Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Влияние иглорефлексотерапии на состояние церебрального кровотока у больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий

На правах рукописи 005010039 УДК: 616.831-085.814.1

Шнайдер Янина Эдуардовна

Влияние иглорефлексотерапии на состояние церебрального кровотока у больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий.

14.01.11 - «Нервные болезни» (медицинские науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 ОЕЗ 27і2

Москва-2012

005010039

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико - стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Мин-здравсоцразвития России).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук профессор Бугровецкая Ольга Григорьевна

Доктор медицинских наук Тардов Михаил Владимирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Шмырёв Владимир Иванович

Доктор медицинских наук профессор Гойденко Василий Сергеевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России»

Защита состоится ^<2^ г. в ■г'^'часов на заседании диссертацион-

ного совета ДМ 208.041,04 при ГБОУ ВПО МГМСУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: ул. Долгоруковская, д.4, стр.7.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного Медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук доцент Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы проблема диагностики, профилактики и лечения сосудистых заболеваний головного мозга приобретает все большую актуальность. Инсульт является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности [Гусев Е.И., 2007].

Наиболее значимой мерой профилактики ишемического инсульта, обусловленного стенозирующим поражением сонных артерий, является каротидная эндартерэктомия (КЭ) [Покровский А.В., 2010]. Исследование ИА8СЕТ показало снижение риска развития инсульта на 12,5% при выполненной КЭ у пациентов со стенозом внутренней сонной артерии свыше 70%, а частота развития ОНМК после КЭ в течение 2 лет составила 9% против 26% при медикаментозном ведении пациентов. Исследование АСАБ показало снижение в 2 раза риска развития инсульта в течение 5 лет после проведения профилактической КЭ у пациентов с асимптомным стенозом свыше 60% относительно медикаментозного лечения подобной группы больных [1995].

Однако риск периоперационных сосудисто-мозговых осложнений, составляющий от 1,6% до 24%, предъявляет повышенные требования к определению показаний для хирургического лечения. К осложнениям относятся ишемические нарушения (71%): церебральная эмболия, циркуляторная ишемия при пережатии общей сонной артерии; а также геморрагические гипер-перфузионные повреждения и явления отека мозга на фоне венозной церебральной дисциркуляции (29%). До 60% осложнений приходится на интрао-перационный период [М.Брепзег, 1999]. Большое влияние на исход и даже на саму возможность осуществления оперативного лечения оказывает степень сохранности компенсаторных возможностей церебрального кровотока [Бе Векау, 1996].

Способность мозговой ткани переносить ишемию, связанную с пережатием сонной артерии во время операции, зависит от состояния церебрального гемодинамического резерва. В процессе предоперационной подготовки

3

пациенту проводится терапия препаратами, улучшающими микроциркуляцию и мозговой метаболизм [Куперберг Е.Б., 1997]. Однако, эти меры не всегда повышают толерантность мозга к гипоксии в достаточной степени, что характеризуется низким гемодинамическим церебральным резервом и низкой переносимостью пробы с пережатием общей сонной артерии. Ведущая роль в диагностике и прогнозировании течения инсульта, а также выборе дальнейшей тактики лечения и реабилитации отводится ультразвуковым неинвазивным методам исследования, дающим возможность оценки показателей церебральной гемодинамики [Стулин И.Д., 2006]. Исследование гемодинами-ческого резерва мозгового кровотока проводится с помощью транскраниальной допплерографии, а толерантность к церебральной гипоксии - выполнением модифицированной пробы Матаса [Куперберг Е.Б.,1977; Никитин Ю.М.Д979]. В настоящее время недостаточно исследованы возможности коррекции церебрального гемодинамического резерва при помощи акупунктуры, а также не разработаны показания к ее применению в составе предоперационной подготовки в ангиохирургии.

Цель исследования

Улучшение качества лечения больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий за счет включения иглорефлексотерапии в комплекс подготовки к каротидной эндартерэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить влияние иглорефлексотерапии на динамику неврологических нарушений при подготовке к операциям на сонных артериях.

2. Исследовать динамику показателей церебрального кровотока в процессе подготовки к каротидной эндартерэктомии на фоне медикаментозной терапии и после применения иглорефлексотерапии.

3. Оценить эффективность рефлексотерапии в составе комплексной подготовки к хирургической коррекции стенозирующих поражений каротидной системы.

Научная новизна работы

1. В результате проведенного исследования в условиях ангиологического стационара впервые применена иглорефлексотерапия как элемент предоперационной подготовки.

2. Впервые объективизированы при помощи транскраниальной допплерографии изменения мозгового кровотока при применении иглорефлексо-терапии у пациентов со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий и низкой толерантностью мозга к гипоксии.

Практическая ценность работы

Проведённые исследования позволили расширить наши представления

о регуляции церебрального кровотока, продемонстрировали усиление коллатерального кровотока и увеличение времени переносимости пробы с пережатием общей сонной артерии у больных с интракраниальными стенозами в результате применения иглорефлексотерапии.

Обосновано применение иглорефлексотерапии в период подготовки к каротидной эндартерэктомии как метода, позволяющего повысить переносимость ишемии головного мозга и уменьшить выраженность неврологической симптоматики у пациентов со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На фоне иглорефлексотерапии в предоперационном периоде отмечается положительная динамика неврологической симптоматики у пациентов с сочетанными стенозами брахиоцефальных сосудов: в 25% случаев снижается степень выраженности очагбвых неврологических симптомов, в 15% случаев прекращаются транзиторные ишемические атаки и практически в 100% случаев уменьшается интенсивность головных болей и головокружений.

2. Включение иглорефлексотерапии в курс лечения больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий и низкой толерантно-

5

стью к церебральной гипоксии достоверно повышает линейную скорость коллатерального кровотока и время переносимости компрессии общей сонной артерии, что обеспечивает возможность проведения каротидной эндартерэктомии у 60% пациентов данной группы.

3. Применение иглорефлексотерапии для лечения больных со стенозирую-щими поражениями брахиоцефальных артерий достоверно повышает индекс вазодилатации средней мозговой артерии, что определяет рост церебрального гемодинамического резерва.

4. Целесообразно включение иглорефлексотерапии в алгоритм предоперационной подготовки к каротидной эндартерэктомии как эффективного метода улучшения церебрального кровотока у пациентов с низкой толерантностью к пробе с пережатием общей сонной артерии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXXII конференции молодых ученых МГМСУ в 2010 году, на кафедральной и межкафедральном этапах XXXIII конференции молодых ученых МГМСУ в 2011 году. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр рефлекторной и мануальной терапии ФЦДО МПмСУ и нервных болезней лечебного факультета МГМСУ, сотрудников отдеи Сурдологии и патологии внутреннего уха Московского научно-практичржош центра оториноларингологии ДЗ Москвы 2 ноября 2011 года.

Публикации материалов работы По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных РАК Минобрнауки РФ, разработана программа для ЭВМ ультразвукового ггласа по допплерографии (свидетельство о государственной регистрации '2 2011618421).

Внедрег*е в практику Полученные в результате исслед^ания данные внедрены в клиническую

практику городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы.

Личный вклад автора

Автором лично было проведено клинико-инструментальное обследование 40 пациентов со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий на разных стадиях лечебного процесса (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, транскраниальная допплерография с функциональными пробами, неврологическое обследование), сопоставление полученных результатов с данными лабораторных и других параклинических методов диагностики, применяемых при обследовании пациентов со стено-окюпозирующими поражениями брахиоцефальных артерий. В ходе предоперационной подготовки диссертантом в полном объеме осуществлено медикаментозное лечение описываемых 40 больных, а затем проведен курс игло-рефлексотерапии. Автором освоены методики исследования ауторегуляции мозгового кровотока, отработан алгоритм оценки вазомоторной реактивности и церебрального гемодинамического резерва. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: введение; обзор литературы; материалы и методы исследования; результаты собственных исследований; обсуждение результатов; выводы и практические рекомендации. Работа изложена на 107 страницах печатного текста, иллюстрирована 6 рисунками, 8 таблицами. Библиографический указатель содержит 228 источников, из которых 146 отечественных и 82 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Материалы и методы

Проведено обследование и лечение 40 пациентов с клинически значимыми двусторонними атеросклеротическими поражениями сонных артерий,

7

госпитализированных в Отделение Хирургии сосудов Городской Клинической больницы №15 в 2008-2011 годах для проведения каротидной эндарте-рэктомии.

У всех пациентов были диагностированы сочетанные стено-окклюзирующие поражения брахиоцефальных артерий, формирующие показания для проведения реконструктивной операции на сонных артериях.

В основную группу были включены мужчины и женщины в возрасте 50-70 лет - 20 человек; средний возраст по группе составил 62,5 ± 6,3 года. Группу контроля составили также 20 человек обоего пола, сопоставимые по возрасту, соматическому статусу и перенесенным заболеваниям с основной группой: 63,2 ± 7,1 года. Состав групп по полу был идентичен: 3 женщины, 17 мужчин в каждой группе.

Критерии включения и исключения для обеих групп были идентичны, различие заключалось в методах лечения.

Критерии исключения для обеих групп:

- врожденые аномалии церебральных сосудов;

- подтвержденные заболевания артериальной системы, за исключением атеросклеротического поражения - имунные васкулиты, гранулематозное поражение, специфические инфекции;

- признаки крупноочагового поражения головного мозга с геморрагическим пропитыванием по данным КТ или МРТ головного мозга;

- функциональное разобщение Виллизиевого круга;

- признаки грубой патологии в неврологическом статусе - параличи, грубые мозжечковые симптомы, выраженное когнитивное снижение, по-стинсультный эписиндром;

- нестабильная стенокардия, выраженные кардиальные нарушения, требующие эндоваскулярной или хирургической коррекции.

Критерии включения для обеих групп:

- наличие гемодинамически значимого стенозируюш-го поражения брахиоцефальных артерий;

- наличие неврологической смптомагики, определяющей необходимость хирургического вмешательства;

- письменное информированное согласие;

- непереносимость пробы с пережатием общей сонной артерии в течение одной минуты до начала лечебных мероприятий;

- непереносимость пробы с пережатием общей сонной артерии в течение одной минуты после курса консервативной терапии.

В процессе работы в обеих группах проводилось изучение анамнестических и клинических данных, результатов дополнительных методов исследования, неврологический осмотр на каждом этапе лечения. Пациентам, перенесшим ишемический инфаркт головного мозга, в условиях неврологического стационара выполнялось магнитно-резонансное исследование головного мозга (МРТ) в стандартных Т1 и Т2-взвешеных режимах и в режиме FLAIR или мулииспиральная компьютерная томография головного мозга (МСКТ). ,

При транзиторных ишемических атаках всем пациентам проводились МРТ или МСКТ головного мозга для исключения появления свежего очага ишемии, так как острый инсульт является абсолютным противопоказанием для проведения плановой каротидной эндартерэктомии.

Полученная информация вносилась в индивидуальные карты пациентов и обрабатывалась статистически.

В предоперационном периоде пациентам обеих групп проводилось дуплексное сканирование экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий аппаратом «Voluson Е8» датчиком 11L с целью определения характера атеросклеротической бляшки, ее протяженности и степени стеноза артерии. Затем проводилась экстра- и интракраниальная допплерография (ТКДГ) по стандартной методике аппаратом «Ангиодин» с использованием датчиков 8 MHz, 4 MHz и 2 MHz. Регистрировались скоростные и резистивные параметры кровотока в брахиоцефальных (ОСА, ВСА, НБА, НСА, ПКА и ПА) и ин-

тракраниальных (ВСА, СМА, ПМА, ЗМА, ПА, ГА,ОА) артериях, что позволяло оценить базовый уровень церебрального кровоснабжения.

Следующим этапом всем больным проводилась проба с компрессией ОСА на 1 минуту на стороне предполагаемой операции под контролем ТКДГ, что позволяло оценить степень толерантности головного мозга к ишемии. При этом критерием достаточного резерва мозгового кровотока является появление коллатерального кровотока в бассейне исследуемой внутренней сонной артерии, линейная скорость которого составляет 50% и более от первоначальной скорости кровотока по средней мозговой артерии. В процессе проведения пробы отмечались клинические признаки ее непереносимости: головокружение, головная боль, нарушение зрения, липотимические состояния, появление очаговых неврологических симптомов; а также регистрировались изменения линейной скорости кровотока в средней мозговой артерии на стороне компрессии, характеризующие коллатеральный кровоток. Завершала исследование проба с задержкой дыхания на выдохе в течение 20 секунд, через 5 минут проводилась вторая проба с гипервентиляци<й в течение 20 секунд. Оценивались скоростные параметры кровотока в-редней мозговой артерии в покое и во время второго-третьего сердечнь* циклов по окончании проб: максимальная (Утах); минимальная (Ушщ1» усредненная по времени средняя скорость кровотока (Уо).

В обеих группах при пробах с задержк** дыхания и гипервентиляцией для СМА по стандартным формулам вычишлись следующие показатели реактивности:

- индекс вазодилятации (ИД)

ГОИ = (Уарпеа / У0 - 1) • 100й;

- индекс вазоконстрикции Г®)

1соп = (1 - \гьУрег / V)}) • .00%

- индекс вазомоторной реакг-вности (ИВМР)

1УМЯ= [(Уарпеа-^Ьурег) У01 * 100%.

ю

В процессе предоперационной подготовки пациентам обеих групп проводилась консервативная терапия согласно утвержденным стандартам оказания медицинской помощи, включающая препараты вазоактивного действия, антиагреганты, антиоксиданты и метаболические средства. Курс включал внутривенные инфузии лекарственных веществ в течение 10 дней на фоне базовой терапии пациентов антигипертензивными и холестериноснижающими препаратами.

В случаях, когда после проведенного курса внутривенных инфузий переносимость пробы не достигала необходимого уровня, пациент включался в основную или контрольную группы. В контрольной группе пациенту назначались традиционная медикаментозная терапия, включающая дезагреганты, статины, ноотропы и антиоксидантные препараты с последующим обследованием.

В основной группе пациент получал иглорефлексотерапию, включавшую в себя корпоральную акупунктуру и скальпотерапию. Выбор рецептуры определялся индивидуально с учетом жалоб пациента, анамнеза заболевания, данных языковой и пульсовой диагностики.

После второго этапа лечения пациентам вновь проводилось комплексное обследование - неврологический осмотр, ТКДГ с дыхательными пробами, модифицированная проба Матаса.

Статистическая обработка полученных результатов выполнена при помощи стандартных функций программы “Excel 2010”. При оценке количественных признаков - сравнение между группами — использовался критерий Стьюдента; для сравнения параметров на разных этапах лечения по группе -парный критерий Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости р<0,02.

Результаты исследования

В обеих исследуемых группах большинство пациентов, помимо атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий, имели сопутствующую патологию, на фоне которой и развивались стенозирующие процессы.

п

По наличию сопутствующих заболеваний группы были сопоставимы (Табл.1).

Сочетание соматической и церебральной патологии взаимно отягощало течение всех болезненных процессов. Несмотря на впечатляющий список заболеваний, все пациенты вели активный образ жизни в рамках своих физических и возрастных возможностей.

Таблица 1 - Представленность сопутствующей патологии в основной и контрольной группах больных (количество пациентов, %)

Нозология Основная группа Контрольная группа

Сахарный диабет 3 (15%) 5 (25%)

Атеросклероз артерий нижних конечностей 14 (70%) 15(75%)

Гипертоническая болезнь 20 (100%) 19 (95%)

ИБС (стенокардия) 19 (95%) 16 (80%)

ИБС (постинфарктный кардиосклероз) 7 (35%) 5 (25%)

Мерцательная аритмия 3 (15%) 4 (20%)

В анамнезе пациентов изучаемых групп зарегистрированы эпизоды острой церебральной ишемии без формирования выраженного очагового неврологического дефицита, но с определяемыми при неврологическом осмотре симптомами (Табл.2). Таблица демонстрирует сопоставимость групп по патологическим проявлениям в неврологическом статусе. Все перечисленные симптомы имели малую степень выраженности и не создавали существенных проблем для пациентов в повседневной деятельности, т.е. несмотря на серьезность патологических процессов, лежащих в основе заболевания, больные обеих групп были активны и адаптированы в физическом, интеллектуальном и социальном плане.

Таблица 2 - Представленность неврологических симптомов в группах обследованных лиц (количество пациентов, %)

Проявления патологии ЦНС Основная группа (%) Контрольная группа (%)

Нарушение зрения Нарушение функции И-ХИ черепных нервов Пирамидная недостаточность Нарушения чувствительности Мозжечковая недостаточность Когнитивные нарушения Аксиальные патологические знаки 2(10%) 15(75%) 19(95%) 14(70%) 8 (40%) 6 (30%) 14 (70%) 1 (5%) 14 (70%) 19 (95%) 12 (60%) 8 (40%) 6 (30%) 13 (65%)

Типы ишемических процессов, лежащие в основе формирования соответствующей симптоматики у пациентов, приводятся в Табл.З, а варианты сочетания стенозирующих процессов в брахиоцефальных артериях, которые привели к недостаточности кровоснабжения конкретных регионов - в Табл.4. Представленные в таблицах данные подтверждают сопоставимость групп по анамнезу сосудистой патологии.

Важно подчеркнуть, что, несмотря на то, что три четверти пациентов обеих групп перенесли инфаркты головного мозга в системе стенозирован-ной артерии, это не привело к развитию инвалидизирующего неврологического дефекта. Анамнестические данные в совокупности с данными ультразвукового обследования являлись достаточным основанием для направления на оперативное лечение.

Таблица 3 - Варианты нарушения церебрального кровообращения по анамнезу и неврологическому статусу в группах больных (количество пациентов,%)

Тип нарушения Основная группа Контрольная группа

Инфаркт головного мозга 15(75%) 14 (70%)

Транзиторные ишемические атаки 5 (25%) 2 (10%)

Хроническая ишемия головного мозга с проявлениями преимущественно в ВБС 4 (20%) 4 (20%)

Хроническая ишемия головного мозга с проявлениями преимущественно в КС 4 (20%) 6 (30%)

Нарушение ретинального кровообращения 2 (10%) 1 (5%)

Таблица 4 - Варианты сочетанного атеросклеротического поражения артерий головного мозга в изучаемых группах больных (количество пациентов, %)

Тип поражения Основная группа Контрольная группа

Изолированный стеноз гемодинамически значимый (патологическая деформация) ВСА 1 (5%) 1 (5%)

Тандемный стеноз ВСА (экстра- и интракраниальных сегментов) 12(60%) 11(55%)

Стеноз обеих ВСА 9 (45%) 9 (45%)

Стеноз ВСА в сочетании с извитостью ВСА 10(50%) 12(60%)

Стеноз ВСА в сочетании с окклюзией контрлатеральной ВСА 8 (40%) 5 (25%)

Стеноз ВСА в сочетании со стенозированием в ВБС (ПА, ОА, ЗМА) 9 (45%) 7 (35%)

В основе церебрального ишемического процесса более чем в половине случаев лежало тандемное стенозирование внутренних сонных артерий, и, почти в половине случаев, сочетанное билатеральное стенозирование внутренних сонных артерий; столько же случаев приходилось на долю сочетания стеноза одной внутренней сонной артерии с окклюзией контралатеральной

14

артерии. В 40% случаев стенозирование внутренних сонных артерий отмечалось совместно с сужением артерий вертебрально-базилярной системы. В этой работе термин «стеноз» подразумевает симптомное стенозирование не менее 65% по площади или асимптомное не менее 70% по площади.

У пациентов обеих групп после курса инфузионной терапии отмечалось сравнимое в обеих группах улучшение субъективного состояния в виде уменьшения общемозговой симптоматики, а также уменьшение выраженности атаксических явлений при выполнении пальце-носовой пробы. В обеих группах у пациентов с эпизодами транзиторных ишемических атак наблюдалось их прекращение в 10% случаев на фоне антикоагулянтной терапии (Табл.5).

Совершенно иначе изменялось состояние пациентов в основной и контрольной группах после второго курса терапии. У всех пациентов (100%) основной группы после курса иглорефлексотерапии отмечена положительная динамика клинического состоянии в виде уменьшения хронических головных болей и головокружения, уменьшения шума в ушах. У 15% пациентов с транзиторными ишемическими атаками в виде внезапного кратковременного онемения и\или слабости по моно- или гемитипу острые эпизоды прекратились после курса иглорефлексотерапии. У пациентов с постинсультным двигательным дефицитом в 25% случаев отмечалось увеличение силы на 0,5-1 балл в паретичных конечностях, а также уменьшение площади зоны (25%) или полный регресс (15%) гипоальгезии. У 25% пациентов основной группы при выполнении пальце-носовой пробы отмечалось уменьшение выраженности динамической атаксии (Табл.5).

Другие результаты наблюдались в контрольной группе после курса медикаментозной пероральной терапии, стандартно назначаемой пациентам с атеросклеротическими поражениями брахицеофальных артерий. Лишь в 20% случаев пациенты отмечали уменьшение интенсивности головной боли и головокружения и субъективное улучшение общего состояния. Выраженность атаксии при выполнении пальце-носовой пробы уменьшилась у 15% пациен-

15

тов контрольной группы; при этом не наблюдалось случаев увеличения мышечной силы в паретичных конечностях или уменьшения площади зоны ги-поальгезии у пациентов с перенесенными нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе.

Таблица 5 - Изменения клинического статуса у пациентов после 1-го и 2-го курсов терапии (число пациентов,%)

Симптомы После 1-го курса: терапии* После 2-го курса: терапии**

Контр. группа Основная группа Контр. группа Основная группа

Уменьшение интенсивности головокружения, головной боли, шума в ушах 5 (25%) 4 (20%) 4 (20%) 20(100%)

Увеличение силы в паретичных конечностях на 0,5-1 б. 0 0 0 5 (25%)

Уменьшение площади зоны гипоальгезии 2(10%) 2 (10%) 0 5 (25%)

Полный регресс гипоальгезии 0 0 0 3 (15%)

Уменьшение выраженности атаксии при выполнении пальце-носовой пробы 3 (15%) 4 (20%) 3 (15%) 5 (25%)

Прекращение ишемических атак 2 (10%) 2 (10%) 0 ^3 (15%)

*- курс инфузионной терапии согласно национальным стандартам;

**- курс стандартной пероральной медикаментозной терапии в контрольной группе, курс ИРТ в основной группе

После курса медикаментозной терапии среднее врмя переносимости пробы с пережатием гомолатеральной общей сонной артерии не изменилось существенно ни в основной, ни в контрольной группе Габл.6). Также не отмечено достоверного прироста линейной скорости коллатерального потока в обеих группах и разницы рассматриваемых параметр® между группами.

В контрольной группе после второго курса 1едикаментозной терапии изменений показателей переносимости пробы с 1ережатием общей сонной

артерии по сравнению с данными первого и второго измерений не зарегистрировано (Табл.6).

После курса иглорефлексотерапии 12 больных основной группы перенесли пробу с пережатием общей сонной артерии (Рис.1) и были прооперированы соответственно первоначальному плану. При этом зарегистрировано достоверное увеличение линейной скорости коллатерального кровотока и времени переносимости пробы (Табл.6,7).

Таблица 6 - Динамика толерантности пациентов к пережатию общей сонной артерии в процессе лечения (с)

Группы Длительность пережатия ОСА

исходная после инфуз. терапии после второго курса терапии*

Основная 8,9±5,4 15,8±8,3 44,5±19,6**

Контрольная 10,0±6,5 14,8±9,8 13,3±7,1

*- при достижении 60-секундной переносимости компрессии ОСА проба считалась завершенной;

**- достоверное отличие (р<0,01) показателя от исходных данных и результата пробы после курса медикаментозной терапии

Таблица 7 - Динамика мощности коллатерального кровотока в средней мозговой артерии при пережатии ипсилатеральной общей сонной артерии у пациентов в процессе терапии (% от исходной ЛСК в СМА)

Группы Мощность коллатерального кровотока

исходная после инфуз. терапии после второго курса терапии*

Основная 27,3±12,4 34,9±16,7 59,5±22,3**

Контрольная 30,8±15,1 33,5±17,2 32,7±18,1

*- при достижении 50% от исходного кровоток считался достаточным;

**- достоверное отличие (р<0,01) показателя от исходных данных и результата пробы после курса медикаментозной терапии

Изменения изучаемых параметров у 7 из 8 остальных представителей основной группы имели тенденцию к возрастанию, а у 1 больного не отмече-

17

но изменений времени переносимости пробы и выраженности коллатерального кровотока, несмотря на проведенный цикл лечебных мероприятий.

В Г

Рисунок 1 - Прирост коллатерального кровотока в левой средней мозговой артерии больного Д., 57 лет в разные фазы лечебного процесса А - кровоток в левой СМА до лечения - средняя ЛСК 29 см/с;

Б - коллатеральный кровоток в левой СМА до лечения (переносимость пробы с пережатием ОСА - 13 секунд) - средняя ЛСК 8 см/с;

В - коллатеральный кровоток в левой СМА после курса медикаментозной терапии (переносимость пробы с пережатием ОСА - 15 секунд) - средняя ЛСК 18 см/с;

Г - коллатеральный кровоток в левой СМА после курса иглорефлексотерапии (переносимость пробы с пережатием ОСА - 60 секунд) - средняя ЛСК 31 см/с.

После инфузионной терапии как в контрольной, так и в основной группах не зафиксировано достоверных изменений индексов реактивности средней мозговой артерии; но необходимо отметить некоторую тенденцию к возрастанию индекса вазомоторной реактивности за счет индекса вазоконстрик-ции в основной группе и индекса вазодилатации в контрольной группе (Рис.2,3,4). При оценке параметров кровотока пациентов обеих групп следует отметить большой разброс данных, объясняемый парадоксальными реакция-

ми на дыхательные пробы у ряда пациентов, что указывает на исчерпанность их церебрального гемодинамического резерва.

В контрольной группе после второго курса медикаментозной терапии также не отмечено заметных изменений показателей реактивности средней мозговой артерии в ответ на дыхательные пробы (Рис.2,3,4).

Дыхательные пробы после курса иглорефлексотерапии у пациентов основной группы показали достоверный рост индекса вазодилатации в группе,

и, связанный с этим, более чем двукратный прирост индекса вазомоторной реактивности.

В целом можно отметить, что у 95% пациентов основной группы после иглорефлексотерапии наблюдался выраженный прирост коллатерального кровотока, повышение толерантности к ишемии при выполнении компрессионных проб, а также клиническое улучшение состояния и регресс неврологической симптоматики по данным неврологического обследования. Также у пациентов было зарегистрировано повышение гемодинамического резерва по данным дыхательных проб преимущественно за счет индекса вазодилатации.

зо

25 20

15 10 5 О

исходно после инфуз после 2-го курса

терапии терапии

Рисунок 2 - Динамика индекса вазоконстрикции (ед.) в средней мозговой артерии у пациентов основной и контрольной групп в процессе терапии

исходно после инфуа, после 2-го Категория 4 терапии курса терапии

1№ основная группа Шконтрольная группа

Рисунок 3 - Динамика индекса вазодилатации (ед.) в средней мозговой артерии у пациентов основной и контрольной групп в процессе терапии

Рисунок 4 - Динамика индекса вазомоторной реактивности (ед.) у пациентов основной и контрольной групп в процессе терапии

Следовательно, способность к дилатации мозговых артерий страдает прежде всего у пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий. На фоне медикаментозной терапии в обеих группах отмечалась положительная динамика реакции на гиперкапнию, которая, однако, оставалась недостаточной. При этом у пациентов основной

группы после курса рефлексотерапии было зарегистрировано повышение индекса вазодилатации, в большинстве случаев до нормальных цифр. Это привело к достоверному увеличению индекса гемодинамического резерва мозгового кровотока, что свидетельствует о положительном влиянии метода игло-рефлексотерапии на ауторегуляцию церебрального кровотока.

Увеличение индекса вазодилатации было зарегистрировано после курса иглорефлексотерапии даже в тех случаях, когда не возникало достоверно значимого прироста коллатерального кровотока. То есть реакция со стороны сосудистой стенки первична, в то время как развитие сформированных кол-латералей или возможный неоангиогенез требуют дополнительных воздействий.

Восстановление способности мозговых артерий к расслаблению может привести также к развитию уже сформированных, но недостаточно функционирующих коллатералей, что может объяснить прирост кровотока по средней мозговой артерии у большинства пациентов при проведении пробы с пережатием общей сонной артерии после применения иглорефлексотерапии в составе предоперационной подготовки.

ВЫВОДЫ

1. Иглорефлексотерапия - эффективный лечебный метод улучшения качества подготовки к каротидной эндартерэктомии путем повышения толерантности головного мозга к ишемии в 95% случаев, а до необходимой величины - в 60% случаев.

2. Показатели скорости магистрального кровотока в средних мозговых артериях после курса иглорефлексотерапии существенно не изменяются, в то же время достоверное возрастание скорости коллатерального кровотока при проведении модифицированной пробы Матаса регистрируется в 95% случаев (р<0,01).

3. Иглорефлексотерапия в предоперационном периоде приводит к достоверному (р<0,01) повышению индекса вазодилатации у 95% пациентов, что создает условия для роста церебрального гемодинамического резерва.

4. Иглорефлексотерапия эффективна в качестве дополнительного метода терапии у пациентов со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий, способствует компенсации неврологического дефицита и улучшению общего клинического состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе предоперационной подготовки, в условиях сосудистого стационара рекомендовано применение иглорефлексотерапии для уменьшения неврологического дефицита и улучшения общего клинического состояния пациентов с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий как до, так и после хирургического вмешательства.

2. В случае мультифокального атеросклеротического поражения артерий, кровоснабжающих головной мозг, рекомендовано воздержаться от одностороннего воздействия на зоны скальпа во избежание феномена обкрадывания зон других сосудистых бассейнов.

3. У пациентов с выраженным и мультифокальным атеросклеротическим поражением артериального русла рекомендовано с осторожностью использовать метод седации в рефлексотерапевтических методиках.

4. Для расчета индивидуального риска пациента перед операцией каротидной эндартерэктомии пациентам необходимо провести полное обследование брахиоцефальных артерий, включающее в себя дуплексное сканирование, ультразвуковую допплерографию, пробы с задержкой дыхания и гипервентиляционную для определения резерва мозгового кровотока.

5. Для уточнения функциональной состоятельности виллизиевого круга и оценки толерантности мозга к гипоксии пациентам перед каротидной эн-дартерэктомией мы рекомендуем проводить пробу с пережатием общей сонной артерии под контролем транскраниальной допплерографии. В случае

низкой толерантности к пробе с компрессией общей сонной артерии пациенту с подтвержденными показаниями к каротидной эндартерэктомии рекомендуется помимо традиционной медикаментозной терапии провести курс иглорефлексотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Абрамов И.С., Майтесян Д.А., Вериго А.В., Еременко А.Г., Кирсанов Ю.К., Шнайдер ЯЗ., Тутова М.Г. Хирургическая тактика ведения больных с мультифокальным атеросклерозом / Сборник тезисов Научно-практическая конференция (ежегодная) «Мультифокальный атеросклероз», Москва - 2008г.

2 Майтесян Д.А., Стулин И.Д., Тардов М.В., Тутова М.Г., Шнайдер Я.Э. Проблема диагностики асимптомных церебральных стенозов при сим-птомном стенозировании в других артериальных бассейнах / Медицина критических состояний; 2008: №5-6: С.50-52.

3 Шнайдер ЯЗ. Результаты применения иглорефлексотерапии при подготовке к каротидной эндартерэктомии у больных со значимыми стенозами сонных артерий / Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых М., МГМСУ,2010, с.325.

4 Шнайдер Я.Э., Тутова М.Г., Тардов. М.В., Бугровецкая О.Г. Вторичная профилактика инсульта: роль иглорефлексотерапии в подготовке к каротидной эндартерэктомии / Материалы научно - практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», Пятигорск, Реал тайм, 2010, с.220.

5 Бугровецкая О.Г., Стулин И.Д., Тардов М.В., Тутова М.Г., Шнайдер ЯЗ. Применение иглорефлексотерапии в предоперационном периоде для улучшения переносимости гипоксии головного мозга больными с сочетанными стенозами брахиоцефальных артерий (серия случаев) / Нейродиагностика и высокие медицинские технологии: №4: 2010: стр.26-30.

6 Бугровецкая О.Г., Стулин И.Д., Тардов М.В., Тутова М.Г., Шнайдер ЯЗ. Влияние иглорефлексотерапии на переносимость гипоксии голов-

ного мозга у больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий / Медицина критических состояний; 2010: №4: стр.8-13.

7 Розинов А.В.,Сергейчик В.В.,Филатов И.А., Невинская А.И., Тутова М.Г., Шнайдер Я.Э. Программа ультразвукового Атласа по допплерографии / Свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2011616671.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСА - внутренняя сонная артерия

ВБС - вертебрально- базилярная система

ГА - глазничная артерия

ЗМА - задняя мозговая артерия

КС - каротидная система

КЭ - каротидная эндартерэктомия

НБА - надблоковая артерия

НСА - наружная сонная артерия

О А - основная артерия

ОСА - общая сонная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПКА - подключичная артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

СМА - средняя мозговая артерия

Заказ № 560. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, у л .Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Актуальность исследования

В последние годы проблема диагностики и профилактического лечения сосудисто - мозговых заболеваний приобретает все большую актуальность. Инсульт является наиболее частой причиной стойкой утраты трудоспособности (Е.И.Гусев, 2007). Ведущая роль в диагностике и прогнозировании течения инсульта, а также выборе дальнейшей тактики лечения и реабилитации отводится ультразвуковым неинвазивным методам исследования, дающим возможность оценки показателей церебральной гемодинамики. (И.Д.Стулин, 2006).

Наиболее значимой мерой профилактики ишемического инсульта, обусловленного окклюзирующим поражением сонных артерий, является каротидная эндартерэктомия (A.B. Покровский, 2001). Однако риск периоперационных сосудисто-мозговых осложнений, составляющий от 1,6% до 24%, предъявляет повышенные требования к определению показаний для хирургического лечения. К осложнениям относятся ишемические нарушения (71%): церебральная эмболия, циркуляторная ишемия при пережатии общей сонной артерии; а также геморрагические гиперперфузионные повреждения и явления отека мозга на фоне венозной церебральной дисциркуляции (29%). До 60% осложнений приходится на интраоперационный период (M.Spenser, 1999). Большое влияние на исход и даже на саму возможность осуществления оперативного лечения оказывает степень сохранности компенсаторных возможностей церебрального кровотока (De Bekay, 1996).

Способность мозговой ткани переносить ишемию, связанную с пережатием сонной артерии во время операции, зависит от состояния церебрального гемодинамического резерва. В процессе предоперационной подготовки пациенту проводится терапия препаратами, улучшающими микроциркуляцию и мозговой метаболизм (Е.Б. Куперберг, 1997). Однако эти меры не всегда повышают переносимость мозгом гипоксии в достаточной степени, что характеризуется низкой переносимостью пробы с пережатием общей сонной артерии - пробы Матаса. В настоящее время недостаточно исследованы возможности коррекции церебрального гемодинамического резерва при помощи акупунктуры, а также не разработаны показания к ее применению в составе предоперационной подготовки в ангиохирургии.

Цель исследования

Улучшение качества лечения больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий за счет повышения переносимости церебральной гипоксии с помощью иглорефлексотерапии в процессе подготовки к каротидной эндартерэктомии.

Задачи исследования

1) Изучить влияние иглорефлексотерапии на динамику неврологических нарушений при подготовке к операциям на сонных артериях.

2) Исследовать динамику показателей церебрального кровотока в процессе подготовки к каротидной эндартерэктомии на фоне медикаментозной терапии и после применения иглорефлексотерапии.

3) Оценить эффективность рефлексотерапии в составе комплексной подготовки к хирургической коррекции стенозирующих поражений каротидной системы.

Научная новизна работы

В результате проведенного исследования в условиях ангиологического стационара впервые применена иглорефлексотерапия как элемент 6 предоперационной подготовки, а также впервые объективизированы при помощи транскраниальной допплерографии изменения мозгового кровотока при применении иглорефлексотерапии.

Практическая значимость

Проведенные исследования позволили расширить наши представления о регуляции церебрального кровотока, продемонстрировали усиление коллатерального кровотока и увеличение времени переносимости пробы с пережатием общей сонной артерии у больных с интракраниальными стенозами в результате применения иглорефлексотерапии.

Обосновано применение иглорефлексотерапии в периоде подготовки к каротидной эндартерэктомии как метода, позволяющего повысить переносимость ишемии головного мозга и уменьшить выраженность неврологической симптоматики у пациентов со стено-окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1) На фоне иглорефлексотерапии в предоперационном периоде отмечается положительная динамика неврологической симптоматики пациентов с сочетанными стенозами брахиоцефальных сосудов: в 25% случаев снижается степень выраженности очаговых неврологических симптомов, в 15% случаев прекращаются транзиторные ишемические атаки и практически в 100% случаев уменьшается интенсивность головных болей и головокружений.

2) Включение иглорефлексотерапии в курс лечения больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий и низкой толерантностью к церебральной гипоксии достоверно повышает ЛСК коллатерального кровотока и время переносимости компрессии ОСА, что обеспечивает возможность проведения каротидной эндартерэктомии 60% пациентов данной группы.

3) Применение иглорефлексотерапии для лечения больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий достоверно повышает индекс вазодилатации СМА, что определяет рост церебрального гемодинамического резерва.

4) Целесообразно включение иглорефлексотерапии в алгоритм предоперационной подготовки к каротидной эндартерэктомии как эффективного метода улучшения церебрального кровотока у пациентов с низкой толерантностью к пробе с пережатием ОСА.

Внедрение в практику

Практические разработки используются в ежедневной работе отделения сосудистой хирургии в ГКБ №15. На базе полученных данных выпущен допплерографический атлас ультразвуковой диагностики совместно с компанией Вюбой-М.

Личное участие

Автором лично было проведено клинико-инструментальное обследование рассматриваемого контингента больных на разных стадиях лечебного процесса (дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, транскраниальная допплерография с функциональными пробами, неврологическое обследование), сопоставление полученных результатов с данными лабораторных и других параклинических методов диагностики, применяемых при обследовании пациентов со стено-окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий. В ходе предоперационной 8 подготовки под руководством диссертанта всем больным в полном объеме осуществлено медикаментозное лечение, а затем курс иглорефлексотерапии. Автором освоены методики исследования ауторегуляции мозгового кровотока, отработан алгоритм оценки вазомоторной реактивности и церебрального гемодинамического резерва. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на XXXII конференции молодых ученых МГМСУ в 2010 году, на кафедральном и межкафедральном этапах XXXIII конференции молодых ученых МГМСУ в 2011 году. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедр рефлекторной и мануальной терапии ФПДО МГМСУ и кафедры нервных болезней МГМСУ, сотрудников отдела Сурдологии и патологии внутреннего уха Московского научно-практического центра оториноларингологии ДЗ Москвы 2 ноября 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК, разработана программа для ЭВМ ультразвукового атласа по допплерографии (свидетельство о государственной регистрации № 2011618421).

1) Абрамов И.С., Майтесян Д.А., Вериго A.B., Еременко А.Г., Кирсанов Ю.К., Шнайдер Я.Э., Тутова М.Г. Хирургическая тактика ведения больных с мультифокальным атеросклерозом / Сборник тезисов Научно-практическая конференция (ежегодная) «Мультифокальный атеросклероз», Москва - 2008г.

2)Майтесян Д.А., Стулин И.Д., Тардов М.В., Тутова М.Г., Шнайдер Я.Э. Проблема диагностики асимптомных церебральных стенозов при симптомном стенозировании в других артериальных бассейнах / Медицина критических состояний; 2008: №5-6: С.50-52. 9

3)Шнайдер ЯЗ. Результаты применения иглорефлексотерапии при подготовке к каротидной эндартерэктомии у больных со значимыми стенозами сонных артерий / XXXII Итоговая конференция молодых ученых М., МГМСУ,2010, с.325.

4)Шнайдер Я.Э., Тутова М.Г., Тардов. М.В., Бугровецкая О.Г. Вторичная профилактика инсульта: роль иглорефлексотерапии в подготовке к каротидной эндартерэктомии / Материалы научно - практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение», Пятигорск, Реал тайм, 2010, с.220.

5)Бугровецкая О.Г., Стулин И.Д., Тардов М.В., Тутова М.Г., Шнайдер ЯЗ. Применение иглорефлексотерапии в предоперационном периоде для улучшения переносимости гипоксии головного мозга больными с сочетанными стенозами брахиоцефальных артерий (серия случаев) / Нейродиагностика и высокие медицинские технологии: №4: 2010: стр.26-30.

6)Бугровецкая О.Г., Стулин И.Д., Тардов М.В., Тутова М.Г., Шнайдер ЯЗ. Влияние иглорефлексотерапии на переносимость гипоксии головного мозга у больных со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий / Медицина критических состояний; 2010: №4: стр.8-13.

7)Розинов А.В.,Сергейчик В.В.,Филатов И.А., Невинская А.И., Тутова М.Г.,

Шнайдер ЯЗ. Программа ультразвукового Атласа по допплерографии /

Свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ № 2011616671.

Объем и структура диссертации

Выводы

1. Иглорефлексотерапия - эффективный инструмент улучшения подготовки к каротидной эндартерэктомии путем повышения толерантности головного мозга к ишемии в 95% случаев, а до необходимой величины - в 60% случаев.

2. Показатели скорости магистрального кровотока в средних мозговых артериях после курса иглорефлексотерапии существенно не изменяются, в то же время достоверное возрастание скорости коллатерального кровотока регистрируется в 95% случаев (р<0,01).

3. Иглорефлексотерапия в предоперационном периоде приводит к достоверному (р<0,01) повышению индекса вазодилатации у 95% пациентов, что создает условия для роста церебрального гемодинамического резерва.

4. Иглорефлексотерапия эффективна в качестве дополнительного метода терапии у пациентов со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий, способствует компенсации неврологического дефицита и улучшению общего клинического состояния.

Практические рекомендации

1. В процессе предоперационной подготовки, в условиях сосудистого стационара рекомендовано применение иглорефлексотерапии для уменьшения неврологического дефицита и улучшения общего клинического состояния пациентов с атеросклеротическими поражениями брахиоцефальных артерий как до, так и после хирургического вмешательства.

2. В случае мультифокального атеросклеротического поражения артерий, кровоснабжающих головной мозг, рекомендовано воздержаться от одностороннего воздействия на зоны скальпа во избежание феномена обкрадывания зон других сосудистых бассейнов.

3. У пациентов с выраженным и мультифокальным атеросклеротическим поражением артериального русла рекомендовано с осторожностью использовать метод седации в рефлексотерапевтических методиках.

4. Для расчета индивидуального риска пациента перед операцией каротидной эндартерэктомии пациентам необходимо провести полное обследование брахиоцефальных артерий, включающее в себя дуплексное сканирование, ультразвуковую допплерографию, пробы с задержкой дыхания и гипервентиляционную для определения резерва мозгового кровотока.

5. Для уточнения функциональной состоятельности виллизиевого круга и оценки толерантности мозга к гипоксии пациентам перед каротидной эндартерэктомией мы рекомендуем проводить пробу с пережатием общей сонной артерии под контролем транскраниальной допплерографии. В случае низкой толерантности к пробе с компрессией общей сонной артерии пациенту с подтвержденными показаниями к каротидной эндартерэктомии рекомендуется помимо традиционной медикаментозной терапии провести курс иглорефлексотерапии.