Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Влияние назального фито спрея Синуфорте на морфофункциональные и иммуногистохимические показатели слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи (экcпериментально-клиническое исследование)

г

Калинкин Александр Александрович

ВЛИЯНИЕ НАЗАЛЬНОГО ФИТО СПРЕЯ СИНУФОРТЕ НА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НОСА И ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕК /ОТО

Курск-2010

004618731

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Алексей Иванович доктор медицинских наук, профессор Пискунов Серафим Захарович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Филиппенко Николай Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Машкова Тамара Александровна

Ведущая организация:

ОАО «Всероссийский научный центр по безопасности биологически активных веществ»

Защита состоится «//>> 2010 г. в /2 "^часов на заседании

диссертационного совета ,£( 208/039.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава

Автореферат разослан « /У » И@ £_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Пашин Е.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. В последние десятилетия XX века воспалительные заболевания полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) прочно заняли первое место в структуре заболеваемости ЛОР-органов. Данная закономерность существует и сейчас, причем как среди пациентов поликлиник, так и среди больных, проходящих лечение в стационарных условиях (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2006; Лопатин A.C., 2009). Рост числа заболеваний ПН и ОНП в структуре общей ЛОР-заболеваемости составляет ежегодно 1,5-2%, достигая 52,7%. В России пациенты с риносинуситами (PC) составляют 20-30% среди всех госпитализированных в ЛОР-стационары (Пискунов С.З., 1991; Лопатин A.C., 2007). Несмотря на совершенствование консервативного лечения больных острым (ОРС) и хроническим риносинуситом (ХРС), в этой области остается много спорных и нерешенных вопросов. Одним из основных является вопрос о соотношении общих и местных методов воздействия на очаг воспаления (Пискунов Г.З, Лопатин A.C., 1992; Разиньков С.П., 1998; Рязанцев C.B., 2000; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2008). Вследствие этого особое значение приобретает изучение состояния местной иммунной системы слизистых оболочек (СО) и их железистого аппарата. Анализ их состояния важен для глубокого понимания причин заболевания, выбора методов его диагностики и лечения. За последние десятилетия во всем мире достигнуты значительные успехи в области фундаментальной иммунологии (Ройт А., 2000; Хаитов P.M., 2002; Волков А.Г., 2008). Однако изучению функциональной взаимосвязи иммунной системы и железистого аппарата СО ПН и ОНП исследователи не уделяли особого внимания.

В последние годы в клинической практике для лечения PC успешно используется фито спрей Синуфорте, который вызывает усиленную рефлекторную секрецию в СО, выстилающей ПН и ОНП (Гедеванишвили М.Д., 2002; Бесшапочный С.Б., 2004; Петрова Л.Г., 2004; Янов Ю.К.; 2007; Massegur Н„ 2007; Carpenter M., 2007).

Однако механизм лечебного воздействия препарата при PC не изучен полностью, и в современной литературе нет данных о характере воздействия Синуфорте на структуры СО ПН и ОНП. Влияние препарата на важные функциональные показатели СО, такие, как местная температура, мукоцилиарный транспорт, концентрация в слизи IgE, SlgA, IgM, IgG, функциональное состояние фагоцитов не были исследованы.

Цель исследования: Изучить влияние фито спрея Синуфорте на морфофункционапьные и иммуногистохимические показатели слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи, для оптимизации применения данного препарата в лечении острых и хронических риносинуситов.

Для достижения цели исследования были определены его задачи: 1. изучить зональные особенности строения и морфофункциональные изменения эпителиальных и стромальных структур слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при введении препарата Синуфорте в остром и хроническом эксперименте;

2. иммуногистохимически исследовать влияние фито спрея Синуфорте на эпителиальные и стромальные структуры слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи в хроническом эксперименте;

3. изучить особенности температурной реакции и мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа при воздействии Синуфорте;

4. провести сравнительный анализ показателей местного иммунитета у больных риносинуситами до и после лечения;

5. разработать рекомендации по рациональному использованию мукокинетического препарата Синуфорте в клинической практике.

Научная новизна. Впервые проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование реакции слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи на введение фито спрея Синуфорте. Установлено, что фито спрей Синуфорте обладает способностью стимулировать и временно синхронизировать секрецию желез, вызывает дилатацию лимфатических и кровеносных сосудов, стимулирует клеточный и гуморальный компоненты специфического и неспецифического местного иммунитета, мукоцилиарный транспорт. Систематизированы и уточнены представления о строении железистого аппарата слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. С использованием Синуфорте выявлены микроструктурные механизмы лечебного воздействия мукокинетических препаратов и их влияние на функциональные показатели СО ПН в условиях патологии. Проведен сравнительный анализ выбранных факторов местного иммунного статуса больных РС, выявлены новые патогенетические особенности. Доказана стимуляция местного кровообращения и иммуномодуляция под влиянием Синуфорте в условиях нормы и патологии. Дана сравнительная оценка эффективности стандартной схемы лечения и лечения с применением мукокинетиков.

Практическая значимость. Предложена схема изучения механизма действия интраназапьных препаратов, которая включает исследование морфологических и иммуногистохимических изменений в СО ПН и ОНП в экспериментальных условиях, а также клиническое исследование выбранных функциональных (местная термометрия и мукоцилиарная активность), иммунологических (концентрации ^Е, Я^А, ^М, функции фагоцитов) показателей, эндоскопический и

рентгенологический (компьютерная томография) контроль применяемого лечения. Разработаны лечебно-диагностические рекомендации по эффективному применению мукокинетиков в лечении ОРС и ХРС. Определены и рекомендованы к учету в лечебной тактике новые патогенетические особенности течения ХРС.

Внедрение в практику. Разработанные экспериментальные, лечебно-диагностические методики и практические рекомендации используются в работе ЛОР-отделения Курской областной клинической больницы, ЛОР-отделения Курской городской клинической больницы №1, поликлиники Курской городской клинической больницы №3. Результаты исследования и теоретические положения

диссертации внедрены в практику преподавания оториноларингологии студентам, курсантам, клиническим ординаторам кафедры оториноларингологии КГМУ. Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее высокое содержание и разнообразие железистых элементов в слизистой оболочке латеральной стенки полости носа, среднее значение - в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, наименьшее - в слизистой оболочке перегородки носа.

2. Комплексное влияние Синуфорте на эпителиальные и стромальные структуры слизистой оболочки включает: рефлекторную синхронизированную секрецию желез, стимуляцию местного лимфо- и кровообращения, мукоцилиарного транспорта, факторов местного специфического и неспецифического иммунитета.

3. Согласно результатам иммунологического исследования, в слизистой оболочке полости носа и околоносових пазух больных острым риносинуситом обнаружены признаки хронического воспаления.

4. Схема лечения больных хроническим риносинуситом должна включать: мукокинетики и иммуномодуляторы, рационализированную антибиотикотерапшо, а при выявлении анатомических факторов хронизации - хирургические методы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарном заседании Курского областного научного общества оториноларингологов 30.09.2008 г.; на ежегодных конференциях российского общества ринологов, г. Калуга, 29-31 мая 2008 г., г. Оренбург, 24-26 июня 2009 г.; на региональной научно-практической конференции по актуальным проблемам оториноларингологии, посвященной 70-летию кафедры оториноларингологии КГМУ, г. Курск, 22 октября 2009 г.; на VII и VIII конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии», г. Москва, 11-12 ноября 2008 г., г. Москва, 11-12 ноября 2009 г.; на научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии», г. Тула, 19-20 ноября

2009 г.; на научно-практическом семинаре Межрегиональной общественной организации «Объединение JIOP-педиатров» «Ключевые вопросы терапии риносинуситов», г. Москва, 28 июня

2010 г. Апробация диссертации проведена 29.06.2010 г. ка совместном заседании Курского областного научного общества оториноларингологов и кафедр фармакологии, биологической химии, патофизиологии, лучевой диагностики и терапии, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 88 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 127 отечественных и 44 зарубежных источника.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 - в рецензируемых научных журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки РФ.

-6-

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика объектов исследования

В остром и хроническом лабораторных экспериментах участвовали 16 (по 8 в каждом исследовании) кроликов породы «Флорида Белый», весом 1,5-2 кг, возрастом 11-12 месяцев, без разделения по полу. Получение образцов СО производилось после умерщвления животных с помощью воздушной эмболии, после предварительного введения их в медикаментозный сон с помощью препарата «Рометар», применяемого в ветеринарной практике, из расчета 0,2 мл на 1 кг массы внутримышечно. Таким образом, условия исследования соответствовали международным этическим правилам проведения научных экспериментов с участием лабораторных животных.

В клиническом исследовании принимали участие 20 пациентов с ОРС и ХРС, в возрасте от 19 до 40 лет, мужского и женского пола, 14 здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 23 лет, студентов лечебного факультета КГМУ мужского и женского пола, для установления региональной нормы исследованных показателей местного иммунитета. 10 пациентов основной группы получали лечение с применением Синуфорте, 10 пациентов клинической контрольной группы получали лечение по стандартной схеме. Пациенты обеих групп подвергались пункции ОНП, из схемы лечения пациентов основной группы были исключены антибактериальные препараты, антисептики и физиотерапия. Критерии исключения пациентов из исследования:

1) наличие значимых изменений структур остиомеатального комплекса (полипы в области среднего носового хода, выраженная гипертрофия или полипозная трансформация средних носовых раковин, деформация носовой перегородки на уровне остиомеатального комплекса, аномалии развития внутриносовых структур, новообразования ПН и ОНП),

2) наличие соматической патологии (аллергия, бронхиальная астма и бронхит, любая артериальная гипертония, психические заболевания).

В группе присутствовали больные с разной распространенностью процесса, включая двухсторонний этмоидогайморофронтит. Участие пациентов в исследовании было добровольным, по специально разработанному письменному информированному согласию, в соответствии с разрешением регионального этического комитета при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Материалы и методы исследования Экспериментальным животным в остром эксперименте производилось одно распыление препарата Синуфорте в каждую половину носа с помощью специального наконечника, в концентрации 1,3 мг в 1 дозе. Для получения биоптатов СО кролики умерщвлялись через 30 мин, 1 и 3 часа после введения препарата. Кролики контрольной серии умерщвлялись без предварительного интраназального введения каких-либо препаратов. Полость носа вскрывалась разрезом по спинке, тотально отслаивалась СО перегородки, латеральной стенки носа и, после удаления носовой раковины, верхнечелюстной пазухи (ВЧП). Фрагменты СО фиксированы в 10% растворе формалина. Материал заливали в парафин по стандартной методике, гистологические срезы толщиной 5 мкм окрашены гематоксилином и эозином. Выявление нейтральных и кислых компонентов слизи проводили путем

окраски срезов 0,1% раствором альцианового синего при рН = 2,5, с последующей постановкой 111ИК-реакции (фуксинсернистая кислота приготовлена по методу «холодный Шифф»). Докраску срезов гематоксилином после гистохимических реакций не производили с целью исключения фоновой окраски структур и исключения артефактов при последующей спектральной оценке уровня секреции и гистохимического состава секрета. Для микроскопического исследования, получения компьютерных изображений с микропрепаратов и количественного анализа использованы: микроскоп «Микмед-6», оснащенный цифровой 5,1 Мпикс фотокамерой Canon PowerShot А95, программный комплекс для компьютерного анализа изображений «WCIF ImageJ» (США). Для количественной оценки интенсивности и характера секреции на компьютерных изображениях со стандартными размерами и разрешением производилось построение гистограмм яркости по распределению оттенков в режиме RGB (256 оттенков). В эксперименте изучено 29 биоптатов СО при 200- и 400-кратном увеличении, с каждого микропрепарата анализировали по 10 репрезентативных участков. При помощи программного комплекса «WCIF ImageJ» определяли абсолютную и удельную площади дифференцированно артериальных, венозных, кавернозных и лимфатических сосудов, а также абсолютную и удельную площади дипатированных сосудов каждого морфологического типа. Оценку относительной вазодилатации (RVDv), выраженной в процентах, проводили по формуле: RVDv = (sSVDv / sSv) х 100, где sSVD - удельная площадь дипатированных сосудов, sSV - общая удельная площадь сосудов, v - морфологический тип сосуда. Гистологическое и гистохимическое исследование материала острого и хронического экспериментов проводилось на базе кафедры анатомии и гистологии человека Белгородского государственного университета (зав. -д.м.н., профессор А.А. Должиков).

В хроническом эксперименте препарат Синуфорте применялся в стандартной дозировке, однократно, ежедневно на протяжении 7 суток. Кроликам контрольной серии проводилось семидневное однократное интраназальное распыление физиологического раствора в объеме 0,13 мл, соответственно объему одной дозы препарата Синуфорте. Кролики умерщвлялись воздушной эмболией на 8-е, 11-е и 15-е сутки после начала эксперимента. Получение, фиксация биоптатов и их микрофотоснимки выполнялись аналогично острому эксперименту.

Для морфологического исследования использованы фрагменты СО из 3-х изученных участков: латеральная стенка полости носа, носовая перегородка и верхнечелюстная пазуха. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. В эксперименте было изучено 30 биоптатов СО при 40-, 400- и 1000-кратном увеличении, с каждого микропрепарата анализировали по 10 репрезентативных участков. Для оценки состава клеточных инфильтратов, формирующихся в изученные сроки, проведено иммуногистохимическое исследование. Использованы поликлональные антитела фирмы «Dako» к антигенам В-лимфоцитов (CD20), Т-лимфоцитов (CD3), миелопероксидазе. Демаскировку антигенов осуществляли по протоколу HIER в трис-ЭДТА буфере с рН = 9,0 при температуре 98°, в течение 40 минут. Использована высокочувствительная полимерная система визуализации фирмы «Biogenex» (США). После постановки иммуногистохимических реакций препараты докрашивали

гематоксилином. Цифровые изображения микропрепаратов подвергали компьютерному анализу при помощи программы «WCIF ImageJ». Определяли абсолютную и удельную площади десквамированного эпителия, всего эпителия; общую абсолютную, удельную площади и клеточный состав лимфоидной инфильтрации. Относительную эпителиальную десквамацию (RED, %) определяли по формуле: RED = (sSED / sSE) х 100, где sSED - удельная площадь эпителиальной десквамации, sSE - общая удельная площадь эпителия. Удельная площадь лимфоидной инфильтрации (sSLI, %) определялась по формуле: sSLI = (SLI / tS) х Ю0, где SLI - площадь лимфоидной инфильтрации, tS - общая площадь стандартного изображения. Исследование относительных B-клеточной (RLIb, %) и Т-клеточной инфильтраций (RLI-r, %) проводили без учета субпопуляций клеток по формулам: RLIb = (sSLIb / sSLI) х 100; RLIt = 100 - RLIb, где sSLIb -удельная площадь B-клеточной инфильтрации, sSLI - общая удельная площадь лимфоидной инфильтрации.

Для исследования поверхностной температуры СО носа использовался медицинский электротермометр ТПЭМ-1, оснащенный высокочувствительным терморезистором КМТ-14 с точечным датчиком в качестве зонда. Исследование проводилось на вторые сутки пребывания пациента в клинике, перед проведением лечебных манипуляций. Температура СО переднего конца нижней носовой раковины регистрировалась до применения препарата Синуфорте, через 30 минут, 1, 3, 4, 5 часов после его применения и в день выписки из стационара. Пациентам контрольной группы в указанные промежутки времени производилось распыление физиологического раствора в объеме 0,13 мл, равному объему одной дозы препарата Синуфорте. Температура физраствора и препарата была одинаковой и составила 25°С.

Для измерения мукоцилиарной активности СО нами использовались полимерные пленки на основе оксипропилметилцеллюлозы с метиленовым синим в качестве красителя (Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Ерофеева Л.Н., 1996). Порции пленки размером 1,0><0,5 см2 помещались на СО нижней носовой раковины, отступив от переднего конца на 1,0 см в направлении носоглотки, а также на противолежащую область СО перегородки носа. Для контроля перемещения красителя мы использовали ригидные эндоскопы 0°, диаметрами 4 мм и 2,7 мм, фирмы «Karl Storz» (Германия) и «ELEPS» (ООО «ЭЛЕПС», г. Казань). Эндоскопический осмотр выполнялся каждые 2 минуты, без соприкосновения оптики со СО, при этом была выполнена видеозапись и микрофотоснимки на этапах нанесения пленки, при перемещении красителя в средние отделы СО ПН и при достижении носоглотки.

Для исследования показателей местного иммунитета, до и после лечения, мы использовали смывы отделяемого из ПН больных ОРС и ХРС. С помощью специального распылителя и стерильного одноразового шприца производился смыв физиологическим раствором объемом 2 мл отделяемого из ПН пациента. Для получения смыва первоначального объема пациент задерживал дыхание и максимально наклонял голову над лотком. Полученный объемом 2 мл материал помещался в одноразовый шприц, далее производился его твердофазный иммуноферментный анализ (тИФА). В

основной группе, получавшей Синуфорте, смыв производился на 8-й день лечения. У пациентов группы клинического контроля смыв производился в день выписки из стационара. Исследование полученного материала выполнялось на базе кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии Курского государственного медицинского университета (зав. - д.м.н., профессор П.В. Калуцютй). Исследование уровней IgE, SIgA, IgM, IgG проводилось с помощью наборов реагентов «ВЕКТОР-БЕСТ» (ООО «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск) методом тИФА (чувствительность 97-99%). Функциональная активность нейтрофилов оценивалась по активности фагоцитоза (ФА) - проценту активных фагоцитов, из числа сосчитанных нейтрофилов, фагоцитарному числу (ФЧ) - среднему числу частиц латекса, поглощенных одним фагоцитом из числа сосчитанных полиморфноядерных лейкоцитов. О полноценности фагоцитарного акта судили по завершенности фагоцитоза и индексу активности фагоцитов (ИАФ) - числу фагоцитированных частиц латекса, умноженному на процент фагоцитирующих клеток и разделенному на число подсчитанных клеток.

Статистическая обработка информации

Полученные нами данные были проверены на соответствие закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова, при помощи компьютерной программы статистического анализа данных SPSS 17.0. После импорта цифровых данных секреции (количество пикселей изображения на каждый уровень яркости) в таблицу Microsoft® Office Excel 2003, была произведена их статистическая обработка и определение информационных показателей: абсолютной (Н), относительной (h) энтропии, коэффициента избыточности (R), информационного показателя влияния (ИПВ), после создания матрицы с соответствующими формулами. Результаты морфометрических исследований импортировались в электронные таблицы Microsoft® Office Excel 2003, с последующей статистической обработкой при помощи компьютерной программы SPSS 17.0. Расчет средних величин, стандартного отклонения и доверительных интервалов был выполнен при уровне значимости 0,05. Оценка достоверности различий, в зависимости от типов сравниваемых парных выборок, оценивалась при помощи t-критерия Стыодента для парных зависимых и t-критерия для парных независимых выборок. Для статистической оценки множественных сравнений применялся однофакторный дисперсионный анализ с оценкой однородности дисперсий по критерию Левина и оценкой достоверности различий с использованием критерия Шиффе. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

При обработке данных клинического исследования был выполнен расчет средних величин, стандартного отклонения и доверительных интервалов при а = 0,01, в связи с малыми объемами выборок. Оценка достоверности различий выполнена при помощи t-критерия Стыодента для парных зависимых и t-критерия для парных независимых выборок малого объема. Для статистической оценки множественных сравнений применялся однофакторный дисперсионный анализ с критериями Левина и Шиффе. Различия считались значимыми при р<0,01.

Для выявления и анализа корреляционных связей между исследованными показателями применялся метод ранговой корреляции Спирмена. Наличие корреляционной связи и уровень ее значимости автоматически определялся компьютерной программой SPSS 17.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности расположения и структуры желез слизистой оболочки. При гистологическом исследовании контрольной серии установлено, что в СО экспериментальных животных, полученной из латеральной стенки ПН, перегородки носа и ВЧП, имеются выраженные слизистые альвеолярные и альвеолярно-трубчатые железистые структуры с типичным строением. Микроскопическая картина секреторных элементов умеренно вариабельная, в зависимости от фазы секреторного цикла, но большинство из них находится в фазе синтеза и накопления секреторного материала. В фазе синтеза цитоплазма клеток умеренно просветленная, преимущественно перинуклеарно заполнена оксифильными гранулами, которые по мере накопления секреторного материала и предсекреторного обводнения равномерно заполняют цитоплазму, приобретают микровезикулярный вид. При гистохимическом исследовании выявляются три типа секреторных гранул: PAS-позитивные гранулы, только альцианофильные гранулы и смешанные, с PAS-позитивной сердцевиной и альцианофильной периферической частью. Преобладание PAS-позитивных гранул свойственно клеткам, которые находятся в фазе синтеза секрета. Появление альцианофилии свидетельствует о зрелости секреторного материала. В области перегородки плотность расположения желез меньше, межжелезистая строма разрыхлена, секреторные клетки альвеолярно-трубчатых концевых отделов имеют средне- и крупнопузырчатую цитоплазму. При анализе спектральных характеристик секрета на стандартных 8-bit изображениях в режиме RGB, с использованием методов информационного анализа, установлено статистически значимое (р<0,05) наибольшее разнообразие гистохимических свойств секрета желез латеральной стенки ПН. Это следует из большей ширины цветового спектра (от 102 до 154 значений) и максимальной величины энтропии, h = 92,1 ±2,29%. Железистые образования ВЧП имеют меньшую ширину спектра и показатель энтропии и занимают промежуточное положение, h = 88,5±1,61%. Наименьшее структурное и гистохимическое разнообразие секреторных элементов выявлено в железах перегородки носа, где относительная энтропия в среднем составляет 86,6±1,46%.

Секреторная активность желез в остром эксперименте. Достоверное (р<0,05), стимулирующее секреторную активность желез действие препарата обнаружено на интервале 30 минут в СО латеральной стенки ПН, очагово - в СО перегородки носа и ВЧП. В железах латеральной стенки ПН величина относительной энтропии цветового спектра секрета минимальная (р<0,05) и составляет 86,1±1,74%, что свидетельствует о синхронизации работы железистого аппарата под влиянием Синуфорте. В СО ВЧП и перегородки носа не выявлено значительных изменений секреции: h = 86±1,55% и h = 83,6±1,63%, но имелись очаги секреторного опустошения желез. Показатели энтропии биоптатов экспериментальных серий латеральной стенки ПН, перегородки носа и ВЧП статистически значимо отличались от контрольных, р<0,05.

Через 1 час после введения Синуфорте в СО определяются качественные и количественные признаки восстановления исходного состояния желез: цитоплазма секреторных клеток концевых отделов приобретает мелкозернистую структуру, повышается степень ее оксифилии в латеральной стенке ПН, в ВЧП и в перегородке носа. Гистохимические данные также свидетельствуют о восстановлении секреторных клеток СО латеральной стенки ПН. В них зонально накапливаются первоначально PAS-позитивные гранулы, альцианофилия имеет диффузный характер, в отдельных участках альвеолярно-трубчатых желез выявляется высокое содержание альцианофильных гранул в апикальных отделах клеток. Аналогичные изменения наблюдаются в СО ВЧП и перегородки. Для желез латеральной стенки ПН показатель относительной энтропии составил 90,8±1,98%, что практически соответствовало контролю (р>0,05). Цветовой спектр секрета желез ВЧП и перегородки носа был близок к контрольному: h = 88,3± 1,92% и h = 86,3± 1,85% соответственно.

Анализ морфологической картины и спектра секрета желез СО всех трех источников через 3 часа после введения препарата Синуфорте свидетельствует о полном восстановлении их интактного состояния. Наиболее характерным примером являлась СО перегородки носа, как наименее кровоснабжаемая структура с меньшими способностями к восстановлению: h = 86,5±1,78%, что аналогично контролю: h = 86,6±1,46 (р>0,05). Биоптаты латеральной стенки ПН и ВЧП, полученные на интервале 180 минут, по значению энтропии также не отличались от контрольных (р>0,05). В отдельных участках СО содержание PAS-позитивного компонента секрета в железах визуально даже несколько выше, чем в контроле.

Реакция кровеносных и лимфатических сосудов. При исследовании реакции сосудистого русла также установлено стимулирующее влияние препарата Синуфорте. На интервале 30 минут получены достоверные (р<0,05), в сравнении с контрольными образцами, данные о дилатации как поверхностных, так и глубоких артерий СО перегородки носа: 91,6±1,46%, латеральной стенки ПН: 98,1±0,8% и ВЧП: 94,5±1,65%. По сравнению с другими исследованными морфологическими типами сосудов, вазодилатирующее действие препарата на артериальные сосуды было максимальным (р<0,05), воздействию подверглись как поверхностные, так и глубокие артерии. Действие на венозные, RDVB = 85,5±1,95%, и лимфатические, RDVji = 72,3±1,92%, сосуды было также дилатирующим, его статистически значимый (р<0,05) максимальный эффект обнаружен на интервале 30 минут. Через 30 минут после введения препарата Синуфорте кавернозные сосуды были также в состоянии максимальной дилатации: RVDk = 67,4±1,98%, что статистически значимо (р<0,05) отличается от контроля: RVDk = 9,2±0,4%. В отличие от значений относительной энтропии, показатели относительной дилатации артериальных, венозных, кавернозных и лимфатических сосудов превышали показатели контрольных серий в среднем в 3 раза (р<0,05) и на интервале 180 минут.

В эксперименте с введением препарата Синуфорте не выявлено повреждений покровного эпителия и сосудистых структур, не обнаружено признаков воспалительной реакции. Все исследованные изменения находились в рамках физиологически различной функциональной активности желез и соответствующей функциональной активности кровеносных и лимфатических сосудов (табл. 1).

Морфометрические показатели острого эксперимента (п=290)

Источники бноптатов Латеральная стенка носа Перегородка носа Верхнечелюстная пазуха

Серии Эксперимента Контроль 30 минут 60 минут 180 мннут Контроль 30 мннут 60 мннут 180 минут Контроль 30 минут 60 мннут 180 минут

М±ш' М±ш' М±ш' М±ш' М±ш' М±ш' М±ш' Mini1 М±т' М±ш' М±ш' М±ш'

Относительная энтропия: десннхронизация секреции, % 92,1±2,29* 86,1±1,74* 90,8± 1,98* 91,6±2,27 86,6±1,4б* 83,6±1,63* 86,3±1,85 8б,5±1,78 88,5±1,61* 8б±1,55* 88,3±1,92* 88,4± 1,94

Относительная днлатацня артериальных сосудов, % 20,5±0,93*х 98,1±0,8* 80,7± 1,94* 64,1±1,99** 17,4±0,83*х 91,6±1,4б* 70,2±1,57* 56,4±1,74** 19,7±0,89*х 94,5±1,65* 76,5±1,71* 62,3±1,85*х

Относительная днлатацня венозных сосудов,% 15,1±0,97*х 85,5±1,95* 60,5± 1,93* 40,7±1,83*х 11,1±0,61*х 76,5±1,74* 51,8±1,71* 38,2±1,41*х 12,4±0,83*х 81,1±1,52* 56,4±1,88* 39,1±1,53*х

Относительная днлатацня кавернозных сосудов,% 9,2±0,4*х 67,4±1,98* 54,2±1,94* 25,8±1,76*х 6,7±0,3*х 59,3±1,74* 49,5±1,76* 20,4±1,3*х 7,1±0,37** 62,1±1,82* 51,3±1,85* 23,5±1,47*х

Относительная днлатацня лимфатических сосудов,% 11,1±0,71*х 72,3±1,92* 42,1±1,71* 28,211,24*" 8,5±0,51*х 64,7±1,73* 33,8±1,33* 24,5±0,93*х 10,2±0,62*х 58,4±1,71* 41,4± 1,61 * 26,3±1,09*х

'при а=0,05

*р<0,05 при сравнении серий одного источника биоптата

*р<0,05 при сравнении серий «контроль» и «180 минут» одного источника биоптата

При корреляционном анализе значений относительной энтропии и относительной вазодилатации, исследованных в остром эксперименте, установлена выраженная отрицательная корреляционная взаимосвязь между показателями энтропии и относительной дилатации артерий (р<0,01) и вен (р<0,05), что указывает на увеличение синхронизации работы железистого аппарата при активации кровообращения. Выявлена слабая положительная корреляционная взаимосвязь (р<0,05) между показателями относительной дилатации артериальных, венозных, кавернозных и лимфатических сосудов, что связано с закономерностями функционирования сосудов кровеносной и лимфатической систем. Отсутствие выраженной связи говорит о прямом дилатирующем влиянии препарата Синуфорте на все типы сосудов, которое, согласно механизму действия препарата, носит рефлекторный характер.

Воздействие на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи. На всех временных интервалах хронического эксперимента (8, 11 и 15 суток) не выявлено значимых изменений в структуре СО ВЧП. Структура слоев типичная, мерцательный эпителий с обычной стратификацией ядер, четко дифференцирующимися клетками с сохраненной каемкой ресничек. Железы мономорфные, их клетки с гомогенной мелкозернистой структурой цитоплазмы. Сосуды обычной структуры. Относительная эпителиальная десквамация составила 5,2±0,31% на 8-е сутки эксперимента, на 15-е сутки произошло снижение значения до 4,1 ±0,25% (р<0,05). В собственной пластинке на интервале 8 суток была обнаружена умеренная лимфоидная инфильтрация". 4,2±0,21% с примесью плазмоцитов по периферии, которая на 15-е сутки эксперимента сократилась до 2,7±0,2%, что статистически значимо отличалось от исходного значения в 1,5 раза (р<0,05) и сопоставимо с контролем: 2,9±0,25% (р>0,05). Эозинофильная инфильтрация была незначительна (5,1±0,65 кл/пз), не отличалась от контрольных значений (р>0,05), однако данный показатель статистически значимо (р<0,05) был в 1,5 раза меньше, чем в биоптатах латеральной стенки ПН, и в 2,5 раза меньше, чем в биоптатах перегородки носа.

Воздействие на слизистую оболочку латеральной стенки полости носа. В отличие от ВЧП, в СО латеральной стенки ПН выявлены очаговые изменения стромы. Покровный эпителий на большей площади не изменен, определялись мелкие очаги повышенной стратификации и неупорядоченного расположения ядер, уплощения реснитчатых клеток, участки десквамации: RED = 8,2±0,23% на 8-сутки эксперимента, что в 1,6 раза превысило контрольные показатели (р<0,05). Итоговое значение показателя относительной десквамации на 15-е сутки эксперимента составило 4,2±0,2%, что практически в 2 раза достоверно меньше исходного значения (р<0,05). Показатель контрольной серии, составивший 4,8±0,23% на 15-е сутки эксперимента, был статистически выше (р<0,05) своего экспериментального аналога. Сосуды поверхностных слоев и кавернозные сосуды глубоких участков обычной структуры, умеренного кровенаполнения или пустые на всех трех временных интервалах эксперимента. Железы не отличаются по структуре и плотности распределения. Удельная площадь лимфоидной инфильтрации составила 9,4±0,38% на 8-е сутки, а к концу эксперимента снизилась более чем в 3 раза: 3,1±0,22% (р<0,05), что говорит о стимулирующем влиянии препарата на

формирование лимфоидных фолликулов. По выраженности эозинофильной инфильтрации латеральная стенка ПН занимает среднюю позицию. Количество эозинофилов в 2,5 раза снизилось на протяжении эксперимента от 7,4±0,8 до 2,9±0,34 кл/пз (р<0,05).

Воздействие на слизистую оболочку перегородки носа. Очаговые изменения стромы СО перегородки оказались наиболее выражены, выявлены очаги эозинофильноклеточной инфильтрации: 12,4±0,81 кл/пз на 8-е, 10,5±0,72 кл/пз на 11-е и 5,8±0,62 кл/пз на 15-е сутки исследования. Первые два временных интервала исследования характеризовались явным количественным преобладанием экспериментальных показателей над контрольными (р<0,05). На 15-е сутки исследования показатели экспериментальных и контрольных серий не имели существенных различий: 5,8±0,62 кл/пз и 5,3±0,59 кл/пз соответственно (р>0,05). Относительная десквамация мерцательного эпителия также была наиболее выражена: 14,1±0,39%, 12,5±0,29% и 8,7±0,22% в соответствующие временные интервалы эксперимента. Данные значения статистические различны между собой, исходный и итоговый показатели отличаются в 1,6 раза (р<0,05), причем итоговое значение аналогично полученному в контрольной серии на 15-е сутки (р>0,05). Лимфоидная инфильтрация, локализованная в строме, имела диффузно-очаговый характер, ее удельная площадь на 8-е сутки эксперимента составила 14,5±0,5%, на 11-е сутки - 11,4±0,31%, на 15-е сутки - 4,2±0,26%. Исходное значение превысило итоговое в 3,5 раза (р<0,05). Показатели экспериментальной и контрольной серий на 15-е сутки не имели значимых различий (р>0,05), что свидетельствует о восстановлении интактного состояния СО перегородки носа в течение эксперимента.

Иммуногнстохнмнческое исследование. Результаты нашего исследования свидетельствуют о преимущественно В-кпеточном составе лимфоидной инфильтрации и ее реактивном характере. Скопления по типу лимфоидных узелков представлены С020+ В-лимфоцитами со скоплениями СБЗ+ Т-лимфоцитов на периферии в виде нечетко очерченной мантии, диффузно в строме СО и составе межэпителиальных лимфоцитов. На 8-е сутки эксперимента лимфоидные инфильтраты латеральной стенки ПН содержали 88,5±1,43%, инфильтраты перегородки носа - 81,5±1,94%, а инфильтраты ВЧП содержали 86,2±1,97% В-лимфоцитов. По результатам множественных сравнений, эти значения статистически различны между собой (р<0,05). В контрольных образцах лимфоидные инфильтраты состояли преимущественно из Т-лимфоцитов: 85,1±0,74%, 84,2±0,86% и 84,8±0,73% в СО латеральной стенки ПН, перегородки носа и ВЧП соответственно. Соотношение В- и Т-лимфоцитов в лимфоидных инфильтратах изменялось на протяжении эксперимента, и на 15-е сутки 48,7±1,99% в СО латеральной стенки ПН, 39,6±1,94% в СО перегородки носа и 45,8±1,98% в СО ВЧП составили В-лимфоциты. Соотношение изменилось в сторону преобладания Т-клеток в лимфоидной инфильтрации (р<0,05) и значимо отличалось от контрольных показателей клеточного состава (р<0,05). Миелопероксидазо-позитивные клеточные элементы выявлены только в очагах гистологически различимой эозинофильноклеточной инфильтрации. Подробные результаты исследования влияния Синуфорте на состояние эпителия СО, изученных нами структур, а также характер эозинофильной и лимфоидной инфильтрации представлены в таблицах 2 и 3.

Морфометрические показатели хронического эксперимента (п=300)

Источники бноптатов Латеральная стенка носа Перегородка носа Верхнечелюстная пазуха

Серии 8-е сутки 11-е сутки 15-е сутки 8-е сутки 11-е сутки 15-е суткн 8-е суткн 11-е суткн 15-е суткн

Эксперимента Э К Э К Э К Э К Э к Э К Э К Э К Э К

Относительная М 8,2** 5,1* 7,5** 5,3* 4,2** 4,8* 14,1** 8,8* 12,5** 9,1* 8,7* 8,5 5,2* 4,8 4,4* 4,9 4,1 4,7

десквамацня ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

мерцательного эпителия, % п,1 0,23 0,27 0,23 0,3 0,2 0,23 0,39 0,35 0,29 0,17 0,22 0,24 0,31 0,23 0,19 0,27 0,25 0,37

Эозннофильная М 7,4* 3,1* 6,1** 3,4* 2,9* 3,2 12,4* 5,2* 10,5*х 4,9* 5,8* 5,3 5,1 4,1 4,4 4,2 3,7 4,2

инфильтрация, ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

кл/пз ш1 0,8 0,74 0,62 0,6 0,34 0,49 0,81 0,64 0,72 0,54 0,62 0,59 0,65 0,54 0,56 0,57 0,53 0,64

Удельная площадь М 9 4** 2,8* 5,2** 3,2* 3,1* 3,2 14,5** 4,1* 11,4** 3,8* 4,2* 3,9 4,2* 2,8* 3,8** 3,1* 2,7х 2,9

лимфонднон ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

ннфильтрацпн, % ш1 0,38 0,21 0,3 0,35 0,22 0,29 0,5 0,37 0,31 0,29 0,26 0,32 0,21 0,16 0,29 0,28 0,2 0,25

'при а=0,05

*р<0,05 при сравнении экспериментальной и контрольной серий одного источника биоптата хр<0,05 при сравнении экспериментальных серий одного источника биоптата

Состав лимфоидной инфильтрации в хроническом эксперименте (п=300)

Источники биоптатов Латеральная стенка носа Перегородка носа Верхнечелюстная пазуха

Серии 8-е сутки 11-е сутки 15-е сутки 8-е сутки 11-е сутки 15-е сутки 8-е сутки 11-е сутки 15-е сутки

эксперимента В-лф Т-лф В-лф Т-лф В-лф Т-лф В-лф Т-лф В-лф Т-лф В-лф Т-лф В-лф Т-лф В-лф Т-лф В-лф Т-лф

ЭКСПЕРИМЕНТ М 88,5* 11,5* 65,2* 34,8* 48,7* 51,3* 81,5* 18,5* 55,3* 44,7* 39,6* 60,4* 86,2* 13,8* 60,5* 39,5* 45,8* 54,2*

(Сннуфорте) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

Состав лимфоидных

инфильтратов, % т1 1,43 1,43 1,92 1,92 1,99 1,99 1,94 1,94 1,98 1,98 1,94 1,94 1,97 1,97 1,56 1,56 1,98 1,98

КОНТРОЛЬ М 14,9* 85,1* 15,3* 84,7* 14,7* 85,3* 15,8* 84,2* 16,2* 83,8* 15,9* 84,1* 15,2* 84,8* 15,5* 84,5* 15,4* 84,6*

(р-р 0,9% №С1) ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ± ±

Состав лимфоидных 0,88 0,79

инфильтратов, % т1 0,74 0,74 0,76 0,76 0,82 0,82 0,86 0,86 0,85 0,85 0,88 0,73 0,73 0,9 0,9 0,79

'при 01=0,05

*р<0,05 при сравнении экспериментальных и контрольных серий всех источников биоптатов

При корреляционном анализе данных морфометрического исследования не выявлено взаимосвязи между значениями относительной десквамации и эозинофильной инфильтрации в СО всех трех источников (латеральная стенка ПН, перегородка носа и ВЧП, р>0,05), что свидетельствует об отсутствии прямого токсического действия препарата на эпителий. Десквамация эпителия, выявленная в СО всех трех источников биоптатов, связана со стимуляцией кровообращения под воздействием Синуфорте, и, как следствие, ускорением процессов метаболизма и естественной замены эпителиальных клеток. Обнаружена положительная корреляционная связь между лимфоидной инфильтрацией СО перегородки носа и ВЧП, кровоснабжаемых из разных артерий (р<0,05), а также положительная корреляционная связь между десквамацией эпителия латеральной стенки ПН и ВЧП (р<0,05), что подтверждает рефлекторный характер стимуляции кровообращения и, в свою очередь, гиперрегенераторный характер замены эпителиальных клеток.

Особенности температурной реакции слизистой оболочки носа. Температурные данные основой группы больных РС свидетельствуют о гипертермической реакции СО ПН, возникающей при использовании препарата Синуфорте. Повышение температуры отмечается на интервале 30 минут. Максимальные показатели соответствуют интервалу от 1 до 3 часов. Температура СО через 4 часа близка к показателям 30 минут от применения препарата. Через 5 часов температура СО ПН соответствовала исходным показателям. Среднее повышение температуры СО ПН составило 1,17°С через 30 минут после распыления препарата; на интервале 1 час - +2,1°С; на интервале 3 часа -+ 1,53°С; на интервале 4 часа - +1,09°С. Исходные показатели зарегистрированы через 5 часов после введения препарата (32,55±0,13°С). При выписке исходная температура СО ПН у пациентов основной группы увеличилась в среднем на 1,27°С (рис. 1). В контрольной группе, получавшей распыления физраствора, температурная реакция была обратной: средняя температура СО ПН через 30 минут снизилась на 1,53°С, на интервале 1 час значения приблизились к исходным и далее не менялись. При выписке средняя исходная температура СО ПН у пациентов увеличилась на 0,7°С (рис.1).

Рис. 1. Особенности температурной реакции (°С) в основной (сплошная) и контрольной (прерывистая) группах лечения, *р<0,01.

Особепностн влияния па мукоцилиарнын транспорт. Данные, полученные при поступлении, говорят о выраженном угнетении мукоцилиарной активности СО ПН: отмечалось растворение и застой метиленового синего в месте расположения индикаторной пленки. При этом у 60% (11 пациентов), поступивших на лечение, она была ниже средних показателей. Результаты исследования, полученные при выписке, свидетельствуют о выраженном улучшении. По сравнению с исходными, показатели МЦТ в основной группе улучшились на 45%, в контрольной - на 36% (табл. 4).

Таблица 4

Средние значения МЦТ до и после лечения (п=20)

Этапы исследования Поступление Выписка

Общая группа (п=20) Основная группа (п=10) Контрольная группа (п=10)

Средняя мукоцилиарная активность (мин), М±т1 23,8±1,16* 12,9±0,79*х 15,2±0,76**

'при а=0,01

*р<0,01 при сравнении исходных и итоговых групповых показателей *р<0,01 при сравнении итоговых показателей основной и контрольной групп

При эндоскопическом осмотре, выполненном после проведенного лечения, выявлено улучшение МЦТ, более выраженное в основной группе пациентов, получавших Синуфорте. При осмотре задних отделов ПН следы красителя обнаруживались на сроке 12 минут у 40% пациентов основной группы. Транспорт метиленового синего происходил равномерно, практически без впитывания.

Анализ показателей местного иммунитета до и после лечения. При исследовании первичного материала (до лечения) зарегистрирован высокий уровень активности фагоцитов (ФА) СО на фоне сниженного уровня их переваривающей активности (ФЧ) и интегрального показателя их функционального состояния (ИАФ). У 100% (20) пациентов обнаружен высокий уровень ^Е, отсутствующего в секрете СО здоровых доноров. Отмечается повышение, по сравнению с группой лабораторного контроля, значений Э^А и ^М, а концентрация находится на верхней границе региональной нормы. Эти явления свидетельствуют о декомпенсации местных иммунных систем защиты СО. При корреляционном анализе выявлена тесная положительная связь (р<0,01) в паре ^Е-ФА до лечения, что может указывать на способность фагоцитов компенсировать недостаточную эффективность системы трехклеточной кооперации (В-лимфоцит<— макрофаг—>Т-лимфоцит).

До лечения у 100% (20) исследованных больных РС в СО ПН и ОНП протекал длительный выраженный воспалительный процесс. Высокий уровень ^Е говорит об участии аллергического компонента в патогенезе процесса. Имеет место нарушение локальных механизмов иммунной защиты с развитием аллергической реакции местных тканей, что обусловливает хронизацию и утяжеление воспалительного процесса в слизистой оболочке.

После лечения препаратом Синуфорте произошло корригирование ИАФ и ФЧ, концентрация достоверно выросла и превысила исходные показатели. Уровень ^М в смывах СО ПН практически нормализовался через 8 дней после проведенной терапии, содержание 81§А превысило исходные

значения на 22%, превзойдя контрольные показатели. Концентрация ^Е достоверно снизилась в 1,8 раза, но не достигла нормальных значений (табл. 5).

В группе, получавшей стандартную терапию, отмечается умеренное снижение ИАФ и ФЧ. Уровень ^Е снизился лишь на 12,4%, что указывает на наличие сформированной популяции аллергических плазматических клеток и аллергена в изучаемой области. Содержание возросло всего на 3,2% (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительные иммунологические показатели в исследованных группах (п=34)

Группы Контрольная лабораторная (п=14) До лечения После лечения

Общая клиническая (п=20) Основная клиническая (п=10) Контрольная клиническая (п=10)

Показатели иммунитета Средний уровень, Mim1 Средний уровень, М±ш' Средний уровень, М±ш' Средний уровень, Mim1

1дЕ, кЕ/л 0±0* 0,97±0,0273** 0,54±0,0391*х* 0,85±0,0461***

вГйА, г/л 0,014±0,0015" 0,158±0,0062*' 0,194i0,0I91*** 0,163^,0279"'

г/л 0,025±0,0043* 0,12±0,0064** 0,06i0,0146*** 0,10i0,0227**'

1«С, г/л 0,042±0,0204* 0,087±0,0122** 0,101±0,0249*' 0,098i0,0349*'

ФА, % 75±5,15 74,1±5,81 71,7±5,05 73,6i6,59

ФЧ 9,1±0,62* 4,28±0,99*' 5,98±0,67** 3,67i0,47)"

ИАФ 6,83±0,69* 3,16±0,73*" 4,28±0,54*х 2,69i0,42x*

'при а=0,01

*р<0,01 при сравнении исходных и итоговых показателей клинических групп

*р<0,01 при сравнении итоговых показателей основной и контрольной клинических групп

*р<0,01 при сравнении показателей лабораторного контроля и клинических групп

Таким образом, после применения фито спрея Синуфорте, были получены признаки корригирования всех исследованных нами иммунологических показателей.

Контроль эффективности лечения. При статистической обработке результатов наших исследований установлено, что различие итоговых показателей температуры СО в контрольной и основной группах, в сравнении с исходными показателями, статистически значимо (р<0,01), как и при сравнении итоговых показателей групп между собой (р<0,01). При взаимном сравнении показателей МЦТ до лечения и итоговых значений МЦТ основной и контрольной клинических групп обнаружены достоверные различия (р<0,01), причем итоговые показатели основной группы улучшились в 1,8 раза по сравнению с исходными. Различия концентраций 8Г§Л, ^С и ^М статистически значимы (р<0,01) при сравнении группы лабораторного контроля с общей группой до лечения, а также с основной и контрольной клиническими группами. Статистически значимы (р<0,01) различия между полученными при выписке значениями концентраций 81§А, 1§М, а также значениями ФЧ и ИАФ в основной и контрольной группах. Статистически значимы различия концентраций ^Е, Э^А, ^О, 1сМ, а также значений ФЧ и ИАФ (р<0,01) общей группы до лечения и итоговых показателей основной группы. Значения ФА во всех исследованных группах статистически значимо не отличались (р>0,01). В основной группе, в отличие от контрольной клинической,

корреляционная связь IgE-ФА приняла отрицательное значение (р<0,05). Положительная связь в паре ФЧ-температура СО подтверждает стимуляцию фагоцитоза: также и за счет улучшения кровообращения под влиянием Синуфорте.

Эффективность проведенного нами лечения контролировалась не только данными функциональных, иммунологических и статистических исследований, но и с помощью ежедневного эндоскопического контроля, KT и рентгенографии ОНП, выполняемых при поступлении и выписке исследуемых больных. При эндоскопическом осмотре (эндоскопами 0° и 30° фирм «Karl Storz» и «ELEPS») мы оценивали состояние СО, дренажную функцию соустий, тип и количество отделяемого при воздействии препарата, динамику реакции заинтересованных внутриносовых структур.

ВЫВОДЫ

1. Фито спрей Синуфорте обладает способностью временно, в пределах 1 часа, стимулировать и синхронизировать секрецию желез, оказывать продолжительное, в среднем до 4 часов, дилатирующее воздействие на лимфатические и кровеносные сосуды слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

2. Стимуляция секреции гетерогенна и наиболее выражена в железах латеральной стенки полости носа, которые характеризуются максимальным значением относительной энтропии, равным 92,0% и, следовательно, наибольшим структурно-функциональным разнообразием и способностью к восстановлению.

3. Максимальное воздействие препарата, проявляющееся синхронизацией секреции желез, наблюдается на интервале 30 минут, восстановление интактного состояния структур слизистой оболочки зафиксировано на интервале от 1 до 3 часов после введения препарата.

4. Фито спрей Синуфорте, в дозировке 1,3 мг 1 раз в сутки, не обладает аллергизирующими и повреждающими эпителий, железистый аппарат и стромальные структуры слизистой оболочки свойствами.

5. Семидневное интраназапьное применение фито спрея Синуфорте приводит к стимуляции клеточных и гуморальных компонентов специфического и неспецифического местного иммунитета, мукоцилиарного транспорта, местного лимфо- и кровообращения.

6. В возникновении хронического риносинусита важное значение имеет аллергический компонент, обуславливающий высокую концентрацию IgE, диспропорцию концентраций SIgA, IgM, IgG, нарушение функций фагоцитов и, следовательно, декомпенсацию факторов местной специфической и врожденной иммунной защиты слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

7. Совместное применение фито спрея Синуфорте с методом пункции и дренирования околоносовых пазух ускоряет восстановление функциональных и иммунологических показателей слизистой оболочки, способствует сокращению средней продолжительности пребывания пациентов в стационаре до 7,5 суток.

-21 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных риносинуситом необходимо выполнять эндоскопический осмотр остиомеатального комплекса, который позволит выявить анатомические предпосылки для возникновения и хронизации риносинусита.

2. Рутинно выполняемую рентгенографию околоносовых пазух необходимо заменить компьютерной томографией, которая позволит исключить наличие полипозно-кистозных изменений слизистой оболочки в области соустий околоносовых пазух, что исключит ошибочное назначение консервативных методов лечения.

3. Необходимо выполнять исследование местного иммунного статуса у больных с рецидивирующим течением риносинусита, что позволит выявить скрытую декомпенсацию местного иммунитета и наличие аллергического компонента в воспалительном процессе.

4. Индивидуально выбираемая тактика лечения каждого больного риносинуситом должна включать: мукокинетическую терапию, иммуномодулирующее лечение при наличии декомпенсации местной иммунной системы. Оперативное лечение, при наличии деформаций остиомеатального комплекса, должно устранить механические причины дисфункции соустий околоносовых пазух.

5. Включение в курс лечения риносинусита мукокинетического фито спрея Синуфорте в дозировке 1,3 мг показано как в составе консервативной, так и оперативной схем лечения в связи с его выраженными иммуномодулирующими, стимулирующими лимфо-, кровообращение и регенерацию тканей эффектами.

6. Применять в качестве монотерапии фито спрей Синуфорте, обладающий выраженной способностью рефлекторно стимулировать секрецию желез в слизистой оболочке, рекомендуется только после исключения анатомических причин блока соустий околоносовых пазух, что связано с возможным избыточным накоплением секрета в синусах без адекватного дренирования в полость носа.

7. Материалы исследований могут использоваться в учебном процессе медицинских вузов с целью расширения знаний о выраженности иммунологических нарушений у больных с хроническим риносинуситом, а также о способе их коррекции с помощью мукокинетической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Калинкин, A.A. Количественное гистологическое и гистохимическое исследование реакции желез слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи на введение препарата Синуфорте / С.З. Пискунов, A.A. Должиков, A.A. Калинкин//Российская ринология. - 2008. - № 1.-С. 17-22.

2. Kalinkin, A.A. Quantitative histologic and histochemical research of reaction of the mucos membrane glands of the nose cavity and maxillary sinus on irrigation of secretolytical drugs / A.A. Kalinkin // Folia Otorhinolaryngologica. - 2008. - Vol. 14, № 1-2. - P. 68.

3. Калинкин, A.A. Зональные особенности строения слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи, влияние секретолитических препаратов на ее железы / A.A. Калинкин //

Научные труды 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» / Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава - 2008. - Т. 2. - С. 387-390.

4. Изучение влияния секретолитиков на железы слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи / A.A. Калинкин // Ежегодная конференция Российского общества ринологов (29-31 мая 2008 г., г. Калуга). - М., 2008. - С. 59.

5. Калинкин, A.A. Экспериментально-морфологическое исследование влияния Синуфорте на слизистую оболочку полости носа и верхнечелюстной пазухи / С.З. Пискунов, A.A. Должиков, A.A. Калинкин // Российская ринология. - 2009. - № 4. - С. 7-13.

6. Калинкин, A.A. Экспериментально-морфологическое исследование влияния препарата Синуфорте на слизистую оболочку полости носа и верхнечелюстной пазухи / С.З. Пискунов, A.A. Должиков, A.A. Калинкин // Вестник оториноларингологии. - 2009. -№ 5. - С. 318-319.

7. Исследование влияния секретолитиков на температуру слизистой оболочки полости носа / A.A. Калинкин // IV международная научная конференция молодых ученых-медиков (25-26 февраля 2010 г., г. Курск). - Курск, 2010. - Т. 2 - С. 29-31.

8. Калинкин, A.A. Анализ показателей местного иммунитета больных хроническим риносинуситом до и после лечения Синуфорте / С.З. Пискунов, П.В. Капуцкий, A.A. Калинкин, A.B. Беседин, A.M. Лисицина // Российская ринология. - 2010. - № 2. - С. 4-7.

9. Калинкин, A.A. Особенности температурной реакции слизистой оболочки полости носа после воздействия Синуфорте / С.З. Пискунов, A.A. Калинкин // Российская ринология. - 2010. - № 2. -С. 22-24.

Сдано в набор 15.11.2010 г. Подписано в печать 16.11.2010 г.

Формат 60x84/16. Компьютерный набор и верстка. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 140. Отпечатано в ООО «Учитель» г. Курск, ул. Садовая, 31. Лицензия ИД №0383.

Актуальность проблемы. В последние десятилетия XX века воспалительные заболевания полости носа (ПН) и околоносовых пазух (ОНП) прочно заняли первое место в структуре заболеваемости ЛОР-органов. Данная закономерность существует и сейчас как среди пациентов поликлиник, так и среди больных, проходящих лечение в стационарных условиях [78, 45]. Согласно наблюдениям С.З. Пискунова (1991) рост числа заболеваний ПН и ОНП продолжается, и в структуре общей ЛОР-заболеваемости составляет ежегодно 1,5 - 2%, достигая 52,7%. По данным A.C. Лопатина (2007) в России пациенты с синуситами составляют 20-30% среди всех госпитализированных в ЛОР-стационары. Недавние исследования показали, что клинические проявления синусита приводят к существенному ухудшению качества жизни, причем это ухудшение даже более значительно, чем при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких [44, 149]. Загрязнение воздуха промышленными и транспортными отходами, бесконтрольное применение лекарственных препаратов (антибиотиков, в частности), постоянный стресс - эти факторы стали привычными условиями жизни современного человека. Они угнетают местный и общий иммунитет, что способствует хронизации заболеваний верхних дыхательных путей и ОНП. Очаг воспаления в околоносовых пазухах может явиться источником инфекционной сенсибилизации, быть причиной патологической рефлекторной импульсации [96, 43, 41, 162]. Таким образом, аллергический компонент разной этиологии приобретает все большее значение в патогенезе хронического риносинусита (ХРС). Вместе с тем, течение острого риносинусита (ОРС) и ХРС становится все более нетипичным, с поздними клиническими проявлениями и длительной латентной фазой болезни.

К настоящему времени существует множество консервативных методов лечения заболеваний ОНП: промывание ПН антисептическими растворами, местная и общая антибактериальная терапия, применение деконгестантов, метод Arthur W. Proetz, синус катетер «ЯМИК» B.C. Козлова (1992), пункция и дренирование ОНП [71, 78].

Несмотря на совершенствование в последнее десятилетие методов консервативного лечения больных ОРС и ХРС, в этой области остается много спорных и нерешенных вопросов. Одним из основных является вопрос о соотношении общих и местных методов воздействия на очаг воспаления [76, 77, 96, 100].

Как бы успешно ни разрабатывались методы консервативной терапии, определенная часть больных будет подвергаться хирургическому лечению. В клинической практике чаще всего приходится иметь дело с сочетанной патологией носа и ОНП. Обычно это сочетание поражения нескольких синусов с теми или иными изменениями в полости носа [76, 74, 96].

Консервативные и оперативные методы лечения заболеваний ОНП не являются взаимоисключением. Каждая из этих методик имеет свои показания, следуя им, выбирается современная тактика лечения в каждом отдельном случае, комбинируются хирургические и консервативные методы. Вследствие этого особое значение приобретает изучение состояния местной иммунной системы слизистых оболочек (СО) и их железистого аппарата. Анализ их состояния важен для глубокого понимания причин заболевания, для диагностики и выбора методов лечения. За последние десятилетия во всем мире достигнуты значительные успехи в области фундаментальной иммунологии [16, 98, 117]. Однако изучению функциональной взаимосвязи иммунной системы и железистого аппарата СО ПН и ОНГ1 исследователи не уделяли особого внимания. В лечении ОРС и ХРС сравнительно мало используются методы совместной стимуляции их естественных защитных систем. Поэтому, изучение методов диагностики и лечения данной патологии все более актуально и требует нового взгляда на, казалось бы, обычную для -JIOPспециалиста проблему. j

-7В последние годы в клинической практике для лечения РС успешно используется фито спрей Синуфорте, который вызывает усиленную рефлекторную секрецию в СО, выстилающей ПН и ОНП [5, 20, 73, 126, 136, 139]. Однако механизм лечебного воздействия препарата при РС не изучен полностью, и в современной литературе нет данных о характере воздействия Синуфорте на структуры СО ПН и ОНП. Влияние препарата на важные функциональные показатели СО, такие, как местная температура, мукоцилиарный транспорт, концентрация в слизи 1§Е, Б^А, ^М, функциональное состояние фагоцитов не были исследованы.

Цель исследования: Изучить влияние фито спрея Синуфорте на морфофункциональные и иммуногистохимические показатели слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи, для оптимизации применения данного препарата в лечении острых и хронических риносинуситов.

Для достижения цели исследования были определены его задачи:

1. изучить зональные особенности строения и морфофункциональные изменения эпителиальных и стромальных структур слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи при введении препарата Синуфорте в остром и хроническом эксперименте;

2. иммуногистохимически исследовать влияние фито спрея Синуфорте на эпителиальные и стромальные структуры слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи в хроническом эксперименте;

3. изучить особенности температурной реакции и мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа при воздействии Синуфорте; I

4. провести сравнительный анализ показателей местного иммунитета у I больных риносинуситами до и после лечения; ;

5. разработать рекомендации по рациональному использованию мукокинетического препарата Синуфорте в клинической практике. |

Научная новизна. Впервые проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование реакции слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстной пазухи на введение фито спрея Синуфорте. Установлено, что фито спрей Синуфорте обладает способностью стимулировать и временно синхронизировать секрецию желез, вызывает дилатацию лимфатических и кровеносных сосудов, стимулирует клеточный и гуморальный компоненты специфического и неспецифического местного иммунитета, мукоцилиарный транспорт. Систематизированы и уточнены представления о строении железистого аппарата слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. С использованием Синуфорте выявлены микроструктурные механизмы лечебного воздействия мукокинетических препаратов и их влияние на функциональные показатели СО ПН в условиях патологии. Проведен сравнительный анализ выбранных факторов местного иммунного статуса больных РС, выявлены новые патогенетические особенности. Доказана стимуляция местного кровообращения и иммуномодуляция под влиянием Синуфорте в условиях нормы и патологии. Дана сравнительная оценка эффективности стандартной схемы лечения и лечения с применением мукокинетиков.

Практическая значимость. Предложена схема изучения механизма действия интраназальных препаратов, которая включает исследование морфологических и иммуногистохимических изменений в СО ПН и ОНП в экспериментальных условиях, а также клиническое исследование выбранных функциональных (местная термометрия и мукоцилиарная активность), иммунологических (концентрации 1§Е, Э^А, ^М, функции фагоцитов) показателей, эндоскопический и рентгенологический (КТ) контроль применяемого лечения. Разработаны лечебно-диагностические рекомендации по эффективному применению мукокинетиков в лечении ОРС и ХРС. Определены и рекомендованы к учету в лечебной тактике новые патогенетические особенности течения ХРС.

Внедрение в практику. Разработанные экспериментальные, лечебно-диагностические методики и практические рекомендации используются в работе JIOP-отделения Курской областной клинической больницы, ЛОР-отделения Курской городской клинической больницы №1, поликлиники Курской городской клинической больницы №3. Результаты исследования и теоретические положения диссертации внедрены в практику преподавания оториноларингологии студентам, курсантам, клиническим ординаторам кафедры оториноларингологии КГМУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленарном заседании Курского областного научного общества оториноларингологов 30.09.2008 г.; на ежегодных конференциях российского общества ринологов, г. Калуга, 29-31 мая 2008 г., г. Оренбург, 24-26 июня 2009 г.; на региональной научно-практической конференции по актуальным проблемам оториноларингологии, посвященной 70-летию кафедры оториноларингологии КГМУ, г. Курск, 22 октября 2009 г.; на VII и VIII конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» г. Москва, 11-12 ноября 2008 г., г. Москва, 11-12 ноября

2009 г.; на научно-практической конференции «Современные проблемы оториноларингологии», г. Тула, 19-20 ноября 2009 г.; на научно-практическом семинаре Межрегиональной общественной организации «Объединение ЛОР -педиатров» «Ключевые вопросы терапии рипосинуситов», г. Москва, 28 июня

2010 г. Апробация диссертации проведена 29.06.2010 г. на совместном заседании Курского областного научного общества оториноларингологов и кафедр фармакологии, биологической химии, патофизиологии, лучевой диагностики и терапии, мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 5 - в рецензируемых научных журналах, утвержденных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее высокое содержание и разнообразие железистых элементов в слизистой оболочке латеральной стенки полости носа, среднее значение - в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, наименьшее - в слизистой оболочке перегородки носа.

2. Комплексное влияние Синуфорте на эпителиальные и стромальные структуры слизистой оболочки включает: рефлекторную синхронизированную секрецию желез, стимуляцию местного лимфо- и кровообращения, мукоцилиарного транспорта, факторов местного специфического и неспецифического иммунитета.

3. Согласно результатам иммунологического исследования, в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух больных острым риносинуситом обнаружены признаки хронического воспаления.

4. Схема лечения больных хроническим риносинуситом должна включать: мукокинетики и иммуномодуляторы, рационализированную антибиотикотерапию, а при выявлении анатомических факторов хронизации - хирургические методы.

Объём и структура работы. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 11 таблиц, 88 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 127 отечественных и 44 зарубежных источника.

выводы

1. Фито спрей Синуфорте обладает способностью временно, в пределах 1 часа, стимулировать и синхронизировать секрецию желез, оказывать продолжительное, в среднем до 4 часов, дилатирующее воздействие на лимфатические и кровеносные сосуды слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

2. Стимуляция секреции гетерогенна и наиболее выражена в железах латеральной стенки полости носа, которые характеризуются максимальным значением относительной энтропии, равным 92,0% и, следовательно, наибольшим структурно-функциональным разнообразием и способностью к восстановлению.

3. Максимальное воздействие препарата, проявляющееся синхронизацией секреции желез, наблюдается на интервале 30 минут, восстановление интактного состояния структур слизистой оболочки зафиксировано на интервале от 1 до 3 часов после введения препарата.

4. Фито спрей Синуфорте, в дозировке 1,3 мг 1 раз в сутки, не обладает аллергизирующими и повреждающими эпителий, железистый аппарат и стромальные структуры слизистой оболочки свойствами.

5. Семидневное интраназальное применение фито спрея Синуфорте приводит к стимуляции клеточных и гуморальных компонентов специфического и неспецифического местного иммунитета, мукоцилиарного транспорта, местного лимфо- и кровообращения.

6. В возникновении хронического риносинусита важное значение имеет аллергический компонент, обусловливающий высокую концентрацию ^Е, диспропорцию концентраций 81§А, ^М, 1§0, нарушение функций фагоцитов и, следовательно, декомпенсацию факторов местной специфической и врожденной иммунной защиты слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

7. Совместное применение фито спрея Синуфорте с методом пункции и дренирования околоносовых пазух ускоряет восстановление функциональных и иммунологических показателей слизистой оболочки, способствует сокращению средней продолжительности пребывания пациентов в стационаре до 7,5 суток.

- 151

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У всех больных риносинуситом необходимо выполнять эндоскопический осмотр остиомеатального комплекса, который позволит выявить анатомические предпосылки для возникновения и хронизации риносинусита.

2. Рутинно выполняемую рентгенографию околоносовых пазух необходимо заменить компьютерной томографией, которая позволит исключить наличие полипозно-кистозных изменений слизистой оболочки в области соустий околоносовых пазух, что исключит ошибочное назначение консервативных методов лечения.

3. Необходимо выполнять исследование местного иммунного статуса у больных с рецидивирующим течением риносинусита, что позволит выявить скрытую декомпенсацию местного иммунитета и наличие аллергического компонента в воспалительном процессе.

4. Индивидуально выбираемая тактика лечения каждого больного риносинуситом должна включать: мукокинетическую . терапию, иммуномодулирующее лечение при наличии декомпенсации местной иммунной системы. Оперативное лечение, при наличии деформаций остиомеатального комплекса, должно устранить механические причины дисфункции соустий околоносовых пазух.

5. Включение в курс лечения риносинусита мукокинетического фито спрея Синуфорте в дозировке 1,3 мг показано как в составе консервативной, так и оперативной схем лечения в связи с его выраженными иммуномодулирующими, стимулирующими лимфо-, кровообращение и регенерацию тканей эффектами.

6. Применять в качестве монотерапии фито спрей Синуфорте, обладающий выраженной способностью рефлекторно стимулировать секрецию желез в слизистой оболочке, рекомендуется только после исключения анатомических причин блока соустий околоносовых пазух, что связано с возможным избыточным накоплением секрета в синусах без адекватного дренирования в полость носа.

7. Материалы исследований могут использоваться в учебном процессе медицинских вузов с целью расширения знаний о выраженности иммунологических нарушений у больных с хроническим риносинуситом, а также о способе их коррекции с помощью мукокинетической терапии.

- 153