Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Влияние возраста, соматической патологии и фармакотерапии на андрогенный статус мужчин

На правах рукописи

Миллер Александр Маркович

ВЛИЯНИЕ ВОЗРАСТА, СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ И ФАРМАКОТЕРАПИИ НА АНДРОГЕННЫЙ СТАТУС МУЖЧИН

14.00.40 - «Урология» 14.00.05 - «Внутренние болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Член-корреспондент РАМН, профессор Лоран Олег Борисович Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Верткин Аркадий Львович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Гуревич Михаил Александрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Россздрава

Защита состоится «а» 2005 г. в ч. на заседании

диссертационного совета К208сб41.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127006 г. Москва, ул. Долгоруковская, д. 4 (Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО МГМСУ по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10.

Автореферат разослан «2^» а, 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

3

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

МММ О

АГ - артериальная гипертония

АВ - алкогольная висцеропатия

ВП - внебольничная пневмония

ГСПС - глобулин, связывающий половые стероиды

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИГКС - ингаляционные кортикостероиды

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ПССП - пероральные сахароснижающие препараты

С Д - сахарный диабет

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ХОБЛ - хронический обструктивный бронхит

Э Д - эректильная дисфункция

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В 90-х годах XX века отмечен очередной всплеск внимания к проблемам старения, и особенно старения у мужчин. В ассоциациях эндокринологов, урологов и андрологов началась дискуссия о существовании мужского эквивалента женской менопаузы. Однако до настоящего времени нет четкого определения переходного возрастного периода у мужчин. Существующие термины «мужской климакс», «мужская менопауза», «андропауза», «кризис среднего возраста» не отражают сути возрастных изменений в репродуктивной системе мужчин (Сметник В.П., 2002; СагпйЬеге М., 2004).

В отличие от женщин, у мужчин не наблюдается резкого окончания репродуктивной функции, но происходит постепенное (начиная с 30-40 лет) снижение уровня половых гормонов и в первую очередь, тестостерона (Уеппеи1еп А., 1991; БишхШ., 1992).

Процент «здоровых» мужчин (без сопутствующей соматической патологии) со сниженным уровнем тестостерона возрастает от 8% в возрасте 4060 лет до 20% - в 61-80, а после 80 лет только у 15% мужчин сохраняется уровень тестостерона в нормальных пределах. Другими словами, как и у женщин в менопаузе у большинства мужчин с возрастом развивается гипогонадизм.

В основе снижения продукции тестостерона лежат уменьшение его синтеза клетками Лейдига (Йен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998). Соматическая патология (атеросклероз, ожирение, СД, заболевания печени) также вносит значительный вклад как в снижение секреции тестостерона, так и в его метаболизм. В отличие от здоровых мужчин содержание тестостерона в крови при перечисленных заболеваниях внутренних органов в аналогичном возрасте значительно ниже (Напёектап И., 1994; Ьшфта.уг в., 1997).

При старении у мужчин ухудшается общее самочувствие, появляется нервозность, возбудимость, бессонница, ночная потливость и приливы, снижается работоспособность, мышечная масса и сила, сексуальная активность, нарушаются когнитивные функции, развивается ожирение, остеопения, прогрессирует атеросклероз (Мдаа1ев А., Ьипег^еЫ В., 2002). Многие из этих симптомов свидетельст^мто' гкпогонДцизме.

В происхождении гипогонадизма существенную роль отводят не только острым и хроническим заболеваниям, но и приему медикаментов (гипотензивные средства, снотворные, нейролептики, глюкокорпжоиды), которые часто назначают пожилым, усиливая при этом прогрессирующее снижение уровня тестостерона.

В процессе динамических наблюдений показано, что после 30-40 лет у мужчин уровень тестостерона снижается на 1-2 % в год (Harman S.M. et al., 2001), а при присоединении хронических заболеваний, особенно СД, АГ и ИБС его уровень уже на 10-15% ниже, чем у здоровых людей того же возраста (Gray A., et al., 1991). Отмечено, что у 40% людей с выраженными клиническими проявлениями мужского климакса имеется СД (Калинченко С.Ю., 2004).

Социологи и медики утверждают, что проблемам мужчин в этом возрастном периоде уделяется недостаточно внимания, не разработаны единые подходы к диагностике и коррекции синдрома частичного прогрессирующего дефицита андрогенов. Ситуация осложняется еще и тем, что сами пациенты относятся к этой проблеме пассивно (Сметник В.П., 2002)., связывают имеющие симптомы с каким-либо заболеванием и упорно посещают терапевтов, кардиологов, неврологов и др. специалистов. В свою очередь многие врачи, как правило, считают имеющиеся у пациентов симптомы проявлением основного заболевания или начавшегося старения и не связывают их со снижением уровня тестостерона.

Развитие научных исследований в данной области позволит разработать четкую систему, позволяющую улучшить качество жизни больных и осуществить профилактику развивающихся характерных для данного возраста заболеваний.

Цель работы

Создать систему клинической диагностики андрогенного дефицита у мужчин с соматической патологией.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность синдрома приобретенного андрогенного дефицита у мужчин с наиболее частыми заболеваниями внутренних органов методом анкетирования.

2. Изучить взаимосвязь между клиническими проявлениями андрогенного дефицита и уровнем тестостерона крови.

3. Выявить факторы, влияющие на снижение андрогенной функции у данной категории пациентов.

4. Установить степень выраженности приобретенного андрогенного дефицита и эректильной дисфункции у пациентов с хронической соматической патологией.

Научная новизна

Впервые проведено скрининговое исследование андрогенного статуса у соматических больных с использованием международной анкеты симптомов старения мужчины.

Выявлено, что в клинике внутренних болезней у 94,5% мужчин с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ожирением, хронической обструктивной болезнью легких, циррозом печени, алкогольной висцеропатией или при их сочетании имеются клинические симптомы дефицита андрогенов. Однако выраженность этих симптомов зависит от возраста больных (г=0,4; р<0,05), вида и комбинации соматической патологии. Так, у подавляющего большинства мужчин в возрасте старше 55 лет (82,9%) диагностированы резко выраженные признаки приобретенного гипогонадизма, в то время как у пациентов моложе 45 лег преобладали легкие или умеренные его симптомы.

Наличие у пациента более одного хронического заболевания, независимо от возраста, ассоциировано с клиникой резко выраженного андрогенного дефицита, а при отсутствии сочетанной патологии существенный вклад в частоту выявления вторичного гипогонадизма вносит возрастной фактор.

Впервые показано, что применение лекарственных средств способствует усугублению возрастного дефицита тестостерона.

Выявлено, что у пациентов соматического профиля примерно в 70% случаев лабораторно подтверждается выявленный в клинике по анкете АМв дефицит андрогенов. Более чем у трети молодых больных в возрасте менее 45 лет пониженное содержание тестостерона не сопровождается высоким уровнем глобулина, связывающего половые стероиды. Это подтверждает положение о существенной роли соматической патологии и фармакотерапии в формирование андрогенного дефицита и степени его выраженности.

Не обнаружено закономерности между низкими значениями тестостерона и видом конкретной соматической патологии за исключением больных с

сахарным диабетом П типа и его сочетанием с ожирением и артериальной гипертонией (г=0,93; р<0,001).

Выявлена прямая корреляционная связь между эректильной дисфункцией и степенью дефицита андрогенов (i=-0,l; р<0,001) у соматических больных.

Практическая значимость

Выявлена взаимосвязь между низким уровнем тестостерона и наличием соматической патологии. При этом показано, что у всех больных с сочетанием СД, ожирения и/или АГ или СД и ИБС, а также среди больных, злоупотребляющих алкоголем, независимо от возраста андрогенный дефицит в той или иной степени диагностирован в 100% случаев.

При приобретенном гипогонадизме более чем у 2/3 больных диагностируется эрекгильная дисфункция. При этом ее частота прямо пропорционально возрасту больных и степени андрогенного дефицита.

Эрекгильная дисфункция также широко распространена у пациентов с сочетанной соматической патологией, особенно при СД и алкогольной висцеропатии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность андрогенного дефицита у мужчин и его связь с наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов

2. Взаимосвязь андрогенного дефицита с возрастом и фармакотерапией у соматических больных.

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в работу терапевтических, эндокринологических и урологических отделений ПСБ №50 и № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы и Краевой клинической больницы №1 им. С.И. Сергеева г. Хабаровска, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 4-ой международной конференции «Androgens in Active Ageing» (Лондон, 2004), 1-м международном конгрессе «Медицина-2005» (Москва, 2005), на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005), а также на

совместной межклинической конференции сотрудников кафедр урологии и хирургической андрологии РМАПО и клинической фармакологии МГМСУ (Москва, 02.06.05).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 35 отечественных и 87 зарубежных источников. Диссертация изложена на 100 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С ноября 2003 г. в двух многопрофильных стационарах Москвы были начаты скриннирующие исследования по выявлению изменений андрогенного статуса у мужчин с наиболее часто встречающимися соматическими заболеваниями. Критериями включения в исследование были: возраст старше 18 лет, наличие документированной соматической патологии и информированное согласие на обследование. Критериями исключения являлись: операции на органах малого таза, декомпенсация СД с кетоацидозом, онкопатология, анатомические изменения наружных половых органов, врожденный гипогонадизм.

В исследование вошли 200 мужчин в возрасте от 28 до 75 лет (Ме; 25-75% -53; 46-61).

С целью изучения влияния возраста и соматической патологии на изменение андрогенного статуса все пациенты были разделены на следующие возрастные группы: I - до 45 лет, П - 45-55 лет, Ш - старше 55 лет (табл. 1). Из 200 обследованных пациентов ХОБЛ была диагностирована у 42 (21 %) больных, из которых 8 были моложе 45 лет, 14 были в возрасте от 45 до 55 лет и 20 -старше 55 лет, 24 (12%) - находились на стационарном лечении по поводу ВП, из них 8 вошли в I возрастную группу, 10 и 6 - во II и Ш, соответственно. Около 1/3 пациентов наблюдались по поводу АГ, при этом в каждой возрастной группе их число было приблизительно одинаковым: 30,4%, 33,3% и 34,3% - в I, II и III группах, соответственно. Различные формы ИБС диагностированы у 22 (11%), в

том числе во П группе у 6 (7,5%) и в Ш - у 16 (22,3%). В I группе пациентов с

ИБС не было.

Таблица 1.

_ Клиническая характеристика пациентов

Патология/ возрастная группа Всего, п=200 I гр. (<45 лет), п=46 II гр. (45-55 лет), п=84 III гр. (>55 лет), п=70

Внебольничная пневмония 24 (12%) 8 (17,4%) 10(11,9%) 6 (10%)

ХОБЛ 42 (21%) 8 (17,4%) 14 (16,7%) 20 (28,6%)

АГ 66 (33%) 14 (30,4%) 28 (33,3%) 24 (34,3%)

ИБС 22(11%) - 6 (7,5%) 16 (22,3%)*

СД1типа 10 (5%) 2 (4,3%) 6 (7,1%) 2 (2,3%)

СД II типа 18(9%) 4 (8,7%) 10(11,9%) 4 (5,7%)

СД П+ожирение 54 (27%) 2 (4,3%) 38 (45,2%)* 14 (20%)

Цирроз печени 24 (12%) 6 (13%) 8 (9,5%) 10(14,3%)

Алкогольная висцеропатия** 64 (32%) 10(21,7%) 29 (34,5%) 25 (35,7%)

Сочетание 2-х заолеваний 97 (48,5%) 3 (6,5%) 32 (38,1%) 52 (74,3%)*

Сочетание 3-х заболеваний 17(8,5%) - 9 (10,7%) 8(11,4%)

Примечания: *р<0,05; ** в сочетании с соматической патологией

Большинство пациентов - 82 (41%) были с СД (10 и 72 соответственно с СДI и П типа), из них мы сочли целесообразным выделить отдельную группу, в которой имело место сочетание СД II типа и ожирения. Таких больных было 54 (27%) и большинство из них (45,2%) - составили П возрастную группу. В гастроэнтерологическом отделении было обследовано 24 (12%) мужчин с циррозом печени алкогольной этиологии, причем они равномерно представляли все три возрастные группы - 6,8 и 10 пациентов, соответственно.

У 64 (32%) больных при сборе анамнеза выявлено злоупотребление алкоголем, а в клинической картине были разнообразные проявления висцеропатии.

Сочетание 2-х соматических заболеваний в возрастной категории до 45 лет имело место у 3 пациентов, от 45 до 55 лет - у 32 (38,1%), а в возрастной группе старше 55 лет - значимо больше - у 52 (74,3%).

У 17 (8,5%) обследованных имелось сочетание 3-х соматических заболеваний, 9 (10,7%) из которых вошли во П и 8 (11,4%) - в Ш возрастную группу.

Вся информация о пациентах заносилась в специально разработанную карту с указанием ФИО, возраста, адреса, телефона, профессии и места работы, анамнестических данных. Регистрировались также результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Общеклиническое исследование включало: сбор жалоб, анамнеза основного заболевания, вид проводимой терапии, физикальный осмотр с определением массы тела, индекса массы тела; общий клинический анализ и биохимический анализы крови с обязательным определением уровня глюкозы, холестерина, триглицеридов, регистрация ЭКГ.

Все пациенты осматривались урологом. При осмотре определяли конституциональные особенности, состояние половых органов, в том числе степень развития вторичных половых признаков. При обследовании половых органов оценивали состояние яичек с придатками, полового члена, предстательной железы (проводилось пальцевое ректальное исследование и УЗИ).

Исследование андрогенного статуса включало клиническую оценку дефицита андрогенов с использованием стандартной международной анкеты «Опросник симптомов старения мужчины» (AMS - Aging Males' Symptoms), результаты которого оценивались по балльной шкале. Вопросы анкеты позволяют выявить психологические, соматические и сексуальные проблемы пациента. Симптомы дефицита андрогенов считаются невыраженными при количестве баллов от 17 до 26, слабо выраженными - от 27 до 36 баллов, средней выраженности - от 37 до 49, выраженными - при сумме баллов более 50 (Приложение 1).

Степень нарушений эректильной функции у больных оценивалась с помощью опросника IIEF (Международный индекс эректильной функции, Rosen R.C. et al., 1997). Тест состоит из 15 вопросов, оценивающих 5 доменов мужской половой функции: эректильную функцию, оргастическую функцию, половое влечение, удовлетворенность половым актом и общую удовлетворенность. Ответы оценивались по пятибалльной шкале, где 0 и 1 означает низкую частоту или способность, а 5 - означает высокую частоту или способность. Производился подсчет баллов только в 1, 2, 3, 4, 5 и 15 вопросах, если сумма составляет менее 26 баллов, диагностировали ЭД (при сумме баллов от 1-10 -тяжелую, при 11-16 баллов - средней тяжести, при 17-26 - легкую).

Специальное лабораторное обследование включало определение уровней в сыворотке крови общего тестостерона, ЛГ (с целью исключить первичный

гипогонадгом), а также ГСГТС методом иммуноферментного анализа в лаборатории ГУ НЦ Эндокринологии РАМН (табл. 2). Для анализа использовалась проба крови, взятая в 9-11 ч. утра (время пика секреции половых гормонов). Хранение образцов до проведения анализа осуществлялось при I -20°С.

Уровень свободного тестостерона определялся по номограмме в зависимости от уровней общего тестостерона и ГСПС (по методике Уеппеи1еп

А, Verdonik L., Kaufinan J.M., 1999).

Таблица 2.

_Нормы определяемых гормонов (лаборатория ЭНЦ РАМН)_

Гормон Нормальное значение

Общий тестостерон 10,4-41,5 нмоль/л

Свободный тестостерон 180-970 пмоль/л

ГСПС 12,9-61,7 млЕд/л

ЛГ 2,2-11Ед/л

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета «STASTISTICA 6». Результаты исследований подвергнуты обработке методом вариационной статистики. Для описания данных, распределение распределение которых отличалось от нормального, описывались с помощью медианы (Ме), минимального значения (min), максимального значения (шах), 25-го квартиля (25%) и 75-го квартиля (75%).

Для выявления статистической значимости различий между группами данных использовался коэффициент Манна-Уитни. Для оценки взаимосвязи количественных и/или порядковых признаков использовался метод ранговой корреляции Спирмена, для оценки взаимосвязи двух порядковых признаков -ранговой корреляции по Кендаллу и гамма-корреляция. Для сравнения независимых групп по качественным переменным применялся классический критерий х2 по Пирсону, точный критерий Фишера (при абсолютных частотах в четырехпольных таблицах <5). «Нулевая гипотеза» об отсутствии достоверности различий между сравниваемыми выборками отвергалась при уровне значимости р<0,05.

Полученные результаты

1. Клиническая оценка андрогенного статуса Согласно имеющимся международным рекомендациям (ISSAM, EMSR) диагностика андро генного дефицита должна базироваться на совокупности клинических и лабораторных данных. С целью адекватной оценки различных

симптомов, возникающих у мужчин с возрастом, используется целый ряд опросников. Исходя из этого, мы провели осмотр и анкетирование в различных возрастных группах в условиях терапевтических отделений с использованием международного опросника АМв.

Согласно полученным данным (рис.1) клинические симптомы дефицита андрогенов имелись у всех пациентов, однако, их выраженность отличалась в различных возрастных группах. Так, в I группе (<45 лет) резко выраженная симптоматика андрогенного дефицита отмечалась у 16 (21,7%) больных, тогда как во П группе - значимо больше - у 43 (51%). У больных в возрасте старше 55 лет у подавляющего большинства - 82,9% по клиническим данным можно констатировать наличие тяжелого дефицита андрогенов. Соответственно, в возрастной группе до 45 лет преобладали пациенты с легкими и умеренными симптомами андропаузы и только у 15,2% по результатам анкетирования признаков дефицита андрогенов не выявлено. Напротив, все пациенты старше 55 лет имели клинику вторичного гипогонадизма в той или иной степени выраженности, причем лишь у 5,7% из них результаты тестирования были отрицательными.

Средний балл (табл. 3) по шкале АМБ [Ме; (25-75%)] в I группе составил 37,9 (27-50), во П - 46,5 (37-51), в Ш - 52 (50-54).

Ш не выражены ■ слабо выражены Ш умеренно выражены И резко выражены

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис. 1. Выраженность симптомов андрогенодефицита в зависимости от возраста.

При корреляционном анализе выявлена взаимосвязь возраста и выраженности симптомов дефицита андрогенов, получена умеренная положительная статистически значимая корреляция (г=0,4; р<0,05).

Таким образом, была выявлена зависимость тяжести клинических симптомов андрогенного дефицита от возраста больных .Более половины пациентов имели сочетанную соматическую патологию, в том числе у 48,5% было диагностировано два, а у 8,5% - три заболевания.

Таблица 3.

Тяжесть клинических симптомов андрогенного дефицита (по данным анкеты

АМБ) в зависимости от возраста

Выраженность симптомов/возраст I гр. (<45 лет), п=46 II гр. (45-55 лет), п=84 Ш гр. (>55 лет) п=70

п % п % п %

Не выражены (17-26 баллов) 7 15,2 4 4,8 - -

Слабо выражены (27-36 баллов) 15 32,6 13 15,4 4 5,7

Средней выраженности (37-49 баллов) 10 21,7 24 28,6 8 11,4*

Резко выражены (>50 баллов) 14 30,5 43 51,2 58 82,9*

*р<0,05

Анализ выраженности клинических симптомов андрогенодефицита в зависимости от характера соматической патологии (табл. 4) показал, что в худшем положении находятся пациенты с СД П типа в сочетании с другими заболеваниями. Так, вне зависимости от возраста резко выраженный андрогенный дефицит при сочетании СД П и ожирения был выявлен у 21 из 26 пациента, при сочетании с ИБС - у 9 из 10, а в группах с ожирением и АГ, а также на фоне злоупотребления алкоголем - у всех. В то же время при изолированном СД как I, так и II типа около половины пациентов (40 и 50% соответственно) имеют выраженные клинические симптомы гипогонадизма. При корреляционном анализе выявлена сильная положительная взаимосвязь (г=0,93; р<0,001) наличия СД П типа в сочетании с ожирением и/или АГ и резко выраженного дефицита андрогенов по результатам опросника АМБ.

Более чем у половины исследуемых больных ИБС была сопутствующая АГ. У этих лиц, также вне зависимости от возраста клиника гипогонадизма была выявлена во всех случаях, в том числе в 33,5 умеренная и в 66,6% - резко выраженная. Аналогичная картина была и у больных при сочетании соматической патологии и злоупотребления алкоголем.

Противоположная картина выявлена у пациентов имеющих только одно хроническое заболевание. При этом следует отметить, что во всех ситуациях с

диагностированной только одной соматической патологией пациенты относились к первой возрастной группе. Так, из 11 больных с изолированной АГ у 4 отмечены умеренно выраженные клинические симптомы андрогенодефицита. У других пациентов этой группы либо клиника гипогонадизма отсутствовала, либо эти симптомы были слабо выражены (соответственно 18,2% и 45,5%).

Таблица 4.

Тяжесть симптомов андрогенного дефицита в зависимости от характера

соматической патологии

Патология/ симптомы дефицита андрогенов Не выражены (17-26 баллов) Слабо выражены (27-36 баллов) Умеренно выражены (37-49 баллов) Резко выражены (>50 баллов)

ВП, п=9 7 (77,8%) 2 (22,2%) -

АГ, п=11 2(18,2%) 5 (45,5%) 4 (36,3%) -

ХОБЛ, п=23 2 (8,7%) 9(39,1%) 5 (21,7%) 7 (30,4%)

СДI, п=10 - 6 (60%) 4 (40%) -

СД П (изолир.), п=4 2 (50%) 2 (50%) -

СД П + ожирение, п=26 - - 5 (19,2%) 21 (80,8%)*

СД II + ожирение + АГ, п=27 - - - 27 (100%)*

ЦП + АВ, п=24 - - 6 (25%) 18 (75%)

СД+ИБС, п=10 - - 1 (10%) 9 (90%)*

ИБС+АГ, п=12 - - 4 (33,3%) 8 (66,7%)

ХОБЛ + ВП, п=5 - 2 (40%) 2 (40%) 1 (20%)

ХОБЛ + АГ, п=4 - 2 (50%) 1 (25%) 1 (25%)

ХОБЛ + ВП + АВ, п=10 - - 1 (10%) 9 (90%)*

АГ + АВ, п=10 - - 7 (70%) 3 (30%)

СД + АВ, п=5 - - - 5 (100%)*

*р<0,05

Из 23 больных ХОБЛ при отсутствии других заболеваний приблизительно в равном количестве клиника андрогенодефицита была слабо, умеренно и резко выражена. У 75% пациентов с циррозом печени был выявлен тяжелый андрогенодефицит, у 25% - умеренной выраженности. У пациентов с ВП клинических симптомов гипогонадизма не было.

Таким образом, наличие у пациента более одного хронического заболевания не зависимо от возраста, ассоциировано с клиникой тяжелого андрогенодефицита, а при отсутствии сочетанных заболеваний существенный вклад в выявление вторичного гипогонадизма вносит возрастной фактор.

2. Лабораторная диагностика андрогенного дефицита Согласно результатам Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study - MMAS, 1994), уровень свободного тестостерона начинает снижаться с 30-35-летнего возраста на 2-3% в год, а общего - с 50-55 лет на 0,8-1,6% в год. Известно, что физиологические эффекты тестостерона в значительной степени определяются его биодоступной фракцией, и, следовательно, развитие клиники андрогенодефицита связано со снижением именно свободного тестостерона. Существенный вклад в уменьшение биодоступной фракции тестостерона вносит глобулин, связывающий половые стероиды, уровень которого увеличивается с возрастом.

Как видно из табл. 6, у 137 из 200 (68,5%) обследованных пациентов выявлено снижение общего, а у 158 (79,0%) - и свободного тестостерона.

Таблица 6.

Содержание тестостерона у соматических больных в зависимости от возраста

Изменение уровня гормонов /возраст I гр. (<45 лет), п=46 II гр. (45-55 лет), п=84 III гр. (>55 лет), п=70 всего

абс % абс % абс % п %

Снижение общего тестостерона 15 32,6 62 73,8* 60 85,7* 137 68,5

Снижение свободного тестостерона 20 43,5 73 86,9* 65 92,9* 158 79

Повышение ГСПС 4 8,7 45 53,6* 17 24,3* 66 33

*р<0,05 (по сравнению с I группой)

В I возрастной группе снижение общего тестостерона отмечено у 15 (32,6%) пациентов, тогда как свободного - у 20 (43,5%), повышение ГСПС выявлено лишь у 4 пациентов моложе 45 лет, причем это были больные с СД.

Количество пациентов, у которых выявлено снижение тестостерона, как общего, так и свободного, было статистически значимо больше во II и III группе, чем в первой. Так, содержание общего тестостерона было снижено у 62 (73,8%) и у 60 (85,7%) больных, соответственно, во П и Ш группах. ГСПС был повышен у большинства пациентов в старших возрастных группах: у 45 (53,6%) и 17 (24,3%), соответственно, у больных 45-55 и старше 55 лет.

В ходе работы была оценена взаимосвязь между уровнем свободного тестостерона и выраженностью клинической симптоматики андрогенодефицита

по шкале AMS. Как видно из таблицы 7, из 158 пациентов (79% от общего количества), у которых было выявлено снижение свободного тестостерона в крови, у 113 (56,5%) имелись резко выраженные клинические симптомы дефицита андрогенов согласно результатам опросника AMS.

Таблица 7.

Взаимосвязь клинических и лабораторных признаков андрогенодефицита

ч\ Симптомы \андрогено-\пефицита Уровень свободного тестостерона \ Не выражены п=11 Слабо выражены п=32 Умеренно выражены п=42 Резко выражены п=115 Всего п=200

Нормальный уровень тестостерона 11(5,5%) 26(13%) 3 (15%) 2(1%) 42 (21%)

Сниженный уровень тестостерона - 6(3%) 39(19,5%) 113(56,5%) 158(79%)

Примечание: % - от общего количества пациентов

Сниженный уровень свободного тестостерона выявлен соответственно у 6 (3%) и 39 (19,5%) пациентов со слабо- и умеренно выраженной клиникой андрогенного дефицита, соответственно. В то же время при нормальном уровне свободного тестостерона, который выявлен у 42 (21%) мужчин, клинические симптомы дефицита андрогенов выявлены лишь у 31 пациента, что составило 15,5% от общего количества пациентов, при этом лишь у 2 (1%) - резко выраженные, а у 3 (15%) и 26 (13%) - соответственно, умеренно и слабовыраженные.

При проведении корреляционного анализа получена сильная отрицательная статистически значимая корреляция (г=-0,74; р<0,001) сниженного уровня свободного тестостерона и степени выраженности клинической симптоматики андрогенного дефицита по балльной шкале АМБ.

Таким образом, у пациентов соматического профиля примерно в 70% лабораторно подтверждается выявленный в клинике по анкете АМв дефицит андрогенов. Это касается как сниженного уровня свободного, так и связанного тестостерона. При этом обращает внимание, что больше чем у трети молодых больных в возрасте менее 45 лет диагностируется вторичный андрогенный дефицит без соответствующего высокого уровня ГСПС. Исходя из этого, можно с определенной уверенностью констатировать, что в происхождении дефицита

андрогенов существенную роль играют соматические заболевания и принимаемые в связи с этим лекарственные препараты.

Согласно полученным результатам низкий уровень тестостерона определяется (за исключением лишь группы с ВП без сопутствующих заболеваний) у подавляющего большинства всех обследованных нами пациентов. Причем какую-либо закономерность между значениями тестостерона

и видом конкретной патологии выявить не удалось (табл.8).

Таблица 8.

_Содержание тестостерона в зависимости от соматической патологии

Патология/ симптомы Снижение Снижение Повышение

дефицита андрогенов общего Т свободного Т ГСПС

п % N % п %

ВП,п=9 - - - - -

АГ, п=11 5 45 7 63,6 -

ХОБЛ, п=23 10 43,5 18 78,3 -

СД1, п=10 4 40 4 40 2 20

СД II (изолир.), п=4 4 100 4 100 4 100

СД II + ожирение, п=26 24 92,3 24 92,3 20 76,9

СД +ожирение +АГ, п=27 27 100 27 100 26 96,3

ЦП + аж., п=24 20 833 22 91,7 3 12,5

СД+ИБС, п=10 7 70 10 100 6 60

ИБС+АГ, п=12 8 66,6 10 83,3 1 8,3

ХОБЛ + ВП, п=5 - - 1 20 -

ХОБЛ + АГ, п=4 3 75 3 75 2 50

ХОБЛ + ВП+алк., п=10 10 100 10 100 3 30

АГ + алк., п=10 8 80 10 100 - -

СД + алк., п=5 5 100 5 100 3 60

Исключение составляют больные с СД П типа, у которых вне зависимости от возраста определяется сниженный уровень общего и свободного тестостерона, сопряженный с повышенным содержанием ГСПС. Более того, существенную роль в происхождении дефицита андрогенов имеет СД II типа в сочетании с ожирением и АГ. Это подтверждается при корреляционном анализе частоты гипогонадизма при данном сочетании болезней: была выявлена сильная положительная статистически значимая корреляция (г=0,93; р<0,001).

Можно полагать, что СД II типа, как изолированно, так и в сочетании с ожирением и АГ является независимым фактором, обуславливающим дефицит андрогенов. Это положение основывается на том, что не зависимо от возраста, как в клиническом плане, так и при лабораторном исследовании у всех пациентов с СД П типа выявлен андрогенный дефицит.

Общеизвестно, что одним из определяющих моментов дифференциальной диагностики первичного и вторичного андрогенного дефицита является уровень Ж. У большинства обследованных нами пациентов - 176 (88%) последний оказался в пределах нормы, а у 12% - сниженным, что позволило исключить первичный гипогонадизм.

3. Влияние лекарственной терапии на андрогенный статус Согласно литературным данным многие лекарственные препараты способны влиять на уровень тестостерона в крови, и, следовательно, приводить к развитию клинических проявлений гипогонадизма. В группе пациентов с кардиологическими заболеваниями из 28 мужчин, лечившихся бета-адреноблокаторами, 12 - принимали их регулярно, 16 - периодически (табл. 9). При этом все кроме одного пациента, который получал селективный бета-адреноблокатор бисопролол, использовали неселективные препараты: пропранолол (анаприлин) или атенолол.

Таблица 9.

Группы препаратов Количество пациентов, п=200

Всего постоянно периодически

п % (от общего кол-ва) п % п %

Бета-блокаторы 28 14 12 6 16 8

Ингибиторы АПФ 64 32 24 12 40 20

Диуретики 25 12,5 10 5 15 7,5

Сердечные гликозиды 7 3,5 7 3,5 -

Нитраты 15 7,5 10 5 5 2,5

ИГКС 5 2,5 5 2,5 - -

Теофиллины 20 10 16 8 4 2

ПССП 45 22,5 39 19,5 6 3

Инсулинотерапия 10 5 10 5 - -

Комбинир. терапия 31 15,5 27 13,5 4 2

Ингибиторы АПФ принимали 64 (32%) обследованных нами больных, из них регулярно - лишь 12%.

Диуретики использовали 25 (12,5%) пациентов, из них 10 (5%) постоянно, а 15 (7,5%) - периодически. Из 22 больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения 10 - регулярно принимали нитраты. Из 54 с СД П типа - 45 принимали те или иные ПССП, причем регулярно 39 (72%), остальные -

периодически, все пациенты с СДI типа, включенные в исследование, регулярно получали инъекции инсулина.

Анализ терапии, проводимой больным ХОБЛ (в т.ч. бронхиальной астмой), показал, что базисную терапию, включающую ингаляционные бронхолитики и кортикостероиды, получают лишь 17 из 42 пациентов, причем регулярно лишь 8 (19%). Почти половина больных ХОБЛ (20 из 42) принимают теофиллины (16 регулярно, 4 - периодически). Комбинации различных лекарственных препаратов регулярно применяли 27 пациентов (13,5%), периодически - 2%.

Вообще игнорируют любую терапию 16 (38%) больных ХОБЛ, 17 (70,8%) - циррозом печени, 10 (15,2%) - пациентов АГ, 9 - (11%) - больных СД.

В нашей работе мы провели анализ взаимосвязи приема тех или иных лекарственных препаратов и наличия андрогенодефицита. При этом было выявлено, что у 24 (85,7%) пациентов, принимавших анаприлин или атенолол, имелись клинические симптомы андрогенодефицита, в том числе у 17 (60,7%) -со сниженным уровнем свободного тестостерона (табл. 10). В то же время, следует отметить, что это были больные старше 45 лет.

Таблица 10.

Частота андрогенного дефицита в зависимости от вида лекарственной терапии

¿^ндоогенодефицит Группа препаратов. клинически лабораторно

п %(от общего кол-ва пациентов) п % п %

Бета-блокаторы 28 14 24 85,7 17 60,7

ИАПФ 64 32 20 31,3 20 31,3

Нитраты 15 7,5 10 66,6 7 46,7

Диуретики 25 12,5 25 100 23 92

Теофиллины 20 10 20 100 18 90

Глюкокортикоиды 5 2,5 5 100 5 100

Из 64 пациентов, принимавших ИАПФ, у 20 (31,3%) были выявлены симптомы андрогенодефицита, однако, при корреляционном анализе не получено взаимосвязи между приемом препаратов и гипогонадизмом.Другая картина отмечена у пациентов с ХОБЛ, принимающих препараты теофиллина, а также системные глюкокортикостероиды. Все больные, получающие лечение этими препаратами, имеют дефицит тестостерона, подтвержденный при лабораторном исследовании. Была получена умеренная положительная

ассоциация (т=0,45; р<0,05) наличия гипогонадизма с приемом этой группы препаратов.

Таким образом, анализируя влияние лекарственной терапии можно предполагать, что отсутствие адекватного контроля хронической соматической патологии или применение для базисного лечения не рекомендованной терапии может либо приводить, либо усугублять клинические проявления гипогонадизм.

4. Андрогенный дефицит и эректапьная функция Многочисленные исследования продемонстрировали прямую зависимость между ЭД и дефицитом андрогенов. В последнее время появились данные о влиянии тестостерона как на центральные, так и на периферические нейроны, ответственные за копулятивный акт у мужчин. В нашем исследовании (табл. 11) ЭД диагностирована в 54,3%, 91,7% и 98,6%, соответственно в I, II и Ш возрастных группах. Причем ее тяжесть также была прямо пропорциональна возрасту больных. Так, у более молодых пациентов ЭД тяжелой степени встречалась в 15,2%, в группе 45 - 55 лет - в 50% и в группе старше 55 лет - в 82,6%, что статистически значимо больше, чем в I и П группах.

Таблица 11.

Частота ЭД в зависимости от возраста больных_

^-\возраст наличие ЭД I гр. (<45 лет), п=46 П ф. (45-55 лет), п=84 Ш гр. (>55 лет), п=70

п % N % п %

ЕстьЭД 25 54,3 77 91,7* 69 98,6*

НетЭД 21 45,7 7 8,3 1 1,4

Легкая ЭД 6 13 13 15,5 3 4,3

ЭД средней тяжести 12 26 22 26,2 8 11,4

Тяжелая ЭД 7 15,2 42 50 58 82,6*

*р<0,05

Мы также проанализировали наличие и тяжесть ЭД в зависимости от характера соматической патологии (табл. 12). При этом оказалось, что только у 28 (14%) больных с соматической патологией ЭД выявлена не была, в том числе у всех пациентов с ВП. В других наблюдениях оказалось, что у пациентов с изолированной АГ она имеет место у 9 из 11 человек, в том числе у 7 - легкая и у 2 - средней тяжести.

У пациентов с ХОБЛ ЭД диагностирована в более чем в половине случаев (56,5%), при этом приблизительно в равном проценте по степени тяжести. При сочетании же ХОБЛ с алкогольной висцеропатией ЭД выявлена уже в 90% случаев, причем у всех тяжелая. Алкогольный цирроз печени также

ассоциирован с ЭД - у всех больных этой группы имеются нарушения эрекции: у 8 (33,3%) легкая ЭД, у 10 (41,7%) - средней тяжести, у 6 (25%) - тяжелая. У 8 из 10 пациентов с АГ, злоупотребляющих алкоголем имеется тяжелая ЭД.

Таблица 12.

Частота выявления ЭД у больных с соматической патологией

Наличие ЭД Нозология НетЭД Есть ЭД Легкая ЭД ЭД средней тяжести Тяжелая ЭД

ВП, п=9 9(100%) - - - -

АГ, п=11 2(18,2%) 9(71,8%) 7(63,6%) 2(18,2%) -

ХОБЛ, п=23 10(43,5%) 13(56,5%) 4 (17,4%) 6(26,1%) 3 (13%)

СД1, п=10 - (100%) - 1 (10%) 9(90%)

СД II (изолир.), п=4 4(100%)

СД П + ожирение, п=26 - 26(100%) - - 26(100%)

СД II + ожирение + АГ, п=27 - 27 (100%) - - 27(100%)

ЦП + алк., п=24 - 24(100%) 8(33,3%) 10(41,7%) 6(25%)

СД П+ИБС, п=10 - 10(100%) - 2(20%) 8 (80%)

ИБС+АГ, п=12 2 (16,7%) 10(83,7%) - 4(33,3%) 6(50%)

ХОБЛ + ВП, п=5 3 (60%) 2 (40%) - 2 (40%) -

ХОБЛ + АГ, п=4 - 4(100%) - 3 (75%) 1 (25%)

ХОБЛ + ВП + алк., п=10 1 (10%) 9(90%) - - 9(90%)

АГ + алк.,п=10 2(20%) 8 (80%) - - 8 (80%)

СД П+ алк., п=5 - 5(100%) - - 5 (100%)

Наиболее сложная ситуация имеет место у пациентов с СД: ЭД при этой патологии выявлена в 100% случаев. К тому же, сочетание СД с ожирением и/или АГ у всех больных сопряжено с тяжелой ЭД. Медиана среднего балла по шкале МИЭФ у этой категории пациентов составила 6,5 (25-75% - 3-10).

Помимо определения влияния возраста и соматических заболеваний на развитие и частоту ЭД в работе была проанализирована взаимосвязь степени тяжести последней и уровня свободного тестостерона в крови (табл. 13). При этом было выявлено, что снижение уровня свободного тестостерона ассоциировано с тяжелой ЭД: у всех 107 пациентов с тяжелой ЭД гипогонадизм был подтвержден при лабораторном исследовании. При среднетяжелой и легкой ЭД сниженный уровень свободного тестостерона в крови выявлен соответственно у 37 и 14 мужчин соответственно.

У 29 мужчин (что составило лишь 14,5% от общего числа обследованных нами пациентов) не была выявлена ЭД, при этом уровень свободного

тестостерона в крови был нормальным.

Таблица 13.

__ Взаимосвязь уровня тестостерона и тяжести ЭД._

\ Степень \ ЭД УровеньЧ свободного4-, тестостерона \ НетЭД п=29 Легкая ЭД п=22 Среднетяже лаяЭД п=42 Тяжелая ЭД п=107 Всего, п=200

Нормальный уровень тестостерона 29(14,5%) 8 (4%) 5 (2,5%) - 42(21%)

Сниженный уровень тестостерона - 14(7%) 37(18,5%) 107(53,5%) 158(79%)

Примечание: % - от общего количества пациентов

При корреляционном анализе была выявлена сильная отрицательная статистически значимая взаимосвязь (г=-1,0; р<0,001) сниженного уровня свободного тестостерона в крови и степени тяжести ЭД.

Таким образом, ЭД не редко диагностируется в клинике внутренних болезней. Ее частота прямо пропорционально возрасту больных и степени андрогенного дефицита. Среди соматической патологии ЭД более распространена у пациентов с сочетанной соматической патологией, особенно при СД и алкогольной висцеропатии.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления дефицита андрогенов встречаются у пациентов с соматическими заболеваниями (АГ, ИБС, СД, ХОБЛ, алкогольный цирроз печени и их сочетания) более чем в 90% случаев.

2. Частота андрогенного дефицита и его степень зависит от возраста больных, вида и количества соматических заболеваний. В то же время выраженные его проявления, независимо от возраста, диагностируются у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с ожирением, артериальной гипертензией или ИБС.

3. Тяжесть клинических проявлений андрогенного дефицита тесно коррелирует с низким уровнем свободного тестостерона.

4. Низкий уровень свободного тестостерона у соматических больных ассоциирован с тяжелой степенью эректильной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка андрогенного статуса необходима всем пациентам, обращающимся за медицинской помощью к врачам общей практики, кардиологам, терапевтам и эндокринологам.

2. Для выявления клинических симптомов андрогенодефицита у соматических больных необходимо использовать шкалу AMS - опросник симптомов старения мужчины, а для подтверждения диагноза - лабораторное определение уровня половых гормонов.

3. При выявлении андрогенодефицита необходим комплексный анализ факторов, приведших к этому состоянию и определение мер, направленных как на коррекцию соматической патологии, так и уменьшение проявлений андрогенного дефицита.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Бурмистров В.А., Кривцова Е.В., Кожушков А.И., Миллер А.М., Долаберидее Д.З., Микаберидае Т. Эрекгильная дисфункция у больных артериальной гипертензией. // Доктор Ру. - 2004. - №5. - С. 14 -18.

2. Демидов H.A., Миллер А.М., Бурмистров В.А. Эрекгильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания. // Неотложная терапия. - 2004. - №3-4 -С. 99-103.

3. Хайбулина Э.Т., Калинченко С.Ю., Ермачек Е.А., Миллер А.М., Нестеров М.Н., Кожушков А.И., Кривцова Е.В., Верткин A.JI. Роль дефицита половых гормонов у мужчин в патогенезе и лечении нарушений сексуальной функции. // CONSILIUM MEDICUM. - 2004. - Т.6 - №7. - С.500 - 502.

4. Vertkin A.L., Arinina E.N., Miller А.М., Polupanova Yu.S. The influence of age, somatic pathology, and pharmacotherapy on the androgenic status in males. (Влияние возраста, соматической патологии и фармакотерапии на андрогенный статус мужчин) // The Abstracto of 4* International Conference «Androgens in Active Ageing», London, 2004. - P. 54.

ПРИЛОЖЕНИЕ

ОПРОСНИК ДЛЯ ОЦЕНКИ АНДРОГЕННОГО СТАТУСА У МУЖЧИН Какие из симптомов наблюдаются у Вас в настоящее время? Пожалуйста, отметьте соответствующие квадратики для каждого симптома. Отсутствующие симптомы отметьте в квадратике «нет».

□ □ □ □ □ □

2

□

Симптомы

Баллы- 1

1. Ухудшение общего самочувствия и общего состояния (общее состояние здоровья, П субъективные ощущения)

2. Боли в суставах ■ мышечные боля (боли в нижней части спины, боли в суставах, в пояснице, О П боли по всей спине)

3. Повышенная потливость (неожиданные/ внезапные периоды повышенного потоотделения, ^ р приливы жара, независимые от степени напряжения)

4. Проблемы со сном (трудности с засыпанием, на протяжении сна, ранним пробуждением, чувство усталости, плохой сон, бессонница)

5. Повышенная потребность в сне, частое ощущение усталости

6. Раздражительность (ощущение агрессивности, раздражение по пустякам, уныние)

7. Нервозность (внутреннее напряжение, суетливость, беспокойство)

8. Тревожность (приступы паники)

9. Физическое истощение/ упадок жизненных сил (общее снижение работоспособности, пониженная активность, отсутствие интереса к занятиям досуга, сниженная самооценка, неудовлетворенность сделанным, достигнутым, необходимость заставлять себя проявлять активность)

10. Снижение мышечной силы (ощущение слабости)

11. Депрессия (чувство подавленности, грусти, слезливость, отсутствие стимулов, колебания в настроении, чувство бесполезности)

12. Ощущение, что жизненный пик пройден

13. Опустошенность, ощущение «дошел до ручки»

14. Уменьшение роста бороды

15. Снижение способности н частоты сексуальных отношений

16. Снижение количества утренних эрекций

17. Снижение сексуального желания/ либидо (отсутствие удовольствия от секса, отсутствие О □ желания сексуальных контактов)

Наблюдаете ли Вы у себя какие-либо другие заметные симптомы? Да Если еда», опишите»_

□ □ □ □ □

□ □ □ □ □ □

□ □ □

умерен ные 3 выра женные 4 очень выра женные 5

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

п □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

□ □ □

о □ □

г

<

(

с

м 5 340

РНБ Русский фонд

2006-4 15468

Заказ №719. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В 90-х годах XX века отмечен очередной всплеск внимания к проблемам старения, и особенно старения у мужчин. В ассоциациях эндокринологов, урологов и андрологов началась дискуссия о существовании мужского эквивалента женской менопаузы. Однако до настоящего времени нет четкого определения переходного возрастного периода у мужчин. Существующие термины «мужской климакс», «мужская менопауза», «андропауза», «кризис среднего возраста» не отражают сути возрастных изменений в репродуктивной системе мужчин (Сметник В.П., 2002; Carruthers М., 2004).

В отличие от женщин, у мужчин не наблюдается резкого окончания репродуктивной функции, но происходит постепенное (начиная с 30-40 лет) снижение уровня половых гормонов и в первую очередь, тестостерона (Vermeulen А., 1991; SimodD., 1992).

Процент «здоровых» мужчин (без сопутствующей соматической патологии) со сниженным уровнем тестостерона возрастает от 8% в возрасте 40-60 лет до 20% - в 61-80, а после 80 лет только у 15% мужчин сохраняется уровень тестостерона в нормальных пределах. Другими словами, как и у женщин в менопаузе у большинства мужчин с возрастом развивается гипогонадизм.

В основе снижения продукции тестостерона лежат уменьшение его синтеза клетками Лейдига (Иен С.С.К., Джаффе Р.Б., 1998). Соматическая патология (атеросклероз, ожирение, СД, заболевания печени) также вносит значительный вклад как в снижение секреции тестостерона, так и в его метаболизм. В отличие от здоровых мужчин содержание тестостерона в крови при перечисленных заболеваниях внутренних органов в аналогичном возрасте значительно ниже (Handelsman D., 1994; Lunglmayr G., 1997).

При старении у мужчин ухудшается общее самочувствие, появляется нервозность, возбудимость, бессонница, ночная потливость и приливы, снижается работоспособность, мышечная масса и сила, сексуальная активность, нарушаются когнитивные функции, развивается ожирение, остеопения, прогрессирует атеросклероз (Morales A., Lunenfeld В., 2002). Многие из этих симптомов свидетельствуют о гипогонадизме.

В происхождении гипогонадизма существенную роль отводят не только острым и хроническим заболеваниям, но и приему медикаментов (гипотензивные средства, снотворные, нейролептики, глюкокортикоиды), которые часто назначают пожилым, усиливая при этом прогрессирующее снижение уровня тестостерона.

В процессе динамических наблюдений показано, что после 30-40 лет у мужчин уровень тестостерона снижается на 1-2 % в год (Harman S.M. et ah, 2001), а при присоединении хронических заболеваний, особенно СД, АГ и ИБС его уровень уже на 10-15% ниже, чем у здоровых людей того же возраста (Gray A., et al., 1991). Отмечено, что у 40% людей с выраженными клиническими проявлениями мужского климакса имеется СД (Калинченко С.Ю., 2004).

Социологи и медики утверждают, что проблемам мужчин в этом возрастном периоде уделяется недостаточно внимания, не разработаны единые подходы к диагностике и коррекции синдрома частичного прогрессирующего дефицита андрогенов. Ситуация осложняется еще и тем, что сами пациенты относятся к этой проблеме пассивно (Сметник В.П., 2002)., связывают имеющие симптомы с каким-либо заболеванием и упорно посещают терапевтов, кардиологов, неврологов и др. специалистов. В свою очередь многие врачи, как правило, считают имеющиеся у пациентов симптомы проявлением основного заболевания или начавшегося старения и не связывают их со снижением уровня тестостерона.

Развитие научных исследований в данной области позволит разработать четкую систему, позволяющую улучшить качество жизни больных и осуществить профилактику развивающихся характерных для данного возраста заболеваний.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Создать систему клинической диагностики андрогенного дефицита у пациентов мужского пола с терапевтической патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить распространенность синдрома приобретенного андрогенного дефицита у мужчин с наиболее частыми заболеваниями внутренних органов методом анкетирования.

Изучить взаимосвязь между клиническими проявлениями дефицита андрогенов и уровнем тестостерона крови.

Выявить факторы, влияющие на снижение андрогенной функции у данной категории пациентов.

Установить степень выраженности приобретенного андрогенного дефицита и эректильной дисфункции у пациентов с хронической соматической патологией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые проведено скрининговое исследование андрогенного статуса у соматических больных с использованием международной анкеты симптомов старения мужчины.

Выявлено, что в клинике внутренних болезней у 94,5% мужчин с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, ожирением, хронической обструктивной болезнью легких, циррозом печени, алкогольной висцеропатией или при их сочетании имеются клинические симптомы дефицита андрогенов. Однако выраженность этих симптомов зависит от возраста больных (г=0,4; р<0,05), вида и комбинации соматической патологии (т=0,76; р<0,05). Так, у подавляющего большинства мужчин в возрасте старше 55 лет (82,9%) диагностированы резко выраженные признаки вторичного гипогонадизма, в то время как у пациентов моложе 45 лет преобладали легкие или умеренные симптомами андропаузы.

Наличие у пациента более одного хронического заболевания, не зависимо от возраста, ассоциировано с клиникой резко выраженного андрогенного дефицита, а при отсутствии сочетанной патологии существенный вклад в частоту выявления вторичного гипогонадизма вносит возрастной фактор.

Впервые показано, что применение лекарственных средств способствует усугублению возрастного дефицита тестостерона.

Выявлено, что у пациентов соматического профиля примерно в 70% случаев лабораторно подтверждается выявленный в клинике по анкете AMS дефицит андрогенов. Более чем у трети молодых больных в возрасте менее 45 лет пониженное содержание тестостерона не сопровождается высоким уровнем глобулина, связывающего половые стероиды. Это подтверждает положение о существенной роли в формировании андрогенного дефицита и степени его выраженности соматической патологии и ее лечения.

Не обнаружено закономерности между низкими значениями тестостерона и видом конкретной соматической патологии за исключением t больных с сахарным диабетом и его сочетанием с ожирением и артериальной гипертонией (г=0,93; р<0,05).

Выявлена прямая корреляционная связь между эректильной дисфункцией и степенью дефицита андрогенов (т=0,7; р<0,001).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Выявлена взаимосвязь между низким уровнем тестостерона и наличием соматической патологии. При этом показано, что у всех больных с сочетанием СД, ожирения и/или АГ или СД и ИБС, а также среди больных, злоупотребляющих алкоголем, независимо от возраста андрогенный дефицит диагностирован в 100% случаев.

При вторичном гипогонадизме более чем у 2/3 больных диагностируется эректильная дисфункция. При этом ее частота прямо пропорционально возрасту больных и степени андрогенного дефицита.

Эректильная дисфункция также широко распространена у пациентов с сочетанной соматической патологией, особенно при СД и алкогольной висцеропатии.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Распространенность андрогенного дефицита у мужчин и его связь с наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов

2. Взаимосвязь андрогенного дефицита с возрастом и фармакотерапией у соматических больных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ:

Результаты диссертации внедрены в работу терапевтических, эндокринологических и урологических отделений ГКБ №50 и № 81 Департамента здравоохранения г. Москвы и Краевой клинической больницы №1 им. С.И. Сергеева г. Хабаровска, а также в учебно-педагогический процесс со студентами и слушателями ФПДО на кафедре клинической фармакологии МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 4-ой международной конференции «Androgens in Active Ageing» (Лондон, 2004), 1-м международном конгрессе «Медицина-2005» (Москва, 2005), на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, .2005), а также на совместной межклинической конференции сотрудников кафедр урологии и хирургической андрологии РМАПО и клинической фармакологии ГОУ ВПО МГМСУ (Москва, 02.06.05).

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций, а также библиографии, содержащей 32 отечественных и 65 зарубежных источников. Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 8 рисунками.

выводы

1. Клинические проявления дефицита андрогенов встречаются у пациентов с соматическими заболеваниями (АГ, ИБС, СД, ХОБЛ, алкогольный цирроз печени и их сочетания) более чем в 90% случаев.

2. Частота андрогенного дефицита и его степень зависит от возраста больных, вида и количества соматических заболеваний. В то же время выраженные его проявления, независимо от возраста, диагностируются у пациентов с сахарным диабетом в сочетании с ожирением, артериальной гипертензией или ИБС.

3. Тяжесть клинических проявлений андрогенного дефицита тесно коррелирует с низким уровнем свободного тестостерона.

4. Низкий уровень свободного тестостерона у соматических больных ассоциирован с тяжелой степенью эректильной дисфункции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка андрогенного статуса необходима всем пациентам, обращающимся за медицинской помощью к врачам общей практики, кардиологам, терапевтам и эндокринологам.

2. Для выявления клинических симптомов андрогенодефицита у соматических больных необходимо использовать шкалу AMS — опросник симптомов старения мужчины, а для подтверждения диагноза - лабораторное определение уровня половых гормонов.

3. При выявлении андрогенодефицита необходим комплексный анализ факторов, приведших к этому состоянию и определение мер, направленных как на коррекцию соматической патологии, так и уменьшение проявлений андрогенного дефицита.