Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Влияние циклоспорина "А" на функциональную активность печени у больных после аллотрансплантации трупной почки

20 4 за

РОССИЙСКАЯ АКАДШИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи-УКД 616-089.843:611.6:615.275.2

ЕГОРОВ Сергей Васильевич

ВЛИЯНИЕ ЦИКЛОСПОРИНА "А" НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ' ПОСЛЕ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИИ ТРУПНОЙ

ПОЧКИ.

14.00.41 - трансплантология и искусственные органы

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена в НИИТиИО Российской АМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук Л.Б.Баева

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук В.М.Ермоленко

доктор медицинских наук С.Н.Игнатенко

Ведущее учреждение: Всесоюзный научный центр хирургии

Защита диссертации состоится "_ "_1992 г.

в _ часов на заседании Специализированного Совета

Д074.34.01 в НИИТиИО Российской АМН /123436, Москва, ул.Щукинская, I/.

С диссертацией можно ознакомиться в- библиотеке НИИТиИО Автореферат разослан " _ "_1992 г.

Ученый секретарь Специлизированного Совета Заслуженный деятель науки РФ

профессор А.А.Писаревский

,,4

Актуальность работы.

Проблема поражения печени у больных ХПН терминальной стадии до и после аллотрансплантации трупной почки является актуальной, ввиду того, что поражение печени есть важный фактор, определяющий тактику иммуносупрессивной^терапии. Одни авторы /5м1вмАии,А?1ел, 1984; Ермоленко В.М.,1984/ основной причиной поражения печени считают гепатит В, "ни А ни В", другие /Свидпер А.Ю., 1985/ - уремическую интоксикацию. Однако значительное влияние уремии на развитие гепатитов трицается рядом исследователей /Щулутко Б.И., 1976, Ратнер H.A., ■1948/. Среди факторов, нарушающих функцию печени, особенно в посттрансплантационном периоде, указывается на применение различных гепатотоксичных препаратов /Лопаткин А.Н., Бучинский И.Н., 1972 г./ и таких иммуносуппрессоров как азатиоприн и циклоспорин "А", особенно при сочетании с НВ5 А^- носительством /Рысс Е.С., 1981 г./. Противоречивость данных литературы в вопросе об оценке поражения печени при ХПН до и после аллотрансп-лантации трупной почки связана с тем, что в подавляющем большинстве работ используются исключительно функциональные тесты, которые, в основном, не являются органоспецифическими. Также исключительно большие компенсаторные возможности печени снижают научную достоверность трактовки отклонений показателей, по которым обычно'оценивают состояние печени. • Постмортальные морфологические исследования также не могут быть критерием повревдения печеночной клетки, так как на

морфологическую картину в этом случае оказывают влинияе

различные процессы; да и если изменения не носят специфический характер. Пункционная биопсия печени с последущщим элект-ронноскопическим исследованием может уточнить характер поражения органа, однако, она может быть проведена в ограниченном числе' случаев и лишь по строгим показаниям /Щулутко Б.И., 1976 г./. Сложность трактовки рассматриваемой проблемы признается большинством авторов, изучающих этот вопрос, поэтому возможность использования современных методик в изучении 'характера поражения печени у больных, принимающих иммуносуппрессивные препараты является актуальной. Цель и задачи исследования. Цель настоящей работы - выявить гепа-тотоксичность циклоспорина "А" после аллотрансплантации .трупной почки в зависимости от НВ^А^ -емии, гепатита В и определить по-

для аллотранплантации трупной почки у данной категории больных. Конкретными' задачами настоящей работы явились:

1. Определение спектра наиболее информативных методов оценки функционального состояния печени у больных с терминальной стадией ХПН, получающих активные методы лечения.

2. Выяснение информативности радиоизотопных методов в оценке функ-' ционального состояния печени.

3. Изучение влияния циклоспорина "А" на изменение параметров сцинтчграфии у больных с НВ^ А^ -ешей и без нее.

4. Определение информативной значимости биохимических паказате-лей, характеризующих функциональное состояние печени у наблюдаемых больных.

Научная новизна результатов исследования. По.данным параметра 2_ радиоизотопной сцинтиграфии возможно оценивать функциональную активность печени. При оценке влияния циклоспорина 'л"на изменение параметров радиоизотопной сцинтиграфии печени в группах (Зольных с положительными и отрицательными значениями НВ^ А^ выяснили факт максимального отклонения средних величин всех трех'параметров гепатограм от нормальных величин во время приема циклоспорина "А" и спустя короткий срок после его назначения /до 1-го месяца/.

На фоне приема циклоспорина "А" у больных с НВ^ А^ -емией и без нее функциональная активность печени понижается. Практическая ценность.

1. При определении показаний к аллотрансплантации трупной почки у больных с ЛШ терминальной стадии, находящихся на лечении гемодиализом, необходимо оценивать функциональную

. активность печени по данным радиоизотопной сцинтиграфии с целью выбора иммуносуппрессивной терапии.

2. При изменении функциональной активности печени у больных

с НВ$ А-емией аллотрансплантация трупной почки не показана. о

Апробация'работы. Основные положения диссертации доложены на межотделенческой научной конференции НИИТиИО Минздрава СССР /март,1987г./.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы. I. Вирусный гепатит "В" и "ни А ни В" в отделении хронического гемодиализа/ Вирусные гепатиты. Сборник научных трудов АШ СССР - Москва,1983.-с.145-150./соавт.М.И.Михайлов, Ы.О.Фаворов Д.М..Брагинский, И.С.Ярмолинский,В.А.Ананьев/

2. Поражение печени у больных с ШН."//Научная конференция молодых ученых-медиков-Таллин, 1985-с.20-22./соавт.М.И.Михайлов/.

3. Этиологические факторы поражения печени до и после аллотранс-плантации трущой почки у больных с хронической почечной недостаточностью, находящейся на лечении гемодиализом //Актуальные вопросы специализированной медицинской помоги. -Москва:" Военное издательство М.О.СССР,. 1988. -.93-94.

Структура диссертации.

Работа состоит из введения, рех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций. Список использованной литературы содержит 100 названий/ 28 на русском языке, 72 на иностранных/. Диссертация изложена на 88 страницах машинописного текста, содержит 5 рисунков и 14 таблиц.

Содержание работы.

Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

В этой главе представлены теоретические основы работы..Анали- • зируются литературные данные по проблеме поражения печени у больных ХПН терминальной стадии до и после аллотрансплаптации трупной почки. В настоящее, время в качестве иммуносуппрессора . широко применяется.циклоспорин "А". Ввиду того, что-циклоспорин "А" метаболизируется на цитохрсм Р-450 'микросомных биэ-трансформационных системах печени,.он может кокурировать с другими лекарственными препаратами в этом метаболическом процессе. Особенно это приобретает большое значение у болльных с НВ^- Алешей, ввиду вирусного поражения печени. Этот феномен описан в отношении таких лекарств как: циметидин, стероиды, рифампин и

барбитураты. Причем эти препараты могут как усиливать действие циклоспорина, так и ослаблять. Ввиду отсутствия гепатоспецифи-

ческих функциональных тестов, применение радиоизотопной сцинтиг-рафии печени обладает рядом преимуществ.

Глава П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика наблюдаемых больных. В течение трех лет проводилось регулярное обследование 132 больных. Из них 72 ^ з отделениях гемодиализа и оперативной нефрологии I КГБ г.Москвы в возрасте от 16 до 64 лет с хронической недостаточностью терманальной стадии /27 женщин и 45 мужчин/. Из них находился на лечении гемодиализом 41 до четырех лет и 31 после аллотрансплантации трупной почки - от одного месяца до десяти лет. Все больные в качестве иммуносуппрессивной терапии получали пред-низолон и азатиоприн. Суточная доза преднизолона сразу же после операции составляла 100-150 мг/сут., к концу первого месяца снижалась до 60-50 мг., к концу третьего - до 25-20 мг. Далее на протяжении 1-года вводилось 20 мг/сут., а позднее доза сохранялась такой же ш понижалась до 15 мг. Суточная доза азатиоприна колебалась от 0,5 до 2,5 мг/кг.веса, как правило, составляла 1,2-2,0 мг/кг.веса.

У 14 больных, что составило 13,4/2, был выявлен НВ5 Ад , у 8 из "них был зарегистрирован гепатит "В", у 6 остальных - НВ^. А^-но-ситёльство. Гепатит "В" у больных протекал с незначительными клиническими проявлениями. Лишь в одном случае была зарегистрирована среднетяжелая форма течения. 3 7 случаях из 8 гепатит был в без-яелтушной форме.

У 25 больных, что составило 34,7%, при отсутствии НВ ^ А^-наблю-дался подъем уровня трансаминаз. В одном случае был выявлен гепатит

"ни А ни В". У 19 больных из этой группы подъем уровня ферментов был вызван острой гнойной интоксикацией. У одного больного из этой группы был диагностирован токсический лекарственный гепатит. У 4 больных диагностирован хронический агрессивный гепатит. & двух случаях подтвержден с помощью пункци-ональной биопсии печени с последующим электронно-микроскопическим исследованием. У остальных 33 больных /45,9%/ из 72 обследованных уровень ферментов оставался в пределах нормы на•протяжении всего срока наблюдения при отрицательных реакциях на Aj . При ультразвуковом сканировании печени только у 8, перенесших острый гепатит "В", выявлены мелкоочаговые структурные изменения. У одной больной, перенесшей гепатит "ни А, ни В",помимо мелкоочаговых изменений определились выраженные изменения вокруг внутрипеченоч-ных триад, т.е. структурные изменения печени наблюдались у больных, перенесших вирусный гепатит. Таким образом, проведенные исследования продемонстрировали, что основными этиологическими факторами поражения печени у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении гемодиализом, до и помпе аллотрансплантации трупной почки являются вирус гепатита "В"/Н,1%/ ■ и гнойная интоксикация/26,4$/.

В отделении трансплантации почки НИИТ и ИО были обследованы 60 больных в течение двух лет в возрасте от 14 до 54 лет с хронической почечной-недостаточностью терминальной стадии /17 женщин и ■ 43 мужчины/. Из них 21 до и 39 после аллотрансплантации трупной почки. НВ^ А^-емия была выявлена у 15 больных", все они расценивались как НВ^ А^-носителя. У трех из них не была произведена алло-трансплантация. У остальных 45 - AHI была в 26 случаях. ■ ■. . Всем больным после аллотрансплантации трупной почки.'назначался циклоспори "А", концентрация которого в крови составляла в среднем 300-600 нг/ш /SandtmmuneKit/. Всей группе больных - 60

человек, обследуемых в НИИТ и ИО проводилась радиоизотопная сцинтиграфия печени с целью определения ее функциональной актив-

V

ности до и после приема циклоспорина А.

2.2. Методы исследования,-

Материал: кровь, сыворотка крови, биоптат печени, постмор-тальный морфологический материал печени.

1. Клинические исследования.

2. Определение иммунологических маркеров гепатита "В" и "А", Дельта, исследование на цитомегаловирус.

а/ реакция рассивной гемагглютинации /РИГА/ - по М.М.Михайлову, для определения ЕВ^А^'и анти-НВ^ .

б/ иммуноферментный анализ /ИФА/ - по методу фирмы ЭББОТТ/США/, для определения НВ^ А^ , НВеА| ,анти-НВ5 А^, анти-НВс А^ , .М.анти-НВ^ , анти-Дельта, цитомегаловируса /А^ ,Ат/. в/ радиоиммунный анализ в "твердой фазе" - по методу фирмы ЭББОТТ /США/, для определения НВ^ А^ , анти -НВ^ А^ . Исследования проводились в Институте вирусологии АМН РФ.

3. Исследования активности ферментов /АсАТ, АлАТ/- метод Райт-мана и Френкеля.

4. Исследование активности ферментов /АсАТ, АлАТ и ГШ/ по методу фирмы ЭББОТТ /США/ кинетическим методом на бихроматическом анализаторе АВА-ЮО.

5.а/, определение билирубина - по методу Ендрашкина, б/, определение холестерина - по методу Илька,

в/ определение в-липопротеидов - по методу Бурштейна. г/.тромбиновое время - по методу Бите.

д/. также определялись: общий белок й белковые фракции;тимоловая и сулёмовая пробы.

6. Радиоизотопная гепатография с 131 - У - бенгальским розовым, проводилась на радиоциркулаграфе"?7/л.с./ёС/?а.Л" 2К /СиМенс,ФРГ/ Расчет проводился- методом двойной экстраполяции восходящего сегмента гепатограммы.

7. Радиоизотопная гепатосцинтиграфия. Р ФП-ХВДА, меченная 99 т Тс

Для исследования используют препарат с общей активностью 185-370 МБк.

ХВДА изготавливается в виде специального набора реагентов, который непосредственно перед введением паценту смешавается с пертех-нетатом..Концентрация препарата составляет 10-25 мг. После в/в введения ХВДА достигает с током крови паренхиму печени, захватывается ее полигональными клетками и затем выделяется в желчные ходы, включаясь в ток желчи. Время прохождения ХИДА через гепатоцит - составляет 2-3 мин. Гепатосцинтиграфию выполняют обязательно натощак, ХВДА вместе с желчью проходит весь путь желчевыделения. Пациент укладывается на процедурный отол в положении лежа на спине. Детектор устанавливается так, чтобы центр коллиматора совмещался с мочевиднъш отростком, что возволяет- включить в поле виде-'ния всю печень и часть кишечника, Программа регистрации трансфера ХВДА на ЭВМ состоит из 45 непрерывно следующих друг' з;а другом кадров'с экспозицией каждую I мин. В норме накопления РФП в паренхиме печени происходит быстрыми темпами, так что максимум кривой /Т то_х/ достигается не позднее 12 мин. К 14-15 шш, ХИДА достигает вместе с желчью желчного протока и желчного пузыря. Выделение РСП.в кишечник начинается с 15 мин.

После окончания -обследования на дисплей из памяти ЭВМ вызывается первый кадр /I мин./: выбирается зона интереса -сердце; 2-3 кадр

/2-3 мин./: зона интереса- область паренхимы печени с наибольшим накоплением Ш1; 30-45 кадр: зона интерес'а-желчный пузырь. Размеры и форл^у зон интереса выбирают индивидуально для каждого ббльного, руководствуясь избирательным выделениеманатожческих областей. На основе кривых трансфера РШ производят анализ гепатосцинтигра-фии на ЭВМ до разработанной программе: Гамма-камера ЛЗЮВ фирмы "Нуклеар Чикаго", ФРГ. Компьютер ЩЩ 11/34. Нормы параметров сцинтиграфии печени:

Время макс,накопления печенью /мин/: Т та.х 8-12

Время полувыведения печенью /мин/: Т (1/2п) 16-20

Время полувыведения сердцем /мин/: Т (I/2c) 12-18

Индекс печень/сердце: ' . п 5-7

с

Индекс п/с = максимальная активность печени /фактически

введенная доза.

Индекс - это отношение максимальной высоты накопления Р®1 над областью печени к высоте накопления Р<Ш над областью сердца в "нулевое время". Высота над областью сердца в "нулевое время" определяется путем интерполяции.

Исследование проводилось в НИИТиИО. Обследо.вано 60 больных,, < проведено 154 исследования.

8. Ультразвуковое сканирование печени проводилось по общеприня- . той методике на нппаратеA ¿o CL-£5Z)-240, работающем в реальном масштабе времени: 2054/2055;ЯГ -0,5;R2) - 0,7.

9. Биопсия печени проводилась по прйштой'методике иглой Менгини. Биопсированная ткань печени фиксировалась по Карновски. Заливка проводилась в эпоксидные смолы..Срезы приготовлялись на ультратоме фирмы "ЛКБ", кэнтрастировались свинцом и просматривались на элект- .

ро'нном микроскопе типа У ЕЫ-ЮО/Япония/.

Исследование проведено в Институте вирусологии АМН.

Результаты исследований прошли статистическую'и компьютерную

обработку по специальным программам на компьютере "Ш<1 РС/МТ/США/. Глава Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

В этой главе представлены результаты оценки функционального состояния печени у больных с ХПН терминальной стадии до и. после аллотрансплантации трупной почки по данным радиоизотопной сцин-

тиграфии печени. Радаоизотопная гепатосцинтиграфия производилась как у больных с НВ 5 ^-емией.так и без нее. Анализу подвергались три основных показателя гепатограммы в этих группах пациентов, а именно:.период полувыведения радиофармпрепарата печенью /Т/Х/2п/, период полувыведения радиофармпрепарата сердцем /Т/1/2/с/ к параметра печень/сердце /п/с/.

При анализе клинического материала выяснилось", что параметры Т/1/2/п и Т/1/2/с для групп с НВ$ А^ /+/ и НВ5 А^/-/ по представленному материалу статистически значимо- не различаются. Это утверждение, оказалось справедливым для 29% случаев. Напротив, параметр п/с в 98$ случаев /©6 = 0,02/ для НВ5 А^ /+/ и НВ$А^ '/-/ был различен. Отсюда можно было сделать определенный вывод, что последний параметр возможно использовать в качестве вспомогательного для оценки функционального состояния печени у больных с НВ<- А^ -емией. По интервальной оценке этого параметра значения его. менее 1,63 всегда относились для случаев НВ^ А^/-/, а более 2,75 давали все основания подозревать поражение печени на фоне НВ^ Анемии.

Другим важным аспектом применения радиоизотопных методов в оценке функционального состояния печени, как нам представилось,было изучение влияния циклоспорина "А" на изменение параметров сцинтиграфии

Рис. I. Диаграмма изменения параметра Т (1/2) ^ во времени от момента назначения циклоспорина

в грушах больных с положительными и отрицательными значениями НВ^ А^ . При этом выяснился факт максимального отклонения средних величин всех трех параметров гепатограмм от нормальных величин во .время приема циклоспорина "А" и спустя короткий срок после его назначения /до I м-ца/. Рис. I. При этом параметры Т/1/2д и Т/1/2/с

становились больше нормальных величин, а параметр п/с - меньше.Выяснилась и другая особенность: если параметры гепатограмм для группы

пацентов с НВ$А^ /-/ стремились к нормальным значениям при назначении цшуюспорина "А" /хотя за время наблюдения и не достигли их/, то те же параметры для'группы больных с НВ^ практически не

менялись. Рис. 2. Это обстоятельство позволило предлопожить определенную связь функционального состояния печени с фактом НВ^ А^ --емии и сроками функционаирования трансплантата • Статистическая оценка реакции печени в динамике на сам факт назначения циклоспорина "А" /по средним значениям параметров гепатограмм, произведенных до и после назначения циклоспорина "А"/ в группах больных НВ5 Д^/-/ и НВ^ А^/+/ выявила идентичную реакцию печени на циклоспорин "А", т.е. подтвердила его абсолютную гепатотоксичность.

С целью изучения информативной значимости биохимических показателей характеризующих функциональное состояние, печени у наблюдаемых больных, анализиловались показатели общего билирубина /Бр/, аланинаминот-рансферазы /АлАТ/ и аспартатаминотрансферазы /АсАТ/, а также их соотношений - АсАТ/АлАТ. Выяснилось, что содержание общего билирубина в наблюдениях как НВ5 А^Д/ так и НВ £ А/-/ до и после назначения циклоспорина "А" практически не менялось. Аналогичные данные были получены и при анализе изменений показателей трансминаз. -Отсюда был сделан определенный вывод, что данные показатели в качестве дифференциально-диагностических для выявления прогноза функционирования почечного аллотрансплантата служить не могут. Анализ изменений показате: ля АсАТ/АлАТ показал увеличение его после назначения циклоспорина "А"

100 -

гБ-

>мес.

Рис. 2. Изменение средних; значений параметров гепатограммы от момента назначения ■ циклоснорина ■ (масштаб для И до ординатам увеличен в 10 раз)

как дои наблюдений с НВ^А^/-/, так и с на 10-20%. Внутри э

этих групп - преобладание по величине для НВ^А^/-/. Однако, как показал дисперсионный аализ данных, критерий АсАТ/АлАТ в качестве показателя степени повреждения печени и прогнозирования в связи с этим продолжительности нормального функционирования почечного аллотрансплантата может иметь место только, как вспомогательный критерий, в силу высокой вариабильности его, зависящей от целого•комплекса внешних и внутренних факторов. Соответственно с учетом этих факторов информативность этого показателя весьма повышается.

Наибольшее практическое значение.безусловно имели оценки сроков функционирования почечного аллотрансплантата при наличии НВуА^-емии.Было

определено, что при прочих равных условиях, в случаях лечением цикло-

*

спорином "А" отторжение аллотрансплантата более вероятно у больных'*с НВ^ А^-емцей.

ВЫВОДЫ.

1. Выявлено, что при прочих равных условиях в случаях лечения циклоспорином "А" отторжение■ аллотрансплантата трупной почки более вероятно -у больных с НВ^ ^-емией.

2. Наибольшей информативностью в оценке функциннального состояния печени по данным радаоизогопной сцинтиграфии обладал параметр п/с.

3. Циклоспорин "А" является гепатотоксичным по данным сцинтиграфии.

4. При НВ^.А^—емии диапазон функциональной защищенности реакции печени на ввеление циклоспорина "А" уменьшен, что может являться косвенным доказательством ее функционального истощения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с НВ^ А^ -емией иммуносуппрессия циклоспорином "А" не показана.

2. При определении показаний к аллотрансплантации трупной почки необходимо учитывать данные гепатосцинтиграфии.

ВНЕДРЕНИЕ.

Результаты диссертационной работы внедрены р практику работы отделений трансплантации почки и гемодиализа НИИТиИО.