Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Влияние иммуномодуляторов рибомунила и ликопида на показатели иммунитета при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

005009437

ЛЕБЕДЕВА НИНА ВАСИЛЬЕВНА

ВЛИЯНИЕ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ РИБОМУНИЛА И ЛИКОПИДА НА ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 Я Н 5 2012

Саранск 2012

005009437

Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Б. Кузин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Зорькина Ангелина Владимировна ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г.Саранск

доктор медицинских наук, профессор Ураков Александр Ливиевич

ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», г.Ижевск

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет » Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится « &и</ 2012 г. в ¿У часов на за-

седании диссертационного совета Д 212.11708 прн ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г.Саранск, ул. Большевистская, д.68).

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.М. Бахтина ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева» (430005, г.Саранск, ул. Большевистская, д.68). автореферат размещен на сайте Минобрнауки РФ.

Автореферат разослан « » _ 2012года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент А.Г. Голубев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки остается одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологии. Пептиче-ская язва поражает до 10% населения, и в последние годы наблюдается дальнейший рост заболеваемости (Лазебник Л.Б., 2007; Герман C.B., 2011). Не вызывает сомнения роль Helicobacter pylori (HP) в этиологии и патогенезе язвенной болезни (Губергриц Н.Б., 2008; Аруин Л.И., 2009; Климкович Н.М., 2009; Marshall B.J., 1989; Huang S.C., 2010). Многие исследователи указывают на изменение иммунореактивности на общем и местном уровне, определяющее в значительной мере противомикробную резистентность организма и течение ре-паративных процессов при HP ассоциированной язвенной болезни (Денисов Н.Л., 2009; Исаева Г.Ш., 2010; Koletzko S., 2008; Bergman M., 2009; Brzozowski T., 2009; Alimoradi J., 2010; Chu Y.T. 2010). В настоящее время разработана концепция иммуноульцерогенеза (Цимерман Я.С., 2003; 2006), согласно которой формирование язвы возможно только при сочетании недостаточности иммунных механизмов и влияния HP. (Суслова Е.В., 2008; Алексанин С.С., 2009; Hussein N.R., 2010).

Лечение язвенной болезни, вызываемой HP, проводится по разработанным стандартам терапии, базисом которых являются схемы эрадикации HP, состоящие из трех или четырех препаратов. Однако в большинстве случаев эрадикация HP при применении соответствующих схем лечения не достигает необходимых 80% (Malfertheiner. Р et al., 2005, Амельчугова О.С. 2010; Сарсенбаева A.C., 2011). Специфическое хроническое воспаление слизистой оболочки желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов в течение года сохраняется у 40-60% больных хроническим гастритом и после эрадикации инфекта (Мозговой С.И., 2006; Пиманов С.И., 2007; Ливзан М.А., 2008; Саблин O.A., 2009; Кветаой И.М., 2010).

Очевидно, что справиться с ростом инфекции с помощью одних только антибактериальных средств практически невозможно (Корниенко Е.А., 2008). Антибиотик подавляет размножение возбудителя заболевания, но конечная его элиминация из организма является результатом деятельности факторов иммунитета (Хаитов Р. М., Пинегин Б.В. 2005). Сохраняющийся дефект реактивности системы иммунитета является базисом последующего рецидива заболевания и дальнейшей контаминации штаммами, часто резистентными к традиционным антимикробным средствам (Жебрун А.Б. 2008). Выходом из такой ситуации является применение средств, корригирующих дефекты иммунитета (Иплек Я.Ю. 2009; Мухина Ю.Г., 2009; Римарчук Г.В. , 2009; Вахрушев Я.М., 2010), и, в частности, иммуномодуляторов микробного происхождения. В связи с вышесказанным исследование, посвященное изучению влияния иммуномодуляторов ли-копида и рибомунила на эрадикацию HP, показатели специфической и неспецифической иммунной защиты и репаративные процессы слизистой желудочно-

кишечного тракта у больных хронической НР-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, является актуальным.

Цель работы: исследовать влияние ликопида и рибомунила в составе квадро-схемы (омепразол-коллоидный субцитрат внсмута-амоксициллин-фуразоли-дон) на процесс эрадикации НР и состояние иммунной системы при НР- ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения

Задачи исследования

1. Оценить влияние иммуномодуляторов ликопида и рибомунила на эради-кацию НР при использовании антихеликобактерной квадро-схемы (омеп-разол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон).

2. Оценить активность лизоцима в образцах ротоглоточного секрета и тоща-ковой порции желудочного сока в качестве показателя неспецифической защиты при применении иммуномодуляторов ликопида и рибомунила в квадро-схеме.

3. Оценить изменения показателей гуморального иммунитета при использовании иммуномодуляторов ликопида и рибомунила в квадро -схеме.

4. Оценить изменения показателей клеточного иммунитета при использовании иммуномодуляторов ликопида и рибомунила в квадро -схеме.

5. Оценить влияние комплексного применения ликопида и рибомунила и квадро-схемы на частоту рецидивирования НР- ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна работы.

Впервые проведена сравнительная оценка эрадикации НР при применении ликопида и рибомунила в схеме (омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон) при НР- ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В работе наглядно показано, что на фоне квадро-схемы дополнительное применение ликопида и рибомунила позволяет восстанавливать иммунную защиту (системы гуморального - иммуноглобулины классов А, М, О; клеточного иммунитета- относительное общее количество Т-лимфоцитов (СБЗ), Т-лимфоцитов-хелперов (СБ4), Т-супрессоров (С08), и местную неспецифическую иммунную защиту (активность лизоцима ротоглоточного секрета) при НР-ассоциированной язвенной болезни. Выявлена обратная корреляционная связь между степенью контаминации НР и активностью лизоцима как фактора неспецифической иммунной защиты.

В исследовании доказано, что ликопид и рибомунил в комплексном применении с препаратами квадро -схемы увеличивают продолжительность ремиссии и сокращают число рецидивов НР - ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая ценность работы и внедрение результатов исследования. Полученные результаты позволяют оптимизировать терапию HP- ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем соче-танного применения иммуномодуляторов ликопида и рибомунила и квадро-схемы эрадикации.

Результаты исследований внедрены в деятельность лечебно-профилактических учреждений службы медицинского обеспечения на Горьков-ской железной дороге - филиале ОАО «Российские железные дороги». Основные положения работы внедрены и используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедре общей и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия». По результатам исследования получен патент РФ № 2416408 от 20.04.2011 «Способ лечения Helicobacter pylori ассоциированной хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» в Федеральном институте промышленной собственности Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

Положения, выносимые на защиту.

1. Применение иммуномодуляторов ликопида и рибомунила в комбинации с препаратами омепразол-коллоидный субцитрат висмута-амоксициллин-фуразолидон повышает степень эрадикации HP при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Назначение иммуномодуляторов ликопида и рибомунила в комбинации омепразол-коллоидный субцитрат висмуга-амоксициллин-фуразолидон при HP - ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается более выраженным повышением напряженности местной и общей иммунной защиты организма.

3 Назначение иммуномодуляторов ликопида и рибомунила в сочетании с квад-ро-схемой уменьшает частоту рецидивирования HP- ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на XVH Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); конференции с международным участием «Актуальные проблемы управления здоровьем населения», посвященной 90-летнему юбилею Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2010); V научном конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2010), V национальном конгрессе терапевтов, посвященном 115летию со дня рождения Е.М. Тареева (Москва 2010).

Публикации. По теме диссертации имеется 15 публикаций, в том числе 4 -в изданиях, рекомендованных ВАК РФ и 1 патент РФ.

Объем и структура диссертации. Представленная диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пя-

ти глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и указателя литературы. Работа изложена на - 131 страницах машинописного текста, документирована 11 таблицами и иллюстрирована 11 рисунками. Список использованной литературы включает 378 источников, в том числе 167 отечественных авторов и 211- зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре общей и клинической фармакологии Нижегородской государственной медицинской академии с использованием следующих баз: лаборатория экологически обусловленных инфекционных заболеваний матери и ребенка Нижегородского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика Блохиной И.Н. МЗ РФ, кафедры судебной медицины и патологической анатомии НГМД, областной клинической больницы им. Н.А.Семашко, лаборатории иммунологии Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии МЗ РФ.

В данной работе исследуется действие ликопида и рибомунила, иммуномо-дуляторов микробного происхождения с разной фармакологической направленностью. Ликопид - Ы-ацетил-глюкозоаминил-1-4-ацетшшурамоил-Ь-аланил-В-изоглугамин (ГМДП), выделенный из противоопухолевого препарата бластоли-зина, представляющего собой гидролизат клеточных стенок молочнокислых бактерий Lactobacillus bulgaricus. Эффект ликопида проявляется в активации фагоцитоза, клеточного и в меньшей степени гуморального иммунитета, модуляции системы цитохрома Р-450, обладающего способностью разрушать токсины и в свою очередь модулировать иммунную систему организма, что приводит к подавлению воспалительного процесса. (Пинегин Б.В., Хаитов P.M.,2005). Ри-бомунил - рибосомально-протеогликановый комплекс. Мембранные протеогли-каны, входящие в его состав вызывают усиление факторов неспецифической резистентности. Рибомунил модулирует функции Т- и В-лимфоцитов, продукцию сывороточных и секреторных иммуноглобулинов и цитокинов. Эффект рибосо-мальной иммунизации проявлялся уже в первые три месяца терапии и в дальнейшем сохранялся на протяжении 18 месяцев (Харит С.М., 2007).

В исследование были включены 30 условно здоровых лиц и 210 больных HP-ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в острой фазе рецидива, имеющие хронический хеликобактерный антральный гастрит. Средний возраст составил 41,5+2,5 лет, средняя продолжительность заболевания 9,0 +1,8 лет. Более половины больных (140 человек) имели частые рецидивы болезни (3 раза в год и чаще). Сформированные группы были однородны по возрасту, полу, длительности заболевания и сопутствующей патологии желчного пузыря и поджелудочной железы (Р>0,05).

Критерии включения пациентов в исследование: хроническая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с HP в острой фазе рецидива, хронический активный хеликобактерный антральный гастрит (тип В), вторичный иммунодефицит в гуморальном и клеточном звене. Критерии исключения: хронический панкреатит и холецистит в фазе обострения, наличие

в анамнезе оперативных вмешательств по поводу прободения язвы или эрозив-но-язвенного кровотечения, осложненные формы заболевания, прием в течение 4 недель до включения в исследование ингибиторов протонной помпы/антибактериальных средств, развитие побочных эффектов на получаемую терапию, нарушение режима лечения, осложненный аллергологический анамнез в отношении препаратов схемы терапии, алкоголизм, наркомания.

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Нижегородской государственной медицинской академии. Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и давал информированное согласие на участие в исследовании. Схемы антихеликобактерной терапии базировались на международных (Маастрихт-2, 2000; Маастрихт-3, 2005) и национальных рекомендациях (Стандарты диагностики и лечения кислотоза-висимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение)/Методические рекомендации №37 Департамента здравоохранения города Москвы, 2010.

В исследовании были выделены следующие группы:

Основная группа 1 (lrpynna): 70 человек, получающая на фоне квадро-схемы: коллоидный субцитрат висмута-240 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; омепразол-20 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; амоксициллин-1000 мг 2 раза в день, в течение 7 дней; фуразолидон-200 мг 2 раза в день, в течение 7 дней; иммуномодулятор рибомунил 0,75мг внутрь 1 раз в сутки, ежедневно, в первые 4 дня каждой недели, в течение 3 недель.

Основная группа 2 (2группа): 70 человек, получающая на фоне квадро-схемы: коллоидный субцитрат висмуга-240 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; омепразол-20 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; амоксициллин-1000 мг 2 раза в день, в течение 7 дней; фуразолидоп-200 мг 2 раза в день, в течение 7 дней; иммуномодулятор ликопид 10 мг внутрь 1 раз в сутки, ежедневно в течение 10 дней.

Группа сравнения 70 человек (3 группа), получающая квадро-схему: коллоидный субцитрат висмута-240 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; омепразол-20 мг 2 раза в день, в течение 10 дней; амоксициллин-1000 мг 2 раза в день, в течение 7 дней; фуразолидон-200 мг 2 раза в день, в течение 7 дней.

Для оценки показателей иммунного статуса в исследование была введена группа условно здоровых лиц, не имеющих вторичного иммунодефицита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (4группа) -контрольная 30 человек.

Оценка результатов эрадикации и показателей иммунной резистентности проводилась до и через 6 недель после завершения эрадикационной терапии. Влияние комплексного применения ликолида и рибомунила и квадро-схемы на частоту рецидивирования проводилось в пост эрадикационном периоде в течение одного года. На этапе диагностики HP ассоциированной язвенной болезни использовался быстрый уреазный HELPIL-тест ("Синтана СМ", Россия). Иссле-

дование показателей эрадикации, структурных изменений слизистой желудка и напряженности иммунитета проводилось дважды (до и через 6 недель после лечения).

Эндоскопический метод (эзофагогастродуоденофиброскопия) использовался для постановки - диагноза, обнаружения язвенного дефекта слизистой, выявления изменений на слизистой оболочке желудка, характерных для язвенной болезни (HP -ассоциированный хронический активный гастрит), а также с целью взятия мазков-отпечатков и прицельной биопсии слизистой оболочки ан-трального, фундального отделов и угла желудка для проведения морфологических исследований. В исследовании применялся аппарат GIF-P30, "Olympus".

Морфологический метод применялся с целью анализа структурных изменений и обнаружения HP в биоптатах. Для оценки морфологических изменений слизистой желудка использовали специальную визуально-аналоговую шкалу для полуколичественного определения выраженности воспаления, активности процесса, наличия атрофии, кишечной метаплазии и степени обсемененности HP (Аруин Л.И., 1998; Dixon M.F., 1996). В качестве градации использовались обозначения: 0 - отсутствие признака; 1 - слабая степень выраженности признака; 2 - умеренная; 3 - выраженная.

Фотонефелометрический метод применялся для определения активности лизоцима ротоглоточного секрета и желудочного сока - по изменению степени светопропускания микробной взвеси тест-культуры Micrococcus lysodeicticus под влиянием лизоцима исследуемой жидкости по сравнению с показателем исходной микробной взвеси.

Молекулярно-биолошческий метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) применялся с целью выявления в клиническом материале (желудочном соке) специфических фрагментов геномной ДНК HP. Определение показателей клеточного иммунитета проводилось методом непрямой иммунофлюоресценции при помощи моноклональных антител к дифференцировочным и активацион-ным антигенам лимфоцитов (ООО «Сорбент», Москва). Показатели цитокино-вого статуса (исследовали с помощью метода твердофазного иммунофермент-ного анализа («Цитокин», «Протеиновый контур», Санкт-Петербург). Использовался ИФА анализатор Multiskan («Labsystems», Финляндия). Количественное определение показателей гуморального иммунитета проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Манчини с использованием моноспецифических сывороток.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием лицензионного статистического пакета «Statistica»-6.0. При нормальном распределении количественных переменных двух групп применялся t - критерий Стьюдента с вариантами для связанных (группы пациентов до и после проведения эрадикационной терапии) и независимых (группы больных до лечения) выборок. В случае ненормального типа распределения или анализа порядковых переменных использовался непараметрический критерий Манна - Уитни (U)

для двух независимых выборок и Уилкоксона (\У) - для двух связанных выборок. Полученные значения уровней значимости сравнивались с ближайшим из общепринятых уровней значимости, и различия считались статистически значимыми при Р<0,05; Р<0,01; Р<0,001. (Гланц С. 1999, Кулаичев А.П., 2006, Патова Е.Д. 2009).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ До начала эрадикационной терапии было проведено ФГДС-исследование, которое показало, что во всех 210 случаях имелись сходные изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке. Эти изменения характеризовались хронической язвой в стадии обострения, что проявлялось в обнаружении глубокого дефекта стенки с валикообразно приподнятыми краями и зоной распада ткани в центре. Была выявлена сходная макроскопическая картина в желудке, заключавшаяся в гиперемии слизистой оболочки разной степени выраженности, изменении рельефа складок, неравномерно выраженное их уплощение и утолщение, появление в просвете желудка слизи и желчи. Подобные изменения показали необходимость проведения гастробиопсии с последующим цитологическим и гистологическим исследованием биоптатов. Цитологическое исследование биоптатов желудка в 1, 2 и 3 группах выявило хеликобактерную этиологию гастрита (наличие НР в мазках-отпечатках антрального отдела при отсутствии НР в других отделах желудка) (табл.1).

Таблица 1.

Степень обсемененности НР слизистой оболочки желудка по данным

цитологического исследования до лечения (%)

Группы Легкая Средняя Высокая

1 группа 79,1+0,25 10,7+0,64 6,2+0,4

рЗ>0,05 рЗ>0,05 ьрЗ>0,05

2 группа 81.98+0,44 9,87+0,37 7,01+0,12

р 1 >0,05 р1>0,05 р1>0,05

рЗ>0,05 рЗ>0,05 рЗ>0,05

3 группа 80,9+0,64 11,2+0,88 5,9+0,8

Примечание: достоверность различия р1 рассчитана к данным основной группы 1, рЗ - к данным группы сравнения (3 группа).

Данные по контаминации слизистой оболочки желудка НР подтверждались результатами, полученными методом ПЦР и уреазным тестом. Уровень колонизации слизистой оболочки НР прямо коррелировал с показателями активности и выраженности воспаления. При исследовании биоптатов антрального отдела желудка была обнаружена средняя прямая корреляционная связь (р=0,65; Р<0,01) между степенью НР-колонизации и активностью воспаления, и аналогичная связь (р=0,59; Р<0,01) между показателем микробной колонизации и выраженностью мононуклеарной воспалительной инфильтрации. Активность

гастрита, выявляемая по наличию в собственной пластинке слизистой оболочки нейтрофильной инфильтрации, была различной. Существенных различий выраженности морфологических признаков хронического неатрофического антрального гастрита до лечения между биоптами основной группы и группы сравнения не было (PI-2 > 0,05; Р1-3>0,05; Р2-3>0,05).

Определение специфических фрагментов геномной ДНК Helicobacter pylori в образцах желудочного сока методом полимеразной цепной реакции

До начала эрадикационной терапии при исследовании образцов желудочного сока всех 210 пациентов молекулярно-биологическим методом было выявлено, что в 100% случаев определялись специфические фрагменты геномной ДНК HP. Через 6 недель после окончания эрадикационной терапии было отмечено отсутствие специфических фрагментов геномной ДНК HP в пробах желудочного сока группы сравнения в 73,4+2,9%; 1 группы -в 95,3+3,7% случаев; 2 группы -в 95,7+2,4% соответственно. При этом отмечались достоверные изменения показателей специфических фрагментов геномной ДНК HP во всех исследуемых случаях по сравнению с исходными (Р1< 0,001; Р2< 0,001; Р3< 0,001). При сопоставлении данных показателей между группами были обнаружены достоверные различия между показателями 1 и 2 групп по сравнению с 3 группой: (Р1-3<0,01; Р2-3<0,01). Во 2 группе был выявлен более низкий показатель специфических фрагментов геномной ДНК HP по сравнению с 1 группой (PI-2 >0,05).

Исследование иммунного статуса.

Результаты исследования иммунного статуса пациентов до лечения позволили сделать вывод, что при обострении хронической HP ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается снижение функции неспецифической защиты, а также нарушение в клеточном и гуморальном звене иммунитета.

Исследование динамики показателей содержания лизоцима слюны и желудочного сока

Исследовалась динамика основных показателей активности лизоцима как фактора неспецифической иммунной защиты. Лизоцим обладает иммуностимулирующим и антибактериальным действием. До лечения во всех трех группах активность лизоцима была снижена, что согласуется с имеющимися литературными данными о том, что низкий уровень лизоцима, по-видимому, связан с первичным дефектом микро-макрофагального звена иммунологической защиты организма (Исакова М.Ю., 1997; Семенюк Л.А.2006). Определение лизоцима в биопробах через 6 недель после лечения показало, что в образцах ротоглоточного секрета и желудочного сока группы сравнения (3 группа) не наблюдалось достоверного увеличения активности лизоцима по сравнению с исходными показателями (Р>0,05), кроме того, показатели этой группы были ниже по сравнению с 1 и 2 группами (табл. 2). В отличие от группы сравнения в 1 группе наблюдался рост активности лизоцима слюны на 9,72+0,17%

(Р<0,01), а во 2-й группе - на 13,19+0,45% (Р<0,001) по сравнению с исходными данными. При этом увеличение показателя лизоцима слюны в группе, принимавшей ликопид, было выражено в большей степени, чем в группе, принимавшей рибомунил. Активность лизоцима в желудочном соке на фоне лечения достоверно не менялась в сравниваемых клинических группах.

Была выявлена обратная корреляционная связь между активностью лизоцима в биопробах желудочного сока и ротоглоточного секрета и степенью колонизации НР (р = -0,71), что согласуется с данными литературы (Санникова Н.Е.2006). Можно предположить, что применение иммуномодуляторов лико-пида и рибомунила стимулирует неспецифическую резистентность организма, местный иммунитет, увеличивая, таким образом, активность лизоцима.

Таблица 2.

Влияние рибомунила и ликопида в комплексной терапии больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки на активность лизоцима ротоглоточного секрета и желудочного сока (%)

Группы Лизоцим ротоглотрочного секрета Лнзоцим желудочного сока

До лечения После лечения До лечения После лечения

Здоровые 47,55+2,14 72,27+2,13

1 группа 35,1±3,24 Р<0,01 44,5+4,83 Р<0,05 46,02+4,01 Р<0,05 51,6+5,01 Р<0,05

Динамика Динамика

+9,72+0,17, Рисх< 0,01 +5,7+0,68. Рисх> 0,05

2 группа 33,79 ± 2,67 Р<0,01 Р1>0,05 46,98 ± 2,76 Р>0,05 Р1>0,05 45,61+3,2 5 Р<0,05 Р1>0,05 52.3 ±4,33 Р<0,05 Р1> 0,05

Динамика Динамика

+13,19+0,45, Рисх< 0,001 +6,69+0,71, Рисх> 0.05

3 группа 35,97±4,84 Р<0,01 Р1>0,05 Р2>0,05 40,63±1,73 Р<0,01 Р1>0,05 Р2>0,05 45,09+4,16 Р3-4<0,05 Р1>0,05 Р2>0,05 48,27+3,48 РЗ-4<0,05 Р1>0,05 Р2>0.05

Динамика Динамика

+5,36+0,5, Рисх>0,05 +3,1+0,77, Рисх>0,05

Примечание: достоверность различия Р рассчитана по сравнению с данными здоровых добровольцев, Р исх - к данным соответствующей группы до начала терапии; Р1 - к данным соответствующего срока наблюдения 1-й группы , Р2 - к данным основной группы 2.

Исследование динамики изменения напряженности факторов гуморального иммунитета: иммуноглобулинов А, М, С.

Регуляторный дисбаланс при НР инфекции проявляется незавершенностью клеточных и стимуляцией гуморальных механизмов иммунитета с выработкой антител (преимущественно класса) к бактериальным антигенам (Конорев М.Р, 2004). До начала эрадикации в трех группах были выявлены гу-

п

моральные иммунные нарушения, которые носили сочетанный характер с преобладанием изменений в классах иммуноглобулинов À, M, G (табл.3), что объясняется иммуносупрессивным действием HP (Звягинцева, Т.Д.2002; Ющук Н.Д., 2002; Циммерман Я. С., 2003; Wang X.I., 2010). После проведения эради-кационной терапии иммунологический статус в группе сравнения ухудшился. Наблюдались достоверные снижения IgA, и IgM, а также тенденция к уменьшению IgG (табл.3), что можно объяснить действием антимикробных средств, которые, оказывая прямое воздействие на метаболические процессы в иммуно-компетентных клетках организма, приводят к снижению активности гуморальных факторов неспецифической и специфической иммунологической резистентности (Бураков И. И., 2005).

Таблица 3.

Показатели гуморального иммунитета до и после применения препаратов (г/л) ___;_

Группы IgA IgM IgG

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Здоровые 2,47+0,11 1,1+ 0,15 13,18 +1,78

1 группа 0,59±0.15 1,21+0.27 1,91 ±0,06 1,13+0,02 22,98±3,85 21,97±3,14

Р<0,001 Р<0,01 Р<0,01 Р>0,05 Р<0,001 PI <0,05 Р<0,001 Р1>0,05

Изменение Ig А Изменение Ig M Измененне Ig G

+0,73+0,08, Рисх<0,01 -0,8+0,02, Рисх< 0,05 -1,04±0,02, Рисх> 0,05

2 группа 0,61+0.03 1,08+0.23 1,89±0Д5 1,64+0,09 23,02±1,57 18,05±1,55

Р<0,001 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,001 Р<0,01

Р1>0,05 Р1>0,05 РI >0,05 Р1>0.05

Изменение Ig А Изменение Ig M Изменение Ig G

+0,46+0.05, Рнсх< 0,05 -0,06+0,03, Рисх< 0,05 -5,01+0,04, Рисх <0,001

3 группа ■ 0,62+0,08 0,48+0,23 1,87+0,42 1,72+0,09 23,45±1,66 23,39+2.44

Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001 Р<0,001

Р1>0,05 Р1<0,01 Р1>0.05 Р1<0,05 Р1>0,05 Р1 <0,0001

Р2>0,05 Р2<0,05 Р2>0,05 Р2<0,05 Р2>0.05 Р2<0.05

Изменение Ig А Изменение Ig M Изменение Ig G

-0,14+0,02, Рисх<0,01 -0,03+0,01, Рисх >0,05 -1,01+0,05, Рисх>0,05

Примечание: достоверность различия Р рассчитана по сравнению с данными здоровых добровольцев, Р исх - к данным соответствующей группы до начала терапии; Р1 - к данным соответствующего срока наблюдения 1-й группы , Р2 - к данным основной группы 2.

В 1 группе после применения рибомунила получено достоверное статистическое увеличение ^А (+0,73+0,08, Р<0,01) и уменьшение ^М (-0,8+0,02 Р<

0,05). Достоверных статистических изменений уровня IgG (-1,04+0,02, Р>0,05) в

1 группе выявлено не было, но наблюдалась тенденция к его нормализации. Во

2 группе после применения ликопида имело место достоверное увеличение сывороточного IgA (+0,46+0,05, Р<0,05) и уменьшение IgG (-5,01±0,04, Р<0,001), а также наблюдалось не столь выраженное уменьшение IgM (-0,06+0,03, Р<0,05) по сравнению с исходными данными.

Полученные результаты не противоречат данным литературы и являются благоприятными прогностическими факторами, поскольку IgA нейтрализует бактериальные токсины и стимулирует фагоцитоз, обеспечивая резистентность к инфекции, что может также свидетельствовать о восстановлении регулятор-ной функции Т-хелперов (Звягинцева, Т.Д., 2002; Денисов Н.Л. , 2009; Дудаева Н.Г., 2010).

Исследование динамики показателей цитокинов

К факторам иммунитета, имеющими лимфоцитарное происхождение, относят систему цитокинов, посредством которых лимфоциты работают как между собой, так и в межклеточных взаимодействиях (Железникова Г.Ф., 2009). В настоящей работе было проведено определение цитокинов IL1, ILIO, TNF. При определении цитокинового статуса до эрадикации концентрации провоспали-тельных цитокинов IL- Iß и TNF во всех группах (табл.4.) были повышены, что согласуется с данными литературы о увеличении уровня их секреции антиген-презентирующими клетками при HP воспалении, стимулирующем действии ферментов HP на продукцию провоспалительных цитокинов (Арутюнян В.М., 2002; Галова Е.А., 2008; Абузарова Э.Р., 2009).

Через 6 недель после проведенного курса терапии было выявлено, что использование ликопида и рибомунила в квадро -схеме способствовало положительной динамике показателей цитокинов. Активность провоспалительных цитокинов IL lß и TNF после лечения повысилась, и была выше в группе пациентов, получавших ликопид. В группе, применявшей рибомунил, их активность также была выше исходного уровня, но в меньшей степени. При этом в данной группе значительно по сравнению с группой, применявшей ликопид, выросла активность ILIO, являющегося маркером противовоспалительной активности.

Была выявлена прямая корреляционная связь между изменением ILIO и CD4+, которые являются продуцентами данного цитокина. В 3 группе наблюдалось снижение как провоспалительных цитокинов IL lß и TNF, так и противовоспалительного цитокина ILIO, что может свидетельствовать о снижении активности процесса воспаления, в частности за счет клеточного звена (табл.4), полученные данные не противоречат литературным.

Прием иммуномодуляторов микробного происхождения сопровождается активацией в первую очередь моноцитарно-макрофагального звена иммунитета, дефект которого играет ключевую роль в патогенезе хронических бактериальных инфекций, в том числе и Н. pylori. Активированные фагоциты вырабатывают цитокины (IL-1 и фактор некроза опухолей), которые способствуют актива-

ции лимфоцитов, изменению проницаемости сосудов и-формированию более качественного иммунного ответа (Конорев М.Р., 2004).

Таблица 4.

Показатели цитокинов в периферической крови крови до и после приме_нения препаратов (пг.мл). _

Группы IL lß ILIO TNFa

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Здоровые 176+33,78 338,56+ 27,9 1,47+0,4

I группа 260,2±45,8 285,5±14,3 446,9±22,3 468,7±44,7 2,04±0,45 2,89±0,31

Р<0,01 Р<0,01 Р<0,05 Р1-4<0,01 Р<0,05 Р<0,01

Изменение IL lß Изменение IL 10 Изменение TNFa

+25,27±4,67, Рисх> 0,05 +21,81+5,34, Рисх >0,05 +0,85 ±0,03, Рисх< 0,001

2 группа 253,1±33,3 305,33±35, 451,0±62,2 456,0±37,9 2,02±0,42 3,04±0,33

Р<0,05 8 Р< 0,001 Р<0,05 Р<0,001 Р<0,05 Р<0,001

PI >0,05 PI >0,05 Р1>0,05 PI >0,05 PI >0,05 PI >0,05

Изменение IL 1 ß Изменение IL 10 Изменение TNFa

+52,13±5,54, Рисх <0,05 +5,01+0,11, Рисх >0,05 +1,02+0,01, Рисх<0,0001

3 группа 275,1±34,2 191,6±43,7 433,0±42,2 406,0±37,9 1,97±0,42 1,8±0.33

Р <0,05 Р<0,05 Р<0,05 Р< 0,05 Р<0,05 Р<0,05

PI >0,05 Р1<0,01 PI >0.05 PI <0,05 PI >0,05 Р1<0,05

Р2>0,05 Р2 <0,01 Р2>0,05 Р2<0,05 Р2>0,05 Р2<0,01

Изменение^ lß Изменение IL 10 Изменение TNFa

-60,8+7,07, Рисх <0,05 -40,8+9,91, Рисх> 0,05 -0,22+0,01, Рисх> 0,05

Примечание: достоверность различия Р рассчитана по сравнению с данными здоровых добровольцев, Р исх - к данным соответствующей группы до начала терапии; Р1 - к данным соответствующего срока наблюдения 1-й группы , Р2 - к данным основной группы 2.

Исследование показателей клеточного иммунитета

Для определения напряженности клеточного иммунитета всем 240 обследуемым проводили субпопуляционный анализ состава лимфоцитов с идентификацией клеток относительное общее количество Т-лимфоцитов (CD3), Т-лимфоцитов-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8), натуральных киллеров (CD 16+), CD25 и CD95+. Сравнительный анализ относительного и абсолютного количества субпопуляций Т -лимфоцитов выявил их дисбаланс до эрадика-ции, что явилось признаком вторичного иммунодефицита и послужило одним из критериев включения данных пациентов в исследование. Персистенция HP на поверхности слизистой оболочки с желудочным эпителием вызывает регу-ляторный дисбаланс в Т-системе, который проявляется незавершенностью клеточных механизмов иммунитета. До эрадикации отмечалось снижение CD3+, CD4+ (рис.1), которые привлекают популяцию В-лимфоцитов к процессу выработки антител и повышение содержания CD8+, в связи с чем, происходило

снижение иммунорегуляторного индекса, также повышение напряженности натуральных киллеров СБ 16+ (рис.2). Недостаточность хелперной функции Т-лимфоцитов приводит к «неотвечаемости» организма на антигенную стимуляцию, что обусловлено снижением микробоцидности фагоцитоза, переводя воспаление в хроническую форму (Кононов А.В.2006). После проведения эради-кационной терапии НР в 3 группе иммунологический статус значительно ухудшился. В частности, достоверно снизилось общее количество Т-лимфоцитов (Р<0,05); Т -хелперов (Р<0,05), а количество Т-супрессоров повысилось (Р<0,05), в связи с чем еще более уменьшился иммунорегуляторный ин-декс(-0,29±0,04; Р<0,01), что можно объяснить иммунодепрессивным воздействием эрадикационной терапии.

15 10 -5

10,6*#0

12,8 #0

7Д5

7Д

5,4*

ш

13,1

Хгруппа

2 группа

В группа

Здоровые

0СОЗ+до лечения

□ СЭЗ+ после лечения

1группа

2 группа

3 группа

И С04+ до лечения

Здоровые

□ СР4+ после лечения

28 26 24 22 20

26,1*

23,4

1группа

2 группа

£3 С08+ДОлечения

3 группа

Здоровые

□ С08+после лечения

Рис.1. Показатели клеточного иммунитета СШ+. С04+, С08+(%) до и после применения препаратов.

В первой группе после курса лечения рибомунилом наметилась положительная динамика в иммунологических показателях в виде увеличения общего количества Т-лимфоцитов (+3,45±0,9; Р<0,01), хелперов (+1,02±0,24; Р<0,05), Во 2 группе после применения ликопида наблюдалось увеличение общего ко-

яичества Т- лимфоцитов СЭЗ+ (+5,61; Р<0,001), хелперов СБ4+(+3,66; Р<0,01), в большей степени по сравнению с 1 группой, (рис. 1).

Для оценки способности клеток иммунной системы (мононуклеаров) к активации проводилось фенотипирование маркеров активации СБ 16+, СВ25+ и С095+. При этом в 3 группе практически не происходило снижения СБ16+ клеток, выражающих функцию натуральных киллеров. Поскольку процент эради-кации НР в данной группе отмечался самый низкий (73,4%), то вероятно, что оставшиеся формы НР поддерживают процессы воспаления как за счет стимуляции процессов апоптоза в слизистой желудочного кишечного тракта, так и за счет активности клеток СБ 16+, СБ25+ и СБ95+.

15 10

10,6

9,7*

11,0

ш

7,5#0

11,0 10,6

И

7,0

Л

1группа

2 группа

3 группа

Здоровые

0 СР16+ до лечения

□ СР 16+ после лечения

12 1 11 ю Н

9 8 -

10,9*

11,0

10,0*

8,54

+

Згруппа-

ЕЗ СО 25+ до лечения

7 группа

_3 группа

□ СР 25+ после лечения

—Здоровые

Н СР 95+ до лечения □ СО 95+ после лечения

Рис.2. Показатели клеточного иммунитета СИ 16+, С025+, С095+ (%) до и после применения препаратов. Примечание: * - достоверность различия Р<0,05 по сравнению с данными здоровых добровольцев, # - с данными соответствующей группы до начала терапии; О - с данными соответствующего срока наблюдения группы сравнения (3 группа).

Согласно литературным данным, активность трансмембранного глико-протеида СБ95+, индуцирующего апоптоз, в частности в Т и В лимфоцитах и

NK-клетках, коррелировала с длительностью апоптотических процессов в эпителии, лежащих в основе прогрессирующей атрофии слизистой оболочки (Ба-кумов П. А., 2008). В 3 группе CD25+H CD95+ также практически не изменялись. что свидетельствует о неполноценности иммунного ответа и способности самой НР индуцировать апоптозы.

В 1 группе после эрадикации наблюдалось не достоверное и в меньшей степени, чем во 2 группе снижение содержания активированных Т-лимфоцитов (CD16+CD25+ и CD95+) (Р>0,05) (рис.2), свидетельствующее об уменьшении процессов апоптоза. Таким образом, в 1 и 2 группах отмечалось снижение данных субпопуляций Т-лимфоцитов, а в 3 группе они практически не изменялись.

Влияние комплексного применения ликопида и рибомунила и квидро-схемы на частоту рецидивов и продолжительность ремиссии НР- ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

По данным литературы течение постэрадикационного периода хронического гастрита гетерогенно и определяется особенностями межклеточных взаимодействий воспалительного инфильтрата и эпителия слизистой' оболочки желудка, сложившимися еще на этапе формирования системы «инфект-хозяин» (Ливзан М.А., Предвечная И.К., Ленберг В.В., 2004). Комбинация квадро-схемы с иммуномодулятором позволила снизить вероятность развития рецидива, связанного с нарушением иммунных механизмов защиты слизистых, индуцированных НР и антихеликобактерным лечением. Иммунорегуляторный эффект, вызванный иммуномодуляторами, стойкий и не исчезает после отмены препаратов (Бойль П. с соавт, 2000).

lipynna 2 группа 3 группа

Орецидивирование О продолжительность ремиссии

Рис.3. Показатели продолжительности ремиссии (недели) и частоты рецидивов (%); * -достоверность различия р<0,05 по сравнению с соответствующими данными группы сравнения (3 группа).

При применении рибомунила рецидивирование в течение 1 года наблюдалось у 23% пациентов при максимальной продолжительности ремиссии 38 недель; ликопида - рецидивирование в 25% при продолжительности ремиссии 29 недель. У больных, применявших схему без иммуномодуляторов рецидивы наблюдались в 56% случаев при ремиссии 18 недель. Прогностические признаки неблагоприятного течения постэрадикационного периода (обострения в течение года

17

после эрадикации 2 раза и более) наблюдались при применении квадро-схемы без иммуномодулятора в 36% случаев.

ВЫВОДЫ

1. Применение иммуномодуляторов рибомунила и ликопида на фоне антихе-ликобактерной квадро-схемы «омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон» приводит к существенному повышению эффективности эрадикации НР при обострении НР-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (95,3+3,7% при сочетании квадро-схемы с рибомунилом и 95,7+2,4% - с ликопидом) по сравнению с применением квадро-схемы (73,4+2,9%).

2. При введении рибомунила и ликопида при НР-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в комбинацию с антихеликобактерной квадро-схемой, в отличие от группы сравнения, наблюдается увеличение активности лизоцима в ротоглоточном секрете (при применении рибомунила - на 9,72+0,17%; ликопида - на 13,19+0,45%). Была выявлена обратная корреляционная связь между степенью контаминации НР и активностью лизоцима, как фактора неспецифической иммунной защиты.

3. Изменения в системе гуморального иммунитета у пациентов с НР ассоциированной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, заключающиеся в снижении 1§ А и росте ^ в и М, усугублялись на фоне проведения квадро-терапии (снижение 1§А) и корригировались в значительной степени на фоне применения иммуномодуляторов: более выраженное увеличение ^А и снижение ^М отмечались при лечении рибомунилом, а снижение - при применении ликопида.

4. При применении препаратов рибомунила и ликопида по сравнению с группой, не получавшей иммуномодуляторы, отмечалась положительная динамика восстановления клеточного иммунитета:

- более значительное увеличение СБЗ, СБ4 и снижение СЭ16, СГЭ25, СБ95 наблюдалось у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, получавшей ликопид.

- увеличение концентрации 1ЫВ и ТЫБа при применении ликопида и ЮТа - при использовании рибомунила.

5. Использование рибомунила и ликопида в сочетании с антихеликобактерной квадро-схемой при обострении НР - асоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки уменьшает количество рецидивов НР и увеличивает продолжительность ремиссии. При применении рибомунила рецидивы в течение одного года наблюдались у 23% пациентов при максимальной продолжительности ремиссии 38 недель. У 25% пациентов, получавших в квадро-схеме ликопид, продолжительность ремиссии составила 29 недель. У больных, получавших квадро-схему без иммуномодуляторов рецидивы наблюдались в 56% при ремиссии 18 недель.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения эффективности эрадикации Helicobacter pylori при Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцати перперстной кишки в квадро-схему «омепразол - коллоидный субцитрат висмута - амоксициллин - фуразолидон» антихеликобактерной терапии целесообразно включить иммуномодуляторы ликопид (10мг сублингвально 1 раз дней натощак в течение 10 дней) и рибомунил (0,75 мг 1 раз в день утром натощак ежедневно в первые 4 дня каждой недели в течение 3 недель).

Применение иммуномодуляторов ликопида и рибомунила в квадро-схеме для повышения эрадикации HP у больных Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки показано с первого дня эрадикаци-онной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Лебедева Н.В. Динамика показателей иммунитета при сочетанном применении иммуномодулятора и квадро-схемы эрадикации/ Н.ВЛебедева, В.Б. Кузин,

B.В. Дугина и др.// XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. мат. конгр. (тез. докл.) (Москва, 12-16 апреля 2010г.). - М., 2010. -

C. 165.

2.Лебедева Н.В. Исследование динамики активности лизоцима при эрадикации Helicobacter pylori у больных хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.В.Лебедева, В.Б. Кузин, В.В.Дугина и др.// XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. мат. конгр. (тез. докл.), (Москва, 12-16 апреля 2010 г.) - М„ 2010. - С.165-166.

3.Дугина В.В. Влияние иммуномодуляторов и квадро-схемы эрадикации на динамику показателей иммунитета / В.Б.Кузин, Н.ВЛебедева, В.М. Леванов и др. // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. мат. конгр. (тез. докл.), (Москва, 12-16 апреля 2010 г.) - М., 2010. - С.102.

4.Дугина В.В. Исследование влияния иммуномодуляторов на воспалительные и репаративные процессы при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.Б. Кузин, Н.В.Лебедева, В.М. Леванов и др. // XVII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: сб. мат. конгр. (тез. докл.), (Москва, 12-16 апреля 2010 г.) -М., 2010. - С.102.

5.Лебедева Н.В. Исследование влияния иммуномодуляторов на активность лизоцима при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ Н.В.Лебедева, С.И. Паламарчук // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. с межд. участием. - Вып. III. - Ч. 2. -Н.Новгород, 2010. - С. 257-259.

6.Кузин В.Б. Влияние иммуномодулятора на эрадикацию и показатели иммунитета при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.Б.Кузин, Н.В.Лебедева, В.В. Дугина и др.// Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. с межд. участием. - Вып. III. - Ч. 2. - Н. Новгород, 2010. - С.233-235.

7.Лебедева Н.В. Изменение показателей клеточного и гуморального иммунитета при сочетанном применении иммуномодулятора и эрадикационной терапии

у больных хронической язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.В.Лебедева, В.Б.Кузин, В.В. Дутина // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: материалы науч.-практ.конф.с межд.участием ( Саранск, 14-15 мая 2010). Саранск 2010, С. 390-391.

8.Лебедева Н.В. Исследование действия иммуномодуляторов различных фармакологических групп и квадро-схемы эрадикации на активность лизоцима при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.ВЛебедева, В.Б.Кузин, В.В. Душна и др.// Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии:: материалы науч.-практ.конф.с межд.участием (Саранск, 14-15 мая 2010). Саранск 2010, С.379-380.

9.Лебедева Н.В. Изучение сочетанного действия иммуномодуляторов дерината и ликопида в схеме эрадикации Helicobacter pylori ассоциированной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.В. Лебедева//Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология: сб. науч. мат. V науч. конгр. (Санкт-Петербург, 13-14 октября 2010 г.). - СПб., 2010. - С. 178-181. Ю.Дугнна В.В. Влияние ликопида и дерината на активность лизоцима как фактора неспсцифической иммунной защиты при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В, Дугина, Н.Н.Соколова, Н.ВЛебедева и др. // Медицинский альманах. - 2010. - № 3 (12) - С. 201-203.

П.Дугина В.В. Действие иммуномодуляторов ликопида и иммунала на эрадикацию Helicobacter pylori при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина, Н.ВЛебедева и др. // Современные технологии в медицине. - 2010. - № 4. - С. 69-72.

12.Дугина В.В. Способ лечения Helicobacter pylori ассоциированной хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. / В.В.Дугина, В.Б. Кузин. Н.ВЛебедева и др. // Патент РФ № 2416408 от 20.04.2011, С 4.

13.Дугина В.В. Влияние иммуномодулирующей терапии на активность лизоцима и выраженность контаминации Helicobacter pylori при хронической язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В.В.Дугина, В.Б.Кузин, Н.ВЛебедева и др. // Современные технологии в медицине. -2011.-№1.-С. 138-140.

14.Соколова H.H. Исследование влияния дерината и ликопида на эрадикацию Helicobacter pylori у больных хронической язвенной болезнью желудка п двенадцатиперстной кишки / Н.Н.Соколова, В.Б.Кузин, Н.В. Лебедева и др.// Медицинский альманах. - 2011. - № 2 (15) - С. 188-190.

15.Лебедева Н.В. Изменение активности лизоцима при применении иммуномо-дулятора рибомунила в комплексной эрадикационной терапии / Н.В.Лебедева // Сб. науч. мат.У Национального конгресса терапевтов, посвященном 115летию со дня рождения Е.М.Тареева. Москва. 26 ноября 2010г., М. С 151.

Подписано в печать 19.12.2011 Гарнитура Тайме. Печать И80Я2 570ЕР Усл.печ.л.1,00. Заказ № 421. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул. Трудовая, 6 Тел.:436-86-40