Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом

Глумная, Татьяна Васильевна

Диссертации по медицине → Фтизиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Глумная, Татьяна Васильевна Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом

На правах рукописи УДК-616-002.5+577.4:312.2+313.13

Глумная Татьяна Васильевна

Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом

14.00.26. - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002г.

Работа выполнена в Воронежском областном клиническом противотуберкулезном диспансере им. Н.С. Похвисневой

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор М.В. Шилова Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Григорьев Доктор медицинских наук, профессор В.В. Пунга

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия последипломного образован™

Защита состоится «__»_2002г. в__часов

на заседании Диссертационного совета Д 208.040.06. в НИИ фтизиопуль-монологии ММА им. Сеченова (103030 г. Москва, ул. Достоевского, д.4)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. Сеченова (г. Москва, Зубовский б-р, д. 1).

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь Диссертационного совета.

доктор медицинских наук М.П. Грачева

Актуальность темы.

В настоящее время туберкулез остается одной из самых распространенных инфекционных болезней. По данным экспертов ВОЗ (1992г., 1994г., 1996г.) в мире зарегистрирована эпидемия туберкулеза, которая в ближайшие годы будет сопровождаться неуклонным ростом заболеваемости. В России ухудшение эпидемической обстановки наблюдалось с середины 80-х годов. Рост показателя заболеваемости зарегистрирован с 1992г. (Шилова М.В. 1998г., 2001г.).

Общеизвестно, что главными причинами ухудшения эпидемической ситуации являются социально-экономические факторы: снижение жизненного уровня населения, ухудшение качества питания, рост числа социально-дезадаптированных групп населения (мигрантов, беженцев, переселенцев, лиц БОМЖ), высокая распространенность туберкулеза среди контингентов пенитенциарных учреждений (Пунга В.В. и др., 1997г, Васильев A.B., 1999г, Хоменко Л.Г., 1998г., Шевченко Ю.Л., 1999г., Шилова М.В., 2000г., 2001г.).

Вместе с тем, работы ряда авторов свидетельствуют о существенном влиянии на заболеваемость туберкулезом экологических и климатических условий, а также космогелиофизических процессов, происходящих в солнечной системе. В основном исследования специалистов были посвящены изучению воздействия различных факторов окружающей среды на отдельные звенья патогенеза туберкулеза легких, его клиническую картину и исходы (Бородулин Б.Е. 1988г., Федоров Л.П. 1991г., Чучалин А.Г., 1993г., Кучеров A.JI. и др., 1994г., Хачиров А.Г. и др., 1997г., Казимирова Н.Е. и др., 2001г.), защитно-приспособительным и иммунным реакциям больного туберкулезом в ответ на неблагоприятное внешнее воздействие (Кашулина А.Г1. и др., 1995г., Чернышев В.И. и др., 1995г., Жукова Г.В., 1997г., Долина Л.Г. и др.. 1998г., Казимирова Н.Е. и др., 1999г„ 2001г.).

Исследований, посвященных вопросам влияния факторов окружающей среды на течение эпидемического процесса, опубликовано значительно меньше (Агарков Н.М. и др., 1996г., Винник JT.A., 1996г., Хауада-мов Г.Т. и др. 1997г., Мамаев И.А„ 1999г., Петренко В.И. и др., 1999г.). Следует отметить, что мнения различных авторов о механизмах влияния совокупности внешних условий на заболеваемость туберкулезом, характере взаимодействия отдельных элементов экосистемы остаются противоречивы. В связи с этим данный вопрос требует дальнейшего изучения.

В последние годы появились отдельные работы, указывающие на сезонность развития ряда нетуберкулезных заболеваний: инфекций герпеса и токсогшазмоза, синдрома хронической усталости, инфаркта миокарда, инсульта и др. (Темникова Н.С., 1977г., Зудилова Л.И., 1988г., Кузьмичева Л.Н. и др., 1997г., Тищснко O.B. 2000г, ZhanfQ. Wn. et all., 2000г.).

Проблема влияния сезонных факторов на возникновение заболевания туберкулезом освящена недостаточно. При этом Chan T.Y. (2000г.), Ríos М. и др. (2000г.) отмечали рост числа впервые выявленных больных зимой. В противоположность этому Douglas A.S. и др. (1996г., 1998г.), Davies P.D. (1997г.) наблюдали увеличение числа зарегистрированных случаев заболевания туберкулезом в летний период. Столь различные результаты получены авторами несмотря на то, что все они изучали сезонность возникновения туберкулеза одним методом - по датам регистрации впервые выявленных больных.

Таким образом, вопрос о сезонности возникновения туберкулеза и факторах, влияющих на развитие заболевания в определенные периоды года, изучен недостаточно и в связи с этим требует дальнейшего исследования.

Цель исследования

Изучить сезонность заболевания туберкулезом, влияние климатических и экологических факторов на его развитие для разработки предложений по выявлению и предупреждению распространения туберкулеза. Задачи исследования:

1. Изучить подходы к определению сезонности возникновения заболевания туберкулезом.

2. Выявить особенности группы впервые выявленных больных туберкулезом с сезонностью развития заболевания.

3. Изучить сезонность возникновения заболевания туберкулезом органов дыхания.

4. Определить факторы окружающей среды, оказывающие влияние на сезонность развития заболевания туберкулезом.

5. Разработать предложения по предупреждению распространения и заболевания туберкулезом в соответствии с полученными данными.

Научная новизна:

Предложена методология изучения сезонности возникновения заболевания туберкулезом. Выявлена сезонность развития заболевания туберкулезом органов дыхания. Определены периоды возникновения различных клинических форм туберкулеза. Исследовано влияние отягощающих факторов и интеркуррентных заболеваний на динамику заболеваемости в течение года.

Выявлено влияние климатических факторов (температуры окружающего воздуха, скорости ветра, относительной влажности) и загрязнения атмосферного воздуха (концентраций пыли, 802, СО, N0) на сезонный уровень показателя заболеваемости туберкулезом. Установлен эффект накопления неблагоприятного воздействия внешних факторов на заболеваемость.

Практическая значимость.

Разработаны предложения по повышению эффективности мероприятий по предупреждению и своевременному выявлению заболевания населения туберкулезом. Рекомендовано изменить графики профилактических мероприятий, что позволит ограничить распространение туберкулезной инфекции.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сезонность развития туберкулеза может быть определена по срокам возникновения начальных признаков заболевания.

2. Заболеваемость туберкулезом органов дыхания имеет выраженный характер сезонного распределения.

3. На сезонный уровень заболеваемости туберкулезом органов дыхания оказывает влияние метеорологические условия и загрязнение атмосферного воздуха.

4. Существует эффект накопления в механизме влияния факторов окружающей среды на сезонный уровень заболеваемости туберкулезом.

Апробация и внедрение результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных совещаниях противотуберкулезной службы (Воронеж, 2000г.), научно-практической конференции фтизиатров (Воронеж, 2000г.), международной научно-практической конференции «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации» (Санкт- Петербург, 2001г.), Всероссийском совещании «Лучевая цифровая диагностика в пульмонологии и фтизиатрии» (Москва, 2001г.), XI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001г.).

Методы изучения заболеваемости туберкулезом органов дыхания внедрены в работу Воронежского противотуберкулезного диспансера.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ: 2 методически;« письма, 5 статей, 4 в центральной печати.

Структура работы.

Диссертация изложена на 1 ¿/3 страницах машинописною текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследовании, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель включает 246 источников, из них 164 на русском языке и 82 на иностранном. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 24 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Исследование сезонности возникновения заболевания туберкулезом проведено на основе изучения всех впервые выявленных больных активным туберкулезом органов дыхания на территории Воронежской области в возрасте старше 18 лет в 1998-2000г. Их численность составила 3205 человек. Единицей наблюдения является впервые выявленный больной туберкулезом.

В работе применен метод выкопировки данных из первичной медицинской документации («Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза» форма № 089/у-00; «Диспансерной истории болезни больного, обратившегося в диспансер» форма № 81/у; «Медицинской карты стационарного больного» форма № 003/у).

Для изучения сезонности возникновения заболевания туберкулезом нами разработана карта, позволяющая изучить 17 биологических, социальных и клинических факторов. К биологическим факторам отнесены пол и возраст. К социальным - метод выявления, социальная принадлежность. В числе клинических факторов изучены срок после предшествующего выявлению туберкулеза флюорографического обследования, форма туберкулезного процесса, наличие и характер жалоб на момент выявления, месяц их возникновения, сроки обращения к врачу, дата заполнения из-

вещения о случае выявления туберкулеза, сопутствующая патология, отягощающие факторы.

Представленные в работе исследования метеорологических условий в 1998- 2000г. проводились по материалам наблюдений метеообсерватории Воронежского высшего военного авиационного инженерного института за внутрисуточный интервал времени (с 9 до 18 часов). Были исследованы следующие метеорологические показатели: температура окружающего воздуха, относительная влажность, скорость ветра.

Представленные в работе исследования загрязнения атмосферного воздуха основывались на данных отчетных форм 2-ти (воздух) «Отчет об охране атмосферного воздуха» и инвентаризации выбросов промышленных предприятий по ГОСТ 24525. 4-86 (ОНД-86). Качественная оценка наблюдений проведена по материалам лабораторных исследований, осуществляемых Гидрометеорологической обсерваторией Воронежской области. Объектом исследования явилось среднесуточное содержание в атмосферном воздухе г.Воронежа в 1998-2000г. следующих ингредиентов: пыли, окиси углерода, двуокиси серы, окиси азота, двуокиси азота.

При проведении исследования применялись эпидемиологические, статистические, математические методы анализа.

Формирование базы данных и ее. обработка, расчет среднеарифметического показателя, ошибки средней, коэффициентов корреляции, достоверности различия показателей, дисперсионный анализ выполнены на базе современных информационных технологий на ПК Pentium - 200 с применением типового лицензионного и оригинального обеспечения. Использовано программное обеспечение Microsoft Windows EXCEL 5,0 и разработанные прикладные программы.

Результаты исследования и их обсуждение

Первоначально изучение сезонности развития заболевания нами проведено по латам заполнения извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза (ф. 89/у) среди 3205 впервые выявленных в 1998-2000г больных на территории Воронежской области.

Полученные результаты не позволили выявить каких-либо закономерностей (рис. 1). В разные годы наблюдения число впервые выявленных больных, зарегистрированных в соответствующем месяце, существенно различалось.

со о. г о. ^ ш

I ш с 3 ^ %

К ш < в

"»■О—1998г. Г"П:п"1999г. ^'""гОООг.

л л л л

о. а. а. а

ю ю \о ю

к к о: п

1-X £ о X х о

<а О С1

Рис.1. Сезонность возникновения заболевания туберкулезом по датам регистрации ф. 089/у ( %)

Отсутствие закономерностей, вероятно, связано с тем, что дата регистрации ф. 89/у не отражает истинного периода возникновения заболевания и зависит от ряда субъективных причин: организации планирования и проведения флюорографических осмотров населения, сроков дообследования флюрооиоложительных лиц, обеспеченности лечебных учреждений рентгено-флюорографической пленкой, ритмичной работы централизованной клинико-экспертной комиссии и других.

В связи с этим изучение сезонности развития туберкулеза нами проведено по срокам возникновения начальных симптомов заболевания.

Для этого по ф. № 81/у (диспансерной истории болезни больного, обратившегося в противотуберкулезный диспансер) и ф. № 003/ у (медицинской карте стационарного больного) мы изучили наличие и характер жалоб на момент выявления туберкулеза, календарные сроки их возникновения и продолжительность. Необходимая информация была уточнена в беседе с больным.

В результате исследования установлено, что впервые выявленных больных туберкулезом можно было распределить на три группы:

1. Первая группа - пациенты считали себя здоровыми и на момент выявления туберкулеза жалоб не предъявляли (п = 1264). Их доля составила 39,4 %.

2. Вторая группа - больные, которые отмечали выраженные симптомы туберкулеза в течение длительного времени, в связи с чем судить о времени возникновения заболевания у них не представлялось возможным (п = 242). Их удельный вес равен 7,6 %.

3. Третья группа - лица, которые смогли указать сроки появления начальных симптомов туберкулеза (п = 1699). Их доля была наибольшей среди впервые выявленных больных и составила 53,0 %.

Последующее изучение сезонности возникновения туберкулеза нами проведено среди лиц третьей группы. Началом заболевания мы считали сроки появления первых симптомов заболевания органов дыхания и признаков общей интоксикации, а также их различных комбинаций.

Подтвердить наши предположения о причинах отсутствия закономерностей при исследовании сезонности возникновения заболевания туберкулезом по датам заполнения ф. 89/у позволило изучение сроков обращения к врачу за медицинской помощью после непосредственного появления начальных симптомов заболевания, а также длительности временного интервала от момента появления у больного первых жалоб до постановки диагноза туберкулеза.

Средние сроки обращения к врачу больных, выявленных при обращении за медицинской помощью (п = 1275), равны 2,5 месяцам (табл. 1). Внимательно относились к своему здоровью и в связи с этим посетили врача в первый месяц после появления начальных признаков заболевания 54,8 % больных. В тоже время 7,9 % пациентов пренебрегали наличием симптомов и обратились за медицинской помощью более, чем через б месяцев с момента возникновения первых признаков туберкулеза.

Таблица 1.

Сроки обращения к врачу после появления первых симптомов заболевания у больных туберкулезом, выявленных при обращении за медицинской помощью

№ п/п Сроки обращения Абс. ч. Удельный вес (%)

1. В первый месяц 699 54,8

2. От 2 до 3 месяцев 407 31,9

3. От 3 до 6 месяцев 69 5.4

4. От 6 до 12 месяцев 28 2.2

5. Свыше года 72 5,7

7. Итого: 1275 100,0

Большая продолжительность сроков обращения может быть связана с тем, что у части впервые выявленных больных, имевших жалобы на

момент выявления (8,8 %), на первый план выступали только симптомы интоксикации: повышенная утомляемость, слабость, потливость, снижение веса, температура различного характера. Данные признаки больные часто связывали не с туберкулезом, а с повышенными нагрузками на производстве, приусадебном участке, различными интеркуррентными заболеваниями. Часть пациентов, имевших жалобы на момент выявления (19,6 %), среди признаков туберкулеза отмечали только симптомы заболевания органов дыхания: кашель, мокроту, боли в грудной клетке. Эти пациенты в ряде случаев также не обращались к врачу и лечились самостоятельно, связывая возникшие симптомы с переохлаждением, острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания, длительным курением.

Проведенный нами анализ длительности временного интервала от момента появления первых симптомов заболевания до постановки диагноза туберкулеза у больных, отмечавших жалобы при взятии на учет (п = 1941) также позволил выявить большой диапазон колебаний продолжительности данного периода. На рис. 2 видно, что у 60,9 % больных он занимает от 1 до 4 месяцев. Вместе с тем, у 13,6 % больных диагноз туберкулеза был поставлен более, чем через один год после возникновения начальных признаков заболевания.

Таким образом, значительные колебания сроков обращения к врачу за медицинской помощью и длительности периода диагностики заболевания подтверждают невозможность использования даты регистрации впервые выявленного больного для определения истинного начала заболевания и сезонности возникновения туберкулеза. Вместе с тем, это является свидетельством необходимости повышения санитарной грамотности населения и настороженности врачей общей лечебной сети в отношении туберкулеза.

о 3

Длительность в месяцах 3

а о

Рис.2. Сроки постановки диагноза туберкулеза от появления первых симптомов заболевания до даты заполнения извещения ф. 89/у- 00

Нами изучены особенности группы больных, определивших сроки возникновения начальных признаков туберкулеза, а также группы боль-

ных. не имевших жалоб при выявлении, и группы больных с длительными жалобами.

Установлена взаимосвязь между наличием и отсутствием клинических симптомов заболевания и их длительностью и клинической формой туберкулеза. Наиболее часто не предъявляли жалоб лица с очаговым туберкулезом (64,4 %) и туберкулемой (67,2 %), что соответствует данным Медведева В.И. (1987г.), Гавриленко B.C. (2001г.). На момент выявления имели жалобы и смогли указать сроки их возникновения соответственно 29,7 % и 25,9 % больных данными клиническими формами.

Сроки появления первых симптомов заболевания определи пи 71,2 % лиц с диссеминированным туберкулезом и 80 % лиц с казеозной пневмонией, что соответствует данным Краснова В.А. и др. (1998г.), Ра-кишева Г.Б. и др. (1999г.), Саина Д.О. и др. (1999г.), Гавриленко B.C. (2001г.). Это связано с тем, что развитие этих форм, как правило, сопровождается яркой клинической картиной. Бессимптомное течение при дис-семинированном туберкулезе зарегистрировано всего у 12,7 % больных. Лица с казеозной пневмонией во всех случаях отмечали у себя симптомы заболевания. Вместе с тем, 20 % больных этой клинической формой не смогли уточнить период ухудшения состояния в связи с большой продолжительностью жалоб. Вероятно, у лиц данной группы казеозная пневмония была результатом прогрессирования более благоприятных, но своевременно не диагностированных форм туберкулеза (Добин В.П. и др., 1999г.).

Икфильтративный туберкулез протекал с выраженными клиническими симптомами лишь у 49,4 % больных, в последующем эти пациенты смогли определить сроки появления первых признаков заболевания. Вме- -сте с тем, значительная часть лиц с данной клинической формой (43,9 %)

при выявлении туберкулеза жалоб не имела, что не вполне соответствует данным Корецкой Н.М. и др. (1997г.).

У 74,5 % пациентов с фиброзно-кавернозным туберкулезом длительность жалоб превышала 1,5 - 2 года, поскольку для формирования данной клинической формой требуется значительное время. Вместе с тем, 23,5 % больных впоследствии смогли указать сроки появление начальных признаков заболевания.

Наличие жалоб и большая их продолжительность ведет к росту удельного веса больных с МБТ (+) и СУ(+).

Таким образом, наличие симптомов заболевания и их большая продолжительность приводят к формированию более тяжелой клинической структуры туберкулеза. Вместе с тем, при определении сезонности возникновения заболевания ориентироваться на клиническую форму и фазу специфического процесса нельзя, гак как при всех формах пациенты могут отмечать как отсутствие жалоб, так и выраженные клинические симптомы туберкулеза, а кроме того наличие деструкции и бактериовыде-лепия.

Изучение возможности использования критерия активного и пассивного выявления для определения развития заболевания и сезонности возникновения туберкулеза показало, что в данном вопросе ориентироваться на метод выявления нельзя, так как независимо от наличия жалоб и их длительности больные могут самостоятельно обратиться к врачу или пройти флюорографическое обследование.

Вместе с тем, следует отметить, что значительная часть всех впервые выявленных больных (39,4 %) не пришла к врачу самостоятельно, так как заболевание у них протекало бессимптомно (табл. 2). Кроме того, почти четвертая часть пациентов (24,0 %) среди лиц, имевших клинические симптомы туберкулеза и определивших сроки их возникновения, так

' же не пришли самостоятельно к врачу. Лишь после проведения очередного флюорографического обследования и выявления туберкулеза эти больные указали, что в течение определенного периода времени отмечали у себя признаки заболевания. Большая часть лиц с длительными жалобами свыше 1,5-2 лет (71,9 %) также не обращались к врачу и были выявлены активно.

Таблица 2.

Методы выявления больных туберкулезом органов дыхания _в зависимости от наличия жалоб и их длительности

«Гиа и/ п Группа больных Методы выявления Всего

Активное выявление Обращение

Абс. ч. % Абс. ч. % Абс. ч. %

1. Больные, определившие сроки возникновения заболевания 492 24,0 1207 76,0 1699 100,0

2. Больные, не имевшие жалоб 1264 100,0 - - 1264 100,0

3. Больные с длительным« жалобами 174 71,9 68 28,1 242 ' 100,0

4. Всего 1930 60,2 1275 39,8 3205 100,0

Анализ взаимосвязи между методом выявления и появлением первых симптомов заболевания позволяет нам сделать вывод, который не имеет непосредственного отношения к теме диссертации, но имеет весьма важное значение для организации флюорографических осмотров населения. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости активного обследования на туберкулез лиц, обратившихся в поликлинику по любому

поводу и имеющих пульмонологические жалобы, не дожидаясь сроков очередного обследования.

Примененная нами методика исследования позволила установить сезонные закономерности заболеваемости туберкулезом (рис. 3).

ЯЬяю^вкО

л л л >5 л л ь л л Л л

о. с о. ц га X с; о о. а. а. о.

га га пз аз г 2 2 >, ю ю ю ю

03 о. г а. * СП к к о; та

X СП с 5 та н е- о ¡с

к о ■е- та X о о ье О X Ф С£

сезонная заболеваемость туберкулезом у вероятный 100% уровень

Рис. 3. Сезонность возникновения заболевания туберкулезом органов дыхания по срокам появления начальных симптомов (на 100 тыс населения)

Наибольший уровень показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания, рассчитанного по срокам появления первых симптомов заболевания, приходится на зимние месяцы (р < 0,05) с максимальным подъемом в январе до величины 38,4 на 100 тыс. населения. К летним месяцам он снижается и достигает своего минимального уровня в июле, рав-

ного 17,2 на 100 тыс. населения. Далее с августа по декабрь за исключением ноября наблюдается рост показателя.

Мы рассчитали вероятный показатель сезонной заболеваемости туберкулезом при 100 % определении даты начала заболевания. При изучении его внутригодовой динамики прослеживаются те же закономерности (рис. 3).

Правомерность предложенного нами способа изучения сезонности развития туберкулеза и достоверность полученных данных подтверждает изучение сезонности возникновения заболевания среди лиц, выявленных при обращении за медицинской помощью, сроки обращения у которых не превышают одного месяца с момента появления первых симптомов (рис.4).

Нами установлено четкое совпадение, за исключением ноября, сезонной динамики показателя заболеваемости туберкулезом лиц, выявленных при обращении за медицинской помощью в первый месяц после возникновения начальных симптомов туберкулеза, и показателя заболеваемости, рассчитанного нами по срокам возникновения первых признаков туберкулеза среди всех впервые выявленных больных.

Сезонность возникновения заболевания туберкулезом у мужчин и женщин в основном повторяет сезонное распределение возникновения всех новых случаев туберкулеза (р < 0,05). Наименьший уровень среднемесячного показателя заболеваемости как у мужчин, так и у женщин зарегистрирован в июле, его величина равна соответственно 31,1 и 5,9 на 100 тыс. населения. Однако, если у женщин пик заболеваемости отмечен в январе (21,1 на 100 тыс. населения), то у мужчин период высокого уровня заболеваемости приходится на два зимних месяца (январь и февраль) с наибольшим значением в феврале (61,8 на 100 тыс. населения).

16 45

-"Г"-»Сезонный показатель заболеваемости туберкулезом лиц, выявленных при обращении в первый месяц после появления начальных симптомов заболевания

•"^"Сезонньгй показатель заболеваемости туберкулезом

Рис. 4 Сезонная заболеваемость туберкулезом лиц, выявленных при обращении за медицинской помощью в первый месяц после появления симптомов заболевания (на 100 тыс населения)

Следует отметить, что несмотря на более низкую величину интенсивного показателя сезонной заболеваемости у женщин в течение всего года, диапазон колебаний показателя у них в 1,8 раза больше, чем у мужчин. Это может быть обусловлено влиянием на женщин ряда дополнительных факторов: родов, воспитания детей и др.

Изучение сезонной заболеваемости лиц различных возрастных группах позволило установить примерно аналогичную динамику измене-

ния показателей в течение года (рис. 5): максимальные значения достоверно чаще зарегистрированы в зимние месяцы и минимальные летом (р < 0,05).

80 -

л л

£г ^

то га

ш о.

х ш

к о

■е-

н о.

то

Л Ц

а. с ш

то 2

■в с 2 5

О &

СО то

«"Ф™ 18-39 лет ^>»40-59 лет

л а. ю

ш и

л а. ю

л а. ю к о

то ^

О)

'60 лет и более

Рис.5. Сезонный показатель заболеваемости туберкулезом лиц различных возрастных групп (наЮО тыс. населения)

Максимальный уровень заболеваемости во всех возрастных группах зарегистрирован в январе (18-39лет - 42,9 на 100 тыс. населения, 40-59 лет - 27,9 на 100 тыс. населения, 60 лет и более - 72,2 на 100 тыс. населения). Вместе с тем, минимальные величины показателей заболеваемости лиц изучаемых нами возрастных групп отмечены в различные месяцы: у больных 18-39 лет - в июле (16,1 на 100 тыс. населения), у пациентов 40-

59 лет - в июне и сентябре (14,3 на 100 тыс. населения), у лиц 60 лет и более - в августе (19,4 на 100 тыс. населения).

Наибольшая величина показателя и амплитуда его колебаний, а также максимальшле темпы изменения отмечены в старшей возрастной группе. Это может быть связано с тем, что лица данного возраста в большинстве случаев имеют различные ингеркуррентные заболевания, пониженный уровень иммунологической реактивности. Вследствие чего они в большей мере подвержены влиянию внешних факторов.

Сезонность развития заболевания туберкулезом выявлена нами не при всех клинических формах. Установлена сезонность развития диссеми-нированного (р < 0,05) и инфильтративного туберкулеза (р < 0,05) и отсутствие выраженной сезонности при других формах (рис. 6).

Следует отметить, что сезонные показатели заболеваемости дис-семинированным и инфильтратив.ным туберкулезом в основном повторили распределение общей сезонной заболеваемости. Наибольший уровень показателя заболеваемости днссеминироваиными формами зарегистрирован в декабре и январе (соответственно 4,6 и 4,0 на 100 тыс. населения). Максимальная величина показателя заболеваемости инфильтративными формами отмечена также в январе (27,6 на 100 тыс. населения), а кроме того в октябре (20,1 на 100 тыс. населения). Наименьший уровень сезонного показателя заболеваемости приходится на июль как при диссеминированном (1,3 на 100 тыс. населения), так и при инфштьтративном туберкулезе (11,2 на 100 тыс. населения). Четкое совпадение сезонных показателей заболеваемости диссеминировашгым и инфильтративным туберкулезом можно объяснить тем, что данные клинические формы в большинстве случаев характеризуется яркой клинической картиной и появлением выраженных симптомов заболевания.

30 25 20 15 10 5 0

4,5 4

3,5 3

2,5 2

1,5 1

0,5 0

л л н л >5 л Л ь л Л л

а. с; о. га г с; « X С о а. а. а.

«8 га а> 5 2 2 Ч" Ь ю ю ю

ш а. а. 32 ш К К К

X ш с «к га н £ о о

к а> го X ,х

■& 0) о

л о. ю л а: о

инфильтративный ■-•"-'диссеминированный

Рис. 6. Сезонный показатель заболеваемости диссемшшрованным и пнфнльтративным туберкулезом (на 100 тыс населення)

Отсутствие сезонности заболевания фиброзно-кавернозным туберкулезом легких и возникновения туберкулемы обусловлено тем, что для развития этих клинических форм требуется значительный период времени и больному трудно с уверенностью определить начальный период заболевания. Сезонность возникновения казеозной пневмонии выявить не удалось, вероятно, в связи с малым числом наблюдений. Очаговые формы туберкулеза чаще всего не сопровождаются жалобами, а их развитие характеризуется торпидным течением. Этим объясняется отсутствие сезонности заболевания данными клиническими формами.

Нами изучена сезонность возникновения заболевания бациллярным и деструктивным туберкулезом. Установлено, что наиболее тяжелые

клинические формы развиваются в зимний период времени (р < 0,05). Наибольшая величина показателей заболеваемости туберкулезом с наличием полости распада и бактериовыделения зарегистрирована в январе (соответственно 26,9 на 100 тыс. населения и 24,3 на 100 тыс. населения). Далее наблюдалось их снижение до своего наименьшего уровня в июле (10,8 на 100 тыс. населения и 9,1 на 100 тыс. населения).

Нами установлено, что на сезонность возникновения заболевания туберкулезом оказывает дополнительное воздействие фактор переохлаждения (р < 0,05) и отсутствует влияние прочих изученным нами отягощающих факторов (травм, наличия спонтанно излеченных постгуберку-лезных изменений, длительного курения). Переохлаждение чаще сопровождает развитие заболевания туберкулезом в холодное время года: осенью (октябрь, ноябрь) и зимой (декабрь, январь). В летние месяцы его влияние менее существенно. Вместе с тем, в мае нами зарегистрировано увеличение показателя заболеваемости туберкулезом лиц, связавших свое заболевание с переохлаждением. Данное обстоятельство пациенты объясняли сезонными работами на приусадебных участках, а также началом купального сезона.

Сезонный уровень заболеваемости туберкулезом зависит от наличия у пациентов интеркуррентных заболеваний. Нами зарегистрировано достоверное увеличение в зимний период показателя заболеваемости туберкулезом лиц, имеющих интеркуррентные заболевания сердечнососудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта (р < 0,05). Сопоставление среднемесячных показателей заболеваемости туберкулезом и ОРВИ, включая грипп, показало, что эпидемические вспышки вирусных инфекций решающего влияния на высокий сезонный уровень заболеваемости туберкулезом в зимние месяцы не оказывают.

Таким образом, зимние месяцы являются наиболее опасными в отношении возникновения заболевания туберкулезом

в различных возрастно-половых группах, при инфильтративных и диссе-минировашгых формах различной степени тяжести. Наиболее благоприятным можно считать летний период.

Нами исследованы метеорологические показатели в г. Воронеже в 1998-2000г. (температура окружающего воздуха, скорость ветра, относительная влажность) и их влияние на величину сезонной заболеваемости туберкулезом населения г. Воронежа и области (п = 1699). Сопоставление показателя сезонной заболеваемости туберкулезом и среднемесячных дневных температур показало (рис.7),

45 -

СЭСредкемесячная температура ■■■♦•"Сезонный показатель заболеваемости

Рис. 7. Показатель заболеваемости туберкулезом и среднемесячные дневные температуры (С0)

что между показателем заболеваемости и температурой окружающего воздуха существует обратно пропорциональная зависимость: минимальный уровень заболеваемости приходится на наиболее теплые месяцы. В холодное время года уровень заболеваемости максимальный.

Анализ взаимосвязи между показателем сезонной заболеваемости и среднемесячными величинами относительной влажности позволил установить, что между этими двумя величинами существует четкая прямо пропорциональная зависимость в течение всего года (рис.8).

4,5 4,09 • 45

0,5 - 5

0 ------'---- ----------;----- ------- 0

Л л март л >2 Л л 1- л Л л л

а с; с (в X с; и а. а. а. а

« га ш 5 2 «¡2 о & ю ю ю

ш а. а • ш к к к га

X со с га н н о и

к О) ■8- я X в> о о X о ч:

"■^^среднемесячная скорость ветра

" Сезонный показатель заболеваемости

Рис.8 Показатель заболеваемости туберкулезом и среднемесячная скорость ветра (м/с)

Сопоставление показателя сезонной заболеваемости туберкулезом и среднемесячной величины скорости ветра выявило наличие некоторой прямо пропорциональной зависимости между величиной показателя заболеваемости и скоростью ветра в холодное время года (рис.9). В летнее время, вероятно, сказывается одновременное воздействие других факторов (полоясительной температуры, низкой относительной влажности) и в связи с этим скорость ветра оказывает меньше влияние.

100 -

■"♦"■Относительная влажность «О-Сезонный показатель заболеваемости

Рис.9. Показатель заболеваемости туберкулезом и среднемесячная величина относительной влажности (%)

Влияние на заболеваемость туберкулезом климатических условий подтверждает существование высокой корреляционной связи (0,79,

р < 0,05) между числом заболевших туберкулезом и комплексом метеорологических условий текущего месяца.

Нами изучены среднемесячные концентрации в атмосферном воздухе г. Воронежа в 1998-2000г. пыли, СО, N0, ЙО, и М02 и влияние этих поллютантов на величину сезонного показателя заболеваемости туберкулезом населения г. Воронежа (п = 697).

Анализ взаимосвязи сезонного показателя заболеваемости и среднемесячных концентраций в атмосферном воздухе пыли показал (рис.10), что изменения среднемесячных концентраций пыли совпадают с изменениями величины показателя заболеваемости в весенне-летний период.

35 30 25 20 15 10 5 0

0,45 - 0,4 0,3-10,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

л март л >5 .0 л Л л л л

а с, с я X с о а а а. а.

СО « Ч) г 2 2 & ю ю ю ю

ш о. а со к к к го

X ш с го 1- £ о

к О га X X 01

-8- о о о

^"О^Сезонный показатель заболеваемости ""^Среднемесячные концентрации пыли

РисЛО. Показатель заболеваемости туберкулезом и среднемесячные концентрации в атмосферном воздухе пыли (мг/м3)

Вместе с тем, в осенне-зимний период зависимость менее выражена, что может быть связано с усилением влияния других факторов (например, величины относительной влажности и скорости ветра).

Изучение зависимости сезонной заболеваемости туберкулезом от уровня загрязнения атмосферного воздуха 802 (рис.11) позволило установить существование в течение всего года прямо пропорциональной зависимости между уровнем заболеваемости туберкулезом и концентрацией в атмосферном воздухе 802. Максимальные уровни как загрязнения атмосферного воздуха 802, так и заболеваемости туберкулезом приходятся на период с ноября по март, минимальные величины обоих показателей - на июль.

0,012 0,01 0,008 0,006 0,004 0,002 0

35 30 25 20 15 10

т и.

л а. ев а х к

л ц

П5 О. Ш Ф •8-

..«ЙЙЛГ

с.

ге

Л >5 Л Л

с; (б X С,

ш с. с 2 2 5 2 5

т я

л а

л а.

ю ю ю

р к к

£ §

о х

л п. ю те а: Ф

■■Сезонный покзатель заболеваемости "■^■Среднемесячные концентрации Э02

Рис.П. Показатель заболеваемости туберкулезом среднемесячные концентрации в атмосферном воздухе 802 (мг/м3)

Исследование взаимосвязи сезонной заболеваемости туберкулезом и загрязнением атмосферного воздуха СО позволило установить (рис.12), что между величиной сезонного показателя заболеваемости туберкулезом и уровнем концентрации в атмосферном воздухе угарного газа существует прямо пропорциональная зависимость.

л л ь а. га Л

а. с С

га « О

со о. г а.

X ш с

в; б) -8- РЗ

<о

X 2 5

с о 5

и &

т «

л л л ■Д

а. а. а. а.

ю ю ю ю

к к к ГЗ

ь X & 0 1 ¡й О

о о ц.

*~2>*»Сезоннь1й показатель заболеваемости ""^Среднемесячные концентрации СО

Рис.12. Показатель заболеваемости туберкулезом среднемесячные концентрации в атмосферном воздухе СО (мг/м3)

Взаимозависимости между динамикой среднемесячных концентраций N02 и величиной показателя заболеваемости не установлено. Содержание в атмосферном воздухе N0 на среднемесячную величину пока-

зателя существенного влияния не оказывает, поскольку в течение года остается приблизительно на одном уровне (0,01 мг/м3).

Изучение корреляционных связей между сезонным показателем заболеваемости туберкулезом населения г. Воронежа и концентрациями в атмосферном воздухе ныли, СО, N0, Б021 И02 позволило выявить слабую корреляционную связь (0,41, р > 0,05) между числом заболевших туберкулезом и величинами концентраций поллютантов в тот же период. Низкая сила связи, а также отсутствие достоверности, вероятно, связано с малым числом наблюдений.

Методом корреляционного анализа нами изучено влияние на уровень сезонной заболеваемости туберкулезом населения г. Воронежа (п = 697) суммарного комплекса факторов окружающей среды (климатических условий и загрязнения атмосферного воздуха). Установлено, что на уровень сезонной заболеваемости туберкулезом воздействует комплекс внешних условий. Об этом свидетельствует полученная нами достоверная средняя корреляционная связь (0,62, р < 0,05) между числом заболевших туберкулезом в различные месяцы и внешними факторами: метеорологическими величинами (температурой окружающего воздуха, относительной влажностью, скоростью ветра) и концентрациями загрязняющих веществ атмосферного воздуха (пыли, СО, N0, БОг, М02). Наиболее подвержены сезонному воздействию внешних факторов среды мужчины, а также лица в возрасте старше 60 лет (табл. 3).

Для нас представлялось весьма важным выяснить вопрос о существовании эффекта накопления неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на уровень сезонного показателя заболеваемости туберкулезом. С этой целью изучаемый временной интервал воздействия внешних факторов на сезонную заболеваемость туберкулезом нами был увеличен до двух и трех месяцев (табл. 3,4). Нами отмечено усиление корреляционных

связей между числом заболевших туберкулезом и условиями окружающей среды (как отдельно с метеорологическими величинами и концентрациями поллютантов, так и с их суммариым комплексом).

Таблица 3.

Величина корреляционных связей между числом больных туберкулезом из различных возрастно-

иоловых групп и комплексом факторов окружающей среды

№ н/п Группа больных Временной интервал воздействия факторов окружающей среды

1 месяц 2 месяца 3 месяца

1. Мужчины 0,52 0,66 0,87

2, Женщины 0,45 0,62 0,83

л Л. 18-39 лет 0,59 0,61 0,87

4. 40-59 лет 0,55 0,75 0,83

5. 60 лет и более 0,63 0,72 0,91

Полученные результаты свидетельствуют о существовании эффекта накопления воздействия внешних факторов на заболеваемость туберкулезом.

Таблица 4

Величина корреляционных связей между показателем сезонной

Фактор окружающей среды Временной интервал воздействия Факторов окружающей среды

1 месяц 2 месяца 3 месяца

Метеорологические условия 0,79 0,8 0,84

Загрязнение атмосферного воздуха 0,41 0,52 0,69

Суммарный комплекс внешних факторов 0,62 0,7 0,89

Проведенный дисперсионный анализ показал, что среди поллютантов наиболее значимое влияние на величину сезонной заболеваемости

туберкулезом оказывают концентрации Б02 текущего и двух предыдущих месяцев (р< 0,05). Несколько меньшее воздействие оказывают концентрации N02 в месяц заболевания (р< 0,05) и СО за два месяца до заболевания (р< 0,05). Среди климатических факторов наиболее значимо влияние температуры окружающего воздуха (р< 0,05) и относительной влажности как в месяц заболевания, так и в течение двух предшествующих мссяцев(р< 0,05). Сила скорости ветра оказывает несколько меньшее влияние(р< 0,05).

Поскольку влияние внешних факторов взаимосвязано, важно определить долю влияния на сезонный показатель заболеваемости туберкулезом каждого фактора. Методом дисперсионно) о анализа нами установлено, что наибольшее воздействие оказывают климатические факторы, суммарная доля их влияния составила 42,8%. Среди изученных нами климатических факторов наибольшая доля влияния на сезонную заболеваемость туберкулезом температуры окружающего воздуха (25,4%) и относительной влажности (15,0%). Несколько меньшее влияние на сезонную заболеваемость туберкулезом оказывает загрязнение атмосферного воздуха изучаемыми нами поллютантами. Суммарная доля их влияния равна 33,6%. Среди атмосферных загрязнений наибольшая доля влияния концентраций БОг (13%), что соответствует данным литературы (Винник Л.А., 1996г.). На втором месте воздействие концентраций пыли (9,2%). Доля влияния концентраций СО несколько меньшая (8,3%). Доля воздействия прочих факторов составила 23,6%.

Таким образом, установлена четкая закономерность сезонности развития заболевания туберкулезом: максимальный уровень заболеваемости приходится на зимние месяцы, минимальный - на летние. Наиболее важными факторами, влияющими на сезонность возникновения заболевания, являются температура окружающего воздуха, относительная влажность, повышенные концентрации в атмосферном воздухе БОг-

Выводы:

1. Определение сезонности развития туберкулеза следует проводить по срокам возникновения начальных симптомов заболевания.

2. Существуют сезонные закономерности развития заболевания туберкулезом (р < 0,05). Наибольшая величина сезонного показателя заболеваемости приходится на зимние месяцы с максимальным уровнем в январе (38,4 на 100 тыс населения), наименьшая — на летние месяцы с минимальным уровнем в июле (17,2 на 100 тыс населения).

3. На развитие заболевания туберкулезом оказывают влияние климатические условия (r=0,79, р < 0,05): температура окружающего воздуха, относительная влажность, скорость ветра.

4. Заболеваемость туберкулезом в значительной мере связана с загрязнением атмосферного воздуха пылью, СО, S02)N02 (r=0,41, р > 0,05).

5. Существует эффект накопления неблагоприятного воздействия внешних факторов (метеорологических условий и загрязнения атмосферного воздуха) на сезонный уровень показателя заболеваемости туберкулезом. Удлинение временного интервала воздействия внешних факторов увеличивает вероятность развития туберкулеза.

6. Климатические факторы оказывают наибольшее воздействие на уровень сезонного показателя заболеваемости туберкулезом, доля их влияния составляет 42,8 % (р < 0,05). Доля влияния загрязнения атмосферного воздуха ниже и равна 33,6 % (р< 0,05).

7. Повышенный риск развития заболевания туберкулезом в зимние месяцы дает основания считать, что проведение превентивной терапии и мероприятий по активному выявлению заболевания в осенний период времени позволит значительно повысить их эффективность.

Практические рекомендации:

1. Организаторам здравоохранения планировать графики флюорографических осмотров населения таким образом, чтобы наиболее интенсивные мероприятия по активному выявлению осуществлялись в осенне-зимнее время.

2. Лицам из "групп риска" очередное флюорографическое обследование планировать и осуществлять в осенние месяцы.

3. Фтизиатрам проводить курсы превентивной терапии и химиопрофи-лактики туберкулеза преимущественно в осенний период времени, до наступления неблагоприятного зимнего периода.

4. Врачам общей лечебной сети в зимний период времени активнее использовать микробиологические методы для выявления туберкулеза..

5. Углублять знания врачей обшей лечебной сети о периодах наибольшего риска развития туберкулеза, повышать их настороженность в отношении специфического заболевания.

6. Медицинским работникам информировать население о временных интервалах, в течение которых чаще наблюдается возникновение туберкулеза, в связи с чем необходимо быть особенно внимательным к своему здоровью и при первых симптомах заболевания своевременно обращаться за медицинской помощью.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Глумная Т.В, Чубирко М.И., Пичужкина Н.М. Метеорологические условия как фактор риска заболеваемости туберкулезом органов дыхания // «Актуальные проблемы обеспечения санэпидблагоиолучия в регионах центральной России». Сб. науч. тр. / Федеральный науч. центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана - Липецк, 2001,- Вып. 2, ч. II. -С.153-155.

2. Ефимова Л.П., Черникова Н.Г., Румянцева А.Д., Глумная Т.В., Караго-дина С.И. Причины выявления запущенных форм туберкулеза органов дыхания: Метод, письмо. - Воронеж, 2001. - 4с.

3. Глумная Т.В., Чубирко М.И., Богатова И.С. Заболеваемость туберкулезом и ее сезонные особенности.// «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации» / Вестник С,- Пб. мед. акад. им. И.И. Мечникова. - С.-Пб., 2001,-№2-3. - С. 210.

4. Шилова М.В., Глумная Т.В. Сезонность развития заболевания туберкулезом. // БЦЖ,- 2001. - №13-14. - С. 9-12.

5. Глумная Т.В. Сезонные колебания метеорологических факторов и их связь с заболеваемостью туберкулезом // Сб. науч.-метод, тр., посвящ. 300-летию военного образования в России. Воронежский высший военный авиационный инженерный институт - Воронеж, 2001.- С. 44-47.

6. Глумная Т.В. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на сезонные колебания заболеваемости туберкулезом // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 11-й. Сб. рез. - М., 2001. - С. 322.

7. Ефимова Л. П., Глумная Т.В. О сроках проведения ирофилактотеских противотуберкулезных мероприятий среди взрослого населения. Метод. письмо. - Воронеж, 2001. - 4с.

Оглавление диссертации Глумная, Татьяна Васильевна :: 2002 :: Москва

Введение.

Список используемых сокращений.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Эпидемиология туберкулеза.

1.2. Методология изучения сезонности возникновения заболевания туберкулезом.

1.3. Влияние факторов окружающей среды на заболеваемость туберкулезом.

1.4. Влияние метеорологических факторов на заболеваемость туберкулезом.

Глава И. Материалы и методы исследования.

Глава Ш. Характеристика больных туберкулезом.

Глава IV. Сезонность возникновения заболевания туберкулезом.

Глава У. Влияние факторов окружающей среды на возникновение заболевания туберкулезом.

5.1. Влияние метеорологических факторов на заболеваемость туберкулезом.

5.2. Влияние загрязнения атмосферного воздуха на заболеваемость туберкулезом.

Введение диссертации по теме "Фтизиатрия", Глумная, Татьяна Васильевна, автореферат

Актуальность исследования.

Туберкулез в настоящее время занимает одно из первых мест среди самых распространенных инфекционных заболеваний. В России с середины 80-х годов наблюдалось ухудшение эпидемической обстановки. Рост показателя заболеваемости зарегистрирован с 1992г. (Шилова М.В. 1998г., 2001г.).

Общеизвестно, что главными причинами ухудшения эпидемической ситуации являются социально-экономические факторы: снижение жизненного уровня населения, ухудшение качества питания, рост числа социально-дезадаптированных групп населения (мигрантов, беженцев, переселенцев, лиц БОМЖ), высокая распространенность туберкулеза среди контингентов пенитенциарных учреждений (Пунга В.В. и др., 1997г, Васильев А.В., 1999г, Хомен-ко А.Г., 1998г., Шевченко Ю.Л., 1999г., Шилова М.В., 2000г., 2001г.).

Достаточно широко освящен в литературе вопрос о влиянии на заболеваемость туберкулезом медико-биологических факторов: высокой заболеваемости мужчин и лиц трудоспособного возраста (Buskin S.E. et all., 1994г., Вялков А.И. и др., 1999г., Мурашкина Г.С. и др., 1999г.); интеркуррентных заболеваний (Гавриленко B.C. и др., 1997г., А.В.Васильев, 1999г., КоломиецВ.М. и др., 1999г. Zimmet Р., 2000 г.) и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза (Liaw Y.S. et all., 1995г., Perronne С. et all., 1995г., Рыбалко В., 1998г., Хо-менко А.Г., 1998г.), предопределяющих неэффективность лечения больного и тем самым опосредованно способствующих увеличению распространенности туберкулеза

В последние годы появились отдельные работы, свидетельствующие о влиянии на заболеваемость туберкулезом экологических и климатических условий, а также космогелиофизических процессов, происходящих в солнечной системе. В основном они посвящены воздействию различных факторов окружающей среды на отдельные звенья патогенеза туберкулеза легких, его клиническую картину и исходы (Бородулин Б.Е. 1988г., Федоров Л.П. 1991г., Чучалин А.Г., 1993г., Кучеров A.J1. и др., 1994г., Хачиров А.Г. и др. 1997г., Казими-рова Н.Е. и др., 2001г.), защитно-приспособительным и иммунным реакциям больного туберкулезом в ответ на повышенный уровень загрязнителей (Кашу-лина А.П. и др., 1995г., Чернышев В.И. и др., 1995г., Жукова Т.В., 1997г., До-дина Л.Г. и др. 1998г., Казимирова Н.Е. и др., 1999г., 2001г.).

Исследований, посвященных вопросам влияния факторов окружающей среды на течение эпидемического процесса, опубликовано значительно меньше (Агарков Н.М. и др., 1996г., Винник J1.A., 1996г., Хауадамов Г.Т. и др. 1997г., Мамаев И.А„ 1999г., Петренко В.И. и др., 1999г.). Следует отметить, что мнения различных авторов о механизмах влияния совокупности внешних условий на заболеваемость туберкулезом, характере взаимодействия отдельных элементов экосистемы остаются противоречивы. В связи с этим данный вопрос требует дальнейшего изучения.

В последние годы появились отдельные работы, указывающие на сезонность развития ряда нетуберкулезных заболеваний. Проблеме влияния сезонных факторов на возникновение заболевания туберкулезом в доступной литературе посвящено очень мало работ. При этом Chan T.Y. (2000г.), Rios М. и др. (2000г.) отмечают рост числа впервые выявленных больных зимой. В противоположность этому Douglas A.S. и др. (1996г., 1998г.), Davies P.D. (1997г.) наблюдали увеличение числа зарегистрированных случаев заболевания туберкулезом в летний период. Столь различные результаты получены авторами несмотря на то, что все они изучали сезонность возникновения туберкулеза одним методом - по датам регистрации впервые выявленных больных.

Цель исследования - изучить сезонность заболевания туберкулезом, влияние климатических и метеорологических факторов на его развитие для разработки предложений по выявлению и предупреждению распространения заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить подходы к определению сезонности возникновения заболевания туберкулезом.

2. Выявить особенности группы впервые выявленных больных туберкулезом с сезонностью развития заболевания.

3. Изучить сезонность возникновения заболевания туберкулезом органов дыхания.

Научная новизна:

Предложена методология изучения сезонности возникновения заболевания туберкулезом.

Выявлена сезонность развития заболевания туберкулезом органов дыхания. Определены периоды возникновения клинических форм туберкулеза различной степени тяжести. Исследовано влияние отягощающих факторов и ин-теркуррентных заболеваний на динамику заболеваемости в течение года.

Выявлено влияние климатических факторов (температуры окружающего воздуха, скорости ветра, относительной влажности) и загрязнения атмосферного воздуха (концентраций пыли, S02, СО, N0) на сезонный уровень показателя заболеваемости туберкулезом. Определены факторы внешней среды, оказывающие наибольшее воздействие на сезонную заболеваемость.

Практическая значимость.

Разработаны предложения по повышению эффективности мероприятий по предупреждению и своевременному выявлению заболевания населения активным туберкулезом. Рекомендовано изменить графики профилактических мероприятий, что позволит ограничить распространение туберкулезной инфекции.

Апробация и внедрение результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областных совещаниях противотуберкулезной службы (Воронеж, 2000, 2001гг.), научно-практической конференции фтизиатров (Воронеж, 2000г.), международной научно-практической конференции «Современные технологии в деятельности государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации» (Санкт,- Петербург, 2001г.), Всероссийском совещании «Лучевая цифровая диагностика в пульмонологии и фтизиатрии» (Москва, 2001г.), XI национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2001г.).

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ: 2 методических письма, 5 статей, 4 в центральной печати.

Структура работы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом"

Выводы:

2. Существуют сезонные закономерности развития заболевания туберкулезом (р < 0,05). Наибольшая величина сезонного показателя заболеваемости приходится на зимние месяцы с максимальным уровнем в январе (38,4 на 100 тыс населения), наименьшая - на летние месяцы с минимальным уровнем в июле (17,2 на 100 тыс населения).

4. Заболеваемость туберкулезом в значительной мере связана с загрязнением атмосферного воздуха пылью, СО, SO2. NO2 (r=0,41, р > 0,05).

Практические рекомендации:

3. Фтизиатрам проводить курсы превентивной терапии и химиопрофилактики туберкулеза преимущественно в осенний период времени, до наступления неблагоприятного зимнего периода.

4. Врачам общей лечебной сети в зимний период времени активнее использовать микробиологические методы для выявления туберкулеза.

5. Углублять знания врачей общей лечебной сети о периодах наибольшего риска развития туберкулеза, повышать их настороженность в отношении специфического заболевания.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Глумная, Татьяна Васильевна

1. Агарков Н.М., Широков Ю.М. Соотношение заболеваемости туберкулезом органов дыхания и метеорологических факторов // Депонир. рукопись в ГМБ.- 1996. -№ 1568.-4 с.

2. Адо А.Д. Вопросы общей нозологии. М.: Медицина, 1985. С. 171 - 229.

3. Аковецкий В.И. Медико-экологические исследования, оценка и прогноз негативного воздействия измененной окружающей среды на здоровье человека // Туберкулез и экология. 1994.- № 2-3. - С. 27-30.

4. Алтунина М.М., Васильев А.А. Клиническое течение туберкулеза легких у больных сахарным диабетом // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 5-й. Сб.рез. -М., 1995.- №.193

5. Альбрехт В.Р. Значение некоторых иммунологических тестов при активном туберкулезе легких в условиях жаркого климата: Дисс. канд. мед. наук. -Душанбе, 1989. 118 с.

6. Антонова JI.B., Грачева Т.Ю. Эпидемиологические особенности распространения и профилактики туберкулеза среди лиц, работающих на железнодорожном транспорте // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 7-й. Сб. рез. -М., 1997,-№ 1637.

7. Загрязнение атмосферного воздуха / Барнер К., Кэмби Ф., Кэткотт и др. -Женева, 1962.- 467 с.

8. Бейли Н. Статистические методы в биологии. М., 1962. - С. 75-91.

9. Большакова И.А., Корецкая Н.М., Елизаров Б.М. Особенности течения туберкулеза легких у больных сахарным диабетом // 1У (XI У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С. 150.

10. Ю.Борзенко А.С., Попкова H.JI. Влияние зон экологического неблагополучия на течение инфекционного процесса // Пробл. туберкулеза.- 1999.- №2. -С. 18-20.

11. П.Бородулин Б.Е. Влияние космогелиофизических факторов на проявления туберкулезного процесса: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1988.- 16 с.

12. Быков А.В., Зайцев А.С. Некоторые аспекты разработки мероприятий по регулированию выбросов загрязняющих веществ в атмосферу в периоды неблагоприятных метеорологических условий // Материалы республиканской науч. практ. конф., 2-й. - Кызыл, 1988.- С.41.

13. З.Васильев А.В., Иванова Л.А., Шендерова Р.И. Клинико-иммунологические аспекты туберкулеза и неспецифических заболеваний легких // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 2-й. Сб. рез. Челябинск, 1991,- № 1637.

14. Васильев А.В. Современные проблемы туберкулеза в регионе северо-запада России // Пробл. туберкулеза.-1999.- №3.- С.5-7.

15. Васильев А.В., Гришко А.Н., Шемков В.Ф. Особенности эпидемиологии современного туберкулеза в крупном городе // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. -М., 1999.- С.417.

16. Васильев Н.А., Медуницына Н.Д. Экология и заболеваемость дыхательных путей // Туб. и экология . 1995.- №3.- С.21-22.

17. Вербицкий В.И. О методических особенностях анализа связи обращаемости населения на станцию скорой медицинской помощи с погодными условиями и загрязнением атмосферы // Гигиена и санитария. 1987. - № 9. - С. 73-74.

18. Винник Л.А. Влияние экологической обстановки на эпидемиологию туберкулеза в Астраханской области // Туберкулез и экология. 1996. - № 4. -С.43-46.

19. Винник Л.А. Влияние экологического прессинга на туберкулез и неспецифические заболевания легких в Астраханской области // Пробл. Туберкулеза. -1997.-№1.-С. 27-30.

20. Wiman L.G, Eriksson Н. Как выявляются новые случаи туберкулеза // Сб. науч. тр. / XXI международная конференция по туберкулезу. М., 1971. -С.233-235.

21. Влияние уровня антропогенного загрязнения на адаптационные реакции / Чернышев В.Н., Литвинова Т.Н., Кательницкая Л.И., Прилуцкий А.В. // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 5-й. Сб. рез. М., 1995. - №1452.

22. Влияние времени года на активность инфекций, входящих в состав TORCH-комплекса, у пациенток программы ЭКО / Кузьмичева Л.Н., Щедрина Р.Н., Алексеева М.Л. и др.// Пробл. репродукции.-1997.- Т. 3, № 4. С. 57-60.

23. Влияние групп риска на заболеваемость туберкулезом и профилактическая работа с ними / Нечаева О.Б., Широкова Л.И., Ватолина В.А. и др. // Пробл. туберкулеза. -1997. №5,- С. 17-19

24. Влияние антропогенного загрязнения атмосферного воздуха на туберкулез / Соколов В.А., Голубев Д.Н., Никонов Б.И. и др. // 1У (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.41.

25. Влияние экологических факторов на эпидемиологические показатели и течение туберкулеза / Петренко В.И., Процюк Р.Г., Петрова И.Е., Кононенко И.Н. // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. М., 1999.-С.236.

26. Волкова К.И., Кокосов А.И., Браженко Н.А. Туберкулез в период эпидемии ВИЧ/ СПИДа и наркомании // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 2. - С. 61-65.

27. Вобликов И.В., Зинкин В.Н., Кузьмина Н.В. Влияние низкочастотных акустических колебаний на иммунный ответ при многократных воздействиях // Гиг. и санитария. 1996.- №5.- С.30-32.

28. Волковинская Л.С. Роль социально-гигиенических факторов в возникновении туберкулеза органов дыхания и развитии его рецидивов: Дисс. . канд. мед. наук. М., 1990,- 147с.

29. Вялков А.И., Кузьмина И.В. Структура впервые выявленного туберкулеза органов дыхания у взрослых в условиях северных широт // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. М., 1999.- С.417.

30. Гавриленко B.C., Хрулева Т.С. Клиническая структура туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных взрослых больных // Пробл. туберкулеза. -1999,- №5.- С.9-13.

31. Гавриленко B.C. Критерии и сроки излечения больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 8. - С. 10-14.

32. Гаврищук Т.А. Пути и методы выявления туберкулеза органов дыхания среди взрослого населения на современном этапе // Организация противотуберкулезной помощи в современных условиях: Сб. науч. тр. / Моск. НИИ туберкулеза. М., 1984. - С.56-60.

33. Гладков В.М., Игнатович Б.И. Методика дисперсионного анализа.// Статистические методы исследования в медицине и здравоохранении. М., Медицина, 1971. - С.93-120.

34. Гращенкова О.В. Влияние экологических факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу //IV (XI У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. -С. 14.

35. Григорьев А.И. Фитоиндикация промышленного загрязнения // Материалы республиканской науч. практ. конф., 2-й. - Кызыл, 1988.- С.38-39.

36. Гуглина М.Э. О влиянии "неблагоприятных дней" на развитие инфаркта миокарда // Клин, медицина. 1989. - №8. - С. 135-136.

37. Данцев В.В. Туберкулез легких и язвенная болезнь // БЦЖ.- 1999.- №3,-С.36-37.

38. Данциг И.И. Летальные исходы казеозной пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 2. - С.49.

39. Динамика факторов окружающей среды, заболеваемости и демографических показателей в Запорожье / Близнюк В.Д., Токаренко И.И., Губерник А.Г., Тулушев Е.А. // Гиг. и санит. 1997,- №2,- С.45-48.

40. Динамика заболеваемости туберкулезом в Новосибирской области./ Баранов И.И., Речкина М.Ю., Дорогань В.А. и др.// Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. М., 1999.-С.418.

41. Додина JI.Г. Некоторые аспекты влияния антропогенного загрязнения окружающей среды на здоровье населения // Гиг. и санит. 1998.- №3.- С.48-52.

42. Жукова Т.В. Адаптационные реакции организма как критерии регламентации химических загрязнений окружающей среды // Гиг. и санит. 1997. -№6,- С.66-68.

43. Казеозная пневмония / Лазарева Я.В., Соколова Г.Б., Корякин В.Д., Соловьева И.П. // Консилиум медикум; пульмонология и фтизиатрия 2001,- Т. 2, № 10.-С. 426-429.

44. Казимирова Н.Е., Вязьмин С.Н. Фтизиатрические перспективы использования геоинформационных технологий для медико-экологической оценки территории // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. М., 1999.-С.235.

45. Казимирова Н.Е., Паролина JI.E. Клинико-морфологические особенности туберкулеза легких в зависимости от социального статуса больных и степени экопатогенной нагрузки территорий в Саратовской области // Пробл. туберкулеза.- 2001. № 5. - С. 13-16.

46. Калюк А.Н., Сафронова М.М. Туберкулез легких и сопутствующие заболевания // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 5-й. Сб. рез. М., 1995.-№ 995.

47. Каропетян Т.А., Доршакова Н.В. Окружающая среда и заболеваемость болезнями органов дыхания // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез, М., 1999.-С.235.

48. Кашулина А.П., Сотникова Е.И., Александрова JI.M. Оценка влияния эколо-го-профессиональных факторов на состояние здоровья населения // Здравоохранение РФ.- 1995,-№1.-С. 16-17.

49. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Некоторые особенности современной клиники казеозной пневмонии//Пробл. туберкулеза.- 1999. -№2. -С.5

50. Клинико-иммуно- морфологические нарушения у больных туберкулезом легких из экологически неблагоприятных районов. / Казимирова Н.Е., Паролина Л.Е., Киршак Е.А., Бигельдина И.А. // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 7-й. Сб. рез. М., 1997. -№ 1562.

51. Клиническое течение туберкулеза в современных условиях и пути его диагностики. / Гольянова К.И., Аминев Х.К., Плакс Х.К. и др. //IV (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.67.

52. Клинические особенности и исходы казеозной пневмонии у жителей рязанского региона./ Добин В.П., Астахов В.И., Савкин А.Н. и др. //IV (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С. 68.

53. Корецкая Н.М., Москаленко Л.В. Клинико-социальная характеристика больных инфильтративным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза.- 1997.-№5.- С. 15-17.

54. Косякова Н.И. Динамическое наблюдение за эпидемическими очагами гриппа и острых респираторно-вирусных инфекций // Здравоохранение РФ,-1996.-№4,- С.31-35.

55. Краснов В.А., Пантелеева А.Г. Клинико-морфологическая характеристика впервые выявленной казеозной пневмонии и ее исходов в условиях современной антибактериальной терапии // Пробл. туберкулеза.- 1998.- №6.- С.29-32.

56. Kubik А. Способ выявления новых бактериоскопически положительных случаев туберкулеза // Сб. науч. тр. / XXI международная конференция по туберкулезу. М., 1971. -С.76-78.

57. Куфакова Г.А., Овсянкина Е.С. Факторы риска развития заболевания туберкулезом у детей и подростков из социально-дезадаптированных групп населения // БЦЖ. 1998. - №1. - С.29-30.

58. Кучеров А.Л., Бородулин Б.Е. Патогенез туберкулеза с точки зрения космической антропоэкологии // Туб. и экология. -1994.- №2-3.- С.42-45.

59. Кучеров A.JI, Ильичева Е.Ю. Формирование групп риска по туберкулезу из декретированных контингентов // Пробл. туберкулеза. 2001. - № 6.-.С. 1922.

60. Лазарева Я.В. Казеозная и инфильтративно-казеозная пневмония при компьютерной томографии // Пробл. туберкулеза.- 1999.- №1,- С.32-35.

61. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в Ленинградской области / Рыбалко В., Афанасьев В., Колечко Н., Жемкова Г. // БЦЖ. 1998. - №1. - С.31-34.

62. Лизунова М.И., Степанов А.С. Некоторые особенности течения гипертонической болезни в условиях климата Куйбышева // Клима! и сердечнососудистая патология. Л.: Медгиз, 1965.- С.91-97.

63. Линева З.Е. Клинико-бактериологические особенности дисбактериоза кишечника у больных туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза,- 1997.- №2.-С.27-28.

64. Линева З.Е., Тяптиргянова Н.Г. Патогенетические механизмы дисбактериоза кишечника у больных деструктивным туберкулезом легких // Пробл. туберкулеза." 2001,-№ 2.-С. 13-14.

65. Лотер П.Д., Мартин А.Е., Уилкинс Е.Т. Эпидемиология загрязнения атмосферного воздуха//Женева, 1963.- 42 с.

66. Макарова В.И. Состояние здоровья детей дошкольного возраста в условиях экологического неблагополучия // Здравоохранение РФ,- 1997,- №3.- С.37-39.

67. Малышева А.Г. Закономерности трансформации органических соединений в окружающей среде // Гиг. и санитария. 1997,- №3,- С.5 -10.

68. Малышева А.Г. Применение хромато-масс-спектрометрии для выявления летучих органических соединений в объектах окружающей среды // Гиг. и санитария. 1997,- №4,- С.33-41.

69. Мамаев И.А., Хачиров Д.Т. К экологической эпидемиологии туберкулеза органов дыхания у детей в Дагестане // Южно-Россс. медиц. журнал. 1998.-№4,-С. 14-25.

70. Мамаев И.А., Хачиров Д.Г. Эпидемиология туберкулеза органов дыхания по экологическим зонам Дагестана // Южно-Росс. медиц. журнал . 1999,- №1.-С.21-30.

71. Мамчик Н.П., Куролап С.А., Клепиков О.В. и др. Экология и мониторинг здоровья города Воронежа. Воронеж: ВГУ, 1997. - 180с.

72. Манаков JI.Г. Сезонные ритмы распространения болезней органов дыхания в экологических условиях дальнего востока // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 5-й. Сб. рез. М., 1995. - № 1425.

73. Марьяндышев А.О., Сидоров П.И., Тарасина З.И., Селивановская Л.Н. Социальная экология туберкулеза в Архангельской области // Здравоохранение РФ,- 1997.- №2.- С.27-29.

74. Медведев В.И. Влияние впервые выявленных больных малыми формами туберкулеза легких на формирование диспансерных контингентов. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1987.- 18 с.

75. Медико-социальные аспекты формирования здоровья в современных условиях / Барсукова Н.К., Лоранский Д.И., Водогреева Л.В., Ледовских Н.В. // Здравоохранение РФ.- 1996,- №1.- С.30-33.

76. Мезерницкий П.Г. Медицинская метеорология. Ялта: ГИМКК, 1937.- 345 с.

77. Мельник В. П. Распространенность туберкулеза легких в сочетании с хроническим алкоголизмом и комплексное лечение этих заболеваний // Всесоюзный конгр. по болезням органов дыхания, 2-й. Сб. рез. Челябинск, 1991.- № 446.

78. Метаболические реакции печени при интоксикации четыреххлористым углеродом и их коррекция антиоксидантами растительного происхождения / Рахманин Ю.А., Кушнерова Н.Ф., Гордейчук Т.Н. и др. // Гиг. и санит. -1997.- №1.- С.30-32.

79. Мишин В.Ю. Казеозная пневмония: современные аспекты патогенеза, клиники и лечения. // 1У (XI У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 57 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.71.

80. Мишин В.Ю. Особенности патологии иммунокомпетентных клеток у больных остро прогрессирующим туберкулезом // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. М„ 1999,- С.347.

81. Молофеев А.Н., Хакимова Г.Н., Молофеева Н.А. Опыт диспансеризации и лечения больных туберкулезом и алкоголизмом. // 1У (XI У) съезд научномедиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С. 156.

82. Морозова Т.И., Завалев В.И., Абузов А.В. Защитные системы крови у больных казеозной пневмонией // Пробл. туберкулеза.- 1999.- №2.- С.7-8.

83. Мурашкина Г.С., Алексеева Т.В., Ревякина О.В., 99г. Эпидситуация по туберкулезу в Западной Сибири.// Материалы 1У съезда научно-медиц. ассоциации фтизиатров, сборник резюме. -Йошкар-Ола. -1999.-С.-31

84. Нестеровский Я.И., Алексеева Р.С. Социально-демографический портрет пульмонологических больных // Всесоюзный конгр. по болезням органов дыхания, 2-й. Сб. рез. Челябинск, 1991.-№920.

85. Нефедов П.В., Нефедова JI.B. Связь респираторной патологии с загрязнением атмосферного воздуха // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 7-й. Сб. рез. М„ 1997.-№912.

86. Нефедов П.В., Дорошенкова А.Е., Дробот Н.Н. Влияние экологических факторов на течение туберкулеза органов дыхания. //IV (XIУ) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.72.

87. Neumann .G. Методы выявления новых бациллярных случаев туберкулеза легких// Сб. науч. тр. / XXI международная конференция по туберкулезу. -М„ 1971. -С.235-236.

88. Новикова К.Ф., Шумаков А.П. Солнечная активность, воздушные фронты и сердечно-сосудистые катастрофы // Климат и сердечно-сосудистая патология. -Л.: Медицина, 1965,- С. 167-170.

89. Новикова К.Ф., Чубарова Н.С., Губина Е.С. Влияние геомагнитных возмущений на течение туберкулезного процесса. М.: Медицина, 1973.- 85с.

90. Особенности течения язвенной болезни у больных туберкулезом легких / Воскресенский О.В., Подольский Ю.А., Щитова Е.Н. и др. // 1У (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С. 152.

91. Особенности диагностики казеозной пневмонии / Ракишев Г.Б., Бугаков А.А., Панченко А.Д. и др. // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. М., 1999.-С.121.

92. Особенности проявления туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией / Фролова О.П., Приймак А.А., Дукарский Б.Г., Рахманова А.Г. // 1У (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С. 159.

93. Остропрогрессирующий туберкулез новая категория больных в практике современной фтизиатрии / Стрелис А.К., Янова Г.В., Петрова J1.E. и др. // Пробл. туберкулеза.- 1999.- №2.- С.4-5.

94. Подолинный Г.И., Емельянов О.С. Солнечная активность и эпидемиологические показатели по туберкулезу // Пробл. Туберкулеза. -1988. №6. - С. 17-19.

95. Полушкина Е.Е. Проблемы совершенствования медицинской пропаганды среди населения и ее эффективность на современном этапе // Вестник НИИ Фтизиопульмонологии. 1999.-№2.- С.34-35.

96. Приймак А.А. Туберкулез и миграция.// Туберкулез и экология. 1994.-Ш.-С.4-6.

97. Проблема туберкулеза возрастает в промышленно развитых странах // Новости из ВОЗ. Экспресс информация . М., 1992. - Вып. 4-12. - С. 1-3.

98. Пунга В.В., Капков Л.П. Туберкулез в России. // БЦЖ.- 1998.- №1.- С. 1416.

99. Рахманова А.Г., Чайка И.А. Туберкулез в Европейском регионе // БЦЖ-1999. № 2.- С.43.

100. Регулярные составляющие эпидемического туберкулезного процесса / Ревякина О.В., Курунов Ю.Н., Галактионов Ю.К., Ефимов В.М. // 1У (Х1У)съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.37.

101. Роль производственных факторов в заболеваемости и течении туберкулеза у работников рыбообрабатывающего флота в Южном Приморье / Медведев В.И., Волобуева Е.М., Паукова Т.А., Гордиевская Н.В. // Пробл. туберкулеза. 1996. - №2. - С. 6-7.

102. Румянцев Г.И., Новиков С.М. Проблемы прогнозирования токсичности и риска воздействия химических веществ на здоровье населения// Гиг. и санит. 1997,-№6.-С.- 13-17.

103. Рыбка JI.H., Земскова З.С., Ерохин В.В. Туберкулез, выявленный посмертно в общесоматических стационарах. // 1У (XI У) съезд научно-медиц.1. KJассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.39.

104. Рыбкина Т.А., Белов Ю.А. Туберкулез в исправительно-трудовых учреждениях России.// Пробл. туберкулеза.- 1993,- №1.- С.34-36.

105. Селегей Т.С., Поварова Н.В. Проблема загрязнения атмосферного воздуха Восточной Сибири в метеорологическом аспекте. // Материалы республиканской науч. практ. конф., 2-й. - Кызыл, 1988.- С.36-38.

106. Серякова Д.Г., Эртине Н.Ц. Контроль за состоянием окружающей среды в процессе химизации земледелия // Материалы республиканской науч. -практ. конф., 2-й. Кызыл, 1988,- С. 104-105.

107. Сидоренко Г.И., Кутепов Е.Н. Роль социально-гигиенических факторов в развитии заболеваний среди населения // Гиг. и санитария. 1997.- №1.- С.З-6.

108. Скряина Е.М., Коломиец А.Г., Гуревич Г.Л. Роль оппортунистических инфекций в механизме развития остропрогрессирующих форм туберкулеза // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. М., 1999.- С.348.

109. Смагулов Н.К., Крашановская Т.Р., Узбеков В.А. Гигиеническая оценка загрязнения воздуха ароматическими углеводородами с учетом процессов ихтрансформации в атмосфере промышленного региона // Гиг. и санитария. -1997.-№4. -С. 12-14.

110. Современные проблемы выявления и лечения больных туберкулезом / Пунга В.В., Ковалева С.И., Жукова М.П. и др. // Пробл. туберкулеза. 1997.-№5.- С.7-9.

111. Современная характеристика распространенных и остропрогрессирующих форм туберкулеза легких / Саин Д.О., Цымбаларь Г.Г., Рывня Л.П. и др. // Пробл. туберкулеза,- 1999.- №1,- С.27-29.

112. Современная клинико-социальная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом легких / Худушина Т.А., Маслакова М.Г., Волошина Е.П., Серебров Е.Ф. // Пробл. туберкулеза,- 1999.- №2.- С.20-22.

113. Сон И.М. Факторы, влияющие на информативность показателя заболеваемости населения туберкулезом.// Туберкулез и экология. 1996.- №1.-С.33-36.

114. Сон И.М., Андрюхина Г.Я., Модорская С.И. Демография, экология и заболеваемость населения туберкулезом. // 1У (XI У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.41.

115. Состояние здоровья населения, проживающего в неблагоприятных районах / Морозова Л.Н., Воскун С.Е., Базеров М.А., Свечина И.И. // Гиг. и са-нит. 1998.-№1.-С.34-37.

116. Социальные и клинические характеристики прогрессирующих форм туберкулеза легких в Саратове и Саратовской области / Худзик В.Б., Панкратова Л.Э., Рябов Б.И., Выгодчиков Ю.В.// Пробл. туберкулеза. 2001. - № 6. -С. 24-27.

117. Сочетание туберкулеза легких с наркоманией / Чубаков Т.Ч., Асамбаев А.А., Френкель P.M. и др. // Всесоюзный конгр. по болезням органов дыхания, 2-й. Сб. рез. Челябинск, 1991,- №486.

118. Старостенко Е.В. Особенности течения патологического процесса в условиях повышенного радиационного фона // Туберкулез и экология. 1994.-№2-3.- С.36-41

119. Суходолов А.П., Иванюта L.B., Федяев М.А. Экологические факторы и здоровье населения. // Материалы республиканской науч. практ. конф., 2-й.-Кызыл, 1988.-С.144-145.

120. Сучкина Е.Г. Влияние метеофакторов на психофизиологические реакции человека // Физиология человека. 1985. - т. 11, №3. - С. 470-473.

121. Танатогенез туберкулеза в пенитенциарных учреждениях./ Авдеев Г.С., Кривонос П.С., Ланицкий Д.В. и др.// Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. М., 1999,- С.419.

122. Темникова Н.С. Влияние атмосферного давления на сердечно-сосудистые заболевания. М.: Гидрометеоиздат., 1977. - 56с.

123. Терешин B.C. Причины смерти больных, поступивших в противотуберкулезный диспансер из пульмонологических отделений. // Пробл. туберкулеза. -2001. № 2. - С. 45-47.

124. Течение туберкулеза у подростков, страдающих сахарным диабетом / Фирсова В.А., Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф. и др. // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 9-й. Сб. рез. М., 1999,- С.348.

125. Тищенко О.В. Клинико статистическое исследование смертности населения от острого инфар миокарда.// Здравоохранение РФ.- 2000.- №5. С. 23-25.

126. Туберкулез в Ро> 1999г. / Подготовлено проф. М.В. Шиловой, под ред. акад. М.И. Перельмана. // М., 2000. -36 с.

127. Федоров JI.П. Характеристика туберкулеза органов дыхания у больных, проживающих на территориях с жарким климатом // Пробл. туберкулеза. -1991.-№7.-С. 8-11.

128. Федотов П.И., Кулаков Ю.В. Активность солнца и острые пневмонии. -Владивосток: ДГУ, 1988. 73с.

129. Фридман К.Б. Опыт работы по использованию метода оценки риска здоровью, связанного с загрязнением окружающей среды, в Санкт- Петербурге. // Здоровье населения и среда обитания. 1998. - № 10.- С. 17-19.

130. Фролова О.П. Эпидемическая ситуация по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией в России и система мер его профилактики // Пробл. туберкулеза. 2001. - №5. - С. 31-34.

131. Хазов П.Д., Крылова Е.А. Ларина Л.А. Диссеминированный туберкулез легких в условиях областной клинической больницы // Материалы научно-практической конференции фтизиатров. Воронеж, 1993.- С. 46-48.

132. Ханин А.Л., Чистякова Н.В., Малык Л.А. Казеозная пневмония у жителей крупного индустриального центра Кузбасса. // 1У (XI У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.76.

133. Характеристика туберкулезного процесса у больных сахарным диабетом / Облогина Л.И., Литвин А.В., Назарычева Р.А., и др. // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 5-й. Сб. рез. -М., 1995. № 1006.

134. Хауадамова Г.Т., Кумисбаева Б.Т. Влияние химических факторов окружающей среды на риск заболеваемости различными формами туберкулеза легких // Пробл. туберкулеза.-1997.- №5.- С.19-21.

135. Хачиров Дж.Г., Мамаев И.А. Приоритетные экологические факторы в сельской местности республики Дагестан и детский туберкулез. // 1У (Х1У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.45.

136. Холопов А.П. Профилактика метеодестабилизации бронхиальной астмы у подростков на курорте // Тер. архив. 1989. -т.61, № 3. -С. 31-34.

137. Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня и завтра.// Пробл. туберкулеза. -1997.-№6.- С.9-11.

138. Хоменко А.Г. Туберкулез как глобальная и национальная проблема здравоохранения // БЦЖ.- 1998.- №1.- С.8-11.

139. Частота и характер сопутствующей патологии у больных туберкулезом / Опарина З.С., Червякова Л.П., Мальцева И.И., Полушкина Е.Е. И Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 5-й. Сб. рез. -М., 1995. № 1007.

140. Чижевский А.И. Земное эхо солнечных бурь. 7-ое изд. - М., 1973.- 347 с.

141. Чучалин А.Г. Эколого-медицинские карты России.// Туберкулез и экология. -1993.-№1.-С.9-11.

142. Шавелкин В.А, Ломаченков В.Д. Социологическая характеристика болеющих туберкулезом женщин. // 1У (XI У) съезд научно-медиц. ассоциации фтизиатров. 5-7 октября 1999г., г. Йошкар-Ола. Тезисы докладов. Йошкар-Ола. С.47.

143. Швер Ц.А., Павлова С.А. Климат Воронежа // Л.: Гидрометеоиздат. -1986.-104 с.

144. Шевчченко Ю.Л. Значение социальных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Роль здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней.// Здравоохранение РФ.- 2000.- №5.- С. 3-7.

145. Шилова М.В. Значение показателей здоровья населения для оценки состояния окружающей среды. Материалы республиканской науч. - практ. конф., 2-й. - Кызыл, 1988.- С. 175-176.

146. Шилова М.В. Информативность различных показателей для оценки распространенности туберкулеза // Туберкулез и экология.- 1993.- №1.- С.29-33.

147. Шилова М.В. Влияние состояния внешней среды на показатели смертности населения республики Тувы // Туберкулез и экология. 1994. - №1. -С.30-32.

148. Шилова М.В., Сон И.М. Эпидемиология туберкулеза в России и принципы ее оценки // Нац. конгр. по болезням органов дыхания, 5-й. Сб. рез. М., 1995.-№1769.

149. Шилова М.В. Достоверность статистических показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза // Туберкулез и экология. 1996.- №1.- С.31-33.

150. Шилова М.В. Заболеваемость туберкулезом населения России // ММА им. И.М. Сеченова. НИИ фтизиопульмонологии. Сборник научных трудов, посвященный 80-летию института. 1918-1998. М., 1998,- С. 14-19.

151. Шилова М.В. Организация и результаты лечения больных туберкулезом в России // Врач. 2001. - №2.- С. 3-7.

152. Шилова М.В. Туберкулез в России в конце XX века // Пробл. туберкулеза,-2001.-№ 5.-С. 8-13.

153. Эффективность стратегии ВОЗ в пенитенциарных учреждениях Ивановской области / Пунга В.В., Павлов Ю.А., Шудрова М.А., Новиков Д.А. // Пробл. туберкулеза. 2001,- № 7,- С. 8-10.

154. Accelerated course of human immunodeficiency virus infection after tuberculosis / Whalen C., Horsburgh C.R., Horn D. et al. // J Respir Crit Care Med. -1995. Vol. 151,№ l.-P. 129-135.

155. A clinical study on coexistence of active pulmonary tuberculosis and lung cancer / Kurasawa Т., Takahashi M., Kuse F., Amitani R. et all. // Kekkaku. 1992. -Vol.67, №2. -P. 119-125.

156. A decade of experience with Mycobacterium tuberculosis culture from children: a seasonal influence on incidence of childhood tuberculosis / Schaaf H.S., Nel E.D., Beyers N. et all. // Tuber Lung. 1996. - Vol. 77, №1. - P. 43-46.

157. Alcohol, tumor necrosis factor, and tuberculosis / Nelson S., Mason K., Bagby G., Summer W. // Alcohol Clin Exp Res.- 1995.- Vol 19, № 1. -P. 17-24.

158. Antkowiak R. Tuberculosis in patients with alcoholism, peptic ulcer, diabetes mellitus or mental disorders // Pneumonol. Alergol. 1991. - Vol. 59, №1-2. -P.43-47.lb

159. Aoki M. The 74 Annual Meeting Special Lecture. II Present situation and problems of tuberculosis in Japan-its prevention, diagnosis and treatment // Kek-kaku. -1999. -Vol. 74, № 9. -P.683-691.

160. A statistical analisis of the seasonality in pulmonary tuberculosis / Rios M., Garcia J.M., Sanchez J.A., Perez D. // Eur J Epidemiol. 2000. - Vol. 15, №5. -P.483-488.

161. Barnes P.F., Chan L.S., Wong S.F. The course of fever during treatment of pulmonary tuberculosis // Tubercle. 1987. - Vol. 68, № 4. - P.255-260.

162. Bernardo J. Tuberculosis: a disease of the 1990s // Hosp Pract.- 1991.- Vol. 26, № 10,-P. 195-198.

163. Bor D.N., Epstein P.R. Pathogenesis of respiratory infection in the disadvantaged// Semin Respir Infect. 1991. - Vol.6. № 4,- P. 194-203.

164. Bovornkitti S., Limiomwongse L. Environment and the ageing lung// Respirol-ogy. 1997. -№3. -P. 169-172.

165. Breault J.L., Hoffman M.G. A strategy for reducing tuberculosis among Oglala Sioux Native Americans // J Prev Med.- 1997. Vol. 13, № 3. - P. 182-188.

166. Bride D. Tuberculosis in African-American and minority population: historic epidemiology of a nonclassic contagion prouss.// J. Assos. Acac. Minor. Phys.-1994,-Vol. 5, № I. P. 11-15.

167. Buckles V.P. Can the pattern of the Lencauge venusto webs be used to indicate environmental contamination? // Bull. Environ. Contam. and Toxicol. 1999. -Vol. 62, № 5. - P. 563-569.

168. Chan T.Y. Vitamin d deficiency and susceptibility to tuberculosis // Calcif Tissue Int. 2000. - Vol. 66, № 5. - P. 476-478.

169. Characteristics of tuberculosis in HIV-infected patients: a case-control study / Soriano E., Mallolas J., Gatell J.M. et al. // AIDS. 1988. - № 6. - P.429-432.

170. Chevallay В., Haller R., Berneim J. Epidemiology of pulmonary tuberculosis in the prison environment // Scweiz Med Wochenschr.- 1983.- Vol. 113, № 7.-P.261-265.

171. Chronic fatigue syndrome beginning suddenly occurs seasonally over the year / ZhanfQ. W., Natelson В. H., Ottenweller J. E. et all. // Chronobiol. Int. 2000. -Vol 17, №1.-P. 95-99.

172. Citron K.M. Control and prevention of tuberculosis in Britain. // Brit. med. Bull. 1988. - Vol.44, №3. - P.704-716.

173. Clinical spectrum of tuberculosis in older patients / Liaw Y.S., Yang P.C., Yu C.J., Wu Z.G. et all. // J Am Geriatr Soc.- 1995. Vol. 43, № 3. - P.256-260.

174. Clinical and laboratory profile of diabetes in elderly / Singh N.P., Pugaz-hendhl V., Das A.K. et al. // Indian Med Assoc. -1999. -Vol.97, № 4. -P. 124-128.

175. Clinical aspects of miliary tuberculosis in Saudi adults / Jahdall H., Zahranl K., Amena P., Memish Z. et al. // Tuberc Lung. -2000. № 3. - P.252-255.

176. Coetzee N., Yach D., Joubert G. Crowding and alcohol abuse as risk factors for tuberculosis in the Mamre population. Results of a case-control study // S Afr Med J. 1988. - Vol. 74, № 7. - P.352-354.

177. Collins F.M. Tuberculosis research in a cold climate // Tuber Lung Dis. -1997.-Vol. 78, №2.- P. 99-107.

178. Couser J.I., Giassroth J. Tuberculosis. An epidemic in older adults // Clin. Chest Med.- 1993. Vol 14, №3. - P.491-499.

179. Davies P.D. Seasonality of tuberculosis // Torax. 1997. - Vol. 52, № 4. - P. 398.

180. Davis M.C. Chemotherapy in advanced tuberculosis. // Clin. Chest Med.-1985. Vol.88, №5. - P. 726-729.

181. Differences in morbidity between the Eastern central city district and the suburban Western district of Oslo / Brekke M., Hjortdahl P., Thelle D.S. et al. // Tidsskr Nor Laegeforen. 1997. - Vol. 118, №1. - P. 14-17.

182. Disease patterns of homeless in Tokyo / Takano Т., Nakamura K., Takeuchi S., Watanabe M. // J Urban Health. 1999. - Vol. 76, № 1. - P.73-84.

183. Dolin P.I., Raviglione M.C., Kochi A. Tuberculosis and the 1990-2000rr. //. Clin. Chest Med -1994. Vol.72, №2. - P. 27-34.

184. Douglas A.S., Strachan D.P., Maxwell J.D. Seasonality of tuberculosis: the reverse of other respiratory diseases in the UK // Torax. 1996. - Vol. 51, № 9. -P. 944-946.

185. Douglas A.S., Ali S., Bakhshi S.S. Does vitamin D deficiency account for ethnic differences in tuberculosis seasonality in the UK ? // Ethn Health. 1998. -Vol. 3, № 4. - P. 247-253.

186. Fever response of patients on therapy for pulmonary tuberculosis / Kiblawi S.S., Jay S.J., Stonehill R.B., Norton J. // Am Rev Respir Dss, -1981. -Vol.123, № 1.-P.651-653

187. Godoy P., Castilla J., Rullan J.V. Incidence and risk factors of the association AIDS and tuberculosis in Spain // Med Clin (Bare). 1998. - Vol. 110, № 6. - P. 205-208.

188. Groups at risk: WHO report on tuberculosis epidemic 1996. / Global Tuberculosis Programme; WHO Geneva, 1996. - 28 p.

189. Grzybowski S. Natural hjstory of tuberculosis. Epidemiology // Bull Int Union TubercLung Dis.-1991. Vol 66, №4. -P.193-194.

190. Holmes P., Faulks L. Presentation of pulmonary tuberculosis// Aust N Z J Med.-1981. Vol.11, № 6. -P.651-653.

191. HIV-1 infection as a riks factor for the development of tuberculosis: a case-control study in Tansania / Broek J., Borgdroff M.W., Pakker N.G. et all. // Int J Epidemiol. 1993. - Vol 22, №6. -P.l 159-1165

192. Increasing incidence of tuberculosis in England and Wales: a study of the likely causes / Bhatti N., Law M.R., Morris J.K. et all. // BMJ. 1995. - № 310. -P. 967-969.

193. Kleinschmidt I., Churchyrd G. Variation in incidences of tuberculosis in subgroups of South African gold miners // Occup Environ Med. 1997. - Vol. 54, №9.-P. 636-641.

194. Lupta D.K., Khanna S.A. Tuberculosis in Cotton Mill roor kers. // Antiseptic. -1979. Vol .76, №10. - P.591-595.

195. Masztalerz J., Miller M. Coexistence of pulmonary tuberculosis and alcoholism in Poland. // Pneumonol Alergol Pol.- 1993. Vol 61, № 5-6. - P.263-267.

196. Miliary tuberculosis and silicosis with predominantly cerebral symptoms / Ro-gler G., Balle C., Autoniou E. et all. // Dtsch Med Wochenschr. 1996. - Vol.121, №18.-P.588-592.

197. Mycobacterium tuberculosis infection among crack and injection drug users in San Juan, Puerto Rico / Reyes J.C., Robles R.R., Colon H.M. et all. //PR Health Sci J. 1996. - Vol. 15, №3. - P. 233-236

198. Mudiayi Т.К., Onyanga-Omara A., Gelman M.L. Trends of morbidity in general medicine at United Bulawayo Hospitals, Bulawayo, Zimbabwe // Cent Afr J Med.- 1997. Vol.43, № 8. - P.213-219.

199. Murray J.F. Tuberculosis and HIV infection: global perspectives // Respirol-ogy.- 1997,- Vol. 2, № 3,- P.209-213

200. Nakamoto A., Saito A. Diagnosis and management of tuberculosis in diabetics //Nippon Rinsho. 1998. - Vol. 56, № 12. - P.3205-3208.

201. Noncompliance with directly observed therapy for tuberculosis. Epidemiology and effect on the outcome of treatment / Burman W.J., Cohn D.L., Rietmeijer C.A. et all. // Clin. Chest Med.- 1997. Vol. 111, № 5. - P. 1168-1173.

202. Novak D. Effect der Luftverschmutzung and Risikopatienteni. // Antemwergs und Lungenkrankh. - 1999. - Vol. 25, № 6. - P. 294-298.

203. Perez-Perdomo R., Perez-Cardona C.M. An epidemiological review of tuberculosis in Puerto Rican population //PR Health Sci J. 1999. - Vol. 18, № 2. - P. 117-122.

204. Perronne C., Truchis P. Multidrug resistant tuberculosis. Epidemiology, treatment, prevention and diagnostic research // Rev Med Interne. - 1995.- Vol 16, №7,- P.547-552.

205. Predictors of adherence to tuberculosis treatment in a supervised therapy programme for prisoners before and after release / Marco A., Cayla J.A., Serra M. et all. // Eur Respir J. 1998. - Vol. 14, № 4.- P. 967-971.

206. Prevalence of tuberculosis in Kishtwar Tehsil of Jammu region in Jammu and Kashmir State / Malhotra P., Abrol A., Kaur V. et al. // J. Indian Med. Assos. -1996.- Vol 94, № 9. P. 334-337.

207. Prospective study of the aetiology of adult community acquired bacterial pneumonia needing hospitalisation in Singapore / Hui K.P., Chin K., Chow K. et all. // Singapore Med J.- 1993.- Vol. 34, № 4.- P.329-334.

208. Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyellitis: a descriptive and comparative study of 219 cases / Colmenero J.D., Jimenez-Mejias M.E., Sancher-Lora F.J. et al. // Ann Rheum Dis.-1997. Vol.56, № 12. - P.709-712.

209. Reichmann L.B. Hon to ensure the continued resurgence of tuberculosis. // Lancet. -1996. Vol 347, № 8995. - P. 175-178.

210. Reumuth H.J., Botzke U. Roentgen-morphological and clinical aspects of pulmonary tuberculosis in alcoholics. // Arztl Fortbild. -1991. Vol.85, №5. - P.201-205.

211. Riey L.W. Drug-resistant tuberculosis 11 Clin Infect Dis.- 1993. Vol 17, № 2. . p. 442-446.

212. Romulo R. Epidemiology of tuberculosis in Rhode Island. // R.I.Med. 1992.- Vol.75, № 9.- P. 437-438.

213. Schuit K.E. Miliary tuberculosis in children. Clinical and laboratory manifestation in 19 patients// J Dis Child. -1979. Vol.133, № 6. -P.583-585.

214. Schutt-Gerowitt H. 1995 Status of tuberculosis.// Fortschir. Med.- 1995.-Vol.113, № 9. -P. 115-119.

215. Singh A.K., Singh M., Singh D.S. Health problems in rural elderly at Varanasi, Uttar Pradesh // J Assos Physicians India. 1996. - Vol. 44, № 8. - P.540-543.

216. Six-months chemotherapy (2HRZS or E/4HRE) of new cases of pulmonary tuberculosis six year experiences on its effectiveness, toxicity, and acceptability / Wada M, Yoshiyama Т., Ogata H„ Ito K. et al. // Kekkaku. - 1999. - Vol.74, №4.- P. 353-360.

217. Snider D.E., Salinas L., Kelly G.D. Tuberculosis: an increasing problem among minorities in the United States // Public Health Rep.- 1989. Vol. 104, № 6. - P.646-653.

218. Stanek S., Stanek D. Difficulties in treatment of pulmonary tuberculosis in patients with coexisting peptic ulcer // Wiad Lec. 1971. - Vol. 24, № 20. - P. 18771883.

219. Steinbruck P. The development of tuberculosis control and tuberculosis epidemiology in East Germany // Z Erkr Atmungsorgane. 1983. - Vol. 161, № 1. -P.36-45.

220. Stidy of tuberculosis in Huelva prison / Sanchez Moreno A., Villena Martinez L„ Castro Recio J.M. et all. // Med Interna. 1997. - Vol. 14, № 12. - P.607-610.

221. Tan K.K., Cherian A., Teo S.K. Tuberculosis in the elderly // Sing Med J. -1991.-Vol 32, № 6.- P.423-426.

222. ТВ in the foreign born and migration // ТВ E HJV. 1996. - №10. - P10-11.

223. The study of pulmonary tuberculosis in the elderly / Sasaki Y., Yamagishi F., Suzuki K. et all. // Kekkaku. 1985. - Vol.67, № 8.- P.545-548.

224. The characteristics of clinical features of pulmonary tuberculosis in female / Matsushita Y., Ikeda N., Kurasawa T. et all. // Kekkaku. 1996. - Vol.71, № 6. -P.391-398.

225. The epidemiology of tuberculosis in the United States / Cray E., Weinbaum C.M., Braden C.N., Onorato I.M. // Clin. Chest. Med.- 1997. Vol 18, №1. - P.99-113.

226. Tuberculosis risk factors in adults in King County, Washington, 1988 through 1990 / Buskin S.E., Gale J.L., Wiess N.S., Nolan C.M. //j Public Health. 1994. -Vol. 84, № 11.- 1750-1756.

227. Tuberculosis, AIDS, and death among substance abusers on welfare in New York City / Friedman L.N., Williams M.T., Singh T.P., Frieden T.R. // N Engl J Med. 1996. - Vol. 334, №13. - P. 828-833.

228. Tuberculosis epidemiology in the Cervo (Lugo) health area / Pablo Casas M., Pita Carretero J., Villabrille Arias J.l. et all. // An Med Interna. 1997. - Vol 14, №4,-P. 170-173.

229. Tuberculosis and alcoholism in Croatia / Breitenfeld D., Trkanjec Z., Thaller V. et all // Coll Antropol. 1998. - №22. - P.217-222.

230. Tuberculosis in HIV-positive and HIV-negative drug users in Amsterdam / Keizer S.T., Langendam M.W., Deutekom H. et all. // Ned Tijdschr Geneeskd. -1998. Vol. 142, №4. - P. 184-189.

231. Veen J. Microepidemics of tuberculosis: The Stone-in-the-pond-principle. // Tubercle. -1992,- Vol. 73, №2,- P. 73-76.

232. Wada M. Pyrazinamide-containing initial intensive short course chemotherapy of pulmonary tuberculosis// Kekkaku. 1997. - Vol. 72, № 10. - P.587-595.

233. Zimmet P. Globalisation, coca-colonisation and the chronic epidemic: can the Doomaday scenario be averted? // Intern Med. -2000. -Vol. 247, № 3. -P.301-310.