C. Ким // Медико-санитарные проблемы диагностики и лечения заболеваний : сб. науч. тр. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2001. - С. 94.

5. Кораблева Н.П. Способ уменьшения объема аллогемотрансфу-зии / Н.П. Кораблева, Г.Ю. Феденко, А.И. Черняева / Новые медицинские технологии: материалы Междунар. конгресса. - СПб,

2001.-С. 67-68.

6. Кораблева Н.П. Способы уменьшения аллогемотрансфузии у хирургических больных / Н.П. Кораблева, К.Н. Сазонов, Г.Ю. Феденко, А.И. Черняева // Новые медицинские технологии : материалы Междунар. конгресса. - СПб, 2001. - С. 68-69.

7. Кораблева Н.П. Возможности возмещения операционной кро-вопотери у торакальных больных / Н.П. Кораблева, К.Н. Сазонов, А.И. Черняева, Г.Ю. Феденко, E.H. Матевосян, В.И. Виленский // Материалы конференции, посвященной 70-летию хирургической службы ГКБ № 10. - Челябинск, 2002. - С. 29.

8. Кораблева Н.П. Причины внутриплевральных послеоперационных кровотечений и пути возмещения кровопотери / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева // Практикующий врач : материалы Междунар. конгресса. - М.: Академия естествознания, 2002. - С. 137.

9. Кораблева Н.П. Возможности кровесбережения при радикальных операциях на легких / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева // Практикующий врач : сб. материалов конгресса. - М. : Академия естествознания, 2002.-С. 135.

10. Кораблева Н.П. Снижение операционной кровопотери при пульмонэктомии путем депонирования крови в легком / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева // Практикующий врач : материалы Междунар. конгресса. - М.: Академия естествознания, 2002. - С. 61.

11. Кораблева Н.П. Опыт применения аутогемотрансфузий при хирургических вмешательствах / Н.П. Кораблева, К.Н. Сазонов, А.И. Черняева, Г.Ю. Феденко // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды : материалы науч.-практ. конф. - СПб,

2002. - С. 249-250.

12. Кораблева Н.П. Уменьшение депонирования крови в легком при пульмонэктомии / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева, Т.В. Иванова, И.М. Мирошниченко // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды : материалы науч.-практ. конф. - СПб, 2002. -С. 312-313.

13. Кораблева Н.П. Применение аутогемотрансфузии при операциях на органах груди / Н.П. Кораблева, К.Н. Сазонов, Т.В. Иванова, А.И. Черняева, Г.Ю. Феденко, E.H. Матевосян // Актуальные вопросы гематологии и трансфузилогии : материалы Рос. науч.-практ. конф, посвященной 70-летию Рос. науч.-исслед. ин-та гематологии и трансфузиологии. - СПб, 2002. - С. 320.

14. Кораблева Н.П. Результаты сочетанного применения стимуляторов гемопоэза и гипербарической оксигенации при ступенчатой заготовке аутокрови / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева // Сб. научных работ. - Орел, 2002. - С. 38.

15. Кораблева Н.П. Программа малокровного оперативного вмешательства при пульмонэктомиях / Н.П. Кораблева, К.Н. Сазонов, А.И. Черняева // Сб. научных работ. - Орел, 2002. - С. 44.

16. Кораблева Н.П. Современные представления о хирургических заболеваниях пищевода (аутогемотрансфузия): учеб. пособие (утв. Министерством здравоохранения Российской Федерации) / Н.П. Кораблева. - СПб, 2002. - 20 с.

17. Кораблева Н.П. Лечение травмы прямой кишки, влагалища, брыжейки сигмовидной кишки с наружным и внутренним кровотечением / Н.П. Кораблева, А.Н. Барсуков, Д.Ф. Костючек // Вестн. хир. - 2002. - № 5. - С. 54.

18. Кораблева Н.П. Причины ранней послеоперационной летальности у легочных больных / Н.П. Кораблева, К.Н. Сазонов, С.С. Ка-зарян, Т.В. Иванова, А.И. Черняева // Пульмонология. - Прил. : сб. резюме 12-го Национального конгресса по болезням органов дыхания.-М, 2002.-С. 337.

19. Кораблева Н.П. Кровесберегающие способы при пульмонэктомии / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева // Вестн. СПбГМА им. И. И. Мечникова. - 2003. - № 1. - С. 99.

20. Кораблева Н.П. Возможности проведения аутогемотрансфузии для возмещения операционной кровопотери у больных с анемией / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева // Вестн. СПбГМА им. И. И. Мечникова.-2003,-№ 1.-С.206.

21. Кораблева Н.П. Случай перикардиотомии по поводу конст-риктивного перикардита у больного с хронической почечной недо-

статочностью, получающего гемодиализ / Н.П. Кораблева, П.К. Яблонский, К.Н. Сазонов, М.С. Команденко // Вестн. хир. - 2003. -№ 1.-С. 78.

22. Кораблева Н.П. Опыт сочетанного применения стимуляторов гемопоэза и гипербарической оксигенации при выполнении расширенных операций на легких / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева // Успехи современного естествознания. - М., 2003. - № 5. - С. 66.

23. Кораблева Н.П. Способы кровесбережения при радикальных операциях на легких / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева // Пульмонология. - Прил. : сб. резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - С. 315.

24. Кораблева Н.П. Способ снижения операционной кровопотери при пульмонэктомиях / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева // Пульмонология. - Прил.: сб. резюме 13-го Национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб, 2003. - С. 315.

25. Кораблева Н.П. Возможности кровесбережения у больных, оперированных на органах груди / Н.П. Кораблева, Б.П. Филенко, А.И. Черняева // Материалы Междунар. науч.-практ. конф., посвященной 100-летию Гомельской городской больницы скорой помощи.-Гомель, 2003. - С. 177-178.

26. Кораблева Н.П. Возможности возмещения операционной кровопотери у больных, оперированных на магистральных артериях конечностей / Н.П. Кораблева, А.Н. Барсуков // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : сб. тезисов Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 100-летию академика РАМН Ф.Г. Углова. - СПб, 2004. -С. 37-38.

27. Кораблева Н.П. Гемотрансфузионная тактика у больных, оперированных на органах брюшной полости / Н.П. Кораблева, А.Н. Барсуков // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний : сб. тезисов науч.-практ. конф. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2004.-С. 142-143.

28. Кораблева Н.П. Динамика клинико-лабораторных показателей при различных способах возмещения кровопотери в плановой хирургии / Н.П. Кораблева // Вестн. СПбГМА им. И. И. Мечникова. - 2006. - № 2. - С. 77-81.

29. Кораблева Н.П. Возмещение операционной кровопотери в плановой хирургии без гемотрансфузии / Н.П. Кораблева // Вестн. СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2006. - № 4. - С. 95-97.

30. Кораблева Н.П. Состояние свободнорадикальных процессов, метаболизм оксида азота, железа, уровень кортизола при аутоге-мотрансфузии и переливании донорской крови / С.М. Лазарев, Н.П. Кораблева // Вестн. хир. - 2006. -№ 5. - С. 72-75.

31. Кораблева Н.П. Методы возмещения кровопотери, альтернативные переливанию донорской крови / Н.П. Кораблева // Вестн. хир.-2006,-№5.-С. 108-113.

32. Кораблева Н.П. Способы заготовки аутокрови и подготовка больных к аутогемотрансфузии в плановой хирургии : пособие для врачей (утв. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга) / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. - 14 с.

33. Кораблева Н.П. Способ подготовки больных к аутогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах : методические рекомендации (утв. Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга) / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева. -СПб: СПбГМА им. И. И. Мечникова, 2006. - 8 с.

34. Кораблева Н.П. Возможности подготовки больных к аутогемотрансфузии в плановой хирургии / Н.П. Кораблева // Юбил. сб. науч. работ кафедры хирургических болезней с курсом малоинва-зивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий факультета повышения квалификации СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб, 2007. - С. 100-110.

35. Кораблева Н.П. Пат. 222704 РФ, ПМК7 А61 М 1/34, А61 G 10/02. Способ подготовки больных к аутогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах / Н.П. Кораблева, А.И. Черняева ; заявитель и патентообладатель Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И. Мечникова. - № 2002120180, заявл. 24.07.02; опубл. 20.04.04, Бюл. № И.

36. Кораблева Н.П. Пат. 2268011 РФ, МПК А61 В 1711, А61 В 17/12. Устройство для наложения сосудистых анастомозов / Н.П. Кораблева, Г.Ю. Феденко, А.Н. Барсуков; заявитель и патентообладатель Государственное образовательной учреждение высшего проф. образования «Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И.И.Мечникова».- №204119600/14, заявл. 28.06.04; опубл. 20.01.06, Бюл. №2.

37. Кораблева Н.П. Методы возмещения кровопотери, альтернативные переливанию донорской крови / Н.П. Кораблева И Вестн. хир. - 2006. - №5. - С. 108-112.

38. Кораблева Н.П. Возмещение операционной кровопотери ауто-гемотрансфузией с интраоперационной заготовкой крови или инфу-зией кровезаменителей / Н.П. Кораблева, С.М. Лазарев, A.C. Иванов, A.A. Печуров, Г.Ю. Феденко // Вестн. хир. - 2007. - Т. 116, № 4. -С. 59-62.

39. Кораблева Н.П. Успешное лечение посттравматической арте-риовенозной фистулы левого предплечья у молодого пациента / Н.П. Кораблева, С.М. Лазарев, A.C. Иванов, A.A. Печуров, Г.Ю. Феденко // Вестн. хир. - 2007,- № 5. - С. 125.

40. Кораблева Н.П. Варианты возмещения кровопотери при обширных хирургических вмешательствах в плановой хирургии / С.М. Лазарев, Н.П. Кораблева, К.В. Фетисов // Вестн. хир. - 2007. -№5.-С. 125-126.

41. Кораблева Н.П. Динамика свободнорадикальных процессов при аутогемотрансфузии и переливании донорской крови / Н.П. Кораблева // Трансфузиология. - 2007. - Т. 8, № 1-2. - С. 86.

42. Кораблева Н.П. Возможности возмещения операционной кровопотери аутогемотрансфузией у больных с анемией / Н.П. Кораблева // Трансфузиология. - 2007. - Т. 8, № 1-2. - С. 87.

Подписано в печать 12.09.2008 г. Формат 60x84 1/16. 2,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 1041.

Типография « СПбМЛПО ». 191015, СПб. ул. Кирочная, д. 41

Актуальность проблемы. Возмещение операционной кровопотери при выполнении плановых вмешательств остается актуальной проблемой во всех областях хирургии (Гессе Э.Р., Филатов А.Н., 1925; ОппельВ.А., 1925, 1928; Баллюзек Ф.В., 1963; Дуткевич И.Г., 1963; Зильбер А.П., 1999; Воробьев А.И., 2001; Клигуленко Е.Н., КравецА.В., 2005; ГоробецЕ.С. и др., 2006; Козинец Г.И. и др., 2007; von Elm Е. et al., 2004; Vamvakas E.C., 2007). До недавнего времени считалось, что лучшим методом лечения острой кровопотери является переливание донорской крови в темпе и объеме, соответствующем интенсивности кровотечения, или по принципу гиперволемической ге-модилюции. В связи с постоянной угрозой инфекционных и неинфекционных осложнений, большой стоимостью гемотрансфузионных сред, резким снижением количества доноров, изменением их социального статуса, отказом больных от гемотрансфузии по религиозным соображениям, отношение к переливанию аллогенной крови в последние годы коренным образом изменилось (Городецкий В.М., 1996; Виньон Д., 1999; Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000, 2007; Борисов А.Е., 2003; Филатов Ф.П., 2005; Осипов Д.А., 2006).

Несмотря на изменившееся отношение к гемотрансфузии как к оптимальному методу коррекции интраоперационной кровопотери, течение послеоперационного периода во многом зависит от адекватного восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде (Воробьев А.И., 2001; ДоевД.П., 2006; Путина Н.В., 2006). Опасности, связанные с трансфузией аллогенной крови, явились стимулом к поиску альтернативных методов восполнения операционной кровопотери.

При дефиците ОЦК, составляющем 10-15 %, компенсация нарушений физиологических функций организма происходит за счет механизмов ауторе-гуляции. В то же время при дефиците 20-25 % ОЦК развиваются различные нарушения гемо- и гомеостаза, так как собственные компенсаторные механизмы организма не успевают отреагировать или оказываются несостоятельными (Брюсов П.Г., 1997; Курыгин А.А. и др., 2001; Ложкин А.В., 2004; LeviM. et al., 1999; Desai S., Manji M., 2004), что требует своевременной и адекватной коррекции операционной кровопотери.

В отечественной и зарубежной научной литературе большое количество работ посвящено актуальным проблемам трансфузиологии, однако остается ряд требующих разрешения вопросов, касающихся, в частности, количественного и качественного состава плазмозаменителей, необходимых для восполнения операционной кровопотери (Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., 2000; Курыгин А.А. и др., 2001; Зубарев П.Н., 2002; Борисов А.Е., 2003).

В последние десятилетия развивается новое направление в хирургии и трансфузиологии, нацеленное на разработку технологий, способствующих наиболее полному сохранению собственной крови больного и минимальному использованию компонентов донорской крови при обширных оперативных вмешательствах (Istvan P. et al., 2003). Это направление, по образному выражению А.П. Зильбера (1999), называется «бескровная хирургия» и представляет собой комплекс безопасных и эффективных хирургических, трансфу-зиологических и анестезиологических методов, позволяющих существенно ограничить применение донорской крови у хирургических больных.

Часть пациентов, которым необходимо хирургическое лечение, имеют железодефицитную анемию различной степени выраженности. По данным ВОЗ (1998, 2005), признаки железодефицитной анемии наблюдаются не менее чем у 12 % населения. Наиболее часто железодефицитные состояния развиваются у лиц преклонного возраста и у страдающих геморрагическими заболеваниями, которым чаще всего проводятся операции по поводу злокачественных новообразований (Зайчик A.M., Чурилов А.П., 2005).

Дефицит железа— это не только гематологические проявления, но и изменение жизнедеятельности всего организма, выражающееся в развитии нарушений дыхания на клеточном и тканевом уровне, что особенно актуально для клеток и органов, основной путь метаболизма которых представлен аэробным окислением (Марри Р. и др., 1993; Баркова Э.Н. и др., 2001; Саркисян Р.А. и др., 2003; Зайчик A.M., Чурилов А.П., 2005). Следовательно, коррекция нарушений метаболизма железа в организме больного жизненно необходима и является обязательным компонентом терапии в пред- и послеоперационном периоде.

В ответ на любое повреждение, в том числе и на хирургическое вмешательство, в организме больного происходит активация процессов свободно-радикального окисления (СРО) и перекисного окисления липидов (ПОЛ). Процессы СРО и ПОЛ в физиологических условиях происходят постоянно, но на определенном этапе развития заболевания они ингибируются ферментами (глутатион-пероксидаза и супероксидцисмутаза) антиоксидантной системы человека. В условиях стресса, которым сопровождается любое инва-зивное вмешательство, резервы антиоксидантной системы организма очень быстро истощаются, что приводит к активации процессов ПОЛ и СРО. Основным источником свободных кислородных радикалов, выделяющихся при хирургическом вмешательстве, является арахидоновая кислота, которая образуется в результате гидролиза фосфолипидов цитоплазматической мембраны различных клеток под воздействием фермента фосфолипазы А2 (Владимиров Ю.А., 1988; Пасечник И.Н., 2004; Дубинина Е.Е., 2006; Kasprzak Н.А., 2001).

Недостаточно изученным остается вопрос о влиянии переливания компонентов донорской крови на активацию процессов ПОЛ и состояние антирадикальной активности крови у пациента (Андрианова М.Ю. и др., 2007; Sato Y., 1999). Вместе с тем В.В. Кузьмин с соавт. (2007) отмечают, что у больных с тяжелыми атеросклеротическими поражениями сосудов процессы ПОЛ наиболее активны как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. При этом проблема рассматривалась авторами вне зависимости от способа возмещения операционной кровопотери.

В настоящее время существуют противоречивые данные о влиянии разных способов кровевосполнения на клинико-лабораторные показатели, исход хирургического лечения, на состояние ПОЛ, на антиоксидантные свойства крови, метаболизм оксида азота и железа, содержание кортизола в сыворотке крови (Колесниченко И.В., 2006; Фуфаев Е.Е., 2006). До сих пор не разработан надежный алгоритм, позволяющий в зависимости от состояния пациента, величины прогнозируемой кровопотери, объема оперативного вмешательства и степени анестезиологического риска выбрать метод или комбинацию методов кровевосполнения (Базиев A.M., 2006).

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости разработки кровесберегающих технологий при обширных хирургических вмешательствах, сопровождающихся кровопотерей, особенно исходя из неблагоприятного влияния на организм больного компонентов донорской крови.

Цель исследования - разработать новые и усовершенствовать имеющиеся кровесберегающие технологии для возмещения операционной кровопотери у больных при плановых хирургических вмешательствах.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели процессов перекисного окисления липидов, метаболизма железа и оксида азота, содержания кортизола в сыворотке крови при разных способах возмещения операционной кровопотери.

2. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей системы крови и гемостаза у больных при восполнении операционной кровопотери с использованием разных методов кровесбережения.

3. Проанализировать эффективность применения хирургических и трансфузиологических приемов кровесбережения для коррекции интраопе-рационной кровопотери.

4. Провести сравнительный анализ возмещения кровопотери менее 15 % объема циркулирующей крови гемокорректорами и препаратами донорской крови.

5. Оценить эффективность разработанного нами способа подготовки к аутогемотрансфузии больных при прогнозируемой массивной операционной кровопотере и пациентов с анемией.

6. Разработать алгоритм возмещения операционной кровопотери при плановых хирургических вмешательствах.

7. Определить экономическую эффективность применения аутогемотрансфузии и аллогемотрансфузии для возмещения операционной кровопотери в плановой хирургии.

Научная новизна исследования. Подтверждены преимущества ин-траоперационного способа забора аутокрови по сравнению с предоперационным способом забора аутокрови.

Впервые изучено влияние разных вариантов восполнения операционной кровопотери на процессы ПОЛ, антиоксидантные свойства крови, метаболизм оксида азота и железа, содержание кортизола в сыворотке крови.

Впервые разработана схема подготовки пациентов к аутогемотрансфузии при планируемых обширных хирургических вмешательствах и при наличии анемии.

Разработан алгоритм возмещения кровопотери у разных категорий больных при плановых операциях (в том числе и без использования донорской крови).

Впервые доказана экономическая эффективность применения интрао-перационной аутогемотрансфузии в плановой хирургии.

Практическая значимость исследования. Разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику алгоритм возмещения интраоперационной кровопотери при плановых оперативных вмешательствах.

Установлено, что плановые операции можно выполнять без трансфузии компонентов донорской крови, возмещая интраоперационную кровопотерю аутокровью по предложенному нами алгоритму.

Внедрение в клиническую практику результатов исследования позволяет уменьшить количество необоснованных гемотрансфузий при плановых операциях, существенно повысить инфекционную и иммунологическую безопасность, снизить число послеоперационных осложнений и уменьшить финансовые затраты на лечение больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение аутогемотрансфузии способствует уменьшению операционного стресса у больных, повышению антиоксидантной активности крови и вследствие этого - повышению адаптационных возможностей организма.

2. Аутогемотрансфузия с интраоперационным забором аутокрови хорошо переносится пациентами и способствует максимально раннему восстановлению у них физиологических показателей крови и гемостаза в послеоперационном периоде.

3. Использование у больных комбинации хирургических и транс-фузиологических методов кровесбережения позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.

4. При операционной кровопотере, составляющей менее 15 % объема циркулирующей крови, не требуется проведения гемотрансфузии.

5. Больным, которым предстоит плановое оперативное вмешательство с массивной кровопотерей, и пациентам с анемией возможно выполнение аутогемотрансфузии после их подготовки по предложенной нами схеме.

6. Разработанный нами алгоритм возмещения кровопотери при плановых хирургических вмешательствах позволяет определить оптимальную тактику кровесбережения для каждого пациента.

7. Использование аутокрови при плановых хирургических вмешательствах является самым экономически эффективным способом возмещения операционной кровопотери.

Личный вклад автора. Выполнено планирование диссертационного исследования. Проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации. Разработана формализованная карта обследования больного, на ее основе создана электронная база данных. Проанализированы полученные результаты обследования больных. Около половины плановых операций выполнено автором. Отдельные исследования проведены совместно со специалистами СПбГМА им. И. И. Мечникова и других учреждений. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертации составила более 80 %, в анализе и обобщении материалов исследования — 100 %.

Апробация работы. Основные результаты и положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: конференции «Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии», посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2001 г.);

Международной конференции, посвященной 70-летию Научно-исследовательского института гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург, 2002 г.);

12-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2003 г.);

Международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию Гомельской городской больницы скорой помощи (Гомель, 2003 г.);

Научно-практической конференции СПбГМА им. И. И. Мечникова «Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004 г.);

Международной конференции, посвященный 75-летию Научно-исследовательского института гематологии и переливания крови (Санкт-Петербург, 2006 г.); научно-практических конференциях СПбГМА им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, 1999-2003 гг.).

Материалы диссертационного исследования неоднократно докладывались и обсуждались на заседаниях Хирургического общества Пирогова. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, из них 17 — в изданиях, рекомендованных ВАК.

Получено 2 патента на изобретение: «Способ подготовки больных к ау-тогемотрансфузии при обширных хирургических вмешательствах» (№2002120180-14 от 05.11.2003 г.) и «Устройство для наложения сосудистых анастомозов» (№2268011 от 20.01.2006 г.), а также удостоверение на рационализаторское предложение «Модификация системы для реинфузии крови» (№ 17 от 03.03.2005 г.).

Внедрение. Результаты исследования, проведенного по теме диссертации, внедрены в практику отделения хирургических инфекций ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Ю.Ю. Джанелидзе Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга», хирургического отделения ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения РАМН (г. Иркутск), хирургического отделения 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П. П. Мандрыко (Москва), хирургического отделения Мариинской больницы Санкт-Петербурга, хирургического отделения МУЗ «Елизовская районная больница» (г. Елизово, Камчатская область), отделения хирургии, анестезиологии и реанимации МУЗ «Токсовская районная больница» (Ленинградская область), отделения торакальной хирургии больницы Петра Великого.

Полученные в результате исследования данные используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней с курсом малоинвазивной хирургии, эндоскопии и лазерных медицинских технологий факультета повышения квалификации Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 212 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. В работе использовано 178 отечественных и 112 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 35 таблиц и 12 рисунков.

176 ВЫВОДЫ

1. Применение аутогемотрансфузии оказывает, в отличие от аллоге-мотрансфузии, меньшее стрессорное действие, что подтверждается достоверно низким содержанием кортизола в сыворотке крови больных — 273 (216-614) нмоль/л против 889 (769-925) нмоль/л, отсутствием активации процессов перекисного окисления липидов, повышением антирадикальной активности крови.

2. Оптимальным способом восполнения операционной кровопотери является интраоперационная нормоволемическая гемодилюция, при которой у больных отмечаются более высокие показатели гемоглобина- 123(113-137) г/л и гематокрита— 37 (32-43)% после возмещения кровопотери, что способствует снижению дефицита объема циркулирующей крови.

3. Использование хирургических методов кровесбережения в сочетании с аутогемотрансфузией обеспечивает максимально раннее восстановление физиологических показателей системы крови и гемостаза в послеоперационном периоде и позволяет сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

4. Применение донорской крови с целью возмещения операционной кровопотери менее 15 % объема циркулирующей крови не оказывает существенного влияния на лабораторные показатели системы крови по сравнению с гемокорректорами.

5. У больных с массивной операционной кровопотерей и у пациентов с анемией применение стимуляторов эритропоэза в сочетании с препаратами железа и гипербарической оксигенацией при подготовке их к аутогемотрансфузии способствует стабилизации показателей гемоглобина — 123 (92— 139) г/л и эритроцитов - 3,8 • 1012/л (3,1-4,6 ■ 1012/л), восстановлению коагу-ляционного потенциала крови — протромбиновый индекс 83 (80—86) %.

6. Предложенный нами алгоритм возмещения интраоперационной кровопотери при плановых хирургических вмешательствах позволяет проводить ее адекватную коррекцию.

7. Использование аутогемотрансфузии в плановой хирургии экономически эффективнее аллогемотрансфузии, так как позволяет снизить на 77 % материальные затраты на лечение больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффективность возмещения интраоперационной кровопотери целесообразно оценивать не только по улучшению лабораторных показателей красной крови у больных, но и по показателям, характеризующим процессы свободнорадикального окисления.

2. При плановых хирургических вмешательствах с прогнозируемой кровопотерей более 15 % объема циркулирующей крови необходима подготовка больных к аутогемотрансфузии по предложенной нами схеме.

3. В схему подготовки к аутогемотрансфузии пациентов с анемией и больных с прогнозируемой массивной операционной кровопотерей следует включать: эпокрин 2—3 введения по 30-50 мг/кг, препараты железа (Феррум Лек, 100 мг/2 мл внутримышечно в течение 10 дней) и 3 сеанса гипербарической оксигенации.

4. Ишемическая болезнь сердца без клинических проявлений сердечной недостаточности не является противопоказанием к интраоперационному забору крови у больного и последующему ее возврату в конце оперативного вмешательства.

5. Неотъемлемым элементом аутогемотрансфузии является реинфузия крови, которая может быть аппаратной (вариант «Cell-Saver») или проводиться по модифицированной нами методике, суть которой состоит в заборе крови из раны роликовым насосом, в смешивании ее с гемоконсервантом и в последующем ее возврате через систему для переливания крови. При необходимости эритроциты отмываются и возвращаются больному.

6. Для уменьшения депонирования крови в легком при пульмон-эктомии целесообразнее сначала перевязать систему притока (легочная артерия), а затем оттока (легочные вены).

7. Программу кровесбережения в плановой хирургии следует составлять с учетом клинического состояния больного, объема прогнозируемой операционной кровопотери и предполагаемой потребности в компонентах крови и кровезаменителей во время операции.