Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние каптоприла на центральную и периферическую гемодинамику и кислородный режим тканей у больных с хронической сердечной недостаточностью

3 0 ü ^

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ' УРАЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

БОБЫЛЕВ Владимир Вениаминович

ВЛИЯНИЕ КАПТОПРИЛА НА ЦЕНТРАЛЬНУЮ И ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ГЕМОДИНАМИКУ И КИСЛОРОДНЫЙ РЕПИН ТКАНЕЙ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г.Екатеринбург - 1Э92 г.

Работа выполнена в Оренбургском Государственном медицинском институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Я.И.Коц

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Л.А.Ленинский Доктор медицинских наук, профессор Н.И.Кустова

Ведущая организация - Московский медицинский университет

Защита состоится ^А^^ЛлШ г, в____часов

на заседании специализированного Ученого Совета Д - 0841001 при Уральском Государственном ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте (620219, Екатеринбург, ул.Репина, 3.) , " V

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке

Уральского медицинского института (Екатеринбург, ул.Ермакова, 17).

Автореферат разослан г.

Учений секретарь специализированного

Совета Д.084.10.01.. доктор медицинских

наук, профессор Е.Д.Рождественская

[у/ЛН j ; i !

йртши^ ОБЩАЯ. ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Актуальность лечения хронической сердечной недостаточности диктуется высокой летальностью при этой патологии, превышающей 50Х при 5-летнем наблюдении ( Каппе 1 V. В., 1987). ХСН является терминальной стадией большинства заболеваний сердца. В США 2 миллиона больных с застойной сердечной недостаточностью и 400 ООО диагностируется ежегодно. По данным аремингемского исследования годовая заболеваемость ХСН ■ увеличивается от • 3 па 1000 человек в возрасте 35 - 64 года до 10 на 1000 в возрасте 65 лет - 94 года. Смертность составляет около 10% в год, но у рефрактерных к гликозидам и мочегонным 40 - 50". Внезапная смерть у больных с ХСН наступает в 9 раз чакр, чем в среднем в популяции (Braunwald Е. et al., 1903; Gillum •R. F. , 1687; Packer M. et al. , 1987).

Проспективные, исследования показывают (Furberg С. D., Gu-ouf S., 1985), что лечение ХСН с применением сердечных гликози-дов, диуретиков и вазодилататоров, улучшая "качество жизни" больных, не приводит к увеличению продолжительности жизни (Assomari P. et al., 1988; Holts J. , 1983; Vacheron A., 1906). ■

Некоторого снижения летальности у больных с ХСН удалось добиться при включении в комплекс лечения ингибиторов ангиотен-'зинпревращагацего фермента (Furberg С. D., Guo'uf S., 1905; Leviпо ' Т. В. et al. ,1986; Cody R. J. ',198"; Amsterdam E. A. , 1989). Эффективность препаратов этой группы связана с целым рядом факторов. Это . и значительное улучшение гемодинамики с повышением Фракции выброса, и снижение давления в легочной артерии, увеличение толерантности к физической нагрузке,(Cody R.J. ,1987). Известно

также (Parmley W. V. .Chatter joe K.,1906), что снижение выживаемости у сольных с ХСН связано с наличием аритмий, в то время как все препараты, применяемые для лечения ХСН, оказывают потенциальное аритмогеиное действие. А для ингибиторов ангиотен-аинпревращащего фермента характерно снижение числа аритмий при . длительном приеме, что связано с устранением гипокалиемии, вызванной диуретиками, а, также снижением уровня катехоламинов (Amsterdam Е. А.., 1989). Кроме того, эти препараты снижает повышенную у Сольных ХСН концентрацию альдостерона в плазме, восстанавливают плотность бетаадренорецепторов, сниженную у больных, с тяжелой сердечной недостаточностью на 4QX по сравне-Пию со здоровыми (Horn Е. М. et al., 1988).

Применение ингибиторов ангиотензинпревращавдэго фермента в качестве вазодилататора позволяет добиться и гипотензивного эффекта (70% больных ХСН имеют артериальную • гипертензию Kannel V. В. 1987), что позволяет избежать дополнительного назначения гипотензивных препаратов. '

Показано (Amsterdam Е. А., 1989), что ингибиторы ангиотен-зшшревращаюиего фермента способны предотвращать про'грессирова- v вне ухудшения функции и структуры левого желудочка после пере-., несенного инфаркта миокарда. ■,

Таким образом, вьюокая клиническая-эффективность,'патогенетическая целесообразность использования и хорошая переносимость ., при длительном лечении делают ингибиторы'ангиотензинпревравдио-■ него фермента средством выбора в лечении больных с хронической сердечной недостаточностью.

Первым пероралъным препаратом этой группы, нашедшим широкое клиническое применение стал каптоприл. Тщательное изучение ого действия показало, что не все стороны его действия можно объяснить только блокадой ангиотензинконвертирующего фермен-

та

Лишь единичные работы посвящены изучению влияния каптоприла на кислородный транспорт и потребление кислорода. Кроме того, практически абсолютное большинство работ по изучению влияния каптоприла проводилось лишь у больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью.

■Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния каптоприла на центральную и периферий"" ческую гемодинамику, некоторые механизмы регуляции мозгового ■ кровотока и кислородный режим тканей у больных как с тяжелой сердечной недостаточностью, так и с начальными клиг"ческими проявлениями этого синдрома.

При этом основными задачами были: 1. Изучение влияния кап-

I

топрила на кардиогемодинамику, состояние артерий, артериол и вен у больных с различными стадиями хронической сердечной недостаточности.

2. Изучить влияние каптоприла- у больных с ХСН на активность ренина плазмы, концентрацию ангиотензина 1, альдостерона и кор-тизола в плазме.

3. Исследовать влияние каптоприла на микроциркуляторное русло, а также доставку кислорода периферическим тканям у боль-'.' ных с хронической сердечной недостаточностью разной степени выраженности.

Научная новизна. Впервые в клинических условиях проведена комплексная оценка влияния каптоприла на все основные параметры гемодинамики (от центральной до капиллярного уровня) и кислородный режим тканей у больных с различии).«! стадиями хронической сердечной недостаточности. Показана разнополрапленность гемоди-намических изменений по* влиянием препарата а вашюшо'сти от стадии сердечной недостаточности.

Доказано, что уменьшение работы сердца у больных о 1 - 2А стадиями сердечной недостаточности не связано с отрицательным юютропным эффектом и не приводит к ухудшению кислородного режима периферических тканей.

Впервые показано снижение тонуса, артерий эластического и мышечно-эластического типа и увеличение мозгового кровотока у больных со всеми стадиями хронической сердечной недостаточности при курсовом лечении каптоприлом, а также возможность влияния препарата на активный сосудистый тонус.

Предложена методика количественной оценки акдекватности кислородного обеспечения периферических тканей.

i

Практическая значимость. Полученные данные позволяют рекомендовать более широкое использование каптоприла в комплексном лечении больных хронической сердечной недостаточности, начиная с ранних проявлений декомпенсации сердца.

Внедрение методов количественной оценки адекватности кислородного обеспечения тканей и функционального состояния миокарда способствуют оптимизации патогенетической терапии синдрома хронической сердечной недостаточности.

Внедрение. Результаты проведенных исследований используются в диагностической и лечебной работе МСЧ ПО "Оренбурггазпром", а "гакте в ряде клиник Оренбургского медицинского института.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на областной научо-практической конференции кардиологов (Оренбург, 1937), конференциях молодых ученых Оренбургского медицинского института (1087 - 1991), Всероссийских (Оренбург, 1988; Пенза, 1983), конференциях. Республиканском (Фрунзе, 1988) съезде.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ, оформлено 3 рационализаторских предложения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 132 стра-

ницах машинописи, из них 104 страницы основного текста, и иллюстрирована 20 таблицами и в рисунками. Состоит из введения, семи глав и вывоводов, а также "библиографического указателя, который включает 63 отечественных и 128 иностранных источников.

Положения, выносимые на защиту.

1. Каптоприл оказывает разнонаправленное действие на центральную гемодинамику у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от стадии декомпенсации. При 1 - 2А стадиях минутный объем сердца уменьшается, при 2В - 3 стадиях -значительно возрастает.

2. Снижение минутного объема сердца на ранних стадиях сердечной недостаточности под влиянием каптоприла не связано с ухудшением сократительной способности миокарда и не приводит к ухудшению кислородного режима периферических тканей.

3. Применение каптоприла в комплексном лечении хронической сердечной недостаточности показано при всех стадиях, включая ранние.

СОДЕРЗШМЕ РАБОТЫ .

Материал и методы исследования. Всего было обследовано 104 больных ревматическими пороками сердца, дилатационной кардиоми-опатией и ишемической болезнью сердца с различной выраженностью хронической сердечной , недостаточнности. • Выраженность хронической сердечной недостаточности оценивали по классификации ЕД. Стражеско и а X. Василенко (В. X Василенко, 1940). Контрольную группу составили 30 здоровых лиц соответствующего возраста и пола без признаков заболевания сердца.

В таблице 1 представлена основная характеристика изученного контингента больных.

- 6 -

4 Таблица 1

Распределение больных по нозологическим единицам и стадиям сердечной недостаточности" '

1 ................ 1 ..........; 1 | Причина сердечной |Стадия сердечной недостаточности!

1 1 | недостаточности | Ш. 1 1 1 I Н2А 1 1 1 Н2Б 1 нз 1 1 | Всего| 1 1

1 1 | Ревматические пороки сердца | 10 1 ' 1 | 11 1 15 I 6 1 1 1 42 | 1 I

1 1 | Ишемическая болезнь сердца | 23 -1 1 I 18 1 11 1 . 3 1 1 ! 55 1 1 1

1 1 | Дилатационная кардиомиопатия| - 1 I 1 з 1 3 | 1 1 .1 1 7 1 1 I

I ИТОГО 1 33 1 ........... 1-------- 1 32 1 29 I 1 1 10 . 1 1 1 104 | | |

Всем больным была проведена острая фармакологическая проба с 25 мг каптоприла. Все исследования проводились до приема препарата и через 1,5 часа после перорального приема. Больные с Щ не получали перед началом лечения каптоприлом активной терапии,. направленной на уменьшение степени выраженности сердечной недостаточности. Больным с Н2А - КЗ продолжали'давать прежние дозы сердечных глшсозидов и диуретиков. Все вазодилататоры отменялись не менее, чем за 24 часа до начала исследования, исключая прием нитроглицерина при приступах стенокардии. В дальней-сем 65 больных получали каптоприл в дозе 50 - 150 мг в сутки неменее 14 дней.

Результаты лечения оценивались по комплексу клинико-инструментальных показателей. Для оценки клинического эффекта пользо-

вались балльной шкалой тяжести сердечной недостаточности, предложенной Т. Ishlyama et al. (1976).

Оценка состояния кардиогемодинамики проводилась методами тетраполярной реографии и эхокардиографии. Эхокардиография проводилась в М-режиме на эхокадиографе "Toshiba - 40" (Япония). Расчет конечного диастолического и конечного систолического объемов проводился по формуле L. Tolchholz. с соавт. (1972). Вычислялись тагак ударный и минутный объемы сердца, фракция зыб-роса, скорость укорочения передне-заднего размера миокарда, скорость укорочения циркулярных волокон миокарда

. В качестве функциональной пробы при проведении эхокардиографии использовали ступенчатое увеличение частоты сердечных сокращений с помощью чрестицэводной элекгрокардиостимуляции электрокардиостцмулятором "ЭКСК-04" и "ЭКСП-Д" с частотой 100, 120 и 140 импульсов в 1 минуту по 30 секунд с перерывом в 2 минута Запись эхокардиограш во время стимуляции осуществлялась на видеокасету с последующей обработкой полученных результатов.

Запись тетраполярной реограммы осуществлялась по методике Kubioek в модификации Ю. Т. Пушкаря и соавт. (1977) с использованием реоплетизмографа "РПГ-2-02" и регистратора ''6-ИЕК"(ГДР).

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПО) определялось по формуле вранка-Пуазейля. Внешняя работа сердца вычислялась как произведение минутного объема на среднее артериальное давление.

Для оценки мозгового кровотока, вместе с тетраполярной грудной реограммой, проводилась вались мозговой реограммы по методике, описанной Н. Р. Палеевым и И. М. Каевицером (1980).

Периферическая гемодинамика исследовалась с помощью окЛлю-зионной плетизмографии на плетизмографе "Fluvoskribt-forte" (ГДР). Оценивались: кровоток в покое, максимальный кровоток

после двухминутной артериальной окклюзии, венозная емкость (ВЕ), в миллилитрах на 100 г ткани и регионарное сосудистое сопротивление (РСС) по методике, описанной Н. Ы. Нухарлямовш (1981).

Изучение транспорта кислорода на микроциркуляторном уровне осуществлялось полярографическим методом определения парциального напряжения кислорода с помощью электрода Кларка (в. ВаЬяте е1 а1. ,1982), с применением функциональных проб; ингаляции 100% кислорода и пробы с регионарной окклюзией сосудов конечности (В. А. Березовский и Е К. Полишко, 1970; И. И. Алмазов 1980; А. А. Ачи-лов и соавт. ,1984; Хасан Ахмед и соавт. ,1986; ,Айюб Хоссейн сравт.,1987). В работе использовался ' аппарат ТСЫ-2 фирмы' 1?асПоте1:г (Дания). Электрод для определения Ьр02 накладывался и фиксировался на коже внутренней, поверхности средней трети предплечья, подэлектродный участок кожи нагревался до 45 С. По величине теплоотдачи (в милливаттах), необходимой для поддержания этой температуры судили о величине кожного кровотока' Определяли длительность латентного периода (1.1) - время от момента первого вдоха кислорода до начала повышения 1р02, скорость по- , вышения tp02 (VI) во время ингаляции кислорода. При пробе с регионарной окклюзией вычисляли скорость уменьшения tp02 за пер-в; з 20 секунд окклюзии (У2) и скорость повышения 1р02 ва первые 30 секунд декомпрессии (УЗ). Кроме вышеперечисленных показателей определяли начальную величину парциального напряжения кислорода в коже и степень ее прироста после ингаляции 100% кислорода в течении 1 минуты.

У 20 больных до приема 25 мг радиоиммунологическим методом определяли содержание ангютеиэина 1, активность ренина плазмы, концентрацию альдостерона и кортизола в сыворотке крови. Определение проводилось с помощью наборов фирмы "ОПэ'ЧФранция).

Автор приносит глубокую благодарность старшему ' научному

.■■•■'•..'■■''••■- - 9 -

сотруднику НПО "Клиническая фармакология" Б. П. Баговскому за помощь в проведении радиоиммунологических исследований.

Результаты исследования и их обсуждение. Как показали проведанные исследования, возникновение и прогрессировала хронической сердечной недостаточности закономерно сопровождается выраженными изменениями центральной и периферической гемодинамики. . Прежде всего отмечается снижение ударного а минутного объема сердца.

При 1 стадии недостаточности ударный объем снижен по сравнению со здоровыми на 19,82, при 2А стадии - на 27,7%, при 2Б -3 стадиях - на 55,8Х.

Компенсаторной реакцией, направленной на перераспределение крови, является нарастание общего периферического сосудистого сопротивления (ОПС). При 1 стадии ОГО составляет 162% от значения в группе здоровых, при 2А стадии - 152%, при 2Б - 3 стадиях ' - 2652.

Рост ОПЗ увеличивает постнагрузку и снижает эффективность работы миокарда Так при 1 и 2А стадиях миокард производит работу практически равную или превышающую работу здорового сердца (соответственно 400 л/мин./мм рт. ст. при СН 1, 565 при ОН 2А против 491 л/мин./мм рт.ст. в контроле), но при этом перемещает меньший объем крови в сосудистое русло.

Непроизводительная работа и нарастание тахикардии с укорочением диастолы истощает миокард и неизбежно способствует прогрессирующему падению его сократительной способности и, следовательно, ;' к дальнейшему снижению минутного объема крови. Это, в свою очередь, требует еще большей.централизации кровообращения и роста ОПС. Формируется порочный круг. При тяжзлых стадиях ХСН истощэнный миокард не способен выполнять прежнюю работу. Внешняя работа сердца при 2Б - 3 стадиях снижается до 289Я>3,7

л/мин. /мм рт. ст. Миокард у этих Сольных первыеидет все меньшее количество крови в аорту против резко возросшего сопротивления оттоку.

Снижение минутного объема приводит к нарушению перфузии органов и тканей. Так, в нашем исследовании показано, что мозговой кровоток у больных с ХСН 1 стадии меньше, чем у здоровых на 26,8Х, у больных со 2А стадией - на 21%, у больных со 2Б - 3 стадий - на 32,4%. Гипоперфузия вызывает развитие тканевой гипоксии, что проявляется уменьшением соотношения скорости доставки кислорода тканям к скорости его потребления.. Этот показатель снижается у больных с 1 стадией ХСН на 37,1% по сравнению со здоровыми, у больных со 2А стадией - на 51,3%, у больных со 2В - 3 стадиями - на 74,1%.

Наличие тканевой гипоксии у больных с ХСН подтверждается и снижением парциального напряжения кислорода в венозной крови у больных с 1 - 2А стадиями до 33,9 мм рт. ст. ,у больных со 2Б -3 стадиями - до 31,3 мм рт. ст. ( при 40 мм рт. ст. у здоровых).

В прогрессирующем увеличении постнагрузки, приводящем к формированию порочного круга, у большей части больных с ХСН важную роль играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Нами обнаружено повышение активности ренина плазмы уже у больных с ранними стадиями ХСИ и прогрессивнее увеличение этого показателя при нарастании тяжести сердечной недостаточности. Концентрация альдостерона в плазме (КАП) также была повышена уже у больных с 1 стадией ХСН и сохранилась на высоких значениях при прогрессировании недостаточности.

Повышение КАП, ведущее к увеличению реабсорбции натрия, повышает объем циркулирующей крови. Наряду со снижением дополнительной венозной емкости (при СН 1 на 24,3%, при СН 2А на

... и ..

20,5%, при СН 2Б - 3 - на 33,3%)," это ведет к увеличению венозного возврата и повышению "преднагрузки".

Таким образом, закономерные изменения центральной и периферической гемодинамики,кислородного обеспечения тканей при участии ренин-ангиотензин-альдостеронозой системы выявляются на всех стадиях ХСН, начиная с ранних. Эффективность ингибиторов ангиотензинпреврашающего фермента у больных с застойной сердечной недостаточностью хорошо известна.

Нами предпринята попытка использования каптоприла и у бо.чь-ных с ранними стадиями сердечной недостаточности.

В настоящем исследовании курсовое лечение калтоприлом в дозе 50 - 150 мг в сутки в течение 14 дней получали 85 больных сердечной недостаточностью всех стадий. При 1 стадии больные получали только каптоприл. При 2А - 3 стадиях лечение каптопри- ■' лом проводилось на фоне фиксированых доз диуретиков и сердечных гликозидов.

При оценке клинической эффективности препарата использовали балльную шкалу (Т. ¡эИ^ата е1 а1. ,1976). Это позволило, с достаточной'степенью достоверности, сравнивать как различные группы больных, так и состояние каждого больного в динамике лечения.

Полученные результаты показали, что при применении каптоприла, оцениваемая в баллах тяжесть сердечной недостаточности у больных с 1 стадией уменьшилась в 5 раз, 2 А стадией - в 3,3 раза, 2Б стадией - в 2,4 раза, 3 стадией - в 1,6 раза При ранних стадиях уменьшение тяжести сердечной недостаточности происходило за счет уменьшения застойных явлений в малом круге кровообращения, тогда как при поздних стадиях более существенную роль играло уменьшение отеков и сокращениепечени.

Таким образом, отчетливый клинический эффект получен не

только у больных с тяжелой застойной сердечной недостаточ-, ностью, но и у больных с ранними стадиями декомпенсации.

Прием первой дозы каптоприла у больных о ХСН приводил к достоверному увеличению концентрации ангиотенаина 1 и росту АРЕ Степень прироста АРП коррелировала о исходной величиной этого показателя (г-0,854). Это объясняется компенсаторным увеличением синтеза ренина, направленным на восстановление исходного уровня ангиотенаина 2, и согласуется с многочисленными данными литературы о влиянии каптоприла на АРП не только^. у больных с ХСН, ' но и у больных с гипертонической болезнью и почечными гипертониями (Шагако Е. R ,1987; Кукес Е Г. с соавт., 1987; Levine Д. В. et al. , 1982; Waeber В. ,1986; Dzau J. ,1984; ■ Cody R. J., 1987). КАП под влиянием каптоприла достоверно снижалась, что также совпадает с данными литературы (Фагар Р. о соавт.,. 1982; Попович М. И. с соавт. , 1986).

При курсовом лечении каптоприлом по данным литературы степень гиперренинемии постепенно уменьшается и возвращается к исходным значениям через 1 - 3 месяца (Жукова Е Ы. ,* 1982; Atkinson А. В. et al. , 1979; Fujita Т. 'et al. ,1981).. КАП остается сниженной на протяжении всего курса лечения препаратом. В нашем исследовании уровень гормонов определялся только при проведении острой фармакологической проба

Степень снижения артериального давления при приеме первой дозы каптоприла зависела от исходной активности ренина плазмы. Так у больных с высогсой активностью ренина плазмы систолическое артериальное давление снижалось на 25 мы рт. ст. и более, а у больных с нормальной и низкой АРП снижение систолического артериального давления не превышало 10 мм рт. ст. При курсовом лечении степень выраженности артериальной гипотензии не зависела от реакции на первую дозу препарата. Об аналогичных результатах

сообщает (Горб а Г.. 1985; Rudolf V. et al., 1986; Faxon D.' P. et al., 1981).

Изменения центральной гемодинамики при лечении каптоприлом зависели от стадии ХСН. Увеличение ударного и минутного объемов сердца с параллельным снижением ОПС отмечено только у больных со 2 . Б - 3 стадиями XCIL Эти изменения достоверно отмечались после приема первой дозы препарата и были более выраженными при курсовом лечении. Полученные результаты полностью согласуется с многочисленными данными литературы (Ирани P.M., 1986; Шагако Е.3.,1387; Vteeber В., 1986; Atkinson А.В. et al., 1980).

У больных с недостаточностью 1 - 2 А стадий ударный объем практически не менялся. Минутный объем снижался после приема первой дозы препарата за счет урежения частоты сердечных сокра- , цений. При курсовом лечении шшутный объем у больных с ранними стадиями ХСН достоверно не отличался от исходных значений (табл. 2). ' -

Уредчние частоты сердечных сокращений при лечении каптопри-лом объясняют не только снижением активности симпато-адренало-вой системы, но и влиянием препарата на барорефдекс, возможно через изменение активности парасимпатической нервной системы (Osterziel K.J. et al. ,1988)..

Для уточнения причины снижения минутного объема крови (МОК) у больных с ранними стадиями ХСН проведено исследование кардио-гемодинамики во время пробы с кардиоселективной нагрузкой ¡методом учащающей электрокардиостимуляции. Это исследование выявило достоверное уменьшение систолического и диастолмческого объемов левого желудочка при лечении каптоприлом , некоторое улучшение диастолической функции левого желудочка и отсутствие признаков ' отрицательного инотропного влияния препарата.

Таблица 2

Влияние каптоприла на показатели центральной гемодинамики у больных с хронической сердечной недостаточностью (М±ш) •

Показатели Контроль Стадия сердечной недостаточности СН 1 СН 2 А СН 2Б-3

Ударный 1 объем 2 (мл) \ 3 71, 4±4,7 t ■ 57,8+6,9 58,5±7,1 60,6±3,2 51,6±10,В Б1,2±10,2 48,8±8,3 31,5±5,7* 39,2±Б,8Ж 41,5±6,5Ж

Минутный объем (л/мин) 1 2 3 5,40*0,38 4,12iO, 42 3,7610,47* 3,94±0,69 4,49±0,55 3,83±0,69# 3,94±0,59 3,01±0,54* 3,48±0,48/ 3,64±0,57#

ОПС ДИН с*см""5 1 2 3 1493±100 2416i327 2556±450 1938±384 2269+248* 2881+197# 2234+460 38121632* 2667±370# 2164±6Ш

вне (усл. ед.) 1 2 3 ' -''£41,7 409i5Q, 0 349±61,7# 385±69,3 565±79,1 382±77,4# 400±80,1 289±53,7* 335±57,4 341+68,9

Примечание: ОПС - обшэе периферическое сосудистое сопротивление; ВИС - внешняя работа сердца; 1 - значение показателя до лечения; 2 - значение показателя через 1,5 часа после приема 25 мг каптоприла; 3 - значение показателя через 14 Дней лечения; * - достоверность отличия показателя от контрольной группы (Р< 0,05); / - достоверность изменения показателя под влиянием каптоприла (Рг-Вилкоксона<0,05).

Таблица 3

Влияние каптоприла на показатели кислородного режима тканей кожи у больных с сердечной недостаточностью (М+т).

Стадия недостаточности V 1 мм рт. ст. V 2 мм рт. ст. V 3 мм рт. ст. VI V 2

Контроль п=20 1,78+0,11 1,23±0,05 1,04+0,08 1,62+0,12

СП 1 п™10 а 1,01+0,10 1.1040,10.-■ 0,76+0,06* 1,02+0,18*

b 1,06+0,12 1,14+0,14 0,97±0,11 1,02±0,34

с 1,00±0,11 1,15+0,12 1,05±0,08# 0,96±0,15

СН 2 А п-10 а 1,02+0,11* 1,15+0,12 0,84+0,08 0,79+0,08*

b 1,03+0,10 1,13+0,11 0,85+0,09 0,94+0,35

с 1,11±0,14# 1,16+0,10 0,89+0,07 0,88+0,17

СН 2Б-3 п-15 а 0,46+0,17* 1,13+0,12 0,74+0,11* 0,42+0,09*

b 0,71+0,13* 1,12+0,12 1,01+0,Ш 0,62+0,12#

с 0,75+0,07.* 1,16+0,06 0,85+0,05 0,65±0,С8#

Примечание: а - значение показателя до лечения; Ь - значение показателя через 1,5 часа после приема 25 мг каптоприла; с - значение показателя через 14 дней лечения каптоприлом;

* - достоверное отличие показателя от аналогичного в контрольной группе (р<0,05); # - достоверное изменение показателя под влиянием каптоприла (Рт-Вилкоксона<0,05).

Исследование периферической гемодинамики методом окклюзионной плетизмографии показало, что курсовое лечение каптоприлом достоверно увеличивает венозную емкость и снижает исходно повышенное регионарное сосудистое сопротивление (что свидетельствует о венозной и артериолярной вазодилатации).

Кроме венозной и артериолярной вазодилатации курсовое лечение каптоприлом снижает и т .¡¡ус крупных артерий эластического и мышечно-эластического типа.

Кроме этого, лечение каптоприлом достоверно увеличивало мозговой кровоток при всех стадиях ХСН, а также препятствовало снижению мозгового кровотока при вдыхании 100Х кислорода.

Улучшение гемодинамических показателей под влиянием каптоприла сопровождается улучшением кислородного режима тканей, наиболее выраженное у больных с тяжелой застойной сердечной недостаточностью. У больных со 2 Б - 3 стадиями ХСН курсовое лечение каптоприлом увеличивало скорость доставки кислорода тканям, увеличивало соотношение доставки кислорода к скорости его потребления тканями (табл. 2). 03 уменьшении степени гипоксии периферических тканей у этих больных свидетельствует и увеличение парциального напряжения кислорода в венозной крови.

Из побочных эффетов наиболее часто отмечалась головная боль и головокружение у 14,4% больных после приема первой дозы препарата. У 4 больных регистрировалась желудочковая

экстрасистолия, купировавшаяся самостоятельно. В Б случаях отмечалось снижение систолического артериального давления до 85 -80 мм рт. ст. после приема первой дозы препарата.

При лечении каптоприлом более 3 месяцев отмена каптоприла потребовалась у 4 больных (у 3-х из-за кожного зуда и папулезных высыпаний, а у 1 больной из-за протеинурии).

Таким образом, у каптоприла выявлены некоторое механизмы действия, отличные от общеизвестных, то есть ингибиции конвертирующего фермента Это, превде всего, отчетливое вазодилатиру-квдэа действие, которое вряд ли целиком связано с блокадой анги-отензинпреврашающего фермента. В пользу такой точки*зрения говорит более выраженная венозная вазодилатация, в механизме которой ангиотензин 2 не участвует. Правда, резко выраженным ве-нодклагируювдш эффектом обладает брадикинин, накопление которого возможно при блокаде,конвертирующего фермента, участвуюшэго в деградации брадикинина

Кроме того,отсутствие действия на'крупные артерии в острой пробе и отчетливое снижение тонуса артерий при курсовом лечении нельзя объяснить только блокадой ангиотензинпреврашаюшэго фермента, так как последняя выражена уже через 30 - 60 минут после приема первой дозы препарата и нет данных, свидетельствующих о более полной блокаде фермента при длительном лечении.

Вгорым эффектом, который'практически трудно связать с инги-бицией конвертирующего фермента, является способность каптоприла влиять на кислородный режим тканей, о котором свидетельствует увеличение соотношения скорости доставки кислорода тканям к скорости потребления кислорода тканями и прирост парциального напряжении кислорода в венозной крови. . Этот эффект нельзя объяснить только сосудистыми изменениями. Частично, это может быть сгодся-икем р.киамикя исходно повышенного сродства гемоглобина . к

кислороду у больных с ранними стадиями хронической сердечной недостаточности (Коц Е И. и соавт. ,1988). В литературе имеются и другие'данные, свидетельствующие о влиянии калтоприла на метаболические процессы (Brunner U.R. et al. ,1988; llollenbOrg N.K. ,1988). Механизм этого влияния не уточнен.

Выше приведенные факты позволяют говорить о многостороннем действии калтоприла при хронической сердечной недостаточности, что повышает его значимость в лечении этой патологии. В пользу действия таких механизмов свидетельствует клиническая эффективность препарата у больных с нормальной и низкой активностью ренина плазмы.

Исходя из наших данных, можно считать каптоприл одним из основных препаратов в лечении хронической сердечной недостаточности различного происхождения.

' Практически важным является показанная возможность примене: ния калтоприла при ранних стадиях хронической сердечной недостаточности, особенно при сочетании ее с гипертонической болезнью. Такое применение представляет и клиническую выгоду, уменьшая количество назначаемых больному лекарств, и снижая по-липрагмазию. Терапия каптоприлом в этих случаях позволяет избежать назначения гипотензивных препаратов, часто не требуется дополнительного назначения диуретиков, а порой и сердечных гли-козидов.

Однако основным показанием к лечению каптоприлом является тяжелая сердечная недостаточность, при которой препарат должн применяться в комплексе с сердечными гликозидами и мочегонными. Суточная доза калтоприла в этих случаях должна составлять 100 -150 мг. Применение калтоприла может осуществляться курсами б течение 2 - 3 месяцев с постепенной отменой (чтобы избегать "синдрома отмены"), так и "путем длительного непрерывного лече-

кия, которое по данным литературы (Julian D.G., 1985; The CONSENSUS, 1987) увеличивает продолжительность жизни больных хронической сердечной недостаточностью. В этих случаях дозировки должны быть несколько меньшими, при этом требуется контроль за функцией почек, контроль электролитного обмена '

Препараты тйпа каптоприла должны стать средством постоянного лечения хронической сердечной недостаточности. Это позволит значительно расширить возможности лечения и сделает его более целенаправленным.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод как о некоторых недостаточно исследованных сторонах действия^каптоприла (влияние на состояние оксигенации тканей, снижение тонуса крупных артерий), так и подтвердить высокую клиническую эффективность препарата при достаточно длительном применении.

Применение каптоприла оправдано при хронической сердечной недостаточности, обусловленной ревматическими пороками сердца, ишемической болезнью, дилатационной кардиомиопатией. Показано отсутствие отрицательного инотропного эффекта Выявлены побочные эффекты каптоприла и показана его хорошая переносимость.'

Все это позволяет считать каптоприл действенным средством при лечении хронической сердечной недостаточности, заслуживают ишм большего внимания. . :

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЫЕДАЦИИ

1. В комплексном лечении ХСН показано более широкое исполь-воьаниз каптоприла, начиная с ранних стадий сердечной недостаточности. ,

2. Количественная оценка адекватности кислородного обеспечения тканей у каждого конкретного больного и оценка функционального состоянии мио!сарда расширяют возможности в индивиду-

' ' - 19 -

алыюм подборе адекватной патогенетической терапии синдрома сердечной недостаточности.

В и В О л и

1. Включение 1саптопрнли ■ в комплексное лечение больных о хронической сердечной недостаточностью приводит к значительному ¡типическому улучшению на всех этапах развития декомпенсации кровообращения, включая начальные стадии.

2. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью (2 Б -

3 стадий) каптоприл увеличивает сердечный выброс как'при однократном приеме, так и при курсовом лечении, а у больных с ранними стадиями (1 - 2 Л ) уменьшает минутный объем сердца.

3. Уменьшение минутного объема сердца у больных с 1 - 2 Л стадиями сердечной недостаточности не связано с отрицательным инотропным эффектом и нарушением диастолической функции левого желудочка, а обусловлено снижением венозного возврата к сердцу.

4. Каптоприл при курсовом лечении достоверно снижает тонус крупных артерий, артериол и вен при всех стадиях сердечной недостаточности. :

5. Курсовое лечение каптоприлом приводит к увеличению мозгового кровотока у больных с различными стадиями сердечной недостаточности. ■'.':'■.

6. Развитие сердечной недостаточности приводит к нарастающей тканевой гипоксии, которую можно количественно оценить по соотношению скорости доставки кислорода к скорости его потребления тканями.

7. Каптоприл уменьшает степень выраженности тканевой гипоксии у больных со 2 Б - 3 стадиями хронической сердечной недостаточности и нэ ухудшает кислородный режим тканей у Сольных

с 1 - 2 А стадиями, несмотря на снижение у них минутного объема сердца. ■ .

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ .

1. Оценка .Функционального состояния миокарда левого желу-

i I ' ' ' ■

дочка у больных сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы патологии кровообращения. - Тез. докл. конф.молодых ученых и специалистов.- Оренбург, 1987,- С. 11 - 12 (соавт.: Волович В.Б.). \ ^

2. Кислородтранспортная функция крови и ее коррекция каптоприлом при хронической сердечной недостаточности // Тез. докл. 2-го съезда терапевтов Киргизии. - <Ерунзе, 1988. - С. 44. (соавт.: Коц Я.И., Гряэнов RR , <Галяутдинов*Г.С.).

3. Коррекция ;. кислородного транспорта каптоприлом у больных с хронической сердечной недостаточностью // Хроническая сердечная недостаточность. - Тез. докл. Всерос. конф. кардиологов. -Оренбург, 1988. - С. 7 - 8 (соавт.: Грязнов R R , Галяутдинов Г.С.).

4. Влияние каптоприла на кислородное снабжение тканей у • Сольных с хронической сердечной недостаточностью // Актуальные вопросы coi, ре манной медицины. - Tes. докл. гор. конф. - Оренбург, 1988. - С. 11 - 12 (соавт. : Шрошникова JL" Д. ).

5. Метод оценки функционального состояния миокарда // Тез. докл. 1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диаг-. ностики в медицине. - Москва, 1991.-С. 65 (соавт.: Коц Я. И., ; Вдовеико JL Г., Волович В. R ) . V

НЛ Гьт'.ич'иит ОН'ГИ . Зь'клэ. Ь'> 1 -Ш . Тирпис К« м.