Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Влияние биопсий на течение рака молочной железы

На правах рукописи

□030Б8270

Збицкая Марина Анатольевна

ВЛИЯНИЕ БИОПСИЙ НА ТЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2007

003068270

Работа выполнена в Государственном образователы-дополнительного профессионального образования «Уральска медицинская академия дополнительного образования Федер по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

ом учреждении I государственная шьного агентства

доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Важенин Андрей Владимирович

Ханов А Галеев Мар

Ведущая организация: Государственное образователь высшего профессионального образования «Уральская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

йрат Мидхатович ат Галиакбарович

ное учреждение государственная

Защита состоится «

г. в

часов на заседании

Диссертационного Совета К208 006.01 при ГОУ ВПО «Башкирский

государственный медицинский университет Росздрава» по г.Уфа-центр, ул.Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан

2007 г

адресу 450000,

Ученый секретарь Диссертационного Совета

И.Р.Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Рак молочной железы - одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований у женщин. Частота РМЖ неуклонно растет, являясь одной из главных причин смертности женщин среднего возраста в экономически развитых странах (Ганцев Ш.Х., 2004).

В России ежегодно регистрируется более 46 тыс. новых случаев РМЖ. В структуре онкологической заболеваемости женского населения РМЖ составляет 19% и устойчиво занимает первое место. Показатель заболеваемости в 2003 году в нашей стране составил 59,9 на 100 тысяч женщин. Для сравнения, в 1993 году этот показатель составлял 45,8 на 100 тысяч женщин. Общее число умерших от РМЖ увеличилось с 12,5 тыс. (1983 г.) до 22,7 тыс. (2003 г.), т.е. прирост составил 10,2 тыс. (85%). Среди первых 5 причин смерти от злокачественных новообразований РМЖ занимает I ранговое место в возрастных группах 40-54 года (27,2%) и 55-69 лет (18,7%), II - в группе 15-39 лет (14,6%) и III - в группе 70 лет и старше (12,6%) (Аксель Е.М., 2006).

За период 1996 - 2004 гг. увеличилась доля больных с выявленными 1-П стадиями болезни, снизилась одногодичная летальность (Аксель Е.М., 2006). Несмотря на это проблема РМЖ остается одной из приоритетных в современной онкологии.

Биопсия является необходимым компонентом комплексной диагностики рака молочной железы и должна производиться в обязательном порядке при любом подозрении на злокачественную опухоль (Ганцев Ш.Х., 2004; Дымарский Л.Ю., 1980).

Биопсия позволяет не только подтвердить диагноз, но и получить информацию об основных биологических характеристиках опухоли (гистологический тип, степень дифференцировки или злокачественности, экспрессия рецепторов к стероидным гормонам и другие биологические маркеры) (Агамова К.А., Сидорова H.A., 1985; Иванова O.A. и соавт., 1988; Кислицына Л Ю. и соавт., 2005; Малыгин С.Е. и соавт., 2003).

Несмотря на все положительные моменты, необходимо предостеречь врачей от чрескожной биопсии опухоли в тех случаях, когда лечебные мероприятия не могут быть начаты непосредственно после установления диагноза. Прокол опухоли, а тем более сопровождающийся гематомой или внесением инфекции, у отдельных больных может привести к достаточно выраженному местному прогрессированию процесса. Любая биопсия, в том числе и пункционная, должна выполняться непосредственно перед началом лечения, а не как рутинное исследование, проводимое всем больным с пальпируемой опухолью (Дымарский Л.Ю.,1980).

Вопрос о влиянии биопсии, как фактора, травмирующего опухоль на течение опухолевого процесса при раке молочной железы относится к категории недостаточно изученных. Исследования, посвященные этой проблематике немногочисленны и данные их весьма противоречивы. С одной

стороны, биопсия необходима для цито- или гистологического подтверждения диагноза «рак молочной железы», с другой стороны, часто возк икают ситуации, когда довольно проблематично подтвердить диагноз после однократной биопсии опухоли, в связи с чем приходится прибегать к повторным манипуляциям. Иногда производят достаточно большое количгство повторных биопсий одной опухоли, не принимая во внимание тот факт, что повторные биопсии - это дополнительная травматизапия раковой опухоли, которая может негативно повлиять на дальнейшее течение опухолевого процесса. Неизвестно, какое количество повторных биопсий является безопасным для больной раком молочной железы в плане усиления диссеминации опухолевых клеток. Подобные данные известны лишь для меланомы, биопсж которой, даже однократная значительно ухудшает прогноз заболевания. Следует подчеркнуть, что в существующей литературе нам не встретились работы, посвященные изучению влияния повторных биопсий на течение опухолевого процесса при раке молочной железы. Авторы лишь производят сравнение различных видов биопсий между собой в плане их диагностической ценности и, в основном, изучают их влияние на частоту местных рецидивов (Chao С. <:t al., 2001; Chen A.M. et al., 2002; Diaz L.K. et al., 1999; Fortunato L. et al, 2005; 1987; Hattori T. et al., 1980; King T.A. et al., 2001; Knight R. et D.B. et al., 1988; Thurfjell M.G. et al., 2001) Крайне мало внимания уделено изучению взаимосвязи между биопсиями и отдаленным мегастазированием (Taxin A. et al., 1997). Изучение взаимосвязи между количес твом биопсий и частотой и характером метастазирования поможет установить, имеются ли какие-либо различия в течении опухолевого процесса после повторных биопсий опухоли молочной железы, и выяснит ухудшают ли повторные биопсии прогноз заболевания. Необходимость разработки этих и ряда других вопросов и послужила поводом для проведения данной работы.

ujimori М. et al., al., 2002; Kopans

Цель исследования

Целью настоящего исследования является уменьшение р прогрессии у больных раком молочной железы 1-Ш стадий.

Задачи исследования

1. Сравнить частоту опухолевой прогрессии в течение трех первого года после проведения биопсии опухоли моле больных с однократной и повторными биопсиями.

2. Выяснить, как влияют однократные и повторные биоп опухолевого процесса при различных биологических опухоли.

3. Сравнить характер опухолевой прогрессии у больных с повторными биопсиями опухоли.

4. Выяснить, увеличивают ли повторные биопсии частоту ме1 послеоперационный рубец.

иска опухолевой

лет и в течение чной железы у

сии на течение характеристиках

однократной и

астазирования в

5. Сравнить сроки начала лечения у больных с однократной и повторными биопсиями.

6. Выяснить, влияют ли сроки начала лечения на частоту метастазирования рака молочной железы.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале изучены особенности течения рака молочной железы после однократных и повторных биопсий опухоли, проведенных до начала лечения. ■ ■

2. Установлено, что для достоверного увеличения частоты метастазирования достаточно единственной повторной биопсии опухоли.

3. Определены некоторые биологические параметры опухоли, а именно: Т2Ы0М0, узловой тип роста опухоли, инфильтративный протоковый рак, II и III степень злокачественности, при которых роль повторных биопсий в прогрессировании опухолевого процесса достоверно значима.

Практическая значимость

1. Установлено, что повторные биопсии являются фактором риска раннего метастазирования рака молочной железы.

2. С учетом прогностических факторов, при которых повторные биопсии приводят к достоверному увеличению частоты метастазирования РМЖ выделены группы риска по раннему прогрессированию опухолевого процесса.

3. Полученные результаты позволяют снизить риск раннего прогрессирования опухолевого процесса у больных раком молочной железы 1-Ш стадий, путем исключения повторных биопсий опухоли из арсенала диагностических мероприятий, производимых до начала лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ассоциации онкологов Уральского федерального округа (Челябинск, май 2005), на конференции молодых онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, март 2006), на 1У-ой итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской Государственной медицинской академии (Челябинск, май 2006), на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме (Челябинск, ноябрь 2006), на совместном заседании кафедр онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской Государственной медицинской академии и кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (декабрь 2006), на совместном заседании кафедры онкологии с курсом ИПО БГМУ и сотрудников Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РБ (Уфа, март 2007).

Тема диссертации представлена на проблемной комисс Ученым Советом УГМАДО 28/01/2005 (протокол №1) и вц работы Академии По теме диссертации опубликовано 8 пе работ.

Внедрение результатов исследования

от, утверждена лючена в план тных научных

ча'

Полученные результаты исследования внедрены в научнс-практическую, лечебную работу Челябинского областного онкологическо х> диспансера, внесены в учебный план кафедры онкологии и радиоло гии Уральской Государственной Медицинской Академии Дополнительной: Образования, кафедры онкологии Челябинской Государственной медицин жой академии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской Государственной медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 страницах машинописного из введения, 4 глав, заключения, вьюодов, практических указателя литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами I Указатель литературы содержит 68 работ отечественных зарубежных авторов.

Ре

а i

Положения, выносимые на защиту

1. Повторные биопсии ассоциированы с достоверно более высокой частотой метастазирования рака молочной железы в течение трех хет и в течение первого года после биопсии, чем однократные биопсии опухс ли.

2. Повторные биопсии приводят к достоверному увеличению частоты метастазирования при таких биологических параметрах опухоли, как Т2М)М0, узловой тип роста, инфильтративный протоковый рак, II и III степень злокачественности.

3. Частота опухолевой прогрессии достоверно увеличивается после единственной повторной биопсии опухоли. Все последую щие биопсии к дальнейшему увеличению частоты метастазирования не приводят.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клинический материал нашего исследования составили 836 больных раком молочной железы Т1-4Ы0-2М0 стадий в возрасте от 25 до 81 лет, получивших лечение в Челябинском областном онкологическс м диспансере с 1995 по 2002 годы. Обязательными критериями включения в исследование являлись: наличие биопсии опухоли молочной железы, наличие хирургического

текста, состоит комендаций и 12 рисунками торов и 91 -

этапа лечения и соответствие объема лечения стадии заболевания. В исследование включены больные, прогрессирование опухолевого процесса у которых произошло в течение первых трех лет после биопсии опухоли, а также больные без признаков прогрессирования, которые наблюдались не менее трех лет после установления диагноза. Мы выбрали трехлетний период появления метастазов, исходя из предположения о том, что биопсия, как фактор, травмирующий опухоль, может оказывать свое неблагоприятное воздействие на течение опухолевого процесса именно в ближайший период времени после ее проведения. Появление же метастазов в более отдаленные сроки, вероятно, связано с рядом других факторов, но не с биопсией.

Для каждой больной была составлена индивидуальная карта обследования, которая включала: 1 Паспортную часть.

2. Данные о стадии заболевания.

3. Данные о локализации и анатомическом типе роста опухоли.

4. Данные о количестве и видах проведенных биопсий.

5. Данные о гистологической форме и степени злокачественности рака. 6 Данные о промежутке времени от биопсии до начала лечения.

7. Данные о проведенном лечении.

8. Данные о прогрессировании опухолевого процесса: характер прогрессии и сроки ее появления.

9. Даты первой и последней явок.

Все больные до начала лечения комплексно обследованы в условиях поликлиники и стационара. Обследование пациенток включало, общий осмотр, пальпацию молочных желез и зон регионарного лимфоотгока, клинические и биохимические анализы, маммографию, ультрасонографию молочных желез, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, биопсию опухоли молочной железы! В своей работе мы пользовались Международной клинической классификацией (TNM) пятого издания, (1997г.); гистологической классификацией опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003 г.). Определение степеней злокачественности опухолей проводили по модифицированной схеме P. Scarff, Н. Bloom и W. Richardson, (2002 г.). Диагноз у всех больных подтвержден гистологически.

Наибольшее количество пациенток находились в возрасте 40 - 69 лет -676 (80,8%), в том числе в возрасте 40 - 49 лет - 251 (30,0%), 50 - 59 лет - 227 (27,1%), 60 - 69 лет - 198 (23,7%) больных. Меньше всего больных - 3 (0,4%) было в возрасте до 29 лет. В возрасте 30 - 39 лет находилась 71 больная (8,5%), в возрасте 70 лет и старше - 86 (10,3%) больных.

Распределение больных по стадиям заболевания было традиционным и отражало структуру стадийности рака молочной железы в нашем регионе (таблица 1). "

Распределение больных по стадиям в соответствии с МежДун; классификацией по системе 'ТОМ

Первичная опухоль Всего Состояние регионарных лимфатич( ских узлов

N0 N1 N2

Абс % Абс % Абс % Абс. %

Т1 143 17,1 103 12,3 35 4,2 5 0,6

Т2 431 51,6 219 26,2 192 23,0 20 2,4

ТЗ 72 8,6 22 2,6 42 5,0 8 1,0

Т4 190 22,7 12 1,5 135 16,1 43 5,1

Всего 836 100 356 42,6 404 48,3 76 9,1

Таблица 1 ародной

По анатомическим типам роста опухоли больные

распределились

следующим образом: преобладали больные с узловым типом роста опухоли 615 (73,6%), больных с инфильтративным типом роста опухоли было значительно меньше - 221 (26,4%). Подавляющее большинство - 692 (82,8%) составили пациентки с инфильтративным протоковьш раком, на инфильтративный дольковый рак пришлось лишь 7,8% - 65 больных. Пациенток с другими морфологическими вариантами было 79 (9,4%) В категорию «другие» вошли редкие формы рака молочной жел;зы. Эти формы объединяет благоприятное течение болезни (относительно рецкие локальные рецидивы и отдаленные метастазы). Наибольшее количе лво составили больные с опухолями II степени злокачественности - 568 (68,0^ э), меньше всего было больных с опухолями I степени злокачественности - 89 (10,6%), больных с опухолями III степени злокачественности было 137 (16,4%). У 42 (5,0%) пациенток степень злокачественности опухоли не была указана.

В соответствии с поставленными задачами частоту и характер опухолевой прогрессии мы рассматривали в зависимости от количества б топсий опухоли молочной железы, проведенных до начала лечения.

Также нами были учтены факторы, оказывающие влияние на прогноз при РМЖ, а именно: возраст; размер первичной опухоли; состояние регионарных лимфатических узлов; анатомический тип роста опухоли; гистологическая форма рака; степень злокачественности.

В зависимости от количества проведенных биопсий больные были распределены на I и II группы.

В I группу вошли 516 (61,7%) больных, которым была проведена однократная тонкоигольная аспирационная (пункционная) биопсия опухоли.

Во II группу вошли 320 (38,3%) пациенток, которым были проведены повторные тонкоигольные аспирационные (пункционные) биопсии, трепан-биопсии, инцизионные биопсии опухоли. Больные II группы по количеству проведенных биопсий распределены следующим образом: 194 (60,6%) пациенткам были проведены 2 тонкоигольные аспирационные (пункционные) биопсии; 35 (11,0%) - были проведены 3 пункционные биопсии; 91 (28,4%) больным проведены пункционные биопсии в количестве одной, двух или трех с, последующим проведением трепан-биопсии или инцизионной биопсии опухоли.

После цито- или гистологического подтверждения диагноза при помощи биопсии больные получали хирургическое, комбинированное или комплексное лечение. Лечение у всех пациенток включало хирургический, этап и соответствовало возрасту и стадии болезни. В I группе только хирургическое лечение было проведено 56 (10,9%) больным, комбинированное лечение - 98 (19,0%), комплексное лечение получили 362 (70,1%) пациентки. Во II группе только хирургическое лечение проведено 23 (7,2%) больным,- комбинированное лечение получили 58 (18,1%) больных и комплексное лечение - 239 (74,7%) пациенток, статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

Мы сравнили больных по возрасту, стадиям, анатомическим типам роста опухоли, гистологической структуре и степеням злокачественности опухолей для оценки сопоставимости I и II группы. При сравнительном, анализе возрастной структуры больных I и II группы достоверные различия выявлены лишь в возрастном интервале 60-69 лет. В I группе больных данной возрастной категории было больше - 136 (26,3%), чем больных такого же возраста во II группе - 62 (19,4%) (р=0,028). После сопоставления больных I и II группы по факторам прогноза, мы выяснили, что группы достоверно не различаются по состоянию регионарных лимфоузлов и степеням злокачественности опухолей, а также, что во II группе достоверно больше пациенток с ТЗ (р=0,0001), Т4 (р=0,005), инфильтративным типом роста опухоли (р=0,01) и с инфильтративным дольковым раком (р<0,001), чем в I группе.

Таким образом, I и II группы не совсем сопоставимы, и перед нами встала задача: выделить группы сопоставимые по основным факторам прогноза (Т, N. тип роста опухоли, гистологическая форма рака, степень злокачественности).

С этой целью I и II группы мы разделили на следующие 10 подгрупп больных:

1. Подгруппа без метастазов в регионарных лимфоузлах (N0)' (п = 356), разделив еще на 4 подгруппы в зависимости от размера первичной опухоли (Т1-4).

2. Подгруппа с метастазами в регионарные лимфоузлы (N1-2) (п = 480), также разделив еще на 4 подгруппы в зависимости от размера первичной опухоли (Т1-4).

3. Подгруппа больных с узловым типом роста опухоли (п = 615).

4. Подгруппа больных с инфильтративным типом роста опухоли (п = 221).

Подгруппа больных с инфильтративным протоковым раком (1 = 692).

Подгруппа больных с инфильтративным дольковым раком (п

= 65).

Подгруппа больных с «другими» морфологическими вариантами (п = 79).

Подгруппа больных с I степенью злокачественности опухоли

(п = 89)

Подгруппа больных со II степенью злокачественности опухоли (п = 568).

и (п = 137)

5.

6.

7.

8. 9.

Ю.Подгруппа больных с III степенью злокачественности опухол Все эти подгруппы по стадиям были сопоставимы.

Для того, чтобы мы могли сравнить общую частоту пр огрессирования опухолевого процесса, а также характер опухолевой прогрессии и частоту метастазироваяия в послеоперационный рубец у больных с однократной и повторными биопсиями без учета стадии болезни, из I и II группы мы выделили еще 2 группы (I А и II А), которые являются сопоставимы! стадиям, типам роста опухоли, гистологической злокачественности (р>0,05)'

В I А группу вошли 380 больных из 516, которым была проведена однократная тонкоигольная аспирационная (пункционная) биопсия опухоли

Во II А группу вошли 282 пациентки из 320, которым были проведены повторные тонкоигольные аспирационные (пункционные) биопсии, биопсии, инцизионные биопсии опухоли

Больные II А группы по количеству проведенных биопсий распределены следующим образом: 181 (64,2%) пациенткам были проведены 2 тонкоигольные аспирационные (пункционные) биопсии; 24 (8,5%) - был л пункционные биопсии; 77 (27,3%) больным проведены пункцис количестве одной, двух или трех с последующим проведением или инцизионной биопсии опухоли.

В IА группе пациенток в возрасте до 29 лет не было. В во было 32 (8,4%) больных; 40-49 лет - 116 (30,5%); 50-59 лет - 9 лет - 91 (23,9%); в возрасте 70 лет и старше - 42 (11,1%) пацие гток. Больных с размером первичной опухоли Т1 было 50 (13,2%); Т2 - 201 (52,9%), ТЗ - 29 (7,6%); Т4 - 100 (26,3%), Пациенток без метастазов в регионарных лимфоузлах было 183 (48,2%); с метастазами в регионарных лимфоузлах Больных с узловым типом роста опухоли было 269 (70,8%); с иг типом роста опухоли - 111 (29,2%). Пациенток с инфильтративг ым протоковым раком в I А группе было 318 (83,7%); с инфильтративным дольковым - 23 (6,0%); с другими морфологическими вариантами - 39 (10,: опухолью I степени злокачественности в I А группе былс

¡ш по возрасту, структуре и степеням

трепан-

проведены 3 нные биопсии в трепан-биопсии

зрасте 30-39 лет Э (26,1%), 60-69

197 (51,8%). фильтративным

%) Больных с 40 (10,5%); с

опухолью II степени злокачественности - 259 (68,2%); с опухс лью III степени

(4,2%) пацт

енток степень

злокачественности - 65 (17,1%); у 16 злокачественности опухоли не была указана.

Во IIА группе больных в возрасте до 29 лет также не был<1>. В возрасте 3039 лет было 28 (9,9%) больных; 40-49 лет - 89 (31,6%); 50-59 )|ет - 85 (30,2%); 60-69 лет - 54 (19,1%); в возрасте 70 лет и старше - 26 (9 Больных с размером первичной опухоли Т1 было 39 (13,8%); Т2 ТЗ - 20 (7,1%); Т4 - 75 (26,6%). Пациенток без метастазов

лимфоузлах было 123 (43,6%); с метастазами в регионарных лимфоузлах - 159

2%) пациенток.

148 (52,5%), в регионарных

(56,4%). Больных с узловым типом рос га опухоли было 197 (69,9%); с инфильтративным типом роста опухоли - 85 (30,1%). Пациенток с инфильтративным протоковым раком во II А группе было 227 (80,5%); с инфильтративным дольковьм - 31 (11,0%); с другими морфологическими вариантами - 24 (8,5%). Больных с опухолью I степени злокачественности во II А группе было 32 (11,3%); с опухолью II степени злокачественности - 194 (68,8%), с опухолью III степени злокачественности - 46 (16,3%); у 10 (3,6%) пациенток степень злокачественности опухоли не была указана.

В I А группе только хирургическое лечение было проведено 39 (10,3%) больным, комбинированное лечение - 68 (17,9%), комплексное лечение получили 273 (71,8%) пациентки. Во IIА группе только хирургическое лечение проведено 23 (8,2%) больным, комбинированное лечение получили 53 (18,8%) больных и комплексное лечение - 206 (73,0%) пациенток, статистически значимых различий не выявлено (р>0,05).

Прогрессирование опухолевого процесса устанавливали следующим образом: метастазы в послеоперационный рубец, метастазы в мягкие ткани и отдаленные периферические лимфоузлы выявляли при общем осмотре и подтверждали цитологически при пункционной биопсии с использованием трековой мембраны. Метастазы во внутренние органы выявляли при рентгенографии или компьютерной томографии органов грудной клетки, томографии срединной тени, ультрасонографии или компьютерной томографии органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза, компьютерной томографии головного мозга Метастазы в кости подтверждали при помощи рентгенографии, сцинтиграфии или компьютерной томографии.

Статистическую обработку материала производили с помощью программы «Биостат» с использованием 2-критерия при сравнении долей. В случаях, когда доли были равны нулю, использовали поправку на биноминальное распределение. При отображении результатов приводилось значение уровня статистической значимости (р) и заключение о достоверности различий. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В своей работе мы исследовали частоту и характер опухолевой прогрессии в зависимости от количества биопсий опухоли молочной железы, проведенных до начала лечения.

Признаки прогрессирования опухолевого процесса в течение трех лет после проведения биопсии появились у 163 из 836 больных, что составило 19,5+1,9%, а в течение первого года - у 54 (6,5+0,9%).

Ниже нами будет представлен сравнительный анализ частоты опухолевой прогрессии в течение трех лет после проведения биопсии в 10 подгруппах с сопоставимыми прогностическими факторами у больных с однократной и повторными биопсиями.

* - статистически значимые различия в частоте опухолевой прогрессии у больных с однократной и повторными биопсиями.

В подгруппе без метастазов в регионарных лимфоузлах (N0) после повторных биопсий частота опухолевой прогрессии оказалась достоверно выше, чем после однократной биопсии при размере первичнэй опухоли Т2 (р=0,042), и статистически не различалась при Т1, ТЗ, Т4 (р= 0,411, р=0,598, р=0,480) (таблица 2).

Частота опухолевой прогрессии в подгруппе без метастазов в лимфоузлах (N0) с учетом размера первичной опухс

Таблица 2 эегионарных ли

Первичная опухоль

1 биопсия

Всего больных

Абс

%

Больных с прогрессией

Абс

%

Повторные (шопсии

Всего больных

Абс

%

Абс

Больных с прогрессией

о/ /о

Т1

75

100

6,7

28

100

14,3

Т2*

146

ТЗ

100 100

14

9,6

73

100

15

20,5

12,5

14

100

14,3

Т4

100

25,0

100

25,0

В подгруппе с наличием метастазов в регионарных лиу 1

частота опухолевой прогрессии после повторных биопсий б после однократной биопсии при всех значениях Т, но статистически не значимы (р=0,889, р=0,924, р=0,834, р=0,156)

фоузлах (N1-2)

£>ша выше, чем эти различия ({таблица 3).

Частота опухолевой прогрессии в подгруппе с метастазами в лимфоузлы (N1-2) с учетом размера первичной опух

Таблица 3 регионарные оли

Первичная опухоль

Т1 Т2 ТЗ

Т4

1 биопсия

Всего больных

Абс

29

137

21

96

%

100

100

100

100

Больных с прогрессией

Абс

25

30

%

10.3

18,2

19,0

31,3

Повторные

биопсии

Всего больных

Абс

11

75

29

82

%

100

100

100

100

Больных с прогрессией

Абс

14

35

%

18,2

18,7

20,7

42,7

В подгруппе с узловым типом роста опухоли частота опухолевой прогрессии после повторных биопсий составила 21,5% (47 из 219 пациенток), а после однократной биопсии - 13,4% (53 из 396). Эта разница статистически достоверна (р=0,013) (таблица 4).

В подгруппе с инфильтративным типом роста опухоли частота опухолевой прогрессии после повторных биопсий составила 32,7% (33 из 101 пациенток), а после однократной биопсии - 25% (30 из 120), однако, эти различия были статистически не значимы (р=0,266) (таблица 4).

Таблица 4

Частота опухолевой прогрессии в подгруппах с узловым и инфильтративным

типом роста опухоли

Тип роста 1 биопсия Повторные биопсии

Всего больных Больных с прогрессией Всего больных Больных с прогрессией

Абс % Абс % Абс % Абс %

Узловой * 396 100 53 13,4 219 100 47 21,5

Инфильтративный 120 100 30 25,0 101 100 33 32,7

В подгруппе с инфильтративным протоковым раком частота опухолевой прогрессии после повторных биопсий составила 27,0% (69 из 256 пациенток), а после однократной биопсии - 17,2% (75 из 436), различия статистически достоверны (р=0,003) (таблица 5).

В подгруппе с инфильтративным дольковым раком - частота опухолевой прогрессии после повторных биопсий составила 23,7% (9 из 38 пациенток), а после однократной биопсии - 14,8% (4 из 27), различия статистически не значимы (р=0,5б9) (таблица 5).

В подгруппе с «другими» морфологическими вариантами - частота опухолевой прогрессии после повторных биопсий составила 7,7% (2 пациентки из 26), а после однократной биопсии - 7,5% (4 из 53), различия статистически не значимы (р=0,977) (таблица 5).

В подгруппе с I степенью злокачественности опухоли частота опухолевой прогрессии после повторных биопсий составила 17,6% (6 из 34 пациенток), а после однократной биопсии - 12,7% (7 из 55), различия не значимы (р=0,743) (таблица 6).

В подгруппе со II степенью злокачественности опухоли частота опухолевой прогрессии после повторных биопсий составила 24,4% (53 из 217 пациенток), а после однократной биопсии - 16,5% (58 из 351), различия статистически достоверны (р=0,028) (таблица 6).

В подгруппе с III степенью злокачественности о опухолевой прогрессии после повторных биопсий составила пациенток), а после однократной биопсии - 17,1% (14 статистически достоверны (р-0,033) (таблица 6).

лухолп частота 34,5% (19 из 55 82), различия

из

Частота опухолевой прогрессии в подгруппах с инфильтративн: инфильтративным дольковым раком и «другими» морфолф

вариантами

Таблица 5 >im протоковым, гическими

Гистологическая структура 1 биопсия Повтори! ie биопсии

Всего больных Больных с прогрессией Всего больных Больных с прогрессией

Абс % Абс % Абс % Абс %

Инфильтративный протоковый * 436 100 75 17,2 256 100 69 27,0

Инфильтративный дольковый 27 100 4 14,8 38 100 9 23,7

Другие 53 100 4 7,5 26 100 2 7,7

Частота опухолевой прогрессии в подгруппах с I, И и III злокачественности опухолей Таблица 6 степенью

Степень злокачественности 1 биопсия Повтори >ie биопсии

Всего больных Больных с прогрессией Всего больных Больных с прогрессией

Абс % Абс % Абс % Абс %

I степень 55 100 7 12,7 34 100 6 17,6

II степень * 351 100 58 16,5 217 100 53 24,4

III степень * 82 100 14 17,1 55 100 19 34,5

Обшую частоту прогрессирования опухолевого про характер опухолевой прогрессии и частоту метас послеоперационный рубец у больных с однократной и повтор* без учета стадии болезни мы сравнивали в IА и IIА группах.

I есса, а также азирования в 1ыми биопсиями

Так, признаки профессирования опухолевого процесса в течение трех :шт после установления диагноза в 1 А группе появились у 61 из 380 пациенток, что составило 16,0+1,9%. Во II А группе прогрессировать опухолевого процесса в течение после установления диагноза

отмечено у 70 из 282 больных, что составило 24,8+2,6%. Эти различия статистически достоверны (р=0,007).

Прогрессировавие опухолевого процесса в течение первого года после биопсии в [ А группе отмечено у 16 (4,2+1,0%) из 380 пациенток. Во II А группе прогрессирование опухолевого процесса в течение первого гооа после биопсии произошло у 24 (8,5-1,7%) из 282 больных. Эти различия также статистически достоверны (р-0,033) (рисунок 1) Таким образом, мы видим, что после повторных биопсии частота опухолевой профессии достоверно увеличивается как в течение грех лег. так и в Течение первого года после биопсии по сравнению с однократной биопсией опухоли.

130% 50% 50% 40% 20% 0%

IА группа, п = зво НА группа, п = 282

В нет прогрессии Г.; есть прогрессия

и течение лег р = 0,007

? А группа, п = 380 II Афупгтз, п = 282

■ нет прогрессии а есть прогрессия

100% 96% 92%

84« 80%

В течение первого года р = 0,033

Рисунок 1. Час тота опухолевой прогрессии в течение трех лет и в течение первого года после биопсии у больных 1 А и II А группы без учета стадии

болезни

Частота опухолевой прогрессии у больных II и II А группы от количества и вида повторных биопсий не зависела (таблицы 7, 8), что позволило нам сделать вывод о том, что частота опухолевой прогрессии достоверно увеличивается после единственной повторной биопсии опухоли. Все последующие биопсии к дальнейшему увеличению частоты метастазирования не приводят.

Частота опухолевой прогрессии у больных II группы в зав*: количества и вида биопсий

Таблица 7 симости от

Количество и виды биопсий Всего больных (п = 320) Всех больных с прогрессией (п = 80) (р>0,05) С про грессией до года (п = 30) (р>0,05)

Абс. % Абс % Аб %

2 пункционные биопсии 194 100 48 24,7 18 9,3

3 пункционные биопсии 35 100 9 25,7 3 8,6

Разные виды биопсий 91 100 23 25.3 9 9,9

Частота опухолевой прогрессии у больных IIА группы в зав количества и вида биопсий Таблица 8 исимости от

Количество и виды биопсий Всего больных (п = 282) Всех больных с прогрессией (п = 70) (р>0,05) С про грессией до года (п = 24) (р>0,05)

Абс. % Абс % Аб : %

2 пункционные биопсии 181 100 45 24,9 8,3

3 пункционные биопсии 24 100 6 25,0 2 8,3

Разные виды биопсий 77 100 19 24,7 7 9,1

Характер опухолевой прогрессии у больных IА и IIА группы представлен на рисунке 2, из которого следует, что достоверных различии в локализации метастазов у больных I А и II А группы не выявлено. Метастазы только в послеоперационный рубец в I А группе выявлены у 3/61 (4,9°/ >) пациенток, во IIА группе - у 3/70 (4,3%) (р=0,799). Отдаленные метастазы зафиксированы у 58/61 (95,1%) пациенток I А группы и у 67/70 (95,7%) пациенток II А группы (р=0,799).

Больные с прогрессией I А Больные с прогрессией II А группы, п = 61 гр/ппы, п = 70

р=0,799

■ отдаленные метастазы □ п/о рубец

Рисунок 2. Характер опухолевой прогрессии

Мы сравнили общую частоту метастазирования в послеоперационный рубец (в т. ч. и с отдаленными метастазами) у больных I А и II А группы. Оказалось, что среди пациенток [ А группы больных с метастазами в послеоперационный рубец было 10 из 380 (2,6+0,8%), а во II А группе таких пациенток было больше - 15 из 282 (5,3+1,3%), однако эти различия были статистически не достоверны (р=0,109} (рисунок 3).

р=0,ЮЭ

I А группа, п = 380 II А группа, п = 282

Рисунок 3. Частота метастазирования в послеоперационным рубец

или увеличения они сравнивали

A.M. Chen et al. (2002), Т.A. King et al. (2001), R. Knight ¿t al. (2002), D.B. Kopans et al. (1988) в своих исследованиях также не выяг частоты локальных рецидивов вследствие биопсии, однако, между собой различные виды однократных биопсий опухоли мЬлочной железы, и не проводили сравнение частоты локальных рецидивов после однократных биопсий и частоты локальных рецидивов после повторных биопсий опухоли

Исследуемые больные получали хирургическое, комбинированное или комплексное лечение. Лечение у всех пациенток включало хирургический этап и соответствовало возрасту и стадии болезни.

Мы произвели распределение всех 836 больных по срокам начала лечения Сроки начала лечения определялись с момента единственной группа) или с момента первой биопсии опухоли (И группа)

биопсии (I Оказалось, что

чаще всего больные начинали лечение в сроки от 8 до 14 дней после биопсии.

Таких больных было 303 (36,2%). Несколько меньшее колич 268 (32,1%) начали лечение в течение первой недели. 182 (2 начали лечение в сроки 15 - 28 дней с момента биопсии. 83 начали лечение в сроки более 28 дней (от 29 до 43 дней). Сре; лечения составил 13,2+0,37 дней (от 1 до 43 дней).

Проведение повторных биопсий требует дополнительного поэтому сроки начала лечения отодвигаются. В связ* представлялось важным провести анализ больных I и II группы в плане того, насколько позднее начато лечение больным II группы го сравнению с больными I группы. 189 (36,6%) пациенток I группы начали лечение в течение первой недели после биопсии, и только 79 (24,7%) больных II группы начали лечение в эти же сроки (р<0,001). В сроки более 4 недель лечение начали 37 (7,2%) больных I группы и 46 (14,4%) больных II группы (р=0,001) (таблица 9).

ество женщин -1,8%) пациентки (9,9%) больных ний срок начала

времени, этим нам

Распределение больных I и II группы по срокам начала

Таблица 9 лечения

Сроки начала лечения I группа Игр; ппа

Абс. % Абс %

1-7 дней * 189 36,6 79 24,7

8-14 дней 177 34,3 126 39,3

15 - 28 дней 113 21,9 69 21,6

> 28 дней * 37 7,2 46 14,4

Всего 516 100 320 100

Также мы определили средние сроки начала лечения у больных I и II группы. Больным I группы начато лечение, в среднем, через 12,2+0,41 дней. Средний срок начала лечения во II группе составил 14,8+0,46 дней. Эта разница статистически достоверна (р<0,001). Таким образом, мы видим, что повторные биопсии достоверно увеличивают сроки начала лечения.

Чтобы выяснить, влияют ли сами по себе сроки начала лечения на прогрессирование рака молочной железы, мы изучили частоту опухолевой прогрессии в зависимости от сроков начала лечения и пришли к выводу, что сроки начала лечения в диапазоне от 1 до 43 дней и среднем сроке 13,2+0,37 дней на частоту прогрессирования рака молочной железы влияния не оказывают (таблица 10).

Таблица 10

Частота опухолевой прогрессии в зависимости от сроков начала лечения

Сроки начала лечения Всего больных (п = 836) Всех больных с прогрессией (п = 163) (р>0,05) С прогрессией до года (п = 54) (р>0,05)

Абс. % Абс % Абс. %

1-7 дней 268 100 51 19,0 17 6,3

8-14 дней 303 100 60 19,8 20 6,6

15-28 дней 182 100 36 19,8 12 6,6

>28 дней 83 100 16 19,3 5 6,0

Подобные результаты приводит L.K. Diaz et al (1999), а вот по данным М. Fujimori et al. (1987) интервал времени более трех недель между пункцией и мастэктомией ассоциировался со значительным увеличением частоты локальных рецидивов.

Таким образом, после повторных биопсий выявлена достоверно более высокая частота метастазирования рака молочной железы в течение трех лет и в течение первого года после биопсии, чем после однократной биопсии опухоли. Выявлены определенные биологические параметры опухоли, при которых повторные биопсии негативно влияют на течение опухолевого процесса. Количество проведенных биопсий не влияет на характер опухолевой прогрессии. Повторные биопсии не увеличивают частоту метастазирования в послеоперационный рубец. Сроки начала лечения в результате повторных биопсий достоверно увеличиваются, однако, на частоту опухолевой прогрессии (в известном диапазоне) значимого влияния не оказывают.

высокая частота <[)07) и в течение ле однократной

высокая частота при следующих

Выводы

1. После повторных биопсий отмечена достоверно более метастазирования РМЖ в течение трех лет - 24,8% (р=0,| первого года - 8,5% (р=0,033) с момента биопсии, чем пф. биопсии опухоли (16% и 4,2% соответственно).

2. После повторных биопсий выявлена достоверно более опухолевой прогрессии, чем после однократной биопсии биологических параметрах опухоли:

- T2N0M0 - 20,5°/о/9,6% (р=0,042);

- узловой тип роста опухоли - 21,5%/13,4% (р=0,013);

- инфильтративный протоковый рак - 27%/17,2% (р=0, )03);

- II степень злокачественности - 24,4%/16,5% (р=0,028):

- III степень злокачественности - 34,5%/17,1% (р=0,03

3. Характер опухолевой прогрессии, (а именно - послеоперй] или отдаленные метастазы), от количества биопсий не завис

4. Повторные биопсии не увеличивают частоту мета послеоперационный рубец - 5,3%/2,6% (р=0,109).

5. Больным с повторными биопсиями лечение начато в д поздние сроки - 14,8+0,46 дней, чем больным с однокр опухоли - 12,2+0,41 дней (р<0,001).

6. Сроки начала лечения в диапазоне от 1 до 43 дней и среднем сроке 13,2+0,37 дней на частоту метастазирования РМЖ влияния не оказыва ют (р>0,05).

)

ционный рубец ит (р=0,799). гтазирования в

эстоверно более атной биопсией

Практические рекомендации

1. В целях повышения абластики хирургическое посо! повторными биопсиями следует производить с электроножа

2. Необходимо расширять показания к проведению сектораль срочным гистологическим исследованием у пациенто] размером первичной опухоли (Т1-2) и узловым типом роста

3. У больных с инфильтративным типом роста опухоли, сложно получить необходимый материал при помощ* аспирационной биопсии (если стадия болезни не позр| хирургическое лечение на первом этапе), необходимо С] либо трепан-биопсию, либо инцизионную биопсию предварительной пункционной биопсии.

4. Пациентки, которым до начала лечения были проведены по опухоли молочной железы, должны составлять группу р прогрессированию опухолевого процесса, следовательно, с для них должны быть пересмотрены в сторону более инте»

5. Больные, находящиеся в группе риска, должны находиться динамическим наблюдением с регулярным (раз в 3 мес: обследований, необходимых для раннего вьивле

t ие

больным с использованием

ных резекций со с небольшим опухоли, когда довольно тонкоигольной юляет провести разу производить опухоли без

| шторные биопсии шска по раннему ■гандарты лечения сртвных схем.

под тщательным :яда) проведением ция признаков

метастазирования. В план обследования в обязательном порядке необходимо включать исследование уровня соответствующих онкомаркеров, повышение которых должно служить основанием для назначения таким пациенткам лекарственной терапии.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Важенин A.B. Влияние количества пункционных биопсий на амбулаторно-поликлиническом этапе на генерализацию при начальных стадиях рака молочной железы / A.B. Важенин, М.А. Збицкая, H.A. Шаназаров // Комплексная лучевая диагностика социально значимых заболеваний: Материалы научно-практической конференции Ассоциации врачей-онкологов Уральского федерального округа. - Челябинск, 2003. - 92 с.

2. Збицкая М.А. Влияние количества пункционных биопсий на генерализацию при начальных стадиях рака молочной железы / М.А. Збицкая, A.B. Важенин, H.A. Шаназаров // Материалы межрегиональной онкологической конференции, 15-17 октября 2003г., г. Тобольск. / Тюменский медицинский журнал - 2003. - № 3-4. - 52 с.

3. Збицкая М.А. Влияние количества пункционных биопсий на частоту и сроки наступления генерализации при начальных стадиях рака молочной железы / М.А. Збицкая, A.B. Важенин // Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии: Материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (24-25 июня 2004 г.). Часть II. - Томск, 2004 -21 с.

4. Збицкая М.А. Влияние на генерализацию рака молочной железы микротравм опухоли при биопсиях / М.А. Збицкая, A.B. Важенин // Новые технологии в здравоохранении: Сборник научных трудов врачей г. Челябинска. - Выпуск IV. - Под ред. проф. Ю.А. Тюкова. - Челябинск- изд-во «ЧГМА», 2005. - 214 с.

5. Збицкая М.А. Влияние на генерализацию опухолевого процесса микротравм опухоли при биопсиях / М.А. Збицкая, A.B. Важенин // Совершенствование онкологической помощи населению на основе новейших технологий диагностики, лечения и профилактики злокачественных новообразований: Материалы областной конференции 25-27 мая 2005 г., г. Екатеринбург. -Под ред. проф. С А. Берзина. - 224 с.

6. Збицкая М.А. Влияние на опухолевую прогрессию микротравм опухоли при биопсиях / М.А. Збицкая // Лечение рака в XXI веке: Сборник научных работ молодых специалистов - онкологов Уральского федерального округа. -Выпуск второй. - Под ред. проф. A.B. Важенина. - Челябинск Иероглиф, 2006. - С. 36-37.

7. Збицкая М.А. Роль биопсии в прогрессии рака молочной железы / М.А. Збицкая // Здоровье человека как основа национальной безопасности: материалы Сибирского конгресса. - Красноярск, 2006. - С. 311-313.

8. Збицкая М.А. Влияние биопсий опухоли на прогрессиров^и процесса у больных раком молочной железы / М.А. Збицкая, Уральский медицинский журнал - 2007. - № 2. - С. 67-70

ние опухолевого , А.В. Важенин //

На правах рукописи

Збицкая Марина Анатольевна

ВЛИЯНИЕ БИОПСИЙ НА ТЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа - 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия» Лицензия № 01906 Отпечатано в ООО "ИМСИ" Подписано к печати 05 04 07 г Объем 1 п л. Формат 64x84 Гарнитура «Times New Roman суг» Бумага для офисной техники, 80 мг/м2 Тираж 100 экз