Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Влияние сурфактантного белка D и цитокинового профиля на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных хронической обструктивной болезнью лёгких

На правахрукописи

с^щ

СМЕТНЕВА Наталья Сергеевна

ВЛИЯНИЕ СУРФАКТАНТНОГО БЕЛКА Б И ЦИТОКИИОВОГО ПРОФИЛЯ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЁГКИХ

14.01.04 - «Внутренние болезни» (мед. науки) 14.03.03 - «Патологическая физиология» (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

СЕН 2014

005552787

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научные руководители:

Кандидат медицинских наук, профессор, ПОПКОВА Анна Михайловна Доктор медицинских наук, профессор МАЛЫШЕВ Игорь Юрьевич Официальные оппоненты:

КОБАЛАВА Жанна Давидовна - доктор медицинских наук, профессор (Федеральное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов», кафедра пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета, заведующая кафедрой).

БАЛЯКИН Юрий Викторович - академик РАМТН, доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общей патологии медико-биологического факультета, заведующий кафедрой). Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится » 2014 г. в /С7 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте Ьйр://с11ззоу.тзш5и т/

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Лобанова Елена Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) — одна из центральных проблем современной медицины. Это болезнь второй половины жизни, которая характеризуется персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом лёгких в ответ на действие патогенных частиц или газов [Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Diesease (GOLD), 2011]. Среди всех причин смертности в Российской Федерации ХОБЛ занимает 4-5-е место среди после сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета и травм. По эпидемиологическим данным число больных ХОБЛ в стране может превышать 11 млн. человек. [Чучалин А.Г., 2011].

Чаще всего ХОБЛ развивается у длительно курящих людей в среднем возрасте, в связи с чем у пациентов обычно имеется ряд сопутствующих заболеваний, связанных с курением или возрастом [Hansell A.L., 2005]. Кроме того, ХОБЛ обладает внелегочными эффектами, включая потерю массы тела, нарушения питания и дисфункцию скелетных мышц. По данным Всемирной организации здравоохранения, большинство больных ХОБЛ имеют два сопутствующих заболевания, из которых около половины является заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) [GOLD, 2011]. По данным анализа британской компьютерной базы The Health Improvement Network (THIN) [www.thin-uk.com], объединяющей более 5 млн. историй болезни пациентов с различными заболеваниями, у пациентов с ХОБЛ в 5 раз чаще, чем в общей популяции, встречаются ССЗ, а контингент таких пациентов становится все моложе [J.Feary и N.Bames, 2009]. В 62,2% случаев ХОБЛ ассоциируется с артериальной гипертензией, в 27% с ишемической болезнью сердца, в 43,6% с атеросклерозом сонных артерий и в 23,6% случаев с хронической сердечной недостаточностью [Кароли H.A. и Ребров А.П., 2012].

Было установлено, что системное воспаление способствует развитию внелегочных эффектов ХОБЛ, и, в том числе, дисфункции эндотелия [Sin D.D., 2010]. Особое место в регуляции воспалительной реактивности занимает цитокиновая сеть, куда входят интерлейкины (IL), интерфероны (INF), факторы некроза опухоли (TNF), факторы роста и т.д. Основными продуцентами цитокинов являются Т-клетки и активированные макрофаги. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления, а также на территории реагирующих лимфоидных органов [Блюм Н.Э., 2009], и участвуют в развитии системного воспалении при попадании в кровоток [Gan W.Q., 2006, Палеев Ф.Н., 2009]. В то же время известна самостоятельная роль циркулирующих цитокинов в формировании атеросклероза и ССЗ [Мартынов А.И., 2010].

В последние годы особое внимание уделяется сурфактантному белку D (SP-D), важному компоненту антитело-независимой иммунной системы лёгких, который участвует в формировании местного иммунного статуса в альвеолоцитах при ХОБЛ. Этот белок может связываться с вирусами, бактериями, грибами, проявляя функции опсонинов, и играет роль в активации альвеолярных макрофагов. Существуют данные и о генерализованной роли SP-D в развитии иммунного ответа организма. Известно о наличии корреляции между выработкой этого белка и прогрессированием ХОБЛ [Малышев И.Ю., 2011, Вассерман Е.Н, 2011, Лямина C.B., 2011]. Кроме того, предполагалось, что циркуляция SP-D в системном кровотоке может бьггь связана с нарушением функции эндотелия кровеносных сосудов, тем самым играя немаловажную роль в развитии ССЗ [Sin D.D., 2008]. Роль SP-D изучалась изолированно при ХОБЛ, бронхиальной астме, саркоидозе, легочной гипертензии, а также различных состояниях, сопровождающихся эндотелиальной дисфункцией [Don D. Sin 2008, Kirkwood А., 2008, Man. P.S., 2010]. Однако, данные о роли этого белка в развитии сочетанной патологии у больных ХОБЛ в доступной литературе отображены недостаточно.

В связи с этим нами были проведено исследование роли SP-D и цитокинового профиля в изменении функционального состояния ССС при ХОБЛ, а именно показателей трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии и суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

Цель исследования Изучение влияния сурфактантного белка D и цитокинового профиля на отдельные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения.

Задачи исследования

1. Изучить концентрацию сурфактантного белка D в сыворотке крови и бронхо-альвеолярной лаважной жидкости у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения.

2. Оценить связь уровня сурфактантного белка D у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы по данным трансторакальной эхокардиографии, пробы с реактивной вазодилатацией плечевой артерии и суточного мониторирования артериального давления.

3. Исследовать концентрацию комплекса провоспалительных (INF-y, IL-ip, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12p70, TNF-a, TNF-P) и антивоспалительных (IL-

4. IL-10) цитокинов в сыворотке крови и бронхо-альвеолярной лаважной жидкости у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения.

4. Оценить связь показателей цитокинового профиля и функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения по данным трансторакальной эхокардиографии, пробы с реактивной вазодилатацией плечевой артерии и суточного мониторирования артериального давления.

5. Выявить общие закономерности в изменениях уровня сурфактантного белка D и цитокинового профиля, а также их влияния на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения по данным трансторакальной эхокардиографии, пробы с реактивной вазодилатацией плечевой артерии и суточного мониторирования артериального давления.

Научная новизна

Впервые у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) изучена корреляционная связь между концентрацией SP-D, провоспалительных цитокинов INF-v, IL-ip, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12p70, TNF-ot, TNF-P и антивоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 в сыворотке крови и бронхо-альвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) с такими функциональными показателями сердечно-сосудистой системы, как данные ЭхоКГ- конечно-диастолический размер правого желудочка, толщина свободной стенки правого желудочка, размер и объем правого предсердия, среднее и систолическое давление в легочной артерии, данные пробы с реактивной вазодилатацией плечевой артерии, а также данные СМАД - среднесуточное систолическое АД, среднесуточное диастолическое АД, гипертонический индекс, циркадный индекс, максимальное и минимальное систолическое АД и диастолическое АД.

Впервые показано отсутствие достоверной связи между концентрацией SPD в крови и изменением указанных функциональных показателей сердечнососудистой системы у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011).

В результате проведенного исследования получены новые данные о связи сдвига концентрации цитокинов в сыворотке крови в сторону провоспалительного профиля и снижения реактивной вазодилатации плечевой артерии, а также повышения цифр среднесуточного, максимального и минимального диастолического АД по данным СМАД. Для среднего давления в легочной артерии, объема правого предсердия и степени

трикуспидальной регургитации установлена обратная зависимость от концентрации провоспалительных IL-12p70, INF-y, TNF-a и TNF-P и прямая зависимость от уровня антивоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 в сыворотке крови. Отмечена обратная зависимость среднего и систолического ДЛА и степени трикуспидальной регургитации, а также прямая зависимость фракции выброса левого желудочка от уровня IL-8 в БАЛЖ.

Проведена комплексная оценка динамики концентрации широкого спектра цитокинов в сыворотке крови и БАЛЖ. Выявлены изменения баланса цитокинового профиля в сыворотке крови с преобладанием провоспалительных цитокинов над антивоспалительными, а именно увеличение концентрации провоспалительных цитокинов TNF-a, TNF-p, INF-y, IL-ip, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8 и IL-12p70, и относительное снижение концентрации антивоспалительных цитокинов - IL-4, IL-10 у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения.

Теоретическая и практическая значимость работы Полученные в работе данные углубляют представления об особенностях иммунного статуса и патогенетических механизмах изменения функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ, а также показывают возможность практического применения исследования иммунологических показателей при комплексной оценке состояния больных ХОБЛ.

Личный вклад автора Соискателем лично проведен отбор и обследование 110-ти включенных в исследование пациентов. Самостоятельно произведена обработка полученного биологического материала, а также обеспечение его сохранности, в количестве 110-ти проб БАЛЖ и 110-ти проб сыворотки крови. Выполнены 110 эхокардиографических, 110 допплерографических исследований и 110 исследований СМАД. Автором произведена систематизация полученных клинико-инструментальных данных и их

статистическая обработка. Самостоятельно выполнено подведение результатов, а также составление выводов и рекомендаций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения выявлены корреляционные связи между концентрацией цитокинов INF-v, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12p70, TNF-a и TNF-p в сыворотке крови и функциональными показателями сердечно-сосудистой системы: данными ЭхоКГ - средним и систолическим давлением в легочной артерии, объемом правого предсердия, степенью трикуспидальной регургитации, фракцией выброса левого желудочка, данными СМАД (среднесуточным, максимальным и минимальным диастолическим АД) и данными пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии.

2. У больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения отмечено достоверное увеличение концентрации цитокинов INF-Y, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12p70, TNF-a, TNF-P в сыворотке крови и снижение концентрации INF-y, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-12p70, TNF-p в бронхо-альвеолярной лаважной жидкости, а также изменение цитокинового профиля с относительным преобладанием провоспалительных цитокинов над антивоспалительными.

3. У больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения установлено отсутствие значимой корреляционной связи между концентрацией сурфактантного белка D и изменениями функциональных показателей сердечно-сосудистой системы: данными ЭхоКГ - конечно-диастолическим размером выносящего тракта правого желудочка, толщиной свободной стенки правого желудочка, размерами и объемом правого предсердия, средним и систолическим давлением в легочной артерии, данными СМАД (среднесуточным систолическим АД (САД), среднесуточным диастолическим АД (ДАД), гипертоническим индексом, циркадным индексом, максимальным и минимальным САД и ДАД, а также результатами пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011), на XXXIV и XXXVI Итоговой научной конференции молодых ученых ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва, 2012 и 2014), на Московском международном форуме кардиологов (Москва, 2012), на ежегодной международной конференции Ассоциации по изучению структуры и физиологии артерий «Artery 12» (Вена, 2012), на межкафедральной клинической конференции сотрудников кафедры факультетской терапии и профболезней, кафедры патологической физиологии лечебного факультета и кафедры клинической иммунологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России 26 июня 2013 г., протокол №9.

Внедрение результатов исследования Результаты работы внедрены в практическую деятельность пульмонологического и кардиологического отделений ГБУЗ «ГТСБ №70 ДЗМ», а также используются в учебно-методической работе со студентами на кафедре факультетской терапии и профболезней, на кафедре патологической физиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки РФ и 1 работа в сборнике материалов международной конференции Ассоциации по изучению структуры и физиологии артерий «Artery 12» (Вена, 2012).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 116 страницах печатного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования, обсуждение результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и списка литературы,

включающего в себя работы 42 отечественных и 81 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 1 диаграммой, 4 рисунками.

Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач было обследовано 80 пациентов с ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения, которые наблюдались в пульмонологическом отделении ГБУЗ «ГКБ №70 ДЗМ», и 30 человек контрольной группы. Исследование проводилось на базе ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России и отделений ГБУЗ «ГКБ №70 ДЗМ».

Проводимое исследование включало в себя изучение особенностей течения ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011). В связи с этим все обследованные были разделены на три группы в зависимости от степени тяжести заболевания по GOLD (2011):

- I группу, в качестве группы сравнения, составили 30 практически здоровых человек;

- II группу составили 40 больных с ХОБЛ 2 степени тяжести по GOLD (2011) 2011 в фазе обострения;

- III группу составили 40 больных 3 степени тяжести по GOLD (2011) 2011 в фазе обострения.

При оценке степени тяжести ХОБЛ мы использовали Международную классификацию Европейского респираторного общества, представленную в руководстве GOLD (2011), которая выделяет 4 степени тяжести бронхообструкции, основываясь на спирометрических данных, а именно величине ОФВ].

Средний возраст в группе контроля составил 60±2,62 лет, в группе пациентов с ХОБЛ 2 степени тяжести по GOLD (2011) — 63,6±10,5 лет, в группе ХОБЛ 3 ст. тяжести по GOLD (2011) — 60,9±2,64 лет. Распределение лиц мужского и женского пола: 80% мужчин и 20% женщин в группе контроля, 85% мужчин и 15% женщин группе ХОБЛ 2 степени тяжести по

GOLD (2011) и 92% мужчин и 8% женщин в группе ХОБЛ 3 степени тяжести по GOLD (2011).

Лабораторно-инструменталъные методы исследования включали в себя:

1. Определение уровня SP-D в БАЛЖ и сыворотке больных и здоровых лиц проводилось методом иммуноферментного анализа ELISA (BioVendor).

2. Оценка уровня цитокинов в БАЛЖ и в сыворотке крови проводилась методом проточной цитофлуометрии (Beckman Coulter FC500, США), набором реактивов для мультиплексного определения 11 цитокинов (BMS810FF) человека. Исследуемые цитокины: интерферон-у (INF-y), интерлейкин-lß, (IL-Iß), интерлейкин-2 (IL-2), интерлейкин-4 (IL-4), интерлейкин-5 (IL-5), интерлейкин-6 (IL-6), интерлейкин-8 (IL-8), интерлейкин-10 (IL-10), интерлейкин-12р70 (IL-12p70), фактор некроза опухоли-а (TNF-а) и фактор некроза опухоли-ß (TNF-ß).

3. Исследование функции внешнего дыхания на аппарате «Transferscreen-2» фирмы «Erich Jaeger» (Германия).

4. Трансторакальная ЭхоКГ по стандартному протоколу эхокардиографического исследования в М-, В-, цветном и тканевом допплеркардиографическом режимах при помощи УЗИ-сканера Vivid 4D live «General Electric» (США) с датчиком с фазированной решеткой частотой 2,55 Мгц. При ЭхоКГ оценивались такие показатели, как конечно-диастолический размер выносящего тракта правого желудочка (ВТПЖ) (см), толщина свободной стенки ПЖ (см), правое предсердие, продольная ось (см), правое предсердие, поперечная ось (см), объем правого предсердия (мл), систолическое ДЛА (мм рт. ст.), среднее ДЛА, (мм рт. ст.), фракция выброса левого желудочка (%).

5. Исследование функции эндотелия проводили по модифицированной методике оценки эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии, предложенной D.S. Celermajer и соавторами (1994), методом пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии с измерением коэффициента реактивной вазодилатации плечевой артерии (AD) и скорости кровотока в

плечевой артерии (AV) при помощи УЗИ-сканера Vivid 4D live «General Electric» (США) с линейным датчиком с частотой 9-13 МГц.

6. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) с помощью аппарата АВРМ фирмы Meditech (Венгрия) с использованием программного обеспечения Medibase. При проведении исследования оценивалось среднесуточное систолическое артериальное давление (САД) (мм рт. ст)., среднесуточное диастолическое давление (ДАД), (мм рт. ст.), гипертонический индекс (%), максимальное СА (мм рт. ст.), минимальное САД (мм рт. ст.), максимальное ДАД (мм рт. ст.), минимальное ДАД (мм рт. ст.) и циркадный индекс.

7. Бронхологическое исследование по стандартному протоколу бронхофиброскопом типа BF-B2 фирмы «Olympus» (Япония).

8. Вычисление индекса курящего человека (пачка-лет) по формуле: Пачка-лет = количество сигарет, выкуриваемых в день X стаж курения в годах /20.

Полученные результаты обрабатывались с использованием пакета программ «SPSS Statistics 17.0», SPSS Inc, США, в среде Windows-7. Расчёты производились с учётом рекомендаций для медицинских и биологических распределений. Определялись средние величины (М), среднеквадратическое отклонение (о), ошибка средней (гп), значение вероятности различий по критериям Стьюдента (t). Проведён корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции (г) и его достоверности (р).

Достоверность и обоснованность результатов и выводов исследования обеспечивалась посредством реализации методологических, логико-научных принципов и соблюдением нормативов теоретического и эмпирического исследования, адекватными целям и задачам методами и методиками сбора данных, репрезентативностью выборки и использованием статистических методов обработки данных.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Показатели концентрации SP-D в сыворотке крови и БАЛЖ у больных ХОБЛ Результаты исследования содержание SP-D в сыворотке крови и БАЛЖ у лиц контрольной группы и больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Показатели концентрации SP-D в БАЛЖ и в сыворотке крови в зависимости от степени тяжести ХОБЛ по GOLD (2011) (М±5).

Показатель Контроль п=30 ХОБЛ 2 ст. п=40 ХОБЛ 3 ст. п=40

Концентрация SP-D в БАЛЖ, нг/мл 519,6±28,65 336,74±17,67« 136,08+33,371», А

Концентрация SP-D в сыворотке, нг/мл 50,5±2,74 101,47±18,91» 145,56 ±21,65«

• - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, р<0,05

А - достоверность различий по сравнению с группой ХОБЛ 2 ст., р<0,05

У больных ХОБЛ 2 степени и 3 степени тяжести по GOLD (2011) выявлено достоверное снижение содержания SP-D в БАЛЖ по сравнению с контрольной группой. Также отмечено прогрессивное снижение концентрации SP-D в БАЛЖ при нарастании степени тяжести ХОБЛ.

У больных ХОБЛ обеих групп установлено достоверное повышение концентрации SP-D в сыворотке крови по сравнению с контролем.

Полученные данные наглядно демонстрируют постепенное снижение концентрации SP-D в БАЛЖ и одновременное нарастание концентрации SPD в сыворотке крови при развитии и прогрессировании ХОБЛ. Эти результаты соответствуют данным, полученными в работах Wright J.R. и Eisner M.D. (2003), согласно которым повышение концентрации SP-D в сыворотке крови больных ХОБЛ объясняется повышенной проницаемостью легочных капилляров на фоне воспалительного процесса и последующим проникновением SP-D в системный кровоток.

Показатели цитокинового профиля у больных ХОБЛ Результаты исследования уровня цитокинов в сыворотке крови больных ХОБЛ 2 и 3 ст. тяжести по GOLD (2011) представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели цитокинового профиля в сыворотке крови больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения (М±5).

Контроль ХОБЛ 2 ст. ХОБЛ 3 ст.

Показатели, пг/мл n=30 n=40 n=40

INF-y 23,7±4,6 143,3±18,7e 271,3±70,68*

IL-ip 0,6±0,18 7,0±1,7* 7,9±4,1*

IL-2 22,02±0,4 161,8±15,9* 178,3±25,9*

IL-4 1,3±0,1 45,5±6,6* 37,1±14,4*

IL-5 1,4±0,1 32,8±6,4e 26,8±3,5*

IL-6 22,8±2,8 165,7±22,9» 164,7±17,8*

IL-8 33,5±1,6 58,9±8,5e 78,7±6,5*

IL-10 13,9±0,7 61,6±5,3e 39,9±18,8

IL-12p70 6,3±1,2 10,3±3,1 18,6±5,7«

TNF-a 18,0±2,4 47,0±7,8 119,2±45,7*

TNF-p 4,27±1,23 21,7±2,0 64,8±27,8*

• - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, р<0,05

У больных ХОБЛ 2 ст. отмечено достоверное нарастание концентрации INF-y, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 и IL-10 по сравнению с группой контроля. У больных ХОБЛ 3 ст. также было выявлено достоверное нарастание концентрации INF-y, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 и IL-12p70, а также TNF-a и TNF-p по сравнению с группой контроля.

В таблице 3 представлены данные о концентрации цитокинов в БАЛЖ в зависимости от степени тяжести ХОБЛ по GOLD (2011).

У больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) отмечено достоверное снижение концентрации в БАЛЖ таких цитокинов, как INF-y, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-8, IL-12p70, и TNF-p.

Таким образом, у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) установлено снижение концентрации цитокинов INF-y, IL-ip, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12p70, и TNF-P в БАЛЖ и нарастание концентрации INF-y, IL1-P, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12p70, TNF-a, TNF-P в сыворотке крови. Подобное дискордантное изменение концентрации цитокинов в сыворотке крови и БАЛЖ может свидетельствовать в пользу повышения проницаемости альвеолярных капилляров в условиях местного

воспаления и перехода цитокинов из альвеолярной среды в системный кровоток.

Таблица 3. Показатели цитокинового профиля в БАЛЖ больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения (М+5).

Показатели, пг/мл Контроль ХОБЛ 2 ст. ХОБЛ 3 ст.

n=30 n=40 n=40

INF-y 3273,49±528,65 113,8±59,6* 334,7±76,3*A

IL-ip 195,05±26,36 11,74±8,3« 23,7±48,3*

IL-2 319,30±53,38 64,38±16,1* 167,32±64,7

IL-4 1203,02±109,40 72,2±13,6* 47,0±24,3 •

IL-5 1234,57±89,14 43,5±25,8* 26,9±3,4*

IL-6 24,73±5,46 97,8±42,8* 104,3±20,2»

IL-8 153,35±65,60 53,8±18,6* 70,25±30,1

IL-10 236,84±14,82 122,1±14,5 126,2±38,4

IL-12p70 626,94±45,35 35,7±17,3* 71,2±19,0»A

TNF-a 115,58±15,27 59,7±7,8 120,1 ±47,1

TNF-p 589,39±28,65 73,5+14,3« 64,7±8,2»

• - достоверность различий по сравнению с контрольной группой ▲ - достоверность различий по сравнению с группой ХОБЛ 2 ст.

Согласно полученным данным, можно предположить, что повышение сывороточной концентрации цитокинов является закономерным отражением хронического воспалительного процесса в дыхательных путях и поступления этих веществ в центральный кровоток за счет развития реактивной гиперемии на фоне местного воспаления.

При проведении парного корреляционного анализа уровня цитокинов в сыворотке крови больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения установлена достоверная связь изменений концентрации отдельных показателей цитокинового профиля. Отмечена достоверная прямая корреляционная связь между показателями концентрации провоспалительных цитокинов TNF-a, TNF-P, INF-y, IL-ip, IL-5, IL-6, IL-8, IL-12p70 с коэффициентом корреляции (г) на уровне г=0,67-0,98 и достоверностью в пределах р<0,01-0,05. Исходя из полученных данных, можно предположить наличие взаимосвязанного нарастания активности провоспалительных цитокинов у лиц с усиленной воспалительной реакцией,

что соответствует известным данным о взаимном потенцирующем влиянии этих веществ [Хаитов P.M., 2011].

При парном корреляционном анализе уровня цитокинов в сыворотке крови также отмечена положительная корреляционная связь между показателями концентрации антивоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 (г=0,79, р<0,01), которую можно объяснить их взаимостимулирующим эффектом. Эти антивоспалительные цитокины оказывают ингибирующее влияние на выработку провоспалительных цитокинов и обеспечивают комплексную защиту от усиленной воспалительной реакции, которая имеет тенденцию ослабевать при прогрессировании ХОБЛ.

Также в ходе анализа установлена взаимосвязь изменений концентрации провоспалительных и антивоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Отмечена обратная корреляционная зависимость концентрации антивоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 от уровня провоспалительных цитокинов TNF-a, TNF-p, INF-y и IL-2, IL-12p70 с коэффициентом корреляции (г) на уровне г=-0,67 - -0,95 и достоверностью в пределах р<0,01-0,05.

Таким образом, нами выявлена закономерность нарушения баланса провоспалительных и антивоспалительных цитокинов, которая выражается в снижении концентрации антивоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 на фоне нарастания выработки провоспалительных цитокинов TNF-a, TNF-P, IL-2, IL-12p70 и INF-y. Эти данные соответствуют современному представлению о нарушении баланса цитокинов при развитии и прогрессировании воспаления, когда меньшее количество антивоспалительных цитокинов не может оказывать прежний эффект на все возрастающий синтез провоспалительных агентов [Хаитов Р.М, 2008]. Полученные результаты можно объяснить наличием хронического воспаления в лёгочной ткани у больных ХОБЛ.

Показатели эндотелий-зависимой вазодилатации у больных ХОБЛ

Данные, полученные при проведении пробы с реактивной гиперемией, представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатели пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения (М+5).

Показатель Контроль п=30 ХОБЛ 2 ст. п=40 ХОБЛ 3 ст. п=40

AD (%) 46,7±7,8 26,0±7,4 9,8±8,3*

AV (%) 90,0±9,04 108±69,9 110±68,4

• - достоверность различий по сравнению с контрольной группой, р<0,05

При анализе результатов пробы отмечено снижение ДБ и нарастание AV у больных ХОБЛ, включая достоверное различие AD у больных ХОБЛ 3 ст. тяжести по GOLD (2011) по сравнению с группой контроля. Эти данные демонстрируют снижение эндотелий-зависимой вазодилатации у больных ХОБЛ и наглядно показывают увеличение риска ССЗ при развитии ХОБЛ.

Для оценки связи SP-D с эндотелиальной дисфункцией был проведен парный корреляционный анализ значений AD и ДУ и концентрации SP-D в сыворотке крови и БАЛЖ у больных ХОБЛ. Полученные данные представлены в таблице 5.

Таблица 5. Данные корреляционного анализа показателей пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения (г).

Показатели Сыворточная концентрация SP-D БАЛЖ концентрация SP-D Индекс курения (пачка/лет)

4D, % прироста -0,17 0,47 -0,64*

IV, % прироста 0,12 -0,52 0,41

*- достоверность корреляционной связи р<0,05

В результате проведенного исследования можно предположить отсутствие достоверной связи ДБ и ДУ с концентрацией SP-D, как в сыворотке крови (г=-0,168, р>0,05), так и в БАЛЖ (г=0,467, р>0,5).

Одновременно с этим, у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) отмечена обратная корреляционная связь AD с индексом курения у больных 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) (г=-0,64, р<0,01).

При проведении дополнительного корреляционного анализа результатов пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии и уровня цитокинов с сыворотке крови и БАЛЖ была выявлена достоверная обратная корреляционная связь AD с концентрацией провоспалительных цитокинов INF-y (г= -0,74, р<0,01), IL-2 (r=-0,77, р<0,01), TNF-a (г=-0,72, р<0,01) и TNF-P (г=-0,77, р<0,01).

По результатам исследования можно заключить, что нарг.стание содержания провоспалительных цитокинов IL-2, INF-y, TNF-a и TNF-P в сыворотке крови связано с усилением эндотелиальной дисфункции. Помимо этого, было отмечено влияние курения на ухудшение функции эндотелия. В то же время установлено, что снижение эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии связано с нарастанием уровня тех провоспалительных цитокинов, для которых было отмечено достоверное увеличение концентрации в сыворотке крови наличии ХОБЛ. В связи с этим цитокины IL-2, INF-y, TNF-a и TNF-P можно рассматривать как самостоятельный фактор риска развития эндотелиальной дисфункции у больных ХОБЛ.

Отсутствие значимого влияния SP-D на функцию эндотелия можно объяснить тем, что этот белок действует на уровне макрофагального звена в лёгочной ткани, где обладает регуляторной функцией, которая и является для него основной, и модулирует воспалительный ответ в лёгких. В то же время, развитие воспалительной реакции в лёгочной ткани напрямую связано с выработкой иммунными клетками специфических провоспалительных цитокинов IL-2, INF-y, TNF-a и TNF-p, которые отличаются способностью вызывать системные эффекты воспаления при попадании в системный кровоток, и способны оказывать прямое воздействием на эндотелий.

Таким образом, у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения отмечается повышение сывороточной концентрации как SP-D, так и ряда провоспалительных цитокинов, но достоверную связь с эндотелиальной дисфункцией мы выявили только со

стороны комплекса таких провоспалительных цитокинов, как INF-y, IL-2, TNF-a и TNF-p.

Показатели эхокардиографии у больных ХОБЛ Результаты ЭхоКГ у ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения представлены в таблице 6.

Таблица 6. Эхокардиографические параметры у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения (M+S).

Эхокардиографические параметры Контроль п=30 ХОБЛ 2 ст. п=40 ХОБЛ 3 ст. п=40

Размер ВТПЖ (см) 2,1 ±0,2 2,7±0,1* 2,7+0,3*

Толщина свободной стенки ПЖ (см) 0,46±0,04 0,6+0,1 0,9+0,7* А

Правое предсердие, продольная ось (см) 3,4±0,5 4,0+0,6 3,8+0,7

Правое предсердие, поперечная ось (см) 3,2+0,4 3,5±0,3 3,6+0,7

Объем правого предсердия (мл) 48,2+5,6 56,4+4,3 58,3+7,1

Систолическое ДЛА (мм рт. ст.) 25,4±5,3 29,8±7,6 31,0+11,8

Среднее ДЛА (мм рт. ст.) 19,7±4,0 22,6±3,3 20,4±5,02

ФВ ЛЖ (%) 62,7±6,7 59,6±4,6 58,4+10,5

• — достоверность различий по сравнению с контрольной группой, р<0,05

достоверность различий по сравнению с группой ХОБЛ II ст.

При анализе представленных данных у больных ХОБЛ 2 и 3 степени

тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения выявлено статистически

значимое увеличение конечно-диастолического размера выносящего тракта

правого желудочка (ВТПЖ), а также недостоверный прирост размеров

правого предсердия и систолического давления в легочной артерии (ДЛА).

При сравнении толщины свободной стенки правого желудочка больных

ХОБЛ 3 степени тяжести по GOLD (2011) отмечалось достоверное

увеличение по сравнению с группой контроля и больными ХОБЛ 2 степени

тяжести по GOLD (2011).

При проведении парного корреляционного анализа отмечена

достоверная связь между повышением среднего ДЛА и увеличением

размеров правого предсердия (г= 0,83, р<0,01). Увеличение размеров правого

предсердия на фоне повышения давления в бассейне легочной артерии соответствует общеизвестным данным о ремоделировании сердца в связи с изменениями гемодинамики [Задионченко B.C., 2009].

При изучении корреляционных связей концентрации провоспалительных и антивоспалительных цитокинов и SP-D в сьгеоротке крови с данными ЭхоКГ (конечно-диастолическим размером ВТПЖ, толщиной свободной стенки ПЖ, продольной и поперечной осью правого предсердия, объемом правого предсердия, систолическим ДЛА, среднем ДЛА и ФВ ЛЖ) установлено отсутствие корреляционных связей между уровнем SP-D и данными ЭхоКГ.

В то же время, показатели среднего ДЛА оказались связаны обратной корреляционной зависимостью с сывороточной концентрацией провоспалительных цитокинов IL-12p70 (г= -0,85, р<0,01), INF-у (г= -0,80, р<0,01), TNF-a (г= -0,93, р<0,01), TNF-ß (г= -0,77, р<0,01), и прямой - с концентрацией антивоспалительных цитокинов IL-4 (г=0,83, р<0,01), IL-10 (г=0,89, р<0,01), а так же IL-5 (г=0,780, р<0,01). Кроме того, сывороточная концентрация IL-12p70 была связана обратной корреляционной связью не только с уровнем среднего давления в легочной артерии, но и со степенью трикуспидальной регургитации (г=-0,74, р<0,01). Концентрация противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 была связана положительной корреляционной связью с размерами правого предсердия, значение которой составило для IL-4 г=0,724, р<0,01 и для IL-10 г=0,723, р<0,01.

Результаты корреляционного анализа показателей ЭхоКГ и цитокинового профиля в БАЛЖ у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения представлены в таблице 7.

При анализе представленных данных установлена обратная корреляционная зависимость ряда показателей ЭхоКГ (кснечно-диастолический размер ВТПЖ, толщина свободной стенки ПЖ, продольная и поперечная ось правого предсердия, объем правого предсердия,

систолическое ДЛА, среднее ДЛА и ФВ ЛЖ) от концентрации провоспалительного цитокина IL-8 в БАЛЖ.

Таблица 7. Парный корреляционный анализ показателей эхокардиографии и цитокинового профиля в БАЛЖ у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения.

Пока- ФВ TP ЛР Среднее Систоли- Объем Размер Свободная

»атель ЛЖ (ст.) (ст.) ДЛА ческое ДЛА правого ВТПЖ стенка ПЖ

(см)

(%) (мм рт.ст.) (мм рт.ст.) преде, (мл) (см)

IL-8 0,763* -0,764* 0,583 -0,853** -0,907** -0,694 -0,290 0,517

*- достоверность корреляционной связи р<0,05

**- достоверность корреляционной связи р<0,01

Согласно полученным результатам, мы можем отметить, что более высокие уровни провоспалительных цитокинов связаны с более низкими показателями среднего давления в легочной артерии. При этом антивовоспалительные цитокины IL-4, IL-10, а также IL-5 показали обратные результаты, при которых у пациентов с более высокой концентрацией этих цитокинов в сыворотке отмечалось достоверное меньшее значение среднего давления в легочной артерии. Такие взаимосвязи показателей давления в легочной артерии и сывороточной концентрации цитокинов можно объяснить местным вазодилатирующим эффектом провоспалительных цитокинов в бассейне легочной артерии и снижением периферического сосудистого сопротивления на уровне мелких артериол.

Показатели суточного мониторирования артериального давления у больных ХОБЛ

Данные СМАД у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения обследования представлены в таблице 8.

У больных ХОБЛ отмечается тенденция к повышению средних показателей САД и ДАД по сравнению с лицами группы контроля и статистически значимое снижение циркадного индекса у больных ХОБЛ 3 степени тяжести по GOLD (2011).

При изучении динамики ДАД было выявлено отсутствие достоверной связи между ним и концентрацией БР-Б в сыворотке крови. В то же время, была отмечена зависимость ряда показателей ДАД от цитокинового профиля.

Таблица 8. Показатели СМАД у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазе обострения (М+5).

Контроль ХОБЛ 2 ст. ХОБЛ 3 ст.

Показатель п=30 п=40 п=40

Среднесуточное САД, ми рт.ст 117,2±14,1 115,3±15,0 132,0±24,1

Среднесуточное ДАД, ми рт.ст 66,5±4,5 68, 7±3,2 85,8±22,4

Гипертонический индекс, % 33,4±21,0 36,3±30,7 44,4±35,3

Максимальное САД, мм рт.ст. 146,б±27,9 134,7±32,0 1(.0,2±28,7

Минимальное САД, мм рт.ст. 91,8±20,1 92,3±22,7 97,8±20,2

Максимальное ДАД, мм рт.ст. 79,3±12,3 77,3±11,2 1(16,2±14,1

Минимальное ДАД, мм рт.ст. 48,3±3,1 47,7±3,2 52,4±6,3

Циркадный индекс 1,2±0,08 1Д5±0,14 1,08±0,08»

• - достоверность различий по сравнению с контрольной группой

Среднесуточное ДАД было связано прямой корреляционной связью с концентрацией провоспалительных цитокинов 1Ь-2 (г=0,79, р<0,05), Ш-б (г=0,83, р<0,05), Ш-1Р (г=0,93, р<0,05) и ТОР-а (г=0,77, р<0,05) в сыворотке крови. Максимальное ДАД было связано прямой корреляционной связью с концентрацией провоспалительных цитокинов 1Ь-2 (г=0,84, р<0,05) ИЛ-12р70 (г=0,84, р<0,05), ЮТ-у (г=0,91, р<0,05), ЮТ-а (г=0,93, р<0,05), ЮТ-Р (г=0,91, р<0,05) и обратной корреляционной связью с сывороточной концентрацией противовоспалительных цитокинов П,-10 (г=-0,80, р<0,05), ^-4 (г=-0,84, р<0,05), ^-5 (г=-0,95, р<0,05) в сыворотке крови.

Отмечена прямая корреляционная связь минимальных показателей ДАД с концентрацией провоспалительных цитокинов ЮТ-а (г=-0,77, р<0,05) и ТОТ-Р (г=-78, р<0,05) в сыворотке крови.

В результате проведенного анализа можно заключить, что циркулирующие в кровотоке провоспалительные цитокины связаны с

повышением показателей ДАД, а антивоспалительные цитокины связаны с более низкими показателями ДАД. Изменения баланса провоспалительных и антивоспалительных цитокинов в сторону провоспалительного профиля у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения, могут свидетельствовать об их патогенетической роли в регуляции АД у больных ХОБЛ.

ВЫВОДЫ

1. У больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения отмечено нарастание сывороточной концентрации сурфактантного белка D при одновременном снижении его концентрации в бронхо-альвеолярной лаважной жидкости.

2. У больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения не выявлено достоверной корреляционной связи между концентрацией сурфактантного белка D в сыворотке крови и бронхо-альвеолярной лаважной жидкости и показателями функциональных исследований: эхокардиографии, суточного мониторирования артериального давления и пробы с реактивной вазодилатацией плечевой артерии.

3. У больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения отмечено достоверное увеличение концентрации провоспалительных цитокинов TNF-a, TNF-p, INF-y, IL-ip, IL-2, IL-5, IL-6, IL-8 и IL-12p70 и снижение концентрации антивоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10 в сыворотке крови. При этом в бронхо-альвеолярной лаважной жидкости выявлено снижение концентрации провоспалительных цитокинов TNF-p, INF-v, IL-ip, IL-2, IL-5, IL-8 и IL-12p70 и антивоспалительного цитокина IL-4.

4. Показана корреляционная связь между сдвигом концентрации цитокинов в сыворотке крови в сторону провоспалительного профиля и уменьшением реактивной вазодилатации плечевой артерии и повышением показателей диастолического артериального давления по данным суточного мониторирования артериального давления. Установлена зависимость данных

эхокардиографии от концентрации провоспалительных IL-12p70, INF-y, TNF-a и TNF-ß и антивоспалительных цитокинов IL-4, IL-10 в сыворотке крови, а также от уровня IL-8 в бронхо-альвеолярной лаважной жидкости. 5. У больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011) в фазу обострения отмечено однонаправленное изменение концентрации сурфактантного белка D и комплекса цитокинов в бронхо-альвеолярной лаважной жидкости и в сыворотке крови. Выявленные корреляционные связи между показателями эхокардиографии, суточного мониторирования артериального давления и пробы с реактивной вазодилатацией плечевой артерии и концентрацией провоспалительных и антивоспагнпельных цитокинов в сыворотке крови позволяют предположить их патогенетическую роль в изменении функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ 2 и 3 степени тяжести по GOLD (2011).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Выявленные взаимосвязи уровня провоспалительных цитокинов INF-y, TNF-a, TNF-ß, IL-lß, IL-2, IL-6, IL-8, IL-12p70 и антивоспалительных IL-4 и IL-10 с показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы позволяют включить их в скрининговое обследование, с целью осуществления надлежащего контроля и профилактических мероприятий для снижения риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных ХОБЛ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сметнева Н.С., Викентьев В.В., Завьялова С.А., Попкова A.M., Малышев И.Ю. Роль воспалительных факторов в развитии сердечно-сосудистой патологии при хронической обструктивной болезни лёгких // Фундаментальные исследования. - 2013. -№ 3 (часть 1). - стр. 162-166.

2. Сметнева Н.С., Попкова A.C., Самойлова Н.В., Малышев И.Ю., Попкова A.M., Бондарец О.В., Кухаренок М.В., Вахрушкина O.E. Нарушение эндотелий-зависимой вазодилатации у больных хронической обструктивной

болезнью лёгких на фоне изменений цитокинового профиля // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5; URL: http://www.science-education.ni/l 11-10702 (дата обращения: 08.11.2013).

3. Попкова A.C., Сметнева Н.С., Игонина Н.П., Малышев И.Ю., Серегин A.A., Голобородова И.В., Попкова A.M. Особенности показателей артериального давления по данным суточного мониторирования у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5; URL: http://www.science-education.ru/lll-10658 (дата обращения: 05.11.2013).

4. Лямина C.B., Сметнева Н.С., Попкова A.M., Малышев И.Ю. SP-D -дополнительный специфический маркер тяжести заболевания при хронической обструктивной болезни лёгких // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. Москва 2011. - С. 131

5. Сметнева Н. С., Попкова А. М., Серегин А.А, Вешкина А.И., Вахрушкина О. Е. Взаимосвязь между толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий и эндотелий-зависимой вазодилатацией у пациентов хронической обструктивной болезнью лёгких // Специальный выпуск журнала Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2012; 11. - С. 109

6. Сметнева Н.С. Воспалительные факторы в развитии ишемической болезни сердца у больных хронической обструктивной болезнью лёгких // Медицинский вестник. - 2012. - № 35 (612)

7. Smetneva N.S., Popkova A.M., Lyamina S.V., Seregin A.A., Malyshev I.Yu. Association between endothelium-dependent vasodilatation and serum pulmonary surfactant protein D concentration in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Artery Research. - 2012 - Vol. 6(4). - P. 200.

8. Сметнева Н.С. Роль цитокинового профиля в формировании суточного профиля артериального давления у больных ХОБЛ // Сборник материалов 36-й итоговой научной конференции общества молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова. Москва 2014. - С. 108.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 391. Тираж 100 экз.