Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

Рыжкин, Александр Александрович

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Рыжкин, Александр Александрович Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

На правах рукописи

Рыжкин Александр Александрович

ВНУТРЕННИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ЗАКРЫТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ЯНВ 2013

Москва - 2013

005048404

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА Минздрава России

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор

Литвинов Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий травматолого - ортопедическим отделением ФГУ ОБП МЦ

Управления делами Президента РФ Абельцев Владимир Петрович

доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения травматологии

взрослых ФБГУ ЦИТО им. H.H. Приорова Солод Эдуард Иванович

Ведущая организация

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Защита состоится « ^ 2013 г. в _час.

на заседании диссертационного совета Д 208.112.01

при ФГБУ "ЦИТО им. H.H. Приорова" (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке "ЦИТО им. H.H. Приорова" (127299, Москва, ул. Приорова, 10).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

Михайлова Людмила Константиновна

Актуальность исследования

Диафизарные переломы плечевой кости являются тяжелым видом повреждений опорно-двигательной системы. Частота их составляет до 72% от всех переломов плечевой кости. Чаще данные переломы встречаются у людей молодого трудоспособного возраста [Browner B.D., 2009]. Консервативные методы лечения диафизарных переломов плечевой кости часто приводят к неудовлетворительным анатомическим и функциональным результатам и не показаны при политравме, ипсилатеральных, двусторонних, открытых, патологических, осложненных и несрастающихся переломах [De Baere T., 2007]. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, требует сложной системы послеоперационного ведения. Сроки снятия аппарата и, следовательно, сроки восстановления функции оперированной конечности не могут опережать консолидацию перелома. Большое число специфических осложнений, встречающихся в 12% - 62% случаев, ограничивают применение чрескостного остеосинтеза в качестве средства окончательной лечебной иммобилизации при диафизарных переломах плечевой кости [Инюшин, P.E., 2008]. Поэтому, в настоящее время большинство данных повреждений лечится с помощью погружного остеосинтеза.

Благодаря малой инвазивности и значительной прочности фиксации отломков многие хирурги отдавали предпочтение интрамедуллярному остеосинтезу для лечения диафизарных переломов. Для остеосинтеза используются стержни, адаптирующиеся (адаптируемые) к форме костного канала посредством упругой или пластической деформации, и малодеформирующиеся стержни, как правило, требующие рассверливания костного канала и блокирования винтами обоих концов фиксатора. Имеется большое количество публикаций, посвященных анализу применения имплантатов каждой из вышеперечисленных групп, однако существующие у данных конструкций специфические проблемы не позволяют сделать заключение о наличии или отсутствии преимущества в целом того или другого способа внутрикостной фиксации рассматриваемых повреждений без прямых сравнительных клинических исследований [Bormann К., Carlson M., Daccarett M., Matthew A., 2011].

Многие авторы отдают предпочтение накостному остеосинтезу при лечении диафизарных переломов плечевой кости, особенно локализующихся в верхней и нижней трети. Достоинствами данного метода являются достаточная прочность и жесткость фиксации, возможность раннего восстановления функции. Однако стандартная методика накостного остеосинтеза при переломах средней и нижней трети диафиза плечевой кости с выделением и перемещением заднего сосудисто-нервного пучка и расположением пластины по задней поверхности кости вдоль ее оси в 13% -17% случаев сопровождается ятрогенным повреждением лучевого нерва [Apivatthakakul Т., 2009, Золотова Ю.А., 2011]. Кроме того, необходимость позиционирования нижней части конструкции выше ямки локтевого отростка

не позволяет увеличить длину участка имплантата взаимодействующего с коротким дистальным отломком и может быть причиной нарушения функции локтевого сустава. Разработанные альтернативные методики не позволяют решить эти проблемы одновременно.

При переломах верхней трети диафиза плечевой кости традиционно применяется остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. Однако сейчас все более популярным становится внутрикостный остеосинтез стержнями с блокированием винтами. Отсутствие сравнительных исследований эффективности применения этих методик при переломах верхней трети диафиза плечевой кости затрудняет решение проблемы выбора конкретной технологии фиксации.

Цель исследования: улучшение результатов внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости путем уточнения показаний к применению различных типов конструкций и выработка новой технологии остеосинтеза пластинами, моделированными с учетом хирургической анатомии плечевой кости.

Задачи исследования

1. Изучить результаты и осложнения внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости.

2. Провести сравнительный анализ результатов и осложнений остеосинтеза закрытых переломов диафиза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами.

3. Провести сравнительный анализ результатов остеосинтеза закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью и стержнями с блокированием винтами.

4. Усовершенствовать конструкцию и технологию накостной фиксации переломов нижней трети диафиза плечевой кости и провести ее клиническую апробацию.

5. Выполнить сравнительный анализ частоты осложнений при стандартном и усовершенствованном накостном остеосинтезе закрытых диафизарных переломов нижней трети плечевой кости.

Научная новизна

• Разработана новая пластина и технология накостного остеосинтеза переломов нижней трети диафиза плечевой кости, позволяющая улучшить результаты остеосинтеза и уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении таких переломов.

• Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью и стержнями с блокированием винтами, что позволяет

улучшить результаты оперативного лечения данных переломов путем обоснованного выбора пластин с угловой стабильностью. • Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости, при этом достоверных различий между остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами при переломах диафиза плеча А и В типов по АО/АБ1Р не получено.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность выбора пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости.

Предложена методика и пластина для накостного остеосинтеза, позволяющие получить хорошие результаты и существенно уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении переломов нижней трети диафиза плечевой кости в специализированных травматологических отделениях.

Публикации и внедрения

Результаты исследования внедрены в практику 4, 7, 12, 14 травматологических отделений МУЗ БСМП им. Н.В. Соловьева, травматологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ярославль ОАО «РЖД».

Апробация диссертационной работы

Результаты работы доложены на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научно-практического общества травматологов-ортопедов - 6 докладов и демонстраций (заседания № 379, 381, 397, 405, 412, 424). Материалы исследования освещены в трудах IX съезда травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы (251 работа), включающего 88 работ отечественных и 163 зарубежных авторов, иллюстрирована 20 рисунками и 18 таблицами, также имеется приложение.

Материалы и методы исследования

Материалом к атомическому экспериментальному исследованию послужили 5 плечевых костей лиц остро умерших в возрасте от 35 до 59 лет, не имеющих признаков травм и заболеваний костей верхних конечностей.

При изучении плечевых костей выполняли их рентгенографию в двух стандартных проекциях с расстояния 120 сантиметров и рентгеновскую компьютерную томографию на 11 уровнях. Всего получено изображение 55 поперечных сечений. На основе рентгенографии и томографии плечевых костей был выполнен трехмерный анализ, технология и итоги которого описаны в результатах исследования.

Клиническая часть работы основана на результатах 157 операций остеосинтеза у 156 пациентов, 1 из которых имел повреждения обеих плечевых костей. Мужчин было 97, женщин - 59. Возраст пациентов составил от 15 до 60 лет. Отдаленные результаты были изучены у 121 пациента со 122 переломами плечевых костей (77,7%). При отборе пациентов для нашего исследования были введены следующие ограничения: пациенты старше 60 лет; открытые переломы; диафизарные переломы с распространением на проксимальный отдел плечевой кости; пациенты с поздними сроками операции, наличием признаков уже костного сращения; предшествующие травмы или сопутствующие патологические состояния, приведшие к нарушению функции верхней конечности; явные нарушения технологии остеосинтеза; повторные травмы в послеоперационном периоде; пациенты, которым выполнен остеосинтез конструкциями малых серий.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

Возраст Число больных % %

Мужчины Женщины Всего Мужчины Женщины Всего

15-20 13 4 17 8,3% 2,6% 10,9%

21-30 31 13 44 19,9% 8,3% 28,2%

31-40 24 12 36 15,4% 7,7% 23,1%

41-50 16 17 33 10,3% 10,9% 21,2%

51-60 13 13 26 8,3% 8,3% 16,6%

Всего 97 59 156 62,2% 37,8% 100%

На момент получения травмы работали 117 пациентов (75%).

У 14 (8,9%) пациентов имели место сопутствующие повреждения.

В 18 наблюдениях (11,5%) переломы были осложнены повреждением лучевого нерва.

По AO/ASIF переломы классифицировали следующим образом: AI — 45, А2 - 22, A3 -29, В1 - 30, В2 - 8, ВЗ - 1, С1 - 10, С2 - 2, СЗ - 10. Таким образом, с учетом наличия у одного пациента травмы обеих плечевых костей, всего переломов было 157. Из них в верхней трети локализовались 38

переломов, в средней трети - 59, в нижней трети - 58, в верхней и нижней трети -1, в верхней и средней трети - 1.

Накостный остеосинтез выполнен в 60 наблюдениях (38,2%), внутрикостный - в 97 (61,8%): стержнями прямоугольного поперечного сечения - 42 (26,8%), стержнями с блокированием винтами - 55 (35%). Распределение пациентов по методике остеосинтеза и уровню перелома представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов по методике остеосинтеза и уровню перелома

Методика остеосинтеза Уровень перелома Всего

Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть Два уровня

Накостный остеосинтез 16 7 37 60

Остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения 7 25 9 1 42

Остеосинтез стержнями с блокированием винтами 15 27 12 1 55

В 91 наблюдении интраоперационно применяли открытую репозицию, в 44 - полуоткрытую (под контролем пальца), у 22 - закрытую. Ревизия лучевого нерва по поводу его первичного повреждения сделана у 4 пациентов. Выделение и перемещение неповрежденного лучевого нерва в ходе операции осуществлялось у 20 пациентов. BIO случаях операция была произведена в первые сутки после травмы, в 147 - в сроки от 3 до 40 дней.

Отдаленные результаты лечения изучены в период от 1 года до 8 лет.

Для оценки исходов лечения использовали 100-балльную систему Constant-Murley, основанную на ряде клинических параметров. Параметры в

данной системе выбраны по их функциональной обоснованности (табл. 3).

Таблица 3

_Группы параметров системы оценки Со^аШ-МиНеу__

Группы параметров Максимум баллов

Боль 15

Ежедневная активность 20

Объем движений 40

Сила 25

Всего 100

Полученные при обследовании пациента баллы суммируются. Сумму баллов 91 - 100 трактуют как отличный результат, 81 - 90 - хороший, 71 - 80 - удовлетворительный, 61 - 70 - достаточный, 60 и менее - плохой.

Статистический анализ клинического материала был произведен с предварительной оценкой вида распределения в выборках W-тестом Шапиро-Уилка, сравнением независимых групп по количественным признакам с помощью t-критерия Стьюдента или U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney). Анализ таблиц сопряженности проведен с использованием критерия хи-квадрат (х2).

Результаты исследования Внутрикостный остеосинтез закрытых переломов диафиза

плечевой кости

Остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения

42 пациентам с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости был выполнен остеосинтез стержнями прямоугольного поперечного сечения. Отдаленные результаты изучены у 33 (78,6%). Инфекционных осложнений, нарушений консолидации, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° и угловых деформаций более 15° не было. В одном наблюдении из 42 (2,4%) отмечено ятрогенное повреждение лучевого нерва при закрытом остеосинтезе. При этом регресс неврологической симптоматики в условиях консервативного лечения произошел в течение 4 недель после остеосинтеза. У троих имел место субакромиальный импиджмент-синдром, из них у двоих переломы локализовались в верхней трети диафиза плеча.

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов диафиза плечевой кости распределились следующим образом: отличные - 19 (57,6%), хорошие - 8 (24,2%), удовлетворительные- 3(9,1%), достаточные- 3 (9,1%). При этом значения результатов колебались от 61 до 100, составляя в среднем - 89,2 ± 3,6 (р < 0,05).

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов диафиза плечевой кости только А и В типов были следующими: отличные - 18 (56,2%), хорошие - 8 (25%), удовлетворительные - 3 (9,4%), достаточные - 3 (9,4%). При этом среднее значение результатов остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов диафиза плечевой кости только А и В типов составило 89,1 ± 3,7 (р < 0,05).

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при переломах верхней трети диафиза плечевой кости распределились следующим образом: 2 - хорошие (40%), 2 -удовлетворительные (40%), 1 - достаточный (20%). Значения результатов колебались от 66 до 89, составляя в среднем - 79,0 ± 7,4 (р < 0,05).

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при переломах средней трети диафиза плечевой кости были следующими: отличные - 14 (70%), хорошие - 4 (20%), удовлетворительные

- 1 (5%), достаточные - 1 (5%). Значения результатов колебались от 63 до 100, составляя в среднем 91,8 ± 3,7 (р <0,05).

Результаты остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения при переломах нижней трети диафиза плечевой кости распределились следующим образом: отличные - 4 (57,1%), хорошие - 2 (28,6%), достаточные - 1 (14,3%). Значения результатов колебались от 61 до 100, составляя в среднем - 88,4 ± 10,4 (р < 0,05).

Статистический анализ результатов остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения закрытых переломов верхней трети диафиза плеча и результатов остеосинтеза данными конструкциями закрытых переломов средней и нижней третей диафиза плеча показал, что результаты остеосинтеза повреждений верхней трети достоверно хуже (критерий Стьюдента - 2,5, р < 0,05).

Остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами

55 пациентам с закрытыми диафизарными переломами плечевой кости, находившимся под нашим наблюдением, был выполнен остеосинтез стержнями с блокированием винтами. Отдаленные результаты изучены у 44 (80%). Инфекционных осложнений, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° и угловых деформаций более 15° не было. У двоих (4,6%) выявлено несращение в условиях статической фиксации, из них у одного перелом локализовался в верхней трети диафиза плеча. В одном наблюдении (2,3%) при переломе также верхней трети диафиза плеча имела место несостоятельность фиксации, потребовавшая реостеосинтеза с костной аутопластикой. У одного из 55 пациентов (1,8%) выявлено ятрогенное повреждение лучевого нерва. Через 5 дней после остеосинтеза у данного пациента выполнено удаление дистального блокирующего винта, конфликтовавшего с лучевым нервом. В течение 8 недель отмечен регресс неврологической симптоматики. Субакромиальный импиджмент-синдром имел место у троих, причем у одного из них перелом локализовался в верхней трети диафиза плеча. У одного наблюдалась миграция дистального блокирующего винта, не повлиявшая на конечный результат.

Результаты остеосинтеза стержнями с блокированием винтами закрытых переломов диафиза плечевой кости распределились следующим образом: отличные - 14 (31,8%), хорошие - 18 (40,9%), удовлетворительные

- 6 (13,6%), достаточные - 4 (9,1%), плохие - 2 (4,6%). При этом значения результатов колебались от 41 до 100, составляя в среднем - 83,7 ± 3,9 (р < 0,05).

Результаты остеосинтеза стержнями с блокированием винтами закрытых переломов диафиза плечевой кости только А и В типов были следующими: отличные - 11 (32,4%), хорошие - 14 (41,2%),

удовлетворительные - 4 (11,8%), достаточные - 3 (8,8%), плохие - 2 (5,8%). При этом среднее значение результатов остеосинтеза стержнями с блокированием винтами закрытых переломов диафиза плечевой кости только А и В типов составило 83,3 ± 4,8 (р < 0,05).

Исходы остеосинтеза закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами распределились следующим образом: 4 (30,8%) - отличные, 2 (15,4%) - хорошие, 4 (30,8%) — удовлетворительные, 2 (15,4%) - достаточные, 1 (7,6%) — плохие. Значения результатов колебались от 44 до 96, составляя в среднем 79,1 ± 8,3 (р < 0,05).

Исходы остеосинтеза закрытых переломов средней трети диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами были следующими: отличные — 8 (38,1%), хорошие - 9 (42,8%), удовлетворительные - 2 (9,5%), достаточные - 1 (4,8%), плохие - 1 (4,8%). Значения результатов колебались от 41 до 100, составляя в среднем - 86 ± 5,5 (р < 0,05).

Исходы остеосинтеза закрытых переломов нижней трети диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами распределились следующим образом: отличные - 2 (22,2%), хорошие - 6 (66,7%), достаточные - 1 (11,1%). Значения результатов колебались от 61 до 100, составляя в среднем 84,9 ± 7,06 (р < 0,05).

Статистический анализ осложнений и результатов остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости А и В типов стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами показал следующее:

1) различие уровня осложнений при остеосинтезе стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами закрытых диафизарных переломов плеча А и В типов статистически недостоверно (критерий Стьюдента - 0,1, р < 0,05);

2) различие результатов остеосинтеза стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами закрытых диафизарных переломов плеча А и В типов также статистически недостоверно (критерий Стьюдента - 1,9, р < 0,05).

Накостный остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости Экспериментальное анатомическое исследование

На основе рентгенограмм в стандартных проекциях и томограмм плечевых костей выполнен трехмерный анализ формы пластин, взаимодействующих с латеральной колонной плечевой кости дистально (снаружи от ямки локтевого отростка) и с медиальной поверхностью кости проксимально вне проекции лучевого нерва. В качестве примера приводим наблюдение № 1А. На рис.1 модели «плечевая кость-имплантат» построена центральная продольная ось (ОО) участка пластины, расположенного между уровнями поперечных сечений (томограмм) II и III.

На рис.2 поперечные сечения (I,II,III,IV,V,VI на рис. 1) рассматриваемой модели кость-пластина изображены в плоскости перпендикулярной оси ОО в системах координат, для которых ось ОО является центром (I,II,III,IV,V,VI на рис. 2). Путем совмещения центров четырех систем координат (1,11,III,VI на рис. 2) показано взаимное расположение поперечных сечений пластины (рис. 3).

Графические построения на рис. 1, рис. 2, рис. 3 демонстрируют наличие промежуточного прямого нескрученного участка пластины (участок между уровнями II и III на рис. 1), скручивание нижней и верхней частей пластины в противоположные стороны (углы а и а на рис. 3), изгибы нижней и верхней частей конструкции в направлении ее контактной поверхности (величины А и В на рис. 3). При этом наблюдается адекватное взаимодействие пластины и плечевой кости (сечения I,II,III,IV,V,VI на рис. 2).

Рис. 1. Левая плечевая кость во взаимодействии с модифицированной пластиной - вид сзади (а) и снутри (б). Пунктиром показана проекция лучевого нерва. I,II,III,IV,V,VI - уровни поперечных сечений. ОО -центральная продольная ось участка пластины, расположенного между уровнями поперечных сечений (томограмм) II и III.

Рис. 2. Поперечные сечения (1,11,III,IV,V,VI) модели плечевая кость-пластина на рис.1, изображенные в плоскости перпендикулярной оси ОО в системах координат, для которых ось ОО является центром.

Рис.3. Взаимное расположение поперечных сечений модифицированной пластины. О - центр системы координат. 1,11,III,VI -поперечные сечения пластины, а и а - углы скручивание нижней и верхней частей пластины в противоположные стороны. А и В - величины изгибов нижней и верхней частей пластины в направлении ее контактной поверхности.

Таким образом, предложенная форма пластины позволяет избежать ее конфликта с лучевым нервом (показан пунктиром на рис. 1), использовать наружную колонну плечевой кости для улучшения качества фиксации.

На разработанную пластину получен патент на полезную модель № 110963 от 10 декабря 2011г.

Накостный остеосинтез закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости

У 16 пациентов с закрытыми диафизарными переломами верхней трети плечевой кости был выполнен накостный остеосинтез пластинами с угловой стабильностью. Отдаленные результаты были изучены у 11 пациентов (68,8%). Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, укорочений плеча, ротационных смещений более 10° не было. В одном наблюдении имела место варусная деформация 15°, не приведшая к существенному нарушению функции. У одной пациентки определялось существенное ограничение движений в плечевом суставе: сгибание - 100°, отведение - 110°.

Результаты лечения в данной группе были следующими: отличные - 6 (54,5%), хорошие - 4 (36,4%), удовлетворительные - 1 (9,1%). Значения результатов колебались от 79 до 100, составляя в среднем 92,2 ± 3,9 (р < 0,05).

Статистический анализ результатов оперативного лечения закрытых переломов верхней трети диафиза плечевой кости с применением пластин с угловой стабильностью и стержней с блокированием винтами показал, что результаты лечения достоверно лучше при остеосинтезе пластинами с угловой стабильностью (критерий Стьюдента - 2,6, р < 0,05).

Накостный остеосинтез закрытых переломов средней трети диафиза плечевой кости

У 7 пациентов с закрытыми диафизарными переломами средней трети плечевой кости был выполнен накостный остеосинтез. Отдаленные результаты были изучены 3 пациентов (42,8%). Инфекционных осложнений, нарушений консолидации, укорочений и деформаций не было. Ятрогенное повреждение лучевого нерва имело место в двух случаях из 7 (28,6%). У всех результат был отличный. Оценка результатов колебалась от 92 до 97, составив в среднем 94,7 ± 2,8 (р < 0,05).

Накостный остеосинтез закрытых переломов нижней трети диафиза плечевой кости

У 36 пациентов с 37 диафизарными переломами нижней трети плечевой кости был выполнен накостный остеосинтез. Все больные были разделены на 4 клинические группы:

1) с неосложненными переломами, прооперированными по традиционной методике с позиционированием пластины по задней поверхности плечевой кости вдоль ее оси - 17 пациентов;

2) с осложненными переломами, прооперированными по традиционной методике с позиционированием пластины по задней поверхности плечевой кости вдоль ее оси - 2 пациента;

3) с неосложненными переломами, прооперированными блокированными компрессионными дистальными медиальными пластинами для плечевой кости (LCP Metaphyseal Plate 3.5 for distal medial humerus) - 3 пациента;

4) с неосложненными переломами, прооперированными модифицированными пластинами по усовершенствованной технологии - 14 пациентов с 15 переломами.

В первой группе отдаленные результаты изучены у 13 пациентов (76,5%). Имели место следующие осложнения: 2 (11, 8%) - глубокое нагноение, 3 (17,6%) - ятрогенное повреждение лучевого нерва после его выделения и транспозиции, 1 (5,9%) - несостоятельность остеосинтеза. Результаты лечения в данной группе распределились следующим образом: отличные - 8 (61,5 %), хорошие — 2 (15,4 %), удовлетворительные - 1(7,7

%), достаточные - 1(7,7 %), плохие - 1(7,7 %). Значения результатов колебались от 52 до 100, составляя в среднем - 87,2 ± 8,1 (р < 0,05).

Во второй группе отдаленные результаты изучены у обоих пациентов. Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, укорочений, деформаций не было. Регресс неврологической симптоматики произошел через 6 и 12 месяцев. Результаты были отличные - 93 и 97 баллов. Средняя оценка результата - 95 ± 3,9 (р < 0,05).

В третьей группе отдаленные результаты изучены у всех пациентов. Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, укорочений, деформаций не было. В одном наблюдении имело место ятрогенное повреждение локтевого нерва, купированное в условиях консервативного лечения в течение 8 месяцев. У двоих достигнут отличный результат лечения, у одного - хороший. Значения результатов были 89, 94, 100, средняя оценка - 94,3 ± 6,2 (р < 0,05).

Технология модифицированного остеосинтеза диафизарных переломов нижней трети плечевой кости

Предварительное моделирование узких прямых пластин осуществляли на этапе предоперационной подготовки на основе стандартных рентгенограмм плеча.

На операционном столе пациента укладывали на живот, поврежденное плечо отводили и размещали на подставке. Кожный разрез производили от середины заднего края дельтовидной мышцы до локтевого отростка. Рассекали подкожную жировую клетчатку, поверхностную и собственную фасции плеча. В проксимальной части доступа определяли длинную и латеральную головки трехглавой мышцы плеча и разделяли их тупо в дистальном направлении. В глубине образовавшегося промежутка верифицировали лучевой нерв с сопутствующими сосудами. Мобилизацию и транспозицию лучевого нерва не производили, но его положение контролировали визуально при выполнении репозиции и остеосинтеза. Доступ к перелому осуществляли путем рассечения сухожилия трехглавой мышцы плеча и нижней части ее медиальной головки. Выполняли непрямое сопоставление отломков, фиксировали их репозиционным зажимом, вводили межфрагментарный винт или винты. При необходимости выполняли интраоперационное домоделирование пластины. Для позиционирования проксимального конца пластины формировали окно в верхней части медиальной головки трехглавой мышцы плеча и рассекали на этом уровне медиальную межмышечную перегородку. Фиксировали пластину в области латеральной колонны плечевой кости дистально (снаружи от ямки локтевого отростка) и к заднемедиальной поверхности кости проксимально. После завершения остеосинтеза вводили дренаж и послойно зашивали рану.

Отдаленные результаты применения описанной технологии изучены у 12 пациентов с 13 переломами (81,3%). Инфекционных осложнений, нарушения консолидации, несостоятельности остеосинтеза, ятрогенных

повреждений лучевого нерва, укорочений, деформаций не было. У десяти (76,9%) результаты оценены как отличные, у трех (23,1%) - хорошие. Неудовлетворительных и плохих результатов не получено. Значения результатов колебались от 82 до 100, составив в среднем - 95,2 ±3,1 (р < 0,05).

Проведен сравнительный анализ осложнений остеосинтеза в первой и четвертой группах. Статистическая обработка результатов показала, что применение модифицированной методики накостного остеосинтеза диафизарных переломов нижней трети плечевой кости сопровождается существенно меньшим риском развития осложнений, чем использование традиционных методик (критерий Стьюдента - 2,7, р < 0,05).

Примером накостного остеосинтеза по модифицированной технологии при винтообразном переломе нижней трети плеча является следующее клиническое наблюдение.

Пациент Н., 25 лет (мед. карта № 1644), пожарный, 21.01.2010г., сбит автомобилем, получил закрытый неосложненный винтообразный оскольчатый (В1 тип по АО/ЛБИ1) перелом нижней трети правой плечевой кости (рис. 4а). Первичную лечебную иммобилизацию производили с помощью демпферированного скелетного вытяжения за локтевой отросток. Через 10 дней выполнен остеосинтез правой плечевой кости узкой прямой блокированной пластиной и винтами по модифицированной технологии (рис. 46).

а б

Рис. 4. Рентгенограммы пациента Н., 25 лет (мед. карта № 1644): а - до операции; б - после остеосинтеза.

Рис. 5. Рентгенограммы пациента Н., 25 лет (мед. карта № 1644) через 8 недель после остеосинтеза - сращение.

Послеоперационное течение было неосложненным. Функция верхней конечности восстановилась в течение 8 недель. На контрольных рентгенограммах через 8 недель - сращение (рис. 5). Был осмотрен через 12 | месяцев - результат лечения отличный (100 баллов).

Выводы

1. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости - малотравматичный способ оперативного лечения, сопровождающийся низким риском инфекционных осложнений и ятрогенных повреждений лучевого нерва.

2. Достоверных различий по уровню осложнений и результатам остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости А и В типов при использовании стержней прямоугольного поперечного сечения и блокированных стержней не получено.

3. Результаты остеосинтеза диафизарных переломов верхней трети плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения хуже результатов остеосинтеза данными конструкциями диафизарных переломов средней и нижней третей этой кости.

4. Остеосинтез пластинами с угловой стабильностью при закрытых переломах верхней трети диафиза плечевой кости дает лучшие результаты в сравнении с остеосинтезом стержнями с блокированием винтами.

5. Пластина для остеосинтеза низких переломов диафиза плечевой кости, размещаемая на латеральной колонне кости дистально (снаружи от ямки локтевого отростка) и на медиальной поверхности кости проксимально вне проекции лучевого нерва, должна содержать промежуточный прямой нескрученный участок, а также скрученные в противоположные стороны и изогнутые в направлении контактной поверхности конструкции дистальный и проксимальный участки.

6. Применение методики усовершенствованного накостного остеосинтеза при переломах нижней трети диафиза плечевой кости сопровождается существенно меньшим риском возникновения осложнений в сравнении с традиционной технологией накостной фиксации.

7. Все результаты усовершенствованного накостного остеосинтеза переломов нижней трети диафиза плечевой кости были отличные и хорошие.

Список работ по теме диссертации

1. Рыжкин A.A., Сикмашвили P.C. Новая технология накостной фиксации плечевой кости // «Актуальные вопросы медицинской науки». Сборник научных трудов студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. - Ярославль -2010. - С.241.

2. Рыжкин A.A., Сикмашвили P.C. Внутрикостный блокирующий остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости // «Актуальные вопросы медицинской науки». Сборник научных трудов студентов и молодых ученых Всероссийской конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. - Ярославль - 2010. — С.241-242.

3. Литвинов И.И., Рыжкин A.A. Внутрикостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов. -2010. - Том 1. - С. 180.

4. Литвинов И.И., Рыжкин A.A. Накостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости // Сборник тезисов IX съезда травматологов-ортопедов России. - Саратов. -2010. - Том 1. - С. 181.

5. Литвинов И.И., Рыжкин A.A. Устройство для остеосинтеза плечевой кости // Бюллетень «Изобретения и полезные модели». — 2011.-№ 34 (IV ч.). - Москва, С.1173.

6. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин A.A. Накостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости // Травматология и ортопедия России. - Санкт-Петербург. - 2011. - №1 (59).-С. 117-120.

7. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин А.А. Накостный остеосинтез низких диафизарных переломов плечевой кости II Врач-аспирант. - 2011. - №6.2 (49). - С. 268-273.

8. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин А.А. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Врач-аспирант. - 2012. - №1.5 (50). - С. 651-657.

9. Литвинов И.И., Ключевский В.В., Рыжкин А.А. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости // Политравма. - 2012. - №2. - С. 23-27.

Рыжкин Александр Александрович (Россия) Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости

Работа посвящена актуальному вопросу травматологии — внутреннему остеосинтезу закрытых диафизарных переломов плечевой кости. На сегодняшний день отсутствуют четкие рекомендации по выбору того или иного способа внутренней фиксации таких переломов.

На основании проведённого анатомического исследования предложена пластина и методика накостного остеосинтеза, позволяющие получить отличные и хорошие результаты, существенно уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении переломов нижней трети диафиза плечевой кости.

Изучены результаты и осложнения внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости, при этом достоверных различий между остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами при переломах диафиза плеча А и В типов по AO/ASIF не получено.

Ryzhkin Alexander (RUSSIA) Intramedullary osteosynthesis of closed diaphyseal fractures of the humerus

The work is devoted to the topical issue of traumatology - internal osteosynthesis of closed diaphyseal fractures of the humerus. There are no clear guidelines for choosing a particular method of internal fixation of fractures at present moment.

The plate and osteosynthesis technique were proposed on the basis of anatomical studies that allows to obtain excellent and good results, substantially reduce the risk of complications in the surgical treatment of fractures of the lower third of the humerus diaphysis.

The work defines grounds for plates selecting with angular stability for the fixation of fractures of the upper third of the humerus diaphysis.

The outcomes and complications of intraosseous osteosynthesis of closed diaphyseal fractures of the humerus were studied, and no significant differences between fixation rods of rectangular cross section and bars with locking screws for fractures of the diaphysis of the shoulder A and B types of AO / ASIF were found.

Отпечатано в ООО «Типография ПРЕМИУМ» ИНН 7604199021 150029, г.Ярославль, 1-я Забелицкая, д.ЗбА. Тираж 100 экз., заказ №1285

Оглавление диссертации Рыжкин, Александр Александрович :: 2013 :: Москва

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 Анатомические аспекты плечевой кости, плеча

1.2 Консервативное лечение диафизарных переломов плечевой кости.

1.3 Остеосинтез аппаратами внешней фиксации диафизарных переломов плечевой кости.

1.4 Внутрикостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости.

1.5 Накостный остеосинтез диафизарных переломов плечевой кости.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 Экспериментальное анатомическое исследование.

2.2. Общая характеристика клинического материала.

2.3. Оценка отдаленных результатов.

2.4. Статистическая обработка данных.

Глава 3. Внутрикостный остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

3.1 Остеосинтез переломов диафиза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения.

3.2 Остеосинтез переломов диафиза плечевой кости стержнями с блокированием винтами.

Глава 4. Накостный остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости.

4.1 Экспериментальное анатомическое исследование.

4.2 Накостный остеосинтез переломов верхней трети диафиза плечевой кости.

4.3 Накостный остеосинтез переломов средней трети диафиза плечевой кости.

4.4 Накостный остеосинтез переломов нижней трети диафиза плечевой кости.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Рыжкин, Александр Александрович, автореферат

Переломы плечевой кости составляют 1% - 3% от всех переломов и 13,5% повреждений длинных трубчатых костей [26, 114, 120, 214]. 14,4% -72% переломов плеча являются диафизарными. Они наблюдаются преимущественно у лиц в возрасте от 18 до 50 лет [3, 42, 43, 48, 64, 87, 97, 251]. Переломы плеча локализуются в верхней трети у 12,2% - 31,3% пациентов, в средней трети - у 22% - 71%, в нижней трети - у 6,5% - 34,2%. Поперечные переломы диафиза плеча составляют 13,4% - 44,8%, косые и винтообразные - 29,6% - 38,5%, оскольчатые - 25,6% - 48%, двойные - 3% -5% [23, 104, 214, 239]. Диафизарные переломы плечевой кости в средней и нижней трети в 2,5% - 17,5% сопровождаются повреждением лучевого нерва [5, 120, 151, 180, 214,239].

На сегодняшний день существует много мнений относительно выбора наиболее рационального способа лечения переломов диафиза плечевой кости [32, 39, 41, 57, 60, 81, 88, 147, 234]. Некоторые авторы по-прежнему отдают предпочтение консервативным технологиям лечения большинства диафизарных переломов [53, 57, 98, 165]. Однако при консервативном лечении у 5 - 38 % пациентов наблюдались контрактуры смежных суставов, а у 2% - 20,6% - несращения [126, 130, 145, 162, 180, 219, 244]. При политравме, открытых, двусторонних, ипсилатеральных, патологических, осложненных и несрастающихся переломах плеча консервативное лечение не показано [140, 173, 196, 216, 222, 229, 232, 236].

Остеосинтез аппаратами внешней фиксации создает значительные неудобства для пациента, требует сложной системы послеоперационного ведения. Сроки снятия аппарата и, следовательно, сроки восстановления функции оперированной конечности, не могут опережать консолидацию перелома [23, 62, 82].

Накостный остеосинтез долгое время считался приоритетным при лечении всех диафизарных переломов плечевой кости [102, 106, 222]. К его достоинствам относили достаточную прочность и жесткость фиксации, возможность раннего восстановления функции, высокую частоту сращения [10, 13]. Однако стандартная методика накостной фиксации AO/ASIF при переломах средней и нижней трети диафиза плечевой кости, предполагающая выполнение заднего доступа по Henry с транспозицией сосудисто-нервного пучка и размещением пластины по задней поверхности кости вдоль ее оси, отличается высокой травматичностью, приводит у 13% -17% пациентов к ятрогенному повреждению лучевого нерва [143, 144, 146, 185, 211, 228]. Разрабатываются альтернативные менее инвазивные методики, основанные на использовании малых доступов и отказе от полной репозиции, особенно при оскольчатых переломах диафиза плеча [116]. Однако при закрытых манипуляциях сохраняется риск повреждения лучевого нерва, которое встречается в 8,3% случаев [91, 176, 232]. Функциональные результаты данных модифицированных технологий также часто оставляют желать лучшего [14].

В последние годы отчетливо проявляется тенденция к расширению использования интрамедуллярного остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости [19, 42, 70, 218, 235]. Для этой цели разработаны технологии применения блокируемых и неблокируемых внутрикостных конструкций. Существующие у данных конструкций специфические проблемы, о которых сообщали авторы [52, 205, 223, 225], не позволяют сделать заключение о наличии или отсутствии преимущества в целом того или другого способа внутрикостной фиксации рассматриваемых повреждений без прямых сравнительных клинических исследований.

Цель исследования - улучшение результатов внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости путем уточнения показаний к применению различных типов конструкций и выработка новой технологии остеосинтеза пластинами, моделированными с учетом хирургической анатомии плечевой кости.

Задачи исследования

1. Изучить результаты и осложнения внутреннего остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости.

Научная новизна

1. Разработана новая пластина и технология накостного остеосинтеза переломов нижней трети диафиза плечевой кости.

2. Проведен сравнительный анализ результатов и осложнений остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости пластинами с угловой стабильностью и стержнями с блокированием винтами.

3. Проведен сравнительный результатов и осложнений внутрикостного остеосинтеза закрытых диафизарных переломов плечевой кости, при этом достоверных различий между остеосинтезом стержнями прямоугольного поперечного сечения и стержнями с блокированием винтами при переломах диафиза плеча А и В типов по АО/АБП7 не получено.

Практическая значимость

1. Обоснована целесообразность выбора пластин с угловой стабильностью для остеосинтеза переломов верхней трети диафиза плечевой кости.

2. Предложенная пластина и методика накостного остеосинтеза позволили получить хорошие результаты, существенно уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении переломов нижней трети диафиза плечевой кости в специализированных травматологических отделениях.

Положения, выносимые на защиту

1. Внутрикостный остеосинтез закрытых диафизарных переломов плечевой кости - малотравматичный способ оперативного лечения, сопровождающийся низким риском повреждений лучевого нерва и инфекционных осложнений.

Реализация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 работ в отечественных журналах и сборниках научных трудов. На разработанную пластину получен патент на полезную модель № 110963 от 10 декабря 2011г. Результаты работы доложены на заседаниях межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научно-практического общества травматологов-ортопедов - 6 докладов и демонстраций (заседания № 379, 381, 397, 405, 412, 424). Материалы исследования освещены в трудах IX съезда травматологов-ортопедов России (Саратов, 2010 г.).

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Внутренний остеосинтез закрытых переломов диафиза плечевой кости."

Выводы

Практические рекомендации

1. Для остеосинтеза закрытых переломов верхней трети диафиза предпочтительнее использовать пластины с угловой стабильностью, устанавливаемые через традиционный дельтовидно-пекторальный доступ. Это позволяет получить лучшие в сравнении с остеосинтезом стержнями с блокированием винтами результаты оперативного лечения таких переломов.

2. Для оперативного лечения закрытых переломов нижней трети диафиза плечевой кости предпочтительнее применять пластину, размещаемую на латеральной колонне кости дистально (снаружи от ямки локтевого отростка) и на медиальной поверхности кости проксимально вне проекции лучевого нерва и имеющую промежуточный прямой нескрученный участок, а также скрученные в противоположные стороны и изогнутые в направлении контактной поверхности конструкции дистальный и проксимальный участки. Остеосинтез данной пластиной необходимо производить без выделения и перемещения заднего сосудисто-нервного пучка. Для позиционирования проксимального конца пластины необходимо сформировать окно в верхней части медиальной головки трехглавой мышцы плеча и рассечь на этом уровне медиальную межмышечную перегородку. Применение данной конструкции и технологии ее установки позволяет улучшить результаты остеосинтеза и уменьшить риск возникновения осложнений при оперативном лечении таких переломов.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Рыжкин, Александр Александрович

1. Анкин, JI.H. Практика остеосинтеза и эндопротезирования /Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин. Киев, 1994. - с. 134-139.

2. Анкин, Л.Н. Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Л.Н.Анкин. — Киев, 1986. -с. 3-5.

3. Аскарова, Д.Ш. Спице-стержневой аппарат для лечения диафизарных переломов плечевой кости / Д.Ш.Аскарова // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения -профилактика, лечение: тез. докл. Междунар. конгр. М., 2004. - с. 7-8.

4. Афанасьев, Д.С. Лечение больных с закрытой костно-суставой травмой плеча, осложнённой повреждениями нервных стволов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.С. Афанасьев. М, 2004, 28 с.

5. Барабаш, А.П. Комбинированный напряженный остеосинтез /А.П.Барабаш, Л.Н.Соломин. Благовещенск, 1992. - с. 15-20.

6. Барабаш, А.П. Малоинвазивная технология лечения низко расположенных переломов плечевой кости / А.П. Барабаш, К.А. Гражданов // Травматология и ортопедия XXI века: тез. докл. VIII съезда травматологов -ортопедов России. Самара, 2006. - Том 1, с.379-380.

7. Барабаш, А.П. Методология лечения переломов плечевой кости /А.ПБарабаш, К.А.Гражданов // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности: тез. докл. Междунар. конгр. М., 2007. - с. 85-86.

8. Бейдик, О.В. Сравнительная функциональная оценка различных вариантов внешней фиксации диафизарных переломов длинных трубчатых 217 костей и их последствий / О.В. Бейдик и др. // Гений ортопедии 2005. -№2. с. 48-54.

9. Беркутов, А.Н. Опыт лечения больных с переломами плечевой кости методом внутрикостной фиксации стальным стержнем / А.Н.Беркутов, С.И.Ильенков // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1963. - Т.90. - с. 80-83.

10. Беркутов, А.Н. Применение металлического остеосинтеза при ножественных (сочетанных) переломах костей верхних конечностей / А.Н.Беркутов, С.И.Ильенков // Ортопедия, травматология и протезирование. -1961.-№7.- с. 10-12.

11. Богацкий, Г.В. Преимущества раннего оперативного лечения переломов плеча, осложненных травмой лучевого нерва / Г.В. Богацкий, Д.С. Афанасьев // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб тез. III межвуз. студ. конф. Москва, РГМУ. с. 11.

12. Богданов, Ф.Р. Компрессионный остеосинтез и костная пластика в ортопедии и травматологии /1-й съезд травматологов ортопедов СССР 1721 сентября 1963г. Москва: Материалы съезда, с. 147 152.

13. Бойчев, Б. Оперативная ортопедия и травматология / Б.Бойчев, Б.Конфорти, К.Чоканов. София, 1961. - с. 227-247.

14. Викторова, Н.Л. Экспертная оценка лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей /Н.Л. Викторова // Анналы травматологии и ортопедии. 1995. -№ 1.-е. 8-10.

15. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц.- М.: Практика, 1999.- с. 459.

16. Девятов, A.A. Чрескостный остеосинтез в реабилитации больных с повреждением плечевой кости / А.А.Девятов // Чрескостный остеосинтез. — Кишинёв, 1990. с. 212-225.

17. Дегтярев A.A. Лечение низких переломов бедренной кости Текст.: Дис. . канд. мед. наук. Ярославль, 1984. - 164с.

18. Елдзаров П.Е., Оперативное лечение больных с последствиями переломов плечевой кости / П.Е. Елдзаров с соавт.// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. № 9. С. 47-52.

19. Зоря, В.И., Бабовников A.B. Повреждения локтевого сустава. Руководство. / В.И. Зоря, A.B. Бабовников // М.: ГЭОТАР Медиа, 2010.-464с.

20. Зверев, Е.В. Внутрикостный остеосинтез плечевой кости /Е.В.Зверев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1988. - № 7. - С. 23-25

21. Зверев, Е.В. Лечение функциональным внутрикостным остеосинтезом титановыми стержнями закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей Текст.: Дис. . докт. мед. наук. Ярославль, 1990.-641 с.

22. Зверев, Е.В. Теория и практика функционального внутрикостного остеосинтеза Текст. / Е.В. Зверев// Функциональные методы лечения переломов Ярославль.: 1990. - с. 65-78.

23. Золотова Ю.А. Профилактика ятрогенных повреждений при лечении переломов плеча: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Якутск, 2011.-24с.

24. Иванов, П.А. Лечение открытых переломов длинных костей конечностей у пострадавших с множественной и сочетанной травмой: дис. . .д-ра мед. наук / П.А.Иванов. М., 2009. - 370 с.

25. Иванов, П.В. Структура ранних осложнений при остеосинтезе переломов с использование методик АО / П.В.Иванов, Ю.Э.Питкевич,

26. В.В.Лопатин // Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение: тез. докл. Междунар. конгр. -М., 2004. с. 42-43.

27. Илизаров, Г.А. Основные принципы остеосинтеза компрессионного и дистракционного / Г.А. Илизаров // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - № 1. - с. 7-11.

28. Илизаров, Г.А. Чрескостный остеосинтез при лечении переломовывихов плечевой кости / Г.А. Илизаров, Д.М. Сысенко, С.И. Швед, В.Д. Голиков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - № 7. -с. 46-48.

29. Ишкабулов, Р.Д. Наложение аппарата Илизарова с учетом средне-физиологического ротационного положения плеча / Р.Д. Ишкабулов с соавт. //Врач-аспирант. 2008. Т. 41. № 4.2. С. 230-235.

30. Киреев, СИ. Лечение больных с диафизарными переломами плечевой кости методом чрескостного остеосинтеза с использованием спиральных спиц: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.И.Киреев. Самара, 1999. - 3 с.

31. Кирсанов, Д.В. Чрескожная репозиция и фиксация штифтами-толкателями в лечение переломов плеча: автореф. дис. . канд. мед. наук /Д.В.Кирсанов. Киев, 1991.-3-4 с.

32. Клюквин, И.Ю. Лечение больных со свежими открытыми и осложненными острым и хроническим нагноением диафизарными переломами конечностей // Автореф. дис. д-ра мед. наук. Москва. -1999.

33. Ключевский, В.В. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения Текст. / В.В. Ключевский, Г.А. Суханов, Е.В. Зверев, А.Д. Джурко, A.A. Дегтярев // Ярославль: фирма «Ортопро»; 1993. 322 с.

34. Ключевский, В.В. Хирургия повреждений (издание второе) Текст. / В.В. Ключевский // Рыбинск: ОАО «Рыбинский Дом печати»; 2004.

35. Князевич, B.C. Оперативное лечение переломов плечевой кости стержневым аппаратом Фурдюка и спице-стержневым аппаратом : автореф. дис. канд. мед. наук / B.C. Князевич М., 2005. - 23 с.

36. Ковтун, В.В. Применение чрескостного остеосинтеза в лечении переломов трубчатых костей / В.В. Ковтун, С.П. Макарсвнч, H.H. Карчебный и др. // Воен.-мед. журн., 1998. № 10. - с. 30-33.

37. Корж, A.A. Наш опыт лечения переломов длинных костей / A.A. Корж, А.К. Попсуйшапка, Л.Д. Горидова // Ортопедия, травматология. -1996.-№3. с. 35-38.

38. Краснов, А.Ф. Повреждение пояса верхних конечностей, плеча, и плечевого сустава / А.Ф.Краснов, П.В.Охотский, Л.П.Соколов и др. // Травматология и ортопедия: руководство для врачей: в 3-х т. / Под ред. Ю.Г.Шапошникова. М., 1997. Т. 3.- с. 150-160.

39. Купкенов Д.Э. Способ остеосинтеза сегментарного перелома плечевой кости стержневым аппаратом /Травматология и ортопедия России //2010. №4. С. 73-77.

40. Лазарев, А.Ф. Биологический внутритканевой остеосинтез на современном этапе / А.Ф.Лазарев, Э.И.Солод // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. 2003. - № 3. - с. 20-26.

41. Линник, С.А. Лечение закрытых переломов диафиза плечевой кости и их осложнений / С.А.Линник, В.И.Жданова, К.Г.Сидоров // Человек и его здоровье: тез. докл. IX Рос. нац. конгр. СПб., 2004. - с. 62.

42. Литвинов, И.И. Внутренний остеосинтез закрытых диафизарных переломов бедренной и болыпеберцовой костей Текст. : дис. .д-ра. мед. наук/ Литвинов Игорь Иванович ; ЯГМА. Ярославль, 2005. - 427 с.

43. Литвишко, В.А. Функциональное лечение диафизарных переломов плечевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Литвишко. Харьков, 1999.-с. 10-11.

44. Макарова, С.И. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости. Дисс. . канд. мед. наук / С.И. Макарова Нижний Новгород, 2007. - 164 с.

45. Митюнин, Н.К. Организационные вопросы и оперативная техника лечения переломов посредством остеосинтеза стержнями Текст.: Дис. . докт. мед. наук. Л., 1966. - Т. 1. - 291с.

46. Мюллер, М.Э. Руководство по внутреннему остеосинтезу Текст. / М.Э. Мюллер, М. Альговер, Р. Шнейдер . М.: Ad Marginem, 1996. 750 с.

47. Назаренко, А.И., Воловик В.Е. Опыт применения модифицированного аппарата Г.А. Илизарова в лечении переломов плечевой кости / А.И. Назаренко, Воловик В.Е.// Бюллетень ВСНЦ РАМН, 2007, №4 (56), с. 133-134.

48. Новиков, И.И. Кровеносные сосуды костного мозга (экспериментальное морфологическое исследование). М. : Медицина, 1983. -174 с.

49. Новожилов, Д.А. Повреждение плечевого сустава и плечевой кости / Д.А.Новожилов // Многотомное руководство по ортопедии и травматологии: в 3-х т. М.: Медицина, 1968. - Т. III. - с. 421-430.

50. Остеосинтез: руководство для врачей / Под ред. С.С.Ткаченко. — Л., 1987.-с. 51-60.

51. Островерхов, Г.Е. с соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. 4-е издание. - Курск: А.П. Курск; АОЗТ. Литера; 1995г. - 720 с.

52. Павлов, Д.В. Особенности интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием при переломах костей голени на различных уровнях. / Д.В. Павлов с соавт. // Вестник хирургии им И.И. Грекова. 2009. Т. 168. №4. С. 5356.

53. Попова, А.Е. Закрытые переломы диафиза плечевой кости и их лечение: автореф. дис. канд. мед. наук/ А.Е.Попова. Л., 1973. - 15 с.

54. Реутов, П.С. Сравнительная оценка методов лечения закрытых диафизарных переломов плечевой кости: автореф. дис. . канд. мед. наук //.С.Реутов. Л., 1964. - 7-8 с.

55. Романенко, К.К. Несросшиеся диафизарные переломы длинных трубчатых костей (факторы риска, диагностика, лечение): автореф. дис. . канд. мед. наук / К.К.Романенко. Харьков, 2002. — 4-8 с.

56. Сапин, М.Р. Атлас анатомии человека . в 3-х томах. М.: Медицина, 2007.

57. Синельников, Р.Д. Синельников, Я.Р. Синельников, А.Я. Атлас анатомии человека в 4-х томах. Издание 7, М.: Новая волна, 2010.

58. Сергеев, C.B. Блокируемый остеосинтез при переломах длинных костей: опыт применения и результаты лечения / C.B. Сергеев, A.B. Джоджуа, Н.В. Загородний и др. // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. 2005. - № 2. - с. 40-45.

59. Скороглядов A.B. Оценка экономической эффективности применения стандартов лечения у больных с диафизарными переломами бедра и голени в условиях крайнего севера. /A.B. Скороглядов с соавт. // Российский медицинский журнал. 2010. №1. С. 3-6.

60. Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы :практ. рук-во для врачей-травматологов / В .А. Соколов. М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. -512 с.

61. Сувалян, А.Г. Закрытый функциональный интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов с ранней активизацией больных /А.Г.Сувалян // V Всерос. съезд травматол.-ортопедов: тез. докл.: в 2-х ч. -Ярославль, 1990. Ч. 1. - с. 297-299.

62. Суханов, Г.А. Унификация остеосинтеза переломов длинных костей титановыми стержнями прямоугольного сечения Текст.: дис. д-ра. мед. наук: 14.00.22 /Г.А. Суханов.- Ярославль.: 1990. 300 с.

63. Сысенко, Ю.М. Возможности чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении закрытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей верхних конечностей: / Ю.М. Сысенко и др. //Гений ортопедии. 1998. - №4. - с. 87-91.

64. Ткаченко, A.B. Математическое моделирование имплантата для остеосинтеза плечевой кости / A.B.Ткаченко, С.А.Зайдес, А.С.Бубнов и др. // Человек и его здоровье: тез. докл. IX Рос. нац. конгр. СПб., 2004. - с. 107.

65. Ткаченко, С.С. О лечении переломов костей / С.С.Ткаченко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1980. - Т. 125, № 11. - с. 74-80.

66. Трубников, В.Ф. Сравнительная оценка лечения больных с закрытыми диафизарными переломами костей голени Текст. / В.Ф.

67. Трубников, И.Ф. Попов, E.H. Багрова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - № 6. - с. 29-33.

68. Тырцева, Е.С. Лечение больных с закрытыми спиральными переломами болыпеберцовой кости методам чрескостного остеосинтеза: Автореф. дисс. д-ра мед наук/Е.С Тырцева Курган, 2003.

69. Хименко, М.Ф., Чайченко, В.П., Малахов, А.И. Кровоснабжение плечевой кости и лечение диафизарных переломов ее чрескостным остеосинтезом// Ортопед.травматол. 1984, №11, с. 27 - 30.

70. Челноков, А.Н. Закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез переломов дистального отдела плечевой /Челноков А.Н., Баженов A.B.// Политравма 2011, №1, с. 35 - 39

71. Эринеле, Р.Н. Сравнительная оценка различных способов остеосинтеза диафизарных переломов длинных трубчатых костей: автореф. дис. канд. мед. наук / Р.Н.Эринеле. СПб., 1996. - 23 с.

72. Ajmal, M., О'Sullivan, M., McCabe, J., Curtin, W. Antegrade locked intramedullary nailing in humeral shaft fractures. Injuiy, 2001, 32:692-694

73. Anglen, J., Kyle, R.F., Marsh, J.L., Virkus, W.W., Watters, W.C. 3rd, Keith, M.W., Turkelson, C.M., Wies, J.L., Boyer, K.M. Locking plates for extremity fractures. // J Am Acad Orthop Surg. 2009 Jul;17(7):465-472.

74. Apivatthakakul, T. Less invasive plate osteosynthesis in humeral shaft fractures / T. Apivatthakakul, C. Phornphutkul, A. Laohapoonrungsee, Y. Sirirungruangsarn // Oper. Orthop. Traumatol. 2009. Dec;21(6). -P.602-613.

75. Balfour, G.W., Mooney, V., Ashby, M.E. Diaphyseal fractures of the humerus treated with a ready-made fracture brace. J Bone Joint Surg., 1982, 64A: 11-13.

76. Balfour, G.W. Marrero, C.E. Fracture brace for the treatment of humerus shaft fractures caused by gunshot wounds. Orthop Clin North Am., 1995, 26: 5563.

77. Beaton, D., Richards, R. Assessing the reliability and responsiveness of 5 shoulder questionnaires. J Shoulder Elbow Surg. 1998;7:565-572.

78. Beaty, J.H. Humeral shaft fractures / J.H.Beaty // Orthopaedic Knowledge Update. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1999. - P. 278-286.

79. Belfour, G.W., Marrero, C.E. Fracture brace for the treatment of humeral shaft fractures caused by gunshot wounds. Orthop Clin North Am; 1995: 26:5563.

80. Bell, M.J., Beauchamp, C.G., Kellam, J.K. McMurtry, R.Y. The results of plating humeral shaft fractures in patients with multiple injuries. The Sunnybrook experience. J Bone Joint Surg., 1985: 67B: 293-296.

81. Blum, O.J., Machemer, H., Baumgart, H.F., Schlegel, U., Wahl, D. Rommens, P.M. Biomechanical comparison of bending and torsional properties in retrograde intramedullary nailing of humeral shaft fractures. J Orthop Trauma, 1999: 13:344-350.

82. Blum, J., Rommens, P.M., Janzig, H. The unreamed humeral nail a biological osteosynthesis of the upper arm. Acta Chir Belg, 1997: 97: 184-189.

83. Blum, O.J., Janzing, H., Gahr, R., Langendorff, H.S. Rommens, P.M. Clinical performance of a new medullary humeral nail: antegrade versus retrograde insertion. J Orthop Trauma, 2001: 15: 342-349.

84. Blumberg, N., Shasha, N., Tauber, M., Dekkel, S. The Expandable Intramedullary Nailing System (Fixion T IM Nail)// Presented at the AAOS.-February 2002, Dallas, U.S.A.

85. Browner, B.D. et al. Skeletal trauma: basic science, management and reconstructions, 4E//Saunders. 2009. 2626 p.

86. Brumback, R.J., Bosse, M. Poka, A. Burgess, A. Intramedullary stabilization of humeral shaft fractures in patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg., 1986: 68A: 960-970.

87. Bucholz, R.W., Heckman, J.D., Court-Brown, C.M. Fractures of the shaft of the humerus. In Rockwood and Green's Fractures in Adults,. 2006, Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, p. 1117-1159.

88. Chapman, J.R., Henley, M.B., Agel, J., Benca, P.J. Randomized prospective study of humeral shaft fracture fixation: intramedullary nails versus plates. J Orthop Trauma, 2000: 14:162-166.

89. Chen, C.M., Chiu, F.Y. Lo, W.H. Treatment of acute closed humeral shaft fractures with Ender nails. Injury, 2000: 31: 683-685.

90. Chen, C.Y., Ueng, S.W. Shih, C.H. Staged management of infected humeral nonunion. J. Trauma, 1997: 43: 793-798.

91. Ciernik, I.F., Meier, L., Hollinger, A. Humeral mobility after treatment with hanging cast. J. Trauma. 1991; 31:230-233.

92. Closed Interlocking Nailing of Humeral Shaft Fractures With the Russell- Taylor Nail / M.A.Cox, M.Dolan, K.Synnott, J.P.McElwam, // J. Orthop. Trauma. 2000. - Vol. 14, No. 5. - P . 349-353.

93. Cole, J.D. The vascular response of bone to internal fixation p. In: Browner B.D. (ed) The science and practice of intramedullary nailing. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996, p. 43-69.

94. Cole, P.A., Wijdicks, C.A. The Operative Treatment of Diaphyseal Humeral Shaft Fractures //Hand Clinics, 2007, Vol. 23, Iss.4, p.437-448.

95. Comparative results of bracing and interlocking nailing in the treatment of humeral shaft fractures / T.Wallny, C.Sagebiel, K.Westerman et al. // Int. Orthop. 1999. - Vol. 21, No. 6. - P. 374-379.

96. Concha, J.M., Sandoval, A., Streubel, P.N. Minimally invasive plate osteosynthesis for humeral shaft fractures: are results reproducible? Int Orthop. 2010 Dec; 34(8): 1297-305

97. Constant, C.R. A clinical method of functional assessment of the shoulder. / C.R. Constant, A.H. Murley // Clin Orthop Relat Res. 1987 - P. 160 -164.

98. Cook, K., Roddey, T., Olson, S., Gartsman, G., Valenzuela, F., Hanten, W. Reliability by surgical status of self-reported outcomes in patients who have shoulder pathologies. J. Orthop Sports Phys Ther. 2002;32:336-343.

99. Coqnet, J.M., Fabre T. Persistent radial palsy after humeral diaphyseal fracture: cause, treatment, and results. 30 operated cases// Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002 Nov;88(7):655-62.

100. Court-Brown, C.M., Caesar, B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. Aug 2006;37(8):691-7.

101. Crates, J., Whittle, A.P. Antegrade intramedullary nailing of acute humeral shaft fractures. J. Clin. Orthop., 1998; 350: 40-50.

102. Dabezies, E.J., Banta, J.C., Murphy, C.P., d'Ambrosia, R.D. Plate fixation of the humeral shaft for acute fractures, with and without radial nerve injuries. J. Orthop. Trauma, 1992; 6: 10-13.

103. Dalton, J.E., Salkeld, S.L., Satterwhite, Y.E., Cook, S.D. A biomechanical comparison of intramedullary nailing systems for the humerus. J Orthop Trauma, 1993; 7: 367-374.

104. De Baere, T. Conservative treatment of humeral shaft fractures: literature review. Cliniques Universitaires St-Luc, Brussel Folia Traumatologica Lovaniensia, 2007, p. 10-14

105. Dell'Oca Fernández, A.A. The principle of helical implants. Unusual ideas worth considering. Injury. 2002 Apr;33 Suppl l:SAl-27.

106. Dykes, D. Operative Treatment of Humeral Shaft Fractures: Plates Versus Nails / D.Dykes, R.F.Kyle, A.Schmidt // Tech. Shoulder & Elbow Surg. -2001. Vol. 2, No. 3 . - P . 194-209.

107. Elstrom, J. A. «Handbook of fractures», 2006 , 530 pp.

108. Fernandez, Dell'Oca A., Regazzoni, P. Internal fixation: a new technology. In: Ruedi T, Murphy W. et al. (eds) AO principles of fracture management. Stuttgart-New York: Thieme, 2000:233-248.

109. Fjalestad, T., Stomsoe, K., Salvesen, P. Rostad, B. Functional results of braced humeral diaphyseal fractures; why do 38 % lose external rotation of the shoulder? Arch. Orthop. Trauma Surg., 2000: 120: 281-285.

110. Fleming, P., Lenehan, B. et al. One-third, twothirds: relationship of the radial nerve to the lateral intramuscular septum in the arm. Clin Anat. 2004 Jan;17(l):26-9.

111. Flinkkila, T., Hyvonen, P., Lakovaara, M., Linden, T., Ristiniemi, J., Hamalainen, M. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures. A retrospective study of 126 cases. Acta Orthop Scand, 1999: 70:133-136.

112. Foster, R.J., Dixon, G.L., Bach, A.W., Appleyard, W., Green, T.M. Internal fixation of fractures and nonunions of the humeral shaft. J. Bone Joint Surg. (Am), 1985: 67-A: 857-864.

113. Foulk, D.A., Szabo, R.M. Diaphyseal humeral fractures: natural history and occurrence of nonunion. Orthopedics, 1995: 18: 333-335.

114. Franck, W.M., Olivieri, M., Jannasch, O., et al. An expandable nailing system for the management of pathological humerus fractures.// Arch. Orthop Trauma Surg., 2002; 122:400-5.

115. Franck, W.M., Olivieri, M., Jannasch, O., et al. Expandable nail system for osteoporotic humeral shaft fractures: preliminary results.// J Trauma 2003; 54:1152-8.

116. Gay, R., Amadio, P., Johnson, J. Comparative responsiveness of the disabilities of the arm, shoulder, and hand, the carpal tunnel questionnaire, and the SF-36 to clinical change after carpal tunnel release. J. Hand Surg. 2003;28:250-254.

117. Gerwin, M., Hotchkiss, R.N., Weiland, A.J. Alternative operative exposures of the posterior aspect of the humeral diaphysis with reference to the radial nerve. J. Bone Joint Surg. Am. 1996 Nov; 78(ll):1690-5.

118. Gradl, G., Dietze, A., Kaab, M., Hopfenmiiller, W., Mittlmeier, T. Is Locking Nailing of Humeral Head Fractures Superior to Locking Plate Fixation? Clin Orthop Relat Res. 2009 November; 467(11): 2986-2993.

119. Green, A., Reid, J., Du Wayne, A. Fractures of the humerus. OKU: Trauma 3 American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005; 169-178.

120. Gregory, P.R. Fractures of the shaft of the humerus. In: Buchholz RW & Hecker JD Rockwood and Green's Fractures in adults. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001; 973 996.

121. Gummesson, C., Atroshi, I., Ekdahl, C. The Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC Musculoskeletal Disord. 2003; 4(1):11.

122. Gupta, R., Raheja, A., Sharma, V. Limited contact dynamic compression in diaphyseal fractures of the humerus: good outcome in 51 patients. Acta Orthop Scand, 2000; 71: 471-474.

123. Hall, R.F., Pankovich, A.M. Ender nailing of acute fractures of the humerus. J. Bone Joint Surg. Am, 1987; 69:558-567.

124. Healy, W.L., White, G.M., Mick, C.A. Nonunion of the humeral shaft. Clin Orthop., 1987; 219:206-213.

125. Hegelmaier, C., Aprath, B., Plate osteosynthesis of the diaphyseal humerus shaft. Indications-risks-results. Aktuelle Traumatologic, 1993; 23: 3642.

126. Heim, D., Herkert, F., Hess, P. Regazzoni, P. Surgical treatment of humeral shaft fractures the Basel experience. J. Trauma, 1993; 35: 226-232.

127. Hems, T.E., Bhullar, T.P. Interlocking nailing of humeral shaft fractures: The Oxford experience 1991 to 1994. Injury, 1996; 27: 485^89.

128. Henley, M.B., Chapman, J.R., Claudi, B.F. Closed retrograde Hackethal nail stabilization of humeral shaft fractures. J. Orthop Trauma, 1992; 6:18-24.

129. Hinsenkamp, M., Burny, F., Andrianne, Y. External fixation of the fracture of the humerus: A review of 164 cases. Orthopaedics. 1984; 7:1309-1314.

130. Holstein, A., Lewis, G.B. Fractures of the humerus with radial nerve paralysis. J. Bone Joint Surg., 1963; 45A: 1382-1388.

131. Hunter, S.G. The closed treatment of fractures of the humeral shaft. ClinOrthop., 1982; 164: 192- 198.

132. Ikem, I.C., Ogunlusi, J.D., Ine, H.R. Achieving interlocking nails without using an image intensifier. // Int Orthop. 2007 Aug;31(4):487-90.

133. Ikpeme, J.O. Intramedullary interlocking nailing for humeral fractures: experiences with the Russell-Taylor humeral nail. Injury, 1994; 25: 447-455.

134. Ingman, A.M. Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Implant design, surgical technique, and clinical results / A.M.Ingman, D.A. Waters //J.Bone Jt. Surg. 1994. - Vol. 76-B, No. 1. - P . 23-29.

135. Jensen, A.T. Rasmussen, S. Being overweight and multiple fractures are indications for operative treatment of humeral shaft fractures. Injury, 1995; 26: 263-264.

136. Johnson, E.C. Strauss, E. Recent advances in the treatment of gunshot fractures of the humeral shaft. Clin Orthop., 2003; 408: 126-132.

137. Kamhin, M., Michaelson, M., Waisbrod, H. The use of external skeletal fixation in the treatment of fractures of the humeral shaft. Injury. 1978; 9:245-248.

138. Karapinar, H. Ilizarov augmentation in the treatment of humeral shaft nonunions developing after failed intramedullary nailing / H. Karapinar et al. //Eklem. Hastalik Cerrahisi. 2010. - Vol. 21, N 3. - P. 142-146.

139. Kelsch, G., Deffner, P. Ulrich, C. Die umerus vrriegel ungsmark naglung nach Seidel. Klinische Ergebnisse nach 100 Anwendungen. Unfallchirurg 1997; 100:111-118.

140. Klenerman, J. Acceptable alignment / J.Klenerman // Med. Biol. Eng. -1969.-No.7 .-P.357.

141. Koch, P.P., Gross, D.F., Gerber, C. The results of functional (Sarmiento) bracing of humeral shaft fractures. J. Shoulder Elbow Surg. 2002; 11: 143-150.

142. Kulenkampff, X.A. Clinical experiences in the treatment of humeral shaft fractures with the Sarmiento brace / X.A.Kulenkampff, M.Rustemeier // Unfallchirargie. 1988. -Vol. 14, No. 4. - P . 191-198.

143. Latta, L.L., Sarmiento, A., Tarr, R.R. The rationale of functional bracing of fractures. Clin. Orthop. 1980; 146:28-36.

144. Leggin B, Iannotti J. Shoulder outcome measurement. In: Iannotti JP, Williams GR. Disorders of the Shoulder: Diagnosis and Management. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 1999:1024-1040.

145. Lepore, L., Lepore, S., Maffiilli, N. Intramedullary nailing of the femur with an inflatable self-locking nail: comparison with locked nailing.// J Orthop Sci.(2003). Vol. 6. - P.273 - 282.

146. Lepore, S., Capuano, N., Lepore, L., et al. Preliminary clinical and radiographic results with the FixionTM intramedullary nail: an inflatable self-locking system for long bone fractures.// J Orthop Traumatol 2000; 3:135-40.

147. Levy, J.C., Kalandiak, S.P., Hutson, J.J., Zych, G. An alternative method of osteosynthesis for distal humeral shaft fractures. J Orthop Trauma. 2005 Jan; 19(l):43-7.

148. Lewis, G. Mechanical evaluation of humeral interlocking intramedullary nails. Bio-Medical Materials and Engineering, 1997; 7: 149-157.

149. Liebergall, M., Jaber, S., Laster, M., Abu-Snieneh, K., Mattan, Y., Segal, D. Ender nailing of acute humeral shaft fractures in multiple injuries. Injury, 1997; 28:577-580.

150. Lin, J., Hou, S.M., Inoue, N., Chao, E.Y., Hang, Y.S. Anatomic considerations of locked humeral nailing. Clin. Orthop., 1999; 368: 247-254.

151. Lin, J. Treatment of humeral shaftsfractures by retrograde locked nailing /J. Lin, S.M. Hou, Y.S. Hang, E.Y.Chao // Clin.Orthop.Rel.Res. 1997. -Vol. 342.-P. 147-155.

152. Lin, J., Shen, P.W. Hou, S.M. Complications of locked nailing in humeral shaft fractures. J. Trauma, 2003; 54: 943-949.

153. Lin, J. Treatment of humeral shaft fractures with humeral locked nail and comparison with plate fixation. J Trauma, 1998. 44: 859-864.

154. Livani, B., William Belangero, Kleber Andrade, Guilherme Zuiani, and Raphael Pratali Is MIPO in humeral shaft fractures really safe? Postoperative ultrasonographic evaluation, nt Orthop. 2009 December; 33(6): 1719-1723.

155. Marchetti, P.G., Vicenzi, G., Impallomeni, C., Landi, S. Surdo, V. The use of elastic nails for intramedullary fixation of humeral fractures and nonunions. Orthopedics, 2000; 23: 343-347.

156. Marsh, J.L. External fixation of open humerus fractures / J.L. Marsh, C.R. Mahoney, D. Steinbronn // Iowa Orthop. J. 1999. - Vol. 19. - P. 35-42.

157. Marsh, J.L., Nepola, J.V., Wuest, T.K. Unilateral external fixation until healing with the dynamic axial fixator for severe open tibial fractures. Journal of Orthop Trauma. 1991;5:341-348.

158. Mast, J.W., Spiegel, P.G., Harvey, J.P. Harrison, C. Fractures of the humeral shaft. A retrospective study of 240 adult fractures. Clin. Orthop., 1975; 112: 254-262.

159. Mauch, J., Renner, N., Rikli, D. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures initial experiences with an unreamed humerus nail. Swiss Surg 2000; 6:299-303.

160. Maurer, H. Operative Strategie, Zugangswege und Arbeitsschritte: Verletzungen und Frakturen am Oberarm. 2 Teil / H.Maurer, K.H.Winker //Akt. Traumatologic 1995. - Jg. 25, Nr. 4. - S. A1-A9.

161. McClure, P., Bialker, J., Neff, N., Williams, G., Karduna, A. Shoulder functional and 3-dimensional kinematics in people with shoulder impingementsyndrome before and after a 6-week exercise program. Phys Ther. 2004; 84:832848.

162. Meekers, F.S. Broos, P.L. Operative treatment of humeral shaft fractures. The Leuven experience. Acta Orthop Belg., 2002; 68: 462-470.

163. Melton, L.J., Amadio, P.C., Crowson, C.S. et al. Long-term trends in the incidence of distal forearm fractures. Osteoporos Int., 1998; 8:341-8.

164. Michener, L., Leggin, B. A review of self-report scales for the assessment of functional limitation and disability of the shoulder. J. Hand Ther. 2001;14:68-76.

165. Michener, L., McClure, P., Sennett, B. American shoulder and elbow surgeons standardized shoulder assessment form, patient self-report section: reliability, validity, and responsiveness. J. Shoulder Elbow Surg. 2002; 11:587-594.

166. Modabber, M.R. Operative management of diaphyseal fractures of the humerus. / M.R. Modabber, J. Jupiter // Clin. Orthop. 1998. - Vol. 347. - P. 93104.

167. Moran, M.C. Modified lateral approach to the distal humerus for internal fixation. Clin Orthop Relat Res. 1997 Jul; (340):190-7.

168. Mostafavi, H.R. Tornetta, H.R. Open fractures of the humerus treated with external fixation. Clin. Orthop., 1996; 337: 187-197.

169. Muhr, J. {Conservative oder operative Bahamdlung Oberarmchuftbruche / J.Muhr // Mon. f. Unfall. 1973. - Bd. 76, Nr. 3. - S. 128130.

170. Millier, M.E., Nazarian, S., Koch, P. The Comprehensive Classification of Fractures of Long Bones. Springer, New York, 1990.

171. Ozturk, H., Unsaldi, T., Oztemur, Z., Bulut, O., Korkmaz, M., Demirel, H. Extreme complications of Fixion nail in treatment of long bone fractures. // Arch Orthop Trauma Surg. 2008 Mar;128(3):301-6.

172. Paris, H., Tropiano, P., Clouet D'orval, B., Chaudet, H., Poitout, D.G. Fractures of the shaft of the humerus: Systemic plate fixation. (Review), (French). Revue de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de 1 Appareil Moteur 2000; 86:346-59.

173. Pascarella, R., Nasta, G., Nicolini, M., et al. The fixion nail in the lower limb: preliminary results.// Chir Organi Mov 2002; 87:169-74.

174. Pavolini, B. The Ilizarov fixator in trauma: a 10-year experience / B. Pavolini, M. Maritato, L. Turelli, M. D'Arienzo // J. Orthop. Sci. 2000. - Vol. 5, N2.-P. 108-113

175. Pehlivan, O. Functional treatment of the distal third humeral shaft fractures. Arch Orthop Trauma Surg., 2002; 122: 390-395.

176. Petsatodes, G., Karataglis, D., Papadopoulos, P., Christoforides, J., Gigis, J., Pournaras, J. Antegrade interlocking nailing of humeral shaft fractures. J Orthop Sci. 2004; 9(3):247-52.

177. Pickering, R.M., Crenshaw, A.H. Zinar, D.M. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Inst Course Lect, 2002; 51: 271-278.

178. Postacchini, F. Fractures of the humerus associated with paralysis of the radial nerve / F.Postacchini, G.B.Morace // J. Ortop. Traumat. 1996 - Vol. 14, No. 4 . - P . 455-464.

179. Putnam, M.D. Walsh, T.M. External fixation for open fractures of the upper extremity. Hand Clinics, 1993; 9: 613-623.

180. Riemer, B.L., Foglesong, M.E., Burke III, C.J., Butterfield, S.L. Complications of Seidel intramedullary nailing of narrow diameter humeral diaphyseal fractures. Orthopedics, 1994; 17: 19-28.

181. Riemer, B.L. Intramedullary nailing of the humerus. In: Browner BD (ed) The Science and Practice of Intramedullary Nailing. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996; 241-263.

182. Ring, D., Jupiter, J.B., Quintero, J., Sanders, R.A., Marti, R.K. Atrophic ununited diaphyseal fractures of the humerus with a bony defect. Treatment by wave-plate osteosynthesis. J. Bone Joint Surg., 2000; 82B: 867-871.

183. Robinson, C.M., Bell, K.M., Court-Brown, C.M, McQueen, M.M. Locked nailing of humeral shaft fractures: experience in Edinburgh over a two-year period. J. Bone Joint Surg., 1992; 74B: 558-662.

184. Robinson, C.M., Hill, R.M., Jacobs, N. et al. Adult distal humeral metaphyseal fractures: epidemiology and results of treatment. J. Orthop Trauma, 2003; 17:38-47.

185. Rocourt, M.H., Radiinger, L., Kalberer, F., Sanavi, S., Schmid, N.S., Leunig, M., Hertel, R. Evaluation of intratester and intertester reliability of the Constant-Murley shoulder assessment. J Shoulder Elbow Surg. 2008 Mar-Apr; 17(2):364-9.

186. Rodriguez-Merchan, E.C. Hackenthal nailing in closed transverse humeral shaft fractures after failed manipulation. Int. Orthop., 1996; 20:134-136.

187. Rommens, P.M., Vansteenkiste, F.P., Stappaerts, K.H, Broos, P.L. Idikationen, Gefahren und Ergebnisse der operativen Behandlung von Oderarmschaftfrakturen. Unfallchirurg, 1989; 92: 565-570.

188. Rommens, P.M. Retrograde locked nailing of humeral shaft fractures. A review of 39 patients / P.M.Rommens, J.Verbruggen, P.L.Broos // J. Bone Jt. Surg. -1995. Vol. 77-B, No. 1. - P . 84-89.

189. Rommens, P.M., Blum, J. Runkel, M. Retrograde nailing of humeral shaft fractures. Clin. Orthop., 1998; 350: 26-39.

190. Rose, S.H., Melton, L.J., Morrey, B.F., Ilstrup, D.M., Riggs, B.L. Epidemiologic features of humeral fractures.Clin Orthop Relat Res 1982 , 24-30.

191. Roy, J.S., MacDermid, J.C., Woodhouse, L.J. A systematic review of the psychometric properties of the Constant-Murley score. J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan; 19(1): 157-64.

192. Ruedi, T.P., Murphy, W.M. Principi AO per il trattamento delle fratture, 2002.

193. Rutgers, M. Treatment of diaphyseal fractures of the humerus using a functional brace / M.Rutgers, D.Ring // J Orthop Trauma. 2006. - Vol. 20, No. 9. -P. 597-601.

194. Sanzana, E.S., Dummer, R.E., Castro, J.P., Diaz, E.A. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Int. Orthop., 2002; 26: 211-213.

195. Sarmiento, A., Zagorski, J.B., Zych, D.O., Latta, L.L, Capps, C.A. Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J. Bone Joint Surg., 2000; 82A: 478-486.

196. Sarmiento, L. Treatment of diaphyseal fractures of humerus / L.Sarmiento // J. Bone Jt. Surg. 2000. - Vol. 82-A. - P. 478-486.

197. Sarmiento, A., Waddel, J.P., Latta, L.L. Diaphyseal humeral fractures: treatment options. Instr. Course Lect. 2002, 51:257-269.

198. Schatzker, J. The rationale of operative fracture care / J. Schatzker, M. Tile // Berlin, 1987. P. 279-295.

199. Schatzker, J., Tile, M. The Rationale of Operative Fracture Care. 2nd Ed. Toronto: Springer; 1996:83-94.

200. Scolaro, J. et. al. Tips and Techniques-Surgical Fixation of Extraarticular Distal Humerus Fractures with a Posterolateral Locking Compression Plate (LCP), University of Pennsylvania Orthopaedic Journal, Volume 19.

201. Scopfer, A., Hearn, T.C., Malisano, L., Powell, J.N. Kellam, J.F. Comparison of torsional strength of humeral intramedullary nailing: a cadaveric study: J. Orthop. Trauma, 1994; 8: 414-421.

202. Seidel, H. Humeral locking nail: a preliminary report. Orthopedics, 1989; 12: 219-226.

203. Shah, J.J. Radial nerve paralysis associated with fractures of the humerus. A review of 62 cases / J.J. Shah, N.A. Bhatti // Clin. Orthop. 1983. -Vol. 172.-P. 171-176.

204. Shao, Y.C., Harwood, P., Grotz, M.R.W., Limb, D., Giannoudis, P.V. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus // Journal of Bone and Joint Surgery British Volume, Vol 87-B, Issue 12, 1647-1652.

205. Shazar, N. Treatment of humeral fractures by closed reduction and retrograde intramedullary Ender nails / N.Shazar, RJ.Brumback, B.Vanco // Orthopedics. 1998. - Vol. 21, No. 6. - P. 641-646.

206. Siebert, C.H., Heinz, B.C., Hofler, H.R, Hansis, M. Plate osteosynthesis management of humerus shaft fractures. Unfallchirurg, 1996; 99: 106-111.

207. Sims, S.H., Smith, S.E. Intramedullary nailing of humeral shaft fractures. J. Southern Orthop. Ass., 1995; 4: 24-31.

208. Spagnolo, R. Minimally invasive plating osteosynthesis technique applied to humeral shaft fractures: the lateral approach. / R. Spagnolo, F. Pace, M, Bonalumi // Eur. J. Orthop. Surg. Traumatol., 2010;20:205-210.

209. Stern, P.J., Mattingly, D.A., Pomeroy, D.L. Intramedullary fixation of humeral shaft fractures. J. Bone Joint Surg., 1984; 66A: 639.

210. Subasi, M. Grafting may effect the outcome in diaphyseal fractures of the humerus / M.Subasi, O.Cebesoy // Int Orthop. 2007. - Vol. 31, No. 3. - 391-5.

211. Tapio F., Pekka H., Pertti S., Martti H. Recovery of shoulder joint function after humeral shaft fracture: a comparative study between antegrade intramedullary nailing and plate fixation. Arch. Orth. Traum. Surg., 2004; 124(8):537-41.

212. Ting-Cheng Chao . Wen-Ying Chou Jui-Chang Chung . Chien-Jen Hsu Humeral shaft fractures treated by dynamic compression plates, Ender nails and interlocking nails International Orthopaedics (SICOT) (2005) 29: 88-91.

213. Tingstad, E.M., Wolinsky, P.R., Shyr, Y., Johnson, K.D. Effect of immediate weight bearing on plated fractures of the humeral shaft. J. Trauma, 2000; 49:278-80.

214. Treatment procedure in humeral shaft fractures with primary or secondary radial nerve damage / O.Kwasny, R.Maier, F.Kutscha-Lissberg, W.Scharf // Unfallchirurgie. -1992.-Vol. 18,No. 3 . P . 168-173.

215. Tytherleigh-Strong, G., Wallis, N. McQueen, M.M. The epidemiology of humeral shaft fractures. J. Bone Joint Surg., 1998; 80B: 249-253.

216. Ulrich, C. Non-operative management and selection of treatment method for humeral diaphyseal fractures. In: Flatow E & Ulrich C (eds) Humerus. Butterworth-Heinemann, 1996/b: 144-155.

217. Vander Greind, R.A., Tomasin, J., Ward, E.F. Open reduction and internal fixation of humeral shaft fractures. J. Bone Joint Surg. Am 1986; 68:4303.

218. Varley, G.W. The Seidel locking nail: the Nottingham experience. Injury, 1995; 26: 155-157.

219. Wallny, T., Westerman, K., Sagebiel, C., Reimer, M. Wagner, U.A. Functional treatment of humeral shaft fractures: indications and results. J. Orthop. Trauma, 1997a:ll: 283-287.

220. Wallny, T., Sagebiel, C., Westerman, K., Wagner, U.A., Reimer, M. Comparative results of bracing and interlocking nailing in the treatment of humeral shaft fractures. Int. Orthop., 1997; 21:374-379.

221. Watanabe, R.S. Intramedullary fixation of complicated fractures of the humeral shaft. Clin. Orthop., 1993; 292: 255-263.

222. Williams, P.R. Shewring, D. Use of an elastic intramedullary nail in difficult humeral fractures. Injury, 1998; 29: 661-670.

223. Wittner, B., Holz, U. Plates. In: Ruedi T, Murphy W. et al. (eds) AO principles of fracture management. StuttgartNew York: Thieme, 2000:169-186.

224. Zagorski, J.B., Latta, L.L., Zych, G.A, Finnieston, A.R. Diaphyseal fractures of the humerus. Treatment with prefabricated braces. J. Bone Joint Surg. Am., 1988; 70: 607-610.

225. Zinman, C., Norman, D., Hamoud, K. Reis, N.D. External fixation for severe open fractures of the humerus caused by missiles. J. Orthop. Trauma, 1997; 11: 536-539.

226. Zimmerman, M.C., Waite, A.M., Deehan, M., Tovey, J. Oppenheim, W. A biomechanical analysis of four humeral fracture fixation systems. J. Orthop. Trauma, 1994; 8: 233-239.

227. Zuckerman, J.D. Fractures of the shaft of the humerus / J.D.Zuckerman, KJ.Koval // Rockwood and Greens' Fractures in Adults. 4th ed. / C.A.Rockwood, D.P.Green, RW.Bucholz, eds. - Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. - P . 10251053.