Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние патологии щитовидной железы матери на формирование взаимосвязей в системе мать - плацента - плод

На правах рукописи

Рябых Валентина Ивановна

Влияние патологии щитовидной железы матери на 1 формирование взаимосвязей в системе мать-плацента-плод

I

»

14.00.01. - «Акушерство и гинекология» 14.00.15. - «Патологическая анатомия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г

\

Москва -2005

Работа выполнена и Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Белгородский Государственный университет», Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии департамента министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Петрухин Василий Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Павлова Татьяна Васильевна

Официальные оппоненты: •

Доктор медицинских наук, профессор Гаспарян Надежда Дмитриевна Доктор медицинских наук, профессор Милованов Андрей Петрович

Ведущая организация:

Московский Государственный мсдико-стоматологический университет.

Защита состоится «_» апреля 2005г., в_часов на заседании диссертационного

совета Д.208.048.01. при МОНИИАГ по адресу: 101000, г. Москва, ул. Покровка, д. 22 А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан «_» марта 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета.

Доктор медицинских наук Серова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительные достижения в решении проблемы эндокринопатий, заболевания щитовидной железы (ЩЖ) по-прежнему занимают в мире одно из доминирующих мест (Б. В. Алешин, 2001). По данным исследований РАМН совместно с ВОЗ, распространенность эндемического зоба у подростков в Центральной России составляет 25%, а по отдельным регионам достигает 40%.

Белгородская область относится к региону с умеренным дефицитом йода. В структуре эндокринной патологии г. Старый Оскол патология щитовидной железы занимает второе место и составляет 35% среди эндокринных заболеваний. Особенностью данной патологии является то, что она встречается в 10-17 раз чаще среди женского населения (К. А. Марков, 2001). Осложняет ситуацию и факт развития при данной патологии страданий других органов и систем, в том числе сердечно-сосудистой, нервной (И. А. Левченко, 2002). Одним из факторов развития патологии является сама беременность.

Патология щитовидной железы осложняет течение беременности и родов и сопровождается развитием угрозы прерывания (55%), гестозом (51%), преждевременными родами (7,2%), аномалиями родовой деятельности (24%), несвоевременным излитием околоплодных вод (19,3%) (В. И. Краснопольский, 2004).

Заболевания щитовидной железы оказывает неблагоприятное воздействие на развитие плода и состояние новорожденного Новорожденные при этом составляют группу высокого риска по перинатальной заболеваемости, среди них превалируют недоношенные, незрелые дети, часто наблюдаются пороки развития (Г. А. Мельниченко, 1999).

Неоспорима значимость в развитии данных осложнений нарушений функции фето-плацентарного комплекса В доступной литературе имеются лишь единичные работы, посвященные данной проблеме (А. П. Милованов, 1999), однако они не затрагивают все морфологические уровни при различных видах данной патологии. Нет работ, проводящих четкую корреляцию между тяжестью заболевания, состоянием плода, новорожденного и морфологическим состоянием плаценты. Отсутствует единое мнение о патогенезе плацентарной недостаточности и задержке развития плода, как проявлений декомпенсированной формы плацентарной недостаточности при патологии щитовидной железы у беременных. Разобщены и разноречивы сведения о морфофункциональпых особенностях становления маточно-плацентарного звена, как основного элемента, обеспечивающего нормальное развитие плода. Не определены оптимальные сроки и характер профилактических антенатальных мероприятий, с целью предупреждения плацентарной недостаточности.

Таким образом, проблема рождения живого и здорового ребенка при патологии щитовидной железы у матери до конца не решена и требует дальнейших усилий целого ряда специалистов.

Цель исследования: изучить особенности функционирования фетоплацентарного комплекса (ФПК) в зависимости от патологии ЩЖ матери и его влияния на состояние плода, новорожденного и ребенка первых 2-х лет жизни.

Были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер течения беременности и пр" ртпмццщ рипяу

патологии щитовидной железы у матери

'ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА }

2. По данным клинических, ультразвуковых и функциональных методов обследования выявить особенности функционирования ФПК у пациенток с патологией ЩЖ.

3 Установить особенности течения раннего неонатального периода и первых 2-х лет жизни у детей, рожденных от матерей с различными видами патологии ЩЖ.

4. Выявить морфофункциональные особенности плацент и ведущие механизмы развития плацентарной недостаточности у пациенток с диффузным эутиреоидным зобом, гипотиреозом и тиреотоксикозом.

Научная новизна работы:

В результате проведенных исследований получены новые сведения о влиянии различных видов патологии ЩЖ матери на течение беременности, развитие плода, состояние новорожденного и детей первых 2-х лет жизни.

Выявлен ряд новых, морфофункциональных особенностей плаценты и уточнены основные механизмы развития плацентарной недостаточности при различных видах патологии ЩЖ матери.

Практическая значимость работы:

Полученные дополнительные сведения об особенностях течения гестационного процесса, механизмах развития плацентарной недостаточности, особенностях состояния плода, новорожденного и детей первых 2-х лет жизни позволят разработать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с различными видами патологии ЩЖ, что в конечном итоге приведет к снижению материнской, перинатальной и младенческой заболеваемости.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Патология ЩЖ независимо от вида, даже при компенсированном течении, приводит к развитию акушерских, перинатальных осложнений, а также неблагоприятно влияет на состояние детей первых 2-х лет жизни

2. Наиболее выраженное влияние на состояние неонатального периода оказывает гипотиреоз матери, приводя к развитию осложнений: низкая масса при рождении, асфиксия новорожденного, синдром задержки развития плода, морфологическая незрелость, транзиторные нарушения метаболизма, стигмы эмбриогенеза, малые аномалии и пороки развития, а также неблагоприятно влияет на состояние здоровья детей 1-2 года жизни, проявляясь высокой соматической заболеваемостью, неврологическими нарушениями.

3. Морфологические исследования плацент при диффузном эутирсоидном зобе указывают, что ведущими признаками хронической плацентарной недостаточности являются нарушение процессов микроциркуляции, отложение фибрина, приводящих к тромбообразованию, при тиреотоксикозе определяются нарушения метаболизма, приводящие к склерозу и фиброзу ворсинок, при гипотиреозе совокупностью патологических изменений с преобладанием очаговых фибриноидных образований, неполноценностью созревания ворсин

Внедрение в практику результатов исследования

Работа выполнена в рамках программы «О профилактике йоддефицитных заболеваний в г Старый Оскол и старооскольском районе 2000-2005 гг» Полученные результаты внедрены в клиническую практику женских консультаций г. Старый Оскол, г Белгород, г Валуйки, г Щебекино, г Новый Оскол Данные

морфблсМмбскйх 'йс'следов^ний внедрены при изучении плаценты па кафедре ►« » ^ *

патологии БелГУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: межобластной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» - г. Старый Оскол - май, 2000 г; межрегиональной научно-практической конференции «Пути повышения качества подготовки специалистов в системе среднего профессионального образования» - г. Старый Оскол - октябрь, 2001 г; межкафедральной конференции Белгородского Государственного Университета - ноябрь, 2002 г; практические методики ведения беременных, имеющих различные виды патологии щитовидной железы внедрены в практику работы врачей акушеров - гинекологов и перинатологов гг. Старый Оскол, Валуйки, Щебекино, Новый Оскол Белгородской области.

Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедры патологии, биохимии и фармакологии, акушерства, гинекологии и педиатрии медицинского факультета БелГУ (г. Белгород) 16 декабря 2004 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов. Библиографический указатель включает 272 источника, в том числе 128 отечественных и 144 зарубежных. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 30 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования. Согласно поставленным задачам группу сравнения и группу с патологией щитовидной железы (ЩЖ) составляли женщины, проживающие в г. Старый Оскол. Обследование, лечение и родоразрешение беременных проводилось на базе Старооскольского городского перинатального центра. Под наблюдением находилось 143 беременные женщины, и их новорожденные, из них 83 беременные с патологией щитовидной железы. Диагноз заболевания ЩЖ устанавливался совместно с эндокринологом. Все беременные были разделены на следующие группы

1 группа - 37 беременных с диффузным эутиреоидным зобом;

2 группа - 18 беременных с тиреотоксикозом;

3 группа - 28 беременных с гипотиреозом;

Группу сравнения составили 60 произвольно отобранных беременных без какой-либо эндокринной патологии и без указаний На наличие патологии щитовидной железы по линии матери и отца.

Для изучения особенностей развития детей первых 2-х лет жизни, рожденных от матерей с патологией ЩЖ проведено катамнестическое обследование 81 ребенка, рожденных от матерей с патологией ЩЖ, 2 ребенка погибли антенатально и 60 детей от матерей группы сравнения. Объектом морфологического исследования явились плаценты женщин с различными видами патологии ЩЖ и плаценты женщин группы сравнения, проведено исследование 143 плацент на макроскопическом и микроскопическом уровнях.

Методы исследования. Наряду с общепринятыми в акушерской практике клиническими методами обследования, был включен ряд специальных методов исследования. Диагноз патологии ЩЖ устанавливался на основании: клинического обследования эндокринологом;

- УЗИ щитовидной железы с использованием аппарата «А1ока - 630»,

объем ЩЖ рассчитывали по формуле Брунна;

- гормональная функция ЩЖ определялась при помощи тест-систем для ИФА фирмы АЛКОР - БИО (г. Санкт - Петербург), исследования проводились в 1, 2, 3 триместрах беременности. Проведено изучение: ТЗ общий, Т4 общий, Т4 свободный, тиреотропный гормон (ТТГ), антитела к тиреоглобулину (АТ к ТГ), антитела к микросомальной фракции (АТ к МСФ). Контролем служили нормативы, разработанные на каждый триместр беременности (М. В. Федорова и соавт., 2001).

Контроль за внутриутробным состоянием плода осуществлялся при помощи: ультразвуковой фетометрии, плацентометрии на аппарате «А1ока -4500» (Япония), а также доплерометрического исследования кровотока в артериях пуповины, маточных и спиральных артериях, средней мозговой артерии, оценки биофизического профиля плода.

Кардиотокографическое исследование (КТГ) осуществляли на аппарате «АСПБ - 2» (г. Москва), с определением показателя состояния плода и компьютерной обработкой данных.

Изучение течения раннего неонатального периода проводили совместно с неонатологом. Состояние ребенка при рождении и в раннем неонатальном периоде оценивалось с учетом: оценки по шкале Апгар на первой и пятой минуте, особенностей становления основных физиологических функций, данных неврологического статуса (рефлексов, мышечного тонуса, двигательной активности), антропометрических показателей.

Течение раннего неонатального периода оценивалось на основании особенностей гемодинамики новорожденного, нейросонографии с использованием аппарата «А1ока - 4500», результатов исследования ТТГ на 5-е сутки из пяточной крови, клинического осмотра и пальпации ЩЖ, определения объема ЩЖ, наличия и характера малых аномалий развития (Ю. И. Барашнев, 2002).

При катамнестическом обследовании детей обращали внимание на особенности адаптации к постнатальным условиям, физическое и психическое развитие, иммунологическую реактивность. Психоэмоциональное состояние оценивалось по результатам психодиагностических методик рассчитанных на разные возрастные группы: 0-6, 6-12, 12-24 месяца (А. А. Пальчик, Н. П. Шабалов, 2000 г). Проводилась оценка соматической заболеваемости, физического развития детей, а также гормонального обследования в 1, 3, 6, 12 месяце с исследованием ТТГ, ТЗ, Т4, определением объема ЩЖ с помощью УЗИ. Дети находились под наблюдением педиатра, эндокринолога, невролога, дефектолога.

Морфологическое исследование плацент проводилось на макроскопическом и микроскопическом уровнях. Для гистологического исследования при световой микроскопии из различных частей плаценты вырезалось по 5 кусочков размером 1x1 смЗ, которые маркировали и затем фиксировали в 10% нейтральном формалине. После заливки кусочков в парафин на микротоме готовили срезы с последующей окраской их гематоксилином и эозином Для трансмиссионной микроскопии кусочки размером 1 ммЗ фиксировались в трехкомпонентной фиксирующей смеси. Затем образцы дофиксировали в четырехокиси осмия и заливали в эпон-аралдит Ультратонкие срезы готовили на ультратоме ЬКВ-У (Швеция) и просматривали в электронном микроскопе фирмы "1ЕМ-100 СХ'' (Япония).

Математическая обработка полученных результатов. Все полученные клинико-лабораторные данные были подвергнуты тщательному анализу, обработаны методом вариационной статистики на персональном компьютере 1ВМ с использованием пакета прикладных программ "81а1£гаПс".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Течение беременности у женщин с патологией щитовидной железы.

Вопросы тактики ведения беременных с патологией щитовидной железы, их родоразрешения и прогноз исходов у плода имеют важное значение для практического акушерства. В настоящее время не возникает сомнений в необходимости лечения данной патологии у беременных На фоне имеющейся у пациентки патологии щитовидной железы развиваются серьезные акушерские и перинатальные осложнения, что согласуется с данными Г. А. Мельниченко (1999).

Из 28 пациенток первой группы с диффузным эутиреокдным зобом (ДЭЗ) имели увеличение ЩЖ I ст. - 21 (57%), II ст. - 16 (43%). Во второй группе из 18 беременных с тиреотоксикозом 7 (39%) имели смешанный зоб, 11 (61%) - узловой зоб. Третью группу с гипотиреозом составили 21 (75%) беременных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом и 7 (25%) с аденомой ЩЖ. Данные динамического исследования гормональной функции ЩЖ указывали, что все пациентки с гипотиреозом и тиреотоксикозом находились в стадии медикаментозной компенсации. При гипотиреозе уровень ТТГ повышался в 1,5 раза, Т4 и АТ к ТГ находились в пределах нормы, АТ к МСФ не обнаружены. При тиреотоксикозе в I триместре ТТГ снижался до нижней границы нормы, Т4 повышался в 1,5 раза, АТ к ТГ повышались в 2 раза, во II и III триместре показатели не отличались от аналогичных группы сравнения. При эутиреоидном состоянии уровень ТТГ находился в пределах нормы, общий Т4 и Т3 несколько повышались, показатели свободных Т4 и Т3 оставались в пределах нормы. По результатам УЗИ обследования объем ЩЖ при тиреотоксикозе составил в среднем 16,2 см3, эхографически определялась неровность или фестончатость контуров, понижение эхогенности, при гипотиреозе объем ЩЖ в среднем составил 7,25 см3, наблюдалось резкое снижение эхогенности либо пестрая эхографическая картина, при ДЭЗ средний объем составил 7,25 см3, эхоструктура характеризовалась появлением участков анэхогенных и гиперэхогенных зон, структура однородная, зернистая Беременные всех групп получали лечение - иодид калия 200 мкг, при гипотиреозе в сочетании с левотироксином 100 мкг, при тиреотоксикозе получали пропицил в индивидуальной дозировке.

При анализе акушерско-гинекологического и соматического анамнеза наблюдаемых пациенток установлено, что у пациенток с ДЭЗ, гипотиреозом и тиреотоксикозом, особенностями, достоверно отличающими их от пациенток группы сравнения, явились различные нарушения менструального цикла у 12 (21%) пациенток, бесплодие в анамнезе у 6 (7,3%) пациенток, прерывание предыдущих беременностей чаще наблюдалось при гипотиреозе у 10 (35%), при тиреотоксикозе у 8 (22%) и ДЭЗ у 2 (11%), что в 2-4 раза превышало показатели группы сравнения. Преждевременные роды наблюдались у 5 (14%) пациенток при ДЭЗ, у 4 (22%) при тиреотоксикозе и 6 (21%) при гипотиреозе. Перинатальные потери в предыдущих беременностях были у 2 (11%) женщин при тиреотоксикозе и 2 (7%) при гипотиреозе. Течение

предыдущих беременностей осложнилось гестозами различной степени тяжести у 18 (22%) пациенток, наиболее часто данное осложнение имело место во второй (22%) и третьей группах (21%).

Различные экстрагенитальные заболевания на фоне патологии щитовидной железы встречались приблизительно с одинаковой частотой во всех группах, превысив заболеваемость пациенток группы сравнения более чем в 1,5 раза.

Наиболее частой экстрагенитальной патологией у пациенток являлась анемия, хронический тонзиллит, ожирение, вирусные инфекции, НЦД различные варианты. Наиболее низкий показатель здоровья у беременных в группе тиреотоксикоза, затем следует группа ДЭЗ и гипотиреоза.

Таблица №1.

Структура экстрагенитальной патологии у беременных в основной _ группе и в группе сравнения__

Патология Основная группа Группа

сравнения

ДЭЗ Тиреотокс Гипотире Всего п= =60

п= 37 и коз 03

п= =18 п= 28 п= =83

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Анемия 16 43* 6 33* 10 35* 32 58** 18 29

Заболевания ЖКТ 1 2,7 2 11 - - 3 3,6 1 1,6

Нефриты и пиелонефриты 3 8** 2 11 2 7 5 6 4 6,4

Грипп,парагрипп 3 8 4 22 2 7 9 10 7 8,6

Гипертоническая болезнь 2 5,4 2 11* - - 5 6 1 1,6

Ожирение 7 18 4 22 6 21 17 20* 6 10

НЦД 5 14 4 22* 4 14 14 16,8 6 10

Хронические тонзиллиты 7 18 4 22 6 21 17 20 12 20

Здесь и далее * р < 0.05 по отношению к группе сравнения

** р < 0.05 в отношении между группами

Беременность была первой у 35 (42%) пациенток, первые роды предстояли 48 (58%) пациенткам, достоверной разницы между [руинами не отмечалось.

Наиболее частыми осложнениями явилась угроза прерывания

беременности, фетоплацентарная недостаточность (ФПН), гестоз, ранний токсикоз. Полученные данные о течении беременности выявили, что количество осложнений значительно превышают показатели группы сравнения. Привлекает внимание угроза прерывания беременности, которая наиболее часто наблюдалась в ранние сроки и коррелировала с состоянием и функцией щитовидной железы, достигнув во 2 группе 55%, а в 3 группе 78%. Во всех группах отмечался высокий процент гестоза, который в группе пациенток с гипотиреозом достиг 64%.

Таблица №2

Частота осложнений беременности в группах с патологией ЩЖ

Характер осложнений Основная группа Группа сравнения п=60

ДЭЗ п=37 Тиреотокс и-коз п=18 Гипотиреоз п=28

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Угроза прерывания беременности 12 32 10 55 22 78** 15 25

Ранний токсикоз 6 16,2** 4 22*** 14 50** 2 3,2

Гестоз 15 40,5** 10 55*** 18 64** 15 25

Многоводие - - - - 2 7 - -

Маловодие - - - - 2 7 - -

ФПН 16 43,3** 10 55** 24 86* 5 8

Антенатальная гибель плода 1 2,7 - - 1 3,5 - -

При динамическом наблюдении за функцией ФПК были выявлены ультразвуковые признаки ФПН' нарушение кровотока в магистральных сосудах имело место у 50 (60%) пациенток с патологией ЩЖ, при этом наиболее часто она определялась у беременных третьей группы 86%, по сравнению со второй группой -55% и первой группой - 43,3%, в группе сравнения этот показатель соответствовал 8%. Изменения, выявленные в плаценте при ультразвуковом исследовании свидетельствовали о преждевременном созревании плаценты у 46% пациенток, при гипотиреозе у матери о наличии ФПН свидетельствовали и такие маркеры как маловодие в 7% случаев Компенсированная ФПН отмечалась у 28 (33%) беременных, при этом в группе с ДЭЗ - 8 (21,6%), при тиреотоксикозе - 6 (33%), а при гипотиреозе - 16 (58%), декомпенсированная ФП11 наблюдалась у 22 (27%) женщин, при чем при ДЭЗ у 8 (21,7%), при тиреотоксикозе у 4 (22%), а при гипотиреозе у 8 (28%) пациенток. Синдром задержки развития плода (СЗРП) выявлен у 21 (24%) пациенток, при этом в 1 группе у 8 (21,7%) пациенток, причем СЗРП I ст. у 7 (19%), а СЗРП II ст. у 1 (2,7%) беременной Во 2 группе данное осложнение в виде СЗРП 1 ст. имело место у 3 (16,5%) пациенток, в 3 группе у 8 (28%) пациенток, в том числе СЗРП И ст. у 2 (7%) беременных.

При доплерометрическом исследовании наиболее значимые нарушения

маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровотока выявлены у 14 (48%) пациенток при гипотиреозе При этом наблюдались с 22-24 недель гестации признаки ФПН, которые выражались в снижении диастолического компонента ■ кровотока и соответственно повышении систолодиастолического (СД) отношения в маточных артериях и артерии пуповины, снижение СД отношения в средней мозговой артерии плода Выраженные изменения кровотока в маточных артериях, артерии пуповины, признаки централизации кровообращения, нарушение маточно-плацентарного кровотока выявлены у 16 (19%) пациенток и наблюдались при тиреотоксикозе в 6 (33%), гипотиреозе в 8 (28%) случаях. Нарушения маточно-плацентарного кровотока при ДЭЗ выявлялись в конце III триместра беременности и характеризовались снижением диастолического компонента кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Таким образом, наиболее значимое влияние на состояние маточно-плацентарного кровообращения оказывает гипотиреоз и тиреотоксикоз.

При кардиотокографическом (КТГ) исследовании патологические изменения у женщин с заболеваниями ШЖ в целом отмечались в 2,5 раза чаще, чем в группе сравнения. Критическое состояние плода было выявлено в 3 группе в 4 (14%) случаях, во 2 группе у 4 (22%), а в 1 группе у 1 (5,5%) пациентки, выраженные нарушения состояния плода в 3 группе выявлены у 4 (14%) женщин, во 2 группе у 2 (11%), а в 1 группе у 1 (5,5%) беременной. Как и следовало ожидать, наиболее выраженные изменения наблюдались у пациенток с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

Таблица №3

Особенности течения родов у пациенток с патологией ЩЖ

Основная группа Группа сравнения п=60

ДЭЗ п=37 Тиреотокси коза п=18 Гипоти реоз п=28

Абс. % Абс. % Абс % Абс %

Роды срочные 37 100 16 89* 24 85,5* 59 98,4

Роды преждеврем. - - 2 11* 4 14,5* 1 1,6

Роды через сстеств. родовые пути 33 89 16 89 20 71 55 92

Кесарево сечение 4 11 2 11 8 29 5 8

Несвоевременное излитие околопл. вод 4 11 4 22 8 29 4 7

Аномалии родовой деятельности 8 21** 4 22** 8 29** 2 3,2

Кровотечение 1 2,7 - - 2 7,2 - -

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 1 2,7 2 11 - - - -

Анализ течения родов у пациенток с патологией ЩЖ показал, что наибольшая частота преждевременных родов 4 (14,5%) приходилась на долю пациенток с гипотиреозом, что можно объяспии. нрофсссирующсй ФПП и гссчозом. Роды через естественные родовые пути имели место в 83% случаев, наибольший показатель (89%) наблюдался в группе с эутиреоидным состоянием, все остальные беременные родоразрешены путем кесарева сечения, основными показаниями к которому явились прогрессирующая ФПН или гсстоз. Наибольшая частота оперативных родов приходилась на долю пациенток с гипотиреозом - 8 (29%) наблюдений.

Среди осложнений родов на первое место вышли аномалии родовой деятельности - 20 (24%) случаев, несвоевременное излитие околоплодных вод - 16 (19%) случаев, при этом достоверных различий между группами отмечено не было

Характеристика новорожденных и детей группы катамнеза. В группе женщин с патологией щитовидной железы родился 81 живой ребенок, а в 2 случаях произошла антенатальная гибель плода: в одном случае у пациентки в группе ДЭЗ, во втором - при гипотиреозе у матери. Доношенными родилось 77 (93%) детей, недоношенными 6 (7%) новорожденных, причем число недоношенных детей в 3 группе составило 4(14,5%).

При характеристике новорожденных, родившихся от матерей с патологией щитовидной железы, следует отметить, что масса детей снижалась от 1 группы к третьей, составив: при ДЭЗ 3495±195г, при тиреотоксикозе 3026±332г, при гипотиреозе у матери 2506±309г. Признаки гипотрофии, преимущественно ассиметричной формы имели 21 (25%) ребенок, из них в группе гипотиреоза имели гипотрофию I ст 6 (21%) детей, а II ст 2 (7%) новорожденных, в группе тиреотоксикоза была выявлена только гипотрофия I ст. у 4 (22%) детей, при ДЭЗ гипотрофия I ст. выявлена у 7 (19%) новорожденных, а II ст. у 1 (2,7%) ребенка.

Более высокую оценку по шкале Апгар на первой и пятой минуте имели новорожденные от матерей с ДЭЗ, по сравнению с остальными двумя группами. В состоянии асфиксии средней степени тяжести родился 21 (25%) ребенок, тяжелой асфиксии - 5 (6%) детей, при этом наиболее тяжелая степень асфиксии характерна для детей из группы тиреотоксикоза и гипотиреоза 11% и 7% случаев соответственно.

В первые дни жизни у ребенка отмечается ряд состояний, которые связаны с его первичной адаптацией к окружающей среде и являются пограничными У новорожденных при патологии щитовидной железы у магери такие состояния значительно выражены и могут рассматриваться как патологические, являясь результатом ФПН.

Как видно из таблицы, основными осложнениями раннего неонатального периода в группе женщин с патологией ЩЖ явились гипоксия новорожденных, церебральная ишемия мозга, транзиторные нарушения метаболизма, неонатальные инфекции, при этом наиболее часто в осложнения наблюдались у детей из группы гипошреоза в 89% случаев и тиреотоксикоза у матери в 82%.

Таблица №4

Заболеваемость новорожденных в раннем неонатальном периоде

Заболевания Основная группа Группа сравнения п=60

ДЭЗ п=37 Тиреотоксикоз п=18 Гипотиреоз 11=28

Абс % Абс % Абс % Абс %

Внутриутробна я гипотрофия 9 24** 4 22** 8 28** 3 4,8

Церебральная ишемия 6 16,2 8 44 19 66,5* 8 13

Транзиторные нарушения метаболизма 4 11 4 22 4 14 3 4,8

Гипоксия новорожденных 6 16,2*** 12 66** 19 66,5*** 13 21

Неонатальные инфекции 1 2,7 - - 2 7 - -

Внутричерепна я родовая травма 1 2,7 - - - - - -

Если в группе сравнения величина потери массы тела новорожденных составила 6%, то во второй и третьей группе она составила 9%, а в первой группе этот показатель 7,5%. Очевидно эти изменения указывали на нарушение процессов адаптации новорожденного. Характерными отклонениями от становления основных физиологических функций явились' синдром дезадаптации сердечно-сосудистых нарушений, который наблюдался у новорожденных в 1 группе в 6 (16%) случаев, во 2 группе у 8 (44%).а в 3 группе у 19 (66%) детей (синусовая тахикардия, отклонение оси сердца влево, превалирование активности миокарда правого желудочка, преходящие нарушения коронарного кровообращения, нестабильный синусовый ритм) Со стороны желудочно-кишечного тракта у 7% наблюдались запоры, со стороны дыхательной системы затруднение носового дыхания отмечалось у 9,6% детей, со стороны нервной системы у 21% новорожденных - синдром двигательных нарушений или повышение мышечного тонуса

В 1 группе осложнения ранней адаптации новорожденных наблюдались у 19 (51%) детей, а во 3 и 2 группах соответственно у 27 (89%) и 14 (77%) новорожденных.

Оценка гормонального статуса у 8 (9,8%) детей выявила состояние транзиторного гипотиреоза в 1 группе - 2 (5,4%), во 2 группе - 1 (5,5%) и в 3 группе - 5 (17,5%) случаев Переведены на второй этап выхаживания 32 (38.5%) новорожденных Имели I и И группы здоровья к концу раннего пеонатального периода 45 (54%) детей, III группу здоровья 36 (46%) детей.

Необходимо отметить высокий процент аномалий развития и стигм

дисэмбриогенеза, общее количество которых в группах с патологией ЩЖ составила 21% новорожденных, тогда как в группе сравнения 1,6%.

Наиболее часто данную патологию мы наблюдали при гипотиреозе, при чем встречались аномалии, которых не было в предыдущих группах: гемангиома брюшной стенки, грыжа пупочная, долихосигма, гипохондроплазия, гидроцефалия.

Таблица №5

Аномалии развития и стигмы дизэмбриогенеза у новорожденных

Патология Основная группа Группа сравне-ния п=60

ДЭЗ п=37 Тиреотоксикоз п=18 Гипотирео 3 п=28

Абс % Абс % Абс % Абс %

Стигмы дизэмбриогенеза: 3 8,1 4 22 5 17,5 - -

• гемангиома волосистой части головы 1 2,7 1 5,5 1 3,5 - -

• гемангиома плеча - - 1 5,5 - - - -

• гемангиома брюшной стенки - - - - 2 7 - -

• тимомегалия 2 5,4 2 11 2 7 - -

• долихосигма - - - - 1 3,5 - -

Малые аномалии развития: 1 2,7* 1 5,5* 2 7* 1 1,6

• гипохондроплазия - - - - 1 3,5 - -

• грыжа пупочная 1 2,7 - - 1 3,5 1 1,6

• грыжа паховая - - 1 5,5 - - - -

Пороки развития: - - - - 1 3,5 - -

• гидроцефалия - - - - 1 3,5 - -

Всего 4 11 5 27,5 9 31,5 1 1,6

Динамическое наблюдение за детьми на первом году жизни выявило, что дети, рожденные от матерей с патологией щитовидной железы в значительно большей мере подвержены различным заболеваниям, нежели их сверстники группы сравнения.

Заболеваемость детей первого года жизни у пациенток с патологией ЩЖ значительно превышают показатели группы сравнения, и составляет 83%. В структуре заболеваний преобладают вирусные инфекции 47%, при чем велика доля часто болеющих детей - 29%, особое внимание привлекла железодефицитная анемия, которая встречалась в 1 группе в 16% случаев, а в 3 и 2 группах

соответственно у 14,8% и 11,6% детей, в группе сравнения этот показатель 3,2%. В 1 и 3 группах мы наблюдали аллергический дерматит, ферментопатии, острую пневмонию. Перинатальное поражение ЦНС имели 70% детей из 2 группы, 44% детей 3 группы, и 43% детей 1 группы.

Таблица №6

Заболевания у детей 1 года жизни

Заболевания Основная группа Всего п=81 Группа сравнения п=60

ДЭЗ п=36 Тиреотокс и коз п=18 Гипотирео 3 п=27

Абс % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ОРВИ 1-2 раза 21 57* 8 46* 10 37* 39 47 6 10

ОРВИ > 3-х раз 12 32 6 35 6 22 24 29 2 3,2

Железодефицит-ная анемия 6 16* 2 11,6* 4 14,8* 12 14 2 3,2

Аллергический дерматит 1 2,8 - - 2 7,4 3 3,6 - -

Ферментопатия 1 2,8 - - 1 3,7 2 2,4 - -

О. Бронхит 1 2,8* 2 11,6* 4 14,8* 7 8,4 - -

О. Пневмония 1 2,8 - - 4 14,8 5 6 - -

Перинатальное поражение ЦНС 16 43 12 70 12 44 30 36 3 4,8

I и II гр. здоровья 31 85** 10 58** 20 74** 61 73 54 90

III гр. здоровья 5 15 8 42 7 26 20 27 6 10

Исследуя психомоторное развитие детей, мы нашли, что в основном время развития психомоторных навыков соответствует норме, однако имеются различия в сроках развития эгих навыков между исследуемыми группами. Так, дети, родившиеся от матерей с патологией щитовидной железы начинают несколько позже держать головку, сидеть, ходить и произносить отдельные слова. Изучение динамики появления первых слов показало, что задержка речевого развития достоверно чаще встречается у детей от матерей с тиреотоксикозом и гипотиреозом Темповая задержка с!агико-моторных функций выявлена у 40% детей, рожденных о г магерей с патологией щиювидной железы и чаще наблюдалась при [ ипогирсозс (22%) и тиреотоксикозе у матери (14%).

Особое внимание заслуживали 3 (3,7%) детей, рожденных в состоянии стойкого гипотиреоза от матери с аутоиммунным тиреоидитом. Результат ТТГ в

динамике в 1 месяц: 65,4±2,ЗмкМЕ/мл, в 6 месяцев 3,3±1,7 мкМЕ/мл, в 1 год 3,05±2,07 мкМЕ/мл, на фоне проводимого лечения (при нормативных значениях 0,23-3,4 мкМЕ/мл) Средняя концентрация ТГГ в крови детей, рожденных от матерей с патологией щитовидной железы, превысила показатели контрольной группы в 1,7 раза. При сравнении с помощью УЗИ объема щитовидной железы у детей в возрасте 3 месяца во всех группах выяснилось, что в среднем тиреоидный объем (Т.О.) в группе патологии щитовидной железы был больше на 63% Т.О.Умл=1,02-3,08, в группе сравнения Т.О.Умл=0,75-1,01. Более высокие показатели ТТГ и тиреоидного объема у детей от матерей с патологией щитовидной железы указывали на избыточную стимуляцию щитовидной железы ребенка и напряженность компенсаторных механизмов

Настораживающую картину мы получили при изучении заболеваемости детей, рожденных от матерей с патологией ЩЖ, на 2-м году жизни перенесли ОРВИ 66%, при этом более трех раз 19,2% детей. Заболеваемость острым бронхитом, острой пневмонией (2,8%) и (7,4%), острой кишечной инфекцией (5,6%) и (11,6%) наблюдалась в тех же группах, и не наблюдалась в группе сравнения Индекс острых заболеваний составил 0,33-0,49 Наибольший показатель заболеваемости встречался в группе детей при тиреотоксикозе у матери - 23%, при гипотиреозе - 22%, а ДЭЗ - 16%. Заболеваемость железодефицитной анемией превысила показатели группы сравнения более чем в 5 раз. У детей, рожденных от матерей с гипотиреозом выявлена неврастения в 3,7% случаев Аллергический дерматит наблюдался в группе с гипотиреозом и ДЭЗ у 1 (2,8%) и 2 (7,4%) детей соответственно. Все это настораживает в плане дальнейшего развития таких детей и относит их, по-видимому, к высокой группе риска. Следует также отметить, что на этом этапе заболеваемость между детьми различных групп при патологии ЩЖ матери несколько уравнивается, что делает настороженным прогноз о дальнейшем развитии всех групп детей.

Низкий показатель здоровья детей всех трех групп, очевидно, указывает на нарушения адаптационно-приспособительных механизмов в организме детей и нарушениях иммунного статуса, как следствие ФПН в антенатальном периоде

Морфофункциональныс особенности строения плацент

В нашем исследовании при изучении морфологической структуры плацент от женщин с патологией ЩЖ, мы отдельно изучали их характеристику в зависимости от исхода беременности и родов, а также от гормонального состояния женщин. Так, наиболее большую группу составили плаценты женщин с диффузным эутиреоидным зобом. По данным нашего исследования масса плацент у пациенток с патологией ЩЖ снижается из группы с ДЭЗ матери (440,5±30,5 г) к группе тиреотоксикоза (430,50±30,0 г) и гипотиреоза (410,50±20,5 г), при этом в контрольной группе масса плацент составляла 530±50,4 г Все плаценты имели преимущественно парацентральное прикрепление пуповины, в 1 и 3 группах отмечено периферическое прикрепление пуповины

В плацентах женщин с ДЭЗ площадь, занятая инфарктами и кавернами не превышала 7,9% В плацентах женщин с тиреотоксикозом она составила 8.5%, при гипо1иреозе у матери инфаркты, каверны и гематомы наблюдались на площади до 11%, и определялись чаще, чем в двух предыдущих группах

При микроскопическом исследовании плацент пациенток группы сравнения мы наблюдали преимущественно адаптационные процессы в первую очередь выраженное полнокровие ворсин Помимо этого наблюдается увеличение обменной поверхности межд\ млеринским и

плодовым кровотоком (расширение капилляров, наличие пиноцитозных везикул, образование инвагинаций на поверхности эндотелиоцитов), а также изменения направленные на улучшение обмена в плаценте в виде явления гетерофагии, активации эндотелиоцитов Однако, параллельно с адаптационными процессами в части наблюдений, отмечено формирование патологических изменений, что проявляется, в первую очередь в склерозе ворсин и отложении фибриноида в ворсинах. Следует отметить, что деструктивные процессы еще не значительны и не превалируют над адаптационными и очевидно, не могут в полной мере отразиться на состоянии плода.

При микроскопическом исследовании плацент матерей с ДЭЗ отмечались адаптационные процессы, направленные на сохранение жизнедеятельности плода в виде полнокровия большинства ворсин. Наблюдалось увеличение отложение фибриноида в плодовой поверхности, а в материнской сужение просвета сосудов, чего не наблюдалось в группе сравнения. При ДЭЗ II степени возрастала доля склерозированных и фибриноидно измененных ворсин, ишемичных капилляров, что согласуется с исследованиями Милованова Л.П. (1999г.), их содержание прогрессивно нарастало в случаях, осложненных угрозой прерывания беременности.

Рис.1. Плацента женщины при эутирсондном зобе.

Фрагмент терминальной ворсины. Ядро синцитиотрофобласта округлой формы, с диффузным хроматином, перихроматиновыми гранулами, «корзннчатым ядрышком», содержание вакуолей увеличено. ТЭМ. У в. х 30000.

При трансмиссионной микроскопии в плацентах пациенток 1-й группы признаки плацентарной недостаточности проявлялись в виде структурных изменений и снижении содержания микроворсинок, уменьшении площади синцитиотрофобласта.

Адаптационные изменения в ультраструктуре клеток проявлялись в увеличении содержания вакуолей и пиноцитозных везикул, изменений в ядрах (появлении "корзинчатого ядрышка", перихроматиновых гранул, увеличение доли диффузного хроматина), расширение цистерн эндоплазматического ретикулума В митохондриях обнаружено уменьшение размеров, "смазанность" рисунка крист, уплотнение матрекса, альтеративные процессы проявлялись разрушением мембран органелл, фрагментарным повреждением ультраструктур, а также проявлением кариопикноза в отдельных ядрах синцитиотрофобласта

При тиреотоксикозе адаптационные процессы менее выражены, увеличивается содержание склерозированных и фибриноидно измененных ворсин, их патологическое сближение и уменьшение размера, нарушение кровообращения проявлялись в виде сладж - феномена и тромбоза

Рис.2. Плацента женщины со смешанным зобом.

Фрагмент терминальной ворсины. В синцитиотрофобласте микроворсинки уменьшены в размерах. Увеличено содержание вакуолей. Ядро неправильной формы с пикнозом хроматина. ТЭМ. Ув. х 6000.

Наиболее выраженные изменения в ультраструктурах клеток наблюдались при тиреотоксикозе со смешанным зобом и проявлялись увеличением содержания ядер с кариопикнозом и кариорексисом, некротическими изменениями ядер синцитиотрофобласта, эндотелйоцитов сосудов, которые зачастую были лишены органелл. В плацентах пациенток, у которых на фоне патологии ЩЖ отмечено развитие гестоза наблюдались явления фибриноида ворсин и формирование фибриноидных тромбов в межворсинчатом пространстве.

Состояние гипотиреоза у женщины характеризовалось более выраженными признаками плацентарной недостаточности, чем в предыдущих группах Выявлена патологическая незрелость плаценты: доминировали ворсины промежуточного типа с умеренной васкуляризацией стромы, отмечалось их патологическое сближение, число боковых ветвей уменьшено. Значительно увеличивалась площадь фибриноида, наблюдалось очаговое замещение фибриноидом ткани ворсин, склерозирование и облитерация сосудов, выявлялись инфаркты.

Рис.3. Плацента женщины с аутоиммунным тиреоидитом.

Фрагмент терминальной ворсины. Ядро с проявлением кариопикноза. Резкое расширение цистерн эндоплазматического ретикулума. ТЭМ Ув. х 30000

Данные электронной микроскопии свидетельствовали о преобладании альтеративных процессов в плаценте. Так на большом протяжении отмечалась десквамация синцитиотрофобласта, уменьшалось

количество ядер в синцитиотрофобластс, а их расположение носило беспорядочный характер, резко возрастало число ядер с кариопикнозом и кариорсксисом. Содержание органелл резко снижалось, наблюдались митохондрии с патологическими изменениями до переходящих в вакуоли, среди них отмечались «миелиноподобные фигуры», значительно увеличивалось содержание коллагена.

Более выраженные изменения в плаценте мы наблюдали при гипотиреозе с аутоиммунным тиреоидитом. Микроворсинки были десквамированы на значительном протяжении, в синцитиотрофобласте отмечался некроз ядер, разрушение мембран органелл, капилляры атрофичны, эндотелиоцит уплощен и практически лишен органелл, резко возрастало количество коллагена в строме ворсин.

При изучении плацент с антенатальной гибелью плода при ДЭЗ и гипотиреозе у матери морфологическое строение плацент имело картину длительно текущей плацентарной недостаточности. Значительно уменьшалась масса плацент, на материнской и плодовой поверхности наблюдались обширные отложения фибриноида, сосуды частично или полностью склерозированы, облитерированы, в части сосудов наблюдались тромбы Отмечались участки с белыми и красными инфарктами, а также кавернами и кальцификатами. При изучении ворсинчатого дерева, обращали внимание участки со значительным уменьшением содержания ворсин, преобладание промежуточных и терминальных ворсин, значительное содержание склерозированных ворсин, "склеенные" ворсины (афункциональные зоны), в строме преобладали участки с фибриноидом и коллагеном, сосуды запустевшие. Синцитиотрофобласт на большом протяжении отсутствует.

Таким образом, анализ морфологического исследования плацент на макроскопическом, светооптическом и ультраструктурном уровнях показал, что тиреотоксикоз, ДЭЗ и особенно гипотиреоз приводят к патологическим изменениям в плаценте, вызывая значительные нарушения в системе плацента-плод, которая наиболее выражена в случаях с осложнениями течения беременности, угрозой прерывания, гесгозом и приводит к развитию дезадантационных изменений

Выводы

1. Нарушения гомсостаза характерные для пациенток с патологией щитовидной железы, даже при компенсированном ее течении в 89% приводят в к развитию осложнений беременности и родов, среди которых наиболее частыми являются угроза прерывания в 55% случаев, гестоз в 51%, аномалии родовой деятельности в 24%, несвоевременное излитис околоплодных вод в 19% Наиболее выраженные осложнения наблюдались в группе с гипотиреозом и тиреотоксикозом

2 Клинико - лабораторные признаки феюплацет арной недостаточности по критериям современных ультразвуковых и функциональных меюдов исследования, имели место юлько в 60% наблюдений, при диффузном эутиреоидном зобе у матери - 43,3%, при тиреотоксикозе - 55%, а при гипотиреозе

в 86% случаев. ' Декомпенсировапная форма плацентарной недостаточности преимущественно выявлена при гипотиреозе и составила 28% наблюдений

3 Дети, рожденные от матерей с патологией щитовидной железы, даже при адекватной компенсации ее функции имеют осложнения раннего неонатального периода, среди которых гипотрофия - 25%, церебральная ишемия мозга - 40%, транзиторные нарушения метаболизма - 12%, аномалии развития и стигмы дизэмбриогенеза в 21% наблюдений.

4 Патология щитовидной железы матери независимо от ее вида приводит к срыву адаптационно - приспособительных механизмов у детей первых двух лет жизни, проявляясь высокой соматической заболеваемостью в 84% и неврологическими нарушениями в 49% наблюдений. 1

5 По данным морфологического исследования фетоплацентарная недостаточность выявлена в 89% наблюдений, при этом состояние компенсации имело место в 46%, а декомпенсации в 24% наблюдений. Наиболее выраженные изменения, проявляющиеся патологической незрелостью ворсинчатого дерева характерны для плацент пациенток с гипотиреозом.

6 Данные световой и электронной микроскопии показывают, что ведущими механизмами, формирующими плацентарную недостаточность при диффузном эутиреоидном зобе, являются спазм сосудов, нарушение процессов микроциркуляции, приводящих к тромбообразованию, повышению отложения фибрина Адаптационные процессы на ультраструктурпом уровне проявляются увеличением содержания вакуолей, пиноцитозных везикул, в ядре - появлением «корзинчатого ядрышка», перихроматиновых гранул, увеличением дозы диффузного хроматина, расширением цистерн эидоплазматического ретикулума.

7 При тиреотоксикозе плацентарная недостаточность преимущественно обусловлена нарушением кровообращения в виде сладж-феномена и тромбоза, приводящих к ишемии ткани, увеличением содержания коллагена, склерозом и фибриноидом ворсинок. В клетках плаценты нарушаются процессы метаболизма, преобладают альтеративные процессы (ядра с кариопикнозом и кариорексисом, эндотелиоцит часто лишен органелл) «

8 В основе плацентарной недостаточности при гипотиреозе лежат циркуляторные нарушения в межворсипчатом пространстве в виде кровоизлияний, тромбов и свежих инфарктов, склероза и облитерации сосудов, резко выраженной ишемии, обширного отложения коллагена и фибриноида стромы ворсинок, а также разрушения ультраструктур клеток (ядра некротически изменены, мембраны органечл повреждены) Дефект капиллярного кровотока ворсин хориона в значитепьной степени обусловлен неполноценностью созревания ворсин.

Практические рекомендации

1. Беременные с патологией щитовидной железы независимо от ее вида, даже при компенсированном течении заболевания составляют высокую группу риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, что диктует необходимость наряду с функциональными методами включать гормональные и биохимические методы исследования состояния плаценты.

2. Исходя из ведущих механизмов развития фетоплацентарной недостаточности препаратами выбора при диффузном эутиреоидном зобе должны являться средства для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, препараты, нормализующие тонус миомстрия и воздействующие на сосудистый компонент, спазмолитики, антиагреганты, ангикоагулянты.

При тиреотоксикозе дополнительно необходимо назначать средства улучшающие метаболические процессы в клетке и участвующие в газообмене тканей.

При гипотиреозе в комплексном лечении необходимы лекарственные средства, «правленные на активацию адаптационных механизмов клетки' увеличение транспорта в клетки и усвоение ими кислорода, антиоксиданты, препараты >блегчающие трансмембранный перенос кислорода, мембраностабилизаторы, лембранопротекторы.

3. Детей, рожденных от матерей с патологией щитовидной железы независимо от ее вида и состояния компенсации необходимо отнести к высокой степени риска и рекомендовать педиатрам их диспансерное наблюдение

4 При морфологическом изучении плаценты у пациенток с патологией щитовидной железы необходимо обращать внимание на происходящие в плаценте изменения' ишемию, склероз ворсинок, отложение фибриноида, наличие афункциональных зон, так как они являются прогностически неблагоприятными признаками срыва компенсаторных механизмов и адаптационных возможностей новорожденного и дечей первых двух лет жизни

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Влияние экологических факторов Белгородской области на морфо-функциональную систему «мать-плацента-плод» /ТВ Павлова, А В Нагорный. В И. Рябых, О Д Жиляева // Материалы регионарной научно-практической конференции «Вопросы медицинской науки, практики и подготовки кадров к Черноземье» - Белгород, 2001.

2 Морфофункциональные особенности плацент при соматической и гест анионной патологии у магери /ТВ Павлова, О Д Жиляева, В И Рябых // Системный анализ и управление в биомсдицинских системах - М, 2002 - С 248-250.

3 Влияние региональных факторов Белгородской области на формирование здоровья населения / Т В Павлова, В И Рябых. Л А Павлова, С В Надежлш. О Д Жиляева, Д А Лапенко, И А Павлов // Региональные гигиенические проблемы и страгс1ия охраны здоровья населения Белгород. 2002 №10 - С 145-149.

4 Морфофункциональные особенности плаценты при соматических и гестационных заболеваниях у матери / Т.В. Павлова, О.Д. Жиляева, В.И. Рябых // Белгородский государственный университет. Научные ведомости. - 2002., № 1(16), С.185-187.

5 Плод при соматической и гестационной эндокринной патологии у матери / Т В Павлова, В.И. Рябых, O.A. Родяшина, Д.А. Лапенко // Белгородский государственный университет. Научные ведомости. - 2002., № 1(16), С.177-185.

6 Особенности системы мать-плацента-плод при эндокринопатиях / Т.В. Павлова, В.И. Рябых, O.A. Родяшина, Д.А. Лапенко, Павлова Л.А. // Белгородский государственный университет. Научные ведомости. - 2004., № 1(18), С.122-125.

7 Морфофункциональные особенности плаценты при патологии щитовидной железы // Т.В. Павлова, В.И. Рябых, O.A. Родяшина // Белгородский государственный университет. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - 2004. С. 71-73.

8. Влияние региональных факторов Белгородской области на формирование здоровья населения / Т.В. Павлова, В И Рябых, Л.А. Павлова, C.B. Надеждин, О Д Жиляева, Д А. Лапенко, И.А. Павлов // Региональные гигиенические и стратегии охраны здоровья населения. Научные труды Федерального научного центра гигиены Ф.Ф. Эрисмана, вып. 10. M , 2004.

Подписано в печать 10.03.2005 г. Формат 60x80 1/16 Бумага офсе1 пая белая №2 78 г/кв м Уел Печ л. 0,75 Гарнитура Тайме Тираж 100 экз. Заказ № 3254

Центр Документации.394018, г Воронеж, пл им. Ленина, 2 , к 101, тсл.(0732) 54-53-09

р-6 23&

РНБ Русский фонд

2006-4 5003

«

i

Актуальность темы. Среди эндокринопатий заболевания щитовидной железы (ЩЖ) занимают доминирующее место [3, 7, 36, 37, 87, 167, 170, 189, 193]. В последние годы наблюдается рост патологии ЩЖ как во всем мире [127, 202, 230, 232, 233, 240, 272], имея при этом широкую географическую распространенность, так и в Российской Федерации [33, 38, 63, 90, 96, 118]. И это невозможно объяснить только повышенным интересом к изучению заболеваний ЩЖ [26, 94, 102, 103, 105, 137, 267], а также улучшением способов диагностики данной патологии [32, 191, 216, 268, 272]. Не улучшает данную ситуацию разработка современных терапевтических и хирургических способов лечения [11, 18, 89, 104, 208, 257, 259]. Следует отметить, что данная тенденция касается всех возрастных групп: от детей [61, 157, 264], до пожилых людей [195, 242, 251]. Осложняет ситуацию и факт развития при патологии ЩЖ страданий других органов и тканей, в том числе и сердечнососудистой, а также нервной системы [65, 152].

Безусловно, что для роста заболеваемости существуют определенные предпосылки. Так, ни один из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой как болезни ЩЖ, поскольку структура и функция этого органа тесно связана с поступлением извне йода и других микроэлементов [113, 159, 160, 211, 270]. К регионам, с нарушением баланса микроэлементов можно отнести и Белгородскую область [31,43].

Заболеваниями ЩЖ преимущественно страдают женщины [133, 215, 222, 227, 243]. Считается, что одним из факторов развития патологии является и сама беременность. При этом следует отметить, что при беременности возникают изменения в ЩЖ, связанные с повышением гормональной потребности, которая возникает уже в первом триместре гестации.

Особый интерес представляет внутриутробное формирование патологии. Общеизвестно, что во время беременности мать и плод, объединяющиеся через плаценту, образуют особую функциональную систему, которая обеспечивает нормальное функционирование плода [68, 205, 229]. Между матерью и плодом закладываются особые, пока еще не до конца изученные, каналы связи, несущие двустороннюю информацию. Существует мнение, что плацента не препятствует проникновению циркулирующих гуморальных факторов, из крови матери в кровь плода. Доказан частичный перенос через плаценту гормонов материнской щитовидной железы, которые наиболее значимы на ранних стадиях развития эмбриона.

Определенное место в развитии зобной патологии у плода имеет наличие данной патологии у матери [6, 44, 62, 209, 235]. По этому поводу имеются различные воззрения и, по-видимому, все они имеют определенный смысл [6, 44, 62, 235].

Можно предположить, что в соответствии с представлением о саморегулирующейся системе мать-плацента-плод и функциональной интеграции гомологичных органов плода, ЩЖ плода при патологии ЩЖ матери берет на себя компенсацию нарушенных функций и начинает активно функционировать как орган метаболизма. При этом ранняя и чрезмерная функциональная нагрузка на ЩЖ плода нарушает нормальный ход ее морфогенеза и вероятно неблагоприятно сказывается на дальнейших ее морфо-функциональных особенностях. Кроме того, такая расстановка сил, по-видимому, не может быть благоприятна для развития других органов и тканей плода.

Беременность и роды у женщин с данной патологией характеризуются высокой частой осложнений [67]. При этом практически не изучено состояние плаценты при патологии ЩЖ у женщины.

Новорожденные от матерей, больных патологией щитовидной железы, составляют группу высокого риска. Борьба за снижение перинатальной смертности является общегосударственной задачей. При разработке этой проблемы важно изучение всех компонентов цепи мать-плацента-плод, которые ответственны за поддержание нормального гомеостаза плода в норме и сохранении его жизнеспособности при патологии. Плацента является не только функциональным органом, который осуществляет связь между развивающимся эмбрионом и материнским организмом. Она так же является эндокринной железой, продуцирующей белок и полипептидные гормоны, играющие важную роль в регуляции питания плода, а также стероиды: эстроген и прогестерон. У женщин с патологией ЩЖ фетоплацентарный комплекс находится в условиях нарушения клеточного метаболизма, микроциркуляции и хронической гипоксии, что в конечном итоге приводит к нарушению трофической, метаболической, гормонопродуцирующей и газообменной функции плаценты. Обширная сосудистая сеть плаценты оказывается мишенью, в которой развиваются патоморфологические изменения при патологии ЩЖ.

В доступной литературе имеются работы, посвященные изучению морфологических изменений в плаценте при различных патологии беременности [107, 108, 109, 136, 173]. Однако, в работах, посвященных патологии ЩЖ, не затрагивают все морфологические уровни. Нет работ, проводящих четкую корреляцию между тяжестью заболевания, состоянием плода и морфологическим состоянием плаценты. Клинико-морфологическое изучение последа при патологии щитовидной железы, позволит акушерам своевременно вносить коррекцию в лечение осложнений беременности у данного контингента женщин. Состояние ультраструктуры хориона может служить диагностическим критерием характера патологического процесса и времени его появления, ибо плацента, как провизорный орган, имеет строго определенные временные рамки онтогенеза и конкордантный тип метаболических взаимоотношений в системе мать-плацента-плод.

Следовательно, проблема беременности при патологии ЩЖ до конца не решена и требует дальнейших усилий целого ряда специалистов.

Цель исследования: изучить особенности функционирования фето-плацентарного комплекса (ФПК) в зависимости от патологии ЩЖ матери и его влияния на состояние плода, новорожденного и ребенка первых 2-х лет жизни.

Задачи исследования

1. Изучить характер течения беременности и родов при различных видах патологии щитовидной железы у матери.

2. По данным клинических, ультразвуковых и функциональных методах обследования выявить особенности функционирования ФПК у пациенток с патологией ЩЖ.

3. Установить особенности течения раннего неонатального периода и первых 2-х лет жизни у детей, рожденных от матерей с различными видами патологии ЩЖ.

4. Выявить морфофункциональные особенности плацент и ведущие механизмы развития плацентарной недостаточности у пациенток с диффузным эутиреоидным зобом, гипотиреозом и тиреотоксикозом.

Научная новизна В результате проведенных исследований получены новые сведения о влиянии различных видов патологии ЩЖ матери на течение беременности, развитие плода, состояние новорожденного и детей первых 2-х лет жизни.

Выявлен ряд новых, морфофункциональных особенностей плаценты и уточнены основные механизмы развития плацентарной недостаточности при различных видах патологии ЩЖ матери.

Практическая значимость Полученные дополнительные сведения об особенностях течения гес-тационного процесса, механизмах развития плацентарной недостаточности, особенностях состояния плода, новорожденного и детей первых 2-х лет жизни позволят разработать комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий при ведении беременных с различными видами патологии ЩЖ, что в конечном итоге приведет к снижению материнской, перинатальной и младенческой заболеваемости.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Патология ЩЖ независимо от вида, даже при компенсированном течении, приводит к развитию акушерских, перинатальных осложнений, а также неблагоприятно влияет на состояние детей первых 2-х лет жизни.

2. Наиболее выраженное влияние на состояние неонатального периода оказывает гипотиреоз матери, приводя к развитию осложнений: низкая масса при рождении, асфиксия новорожденного, синдром задержки развития плода, морфологическая незрелость, транзиторные нарушения метаболизма, стигмы эмбриогенеза, малые аномалии и пороки развития, а также неблагоприятно 1 влияет на состояние здоровья детей 1-2 года жизни, проявляясь высокой соматической заболеваемостью, неврологическими нарушениями.

3. Морфологические исследования плацент при диффузном эутиреоидном зобе указывают, что ведущими признаками хронической плацентарной недостаточности при эутиреоидном состоянии являются нарушение процессов микроциркуляции, отложение фибрина, приводящих к тромбообразованию, при тиреотоксикозе определяются нарушения метаболизма, приводящие к склерозу и фиброзу ворсинок, при гипотиреозе совокупностью патологических изменений с преобладанием очаговых фибриноидных образований, неполноценностью созревания ворсин.

Выводы

1. Нарушения гомеостаза характерные для пациенток с патологией щитовидной железы, даже при компенсированном её течении в 89% приводят в к развитию осложнений беременности и родов, среди которых наиболее частыми являются угроза прерывания в 55% случаев, гестоз в 51%, аномалии родовой деятельности в 24%, несвоевременное излитие околоплодных вод в 19%. Наиболее выраженные осложнения наблюдались в группе с гипотиреозом и тиреотоксикозом.

2. Клинико - лабораторные признаки фетоплацентарной недостаточности, по критериям современных ультразвуковых и функциональных методов исследования, имели место только в 60% наблюдений, при диффузном эутиреоидном зобе у матери - 43,3%, при тиреотоксикозе - 55%, а при гипотиреозе в 86% случаев. Декомпенсированная форма плацентарной недостаточности преимущественно выявлена при гипотиреозе и составила 28% наблюдений.

3. Дети, рожденные от матерей с патологией щитовидной железы, даже при адекватной компенсации ее функции имеют осложнения раннего неонатального периода, среди которых гипотрофия - 25%, церебральная ишемия мозга - 40%, транзиторные нарушения метаболизма - 12%, аномалии развития и стигмы дизэмбриогенеза в 21% наблюдений.

4. Патология щитовидной железы матери независимо от ее вида приводит к срыву адаптационно - приспособительных механизмов у детей первых двух лет жизни, проявляясь высокой соматической заболеваемостью в 84% и неврологическими нарушениями в 49% наблюдений.

5. По данным морфологического исследования фетоплацентарная недостаточность выявлена в 89% наблюдений, при этом состояние компенсации имело место в 46%, а декомпенсации в 24% наблюдений. Наиболее выраженные изменения, проявляющиеся патологической незрелостью ворсинчатого дерева характерны для плацент пациенток с гипотиреозом.

6. Данные световой и электронной микроскопии показывают, что ведущими механизмами, формирующими плацентарную недостаточность при диффузном эутиреоидном зобе, являются спазм сосудов, нарушение процессов микроциркуляции, приводящих к тромбообразованию, повышению отложения фибрина. Адаптационные процессы на ультраструктурном уровне проявляются увеличением содержания вакуолей, пиноцитозных везикул, в ядре - появлением «корзинчатого ядрышка», перихроматиновых гранул, увеличением дозы диффузного хроматина, расширением цистерн эндоплазматического ретикулума.

7. При тиреотоксикозе плацентарная недостаточность преимущественно обусловлена нарушением кровообращения в виде сладж-феномена и тромбоза, приводящих к ишемии ткани, увеличением содержания коллагена, склерозом и фибриноидом ворсинок. В клетках плаценты нарушаются процессы метаболизма, преобладают альтеративные процессы (ядра с кариопикнозом и кариорексисом, эндотелиоцит часто лишен органелл).

8. В основе плацентарной недостаточности при гипотиреозе лежат циркуляторные нарушения в межворсинчатом пространстве в виде кровоизлияний, тромбов и свежих инфарктов, склероза и облитерации сосудов, резко выраженной ишемии, обширного отложения коллагена и фибриноида стромы ворсинок, а также разрушения ультраструктур клеток (ядра некротически изменены, мембраны органелл повреждены). Дефект капиллярного кровотока ворсин хориона в значительной степени обусловлен неполноценностью созревания ворсин.

Практические рекомендации

1. Беременные с патологией щитовидной железы независимо от ее вида, даже при компенсированном течении заболевания составляют высокую группу риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, что диктует необходимость наряду с функциональными методами включать гормональные и биохимические методы исследования состояния плаценты.

2. Исходя из ведущих механизмов развития фетоплацентарной недостаточности препаратами выбора при диффузном эутиреоидном зобе должны являться средства для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови, препараты, нормализующие тонус миометрия и воздействующие на сосудистый компонент: спазмолитики, антиагреганты, антикоагулянты.

При тиреотоксикозе дополнительно необходимо назначать средства улучшающие метаболические процессы в клетке и участвующие в газообмене тканей.

При гипотиреозе в комплексном лечении необходимы лекарственные средства, направленные на активацию адаптационных механизмов клетки: увеличение транспорта в клетки и усвоение ими кислорода, антиоксиданты, препараты облегчающие трансмембранный перенос кислорода, мембраностабилизаторы, мембранопротекторы.

3. Детей, рожденных от матерей с патологией щитовидной железы независимо от ее вида и состояния компенсации необходимо отнести к высокой степени риска и рекомендовать педиатрам их диспансерное наблюдение.

4. При морфологическом изучении плаценты у пациенток с патологией щитовидной железы необходимо обращать внимание на происходящие в плаценте изменения: ишемию, склероз ворсинок, отложение фибриноида, наличие афункциональных зон, так как они являются прогностически неблагоприятными признаками срыва компенсаторных механизмов и адаптационных возможностей новорожденного и детей первых двух лет жизни.