Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Воздействие желудочкового ритмовождения на систему кровообращения в зависимости от состояния желудочково-предсердной проводимости при стенозах аорты и легочной артерии

МиМ?СТЁР^ТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ II СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ГРУЗИЯ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ППСТПТУТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ II КЛПНИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ

Па нрапах рукописи ДАНЕЛИЯ Вадим Шотаевич

ВОЗДЕЙСТВИЕ ЖЕЛУДОЧКОВОГО РИТМОВОЖДЕНИЯ НА СИСТЕМУ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЖЕ Л УД ОЧКОВО-ПРЕД СЕРДНОИ ПРОВОДИМОСТИ ПРИ СТЕНОЗАХ АОРТЫ II ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

КьОО.Об — Кардиология

Автореферат

диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тбилиси — 1002

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте экспериментальной и клинической терапии МЗ и СО Республики Грузия.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, академик II. II. Кнпшидзе

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г. И. Рцхнладзе

Доктор медицинских наук, Д. Л. Цискарншвнлп.

Ведущее учреждение _ Научно-исследовательский институт клинической п экспериментальной кардиологии им. акад. М- Д. Цннамдзгвришвили МЗ п СО РГ.

Защита состоится « ^^ь 1992 г. в-^-час.

на заседании специализированного совета Д 078.02.01 в НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗ и СО РГ по адресу: 380059, Тбилиси, ул. Любляны, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

у> сл. 1

Автореферат разослан «——-»----£¿^-1---1992 г.

Ученый секретарь

специализированного сонета Д 078-02.01

кандидат медицинских паук С. Г. Хоыернкп

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема ретроградкой проводимости занимает значительное место в работах многих ученых (Л.А.Боке-рня и соавт., 1986, М.С.Кушаковский и соавт., 1986, Ю.Ю.Броди-:сис И соавт., 1988, M.Akhtar et al., 1975, a. Levy et al., 1983, G.fi.Curzi et al., 1985).

Развитие а последние десятилетия методов электрохирургиче-зкого лечения различных форм нарушения ритма сердца придало проблеме особое прикладное значение. Было обнаружено, что в зависимости от функционального состояния ВА проводимости осуществление ЭС язлудочкоа сопровождается РВП. или ЗАД, а может вызвать или усугубить явления сердечной недостаточности ( м.Miller at al., 1981, D.Gascon, et al., 1983, M.Roa«nquint et al., 1985 ). Слозные симптомокомплексы, связанные с гемоциркулятор-аыш нарушениями, вызванными желудочковым ритмоводцением, по-яучили название "синдрома кардиостимулятора" и "синдрома круговой тахикаряан пейсиейкера" (Ю.Ю.Бредикис и соавт., 1988, irwln М.Е. et al., 1983)•

При наличии больного количества работ, посвященных данной проблеме, нет. единой оценки патофизиологической основы цирхуля-юрных нарушений, наблюдаемых при X желудочков, не дана комплексная оценка гемодинамических сдвигов в левых и правых отделах сердца в зависимости от наличия или отсутствия ВА проводи-кости, отсутствует информация по данному вопросу при стенозах аорты и ЛА, мало изучены причини развития сердечной недостаточности при длительном течении РВП. Не разработаны показания медикаментозного лечения гомодянаьзческих наруаеква, вызываемых

-- 'I

t

РВП при пороках сердца, не исследована возможность лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности стимуляторами ад-ренореактивных структур при желудочковом ритмовоадении.

Цель и задачи исследования Изучение влияния ЭС желудочков на состояние левых и правых отделов сердца в зависимости от функционального состояния БА проводимости при стенозах аорт и ЛА, и возможности коррекции сердечной недостаточности, вызванной РВИ и ВАД.

Основные задачи исследования:

1. Изучить состояние кардиогемодинамики в процессе ЭС желудочков. сопровождаемой РВИ и ВАД при стенозе аортц.

2. Изучить состояние кардиогемодинамики в процессе X желудочков, сопровождаемой РВИ и ВАД при стенозе ДА.

3. Исследовать причини развития сердечной недостаточности при длительном течении РВП.

4. Оценить эффективность физиологических видов X в сравнении с ЭС желудочков.

5. Изучить возможности коррекции сердечной недостаточности при желудочковом ритмовождении.

Научная новизна. Впервые исследовано влияние учащаыцей ЭС желудочков, сопровождаемой РВП и ВАД на кардиогемодинамику при стенозах аорты и ДА. При данных пороках сердца впервые проведен сравнительный анализ гемодинамических нарушений, вызванных РВП и ВАД. Лри стенозе аорты впервые исследовано воздействие длительного течения РВП на кардиогемодинашку и изучены причины развития сердечной недостаточности на клеточном уровне на модели "синдрома кардиостимулятора". Оценена эффективность физиологических видов X в сравнении с желудочковым ритмовождением. Изучена эффективность ряда ААП в коррекции гемодинамических на-

рушений, вызванных РВИ и исследована возможность лечения сердечной недостаточности при желудочковом рстмозождении стимуляторами адренореактивных структур.

Практическая денность.

1. Исследование'влияния ЭС желудочков на состояние левах и правых отделов сердца в зависимости от состояния ВА проводимости разрешает вопрос рационального и научно-обоснованного подхода к проблемам лечения некоторых форм брадиаритмий при стенозах аорты и ЛА.

2. Результаты исследования эффективности ряда ААП и стимуляторов адренореактивных структур позволяют выработать оптимальные показания к "их применению при ЭС желудочков, осложненной сердечной недостаточностью.

3. Изучение гемодннамической эффективности физиологических видов ЭС позволяет определить наиболее эффективные методы элекхрохирургического лечения некоторых форм брадиаритмий при стенозах аорты и ЛА.

Основные положения, представляемые к защите:

1. Зависимость степени выраженности гемодинамических нарушений при ЭС желудочков от наличия или отсутствия ВА проводимости при стенозе аорты.

2. Зависимость степени выраженности гемодинамических нарушений при ЭС желудочков от наличия или отсутствия ВА проводимости при стенозе ЛА.

3. Оценка эффективности различных видов ЭС в лечении некоторых форм брадиаритмий при стенозах аорты и ЛА.

4. Оценка эффективности лечения сердечной недостаточности при желудочковом ритмовождении некоторым! лекарственными средствами .

Апробация работы. Основные материалы дкссертацкн доложены на научной конференции молодых ученых ШЗИЭК Еврашш МЗкСО Pac-публики Грузия (Тбилиси, 1988); Всесоюзном семинаре "Актуальные вопросы сердечной недостаточности" (Тбилиси, 1989); Заседании Ученого Совета Ш1ЭК терапии МЗиСО Республика Грузия (1989). Апробация диссертации состоялась на ыеасгделенческой конференции НЙЙЭК терапии МЗиСО Республики Грузия 29 июля 1991 г.

Внедрение работы. Результаты исследования внедрены в лечебную практику ШГОК терапии МЗиСО Республики Грузия, Русганской городской больницы, 1СЧ руставского металлургического завода.

Связь задачи исследования с проблемными планами. Диссертационная работа выполнена в НИИЭК терапии МЗиСО Республики Грузия в рамках общесоюзной программы бывшего IKHT СССР по решению научно-технических проблем 0.69.01, задание 02.06. Государственная регистрация НИР - № 01.86.0,027736.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста. Состоит из следувдюс разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований по изучаемым вопросам и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы ( 231 источников, в том числе 83 отечественных и 148 - иностранных). Содержит 19 таблиц и 23 рисунка..

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе представлен анализ экспериментальных исследований, проведенных на 105 наркотизированных собаках. Материал в зависимости от задач исследования был разделен на 16 групп.

Исследования с моделированным стенозом аорты проведены на 31 животном (1-У группы). В 10 случаях (I-JI гр.) изучено влияние кратковременного и длительного течения РВП на гемодинамику, и произведен сопоставительный анализ гемодинамических изменений с результатами морфологических исследований. В Ш гр. изучены циркуляторные нарушения при ВАД (10 случаев). Гемоди-намзческая значимость эффективной предсердной систолы при стенозе аорты изучена в 6 случаях (17 гр.). 5 случаев со стенозом аорты и РВП приняты за морфологическую норму (У гр.).

В У1 и УП группах (по 10 случаев) изучено влияние РВП и ВАД на состояние кардиогемодинашки при стенозе ЛА.

С цельй изучения Ьозмокности медикаментозной коррекции сердечной недостаточности, вызванной ЭС желудочков, исследовано влияние ряда препаратов (алулента, норадреналина, адреналина, допамина, пиромекаина, нифодапина, дильтиазеиа и иона калия в составе поляризующей смеси) на кардпогемодинамику и состояние ВА проводимости (Ш-ХУ1 гр., 54 случая).

Исследования проводились под наркозом (тиопенгал натрия -10 мкг/кг, миорелаксин - I мг/кг, днэтиловнЗ вфлр - 2-3 ой% в смеси с комнатным воздухом; дыхательным аппаратом РО-6). Катетеризировали аорту, ЛИ, ЛП, ЛА, ПЖ, ПП и легочные вены; в полость 1Ш вводили маогоконтактный электрод "ПЭДМ-9". Кровоток в аорте ж ЛА регистрировали электромагнитным флоумэтром "РКЭ-2". Ерилые кровотока, давлений и ЭГ регистрировала на аппарате "Шшгограф-бг" (ФРГ). Рентгеноконтрастнке исследования осуществляли с помощью установки "ТУР-700".

Стеноз аорты моделировали по методу Halste«, а ЛА по методу Gerboae et al. ЭС проводилась аппаратом "ЗКСК-04". При Отсутствии затактной ВА проводимости, РВП моделировали путей

проведения последовательной желудочково-предсердной ЭС с соот-ветствукщей величиной ВА задержки (Н.Н.Кипшидзе и соавт.,1988).

Лекарствешые средства вводились внутривенно, однократно, в ряде случаев капельно.

С целью изучения состояния миоцитов сократительного миокарда и проводящей системы проводились гистологические, гистохимические и электронномикроскопические исследования.

Материал обработан методом вариационно!, статистики на ЭВМ ЕС-1035.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Учащающаяся ЭС желудочков с РВП со средним ВА интервалом 147,5 мс в группе со стенозом аорты сопровождалась практически одновременным сокращением предсердий и желудочков в условиях закрытых АВ клапанов, о чем свидетельствовало наличие высокого обратного нарастающего ЛЖ-ЛП и 1Ш-ПП градиента давления на протяжении всего периода систолы ЛП и ПЛ, и отсутствие симптома "сшва" в области ЛЖ в момент сокращения ЛП на кинорентгено-вентршсулограммах. Уменьшение ЛП-Лл градиента давления и увеличение ЧЖЗ на 14,6? приводили к укорочению периода наполнения Ла и существенному падению трансмитрального объемного кровотока. Уто детерминировало объемную недогрузку ЛЖ перед сокращением, и а результате падение его сократительной и релаксационной активности, систолического и минутного выбросов и среднего давления а аорте.

При наличии стеноза на пути оттока крови из ЛК посленаг-рузка на его миокард не контролировалась уровнем системного сопротивления, а снижение аортального кровотока свидетельство-

вало лишь об ухудшении кровоснабжения периферических органов. В этих условиях регистрировавшееся уменьшение максимального напряжения стенки ЛН, его работы и ^развиваемой им мощности указывали на наступление гиподинамии.

Совершение ЛП систолы при закрытом !Ж приводило к перегрузке ЯП объемом и сопротивлением, дилятации и повышению его сократительной активности более чем в два раза. Защитным механизмом от чрезмерной гемодинамической перегрузки ЛП во время его систолы служила регургитация крови из ЛП в легочные вены. В то же время, застойные явления, развившиеся в венозной части малого круга кровообращения, распространялись и на его артериальную часть, что способствовало увеличению посленагрузки на миокард ПК.

Общая направленность гемодинамических сдвигов в правых отделах сердца была аналогична таковым в левых отделах, и определялась в первую очередь сокращением ПП практически одновременно с ПК при закрытом трикуспидальном клапане. При этом отмечалась перегрузка ПП объемом и сопротивлением, а правопредсерднал систола сопровождалась регургигацией крови в полые вены. Транстри-куспидальный объемный кровоток заметно падал, призодя к объемной недогрузке ДЖ перед сокращением, следствием чего, в свою очередь, было падение сократительной активности 1Ш, его ударной работы и выброса.

Проведение учащаадцей ЭС желудочков, сопровождаемой ВАД в группе со стенозом аорты приводило к асинхронной деятельности предсердий и нелудочноа, прием ЧЖ на II,'¿Я превышала ЧДС. Предсердаые систолы совершались в различные фази ¡желудочковых циклов: 44,7$ предсердншс сокращений совершались в физиологической последовательности к были гемодинамически эффективны,

часть же лредсердных систол совершалась при закрытых АВ клапанах. Выявлена закономерность и периодичность в совпадении систолических и диасгслических фаз предсердаых и желудочковых циклов, определяемая их длительностью, что приводило к колебаниям степени загрузки желудочков объемом, т.е. к постоянному изменению их днастолической функции. В целом объемная нагрузка на миокард обоих желудочков по сравнению с синусовым ритмом падала, что отражалось в уменьшении их КДД, сократительной и релаксационной активности, систолического и минутного выброса. Предсердия при этом претерпевали перегрузку объемом и сопротивлением. Совершение части предсердаых систол при закрытых АВ клапанах, как и при РВД, приводило к регургитации крови в венозные отделы большого и малого кругов кровообращения.

Сравнительный анализ сдвигов кардиогемодинамики при стенозе аорты между группами с РВП и ВАД не выявил значительной разницы в величинах сердечного выброса, состояния малого круга кровообращения и правых отделов сердца. При стенозе аорты учащающая ЭС желудочков приводила к падению сердечного выброса независимо от функционального состояния ВА проводимости, последняя значило не влияла на диастолическую функцию желудочков.

С целью изучения геыодинамической значимости предсердного вклада в диастолическое наполнение желудочков при стенозе аорты, бал проведен сравнительный анализ показателей кардиогемоди-намики при предсердной и желудочковой ЭС, Навязываемая частота ЭС била идентичной с целью исключения влияния фактора ритма на эффективность циркуляции.

ЭС предсердий не вгзвала по сравнению с синусовым ритмом существенных сдвигов со стороны вкутрщхелудочкозого давления и сердечного выброса. Основные показатели кардисгемодинамики

были практически равны, что следовало объяснить сохранением физиологической последовательности в деятельности камер сердца в обеих группах.

Сравнительный анализ между группами с предсердкой ЭС и желудочковой ЗС с РВП в условиях стеноза аорты показал, что если а первой группе основные показатели гемодинаг.ики оставались в пределах нормы, то во второй производительность ЯП резко падала. Согласно расчетам, в условиях стеноза аорты при РВЦ ЛЖ а период диастолы недопоставлялась, по сравнению с предсердной ЭС, примерно 1/4 объема крови, что и было ведущей причиной падения его производительности.

При длительном Течении РВП, по сравнению с кратковременным, эффективность циркуляции значительно ухудшалась. Резкое увеличение объемной нагрузки на Л1, сочетающееся с падением его систолической активности и ударного выброса, указывало на развитие выраженной гиподинамии Лл. Это подтверждалось и данными морфологических исследований, при которых в миокарде ЛН, ЛП, Ш, ПП были обнаружены глубокие дистрофические и некробио-тическиз изменения, связанные с деэнергизадаей кардпоыиоцнтов в сочетании с экергодефицктным повреждением кальциевого насоса: перегрузки клеток кальцием, ригора клеток, кальциевых включений в митохондриях, лизиса миофибрилл.

Моделирование стеноза ствола ЛА уже в условиях синусового ритма приводило к заметному снижении производительности сердца, в связи с уменьшением притока крови к левым отделам сердца. Навязывание учащающего желудочкового ритма при интактной ВА проводимости (со средней величиной ВА интервала 145 мс) еще более усугубляло эти явления, т.к. резко падали т ране ьп тральный и транстршсуспядальный объекте кровотоки, что было вызвано сск-

ршкшием предсердий- при закрытых AB клапанах, увеличением частоты сердечных сокращений, падением предсердно-кслудочковнх градиентов давления. Объемная недогрузка обоих желудочков во арегля диастолы приводила к существенному падению их сократительной активности, ударного и минутного выбросов. Уменьшилась совершаемая обоими желудочками работа и развиваемая мощность, в го время как при синусовом ритме была фиксирована гиперфункция IL'*.. Таким образом, при PBII имело место наступление гиподинамии обоих желудочков.

Сокращение предсердий при закрытых AB клапанах, т.е. нарушение процесса их опорожнения, приводило к перегрузке их объело:.; и сопротивлением, дилятадаи, росту показателей их сократительной активности и давления, т.е. - гиперфункции предсердий. Расчеты подтвердили, что совершение председшшх систол в условиях закрытых AB клапанов ведет к регургитадии крови в венозные отделы большого и малого кругов кровообращения. Данный механизм достоверно объясняет причины наступления ряда клинических признаков "синдрома пейсмейкера" - пульсацию шейных вен и печени, отек нижних конечностей и т.д.

Осуществление желудочковой X в условиях стеноза ЛА при отсутствии ВА проводимости приводило к асинхронии в деятельности предсердий и желудочков. В результате, в целом отмечалось падение преднагрузки на оба желудочка, что вело к снижении их сократительной активности и производительности. В то же время фиксировалась гиперфункция обоих предсердий в связи с перегрузкой их объемом и сопротивлением, что содействовало возрастанию энергетических затрат, расходуемых на сокращение.

Сопоставительный анализ материала показал, что в условиях практически идентичной .частоты ритыовождения общая направлен-

носхь гемодинашческих сдвигов при стенозе М в группе с ВАД была такой ко, как и при РВП. В то ке время, в связи с наличием определенного процента гемодиншшческих эффективных предсердии: систол (53"') при ВАД, днастолическая функция желудочков в этой груше страдала в меньшей степени, чем при РВП. По этой причине уровни сократительной активности .'.К и его выброса в условиях ВАД были несколько вше, чем при РВП, а посленагруз-ка на миокард ЛН - меньше.

Сопоставительный анализ гемоциркуляторных нарушений при синусовом ритме и желудочковом ритмовождении показал, что наличие фиксированного сопротивления оттоку крови в выходных отделах Л1 и Ш коренным образом влияло на состоите миокарда различных камер сердца в диастолической и систолической фазах кар-диоцикла.

При синусовом ритме наличие стеноза ДА содействовало уменьшению притока, крови к левым отделам сердца, что в сравнении со стенозом аорты способствовало ухудшению диастолической функции ЛЕ. Данный момент при осуществлении желудочкового ритмовожде-ния сохранялся и в определенной мере контролировал механическую активность миокарда левого отдела сердца. Собственные исследования показали, что при ЭС желудочков с РЗП общим патофизиологическим моментом для обоих пороков сердца являлось: I) падение объемной нагрузки на миокард Ш, его сократительной активности и сердечного выброса, обусловленные исчезновением гемодинами-чески эффективной предсердаой систолы; 2) перегрузка ЛП объемом и сопротивлением. Наблюдаемая при синусовом ритме компенсаторная гиперфункция желудочков (соответственно левого или правого) , связанная с существованием стенозов на пути оттока крови из желудочков, при ЭС желудочков кок правило исчезала. В про-

тивоположность этому, вследствие сокращения ЛП при закрытом МК, функциональная активность ело миокарда при обоих пороках возрастала, но при этом имела патологический характер, т.к. обусловливала не только ненужное в энергетическом плане возрастание потребностей миокарда, расходуемых- на непроизводительную предсердную систолу, но и наступление ряда нарушений в системе малого круга.

В то же время анализ материала показал принципиальные различия в состоянии кардиогемодинамики при обоих пороках сердца в условиях ЗС желудочков с РВП. Объяснялось это тем, что при стенозе ЛА недогрузка ЛЕ объемом, вызванная при РВП сокращением ЛП при закрытом МК (фактор, носящий функциональный характер) усугублялась уменьшением притока крови к ЛЖ вследствие наличия стеноза ЛА (фактор, носящий органический характер), в результате чего барографические и объемные показатели ЛЖ в диастоле и систоле при стенозе ЛА (но сравнению со стенозом аорты) снижались до критических величин. При стенозе аорты снижение объемной нагрузки на миокард ЛЖ, вызванная при РВП сокращением ЛП при закрытом МК, сочеталась с препятствйем оттоку крови из ЛК органического происхождения.

Общая направленность циркуляторных нарушений при осуществлении ЭС желудочков, сопровождаемой ВАД при обоих пороках сердца была сходной с таковыми при ЕВП (в сравнении с синусовым ритмом), и также определялась нарушением диастолнческой функции ЛЖ, связанной с асинхронностью в деятельности предсердий и желудочков. В то же время, асинхронность способствовала появлению определенного процента гемодннамически эффективных предсердных систол, в связи с чем при ВАД диастолическая и систолическая функции ЛЖ, по сравнению с РВП, "страдали" в меньшей

степени и определяли несколько большие показатели сердечного выброса и меньшую тяжесть нарушения гемодинамики.

В настоящей работе показано, что при стенозах аорты и ЛА осуществление ЭС желудочков независимо от функционального состояния ВА проводимости, в связи с наступлением патологической последовательности сокращения предсердий и желудочков, в большинстве случаев способствует развитию однотипных сдвигов, зак-лвчаииихся в возрастании гемодинаиической нагрузки на предсердия, снижений объемной нагрузки на миокард желудочков и уменьшении их сократительной активности и сердечного выброса. Степень выраженности этих сдвигов в определенной степени контролируется функциональным состоянием ВА проводимости. При учащающей ЭС желудочков, сопровождаемой РВП, отмечается большая степень падения сердечного выброса, аортального кровотока и системного давления, соответствующая картине сердечной недостаточности. В атом плане одной из сложных проблем, возникающих при ЭС желудочков в условиях стеноза аорты и ЛА является вопрос лечения сердечной недостаточности.

Собственные исследования показали, что наиболее эффективным путем коррекции этих нарушений является восстановление физиологической последовательности сокращения камер сердца, достигаемый проведением физиологических видов ЭС.

Применение активаторов адренореактввных структур (алупен-та, норадреналина, адреналина, допамяна) при ЭС желудочков, сопровождаемой РВП, способствовало приросту сердечного выброса, но при этом наблюдался крайне неблагоприятный режим работы сердца. Кроме того, была выявлена способность прессорных аминов (за исключением адреналина) в определенных дозах индуцировать РВП при исходном отсутствии ВА проводимости, или пос-

ле блокирования ее МП. Исходя из этого, не пренебрегая способностью инотропных стимуляторов восстанавливать сниженный сердечный выброс при ЭС желудочков, вызванный РВП, их применение следует рассматривать как палиативнув, временную меру.

По собственным данным, блокирование ингактной ВА проводимости ААП-ш при ЭС желудочков содействует уменьшению гемоди-намкческой нагрузки на шокард предсердий, улучшению диас?одической функции желудочков и некоторому приросту сердечного выброса. Однако эффективность ААП в блокировании ВА проводи,гости значительно различается, а определяется степенью и стойкостью развиваемой ретроградной блокады и воздействием на ино-тропную активность миокарда.

Из исследованных нами препаратов, пиромекаин и поляризующая смесь ретроградную проводимость не блокировали, и не могут быть рекомендованы для этой цели.

Блокирующая РВП доза' нифедипина оказывала выраженное депрессивное влияние на сократительную активность миокарда и вызывала развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, в связи с чем препарат не может быть рекомендован для блокирования РВП при "синдроме кардиостимулятора".

Терапевтические дозы дильхиазеш стойко блокировали РВП, оказывая при этом минимальный отрицательный инотрошшй эффект. Действие дильтиазема способствовало снижению пэйсмейкорной активности синусового узла, уманызенив гемодинамической нагрузки на предсердия и посленагрузки на шокард ЛЖ, что содействовало росту оердечного выброса.

Не принижая значения медикаментозного блокирования ВА проводимости, прваафтцесувеншм способом лечения больных с "синдромом кардноегимулягора", особенно при наличии у них выраженного

стенозирования в области путей оттока крови из желудочков, следует считать осуществление физиологических видов ЗС, притом с обязательным рассмотрением вопроса о целесообразности хирургической коррекции порока.

ВЫВОДЫ

1. Функциональное состояние ВА проводимости и вид порока сердца в процессе желудочкового ритмовондения определяют направленность гемодинамических сдвигов в левых и правых отделах сердца при стенозах аорты и ЛА.

2. ЭС желудочков, сопровождаемая РВП.при стенозах аорты

и ЛА приводит к исчезновению гемодинамически эффективного пред-сердного сокращения, увеличению нагрузки па миокард предсердий, ухудшению диастодической функции желудочков и уменьшению сердечного выброса.

3. При стенозах аорты и ЛА наличие ВАД, по сравнению с РВП, приводит к появлению гемодинамически эффективных предсерд-ных систол, способствующих снижению уровней нагрузок на миокард предсердий, улучшению диастолической функции желудочков

и приросту сердечного выброса.

4. Лечение брадиаритмических форм нарушения ритма при стенозах аорты и ЛА следует осуществлять физиологическими видами X. Вопрос имплантации искусственного водителя ритма следует решать с учетом необходимости коррекции порока хирургическим путем.

5. Длительная ЭС желудочков, протекающая с РВП,при стенозе аорты приводит к сердечной недостаточности.

6. Алупент, норадреналин, адреналин и допамин при желудочковом ритмовохдении, осложненном острой сердечно-сосудистой

недостаточностью по причине наличия РВЯ, увеличивают гемоди-нашческую нагрузку на миокард предсердий и желудочков, сократимость и сердечный выброс.

7. Алупект, норадреналин, допашш в максимальных терапевтических дозах индуцируют РВИ при исходном отсутствии ВА проводимости.

8. Блокирование РЕП дильтиаземом при ЭС желудочков уменьшает гемодинашческую нагрузку на миокард предсердий, улучшает диастолическуш функцию желудочков и способствует как приросту производительности ЛЖ, так и снижению посленагрузки на его миокард. Лиромекаин, поляризующая смесь и нифедипин аналогичными эффектами не обладают.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКШЕНДАЦШ

1. При осуществлении временного желудочкового ритмовож-дения следует определить наличие или отсутствие ВА проводимости и характер анатомического поражения клапанного аппарата сердца.

2. Физиологические виды ЭС сердца (цредсердяая, последовательная предсердао-келудочковая) рекомендованы в качестве преимущественных методов лечения некоторых форм брадиаритмий при стенозах аорты и ЛА.

3. Решение об имплантации искусственного водителя ритца при стенозах аорты и ЛА следует принимать после рассмотрения вопроса о целесообразности коррекции пороков хирургическим цу-тем.

4. При осуществлении учащаэдей ЗС келудочкоз,. осложненной выраженной сердечной недостаточностью, рекомендовало при-

кеншшэ тераповтических доз стимуляторов адренороактивицх структур (алулент, норадреналин, адреналин, допаыин).

5. При желудочковом ритыовождении, сопровождаемом РЗП, для блокирования ВА проводимости при отсутствия значительного снижения сердечного выброса рекомендовано применение диль-т лаз era.

6. При желудочковом ритмовождении следует определять индивидуальную чувствительность больных к ААЛ, стойко блокирующим РВП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Ретроградное возбуждение предсердий и вентрикуло-атри-альная диссоциация при желудочковом ритме /в соавт. с Иония Р.Н., Каланадзе Д.С., Гамарян A.A./. - Сборник научных трудов "Актуальные вопроси диагностики и лечения острого инфаркта миокарда". - Тбилиси, 1988, с.96-102.

2. Влияние различных лекарственных средств и их комбинации на состояние яелудочково-предсердной проводимости. - Материалы научной конференции молодых ученых НИИЭК терапии МЗиСО РГ. - Тбилиси, 1988.

3. Сдвиги показателей нардиогемодинамики при недостаточности митрального клапана, осложненной ретроградным возбуждением предсердий, /в соавт. с Капанадзе Д.С./. - Материалы научной конференции молодых ученых НИИЭК терапии МЗиСО РГ. -Тбилиси, 1988.

4. Сердечная недостаточность при изолированных митральных пороках сердца, обусловленная ретроградным возбуждением предсердий /в соавт. с Капанадзе Д.С., Цагарели З.Г., Капанадзе С.Д., Гордадзе Н.Г., Шония Р.Н./. - Всесоюзный семи-

нар "Актуальные проблемы сердечной недостаточности". - Тбилиси, 1989, с.71-72.

5. К вопросу консервативного лечения циркуляторных расстройств при желудочковом ритмовозденки (в соавт. с Т.Ш.Карухни-швили, А.А.Гамарян, Д.С.Капанадзе, Р.Н.Шсния). - Сакартвелос самедидино иошбе, • 1991, № I, с.50-51.

6. Гемоциркуляторные нарушения при пороках сердца, определяемые функциональным состоянием аентрикуло-атриальной проводимости при электростимуляции желудочков Св соавт. с Р.Н.Шония, Д.С.Капанадзе, Т.Ш.Карухнишвили). - Материалы юбилейной сессии ЩИ экспериментальной и клинической терапии МЗиСО Республики Грузия, Тбилиси, 1992.

СШССК СОКРАЩЕНИЙ

ААП - антиритмические препараты

АВ - атриовентрикулярный, -ая, -оо

ВА - вентрикулоатриальный, -ая, -ое

ВАД - вентрикулоатриальная диссоциация

Ш - конечное диастолическое давление

ЛА- - легочная артерия

ДЯ - левый желудочек.

ЛЯ - левое предсердие

Ж - митральный клапан

ОПС - общее периферическое сопротивление

ж - правый желудочек

пп - правое предсердие

РВП - ретроградное возбуждение предсердий

час - частота желудочковых сокращений

чдс - частота предсердных сокращений

зг - электрограмма

зс - электростимуляция

POôOCOO 3JÇG5 CdQJb аЭ

3úfijT¡¡fr.jj6o JO 3d dfirí) в nôj(x> в ъои gjjcjfio (jrjJOc1-OoónJoojoU unütfjdóíoftfienbo pj çopôjoO ¿ñ^fio-nü OtfjörJoO pfinü Jatfjj jn^oô - ßoS^ä^cr.joßn ¿jörtj-ftjöcvöc'j Spönö-ifljDöoO ¿¡oojopoOßoöjöo;;

->.3(3 r)ÍÓ3<¡3ñ¿>on (fijOjO jßJoj)

печл', |!к-::.л. - 1,25

УЧЁТ.ИЗДАТ.Л,- 0,86 БЕСПЛАТНО

ЗАКАЗ 1436 ТИРА» 1 пи

УОП rpy.il 'ИДРОМГ-УГА, ТБИЛИСИ рр- ДАВИДА ЛГМАЩГ МЕБЕЛИ 150

Л^лЛп^хчЬ rtQbJ^.ojO

ROO'.ü) [йгч«|||п, i«>3?>i_v>.»Gol> J. л ne- (HRSH) Iii 74 H!) nc.'l,;1'" '<'Г/;>}>У HEART su

iinonauoo "¿аюьпьлкоьтп"

CEORGIAM NATIONAL

ATHEROSCLEROSIS ASSOCIATION

4 Ljubljana str., Tbilisi 380059, Republic of Georgia Tel. (8832) 51 74 89 Telex 212297 НЕЛКТ SU

Грузинская национальная ассоциация по атеросклерозу является официально зарегистрированным юридическим лпцом н сотрудничает с Всемирной ассоциацией по атеросклерозу.

Ассоциация объединяет врачей, научных работников, предпринимателей, людей других специальностей, направляющих своп усилия на оздоровление населения.

Ассоциация проводит научные исследования, апробацию медикаментозных средств и экспертизу научных работ по проблемам атеросклероза и связанных с ним заболеваний.

Ассоциация оказывает населению услуги, связанные со становлением здорового образа жизни, рационального питания, профилактики и лечения атеросклероза.

Ассоциация принимает от организаций п отдельных граждан добровольные денежные взносы, направляемые На осуществление своих уставных целей.

Наш расчетный счет № 000609114 в Промстройбанке Дндубийского р-на г. Тбилиси, ппдекс МФО 521783

Для ломания стенокардии, нарушений ригма сердца и гипертензии

ФИНОПТИН (verapamil)

антагонист кальция с положительным гемодинамическим профилем

40 иг 80 мг табл. 2,5 мг/мл инъекции Per П-8-242 №00672

Для лечения стенокардии и гилэртензии

КАРДИЛ (dilti azem)

антагонист кальция обеспечивающий способность выполнения физической нагрузки

60 мг табл. Р«г Л-6-242 № 01508

При кардиогенном шоке

допмин (dopatwoj

40 мг/гип 5 мл амп Per П-8-242 № 00705

Для лечения гипертензии слабой и средней степени тяжести

ПРАТСИОЛ (prazosin.)

вазодилататор снижающий периферическое сопротивление

1 м. 2 мг 5 мг та.бл Рог П-В-242 № 01206

А/О Орйон-юхтюмя ОРИОН ФАРМАЦЕВТИКА

П.я. 65 Орионинтие 1 02101 Эспоо, Финляндия Тел +358-0-429! Телекс 124721 опоя sf Телефакс 4 358-0-429 3815

Представительство в Москве

7049 Москва Мытная ул., 1, пом. 21 Тел 230 04 65. 230 04 76. 230 04 78 Телекс 413049 регат эи Телефакс 230 21 67