Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Влияние комплексного лечения в условиях курорта Ессентуки на состояние регионарного кровотока у больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей

Р V 6

„ '.с,од

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

БОРАНУКОВА Зарема Паксвна

ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ КУРОРТА ЕССЕНТУКИ НА СОСТОЯНИЕ РЕГИОНАРНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.03 — Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степеии кандидата медицинских наук

/Оу

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 1993

Работа выполнена а Военно-медицинской ордена .Тенина академии им. С. М. Кирова, Ессентукский Центральный военный санаторий.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Мазуров В. И. доктор медицинских наук Крашенина Г. М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Гаспарян Э. Г. кандидат медицинских наук Воробьев М. Г.

Ведущее учреждение—Главный военный клинический госпиталь им. Н. И. Бурденко.

Защита диссертация состоится ,_*__1993 г. п_часов

на заседании специализированного совета Д. 074. 10, 04 при Санкт-Петербург ском институте усовершенствования врачей (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, дом 41).

С диссертацией можно ознакомиться с фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан ._*__1993 г.

Ученый секретарь

специализированного совета

доктор медицинских наук,

профессор КУБАСЬ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Сахарный диабет является одной из важнейших проблем современной медицины. В докладе Комитета экспертов ВОЗ но сахарному диабету (1981 г.) указывается на постоянную тенденцию к увеличению числа больных данной формой патологии, росту тяжелых сосудистых осложнений, которые приводят к ранней инвалиднзации и в 2 —-Зраза повышают смертность. Установлено, что у больных сахарным диабетом и 25 рай чаще, чем в общей популяции, развиваются поражения органа зрения, в 17 раз — поражение почек, и в два раза чаще встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы. Экономические потери, обусловленные инвалидизацией и смертностью больных сахарным диабетом, весьма велики, что определило медико-социальное значение данной проблемы. Достаточно часто у больных сахарным диабетом поражаются сосуды нижних конечностей (по данным разных авторов, от 24 до 90,2%), что ведет к стойкому нарушению функционального состояния опорно-двигательного аппарата.

Несмотря на большое число исследований, проблема диабетической ангионатии остается нерешенной. До настоящего времени многие вопросы реабилитации больных с данной патологией изучены явно недостаточно. Стало очевидным, что инсулинотсрапия, обеспечивающая значительное увеличение продолжительности жизни больных сахарным диабетом, не предупреждает многочисленных сосудистых осложнений диабета. Известно, что широкий арсенал медикаментозных средств, улучшающих нарушенные процессы метаболизма, состояние сосудистого тонуса, реологические свойства крови, оказывает существенное влияние на восстановление периферического кровотока. Однако возможность постоянного применения этих препаратов нередко ограничивается побочным их действием или противопоказаниями при сопутствующей патологии.

Важная роль в лечении данной категории больных отводится курортному этапу реабилитации. Вместе с тем, в доступной литературе имеются неоднозначные сведения о роли и месте санаторно-курортного лечения больных с диабетической ангионагией нижних конечностей. Необходимость разработки методов ранней диагностики диабетической ангионатии нижних конечностей для проведения своевременного лечения с использованием комплексов санаторно-курортных факторов явилась основанием для проведения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить влияние некоторых методов санаторно-курортного лечения на состояние регионарного кровотока у больных с диабетической ангионатией нижних конечностей и разработать наиболее эффективный комплекс лечебных мероприятий на санаторно-курортном этапе реабилитации этих больных.

ЗАДАЧИ:

1. Исследовать влияние курортного лечения на динамику клинико-метаболических проявлений сахарного диабета;

2. Изучить состояние периферического кровотока у больных сахарным диабетом, с различными стадиями сосудистых поражений нижних конечностей;

3. Провести сравнительную оценку эффективности различных комплексов санаторно-курортного лечения в терапии диабетической ангионатии. нижних конечностей;

4. Изучить отдаленные результаты санаторно-курортного лечения сосудистых поражений при сахарном диабете.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе впервые проведено комплексное обследование больных с диабетической ангиоиатией нижних конечностей в специализированном отделении для больных сахарным диабетом на базе Центрального военного санатория, а также изучена эффективность ряда физических факторов в комплексном лечении данной категории пациентов. При этом удалось установить, 410 грязелечение и гипербарическая оксигенация обладают способностью к задержке прогрсссирования диабетической ангиопатии нижних конечностей у больных различными типами сахарного дна бета.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Впервые разработан комплекс методов обследования, позволяющий в условиях санатория проводить диагностику ранних проявлений сосудистых поражений при сахарном диабете.

Доказано, что комплексное применение углекисло-ссроводородных ванн, грязевых аппликаций и гипсрбаричсской оксигснации более эффективно, чем изолированное использование балънеолечеиия.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Комплекс лечебных мероприятий с использованием углекисло-ссроводородных ванн, грязевых аппликаций и гипсрбаричсской оксигснации, проводимых на курорте Ессентуки у больных с диабетической ангиоиатией нижних конечностей, приводит к улучшению состояния пациентов и восстановлению у них нарушенных обменных процессов.

2. Применение грязевых аппликаций на нижние конечности при температуре 38 — 40°С продолжительностью 15 минут, курсом 8 — 10 процедур и гипсрбаричсской оксигснации в режиме 1,8 — 2 ата 8 — 10 сеансов по 50 — 60 минут способствует повышению эффективности лечения больных сахарным диабетом и более достоверному улучшению показателей регионарного кровотока но сравнению с изолированным использованием углекисло-сероводо-родных ванн.

3. При повторном обследовании больных с диабетической ангиоиатией нижних конечностей через год, с учетом данных катамнеза, наблюдается более стойкий эффект в группе больных, получавших грязелечение и баротерапию.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Разработанные методы дифференцированного лечения больных с диабетической ангиоиатией нижних конечностей применяются в Пятигорском военном санатории, Ессентукской клинике Пятигорского НМИКиФ, Ессснтукском специализированном санатории «Кавказ».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные материалы исследования доложены на IX Всесоюзном съезде курортологов и физиотерапевтов (Ташкент, 1989 г.), Ленинградском Обществе эндокринологов (1991 г.), Межкафедральной конференции Воснно-медицинской академии им. С. М. Кирова (1991 г.), Всесоюзной конференции (1991 г.), региональной научно-практической конференции (Ессентуки, 1990 г.),

научно-практнчсскнк конференциях Еесептукского военного санатория (1990, 1991 гг.). Материалы диссертации изложены в 7 научных публикациях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 157 страницах машинописи, включает введение, 4 главы, заключение, выводы, список: литературы, состоящий из 196 публикации: 120 отечественных и 76 иностранных a uto ров. Рукопись иллюстрирована 38 таблицами, 7 рисункам», 3 фого.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

Для реализации поставленной цели было проведено к.тннико-лабораторнос и инструментальное обследование 150 больных с диабетической ангнопатиси нижних конечное!см е уметом нша и степени тяжести сахарного диабета, стадии сосудистых нарушении до и после комплексного .течения в условиях специализированного отделения Несен/\кского Центрального военного санатория.

Наряду с традиционным клиническим обследованием больных сахарным диабетом использовались общеп риня i ыс в дпабето.тогпи лабораторные методы: определение содержания глюкозы в крови п в моче на аппарате ЭКСАН-Г, уровня холестерина (но методу Илька), В-лпиоиротеидов (по методу Бурштепна), триг.гнцеридон в сыворотке крови (но методу Кар.тсоца), белкового спектра методом электрофореза на п.тенке « Владпнор». Из пне ¡ j > ментальных меюдог. применялись реоказо! рафия нижних конечное теп на аппарате «Реонализачор». iермо! рафия тленен и стой на тепловизоре «Радуга-МТ», (нгомикроскопни бульбокон ыонкпнш глаза щелевой лампой ЩЛ-3. Для дифференциальной диагностики стадии апгиопагнн проводились хо.тодовая и нитроглицериновая пробы. В качестве контрольной группы было обследовано 20 здоровых человек.

В комплексном лечении данной категории больных нами использовались днета 9, 9а. 9 гнпокалориГшая. лечебная физкультура, терренкур, питьевое .течение минеральной водой ессентуки № 4 или 17 но 200 ■— 300 мл за 20 — 30 минут до приема нищи и углскисло-еероводородныс ванны при температуре 36°С и течение 15 минут, на курс S — 10 ванн, принимаемых через день. Это лечение бы/к) базисным, его принимали все 150 человек. Первая группа больных (50 человек) получала только базисное лечение. Больные 2 труппы (50 человек.) дополнительно принимали i рязеные аппликации на нижние конечности при температуре неллоида 39 — 40 С н течение 15 .минут. 9 — 10 нроцедчр на курс в чередовании с У СВ. Остальные 50 человек (3 группы) вместо пе.тлоидот сраппи прошли курс гинсрбарнчсскои окспгснанпн в одноместной барокамере ОКА-МТ при режиме 1.S-2 ата но 50 — 60 минут, 10 сеансов на курс.

Эффективность данных комплексов .течения оценивалась перед выпиской мосле завершения курса лечения и через год при повторном поступлении больных в санаторий.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, АНАЛИЗ ИХ ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ

В обследованной группе было 107 мужчин и 43 женщины в возрасте от 16 до 62 лет с продолжительностью диабета от нескольких месяцев до 13 лет. Среди обследованных преобладали лица в иозрастс до 50 лет (64";,) с 1 типом диабета (62,6%) средней тяжести (У 1,3%) и стадии компенсации (75,3%). . .

Первая, доклиническая, стадия ангиоиатии была выявлена у 41 больно;о (27,3%), преимущественно у людей молодого возраста (85%) с легкой степенью диабета (8 1,2%) с продолжительностью заболевания до 5 лет (99%).

Вторая, функциональная, стадия ангиоиатии была обнаружена у 73 больных (48,6%). Она чаще встречалась у лиц старше 40 лет (67,1%) с 1 типом диабета (73%) с продолжительностью заболевания от 6 до 10 лет.

Третья, органическая, стадия ангиоиатии была констатирована у 36 больных (24%) и чаще выявлялась у лиц пожилого возраста (75% больных — старше 50 лет) со средней тяжестью сахарного диабета (100%) и неполной компенсацией метаболических процессов (91,7%). Продолжительность сахарного диабета составляла у них 10 лет н более. Длительность ангиоиатии у этой категории больных была от 6 до 10 лет.

Наиболее частыми были жалобы на повышенную утомляемость (84%), общую слабость (76%), сухость во ргу (76,6%), жажду (71,3%), несколько реже выявлялись полиурия (46,6%), нарушение аппетита (30%), раздражительность (57,3%), нарушение сна (48%).

У больных со 2—3 стадиями ангиоиатии нижних конечностей отмечались повышенная утомляемость нижних конечностей (82,1% — 100% соответственно), зябкость (64,6% — 100%), онемение пальцев стоп (60,6% — 100%), боли в конечностях в покос (47,3% — 91,6%) и при ходьбе (40,6% — 91,6%), судороги в икроножных мышцах (39,3%— 100%), парестезии (46,5% — 100%). У пациентов с доклинической стадией ангиоиатии указанных жалоб не было.

Колебания содержания глюкозы в крови происходили от 3,6 до 16 ммоль/л, в моче — от 0 до 120 г в сутки. Средний уровень гликемии был 9,8+0,25 ммоль/л у больных 1 типом диабета и 7,8+0,19 ммоль/л у больных II типом диабета. Средний уровень глюкозурии составлял 60,0+2,5 ммоль/л (1 тип СД).

Средний уровень гликемии у больных с 1 стадией ангиоиатии соответствовал 8,27+0,29 м'моль/л (1 тип СД) и 6,85±0,2 ммоль/л (И тин СД), у больных со 2 стадией ангиоиатии он был выше: 9,94±0,2 ммоль/л (1 тип СД) и 7,78+0,3 ммоль/л (11 тип СД), у больных 3 стадией — 11,61+0,48 ммоль/л ([ тин СД) и 8,81+0,34 ммоль/л (11 тин СД). Суточная глюкозурия в среднем составляла у больных 1 и 11 типом сахарного диабета соответственно 36,4+2,6 г/с и 12,82±1,6 г/с (1 стадия ангиоиатии), 62,3+1,8 г/с и 20,35±2,2 г/с (2 стадия ангиоиатии), 84,1±4,0 г/с и 38,64+3,2 г/с (3 стадия ангиоиатии).

Уровень триглицеридов у больных с доклинической стадией ангиоиатии был в норме и составлял: 0,52±0,05 ммоль/л, при функциональной стадии ангиоиатии содержание триглицеридов было повышено — 0,59+0,04 ммоль/л (р<0,05), при органической — 0,69+0,02 ммоль/л. Повышение холестерина и В-липопротеидов крови отмечалось уже у больных с 1 стадией ангиоиатии (5,74+0,11 ммоль/л и 1,68+0,14 сд. соответственно, р<0,05), в функциональной стадии это повышение было Солее существенным (6,35+0,11 ммоль/л и 1,88+0,12 сд.), в органической — 6,91+0,24 ммоль/л и 2,12+0,15 ед.

Протеинограмма у обследованных больных была изменена следующим образом: у больных с 1 стадией ангиоиатии отмечалось достоверное (р<0,05) повышение содержания А 1-глобулинов (5,3+0,16%) и В-глобулинов (12,4+0,52%) но сравнению со здоровыми. У больных со 2 стадией ангиоиатии, кроме указанных параметров, было увеличено содержание А2-глобулинов (8,48+0,3%). Наиболее существенная диспротеинемия выявлялась у больных с 3 стадией ангиоиатии (альбумины — 49,5±1,97%, А1-глобулины — 6,42±0,12%, А2-глобулины — 8,96+0,32%, В-глобулины— 15,7+0,76%, гамма-глобулины — 24,6+1,69%), что достоверно выше по сравнению как со здоровыми, так и с больными 1 стадии ангиоиатии, ____

При реова.!ографичсч'ко\> исследовании \ нсо\ больных отмечалось снижение РИ голеней и стон. У больных с 1 с i а лисп ;пп попатин оно было незначительны м (0,71±0.<) 10 голень. 0,76+0.02 стона.) но сравнению со .моровыми (0.77+0.09 голень. 0,85+0,07 стона). У нацистов со 2 стадией лнпюиашм РИ составлял 0.507+0,017 и 0.561+0,019, у больных с 3 скине it РИ был резко снижен (0.27±0,015 и 0.32+0,01). После приема нитроглицерина РИ у больных с функциональной стадием ангиопатпп заметно возраста.! (р<0.05), а у больных с 3 стадией РИ изменялся незначительно (р>0,05).

Теплопродукция нижних конечное reii у больных с I стадией ангионатим была в норме— (уТ1*=1,2Х+0,05°> у здоровых <уТ1= 1,22±0,07°), а после хояодовой пробы выявлялось замедление восстановления термографической.картины: уТ1 после нробы=2,44+0,06°; р<0,05 (у лиц контрольной группы у'П после холодоной иробы= 1,26±0,06°; р>0,05). У больных со 2 и особенно 3 стадией ашполитик отмечалось снижение инфракрасною излучения стоп и голеней (vTI 2 ст^З.21 + 0,15"; у'Г1 3 ст.=4,8+0.1 Г). Нитроглицериновая проба способствовала его повышению у больных с функциональной стадией сосудистых нарушений! (р<0,05) и не давала положительного эффекта при оркшпческой (р>0,05).

Био,микроскопия бульбарной копыонктивы глаза выявляла нарушение микроцирку.тяцин уже у больных с I стадией ангнопатин. Общий коныонктивал ьпый индекс (ОКИ) у них соответствовал 5,7±0.2 (у лиц контрольно!'! i рупии ОКИ = 1,25+0.09; р<0,05). У больных со 2 14 3 стадиями значения ОКИ были заметно выше: 10.4+0.18 n 17.41+0.49 соответственно.

Статистическая обработка полученных результатов показала, что между уровнями гликемии, глюкопурии, содержанием холестерина в крови, показателями конъюнктнвального индекса, температурного градиента и стадией ангиопатпп имеется прямая корреляционная связь, а между РИ и стадией лнпнжатин —обратная корреляционная .зависимост ь.

ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

В результате проведенного лечения было достигнуто достоверное улучшение но ряду клинических показателей. Так, почти у всех пациентов уменьшилась жажда (95,3%), сухость во рту (91,3%), общая слабость (88.6%). утомляемость (80,9%). восстановился диурез. У больных со 2 и в меньшей степени с. 3 стадией ангиопатпп уменьшились боли {95,7% — 69,4%), утомляемость нижних конечностей (96,7% — 72,2%), зябкость (95,9%—69,4%), онемение стоп <96.3%—72.2%), судороги в икроножных мышцах (91,3% — 75%), уменьшились трофические нарушения и области голеней п с юн (78,6% •—• 48,5%), повысилась пульсация на тыльных артериях стон (81,2% —31,5%).

В ходе .течения улучшилось состояние углеводного обмена. У больных с 1 стадиен ангиопатпп уровень гликемии н глтокозуршт заметно снизился до 7.2+0,2 ммоль/л и 24,3+2,4 г/с при 1 тине сахарного диабета и до 5.44±(),18 нмоль/л и 8,1+0.7 г/с при 11 типе диабета. У больных со 2 стадиен ангнопатии снижение, содержания глюкозы и крови и в моче также было существенным: 8,13+0,37 ммоль/л и 50,5±2,7 г/с при I тине СД; 6,12+0,28 ммоль/л и 13,0+0,7 г/с при П типе СД (р<0,05). У больных: с 3 стадией анпгонатни уровень гликемии и глтокозурпи к концу лечения соответствовал 10,5+0,9 ммоль/л н 81,2+4,3 г/с при 1 типе СД; 7,9±0,7 ммоль/л и 32,7±1,3 т/с при 11 тине СД. Следует отметить, что динамика уровня гликемии и. глюкозурии у больных: с 1 л 2 стадиями ангпоиатии была статистически достоверной (р<0,05), в то время

* уТ'1 ■—градиент температуры.

как у пациентов с ,1 стадием ангиоиатии изменение содержания глюкозы и крови и моче было незначительным.

Содержание лпиидов крови к концу лечения у больных с 1 стадией ангиоиатии достигало нормы, у больных со 2 стадией заме i но снижалось (р<0,<)5). а у пациентов с 3 стадией эта динамика была незначительной (р>0,05>. Изменение протсинограммы в лучшую сторону отмечалось только у больных с 1 и 2 стадиям» ангиоиатии.

В связи с вышеуказанным изменением углеводною обмена в ходе лечения у больных проводилась коррекция ннсулнногеракмп. У 33 больных (34.93%) доза инсулпна ■ была снижена на 2 — 12 единиц. Трем больным понадобилось повышение долы инсулина на 4 — 6 единиц для достижения компенсации метаболических процессов.

В результате лечения почти у всех больных наблюдалось улучшение функциональных показателей периферической) кровотока. При этом у больных с доклинической стадией am попа ши I'll достигал уровня здоровых. у них также отмечалась нормализация хо.тодовой пробы при термографии и улучшение состояния микроцпркулиции при бномпкроскопии. выражавшееся в снижении ОКИ цо 1.8—0,16. При функциональной студии ангиоиатии отмечалось возрастание 141 до 0,714+0.036. уменьшение температурного градиента между стопой п голенью до 2,34±0,12°: исчезновение илу значительное уменьшение патологического «обрыва» свечения стон, снижение коныонкт и вал ьно1 о индекса до 7,96+0.2. У больных с органической стадией ангиоиатии :>ффскг лечения был выражен слабее. Результаты функциональных исследований изменялись незначительно (р>0,05), а у части больных оставались бе:* динамики.

i СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

РАЗЛИЧНЫХ КОМПЛЕКСОВ ЛЕЧЕНИЯ

Полученные результаты явились поводом для проведения изучения эффективности различных сочетаний лечебных факторов (грязевые аппликации, гипербаричсская оксигенлцня, УСЕ!).

' В работе была проведена сравнительная оценка эффективности лечения трех групп больных, в которых применялись идентичные терапевтические мероприятия, отличавшиеся только тем, что во второй группе больные получали дополнительно грязевые аппликации на нижние конечности, а в третьей — гипербарпческую оксигенацию. В каждой группе было но 50 больных с диабетической ангиоиатиеп нижних конечностей. По возрасту, полу, массе тела, длительности диабета, продолжительности ангиоиатии и степени ее выраженности эти группы были сходными, за исключением того, что в третьей группе преобладали больные с 1 типом диабета (94%) в стадии неполной компенсации (34%), уровень гликемии и глюкозурии у них был выше (р>0,05). а ацетонурия встречалась чаще (19,1%), чем в первых двух. Су шест венных различий в изменениях других процессов метаболизма \ больных т рех групп не было выявлено. По результатам функциональных исследований Периферической гемодинамики все три группы были примерно одинаковы, чю позволило нам сравнивать между ними эффективность лечения.

При статистической обработке полученных результатов обращало на'себя внимание то, что у больных 2 и 3 групп достоверно чаше, чем у больных 1 группы, уменьшалась частота жалоб, характерных для диабетической ангиоиатии нижних конечностей (р<0,05>. Динамика гликемии и глюкозурии Существенно не различалась гз трех группах. У ту чшенис показателей липидного обмена было более выраженным в 3 группе (происходило достоверное снижение уровня .холестерина, триглнцерндов и В-липопротеидон), в то время как в 1

группе снизились дн;1 показателя (хо.тес icpini. триглиперидн), а во втором.— ■только один (холестерин). У больных. получавших баротерапию, отмечалось более существенное снижение дозы инсулин;) (на 8.S+0.68 сд.), чем у больных, проходивших ба.тыгсолеченис (5,2+0,) ед.), и пациентов, принимавших i рязеные аппликации (4.4±0,9 ед., р<0,05).

При сравнении динамики функциональных показателей периферического кровотока у больных трех групп были получены следующие результаты. У больных с доклинической стадиен ангиопатпи но 2 и 3 группах РИ достиг уровня РИ у здоровых лиц. У пациентов с функциональной стадией повышение РИ было достоверным только во 2 и 3 группах. При органической стадии нарушения периферического кровотока достоверность улучшения этого' показателя была выявлена на правой стопе во второй группе if на обеих стопах в 3 группе, т. е. изменения РИ носили локальный характер. Анализ динамики термографической картины у больных трех групп свидетельствует о том, что почти у всех пациентов с 1 стадией ангиопагии. принимавших грязевые аппликации (92,8%) и гипербарнческую окенгенацию (90,9%), она нормализовалась, к то время, как у больных, получавших УСВ, нормализации холодовой пробы наступила только в 62% случаев. Уменьшение градиента температуры между стопой и голенью у больных с функционально/) стадией ангиопатпи было статистически достоверным только во 2 и 3 группах. При этом у 26% больных второй и у 19,2% третьей грушгы произошло полное восстановление теплопродукции конечностей, у 26% второй и 23% третьей труппы исчез патологический «обрыв» свечения стоп. При органической стадии ангионатпн улучшение термографической картины конечностей наблюдалось .лишь при грязелечении (у 38,4% больных) и баротерапии (у 53,8% больных). Средние показатели температурного градиента между стопой и голенью достоверно снизились только в 3 группе. Улучшение микроциркулянпи, выражавшееся в снижении конъюнктивального индекса при биомпкроскошш бу.тьбоконыонктивы, было существенным у больных с 1 стадией ангпоиатип во всех трех группах. У больных со 2 стадией ангиопатпи оно было достоверным только во 2 и 3 группах (р<0,05). а у пациентов с 3 стадией ангиопатпи динамика КИ была незначительной, независимо от вида лечения и только у больных, получавших ГБО, достоверно улучшались показатели внутрисосудистого конъюнктивального индекса (р=0,041).

Важным являлся вопрос о длительности эффекта лечения больных с диабетической ангиоиатией нижних конечностей. Это послужило поводом для обследования данной группы больных в динамике через год.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Нами было проведено обследование 90 больных при повторном прибытии пх в санаторий через год. В данной группе больных преобладали лица в возрасте до 50 лет (70 человек — 77,7%) с 1 типом диабета (65 человек — 72,2%) средней тяжести (82 человека — 91,2%) в стадии компенсации (88 человек — 97,7%). Больных с 1 стадией ангпоиатип было 17 человек (19%), со 2 стадией — 61 человек (67,7%), с 3 стадией — 12 человек (13,3%). Изолированное бальнеолеченне углскисло-сероводороднымп ваннами на фоне базисной терапии проводили ранее 28 человек (1 группа). Грязевые аппликации на нижние конечности в чередовании с УСВ получали 32 человека (2 группа). ГБО в сочетании с УСВ принимали год назад 30 человек (3 группа). Отдаленные результаты оценивались но динамике изменения клинических проявлений, показателен углеводного обмена и периферического кровотока у больных через год после проведенного курса лечения.

Хорошее самочувствие после курса санаторно-курортного Лечений сохранялось у больных в течение 4 — 12 месяцев. У части больных жалобы постепенно возобновлялись и нарастали, причем у 3 пациентов, получавших ранее комплекс лечения с применением УСВ, они достигали исходного уровни. Полученные данные свидетельствуют о том, что положительный эффект-лечения в течение 6 и более месяцев наблюдался у 60.1% больных первой группы обследованных, у 96,8% второй и 93,3% третьей группы. При этом продолжительность хорошего самочувствия в течение 11 — 12 месяцев отмечалась у 43,7% больных второй группы, у 36,6% больных третьей группы и лишь у 7,1% больных первой группы.

Важным оказался тог факт, что средняя продолжительность клинического аффекта составляла в первой группе 6,041:0,4 месяца, а во второй и третьей группах —соответственно 9,36+0,42 и 8,4+0,4 месяца, что достоверно выше, чем у больных, получавших бальнсолсчснис (р<0.05).

У одного больного 1-й группы, имевшего при: первом поступлении в санаторий доклиническую стадию ангиопатии нижних конечностей, через 8 месяцев появились жалобы на утомляемость нижних конечностей, онемение, повышенную чувствительность пальцев стой к ^холоду, что позволило установить у него вторую, функциональную, стадию нарушения периферического кровотока. В других группах больных нарастания степени тяжести ангиопатии за исследуемый период не отмечалось.

Эти данные свидетельствуют о более длительном сохранении достигнутого клинического эффекта у большего числа больных, получавших баротерапию и особенно грязелечение, но сравнению с УСВ.

В течение года после лечения у большинства больных (90'!;,) уровень гликемии и глюкозурии оставался в пределах показателей, достигнутых перед выпиской из санатория.

Стабильность этих параметров зависела от тщательности соблюдения предписанного диетического режима, условий труда н быта, сопутствующих заболеваний. У 10 пациентов (11,1%) отмечалось повышение содержания глюкозы в крови и моче, у 3-х — с появлением ацетонурии. связанные с нарушением диеты (40%), психоэмоциональными нерем рузками '40%,), перенесенными простудными заболеваниями (20%).

Показатели гликемии и глюкозурии через год приведены в таблице 1. из которой следует, что динамика указанных параметров во всех группах больных была статистически недостоверной. При этом у больных 2-й группы, в отличие от других групп, отмечалась тенденция к снижению гликемии, а повышение глюкозурии было менее значительным.

У 22 больных в ходе первого курса санаторного лечения доза инсулина была снижена. Через год эта доза оставалась стабильной у 33.3% больных иервог группы, у 66,6% второй и у 69% третьей группы обследованных, у остальных больных доза инсулина была повышена, причем у 2 пациентов первой I руины — до исходного уровня.

Функциональные показатели периферического кровотока за год претерпел)' определенную динамику. Так, у 2 больных, принимавших ранее бальнсолсчснис. отмечалось снижение РИ до 0,64 и 0,62; повышение КМ до 11 г 12, у одного б „.итого наблюдалось повышение температурного градиента мсжд> стопой и голенью до 3.2°. У пациентов, получавших год назад неллоидогераппи и гииербарнческую оксигснацию. показатели 14!, уТ 1 и К.М почти мс изменялись, что позволяет считать терапевтический эффект грязевым аппликации и ГБО у больных с 1 стадиен ангиопатии более высоким, чем УСВ.

У больных С функциональней" стадией пигпопатий к Первой группе наблюдалось еннженис показателен периферического кровотока до исходного уровня, в третьей группе РИ снизился, а уТ1 н КИ повысились но сравнению с данными, полученными в результате первого курса санаторного .течения (р>0,05), а во второй группе указанные параметры почти не изменились. Как видно из таблицы 2, через год после грязелечения РИ у больных был достоверно выше, а уТ1 и КИ достоверно ниже, чем у больных после бальнеотерапии и ГБО. Приведенные данные свидетельствуют о более стойком и длительном эффекте грязелечения по сравнению с ГБО, а ГБО — по сравнению с УСВ.

Таблица 1

Динамика показателей гликемии и глюкозурии через год после санаторного лечения у больных, получавших различные лечебные комплексы

Показатель ] Тип СД

Г Период исследо-

вания

1-УСВ

2-Грязи

Гликемия

Глюкозурии

1990 г. нач. леч. 9,61+0.33 9,56+0,38

1 т СД 1990 г. п/.тсч. 7,82+0,64 8.56+0.32

1991г. 8.11±0,44 8.51+0,38 число больных 17 21 р 0,2 0,5

1990 г. нач. леч. 7,28+0,21 7,88+0,29

П т СД 1990 г. п/леч. 6,11+0,31 6,41±0.45

1991г. 6.23+0.28 6.22±0,26

Ч II ело бол Ь Н Ы X II 11

р 0,4 0,3

1990 г. нач. леч. 58,4+3,5 59,6+3.7

I т СД 1990 г. п/леч. 48,8±2.5 49,7±2.8

1991г. 51.4+2.7 50,0+2,4 число больных 17 21 р 0,3 0,5

1990 г. нач. леч. 34,6±3.1 30.9+4,1

II т СД 1990 г. и/леч. 24,7+3,05 20,02+3,1

1991г. 26,1±3,2 21.1+2.9 число больных 11 11 р 0,3 0,4

3-1 во

10,1 1+0,33 8.80+0.42 8,92±0.35 27 0,4 8,1+0,20 6,0±0,4 6,19+0,29 3

0,4 63,3+4,9 52,9+2,2 53.6+2,5 27 0,4

20.1+3,4

8,6+2,4 9,4±2,7 3 0,2

Примечание: р — достоверность различия между показателями в конце первого курса лечения п при повторном поступлении через год.

У пациентов с органической стадией ангиопатпи во всех группах отмечалось снижение РИ через год после лечения. При этом у 2 больных, получавших ранее бальнеолечение, РИ стал ниже первоначального уровня. У этих же больных выявлялось повышение уТ! и К И выше показателей, имевших мест о в начале первого курса санаторного лечения. У больных 2 и 3 групп указанные параметры не превышали неходкого уровня. Эти данные позволяют утверждать, что грязелечение и баротерапия способствуют задержке лгрогрессированпя сосудистых нарушений у больных с органической стадией ангиопатии нижних конечностей. В то же время следует признать, что у данной категории больных эффект от проведенной терапии был менее стойким, чем у пациентов со 2 стадией ангиопатии.

и

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

• Анализ -полученных результатов показывает, чго доклиническая стадия ангиоиатпп нижних конечностей чаще выявлялась > больных с лег koi'î степенью диабета с небольшой продолжительностью заболевания в молодом возрасте. У этих больных еще не было субъективных проявлений сосудистых нарушении, показатели РВГ и ТГ были близки к показателям \ здоровых .тип. Выявить скрытые нарушения мпкрогемодинамики удавалось только при биомпкросконпп бульбоконыонктивы (отмечалось достоверное повышение КИ по сравнению с контрольной группой) и при использовании холодовой пробы во время термографии нижних конечностей (наблюдалось нарушение восстановления термографической картины после пробы).

Таблица 2

Динамика функциональных показателей периферического кровотока у больных со 2 стадией антипатии через год после лечения

1 Показатели i 1 ( Период нсследо- | вания 1 1 гр.-УСВ 11-18 12 гр.-Грязелеч. : п=22 i 3 гр.ТВО н=21

1990 г. до лсч. 0,55+0,037 0,52+0,02 0,56+0,03

PU 1990 г. и/лсч. 0,62±0,048 0,78+0.04 0,75+0,04

1991 г. 0,56+0.020* 0,77+0,03* 0,66+0,03

1990 г. до леч. 3,04+0.2 3,34+0,3 3,22+0.3

уТ1 1990 г. п/леч. 2,82±0,24 2,26+0,2 2,30±0,22

199 I г. 3,01+0,20 2,2+0,20* 2.78+0,2

1990 г. до лсч. 10,4+0,3 10,6+0.3 10,7+0,35

К И 1990 г.п/леч. 9,6+0,3 7,2+0,2 7,5+0,3

1991 г. 10,3+0.3* 7,4±0,2* 8.2+0,3

" Примечание: * — достоверность различия между показателями периферического кровотока через год у больных 1 и 2 групп по сра в нению с 3 группой.

По мере прогрессированпя сосудистых нарушении отмечалось повышение частоты жалоб, повышение уровня гликемии и глюкозу рип, липидов и глобулинов крови; происходило снижение РИ, повышение КИ и градиента температур в исследуемых областях нижних конечностей. Проведенный анализ показал, что упомянутые показатели коррелировали со стадией ангиоиатпп. Нитроглицериновая проба, проводимая при РВГ и ТГ, дала возможность дифференцировать функциональные и органические поражения сосудистого русла.

• Проведенное комплексное лечение позволило улучшить клиническое состояние, метаболические процессы и кровоток в сосудах нижних конечностей у больных сахарным диабетом. При этом больший эффект был выявлен у больных с 1 — 2 стадиями, чем у больных с 3 стадией ангнопатии. Сохранные функциональные способности сосудистого русла, в частности его микроциркуляторного звена, по-видимому, обеспечивают адекватный ответ на проводимое лечение, что приводит к положительным терапевтическим результатам. При органических же поражениях сосудистой стенки, снижающих ее эластические свойства и способность к регуляции просвета капилляров, а также существенных нарушениях углеводного липидного и белкового обменов, заметно ухудшающих реологические свойства крови, лечебный эффект, не веси

видимости, Не может проявиться в той мере, как при начальных стадиях ангионатии. С учетом этого можно полагать, что назначение раннего .течения диабетической ангионатии нижних конечностей позволяет получить наилучшим терапевтический эффект.

Сравнительный анализ результативности различных лечебных комплексов, включавших УСВ, грязевые аппликации ГБО, показал, что эффективность грязелечения и баротерапии в улучшении клинических проявлений, реографических, термографических и биомикроскопических показателей оказался значительно выше, чем при бальнсолечснии (р<0,05). По-видимому, это объясняется восстановлением сосудистого тонуса и реологических свойств крови под влиянием теплового эффекта лечебных грязей и антиоксидантного действия ГБО через повышение регуляции системы вазодилататоров и иннервации, что. в конечном счете, приводит к улучшению трофики тканей. Умеренный температурный режим и ограниченный объем грязевых аппликаций на нижние конечности позволяют избежать парадоксальной вазоспастичсской реакции и добиться положительного лечебного эффекта на состояние периферического кровотока.

Некоторое напряжение кортико-адреналовой системы под влиянием пеллоидотсрании, вызывающее отставание ее гипогликемизиру ющего влияния по сравнению с другими физическими факторами, вероятно, нейтрализуется у глекисло-ссроводородными ваннами, с которыми чередовались грязевые аппликации.

Положительное влияние ГБО на состояние углеводного, лииидного и белкового обменов и снижение потребности в инсулине было более значительным, чем у г рязевых аппликаций и у УСВ. Вероятно, это связано с уменьшением гипоксии под влиянием ГБО, приводящим к восстановлению функции ферментных систем, что способствует улучшению течения метаболических процессов. Возможно, именно это обстоятельство позволило добиться даже у больных с органической стадией ангионатии при баротерапии положительных сдвигов в состоянии периферического кровотока: повышения РИ на стопах, снижения градиента температур между стопой и голенью, снижения внутрисосудистого КИ.

Результаты исследований, полученные у больных при повторном посещении санатория, свидетельствуют о более длительном сохранении клинического эффекта у больных, получавших грязелечение и баротерапию, но сравнению с бальнеолеченисм. Важно отметить, что у пациентов, принимавших грязевые аппликации, отмечалась тенденция к снижению уровня гликемии, в то время, как у больных, принимавших УСВ и ГБО, происходило некоторое повышение содержания глюкозы в крови. Этот факт можно назвать эффектом последействия пеллоидотсрании, когда после первоначального повышения гликемии, вызванной напряжением кортико-адреналовой системы, во «торой фазе следует снижение содержания глюкозы в крови в результате возврата указанной системы к равновесию, т. с. развития адаптации.

Динамика функциональных показателей периферического кровотока в течение года свидетельствует о более стойком эффекте грязелечения у больных со 1 стадией ангионатии по сра внению с баротсра пией.

Таким образом, результаты проведенной работы свидетельствуют о том, что в условиях специализированного отделения санатория возможна ранняя диагностика диабетической ангионатии нижних конечностей при использовании таких методов исследования, как термография нижних конечностей с холодовой пробой и биомикроскопия бу.тьбоконъюнктивы. Комплексное .течение с использованием грязевых аппликаций и ГБО на фоне бальнеотерапии способствует улучшению показателем > г.тсводного, лииидного.

II белкового обменов, приводит к нормализации периферического кровотока у больных с 1 стадией ангиопатии, уменьшению частоты клинических симптомов диабетической ангиопатии нижних конечностей, улучшению функциональных показателей регионарного кровотока в нижних конечностях у больных со 2 стадией ацгионатии и задержке нрогрессирования сосудистых нарушений при сахарном диабете. В связи с этим санаторное лечение в специализированном диабетологическом отделении Ессенгукского курорта можно считать важным звеном в реабилитации больных с диабетической ангиоиатией нижних конечностей.

ВЫВОДЫ:

1. У больных с диабетической ангиоиатией нижних конечностей наблюдается снижение реографического индекса, теплопродукции нижних конечностей, повышение коныонктивального индекса.

2. Клинико-мстаболические проявления сахарного диабета, регионарный кровоток в нижних конечностях и микроциркуляция коррелируют со стадией ангиопатии.

3. Применение в комплексном лечении углскисло-сероводородных ванн, грязевых аппликаций на нижние конечности и гипербарической оксигенации способствует улучшению клинико-метаболических показателей и периферического кровотока, что проявляется в повышении реографического индекса, улучшении термографических и биомикроскопичсских показателей.

4. Грязелечение и гипербаричсская оксигенация, проводимые больными с 1 и 2 стадиями диабетической ангиопатии, способствуют нормализации РИ и реакции периферических сосудов на холодовую пробу у больных с доклинической стадией ангиопатии. а также достоверному улучшению РИ голеней и стон, общего КИ и термографических показателей у больных со 2 стадией ангиопатии. что свидетельствует о более высокой эффективности данных методов лечения при начальных стадиях ангиопатии но сравнению с бальнеотерапией.

5. У больных с органической стадией ангиопатии наиболее эффективным является гипербарическая оксигенация, которая вызывает повышение реографического индекса стоп и снижение внутрисосудистого коныонктивального индекса.

6. Более продолжительный терапевтический эффект от санаторно-курортного лечения наблюдался у больных с 1 и 2 стадиями диабетической ангиопатии, получавших грязелечение и баротерапию, по сравнению с группой больных, принимавших бальнсолсчсние, что подтверждается динамикой клинических, реографичсских и биомикроскопичсских показателей через I од после первого курса лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для проведения своевременного лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей необходимо раннее выявление доклинических форм ангиопатии. Наиболее информативными и в то же время доступными, нетрудоемкими и необременительными для больного методами являются термография нижних конечностей с применением холодовой пробы и биомикроскопия бульбо конъюнктивы.

2. У больных с начальными (первая и вторая» стадиями ангиопатии нижних конечностей целесообразно применение наряду с у[лекисло-сероводороднымн

И

ваннами грязевых аинликаций при температуре грязей 39 — 40", продолжительностью процедуры 10 — 15 минут, 8 — 10 процедур на курс и гипербарической окешенации при давлении в барокамере 1,8 — 2 а та в течение 50 — 60 минут, 8 — 10 сеансов на курс.

3. Для больных с 3 стадиен ингиошггич методом выбора можно считать ГКО, как средство, наиболее благоприятно влияющее на нарушенные метаболические процессы и периферический кровоток по сравнению с другими видами санаторного лечения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. «Применение грязелечения у больных сахарным диабетом с диабетическими ангиоиатиями нижних конечностей» //Материалы IX Всесоюзного съезда курортологов и физиотерапевтов. Ташкент. — М. — 1989 г. — т. 1. — С. 219 (соавторы: Крпшснчци Г. М., Мозжерин Ю. А.).

2. «Влияние грязелечении на состояние углеводного обмена у больных с диабетической ангиопагией нижних конечностей в условиях санатория Ессентуки» //Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии. Механизмы действия минеральных вод и грязей на функциональное состояние органов пищеварения. Материалы Всесоюзной конференции. — Ессентуки — Железноводск. — 1991. — С. 4.

3. «Сравнительная оценка эффективности сульфидных ванн, грязевых аппликаций на нижние конечности и гипербарической океигенации в комплексном .течении диабетической ангионатим нижних конечностей на Ессснтукском курорте» !/Актуальные проблемы санаторно-курортного лечения и реабилитации больных с заболеваниями внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Тезисы докладов юбилейной научно-лрактичсской врачебной конференции, посвященной 70-летию военных-санаториев Кавказских Минеральных Вод. Информационный сборник. — М. — 1992. — С. 11 — 13.

4. «Отдаленные результаты санаторного лечения диабетической ангионатим нижних конечностей» //Там же. —С. 13 — 15.

5. «Применение спектрофотометрии кожных покровов в отраженном свете для оценки нарушений периферического кровотока у больных сахарным диабетом» //Информационный сборник ЦВМУ. — Москва.— 1988.—С. II— 12 (соавторы: Волков В. В., Соломонов В. И., Винц А. В., Нуриджанмн Т. М.).

6. «Использование растительного сбора гииогликсмического действия «Арфазетина» для лечения сахарного диабета в санаторно-курортных условиях» //Санаторно-курортное лечение заболеваний органов пищеварения и обмена веществ. Тезисы докладов региональной научно-практической конференции. — Ессентуки. — 1990. — С. 93 (соавторы: Никифоров В. К., Вабякин А. Ф., Мозжерин Ю. А.).

7. «Методы диагностики диабетических ангионатий на санаторном этапе лечения больных сахарным диабетом» //Там же. — С. 105 (соавторы: Кривоносов А. В., Мозжерин (О. А.,1.