Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Внебольничные пневмонии у госпитализированных больных в Якутии

На правах рукописи

ЕГОРОВА НАДЕЖДА ЕГОРОВНА

ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ В ЯКУТИИ: ОСОБЕННОСТИ ЭТИОЛОГИИ, КЛИНИКИ, ТЕЧЕНИЯ И СВЯЗЬ С ГЕНЕТИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ

14 00 43 - пульмонология

□□317'72Э4

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2007

003177294

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук г Новосибирска

Научный руководитель: доктор медицинских наук Научный консультант: кандидат медицинских наук Официальные оппоненты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Логвиненко Надежда Ивановна

Максимов Владимир Николаевич

Сидорова Лидия Дмитриевна Алгазин Анатолий Иванович

Ведущая организация: Государственное учреждение научно-исследовательский институт пульмонологии Санкт-Петрбургского государственного медицинского университета им академика И.П Павлова

Защита состоится " 25_" декабря 2007 г в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208 002 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656038, Барнаул, пр Ленина, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (656031 Россия, г Барнаул, ул Папанинцев, 126)

Автореферат разослан "2Ъ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е А. Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокая распространенность и тенденция к дальнейшему росту болезней органов дыхания, частое снижение трудоспособности и значительная смертность делают проблему болезней органов дыхания одной из самых сложных и актуальных проблем во всех странах мира В России по расчетным данным заболеваемость пневмонией (П) достигает 14-15%о, а общее число больных ежегодно превышает 1 500 ООО человек При этом предположительно не учитывается 1 786 561 случаев П, что приводит к резкому увеличению числа больных с затяжным и тяжелым течением болезни, значительному росту гнойных легочных осложнений Заболеваемость П в Европе превышает 3 млн человек в год, в США ежегодно диагностируется 5-6 млн случаев П, из которых более 1 млн требуют госпитализации Из числа последних непосредственно от П умирают более 60 ООО человек (Чучалин А Г , Синопальников А И , 2006)

По данным Чучалина А Г и Зиновьева А Г (1990) приблизительно у 1 - 2% пациентов от общего числа заболевших П отмечается крайняя степень тяжести течения болезни, до 5% переносят П тяжелого течения В последние годы отмечается тенденция к увеличению случаев П тяжелого течения с затяжным разрешением и рост летальности от П Пневмония занимает шестое место от всех причин смертности, уступая только ишечической болезни сердца, цереброваскулярным заболеваниям и раку легкого Даже в неосложненных случаях пневмококковой П летальность может достигать 17-18% (Austrian R 1964 ), а при П, осложненной респираторным дистресс-синдромом взрослых (РДСВ) - 40-62% (Fruchtman S М , 1983, J Pachón, М D , 1990), септическим шоком - 57% (J Pachón, 1990), абсцедированием - 25-50% (J Pachón, 1990)

Изложенное позволяет считать, П актуальной проблемой в Российском здравоохранении

Цель работы: разработать региональные программы ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений при тяжелых внебольничных пневмониях (ВП) в условиях Севера на основе изучения особенностей их этиологии, факторов риска и клинического течения Задачи исследования:

1 Изучить особенности клинического течения внеболышчных пневмоний у госпитализированных больных в условиях Севера

2 Изучить этиологию внебольничных пневмоний у госпитализированных больных, проживающих в условиях Севера

3 Провести анализ влияния этиологии и факторов риска на течение и исход внеболышчных пневмоний у госпитализированных больных в условиях Севера

4 Изучить особенности полиморфизма генов фактора некроза опухолей альфа (ЮТа) и хемокиновых рецепторов ССК.5, СС112 у госпитализированных больных с внебольничными пневмониями в Якутии

5 Разработать региональные программы ранней диагностики, лечения и профилактики осложнений при тяжелых внебольничных пневмониях в условиях Севера

Научная новизна: Впервые в Якутии изучены особенности клинического течения ВП, влияние этиологического фактора, факторов риска, особенностей полиморфизма генов ТМ;-а и хемокиновых рецепторов СС115 и ССИ2 на течение и исход заболевания у госпитализированных больных, проживающих в условиях Севера

Практическая значимость:

Полученные результаты исследований по клиническим, этиологическим особенностям и влиянию факторов риска на тяжесть течения и исходы ВП в условиях Севера явились основой для разработки диагностического стандарта и оптимального комплекса лечебных мероприятий у госпитализированных больных с ВП, проживающих в условиях Севера

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Тяжелое течение ВП в условиях Севера характеризуется достоверно более выраженными клиническими проявлениями гипотермией или феб-рильной лихорадкой, одышкой, тахикардией, снижением цифр АД, наличием сопутствующей патологии (ИБС, ХОБЛ, заболевания печени), осложнений (ОДН, плевриты, ИТШ и абсцедирование) и изменениями гемограммы (нормальное или умеренно повышенное количество лейкоцитов при выраженном палочкоядерном сдвиге сегментоядерных нейтрофи-лов)

2 В Якутии на сегодняшний день пневмококку принадлежит ведущая роль в развитии пневмоний среднетяжелого течения, тогда как тяжелое течение болезни, формирование всех видов осложнений наиболее часто связано с ассоциацией возбудителей

3 Полиморфизм в промоторной области гена фактора некроза опухолей альфа и гена хемокинового рецептора СС112 в кодирующей области ассоциирован с клиническими проявлениями тяжелых пневмоний и возможно с тяжестью течения ВП в условиях Севера

4 Социально-экономический портрет больного с тяжелой ВП в условиях Севера мужчина в возрасте 30-49 лет, некоренной житель Якутии, безработный, пенсионер или инвалид

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты работы внедрены в практику лечебных учреждений Республики Саха (Якутия) и используются в практике врачей-терапевтов, пульмонологов Республики Саха (Якутия), в разработке программ по ведению и лечению госпитализированных пациентов с ВП, в учебном процессе на циклах усовершенствования по пульмонологии и терапии на кафедре терапии факультета повышения квалификации и переподготовки

врачей медицинского института Якутского государственного университета.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации доложены на заседании республиканского терапевтического общества (Якутск, 2005), республиканском совещании главных районных и городских терапевтов Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2006), общеврачебной конференции республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи (Якутск, 2006), планерном совещании Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (Якутск, 2007), на межлабораторном семинаре лаборатории мо-лекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний, лаборатории биохимических исследований, лаборатории гастроэнтерологии и лаборатории этиопатогенеза и клиники внутренних болезней ГУ НИИ терапии СО РАМН (Новосибирск, 2006)

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследований, 4 глав собственных исследований, главы обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы - 221 источник (121 отечественных и 100 иностранных), иллюстрирована 54 таблицей, 34 рисунками

Материалы и методы исследования

Объект исследования 145 пациентов с ВП, проходивших лечение в 2002 - 2004 гг на базе отделения неотложной терапии Якутской республиканской больницы № 2 - Центра экстренной медицинской помощи (ЯРБ №2 - ЦЭМП)

Дизайн исследования: Анализ течения заболевания проводился в 4 этапа* при поступлении пациента в стационар, на 3-5 дни лечения, на 7 -10 дни лечения и после окончания лечения (перед выпиской из стационара)

Клиническая характеристика пациентов. Всего обследовано 145 больных в возрасте от 17 до 80 лет Основная группа - пациенты с тяжелым течением ВП - 77 (53%), группа сравнения - больные со среднетяже-лой формой ВП - 68 (47%) Выделение групп пациентов со среднетяже-лым и тяжелым течением П проводилось на основании стандартов Американского общества инфекционных болезней (2000 г ) и Канадского общества инфекционных болезней/Канадского торакального общества (2000г ), которые выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую пневмонии (Синопальников А И, Страчунский H С , 2000).

Как в основной, так и в группе сравнения преобладали мужчины (75,3% и 60,3% соответственно) Средний возраст пациентов с тяжелой пневмонией (ТП) составил 47,21± 14,59; с СТП - 45,84±2,15 ВП тяжелого

течения чаще выявлялась в возрастных группах от 30 до 59 лет у мужчин и 40-49 лет у женщин, среди больных со среднетяжелым течением пневмонии (СТП) так же преобладали мужчины в возрасте от 20 до 59 лет (р=0,524) В обеих группах преобладали пациенты средней возрастной группы, что делает указанные группы сопоставимыми по полу и возрасту Оценка тяжести ВП производилась на основании клинико-рентгенологических и лабораторных показателей в соответствии с приказом №300 МЗ РФ от 09 10 97 г и шкалой, предложенной М J Fine (1997) и соответствовала 4 классу риска у 47 больных (61,0%), 5 классу риска у 29 больных (37,7%) Один пациент с 3 классом риска внесен в группу ТП на основании клинических, рентгенологических изменений и признаков активности процесса по гемограмме В группу СТП отнесены пациенты со 2 классом риска 35 (51,5%), с 1 классом - 22 (32,4%) По данным оценочной шкалы Fine, больные, относящиеся к 1, 2 категориям риска, должны получать лечение во внебольничных условиях [159] Однако, в группе больных с СТП преобладали лица молодого возраста, что существенно повлияло на сумму баллов, поэтому тяжесть течения болезни у этих пациентов оценивалась по клиническим признакам 11 пациентов (16,2%) со СТП были отнесены к 4 классу риска, что было связано с пожилым возрастом и существенно повлияло на общую сумму баллов

Достоверных различий по полу, возрасту и наличию признаков воспаления легочной ткани между группами не выявлено (р>0,05) Полученные данные позволили проводить сравнение всех изучавшихся показателей в процессе динамического наблюдения

Клинические методы включали сбор жалоб, анамнеза с акцентом на выявление факторов риска курение, злоупотребление алкоголем, производственные вредности, наследственность, а также наличие сопутствующей патологии, имеющей значение в развитии ТП Физикальное обследование проводилось по классической схеме осмотр (положение больного, тип дыхания, цвет кожных покровов), пальпация, перкуссия, аускульта-ция (ослабленное или жесткое дыхание, наличие сухих или влажных хрипов, крепитации) Проводилось измерение ЧСС, ЧДД, уровня АД, температуры тела Особое внимание при обследовании обращалось на наличие и характер кашля, мокроты, одышки и характер болей в грудной клетке

Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях в динамике наблюдения (при поступлении, на 10-14 и 28-42 дни течения болезни)

Микробиологические методы. Всем пациентам с наличием продуктивного кашля назначалось микробиологическое исследование для изучения культур возбудителей, выделенных из мокроты, получаемой при глубоком откашливании При наличии сухого непродуктивного кашля проводился забор промывных вод полученных при бронхолошческой санации Для исследования отбирались образцы мокроты слизисто-гнойного характера Свежеоткашлянная слизисто-гнойная мокрота исследовалась

макроскопически на цвет и консистенцию Образцы мокроты, взятые после глубокого откашливания, в течение 2 часов передавались в бактериологическую лабораторию ЯРБ №2 - ЦЭМП, где они исследовались макроскопически на пригодность для получения культуры возбудителя Пригодными для посева считались образцы мокроты, удовлетворяющие известным цитологическим критериям содержание в ней <10 клеток простого сквамозного (плоского) эпителия (рекомендации АОИБ) и >25 по-лиморфноядерных (нейтрофильных) лейкоцитов (рекомендации КОИБ/КТО) в поле слабого увеличения (хЮО), окрашенные по Граму

Взятие образцов мокроты предшествовало началу антибактериальной терапии

Для идентификации возбудителя производился посев полученных образцов мокроты на стандартные питательные среды, которые инкубировались 24-48 часов Среди выросших колоний отбирались наиболее подозрительные по морфологическим особенностям на Spneumoniae Дальнейшая идентификация Spneumoniae проводилась стандартным феноти-пическим методом - определением чувствительности к оптохину Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводилось в соответствии с методическими указаниями МЗ РФ 1983 г «По определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» и методическими рекомендациями МЗ РФ от 5 марта 1985г №3221-85 «По определению чувствительности стрептококков к антибиотикам»

Лабораторные методы. Проводилось исследование общего анализа крови (ОАК), на 1, 3, 7-10 дни с момента госпитализации и перед выпиской больного из стационара Мазки крови забирались па месте, а их исследование осуществлялось централизованно в клинической лаборатории ЯРБ № 2 - ЦЭМП акцент делался на такие показатели, как содержание гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарную формулу крови, скорость оседания эритроцитов Лабораторные методы включали также общеклиническое исследование мочи и биохимическое исследование сыворотки крови

Генетические методы обследования. Геномную ДНК пациентов выделяли из 5-10 мл периферической крови по стандартной методике с использованием протеиназы К с последующей экстракцией фенол/хлороформом (Смит К , Клко С , Кантор Ч 1990) Выявление полиморфизма гена фактора некроза опухоли (TNFa позиция 308), CCR2 и CCR5 проводили методом аллельспецифической ПЦР Статистическая обработка результатов проводилась с использованием частотного анализа Соответствие наблюдаемых распределений частот генотипов ожидаемым оценивалось с использованием дисперсионного анализа х2 Для определения популяционных частот генотипов и аллелей анализируемого полиморфизма генотипирование было проведено на выборке здоровых из открытой популяции жителей города Якутска, с отсутствием в течение последних 3 месяцев симптомов острого инфекционного заболевания ниж-

них дыхательных путей Определение полиморфизма гена TNFa в позиции 308 и полиморфизма в генах CCR5 и CCR2 проводилось в НИИ терапии СО РАМН и Институте цитологии и генетики СО РАН, совместно с к м н Максимовым В Н, к м н Шахтшнейдер Е В , аспирантом Гуриной ИВ

Математические методы Фактический материал обрабатывался с помощью программы SPSS 13 с использованием методов описательной статистики (частоты, проценты и процентное распределение, критерия t-Стьюдента, анализа таблиц сопряженности и х2-Пирсона, методов дисперсионного анализа - критерий Фишера). За нулевую гипотезу принимались наблюдаемые различия в выявлении признака внутри группы Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05, при достигнутом уровне значимости нулевые гипотезы отвергались В случаях, когда используемые показатели не отвечали нормальному закону распределения вероятностей, для проверки статистических гипотез применялись непараметрические методы - тест Манна-Уитни, U-тест по методу Манна и Уитни и W-теста Уилкоксона Проверка нормальности распределения производилась с использованием метода Колмогорова-Смирнова. Корреляционная зависимость между признаками определялась с помощью критерия Спирмана

Результаты исследований.

Изучены особенности клинического течения ТП и СТП в условиях Севера Оценка проводилась в соответствии с основными критериями, определенными «Золотым стандартом» диагностики пневмоний

Таблица 1

Частота и выраженность лихорадки _

Температура тела ТП СТП Всего Достоверность

п % п % п % различии

<35,0 1 1,3 0 0 1 0,7

35,0-36,0 1 1,3 0 0 1 0,7

36,1-37,0 18 23,4 14 20,6 32 22,1 р=0,037

37,1-38,0 19 24,7 31 45,6 50 34,5

38,1-39,0 25 32,5 19 27,9 44 30,3

39,1-39,9 8 10,4 3 4,4 11 7,6

>40 5 6,5 1 1,5 6 4,1

ИТОГО 77 100,0 68 100,0 145 100,0

Проведенные исследования показали, что повышение температуры тела наблюдалось в 76,5% случаев ВП Не отмечено лихорадки у 26,0% больных с тяжелым течением ВП и у 20,6% при среднетяжелом течении У 2 пациентов с ТП (2,6%) отмечена гипотермия, у 18 (23,4%) -

нормотермия (табл 1) У пациентов с СТП гипотермия не зарегистрирована, нормотермия выявлена у 14 пациентов (20,6%) В группе с ТП чаще регистрировалась фебрильная лихорадка (от 38,0 до 40 градусов и выше) -у 38 пациентов (49,4%),(р=0,0001) У пациентов со СТП чаще субфеб-рильная - у 23 пациентов (33,8%) (р=0,006)

Кашель, как один из ведущих клинических признаков П, отсутствовал в 33,8% случаев тяжелого течения ВП, тогда как при СТП лишь в 17,6% Сухой кашель встречался одинаково часто, как при ТП, так и при СТП (22,1% в обеих группах соответственно) Продуктивный кашель достоверно чаще отмечался при среднетяжелом течении ВП (у 2/3 пациентов) (р=0,0001) В 57,3% случаев продуктивного кашля мокрота носила слизи-сто-гнойный и гнойный характер, в 42,7% - откашливалась слизистая мокрота Слизисто-гнойная мокрота отделялась с одинаковой частотой как у пациентов с ТП, так и с СТП (41,2% и 46,3% соответственно) Практически в два раза чаще, аще отделение гнойной мокроты отмечалось у больных с ТП (17,6%), чем со СТП (9,8%) Кровохарканье отмечалось одинаково часто у пациентов, как с тяжелым, так и со среднетяжелым течением ВП (13,0% и 16,2 - соответственно) (р=0,586)

Болевой синдром чаще регистрировался у больных с СТП - 55,9% (при ТП 42,9%), однако при ТП в 6,5% наблюдался выраженный болевой синдром

Наиболее информативным показателем, коррелирующим со степенью тяжести ВП было нарушение уровня сознания У 13 пациентов (16,9%), поступивших в состоянии сопора и комы - отмечалось тяжелое течение П Нарушение сознания в 2-х случаях при СТП было связано с наличием выраженной алкогольной интоксикации (р=0,0001)

ТП достоверно чаще сопровождалась бледностью кожных покровов, наличием цианоза и землистым оттенком кожи (67,5%, 23,4% и 6,5% соответственно) (р=0,0001) Тогда как при среднетяжелом течении - изменения окраски кожных покровов не наблюдалось у 2/3 пациенток (64,7%), у 1/4 (25,0%) - отмечалась бледность кожных покровов (р=0,0001)

Объем поражения при поступлении в стационар оценивался по наличию признаков консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного тона, изменение характера дыхания, крепитации и наличие влажных хрипов при аускультации) Практически у всех пациентов при поступлении выявлялось укорочение перкуторного звука в зоне поражения (84,1%) Лишь у 4 (2,8%) больных не выявлено изменений при перкуссии и у 19 (13,1%) - зарегистрирован коробочный звук Укорочение перкуторного звука отмечалось у 88,3% пациентов ТП, при СТП - у 79,4% (р=0,305)

При тяжелом течении ВП одинаково часто выслушивалось жесткое и ослабленное дыхание (в 49,4% и 45,5% соответственно) (р=0,0001), тогда как при среднетяжелом течении болезни преобладали пациенты с ослабленным дыханием (57,4%) (р=0,0001) Зависимости между типом дыхания, выявляемым при аускультации, и тяжестью течения П не выявлено (р=0,569)

Анализ харак'1 ера хрипов, выявляемых при аускультации у пащ!ентов с П, показал, что наиболее часто (в 32 % случаев) выслушивались влажные хрипы, практически с одинаковой частотой - сухие хрипы (27,7%) и крепитация (25 7%) Значительно реже выявлялось сочетание крепитации с влажными и сухими хрипами (по 6,9%)

Хрипы при аускультации в 2,5 раза чаще не определялись у лиц с СТП У больных с Ш преобладали влажные хрипы (39,1%), одинаково часто определялись крепитация (21,9%) и сухие хрипы (20,3%), тогда как при СТП наиболее часто регистрировались сухие хрипы (40,5%), несколько реже - крепитация (32,4%) и влажные хрипы (21,6%) (р=0,028)

При изучении связи исходов ВП с частотой дыхательных движений (ЧДД) выявлено, что при ТП с летальным исходом наиболее часто регистрировалась одышка от 30 до 40 дыхательных движений в минуту (58 8%), тогда как при ТП с исходом в выздоровление и СТП более половины (55,0% и 58,5% соответственно) составили пациенты с ЧДД от 21 до 30 дыханий в минуту (р=0,0001) (табл 2)

Таблица 2

Частота дыхательных движений при поступлении

ЧДД при пост ТП СТП Всего

п % Ii % п %

14-18 2 2,6 6 8,8 8 5,5

18-20 2 2,6 21 30,9 23 15,9

21-30 32 41,6 40 58,8 72 49,7

31-40 35 45,5 1 1,5 36 24,8

>40 6 7,8 0 0 6 4,1

Итого 77 100,0 68 100,0 145 100

Одним из критериев тяжести течения П является выраженность тахикардии Установлено, что при ТП с летальным исходом у 11,8% зарегистрирована брадикардия, у 58,8% - выраженная тахикардия, при этом у 14,7% ЧСС превышала 125 ударов в минуту При ТП с исходом в выздоровление также преобладали пациенты с выраженной тахикардией, однако удельный вес пациентов с тахикардией свыше 125 ударов в минуту был ниже (10,0%) так же при исходе в выздоровление при ТП не зарегистрировано брадикардии (р=0,01) При СТП преобладали пациенты с умеренной тахикардией от 81 до 100 ударов в минуту, ЧСС свыше 125 ударов в минуту не зарегистрирована (р=0,116)

Анализ величины систолического АД при ТП и СТП позволил сделать вывод о существовании статистической зависимости межд> признаками «тяжесть течения пневмонии» и «величина АД»

Анализ систопического АД к группах покагал, что при ТП в 1/3 случаев (32,4%) пациенты поступали с низкими цифрами систолического АД (менее 90 мм рг ет), при этом у 3 (3,8%) АД было <50 мм рт ст, а у 13,0% (10 пациентов) - отмечена артериальная гипертензия У пациентов с СТП в 79 4% случаев регистрировались нормальные цифры АД (90-139 мм рт ст) У 14,8% (10 пациентов), зарегистрировано повышение АД, а у 4 (5,8%) - признаки гипотензии

При ТП с исходом в выздоровление преобладали пациенты с нормальными цифрами систолического АД (62,8%), у 23,3% - регистрировались цифры от 50 цо 89 мм рт ст Не зарегистрированы пациенты с АД ниже 50 мм рт ст При СТП в 79,4% преобладали пациенты с нормальными цифрами систолического АД (от 90 до 139), лишь у 5,9% - регистрировались цифры от 50 до 89 мм рт ст (р=0,0001). При ТП достоверно чаще, чем при СТП регистрировалось диастолическое АД <60 (26,0% и 2,9% соответственно) Анализ связи диастолическош АД с ис кодом ВП показал, что при летальном исходе заболевания в 35,3% случаев оно не превышало 60 мм рт ст, при исходе в выздоровление ТП аналогичная группа составила 18,6%, при СТП преобладали пациенты с диастоличе-с к им АД > 60 мм рг ст (97,1%) При летальном исходе ТП диастолическое давление при поступлении колебалось от 0 до 100 мм рт ст, при исходе в выздоровление 'ГП - от 40 до 100 мм рт ст, при СТП - от 40 до 100 мм рт ст

Наличие сопутствующей патологии существенно осложняет течение ВП В нашем исследовании выявлено, что ИБС, ХОБЛ и заболевания печени при ТП регистрировалась чаще, чем при СТП В группе больных с СТП регистрирова тись более частой сопутствующей патологией были заболевания почек, АГ, заболевания ЦНС, СД Летальность значительно увеличивалась при наличии таких сопутствующих заболеваний, как ИБС - 44 1% (15 больных) (р=0,0001), ХОБЛ - 32,4% (11) (р=0,0001) и заболеваниях печени 9 (20,6%) (р=0,0006)

Наиболее частым осложнением при П была острая дыхательная недостаточность (ОДН), которая коррелировала с объемом поражения легочной ткани при тяжелом течении ВП - 78%, ереднетяжелом - 4% На втором месте по частоте регистрировались плевриты - 28% При ТП их частота составила 48%, при СТП - 6% Жизпеугрожаемые осложнения, такиз как инфекционно-токсический шок (ИТШ) зарегистрированы у 33% пациентов с тяжелой ВП Абсцедирование о ело» нило течение ГП в 27% случаев

Таким образом, тяжелое течение ВП сопровождалось более выраженными клиническими проявлениями болезни, достоверно более выраженными одышкой, тахикардией, снижением цифр АД Рост тетальных исходов у жителей Севера наблюдался при наличии такой сопутствующей патологии, как ИБС, ХОБЛ, заболевания печени Наиболее часто осложняли тяжелое течение ВП ОДН, плевриты, ИТШ и абсцедирование

Изучены характер и глубина нарушений гемограммы (содержание эритроцитов, гемоглобина, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула) и проанализирована их взаимосвязь с исходом заболевания при ТП и СТП При поступлении в стационар пациентов с ТП анемический синдром был выявлен у 32,5% (25 человек), количество эритроцитов в периферической крови при этом составляло от 1,6 до 3,9 10 /л , у 5 пациентов отмечалась выраженная анемия (менее 3,0 1012/л) Более чем у половины - 61,0% (47 пациентов) изменений показателей красной крови не зарегистрировано В динамике, при 'ГП на 3-4 день, количество эритроцитов у 31,2% пациентов (24 человека) составляло от 2,3 до 3,9 10 /л, у 48,1% (37 пациентов) от },0 до 5,4 1012/л На 7-10 дни - при ТП эритроцитов от 1,81 до 3,96 1012/л было зарегистрировано у 32 пациентов (41,6%), от 4,0 до 5,0 1012/л - у 19 (24,7%)

При СТП у 18 человек (26,5%) количество эритроцитов в периферической крови при поступлении составляло от 2,2 до 3,9 1012/л, V 3 - было менее 3,0 1012/л У 50 пациентов (73,5%) количество эритроцитов в периферической составило от 4,0 до 5,5 1012/л На 3-4 дни от начала лечения у 16 человек (23,5%) зарегистрировано от 2,2 до 3,9 1012/л эритроцитов в периферической крови, у 76,5% (52 пациента) от 4,0 до 5,2 10 2/л На 710 дни содержание эритроцитов от 2,4 до 3,9 1012/л отмечено у 16 пациентов (23,5%), от 4,0 до 5,1 1012/л - у 52 (76,5%) Перед выпиской из стационара у 64 пациентов (94 1%) количество эритроцитов было в пределах нормы (4,0 - 5,2 1012/л), лишь у 5,9% регистрировалась умеренная анемия Выявлены достоверные различия по содержанию эритроцитов между группами при поступлении (р=0,019), на 3-4 дни (р=0,004) и 7-10 дни терапии (р=0,019) Умеренное снижение содержания гемоглобина (90-120 г/л) при поступлении регистрировалось с одинаковой частотой в обеих группах у пациентов с ТП - 27,3%, с СТП -25,0% На 3-4 и 7-10 дни терапии умеренный анемический синдром отмечался несколько чаще при ТП на 3-4 дни лечения - 32,5%, на 7- 10 - 29,8%, при СТП его частота составила на 3-4 дни - 25,0%, на 7-10 дни - 20,6% Нормальные показатели гемоглобина на всех этапах наблюдения регистрировались более чем у половины пациентов СТП, тогда как у пациентов с ТП они зарегистрированы при поступлении в 48,0% случаев, на 3-4 дни терапии - у 18,2%, на 7 - 10 дни - у 18,2%, при выписке из стационара - у 14,2% Гипергемопо-бинемия на 3-4 дни лечения регистрировалась в 3 раза чаще у пациентов при ГП, чем при СТП - 9,1% и 2 9% соответственно (р=0,0001), что наиболее вероятно было связано с гипоксией на фоне обширного поражения легочной ткани

По выраженности воспалительного ответа все пациенты были разделены на 5 групп В первую - вошли пациенты, у которых регистрировалась выраженная лейкопения, что свидетельствовало изначально об отсутствии защитных механизмов (количество лейкоцитов у них не превышало 4 109/л), во вторую группу - лица, имеющие нормальные показатели лейкоцитов периферической крови (от 4, до 8,0 109/л), в третью группу -

пациенты, имеющие умеренный лейкоцитоз (8,1-12 109/л), в четвертую -имеющие выраженный лейкоцитоз (12,1-20 10°/л), в пятую - с гиперэрги-ческим ответом на инфекционный процесс, v которых количество лейкоцитов превысило 20 109/л

У больных с ТП в 2,5 раза чаще чем при С1П регистрировалась выраженная лейкопения (26,0% и 10,3% соответственно) (р=0,0001) Выраженный лейкоцитоз (более 20 109/т) выявлялся практически с одинаковой частотой как при ТП (16,8%), так и при СТП (16,2%) Нормальное содержание лейкоцитов (4,0 - 8,0 109/л) и умеренный лейкоцитоз (12,1 - 20,0 109/л ) несколько чеще встречались у больных с СТП

Из рисунка 14 видно, что у пациентов с ГП с летальным исходом в 44,1 % случаев при поступлении в стационар решстрировалась лейкопения (содержание лейкоцитов не превышало 4 109/л), при исходе в выздоровление ТП лейкопения зарегистрирована у 11,6% и у 10,3% пациентов с СТП (р=0,0001) У пациентов с ТП, при исходе в выздоровление, наиболее часто при поступлении регистрировался лейкоцитоз у 25,5% - умеренный (8,1-12 109/л) и у 20,9% - выраженный (12,1-20,0 109/i), у 18,6% -гилерэргаческая реакция (лейкоцитоз свыше 20,0 109/л) При поступлении у пациентов с СТП наиболее часто регистрировалось нормальное количество лейкоцитов (29,4%) и умеренный лейкоцитоз (27,9%)

В динамике на 3-4 дни у большинства пациентов ТП с летальным исходом сохранялось отсутствие лейкоцитарной реакции на инфекционный процесс у 27,8% отмечена лейкопения (менее 4 109/л), у 27,8% - нормальное содержание лейкоцитов (4-8 109/л), у 1/3 регистрировался умеренный лейкоцитоз (8,1-12,0 109/л), и в одинаковом проценте случаев (11,1%) отмечен высокий тейкоцитоз и гиперэргическш лейкоцитарная реакция (свыше 20,0 109/л) У пациентов ТП с исходом в выздоровление практически с одинаковой частотой регистрировались умеренный (34,9%) и высокий лейкоцита 5 (30,2%), у 23,3% - нормальное содержание лейкоцитов, рецко решстрировалась лейкопения и лейкоцитоз свыше 20,0 109/л При С1П к 3-4 дню лечения отмечено увеличение числа пациентов с умеренным лейкоцитозом (63,2%) и уменьшение числа пациентов с высоким лейкоцитозом (свыше 12,1 109/т) до 5,9%

К 7-10 дню терапии у пациентов ТП с летальным исходом отмечено нарастание лейкоцитоза (свыше 12,1 109/л) более чем у половины (58,4%), и сохранение лейкопении у 16,6% пациентов При ТП с исходом в выздоровление и СТП отмечалась дальнейшая реакция по нормализации содержания лейкоцитов в периферической крови от 4,0 до 8,0 109/л при ТП - у 44,2%, при СТГ1 - у 34,2%, от 8 I до 12,0 109/л при ТП - у 39 4% при СТП -у 67,6% пациентов (р=0,02)

Перед выпиской из стационара при СТП преобладали пациенты с нормальным содержанием лейкоцитов (83,8%), умеренный лейкоцитоз регистрировался у 16,2%, при ТП с исходом в выздоровление у половины пациентов количество лейкоцитов нормализовалось, у 39,5% регистриро-

вался умеренный лейкоцитоз и у 9,4 % количество лейкоцитов составило более 12,1 10% (р=0,01)

При поступлении количество сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов при ТП составило от 2,0 до 88,0, при СТП - от 2,0 до 85,0 (р=0,313), лимфоцитов при ТП от 1,0 до 65,0, при СТП - от 3,0 до 57,0 (р=0,107), моноцитов при ТП - от 1,0 до 40, при СТП - от 2,0 до 14 (р=0,012) При исследовании в динамике на 3-4 день выявилось различие по содержанию лимфоцитов при ТП от 1,0 до 50,0, при СТП - от 1,0 до 58,0 (р=0,029) На 7-10 дни и перед выпиской из стационара - различий между сравниваемыми группами по содержанию сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов (р=0,508), лимфоцитов (р=0,144) и моноцитов (р=0,189) в периферической крови не получено

Изучена динамика скорости оседания эритроцитов (СОЭ) при тяжелом и среднетяжелом течении П При поступлении и в динамике на 3-4 день различий между сравниваемыми группами по СОЭ не выявлено (р > 0,05) На 7-10 дни и перед выпиской из стационара получены достоверные различия в показателях СОЭ (р<0,005)

Таким образом, лейкоцитоз одинаково часто регистрировался при поступлении, как при тяжелом, так и при среднетяжелом течении заболевания, однако при тяжелом течении болезни с летальным исходом достоверно чаще регистрировались лейкопения и нормальное содержание лейкоцитов при выраженном палочкоядерном сдвиге лейкоцитарной формулы, что свидетельствовало об истощении защитных возможностей уже в начале заболевания

Изучены биохимические показатели сыворотки крови при ТП и СТП Выявлено, что ТП сопровождалось явлениями полиорганной недостаточности, что подтверждалось сдвигом биохимических параметров крови

При оценке влияния объема поражения легочной ткани выявлено, что у лиц с ТП наиболее часто отмечалось лобарное поражение (36,4%), у 26% изменения локализовались в пределах двух долей, тотальное поражение отмечено у 18,1%, субтотальное - 16,9% и только у 2,6% - полисегментарное поражение При СТП долевое поражение зарегистрировано лишь у 25% У подавляющего большинства (67,6%) наблюдалось полисегментарное поражение, у 7,4% встречалось поражение-в пределах одного сегмента (р=0,0001) Билобарного, субтотального и тотального поражения при СТП не выявлено Полученные различия достоверны (р=0,0001)

Изучено влияние объема поражения легочной ткани на исход ВП Получена достоверная зависимость исхода от объема поражения легочной ткани (р=0,0001) При субтотальном поражении летальный исход наблюдался в 23,5%, а при тотальном -в 35,3%, билобарное поражение при летальном исходе выявлено в 14,7% случаев

Таблица 3

Частота осложнений при тяжелых и среднетяжелых ВП

ТП СТП

Осложнения (п=77) (п=68) Итого

п % п % п %

Абсцедирование 25 32,5* 0 0* 25 17,2

Плеврит 30 39** 10 14 7** 40 27,6

Эмпиема плевры 5 6,5*** 0 Q* * * 5 3,4

* р<0,0001, **р<0,0001, ***р<0,0001

ТП у 39% больных осложнилась развитием плеврита, у 32,5% - абсцедированием и у 6,5% - эмпиемой плевры (табл 2) СТП осложнилась развитием плеврита у 14,7% больных Абсце-дирование при СТП не наблюдалось ни в одном случае

Таким образом, тяжесть течения ВП у лиц, проживающих на Крайнем Севере, была обусловлена 2-сторонним поражением легких, а при одностороннем поражении - правого легкого Летальный исход отмечен при субтотальном и тотальном поражении легких

При бактериологическом исследовании мокроты не удалось выделить возбудителя из мокроты у 48,6% госпитализированных пациентов с ВП Часть образцов мокроты была контаминирована микрофлорой ротовой полости и верхних дыхательных путей (Str viridans и Strfaecium 10,7% и 1,4% соответственно) и признана негативными Таким образом, возбудитель не был выделен у 60,7% пациентов

Среди выделенных патогенов у пациентов с ВП наиболее часто выявлялась ассоциация возбудителей (31,6%)

В 22,8% случаев ВП была вызвана Streptococcus pneumoniae, у 12,3% пациентов - Candida albicans, у 8,8% - Klebsiella pneumoniae и у 7,0% -Staphylococcus aureus Acmetobacter был выявлен у 3,5% пациентов С одинаковой частотой определялись Pseudomona aueroginosa и Escherichia coli (по 5,3%), а так же Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenus (по 1,7%) (р=0,0001) (рис 1)

При ассоциации возбудителей, выделенных у 18 госпитализированных пациентов с ВП, наиболее часто определялась Candida albicans (у 7 пациентов) Таким образом, как моновозбудитель и в ассоциации Candida albicans была выделена у 14 пациентов Klebsiella pneumoniae в ассоциации выделена у 6 пациентов, Streptococcus pneumoniae - у 4

Н Ассоциация возбудителей В Candida albicans £3 St.aureiis В Ps. aeruginosa П Moraxella cat.

□ Str. pneumoniae a Klebsiella Я E. colli C3 Acinetobacter В Str. piogenes

Рис. ... Частота выделения различных патогенов (%) у ::х>спитализированных больных с ВП (р=0,0001).

При изучении этиологического спектра ВП различной степени тяжести из 68 пациентов со СТП, и 77 - с ТП более чем в половине случаев выделить возбудителя заболевания не удалось (66,2% и 55,8% соответственно).

При СТП наиболее частым возбудителем был Streptococcus pneumoniae, его удельный вес составил 43,5%. С одинаковой частотой выделялись Staphylococcus aureus и Pseudomona aueroginosa. Их удельный вес составил по 13,1%. Ассоциация возбудителей и Klebsiella pneumoniae были выявлены лиш). у 2 пациентов, что составило по 8,7%.

При тяжелом течении ВП у 16 (47,2%) выявлена ассоциация возбудителей. У 6 (17,6%) пациентов выделена Candida albicans. С одинаковой частотой (по 8,8% соответственно) определялись Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae и Escherichia coli. Редко выделялись Staphylococcus aureus и Acinetobacter, их удельный вес составил 2,9% и 5,9% соответственно. В ассоциации возбудителей при тяжелом течении заболевания Candida albicans и Klebsiella pneumoniae определены с одинаковой частотой у 6 пациентов, Streptococcus pneumoniae - у 4; Pseudomona aueroginosa и Escherichia coli соответственно у 2.

Таким образом, при бактериологическом исследовании мокроты при среднетяжелом течении ВП наиболее частым возбудителем являлся Streptococcus pneumoniae, редко выявлялась ассоциация возбудителей (р=0,0001). У больных с тяжелым течением заболевания преобладала ассоциация возбудителей, достоверно чаще выделялась Candida albicans как в виде моновозбудителя, так и в ассоциации с другими микроорганизмами. Достаточно часто определялись Klebsiella pneumoniae и Streptococcus pneumoniae (р=0,028).

Изучена взаимосвязь этиологии заболевания, определенной при бактериологическом посеве секционного материала у 26 пациентов, погибших от ВП со сроками пребывания в стационаре

Выявлено, что у 2/3 погибших отмечалась досуточная и ранняя суточная летальность Из 6 пациентов, погибших в течение первых 6 часов у 3 - ке удалось определить возбудителя, у 3-х высеяна Klebsiella pneumoniae У 2-\ пациентов, погибших в первые сутки, выделить этиологического aretrra заболевания не удалось Из 8 пациентов, погибших в первые трое суток, у 5 - преобладающим возбудителем была Klebsiella pneumoniae, у 3-х, погибших в эти же сроки, определить возбудителя не удалось У погибших в более поздние сроки, в большинстве случаев не удалось выявить возбудителя, что возможно связано с массивной антибактериальной терапией

В 68% случаев (у 15 пациентов из 25) при осложнении течения ТП инфекционно-токсическим шоком определить этиологию заболевания не удалось У 8% она была вызвана ассоциацией возбудителей и 8% - Escherichia coli С одинаковой частотой (по 4%) И ГШ регистрировался при ТП вызванной Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Staphylococcus aureus

Возбудителя не удалось определить у 60,0% (15) пациентов при тяжелой П, осложненной абсцедированием Выявлено, что у 28,0% пациентов при тяжелом течении ВП абсцедирование было вызвано ассоциацией возбудителей Klebsiella pneumoniae, Candida albicans, Eschenchia coli, Staphylococcus aureus были выявлены в качестве моновозбудителей при TII, сопровождавшейся деструкцией легочной ткани, соответственно, в 4% случаев, каждый

Эксудативный плеврит при тяжелом течении ВП, наиболее часто был связан с ассоциацией возбудителей (28,0%) При среднетяжелом течении болезни, осложненной экссудативным плевритом из 4 пациентов, у 3-х определить этиологический фактор не удалось, vi- был выделен пневмококк (р=0,003)

Эмпиема плевры у одного пациента с тяжельм течением процесса, была связана с Klebsiella pneumoniae, у 4-х выделить возбудителя болезни выделить не удалось

Изучена связь этиологии ВП у госпитализированных пациентов и развития ОДН

Выявлено, что при среднетяжелом течении процесса с развитием ОДК в 1/3 случаев выявлялась ассоциация возбудителей, в 2/3 - определить возбудителя заболевания не удалось При тяжелом течении заболевания с развитием ОДН, так же наиболее часто выявлялась ассоциация возбудителей (21,7%), в 10, 0% случаев была выделена Candida albicans, в 5% - Streptococcus pneumonia, и в 5,% - Escherichia coli

Выявлена высокая частота осложнений ВП, вызванных ассоциацией микроорганизмов, ьак в основной, так и в группе сравнения

Таким образом, идентификация возбудителей П показала, что в Якутии на сегодняшний день пневмококку принадлежит ведущая роль в развитии СТП, тогда как тяжелое течение болезни, формирование всех видов осложнений наиболее часто связано с ассоциацией возбудителей

Изучены особенности течения ТП у 77 пациентов юренной и некоренной национальности Якутии в возрасте от 20 до 78 лет, Мужчин было 58 (средний возраст 45,02±1,74 лет), женщин 19 (средний возраст 53,21±1,66 лет) Тяжелое течение пневмонии в 3 раза чаще отмечалось у лиц мужского пола (75%), чем у женского (25%) В группе больных с ТП преобладали некоренные жители республики русские - 50,6%, коренные (якуты) составили 32,5%, представители других национальностей 16.9%

Таблица 4

Распределение больны к по национальному составу

Национальность ТП

п %

Русские 39 50,6

Саха 25 32,5

Другие 13 16,9

Всего 77 100

Из пришлого населения со стажем проживания на Севере до 3 лет было -11, до 10 лет - 1, более 10 лет-3 человека Среди больных ТП преобладали рабочие 37,6% безработные 28,6%, пенсионеры 20,8% Меньшее количество составили спужащие 6,5%, инвалиды 3,9% и учащиеся 2,6% (р=0,0001) У 56% из 77 наблюдавшихся отмечено выздоровление, у 44% - летальный исход Летальный исход в группе больных с ТП зарегистрирован до 6 часов пребывания в стационаре у 23,5%, до 24 часов - у 11,8%, до 72 часов - у 29,4% и более' 72 часов - у 35,3% Летальность в 64,7% случаев наступала в первые трое суток после поступления в стационар, т е регистрировалась досуточная и ранняя суточная летальность (р=0,0001) Более высокая летальность регистрировалась у мужчин (47%), по сравнению с женщинами (37%) (р=0,0001) Высокая летальность наблюдалась у некоренного населения (уроженцев) - 52,9% Среди пришлого населения высокий уровень летальности наблюдался при стаже проживания до 3-х лет - 14,7% (р=0,0001) Летальность выше была у безработных - 32,4%, пенсионеров - 26,5%, инвалидов -8,8%, исход в выздоровление - у рабочих 44,2%, с тужащих 16,3%, учащихся - 4,6%

Таким образом, выявлено, что летальность при 1П выше у мужчин трудоспособного возраста, некоренных жителей Наи-

более высокая летальность отмечена в первые 72 часа пребывания больных в стационаре

Проанализирован полиморфизм в промоторной области гена фактора некроза опухолей альфа (ФНО-а), полиморфизмы в ко-дир>ющих областях хемокиновых рецепторов ССЯ2 и ССЯ5 у 82 пациентов с ВП Полученные результаты сравнивались с частотой аллелей в популяционной выборке жителей г Якутска Ген ФНО-а является одним из ключевых медиаторов неспецифической воспалительной реакции, а хемокиновые рецепторы вместе со своими лигандами обеспечивают направленную миграцию макрофагов в очаг воспаления Получено убывание частоты ал-леля А-308 и соответствующих генотипов в ряду популяцион-ныи контроль (здоровые як^ты) (22,6%)-» як)ты больные ВП (16 7%)—» русские больные ВП (11,7%)

Из таблицы 5 следует, что у якутов, больных П, отмечается снижение частоты более редкого генотипа -А-308- А- по сравнению со здоровой популяционной выборкой Статистическая значимость из-за небольшого размера групп отсутствует, однако имеется тенденция к снижению количества мутантных гомозигот в группе больных П по сравнению с контролем (р=0,21)

У якутов с ТП отмечается уменьшение частоты генотипа -А-308-А-, по сравнению со здоровыми, а так же отмечено, что среди лиц якутской национальности погибших от П были только носители наиболее частого генотипа -С-308- С-

Таблица5

Частоты генотипов и аллелей -G308A полиморфизма гена фактора некроза опухоли TNF-а у больных с пневмонией и в популяции г Якутска

Генотипы Популяционный контроль Больные с ВП

Якуты Якуты Р>сские Другие национальности

п % п | % п % п %

G'G 59 63,4 25 1 69,4 27 79,4 12 100,0

G'A 26 28,0 10 1 27,8 6 17.6 0 0

А'А 8 8,6 1 2,8 1 2,9 0 0

IItoi о 93 100,0 36 ! 100,0 34 100,0 12 100,0

Алле in

G 77,4 83,1 88,2 100,0

А 22,6 16,7 11,7 0

Проведен анализ частоты генотипов и аллелей - полиморфизма У641 гена ССЫ2 у больных с П и в здоровой популяции г Якутска Выявлено, что у якутов, как в популяционной выборке, так и у больных П отмечается увеличение частоты более редко-

го аллеля 641 гена СС112 по сравнению с русскими, как с П, так и без нее в 2,5 - 2,7 раза У якутов в популяционной выборке частота редкого аллеля 641 гена СС112 составила 40,1%, у русских - 15,2% У якутов больных П - 38,9%, у русских с П -16,2% (р<0,05)

Выявлены достоверные различия по возрасту среди гомозигот по более частому аллелю 64У/64У и гетерозигот (64У/641) В более молодом возрасте с большей частотой встречается преобладание более частого аллеля 64У, тогда как в более старшем возрасте нарастает частота более редкого аллеля 641 (1=-2,210, р=0,03) У якутов, как в популяционной выборке, так и больных П отмечается снижение частоты более редкого аллеля Э гена ССЫ5 по сравнению с русскими практически в 3 раза У якутов в популяционной выборке частота редкого аллеля Б гена ССБ15 составила 0,65%, у якутов больных П - 1,45%, у русских с П -4,4%

Изучены особенности содержания основных классов лейкоцитов периферической крови у больных с ТП зависимости от генотипа по полиморфизму (табл 6)

Таблица 6

Среднее значения лейкоцитов и их основных классов в периферической крови в зависимости от генотипа по полиморфизму -308 С\ А гена Т№а и

генотипа У641 полиморфизма гена ССИ2

Лейкоциты и их основ- С-308\С-308 С-308\А-308 А-308\А-308 Р

ные классы в перифе- (п=63) (п=16) (п=2)

рической крови

Начало заболевания

Лейкоциты 9,59±6,76 11,42±7,61 5,90±3,82 0,458

Лимфоциты 17,48±11,98 18,19±11,57 38,50±9,19 0,05

Моноциты 6,05±3,77 5,25±3,87 8,50±4,95 0,480

Лейкоциты и их основ- 64У/64У 64У/641 641/641 Р

ные классы в перифе- (п=46) (п=30) (п=6)

рической крови

Начало заболевания

Лейкоциты 8,75±5,14 10,90±8,62 13,03±8,06 0,246

Лимфоциты 19,ОСЫ 1,94 18,52±12,91 18,15±12,17 0,078

Моноциты 4,69±3,17 5,25±3,87 б,50±4,64 0,014

Таким образом, выявлены значимые различия в абсолютном и относительном содержании лимфоцитов и моноцитов в начале заболевания, в зависимости от полиморфизма генов ТЫРа и ССЯ2

Выявлено увеличение относительного содержания лимфоцитов, достигающее статистической значимости при гомозиготном

варианте генотипа по редкому аллелю А-308\А-308 полиморфизма в промоторной области гена ФНОа и относительного содержания моноцитов у гомозигот 64V/64V по полиморфизму V64I гена CCR2

Выводы

1 ТП наиболее часто развивается у мужчин в возрасте 30-59 лет, преимущественно представителей некоренной национальности - уроженцев (родившихся в Якутии) и мигрантов первых трех лет проживания на Севере

2 Особенностями клинического течения тяжелых внебольничных пневмоний в условиях Севера являются гипотермия или фебрильная лихорадка, выраженная одышка, тахикардия, нарушение сознания, окраски кожных покровов, снижении цифр АД, изменения гемограммы (нормальное или умеренно повышенное количество лейкоцитов при выраженном па-лочкоядерном сдвиге сегментоядерных нейтрофилов), признаки выраженной интоксикации, обширное поражение легочной ткани.

3 Пневмококку принадлежит ведущая роль в развитии ВП среднетяже-лого течения Тяжелое течение ВП обусловлено воздействием ассоциации возбудителей Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae и Candida albicans

4 Факторами риска тяжелого течения и исхода тяжелых внебольничных пневмоний в условиях Севера являются стаж курения и количество выкуриваемых сигарет, хронический алкоголизм, наличие сопутствующей ИБС, заболевания печени, ХОБЛ

5 В случае полиморфизма промоторной области гена TNF-a обнаружена тенденция к уменьшению частоты генотипа -А-308-А-, в группе больных якутов с тяжелыми пневмониями по сравнению со здоровыми и выявлен только наиболее частый генотип -G-308- G- у лиц якутской национальности погибших от пневмонии

6 Выявлена связь полиморфизма макрофаг специфических генов с особенностями содержания в крови клеток, участвующих в воспалительном и иммунном ответе в начале развития заболевания, повышение относительного содержания лимфоцитов при гомозиготном варианте генотипа по редкому аллелю А-308 полиморфизма промоторной области гена TNF-a и повышение относительного содержания моноцитов у гомозигот 64V/64V по полиморфизму V64I гена CCR2 у больных с тяжелыми вне-больничными пневмониями

Практические рекомендации

1 В связи с особенностями ТП в Якутии стартовая АБТ должна проводиться с учетом наиболее часто выделяемых возбудителей для улучшения прогноза заболевания

2 Для оценки течения и прогноза ВП в Якутске необходимо проведение мониторинга гемограммы с оценкой лейкоцитарной формулы

3 Для улучшения прогноза внебольничных пневмоний в Якутске необходим учет всех факторов риска и проведение мероприятий, направленных на лечение заболеваний утяжеляющих течение П и ухудшающих прогноз

4 Для оптимизации лечения тяжелых пневмоний в Якутии необходима разработка стандартов диагностики и лечения ТП с учетом региональных особенностей

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Социальный портрет больного тяжелой внебольничной пневмонией в условиях Севера // Бюллетень Сибирского отделения РАМН, №4 (122),- Новосибирск, 2006 - С 143 - 145

2 Связь исходов внебольничных пневмоний и гемограммы // Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера Тезисы российской научной конференции, Новосибирск, (27 - 29 сентября) 2006 г - С 102 - 103

3 Алгоритм лучевой диагностики пневмонии в условиях Крайнего Севера // Радиология Материалы VII Всероссийского научного форума (25-28 апреля), 2006 - С 223 (в соавт Н Н Слепцова)

4 Особенности течения пневмоний в условиях Крайнего Севера по данным лучевой диагностики // Радиология Материалы VII Всероссийского научного форума (25-28 апреля), 2006 -С 223 (в соавт Н Н Слепцова)

5 Клинические особенности течения тяжелых пневмоний на Севере // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания 11 Конгресс Евроазиатского Респираторного общества (14-17 ноября), 2006 - С 128

6 Егорова НЕ Особенности полиморфизма некоторых макрофаг специфических генов у больных с тяжелой пневмонией в условиях севера /НЕ Егорова, НИ Логвиненко, ВН Максимов //Материалы 17 Национального конгресса по болезням органов дыхания - Казань - 2007 г -С 122

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Сокращения Расшифрованные названия

ВП - внебольничные пневмонии

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИТШ - инфекционно-токсический шок

OAK - общий анализ крови

ОДН - острая дыхательная недостаточность

П - пневмония

САД - систолическое артериальное давление

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СТП - среднетяжелые пневмонии

ТП - тяжелые пневмонии

ХОБЛ - хронические обструктивные болезни тегких

ЧДД - частота дыхательных движений

ЧСС - частота сердечных сокращений

CCR2, CCR5 - хемокнновый рецептор

TNF-a - фактор некроза опухоли альфа

Соискатель —НЕ Егорова

Подписано к печати 23 11 2007 г. Формат бумаги 60 х 84/16 Печ л 1,0 Бумага офсетная. Times New Roman Тираж 100 экз Заказ № 127

630090, г Новосибирск, ул Академическая, 27 Тел /факс (383) 333 08 78, моб 8 913 946 83 45