Влияние местного введения триамцинолона на результаты панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом

Атарщиков, Дмитрий Сергеевич

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Влияние местного введения триамцинолона на результаты панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Атарщиков, Дмитрий Сергеевич Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние местного введения триамцинолона на результаты панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом

4843377

Атарщнков Дмитрий Сергеевич

ВЛИЯНИЕ МЕСТНОГО ВВЕДЕНИЯ ТРИАМЦИНОЛОНА НА РЕЗУЛЬТАТЫ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 йНВ 2011

Москва, 2010

4843377

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Батманов Юрий Евгеньевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иошин Игорь Эдуардович доктор медицинских наук Кожухов Арсений Александрович

Ведущая организация'.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им.М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится «27» января 2011 года в 16.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.120.03 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу г.Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу г.Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

Автореферат разослан «24» декабря 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Пожарицкий М.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Панретинальная лазеркоагуляция является эффективным методом стабилизации течения пролиферативной диабетической ретинопатии, однако использование данного метода в ряде случаев может сопровождаться развитием серьёзных осложнений, таких как макулярный отёк, гемофтальм и преретинальные кровоизлияния, появление витрео-ретинальных тракций (Семенов А.Д. с соавт., 1988, «Diabetic Retinopathy Study Research Group», 1981). В связи с этим в последние годы предпринимаются попытки уменьшить травматичность панретинальной лазеркоагуляции путём предварительного локального применения триамцинолона (Maiа О. Jr. с соавт., 2009). В зарубежной практике используется интравитреальное введение триамцинолона, однако применение указанного способа введения препарата в Российской Федерации не разрешено вследствие вероятности развития серьезных осложнений в виде эндофтальмита, гемофтальма и отслойки сетчатки (Dong Z., 2008, Erol N., Topba S., 2009). Кроме того, следует подчеркнуть, что практически во всех исследованиях, посвященных интравитреальному введению триамцинолона в значительной части случаев регистрируется развитие глазной гипертензии и прогрессирование помутнений хрусталика (Jaissle G.B., 2004, Thompson J.T., 2006).

В связи с этим достаточно перспективным представляется субтеноновое введение триамцинолона, при котором обесепчивается снижение частоты и выраженности указанных осложнений (Игнатова Н.В. с соавт., Byun Y.S., 2009). Однако работы, посвященные субтеноновому введению триамцинолона, немногочисленны, результаты противоречивы, что связано с применением различных методик введения (инъекция, микроразрез, субтеноновое введение на колагеновой губке) и (или) различных доз препарата (20 и 40 мг).

недостаточному терапевтитескому эффекту. В связи с этим актуальным представляется изучение возможности визуализации суспензии триамцинолона в субтеноновом пространстве с помощью ультразвукового В-сканирования.

Следует также подчеркнуть, что к настоящему моменту в литературе присутствуют различные подходы к проведению ранней панретинальной лазеркоагуляции. При этом ряд авторов не рекомендуют данный метод у пациентов с непролиферативной стадией диабетической ретинопатии вследствие длительного стабильного течения (Folk J.С., Pulido J., 1997). В публикациях других исследователей высказывается мнение о необходимости выполнения панретинальной лазеркоагуляции в случае выявления при флюоресцентной ангиографии обширных ишемических зон даже в отсутствии пролиферации (Freeman W.R., 1997). Хорошо известно, что у пациентов с тяжёлой непролиферативной диабетической ретинопатией при не проведении лазеркоагуляции отмечается повышенный риск формирования пролиферации высокого риска («Diabetic Retinopathy Study Research Group», 1991, Douros S., 2001). В этих случаях применение панретинальной лазеркоагуляции позволяет стабилизировать рост пролиферации, однако острота зрения стабилизируется только у пациентов с сахарным диабетом II типа. При этом у пациентов после ранней лазеркоагуляции на 50% снижается риск потери зрения в отличие от пациентов с сахарным диабетом I типа, среди которых частота потери зрения остается прежней, что связано с развитием осложнений, проявляющихся макулярным отёком, гемофтальмом и преретинальными кровоизлияниями. В связи с этим весьма перспективным представляется использование субтенонового введения триамцинолона в рамках ранней лазеркоагуляции, особенно у пациентов с первым типом сахарного диабета.

Цель работы.

Исследовать эффективность панретинальной лазеркоагуляции с предварительным субтеноновым введением триамцинолона у больных сахарным диабетом.

Основные задачи работы:

1. Изучить динамику остроты зрения и толщины сетчатой оболочки глаза в макулярной зоне у пациентов с диабетическим макулярным отёком при различных методах введения триамцинолона в субтеноново пространство.

2. Оценить эффективность применения ультразвукового В-сканирования для контроля эффективности введения триамцинолона в субтеноново пространство.

3. Исследовать влияние субтеноновых инъекций триамцинолона на результаты проведения панретинальной лазеркоагуляции у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска.

4. Оценить результаты и осложнения при выполнении ранней панретинальной лазеркоагуляции с предварительным субтеноновым введением триамцинолона у больных сахарным диабетом.

5. Исследовать динамику остроты зрения и состояние полей зрения после проведения ранней панретинальной лазеркоагуляции с предварительным субтеноновым введением триамцинолона у больных сахарным диабетом.

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

1. Проведение панретинальной лазеркоагуляции осуществляется на основе разработанной в рамках настоящего исследования методики введения триамцинолона в субтеноново пространство, что обеспечивает (по данным клинико-морфологического обследования и ультразвукового В-сканирования) высокую эффективность лечебного эффекта и минимизацию осложнений.

2. Разработанная методика субтенонового введения триамцинолона может быть рекомендована для лечения пациентов с сахарным диабетом при различных стадиях нарушений сетчатой оболочки глаза (макулярный отёк, пролиферативная, непролиферативная диабетическая ретинопатия), обеспечивая существенное улучшение результатов панретинальной лазеркоагуляции.

Научная новизна работы.

Впервые в офтальмологической практике выявлена эффективность субтенонового введения триамцинолона при выполнении ранней панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом, что подтверждается клиническими и морфологическими результатами офтальмологического обследования.

Определено, что предварительное субтеноновое введение триамцинолона позволяет существенно снизить вероятность и выраженность преретинальных кровоизлияний и гемофтальмов, а также прогрессирование макулярного отёка после панретинальной лазеркоагуляции.

Доказано, что у пациентов с сахарным диабетом I типа проведение ранней панретинальной лазеркоагуляции в сочетании с субтеноновым введением триамцинолона позволяет сохранить стабильную остроту зрения в отличие от коагуляции на более поздних стадиях.

Установлено, что субтеноновое введение триамцинолона может быть альтернативой проведению фокальной (решётчатой) лазеркоагуляции у пациентов с макулярным отёком и пролиферативной диабетической ретинопатией.

Показана целесообразность проведения ранней панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с сахарным диабетом первого типа.

Теоретическая значимость работы заключается в выявлении механизмов положительных клинических эффектов субтенонового ведения триамцинолона перед панретинальной лазеркоагуляцией на основе данных клинического, морфологического и ультразвукового обследования.

нарушений сетчатой оболочки глаза (макулярный отёк, пролиферативная, непролиферативная диабетическая ретинопатия).

Внедренне работы.

Материалы диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы и Московской офтальмологической клинической больницы.

Апробация и публикация материалов исследования.

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях и симпозиумах:

научно - практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», М, 2008 г.;

VII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008», М., 2008 г.;

научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра», М., 2009 г.;

VII научно -практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», М., 2010 г.

Материалы диссертации представлены в 4 научных работах, в том числе в 3-х статьях российских рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертации на соискание ученых степеней доктора и кандидата медицинских наук.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и их обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель включает 159 источников, из них 25 - отечественных и 134 - зарубежных. Работа содержит 14 таблиц и иллюстрирована 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническое исследование проведено на базе городской клинической больницы №1 имени Н.И. Пирогова г.Москвы в 2006-2009 г.г., всего в исследовании участвовал 161 пациент (264 глаза) с диабетической ретинопатией. Средний возраст пациентов составлял 53,7±4,2 г., среди обследованных пациентов было 83 женщины и 78 мужчин.

Первичный отбор пациентов для проведения исследования основывался на следующих основных клинических признаках: пролиферативная диабетическая ретинопатия с факторами риска, начальная пролиферативная диабетическая ретинопатия и тяжелая непролиферативная диабетическая ретинопатия. Основными противопоказаниями для отбора пациентов явились: помутнения преломляющих сред, препятствующие осмотру и фотографированию глазного дна, витрэктомия или удаление катаракты в анамнезе, отсутствие предметного зрения на одном глазу, стероидная гипертензия в анамнезе, глаукома и глазная гипертензия, миопия средней и высокой степени.

Комплексное офтальмологическое обследование включало в себя следующие диагностические методы: определение остроты зрения вдаль с максимальной коррекцией, бескотактную тонометрию, статическую компьютерную периметрию, бесконтактную биомикроскопию глазного дна (линзой +78 Д), контактную биомикроскопию глазного дна (трехзеркальной линзой Гольдмана или макулярной линзой), фотографирование глазного дна, оптическую когерентную томографию, флюоресцентную ангиографию, В-сканирование.

Для лазеркоагуляции использовали лазер «Аллод-01-Алком» фирмы «Алком Медика» (г.Санкт-Петербург, Россия), генерирующий инфракрасное излучение (длина волны 810 нм). Панретинальная лазеркоагуляция проводилась по ускоренной схеме в 2-3 сеанса с недельным интервалом. Режим коагуляции составлял по мощности - 1,2-2,5 Вт, по экспозиции - 0,1-0,3 с, по диаметру

коагулятов - 300-500 мкм, по количеству коагулятов - до 750. В случае диффузного отёка при толщине сетчатки до 400 мкм проводилась решётчатая коагуляция. При этом коагуляты диаметром 50 мкм наносили в шахматном порядке по всей площади макулярного отёка с расстоянием между коагулятами 50-100 мкм, экспозицией 0,1 с и количеством - до 250.

Для решения поставленных в работе задач выполнено три серии клинических исследований.

В рамках первой серии была проведена сравнительная оценка эффективности введения триамцинолона (40 мг) в субтеноновое пространство через микроразрез в 4 мм от лимба в верхнее-наружном квадранте. При этом под наблюдением находилось 36 пациентов (57 глаз) с пролиферативной диабетической ретинопатией и макулярным отёком.

Вторая серия исследований была направлена на оценку эффективности применения субтеноновых инъекций триамцинолона (под эхографическим контролем) в сочетании с панретинальной лазеркоагуляцией инфракрасным лазером у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска. В исследовании приняло участие 89 пациентов (168 глаз), разделенных на три основные подгруппы и контрольную. Основные подгруппы были сформированы в соответствии с особенностями картины глазного дна и проведения лазеркоагуляции - с клинически значимым макулярным отёком (42 глаза, 21 пациент), без макулярного отёка (41 глаз, 22 пациента) и с витрео-ретинальными тракциями или повышенным риском их возникновения (43 глаза, 24 пациента). При этом во всех основных подгруппах не проводилась решётчатая (фокальная) лазеркоагуляция. До и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения оценивалось состояние глазного дна, исследовалась острота зрения с максимальной коррекцией, а также характер и время возникновения осложнений.

Третья серия клинических исследований была направлена на оценку эффективности проведения ранней панретинальной лазеркоагуляции ИК-лазером у пациентов с начальной пролиферативной (41 глаз, 30 пациентов) и

тяжёлой непролиферативной диабетической ретинопатией (40 глаз, 28 пациентов).

Общее количество отдельных диагностических исследований, выполненных в рамках настоящей работы, составило 5636.

Исследование носило проспективный, рандомизированный характер. Рандомизацию проводили при выборе методики введения триамцинолона в каждом случае с помощью компьютерной программы генерации случайных чисел.

Объем и структура клинических исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1

Объем и структура клинических исследований

Направление исследований Число пациентов Кол-во глаз

1. Сравнительная оценка эффективности введения триамцинолона (40 мг) в субтеноновое пространство через микроразрез. 36 57

2. Оценка эффективности применения субтеноновых инъекций триамцинолона в сочетании с панретинальной лазеркоагуляцией ИК-лазером у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска. 67 126

3. Оценка эффективности проведения ранней панретинальной лазеркоагуляции ИК-лазером у пациентов с начальной пролиферативной и тяжёлой непролиферативной диабетической ретинопатией. 58 81

Итого 161 264

Результаты работы и их обсуждение

Результаты анализа динамических результатов эхографического контроля показали, что суспензия триамцинолона выявлялась сразу после введения

препарата в абсолютном большинстве (92,6%) случаев. При этом отмечена выраженная положительная корреляция между эхографическим выявлением суспензии триамцинолона в субтеноновом пространстве в проекции макулы и существенным повышением остроты зрения (г=0,84, р<0,01).

Результаты динамического (в течение 6 месяцев) исследования остроты зрения в даль и толщины сетчатой оболочки глаза в макулярной области (методом оптической когерентной томографии) представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика остроты зрения (М±т, отн.ед.) и толщины сетчатой оболочки глаза (М±ш, мкм) до в течение 6 месяцев после субтенонового введения триамцинолона

Показатель До введения 1 месяц 3 месяца 6 месяцев

Острота зрения вдаль, отн.ед. 0,23±0,04 0,38±0,05 * 0,39±0,05 * 0,24±0,04 ■

Толщина сетчатой оболочки глаза в макулярной области, мкм 462,60±14,6 297,3+22,8 * 302,5 ±21,6 * 435,8±26,1

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными до введения препарата

Представленные в таблице 2 данные свидетельствуют, что после субтенонового введения триамцинолона отмечается статистически достоверное (р<0,05) повышение остроты зрения вдаль (с исходной величины 0,23±0,04 отн.ед. до 0,38±0,05 и 0,39±0,05 отн.ед. соответственно через 1 и 3 мес. с последующем снижением практически до исходных цифр через 6 мес. после процедуры. Аналогичные изменения были выявлены и при анализе толщины сетчатки в макулярной зоне по данным оптической когерентной томографии. Исходная величина данного показателя была повышена и составила в среднем по группе 462,60±14,6 мкм. После субтенонового введения триамцинолона наблюдалось достоверное снижение толщины сетчатки в макулярной зоне до 297,3±22,8 мкм при осмотре через 1 мес. и 302,5 ±21,6 мкм через 3 мес. Через 6

мес. данный показатель увеличился почти до исходных значений (435,8±26,1 мкм), причём отмечалась выраженная обратная корреляция между величинами остроты зрения и толщиной сетчатки в области центральной ямки. При этом особенно важно подчеркнуть, что в подгруппе пациентов, где триамцинолон определялся в субтеноновом пространстве с помощью В-сканирования, клинические результаты были существенно лучше, чем в подгруппе пациентов, в которой суспензию препарата выявить не удавалось. Таким образом, полученные данные позволили выявить достоверный прогностический критерий повышения остроты зрения и нормализации клинической картины глазного дна после субтенонового введения триамцинолона - выявление препарата в субтеноновом пространстве в проекции макулы.

Проведенные в рамках настоящей работы исследования показали, что после субтенонового введения триамцинолона, у пациентов диабетическим макулярным отёком наступает статистически достоверное улучшение остроты зрения, сопровождающееся уменьшением толщины сетчатки по данным оптической когерентной томографии. При этом выявленная положительная динамика связана с проникновением препарата в субтеноновом пространстве вблизи макулы, что согласуется с ранее проведенными исследованиями (Gardner T.W., 1988, Weijtens О., 1997). Особенно важно подчеркнуть практически отсутствие в наших исследованиях клинических осложнений (введение препарата в хориоидею или сетчатку, некроз конъюнктивы, перфорация глазного яблока и др.), наиболее характерных для субтенонового введения препарата.

Результаты динамики остроты зрения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска и клинически значимым макулярным отёком при различных методах комбинированного лечения представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика остроты зрения (М±т, отн. ед.) у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска и макулярным отёком при различных методах комбинированного лечения

Метод лечения Острота зрения с коррекцией (М±ш, отн.ед.)

До лечения Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес. Через 12 мес.

Панретинальная лазеркоагуляция + решётчатая лазеркоагуляция (контрольная группа) 0,3±0,05 0,35±0,06 0,3±0,06 0,25±0,05 0,25±0,05

Панретинальная лазеркоагуляция + субтеноновое введение триамцинолона (основная группа) 0,28±0,04 0,42±0,04* 0,39±0,04* 0,40±0,04* 0,39±0,04*

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными до введения препарата

Представленные в таблице 3 данные свидетельствуют, что в контрольной группе, где проводили панретинальную лазеркоагуляцию в сочетании с решётчатой (или фокальной), в течение первого месяца после проведения лазерного лечения отмечена тенденция к повышению остроты зрения, которая, однако, оказалась нестойкой уже при обследовании в сроки 3 мес. После лечения данный показатель снизился практически до исходных значений, в дальнейшем отмечено даже некоторое снижение остроты зрения до 0,25±0,05 отн.ед. через 6 и 12 мес. после лазеркоагуляции. В основной группе применение субтеноновых инъекций триамцинолона позволило существенно улучшить функциональные результаты лечения. Через 1 мес. острота зрения повысилась с исходных 0,28±0,05 отн.ед. до 0,42±0,04 отн.ед. (р<0,05), и в дальнейшем оставалась примерно на этом уровне (0,39±0.04, 0,40±0,04 и 0,39±0,05 отн.ед.,

р<0,05 по сравнению с данными до введения препарата) при обследовании в сроки, 3, 6 и 12 мес. соответственно. При этом выраженность макулярного отёка существенно снижалась через месяц после первой инъекции триамцинолона, причём данный эффект во всех случаях сохранялся до конца периода наблюдения. Особенно важно подчеркнуть, что ни у одного пациента не было отмечено увеличения толщины сетчатки в фовеоле до исходных значений к концу периода наблюдения (12 мес), что по сравнению с данными работ (БЫтига М., 2003,2005) означает более высокие клинико-морфологические результаты проведенной панретинальной лазеркоагуляции.

Результаты динамики остроты зрения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска без макулярного отёка в условиях сочетанного применения панретинальной лазеркоагуляции и субтенонового введения триамцинолона свидетельствуют, что величина исходной остроты зрения у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска и отсутствием клинически значимого макулярного отёка была существенно выше, чем у лиц с макулярным отёком. При этом острота зрения в обеих группах существенно не отличалась. Снижение зрения на 0,2-0,3 отн.ед в группе пациентов после проведения панретинальной лазеркоагуляции объяснялось, как правило, начальными помутнениями в ядре и кортикальных слоях хрусталике или грубой деструкцией стекловидного тела. При этом снижение остроты зрения в среднем по группе было статистически достверным - от 0,7±0,05 отн.ед. до 0,55±0,05 отн.ед. и 0,52±0,05 отн.ед. в сроки 1 и 3 мес., соответственно (р<0,05). К концу периода наблюдения у части пациентов (4%) отмечено повышение остроты зрения до исходных цифр и рассасывание макулярного отёка, средняя острота зрения по группе повысилась до 0,61 ±0,06 отн.ед., что, тем не менее, составляла величину, достоверно ниже исходных значений. Таким образом, полученные в рамках настоящего исследования данные доказывают, что субтеноновое введение триамцинолона по предложенной методике может применяться в комплексе с панретинальной

лазеркоагуляцией для уменьшения уже существующего макулярного отёка, а также с целью профилактики его возникновения.

В процессе анализа полученного клинического материала в качестве отдельной группы были выделены пациенты с витрео-ретинальными тракциями или повышенным риском их возникновения, а также пациенты с частичной или локальной заднегиалоидной отслойкой, с неоваскуляризацией диска зрительного нерва, имеющей тенденцию распространения в сторону макулы и с фиброзно-глиальными изменениями заднего гиалоида. Результаты динамики остроты зрения после проведения панретинальной лазеркоагуляции (отдельной или в сочетании с субтеноновым введением триамцинолона) показали, что в группе, где пациентам проводи субтеноновые инъекции триамцинолона, отмечалось существенно менее выраженное снижение средних величин остроты зрения в течение всего периода наблюдения. Данные различия увеличивались с течением времени и через 6 мес. оказались достоверными, а через 12 мес. средняя величина остроты зрения в группе, где лазеркоагуляцию комбинировали с инъекциями триамцинолона, была в 2 раза выше, чем у пациентов контрольной группы.

Результаты анализа частоты развития осложнений у больных пролиферативной диабетической ретинопатией и витрео-ретинальными тракциями после проведения панретинальной лазеркоагуляции (отдельной или в сочетании с субтеноновым введением триамцинолона) представлены в таблице 4.

Полученные результаты свидетельствуют, что у обследованных в рамках настоящей работы пациентов, которым проводили субтеноновое введение триамцинолона до лазеркоагуляции, частота развития тракционных осложнений и кровоизлияний была существенно ниже при «традиционной» лазеркоагуляции (9,5% и 19,0%) и составляла 4,5% и 13,6% соответственно.

Таблица 4

Частота развития осложнений у больных с пролиферативной диабетической ретинопатией и витрео-ретинальными тракциями после проведения панретинальной лазеркоагуляции (в % от общего числа случаев)

Вид осложнения Число случаев, %

Панретинальная лазеркоагуляция Панретинальная лазеркоагуляция + субтеноновое введение триамцинолона

Витрео-макулярные тракции и тракционная отслойка сетчатки 9,5 4,5

Преретинальные кровоизлияния и гемофтапьм 19,0 13,6

По-нашему мнению, данное положение связано с тем, что предварительное введение триамцинолона позволяет ограничить воспалительную реакцию, развивающуюся после проведения массивной лазеркоагуляции, а также восстановить проницаемость внутреннего гемато-ретинального барьера и добиться быстрого обратного развития новообразованных сосудов. Наряду с этим, следует подчеркнуть, что применение инъекций триамцинолона у данной категории больных позволяет уменьшить потребность в трансцилиарной витрэктомии. Практическим подтверждением данного положения является снижение (с 26,8% до 13,7%, р<0,05) вероятности хирургического лечения у пациентов после введения триамцинолона по сравнению с лицами контрольной группы.

Таким образом, проведенные нами исследовании позволили показать, что субтеноновые инъекции триамцинолона характеризуются следующими положительными аспектами:

- являются эффективным способом лечения и профилактики развития макулярного отёка при проведении панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска;

обеспечивают эффективную профилактику развития тракционных осложнений и гемофтальмов при проведении панретинальной лазеркоагуляции вследствие снижения вероятности проведения трансцилиарной витрэктомии.

Результаты проведения ранней панретинальной лазеркоагуляции инфракрасным лазером у пациентов с начальной пролиферативной и тяжёлой непролиферативной диабетической ретинопатией представлены на рис. 1,2.

□ регрессДР ■ стабилизация ДР

□ начальная пролиферация пролиферация высокого риска

Рис.1 Результаты анализа клинических исходов ранней панретинальной лазеркоагуляции у больных с тяжёлой непролиферативной диабетической ретинопатией

□ регресс ДР § стабилизация ДР

□ начальная пролиферация □ пролиферация высокого риска

Рис.2 Результаты анализа клинических исходов ранней панретинальной лазеркоагуляции у больных с начальной пролиферативной диабетической ретинопатией

Представленные на рисунках данные свидетельствуют, что у больных тяжёлой непролиферативной диабетической ретинопатией в 35% случаев после панретинальной лазеркоагуляции отмечалась стабилизация течения заболевания, в 30% - обратное развитие с рассасыванием отёка и кровоизлияний в сетчатку, нормализацией калибра вен, повышением остроты зрения. Стабилизация течения диабетической ретинопатии у пациентов, которым панретинальная лазеркоагуляция была выполнена на стадии начальной пролиферации отмечена в 46% случаев, обратное развитие наблюдалось значительно реже, чем у пациентов с непролиферативной формой -в 15% случаев.

При этом у пациентов с начальной пролиферацией выявлено статистически значимое (5<0,05) уменьшение потребности в проведении витрэктомии после панретинальной лазеркоагуляции (на 12%), более частое (на 36%) возникновение кровоизлияний в стекловидное тело и формирование или прогрессирование макуляряного отёка (на 12% соответственно) по сравнению с группой пациентов, которым панретинальная лазеркоагуляция была выполнена

по поводу тяжёлой непролиферативной диабетической ретинопатии. Полученные клинические результаты подтверждаются результатами динамики остроты зрения и состояния поля зрения.

Таким образом, проведение панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с сахарным диабетом I типа и тяжёлой непролиферативной или начальной пролифреативной диабетической ретинопатией позволяет уменьшить частоту развития кровоизлияний в стекловидное тело и потребность в проведении витрэктомии. Полученные результаты доказывают необходимость проведения у данных пациентов ранней панретинальной лазеркоагуляции.

ВЫВОДЫ

1. Результаты оценки эффективности однократного (в дозе 40 мг) введения триамцинолона в субтеноново пространство у пациентов с диабетически макулярным отёком выявили статистически достоверное (р<0,05) повышение остроты зрения вдаль (на 0,15-0,16 отн. ед.) и уменьшение толщины сетчатой оболочки глаза в макулярной зоне (на 160,1-165,3 мкм) в течение первых трех месяцев с последующим возвратом указанных показателей практически до исходного уровня к шестому месяцу наблюдения.

2. Результаты анализа динамических результатов эхографического контроля (методом ультразвукового В-сканирования) показали, что в 92,6% случаев суспензия триамцинолона определялась непосредственно после субтенонового введения препарата. При этом отмечена выраженная положительная корреляция между эхографическим выявлением суспензии триамцинолона в субтеноновом пространстве в проекции макулы и существенным повышением остроты зрения (г=0,84, р<0,01).

3. Анализ эффективности применения субтеноновых иньекций триамцинолона перед проведением панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска

показал существенное улучшение функциональных результатов по сравнению с контрольной группой (панретинальная лазеркоагуляция в сочетании с решётчатой (или фокальной), выражающееся в стабильном (в течение 12 месяцев) повышении остроты зрения вдаль (на 0,11-0,14 отн. ед., р<0,05) и возможности действенной профилактики и лечения макулярного отёка без проведения лазеркоагуляции в макулярной зоне.

4. Проведение панретинальной лазеркоагуляции в сочетании с субтеноновым введением триамцинолона по разработанной методике является эффективным способом профилактики тракционных осложнений и гемофтальмов у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией, что в целом позволяет уменьшить (с 26,8% до 13,7%, р<0,05) потребность в проведении трансцилиарной витрэктомии.

5. Проведение ранней панретинальной лазеркоагуляции (на стадии тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии) в сочетании с предварительным субтеноновым введением триамцинолона обеспечивает статистически значимое (р<0,05) снижение вероятности ведущих клинических осложнений - преретинальных кровоизлияний и гемофтальма (на 24,3%), макулярного отёка (на 12,0%) и кровоизлияний в стекловидное тело (на 36%).

6. Результаты динамического (в течение 24-х месяцев) офтальмологического наблюдения за пациентами после проведения панретинальной лазеркоагуляции на стадии тяжёлой непролиферативной диабетической ретинопатии свидетельствуют о достаточно стабильном клиническом эффекте, проявляющимся в незначительном снижении остроты зрения вдаль и световой чувствительности (на 0,1 отн. ед. и на 2,0Дб соответственно, р>0,05).

7. Разработанная в рамках настоящего исследования методика субтеноновых инъекции триамцинолона у пациентов с различными стадиями диабетической ретинопатии характеризуется достаточно выраженной эффективностью, проявляющейся высокими функциональными (по данным визометрии и компьютерной периметрии) и морфологическими (по данным

оптической когерентной томографии) результатами, а также обеспечивает профилактику развития макулярного отёка и основных клинических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субтеноновые инъекции триамцинолона целесообразно выполнять при решении следующих практических задач:

- в целях повышения остроты зрения после проведения панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска;

- в целях профилактики развития и лечения макулярного отёка при проведении панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска;

- в целях профилактики развития тракционных осложнений и гемофтальмов при проведении панретинальной лазеркоагуляции.

2. Методика субтенонового введения триамцинолона через микроразрез: проводится в положении лёжа после однократной инстилляции Sol. Alcaini 0,5% и установкой векорасширителя. Разрез выполняется при взгляде пациента вниз и к носу в 4 мм от лимба ножницами Ваннас (в проекции 10-30). После микроразреза конъюнктивы формируется канал в субтеноновое пространство. Далее, придерживая край разреза конъюнктивы и теноновой капсулы пинцетом, в канал медленно вводится с помощью 2-мл шприца с канюлей для субтеноновой анестезии 1 мл раствора триамцинолона (40 мг). Разрез ушивается рассасывающейся нитью 8-0 с последующим наложением асептической повязки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Липатов Д.В., Атарщиков Д.С., Шестакова М.В. Нефро-ретинальный синдром // Сахарный диабет.-2008.-№3 (40).- С. 34-38.

2. Батманов Ю.Е., Атарщиков Д.С., Швец П.Н. Медико - экономическая эффективность лазерного и дренажного способов лечения терминальной неоваскулряной глаукомы // «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов).-М.-2008.-С.115.

3. Атарщиков Д.С. Батманов Ю.Е., Евграфов В.Ю. Панретинальная лазеркоагуляция и субтеноновое введение триамцинолона у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией высокого риска и клинически значимым макулярным отёком //Офтальмология,- 2010.- т.7, №1.- С. 19-22.

4. Атарщиков Д.С. Батманов Ю.Е., Евграфов В.Ю. Результаты ранней панретинальной лазеркоагуляции у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа // Сахарный диабет.-2010.-№1 (46).- С.112-115.

Оглавление диссертации Атарщиков, Дмитрий Сергеевич :: 2011 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛК У БОЛЬНЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ (обзор литературы).

1.1. Показания, противопоказания, эффективность, осложнения и методические особенности применения панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом.

1.2. Новые лазерные технологии и панретинальная лазеркоагуляция.

1.3. Применение триамцинолона в лечении диабетической ретинопатии

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика пациентов.

2.2. Методы диагностики состояния зрения.

2.3. Методы лечения.

2.4. Методика проведения исследования.

ГЛАВА Ш РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

3.1. Результаты исследования эффективности субтенонового введения триамцинолона под эхографическим контролем.

3.2. Результаты оценки эффективности лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии высокого риска и клинически значимым макулярным отёком.

3.3. Результаты лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии высокого риска без макулярного отёка.

3.4. Результаты лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатии высокого риска и витрео-ретинальными тракциями.

3.5. Результаты оценки эффеткинвости ранней панретинальной лазеркоагуляции у пациентов, страдающих СДI типа.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Атарщиков, Дмитрий Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы.

Панретинальная лазеркоагуляция (ШЖ) является эффективным методом стабилизации течения пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР), однако проведение данного метода в ряде случаев может сопровождаться развитием серьёзных осложнений, таких как макулярный отёк, гемофтальм и преретинальные кровоизлияния, появлением витрео-ретинальных тракций [21, 56, 61, 62]. В связи с этим в последние годы предпринимаются попытки уменьшить травматичность ПЛК путём предварительного локального применения триамцинолона [112]. В зарубежной практике используется интравитреальное введение триамцинолона [113, 48, 100], однако применение указанного способа введения препарата в нашей стране не разрешено, так как может сопровождаться развитием опасных осложнений в виде эндофтальмита, гемофтальма и отслойки сетчатки [63, 74, 132 148]. Кроме того, следует подчеркнуть, что практически во всех исследованиях, посвященных интравитреальному введению триамцинолона в значительной части случаев регистрируется развитие глазной гипертензии и прогрессирование помутнений хрусталика [94, 148].

В связи с этим достаточно перспективным представляется субтеноновое введение триамцинолона, при котором обесепчивается снижение частоты и выраженности указанных осложнений [10, 44, 149]. Однако работы, посвященные субтеноновому введению триамцинолона, немногочисленны, результаты противоречивы, что связано с применением различных методик введения (инъекция, микроразрез, субтеноновое введение на колагеновой губке) и (или) различных доз препарата (20 и 40 мг).

Наряду с этим, представляется очевидным, что в ряде случаев препарат может проникать не столько в субтеноново пространство, сколько в парабульбарную клетчатку, что приводит к его быстрой элиминации и недостаточному герапевтитескому эффекту. В связи с этим актуальным представляется изучение возможности визуализации суспензии триамцинолона в субтеноновом пространстве с помощью ультразвукового В-сканирования.

Следует также подчеркнуть, что к настоящему моменту в литературе присутствуют различные подходы к проведению ранней ПЛК. При этом ряд авторов не рекомендуют данный метод у пациентов с непролиферативной стадией ДР, так как она в течение длительного срока может иметь стабильное течение [65, 78]. В публикациях других исследователей делается вывод о необходимости выполнения ПЛК в случае выявления обширных ишемических зон при флюоресцентной ангиографии даже в отсутствие пролиферации [82]. Хорошо известно, что у пациентов с тяжёлой непролиферативной ДР при не проведении ЛЕС отмечается повышенный риск формирования пролиферации высокого риска [54, 65, 66]. В этих случаях применение ПЛК позволяет стабилизировать рост пролиферации, однако острота зрения стабилизируется только у пациентов со СД II типа. При этом у пациентов после ранней ЛК на 50% снижается риск потери зрения в отличие от пациентов с СД I типа, среди которых частота потери зрения остается прежней, что связано с развитием осложнений, проявляющихся макулярным отёком, гемофтальмом и преретинальными кровоизлияниями. В связи с этим весьма перспективным представляется использование субтенонового введения триамцинолона при ранней ЛК, особенно у пациентов с СД I типа. Однако подобные работы носят единичный характер [76].

Цель работы.

Основные задачи работы:

Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:

Научная новизна работы.

Практическая значимость работы заключается в обосновании практических рекомендаций по методике введения триамцинолона перед панретинальной лазеркоагуляцией у пациентов с сахарным диабетом при различных стадиях нарушений сетчатой оболочки глаза (макулярный отёк, пролиферативная, непролиферативная диабетическая ретинопатия).

Внедрение работы

Материалы диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова г. Москвы и Московской офтальмологической клинической больницы. Апробация и публикация материалов исследования.

Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях и симпозиумах: научно — практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», М, 2008 г.;

VII Всероссийской научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008», М., 2008 г.; научно-практической конференции «Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра», М., 2009 г.;

VII научно -практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», М., 2010 г.

Заключение диссертационного исследования на тему "Влияние местного введения триамцинолона на результаты панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом"

ВЫВОДЫ

1. Результаты оценки эффективности однократного (в дозе 40 мг) введения триамцинолона в субтеноново пространство у пациентов с диабетически макулярным отёком выявили • статистически достоверное (р<0,05) повышение остроты зрения вдаль (на 0,15-0,16 отн. ед.) и уменьшение толщины сетчатой оболочки глаза в макулярной зоне (на 160,1165,3 мкм) в течение первых трех месяцев с последующим возвратом указанных показателей практически до исходного уровня к шестому месяцу наблюдения

2. Результаты анализа динамических результатов эхографического контроля (методом ультразвукового В-сканирования) показали, что в 92,6% случаев суспензия триамцинолона выявлялась сразу после субтенонового введения препарата. При этом отмечена выраженная положительная корреляция между эхографическим выявлением суспензии триамцинолона в субтеноновом пространстве в проекции макулы и существенным повышением остроты зрения (г=0,84, р<0,01).

3. Анализ эффективности субтенонового введения триамцинолона перед, проведением ПЛК у пациентов с пролиферативной ДР высокого риска показал существенное улучшение функциональных результатов по сравнению с контрольной группой (ПЛК в сочетании с решётчатой (или фокальной), выражающееся в стабильном (в течение 12 месяцев) повышении остроты зрения вдаль (на 0,11-0,14 отн. ед., р<0,05) и возможности действенной профилактики и лечения макулярного отёка без проведения ЛК в макулярной зоне.

4. Проведение ПЛК в сочетании с субтеноновым введением триамцинолона по разработанной методике является эффективным способом профилактики тракционных осложнений и гемофтальмов у пациентов с пролиферативной ДР, что в целом позволяют уменьшить (с 26,8% до 13,7%, р<0,05) потребность в проведении трансцилиарной витрэктомии.

5. Проведение ранней ПЛК (на стадии тяжелой непролиферативной ДР) в сочетании с предварительным субтеноновым введением триамцинолона обеспечивает статистически значимое (р<0,05) снижение вероятности ведущих клинических осложнений - преретинальных кровоизлияний и гемофтальма (на 24,3%), макулярного отёка (на 12,0%) и кровоизлияний в стекловидное тело (на 36%).

6. Результаты динамического (в течение 24-х месяцев) офтальмологического наблюдения за пациентами после проведения ПЛК на стадии тяжёлой непролиферативной ДР свидетельствуют о достаточно стабильном клиническом эффекте, проявляющимся в незначительном снижении остроты зрения вдаль и световой чувствительности (на 0,1 отн. ед. и на 2,0Дб соответственно, р>0,05).

7. Разработанная в рамках настоящего исследования методика субтенонового введения триамцинолона у пациентов с различными стадиями ДР характеризуется достаточно выраженной эффективностью, проявляющейся высокими функциональными (по данным визометрии и кампютерной периметрии) и морфологическими (по данным оптической когерентной томографии) результатами, а также обеспечивает профилактику развития макулярного отёка и основных клинических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субтеноновое введение триамцинолона целесообразно выполнять при решении следующих практических задач:

- в целях повышения остроты зрения после проведения ПЛК у пациентов с пролиферативной ДР высокого риска; в целях профилактики развития и лечения макулярного отёка при проведении ПЛК у пациентов с пролиферативной ДР высокого риска;

- в целях профилактики развития тракционных осложнений и гемофтальмов при проведении ПЛК.

2. Методика субтенонового введения триамцинолона через микроразрез: проводится в положении лёжа после однократной инсталляции Sol. Alcaini 0,5% и установкой векорасширителя. Разрез выполняется при взгляде пациента вниз и к носу в 4 мм от лимба ножницами Ваннас (в проекции 1030). После микроразреза конъюнктивы формируется канал в субтеноново пространство. Далее, придерживая край разреза конъюнктивы и теноновой капсулы пинцетом, в канал медленно вводится с помощью 2-мл шприца с канюлей для субтеноновой анестезии 1 мл раствора триамцинолона (40 мг). Разрез ушивается рассасывающейся нитью 8-0 с последующим наложением асептической повязки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Атарщиков, Дмитрий Сергеевич

1. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Прогрессирование ДР// В кн.: Медико-социальная реабилитация офтальмологических больных. Тюмень, 1998. - С.7-9.

2. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Естественное прогрессирование ДР// В кн.: Мат-лы VII съезда офт-гов России. — 2000.-С.412.

3. Ахманова М.А., Игнатова Н.В., Домогатский С.П., Евграфов В.Ю., Батманов Ю.Е. Модель фармакодинамики кеналога при субтеноновом введении на коллагеновой гемостатической губке// Вестник РГМУ. — 2007. — N6. — С.41-44.

4. Балашевич Л.И., Гацу М.В. Сравнительный анализ посткоагуляционных эффектов диодной и «зелёной» ЛК в макулярной области при лечении диабетического макулярного отёка// В кн.: Новые лазерные технологии в офтальмологии. — Калуга, 2002. — С.65.

5. Воробьёва И.В., Кочергин С.А., Эстрин Л.Г. Макулярный отёк при сахарном диабете второго типа// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С.383.

6. Гацу М.В. Эффективность интравитреального введения кеналога при рефрактерном диффузном диабеическом макулярном отёке// В кн.:Мат-лы VTII съезда офтальмологов России. М., 2005. С.286-287.

7. Евграфов В.Ю., Батманов Ю.Е. К вопросу о результатах лазерного лечения пролиферативной ДР// В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. — М., 2002. — С.77-84.

8. Захарова И.А., Махмутов В.Ю. Микрохирургическое лечение вторичной неоваскулярной глаукомы// Офтальмохирургия. 1991. -N1. - С.36-40.

9. Игнатова Н.В. Местное введение гтококортикостероидов при макулярном отёке различного генеза// Дис. Канд. Мед. Наук. М., 2007. - 156 С.

10. П.Измайлов A.C. Причины выполнения закрытой витрэктомии после субтотальной ПЛК при диабете// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. - С.294-295.

11. Измайлов A.C., Балашевич Л.И. Влияние ПЛК на результаты лазерного лечения диабетической макулопатии// Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. М., 2002. -С.118-122.

12. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Елисеева Р.Ф. и др. Сосудистая патология глаза// М.„ 1992. 135 С.

13. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России// В кн.: Мат-лы VII съезда офт-гов России. 2000. - С.208-220.

14. Линник Л.Ф., Ромашенков Ф.А., Семёнов А.Д. и др. Эффективность комбинированного лазерного воздействия в комплексном лечении пролиферативной ДР// Современные технологии лечения витреоретинальной патологии. М., 2002. — С.168-170.

15. Мирзабекова К.А. Сравнительный анализ результатов лазерного лечения диабетического макулярного отёка, проводимого в пороговых и субпороговых режимах// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. М., 2005.-С.411.

16. Нероев В.В., Рябина М.В., Азим Заде A.A. и др. Лечение макулярного отёка на фоне сосудистой патологии глазного дна// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С.301.

17. Нявяраускене Ю.К. Лазерфотокоагуляция в профилактике и лечении диабетической макулопатии// Автореф. дис. канд. мед. наук. М.Д992. 25С

18. Пластинина A.M. Выбор тактики лазерной фотоЛК в лечении пролиферативной ДР// Автореф. канд. мед. наук. М., 1999. - С.25.

19. Плюхова O.A. Эффективность аргонлазерной ЛК при ДР и ее влияние на функциональные показатели глаза// Дис. канд. мед. наук. М., 1988. - 127 С.

20. Сапрыкин П.И. Лазеры в офтальмологии. Саратов: Из-во Саратовского Университета, 1982. - 206 с.

21. Семенов А.Д., Ромашенков А.Ф., ПлюховаО.А. и др. АргонЛК при диабетических макулярных изменениях// Офтальмол. Журн. 1988. -N 4. - С.207-209.

22. Семенов А.Д., Ромашенков Ф.А., Харизов A.A. и др. Лазерная терапия ДР// Офтальмоэндокринология: Тез. докл. 1-ой Всесоюзн. конф. 30-31 мая 1978 г. М., 1978. - С. 154-156.

23. Скоробогатова Е.С., Либман Е.С. Инвалидность вследствие офтальмологических осложнений сахарного диабета в России// В кн.:Мат-лы VIII съезда офтальмологов России. С.88.

24. Сорокин Е.Л. Повышение клинической эффективности аргонЛК сетчатки при ДР сочетанием её с методами сорбционной детоксикации// Соврем, аспекты офтальмологии: мат-лы ХП научно-практич. конф. офтальмологов. — Красноярск, 1998. С.145-147.

25. Agrawal S., Agrawal J., Agrawal T.P. Conjunctival ulceration following triamcinolone injection// Am. J. Ophthalmol. 2003. - V.136. - P.539-540.

26. Aiello L.M. Diagnosis, management and treatment of nonproliferative diabetic retinopathy and macular edema// In : Albert DM, Jakobiec FA, eds. Principles and Practice of Ophthalmology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 2000. - V.3. chap. 138 - P. 179.

27. Aiello L.M. Perspectives on diabetic retinopathy// Am. J. Ophthalmol. — 2003. — V.136. P.122-135.

28. Aiello L.P. The potential role of PTK beta in diabetic retinopathy and macular edema// Surv. Ophthalmol. 2002. - V. 47 (Suppl.). - P.263-269.

29. Akduman L., Oik R.J. Laser photocoagulation of diabetic macular edema// Ophthalmic/ Surg. Lasers. 1997. -V.28. - P.387-408.

30. Akduman L., Oik R.J. Diode laser (810 nm) versus argon green (514 nm) modified grid photocoagulation for diffuse diabetic macular edema// Ophthalmology. 1997. - V. 104. - P. 1433-1441.

31. Akduman L, Oik RJ. Subthreshold (invisible) modified grid diode laserphotocoagulation in diffuse diabetic macular edema (DDME)// Ophthalmic Surg. Lasers. 1999 V.30. - P.706-714.

32. Bae J.S., Park S.J., Ham I.R., Lee T.G. Dose dependent effects of intravitreal triamcinolone acetonide on diffuse diabetic macular edema// Korean J. Ophthalmol. 2009. - V.23. - P.80-85.

33. Bakri S.J., Kaiser P.K. Posterior Subtenon Triamcinolone Acetonide for Refractory Diabetic Macular Edema// Am. J. Ophthalmol. 2005. - V.139. — P.290-294.

34. Bakri S.J., Beer P.M. Intravitreal triamcinolone injection for diabetic macularedema: a clinical and fluorescein angiographic case series// Can. J. Ophthalmol. 2004. - V.39. - P.755-760.

35. Bandello F., Brancato R., Trabucchi G. et al// Diode versus argon-green laser panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy: a randomized study in 44 eyes with a long follow-up time// Graefes Arch.

36. Clin. Exp. Ophthalmol. 1993. - V.231. - P.491-494.

37. Barouch F.C., Miyamoto K., Allport J.R. Integrin-mediated neutrophil adhesion and retinal leukostasis in diabetes// Invest. Ophthamol. Vis. Sci. — 2000. V.41. — P.1153-1158.

38. Becker H., and Sehraitz J. Computergesteuerte quantitativ-statisehe perimetrie naeh panretinaler argon-laser-koagulation bei retinopathia diabetica// Klin. MLL Augenheilk. 1988. V.192. - P.204-212.

39. Blankenship, G.W. A clinical comparison of central and peripheral argon laser panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy// Ophthalmology. 1988. - V.95. -P.170-176.

40. Bresnick G.H. Diabetic maculopathy. A critical review highlighting diffuse macular e.dema// Ophthalmology. 1983. - V.90. - P. 1301-1317.

41. Buckley S., Jenkins L. & Benjamin L. Field loss after panretinal photocoagulation with diode and argon lasers// Doc. Ophthalmol. — 1992. V.82. — P.317—322.

42. Buckley S.A., Jenkins L., Benjamin L. Fields, DVLC and panretinal photocoagulation//Eye. 1992. - V.6. - P.623-625.

43. Byun YS, Park YH. Complications and safety profile of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide. J Ocul Pharmacol Ther. 2009 Apr;25(2): 159-62.

44. Cardillo JA, Melo LA Jr, Costa RA, et al. Comparison of Intravitreal versus Posterior Sub-Tenon's Capsule Injection of Triamcinolone Acetonide for Diffuse Diabetic Macular Edema. Ophthalmology 2005; 112:1557-63.

45. Cellini M., Baldi A., Bernabini B., Leonetti P., Campos E.C. Diabetic retinopathy and laser flare cell-meter// It. Ophthalmol. Bull. 2005. - V.84. - P.95-102.

46. Choi K.S., Chung J.K., Lim S.H. Laser photocoagulation combined with intravitreal triamcinolone acetonide injection in proliferative diabetic retinopathy with macular edema// Korean J. Ophthalmol. 2007. — V.21. — P.ll-17.

47. Citirik M., Dilsiz N., Batman C., Zilelioglu O. Comparative toxicity of 4 commonly used intravitreal corticosteroids on rat retina// Can. J. Ophthalmol. 2009. - V. 44. - P.3-8.

48. Davis M.D., Fisher M.R., Gangnon R.E.et al Risk factors for high-risk proliferative diabetic retinopathy and severe visual loss: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report #18.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. -1998. — V.39. — P.233-252.

49. Diabetic Retinopathy Study Report Number 5. The ETDRS Research Group// Ophthalmology. 1989. -V. 96. P.746-750.

50. Diabetic Retinopathy Study Research Group Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical applications of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings. DRS Report No. 8// Ophthalmology. -1981. V.88. P.583-600.

51. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Diabetic Retinopathy Study. Report 6. Design, methods and baseline results// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1981. - V.21. - P. 149-209.

52. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatmentof proliferative diabetic retinopathy: The second report of Diabetic Retinopathy Study findings.// Ophthalmol. 1978. - V.85. - P.82-106.

53. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: Relationship of adverse treatment effects to retinopathy severity// Dev. Ophthalmol. 1981. - V.2. - P.248-261.

54. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: Relationship of adverse treatment effects to retinopathy severity// Dev. Ophthalmol. 1981. - V.2. - P.248-261.

55. Diabetic Retinopathy Study Research Group.: Report No.8 Photocoagulation of proliferative diabetic retinopathy. Clinical applications .of DRS findings// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1981. - V.88. - 583-599.

56. Diabetic Retinopathy Study Research Group.: Report No.8 Photocoagulation of proliferative diabetic retinopathy. Clinical applications of DRS findings. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 88: 583,1981.

57. Desmettre T.J., Mordon S.R., Buzawa D.M. et al Micropulse and continuous wave diode retinal photocoagulation: visible and subvisible lesion parameters// Br. J. Ophthalmol. 2006. - V.90. - P.709-712.

58. Diabetic Retinopathy Study Research Group: Factors influencing the development of visual loss in advanced diabetic retinopathy. DRS Report №10.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1985. - V.26. - P.983-991.

59. Diabetic Retinopathy Study Research Group: Indications for photocoagulation tratment of diabetic retinopathy. DRS Report №14.// Int.

60. Ophthalmol. Clin. 1987. - V.27. - P.239-253.

61. Dong Z., Namba K., Kitaichi N., et al Efficacy and complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide for refractory cystoid ■macular edema associated with- intraocular inflammation// Jpn. J;

62. Ophthalmol. 2008. - V. 52. - P.374-379.

63. Douros S., Phillips B.A., Nadel A., Obstbaum S.A. Human vitreal prostaglandin levels and proliferative diabetic retinopathy// Doc. Ophthalmol. 2001. - V. 103. - P.27-34.

64. Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report number 9. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.// Ophthalmology. 1991. - V.98. - P.766-785.

65. Early treatment diabetic retinopathy study group: fundus photographic risk factors for progression of diabetic retinopathy: ETDRS report №12// Ophthalmology. 1991. - V.98. - P.823-833.

66. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular oedema. ETDRS Report No. 1.// Arch. Ophthalmol. 1985.-V„ 103. - P. 1796-1806.

67. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group Causes of severe visual loss in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS Report No. 24// Am. J. Ophthalmol. 1999. - V. 127. - P.137-141.

68. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Causes of severe visual loss in the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study. ETDRS Report No. 24//Am. J. Ophthalmol. 1999. - V.127: 137-141.

69. I.Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study report number Iff Arch. Ophthalmol. 1985. - V.103. -P. 1796-1806.

70. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group.: Early photocoagulation for diabetic retinopathy. ETDRS report No.9// Ophthalmology. 1991. - V.98. - P.766-781.

71. Erol N., Topba S. Complications of intravitreal triamcinolone acetonide// Surv. Ophthalmol. 2009. - V.54. - P.427-428.

72. Favard C., Guyot-Argenton C., Assouline M Full panretinal photocoagulation and early vitrectomy improve prognosis of florid diabetic retinopathy// Ophthalmology. 1996. -Vol.103. - №.4.-P.561-574.

73. Ferris E. Early photocoagulation in patients with either Type; I or Type II diabetes// Trans. Am. Ophthalmol. Soc. 1996. - V.94. - P.505-537.

74. Ferris F.L., Podgor M.J., Davis M.D. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Macular edema in Diabetic Retinopathy Study patients. Diabetic Retinopathy Study (DRS) Report 12// Ophthalmol. 1987. -V.94. — P.754-780.

75. Folk J.C., Pulido J. Laser Photocoagulation of the Retina and Choroid. N.Y.: American Academy of Ophthalmology, 1997. P.221.

76. Frank R.N. Retinal laser photocoagulation: Benefits and risks// Vision Res. -1980. V.20. - P.1073-1083.

77. Frank R.N.: Visual fields and electroretinography following extensive photocoagulation// Arch. Ophthalmol. 1975. - V.93. - P.591-596.

78. Frank R.N. Treating diabetic retinopathy by inhibiting growth factor pathways// Curr. Opin. Investig. Drugs. 2009. - V.10. - P.327-335.

79. Freeman W.R. Practical Atlas Retinal Disease and Therapy. N.Y.: Raven press, 1993.-P.57.

80. Freeman W.R., Green R.L., Smith R.E. Echographic localization of corticosteroids after periocular injection// Am. J. Ophthalmol. 1987. — V.130. —P.281-288.

81. Garcia C.A., Ruiz R.S. Ocular complications of diabetes // Clin. Symp. -1992.-Vol.44.-№l.-P.2-32.

82. Gardner T.W., Eller A.W., Friberg T.R. Improvement of macular edema after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy// Trans. Pa. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. 1988. - V.40. - P.691-696.

83. Gardner T.W., Eller A.W., Friberg T.R. Reduction of severe macular edema in eyes with poor vision after panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1991. V.229. - P.323-328.

84. Gaucher D., Fortunato P., Lecleire-Collet A., Bourcier T., Speeg-Schatz C., Tadayoni R., Massin P. SPONTANEOUS RESOLUTION OF MACULAR EDEMA AFTER PANRETINAL PHOTOCOAGULATION IN FLORID PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY// Retina. 2009, Jul 22.

85. Geroski D.H., Edelhauser H.F. Transscleral drug delivery for posterior segment disease// Adv. Drug Deliv. Rev. 2001. - V.52. - P.37-48.

86. Glaser B.M., Campochiaro P.A., Davis J.L. Jr, Jerdan J.A. Retinal pigment epithelial cells release inhibitors of neovascularization// Ophthalmology. — 1987. — V.94. P.780-784.

87. Hara S., Miyata A., Yokoyama C Isolation and molecular cloning of prostacyclin synthase from bovine endothelial cells// J. Biol. Chem. — 1994. V.269. - P.19897-19903.

88. Hida T., Chandler D., Arena J.E., Maehemer R. Experimental and clinical observations of the intraocular toxicity of commercial corticosteroid preparations// Am. J. Ophthalmol. 1986. - V.101. -P.190-195.

89. Hudson C., Flanagan J.G., Turner G.S. Correlation of a scanninig laser derived edema index and visual function following grid laser treatment for diabetic macular edema// Br. J. Ophthalmol. 2003. - V.87. - P.455-461.

90. Hulbert, M.F.G.,Vernon, S.A. Passing the DVLC field regulations following bilateral panretinal photocoagulation in diabetics// Eye. — 1992. — V.6. P.456-459.

91. Jaissle G.B., Szurman P., Bartz-Schmidt K.U. Ocular side effects and complications of intravitreal triamcinolone acetonide injection// Ophthalmologe. 2004. - V. 101. - P. 121-128.

92. Jonas J.B., Kreissig I., Degenring R.F. Neovascular glaucoma treated by intravitreal triamcinolone acetonide// Acta Ophthalmol. Scand. 2003. -V.81. — P.540-541.

93. Jonas J.B., Sofker A., Degenring R. Intravitreal triamcinolone acetonide as an additional tool in pars plana vitrectomy for proliferative diabetic retinopathy// Eur. J. Ophthalmol. 2003. - V.13. -P.468-473.

94. Jonas J.B., Kreissig I., Degenring R. Secondary chronic open-angle glaucoma after intravitreal triamcinolone acetonide// Arch. Ophthalmol. — 2003. V.121. - P.729-730.

95. Jonas J.B., Kreissig I., Degenring R.F. Retinal complications of intravitreal injections of triamcinolone acetonide// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2004. - V.242. - P. 184-185.

96. Jonas J.B., Kreissig I., Sofker A., Degenring R.F. Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema// Arch. Ophthalmol. -2003. — V.121. — P.57-61.

97. Karasawa Y., Mizukawa A., Okisaka S. Natural process of wound healing of photocoagulated retinal pigment epithelium in culture-observation of DNA synthesis by BrDu incorporation// Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 1996. - V.100. - P.605-610.

98. Kent D., Vinores S.A., Campochiaro P.A. Macular edema: the role of soluble mediators// Br. J. Ophthalmol. 2000. - V.84. -P.542-545.

99. Kinyoun J., Barton F., Fisher M., Hubbard L., et al Detection of diabetic macular edema. Ophthalmoscopy versus photography—Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 5. The ETDRS Research Group// Ophthalmology. 1989. - V.96. - P.746-750.

100. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. & Cruickshank K.J. Relationship of hyperglycaemia to the longterm incidence and progression of diabetic retinopathy// Arch. Intern. Med. 1994. - V.154. - P.2169-2178.

101. Lam D.S., Chan C.K., Mohamed S. et al Phacoemulsification with intravitreal triamcinolone in patients with cataract and coexisting diabetic macular oedema: a 6-month prospective pilot study// Clin. Experiment. Ophthalmol. 2004. - V.32. - P.569-672.

102. Lang Y., Leibu R., Shoham N., Miller B., Perlman I. Evaluation of intravitreal kenalog toxicity in humans// Ophthalmology. — 2007. -V.114. — P.724-731.

103. Lanzetta P., Dorin G., Pirracchio A., Bandello F. Theoretical bases of non-ophthalmoscopically visible endpoint photocoagulation// Semin. Ophthalmol. 2001. - V.16. -P.8-11.

104. Lee C.M., Olk R.J. Modified grid laser photocoagulation for diffuse macular edema: long-term visual results// Ophthalmology. 1991. - V.98. — P.1594-1602.

105. L'Esperance, James W.A., Diabetic retinopathy. Clinical evaluation and management. St. Louis:Toronto-London, 1985. - P.294.

106. Martidis A., Düker J.S., Greenberg P.B. Intravitreal triamcinolone for refractory diabetic macular edema// Ophthalmology. — 2002. V.109. — P.920-927.

107. Massin P., Audren F., Haouchine B. Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema: preliminary results of a prospective controlled trial// Ophthalmology. 2004. -V. 111. - P.4-8.

108. Mayhan W.G., Patel K.P. Acute effects of glucose on reactivity of cerebral microcirculation: role of activation of protein kinase C// Am. J. Physiol. 1995. - V.269. - P.l 1297-11302.

109. McCuen B.W. 2nd, Bessler M., Tano. Y., Chandler D., Machemer R. The lack of toxicity of intravitreally administered triamcinolone acetonide// Am. J. Ophthalmol. 1981. - V.91(. -P.785-788.

110. McDonald H.R., Schatz H. Macular edema following panretinal photocoagulation Retina. 1985. - Vol.5. -№.!.- P.5-10.

111. Miyamoto E., Khosrof S., Bursell S.E. Prevention of leukostasis and vascular leakage in streptozotocin-induced diabetic retinopathy via intercellular adhesion molecule-1 inhibition// Proc. Natl. Acad. Sci. USA-1999. — V.96. -P.10836-10841.

112. Moorman C.M. et al Moorman C.M, Hamilton A.M. Clinical applications of the Micro Pulse diode laser// Eye. — 1999. — V.13(Pt.2) . — P.145-150.

113. Moshfeghi D.M., Kaiser P.K., Scott I.U. Acute endophthalmitis following intravitreal triamcinolone acetonide injection// Am. J. Ophthalmol. 2003. - V.136. - P.791-796.

114. Moss S.E., Klein R., Klein B.E. Ten-year incidence of visual loss in a diabetic population// Ophthalmology. 1994V.101. - P.1061-1070.

115. Mueller A. J., Jian G., Banker A.S. The effect of deep posterior subtenon injection of corticosteroids on intraocular pressure// Am. J. Ophthalmol. — 1998. — V.125. — P.158-163.

116. Nanoka A., Kiryu J., Tsujikawa A. Inflammatory response after scatter laser photocoagulation in nonphotocoagulated retina// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2002. - V.43. -P. 1204-1209.

117. Ohguro N., Okada A.A., Tano Y. Trans-Tenon's retrobulbar triamcinolone infusion for diffuse diabetic macular edema// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2004. - V.242. - P.444-445.

118. Pollack J.S., Kim J.E., Pulido J.S., Burke J.M. Tissue effects of subclinical diode laser treatment of the retina// Arch. Ophthalmol. 1998. — V.l 16. - P.1633-1639.

119. Rogell G.D. Incremental panretinal photocoagulation. Results in treating proliferative diabetic retinopathy II Retina. 1983. - Vol.3. - №.4. - P.308-311.

120. Roider J., Hillenkamp F., Flotte T., Birngruber R. Microphotocoagulation: selective effects of repetitive short laser pulses// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1993. - V.90. - P.8643-8647.

121. Roider J., Michaud N., Flotte T., Birngruber R. Histology of retinal lesions after continuous irradiation and selective micro-coagulation of the retinal pigment epithelium// Ophthalmologe. 1993. - V.90. - P.274-278.

122. Roider J., Michaud N.A., Flotte T.J., Birngruber R. Response of the retinal pigment epithelium to selective photocoagulation// Arch. Ophthalmol. 1992. -V.l 10. - P.1786-1792.

123. Roth D.B., Realini T., Feuer W.J., et al Short-term complications of intravitreal injection of triamcinolone acetonide// Retina. 2008. — V.28. — P.66-70.

124. Sander B., Larsen M., Moldow B., Lund-Andersen H. Diabetic macular edema: passive and active transport of fluorescein through the blood-retina barrier// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2001. - V.42. - P.433-438.

125. Schindler R.H., Chandler D., Thresher R., Machemer R.- The clearance of intravitreal triamcinolone acetonide// Am. J. Ophthalmol. -1982.-V.93. -P.415-417.

126. Seiberth V., Alexandridis E., Feng W. Function of the diabetic retina after panretinal argon laser coagulation // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. -1987. Vol.225. - №.6.-P.385-390.

127. Shimura ML, Yasuda K., Nakazawa T., et al Panretinal photocoagulation induces pro-inflammatory cytokines and macular thickening in high-risk proliferative diabetic retinopathy// Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2009, Jul 29.

128. Shimura M., Yasuda K., Nakazawa T., Tamai M. Visual Dysfunction After Panretinal Photocoagulation in Patients With Severe Diabetic Retinopathy and Good Vision// Am. J. Ophthalmol. 2005. - V.140. - P.8-15.

129. Shimura M., Yasuda K., Nakazaya T., et al. Quantifying alterations of macular thickness before and after pan-retinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision// Ophthalmology. — 2003. — V. 110. — P.2386-2394.

130. Smithen L.M., Ober M.D., Maranan L., Spaide R.F. Intravitreal triamcinolone acetonide and intraocular pressure// Am. J. Ophthalmol. — 2004. V. 13 8. - P.740-743.

131. Spandau U.H., Derse M., Schmitz-Valckenberg P., Papoulis C., Jonas J.B. Dosage dependency of intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for diabetic macular oedema// Br. J. Ophthalmol. — 2005. — V.89. -P.999-1003.

132. Stratton I.M., Kohner E.M., Aldington S.J., et al. UKPDS 50: risk factors for incidence and progression of retinopathy in type diabetes over 6 years from diagnosis// Diabetologia. 2001. - V.44. -P.156-163.

133. Takagi H., Otani A., Kiryu J., Ognra Y. New surgical approach for removing foveal hard exudates in diabetic macular edema// Ophthalmology. 1999. - V.106. - P.249-256.

134. Tammewar A.M., Cheng L., Kayikcioglu O.R., Falkenstein I.A, et al Comparison of 4 mg versus 20 mg intravitreal triamcinolone acetonide injections// Br. J. Ophthalmol. 2008. - V.92. - P.810-813.

135. Tano Y., Chandler D., Machemer R. Treatment of intraocular proliferation with intravitreal injection of triamcinolone acetonide// Am. J. Ophthalmol. 1980. - V.90. - P.810-816.

136. Tesfamariam B., Brown M.L., Cohen R.A. Elevated glucose impairs endothelium-dependent relaxation by activating protein kinase C// J. Clin. Invest. 1991. - V.87. -P. 1643-1648.

137. Tewari H.K., Gupta .V., Kumar A. et al Efficacy of diode laser for managing diabetic macular oedema// Acta Ophthalmol. Scand. 1998. — V.76. - P.363-366.

138. Theodossiadis G.P., Boudouri A., Georgopoulos G., and Koutsandrea C. Central visual field changes after panretinal photocoagulation in proliferative diabetic retinopathy// Ophthalmologica. 1990- V.201. -P.71-84.

139. Thompson J.T. Cataract formation and other complications of intravitreal triamcinolone for macular edema// Am. J. Ophthalmol. 2006. — V.141. — P.629-637.

140. Toda J., Fukushima H., Kato S. Systemic complications of posterior subtenon injection of triamcinolone acetonide in type 2 diabetes patients/ZDiabetes Res. Clin. Pract. 2009. - V.84. - P.38-40.

141. Ulbig M.R., Arden G.B., Hamilton A.M. Color contrast sensitivity and pattern electroretinographic findings after diode and argon laser photocoagulation in diabetic retinopathy// Am. J. Ophthalmol. 1994. — V.l 17. - P.583-588.

142. Ulbig M.W., Hamilton A.M. Comparative use of diode and argon laser for panretinal photocoagulation in diabetic retinopathy// Ophthalmologe. 1993. - V.90. - P.457-462.

143. Wallow I.H., Bindley C.D. Focal photocoagulation of diabetic macular edema. A clinicopathologic case report// Retina. — 1988. — V.8. — P.261-269.

144. Weijtens O., van der Sluijs F.A., Schoemaker R.C., et al. Peribulbar corticosteroid injection: vitreal and serum concentrations after dexamethasone disodium phosphate injection// Am. J. Ophthalmol. — 1997. — V.123. P.358-363.

145. Wilson C.A., Berkowitz B.A., Sato Y. Treatment with intravitreal steroid reduces blood-retinal barrier breakdown due to retinal photocoagulation// Arch. Ophthalmol. 1992.-V.110.-P.1155-1159.

146. Wingate R.J., Beaumont P.E. Intravitreal triamcinolone and elevated intraocular pressure// Aust. N. Z. J. Ophthalmol. 1999. - V.27. - P.431-432.

Автореферат диссертации по медицине на тему Влияние местного введения триамцинолона на результаты панретинальной лазеркоагуляции у больных сахарным диабетом

Оглавление диссертации Атарщиков, Дмитрий Сергеевич :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Атарщиков, Дмитрий Сергеевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Атарщиков, Дмитрий Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций