Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Внебольничная кардиологическая помощь населению РСФСР (обоснование путей интенсификации специализированной медицинской службы)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР Ленинградский научно-исследовательский институт кардиологии

На правах рукописи УДК 616.12 - 082:008

ЧАВПЕЦОВ Виктор Федорович

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ КАРДИОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ НАСЕЛЕНИЮ РСФСР

(обоснование путей интенсификации специализированной медицинской службы)

14.00.06 - кардиология

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград 1989

Работа выполнена в Ленинградском научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РСФСР

Научные консультанты - член-корресповдент АМН СССР, профессс

Б.А.АЛМАЗОВ

доктор медицинских наук, профессор И.В.ПОЛЯКОВ

Официальные оппоненты - член-корреспондент АМН СССР, професс

B.С.ГАСШШН

доктор медицинских наук, профессор

C.К.ЧУРИНА

доктор медицинских наук, профессор Л.Е.ПОЛЯКОВ

Ведущее учреждение - Научно-исследовательский институт кардиологии ТНЦ АМН СССР

Защита состоится " "_1989 г. в_чг

на заседании специализированного совета Д 074.37.01 при I ЛОТКЗШ имени акад. И.П.Павлова (197089, Ленинград, ул.Льва Толстого, 6/9, главное здание, зал заседаний Ученого совета,'

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт Автореферат разослан " "_1989 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Я.В.БЛАГОСКЛОННАЯ

- з -

Актуальность исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают особое место в структуре смертности, заболеваемости и утраты трудоспособности. Огромный социальный и экономический ущерб вследствие ССЗ выдвигает их первичную профилактику в число наиболее актуальных задач (Ю.ПЛисицын и соавт., 1982; Р.Г.Оганов, 1984; Л.В.Чазова и соавт., 1989). Вместе с этим нельзя не учитывать, что значительная часть населения уже страдает ССЗ и нуждается в получении адекватной медицинской помощи, которая мояет быть обеспечена только высоким качеством и сочетанием профилактических и лечебно-диагностических мероприятий (А.Л.Мясников, 1957; С.В.Курашов, 1960; В.И.Метелица и соавт., 1976; Е.И.Чазов, 1982; И.Н.Денисов, 1989).

К середине 70-х годов были достигнуты определенные успехи в области диагностики и лечения ССЗ (Е.Я.Чазов, 1977, 1982;Н.А. Мазур и соавт., 1977; В.С.Гасшшн и соавт., 1982). В это время наиболее эффективные методы и средства 'медицинской помощи оказались сосредоточенными в отдельных лечебно-профилактических учреждениях, обладающих необходимыми кадровыми и материально-техническими ресурсами. Для обеспечения доступности кардиологической помощи широким слоям населения и ускорения развития кардиологии предполагалось использовать преимущества специализации (Е.И.Чазов, 1983). Постановлением ЦК КПСС и СМ СССР ^.870 от 23.09. 1977 г. "О мерах по дальнейшему улучшению здравоохранения" была выделена кардиологическая служба (КС) страны. Это способствовало созданию новых методов диагностики и патогенетической терапии острых форм ИБС, нарушений ритма и проводимости сердца, артериальной гипертензии. Результаты эпидемиологических исследований послужили основой для создания автоматизированных систем выявления основных ССЗ и их факторов риска. Была научно обоснована система этапного восстановительного лечения больных инфарктом миокарда. Вместе с тем за время, прошедшее с момента начала создания КС, в литературе не появилось сообщений о том, что эта медицинская подсистема, располагающая определенными ресурсами, смогла значительно снизить заболеваемость и смертность от ССЗ, т.е. улучшить здоровье населения. Необходимым условием повышения качества медицинской помощи больным ССЗ и лицам с факторами риска их возникновения является изучение развития КС с позиций системного подхода и использования его результатов. До настоящего времени исследований подобного рода не проводилось. Углубленно не анализировались проблемы преемственности ме:кду звеньями КС и те-

рапевтической службой, управления разветвленной сетью cnemiaj зированных подразделений". Остались нереализованными планы по зданию системы автоматизированной обработки шфэрмации "Карда логическая служба" (В.С.Гасилин, Н.Н.Богданов, Э.В.Разуваева, 1979). К настоящему времени не завершено научное обобщение ос вных принципов развития специализированной медицинской помощи (Н.В.Элыптейн, 1973, 1983; Б.Д.Петраков и соавт., 1981; В.В.К неп и соавт., 1988; В.А.Алмазов и соавт., 1989). Очевидно, п этим причинам задачи, установленные приоритетными на момент п готовки к организации КС (создание целостной системы кардиоло ческой помощи, определение критериев качества, эффективности, уровней специализации при оказании терапевтической помощи при ССЗ) не потеряли своей актуальности и в настоящее время (Е.И. Чазов, 1977, 1983; Л.Ф.Швецова и соавт., 1977; С.Я.Чикин, I971 Н.А.Мазур, 1979; А.Е.Романенко, 1982; В.А.Кошечкин, 1982; Ю.Н Беленков и соавт., 1986). Нерешенность целого ряда задач, koti рые относятся к категории "организационных" и традиционно pací ниваются клиницистами как второстепенные, сдерживают темпы ши] кого внедрения в деятельность подразделения КС результатов фу] даментальных и прикладных исследований. Это в первую очередь : рактерно для внеболыпгчных звеньев, поскольку на врачей карди< логических кабинетов, поликлиник диспансеров и бригад скорой i дицинской помощи возложено практическое решение таких приорит« ных задач здравоохранения как диспансеризация населения, повш ние качества работы терапевтов общей сети и снижение догоспитг льной летальности (С.Я.Чикин и соавт., 1982; А.И.Потапов и соавт., 1983; А.П.Голиков и соавт., 1985; В.И.Калинин, 1988; Т.Е Демченкова и соавт., 1988).

Таким образом, недостаточная эффективность использования имеющихся ресурсов КС, отсутствие научно обоснованных принципо ее развития как специализированной медицинской подсистемы, в к торой особое место занимают внебольничные звенья, и отсутствие метода, позволяющего объективно оценивать результативность дея тельности кардиологов, подразделений КС и их совокупности опре деляют актуальность выполненной работы.

Цель исследования. Обосновать современные требования к ка отологической службе как специализированной медицинской подсис теме, разработать и внедрить способы интенсивного повышения ка чества внебольничной кардиологической помощи населению.

Задачи исследования

1. Изучить реальные условия функционирования кардиологической службы РСФСР и ее основных внебольничных звеньев - кабинетов поликлиник, поликлинических отделений диспансеров и бригад скорой помощи.

2. Установить перечень целевых задач, от решения которых зависят перспективы интенсивного развития кардиологической службы как специализированной медицинской подсистемы.

Разработать оптимальные модели кардиологической службы и ее основных внебольничных звеньев.

4. Разработать, внедрить и исследовать практическую значимость способа оценки соответствия реального состояния внебольничных кардиологических звеньев РСФСР их целевому предназначению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Имеющееся несоответствие между ресурсами кардиологической службы и результатами ее деятельности обусловлено тем, что

к настоящему времени не завершен период формирования этой подсистемы здравоохранения.

2. Признаками, от выраженности которых зависит способность кардиологической службы решать комплекс своих целевых задач, являются: профильность заболеваний, характеризующая объект помощи и предмет разделения труда врачей; квалификация кардиолога; квалификация терапевта при оказании помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями; преемственность между кардиологом и

терапевтом; управление кардиологической службой и ее взаимодействием с общетерапевтической сетью.

3. Для решения целевых задач звеньев кардиологической службы квалификация ее врачей должна иметь равную выраженность по лечебно-диагностической, профилактической и организациояно-мето-дической работам.

4. Врачи внебольничных подразделений кардиологической службы в настоящее время располагают возможностями для реализации только лечебно-диагностической функции. Выполнение профилактической и организационно-методической функций не обеспечено необходимой подготовкой, временем, стимулами, критериями и контролем качества.

5. Основное значение в совокупности мероприятий по интенсификации использования ресурсов кардиологической службы имеет пе-

реход к частично децентрализованному управлению качеством мед цинской помощи.

6. С помощью предложенного метода интегрированной оценки качества врачебного процесса может быть получена информация, , обходимая для централизованного и децентрализованного управле ния структурой,функциями и ресурсами кардиологической службы, качеством медицинской помощи с учетом особенностей региона, л чебно-профилактического учреждения и конкретного врача.

7. Оперативный контроль .качества оказания медицинской помощи доступен широкому кругу врачей и представляет собой перспективный метод повышения социальной эффективности медицински: мероприятий и интенсификации использования ресурсов кардиолог] ческой службы в соответствии с ее целевым предназначением.

Научная новизна результатов исследования. На основании комплексного анализа лечебно-диагностической деятельности вне-больничных звеньев КС, впервые дана характеристика современно! периода ее развития, сформулирован минимум первоочередных зада решение которых необходимо для интенсивного завершения процесс формирования этой медицинской подсистемы. Впервые научно обоснована оптимальная модель кардиологической службы, которая может быть использована для'других специализированных подсистем здравоохранения. Обоснован стандарт деятельности КС и ее подра делений, включающий минимальную совокупность существенных приз наков. В системно-функциональную модель КС введен признак"ква-лификация взаимодействующего с кардиологом врача", что позволь ет рассматривать случаи оказания помощи с позиций обеспечения преемственности врачом-специалистом.

Предложен новый способ оценки отличия реального функциони рования любого звена специализированной подсистемы здравоохранения от наилучшего для конкретных условий, основанный на разр ботанной модели врачебного процесса. Создана методика интегрир ванной оценки его качества при многоэтапной медицинской помощи Теоретически обоснована и подтверждена на практике возможность применения методики для информационного обеспечения централизо ванного и децентрализованного управления качеством медицинской помощи больным с ССЗ с учетом особенностей ресурсов КС региона

Результаты проведенных исследований могут быть положены в основу нового направления интенсивного развития кардиологической подсистемы здравоохранения на базе частично децентрализова

ного управления качеством медицинской помощи (Зольным сердечнососудистыми заболеваниями.

Практическая значимость исследования. Проведенный анализ деятельности внебольничных звеньев КС различных территорий РСФСР позволил: - дать комплексную характеристику деятельности врачей кардиологических кабинетов, поликлиник диспансеров, бригад скорой медицинской помощи, выявить общие отрицательные тенденции в их работе, оценить порядок и качество взаимодействия кардиологов с терапевтами, что позволяет на местах приступить к планомерному созданию системы преемственной помощи больным ССЗ; - разработать методические рекомендации по совершенствованию деятельности кардиологов поликлиник, скорой помощи (СМП) и дистанционных диагностических центров, необходимые для увеличения объемов вне-больничной специализированной помощи, приближения ее к широким слоям населения и сокращения сроков прибытия бригад СМП к больным с ургентншш ССЗ.

Декомпозицией целей и оценкой элементов существующего управления КС показано, что для реального усиления профилактики и повышения качества лечебно-диагностической помощи при ССЗ необходимо обеспечить кардиологов, включая главных специалистов территорий, подготовкой, временем, стимулами и контролем качества выполнения профилактической и организационно-методической функций. Полученные результаты являются основой изменения программ подготовки врачей для работы в звеньях КС, управления ими.

Разработанный унифицированный для звеньев КС и взаимодействующих с нимк общетерапевтических звеньев метод интегрированной оценки качества врачебного процесса позволяет: - оперативно определять уровень квалификации врачей, способность специалистов компенсировать недостатки предшествующих этапов помощи, соответствие структуры КС регионов ее целевому предназначению, способы высвобоздения ресурсов для профилактики ССЗ; - осуществлять централизованное и децентрализованное управление качеством медицинской помощи больным ССЗ с учетом особенностей структуры и ресурсов КС территории.

Внедрение результатов в практику. По результатам исследования издано пять методических рекомендаций, утвержденных лечебно-профилактическим управлением Министерства здравоохранения РСФСР. Материалы диссертации вошли в книгу "Кардиологическая помощь. Проблемы качества" (Ставрополь, 1989). Данные исследования ис-

пользованы в методическом пособии для субординаторов и враче] интернов ЛСГМИ "Сборник ситуационных задач по неотложной кар; ологии с экспертной оценкой их решения" (Л., 1989).

Апробация работы. Результаты исследования были представ; ны на Всесоюзной конференции "Проблемы профилактической карда логии" (Ташкент, 1982), пленуме правления Всесоюзного общестх кардиологов (Харьков, 1983), рабочем совещании главных враче{ кардиологических диспансеров СССР (Куйбышев, 1984; Харьков, 1985), совещании руководителей отделов прогнозирования и рвз! тия научных программ в кардиологии (М., ЕКНЦ АМН СССР, 1986,

1988), съезде кардиологов Армянской ССР (Ереван, 1986), рабоч совещании главных врачей кардиологических диспансеров РСФСР (Куйбышев, 1986, 1987; Ижевск, 1988), XIX Всесоюзном съезде т рапевтов (Ташкент, 1987), I съезде кардиологов Киргизии (Фрун 1987), выездной сессии АМН СССР (Л., 1987), II республиканско съезде кардиологов Белорусской ССР (Минск, 1987), УП съезде т рапевтов Грузии (Кутаиси, 1988), IX советско-югославском симп зиуые (Сараево, 1988), заседании научного совета по сердечно-судистым заболеваниям АМН СССР "Совершенствование кардиологич кой службы и организация научных исследований в кардиологии (

1989).

По материалам диссертации опубликовано 37 печатных работ

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введени пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и с ска литературы. Работа изложена на 359 машинописных страницах в том числе - 264 страницы основного текста, 29 таблиц и 22 р сунка. Библиографический указатель содержит 235 отечественных 59 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В работе обобщены результаты трех циклов исследования: 1)изучена деятельность КС и ее внебольничных звеньев'в реальн условиях, апробированы разработанные методы улучшения взаимод ствия кардиологов с другими врачами; 2)сформулированы предста ления о КС как специализированной медицинской подсистеме, соз, на ее оптимальная модель и разработан способ оценки ее отличи от работы звеньев КС в реальных условиях; 3)проведена практич кая апробация разработанных подходов и обоснованы преимуществ децентрализованного управления качеством медицинской помощи д

- 9 -

интенсивного использования ресурсов КС.

I. Выявление типичных тенденций использования отделами здравоохранения внебольничных звеньев КС, выделение основной функции врачей кардиологических кабинетов (КК), поликлинических отделений кардиологических диспансеров (ПОКД) и кардиологических бригад (КБ) СМП проводилось путем паспортизации этих подразделений (И.С.Случанко и соавт., 1983; Т.И.Ромашова, 1985). По специально разработанным программам проанализирована работа 72 КК 9 регионов РСФСР, деятельность ПОКЦ и КБ С!Ш 7 и 12 территорий, соответственно. Порядок взаимодействия кардиологов с врачами других медицинских подсистем и лечебно-диагностические функции специалистов изучались анализом совокупности случаев оказания помоши больным ССЗ кардиологами Ленинграда. По специально разработанным для кавдого звена КС программам проанализировано 3423 случая обращений и направлении больных в КК шести поликлиник города (Ж> 14,34,35,36,38,46), 460 случаев диспансерного наблюдения за больными кардиологами и 929 - десятью участковыми терапевтами трех поликлиник (Ж 14,35,38), I7I40 случаев оказания помощи в поликлинике ЛенНШЖ, выполняющего роль городского кардиологического диспансера (КД) и 2С57 случаев выездов КБ СМП по вызовам населения и врачей. Для сбора материалов использовался метод выкопировки сведении из первичных документов КК, ПОКД и КБ СГШ в специально разработанные формы. Репрезентативность материалов и достоверность результатов проверялись с применением стандартных методов вариационной статистики (А.М.Мерков, Л.Е. Поляков, 1974; М.Б.Славин, 1989). Роль информации, используемой для управления (В.Г.Афанасьев, 1968; Н.Н.Моисеев, 1987), изучалась на примере 107 признаков, накопленных во время выездов в 31 регион РСФСР. Значение кавдого признака определялось анкетированием 14 врачей, ответственных за развитие КС в различных территориях. Практическая ценность 79 методических рекомендаций по кардиологии устанавливалась опросом по специально составленной программе 124 кардиологов, 58 руководит еле й ЛДУ и 82 врачей функциональной диагностики, обучавшихся в ЛенГЩУВе. Сопоставление точек зрения врачей проводилось с помощью расчета параметров уровнения многоЛакторной линейной регрессии со взаимодействиями и анэлиза эмпирических данных методами теории мнонеств (В.А.Смирнов, 1987). Выраженность необходимых свойств руководителя устанавливалась с применением психо-социальной методики каскадной самооценки (Е.С.Зариков, 1983) среди 33 главных врачей

КД и их заместителей. Мнения кардиологов PCÎCP о целях, за; и функциях врачей подразделений КС определялись опросом III ловек по специально разработанным анкетам. Возможность npai ческого решения врачами задач, зафиксированных в Положении (Приказ МЗ СССР № 1038/1978), устанавливалась логическим af зом документа по схеме: "сформулированная задача-решение пс зумевает - решению препятствует - необходимо для решения", сообразность использования на практике Карты-направления de го в КК поликлиники и регистрации результатов консультации циалистом (вкладыш в уч.ф. № 025-4/4) для повышения эффекта ти взаимодействия между врачами изучалась во время органи; онного эксперимента в Ленинграде, Куйбышеве, Петрозаводске, анализировано 1986 случаев оказания помощи. Алгоритмы, раз£ танные для сокращения сроков прибытия КБ к больным с ургет ССЗ и использования специализированных бригад по назначеник пользовались в 232 случаях.

Обработка полученных данных проводилась с использовани ЭВМ EC-I035, СМ-4, Искра-226, ДВК-2.

5.. В основу моделирования оптимальной деятельности КС по/ системный подход (В.В.Дружинин и соавт., 1975; П.И.Калью, I Е.Н.Шиган, 1986). При этом под проблемой (И.К.Ужинский, I9E С.Н.Капустин, 1987) понимается несоответствие между желаемь нынешним состоянием КС. Современное состояние КС определяло периодизацией ее развития (И.И.Минц, 1987; В.А.Вазелин, I9E В основу полонено логическое сопоставление проводимых мерог. тий и ожидаемых результатов по общепринятым периодам развит социальных подсистем (И.Т.Фролов, 1987). Учитывая, что лип последнем периоде следует ожидать достижения целей КС (сншр заболеваемости, смертности и инвалидности от ССЗ), проведем декомпозиция (Е.Н.Шиган, 1987). Логически обоснован минимуь дач кардиологических подразделений, от решения которых завг: завершение периода формирования нового вида массовой медивд кой помощи. Обоснованы необходимые для их решения условия, ласно правилам о дефинициях (М.Леске и соавт., 1987), otoÖj существенные признаки и сформулировано понятийное определен КС, положенное в основу ее оптимальной модели. При поиске n да оперативной оценки соответствия реального состояния КС г звеньев их оптимальным моделям разработаны понятие и моделЕ чебного процесса. При этом учтено требование к репрезентацг модели и объекта, важность наличия у них ревалентных свойст

(M.BapTpçcraiit, 1988; И.Б.Новик, В.H.Садовский, 1988). Использованы современные представления о непроизводственных технологиях (М.Марков, 1982), методы теории исследования операции (Е.С.Вент-цель, 1980; Н.Н.Моисеев, 1981). На основе полученных донных разработана методика интегрированной оценки качества (МИОК) медицинской помощи больным ССЗ. Учитывая основные положения метода экспертных оценок и проблемы придания качественным характеристикам количественных оценок (Г.В.Рэушенбах, 0.3.Филиппов, 1983) проведена апробация ШОК в условиях работы звеньев КС. Экспертиза качества проведена на основании анализа совокупности первичных документов (истории болезни, ЭКГ-грашы и т.п.) помощи больным в КК (Ленинград, Куйбышев, Мурманск, Цивильск), в 1ЩЦ, КБ СЖ (Ленинград) и участковыми терапевтами (Ижевск). В ряде случаев экспертиза проводилась на основании осмотров больных и собеседований с лечащими врачами (Н.Н.Эльштейн, 1983).

3. Возможность использования разработанных подходов для централизованного и децентрализованного управления ресурсами КС подтверждена результатами использования '.ШОК в Рязанской области (195 и 344 случая экспертизы в 1987 и 1988 гг.), Ставрополе (2060 случаев). Зависимость социальной эффективности от качества врачебного процесса изучена при экспертизе 933 случаев помощи больным после 0Ш в 4-х поликлиниках (J£№ 10,11,17,18) Ленинграда. Имитационным моделированием.показана возможность поиска резервов времени кардиологов поликлиник для массового выявления ССЗ и ФР в целенаправленном повышении качества их лечебно-диагностической работы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Обоснование современных требовании к кардиологической службе как специализированной подсистеме здравоохранения

Актуальность проблемы повышения эффективности медицинской помощи больным ССЗ силами КС на протяжении длительного времени определила необходимость проведения специального исследования. Для этого процесс создания КС рассмотрен в динамике с выделением периодов развития этой подсистемы здравоохранения (табл.1).

Сопоставление проводимых мероприятий и их о;:шдаемых результатов позволило обосновать представление о том, что КС не завершила своего формирования. По этой причине нельзя рассчитывать на достижение ею целей, соответствующих периоду собственно разви-

- 12 -

тия - снизить заболеваемость, смертность, трудопотери В' ствие ССЗ и усилпть профилактику, повысить качество лечсб; агностической помощи населению при ССЗ и ФР. На этом же э1 была сформулирована основная гипоте-за исследования: достиз целей КС - улучшение связанных с ССЗ показателей здоровья ления - неразрывно связано с повышением качества медицина помощи. Только при этом условии будет обеспечена полноцеш цизльная отдача как от имеющихся материально-технических I ровых ресурсов здравоохранения, так и от дополнительных кг ловложений в эту сферу.

Таблица I

Общая характеристика периодов развития кардиологической службы

Периоды развития Проводимые мероприятия/Ожццаемые результаты

I 2 3

I. Период предпосылок Накопление знаний и опыта в области диа тики,лечения и профилактики ССЗ неревматич этиологии.Апробация единичных подразделени здзнных для оказания кардиологической помо Готовность принять решение о выделении как самостоятельной подсистемы здравоохран

2. Период возникновения Принятие управленческого решения о форм вашш КС (объект помощи, цели, структура, ции звеньев, плановые задания по их количе поояцок взаимодействия, способы контроля).

Подготовка условий для формирования КС самостоятельной подсистемы здравоохранения териалыю-технические, кадровые, научные р сы и формы управления ими).

3. Период формирования Планомерная реализация и уточнение упра ческого решения о формировашш КС (заданий созданию структуры и подготовке специалист представлений о целевых объектах ломощи, ф; цпях, порядке взаимодействия и управления, зультатах Функционирования звеньев службы)

Создание подсистемы КС с фиксированными структурой и функциями,способной реально у< лить здравоохранение в области борьбы с С& Разработка регулирующей информации,необход: для развития всех" звеньев КС и подсистемы : лом. Создание технологий диагностики, лече: профилактики основных ССЗ и их ФР, обеспеч: щих необходимое качество медицинской помощ:

Продолжение табл.1

4.

Период раз- Усовершенствование структуры подсистемы КС, вития способов ее взаимодействия со звеньями общете-

рапевтической сети и другими подсистемами здравоохранения, перераспределение роли, функций . звеньев КС в динсмике развития.Выполнение комплекса типовых задач: использование современных методов профилактики ССЗ и ФР; обеспечение высококвалифицированной помощью континегнта больных, нуждающихся в получении ее от специалиста-кардиолога; обеспечение правильной помощью всех больных с ССЗ, обслуживаемых другими подсистемами здравоохранения¡руководство мероприятиями по специальности в зоне действия КС и ее звеньев.

Усиление профилактики ССЗ и их ФР, повышение качества лечебно-диагностической помощи. Положительная динамика основных показателей здоровья населения, связанных с ССЗ. Стабилизация и последующее снижение заболеваемости, смертности и трудопотерь.

Установлено, что врачи КС имеют неодинаковое представление о целях этой подсистемы и задачах своих подразделений. Методом декомпозиций цели КС, соответствующие периоду собственно развития, разделены на два уровня - глобальные (снизить заболеваемость, смертность, трудопотери) и базисные (усилить профилактику и повысить качество лечебно-диагностической помощи). Последние входят в компетенцию здравоохранения и поэтому для КС и ее структурных звеньев сформулирован комплекс задач, решение которых обеспечит достижение базисных целей. Анализ показал, что врачи КС, как представители специализированной подсистемы здравоохранения, должны обеспечить: I)высококвалифицированной помощью часть населения, нуждающегося в получении ее от специалистов-кардиологов; 2)правилыюй лечебно-диагностической помощью всех больных с ССЗ, обслуживаемых другими подсистемами здравоохранения; 3)использование стандартизованных методов выявления основных ССЗ и ФР; 4)руководство по специальности в зоне действия КС. Очевидно, что для решения этой совокупности задач необходимо, чтобы не только лечебно-диагностическая, но и профилактическая и организационно-методическая функции стали целевыми. Для этого они должны быть обеспечены необходимой подготовкой, временем, стимулами и контролем качества выполнения.

Представленные выше данные позволили перейти к построению оптимальной модели КС и ее отдельных внебольничных подсистем. Работа по созданию стандарта потребовала разработки понятийного определения, основанного на существенных признаках кардиологи-

- 14 -

ческой подсистемы здравоохранения. Отобрано пять признаков филь заболеваний гак целево:": объект помогай и предмет разде, труда врачей; квалификация кардиолога; квалификация терапе: при оказании помощи больным с ССЗ; преемственность между^ н: управление в кардиологической службе. Отличительной особен! тыо представленной совокупности признаков специализирован» медицинской службы является включение в нее звеньев общете] тической сети, взаимодействующих с кардиологическим подраз; нием в процессе оказания помощи больным с ССЗ. Любое из зв< и КС в целом рассматривается как локально управляемая сист« способная поддержать необходимый уровень выраженности свого щественньх признаков. Чем он ниже, тем меньше степень принг ности анализируемого звена к специализированной подсистеме воохранекия. Выделение существенных признаков КС позволило мулировать ее эталон, т.е. требования, которым она должна } летворягь в период своего развития. Кардиологическая службе это самоуправляющаяся подсистема здравоохранения, которая, пользуя собственные материально-технические ресурсы и квал! цшо своих врачей, обеспечивая преемственность с другими мел скими подсистемами региона, усиливает профилактику и повыша качество лечебно-диагностической помощи населению с сердечя судисткми заболеваниями.

Деятельность кардиологической службы и ее внебольнич-

ньк звеньев в реальных условиях

Выделение целей, теоретическая разработка эталона КС подсистемы здравоохранения и существующие проблемы использо ния в территориях централизованных форм управления ею опред ли целесообразность проведения трех специальных исследовали анализа качества и роли используемой на местах информации в лях руководства службой; определения степени соответствия г. ных врачей диспансеров и их заместителей требованиям, предъ. ляемым к руководителю; уточнения потребности в издаваемых м дических рекомендациях по кардиологии и их ценности для пра ческого здравоохранения. На основании этого определены перс тивы движения КС к ее целям с использованием существующих ф и методов управления.

Анализ конкретного материала показал, что в настоящее : мя руководители подразделений КС не располагают информацией

зволяющей пригашать обоснованные управленческие решения и контролировать ход их выполнения. IIa местах, в частности, отсутствуют даже единые представления об объекте управления. Поэтому используемое информационное обеспечение процесса управления состоит из разрозненных и несопоставимых данных, к которым отношение главных специалистов (кардиологов, организаторов КС) выражается как "учитывать можно, но пользы это не принесет".

Определение степени соответствия главных врачей диспансеров и их заместителей современным требованиям к руководителю показало, что у главных врачей средний уровень отдельных необходимых свойств колеблется в интервале от до 65У их заместителей он еще ниже - 9-20%.

Результаты опроса кардиологов, специалистов по функциональной диагностике и организаторов здравоохранения показали, что из 79 оцененных методических рекомендаций только 9 получили высокую оценку всех трех групп врачей. Все они посвящены диагностике и лечению наиболее распространенных ССЗ. Кроме выделения "ядра" рекомендаций, которые пользуются повышенным спросом, установлено, что между точками зрения кардиологов, врачей функциональной диагностики и руководителей учреждений, распределяющих методические пособия, имеются существенные различия. Высокие оценки руководителей совпали с мнением врачей, непосредственно участвующих в оказании помощи, только в половине случаев.

Недостатки руководства КС на местах и отсутствие методических рекомендаций по организации работы определили целесообразность изучения деятельности врачей ее основных внебольничных звеньев - кабинетов поликлиник, поликлинических отделений диспансеров, бригад скорой медицинской помощи - в реальных условиях.

Анализ работы кардиологических кабинетов (КК) показал, что в ряде городов (Ленинград, Новосибирск и др.) имеет место самозапись к кардиологу, чем резко снижается рациональность использования рабочего времени специалиста, т.к. он становится перед необходимостью выполнения той работы, которая без ущерба для больного могла была быть выполнена участковым врачом. В тех случаях, когда больные направлялись к кардиологу другими врачами этой же поликлиники, велика доля случаев, указывающих на низкую преемственность. Без предварительных лабораторных исследований в специализированный кабинет поступало от 75,2$ до 50$ больных

(Ленинград, Петрозаводск, соответственно), инструментальных -от 53,1% до 40,4$ (Вологда, Куйбышев, соответственно). В зна< тельном числе случаев (до 76,5$ в Мурманске) кардиологу не пе рецавались сведения о проведенном ранее лечении. При отсутст! тенденции к увеличению общего числа лиц, впервые осмотренных кардиологом, не решены проблемы распределения групп больных } диспансеризации кардиологом и участковым терапевтом. Кроме кг нетов, где постоянно наблюдаются 100-150 человек, тлеются и т где группа наблюдения кардиологом достигает трехсот и более I нингрэд, Кострома и др.). Экспертиза качества диспансерного I люденля за больными кардиологами трех поликлиник Ленинграда I казала, что его уровень тлеет резервы для повышения. Частота обходимых врачебных обследований составила 64,8%, лабораторш и инструментальных - 31,45? и 46,9$, соответственно. Имеется I мало случаев, когда проводимая терапия не могла быть оценен? экспертами как адекватная. Доказано, что этих случаев в два ] за больше в той группе больных, где кардиологи не обеспечили обходимого обследования. Имея резервы для повышения качества своей лечебно-диагностической работы, кардиологи не контроли] вали его уровень в группах наблюдения участковых терапевтов. Экспертная оценка показала, что необходимые специалисты, вкш чая кардиолога, не привлекались терапевтами в 75,9% случаев, льнне не обследовались лабораторными и инструментальными мет< ми в 76,3% и 57,4%. Проводимая терапия признана адекватной с< тоянию и тяжести больных только у каждого пятого больного (21 требующей коррекции в 70,5% и неверной у каждого двадцатого < льного (4,8%) в случаях наблюдения за ними участковыми терап тами поликлиник, имеющих КК.

Врачи поликлинических отделений кардиологических диспаш ров (ГОКИ), не имея методических рекомендаций по организации работы, пользуются Положением о кардиологическом кабинете ра: ной поликлиники. Основным разделом работы врачей ШЖД являет< консультативный прием больных. Его изучение показало, что вр. кардиологических поликлиник, не влияя на потоки больных и ка' ство их подготовки к специализированному приему, как минимум трети случаев выполняли гу работу, которая могла быть выполн на предыдущем этапе. Это объясняет значительное число повтор посещений во всех обследованных ПОКД (от 37,7% в Кирове до 5 в Рязани), а также то, что к ограниченному числу врачей спец

лизированных поликлиник имеется очередь. В Ленинграде она в среднем равна пяти дням. Из-за низкого уровня подготовки больных к приему велика доля расхождений диагнозов во всей группе заболеваний между направившими врачами и врачами диспансера - 21$. По этим же причинам среднее время, затрачиваемое на одного больного, составило 37,2 мин. Одной из предпосылок неудовлетворительного взаимодействия кардиологов поликлиник между собой и с другими ррачами является неиспользование ими возможностей организационно-методической работы (ОМР). Необходимость выполнения лечебно-диагностической функции терапевтов общего профиля отрицательно сказывается на возможностях специалистов изыскивать в бюджете время для участия в профилактических мероприятиях. Можно утверждать, что отсутствие времени и способа поиска его резервов привело к тому, что на начало нашего исследования ни один из кардиологов анализируемых подразделений не имел результатов ОМР и реально не участвовал в профилактических мероприятиях. Несовершенство регулирующей информации привело к неверной трактовке приоритетов выполняемых кардиологами работ. Опросы показали, что важными разделами кардиологи считают диспансерное наблюдение, обучение терапевтов и санитарное просвещение населения (91,5, 89,5 и 89,5 на 100 ответивших, соответственно). Лечебно-консультативной и организационно-методической работе врачи КС придают значительно меньшее значение (29,7 и 19,1, соответственно). Следовательно, существующие КК и ПОКД не могут рассматриваться как элементы подсистемы здравоохранения, нацеленной на достижение единой цели.

Из-за специфики течения неотложных ССЗ кардиологические бригады скорой медицинской помощи (КБ СШ) занимают особое место в структуре КС. Подтвердить это, имея подробную характеристику массива случаев помощи КБ при различных заболеваниях, можно на примере помощи при инфаркте миокарда (ИМ). Учитывая распространенность и частоту неблагоприятных исходов, это заболевание может являться свидетельством реальных возможностей существующих бригад для оказания специализированной помощи. В регионах РСФСР, где КБ выделены относительно недавно, удельный вес ИМ в структуре оказываемой этими бригадами помощи невелик и колебался на момент исследования от I,I7¿ до 14£ (Липецк и Куйбышев,соответственно) . Анализ работы КБ Cíffl на местах показал, что у части из них отсутствует оснащение, необходимое пля предотвращения фатальных нпрушешш ритма и проводимости сердца.Ряд кар-

диологов догоспитального этапа не имеет специальной подгот а поэтому" и не владгет методами интенсивной терапии и реан: ционных пособий. Во всех обследованных территориях имеются танционные диагностические центры (ДДЦ). Однако при анализ! боты КБ 12 регионов установлено, что ДТЩ (кроме Ленинграда; участвуют в обеспечении СМП.

В Ленинграде за период с 1969 по 1982 годы доля ИМ в с ме работы КБ уменьшилась с 32,2$ до 14,(в 1987 г. их aoj ставила 13,7$). Основной причиной этой тенденции являлось í пользование тлеющихся сведений для принятия управляющего рс нпя по оптимизации потоков вызовов КБ. Анализ показал, что чительное число проблем лежит в области взаимодействия карг гов СМП с другими медицинскими подсистемами. Это подтвержда и сроками прибытия к больным специалистов и качеством помои, когда ее сначала оказывала линейная, а затем специализирова бригада. В Ленинграде в срок до 3-х часов с момента возникн нпя заболевания кардиологи прибывали к больным Ш в IS69 г. 4СЙ случаев, а в 1982 .- в 38£. При выездах кардиологов в по линейным бригадам каждый пятый случай (23,2$) являлся следс ем отсутствия лечебной и диагностической аппаратуры у терзп тов. Каждый девятый случай (11,1!) был прямо связан с недоста ной компетенцией врача, отзывающего помощь до кардиолога, каждом 6-10-м случае врачи линейных бригад, оставляя больны местеДприбытия кардиолога, не передавали данных о проведенн лечении.

Исследование работы кардиологов основных внеболышчшлх ньев выявило ее существенное отличие от оптимальной модели : новные проблемы, которые не могут преодолеть на местах врач: Первая связана с обеспечением рационального взаимодействия i ду врачами одной и разных специальностей. Вторая - с поиска! конкретных возможностей значительного усиления мероприятий, водимых врачами общей сети, силами относительно небольшой г] кардиологов, нередко имеющих недостаточную квалификацию. Ра: шение этих проблем требует различных методических подходов i лизу с целью поиска возможностей устранения выявленных недо( ков в работе врачей КС.

В отдельных КК Петрозаводска, Ленинграда и Куйбышева bi рением в работу проекта методических рекомендаций "0рганиза1 работы врзча-кардиолога поликлиники" и формализованных докут тов, сопровождающих направление больного к специалисту и егс

резод к участковому терапевту, удалось улучшить взаимодействие врачей. В результате этого организационного эксперимента увеличился процент совпадения диагнозов (с 51,25? до 63,252) и уменьшаюсь количество случаев необоснованного привлечения к оказанию помощи кардиологов (с 28,6% до 13,8$), Лртт этом число больных, впервые осмотренных специалистом, увеличилось (с 21,3% до 32,4%). Этими же мероприятиями в поликлинике диспансера Ставрополя удалось наладить совместную работу одного кардиолога и ряда участковых терапевтов по динамическому наблюдению за группой больных с ССЗ до 800 больных в год. Учитывая специфику работы КБ СМП, апробировалось два специально разработанных алгоритма. Первый был направлен на активный поиск персоналом диспетчерской ургентных ССЗ среди населения для сокращения сроков оказания адекватной' помощи, второй - на поиск случаев, когда врачи (линейных бригад, поликлиник, стационаров и др.) не могут обеспечить необходимую помощь и требуется скорейшее участие в ней специализированной бригады. В результате при первичном направлении КБ по алгоритму ургентные ССЗ составили 15% (в контрольной группе 28$), в 10 раз чаще удавалось определять у обратившихся па-роксизмальные нарушения ритма, что позволило сразу направить к ним специализированную бригаду. Линейные бригады, направленные по алгоритму, ни разу не привлекали в помощь кардиологов, т.е. значительно возрасла специфичность их вызовов.

Впачебный процесс в кардиологии - объект децентрализованного управления

Несмотря на результаты, показывающие перспективы улучшения взаимодействия врачей, они не могли нас полностью удовлетворить. Связано это с тем, что использованные организационные меры не позволили оперативно и с необходимой точностью супить о содержании квалификации врачей КС, т.е. о качестве их непосредственной работы, а также о возможностях кардиологов усиливать мероприятия взаимодействующих -с ними врачей других специальностей при оказании помощи больным с ССЗ. Решение этой задачи потребовало разработки более точного метода определения отличий реальной и оптимальной моделей деятельности КС и ее внебольничных звеньев. В соответствии с теорией исследования операций и современными представлениями о непроизводственных технологиях, были выделены четыре блока взаимосвязанных действий врача при

оказании помощи любому больному: - сбор информации о состоянии пациента (А); - формулировка представлений о заболевании в виде диагноза (В); - назначение и проведение лечения (С); - опре деление места дальнейшего наблюдения и лечения больного (Д).На динамической модели (pnc.IA) обходные пути (от В к Д) соответствуют переходу пациента в другую подсистему здравоохранения без назначения лечения. Обратные связи (от Д к А) соответствуют переходу пациента в другую подсистему здравоохранения без назначения лечения. Обратные связи (от Д к А) соответствуют по вторному назначению больного на прием к врачу. Динамическая мо дель адекватно отражает сложный врачебный процесс, однако труд на для практического использования. Например, для модели, пред ставленной на рис. IA, необходимо оценить 20 частных показателей качества, а затем свести их в одну обобщенную с помощью не которых "длинных" формул. Поэтому в основу методики интегрированной оценки качества (ШОК) положена упрощенная статическая модель (рис.1Б). Она основана на представлении о том, что резу льтат взаимодействия врача с пациентом зависит от качества выполнения всей совокупности операций - А,В,С,Д. Для оценки каче ства медицинской помощи экспертиза осуществляется "внутри" каж< дого из выделенных подблоков. Например, оценка качества сбора информации проводится на основании оценки ее сбора и интерпрет. ции в интервале от "О" до "I" врачебных (aj), лабораторных (а£ и инструментальных обследований. Интегральная величина А получ. ется делением полученной суммы на число оцененных подблоков.Та: se осуществляется количественная регистрация уровней трех других блоков - В,С,Д. Интегральная оценка качества всего врачебного процесса (Е) равна сумме А,В,С,Д, деленной на четыре. Резерв качества равен 1-Е. При необходимости число подблоков может как увеличиваться, так и уменьшаться, что не сказывается н ввде основной формулы. На практике для регистрации причин, снизивших качество выполнения подблоков, используются формализова. ные классификаторы. Поскольку абсолютное большинство пациентов с ССЗ не получают медицинскую помощь в должном объеме при контакте с одним врачом, модель звена КС должна рассматриваться как система, состоящая из трех элементов: 3pa4j(терапевт)- пациент - врач2(кардиолог). Ее совокупность содержит каждый из существенных признаков оптимальной модели, а качество оказания помощи каждым из врачей на момент передачи больного от одного

врача к другому может быть оценено величинами Е| и Е^,. Независимо от качества оказания помощи в источнике поступления больного к специалисту (Е|) пациент после контакта с кардиологом (Е2) должен быть максимально подготовлен к следующему этапу. В связи с этим для характеристики степени усиления лечебно-диагностической функции предыдущего врача кардиологом введен коэф-

Ео-Ет

фиотент компенсации Е„ =—-—Вид формулы определяется тем,

К 1 "Б1

что резерв повышения качества помощи равен 1-Е]-. Реальное его повышение характеризуется числом ^-Е^-), поэтому величина Ек отражает способность врача-специалиста повысить качество оказания медицинской помощи, т.е. компенсировать недостатки предшествующего этапа. В решении этой задачи большое значение принад-

Рес. I. Динамическая (А) и статическая (Б) модели врачебного процесса

лежит содержанию преемственности, т.е. единству взглядов на диагностику, лечение и профилактику ССЗ, их осложнения. Ситуации, когда Е2 меньше Ер имеются и заслуживают особого внимания для выявления "слабых мест" в подготовке кардиолога по его специальности с целью их последующего целенаправленного устранения. Организационно-методическая работа как регламентированная функция врачей КС должна рассматриваться как эквивалент функционального

децентрализованного управления кардиологами мероприятиями по своей специальности. Для определения ее уровня введен соответствующий коэффициент Е0Гф=Е|'Е2. Из формулы следует, что уровень использования звена КС в соответствии с его целевым предназначением может быть снижен не только в связи с недостаточной квалификацией направившего врача (Е^О), но и плохой подготовкой пациента кардиологом к следующему этапу (Е2=0). Только при условиях, когда Е|=Е2=1, создаются предпосылки для рационального разделения труда врачей, последующей его кооперации и интеграции усилий специализированных и неспециализированных звеньев и ЛПУ региона в мероприятиях по усилению профилактики и повышению качества лечебно-диагностической помощи населению с ССЗ. В результате моделирования врачебного процесса появилась отсутствующая ранее возможность анализировать работу кардиолога как представителя специализированной подсистемы здравоохранения с трех взаимосвязанных позиций: качества его лечебно-диагностической помощи (Е), способности компенсировать недостатки предыдущего этапа (Ек) и влиять на квалификацию взаимодействующих со специалистом-кардиологом врачей (Е0Мр). На основании этих данных можно судить об уровне квалификации кардиолога для реализации лечебно-диагностической и организационно-методической функций, а следовательно, об объеме и качестве решения 1,2 и 4 выделенных целевых задач. Это подтверждено результатами имитационного моделирования, с помощью которого определена зависимость числа посещений пациентом ЛПУ от уровня коэффициента компенсации. При Ек равном 0,5 оптимальный уровень будет достигнут только на девятое посещение. Использование этих данных важно для реальной оценки перспектив профилактических мероприятий, т.е. решения кардиологом поликлиники третьей целевой задачи КС.

Практическая апробация оперативного определения отличий реального состояния КС и ее подсистем от оптимального проводилась при анализе работы КК, П0КИ и КБ СМП различных городов РСФСР. В результате получено подтверждение рабочих гипотез - качество врачебного процесса в совершенно разных звеньях КС сопоставимо; можно количественно охарактеризовать качество врачебного процесса как базового элемента медицинской помощи; точка зрения эксперта на качество оказания медицинской помощи может быть зафиксирована. В совокупности это указало на возможность использования разработанного подхода для децентрализованного управления

КС в рамках существующей ее функциональной"структуры и в системах "терапевт-пациент-кардиолог", "кардиолоГ|-пациент-кардио-ЛОГ2" и т.д.

Реализация принципов частично децентрализованного управления качеством медицинской помоши больным сердечно-сосудистыми заболеваниями

Выбор качества врачебного процесса как основного объекта управления интенсивного развития КС и соответствующая методика фиксации точки зрения любого врача как эксперта обеспечили дополнительные возможности сочетанного применения централизованных и децентрализованных форм управления с использованием собственных ресурсов здравоохранения борьбы с ССЗ. Правомерность такого заключения подтверждена результатами оценки качества совокупности специализированных подразделений, составляющих в разных соотношениях структуру КС ряда территорий РСФСР (Ижевск, Оренбург, Уфа, Чебоксары, Ставрополь и др.), отдельных подразделений службы (кабинетов, отделений больниц, диспансеров, бригад СМП) и качества помощи больным при отдельных ССЗ и их сочетаниях.

При работе комиссии МЗ РСФСР в Рязанской области в 1987 г. (табл.2) было установлено, что среднее качество помоши кардиологов было ниже, чем у взаимодействующих с ними врачей (Ек отрицательно и равно-0,6). Это послужило основанием изменения структуры КС, областной программы "Здоровье", порядка подготовки и кадрового обеспечения работы поликлиники и отделения реанимации диспансера. В частности, уменьшено число "кардиологических" коек как не использующихся по целевому предназначению (до 1988 г. обеспеченность койками составляла 7,0 на 10 тыс.населения). Заведующий отделением реанимации, анестезиолог по специальности, прошел усовершенствование по кардиологии. Произошла замена руководителя поликлиники диспансера. После этих мероприятий качество кардиологической помощи повысилось. В 1988 г. при оказании помощи больным с Ш средний его уровень составил 0,6.

В поликлиническом отделении Ставропольского кардиологического диспансера, благодаря использованию данных о качестве помо-щищи больным с ССЗ терапевтами и кардиологами (рис.2), были предприняты целенаправленные усилия по повышению квалификации врачей. Это привело к увеличению качества терапевтической помощи с 0,3 до 0,6, а кардиологической - с 0,7 до I. Систематичес-

Таблица 2

Результаты интегрированной оценки качества работы отдельных структурных подразделений и кардиологической службы в г.Рязани (1987)

Диагностические мероприятия Диагноз Лечение Преемственность

Этапы а1 а2 а3 А В1 =2 =3 В С ¿1 К |д

Качество Е ^

Лэмр

Поликлиники областного центра I 0,4 0,3 0,8 0,5 0,6 0,6

П 0.5 0 0.6 0.4 0.5 0.6

I П

(I) и поликлиническое отделение диспансера (П) 0,7 0,6 ОД 0,7 0,8 0,6 0,7 0,7 0,5 0.7 0.6 0.2 0.7 0.6 0.6 0.5 0.6 0.4

-0.2 0.2

Терапевтические участки (I) и кардиологические кабинеты поликлиник (П) I 0,4 0,3 0,6 0,4 0,6 0,6 0,7 0,6 0,4 0,7 0,8 0,7 0,7 0,7 0,5 _П_0.7 0,3 0.6 0.5 0.6 0.8 0.8 0.7 0.6 _0.7 0.8 0.8 0.8 0.8 0.6

Отделение для лечения ОШ диспансера (П) независимо от каналов поступления больных (I) I 0,8 - 0,8 0,8 0,6 0,8 0,7 0,7 0,5 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 Л_0.7 0.8 0.9 0.8 0.7 0.8_0.8 0.8 0.4 0.5 0.6 0.6 0,4 0,5 0.6 -0.2 0.4

Отделение для лечения ОИМ больницы СШ (П) независимо от каналов поступления больных (I) 1,0 - 1,0 1,0 0,8 1,0 1,0 0,9 0,8 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,9 ___0.9 0,7 0.9 0.8 1.0 1.0 1.0 1.0 _0,_4_ 0,8 0,8 0,9 0,6 0.8 0.7 -2.0 0.6

Кардиологические бригады СШ (I) и отделения диспансера (П) I 0,9 - 1,0 0,9 0,5 1,0 1,0 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 _П_0.9 0.9 0.9 0.9 0.8 0.9 0.9 0.9 0.3 0.5 0.5 0,3 0,5_0.5 0.6 -1.0 0.5

Среднее 0,7 0,3 0,8 0,7 0,6 0,8 0,8 0,7 0,5 0,8 0,8 0,8 0,8 0,8 0,7 для всех "источников

поступления" в КС (I)________________

Среднее 0,7 0,5 0,8 0,7 0,7 0,8 0,8 0,8 0,4 0,6 0,7 0,6 0,6 0,6 0,6 -0,6 0,4 для всех звеньев КС (П)

1 , А В С Р Е . А ВС Р Е ЕкЕо

ДО ПРОВЕДЕНИЯ ОРГ.МЕТОД.РАБО'Ш. ЯНВАРЬ 1987 г.

ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОРГ.МЕТОД.РАБО'Ш. ИШЬ 1987 г. - ТЕРАПЕВТА

- КАРДИОЛОГИ

Рис.2 Уровни качества медицинской помощи больным ССЗ в Ставрополе до и после систематической организационно-методической работы кардиологов

гая оценка качества медицинской помощи населению и наличие информации о причинах его снижения привели к тому, что диспансер, не имеющий своего стационара, занял лидирующее положение в крае как методический центр кардиологической службы. Активное регулирование потоков больных, поступающих в диспансер, контроль за качеством помощи терапевтов районных поликлиник позволили капли-

ологам начать скрининг ССЗ и их ФР.

При сравнении четьфех поликлиник Ленинграда установлено, что при более низком уровне Ек среди больных, перенесших ИМ (табл.3), существенно ниже социально-медицинская эффективность проводимых мероприятий. Такая же зависимость (табл.4) обнаруже на и при различающемся уровне качества лечебных мероприятий (С

Таблица 3

Эффективность диспансеризации и использования ресурсов здравоохранения при оказании помощи больным ОИГЛ в поликлиниках в зависимости от уровня интеграции кардиологической и терапевтической служб

ш ~~~-^Уровни компенсации Показатели эффективности Ек>0,7 Ек< 0,7

п-ка I п-ка 2 п-ка 3 п-ка 4

I. Частота летальных исходов, % 3,0 5,0 6,5 7,0

2. Частота повторных госпитализаций, % 5,1 5,0 28,0 6,0

3. Частота повторных ИГЛ, % 4,0 5,0 7,0 6,8

4. Первичная инвалидность по зсвершеншо 3-х лет 25 25 50 61

5. Длительность временной нетрудоспособности, дни 118 119 132 135

Эти данные наиболее убедительно подтвердили основную гипотезу исследования: достижение целей КС - улучшение связанных с ССЗ показателей здоровья населения - неразрывно связаны с повышени ем качества медицинской помощи.

Общие результаты исследования показали, что интенсификации процесса развития КС актуальна и возможна. Для этого необходим! сосредоточить внимание на приведение в соответствие с целями структуры и функций существующих кардиологических подразделений. В первую очередь важно оценить качество работы внебольнич ных звеньев КС потому, что в них занята большая часть врачей,

выцеленных здравоохранением, для быстрейшего использования имеющихся и будущих достижений научных исследований в кардиологии.

Таблица 4

Характеристика эффективности амбулаторно-поликлини-ческого этапа реабилитации в зависимости от качества лечения (С) больных, перенесших ОИМ

№№ . Качество лечения ^^^^^ (С) Показатели эффективности, % —— С< 0,7 С >0,7

I. Повторные Ш 19,4 9,3

2. Внезапная смерть 18,0 6,0

3. Первичная инвалидность 50,0 31,9

4. Повторные госпитализации 12,5 4,5

5. Нарастание функционального класса стенокардии 38,8 22,9

ВЫВОДЫ

1. Признаками, выраженность которых характеризует период развития КС как специализированной подсистемы здравоохранения, являются: профильность заболеваний как объект помощи и предмет разделения труда врачей; квалификация кардиолога; квалификация терапевта при оказании помощи больным ССЗ; преемственность между ниш; управление в кардиологической службе. Квалификация кардиологов, достаточная для решения целевых звеньев КС, предполагает равную выраженность по лечебно-диагностической, профилактической и организационно-методической работам и должна быть обеспечена специальной подготовкой, временем, стимулами и контролем качества выполнения.

2. Несоответствие между имеющимися ресурсами КС и результатами ее деятельности обусловлено тем, что к настоящему времени не завершено формирование этой подсистемы здравоохранения. Пере-

ходу КС к периоду собственно развития, в котором следует ожидат: положительной динамики связанных с ССЗ показателей здоровья на селения, препятствует несовершенство управления взаимодействием звеньев КС между собой и с другими медицинскими подсистемами.

3. Кардиологи поликлиник в настоящее время располагают воз можностями для реализации только лечебно-диагностической функции. Выполнение профилактической и организационно-методической функций не обеспечено необходимой подготовкой, временем, стимулами, критериями и контролем качества. Основным следствием этого является нерациональное распределение потоков пациентов между общетерапевтической и специализированной подсистемами, что снижает возможность активного влияния кардиологов на работу уча стковых врачей.

4. Важнейшим условием повышения эффективности деятельности кардиологических бригад СШ является использование алгоритмов и систем активного поиска контингентов больных с высоким риском возникновения и развития жизнеопасных осложнений ССЗ и обеспече ния реальной преемственности с врачами линейных бригад и поликлиник.

5. Основное значение в совокупности мероприятий по интенск фикации использования ресурсов КС и ее внебольничных звеньев имеет переход к частично децентрализованному управлению качеством медицинской помощи, которое может быть реализовано на уровне взаимодействия врачей и лечебно-профилактических учреждений 1ЛПУ;, участвующих в оказании помощи конкретным пациентам.

6. Информация для централизованного и децентрализованного управления структурой, функциями и ресурсами КС, качеством медицинской помощи с учетом особенностей региона, ЛБУ, врача может быть получена с помощью предложенного метода интегрированной оценки качества врачебного процесса. Оперативный контроль качества оказания медицинской помощи является перспективным ме тодом повышения социальной эффективности медицинских мероприятий и интенсификации использования ресурсов КС в соответствии ее целевым предназначением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проблемному научному центру по- кардиологии при МЗ РСФСР. I)Внести необходимые изменения в программы подготовки врачей н

центральных и местных базах для работы в подразделениях КС, выделив специальное обучение кардиологов выполнению профилактической и организационно-методической работы. 2)С использованием методики интегрированной оценки качества (ШОК) медицинской помощи провести оперативный анализ соответствия структур КС территорий их целевому предназначению. 3)Обеспечить специальную подготовку главных кардиологов территорий по вопросам руководства деятельностью сети специализированных подразделений, обратив особое внимание на реализацию разработанных принципов децентрализованного управления и необходимость соблюдения врачами цикличности управленческого решения.

Главным специалистам территорий (терапевтам, кардиологам) применять ШОК для: 1)оценки реальной преемственности при оказании этапной помощи больным ССЗ; 2)определения эффективности используемых форм и методов последипломного повышения квалификации врачей по кардиологии; 3)проведения аттестации.

Руководству городских станций скорой медицинской помощи (СМП). 1)Использовать разработанные алгоритмы для сокращения сроков прибытия кардиологических бригад к больным с ургентными ССЗ. 2)Применять информацию об уровне качества работы врачей кардиологических, линейных и других бригад для выбора оптимальной структуры СМИ.

Кардиологам поликлиник. 1)Использовать разработанные минимумы клинических исследований больных ССЗ, формализованные направления на консультацию для обеспечения реальной преемственности с участковыми терапевтами и повышения качества подготовки больных к специализированному приему. 2)Применять ШОК в качестве способа организационно-методической работы с врачами других специальностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Алмазов В.А., Чавпецов В.Ф., Краснова A.B., Новиков Г.Г., Радин Г.Н., стульгисов С.Б., Кобленц-Мишке А.И., Тожиев М.С. Система внебольничной помощи больным с заболеваниями органов кровообращения в крупном городе. //Тез.докл.пленума Правл.Всесоюзн. научн. общества терапевтов. - Ташкент, 1982. - С.135-136.

2. Алмазов В.А., Миняев В.А., Поляков И.В., Бондаренко Б.Б., Бояринова Е.А., Темиров A.A., Чавпецов В.Ф., Успенская В.Г., Шестов Д.Б. Социально-гигиенические аспекты профилактики гиперто-

нической болезни и шемической болезни сердца в крупном городе. //Сов.здравоохр. - 1983. - Л 9. - С.20-23.

3. Алмазов В.А., Бондаренко Б.Б., Ma слова U.A., Чавпецов В.Ф. Перспективы совершенствования восстановительного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда. /Дез.докл.совмести, заседания АМН СССР, коорд.Совета по Гос.программе 0.61.01 и Правд. Всесоюзн.научн.общества кардиологов, 1983. - С.15-16.

4. Бондаренко Б.Б., Чавпецов В.Ф., Егоров Д.Ф., Шестов Д.Б., Кузнецов В.Н., Меркушева Е.В. Направления оптимизации вне-больничной кардиологической помощи взрослому населению. //II съезд кардиологов Литовской ССР: Тез.докладов. - Каунас, 1984.

- С.552-554.

5. Киридюк И.Г., Кобленц-Мишке А.И., Чавпецов В.Ф. Опыт работы дистанционного консультативного центра Ленинградской станции скорой медицинской помощи. //Здравоохр.Росс.Федерации. -1984. - J* 8. - С.38-40.

6. Бондаренко Б.Б., Чавпецов В.Ф., Вершинин A.C., Новиков Г.Г., Стульгисов С.Б. Состояние, перспективы и проблемы кардиологической службы некоторых регионов РСФСР (по материалам выездной работы): Сб.научн.трДенНИИ кардиологии МЗ РСФСР /Под ред. член-корр.АМН СССР.проф.В.А.Алмазова. - Л., 1984. - С.126-134.

7. Бондаренко Б.Б., Кузнецов В.Н., Чавпецов В.Ф. Актуальные вопросы оценки прогноза потребления кардиологических лекарственных средств в крупном городе. //Фармация. - 1984. - № 5. - C.5-Î

8. Алмазов В.А., Поляков И.В., Чавпецов В.Ф., Краснова А.В, Вершинин A.C. Состояние и пути совершенствования кардиологической службы в РСФСР. /М Всеросс.съезд кардиологов (1986): Тез. докл. - Свердловск, 1986. - С.3-4.

9. Федоров В.В., Чавпецов В.Ф., Бондаренко Б.Б., Вершинин A.C. Роль кардиолога поликлиники в диспансеризации больных, перенесших острый инфаркт миокарда. //Кардиология, 1985. - Я II.

- C.IOO-IOI.

10. Чавпецов В.Ф., Бондаренко Б.Б., Вершинин A.C., Меркуше» Е.В., Петров М.Н., Селезнева Л.М. Информационная база в управле^ отп* и совершенствовании деятельности специализированной подстан ции СШ и кардиологических кабинетов поликлиник. //П съезд кардиологов Армении: Тез.докладов. - Ереван, 1986. - С.472-474.

11. Алмазов В.А., Бершадский Б.Г., Чавпецов В.Ф. Объективна оценка деятельности кардиологов при диспансеризации больных в

поликлинике. /Д съезд кардиологов Киргизии: Тез.докладов. -Фрунзе, 1987. - С.10.

12. Чавпецов В.Ф. Обоснование современных требований к кардиологической службе как специализированной подсистеме здравоохранения. //Vi республиканский съезд кардиологов Белорусской ССР: Тез.докладов. - Минск, 1987. - С.76.

13. Бершадский Б.Г., Чавпецов В.Ф. Методика оперативного контроля качества кардиологической помощи и результаты ее использования. //П республиканский съезд кардиологов Белорусской ССР: Тез.докладов. - Минск, 1987. - С.43.

14. Чавпецов В.Ф., Краснова A.B., Вершинин A.C., Суворова Р.В., Серова Л.С. Опыт работы кардиологических кабинетов поликлиник. //Здравоохр.Росс.Федерации. - 1987. - 7. - С.43-46.

15. Камшилова Е.А., Бовдаренко Б.Б., Кузнецов В.Н., Чавпецов В.Ф. Организация помощи больным ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма и контроль за ее качеством в амбулаторных условиях: Сб.научн.тр.ЛСШИ /Под ред.проф.Шулутко Б.И. - Л.,

Г987. - С.33-38.

16. Чавпецов В.Ф., Вершинин A.C., Краснова A.B., Чигирева О.В. Повышение уровня специализации - основной путь совершенствования кардиологической помощи населению РСФСР в ХП пятилетке: Сб.научн.тр. /Под ред.проф.Петровского В.И. - Петрозаводск, 1987. - С.5-10.

17. Алмазов В.А., Бовдаренко Б.Б., Поляков И.В., Чавпецов В.Ф., Чирейкин Л.В. Организационные аспекты профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. //Сов.здравоохр., 1987. - № 12. - С.35-39.

18. Чавпецов В.Ф., Меркушева Е.В., Кошелева A.A., Янкин J0.M. Формы совершенствования работы специализированных кардиологических бригад скорой помощи: Сб.научн.тр. /Под ред.проф. В.А. Максимова. - Л., 1987. - С.62-65.

19. Поляков И.В., Чавпецов-В.Ф., Чигирева О.В. Некоторые вопросы совершенствования кардиологической помощи в системе ежегодной диспансеризации. //Здравоохр.Росс.Федерации. - 1987. -

№ 4. - С.17-21.

20. Чавпецов В.Ф., Федоров В.В., Краснова A.B. Эффективность наблюдения за больными, перенесшими острый инфаркт миокарда, в различных звеньях амбулаторно-поликлинической службы. //Диагностика и лечение инфаркта миокарда: мат.коллоквиума. - Тбилиси, 1987. - C.I5I-I53.

21. Алмазов В.А., Бовдаренко Б.Б., Бершадский Б.Г., Чавпс цов В.Ф., Чирейкин Л.В. Оптимизация кардиологической помощи не основе новых математических методов оценки качества деятельное ти специализированной службы. //Тез.докл.выезд.научн.сессии ai клинич.мед., научн.Совета по мед. и биол.кибернетике АМН СССР. - Л., 1987. - С.27-28.

22. Поляков И.В., Петрова Н.Г., Чавпецов В.Ф. Особенносм смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы среди на селения Ленинграда. //Вестник ВКНЦ АМН СССР. Проблема: болезни сердца. Медико-демограф.исслед. - M., 1987. - С.48-49.

23. Чавпецов В.Ф., Рысмевдиев А.Ж., Бершадский Б.Г., Егай B.C. Разработка и использование показателей качества работы зе ньев кардиологической службы для оперативного управления: Сб. научн.тр. /Под ред.Рысмевдиева А.Ж. - Алма-Ата, 1987. - С.5-9.

24. Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г. Методические рекоменда ции и проблемы их внедрения в практику кардиологической службь Российской Федерации. //Тез.докладов Всесоюзн.научн.-практич. конф. /Под ред.проф. А.А.Киселева. - M., 1988. - С.27-28.

25. Алмазов В.А., Чавпецов В.Ф., Федоров В.В. Опыт объем вной оценки качества работы врачей для повышения эффективности диспансеризации кардиологических больных. //Ш съезд кардиологе УССР: Тез.докладов. - Киев, 1988. - С.3-4.

26. Алмазов В.А., Чавпецов В.Ф., Серова Л.С. Основные задачи повышения качества кардиологической службы в Ленинграде. //Здравоохр.Росс.Федерации. - 1988. -Ä7. - С.29-33.

27. Алмазов В.А., Чавпецов В.Ф. Оперативная оценка качест ва кардиологической помощи как способ интенсификации специализированной медицинской службы. //Вестник АМН СССР. - 1988. -

№ 8. - С.38-43.

28. Алмазов В.А., Бовдаренко Б.Б., Чавпецов В.Ф., Селезне ва Л.М. Отдаленный прогноз больных, перенесших инфаркт миокарда: Сб.научн.тр. /Под ред.член-корр.АМН СССР, проф. А.П.Голикс ва. - M., 1988. - С.140-152.

29. Чавпецов В.Ф. Обоснование требований к кардиологическ службе и ее подразделениям как специализированным подсистемам здравоохранения: Сб.научн.тр.ЛенНИИК МЗ РСФСР /Под ред. член-корр. АМН СССР, проф. Алмазова В.А., к.м.н.Чавпецова В.Ф. - Л. 1988. - С.82-88.

30. Бершадский Б.Г., Чавпецов В.Ф., Иванов В.К., Кошелевг A.A. Метод локальной оптимизации взаимодействия элементов кар-

отологической службы: Сб.научн.тр.ЛенНИИК МЗ РСФСР /Под ред. член-корр.АМН СССР, проф.Алмазова В.А., к.м.н.Чавпецова В.Ф. -Л., 1988. - С.88-94.

31. Серова Л.С., Чавпецов В.Ф., Ладынина Л.П. Диспансерное наблюдение за больными сердечно-сосудистыми заболеваниями на терапевтическом участке. //Здравоохр. Росс.Федерации. - 1988. -

й II. - С.12-15.

32. Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Краснова A.B., Шамела-швили А.Р. Усиление профилактики и ее зависимость от качества лечебно-диагностической помощи. //Тез."Школы-семинара". - Ижевск,

1988. - С.39-40.

33. BersadskiJ В.Б.. CavDecov V.F. Informaciono öbezbedenj» medicinsko-biolo&kin istrazivanja u kardiologiji // Zbornlk iitt-taka Jugoslovenako-aovJetski medicinski dani. - Sarajevo. 19BS. -S. 127-129.

34. Алмазов В.А., Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Шамела-швили А.Р. Качество - основной критерий состояния и перспектив кардиологической помощи населению РСФСР. //Здравоохр.Росс.Федерации. - 1989. - Ü 2. - С.16-20.

35. Федоров В.В., Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Шамела-швили А.Р. Прогностические факторы и критерии качества оказания помощи больным острым инфарктом миокарда. //Инфаркт миокарда: материалы симпозиума. - Тбилиси, 1989. - С.382-384.

36. Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Замалеев А.Ф., Поляков И.В., Чирейкин Л.В. Кардиологическая служба - сущность и функции. //Сов.здравоохр. - 1989. - № 3. - С.23-32.

37. Чавпецов В.Ф., Бершадский Б.Г., Перепеч Н.Б., Шамела-швили А.Р. Кардиологическая помощь. Проблемы качества. /Под ред. член-корр. АМН СССР, проф. Алмазова В.А. - Ставрополь,

1989. - 188 с.

Ксерокс ЦНИИМФ зак JS^ тир. /£РС ДатаМ> %9 Л'-М