Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние препаратов каптоприла на гемодинамику, морфофункциональные параметры сердца и калликреин-кининовую систему почек у больных хронической недостаточностью кровообращения

^0 - -¿а

министерство здравоохранения российской федерации

% Псковская медицинская академия нм. и. м. Сеченова

На правах рукописи УДК 616.12-008.46-039-073.43-С8-039.73:615.225.2:517,15

ГОЛОКОЛЕНОВА Галина Михайловна

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТОВ КАПТОПРИЛА НА ГЕМОДИНАМИКУ, МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ СЕРДЦА И КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВУЮ СИСТЕМУ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06— Кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова и в МСЧ № 152 Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

дважды лауреат Государственной премии,

доктор медицинских наук, профессор Л. И. Ольбинская

Научный консультант: кандидат медицинских наук В. А. Кузнецов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. Моисеев доктор медицинских наук В. Ю. Мареев

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита состоится « Л » р 1993 г в 14 часоз

на заседании специализированного совета Д.074.05.01. при Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченоза

Автореферат разослан « /в » 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук, доцент

В. И. Подзолков

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения xpotw.ec™x>4 кэ.сос г'йточ-ности кровообращения /НК/, поиск оптимального сочетания препаратов с различными механизмам« действия и индивидуальный подбор терапия в зависимости от степени выраженности НК и зт- т .гических с-ё причин представляют собой одну из актуальных и наиболее сложных задач современной кардиологии.

В настоящее время широкое применение в патогенетическое лечении НК находят ингибиторы ангкотензин I - превращающего Фермента /А1&/ ( Ольбинская Л.И. с соавт. 1984,1985,1987 ; Мухаряямов H.M.,Mapees В.Ю. 1985; Маколкин В.И.,Вахляев В„Д. 1986; Dzau v.i. 1936 ; Ball S.G. 1987 ; Cleland J.G.P. 1985,1937,1990 ).

Одним из возможных механизмов действия, позволяющим использовать препараты этой группы при лечении НК, является воздействие их на ликреин-кининовую систему /ККС/, имеющую тесную биохимическую л функциональную связь с ренин-ангиотензин II - альясстероновой системой ,/РААС/ { Hosoki et al. 1936 ; limura et al. 1986,1989 ).

PAAC и KKC принадлежит одно из . жных мест среди экстракардиаль-ных механизмов регуляции системы кровообращения и водно-электролитного обмена.Биологически активные компоненты систем - ангкотензин II и кинины обладают разнонаправленным действием на тонус сосудов.Ангио-тензин II, как мощный вазоконстриктор, повышает артериальное давление /АД/ и уровень венозного возврата крови к се _ ¡ту, уменьшает почечный кровоток и задерживает натрий и воду.Кинины,обладающие ваэодила-тирущим действием, увеличивают и перераспределяют почечный кровоток, вызывая увеличение диуреза и натрийуреза,оказывают действие на сосудистую проницаемость и секрецию антиуретического гормона (De Bold 1986 ; Brunner et al. 1987 ; Diau V.J. 1987;Puhrquisr P. et al. 1988)

В последнее время внимание исследователей сосредоточено на изучении влияния ингибиторов АГЭ на тканевом и органном уровнях.Однако, оно касается действия их в первую очередь на локальные РААС сердца,

почек, ГОЛОВНОГО мозга ( Вааи У.Л. 1986, 1987; Ь1л<1ра1огпег е* а1.

1988,; Вгипаег ег а1. 1939 ; Зс1с11 в* а1. 1991).

В литературе имеются экспериментальные данные и единичные клинические наблюдения о влиянии ингибиторов АШ на компоненты ККС при лечении больных артериальной гипертензией /АГ/, но они достаточно противоречивы (01-»еп et а1. 1964; Иагге et а1. 1985; Новок! et а1. 1986; Ишига О. ,ЗМтаюо*о К. 1989» Бс1с11 е* е1. 1991 ).

В то время, как состояние ККС, в частности ККС почек, при разной степени выраженности НК и действие ингибиторов АШ на её активность не изучены,таюке как не имеется обоснованных выводов из сопоставления кардиогемодинамических эффектов ингибиторов А® с особенностями изменения активности ККС почек при лечении больных НК.

Цель исследования. Оптимизация фармакотерапиии НК препаратами каптоприла у больных ишемической болезнь» сердца /ЛВС/ на основе изучения их влияния на активности'ИКС почек в сопоставлении с особенностями клинических проявлений заболевания, гемодинамики и морфофунк-циональгапс параметров сердца.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические проявления заболевания, гемодинамику,мор-фофункцинальные параметры серща и активность ИКС почек у болышх

НК 1-1У ФК, осложнившей течение ИБС.

2. Изучить динамику клинических проявлений заболевания, гемоди-наыических показателей, морфофункциональных параметров сердца и активности ИКС почек у больных ИБС,осложненной НК различных ФК, при лечении препаратами каптоприла в условиях острого лекарственного теста /ОЛТ/ и 2-х недельного лечения.

3. Повести сопоставительный анализ изменения активности ККС почек с особенностями клинического течения заболевания, гемодинамики и морфофункциональных параметров сердца у больных НК различных ФК под влиянием лечения препаратами каптоприла.

4. Определить эффективность препаратов каптоприла при ле«епт НК различных ФК у больных ИБС на основе изучения чх пгс л ка активность ККС почек в сопоставлении с гемодинамикой к морроц;ункционадь-ными параметрами сердца.

5. На основании полученных клиняно-инструъентальных и лабораторных данных о влиянии препаратов каптоприла на течение заболеетшкя, гемодинамику, морфофункциональные параметры сердца и активность ИКС. почек у больных ИБС, осложненной НК 1-ЛУ ФК, сформулировать практические рекомендации по их применении в лечении НК.

Научная новизна. Впервые на высоком методологическом уровне изучена и дана качественная я количественная оценка состояния К-'- почек у больных НК различных ФК, ослсянивпей течение ИБС.

У больных ИБС,осложненной НК, впервые изучалось влияние препаратов каптоприла на активность ККС почек и особенности её динамики в г--еисимости от ФК НК.

Впервые у больных НК, развиваемся на фоне ИБС, провед?ч сопоставительный анализ характера динамик . ЬКС почек с особенностями тонического течения заболевания, изменениями гемодинамики и монофункциональных параметров сердца под влиянием лечения препаратами каптоприла.

Доказано,что активность ИКС почек у больных НК,осложнившей течение ИБС, снижена, причём степень снижения параллельна ФК НК : от тенденции к снижению при НК I ФК до статистически достоверного снижения при НК 11-1У ФК, при нарушении ритма экскреции калликреина поч-ми у всех больных.Отмечена разная направленность изменения активности ККС почек под влиянием лечения препаратами каптоприла у больных НК различных ФК : у больных НК I ФК снижается, у больных НК П-1У ФК повышается, причём, чем больше ФК НН, тем достовернее это повышение, при тенденции к нормализации ритма экскреции калликреина почками у всех больных НК.

Практическая значимость. В результате проведенного, исследования доказано,что у больных НК,осложнившей течение ИБС, степень снижения активности ККС почек находится в прямой зависимости от увеличения ФК НК.

Показаны преимущества лечения НК в зависимости от её ФК препаратами каптоприла у больных ИБС.

Определены оптимальные разовые,суточные дозы и кратность приёма препаратов каптоприла у Сольных ИБС,осложненной НК, с сопутствующей АГ и при её отсутствии.

Оценка активности ККС почек,а также сопоставление ее с клиническими проявлениями заболевания,гемодинамикой и морфофункциональными

параметрами сердца при лечении НК препаратами каптоприла у больных ИБС позволяет рекомендовать определение экскреции калликреина с мочой, как один из прогностических критериев в дальнейшей тактике лечения препаратами этой группы.

Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику клиники внутренних болезней №2 I лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова и Медико-санитарной части ^152 Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр клинической фармакологии ФУВ и внутренних болезней I лечебного факультета, академической группы академика РАМН Ф.И.Комарова и ШЛ клинической биохимии гормонов МИА им.И.М.СеченоЕа ? апреля 1993 года. Материалы диссертации доложены и обсуидены на Г/ Всероссийском съезде кардиологов /г.Пенза,сентябрь 1991 г./; на заседании Московского городского научного общества терапевтов /январь 1992г./; на заседании Медицинского Совета ЫСЧ *152 Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ /апрель 1993 г./.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.

Объём и структура работы. Диссертация состоит из введения,б глав,

заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя сояращеьиЗ, списка литературы.Текстовая часть изложена на 162 страницах маглко-писи.Работа иллюстрирована 25 таблицами и I? рисунками.Список литературы включает 198 источников / 86 отечественных и 112 зарубе-'мх /.

МАТЕРИМ И МЕТОДУ ИССЛКДОВАШЯ.

Поп наблюдением находились 80 человек.Распределение лии,включенных в исследование, представлено в Таблице 1,из которой видно, что основную группу составляли 62 больных ИБС,50 мужчин и 12 г.енцин, представляющие преимущественно возрастную группу ст 51 до 60 лет, средний возраст 58,6+5,67 лет.Контрольную группу представляли 18 практически здоровых лиц,преимущественно мужского пола,средний возраст которых 28,2+2,21 лет.

Таблица I.

обшая характеристики лип, включенных в исследование

ГРУППЫ

основная 62

КОНТРОЛЬНАЯ 18

ВСЕГО 80

пол

50

И

61

12

19

возраст (годы)

41-50 I 51-60

4 | 33

61-70 | 71-30

21

средний возраст 58,б*5.67 лет

средний возраст 28.212.21 лет

У всех больных течение ИБС было осложнено развитием НК 1-1У ФК / по классификации Нья-йорской ассоциации кардиологов, '¡КШД /, в соответствии с ними выделены 3 основные группы наблюдения : I груп-

II

к

7

пу составляли 18 /29£/ больных НК I фК, II - 22 /35,9?/ больных НК II ФК, III - 22 /35,05/ больных НК Ш-1У ФК, которая в основном вкатала больных НК III ФК - 17, /НК 1У ФК - 5/. Перенесенный инфаркт миокарда отмечен у 47 /75,9?/ больных. Приступами стенокардии страдали 30 /40,4£/ больных. Нарушения ритма и проводимости отмечены у 33 /53,2?/ больных. ИБС протекала на фоне сопутствующей АГ у 27 /43,5&/ больных.

Статистически достоверной разницы между половым и возрастным . составами,а также перенесенному инфаркту миокарда, наличию и ФК стенокардии, нарушений ритма и проводимости, сопутствущей АГ в выделенных основных группах больных выявлено не было.

При отборе больных, вкяпчеишх в исследование, нами были исключены лица с выраженной сопутствущей патологией внутренних органов.

В исследовании использовали традиционные клинические,инструментальные и лабораторные методы.

Клинические методы представляли: ежедневный осмотр, опрос больных; регистрацию геаодинамических параметров : частоты сердечных сокращений /ЧСС,уд.Даш./, АД систолического АЯсист.,мм рт.ст./ и АД диастолического /АДдкаст.рт.ст./;по показаниям суточной потребности в быстродейс твутщтх ют^атах;сугочного диуреза;массы тела,а также оценки переносимости препаратов .частоты и характера побочных реакций.

Из инструментальных методов исследования применяли : ЭКГ в 12 -общепринятых отведениях, рентгенографию органов грудной полости, эхо-кардиография /ЭхоКГ/ и ультразвуковые исследования /УЗИ/ печени, воротной вены /ВВ/ и нижней полой вены /ШВ/.

Регистрацию ЭКГ производили на "Мингографе 1600",фирмы "Simena", Германия.Биоэлектрическую активность сердца оценивали по продолжительности интервалов kr, kj, qhs, qt , характеру изменения комплекса QEs', динамике конечной части желудочкового хоыплекса - сегменту8тГ

ЭхоКГ и УЗЯ проводились на аппаратах "Aloka-s.jD-230" и "Aloka-SSI)-650" , фирмы "Aloka" , Япония.

ЭхоКГ осуществлялась в режимах В-, М-сканирований по общепринятой методике / H.Peigenbaua , 1978 г./ с прю мнением формулы Teichhola , при этом определялись следующие показатели: конечно-систолический размер левого желудочка /КСР, см/, конечно-диастолический размер левого желудочка /КДР, см/, диастолический размер левого предсердия /ЯП, си/, ударный объём /УО,мл/,минутный объем /МО,мл/: расчитывали величину общего периферического сосудистого сопротивления /ОПСС, дин.с.см"^/, фракиио выброса левого желудочка /®ВД/, степень

укорочения передне-заднего размера левого желудочка в систолу /ди,1?/.

' -I

скорость пиркуляторного укорбчения волокон миокарда / Vcf ,с~ /.

УЗИ проводилось в режиме В-скаяирования с измерением исчиннвх размеров печени /см/, диаметро в ВВ /см/ и НПВ /см/.

Лабораторные исследования включали: обдай и биохимический анализы кровн с определением концентратов натрия, калия, креаткнина, ...сче-вины и мочевой кислоты и амидолитический метод с хромогенным субстратом 3 - 2266 / Лпцпаяеа с соавт., 1979 г./ для определения экскреции калликреина с мочой.

В качестве препаратов каптоприла применяли: кяпотен, йирмы

" Eriatol-Uyera Squibb Великобритания, ангиоприл, Фирмы "Torrent",

0

Индия, каптоприл, производства " Tharmachinr Болгария'« капотен, изготовленный Химико-фармацевтическим комбинатом "Акрихин", Россия в сотрудничестве с " Bristol-Myers Squibb Company ", США. Разовая доза препаратов каптоприла составляла в среднем 14,6+1,11 мг, суточная - 36,8+4,18 мг, разделенная на 2-4 приёма.

Исследования проводились в условиях ОЛТ и 2-х недельного лечения.

Доза препаратов при однократном приёме устанавливалась индивидуально и определялась гемодинамическими показателями /ЧСС и АД/, массой тела. Суточная доза и кратность приёма препаратов каптоприла

- ь -

определялись изменениями показателей периферической гемодинамики и переносимости в условиях UJIT.

Регистрация гемодинамических параметров осуществлялась до приёма и через каждые 30 минут в течение' не менее 3-х часов - в условиях (JJ1T и 2-жды в день: 8®® и 19®® - при 2-х недельном лечении, препаратами каптоприла.

Оценка морфофункциональных параметров сердца проводилась до приёма, на максимуме гипотензивного эффекта - в условиях ОЛТ и после 2-х недельного леченая препаратами каптоприла.

УЗИ печени, ВВ и ШВ, а также общий и биохимический анализы крови проводились до и после 2-х недельного лечения.

Сбор мочи для определения экскреции калликреина почками производили в течение 24 часов, раздельно за период бодрствования /7®® 23®®/ и во время сна / 23®® - 7®® / у здоровых лиц и больных НК до лечения, в условиях UI1T : в течение 120 минут до и 180 минут после приёма одной дозы / методика о.Ilmara, K.Shinanoto ,1989 г. /, в течение 5-х и I-4-x суток лечения препаратами каптоприла.

В виде монотерапии препаратами каптоприла лечение проводили 27 /44^/ больным, остальным больным лечение ими осуществлялось на фоне ранее подобранной, но недостаточно эффективной терапии сердечными гликозидами и/или диуретиками. На фоне сердечыга гликозидов и диуретиков лечились I? /2больных, на фоне только сердечных гликозидов 16 /2б$/, на фоне только диуретиков - 2 /Ш/. У всех больных базисная терапия не изменялась в течение I месяца до назначения препаратов каптоприла и в течение 2-х недельного лечения ими. Больные ИБС со стенокардией ФК Н-1У находились на продолжительной терапии нитратами пролонгированного действия, бета-адреноблокаторами и антагонистами кальция е различных сочетаниях. Дозы этих препаратов также не изменялись .

Цифровуо обработку полученных данных осуществляли методом ва-

риационной статистики с использованием критерия "Т" Стьвдента, а также с применением непараметрического метода с использованием критерия "Т" Вилкоксона. Достоверность отличия принималась при вероятности более р<0,05. Зависимость между ветчинами устанавливали методом линейной корреляции с вычислением корФфициеэта корреляции " тХу". Оценка тесноты связи принималась при величине коэффициента

корреляции гху>0,8. /

результаты исследования и юс овшдешЕ.

Клиническая эффективность препаратов каптоггоила у больных НК различных ФК, осложнивтаей течение ИБС.

Анализ по выделенным группам больных в зависимости с *К НК показал, что препараты каптоприла наиболее эффективны у больных НК II-

IV ФК. Улучшение течения ПК по таким клиническим параметрам, кат одьгака в покое и при физической нагрузке, венозный застой в лёгких отмечено у 50-55 Ч> больных НК II ФК к , 75- 80 больных НК Ш-1У ФК.

V больных с увеличенными размерами печени отмечается уменьшение их у 88,9£ больных НК II «К и у 81,8 * больных НК Ш-1У ФК. У больных с расширенной НПВ отмечена нормализация её диаметра у 50 % больных ПК II ФК и уменьшение его - у 66,7 % больных НК Ш-1У ФК. У больных НК 1П-1У ФК с периферическими отёками отмечалось уменьшение юс у 77,8 % из них. Улучшение клинического течения заболевания у больных НК 11-1У ФК характеризовалось увеличением суточного диуреза, индивидуальный прирост которого составлял от +240,0 мл/сутки до +910,0 мл/сутки у больных НК II ФК и от +150,0 мл/сутки до +1910,0 мл/сутки у больных НК Ш-1У ФК после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла. Наряду с увеличением суточного диуреза у больных НК II ФК и НК Ш-1У ФК отмечены тенденции к уменьшению содержаний натрия в плазме крови на 1,0 % и на 1,9 % / р^0,05 и р>0,05 соответственно /

и понижению концентраций креатинина, мочавину й мочевой кислоты,исходные показатели последних были повышены по сравнена» со здоровыми лицами.

Улучшение течения НК способствовало переходу больных в более лёгкий ФК: после 2-х'недельного лечения препараташ каг.топркда 50 % больных hH II ФК улучшили ФК и перешли в I ФК и 68 % больных НК III-1У ФК уменьшили ФК: II больных /65 %/ НК III ФК перешли во II ФК и 4 /80 %Г больных НК 1У ФК - в III ФК.

При лечении больных йК I ФК только у 18-24 % из них отмечалось улучшение общего состояния в виде уменьшения слабости, сердцебиения и одышки при физической нагрузке после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла. У 56 % больных из этой группы отмечена тенденция к понижению водного баланса, наряду с тенденцией к повышению содержания натрия в плазме крови /+3,8 ^.р>0,05/. В целом, у больных этой группы концентрация натрия в плазме кроЕи пошсилась на 1,0 р>0,05 после 2-х недельного лечения прзпаратакя каптоприла. У остальных /44 %/ больных I группы суточный диурез практически не изменился после лечения. У больных НК I ФК отмечена тенденция к пошта-кию исходно нормальных содержаний креатинина, мочевины и недостоверно большее увеличение исходно .-.овшгенной концентрации мочевой кислоты в плазме крови после 2-х недельной терапии препаратами каптоприла.

Оценка течения стенокардического синдрома у больных ИБС, осложненной НК, свидетельствовала в целом о благоприятном влиянии препаратов каптоприла одинаково у всех больных: I1? /56,6 i,/ больных улучшит ФК стенокардии и перешли в более лёгкий, у 6 кз них улучшение клиники стенокардии сопровождалось положительной динамикой на ЭКГ в виде уменьшения депрессии сегмента " st в и амплитуды отрицательных "коронарных" зубцов "Т".

Имеющиеся случаи ухудшения коронарного кровообращения у 4 /6,5 </ больных со стенокардией II-II1-1У ФК /3/ и без приступов стенокардии

/I/ характеризовались только отрицательной динамикой на ЭКГ в виде увеличения депрессии сегмента " БТ", углубления и/или появления отрицательных зубиов "Т". Клинического ухудшения стенокардии у этих больных не было выявлено, а также проведенные контрольные биохимические анализы крови свидетельствовали об отсутствии ферментной активности: содержания аспарагиновой трансаминазы, лактатдегидрогеназл и кре'- ;;тг фосфокиназы в плазме хрови были в норме.

Препараты каптоприла не оказывали влияние на время предсердной, атриовентрикулярной и желудочковой проводимости одинаково у всех больных НК после 2-х надельного лечения.

3 целом, переносимость препаратов кзптоприла была хорошей, "¿з побочных эффектов, наряду с нгае отмеченными случаями отрицательно динамики на ЭКГ, следует указать у I /1,6 £/ больной на появ; (-чувстаа жара на 15-30 минуте после приёма одной дозы препарата каптоприла в течение первых 3-х дней лечения, что не помешало поо^.пегого дальнейшей терапия. У I /1,6 %/ Зольной на 2-е сутки лечения препаратом каптоприла появилась диарея, отмена и повторное назначение препарата не давало благоприятного результата и потребовали отмены лечения. Частота побочных реакций составила 9,7^.

Влияние препаратов каптоприла на гемодинамику у больных ИБС, осложненной НК.

Исходные показатели гемодинамики у больных ИЕС, осложненной НК, характеризовались повышенным системным АД у 43,5 £ больных. У больных НК Ш-1У ФК отмечалась тахикардия. У больных НК 11-1У ФК была увеличена постнагрузка на сердце, что проявлялось повышенным ОПСС.

Анализ влияния препаратов каптоприла в условиях ОЛТ и после 2-х недельного лечения на ритм сердечной деятельности показал: отсутствие изменения его у больных I группы при исходной нормальной в среднем ЧСС; достоверное урежение сердечного ритма на 11,2 %, р<0,01

- 12 -

1

после одной дозы и отсутствие изменения ЧСС после 2-х недельной терапии у больных II группы, у которых также отмечалась в среднем нормальная исходная ЧСС. У больных III группы, где отмечалась исходная

тахикардия, составляющая в среднем 93„4+5,97 уд./мин., после приёма одной дозы препаратов каптоприла ЧСС уменьшилась на 10,4 %, р<0,05, после 2-х недельного лечения ритм сердечной деятельности уредился на

11.8 %, р<0,05.

Эти данные позволяют сделать вывод об отсутствии изменения сердечного ритма при исходно нормальной ЧСС и уреяение ритма сердечной деятельности при тахикардии у больных ИБС, осложненной НК, после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла.

Гипотензивный эффект был достигнут в условиях ОЛТ у больных I группы в 88,9 II - в 86,4 %л III _ в 90,9 % и в 84,4 %, 95,5 % и

90.9 % соответственно при 2-х недельной терапии препаратами каптоприла за счёт понижения как АДсйст., так и АДдиаст.. Лишь у больных

I группы отличия АДдиаст. до и после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла были статистически недостоверными.

Особо следует остановиться на качестве гипотензивного эффекта у больных НК с сопутствующей АГ и при её отсутствии.

При однократном приёме препаратов каптоприла больными НК с сопутствующей АГ гипотензивный эффект отмечен в 81,5 % наблюдений, при 2-х недельной терапии он возрос до 96,3 %. У больных НК с исходно нормальным АД этот эффект ниже и отмечен в 74,3 % наблюдений при ОЛТ и в 68,6 % - при 2-х недельном лечении препаратами каптоприла.

Анализ гипотензивного эффекта у больных с сопутствующей АГ по выделенным основным группам показал: достоверное понижение АДсист. на 17 р<Р,05 и АДдиаст. на 21,9 %, р<0,02 у больных II группы и на 19,2 %, р<Х),05 и на 20,4 р<0,001 соответственно у больных III группы после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла.

Тогда как, отмечено недостоверное понижение АДсист. на II,I %,

р>0,05 и АДдиаст. на 8,5 %, р>0,05 у больных I группы с сопутствующей АГ после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла.

Понижение АДсист. и АДдиаст. по выделенным основным группзм больных с исходной нормотснзией было недостоверным после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла: у больных I группы - на 7,2 р>0,05 и на 9,0 р>0,05 соответственно; П группы - на 10,5 %, р>0,05 и на 9,8 р>0,05 соответственно; III группы - на 5,0 р>0,05 и на 5,3 р^>0,05 соответственно.

Таким образом, степень понижения АДсист. и АДдиаст. у больных НК с сопутствующей АГ достоверно вьгае» чем у больных НК с исходной нормотензией после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла.

По степени проявления гипотензивного эффекта препараты каптоприла оказались наиболее эффективными при сочетании с диуретическими средствами.

При сравнении влияния 2-х нецельного лечения препаратами каптоприла на ОПСС у больных НК с различными ФК получены следующие данные: у больных I группы ОПСС понизилось на 10,3 t, р>0,05, II группы -на 25,5 %, р<0,05, III группы - на' 17,5 %, р<0,05.

Полученные результаты свидетельствуют о достоверном понижении ОПСС у больных НК 1Г-1У ФК и недостоверном - у больных НК I ФК после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла.

Монофункциональные параметры сердца у больных ИБС, осложненной НК. до и после лечения препаратами каптоприла.

Исходные показатели морфофункционального состояния левых отделов сердца у больных 3-х групп свидетельствовали о достоверном увеличении их размеров и достоверном снижении показателей общей сократительной функции миокарда левого желудочка по сравнению со здоровыми лицами, степень отличия их была параллельна увеличению ФК НК.

После однократного приёма препаратов каптоприла у больных НК I

ФК отсутствовала положительная динамика объёмных показателей левых отделов сердца, при этом параметры общей сократительной функции миокарда левого желудочка практически не изменились. У больных НК II-1У ФК выявлена динамика, проявляющаяся уменьшением размеров левых отделов сердца и увеличением функциональных показателей левого желудочка в условиях ОДТ с препаратами каптоприла, но отличия показателей

были недостоверны.

После 2-х недельного лечения препаратами каптоприла у всех больных ИК выявлена статистически достоверная динамика в Еиде уменьшения КСР левого желудочка: у больных НК 1 ФК-на 10,3 р<0,05; у больных НК II ФК - на 16,3 ^,р<0,01; у больных НК ШЛУ ФК - на 17 р<0,02, а также уменьшения размера ЯП: у больных 1-11-Ш групп -на 10,5 р<0,05; 15,6 р<0,001 и 10,2 р<0,05 соответственно. Отличия ВДР левого желудочка до и после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла одинаково у всех больных йК были недостоверны.

Улучшение морфоиетрических показателей левых отделов сердца способствовало увеличении функциональных параметров левого желудочка после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла: у больных I группы ФВ левого желудочка увеличилась на 24,4 р<0,05; с.%5 - на 28,8 р<0,05; усг - на 40 р<0,05; II группы - на 35 %, р<0,001, 42 р<0,001 и 60 р<0,001 соответственно: III группы - на 41,8 %, р<0,001, 47,7 р<0,001, 40 р<0,001 соответственно.

Анализ полученных результатов позволяет заключить, что динамика морфофункциональных параметров левых отделов сердца после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла у болышх ИБС, осложненной НК I-1У ФК, тек выраженнее и степень достоверности её тем выше, чем значительнее исходные изменения и больше ФК НК.

Активность ККС почек у больных НК, осложнившей ИБС, и влияние на нее препаратов каптоптала.

При исследовании активности ККС почек у здоровых лиц получены

следуюцие показатели: экскреция каллккрзнна с мочой в период бодрствования составляла 353,4+38,72 мКд, зо время ска - 75,4+13,51 >*Ед., суточная - 428,9+43,89 м£д/24 часа; скорость экскреция кздяикреина в период бодрствования - 22,1+2,39 мЕд/час, во время сна - 9,3+¿»64 м&д/час.

Активность ККС почек у больных НК по выделенный группам я отличия её от здоровых лиц показаны на Рис Д. Кая вздно, ужа при НК I ФК _ наблюдается понижение экеареции халлинрэкна а период бодрствования /-36,1 Ч, р<0,02/, во время ска экскреция жадликрекна недостоверно увеличена /+26,1 р;>0,05/. В целом, суточная экскреция халиисраика с мочой у больных ЙК I §К достоверно не отличается от здоровых лиц и составляет 320,7+37,63 мЕд/24 часа /-25,2 р>0,05/. У больных НК II ФК происходит большее снижение экскреции калликреина в пйряод бодрствования /-68,5 %, р<0,001/, во вреия сна экскреция калликреина остаётся недостоверно увеличенной. Однако, достоверно большее сигаа-нне экскреции калликреина в период бодрствования по сравнения с больными НК I ФК влечёт за собой достовер ое снжение суточной зискренни калликреякз почками у больных Ш II. ФК, которая составляет 197,1 + 41,30 ыИд/24 часа /-54 «*, р<0,01/. V больных НК 1ГГ-ГУ ФК происходит достоверное снижение экскреция калликреина в период бодрствования /-85,5 р<0,001/ и во время ста /-61,5^, р<0,05/, что отражается в целом на суточной экскреции калликреина, ког )рая достоверно ниже по сравнения с больными 2-х предыдущих групп и составляет 80,2 + 20,67 мЕд/24 часа /-81,3 <$, р<0,001/.

Эти результаты свидетельствуют о прогрессирующем понижении активности ККС почея у больных ИБС по мере развития НК, чем больпе ФК НК, тем достовернее эти изменения. Они подтверждает полученные ранее отечественными исследователями данные о том, что при развитии сердечной декомпенсации происходит достоверное снижение активности кинино-вой системы почек, оцененной по концентрациям кининов и калликреинов

16 -мЕд.

п с Г6 п - 18 п в 22 п — 22 (5) ШШ сон К! бодрствование ШШ сутки

* - достоверность отличий показателей по критерию "Т" Вилкоксона (р<0,05)

** - р<0,01 *** - р<0,001

Рис.1. Экскреция калликреина с мочой у здоровых и больных ишемической болезнью сердца,осложненной

недостаточностью кровообращения I - 1У <РК

- 17 -

в моче /Визир А.Д.,с соавт., 1975 г./.

Анализ ритма экскреции калликреина почками у здосочых лиц и бо^^ НК позволяет отметить качественное различие его. У здоровых лиц скорость экскреции калликреина почками в период бодрствования на 125,5 % больше, чем во время сна. У больных НК показатели скорости экскреции калликреина почками в периоды бодрствования и сна практически равны.

В результате исследований, проведенных в условиях Ш1Т с препаратами каптоприла, выявлена разнонаправленная динамика экскреции халлк-креина почками у больных НК различных ФК. У больных НК I ФК экскреция калликреина после одной дозы препаратов каптоприла понизилась на 46,2 р<0,05. Приём однократной дозы препаратов каптоприла больными НК II—ГУ ФК выявил повышение экскреции калликреина: ка 135,3 <£, р<0,001 у больных НК II ФК и на 51,5 =?, р<0,05 у больных НК III-1У ФК. Анализ скорости экскреции калликреина с мочой у больных по выделенным группам в условиях ОДТ с препаратами каптоприла свидетельствовал о выраженной реактивности ИКС почек у больных НК I ФК и НК II ФК, при разной её направленности, л об отсутствии реактивности ККС почек у больных НК Ш-1У ФК. '

Оценка полученных показателей экскреции калликреина почками и её скорости на 5-е сутки лечения препаратами каптоприла свидетельствовала также, как и при ОЛТ, о выраженной реактивности ККС почек, но разной её направленности у больных НК I ФК и НК II *К, и пониженной, в отличии от её отсутствия после однократного приёма, у больных НК III-1У ФК.

Активность ККС почек у больных НК по выделенным группам до и после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла показана на Рис.2. '

После 2-х недельного лечения препаратами каптоприла у больных НК I ФК экскреция калликреина почками в период бодрствования понизилась на 62,Ь р<0,05, во время сна - на 53 р<0,05, суточная -на 51,9 р<0,05. При этом отмечено снижение скорости экскреции кал-

- -

экскреция

бодрствование

экскреция

ȣ4

П I ЫВД:

скорость экскреции

бодрствование

«¿д/чдз

I I П 1ШР)

скорость экскреции

сон

ыЕл/час

ЗДОРОВЫЕ!

И иг-рз)

до лшЕвда

ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ДОСТОВЕРНОСТЬ ОТВДИЙ ПОКАЗШЗШа ПО КРИТЕРЙЭ "Г ВШКОКСОНА.

& / Р<0,05 /

* / КО,01 /

Р<0,001 1

Рис.2. Экскреция каляикреш с мочой во время бодрствования е сна у здоровых лш и больных шешеской болезнью сердца, осложненной недостаточностью кровообращения 1-1Ш, ж влияние на нее 2-х недельного лечения препаратам кадтоприла

ликреина в период бодрствования на 37 %, р<0,05, во время сна - на 62,9 %, р<0,05. Однако, отмечается качественное изменэние ритма экскреции калликреина почками у больных йК I ФК: скорость экскреции в период бодрствования на 92,3 % стала больше, чрч во время сна поег> 2-х недельного лечения препаратами каптоприла.

У больных НК II ФК после 2-х недельного лечения препаратами кпп-топрила1 отмечено недостоверное повышение экскреции каяликреира гючк^--~ми,- при практическом отсутствии изменения ритма экскреции, в отличии от результатов, полученных в условиях однократного приёма и в перзые дни лечения, свидетельствую!®« о более выраженном улучшении этих показателей.

У больных НК П1-1У ФК после 2-х недельной терапии препаратами каптоприла отмечено повышение экскреции калликреина почками в период бодрствования на 83,4 %, р<0,05, во время сна - на 93,1 р<0,05, суточная экскреция увеличилась на 86,9 р<0,05. Скорость экскреции в период бодрствования увеличилась на 91,7 <£, р<0,05, во время сна -на 58,8 р<0,05. Отмечено изменение ритма экскреции калликреина с тенденцией к его нормализации - скорость экскреции во время бодрствования стала на 27,7 % больше скорости экскреции во время сна у больных этой группы.

Таким образом, понижение экскреции калликреина с мочой у больных НК I ФК в условиях ОЛТ, на 5-е сутки и.после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла позволяет заключить о снижении активности ККС почек. Напротив, терапия препаратами каптоприла больных НК II ФК повышает экскрецию калликреина почками, достоверно выраженные после • однократного приёма и на 5-е сутки лечения. У больных НК 1П-1У ФК достоверное повышение экскреции калликреина почками и качественное изменение ритма экскреции с тенденцией к его нормализации, что свидетельствует о повышении активности ККС почек, отмечено после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла.

Сопоставление активности ИКС почек с клиническими проявлениями

НК, гемодинамикой и мор^о^ункциональными параметрами сердца у больных ИБС под влиянием лечения препаратами каптоприла.

Сравнение течения заболевания и динамики ККС почек под влиянием 2-х недельного лечения препаратами каптоприла у больных НК выявило параллелизм. Отмечена наибольшая эффективность препаратов каптоприла у больных НК П-1У ФК, у которых лечение сопровождалось повышением экскреции калликреина почками и тенденцией к нормализации ритма экскреции.Частота проявления признаков НК уменьшилась на 50-55 % у больных НК II ФК и на 75-80 % у больных НК Ш-1У ФК, наряду с увеличением суточного диуреза, тенденциями к понижению натрия, креатинина, мочевины и мочевой кислоты в плазме крови.

Тогда как, только 18-24 t больных НК I ФК, при лечении препаратами каптоприла которых наблюдалось понижение экскреции калликреина почками, отмечали улучшение клинического течения заболевания. У 56 больных НК I ФК выявлена тенденция к понижению водного баланса, наряду с недостоверным повышением исходно нормальных концентраций натрия, креатинина, мочевины и большему недостоверному увеличению исходно повышенного содержания мочевой кислоты в плазме крови.

Полученные результаты совг.здают с данными японских исследователей о налички прямой зависимости повышения эксхреции кининов почками и увеличения объёма выделяемой мочи при лечении больных АГ ингибиторами АШ, в том числе и каптоприлом / О .limara, K.Shiiaamoto , 1989 г./

Нами проведено сопоставление изменения активности ККС почек и гипотензивного эффекта у больных НК с сопутствующей AI'. Анализ по выделенным группам показал, что после 2-х недельной терапии препаратами каптоприла понижение АД было достоверным у больных II и III групп, у которых параллельно наблюдалось повышение экскреции калликреина поч-камк.У больных I группы, лечение препаратами каптоприла которых сопровождалось понижением экскреции калликреина почками, понижение АД

было недостоверным.

Полученные результаты позволяют сделать предположение о возможном участии ККС почек в механизме гипотензивного эффекта под влиянием лечения препаратами каптоприла у больных НК с сопутствующей AI', составляющих II и III группы, при лечении которых отмеченс повысение экскреции калликреина почками, свидетельствующее об увеличении актив -

ности ККС почек.

Сопоставление степени понижения ОПСС с изменениями активности

ККС почек позволяет свидетельствовать о достоверном понижении ОПСС у больных ИК II ФК и нК П1-1У ФК, у которых параллельно наблюдалось повышение экскреции калликреина почками, и недостоверном - у больных НИ I ФК, у которых отмечено понижение экскреции калликреина с мочой после 2-х недельного лечения препаратами каптоприла.

Выявлен параллелизм между характерами изменения морфез'ункциональ- • ных параметров сердца и экскреции калликреина почками у больных по выделенным группам в условиях QJIT. При снижении экскреции калликреина почками после однократного приёма щч ¡аратов каптоприла больными НК I ФК параллельно отмечалось практически отсутствие изменений объёмных показателей левых отделов сердца и функциональных параметров левого желудочка. У больных НК Н-1У ФК после приёма одной дозы препаратов каптоприла параллельно увеличении экскреции калликреина почками отмечены тенденции к уменьшения размеров левь... отделов сердца и улучшению общей сократительной функции миокарда левого желудочка.

Однако, после 2-х недельной терапии препаратами каптоприла у всех больных НК, не зависимо от характера изменения экскреции калликреина почками, отмечено достоверное уменьшение КСР левого желудочка, размера ЛП, увеличение функциональных параметров левого желудочка. Но степень выраженности и достоверности изменения этих показателей больше у больных НК 11-1У ФК, при лечении которых наблюдалось повышение экскреции калликреина почками и тенденция к нормализации ритма

экскреции, отражающие увеличение активности ККС почек.

Специальное исследование нами было посвящено анализу зависимости функционального состояния сердца и активности ККС почек у больных НК под влиянием 2-х недельной терапии препаратами каптоприла.Исследования показали,что имеется.сильная корреляционная связь между суточной экскрецией калликреина почками и ФВ левого желудочка при лечении больных НК Ш-1У ФК / г в0,8/ и средняя связь между данными параметрами при лечении больных НК II ЗК / г «0,7/.

ВЫВОДЫ.'

1. Препараты каптоприла (капотен, ангиоприл, каптоприл) в дозе от 6,25 мг до 12,5 мг 2-4 раза в сутки при лечении ПК у больных ИБС оказывают сравнимо одинаковое действие на гемодинамику, морфофункцио-нальные параметры сердца и активность ККС почек. Они улучшают клиническое течение заболевания, обладают гипотензивным эффектом, увеличивают общую сократительную функцию миокарда, регулируют-экскрецию калликреина почками.

2. У больных НК I—ТУ ФК, осложнившей течение ИБС, при однократном приёме препаратов каптоприла отмечается уменьшение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка на 4,3?; и 3,4 % соответственно, увеличение фракции выброса левого желудочка на 6,4 %, при понижении артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления и урежении сердечного ритма.

3. После 2-х недельного лечения больных НК 1-1У ФК, развившейся на фоне ИБС, препараты каптоприла оказывают качественно однонаправленное с ОЛТ действие на артериальное давление, но количественно более выраженное у больных с сопутствующей АР и менее - у больных с нормо-тенэией; понижают общее периферическое сосудистое сопротивление; не изменяют ритм сердечной деятельности при нормо- и брадикардии, но уре-жают его при тахикардии; уменьшают размеры лешх отделов сердца и улучшают функциональные параметры левого желудочка: чем больше ФК НК,

- 23 -

тем выраженнее и достовернее изменения этих показателей.

4. Активность ККС почек у больных НК, осложнившей течение ИБС, снижена относительно здоровых лиц, причём степень сниженал параллельна ФК НК: от тенденции к снижению при НК I ФК до достоверного снижения при НК 11-1У ФК, при нарушении ритма экскреции калликреина одина- • ко во у всех больных НК. Изменения показателей экскреции калликреина почками ,в условиях ОЛТ и в перше дни лечения препаратами каптоприла .свидетельствуют о выраженной реактивности ККС почек, при разной её направленности у больных НК I ФК и НК II ФК, и пониженной реактивности ККС почек у больных НК 1П-1У ФК. После 2-х недельного лечения препаратами каптоприла экскреция калликреина почками повышется у больных НК 11-1У ФК: чем больше ФК, тем достовернее это увеличение, и понижается у больных НК I ФК, при тенденции к нормализации ритма экскреции калликреина у всех больных НК.

5. При лечении больных НК 1-1У ФК, осложнившей течение ИБС, препаратами каптоприла шявлен параллелизм между суточной экскрецией калликреина почками, отражающей активно ть ККС почек, и изменениями Фракции выброса левого желудочка, характеризующей насосную функцию сердца, общего периферического сосудистого сопротивления и артериального давления.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Препараты каптоприла можно назначать больн- ч НК, осложнивтаей течение ИБС, с сопутствующей АГ и при её отсутствии, с синусовой бради-, нормо- и тахикардией, при повышенном общем периферическом сйсудистом сопротивлении.

Для адекватного подбора терапии НК препаратами каптоприла рекомендуется изучение кардио- и гемодинамических параметров, переносимости в условиях ОЯТ через каядыз 30 минут в течение 3-х часов после приёма одной дозы в 6,25 иг каптоприла при отсутствии АГ и от 12,5 мг до 25,0 мг каптоприла при её наличии.

Экскреция калликреина с мочой, определяемая на 3-5 сутки после начала терапии препаратами каптоприла, может быть одним из прогностических критериев в дальнейшей тактике лечения КК препаратами этой группы у больных ИБС,

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШ ДЦССЕРГАЩИ.

1. Влияние препаратов каптоприла на функцию сердца и калликреин-кининовую систему почек у больных хронической сердечной недостаточностью// Актуальные вопросы диагностики и лечения нарушений ритма и проводимости. Недостаточность кровообращения,- Тезисы докладов 1У Всероссийского съезда кардиологов 25-27 сентября 1991 года, г. Пенза, 1991 г.,- с.264-265 /соавт.Л.И.Ольбинская, В.А.Кузнецов/.

2. Морфофункпиональное состояние сердца и активность калликреин-кининоюй системы у больных с хронической сердечной недостаточностью при лечении препаратами каптоприла// "Клиническая медицина",-1991,-

V I0,-c.4tf-50 /соавт. Л.И.Ольбинская,Т.Д.Большакова,В.А.Кузнецов/.

3. Способ определения индивидуальной чувствительности больных с сердечно-сосудистой патологией к препаратам каптоприла// Положительное решение ВНИИ1ИЭ по заявке на изобретение г 4952228/14 от 03.04.92 года /соавт. Л.И.Ольбинская, В.А.Кузнецов/.

4. Калликреин-кининовая система: значение при недостаточности кровообращения и влияние ингибиторов ангиотензин I-превращающего Фермента// "Терапевтический архив",-1993,-принята в печать /соавт. Л.И.Ольбинская, 3.А.Кузнецов/.