Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Внутритканевая нейтронная терапия источниками Калифорния-252 опухолей полости рта и ротоглотки

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК МЕДИЦИНСКИЙ РАДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

РГБ ОД

на правах рукописи

О г IflOtt 1997

МЕДВЕДЕВ Виктор Степанович

ВНУТРИТКАНЕВАЯ НЕЙТРОННАЯ ТЕРАПИЯ

ИСТОЧНИКАМИ КАЛЙФОРНЙЯ-252 ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

(14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Обнинск, 1997

Работа выполнена в Медицинском радиологическом научном центре РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Б.М.Втюрин Официальные оппонента;

доктор медицинских наук, профессор Н.С.Андросов

доктор медицинских наук 0.А.Замятин

доктор биологических наук, профессор А.Г.Коногшшников

8еду:цее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.Семашко.

Защита диссертации состоится ¡/11697 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.11.01 при Медицинском радиологическом научном центре РАМН (249020, Обнинск, уд.Королёва, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Медицинского радиологического научного центра РАМН.

Автореферат

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

В.А.КУЛИКОВ

Актуальность пзоблш-ш. Раг; слиоистой сболоч/.и полости рта и ротоглотки составляет 2-10% среди всех злокачественных опухолей человека (Козлова А.В*, 1972; Гарбузов М.И., 1982; Пачес А. И,, 1983; Поляков П. Ю., 1984; Замятин 0.А., 1989 и др.). В последние два десятилетия отмечается неуклонное увеличение удельного веса злокачественных опухшей этой локализации и по среднегодовом тешам прироста заболеваемости им принадлежит второе место (Напалков Н.П. и соавт., 1988; Двойрин В.В. и соавт., 1988, 1094; Чисссв В.И. И соавт., 1996 и др.). Сложное анатомическое строение челюстно-лнцевой области, склонность •этих новообразований к быстрому, шфиьтративисму росту, раннее метастазирование обусловливают тяжелое течение эаболевания ',! совдавт значительные трудности в лечешш. Согласно данным литературы, сбиая пятилетняя шжшшшхяь больных этой группы яссле применения хирургического, комбинированного, лучевого и других методов лечешш составляет 25-50% для всех стадий опухолевого процесса (Кабаков В.Д. и соавт., 1978; Зыков А.11. и соавт., 1982; Горбузов М.И., 1982; Пачес А.И., 1933; Кисличко А.Г., 1994; 0есго1х 3. е1 а!., 1901 к др.). Неудачи в лечении больных раксм полости рта я ротоглотт! обусловлены главным об-ойеом неудовлетворительны,«'.! результата«! лечения иервичаой опухоли. Около 25-407. болышх этой группы умирают от продолжения роста зии рецидива первичней опухоли (Пачес А.И., 1983; Добаев В.Л., 1965; Воробьеви соавт., 1986; Матягаш Г.Г., 1589 и др.).

;-о недавнего сркмсял считалось, что хирургический я ксм-

чстиш догснж змеят проп^тсостге перед яучогой т?са:г"Э'-1. Сп'^кп. пос-пед:«тл л^т сл'дет^яьствувт о тсч,

что гг:5 рант". «щкзя '/аСогепшпя результаты эти ■•тетодоу лз-

чения равноценны, а при более распространенных процессах вполне сопоставимы (Климанова И.П., 1982; Гарбузов М.И., 1984; Замятин O.A., 1989; МатякинГ.Г., 1939; Важеник A.B., 1993; Воробьев Ю.И., 1993; Fletcher е.Н., 1980; Haie С., 1983 и др.). Совершенствование технических возможностей, равноценность реву ль татов лечения и отсутствие функциональных и косметических нарушений позволяют в настоящее время широко использовать лучевую терапию.

Одним из перспективных направлений в лучевом лечении злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки является внутритканевая терапия. Возросший в последнее время интерес к внутритканевой терапии связан с качественным совершенствованием ее методики, появлением новых радиоактивных препаратов (Павлов A.C. и соавт., 1934; Замятин O.A., 1989; Вазкенин A.B., 1993; Plerquln B.L. et al., 198?; Hllarls В. et al., 1988).

Одним из них является источник нейтронного излучения из 252Cf. Клинический опыт применения источников 252Cf показал достаточную эффективность при лечении различных опухолей, включая рецидивные и радиорезистентные новообразования (Втюрин Б.М. и соавт., 1975; Козлова A.B., Замятин O.A., 1975; Втюрин Б.М. и соавт., 1989, 1992, 1996; Андросов Н.С. и соавт., 1986; Шумаева О.Д., 1986; Матякин Г.Г., 1989; Maruyama Y. et al., 1985, 1991, 1993 и др.). Вместе с тем в имеющейся литературе недостаточно отрога освещены вопросы радиобиологического обоснования, показаний и методики использования штырьковых и гибких препаратов 252Cf при лечении рака слизистой оболочки полости рта и ротогдотга!. Практически отсутствуют даннкэ об отдаленных результатах контактной нейтронной терапии в завися-

мости от раэличгш сочетаний с дистанционным облучением, ради-омодифицирущими средствами (локальной УВЧ-гипертермии, регионарной. гипергликеыии, малых доз блеоцина). Решению этих вопро-. сов и посвящено наше исследование.

?.*«да ксследатаяия: разработка и усовершенствование методических аспектов и повышение эффективности внутритканевой нейтронной терапии источниками 25гСГ в самостоятельном варианте и в различных сочетаниях с дистанционным облучением и рэди-омоднфицируюцкми средствами при лечении больных с опухолями полости рта и ротоглотки.

Для достикения поставленной цели необходимо было решить следующие згдазчя нссле^оваюш:

1. Определение основных положений по обосновании клинического применения внутритканевой нейтронной терапии источника»««! 25гС{\

2. Разработка вопросов дозиметрического обеспечения внутритканевой нейтронной терапии с использованием штырьковых источников и гибких сборок г5гСГ.

3. Определение клинических показаний и разработка методик внутритканевой нейтронной терапии в самостоятельном варианте, в различных сочетаниях с дистанционным облучением и радкомоди-фицкрущими средствами.

4. Разработка рациональных методов профилактики и лечения лучевых осложнений.

5. Определение рациональной тактики воздействия на зоны регионарного метастаз ирования в зависимости от методики лечения и степени распространенности первичного очага.

6. Изучение непосредственных, ближайших й отдаленных ре-

вультатов внутритканевой нейтронной терапии раса слизистой оболочки полости рта к ротоглотки.

Научная naatant-.

Впервые на достаточно большом количестве клинических наб-" лодении однородных по локализации и морфологическому строения и разных по степени распространенности опухолей разработаны и научно обоснованы основные методические аспекты внутритканевой нейтронной терапии штырьковыми источниками и гибкими сборками 252Cf при лечении paita слизистой: оболочки полости рта и ротоглотки.

Впервые разработала и клинически применена новая методика сочетанной лучевой терапии с использованием нейтронного излучения на первом этапе лечения, а дистанционной гамма-терапии -на второй.

Впервые при ыестиораспространенных и рецидизных опухолям использовано сочетание внутритканевого нейтронного и дистанционного фотонного изгучеиий в различных комбинациях с радкоыо-дифицирующими средствами (локальная УВЧ-гипертермия, регионарная пшерглнкемия и ыалие дозы блеоцина).

Практическая значимоегь рагультатов i-íúcmomosskk'i .

Разработаны и внедрены в практику здравоохранения различные методики внутритканевой нейтронной терапии источниками 252Cf способов последовательного введения интрастатов и источников излучения при лечении рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Анализ результатов проведенных исследований позволил выявить основные критерии выбора наиболее оптимальных вариантов применения внутритканевой нейтронной терапии в самостоятельной виде или в сочетании с дистанционной гаыма-тера-

пией и различными радиомодифшшрующими средствами (локальная УВЧ-гипертермия, регионарная гипергликемия, малые дозы Олеоци-на).

Разработанные методики внутритканевой нейтронной терапии источниками 252сГ имеют органосохраняющую направленность и позволяют большинству радикально излеченным больным возвратиться к труду по своей специальности при хороших функциональных и косметических результатах, что имеет большое значение как в психологическом аспекте, так и в плане социальной реабилитации. Разработан комплекс мероприятий по профилактике и лечения местных лучевых осложнений. Определено перспективное направление дальнейшего развития внутритканевой нейтронной терапии источниками z5zCf при лечении злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки.

Апробация работа.

Материалы диссертации доложены на III Всесоюзном съезде онкологов (Ташкент, 1979); 1-ой Всесоюзной конференции "Диагностика, лечение и организация онтологической помощи больным с опухолями головы и пей" (Томск, 1883); XI Всесоюзном съезде онкологов и радиологов (Таллин, .1984); Всесоюзной конференции "Использование излучения 252Cf для терапии опухолей" (Обнинск, 1987); Всесоюзной школе на ВДНХ СССР "Применение источников ионизирующего излучения в медицине" (Моста, 1989); II Международном рабочем совещании "Калифорний-252" (США, Лексингтон, 1S90); Международном совещании "Применение нейтронов ядерных реакторов в лучевой терапии" (Обнинск, 1995); III Международном рабочем совещании "Калифорний-252 - изотоп 21 века" (США, Детройт, 1996).

- б -

Диссертационная работа апробирована на общеклинической конференции МРНЦ РАМН 29 июля 1996 года.

Публикации.

Результаты исследований опубликованы в 34 научных роботах, отражающих основные положения диссертации. Утверждены 1 изобретение и 9 рационализаторских предложений.

Объём я структура диссертация.

Диссертационная работа излажена на 375 страницах маиино-писного текста и содержит введение, Б глав, заключение, выводы, список литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 83 таблицами. Список литературы включает 27Б источников, ив ¡татары* 147 - отечественных и 129 - зарубежных публикаций.

Содертаиш! работа. Материалы в «етоды коследоаатш.

В основу настоящего исследования положено наблюдение над 418 больными раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, находившихся на лечении в отделении радиохирургического лечения закрытыми радионуклидам Медицинского радиологического научного центра Российской академии медицинских наук с сентября 1973 по январь 1990 г. Среди них было 376 (90,0%) мужчин и 42 (10,ОХ) денщины в возрасте от 20 до 74 лет. Основная часть больных - 278 (66,5Х) - находилась в возрасте старше БО лет. Наиболее часто опухоль пораяала язык - 214 (61,2%), дно полости рта - 156 (37,ЗХ), а также ткани щеки - 17 (4,1%) и ротоглотки - 31 (7,4Х). У 339 (81,U) больных опухоли были первичными и у 79 (18,9Х) - рецидивными. Преимущественно зкаофитная форма роста опухоли наблюдалась у 53 (12,RZ) больных, эндофит-иаа - у Бб (13,IX), яэвеннап - у 62 (14,ЭХ) и смешанная - у 248 (59.4Х) пациентов. По морфологической структуре у 322

(77,0%) больных диагностирован плоскоклеточный ороговеваюдай рак, у 57 (13,6%) - плоскоклеточный неороговевающий рак и у 39 (9,4%) - недифференцированная форма рака.

Степень распространенности опухолевого процесса оценивали на основании данных визуального, пальпаторного, ультразвукового, рентгенологического, радиоизотопного и других методов исследования. Согласно Международной классификации по системе ТИМ (1978) первичные опухоли, соответствующие символу Ть диагностированы у 50 (12,0%) больных, 1г - У 176 (42,1%), Тз - у 76 (18,1%) и Т4 - У 37 (8,9%).

У 79 (18,9%) больных размеры рецидивных и остаточных новообразований варьировали от 1 до б см з диаметре, составляя у 57 (13,6%) наблюдений более 2 см в наибольшем измерении. Всем этим больным на предыдущих этапах проводилась дистанционная гамма-терапия суммарно очаговой дозой от 45 до 70 Гр. Метастазы рака в регионарных лимфатических узлах шеи были выявлены у 141 (33,7%) больного, из них у 55 (13,1%) они диагностированы до начала лечения и у 86 (20,6%) - в процессе или после скончания лечения.

Исходя из задач настоящего исследования и принимая во внимание различный характер радиотерапевтического воздействия на опухоль, наблюдаемые нами больные были разделены на 10 клинических групп (табл. 1).

Первую группу составили 66 (15,8%) больных с первичными опухолями, соответствующими символу Тх-Тг. которым внутритканевая нейтронная терапия была проведена в самостоятельном варианте. Во вторую группу вошли 73 (17,57.) пациента с рецидивными опухолями, у которых внутритканевая нейтронная терапия

Таблица 1

Распределение больных но группам в вависимости от методики лечения и распространенности первичного очага

Группы больных \ Методики лечения ' Общее число больных Распространенность первичном опухоли Рецидив, опухоли

Ti т2 Тз 1 Т* до более 2 см} 2 см

I 252СГ перв. 66(15,8%) 30 36 - -

II 252СГ рец. 73(17,57.) - - - - 22 51

III дгт+252сг 61(14,6Х) 4 33 14 10 -

IV £52сплгт 136(32,6%) 7 80 30 19 -

V -г-ЯГт+х/т 21(5,ОХ) - - 13 3 5

VI дгт+252сг+ 6(1,4%) - - 2 3 1

VII 252сг+дгг+ +Х/Т 12(2,9%) - - 12 - -

VIII дгп'г5гои х/т 7(1,6%) - - 5 2 -

IX 60Со 17(4,1%) 9 8 - - -

X ДРТ+60Со 19(4.5%) - 19 - - -

Всего: % 418 100,0 60 176 76 12,0 42,1 18,1 37 8,9 22 57 5,3 13,6

„ Примечание: - внутритканевая нейтронная терапия;

°иС'о - внутритканевая гамма-терапия; ДГТ - дистанционная гамма-терапия; ЛГт - локальная гипертермия; РГг - регионарная гипергликемия; х/т - химиотерапия малыш дозами.

также была единственным методом лечения.* В третьей группе из 61 (14,6%) больного с первичными опухолями (Т1-Т4) был проведен традиционный курс сочетанной лучевой терапии: на первом этапе -. дистанционная гамма-терапия, на втором - внутритканевая нейтронная терапия. Особое место в нашем исследовании за-

- о -

зймзю? 1U6 (32,6.1) больных с первичными опухолями (Т1-Т4) чет-•зготоя группу, itcTopw?,! проводился нетрадиционный курс сочетаний лу четой терапип. Нами впервые при лечении большее раком оггакта псясстн рга и ротоглотки была разработана и применена '■овал яето.тр'^а,' согласно которой внутритканевая нейтрспяая теракта вроводиласъ на первом этапе лечения с тгасдедукЕим дис-7глгп.';о!!пым облучеияем. Эта методика защицена авторсю-м сяидэ-тяглствсч па. чзсСретение "Способ лэчзяия элокачественкых опу-голэй", N 1054960 (от 15 июля 19S3 т.), 11ятую и шесту» группу составили больнее с местасрзспространеци;гмн (Т3.Л4) и рецидив, «тда ояуходачп, у которых внутритканевая нейтронная терапия -троводи-^аса в различных сочетаниях с двстолцшвисй гамма-терапией и радисмодкЛицируюпцши средствами: локальной УВЧ-гипер-гермией - 21 (5,02), регионарной гипергликемией - б (1,4%) тресте с малыми дозами блеоцина. Седьмую а восьмую группы ссс--авкли 19 (4,55) больных с местяораспресграчешшми опухолями (13-14), у которых сочетанная лучевая терапия проведена но -оадиционной схеме (7) и нетрадиционной методике (12) в комби-■!33ши с малыми дозами блеоцина. С цель» выявления особенностей проявления а течения лучевых реакций нейтронного и фотонного ::ал-.'четш 26 (8,бХ) больных составили девятую и десятую груп-где внутритканевая терапия в самостоятельном (1?) и сочетанием (19) вариантах проводилась источниками и0Со.

•(яп проведения внутритканевой нейтронной терапии у 247 больных попользованы т-тарьковые препараты из А5гСС о тамгой длиной £0 К so «(. У las (32,ЗХ) других больных ври-•«""•га гибкие сборки из "o2Cf с активной длиной 50 км. При :гоотеде>ши внутритканевей гамма-тергшки у 26 (0,Gl) богъяия

использованы штырьковые препараты 60Со с неравномерной активностью длиной 20 мм. Во всех наблюдениях при проведении внутритканевой терапии нами применена методика последовательного ручного введения полых игл-интрастатов и активных препаратов (simple afterloading).

Основным показанием к проведению внутритканевой нейтронной терапии в самостоятельном варианте были больные с первичными или рецидивными опухолями слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, имевшие четкие границы и размеры, не превшашие 4 см в наибольшем измерении и доступные для выполнения всех манипуляций, связанных с внедрением интрастатов и источников излучения. При проведении внутритканевой нейтронной терапии в самостоятельном варианте при лечении первичных опухолей суммарно-очаговая доза в большинстве наблюдений составляла 7-9 Гр, при рецидивных новообразованиях - 6-7 Гр, а при использовании источников 60Со - 60-75 Гр.

Показанием к проведению сочетанной лучевой терапии являлись больные с опухолями более 4 см в наибольшем измерении, а также с меньшими размерами, но не имеющих четких контуров с инфильтративной формой роста, или с вовлечением в опухолевый процесс соседних органов и тканей.

Бри проведении сочетанной лучевой терапии суммарно-очаговая доза от внутритканевого этапа по традиционной методике составляла 4-6 Гр, а по нетрадиционной схеме - 3,5-5 Гр. Поглоданная очаговая доза от дистанционного облучения в зависимости от методики лечения варьировала от 30 до 45 Гр. При проведении комплексной терапии суммарно-поглощенная доза от внутритканевой терапии составляла 3,5-5,3 Гр, а от дистанционного

облучения - 40-45 Гр. Мощность дозы нейтронного излучения варьировала от 0,04 до 0,27 Гр/час. Продолжительность внутритканевой терапии источниками 25гСС в зависимости от велтииы и мовности дозы колебалась от 24 до 120 часов.

Высокие требования внутритканевой лучевой терапии к наиболее точному совмещению дознсго максимума с очагом поражения и ыажснте окружающих нормальных тканей выдвигали задачу тщательного проведения топометрической подготовки и дозиметрического планирования внутритканевой терапии. Сведения о взаимосвязи опухоли с окружзетши тканями получали посредством изготовления индивидуальных гипсовых моделей-слепков и индивидуальных топометркческих карт поперечного среза на уровне центра опухол

С учетом клинических и топометрических данных проводили дозиметрическое планирование, основной задачей которого являлось обеспечение в облучаемом объеме ткани оптиматьного, равномерного распределения дозы. С этой целью определяли обаий объём ткани, подлежащий внутритканевому облучению, и схему рационального размещения источников. При выборе облучаемого объёма мишени включали субклиническую зону прилежавци тканей в пределах 0,5 см от границ определяемой опухоли. Облучаемые объемы в своем сечении чаще всего имели форму прямоугольника -104 (24,9%), кваарата - 68 (16,2%), эллипса - 89 (21,ЗД или друг/к конфигураций - 15? (36,6Х). Источники излучения размещали, как правило, по принципам Парижской системы.

согласно этой системе радиоактивные препараты размедали в одной или нескольких параллельных плоскостях, при этом источники соседних плоскостей располагались напротив друг друга иди

- IE -

смещались наполовину расстояния между ниш. Источники имели одинаковую линейную активность, располагались параллельно друг другу, расстояние между ними (для источников 20-30 мм) колебалось в пределах от 0,8 до 1,5 см. Соблюдение этих правил гарантировало подведение однородной дозы во всем объёме мишени и мощность очаговой дозы на границе облучаемого объёма составляла В5Х минимальной мощности дозы между источниками и центральной плоскостью. Если облучаемый объём в силу объективных причин не удавалось вписать в 85Х изодоэную кривую, минимальная опухолевая доза у них составляла не менее 60% от опорной. До-виметрическое планирование проводилось, как правило, с использованием ЭВМ.

С целью оптимальной реализации дозиметрического планирования нами широко использовались различные стандартные, индивидуальные фиксирующие устройства и приспособления, с помощью которых в опухоль внедрялись и фиксировались иглы-интрастаты с последующим введением радиоактивных препаратов (simple after-loading) .

Топометрическая подготовка больных к дистанционному облучению не отличалась от общепринятого и заключалась в определении локализации, размеров опухоли, изготовления топометричес-ких карт в поперечном сечении. Проведение дистанционной гамма-терапии осуществлялось на аппарате типа "Рокус-i" по общепринятой методике.

Показанием к проведению комплексной терапии являлись больные с местнораспространенными (Т3-Т4) и рецидивными новообразованиями, имеющими инфильтративную форму роста и поражающие соседние органы и анатомические структуры. Локальную

УЗЧ-гкпертермюо проводили на аппарате "Экран-1" в течение 40-90 минут при температуре 40-43°С. В зависимости от переносимости проводили от 4 до 7 сеансов локальной гипертермии. Регионарная гипергликемия осуществлялась путем катетеризации одной из ветвей наружной сонной артерии и внутриартериального введения 450 мл - 10% раствора глюкозы в течение 2-3 часов. 8 зависимости от переносимости проводилось 1-3 сеанса регионарной гипергликемии. Химиотерапия малыми дозами осуществлялась путем внутримышечного введения по 5 да блеоцина ежедневно до суммарной дозы 60 иг.

Клиническую эффективность проведенной внутритканевой те-рачии оценивали по критериям непосредственных, блюадйших и отдаленных результатов.

Результата исследования и ка обсугусашго.

Изучение развития и выраженности лучевых реакций при внутритканевой терапии источниками. 232СГ и 60Со как в самостоятельном варианте, так и в различных сочетаниях с дистанционным облучением и радиомодифицирующими средствами при лечении больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки показало, что обаше и местные реактивные изменения были умеренные и переносились пациентами в основном удовлетворительно. Клиническая картина и течение местных лучевых реакций слизистой оболочки полости рта и ротоглотки на облучение 252СГ существенно не отличалась от лучевых эффектов на воздействие боСо.

Лучевые реакции, как правило, проявлялись в виде отечности, гиперемии слизистой оболочки, очагового и сливного пленчатого зпителиита. Картина нарастания лучевой реакции, ее иакси-

мальное развитие и регрессий проходили в определенные сроки, что позволяло провести сравнительное их изучение и выявить ряд отличительных особенностей.

После применения внутритканевой нейтронной терапии источниками 252СГ в самостоятельном варианте явления островкового эпителиита развивались на 3-5 сутки. Отдельные островки элите-лиита сливались вместе, образуя сплошную пленку, на 4-6 сутга после извлечения источников. Максимальное развитие лучевой реакции в виде пленчатого эпителиита отмечалось на 10-15 сутки после окончания лечения. Стихание лучевой реакции начиналось с 14-16 суток, когда по периферии появлялся "венчик" грануляционной ткани и происходило постепенное сокращение площади эпителиита. Регрессия лучевых проявлений отмечалась в среднем на протяжении 20-25 суток. Полная регрессия лучевой реакции происходила, как правило, на 37-45 сутки после окончания лечения.

отмечено, что реактивные явления после применения нейтронных источников излучения в сроках своего развития на 2-3 дня опережали таковые после применения источников гамма-излучения. Продолжительность лучевых реакций после применении источников 252С£", в среднем, на 3-5 суток была короче, чем при использовании 60Со.

При терапевтических уровнях доз, независимо от методики лечения, лучевые реакции были выражены умеренно, пленчатый эпителиит развивался лишь в зоне нахождения источников и не вызывал функциональных нарушений со стороны органов полости рта и ротоглотки.

Более раннее развитие лучевой реакции и менее длительное ее течение после нейтронного излучения по сравнению с таковым

после применения 60Со можно объяснить преимущественным поражением гипо- и аноксических клеток и тканей быстрыми нейтронами.

Сравнительное изучение лучевых реакций опухолей, различных по локализации, степени распространенности и морфологической структуре, показало, что после воздействия нейтронного излучения 252Cf регрессия экзофитного компонента новообразования начиналась в более ранние сроки и протекала с большей интенсивностью, чем у больных, получавших лучевую терапию с использованием источников 60Со. Наиболее выраженную деструкции и резорбцию экзофитного компонента опухоли наблюдали в бликайешз 8-Ю суток после окончания лечения. В этот период скорость регрессии опухоли при нейтронном излучении была практически в 1,5 раза выше, чем после воздействия S0Co. Необходимо также отметить, что скорость регрессии опухолей задних отделов полости рта и ротоглотки была несколько выше по сравнению с новообразованиями, локализующимися в передних отделах. Это можно объяснить разной степенью радиочувствительности этих опухолей. Основным фактором столь интенсивной регрессии опухоли после воздействия нейтронного излучения, по-видимому, является прямое поражение злокачественных клеток, повреждение стромы опухоли, которая определяет степень ее кровоснабжения и рост (Курпешев O.K., 1977).

Непосредственный эффект лечения оценивали после полного стихания местных лучевых реакций со стороны слизистой оболочки через 6-8 недель после окончания лечения. В результате проведенного лечения у всех 418 наблюдаемых больных независимо от локализации и распространенности опухоли отмечался выявленный клинический эффект, проявляющийся в полной - 313 (76,(Л) или

частичной - 100 (24,0%) регрессии опухоли, исчезновении или уменьшении болевого синдрома (табл. 2).

Аналиа непосредственных результатов в зависимости от методики лечения показал, что после применения внутритканевой терапии источниками 252Cf полная регрессия опухоли наблюдалась у 84,8% (55 из 66) больных. Особый интерес представляет вторая группа, где после нейтронной терапии рецидивных опухолей полная регрессия была отмечена у 60,2% (44 из 73) больных, когда возможности других радикальных методов лечения были исчерпаны.

После сочетанного варианта нейтронной терапии по традиционной схеме полная регрессия опухоли отмечена у 65,6% (40 из 61) пациентов, а после нетрадиционной методики - у 61,6% (ill из 136). Определенный интерес представляют непосредственные результаты комплексного лечения местнораспространенных и рецидивных опухолей, когда после сочетания внутритканевой нейтронной терапии и дистанционного облучения с локальной УВЧ-гипертермией полная регрессия новообразований отмечена у 80,9% (17 из 21) больных, а после регионарной гипергликемии - у 83,3% (5 из 6). Эти данные показывают достаточную эффективность как сочетанного, так и комплексного лечения у довольно тяжелой группы больных, когда традиционные методики дистанционного облучения были малоэффективными. Это можно объяснить тем, что нейтронная терапия на первом этапе лечения в большей степени, чем фотонное иалучение, повреждает ггагаксические клетки, способствует реоксигенации опухоли, повышает ее радиочувствительность.

Ньпоср<исг8ен) ые резуль! шы а глансимосги о г мегшг.!:«'и лечении а раеирбстраисгмик-ти опухоли

| Группы ■ больных | Методика | цнсл0 больных лечения 1 I Распространенность первичной опухоли Распрос грлне.чиость реппдн&ной отхоли

! Т! | Г2 | ТЗ Г4 до 2 о! бплес 2 см

I 56/66 84,8% +6.7 25/30 83,3% +9.3 31/36 +7,8 - - - ' !5/Ъ" 63.1% + 15,5 -20,9 29/ТГ 56,8% ----40,0% 2,7 -13,6

-10,6 -17,0 86,1% -14,8 - -

; 11 | :;;СПр--ц) ! 44/73 60,2% + 10.5 - - - - —"— - -

-11.5 - -

! 40/61 65.6% -г10.7 4/4 100% +0 26/33 73,7% +10,6 6/14 42.8% +24,6 -21.5 4/10 40.0% +28,2 ------ -

-12.6 -49,1 -16,6 -23.2 "+20Л —:_ +37.0

IV •'чл-.Ц 1 111/136 81.6% +5.6 7/7 100% Ю 72/80 90,0% +4,9 22/30 73,3%' + 12.5 -17,8" 10/19 52,6%

-7,4 -35.6 -8,5 -21,0

V "-С^ДГТ -ЛГг"-х/'т ¡7/21 80,9% + 11,4 - - - - 13/13 100% .+0 2/3 66.6% +27.2 - -

-21,0 - -22.9 -4О.0 - -28.3

VI ":С(+ДГт! 5/6 '•РГг+х/т ! 33,3% +13,7 - - - 2/2 100% +0 2/2 100% .+0 - ___ 1/1 100% +0

-39,8 - - -65.9 -65.9 -79.4

УН ДГТ+-"СГ +Х/Т 5/7 71,4% +20.4 - - - - 4/5 80.0% + 16,4 1/2 ■ 50,0% +40, Ь -

-35.6 - - Г-42,5 -40,6 -

УШ :!-С^ДГТ| 8/12 +х/т | 66.7% + 19.6 - - - —:— 8/12 66.7% + 19,6 - - - - - -

-27,7 - -27,7 - ----

IX 60Со 15/17 88,2% +8,5 9/9 100% +0 6/8 75.0% + 17.9 -34,2 ■ - —:— - - - —]

-22.6 -30,0 - -

X ДГТ+^Со 17/19 89,4% -7,6 - —:— 17/19 89,4% +7,6 - - - - - - - -

-20,9 -20,9 - - -

Всего 313/418 ! 76,0% +3,9 45/50 90.0% +5,7 ~Г.4 152/176 86.3% +4,3 ~-5,9 55/76 72.3% +8,8 19/37 51,3% + 15,4 15/22 63.1% + 15,5 32/57 56,!% +12,1

-4,3 -П.0 -15,5 -20.9 -12.9

Примечание: в числите.!« - число больных с полной регрессиеи опухоли; в знаменателе - число леченых больных. Средние значения исследуемых величин приведены с указанием доверительных интерпалой.

Оценка непосредственных'результатов лечения в зависимости от степени распространенности первичной опухоли показала, что во всех наблюдаемых группах эффективность проводимой терапии уменьшалась в зависимости от увеличения размеров первичной опухоли. Общие показатели полной регрессии опухоли при новообразованиях, соответствующих символу Т1, составили 90,ОХ (45 из 50), при Тг - 86,3% (152 из 176), при Т3 - 72,3% (55 из 76) и при Т4 - 51,3% (19 ив 37) больных. Подобная картина отмечена и при рецидивных опухолях. Так, при новообразованиях до 2 см в наибольшем измерении полная регрессия опухоли отмечена у 68,1% (15 из 22), а при опухолях более 2 см - у 56,1% (32 ив 57).

Эффективность лучевой терапии оценивается не только по результатам излечения опухоли, но и по частоте и тяжести лучевых осложнений. Среди наблюдаемых нами 418 больных те или иные лучевые осложнения имели место у 118 (28,2%) больных, из них при опухолях языка у 27,1% (58 ив 214) пациентов, дна полости рта - у 33,9Х (53 из 156), щеки - у 11,7% (2 ив 17) и ротоглотки - у 16,1% (5 из 31) наблюдений. Лучевые повреждения в виде лучевых явв слизистой оболочки полости рта к ротоглотки нзйлядались у 63,5* (75 из 118) больных, рэдионекрое нижней чед50'.:тн в сочетании с лучевой яввой у 30,5% (43 из 118) больны х. Сроки появления лучевых повреждений варьировали от 2 месяцев до 9 лет. У большинства больных - 95 (80,5Х) - лучевые повреждения возникали в ближайшие 12 месяцев после окончания лечения.

Клиническая картина и течение лучевых повреждений слизистой оболочки полости рта и ротоглотки после нейтронной терапии по клиническому течению практически ничем не отличались от лу-

чевих осложнений после фотонного излучения.

В зависимости от тяжести клинического течения все лучевые осложнения были разделены на три степени. Лучевые повреждения первой степени, проявляющиеся эрозией или язвой слизистой оболочки размером до 1 см в наибольшем измерении, наблюдались у 32 (27,1%) больных. При радионекроае нижней челюсти дном язвы являлась кортикальная пластинка. Подобная картина наблюдалась у 13 (И,ОХ) пациентов.

Втора? степень лучевых повреждений характеризовалась язвой до 2 см в диаметре с распространением на мыиечный елок, а при радионекрозе нижней челюсти имелось обнажение и узурация альвеолярного отростка. Повреждение только мягких тканей наблюдалось у 40 (33,8%) больных, а нижней челюсти - у 21 (17,7%). Более тяжелые повреждения третьей степени, сопровождающиеся нарушением трофики мягких тканей, нарушением функции органов и язвой более 2 см, наблюдались у 3 (2,5%) пациентов. Повреждения альвеолярного отростка с узурацией и секвестрацией кости и тела нижней челюсти наблюдались у 9 (7,6%) больных.

Изучение осложнений в зависимости от методики лечения показало, что наиболее тяжелые лучевые повреждения наблюдались у 20,8% (5 из 24) больных с местнораспростраяенными опухолями (Гз~Т4) после сочетайного облучения по традиционной схеме, а также у 24,6% (18 из 73) больных с рецидивными и остаточными опухолями.

Анализ частоты лучевых осложнений у больных разных групп с учетом уровней поглощенных доз нейтронного излучения показал, что наблюдается определенная закономерность нарастания частоты лучевых осложнений с увеличением поглощенной деза.

Провоцирующими факторами возникновения лучевых повреждений являются также близкое расположение источников около нижней челюсти, выполнение хирургических вмешательств на лимфатических путях шеи, вызывающих нарушение кровообращения этой области, а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сосудистая патология и др.).

В результате проведенных исследований разработана комплексная программа профилактики и лечения лучевых осложнений. После консервативного лечения у 63,5% (75 из 118) больных достигнуто полное заживление лучевых язв без каких-либо функциональных расстройств. Только у 36,5% (43 из 118) пациентов возникла необходимость осуществления различных по объёму хирургических вмешательств.

Одним из основных показателей эффективности контактной терапии является частота возникновения рецидивов опухоли. При динамическом наблюдении за больными в течение десяти и более лет появление рецидивов опухоли диагностировано у 23,2% (74 иа 318) пациентов, у которых после окончания лучевой терапии отмечалась полная регрессия опухоли. Сроки появления рецидивов варьировали от 1 месяца до 7 лет, однако у 48 (64,8%) из них они развились в ближайшие 12 месяцев. После лечения рака языка рецидивы опухоли возникли у 24,3% (39 из 160) пациентов, дна полости рта - у 21,3% (26 из 122), щеки - у 40,0% (6 из 15) и ротоглотки - у 14,2% (3 из 21) больных. Данные о частоте рецидивов новообразований в зависимости от методики лечения и степени распространенности опухоли представлены в таблице 3.

В эависимости от методики лечения после проведения внут-

Частота рецидивов в зависимости от методики лечении н {»аспрооранснжю и опухоли Таблица 3

Методика, Число больных Распространенное 1ь периичной от холи Распространенность

р\ ним лечения реиндиннои ОПЛ'ХОЛИ

Т1 Т2 тз Т4 до 2 см боле е 2 см

I 25"СГ (пер) 13/56 ' +12,6 3/25 + 18.0 10/31 + 17,6 - - - - - - - -

23,3% 12,0% -7,8 12.2% -13,7 - - -

II шСТ(рец) 14/44 1-14,8 - - - - - - - - 4/15 + 25,4 10/29 + 18.2

31,8% -11,8 - - - - 26,6% -15.8 34,4% -14,6

Ш д«т+-,гст 12/40 + 15,5 ¡/4 " +45,0 8'2б + 19.3 1/6 +39,8 2/4 + 35,0 - - - -

30,0% -12.0 25.0% -20.5 30,7% -КЗ ¡6.6% -13,7 50,0% -35.0 -

IV '5'СЧ>Д!Т 10/П 1 +7.7 0/7 +35.Л 8/72 +9.3 4/22 +20,4 4/10 + 28,8 - - - -

14.4% -5,4 0% 11,1% -5.4 18,8% ^ -10.9 40,0% -23.2 -

V ^•г-г'лп и\г (22,9 - " - - - 3/13 +27,3 2/2 >0 - - 2/2 + 0

!' \/! 41.10 о -19,0 - - 23,0% -14.9 100% -65.9 - 100% -65.9

VI :«сг+лгт ' 0/5 " ' +43.6 - - - - 0/2 + 65,9 0/2 -65,9 - - 0/1 +79,4

+РГг+х/г 0% -0 - - 0% -о- 0% -0 - 0% -0

VII 2/5 +37,0 - - - 1/4 +45,0 1/1 +0 - - - -

+х/г 40,0" о -28,3 - - 25,0% -20.1 100"'» -79,4 - -

\П1 ;чп>дп1 4 8 ♦2Н.5 - - - - 4/8 + 28.5 - - - - - -

^ х/ [ 50.«" „ -28.5 - - 50% -28,5 - - -

1\ ""Со X 15 • 25.3 ' 32.5 2/6 +36.7 - - - - - - - -

20,0". -13,0 11.1% -9.1 33,3% -23,7 - - - -

\ ДГП-'Со 1 17 Ч7,<> - " - 3/17 03.5 - - - - - - - -

17.6», -11.5 - 17,6% -11,5 - - - -

Н1ЧЧ О 74'31И +5.0 5 '45 »12,4 31-152 <7.1 13.55 + 12,7 9.19 + 21.0 4/15 +25,4 Г12в2 + 17.3

2^.2% -4,3 11.1% -6.3 20.3% -5,7 23.6% 47.3% -20,1 26.6% -15.8 37.5% -14,6

1 |рнмсчдние: к числии-ле - число больны* с реиндииами; к чнгтсн.исле - число больных с полной регрессией опухоли. 1'{Ч\пжс нснснич нсс.иму смм\ величин нрти: лены с угнанном доноршельных шиеркалов.

рипсаневой терапии в самостоятельном варианте источниками 252Cf рецидив опухоли отмечен у 23,3% (13 из 56) больных. Значительное число неудач наблюдалось после проведения нейтронной терапии у боль низ; с рецидивными опухолями (И кл. группа). Повторные рецидивы в этой группе возникли у 31,8% (14 из 44) больных, причем наиболее часто они диагностированы у больных с размером опухолевого очага более 2 см в наибольшем измерении. При сравнительном анализе частоты рецидивов опухоли б зависимости от различных вариантов сочетаннзго облучения выявлено, что после традиционной методики рецидивы диагностированы у 30,0% (12 из 40) больных, а после нетрадиционной схемы - у 14,4% (16 из 111). Эти результаты показывают преимущества нетрадиционной методики.сочетачного облучения, когда нейтронная терапия проводилась на первом этапе лечения.

После проведения комплексной терапии с применением локальной УВЧ-гипертермии (V кл.группа) рецидивы опухоли возникли у 41,1% (7 на 17) наблюдений. После проведения различных вариантов сочетанной лучевой терапии (VII и VIII кл.группы) в комбинации с малыми дозами блеоцина число рецидивов опухоли составило 40,0% (2 из 5) и 50,0% (4 из 8), соответственно. Значительное число рецидивов в этих группах можно объяснить тем, что в большинстве наблюдений новообразования были местно-распространенные, рецидивные и имели инфильтративную форму роста.

Независимо от методики лечения частота рецидивов опухоли у наблюдаемых больных возрастала с увеличением размеров опухолевого очага. При опухолях, соответствующих символу Ti, рецидивы были выявлены у 11,1% (5 из 45) больных, при Тг - У 20,3%

(31 из 152), при Т3 - У 23,6% (13 ИЗ 55) И при Т4 - У 47,3% (9 из 19). После лечения рецидивных опухолей, имеющих размеры до 2 см в наибольшем измерении, повторные рецидивы отмечены у 26,6% (4 ив 15), а при новообразованиях более 2 см - у 37,5% (12 из 32).

Анализ частоты и характера рецидивов опухоли показал, что во всех 74. наблюдениях рецидивы Oían краевые. Это можно объяснить трудностями и ошибками определения облучаемого объёма, а также индивидуальными топографо-анатомическими особенностями органов полости рта и техническими погрешностями при проведении внутритканевой терапии. В результате этих причин на границе опухолевого очага создавалась недостаточно радикальная дова излучения. Поэтому при планировании и проведении внутритканевой терапии, особенно в самостоятельном варианте, в облучаемый объём необходимо включать субгагалическую вону опухоли на расстоянии 0,5 см от клинически определяемых границ. Частота появления рецидивов рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки зависела также от распространенности опухолевого процесса, формы роста опухоли, ее локализации.

Значительный интерес с точки зрения результатов и прогноза лечения имеет частота метастатического поражения лимфатических узлов шеи. Из 418 наблюдаемых нами больных метастазы paita в лимфатические узлы шеи были выявлены у 141 (33,7%) больного, из них до лечения они диагностированы у 55 (39,1%) пациентов, а в процессе динамического наблюдения - у 86 (60,9%). В зависимости от локализации первичного очага метастазы при опухолях языка наблюдались у 31,7% (63 из 214), дна полости рта - у 37,1% (56 из 256), щеки - у 41,1% (7 из 17) и

ротоглотки - у 25,8% (8 из 31). В зависимости от методики лечения метастазы диагностированы после самостоятельного варианта внутритканевой нейтронной терапии первичных опухолей у 16,6% (11 из 66) и рецидивных новообразований - у 30,1% (22 из 73). Несмотря на профилактическое облучение довольно значительное число метастазов было обнаружено после сочетанного -20,8% (41 из 197) и комплексного - 21,7% (10 из 46) лечения ыестнораспространенных и рецидивных опухолей.

При динамическом наблюдении было установлено, что из 141 больного, у которых метастазы были выявлены до и после лечения, трехлетняя выживаемость составила 21,2% (30), в то время, как при отсутствии метастазов этот срок продшш 70,7£ (196) больных.

Отдаленные результаты лечения являются наиболее объективным критерием в оценке разрабатываемых методов лечения. Судьба, всех 418 наблюдаемых нами больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки просленена с момента окончания лечения до настоящего времени. Отдаленные результаты лечения в зависимости от локализации, степени распространенности опухоли и методик лечения представлены в таблицах 4, 5 и G.

В зависимости от локализации новообразований показатели трех-, пяти- и десятилетней выживаемости составили при раке языка - 57,0% (122), 42,6% (102) и 35,9% (79), при опухолях дна полос!и рта - 51,9% (81), 49,4% (87) и 39,2% (69), при ра-К8 цекя - 52,91 (9), 41,1% (7) и 37,7% (6), а при опухолях ротоглотки - 45,1% (14), 33,7% (12) и 23,0% (9), соответственно.

Сравнительная оценка трех-, пяти- и десятилетней выживаемости в зависимости от степени распространенности показала,

Таблица 4

Результаты выживаемости больных в зависимости от локализации опухоли

Локализация опухоли Число Сольных Выживаемость

3 года 5 лет • 10 лет

Явык 214 122(57,0%) +6,5 102(47.7%) +6,7 79(36,9%) +6,7

-6.7 -б,б -6,2

Дно полости рта 156 81(51,92) +7,7 63(40,ЗХ) +7,9 17(10,9%) +5,9

-7,8 -7.4 -4,0

Щека 17 9(52,9%) +20,9 7(41,1%) +22,9 6(35,3%) +23,5

-22,0 -19,6. -18,0

Ротоглотка 31 14(45,Ш +17,1 12(38,7%) +17,5 9(29,0%) +17,6

-16,0 -15,0 -13,0

ВСЕГО: 418 226 (54,ОХ) +4,7 164(44,0%) +4,8 141(33,7%) +4,7

-4,8 -4,7 -4,4

Примечание: средние значения исследуемых величин приведены с указанием доьерителъных интервалов.

Таблица 5

Результаты выкизаемости больных в зависимости от степени распространенности опухоли

Распространенность опухоли Число больных Выживаемость

3 года 5 лет 10 лет

Тг 50 35(70,07») +10,9 31(62,0%) +12,2 23(46,07.) +13,6

-13,8 -13,9 -13,1

Тг 176 106(60,2%) +7,0 87(49,4%) +7,3 -7,3 63(39,2%) +7,4

"7,4 -6,9

Тз 76 33(43,47.) +11,2 27(35,5%) +11,2 -9,8 18(23,67.) +10,7

-10,6 - 8,2

Т4 37 16(43,27.) +15,9 12(32,47.) +16,1 -17,8 10(27,07.) +16,0 -11,7

-14,6

Рецидивные опухоли размером: до 2 см 22 14(63,67.) +16,7 9(40,9%) +20,4 6(27,27.) +20,9

-20,7 -17,7 -14,1

Рецидивные опухоли размером: более 2 см 5? 22(38,57») +13,0 18(31,57.) +12,9 -10,6 15(26,3%) +12,7

-11,6 -9,7

ВСЕГО: 418 226(54,07.) +4,7 -4,8 184(44,07.) +4,8 -4,7 141(33,77.) +4,7

-4,4

Примечание: средние значения исследуемых величин приьедены с указанием доверительных интервалов.

Результаты выживаемости больных в зависимости от меголики лечения

1 Номер Методика Число ВЫЖИВАЕМОСТЬ

группы лечения больных 3 года S тет 10 лет

I 232Cf (пер) 66 43 +10,4 37 П.З 29 + 12.0

• (65,1%) -12,1 (56.0%) -12.0 (43.9%) -11,3

(I 252Cf (рец) 73 35 +11.3 27 -11.5 20 +11.2

(47,9%) -11,1 С 35.6%) -10,0 (27.3%) -3.9

Ш дгт+252сг 61 28 + 12,4 20 + 12.5 14 -М2.0

(45,9%) -11.9 (32,7%) -10,5 (22,9%) -8.8

IV 1S2Cf+mT 136 79 +8.0 65 +8.4 48 +8,4

(58,0%) -8,4 (47,7%) -8,2 (35,2%) -7,5

V 252С1+ДГТ+ 21 7 +21,3 6 +21,4 4 +21,0

+ЛГт+х/т (33,3%) -16.2 (28,5%) -14,8 (19.0%) -11,4

VÍ 2"СГ+ДГТ+ 6 4 +23,7 4 +23,7 . 4 +23,7

+РГг+х/т (66,7%) -36,7 (66,7%) -36,7 (66,7%) -36,7

VII ДГТ+252С£+ 7 3 +32,2 2 +35,6 1 +37,1

+х/т (42,8%) -27,1 (28.5%) -20,4 (14,2%) -11,7

VHI 252СГ+ДГТ+ 12 6 +24,7 5 +26,4 5 +26,4

+х/т (50,0%) -24,7 (4!,6%) -22.4 (41,6%) -22,4

IX 60Со - 17 12 +16,2 11 +18,0 • 9 +20.9

(70,5%) -23,8 (64,7%) -23,5 (52,9%) -22,0

X ДГТ+й0Со 19 9 +21,0 8 +21,7 7 +22,2

(47,4%) -20,1 (42,1%) -19,0 (36.8%) -17,7

Всего 418 226 +4,7 184 +4,8 141 +4,7

. (54,0%) -4.6 (44,0%) -4,7 (33.7%) -4,4

Примечание: Средние значения исследуемых величин приведены с указанием доверительных интервалов.

что при ограниченно распространенных опухолях, соответствующих символу Т1-Т2, эти показатели составили 62,3% (141), £2.2% (118) и 40,7% (92), а при местнораспространенных новообразованиях (Т3-Т4) - 43,3% (49), 34,5% (39) и 24,7% (28), соответственно. При рецидивных опухолях размером до 2 см в диаметре эти показатели составили 63,6% (14), 40,9% (9) и 27,2% (6). а при опухолях более 2 см - 38,5% (22), 31,5% (18) и 26,3% (15), соответственно.

Анализ результатов отдаленной выживаемости в зависимости от методики лечения показан, что после проведения внутритканевой терапии первичных опухолей в самостоятельном варианте с использованием источников 252СГ трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составила 65,1% (43), 56,0% (37) и 43,9% (29), соответственно. Во второй группе больных с рецидивными опухолями эти показатели составили 47,9% (35), 35,6% (26) и 27,3% (20), что показывает достаточную эффективность нейтронной терапии, когда возможности других методов лечения были исчерпаны. Сопоставление результатов выживаемости больных после проведения различных вариантов сочетанного облучения показало определенные преимущества нетрадиционной схемы, ¡согда трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составила 58,0% (79), 47,7% (65) и 35,2% (48), а после традиционной методики - 45,9% (28), 32,7% (20) и 22,9% (14), соответственно. Проведение комплексной терапии с использованием локальной УВЧ-гипертермии и малых доз блеоцина позволило достичь трех-, пяти- и десятилетней вы-киваемости у 33,3% (7), 28% (6) и 19,0% (4), а после регионарной гипергликемии - у 66,6% (4), 66,6% (4) и 66,6% (4), соответственно. Принимая во внимание, что эти группы составляли

больные преимущественно с местнораспространенными и рецидивными опухолями, то полученные результаты лечения можно расценить как вполне удовлетворительные.

Сопоставление и анализ отдаленных результатов выживаемости свидетельствует о том, что разработанные нами различные методик!! внутритканевой нейтронной терапии источниками 252СГ у довольно тяжелой по течению и прогнозу группы больных по своей эффективности не уступают результатам других исследователей, использующих хирургический, комбинированный и другие методы лечения. Вместе с тем необходимо отметить, что внутритканевая нейтронная терапия источниками 252СГ в самостоятельном варианте, в сочетании с дистанционным облучением и различными радио-модифицирующими средствами нередко является единственным средством радикального лечения больных с рецидивными и местнораспространенными опухолями, когда другие методы терапии были неэффективными иди невозможными.

Кроме того, внутритканевая терапия не вызывает нарушения функции жевания, глотания, речи, дыхания, не обезображивает лицо. Это позволяет больным этой группы возвратиться к труду по своей специальности, что имеет важное значение как в психологическом аспекте, так и в их социальной реабилитации.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что нейтронное излучение источниками ^СТ является достаточно эффективным средством локального воздействия на опухоль, и дальнейшее развитие метода внутритканевой нейтронной терапии можно считать перспективным направлением. Учитывая физические и радиобиологические особенности нейтронного излучения , применение его в клинической практике возможно как в са-

мостоятельком варианте, тыс и в различных сочетаниях с редко-иониаируюцим излучение:,:, а также раатши радшфцифдадарукздааи средствами и хиыиотерапеьткческими препарата;.«:.

висо к ;:

1. Ваутритканзвьи нейтронная терапия источниками 2ü2Cf, осуществляемая на основе ручного последовательного введения интрастатов и источников иглучення (simple after loadme), является аф^чзктивпим «отодйй лекального иоздейстьиа яа пораичниг и рецидивные опухая::.

2. йопольаозалио иадйгкдуахьвых наяраздзхжрк плаотиво;:» различных фиксирующих трафаретов и приспособлений с коолодуи-щей рентгенологической визуализацией нахождения иитрастагоь с опухоли способствуют точному размещению радиоактивны» источт.-ков излучения и обеспечивает высокое качество вкутригканевог. нейтронной терали»:.

3. Реактивные Кй^ацевмз со стороны опухолевых к нормаг.-ных ткааей после нейтронного излучения ira клиническим проявлениям существенно не отличались от такова"! после применения 'i: тонной терапии, в то аремя как скорость регрессии аюофитног^ компонента была выиз, с сроки резорбции опухоли на Б-? дне:: короче, чем после г&ди-кзлученкл.

4. Внутритканевая нейтронная терапия источниками 25?-Cf 2 самостоятельном варианте является эффективным методом лечении ограниченных по размеру первичных (Ti-Tg) и рецидивных (до i см) опухолей слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, не вызывает функционала ksx и косметических нарушений, обшал

трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость для больных с первичными опухолями составила 65,1%, 56,0% и 43,9%, а при рецидивных новообразованиях - 47,9%, 35,6% и 27,3%, соответственно.

5. Разработана и апробирована новая методика сочетанного лучевого лечения, когда внутритканевая нейтронная терапия используется на первом этапе, а после реоксигенашга опухоли через 5-7 дней проводится дистанционная гамма-терапия. Это позволило добиться трех-, пяти- и десятилетней продолжительности жизни у 58,8%, 47,7% и 35,2%, в то время как после традиционного сочетанного облучения эти показатели составили 45,9%, 32,7% и 22,9%, соответственно.

6. При местнораспространенных и рецидивных опухолях применены новые схемы комплексного лечения с использованием внутритканевой нейтронной терапий источниками 252СГ в комбинации с дистанционным облучением и радиомодйфкцирующими средствами (локальной УВЧ-гипертермией, регионарной гипергликеыией, машин дозами блеощна). В результате комплексного лечения общая трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость составила 43,4%, 36,9% и 30,4%, соответственно.

7. Местные лучевые повреждения развились у £8,2% (118 из 418) больных. Разработана комплексная программа профилактики и лечения лучевых осложнений. У 75 (63,5%) больных лучевые повреждения излечены только консервативным методом и у 43 (36,6%) были выполнены различные по объёму хирургические вмешательства.

8. Рецидивы новообразований возникли у 23,2% (74 из 310) больных, ив них у 29.7% (22 из 74) пациентов они выявлены после лечения местнораспространенных (Т3-Т4), у 34,0% (16 из 47)

- рецидивных и у 18,2% (36 из 197) ограниченных (Т1-Т2) но распространению новообразований.

9. Независимо от применяемых методик, нейтронной терапии у больных с ограниченно распространенными опухолями (Т1-Т?.) при неизмененных лимфатических узлах шеи целесообразно проводить динамическое наблюдение, а при местнораспространенных (Тз~н) и рецидивных новообразованиях показано превентивное оОлучг-те зон регионарного метастазирования в суммарной очаговой деве 40-45 Гр с последуюпиш индивидуальным решенном вопроса о ,\п-рургическом вмешательстве на лимфатических путях шеи.

ошеек иагашвс тгадов, оишшлшаш со хеке дксштфш

1. Применение калифорния-252 для терапии спуходей//У*да-шшская радиология. - 1975. - Н 7. - С. 73-77 (Соавт. Е.Л.Кер-бин, Б.М.Втюрйн, Б.А.Лычев).

2. Применение калифорния-262 для контактной нейтронной терапии//5 научная конференция "Радиация и организм". - 06-нинск, 1975. - С. 26-27 (Соавт. Б.М.Втюрйн, Н.П.Савдша, Г,'«!.! ¡аваров).

3. Методика внутритканевой терапии источниками г.алшфор-пия-25г//Тезисы докладов 2 Всесоюзного симпозиума "Проблема рлзпития радиационной техники". - Москва, 1975. - С. 144-146 (Соаят. Е.Л.В^рбин, Б.М.Втюрйн, В.А.Дычев).

1. Методика л результаты лечения источниками кадкфер-«¡*ч• ?52//8сесопэвая конференция "Использование нейтронов в ме-л;ц!н«е" - Обнинск, 1978. - с. 46-48 (Соавт. В.М.Втории, И. П. Г "а ркн а, Е.А.Яербин).

5. Лучевые реакции и повреждения нормальных тканей при контактной нейтронной терапии калифорния~252//Медицинская радиология. - 1978. - N 3. - С. 9-15 (Соавт. О.К.Курпеаев, В.М.Втюрин, Н.П.Савина).

6. Ближайшие результаты контактной нейтронной терапии г52С(//Медицинская радиология. - 1979. - N 11. - С. 30-25 (Соавт. В.М.Втюрин, Е.А.жербин, Н.П.Калинина).

7. Методика контактной нейтронной терапии источниками 25гС*У/Медицинская радиология. - 1981. - N 5. - С. 7-13 (Соавт. В.М.Втюрин, В.И.Иванов, Л.Ф.Иванова).

8. Клиническое изучение контактной терапии нейтронными источниками 252СГ опухолей//Сборник "Радиация и организм". Контактная лучевая терапия источниками из 252СГ. - Обнинск, 1982. - С. 56-59 (Соавт. В.М.Втюрин, Н.П.Калинина, С.А.Абдул-кадыров).

0. Применение источников г5гС( для контактной нейтронной терапии опухолей полости рта//Вопросы онкологии и радиологии. Сборник трудов молодых ученых Казахского НШ онкологии и радиологии. - Алыа-Ата, 1983. - N 5. - С. 126-129 (Соавт. В.М.Втюрин, Г.Ф.Гаданцева, С.А.Абдулкадыров).

10. Опыт применения источников с калифорнием-252 и ко-бальтом-60 для контактной лучевой терапии злокачественных опухолей/Тезисы докладов всесоюзного симпозиума • "Перспективы применения закрытых радионукдадных источников излучения для лучевой терапии опухолевых и некоторых неопухолевых заболеваний. - Москва, 1083. - С. 40-41 (Соавт. В.М.Втюрин, В.Н.Иванов, Г.Ф.Галанцева).

11. Внутритканевая нейтронная терапия с использованием гибких источников из z5zcf//Медицинская радиология. - 1984. -N 6. - С. 7-16 (Соавт. Б.М.Втюрин, В.Н.Иванов, Г.П.Елисютии).

12. Новый метод сочеташюй нейтронной и гамма-терапии опухолей//Теансы докладов XI Всесоюзного съезда онкологов и радиологов. - Таллин, 1984. - С. 543-544 (Соавт. Б.М.Втюрин,

B.К.Иванов, С.А.Абдулкадыров).

13. Контактная лучевая терапия рецидивных и остаточных опухолей языка и дна полости рта//Тезисы докладов VIS съезда онкологов УССР. - Симферополь, 1985. - С. 652-654 (Соавт. Б.М.Втюрин, В.С.Мелкя).

14. Современные возможности лучевого и комбинированного лечения paiia орофарингеалькой зоны//!'езисы докладов Ш Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на-Дону, 1986. - С. 346-251 (Соавт. Г.В.Галилеев, С. .Дарьялова, Ю.И.Воробьев).

15. Сочетанная нейтронная и гамма-терапия рака языкам/Медицинская радиология. - 1986. - N 9. - С. 14-13 (Соавт. Б.М.Втюрин, В.К.Иванов, В.Н.Иванов).

16. Приспособления для внутритканевой лучевой терапии слизистой полости рта-'/Медкцшскад радиология. - 1986. - N 9. - С. 58-60 (Соавт. А. Ф. Хохлов, В.С.Мелин, Л.И.Лившиц).

17. Влияние контактной нейтронной и гаша-терапии на иммунитет больных раком слизистой ободочки полости рта/медицинская радиология. - 1986. - К 11. - С. 13-16 (Соавт. Н.П.Са-вииа, A.A.Кузина).

18. Оптимизация и прогнозирование лучевой терапии злокачественных новообразований: подход на основе математического ыоделирования//Методические рекомендации. - Обнинск, 1986. -

C. 18 (Соавт. В.К.Иванов, Б.А.Вердов, Б.М.Втюрин).

19. Комплексное лечение местксргсврсстраненных и рецидивных опухолей слизистой оболочки полости рта с применением внутритканевой нейтронной терапии и локадыюй УВЧ-гипертер-ши//СворийК нзучаыд трудов "Использование излучения 25ZCf для тгрггти опухолей". - ООиинск, 1987. - С. 87-90.

20. Влидайшие и отдаленные результаты контактной нейтронной; терапия источниками Z5ZCi злокачественных опухоле^/Сбср-ннк научных трудов "Использование излучения 252cf для терэпки опухолей". - Обнинск, 1987. - С. 06-71 (Соавт. Б.М.Втхрин).

21. Регионарная гипергликемия, локальная гипертермия, модификаторы лучевой терапии местнораспространенных злокачественных опухолей орофарингеадьной облаети//?.?атериалы II РеспуО-ликанского съезда онкологов и радиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1988. - С. ISO-121 (Соавт. Е.М.Втюрин, В.Ф.Лопатин).

22. Технология изготовления и опыт клинического применения источников 252Cf//Медицинская радиология. - 1989. - H 9. -С. 60-64 (Соавт. Б.М.Втюрин, Е.А.Карелин, В.Н.Иваяов).

23. Радиохирургическое лечение местнораспрострзненных и рецидивных опухолей головы и шеи//Материалы Всероссийской кои-ференции "Опухоли головы и шеи". Диагностика, лечение. -Томск, 1994. - С. 38-40 (Соавт. В.М.Втюрш, В.Н.Иванов, Л. Ф. Иванова).

24. Внутритканевая нейтронная терапия источниками 252Cf опухолей полости рта и ротоглотки//Применение нейтронов ядерных реакторов в лучевой терапии. Состояние и перспективы. -Обнинск, 1997. - с. 40-46 (Соавт. Б.М.Втюрин).

25. Лучевые повреждения слизистой оболочки полости рта после внутритканевой нейтронной терапии источниками калифор-

ния-252//Применение нейтронов ядерных реакторов в лучевой те-' рапии. Состояние и перспективы. - Обнинск, 199?. - С. 47-52 (Соавт. Б.М.Втюрин, В.И.Пличко).

26. Kontaktverfahren der Strahlentherapie mit dem Nuklld 252Cf.//Radiobiol.Radiotherap., 1982, 23, H.4, 387-394 (Соавт. Б.М.Втюрин, В.Н.Иванов, Л.Ф.Иванова).

27. Unmittelbare und fruehe Ergebnisse del der Koontakt-bestrahlung von Тшюгеп mit 252Cf-Quellen.//Radlobiol.Radiot-her., 1983, 24, H.2, S. 157-163 (Соавт. Б.М.Втюрин, Г.Ф.Галан-цева, С.А.Абдулкадыров).

28. Califoralum-252 interstitial implants in carcinoma of the tongue.//Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys., 1985, v.11, H 3, p. 441-449 (Соавт. Б.М.Втюрин, В.Н.Иванов, Г.Ф.Галанце-ва).

29. Neutron brachytherapy of recurrent and persistent oral cavity tumors with Cf-252//Nuclear Science Applications. 1991, Vol. 4, pp. 239-242 (Соавт. Б.М.Втюрин, В.С.Мелин).

30. Early and long-term results of interstitial neutron Cf-252 brachytherapy of oral cavity mucosal caicer/ZHuclear-Science Applications. 1991. Vol. 4, -pp. 235-238 (Соавт. Б.М.Втюрин, В.А.Аникин, В.И.Пличко).

31. Tumor Brachytherapy With Californium-252//Endocuriet-herapy/Hyperthermia Oncology, 1992, V.8, pp. 71-91 (Соавт. Б.М.Втюрин, А.Ф.Цыб, Б.А.Бердов).

32. Perioperative neutron brachytherapy with californl-im>~252//Jnt.Radiation Oncology Biol.Phys., 1992, v.23, pp. 873-879 (Соавт. Б.М.Втюрин, В.Н.Иванов, В.А.Аникин, Л.Ф.Иванова).

33. Brachytherapy of Head and Neck Tumors with

252cf

so-

urces//A НАТО Advanced Research Workshop Californium-isotope for 21st century radiotherapy. Detroit, Mi, USA, 1996 (April 24-28) p. 11 (Соавт. Б.М.Бтюркя, В.И.Плотно).

34. Radiation Damage After Neutron and Ssmma Brachytherapy in Tumors of Oral Cavity and Oropharynx//A NATO Advanced Research Workshop Californium-isotope for 21st century radiotherapy. Detroit, Mi, USA, 1996 (April 24-28) p. 6 (Соавт. В.М.Втюрин, В.И.Пличко, И.А.Гулидов).

СПИСОК АВТОРСКИХ СВИДЕТЕЛЬСТВ И РАЩЮНДЛНЗАТОРСКНХ ПРВДШИШЙ

1. Способ лечения злокачественных опухолей. Авторское свидетельство п 1054960 от 15/VI1-1983 г. (Совместно с Б.М.йтюриным, В.К.Ивановым, В.Н.Ивановым, Ю.С.Мардынским).

2. Приспособление, предотврашзвдее лучевые реакции окру-иавщих тканей при контактной терапии опухолей. Рац.предложение N 1107 от 13/XI1-1982 г.

3. Усовершенствованное устройство для лечения злокачественных новообразований переднего отдела дна полости рта. Рац.предложение N 1144 от 1Q/V-1983 г.

4. Приспособление для проведения контактной лучевой терапии влокачественных новообразований. Рац.предложение N 1323 от 23/1-1985 г.

5. Устройство для внутритканевой лучевой терапии источниками штырькового типа опухолей ротоглотки. Рац.предложение И 1326 от 29/1-1985 г.

6. Приспособление для введения гибких источников излучения. Рац.предложение N 1341 от 14/Ш-1985 г.

7. Устройство для внутритканевой лучевой терапии злокачественных опухолей мягкого и твердого неба. Рац. предложение Н 1343 от 14/111-1985 г.

8. Способ одномоментного извлечения трубок-интрастатов вместе с гибкими источниками 25£СГ. Рац. предложение N 1£Г?7 от 10/У1-1985 г.

9. Игла для проведения гибких источников 252СГ при лечении опухолей мягкого неба. Рац.предложение Н 1436 от 6/1-1986.

Принято в печать 25.02.1997 года. Отпечатано на ротоприн-те ФЭй, г.Обнинск, Тираж 100 экз.