Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Влияние оперативного удлинения врожденно укороченной нижней конечности на естественный рост и развитие голени у детей

/7

На правах рукописи

004688769

Колчев Олег Владимирович

ВЛИЯНИЕ ОПЕРАТИВНОГО УДЛИНЕНИЯ ВРОЖДЕННО

УКОРОЧЕННОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ НА ЕСТЕСТВЕННЫЙ РОСТ И РАЗВИТИЕ ГОЛЕНИ У ДЕТЕЙ

14.01.15. - Травматология и ортопедия

2 2 КЮЛ 2010

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2010

004608769

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»»

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

Борзунов Дмитрий Юрьевич

Тепленький Михаил Павлович Ерофеев Сергей Александрович

Ведущая организация:

ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им.В.Д. Чаклина, Росмедтехнологий г Екатеринбург

Защита диссертации состоится «08»июля 2010 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А.Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан« 7 » июня 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совет; доктор медицинских наук, профессор

Дьячков А.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Врожденное укорочение голени остается одним из распространенных видов ортопедической патологии, не имеющей тенденции к снижению. Аномалии скелета выявляют у 1,3-2,5% новорожденных, из них на нарушения развития нижних конечностей приходится 57,9-61,1% клинических наблюдений (М.В. Волков 1985; A.B. Попков с соавт., 1995). На фоне роста ортопедической патологии увеличивается обращаемость больных с врожденными укорочениями нижних конечностей, причем первое место среди них занимают пациенты с врожденными укорочениями голени (JI.A. Попова, 1989, 1993). До настоящего времени в литературе не нашла достаточного отражения проблема последующего роста длинных трубчатых костей в длину после их удлинения у детей с врожденным укорочением голени. Попытки определить характер влияния удлинения длинных трубчатых костей на их последующий рост, выявили достаточно противоречивую информацию. Sabharwal S, Paley D по результатам удлинения утверждали, что удлинение голени у детей младше 6 лет не приводило к замедлению роста, в то время как одновременное удлинение бедра и голени или удлинение двух голеней в тесной последовательности может привести к торможению роста голени (2000). Было выявлено также, что чем больше величина удлинения конечности при дистракционном эпифизео-лизе и более старший возраст ребенка, тем меньше вероятность продолжения функции пластинок роста (J.C. Pouliquen, 1976). В тоже время некоторые авторы существенного изменения темпа роста удлиняемой конечности не выявляли (McCarthy JJ, Kim Н, 2003). По данным A.M. Аранович средний темп отставания конечности в росте уменьшался после операции у больных с аплазией малоберцовой кости (A.M. Аранович, 1998). Величина удлинения врожденно укороченной нижней конечности также могла повлиять на последующую скорость роста. Проведенные экспериментальные исследования показали, что при удлинении на 20% от длины контралатерального сегмента, никаких существенных изменений темпов роста голени не было выявлено. Тем не менее, темпы роста резко снижались после удлинения на 30 -

50% от длины сегмента, а в ряде случаев появлялись рентгенологические признаки преждевременного закрытия дистальной зоны роста (Lee SH, Szöke G, Simpson H., 2001). Немаловажным вопросом являлось определение оптимального возраста для удлинения врожденно укороченной нижней конечности. Анализируя данные отечественных и зарубежных авторов по данному вопросу, мы также не встретили единого мнения. Существует точка зрения, что оперативные методы удлинения врожденно-недоразвитой нижней конечности необходимо производить детям с 4-летнего возраста. Многие ортопеды считали целесообразным выполнять удлинение конечности с 6-7 летнего возраста, когда мягкие ткани наиболее эластичны, легче поддаются растяжению, костная ткань обладает высоким репаративным потенциалом. По данным ряда авторов существует значительная положительная экспоненциальная зависимость между возрастом пациента и продолжительностью остеосинтеза (Sangkaew С., 2008). Целесообразность раннего начала восстановительного лечения некоторые ортопеды связывали также со сложностью анатомо-функциональных изменений врожденно укороченной голени, требующей многоэтапного лечения (В .И. Шевцов с соавт., 2000, Д.А. Попков, 2005). Основной массив работ по проблемам уравнивания длинны врожденно укороченной голени был посвящен срокам остеосинтеза и не затрагивал вопросов дальнейшего развития голени в безаппаратном периоде (Шевцов с соавт., 2000; Э.А. Гореванов, 2003; Д.А. Попков с соавт., 2002, 2005; A.B. Попков с соавт., 1997, 2007; Р.Б. Шутов, 2009).

Цель исследования - определение оптимального возраста для оперативного удлинения врожденно укороченных берцовых костей и обоснование дифференцированного применения методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от результатов уравнивания и прогнозов последующего роста врожденно укороченной голени у детей.

Задачи исследования:

• Изучить результативность применяемых методик для удлинения врожденно укороченной голени и разработать алгоритм рационального их применения в зависимости от объе-

ма анатомо-функционального восстановления и оптимального последующего развития берцовых костей у детей.

• Проанализировать особенности естественного продольного роста голени при многоэтапном удлинении, а также выявить влияние реконструктивно-восстановительных операций при устранении порочных установок стопы на последующий рост и развитие врожденно укороченной голени.

• Определение оптимального возраста для оперативной коррекции длины врожденно укороченной голени в зависимости от прогноза дальнейшего развития берцовых костей.

• Изучить возможные послеоперационные осложнения и их влияние на исход лечебно-реабилитационных мероприятий у детей и подростков.

• Проанализировать динамику изменений функционального состояния мышц врожденно укороченной голени на этапах реабилитации пациентов.

• Выявить особенности изменений параметров ходьбы у пациентов с врожденным укорочением берцовых костей на этапах лечебно-реабилитационного процесса.

Материалы и методы исследования:

Работа основана на опыте лечения 100 пациентов в возрасте от 2 до 15 лет, которым осуществлено удлинение голени аппаратом Или-зарова (101 оперированный сегмент). В работе использованы: клинический, лучевые (рентгенологический, ультразвуковая допплеро-графия), физиологический (динамометрия, подография, электротермометрический), статистический методы исследования.

Положения, выносимые на защиту:

• Удлинение врожденно укороченной голени у пациентов в возрасте до семи лет оказывает стимулирующее влияние на последующий рост сегмента.

• Применение высокодробного дистракционного остеосинтеза по сравнению с другими технологиями удлинения оказывает наиболее позитивное влияние на последующий рост и развитие голени.

Научная новизна исследования и практическая значимость исследования

В работе на достаточном клиническом материале изучены возрастные особенности темпов роста у пациентов с врожденно укороченной голенью после удлинения конечности. Определен оптимальный возраст для уравнивания длины врожденно укороченной голени. Выявлены оптимальные технологии удлинения голени, оказывающие позитивное влияние на последующий продольный рост пораженного сегмента. Получены данные о влиянии одновременного удлинения бедра и голени на последующий продольный рост укороченной голени. Выявлено, что оперативные вмешательства, выполненные с целью устранения порочной установки и реконструкции костей стопы, оказывают отрицательное влияние на последующее развитие костей врожденно укороченной голени. Выявлено отрицательное воздействие многоэтапного лечения на продольный рост и развитие врожденно-укороченной голени. Определено влияние выполнения приемов стимуляции остеогенеза в процессе дист-ракционного остеосинтеза на последующее развитие голени. Представлена динамика изменений силы мышц врожденно укороченной голени до и после лечения, а также временные и силовые показатели ходьбы для больной так и контралатеральной конечности. Изучены магистральное, капиллярное кровообращение врожденной укороченной голени и кровообращение регенерата на этапах лечебно-реабилитационного процесса.

Публикации и апробация работы.

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.И. Илизарова № 0120/0 109078. Основные материалы диссертации изложены в 15 печатных работах, опубликованных в специализированных научно-медицинских изданиях, в том числе две - в изданиях, лицензированных ВАК РФ. Получено 4 удостоверений на рационализаторские предложения. Материалы работы также доложены на представленных ниже научных форумах: два доклада на всероссийской научно-практической конференции «Клиника диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» г. Курган (2007г.), доклад на Российском конгрессе А8АМ1, г. Курган (2009г), доклад на всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (2010 г).

Личный вклад автора.

Проведено изучение влияния дистракционного остеосинтеза по Илизарову при удлинении врожденно-укороченной конечности у детей и подростков на развитие костей голени. Проанализированы особенности естественного продольного роста голени конечности до и после удлинения конечности в зависимости от методики удлинения.

Автором и с его участием прооперировано 57 больных с врожденным укорочением нижней конечности.

Доля участия автора в сборе информации - 95%, в статистической обработке материала - 95%

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения, изложена на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 рисунками и 32 таблицами. Список литературы включает 195 работ: отечественных - 106, зарубежных - 89 авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования:

Анализ результатов лечения основан на опыте удлинения берцовых костей у 100 детей и подростков (101 сегмент) при врожденной этиологии укорочения (у одного пациента были укорочены обе голени). Возраст больных на момент оперативного вмешательства был от 2,9 до 15 лет (таблица 1). Средний возраст пациентов составил 8,3 ± 0,3 года.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту (Ю.Е. Вельтишев, 1994)

Возраст больных Количество больных

в абсолютных числах в % к общему числу

до 5 лет 6 6

5-7 лет 23 23

8-10 лег 40 40

11-15 лет 31 31

Всего 100 100

Распределение пациентов по полу было равномерным: мальчиков было 49 человек, девочек - 51. Величина анатомического укорочения голени колебалась от 0,5 до 14 см, и составила в среднем 3,8±0,2 см. В доминирующем большинстве наблюдений (72 пациента, 72 % от общего числа) выявляли укорочение стопы от 0,5 до 7,5 см. В 35 случаях наблюдали олигодактилию стоп (34,7%). У трех пациентов имелась двупалая стопа. У 20 больных выявляли по три пальца на стопе укороченной конечности, 12 пациентов имели четырехпалые стопы. Различные деформации врожденно укороченной голени до операции были выявлены в 71 случае.

Ранее перенесли оперативные вмешательства 11 человек. Из анамнеза было выяснено, что одному больному 7 лет в возрасте 3 месяцев была выполнена клиновидная резекция большеберцовой кости в нижней трети, аутопластика для создания наружной лодыжки с фиксацией трансплантата спицей Киршнера и иммобилизацией гипсовой повязкой. Второму пациенту 5 лет в возрасте 9 месяцев была произведена корригирующая остеотомия костей голени с последующей фиксацией гипсовой лангетой. Ранее удлинение костей голени перенесли трое пациентов, удлинение бедренной кости -один больной. Реконструктивно-восстановительные операции по поводу косолапости и порочных установок стоп были выполнены у четырех пациентов. Один пациент в возрасте до года перенес ахил-лопластику.

Монолокальный дистракционный остеосинтез был выполнен в 32 случаях, билокальный остеосинтез голени в 27 клинических наблюдениях. У 42 больных одновременно с удлинением голени уравнивали длину бедра. Величина удлинения во всей исследуемой группе (101 сегмент) составила 4,75±0,23 см (20,08±1,07% от длины врожденно укороченной голени). Скорость роста прооперированной голени определяли непосредственно после демонтажа аппарата, через 1-3, 6-8, 9-12 месяцев после чрескостного дистракционного ос-теосинтеза и в отдаленном периоде наблюдения.

Динамическое наблюдение за детьми в течение нескольких лет позволило изучить динамику продольного роста голени ребенка до оперативного удлинения у 86 больных в возрасте от 3 до 15 лет.

Средняя скорость продольного роста у всех детей до операции составила 1,2+0,03 мм/мес. Самую низкую скорость естественного продольного роста (0,67 мм/мес.) определили у трех больных с аномалией развития бедер (VIII класс по классификации Рарраэ А.М.) и укорочением нижней конечности на 15-18 см (голень укорочена на 9-11 см).

Одному больному 7 лет (по данным анамнеза) в возрасте 3 месяцев была выполнена клиновидная резекция болыиеберцовой кости в нижней трети, аутопластика для создания наружной лодыжки с проведением спиц Киршнера и фиксацией гипсовой повязкой. Второму пациенту 5 лет в возрасте 9 месяцев была произведена корригирующая остеотомия костей голени с последующей фиксацией гипсовой лангетой. Третий больной, имея врожденную аномалию развития правой нижней конечности, укорочение болыиеберцовой кости 8 см, бедра - 1 см, аплазию малоберцовой кости, вальгусно-антекурвационную деформацию средней трети большеберцовой кости, трехпалую стопу, до обращения в РНЦ «ВТО» оперативно не лечился, но скорость его роста резко отличалась от средней и составила 0,75 мм/мес.

Скорость продольного роста конечности до оперативного лечения представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных по скорости продольного роста укороченной конечности до оперативного лечения

Скорость роста укороченной конечности до лечения мм/мес Количество больных

в абсолютных числах в % к общему числу

0,5-1 15 17,4

1,1-1,25 24 27,9

1,26-1,5 39 45,4

1,6-1,67 8 9,3

Всего 86 100

Скорость роста определяли путем измерения длины большеберцовой кости по рентгенограммам в двух стандартных проекциях. Измерения проводили один раз в три месяца. Максимальный темп роста 1,67 мм/мес наблюдали у двух пациентов в возрасте 6,5 и 8 лет с врожденным укорочением нижней конечности 4 см и 4,5 см. У одного больного была выявлена вальгусная деформация коленного сустава 170°. При изучении взаимосвязи скорости продольного роста врожденно укороченной голени и величины укорочения определяли обратную корреляционную зависимость (рис. 1)

о 0) 2

5 5

Р

О

о а

Й 0,8

а 0,6 о

а 0,4

1,8 1,6 1,4 1,2 1

♦ ♦ й2 = 0,4295

♦ ♦ «♦ * ♦

♦т тт> ? ♦ ♦ • ♦ ♦

♦ ♦ ♦ "т ♦ й

♦ * ♦ 4

♦ ♦ ^

4 6 8

Укорочение см

10

12

Рис. 1. Зависимость показателей скорости продольного роста врожденно укороченной голени от величины укорочения

По данным анамнеза 24 больных получали лечение до обращения в РНЦ «ВТО», их средняя скорость роста врожденно укороченной голени составила 1,07 мм/мес.

Оперативные вмешательства были выполнены 11 пациентам. Из анамнеза было выяснено, что одному больному была выполнена клиновидная резекция большеберцовой кости. Второму пациенту пяти лет была произведена корригирующая остеотомия костей голени.

Ранее удлинение костей голени перенесли трое пациентов, удлинение бедренной кости - один больной. Реконструктивно-восстановительные операции по поводу косолапости и порочных установок стоп были выполнены у четырех пациентов. Один пациент в возрасте до года перенес ахиллопластику.

Ранее 16 пациентов использовали при передвижении ортопедическую обувь с компенсацией укорочения. Один пациент пользовался протезом с возраста один год. Скорость роста этих пациентов была 1,12 мм/мес.

При изучении темпов роста голени на протяжении ближайшего года после удлинения и в отдаленном периоде у 73 пациентов, нами были выявлены и сформулированы следующие типы изменения скорости роста сегмента после его оперативного удлинения:

I тип - стойкое увеличение скорости роста после окончания удлинения, с постепенным снижением к 9-12 месяцу после завершения лечения, в отдаленном периоде скорость роста оставалась выше исходной (т.е. до оперативного вмешательства);

II тип - увеличение темпа роста голени с возвратом к исходному, происходившему к 9-12 месяцам после снятия аппарата либо в отдаленном периоде;

III тип - увеличение темпа роста голени с последующим снижением ниже исходного, происходившему в отдаленном периоде;

IV тип — резкое угнетение либо отсутствие роста сегмента в длину, наблюдающееся в течение от нескольких месяцев до года после завершения оперативного удлинения, с последующим ускорением темпа роста по сравнением с исходным;

V тип - равномерное снижение темпа роста на протяжении 9-12 месяцев после завершения лечения с последующей стабилизацией со значениями ниже исходных, либо резкое угнетение, либо отсутствие роста сегмента в длину, наблюдающееся в течении от нескольких месяцев до года после завершения оперативного удлинения, с последующим ускорением темпа роста, но без достижения исходного значения.

В таблицу 3 внесены данные по изменению роста большеберцо-вой кости в различные сроки после удлинения, пациенты разделены на группы в зависимости от типа продольного роста.

Таблица 3.

Темпы роста голени в различные сроки наблюдения, мм/мес.

Группы пациентов по типу продольного роста Сроки наблюдения

до операции 2-3 мес. после операции 6-8 мес. после операции 9-12 мес. после операции более года после операции

I тип (п=35) 1,19 ± 0,04 2,6 ± 0,33 1,32 ±0,41 1,82 ± 0,19 1,65 ± 0,06

II тип (п=5) 1,27 ±0,09 1,67 ± 0,19 - 1,22 ± 0,13 1,27 ± 0,08

III тип (п=6) 1,23 ± 0,12 3,72 ± 1,4 2,1 ±0,33 - 0,80 ± 0,16

IV тип (п=7) ' 1,21 ± 0,04 0,22 ± 0,22 1,70 ±0,4 1,12 ± 0,36 1,65 ± 0,21

V тип (п=20) 1,24 ± 0,08 0,06 ± 0,22 0,62 ± 0,22 0,47 ± 0,17 0,66 ±0,1

Анализируя данные таблицы 3, необходимо отметить, что в I, II, III группах пациентов значительный скачок показателей темпов роста берцовых костей был выявлен в первые три месяца после чре-скостного остеосинтеза. В тоже время в IV и V группах в аналогич-

ный период наблюдения отмечено снижение темпов роста костей голени.

В таблице 4 представлены данные по каждой группе пациентов со сроками остеосинтеза и относительной величине удлинения сегмента.

При сравнении различных групп между собой (по представленным в таблице 4 показателям) нами не найдено статистически значимых различий (р > 0,05).

Таблица 4.

Средние величины возраста, темпа дистракции, относительного укорочения, индекса фиксации и индекса остеосинтеза по группам пациентов

Группы пациентов Средний возраст Средний темп дистракции Относительное удлинение Индекс фиксации Индекс остеосинтеза

I группа 8,15±0,41 1,08±0,08 20,05±1,9 7 14,64±1,4 8 27,19±1,9 3

II группа 8,7±1,08 1,16±0,23 15,62±2,5 6 14,26±1,7 26,82±1,4 1

III группа 7,7±0,65 0,91±0,14 23,5±6,02 12,92±2,5 2 25,0±4,09

IV группа 7,29±0,92 0,99±0,07 18,5±3,16 17,26±4,2 9 28,89±4,3 5

У группа 8,99±0,59 0,99±0,09 18,57±2,9 8 16,67±2,7 2 31,24±3,8 2

По данным таблицы 5 позитивное влияние на естественный рост костей голени после удлинения было выявлено у пациентов, которым было выполнено удлинение в возрасте 5-7 и 11-15 лет. Необходимо отметить, что данные возрастные периоды соответствовали скачкам естественного роста.

В таблице 6 представлены данные по вариантам и срокам выполнения оперативных вмешательств.

Группы Возраст пациентов (лет)

пациентов до 5 лет 5-7 8-10 11-15

1тип 1 16 11 7 35

II тип - 2 2 1 5

III тип - 4 2 - 6

IV тип 1 4 1 1 7

V тип - 8 9 3 20

Всего 2 34 25 12 73

Таблица 6.

Распределение больных по варианту чрескостного остеосинтеза и этапу

удлинения

Вариант остеосинтеза Группы пациентов

I II III IV V

Монолокальный остеосинтез голени 3 - 1 2 8

Билокальный остеосинтез голени 8 - 1 2 6

Монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме 9 1 1 1 2

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме 2 2 - 1 -

Монолокальный остеосинтез бедра и билокальный остеосинтез голени 5 1 2 - 2

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени ' 8 1 1 1 2

Реконструктивные остеотомии стопы - - - - 4

Этап удлинения Группы пациентов

I II III IV V

Первичное удлинение голени 34 5 6 7 12

Повторное удлинение голени 1 - - - 5

Третье удлинение голени - - - - 3

Исходя из данных таблицы 6, было выявлено, что наиболее позитивное влияние было оказано на естественный рост костей голени у пациентов после удлинения берцовых костей в условиях высокодробной дистракции. В таблицах 7, 8, 9, 10,11 представлены данные по применяемым технологиям чрескостного остеосинтеза в возрастных группах пациентов на различных этапах удлинения в зависимости от типов роста врожденно укороченной голени.

Вариант остеосинтеза Возраст (лет)

до 5 5-7 8-10 11-15

Монолокальный остеосинтез голени - 2 1 -

Билокальный остеосинтез голени 1 4 3 -

Монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - 1 2 6

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - - 1 1

Монолокальный остеосинтез бедра и билокальный остеосинтез голени - 5 - -

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени - 4 4 -

Этап удлинения

Первичное удлинение голени 1 16 11 7

Повторное удлинение голени - - - -

Третье удлинение голени - - - -

Таблица 8.

Распределение больных по варианту чрескостного остеосинтеза и этапу удлинения в группе больных с II типом роста

Вариант остеосинтеза Возраст (лет)

до 5 5-7 8-10 11-15

Монолокальный остеосинтез голени - - - -

Билокальный остеосинтез голени - - - -

Монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - 1 - 1

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - - 1 -

Монолокальный остеосинтез бедра и билокальный остеосинтез голени - - 1 -

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени - 1 - -

Этап удлинения

Первичное удлинение голени - 2 2 1

Повторное удлинение голени - - - -

Третье удлинение голени - - - -

Вариант остеосинтеза Возраст (лет)

до 5 5-7 8-10 11-15

Монолокальный остеосинтез голени - 1 1 -

Билокальный остеосинтез голени - 1 - -

Монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - - - -

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - - - -

Монолокальный остеосинтез бедра и билокальный остеосинтез голени - 1 1 -

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени - 1 - -

Этап удлинения

Первичное удлинение голени - 4 2 -

Повторное удлинение голени - - - -

Третье удлинение голени - - - -

Таблица 10.

Распределение больных по варианту чрескостного остеосинтеза и этапу удлинения в группе больных с IV типом роста

Вариант остеосинтеза Возраст (лет)

до 5 5-7 8-10 11-15

Монолокальный остеосинтез голени 1 1 - -

Билокальный остеосинтез голени - 1 - 1

Монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - - 1 -

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - 1 - -

Монолокальный остеосинтез бедра и билокальный остеосинтез голени - - - -

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени - 1 - -

Этап удлинения

Первичное удлинение голени 1 4 1 1

Повторное удлинение голени - - - -

Третье удлинение голени - - - -

Вариант остеосинтеза Возраст (лет)

до 5 5-7 8-10 11-15

Монолокальный остеосинтез голени - 4 4 -

Билокальный остеосинтез голени - 3 1 2

Монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - - 2 -

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени в высокодробном режиме - - - -

Монолокальный остеосинтез бедра и билокальный остеосинтез голени - - 1 1

Монолокальный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени - 1 1 -

Этап удлинения

Первичное удлинение голени • - 6 4 2

Повторное удлинение голени - 2 3 -

Третье удлинение голени - - 2 1

Сравнивая показатели исходов удлинения костей голени и последующего естественного роста сегмента, необходимо отметить, что применение монолокального остеосинтеза голени в высокодробном режиме оказывало стимулирующее влияние на последующий рост сегмента. Необходимо отметить, что создание дополнительной зоны регенерации при одновременном удлинении бедренной кости не оказывало угнетающего влияния на развитие врожденно укороченной голени. Более того, компенсация укорочения нижней конечности не только за счет голени, но и за счёт бедренной кости положительно влияла на показатели естественного роста голени.

Традиционный вариант удлинения голени с формированием одного регенерата, с дистракцией в ручном режиме, по нашим данным, мог оказать негативное влияние на естественный рост сегмента. Выявлено, что оперативные вмешательства, выполненные с целью устранения порочной установки и реконструкции костей стопы, оказали отрицательное влияние на последующее развитие костей голени. Соответственно можно предположить, что реконструкцию костей стопы необходимо проводить либо в раннем детстве, до од-

ного года, или после закрытия зон роста при условии сохранения адекватной опороспособности нижней конечности.

Применение методик стимуляции костеобразования, а так же выполнение деротаций на уровне формирующихся дистракционных регенератов, которые можно оценить как варианты использования методик, стимулирующих дистракционный остеогенез посредством механического воздействия на новообразованную костную ткань, приводили в последующем не только к сохранению показателей продольной скорости роста голени, но и к их увеличению (рис. 2). Применение методик стимуляции остеогенеза в детском возрасте до 7 лет не оказывало ожидаемого положительного эффекта на развитие голени. Эффективность применения приемов стимуляции остеогенеза увеличивалась с возрастом пациентов, и было эффективным у больных старше 7-9 лет.

I-

о о

о о о. о

III

о и;

а)

X

а 5 <о Б

3 с х

4 6

Кол-во пациентов

10

Рис. 2. Распределение пациентов, которым применены методики, стимулирующие остеогенез, по типам изменения скорости роста

Многоэтапное удлинение берцовых костей также негативно сказывалось на развитии врожденно укороченного сегмента. Логично было бы предположить целесообразность максимально возможного удлинения конечности на первом этапе лечебно-реабилитационных мероприятий.

Динамическое наблюдение за детьми в течение нескольких лет позволили изучить динамику продольного роста ребенка до опера-

тивного удлинения у 86 больных. Средняя скорость продольного роста составила 1,2±0,03 мм/мес.

Традиционный вариант удлинения голени с формированием одного регенерата с дистракцией в ручном режиме, оперативные вмешательства, выполненные с целью устранения порочной установки и реконструкции костей стопы, многоэтапное удлинение берцовых костей оказали негативное влияние на продолжающийся естественный рост сегмента.

При изучении сократительной способности мышц отмечено, что относительный момент силы мышц-ТСС на пораженной конечности был ниже, чем на интактной на 0,15-0,2 Н*м/кг (рис. 3).

5 7 9 11 13 1;

Возраст (годи)

Рис. 3. Возрастная динамика ОМС мышц-тыльных сгибателей стопы у здоровых девочек и у больных на интактной и пораженной конечностях

Сократительная способность мышц восстанавливалась в основном в первые месяцы после окончания лечения. Далее на протяжении четырех лет происходило медленное увеличение силы мышц. Пик прироста силы мышц был выявлен после одного года после окончания лечебно-реабилитационных мероприятий. В отдаленные сроки наблюдения было возможно снижение динамометрических показателей.

При ходьбе в произвольном темпе (в среднем 3,5 км/час) длительность цикла шага в группе здоровых детей составила в среднем 0,65±0,02 с. При этом период переката через стопу равнялся 58% длительности цикла шага, а период переноса - 42%. У больных до лечения эти периоды шага оказались более продолжительными на 16-18%, после лечения - на 18-34%. Особенно медленно осуществляется перекат через стопу, достигая 61% длительности шага. Именно это обстоятельство способствовало увеличению длительности двуопорного периода шага до 0,11 с. Большие различия ходьбы больных и здоровых детей отмечены в увеличении времени перед-

него толчка с 0,08 до 0,13 с. После лечения время переднего толчка возросло до 0,15 с, сила переднего толчка увеличивалась на 30%, заднего - на 37%, высота демпферный провала возрастала на 48%. Показатель средней максимальной нагрузки на различные отделы стопы в положении стоя у больных был ниже, чем в норме, на 59%, а при ходьбе - на 49% (р<0,05). После лечения данный показатель возрастал соответственно на 16% и 29%. После лечения нормализовался показатель вариабельности центра давления по длине и ширине шага. Временные параметры интактной конечности у больных также снижался, поскольку интактная конечность вынуждена подстраиваться при ходьбе под ритм движений пораженной конечности.

Температура кожных покровов голени и стопы у здоровых обследуемых в состоянии физического покоя составляла 30,2+0,9 С° и 29,5±1,1 С0 соответственно. При врожденном укорочении голени показатели температуры кожных покровов были в среднем ниже на 0,6 С°. В послеоперационном периоде, особенно в период дистрак-ции, происходило увеличение температуры кожи удлиняемой голени, что свидетельствовало об ускорении кровотока. После завершения процесса удлинения, начиная с периода фиксации, происходило постепенное снижение этого показателя, несмотря на увеличение размеров конечности.

Объемную скорость кровотока голени (Б, мл/мин><100 см3) исследовали с помощью метода окклюзионной плетизмографии. У больных с укорочением голени врожденной этиологии объемная скорость кровотока была тем ниже, чем больше была величина укорочения. Так при дефиците длины конечности 7-13 см скорость кровотока была равна 1,8 мл/мин хЮО см3 тканей, при дефиците 14-16 см - 1,1 мл/минх100 см3. Линейная скорость кровотока по задней большеберцовой артерии была исследована с помощью ультразвуковой допплерографии. Диаметр артерий напрямую зависел от степени развития мышц. Чем больше была сила мышц, тем больше и диаметр соответствующих артерий. Так внутренний диаметр подколенной артерии был в линейной взаимосвязи с моментом силы трехглавой мышцы голени:

0-3,28 +0,0134хР; 1^=0,908.

Диаметр сосудов увеличивался в процессе дистракции, но после окончания лечения возвращался к исходным величинам, поскольку в результате оперативного увеличения длины голени не происходило адекватного увеличения массы мышечной ткани.

В условиях дистракционного остеосинтеза об увеличении объемного кровотока можно было судить по приросту линейной скорости кровотока в магистральных артериях. Капиллярный кровоток по кожным покровам интактной и оперированной конечностей в период лечения больных повышался (2,5-5 см/с). Слабо выраженную тенденцию к нормализации кровотока обнаруживали и в кожных покровах пораженной голени в зоне остеотомии. В кожных покровах стопы интенсивность капиллярного кровотока оценивали с помощью метода лазерной флоуметрии. Этот показатель снижался (С> = -0,0491х + 2,417: г = -0.758).

В ближайшие месяцы носле окончания удлинения голени в костном регенерате сохранялись повышенные показатели кровотока. При этом выявлена зависимость скорости кровотока от величины удлинения. При удлинении голени в среднем на 2,6 см скорость кровотока составляла 2,86 ±0,54 см/с, при удлинении на 6,8 см - 3,85 ±0,54 см/с.

Осложнения в процессе лечебно-реабилитационных мероприятий были выявлены у 50 пациентов. В таблице 12 отображено распределение осложнений по характеру и тяжести для всей выборки больных.

Осложнения отмечены у 42 пациентов в процессе лечения и у 8 пациентов после снятия аппарата. У большинства пациентов осложнения были легкой степени тяжести (31 случай). Воспаление мягких тканей в области спиц в первой группе являлось наиболее частым осложнением (15 пациентов).

Таблица 12.

Распределение осложнений по характеру и степени тяжести

Характер осложнений Степень тяжести осложнений

легкая (I) средней тяжелая Всего

тяжести (II) (III)

Костные 6 13 2 21

Суставные 4 1 - 5

Инфекционные 15 - 1 16

Нейро-сосудистые 6 1 1 8

Итого: 31 15 4 50

В шести случаях воспаление мягких тканей было купировано консервативными методами лечения, в девяти наблюдениях спицы были удалены. Удаление спиц существенно не повлияло на стабильность остеосинтеза и не отразилось на сроках лечения больных. К костным осложнениям в данной группе отнесли смещение кост-

ных фрагментов (у 4 пациентов), устраненное в процессе дистрак-ции. К нейро-сосудистым осложнениям отнесли парез малоберцового нерва в периоде удлинения и коррекции деформации, данное осложнение наблюдали у четырех больных. Лимфорею, потребовавшую удаления спицы, встретили у одного больного; венозный отек сегмента без явлений тромбоза глубоких вен голени и ликвидированный после устранения смещения фрагментов большеберцо-вой кости по ширине был выявлен также у одного пациента.

Вторую группу составили пациенты с костными, суставными и нейро-сосудистыми осложнениями. К суставным осложнениям в этой группе отнесли развитие сгибательных контрактур коленного сустава, потребовавших выполнения дополнительного остеосинтеза, но не повлиявших на ближайшие и отдаленные результаты лечения.

У одного больного в процессе удлинения на 37 день дистракции сформировалась сгибательная контрактура коленного сустава, а на контрольной рентгенографии было выявлено низведение головки малоберцовой. Пациенту был выполнен чрескостный остеосинтез бедра и дозировано с помощью аппарата контрактура была устранена.

Большую часть костных осложнений в данной группе составила угловая трансформация регенерата или перелом кости после снятия аппарата на уровне дистракционного регенерата, устраненные с помощью дополнительной гипсовой иммобилизации.

Третья группа была представлена четырьмя пациентами: у двух больных были костные осложнения, у одного - спицевой остеомиелит большеберцовой кости после снятия аппарата, у одного - парез малоберцового нерва с последующим регрессом неврологической симптоматики.

Таким образом, анализ полученных данных показал, что удлинение 51 сегмента протекало без осложнений.

Около % всех осложнений относились к осложнениям легкой степени тяжести, которые были своевременно купированы в основном консервативными мероприятиями. Данные осложнения не повлияли на продолжительность чрескостного остеосинтеза и конечный результат лечения.

ВЫВОДЫ

1. Применение монолокального остеосинтеза голени в высокодробном режиме оказывает стимулирующее влияние на последующий рост врожденно укороченной голени. Компенсация укорочения нижней конечности не только за счет голени, но и за счёт бедренной кости положительно влияет на показатели дальнейшего естественного роста голени. Удлинение голени с одно-

уровневым формированием регенерата посредством дистракции в ручном режиме оказывает негативное влияние на последующий естественный рост сегмента.

2. Оперативные вмешательства, выполненные с целью устранения порочной установки и реконструкции костей стопы, оказывают отрицательное влияние на последующее развитие костей врожденно укороченной голени. Многоэтапное удлинение берцовых костей негативно сказывается на развитии врожденно укороченной голени.

3. При уравнивании длинны врожденно укороченной голени осложнения, потребовавшие выполнения дополнительных оперативных вмешательств, встретились в 4% клинических наблюдений. Вместе с тем, данные осложнения не повлияли на положительный исход лечебно-реабилитационных мероприятий у детей.

4. Оперативное лечение детей в возрасте до семи лет является оптимальным для оперативной коррекции врожденно укороченной голени, оказывающее наименьшее негативное влияние на последующий рост и развитие берцовых костей, в тоже время эффективность применения приемов стимуляции остеогенеза увеличивается с возрастом пациентов, и наиболее эффективно у больных с укорочением голени врожденного генеза старше 7-9 лет.

5. Существует прямая зависимость между снижением силы мышц врожденно укороченной голени и величиной отставания в росте сегмента. Восстановление силы мышц занимает до пяти лет после завершения уравнивания длины голени, но не достигает уровня интактной конечности. Максимальные показатели относительного момента силы мышц определяют в возрасте 1216 лет.

6. По данным подографии до лечения регистрируется снижение временных и силовых показателей как больной, так и кон-тралатеральной конечности. После лечения увеличивается сила переднего толчка на 30% и заднего - на 37%, а максимальная нагрузка на опорную поверхность стопы возрастает при стоянии на 16% , при ходьбе на 29% по отношению к изначальным показателям.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Восстановление опорной функции стопы целесообразно проводить либо в раннем детстве, или необходимо выполнять реконструкцию костей стопы после закрытия зон роста при условии сохранения адекватной опороспособности нижней конечности.

2. При низведении гипоплазированной малоберцовой кости, необходимо выполнять фиксацию дистального фрагмента малоберцовой кости 3-4 консольными спицами, которые фиксируют на 1-2 радиусных приставках и с помощью стержней к дисталь-ной опоре аппарата Илизарова.

3. Целесообразно выполнение максимально возможного удлинения конечности с учетом активности дистракционного остео-генеза и достигнутого ортопедического статуса на первом этапе лечебно-реабилитационных мероприятий.

4. При оперативном удлинении голени у пациентов 3-5 лет с аплазией малоберцовой кости и деформацией необходимо фиксировать спицы проведенные через дистальный метафиз боль-шеберцовой кости к опоре на стопе.

5. Задачей первого этапа восстановительного лечения пациентов с врожденно укороченной голенью является достижение максимальной величины удлинения берцовых костей с полной компенсацией укорочения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Влияние удлинения голени на ее последующий рост у детей с врожденным укорочением нижней конечности / В. И. Шевцов, А. В. Попков, Д. А. Попков, О. В. Колчев // Гений ортопедии. -

2002. № 4. - С.15-23.

2. Динамика антропометрических показателей при билокальном дистракционном остеосинтезе голени у пациентов с врожденным укорочением конечностей / Э. А. Гореванов [и др.] // Гений ортопедии. - 2003. - № 3. - С.39-42.

3. Стимулирующее влияние удлинения голени у детей на последующий рост при врожденном укорочении нижних конечностей / О. В. Колчев, Д. А. Попков // Травматология и ортопедия: современность и будущее : материалы междунар. конгресса. - М.,

2003. - С. 92.

4. Метод билокального удлинения конечностей в отечественных и зарубежных публикациях (обзор литературы) / Э. А. Гореванов [и др.] // Гений ортопедии. - 2003. - № 3. - С.159-163.

5. Ошибки и осложнения при билокальном моносегментарном дистракционном остеосинтезе врожденно укороченной голени / Э. А. Гореванов [и др,] // Гений ортопедии. - 2003. - № 3. - С.ЗЗ-38.

6. К вопросу о стабильности фиксации при билокальном дистракционном остеосинтезе бедра / Д. А. Попков, С. А. Аборин, О. В. Колчев // Гений ортопедии. - 2002. № 2. - С.40-45.

7. Анатомо-функциональные результаты лечения детей с врожденными аномалиями развития и укорочениями нижних конечностей / Д. А. Попков, О. В. Колчев // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 158-159.

8. Угнетение темпов естественного роста голени после оперативного лечения у детей с врожденным укорочением нижней конечности / Д. А. Попков, О. В. Колчев // Травматология и ортопедия : современность и будущее : материалы междунар. конгресса. - М., 2003. - С. 136-137.

9. Рентгенологическая динамика регенерации костной ткани при моносегментарном билокальном удлинении голени у детей и подростков с врожденным укорочением нижних конечностей / Э. А. Гореванов [и др.] // Гений ортопедии. - 2003. - № 4. - С.15-20.

10. Динамометрия мышц голени у больных мужского пола с заболеваниями опорно-двигательной системы / В. А. Щуров, О. В. Колчев, Н. И. Буторина // Гений ортопедии. - 2007. - № 3. - С. 63-66.

11. Динамометрия мышц голени у подростков мужского пола с односторонним укорочением нижних конечностей / В. А. Щуров, О. В. Колчев, Н. И. Буторина // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2007. - С. 217-218.

12. Влияние осевой нагрузки на положение костных фрагментов при билокальном дистракционном остеосинтезе бедра / Д. А. Попков, С. А. Аборин, О. В. Колчев //Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. - Шиханы, 2001. - С. 300-302.

13. Рост и развитие врожденно укороченной голени после удлинения по Г.А. Илизарову / О. В. Колчев, Д. Ю. Борзунов // Гений ортопедии. - 2009. № 4. - С.34-38.

14. Устранение врожденного укорочения нижней конечности (историческая справка) / О. В. Колчев, Д. Ю. Борзунов // Гений ортопедии. - 2010. № 1. - С. 140-147.

15. Рост и развитие врожденно укороченной голени после удлинения по Г.А. Илизарову / О. В. Колчев, Д. Ю. Борзунов // Российский конгресс А.8.А.М.1. : материалы междунар. конгресса. - Курган, 2009. - С. 75-76.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ:

1. Удостоверение на рацпредложение №4/01 Способ фиксации промежуточного костного фрагмента при билокальном остео-синтезе бедра. /Попков Д.А.(РФ), Аборин С.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ) - Правообладатель ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ).

2. Удостоверение на рацпредложение №5/01 Способ фиксации проксимального костного фрагмента при дистракционном ос-теосинтезе бедра. /Попков Д.А.(РФ), Аборин С.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ), Гореванов Э.А.(РФ) - Правообладатель ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ).

3. Удостоверение на рацпредложение №4/03Приспособление для низведения и фиксации малоберцовой кости при её гипоплазии. /Попков Д.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ) - Правообладатель ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ).

4. Удостоверение на рацпредложение №5/03Способ монтажа аппарата при удлинении голени у детей с аплазией малоберцовой кости /Попков Д.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ) - Правообладатель ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ).

Список сокращений: ОМС - относительный момент силы ТСС - тыльные сгибатели стопы

_тираж - 100 экз._

Отпечатано в ФГУ РНЦ «ВТО» г. Курган

Полноценная реабилитация детей и подростков с врожденными аномалиями и пороками развития конечностей до настоящего времени представляет сложную лечебную задачу, что определяет её как важную медицинскую и социальную проблему. По данным литературы, болезни костно-мышечной системы в прошлом веке занимали 4-ое место (10-16%) среди всех причин инвалидности [29]. В структуре ортопедической патологии укорочения конечностей занимали доминирующее положение. В свою очередь, врожденное укорочение лидировало среди причин неравной длины нижних конечностей [2, 24]. По данным JI.A. Поповой и Г.В. Дьячковой к 1989 году, среди обратившихся за медицинской помощью в поликлинику РНЦ "ВТО" им. акад. Г. А. Илизарова 50,3% составляли больные, требующие удлинения конечностей, причем первое место среди них занимали пациенты с врожденными укорочениями голени.

По мнению ряда ортопедов, удлинению должно предшествовать полное исправление любых деформаций конечности с оперативной коррекцией оси и устранение порочных контрактур смежных суставов [32, 36,41].

Г. А. Илизаров с соавторами (1990 г) [18], а так же коллективы других исследователей [29] пришли к общему мнению, что удлинять необходимо гот сегмент, который полностью или в основном определяет укорочение конечности. Немаловажным вопросом являлось определение оптимального возраста для удлинения врожденно укороченной нижней конечности. Анализируя данные литературы мы не встретили единого мнения по данной проблеме. Учитывая инвазивность ряда применяемых оперативных вмешательств (методики включали обширные доступы с костно-надкостничной декортикацией) многие хирурги предпочитали удлинять конечности не ранее достижения пациентами 10-12 летнего возраста [11].

Р. Г. Федотова (1964 г) [93] полагала, что при укорочении конечности на 4-5 см у ребенка 6-7 лет удлинение необходимо отложить до 10-12 летнего возраста, когда укорочение достигнет 8-10 см и будет устранено в один этап лечения.

По мнению В.А. Лопырева (1975 г) оперативные методы удлинения врожденно-недоразвитой нижней конечности необходимо производить детям с 4-летнего возраста.

В 1977 году Г.А. Илизаров с соавторами для удлинения голени стал выполнять двойную остеотомию берцовых костей в метафизарных зонах, т.к. в этих зонах мягкие ткани были наиболее адаптированы к дозированному растяжению в процессе естественного роста.

Одним из важных вопросов при планировании лечебно-реабилитационных мероприятий у пациентов с врожденным укорочением являлось прогнозирование дальнейшего отставания в росте сегментов, вовлеченных в патологический процесс. Период первого ускорения роста регистрируется в возрасте 5-7 лет, хотя он не всегда четко выражен. Пубертатный скачок роста у девочек происходит в 10,5-15,5 лет, у мальчиков - двумя годами позже - в 12,5-15,5 лет [6]. Среднегодовой прирост длины голени у девочек и мальчиков составляет в среднем 1,34 и 1,59 см., прирост длины бедра — 1,41 и 1,69 см. К настоящему времени установлено, что при врожденной этиологии отставание в росте носит равномерный характер, т. е. выраженное в процентах укорочение остается одинаковым в период линейного роста нижней конечности в длину (с 4 до 14-16 лет) [29]. Однако в случае удлинения нижних конечностей в периоде естественного роста ряд авторов отмечало крайнюю сложность определения необходимой величины удлинения для полной коррекции длины, отстающей в росте конечности к моменту замыкания зон роста.

Попытки определить хотя бы характер влияния удлинения длинных трубчатых костей на их последующий рост, выявили в доступной для анализа литературе достаточно противоречивую информацию. Так С.Д. Дзахов (1972 5 г) уравнивание темпов роста нижних конечностей после удлинения наблюдал лишь у некоторых больных. В случаях ускоренного роста автор предполагал возможность оказания стимулирующего влияния оперативного вмешательства на ростковые зоны. Эта стимуляция, по мнению автора, являлась вторичной и вызывалась гиперемией органа и повышенной васкуляризацией кости и мягких тканей после операционной травмы. В то же время A. Brockway, A.Alwia, Fowler никогда не отмечали усиленного роста после операционного удлинения конечности.

По данным литературы имелась зависимость величины формируемого дистракционного регенерата при эпифизиолизе от возраста ребенка и прогноза дальнейшего роста кости. Так, чем на большую величину и в более старшем возрасте удлиняли конечность при дистракционном эпифизиолизе, тем меньше была вероятность возобновления функции пластинок роста у ребенка. Д.П. Радченко (1982 г) в своём диссертационном исследовании, отмечал наибольшее нарушение функции эпиметафизарной зоны роста при ее разрывах в сочетании с переломом эпифиза или метафиза, то есть при остеоэпифизиолизе. Автор доказал, что после консолидации перелома наступало преждевременное синостозирование эпиметафизарной зоны роста, причем у подростков значительно чаще, чем и объяснялось невозможность дальнейшей самокоррекции укорочения в этом возрасте.

А.А. Девятов в 1970 году при защите диссертационного исследования доказал, что ускорение темпов роста нижней конечности после операционного удлинения голени у большинства больных объясняется не только стимулирующим влиянием операционной травмы, как это было принято считать, по также и увеличением продольной нагрузки на удлиненную конечность после уравнивания ее длины. Восстановление длины нижних конечностей у детей с сохраненными зонами роста прекращало отставание конечности в росте или резко замедляло его темп, а при врожденном отсутствии зон роста или полном разрушении их патологическим процессом удлиненная конечность продолжала отставать в росте.

Обобщая данные диссертационной работы, Г.С. Татаев в 1993 году полагал, что после окончания лечения удлиненная голень у детей растет такими же темпами, что и у здоровых сверстников. Однако, скорость роста интактной голени в 9-12 лет, в период препубертатного скачка, увеличивалась более существенно. В итоге за четыре года такого ускоренного роста ребенка прибавка в длине голени могла составить 3 см., при этом конечные размеры интактной голени, тем не менее, должны быть не больше, чем у здоровых сверстников, т.к. повышение жесткости мышц приводило к более раннему ингибированию функциональной активности метаэпифизарной пластинки роста у больных с врожденными укорочениями. Поэтому, по мнению некоторых авторов необходимо было выполнять переудлинение больной конечности из расчета 0,5 см на каждый год активного роста ребенка.

По результатахм исследования роста голени у больных с аплазией малоберцовой кости А. М Аранович (1998 г) [107] отмечала, что у 9 больных, которым было проведено удлинение голени в возрасте 6-9 лет со сроком наблюдения 1,5-4 года средний темп отставания конечности в росте уменьшился (от 0,7-1,3 до операции, до 0,6-0,9 после операции).

Таким образом, анализ доступной отечественной и зарубежной литературы показал, что устранение врожденного укорочения нижней конечности по - прежнему остается сложной и далеко не решенной ортопедической задачей. К настоящему времени в современной технологии удлинения конечностей сложилась определенная концепция и алгоритм необходимых действий и подходов, позволяющий наиболее эффективно проводить лечебные мероприятия. Основные этапы реабилитациоиного процесса включают дифференцированное использование методик моно, билокального и полисегментарного удлинения, высокодробной автоматической дистракции и различных способов стимуляции остеогенеза. 7

Однако, до настоящего времени четко не определен характер влияния удлинения длинных трубчатых костей на их последующий рост. По-прежнему окончательно не решенным остается вопрос об оптимальном возрасте ребенка, в котором следует начинать удлинение врожденно укороченной нижней конечности. Все вышеизложенное и определило актуальность и целесообразность выполнения данной работы.

Цель исследования: определение оптимального возраста для оперативного удлинения врожденно укороченных берцовых костей и обоснование дифференцированного применения методик чрескостного остеосинтеза в зависимости от результатов уравнивания и прогнозов последующего роста врожденно укороченной голени у детей.

Задачи исследования:

1. Изучить результативность применяемых методик для удлинения врожденно укороченной голени и разработать алгоритм рационального их применения в зависимости от объема анатомо-функционального восстановления и оптимального последующего развития берцовых костей у детей.

2. Проанализировать особенности естественного продольного роста голени при многоэтапном удлинении, а также выявить влияние реконструктивно-восстановительных операций при устранении порочных установок стопы на последующий рост и развитие врожденно укороченной голени.

3. Определение оптимального возраста для оперативной коррекции длины врожденно укороченной голени в зависимости от прогноза дальнейшего развития берцовых костей.

4. Изучить возможные послеоперационные осложнения и их влияние на исход лечебно-реабилитационных мероприятий у детей.

5. Проанализировать динамику изменений функционального состояния мышц врожденно укороченной голени на этапах реабилитации пациентов.

6. Выявить особенности изменений параметров ходьбы у пациентов с врожденным укорочением берцовых костей на этапах лечебно-реабилитационного процесса.

Положение, выносимое на защиту:

• Удлинение врожденно укороченной голени у пациентов в возрасте до семи лет оказывает стимулирующее влияние на последующий рост сегмента. Применение высокодробного дистракционного остеосинтеза по сравнению с другими технологиями удлинения оказывает наиболее позитивное влияние на последующий рост и развитие голени. Материал и методы исследования:

Данная работа основана на результатах лечения 100 пациентов (101 сегмент) с врожденным укорочением голени (у одной пациентки укорочение обеих голеней) в возрасте от 2,5 до 15 лет, с величиной анатомического укорочения голени от 0,5 до 14 см. В процессе выполнения данной работы использовались: клинический, статистический, рентгенологический, физиологический методы исследования. Научная новизна и практическая значимость работы:

В работе на достаточном клиническом материале изучены возрастные особенности темпов роста у пациентов с врожденно укороченной голеныо после удлинения конечности. Определен оптимальный возраст для уравнивания длины врожденно укороченной голени. Выявлены оптимальные технологии удлинения голени, оказывающие позитивное влияние на последующий продольный рост пораженного сегмента. Получены данные о влиянии одновременного удлинения бедра и голени на последующий продольный рост укороченной голени. Выявлено, что оперативные вмешательства, выполненные с целью устранения порочной установки и реконструкции костей стопы, оказывают отрицательное влияние на последующее развитие костей врожденно укороченной голени. Выявлено отрицательное воздействие многоэтапного лечения на продольный рост и развитие врожденно-укороченной голени. Определено влияние выполнения приемов стимуляции остеогенеза в процессе дистракционного остеосинтеза на последующее развитие голени. Представлена динамика изменений силы мышц врожденно укороченной голени до и после лечения, а также временные и силовые показатели ходьбы для больной так и контралатеральной конечности. Изучены магистральное, капиллярное кровообращение врожденной укороченной голени и кровообращение регенерата на этапах лечебно-реабилитационного процесса.

Получено 4 удостоверения на рационализаторские предложения:

1. Удостоверение на рацпредложение №4/01 Способ фиксации промежуточного костного фрагмента при билокальном остеосинтезе бедра. /Попков Д.А.(РФ), Аборин С.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ) -Правообладатель ФГУ РНЦ «ВТО» им.академика Г.А.Илизарова (РФ).

2. Удостоверение на рацпредложение №5/01 Способ фиксации проксимального костного фрагмента при дистракционном остеосинтезе бедра. /Попков Д.А.(РФ), Аборин С.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ), Гореванов Э.А.(РФ) - Правообладатель ФГУ РНЦ «ВТО» им.академика Г.А.Илизарова (РФ).

3. Удостоверение на рацпредложение №4/03Приспособлеиие для низведения и фиксации малоберцовой кости при её гипоплазии. /Попков Д.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ) - Правообладатель ФГУ РНЦ «ВТО» им.академика Г.А.Илизарова (РФ).

4. Удостоверение на рацпредложение №5/03Способ монтажа аппарата при удлинении голени у детей с аплазией малоберцовой кости /Попков

Д.А.(РФ), Колчев О.В.(РФ) - Правообладатель ФГУ РНЦ «ВТО» им.академика Г.А.Илизарова (РФ). Апробация и внедрение результатов исследования

Диссертация выполнена по плану НИР Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.И. Илизарова № 0120/0 109078. Основные материалы диссертации изложены в 14 печатных работах, опубликованных в специализированных научно-медицинских изданиях.

Материалы работы также доложены на представленных ниже научных форумах: на всероссийской научно-практической конференции «Клиника диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития» г. Курган (2007 г.) 2 доклада, доклад на Российском конгрессе A.S.A.M.I., г. Курган (2009 г), доклад на всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (20 Юг). Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, пяти глав содержания, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Изложена на 161 странице машинописного текста. Диссертационное исследование иллюстрировано 60 рисунками и 32 таблицами. Список литературы включает 195 работ, из них отечественных - 106, зарубежных - 89 авторов.

Выводы

1- Применение монолокального остеосинтеза голени в высокодробном режиме оказывает стимулирующее влияние на последующий рост врожденно укороченной голени. Компенсация укорочения нижней конечности не только за счет голени, но и за счёт бедренной кости положительно влияет на показатели дальнейшего естественного роста голени. Удлинение голени с одноуровневым формированием регенерата посредством дистракции в ручном режиме оказывает негативное влияние на последующий естественный рост сегмента.

2- Оперативные вмешательства, выполненные с целью устранения порочной установки и реконструкции костей стопы, оказывают отрицательное влияние на последующее развитие костей врожденно укороченной голени. Многоэтапное удлинение берцовых костей негативно сказывается на развитии врожденно укороченной голени.

3- При уравнивании длинны врожденно укороченной голени осложнения, потребовавшие выполнения дополнительных оперативных вмешательств, встретились в 4% клинических наблюдений. Вместе с тем, данные осложнения не повлияли на положительный исход лечебно-реабилитационных мероприятий у детей.

4- Оперативное лечение детей в возрасте до семи лет является оптимальным для оперативной коррекции врожденно укороченной голени, оказывающее наименьшее негативное влияние на последующий рост и развитие берцовых костей, в тоже время эффективность применения приемов стимуляции остеогенеза увеличивается с возрастом пациентов, и наиболее эффективно у больных с укорочением голени врожденного генеза старше 7-9 лет.

5- Существует прямая зависимость между снижением силы мышц врожденно укороченной голени и величиной отставания в росте сегмента. Восстановление силы мышц занимает до пяти лет после завершения уравнивания длины голени, но не достигает уровня интактной конечности. Максимальные показатели относительного момента силы мышц определяют в возрасте 12-16 лет.

6- По данным подографии до лечения регистрируется снижение временных и силовых показателей как больной, так и контралатеральной конечности. После лечения увеличивается сила переднего толчка на 30% и заднего -на 37%, а максимальная нагрузка на опорную поверхность стопы возрастает при стоянии на 16% , при ходьбе на 29% по отношению к изначальным показателям.

Практические рекомендации

1- Восстановление опорной функции стопы целесообразно проводить либо в раннем детстве, или необходимо выполнять реконструкцию костей стопы после закрытия зон роста при условии сохранения адекватной опороспособности нижней конечности.

2- При низведении гипоплазированной малоберцовой кости, необходимо выполнять фиксацию дистального фрагмента малоберцовой кости 3-4 консольными спицами, которые фиксируют на 1-2 радиусных приставках и с помощью стержней к дистальной опоре аппарата Илизарова.

3- Целесообразно выполнение максимально возможного удлинения конечности с учетом активности дистракционного остеогенеза и достигнутого ортопедического статуса на первом этапе лечебно-реабилитационных мероприятий.

4- При оперативном удлинении голени у пациентов 3-5 лет с аплазией малоберцовой кости и деформацией необходимо фиксировать спицы проведенные через дистальный метафиз большеберцовой кости к опоре на стопе.

5- Задачей первого этапа восстановительного лечения пациентов с врожденно укороченной голеныо является достижение максимальной величины удлинения берцовых костей с полной компенсацией укорочения.