Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Внедиспансерные группы риска заболевания туберкулезом

о

российская академия медицинских наук центральный научно-исследовательскип институт

туберкулеза

На правах рукописи УДК 616—002.5—036.22—084.362.147

ФИШЕР Юрий Яковлевич

ВНЕДИСПАНСЕРНЫЕ ГРУППЫ РИСКА ЗАБОЛЕВАНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

14.00.26. — Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени дсктора медицинских наук

Москва — 1994

) . ч

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук

(Директор — академик РАМН, профессор А. Г. Хоменко)

Научный консультант: Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Н.М. Рудой.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор М. С. Греймер, доктор медицинских наук В. Ф. Разумовская, доктор медицинских наук А. С. Свистунова.

Ведущая организация — Российская медицинская Академия последипломного образования

Защита состоится 12 апреля 1994 г. и часов на

заседании Специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза Российской АМН.

Адрес института: 107564, г. Москва, Яузская аллея, д.

о

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального НИИ туберкулеза РАМН.

Автореферат разослан «У^""» ^1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор В. А. Фирсова

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В территориях с благоприятной эпидемической ситуацией по туберкулёзу побью случая этого заболевания выявляйся гаагкзм образом в группах взрослого населения с высоким риском туберкулёза. Часть текого контингента формируется в противотуберкулёзном диспансере (1У,УП группы учёта). Другая, значительно большая является пациентами поликлиник общей лечебной сети, где era: наблюдаются • по поводу различных хронических заболеваний: ХНБОД, сахарного диабета, язвенной болезни желудка и 12-ти перст-:;сЯ ютаки и др.(А.Г.Хоменко,15»3). Для данных категорий населения установлены методы наблюдения и раннего выявления туберкулеза, правда, не всегда пригоняемые на практике (Т.А.Худупина и соавт., 1983^. Среди таких групп особое .часто занимают больные психичес-гл'.ггл болезняЕИ, большинство ксторих может быть обследовано рентгенологически лишь в период госпитализации. Вопросы формирования среди них группы с нэкбольпим риском заболевания туберкулёзом и проведения им химкепро&ияактики недостаточно отражены в литературе. Однако самой распространенной группой риска туберкулёза яб-ляптся социально-отягощенные лица: прибывшие из ИТУ МВД, семей-но-неустроекнкэ, мигранты, ляди, занятые тяжёлым неквалифицированным трудом, лица, злоупотребляющие алкоголем и т.п. Заболеваемость их туберкулёзом во много раз превышает средние показатели {А. Г.Хоаенко, 1975; Н.Ы.^дсй и соавт.,1979; A.B.Литвин, 1962; Н.О.Маргулис и соавт. ,1985: Patisk et at ,1985; TiL-

еМп<аЛ,19В7).. II? этих группf которые тесно взаимосвязаны, формируется 16-53* новых случаев активного туберкулёза, причём наиболее тяжёлых, нередко запущенных форм (Э.А.Виирт, А.А.Руим,1961; А.Л.Кучеров,1985; А.А.Приймак, 1986; Ю.П.1исицин,1987). Численность этих групп установить трудно, как и места их концентрации.

Они пестры по составу. Практически не разработаны методики форыи-рованил этого контингента, наблюдения за ним и раннего выявления туберкулёза среди этих людей. Мало освещенным оказался вопрос о формировании на базе поликлиник всего контингента риска туберкулёза из числа населения, проживающего на обслуживаемой имя территории, а также о степени риска отдельных составля»щих_ его групп.

В последние годы появились сообщения о более высокой заболеваемости туберкулёзом женщин детородного возраста, в том числе беременных и родивших женщин (Т.А.Ыуминов и соавт.,1990; Т.В.Чеботарёва, 1990). Вместе с тем ни частота выявления туберкулёза у этих женщин, ни вопросы формирования среди них контингентов риска этого заболевания также отражения в литературе не получили.

Все перечисленные вопросы, связанные с формированием и обследованием внедиспансерных групп риска заболевания туберкулёзом, определили актуальность и новизну указанной проблемы и необходи- ' иость проведения настоящего исследования.

Цель исследования - поиск путей совершенствования формирования внедиспансерных контингентов повышенного риска возникновения туберкулёза, выявления и профилактики этого заболевания среди данной группы населения.

Задачи исследования:

I. Изучить возможность формирования контингентов риска возникновения туберкулёза, на базе поликлиник с целью совершенстровамия их обследования в зависимости от степени риска этого заболевания для различных групп населения.

2. Изучить частоту выявления и характеристику лиц с туберкулёзными изменениями в лёгких среди пациентов психиатрических больниц

и эффективность химиопрофилаитики среди сформированного из них контингента риска туберкулеза.

3. Уточнить группу риска заболевания туберкулёзом среди беременных и родивших женщин с учетом применения контактной плёночной термоиндикации. •

4. Разработать на основе проведенного исследования рекомендации по совершенствования формирования групп риска заболевания туберкулёзом с целью обследования етнх контингентов и выявления данного заболевания.

Научная новизна. Впервые установлены пути формирования и организация обследований групп повышенного риска возникновения туберкулёза па базе учреждений общелечебной сети, особенно социально-неблагополучных лиц, пациентов психиатрических больниц, беременных и родивших женщин.

Установлено, что показатель выявления туберкулёза в группах риска в 34 раза превышает показатель заболеваемости туберкулёзом взрослого населения крупного города в эпидемиологически относительно благополучном по этому заболевании регионе. В эпидемиологически неблагополучном по туберкулёзу регионе вероятность заболевания им лиц, не отягощенных факторами риска, в 7 раз Еыше, чем в регионе е более благоприятной эпидситуацией.

Уточнены группы ■ :Ч~ лиц с наибольшей степень«) риска туберкулёза, которыми оказались: психически больные, лица с. асоциальным пове-г

дением( в т.ч.алкоголики, люди, вернувшиеся из И1У,и.др.), семейно-неустроенные лица, больные, страдающие тяяелоЦ формой сахарного диабета, и лица, имеющие несколько неблагоприятных факторов. Установлено, что из числа пациентов психиатрических больниц с наличием неактивных туберкулезных изменений в легких реактивация процесса почти в 5 раз чаще наблюдается у больных с непрерывной формой шизофрении, чем алкоголизмом;' химиопрофйда-ктика в б раз снижает вероятность реактивации процесса. Впервые установлена частота выявления туберкулеза у беременных и родивших женщин, показатели которой оказались в 2-2,7 раза выше средних показателей заболеваемости туберкулезом всего женского населения репродуктивного возраста. Доказана эффективность контактной пленочной термоиндикации(3/4 клинико-термоскопичее-ких совпадений) как дополнительного метода при скрининге беременных женщин в целях обнаружения бронхолегочной патологии и для формирования из них групп риска возникновения туберкулеза. Впервые установлен удельный вес такого контингента среди беременных женщин (6,5%). К нецу относятся женщины, ранее состоявшие на учете ПТД; имевшие в прошлом или до родов контакт с больными туберкулезом; лица, страдающие хроническими неспецифическими болезнями органов дыхания (ХНБОД), злоупотребляющие алкоголем; женщины с длительным кашлем и стойкой

термоасимметрией, не исчезающими-под воздействием неспецифической терапии.

Практическая значимость исследования. Разработаны и предложены для практического внедрения пути формирования групп населения с высокой степенью риска возникновения туберкулеза,

ранео не учитывавшихся учреждениями общего профиля: социально-неблагополучные лица, пациенты психиатрических больниц, беременные и родившие женщины.

Уточнены и испытаны оптимальные методы совместной деятельности фтизиатров с участковой службо/й поликлиник и органами УВД"по формированию и обследованию группы социально-неблагополучных лиц.

Испытаны и предложены для практического внедрения методы химиопрофилактики пациентов психиатрических больниц, позволившие в 6 раз снизить у них частоту реактивации специфических изменений в легких.

Уточнена группа риска возникновения туберкулёза среди беременных и родиБших женщин, разработаны пути и методы формирования этой группы риска. Определена роль в их скрининге и усовершенствована методика контактной плёночной термоиндикации.

Есть основания полагать, что внедрение в практику изложенных рекомендаций будет способствовать совершенствованию выявления туберкулёза среди перечисленных групп риска и предупреждению распространения этого заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для определения наиболее уязвимых по туберкулёзу групп населения необходимо учитывать, наряду с данными ретроспективного анализа впервые выявленных больных, результаты наблюдения за сформированными на базе учреждений общей лечебной сети .кон-тингентами населения с повышенным риском возникновения туберкулёза.

2. Выявление заболеваний в группах риска в 34 раза превышает показатель заболеваемости туберкулёзом остального взрослого

населения района обслуживания изученных поликлиник в эпидемиологически относительно благополучной по этому заболеванию регионе. В эпидемиологически неблагополучном регионе вероятность заболевания туберкулезом лиц, не отягощенных факторами риска, в 7 раз выше, чем в регионе с благоприятной эпидситуацией. Эта разница обусловлена различиями в величине резервуара туберкулезной инфекции и в степени влияния других факторов (экологических, этнических и пр.) в изученных регионах.

3. Наиболее подверженными туберкулезу являются психически больные (главным образом страдающие тяжелой непрерывной формой шизофрении), носители посттуберкулезных больших остаточных изменений, больные тяжелой формой сахарного диабета, лица с асоциальным поведением, пьяницы, алкоголики, нетранспортабельные лица, люди из трудных условий труда и быта, семейно-не-устроенные лица, люди, отягощенные несколькими факторами риска.

4. Среди больных непрерывной формой шизофрении реактивация посттуберкулезных изменений в легких выявляется почти в 5 раз чаще, чему больных алкоголизмом. У последних туберкулез, в отличие от больных шизофренией, в большинстве случаев возникает на фоне ПТИ. У пац/.ентов психиатрических больниц химиопрофи-лактика в 6 раз снижает вероятность реактивации туберкулезного

процесса.

5. Среди беременных и родивших женщин уровень выявления туберкулеза в 2-2,7 раза превыиает средние показатели заболеваемости туберкулезом женщин. Ретроспективный анализ впервые заболевших туберкулезом женщин репродуктивного возраста и результаты сплошного обследования беременных ченщин с использованием контактной пленочной термоиндикации позволили опреце-

лить среди последних группу повышенного риска заболевания туберкулезом (6,5%): женщины, ранее состоявшие на учёте противо-ту беркулезного диспансера, имевшие контакт с больными туберкулезом, злоупотребляющие алкоголем, страдающие ХНБОД или длительно кашляющие, с наличием термоасимметрии, не дающими положительной динамики на фене неспецифической терапии.

6. Среди лиц, заболевших из групп риска, а также среди беременных и родивших женщин с впервые выявленным заболеванием отмечена более тяжелая структура клинических форм туберкулеза с преобладанием острых процессов с распадом и бактериовыде-лением, удельный вес которых выше у больных с несколысими факторами риска, у лиц с асоциальным поведением, больных ХНБОД, и у женщин, у которых туберкулез выявлен в период беременности или в первые 4 месяца после родов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в 3 полицлвниках Москвы, одной- Алма-Аты,поликлинике ЦРБ Денгиз-ского района Казахстана,двух психиатрических больницах и одной женской консультации Москвы;они кашли отражение в Приказе МЗ СССР № 527 (1988),в пяти методических указаниях и рекомендациях; одни методические рекомендации приняты к печати; внесены два уточнения в отчетные формы,переданные на рассмотрение в Минздрав Р5; 8 врачей обучены методике . контактной пленочной термографии.

Апробация работы. Материалы диссертация были доложены на XI Съезде фтизиатров (1992), 1У Съезде фтизиатров Казахстана, Пленуме Ассоциации фтизиатров (Брест,1993).республиканском семинаре врачей-фтизиатров Мордовии (Саранск,1992).научно-практических конференциях Ы0Ф,М00Ф(1979,19Ь6,19Ь9,1991,1992,1993), ПТД * 2,15,психиатрических больниц 13, Н (1931,1993).врачей

гикекологов и специалистов по родовспоможению Юго-Восточного округа и прибывших на семинар в ЦИУВ (1953), руководителей лечебно-профилактических учреждений Восточного округа Москвы (1993), врачей Денгизского района Казахстана в 1969-1991 г.г.( 7 докладов), на межотделенческой конференции' ЦНИИТ РАМН (1993).

Публикации. По теме диссертации опубликавано 26 работ; 3 статьи и одни Методические рекомендации приняты к'печати.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 1ЬН страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 5-ти глав, в которых отражены характеристика материала, использованные методики, анализ полученных результатов, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 229 использованных работ, в том числе 180 отечественных и 49 - иностраннух авторов,

. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, двумя рисунками, 15 клиническими наблюдениями и 23 фотографиями.

МАТЕРИАЛ И КЗТОДЫ ИССЩОВАНИЯ.

Настоящее исследование выполнялось на базе трёх московских поликлиник, обслуживающих ПО тыс.населения, одной поликлиники г.Алма-Аты с населением 60 тыс.чел., одной московской женской консультации, двух московских психиатрических больниц, противотуберкулезных диспансеров г.Ыосквы № 2, Денгизского района IV-рьевской области Казахстана и Шекинского района Азербайджана. Работа проводилась с 1987 по 1993 г.г. и охватывала обследованием и наблюдением 24310 человек.

Соответственно трем основным задачам исследования распределялся изучаемый материал и использовался комплекс методик.

Для выполнения первой задачи - по формированию контингента гиска туберкулёза на базе поликлиник была разработана Карта,

содгржащая паспортную часть, возраст, профессию пациента, его

семейное положение, дату выявления у него туберкулеза ( в том числе для ретроспективного анализа впервые выявленных больных), характеристику выявленного туберкулезного процесса и пути его обнаружения; характеристику посттуберкулезных изменений в легких,данные о наличии ХНБОД, пневмокониоза, сахарного диабе-ка, язвенной болезни желудка, психических заболеваний, алкоголизма, наркомании, других тяжелых соматических болезней ; сведения еб инвалидности, наличии профессиональных вредностей, тяжести и напряженности труда, условий быта, признаков асоциального поведения} давность последнего флюорографического обследования и пр.Перечисленные выше факторы риска туберкулеза были сгруппированы в II категорий.Все эти данные переносились на перфокарту К-5.

Для того, чтобы оценить роль разных факторов риска в возникновении туберкулеза,прежде всего были изучены материалы, касающиеся Збб больных, впервые заболевших туберкулезом органов дыхания в 1985-1986 г.г.в районе обслуживания ПТД $ 2. У них был определен удельный вес разных неблагоприятных факторов, имевших место до выявления болезни и возможно способствовавших её развитию. Было установлено, что к числу наиболее значимых из них в современных условиях относится асоциальное поведение (34,больных). Поэтоцу были предприняты усилия по формированию контингента лиц с асоциальным поведением на базе трех поликлиник. Поскольку эти учреждения сведениями о таких лицах практически не располагали, контингент лиц с асоциальным поведением (844 чел.) был сформирован благодаря совмест-

ной работе ПТД, участковой службы поликлиник и помощи районных отделений милиции. При сверке полученных оттуда списков с документацией поликлиник и ПТД было установлено, что половина изучаемого контингента била обследована флоорографически в ближайшие

2 года. В привлечении к обследованию остальных лиц этого контингента основную роль играла участковая служба поликлиник, но 4

из 147 привлечённых лиц были доставлены во флюорокабинет С'ПОмощью милиции.

На следующем этапе работы были сформированы контингенты лиц с разными факторами риска в регионах с различной эпидобстанов-кой по туберкулёзу, что дало возможность изучить значимость таких факторов по частоте выявления туберкулёза среди разных групп населения. Указанные контингенты были сформированы в трех поликлиниках Москвы (4848 лиц) и Алма-Аты (1316С^иц ); в течение

3 лет наблюдения из их числа прошли флюороррафическое обследование соответственно:05,4$ и 49,255 человек.

Б процессе выполнения данной задачи изучались материалы осуществлявшегося с нашим участием флюорографического обследования населения Денгизского района Г^урьевской области Казахстана. Такая работа, проводившаяся бригадно-экспедиционнкы методом, позволила оказать помощь в формировании групп риска туберкулёза в районном ПТД и поликлинике ЦРБ. Всего за 3 года (13891991 г.г.) были обследованы 51430 чел.; у. 5472 из них были обнаружены ПТИ в легких (11,4^), в том числе у 3,5% - большие НТК; но лишь 27,9% из-числа последних лиц состояли на учёте районного ПТД в УП группе.

Для осуществления второй задачи исследования были изучены данные, касающиеся 644 пациентов двух психиатрических больниц Москвы. У всех этих лиц были выявлены туберкулёзные изменения в легких различной активности, в тон числе у 414 пациентов

(64,25) определялись ПТЛ; 167 из них осуществлялась химиопро-филактика, 31 больной состааил контрольную группу.

При выполнении третьей задачи исследования работа осущест-слллясь в двух направлениях. С одной стороны, изучались материалы, касающиеся всех женщин репродуктивного возраста (до 45 лет), впервые заболевших туберкулезом в Москве в 1988-1992 г.г., чтобы выявить среди них тех, у кого заболевание обнаружено в период беременности или в первые 12 иес. после родов, а также уточнить характеристику клинических форм туберкулеза и других параметров у этих больных. В этих целях была разработана Карта, в которой 133 признака были соеденины п 16 групп. Все данные кодировались. Работа в каждом из 17 московских диспансеров начиналась с просмотра списков впервые выявленных больных туберкулезом, из которых выбирались женщины в возрасте до 45 лет. Всего изучены ретроспективно истории болезни 98,7^ этих женщин,

впервые заболевших в репродуктивном возрасте (1474 чел.). Среди них было найдено 176 женщин, заболевание которых было обна .-рунено в период беременности и в первые 12 месяцев после родов.

Наряду с Москвой, в период экспедиций изучалась выявляе-мость туберкулеза у беременных и родивших женщин в Денгизском района в 1989-1990 г.г, а также (совместно с А.К.Мехтиевым) в Пекинском районе (с населением 120 тыс.чел.) в 1986-1990 г.г. В изученных районах заболевшие туберкулезом женщины составили соответственно: 51&-43& среди впервые выявленных больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Прй ретроспективном изучении 366 больных с впервые выявленным туберкулезом органов дыхания, взятых на учет ПТД Я» 2 г. Москвы в 19Ь5-19Ь6 г.г. было установлено, что лица с наличием

факторов риска составляют среди них 73,2%, в той числе у 43,2% било 2 и более факторов риска. Наибольшую частоту среди этих неблагоприятных факторов представляли пьянсво и хронический алкоголизм (34,4%), тяжелые условия труда, профвредности (21,5%) и ХНБОД (18,9%). Однако лица с асоциальным поведением, злоупотребляющие алкоголем, не учитываются поликлиниками как группы риска туберкулёза. Такой контингент из 844 лиц с асоциальным поведением удалось сформировать на базе трех московских поликлиник на основе списков, полученных из отделений милиции.

Было установлено, что 228 из 844 чел. свыше 2 лет не проходили флюорографическое обследование, а 191 чел. в поликлиники никогда не обращались. С помощью различных способов вызова удалось привлечь на обследование 147 из 419 чел. (35,1%).

Из-явившихся на обследование . 72 из 147 чел. пришли после письменных приглашений (49%); после неоднократных напоминаний по телефону явились 49 чел.(33,3%); после посещений на дому участковыми медсестрами - 22 чел.(15%); 4 чел.(2,7%), не реагировавшие на упомянутые способы привлечения, были доставлены на Флюорографическое обследование с помощью милиции. У 3 чел. из 147 (2%) был обнаружен активный туберкулёз легких, в том число у одного из 4-х, привлеченных с помощью милиции; именно у него диагностирован распространенный инфильтративний процесс с рас— падом и бактериовыделением.

На следующем этапе работы на базе трех московских полик— линии, одной поликлиники Алма-Аты были сформированы контингенты риска туберкулёза, составившие соответственно:4848 чел. и 13160 чел.(всего 18008 чел.). В контингелтах риска оказалось в Москве 4,4%, в Алма-Ате - 22% обслуживаемого поликлиниками населения. Была изучена структура лиц с разными факторами риска. Большинством из них в Москве являлись лица, страдающие сахарным диабетом

{30,7%), язвенной болезнью (31,4%) и ХНБОД (43,9%), а в Алма-Ате - рентгеноположительные лица (33,4%). За 3 года наблюдения наибольший риск заболевания туберкулезом (5,1-2,2%) в целом имел место у болышх психическими болезнями, тяжелыми формами сахарного диабета, у лиц с асоциальным поведением, у пьяниц и алкоголиков, у семейно -неустроенных лиц, нетранспортабельных пациентов, людей из тяжелых условий труда и быта, носителей больших посттуберкулезных изменений (таблица I), а также лиц, имеющих несколько отягощающих факторов. Число последних среди лиц, заболевших туберкулёзом органов дыхания оказалось в 2-4 раза больше, чем их удельный вес в контингентах риска, что свидетельствует о более высокой подверженности заболеванию туберкулёзом лиц, имеющих несколько факторов риска. Определенные различия в численности, структуре контингентов риска в Москве и Алма-Ате в частоте выявления туберкулёза среди лиц с различными факторами рисяа связаны с организационными, региональными особенностями, степенью эпидемиологической напряженности. Последние отличия . обусловили и разницу в частоте выявления туберкулёза среди населения Москвы и Алма-Аты, не отягощенного факторами риска: в Алма-Ате такие лица заболевали в 7 раз чаще, чем в Цоскве. Выявление туберкулёза в группах риска в Москве в 34 раза превысило заболеваемость взрослого населения. Из этих 4,4% жителей, как видно из рисЛ, рекрутировалось почти 2/3 лиц, заболевших туберкулёзом в районе обслуживания трех мссковсаих поликлиник; в Алма-Ате эти соотношения были менее выраженными: уровень выявлений туберкулёза в группах риска превысил показатель заболеваемости населения в 5,3 раза; из них рекрутировалось 59, вновь взятых на учет больных туберкулезом.

Таблица I.

Частота выявления туберкулёза в контингентах риска поликлиник за 3 года наблюдения

Т-Т

| Контингента поликлиник I

! Москвы ! Алма-Аты 1

Наименование *Средне|Из них¡Средне)4з них (Сред-|йз них

групп риска ;годово 1вое чи 1 заболело •годо- ¡забойз-1вое чи!ло туб. Iнего-, довое ¡забо-I лело

1сло !туб. ! ело I 1чи.сло!туб.

I лиц 1 | лиц ! (ЛИЦ I

} абс. I * } абс. 1 * ! абс. 1 <* 1 "

Всего наблюдалось 4648 1,55 13160 0,55 18008 0,82+0,07

В т.ч.с факторами

риска, из них:

Посттуб.изменения Из них: Большие 160 4,4 4298 0,86 4У78 1,0+0,15

85 7.0 711 4,22 797 4,52+0,35

Малые 94 2,1 3587 0,19 3681 0,24ч0,08

Сахарный диабет 1488 0,54 981 0,51 2469 0,53+0,15

Язвенная болезнь 1522 0,39 642 0,51 2164 0,32+0,12

ХНБОД 2127 1,22 900 0,33 3027 0,96+0,18

Психич.болезни 40 20,0 116 - 156 5,1+1,76

Алкоголизм,

пьянство 689 4,79 1013 0,49 1702 2,23+0,36

Стероидная терапия 62 1,6 63 1,58 125 1,6+1,12

Контакт с бактерио- 256 1,56+0,77

вы делит елями 9 - 247 0,81

Нетранспортабельные 66 4,5 31 97 3,2+1,79

лица —

Тяжелые условия труда 5,72 494 0,4 791 2,4+0,54

и быта 297

Лрофесс.вредности 60 5,0 3132 0,29 3192 0,37+0,11

Семейно-неустроен- 2,48+0, 47

ные лица 197 10,65 893 0,67 1090

Асоциальное поведение 149 6,04 273 3,29 422 4,26+0,98

Другие 30 - 511 0,39 541 0,37+0,26

*л

В каждую из названных групп риска вошли все лица, имевшие данный неблагоприятный фактор, независимо от того, был ли он единственным фактором риска или сочетался с другими.

Рисуыоя I

Соотношения между удельными весами групп риска в населении и заболевшими из их ч; ела среди всех впервые диагностированных больных туберкулезом (в %%)

Три поликлиники Москяи (110 тьк. взрослого нжэдмми«)

Одна поликлмммха Алм-Ат (СО тис. каем.)

Вгмраыа мбапвшм* тувцжуячем • р-иа ГТГД Нв2

ММ

ЩШ

• х .4 V. * езГе" 1

■■1.1 ■■ ^^

РОТ

¡1 22,0

59.8

Группы риска туберкулеза Населенна

Впервые заболевшие туберкулезом

-16В пятой колонке рисунка I представлен удельный вес больных туберкулёзом, взятых на учет ПТД Москвы в 1985-1986 г.г. с наличием факторов риска среди всех впервые заболевших туберкулёзом в эти годы (366 чел.).

Было установлено, что у лиц, заболевших из контингентов риска, формируются чаще, чем у остального населения, распространенные, деструктивные и бациллярные формы туберкулёза. Главным образом они обнаруживаются у лиц с асоциальным поведением, у больных ХНБОД и психическими болезнями, а также у людей, имеющих несколько факторов риска. В последних случаях фаза распада и бактериовыделение определяются почти вдвое чаще, чем среди заболевших туберкулёзом лиц с одним фактором риска, соответственно: 59,6+6,8% и 76,9+7,2%против 32,3+4,8% и 36,5+4,9%. В результате бригадно-экспедиционной работы в Денгизском районе Пурьев-ской об-ласти Казахстана в 1989-1990-1991 г.г.установлено, что из 51438 обследованных за 3 года лиц у 11,4% были обнаружены 1ТШ, преимущественно после спонтанного излечения туберкулеза. Благодаря такой работе удалось пополнить группу риска районного ПТД 1694 такими лицами (УП группа учета), выявив при ретроспективном анализе серий флюорограмм у 5,2% лиц этой группы активизацию процесса. Последняя была обнаружена и у 2,5% другой пересмотренной нами группы риска - контактов.

Высокий уровень заболеваемости туберкулёзом психически больных потребовал изучить возможность формирования группы риска среди пациентов психиатрических больниц, тем более, что ежегодное обязательное рентгено-флюорографическое обследование создавало для этого необходимые условия. Среди 644 пациентов с наличием туберкулезных изменений различной активности у 167 был обнаружен активный процесс, в том числе у 60 чел.он установлен впервые.

У 414 пациентов определялись те или инке ПТИ преимущественно очагового характера (66,9^5; у 61,6% бнли выраженные ПТИ. За период наблюдения активизация процесса у больных шизофренией (непрерывная форма) отмечена в 4,9 раза чаще, чем у больных алкоголизмом (7,3+1,9% против 1,5+1,3%). Примерно такие же соотношения имели место и при сравнении уровня первичного вмявле-ния туберкулёза у психически больных и лиц, злоупотребляющих алкоголем, из числа лиц контингентов риска, сформированных на базе поликлиник: в 4,4 раза чаще заболевали лица, страдающие шизофренией (20,0+6,3% против 4,8+0,8%). При ретроспективном изучении рентгено-флюорографического архива впервые заболевших туберкулёзом больных шизофренией обнаружено, что лишь у одной четверти их определялись до заболевания ПТИ, тогда как аналогичное изучение впервые заболевших туберкулёзом больных алкоголизмом показало наличие ПТИ до выявленил болезни в 66,8% случаев. Поэтому можно заключить, что группой риска среди пациентов психиатрических больниц следует считать всех больных тяжелой непрерывной формой шизофрении, а также больных алкоголизмом, которые имеюфм или другие отягощающие факторы.

Таблица 2.

Влияние химиопрофилактики на частоту

рецидивов у психически больных с наличием ПТИ •

Число больных

Химиопрофилактика

Iпроводилась (опытная !не проводилась (контрольная I группа) I группа)

в группах Из них

IV:

187

31

6

3,2+1,3

6

19,4+7,1

Проведение химиопрофилактики тубогидом пациентам психиз-

тричзских больниц с наличием ПТИ обеспечило снижение у них в 6 раз реактивации процесса в сравнении с контрольной группой. (таблица 2).

Полученные при ретроспективном анализе 1474 женщин репродуктивного возраста, заболевших туберкулёзом в 1968-1992 г.г., данное о 176 женщинах, у которых туберкулёз был обнаружен во время беременности и в течение 12 месяцев после родов, позволили вычислить частоту заболевания туберкулёзом на 1000 родов. Число последних, как это видно из таблица 3, снизилось за изученные годы на 38,2%. Было установлено, что с 1988 по 1991 г.г. показатель выявления туберкулёза на 1000 родов снизился почти вдвое(таблица 3).

Таблица 3.

Выявление туберкулёза у женщин репродуктивного возраста в период беременности и после родов в Ыоскве в 1988-1992г.г.х)

Годы Всего родов в Москве В том числе заболели туберкулёзом

В том же ! году.ког-! да родили! В следующем гоДУ Итого 1 Показатель наЮОО 1 родов + 11

1988 II1697 27 . 19 46 0,41+0,06

1989 •106189 27 14 41 0,39+0,06

1990 93574 12 12 24 0,26+0.,05

1991 - "81656 10 . 10 20 0,24+0,05

1992 63984 18 13' 31 0,45+0,08

х) В таблице 149 чел. из176 женщин, так как 27 женщин, заболевших туберкулёзом в 1988 году, родили еще в 1987. г. Данные о числе родов получены в Бюро медицинской статистики.

С учетом экстраполяции на число лиц, которке могут заболеть в 1993 г. из числа родивших в 1992 г., получении» гипотетические показатель (0,45 :1С00) свидетельствует об увеличении почти вдвое в сравнении с 1991 г. показателя выявления туберкулеза среди беременных и родивших женщин. Такие данные совпадают с динамикой показателей заболеваемости туберкулезом жен-

щин в Москве, в тем числе в возрастной группе 20-2-1 года, среди которых отмечаются её максимальные цифры. Близкие к Ыоскоескии материалы были получены при изучении заболеваемости туберкулёзом беременных и родивших женщин в 1965-1990 г.г.в Шекинском районе Азербайджана и в 1989-1990 г.г.в Денгизсхом районе Казахстана. Б последнем районе выявление туберкулёза у беременных и родивших женщин в 10 раз превысило аналогичные показатели Москвы и Шеки, что отражает более напряженную эпидемиологическую обстановку по туберкулёзу в сельских районах ¿Сазахстана.

Болео высокая виявляемость туберкулёза у беременных и родивших женщин в сравнении с остальными женщинами даёт основание считать их группой повышенного риска по туберкулёзу. Однако это можно считать справедливым л:ш:ь по отношению к Казахстану , Азербайджану и сходным с ними регионами. Так, в Денгизе и Шеки удельный вес пациенток, заболевших туберкулёзом в период беременности и после родов, составил до 28,6% среди впервые взятых на учёт женщин с активным процессом. По вряд ли целесообразно относить всех беременных и родивших женщин крупных городов России к группе риска туберкулёза.Задача состоит в тем, чтобы найти среди них наиболее уязвимую по этому заболеванию группу женщин, и на основании полученных критериев определить структуру и численность сформированного контингента риска туберкулёза.

Для выполнения этой задачи прежде всего была изучена характеристика 176 женщин, у которых туберкулёз был Еыявлен в период беременности или в теаение первого года после редов (основная группа) в сравнении с. остальными 1298 женщинами, заболевшими туберкулёзом в репродуктивном возрасте. Для основной группы оказалось характерным более острое начало заболевания (печти в 3 р.ч-за чаде, чем у остальных женщин), сопроьожзлющееся

нарвдко кровохарканием и выявляемое преимущественно в терапевтических стационарах. Почти вдвое чаще наблюдались в основной группе инфильтративные формы туберкулёза, нередко осложненные экссудативнум плевритом, поражением трахеи, гортани, бронхов, сопровождающиеся распадом, бактериовыделением; некоторые случаи били близки по генеэу к первичным. Такие формы выявлялись преимущественно в период беременности и в первые 4 месяца после родов.

К факторам, способствующим заболеванию туберкулёзом берв-мешгкчс и родивших женщин, следует отнести наличие контакта с больными туберкулёзом.Он встречался у них в 1,7 раза чаще, чем у остальных женщин =2,9; р<0,005), особенно , если контакт непосредственно предшествовал выявлению болезни (соответственно: 16,5+2,8!? против 7,7+0,5&). Наряду с контактом, факторами, предрасполагающими к заболеванию туберкулёзом у женщин основной группы явились наличие у них ХНБОД или злоупотребление алкоголем. Они встречались у них в' сравнении с остальными женщинами-соответственно: в 3,5 (9,1+2,255 против 2,б10,3$£) и в 2,7 (7,3+1,9% против 2,7+0,45?) раза чаще. В основной группе туберкулёз в большем число-случаев выявлялся в поздние сроки - от 7 мес. до 2 лет от появления признаков болезни (в 1,7 раза чаще в сравнении с остальными женщинами). При этом у.них в 11,4% случаев причи- •

У

нами позднего распознавания болезни являлись врачебные ошибки и отказ от обследования (втрое чаще,.чем у остальных женщин). Эти факты свидетельствуют о необходимости совершенствования своевременного выявления туберкулёза в период беременности и после родов. Цезду тем один из основных, методов ранней диагностики туберкулёза - рентгенологический в настоя-

щее время для скрининга беременных женщин непрпемлим, а у родивших - резко ограничен. Позднее же обнаружение у них туберкулёза приводит не только к развития тяжелых его форм, но и к случаям смерти (2 из 176) самих больных или ребенка (I случай).

В качестве метода скрининга, альтернативного лучевому, для выявления заболеваний дихательной системы, в том числе туберкулёза, в последнее время предлагается контактная плёночная термография Ш.Б.Холиовскал, 1991), основанная на способности жидких холестерических кристаллов менять окраску при изменении температуры на сотые доли градуса Цельсия (Б.Г.Абрамович,1972).

В настоящем исследовании данный метод использовался как дополнительный тест при выявлении патологий органсз дыхания у 691 беременной женщины, собиравшейся родить, и взятой под наблюдение одной из женских консультаций Цосхвы. Цель такого обследования - уточнить (с учётом критериев, полученных при изучении женщин, " ч впервые заболевших туберкулёзом в репродуктивном возрасте) структуру и численность группы риска туберкулёза среди беременных и родивших женщин.

Изучение результатов обследования с использованием термоиндикаторной плёнки показало, что у 81 женщины (11,7%) имели место симптомы патологии органов дыхания. Оценивая метод контактной плёночной термоиндикации, следует подчеркнуть, что он не столь чувствителен, чтобы самостоятельно диагностировать туберкулёз легких. Тем не менее он может явиться дополнительным способом обнаружения бронхолегочной патологии, выявляемой другими методами, или первым сигналом неблагополучия в бронхслегочнсЗ системе. В этом смысле весьма ценна простста, доступность и безвредность этого метода, и он может являться начальным при скрининг-диагностике указанных заболеваний и помочь в ЗсрмирсЕапии

групп риска заболевания туберкулёзом. Так, по нашим данным, в. 74% случаев (60 иэ 81 чел.) этот метод оказался информативным при комплексной диагностике бронхолегочных заболеваний, так как выявленная термоасииметрия ориентировала исследователя на более углублённое обследование пациенток. Все они были направлены в ПТД, куда явились только 52% из них. Они были направлены на бак-териологическоё исследование мокроты, которые роста ЫБТ не дали. Пробы ианту оказались норыергическими или отрицателыми. Всего на *.оне адекватной терапии положительная динамика с исчезновением симптомов бронхолегочкого заболевания была достигнута в 87,6% случаев, в той числе у 55 из 60 женщин восстановилась нормальная термоскопическая картина (91,7%). Отсутствие термо-скопической иди клинической динамики отмечено у 1,556 обследованных пациенток. Кроме того,у 4% женщин имел часто контакт с больными туберкулёзом, а 1% ранее состояли на учёте ПТД и били сняти по виздоровления. Все эти 6,5% пациенток и составили группу риска туберкулёза среди беременных и родивших женщин. Посла родов они били направлены на рентгенологическое обследование.. Явились на него 33 женщины (44% к числу женщин с па- . тслогией органов днхания). У. 8 из них обнаружены небольшие рентгенологические изменения, свидетехьстьусщие о перенесенной бронхопневмонии, бронхите иди наличии малнх поеттуберкулёз-ннх изменений.

ВЫВОДЫ

I. Среди больнкх, впервые заболевших-туберкулезом, удедь-ний вес лиц с раэличню/и факторами риска составил 73,2%. Наибольшую часть из них занимали лица, имевшие несколько неблагоприятных факторов (43,2%), лица, злоупотребляющие алкоголем С3-1,>, а также занятые тяжёлым и напрятанным трудом, имеющие

производственные вредности (21,5%), и страдающие ХНБОД (18,9%).

2. Совместная работа фтизиатров, участковой службы поликлиник и помощь органов милиции позволили сформировать контингента с разными факторами риска туберкулёза с включением в их состав социально-отягощенных и семейно-неустроекных лиц, ранее не учитывавшихся поликлиниками как группы населения с высоким риском возникновения туберкулёза. Благодаря такой работе удалось привлечь к профилактическим флчороосмотрам 35,1% лиц

с асоциальную поведением, не обследовавшихся свыше 2 лет. Выявление туберкулёза составило среди них 2%.

3. Численность контингентов с различными факторами риска туберкулёза, сформированных на базе поликлиник в эпидемиологически относительно благоприятном регионе, составила 4,4% обслуживаемого ими взрослого населения; в эпидемиологически неблагополучном регионе - 22Столь выраженные различия в . показателях определялись не. только разной эпидситуациеЯ, но

и уровнем и характером организационных мероприятий г.о формирования групп риска туберкулеза.

4. Показатель выявления туберкулёза среди контингентов риска в эпидемиологически благополучном регионе в 34 раза превышал показатель заболеваемости туберкулёзом остального взрослого населения. В эпидемиологически неблагополучном регионе заболеваемость туберкулёзом лиц, не отягощенных факторами риска, в 7 раз превысила таковую в более благополучном регионе. Это обусловлено различиями в степени эпидемиологической напряженности по туберкулёзу в изученных регионах.

5. Наиболее подверженными заболевании туберкулезом группами населения являются психически больные (главным образом

с тяжело» непрерывной формой шизофрении и алкоголизмом), лица

с тяжелыми формами сахарного диабета, лица с асоциальным поведением, злоупотребляющие алкоголем, семейно-неустроенкые, нетранспортабельные, лица из тяжёлых условий труда и быта, носители больших посттуберкулёзных изменений и лица, имеющие несколько отягощающих факторов.,

6. Систематически проводимая химиопрофилактика в б раз снижает вероятность реактивации ПТИ у пациентов психиатрических больниц.

7. Беременные и родившие женщины в 2-2,7 раза чаще заболевают туберкулёзом, чем остальное женское население. В эпидемиологически неблагополучном по туберкулёзу сельском районе эти показатели в 10 раз выше. Среди впервые заболевших туберкулёзом женщин репродуктивного возраста пациентки, у которых болезнь обнаружена в период беременности и в первые 12 месяцев после родов,„составили 11,9%.

8. Контактная плёночная термоиндикация является эффективным дополнительным методом при скрининге'беременных женщин в целях выявления у них бронхолегочной патологии и формирования групп риска по туберкулёзу. Так, при комплексном клинико-тер- • москопическом обследовании у 11,7% беременных женщин были установлены бронхолегочныо заболевания. Из них в 3/4 случаев контактная плёночная термоиндикация оказалась первым сигналом обнаружения такой патологии, что при учёте её простоты, доступности и безвредности, подтверждает целесообразность её использования. . '

9. Ыетод контактной плёночной термоиндикации может быть успешно использован как один из способов контроля за эффективностью лечения бронхолегочных заболеваний. У беремешмх женщин

с бронхолегочной патологией на фона адэкЕатной тарапии достигнута положительная динамика с исчезновением симптомов заболевания у 87,6/5 пациенток , в том числе з 91,7% случаев наблюдалось восстановление нормальной термоскопической картины (исчезновение термоасимметрии).

10. Среди беременных и родивши:: женщин группой риска заболевания туберкулёзом являются: женщины, находившиеся в контакте

с больными туберкулёзом; ранее состоявшие на учете ПТД; страдающие ХНБОД или другие пациентки с длительно сохраняющимися, несмотря на лечение, симптомами бронхолегочного заболевания и тер-моасикметрией. Все они составляют 6,5% от числа обследованных беременных женщин. Всем им показано исследование мокроты на 11БТ и реакция Манту, а сразу после родов (при отсутствии экстренных показаний^ они должны пройти рантгено-флюорографическое обследование в поликлинике или ГОД.

11. У лиц, заболевших из контингентов риска, формируются чаще, чем у остального населения, распространенные деструктивные и бациллярные фориы туберкулеза. Главным образом они обнаруживаются у лиц с асоциальным поведением, у больных ХНБОД и психическими болезнями, у людей, имеющих несколько факторов риска, а также у женщин, выявленных в период беременности и в первые 4 месяца после родов.

ПРАКТИ Ч ЗСКИ'Е РЕКОМЕНДАЦИИ

I Полученные в настоящем исследовании данные о методах и путях формирования и обследования групп повышенного риска заболевания туберкулёзом на базе лечебных учреждений общего профиля позволяют рекомендовать их для более широкого внедрения.

-262. Формирование групп поЕмпеннсго риска заболевания туберкулезом требует совместной работы участковой службы поликлиник, фтизиатров и помощи органов УВД. Благодаря такой деятельности удаётся пополнить оти контингеоты лицами с наиболее высоким риском туберкулёза, ранее не учитываемыми в таких контнн-гентах,- лицяии с асоциальном поведением и семейно- неустровн-ными лицами.

3. Бригадно-экспедиционный метод с участием специалистов институтов сказялся эффективным в обследовании населения 'эпидемиологически неблагополучных сельских районов. Использование такого метода позволяет более правильно формировать континген-ты риска туберкулёза на базе ПТД и поликлиник ЦРБ и своевременно выявлять среди них активный туберкулёз.

4. Фтизиатры-консультантк, работающие в психиатрических больницах, могут способствовать формированию групп повышенного риска заболевания туберкулёзом среди пациентов психиатрических больниц, к которым относятся носители ПТИ, больные тяжёлыми формами шизофрении и алкоголизмом. Таким пациентам показано рент-гено-флюорографичоскоа обследование один раз в полугодие и про-: ведение химиопрофилактики, которая в 6 раз снижает в.ероятность реактивации ПТИ у этих пациентов.

5. Болео высокая ( в 2-2,7 раза) заболеваемость туберкулёзом беременных и родивших женщин ( в сравнении с остальным ленским насалениеи) диктует необходимость формирования среди них групп повышенного риска возникновения этой болезни на базе женских консультаций и поликлиник. В такой работе специалистам указанных учреждений в дополнение к клиническому обследованию при скрининг-диагностике бронхолёгочной патологии целесообразно исгсльпоЕать контактную плёночную термонндикаци'-о.

Благоларя такому комплексному обследовании срели беременных и родивших женщин удается сформировать группу риска заболевания туберкулёзом (она составляет 6,5%, по нашим ланным, среди обследованных беременных женщин), включающую уенщин: перенесших ранее туберкулёз, имевших контакт с больными туберкулёзом, страдающих ХНБСД, а также женщин (с термоасмметрией или без неё), у которых длительно, несмотря на лечение, сохраняются симптомы брснхолегоч-ного заболевания. Все они должны быть направлены в ПТД для бактериологического исследования мокроты на КБТ и пробы Канту, а сразу после родов (при отсутствии экстренных показаний) им показано рентгено-флюорографическое исследование легких.

6. В работе участкового врача-фтизиатра в учреждениях общелечебной сети (поликлиниках, больницах, женских консультациях) особое внимание должно уделяться организационно-методической помощи в Формировании и обследовании основных групп риска заболевания туберкулезом.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО 'ГЗАЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Основные направления противотуберкулёзной работы в современных условиях// Ялинич.медицина - 1975 - № 12 с.14-19.

(в соавт.с Ы.И. Ойфебахом).

2. Задачи лечебно-профилактических учреждений общей сети в. мероприятиях по борьбе с туберкулёзом срепи взрослого населения// Клинич.медицина - 1979 - № 12 - с.12-16.

3. К изучению распространенности алкоголизма среди больных туберкулёзом (по данным противотуберкулезного диспансера № 2)//

В кн.:Тезисы докл.ХП науч.-практ.конфер.фтизиатров Москвы, М.,- 1979 -с.124-125 (з соавт.1.

4. ^численности и характеристике больных туберкулёзом,

страдающих хроническим алкоголизмом.// В кн.: Материалы семинара по вопросу совершенствования противотуберкулезных мероприятий в Туркменской ССР. - Ашхабад - "Ылым" - 1981 - с.42-45(в соавт.).

5. Хронический алкоголизм среди больных туберкулёзом I группы диспансерного учета и перспективы их оздоровления// Пробл. туб. -1982 - № 8 - с.16-19 ( в соавт.).

6. Опыт противотуберкулёзных диспансеров по организации выявления и лечения больных туберкулёзом, страдающих алкоголизмом.// В кн.: Актуальные вопросы усиления профилактики, раннего выявления и лечения туберкулёза. М.1986 - с.22^24.(в соавт.).

7. Современная профилактика туберкулёза у взрослых//.Клинич. медицина,- 1966 $ 12 - с.29-35 (в соавт.с Ф.А.Михайловым,Н.Ы.Рудым).

8. Организация выявления, учёта и комплексного лечения больных туберкулёзом, страдающих хроническим алкоголизмом. Методические рекомендации МЗ СССР, утв.05.11.1986 г.№ 103-11/56-10.// Пробл.туб. - 1987 - № II - с.64-69 (в соавт.).

9. Принципы организации борьбы с туберкулёзом в СИЗО и И1У МВД СССР.Методические рекомендации.// Ы.,-1987 (в соавт.).

10. Туберкулёз легких и алкоголизм.//Фельдшер и акушерка -1988 - № I - с. 32-34.

11. Совершенствование выявления и диагностики активного туберкулёза в группах диспансерного и поликлинического наблюдения.// В кн.:Повышение эффективности противотуберкулезных мероприятий. Тр. СХ1У. - М., 1989 - с.15-21 ( в соавт.).

12. Основные причины различий в эпидемиологии туберкулёза

в городской и сельской местности.// В кн.: П Съезд фтизиатров и пульмонологов ССР Молдова,- Кишинев - 1991 - сЛ4-15.(в соавт.).

13. Пути снижения заболеваемости туберкулёзом.// Фельдшер и акушерка - IS9I - № I - с.15-19.

14. Профилактика туберкулёза у пациентов психиатрических больниц.// Прсбл.туб. - IS9I - "> I - с.18-22 (в соагт.).

15. Пути совершенствования организации снявленил туберкулёза у лиц с асоциальным поведением.// Там же - 1991 - я> 2 с.13-15

(в соазт.).

16. Роль групп с риском заболевакил туберкулёзом в формировании контингентов противотуберкулёзных диспансеров.// Там же - 1991 -

№ В - с.16-19 (з coas?.).

17. Опыт совместной работы Центрального КЯ туберкулёза Уин-здрава СССР с лечебно-профилактическими учреждениями сельского района Казахстана.//Там Кб - 1991 - II- с.30-33. (а соазт.).

18. Выявление и профилактика туберкулеза среди контингентов риска лечебных учреждений общей сети.// В кн.: XI Съезд фтизиатров Сб.резюме.С-Пб.-1992 - с 91-92.( в соавг.).

19. Эффективность расширенного скрининга заболеваний лёгких и других органов с помощью рентгенодиагностического комплекса "Казахстан".// В кн.:1У Съезд фтизиатров Казахстана. Алма-Ата - ИГЛ "Еерен" - 1992 - с.70-71 (з соазт.).

20. Клинические формы легочного туберкулёза у больных, выявленных из групп ряска.// В кн.:Сб.тр.XIX науч.-праят.конф.фтизиат-ров Москвы. - U.,- 1992 - с.19-20 (в соавт.).

21. Эффективность бригадно-экспедиционного обследования взрослого населения эпидемиологически неблагополучного по туберкулёзу сельского района.// Пробл.туб.- 1992 - № 2 - с.13-15 (в соавт.).

22. Эффективность работы с контингентами диспансера в эпндеми-ологически неблагополучном по туберкулёзу сельском района.//Там же - 1992 - № II—12 - с. 10-12 ( в соазт.).

- 3023. Методические рекомендации по диспансеризации групп повышенного риска заболевания туберкулезом. ЦНИИТ РАМН.// М.,- 1992 - с.9 (в совет.).

24. Роль учреждений здравоохранения в проведении противотуберкулёзных мероприятий среди сельского населения.(Методические реко-

. мевдации ЦНИИТ РАМН).// М., - 1992 - с.31 (в соавт. с А.Г.Хоыенко, Е.С.Ивановой, Б.В.Пунгой и др.).

25. Бригадный метод проведения интенсивных противотуберкулезных мероприятий на территориях с низкой плотностью проживания 'населения («йтодические рекомендации).//' Пробл.туб. - 1993 - № I -

I

с.36-37.(в соавт.с.А.В.Васильевым, Е.З.Абрамсонсм, Е.С.Ивановой и др.);

26. Эффективность бригадно-экспедиционного обследования взрослого населения эпидемиологически неблагополучного по туберкулёзу сельского района'.// Там жа - 1993 - № 2 -с.13-15 (в соавт.).

27. К вопросу,о беременности и родах как факторах риска заболевания туберкулёзом.//(принято к печати в "Прбл.туб.').

28. Влияние сопутсгвуацих заболеваний на клинику туберкулёза, выявленного у лиц, заболевших из групп риска.//. Тезисы докл. на 4-й национальный конгресс по болезням органов дыхания, апрель 1994 г., Москва (принято к печати).

29. Формирование группы Гриска" заболевания туберкулёзом среди беременных и родивших женщин.// Тезисы докл. на ХП Съезд Ассоциации врачей-фтизиатров.Саратов, 1994.(принято к печати).

30. Термоскопическая плёночная контактная диагностика заболеваний органов дыхания. Методические рекомендации.// Приняты к печати в изд.ЕНШ "ИРЭНА" (в соавт.с Ы.Б.Холмовской). " -