Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Вирусный гепатит A: эпидемиологические, иммунологические, клинические аспекты вакцинации

На правах рукописи

ЛЕФТЕРОВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А: ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ВАКЦИНАЦИИ

14.00.30 - эпидемиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО « Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию »

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Кожевникова Галина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, член корреспондент РАЕН, профессор Михаил Иванович Михайлов

Доктор медицинских наук, профессор Василий Геннадиевич Акимкин Доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волочкова

Ведущая организация: ГОУ ВПО РГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 16 сентября 2005 года в 10 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГНУ « Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, (111123, Москва, ул. Новогиреевская,3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГНУ ЦНИИЭ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Автореферат разослан «___» _2005 года

Ученый секрешрь

Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

А.В. Горелов

to 419

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Вирусный гепатит А (ВГА) относится к числу наиболее широко распространенных инфекций. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) учтенная заболеваемость его в мире ежегодно составляет около 1,5 млн. человек [Зверев В.В., 2001; Van Herck К. et al., 2002] Вместе с тем, истинная частота ВГА в 3-10 раз превышает зарегистрированный уровень [Gust T.D.,1992; Hadler S.C., 1991]. По экономическому ущербу в Российской Федерации (РФ) ВГА занимает первое место среди группы кишечных инфекций и второе - после гриппа и ОРВИ [Шаханина И.Л., Осипова Л.А., 1999]. Наряду с широкой распространенностью ВГА, исследователи отмечают выраженную неравномерность распределения его на территориях как в глобальном масштабе, так и в отдельных областях одной и той же страны, что связано с климато-географическими, демографическими, социально-гигиеническими различиями, соответствующими каждому конкретному региону, а также с биологическими особенностями возбудителя и взаимодействующей популяции людей [Гордиенко Т.А., 2000; Михайлов М.И., 2002; Шахгильдян И.В., 2002]. Все это обуславливает необходимость изучения эпидемического процесса ВГА, регулярного проведения сероэпидемиологических исследований, что необходимо для решения вопросов стратегии и тактики борьбы с данной инфекцией, своевременного планирования профилактических мероприятий в системе эпидемиологического надзора Для России актуальность профилактики ВГА обусловлена высокими показателями заболеваемости, особенно среди детей в возрасте до 14 лет. так и почти повсеместным невысоким уровнем коммунального благоустройства населенных мест [Асратян A.A., 1997, Гордиенко Т.А., 2000; Онищенко Г.Г., 2002; Меньшикова М.Г. и др., 2003]. С 2000 г. в РФ отмечается подъем заболеваемости гепатитом, продолжительность которого, согласно прогнозу, составит около 5 лет [Шляхтенко Л.И., 2002]. Не является исключением и Саратовская область, где показатели заболеваемости в 2000 г. превышали уровень по стране в 1,5 раза. Необходимо отметить, что несмотря на достаточно высокие показатели заболеваемости ВГА, по данньм сероэпидемиологических исследований, около 50% молодого населения большинства регионов иммунологически не защищены [Белов А., 2000].

Кардинальным решением задачи ликвидации ВГА является выполнение условий, способствующих прерыванию принципиальных путей трансмиссии вируса гепатита A (HAV) [Каретный Ю.В., 2002]. Однако в силу экономических сложностей осуществление данных мероприятий не может бьггь проведено в краткие сроки, поэтому значительную роль в борьбе с данной инфекцией играют меры специфической профилактики, которые в последние годы находятся в поле зрения многочисленных исследователей. К мерам специфической профилактики ВГА традиционно относят плановую и экстренную иммуноглобулинопрофилактику (ИГЛ), а с конца XX века с появлением коммерческих вакцин - и активную профилактику. За последние годы доказано, что экстренная ИГП ВГА не всегда достаточно эффективна, плановая же - позволяет снизить число в основном клинически манифестных форм болезни, а уровень защиты определяется сроками в несколько месяцев [Горбунов М.А., 1988; Сабанин Ю.В., 1999; Behrens R.H. et al., 1993; Majeed F.A. et al., 1992; Steffen R., юра] п^щд иммунизация с исполь-

i РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ з Библиотека i

зованием высокотитрованного ИГ на современном этапе рекомендуется лишь для проведения экстренной профилактики ВГА у отдельно взятых лиц [Шувалова Е.П. и др , 2001] Кроме того, при вспышках водного или пищевого происхождения введение ИГ не показано [Замятина H.A., Балаян М.С., 1999].

В настоящее время приоритетное положение среди мер, направленных на снижение заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний, занимает вакцинопрофилактика [Гаточенко В.К. и др., 2000; Учайкин В.Ф., Шамшева О.В , 2000]. В России с 2002 г вакцинация против ВГА включена в календарь прививок по эпидемическим показаниям и проводится лицам из групп риска [Таточенко В.К. и др., 2001] В регионах с разной эндемичностью подходы к вакцинации против ВГА могут существенно отличаться. Эффективность плановой вакцинации в странах с высоким уровнем заболеваемости ВГА показана в многочисленных исследованиях [Андре Ф Е. и др , 2002; Horng Y.C. et al, 1993; McMahon В. J et al., 1996; Poovorawan Y. et al., 1998; Innis B.L., 1994]. Однако такой подход в условиях подъема заболеваемости не всегда способствует предотвращению вспышек инфекции (чаще водных), угроза которых сохраняется в условиях увеличения числа техногенных катастроф, отсутствия в ряде регионов нормальных источников водоснабжения, неудовлетворительных социально-бытовых факторов жизни. При бурно прогрессирующей вспышке экстренная вакцинация может стать единственным способом регуляции и купирования эпидемического процесса. Зарубежные авторы приводят сообщения об использовании инактивированных вакцин для купирования начавшихся вспышек ВГА [Craig A.S., 1998; Irwin D.J., Millership S., 1999; Kaie В. et al., 2001]. В РФ такой опыт крайне мал [Рихтер В.В. и др., 2003; Шахгильдян И.В., 2002], а исследований по анализу эффективности экстренной активной профилактики ВГА в условиях развивающейся водной вспышкой инфекции среди детей и взрослого контингента в доступных литературных источниках мы не обнаружили. При оценке мероприятий по ликвидации вспышки ВГА одной из задач является определение степени защищенности населения после реализации всех организационных и медицинских действий, направленных на ее купирование.

Поствакцинальные реакции, осложнения и заболевания в поствакцинальном периоде - одна из важнейших проблем при проведении масштабных мероприятий по вакцинации населения. Для прививки против ВГА в большинстве стран мира в последние годы в основном применяются инактивированные вакцины [Homg Y С et al., 1993; Nalin D.R. et al, 1993; Clemens R, Safary A, 1995; McMahon B. J. et al, 1996; Poovorawan Y. et al, 1998], большинство из которых высокоэффективны и иммуногенны; при этом число побочных реакций минимально. Вместе с тем. большинство публикаций по данной теме касаются плановой вакцинации против ВГА; частота реакций при экстренной прививке практически не изучалась, что подчеркивает актуальность и необходимость исследований в данном направлении. Малоисследованным аспектом вакцинации против ВГА остается прививка детей из так называемых декретированных контингентов, в том числе с аллергически измененной реактивностью, которые составляют группу риска по неблагоприятному течению болезни [Медведев Д.В, 2004].

Важной проблемой при активной иммунизации является необходимость и целесообразность проведения предвакцинального скрининга. В каждой отдельно взятой стране в силу социально-экономических и медико-санитарных отличий подходы к данному вопросу могут значительно различаться. Необходимость скрининга в период вспышки инфекции ВГА и при плановой прививке в РФ практически не изучалась.

Одна из проблем, которая возникает при проведении экстренной вакцинации в условиях вспышки ВГА, - это возможная прививка лиц, уже зараженных и находящихся в инкубационном или продромальном периоде болезни В связи с этим, изучение клинико-лабораторных особенностей течения ВГА на фоне вакцинального процесса в различных возрастных группах является важным для научно-практической медицины.

Таким образом, комплексное исследование, направленное на изучение различных аспектов вакцинации против ВГА в настоящее время является, несомненно, актуальным и своевременным.

Цель работы: Совершенствование методов профилактики вирусного гепатита А на основании изучения эпидемиологических, иммунологических, клинических и экономических вопросов активной иммунизации.

Задачи исследования:

1. Исследовать состояние эпидемического процесса ВГА в Саратовской области за период с 1983 по 2002 гг.

2. Доказать целесообразность использования экстренной вакцинации против ВГА с использованием вакцины «Хаврикс» при развивающейся водной вспышке инфекции с целью се купирования на основании изучения эпидемиологических аспектов водных вспышек.

3. Изучить иммунологическую структуру населения в отношении ВГА в районе после окончания водной вспышки инфекции, для борьбы с которой использовалась экстренная вакцинация против ВГА, а также на территории с относительно стабильным течением эпидемического процесса ВГА и средними показателями заболеваемости.

4. Оценить экономическую эффективность предвакцинального иммунологического скрининга на анти-НАУ в регионе со средними показателями заболеваемости ВГА при развивающейся водной вспышке заболевания, а также в условиях плановой вакцинации.

5. На основании исследования клинико-лабораторных особенностей течения ВГА в различных возрастных группах после постэкспозиционной прививки изучить возможность и безопасность экстренной вакцинации препаратом «Хаврикс» в очаге инфекции.

6. Определить частоту поствакцинальных реакций при проведении экстренной постэкспозиционной профилактики ВГА в очаге инфекции, а также после прививки детей с аллергически измененной реактивностью на фоне различных методов фармакологической иммунореабилитации.

Научная новизна

Впервые проведен анализ проявлений эпидемического процесса ВГА на территории Саратовской области, выявлены закономерности его развития, установлены особенности, свойственные региону, и выделены группы повышенного риска заражения инфекцией.

Впервые в России установлено, что экстренная вакцинация с использованием препарата «Хаврикс» в условиях бурно развивающейся водной вспышки ВГА позволяет достигнуть значительною снижения заболеваемости и, следовательно, может быть рекомендована для купирования вспышки инфекции. При эпидемиологическом анализе водной вспышки ВГА показано, что в условиях массового заражения НАУ применение ИГЛ является малоэффективным.

Впервые показано, что в регионе со средними показателями заболеваемости после окончания водной вспышки инфекции ВГА иммуноструктура населения характеризуется сохранением в популяции непривитых достаточно высокого уровня серонегативных лиц. Установлено, что на территории со средней интенсивностью эпидемического процесса ВГА в группе детей 7-14 лет определяется высокий уровень неиммунных лиц с увеличением доли серопозитивных с возрастом, что создает предпосылки для активизации эпидемического процесса ВГА и 'фебует разработки рациональной тактики вакцинопрофилактики среди данного контингента.

Впервые показано, что на территории со средними показателями заболеваемости ВГА проведение предвакцинального скрининга при использовании различных вакцин для борьбы с развивающейся водной вспышкой инфекции и при осуществлении плановой прививки целесообразно как в медицинском, так и в экономическом отношении.

Впервые изучены клинические и лабораторные особенности различных по тяжести форм ВГА в нескольких возрастных категориях на фоне постэкспозиционного введения вакцины «Хаврикс». Доказано, что постэкспозиционная прививка против ВГА не отягощает течение болезни и не изменяет возрастных закономерностей в развитии инфекционного процесса. Установлено, что при использовании вакцины «Хаврикс» в период бурно развивающейся водной вспышки ВГА выработка иммунитета против ВГА у лиц, получивших прививку постэкспозици-онно, не подавляется.

Анализ частоты встречаемости поствакцинальных реакций, осуществленный при массовой экстренной постэкспозиционной вакцинации детей и взрослых препаратом «Хаврикс», впервые показат, что она не превышает таковую при плановой вакцинации и, таким образом, в борьбе со вспышкой ВГА возможно использование активной тактики.

При анализе поствакцинальных реакций у детей с аллергически измененной реактивностью при вакцинации препаратом «Хаврикс» установлено, что на фоне использования средств медикаментозной поддержки, в том числе имунофана, частота реакций практически не отличается от таковой при прививке детей с не-отягощенным преморбидным фоном

Практическая значимость

Для совершенствования профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении ВГА в условиях отдельного региона, выделения социальных и возрастных групп риска по данной инфекции, подлежащих активной профилактике по эпидемическим показаниям, необходимо проведение ретроспективного эпидемиологического анализа ситуации по ВГА и сероэпидемиологических исследований. При планировании комплекса санитарно-профилактических мероприятий в регионе со средними показателями заболеваемости ВГА необходимо учитывать высокий уровень серонегативного контингента в отношении ВГА среди детей и сохранения достаточно большого числа неиммунных на территории, пережившей вспышку инфекции.

На территории со средними показателями заболеваемости ВГА доказанная экономическая эффективность предвакцинального скрининга при использовании различных вакцин против ВГА на фоне развивающейся водной вспышки инфекции и при плановой прививке способствует рационализации подходов при проведении масштабных мероприятий по активной профилактике.

Применение вакцины «Хаврикс» в условиях бурно развивающейся водной вспышки ВГА обеспечивает быстрое снижение заболеваемости данной инфекцией, не нарушает качество формирования иммунитета против данной инфекции у лиц, получивших прививку постэкспозиционно, что позволяет рекомендовать вакцинацию при купировании водной вспышки заболевания.

Клинико-лабораторный анализ течения манифестных и безжелтушных форм ВГА в различных возрастных группах на фоне постэкспозиционного введения вакцины «Хаврикс» доказал возможность осуществления экстренной профилактики ВГА при развивающейся водной вспышке, поскольку не выявлено отрицательного влияния вакцинации на течение болезни, а частота поствакцинальных реакций не вышла за границы показателей при проведении плановой прививки.

Вакцинацию детей с аллергически измененной реактивностью против ВГА целесообразно осуществлять на фоне медикаментозной поддержки, в том числе с применением имунофана.

Положения, выносимые на защиту

Учег особенностей проявлений эпидемического процесса ВГА в каждом регионе и на отдельно взятых территориях, также как и сероэпидсмиологиче-ские исследования, необходимы для оптимизации противоэпидемических мероприятий и выделения подлежащих активной иммунизации возрастных групп риска.

Применение вакцины «Хаврикс» в возрастных дозировках в условиях бурно развивающейся водной вспышки ВГА обеспечивает значительное снижение заболеваемости данной инфекцией, включая последующие годы, не нарушает качество формирования иммунитета против данной инфекции у лиц, иолучивших прививку постэкспозиционно, что позволяет использовать вакцинацию при купировании водной вспышки заболевания

На территории со средними показателями заболеваемости ВГА проведение предвакцинального скрининга при плановой прививке и в очагах инфекции при использовании различных вакцин обосновано и экономически целесообразно

Постэкспозиционная вакцинация против ВГА при развивающейся водной вспьплке инфекции не отягощает клиническую картину заболевания, не усиливает сдвиги лабораторных показателей и не изменяет возрастных закономерностей развития инфекционного процесса.

Частота поствакцинальных реакций при проведении экстренной постэкспозиционной прививки препаратом «Хаврикс» детям и взрослым не превышает показатели при плановой вакцинации против ВГА.

У детей с аллергически измененной реактивностью частота поствакцинальных реакций при вакцинации против ВГА на фоне медикаментозной поддержки, в том числе с использованием имунофана, практически не отличается от таковой среди здоровых лиц.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Естествознание на рубеже столетий» в Дагомысе (2001 г.); 1-м конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» в Москве (2002 г.); научно-практической конференции молодых ученых в Саратове (2003 г.); на международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» в Греции (2003 г.); международной конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» в Турции (2003 г.).

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ.

Результаты исследований внедрены в практику лечебно-профилактической работы учреждений здравоохранения г. Саратова и Саратовской области; используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии, детских инфекционных болезней; факультете усовершенствования врачей Саратовского государственного медицинского университета; кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского медико-стоматологического университета. По материалам диссертации подготовлен учебное пособие и 2 учебно-методических рекомендации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 267 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 23 таблицами и 55 рисунками Указатель литера 1уры включает в себя 181 отечественный и 213 иностранных источника.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Материалы и методы исследования

С 1983 по 2002 гг. проведен анализ особенностей проявлений эпидемического процесса ВГА среди различных возрастных и социальных групп в Саратовской области и Ртищевском районе. В многолетней динамике заболеваемости оценивались закономерности, свойственные различным возрастным катеюриям. Изучено влияние сезонных колебаний в периоды спада и подъема заболеваемости ВГА. Исследовано развития двух крупных вспышек ВГА в Ртищевском районе Саратовской области. Комплекс неспецифических мероприятий, проводимых в период вспышек 1985 г. и 2001 г., включая санитарно-гигиенические, противоэпидемические и санитарно-просветительскую работу, в целом не различался. Во время первой вспышки (в декабре 1985 г.) переболело 358 человек, что составило 53,6% от общего числа заболевших в области. В 1985 г. в качестве меры экстренной профилактики была избрана тактика пассивной иммунизации контактных из очагов инфекции с использованием донорского ИГ. Вместе с предсезонной имму-ноглобулинопрофилактикой, проведенной с сентября по октябрь 1985 г., общий процент иммунизированных в данном году составил 67,5%. В период водной вспышки в январе 2001 г. зарегистрировано 188 случаев ВГА, что составило 30,9% от общего числа заболевших по области. После экспертной оценки, осуществленной совместно с сотрудниками министерства здравоохранения Саратовской области, Саратовского государственного медицинского университета, при консультировании с ведущими специалистами Министерства здравоохранения РФ, была избрана и проведена экстренная вакцинация населения с использованием в возрастных дозировках вакцины «Хаврикс» фирмы "Смит Кляйн Бичем" (Бельгия). Выбор данной вакцины был определен остротой ситуации и необходимостью быстрой доставки препарата для осуществления масштабной активной иммунизации, а также, в первую очередь, тем, что это единственный препарат на тот момент времени, по которому уже имелись сообщения о применении для экстренной прививки против ВГА. Привито 20,5% от общей численности населения района, преимущественно лица в возрасте от 3 до 30 лет (группа риска по данным эпидемиологического анализа). К выполнению мероприятий по вакцинации населения приступили спустя месяц с момента начала вспышки, что было связано со значительными организационными трудностями при выполнении данной кампании и поставкой вакцины в необходимом объеме. Активная иммунизация против ВГА в Ртищевском районе проводилась в условиях бурно развивающейся вспышки. Серологический контроль в очагах не выполнялся, что определило в ряде случаев постэкспозиционную вакцинацию.

При анализе многолетней динамики проявлений эпидемического процесса на территории Саратовской области и Ртищевского района рассчитывали годовой показагель заболеваемости ВГА в целом, среди совокупного населения, различных возрастных групп, а также среди сельских и городских жителей. Темп прироста (убыли) рассматривали как отношение абсолютного прироста (снижения) каждого последующего уровня к предыдущему уровню, принятому за 100% Анализ проводился по календарным годам. Для выявления тенденции заболеваемости использовался метод наименьших квадратов с расчетом трендовой линии

по параболе первого порядка; количественную оценку изменения интенсивности эпидемического процесса проводили путем расчета среднегодового темпа прироста (снижения) в процентах. Циклические колебания заболеваемости (с учетом скользящей средней с шагом в два года), выявление скрытой вспышечной заболеваемости, внутригодовую динамику эпидемического процесса ВГА, а также его краткосрочное прогнозирование осуществляли в соответствии с рекомендациями М.И. Петрухина, Н.В. Старостиной (2003) При определении доли сезонности в годовом уровне заболевших среди различных возрастных групп рассчитывали и оценивали помесячные показатели заболеваемости.

При расчете показателя заболеваемости (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) использовали данные форм официальной статистической отчетности, предоставленные областным комитетом государственной статистики (средняя численность населения в Саратовской области и Ртищевском районе по возрастным категориям, условиям проживания - сельские, городские) и ГУ ОЦГ-СЭН в Саратовской области («Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» формы 1, 2). При определении уровня заболеваемости привитых и непривитых использовали данные регистра 13079 вакцинированных, сведения ЦРБ - истории болезни, истории развития детей (ребенка ф. 112/у), медицинские карты детей, посещающих детские учреждения (ф. 26/у), журнал профилактических прививок (ф 64/у), карты профилактических прививок (уч. ф. 63/у).

Анализ эффективности профилактических мероприятий, выполненных в период водных вспышек в Ртищевском районе Саратовской области, проводили путем сравнения уровня заболеваемости в группе привитых с использованием донорского ИГ, с одной стороны, и непривитых, - с другой, а также привитых с использованием вакцины «Хаврикс» и непривитых (показатель на 1 000 данного контингента).

В качестве критериев оценки рассчитывали коэффициент эффективности (КЭ) и индекс эффективности (ИЭ) [Брико Н. И. и др, 2001].

Для изучения иммунологической структуры населения в отношении ВГА было проведено определение анти-НАУ в двух районах Саратовской области в репрезентативных выборках. В Ртищевском районе исследование проводили через месяц после завершения вакцинации. Общая численность обследованных составила 800 человек в возрасте 3-29 лет (более 5% от населения тестируемой возрастной 1руппы). Оценка скрыто протекающего эпидемического процесса ВГА в Марксовском районе осуществлялась на основании обследования 800 детей от 7 до 14 лет (более 9% от данной возрастной группы).

Расчет эффективности предвакцинального скрининга в условиях проведения экстренной вакцинации населения Ртищевского района и плановой иммунопрофилактики детей Марксовского района с использованием препаратов «Хаврикс» и «ГЕП-А-ин-ВАК» проводился с учетом данных о стоимости вакцин, а также качественного анализа на обнаружение анти-НАУ, при этом затраты на медицинские манипуляции принимали как равнозначные в обоих случаях Экономическую эффективность проведения предвакцинального скрининга оценивали с помощью метода минимизации затрат, учитывая разницу между затратами на активную иммунизацию без предвакцинального скрининга и с выполнением его.

Экстренная вакцинация против ВГА в условиях развивающейся вспышки инфекции в Ртищевском районе обусловила осуществление прививки отчасти лиц, уже зараженных HAV. В последующем у некоторых из них развились манифестные формы болезни. Для изучения особенностей развития постэкспозиционного ВГА в условиях водной вспышки инфекции проведены клинические наблюдения у 273 больных ВГА, разделенных на две группы: основную составили 99 человек, которые получили прививку вакциной «Хаврикс», группа сравнения сформирована из 174 больных ВГА с естественным течением инфекционного процесса.

Оценка частоты встречаемости поствакгщнальньгх реакций при экстренной прививке против ВГА осуществлялась с учетом развития общих и местных реакций на основании регистра 13079 вакцинированных.

В связи со сложившейся эпидемиологической обстановкой по ВГА в Саратовской области в Марксовском районе после получения информированного согласия по желанию родителей бьгла осуществлена вакцинация против ВГА ограниченного серонегативного детского контингента (от 12 до 14 лет) препаратом «Хаврикс». С использованием критериев включения и исключения сформированы 3 группы наблюдения: в 1-ю группу (50 человек) вошли практически здоровые дети; во 2-ю (50 человек) - дети с аллергически измененной реактивностью, которым за 1 день до вакцинации и в течение 3 дней после нее назначался диазолин в дозе 50 мг 2 раза в сутки; 3-ю группу (50 человек) составили также дети с аллергическими заболеваниями в анамнезе, которым одновременно с прививкой вводился препарат имунофан 1,0 мл в/м (всего дважды). У всех детей с аллергически измененной реактивностью вакцинопрофилактика проводилась в стадии ремиссии основного заболевания.

2.2. Статистический анализ

Полученные результаты обрабатывали статистически с помощью компьютера Pentium IV. Использовались пакеты программ для статистической обработки Statgraphics 3,0 (Manugraphics Inc. USA, 1988) и Microsoft Excel for Windows 4,0 (Microsoft Corp).

Результаты и обсуждение

Оценка развития эпидемического процесса ВГА на территории Саратовской области за период с 1983 по 2002 гг. с учетом данных государственной статистической отчетности позволила определить целый ряд тенденций, характерных для данного конкретного региона. Структура группы вирусных гепатитов на протяжении последних 20 лет в Саратовской области отличалась выраженной вариабельностью, ггри этом прослеживалась отчетливая тенденция снижения удельного веса ВГА с 97,8% в 1983 г. до рекордно низкого уровня в 1999 г - 30,4%. В 2002 г. отмечен рост удельного веса ВГА до 42,9%. Перераспределение роли энтералыгых и парентеральных гепатитов, связано как с общей эпидемической тенденцией, а именно - снижением истинной заболеваемости ВГА, так и с увеличением числа больных гемоконтактными гепатитами, совершенствованием мер специфической диагностики, введением регистрации гепатита С.

Ii

Уровень заболеваемости ВГА в целом, его динамика и тенденции в области имели сходные черты с таковыми в сравнении с РФ Среднемноголетний показатель заболеваемости среди совокупного населения по РФ за 20 лет составил 125,95°/оооо, по Саратовской области - 110,21 "/«х». что позволило отнести область к регионам со средней интенсивностью эпидемического процесса. При оценке заболеваемости ВГА в Саратовской области была установлена благоприятная нисходящая тенденция с однонаправленным характером линии тренда на протяжении всего изучаемого периода.

В двадцатилетней динамике заболеваемости совокупного населения ВГА прослеживались всего три цикла: первый цикл имел только нисходящую ветвь и заканчивался в 1985 г., второй - 11-летний цикл начинался в 1986 г , заканчивался в 1996 г. и имел отрицательную шестилетнюю и положительную пятилетнюю фазы; третий цикл представлен также двумя фазами; длительность отрицательной составила 4 года (1997-2000 гг.), положительной - 2 года (2001-2002 гг.), однако цикл еще не закончен. Среднемноголетний показатель заболеваемости по Саратовской области в течение цикла 1986-1996 гг. составил 118,5°/оооо, средний показатель цикла 1997-2002 гг. бьш на уровне 48,4 %ооо, что подтверждает представление о тенденции заболеваемости как нисходящей.

При оценке двадцатилетнего периода с 1983 по 2002 гг. с учетом разности между фактическим и предельным теоретическим показателями заболеваемости установлено, что скрытая вспышечная заболеваемость ВГА выявлялась в 19831985,1992-1995 и 2000-2002 гг.

На формирование многолетней тенденции и цикличности эпидемического процесса ВГА в Саратовской области равноценное влияние оказывала заболеваемость как детей до 14 лет, так и взрослых. Следует отметить, что в течение анализируемого 20-летнего периода на фоне снижения заболеваемости ВГА зарегистрировано планомерное уменьшение вовлечения в эпидемический процесс детей в возрасте до 14 лет: удельный вес детей в структуре заболевших снизился с 53,9% в 1983 г. до 26,9% в 2002 г., что связано как со снижением численности детского населения в структуре совокупного населения (прямая корреляционная связь), так и в определенной степени с сокращением численности детских учреждений. в том числе открытого и закрытого типов, уменьшением интенсивности сезонных миграций детей. Вместе с тем, среднемноголетний уровень заболеваемости среди детей соответствовал максимальному показателю заболеваемости совокупного населения и превышал его многолетний уровень в 2,3 раза. Таким образом, можно констатировать, что преимущественное воздействие на многолетнюю динамику заболеваемости ВГА оказывали все-таки дети.

При сопоставлении эпидемического процесса ВГА среди совокупного населения, детей до 14 лет и взрослых за 20 лет установлено, что по направленности, характеру и выраженности они совпадают, с небольшим опережением начала подъема заболеваемости и более высокой амплитуды колебаний в группе детей до 14 лет При анализе многолетней динамики заболеваемости детей в отдельных возрастных группах (3-6, 7-14 лет) нами установлена благоприятная нисходящая тенденция, однако колебания заболеваемости были на более высоком уровне, чем среди совокупного населения Необходимо отметить, что во все годы анализируе-

мого периода на фоне общего снижения заболеваемости приоритет оставался за детьми 7-14, при этом их роль в определении общей структуры детского ВГА постепенно возрастала. Выявленная цикличность в многолетней динамике заболеваемости ВГА детского населения определялась в равной мере возрастными группами от 3 до 6 и от 7 до 14 лет Одним из возможных объяснений более выраженной тенденции снижения напряженности эпидемической ситуации по ВГА среди детей 3-6 лет является факт уменьшения численности организованных детей данного возраста (прямая корреляционная связь), относящихся к группе риска, а также более эффективными санитарно-противоэпидемическими мероприятиями (особенно при выявлении первых случаев ВГА). Среди детей 7-14 лет эпидемический потенциал ВГА выше, чем в предыдущей группе, несмотря на аналогичную тенденцию к снижению. Подтверждением тому явилось возрастание во время последнего цикла долевого участия данной группы в структуре общей заболеваемости детского контингента ВГА.

Невысокий уровень заболеваемости среди детей младшего возраста (до года -13,18°/оооо, 1-2 года - 28,62°/оооо) можно объяснить тем, что циркуляция вируса в данных возрастных группах ограничена, а у детей в возрасте до 1 года, наряду с этим, пассивным иммунитетом, полученным от матери.

Среди взрослого населения цикличность эпидемического процесса практически не отличалась от совокупного населения на более низкой амплитуде колебаний. При сравнении с детьми до 14 лет отмечены незначительное отставание начала подъема заболеваемости и значительно более низкий размах колебаний. Важно отметить, что уровень заболеваемости взрослого населения на протяжении всего периода изучения оставался относительно стабильным и характеризовался незначительной амплитудой колебаний в сравнении с динамикой заболеваемости среди других возрастных групп. При сопоставлении прямолинейной тенденции заболеваемости среди детей и взрослых с совокупным населением за 20 лет установлено, что по направленности они совпадают.

Сравнение результатов (36,8°/оош) осуществленного краткосрочного прогнозирования эпидемического процесса ВГА на территории Саратовской области с истинными показателями заболеваемости в 2003 г. (21,6°/оооо) позволило констатировать высокую достоверность прогноза, что, в свою очередь, подтверждает корректность осуществленного анализа за двадцатилетний период.

Установлено, что в период с 1992 по 2002 гг. участие в формировании эпидемического процесса ВГА городских и сельских жителей было практически равным, с тенденцией к уменьшению вовлечения в эпидемический процесс сельских жителей. Вместе с тем, констатирована обратная сильная корреляционная связь между заболеваемостью ВГА и численностью сельских жителей.

Формирование внутригодовой структуры заболеваемости ВГА совокупного населения преимущественно происходило за счет круглогодичной и сезонной заболеваемости. Уровень сезонной заболеваемости за изучаемый период был в 1,33 раза выше, чем круглогодичной, и составил 57,1% от общей заболеваемости. При оценке уровня сезонной и круглогодичной заболеваемости за весь изучаемый период установлено, что среди детей до 14 лет превалировала сезонная заболеваемость, в то время как для взрослого населения - тенденция противоположная.

Как в среднем за изучаемый период, так и в годы циклического роста и снижения заболеваемости ВГА, помесячная динамика характеризовалась осенне-зимней сезонностью с однонаправленным увеличением заболеваемости с июля и регистрацией сезонного подъема (превышение верхнего предела круглогодичной заболеваемости) с начала августа. Заканчивался сезонный подъем в начале февраля, длительность его составляла 6 месяцев. Пиковое значение показателя в помесячной заболеваемости отмечалось в октябре. Выявлено, что в годы циклического подъема сроки начала сезонного подъема приходились также на начало августа, а окончание - на середину февраля (6 месяцев). Среди совокупного населения в годы циклического снижения заболеваемости динамика, сроки начала и окончания сезонного подъема практически не отличались от периода подъема заболеваемости.

Проведенный анализ годовой динамики заболеваемости детей до 14 лет и взрослого населения на основе среднемесячных показателей за период 19832002 гг и отдельно в годы формирования эпидемических циклов подъема и спада установил выраженное сходство с тенденциями, характерными для совокупного населения. Следовательно, установлена наиболее постоянная закономерность проявления эпидемического процесса ВГА - осенне-зимняя сезонность. Сезонный подъем начинался в июле-августе, достигал максимума в октябре-ноябре, а затем постепенно снижался и заканчивался в феврале, что характерно для территорий с умеренной интенсивностью эпидемического процесса ВГА, причем даже в годы циклических подъемов заболеваемости не наблюдалось существенных изменений в сроках начала и окончания сезонного подъема.

Таким образом, в Саратовской области эпидемический процесс ВГА в период с 1983 по 2002 гг. характеризовался средней интенсивностью, средней длительностью циклов, неравномерным распределением заболеваемости по годам, четкой тенденцией к снижению показателя заболеваемости в последующих эпидемических циклах, преобладающим участием в эпидемическом процессе с конца 90-х годов городских жителей над сельскими. В структуре заболеваемости совокупного населения ведущая роль принадлежала детям в возрасте до 14 лет с наивысшими показателями среди детей 7-14 лет. В динамике отмечалось снижение удельного веса детского населения в структуре заболевших и формировании сезонных показателей заболеваемости. В структуре заболеваемости среди совокупного населения определяющим моментом являлось преобладание сезонной заболеваемости над круглогодичной, а наиболее постоянной закономерностью эпидемического процесса среди всех групп населения была осенне-зимняя сезонность.

При осуществлении оценки заболеваемости ВГА в Ртищевском районе за период с 1983 по 2002 гг учитывали наличие двух вспышек инфекции в этом временном интервале. В связи с этим был осуществлен математический анализ, который не выявил «выскакивающих» показателей, поэтому для выравнивания динамического ряда был использован метод наименьших квадратов. Среднемноголет-ний показатель заболеваемости среди совокупного населения по Ртищевскому району за 20 лет составил 165,83°/оэоо, превысив аналогичный показатель по Саратовской области в 1,5 раза В период вспышки ВГА в 1985 г зарегастрированный показатель заболеваемости среди совокупного населения превысил среднемного-

летний по району в 5,8 раза и составил 961,1°/0000; в 2001 ь превышение было в 4,0 раза (660,91°/оооо) При анализе заболеваемости BFA в районе констатирована благоприятная нисходящая тенденция с однонаправленным характером линии тренда на протяжении всего изучаемого периода. Показатели заболеваемости снизились с 131,9°/оооо в 1983 г. до 3,2°/оооо в 2002 г. Столь значительное уменьшение связано как с общей направленностью заболеваемости ВГА на снижение, так и, несомненно, с осуществленной в 2001 г. в период вспышки ВГА массовой вакцинацией населения препаратом «Хаврикс».

При выявлении цикличности в развитии эпидемического процесса за 20 лет установлено, что определяющим моментом всего эпидемического процесса в районе были именно вспышки. В межвспышечный период среднемноголетние показатели в районе были ниже областных на 9,7% и составили 99,51°/оооо- При проведении корреляционного анализа заболеваемости в районе и области выявлена слабой силы корреляция, что подтверждало существенные различия в течении г эпидемического процесса.

При оценке эпидемического процесса ВГА в Ртищевском районе анализировались вспышки в 1985 г. и 2001 г., межвспышечный период и временные промежутки после вспышек. Визуальная оценка кривых фактического уровня заболе-i ваемости в Ртищевском районе и скользящей средней выявила значительное расхождение линий в 2002 г. и минимальное в 1986 г., что свидетельствовало о значительно большем влиянии активной иммунизации в сравнении с пассивной профилактикой на динамику эпидемического процесса в районе.

При оценке структуры вирусных гепатитом в Ртищевском районе в межвспышечный период, также как и по области, отмечалась тенденция снижения удельного веса ВГА с 98,5% в 1983 г. до 34,1% в 1999 г. Вспышки инфекции закономерно перераспределяли удельный вес ВГА в сторону увеличения (особенно отчетливо в 2001 г. - более 93%).

Многолетняя тенденция эпидемического процесса ВГА в Ртищевском районе складывалась под равноценным влиянием заболеваемости детей до 14 лет и взрослых. Также как и среди совокупного населения среди детей в Ртищевском > районе динамика эпидемического процесса определялась вспышечной заболеваемостью, межвспышечным периодом и годами, предшествующими и последующими вспышкам. Цикличность практически отсутствовала.

Важно подчеркнуть, что с 1983 по 2002 гг. на фоне снижения заболеваемости 1 ВГА уменьшалось вовлечение в эпидемический процесс детей в возрасте до 14 лет: удельный вес детей в структуре заболевших снизился с 57,1% в 1983 г. до 24,9% в 1999 г. Важнейшими причинами этого, по всей видимости, являются сокращение численности детских учреждений, снижение интенсивности сезонных миграций детей, а также уменьшение численности детского населения в структуре совокупного населения.

Существенное расхождение в 2002 г. линий кривых фактического уровня заболеваемости в Ртищевском районе и скользящей средней свидетельствовало о высокой эффективности массовой вакцинации детей от ВГА. Минимальные отклонения скользящей средней от колебаний кривой фактической заболеваемости в

период с 1985 г отражали относительно малую результативность пассивной иммунизации детского населения в плане «управления» эпидемическим процессом ВГА.

Динамика эпидемического процесса (включая линии тренда) среди детей до 14 лет. совокупного населения и взрослых обнаруживала общую направленность колебаний, подтверждаемую высокой степенью корреляционных связей Однако среднемноголетний уровень заболеваемости среди детей превышал таковой среди взрослых и совокупного населения в 2,7 и 2 раза соответственно; следовательно, детский контингент, несмотря на все позитивные тенденции и «по-взросление» ВГА, в настоящее время остается группой риска и во многом определяет многолетнюю динамику заболеваемости ВГА.

При анализе заболеваемости среди различных возрастных групп (дети до 1 года, 1-2 лет, 3-6 лет, 7-14 лет) отмечено, что наиболее активно в эпидемический процесс, как и в целом по области, вовлекались дети в возрасте 7-14 лет.

Сравнение результатов (82,5°/оооо) осуществленного нами краткосрочного прогноза эпидемического процесса ВГА на территории Ртищевского района с истинными показателями заболеваемости в 2003 г. (0%ооо) позволило констатировать значительные расхождения, которые подтверждали вмешательство «случайного» фактора в развитие эпидемического процесса и свидетельствовали о высокой эффективности экстренной массовой вакцинации против ВГА.

В формировании эпидемического процесса в Ртищевском районе, как и в целом по области, более активное участие принимали городские жители.

Внутригодовая динамика заболеваемости ВГА в Ртищевском районе в меж-вспышечный период характеризовалась сезонной цикличностью, а формирование внутригодовой структуры заболеваемости ВГА совокупного населения преимущественно происходило за счет круглогодичной и сезонной заболеваемости Уровень сезонной заболеваемости в межвспышечный период был в 1,3 раза выше, чем круглогодичной. При оценке характера формирования внутригодовой структуры ВГА в группах детей до 14 лет и взрослых в период между вспышками ВГА выявлен ряд особенностей. В группе детей среднегодовой показатель сезонной заболеваемости за изучаемый период был в 1,4 раза выше, чем круглогодичной заболеваемости. Среди взрослых доля сезонной заболеваемости за изучаемый период была в 1,1 раза больше удельного веса круглогодичной заболеваемости. Следовательно, при оценке уровня сезонной и круглогодичной заболеваемости в период между вспышками инфекции установлено, что во всех исследуемых группах населения превалировала сезонная заболеваемость.

Помесячная динамика ВГА в межвспышечный период характеризовалась осенне-зимней сезонностью Выявлено, что однонаправленное увеличение заболеваемости ВГА происходило с начала июля Сезонный же подъем регистрировался в середине августа, а заканчивался в начале февраля (5,5 месяцев) Данные тенденции во многом повторяли областные.

Проведенный анализ годовой динамики заболеваемости детей до 14 лет на основе среднемесячных показателей за тот же временной отрезок установил выраженное сходство с тенденциями, характерными для совокупного населения, однако выявил и некоторые особенности Однонаправленное увеличение заболеваемости ВГА происходило с мая, а в конце июля регистрировался сезонный

подъем, который заканчивался в начале марта (7 месяцев). Анализ данных, отражающих внугригодовую динамику заболеваемости ВГА взрослого населения, позволил установить, что сезонный подъем регистрировался в конце августа, а заканчивался в начале февраля (5 месяцев).

Таким образом, в Ртищевском районе Саратовской области определяющим моментом в развитии эпидемического процесс ВГА в период с 1983 по 2002 гг. было развитие двух водных вспышек, разделивших весь анализируемый временной промежуток на годы вспышек и межвспышечный период.

В целом, в районе констатированы четкая тенденция к снижению показателя заболеваемости ВГА, ведущая роль в эпидемии детей в возрасте до 14 лет с наивысшими показателями заболеваемости среди детей 7-14 лет, преобладающее участие в эпидемическом процессе городских жителей над сельскими В динамике отмечалось снижение удельного веса детского населения среди заболевших. В структуре заболеваемости среди совокупного населения и различных возрастных групп в Ртищевском районе преобладала сезонная заболеваемость над круглогодичной, а наиболее постоянной закономерностью эпидемического процесса была осенне-зимняя сезонность. Эпидемический процесс ВГА в Ртищевском районе после первой вспышки инфекции в 1985 г. характеризовался сохранением относительно высоких показателей заболеваемости с их последующим уже через два года значительным ростом. Таким образом, осуществленная в 1985 г. массовая пассивная иммунизация населения не имела «управляющего» эффекта на течение эпидемического процесса ВГА. Массовая экстренная прививка против ВГА вакциной «Хаврикс», использованная для борьбы со вспышкой ВГА в 2001 г. в Ртищевском районе, позволила практически оборвать развитие эпидемии ВГА в последующие три года, что свидетельствует о возможности перевода эпидемического процесса ВГА в управляемый даже при использовании экстренной вакцинации.

При ликвидации вспышек ВГА в 1985 г. и 2001 г. в Ртищевском районе Саратовской области использовались различные меры борьбы с ними в отношении специфических средств: пассивная и активная иммунизация населения. В связи с этим представляет большой интерес анализ сравнительного аспекта развития вспышек, имея ввиду произошедшие за эти годы социально-демографические и, возможно, природно-климатические изменения.

Водная вспышка ВГА в Ртищевском районе в декабре в 1985 г. по заключению санитарно-противоэпидемической комиссии была обусловлена загрязнением питьевой воды хозяйственно-бытовыми сточными водами. За декабрь месяц, когда была зарегистрирована вспышка инфекции, показатель заболеваемости среди совокупного населения возрос в 7 раз и составил в этом месяце 546,17°/оооо, среди взрослых - 416,4°/оооо, среди детей - 1049,5°/оооо (соответственно 56,8%, 55,8%, 58,5% от годового).

В 1985 г в Ртищевском районе наряду с предсезонной у-глобулино-профилактикой (в основном после первой декады сентября) в эпидемических очагах ВГА проводилась экстренная пассивная иммунизация населения Всего привиты 44 240 человек, что составило 67,5% от общей численности населения Ртищевского района (из них экстренно 74%), в том числе детей в возрасте до 14 лет 11 514 человек (85,7%), взрослых - 32 726 человек (62,8%).

Среди всех экстренно привитых ИГ манифестными формами ВГА за год переболели 197 человек, что составило 6,02 на 1000 данного контингента, ИЭ-2,17. КЭ - 54.0% Среди получивших ИГ в плановом порядке заболели 88 человек. что составило 7,65 на 1000, ИЭ - 1,71, КЭ - 41,6% Поскольку временной разрыв между экстренным и плановым введением ИГ при данной вспышке был небольшим (основная часть населения получила ИГ после первой декады сентября), проанализированы результаты иммуноглобулинопрофилактики в целом: ИЭ -2,1, КЭ - 52,9% Среди непривитых показатель заболеваемости был равен 13,09 на 1000 населения (различия в показателях заболеваемости среди привитых и непривитых статистически достоверны). Следовательно, проведение предсезонной и экстренной пассивной иммунизации в очагах ВГА не предотвратило вспышку ВГА и позволило лишь несколько уменьшить число больных манифестными формами инфекции Низкий профилактический эффект данного мероприятия в аналогичных ситуациях исследователи объясняют, с одной стороны, широким распространением безжелгушных форм ВГА, тогда как основная передача инфекции в очаге уже произошла [Yow-Chemg Horng et al, 1995], с другой - недостатками, обусловленными самим препаратом (нестандартность, развитие сенсибилизации, выработка антииммуноглобулинов) [Горбунов М А, 1988; Катков А.И, 1989; Юркувенас В.Б, 1980; Winocur P.L., Stapleton JT, 1992] Применение иммуноглобулина в поздние сроки I

от момента контакта с больным часто было нерационально, поскольку должная защита контактных в очаге не обеспечивалась, а распространение HAV в популяции людей не снижалось [Учайкин В.Ф, 2001; Levy M.J, 1998].

Показатель заболеваемости ВГА в течение 1986 г. в Ртищевском районе оставался на высоком уровне и был равен среди совокупного населения - 423,7°/оооо, среди детей в возрасте до 14 лет - 945,7°/оооо, среди взрослых - 289,5°/оооо- С января по май 1986 г. отмечалось снижение заболеваемости ВГА как среди взрослых, так и среди детей. Более выраженный темп снижения заболеваемости был среди детей - в среднем на 66% ежемесячно, тогда как среди взрослых - только на 32%. К апрелю 1986 г. показатель заболеваемости среди детей снизился в 28 раз и составил 22,5°/оооо, среди взрослых - только в 3,3 раза (25,1°/оооо) В мае случаев ВГА среди совокупного детского населения не зарегистрировано, среди взрослых пока- <

затель оставался практически на прежнем уровне - 21,20/(ш>- В 1987 г. заболеваемость ВГА в районе значительно снизилась; показатель среди совокупного населения уменьшился в 9,5 раз. Однако уже с 1988 г. отмечен выраженный подъем заболеваемости: рост показателя среди совокупного населения составил 45%. сре- '

ди детей в возрасте до 14 лет - 101%, среди взрослых - 28%.

В целом, развитие водной вспышки ВГА в декабре 1985 г. протекало на фоне эпидемического и сезонного подъемов заболеваемости ВГА в районе, характеризовалось бурным началом, высокими показателями заболеваемости среди всех возрастных групп, активным вовлечением в эпидемический процесс и взрослых, и детей в возрасте до 14 лет, более медленным темпом снижения заболеваемости среди взрослых, осуществлением в очагах ВГА массовой экстренной иммуноглобулинопрофилактики, регистрацией высокого уровня заболеваемости на следующий после вспышки год с сохранением характера сезонности и развитием нового подъема заболеваемости через 2 года.

Эффективность массовой экстренной и плановой пассивной иммунизации населения в плане предотвращения вспышек ВГА на примере Ртищевского района можно расценивать как невысокую при достаточно значительных затратах и сохраняющемся риске групповых вспышек инфекции. Анализ данных, касающихся развития эпидемического процесса ВГА в последующие годы после вспышки 1985 г., свидетельствует в пользу низкой эффективности ИГЛ в плане «управления» эпидемическим процессом ВГА.

Мероприятия по улучшению коммунального благоустройства, а также выполнение условий, предъявляемых к заготовке, хранению пищевых продуктов осуществляемые в течение последних лет как по области в целом, так и Ртищев-ском районе, в частности, способствовали снижению общей заболеваемости ВГА.

Необходимо отметить, что развитие вспышки ВГА в 2001 г. зарегистрировано, как и в 1985 г., на фоне тенденции роста заболеваемости ВГА в районе. Однако уровень заболеваемости в предшествующий вспышке 2000 г. составлял среди совокупного населения только 68,4°/оооо, в то время как в 1984 г. в 2,2 раза выше -151,1 °/(Ххю-Предположительно процент серопозигивных был ниже, а следовательно, более высоким был уровень «горючего материала» в виде серонегэтивных лиц, что предполагало вовлечение в период вспышки большего числа людей и высокий уровень заболеваемости. В 2001 г. на фоне роста числа случаев ВГА в Ргищевском районе показатель заболеваемости превысил аналогичный за 2000 г. по району среди совокупного населения практически в 10 раз, по области - в 8,3 раза и составил 660,9°/^. Среди совокупного детского населения заболеваемость ВГА в районе увеличилась в 13 раз (показатель 1357,9°/оосю). Всего зарегистрирован 421 случай ВГА среди совокупного населения, в том числе 283 случая среди взрослых и 138 - среди детей в возрасте до 14 лет. Среди заболевших доля совокупного детского населения составила 32,8%, взрослых - 67,2% (в 1985 г. - 38,3% и 61,7% соответственно).

Заболеваемость среди городского и сельского населения характеризовалась преимущественным вовлечением в эпидемический процесс городских жителей; показатель составил соответственно 365,9±29,1°/оооо и 14б,2±26,7°/(хюо (различия статистически достоверны). Данный факт подтверждает то, что инфицирование населения Ртищевского района НАУ произошло в результате контаминации воды в местах водозабора и нарушений в системе питьевого водоснабжения г Ртищево.

В январе 2001 г. на фоне сезонного подъема заболеваемости ВГА показатель среди совокупного населения, взрослых и детей превысил аналогичный за декабрь 2000 г. в 38, 130 и 15 раз соответственно и составил 295,1°/оооо; 241,0%юо и 580,5°/оооо Удельный вес заболевших в январе среди совокупного населения был 44,7%, среди взрослых - 45,5%, среди детей в возрасте до 14 лет - 42,8% (в 1985 г соответственно - 56.8%; 55,8% и 58,5%). Однако данные различия можно объяснить тем, что вспышка ВГА в 1985 I зарегистрирована в конце года, в 2001 г в начале, а также и различными методами специфической профилактики, применявшимися для купирования вспышки.

Отмечена сильная корреляционная связь между уменьшением удельного веса участия детей во вспышке ВГА в 2001 г. в сравнении со вспышкой в 1985 г со снижением численности детского населения При сопоставлении уровня заболеваемости во время водных вспьппек ВГА в 1985 г. и 2001 г констатировано сни-

жение показателя заболеваемости: среди совокупного населения - на 31%, среди детей - на 24,3%, среди взрослых - на 42,1%. Динамика вовлечения в эпидемический процесс ВГА детей различных возрастных групп в период водной вспышки 2001 г. была неодинаковой. Среди детей в возрасте до 1 года, 1-2 лет, 3-6 лет в январе 2001 г. случаев ВГА не зарегистрировано. Определяющим высокий показатель заболеваемости среди совокупного детского населения явилась возрастная группа 7-14 лет, показатель составил 890,8°/оооо населения. С февраля по июнь 2001 г. в эпидемический процесс постепенно вовлекались дети в возрасте 1-2 лет и 3-6 лет. Данный факт свидетельствует о том, что преобладающим среди детей путем инфицирования постепенно становился контактный Следует отметить, что несмотря на снижение заболеваемости ВГА, в феврале 2001 г. доля зарегистрированных случаев составила среди совокупного населения - 32,1%, среди взрослых -31,8%, среди детей - 32,6% от годового числа заболевших. Данный факт еще раз свидетельствует о практически одномоментном заражении большого количества людей в результате аварии в системе водоснабжения.

Учитывая бурное развитие вспышки ВГА в Ртищевском районе, было принято решение о вакцинации населения Ртищевского района против ВГА. С целью активной иммунизации против ВГА использована вакцина «Хаврикс» в возрастных дозировках. Привито 13 079 человек - 20,5% от общей численности населения. Основной контингент привитых (85%) составили лица в возрасте от 3 до 30 лет. В сентябре 2001 г. проведена ревакцинация населения с использованием вакцины «Хаврикс» Привито 9 783 человека. В силу организационных трудностей при проведении акции подобного масштаба вакцинация населения осуществлена с опозданием на 3-4 недели. В связи с поздним началом вакцинации и отсутствием экстренного предвакцинального серологического контроля в очагах часть пациентов была привита в инкубационном или продромальном периоде ВГА. Доля привитых среди зарегистрированных случаев ВГА в феврале 2001 г. составила 52,6%, в том числе среди детей в возрасте 3-14 лет - 82,2%, среди взрослых -37,8%. Этот факт наиболее вероятно связан с тем, что при проведении активной иммунизации акцент прежде всего был сделан на вакцинацию школьников - привито 78,1%, в то время как взрослых - только 10,1% человек. Следует отметить, что после завершения активной иммунизации против ВГА населения Ртищевского района среди совокупного населения до конца года зарегистрировано 70 заболевших, что составило только 16,6% от общего числа случаев в 2001 г. Из них 23 случая у детей в возрасте до 14 лет (16,6%), 47 - у взрослых (16,6%). Из общего числа заболевших двум пациентам проводилась экстренная активная иммунизация вакциной «Хаврикс». Доля привитых среди заболевших составила 2,9%, непривитых соответственно - 97,1% . Показатель заболеваемости в группе привитых и непривитых составил соответственно 0,15 и 1,38 на 1000 населения (различия статистически достоверны - р<0,01), КЭ - 89,1%, ИЭ - 9,2. При этом ИЭ даже на фоне вакцинации только 20,5% населения (против 67,5% - в 1985 г.) был в 4,4 раза выше, чем при выполнении пассивной иммунизации населения в 1985 г. ИЭ среди экстренно привитых ИГ был ниже в 4,2 раза, планово же - в 5,4 раза меньше, чем среди вакцинированных «Хаврикс». Данные различия при условии более ранней и своевременной активной иммунизации были бы, несомненно, более высокими.

Среди заболевших детей не было ни одного привитого, что свидетельствует о 100% эффективности вакцинации в данной группе В течение 2002-2004 п случаев ВГА среди детей в возрасте до 14 лет не зарегистрировало.

Из 47 случаев ВГА, зарегистрированных с апреля по декабрь 2001 г. среди взрослых (преимущественно старше 30 лет), в двух проводилась вакцинация против ВГА. Показатель заболеваемости на 1000 среди привитых составил 0,37, среди непривитых - 0,93; коэффициент эффективности 60,2%, индекс защиты 2,5 Сравнительно невысокие показатели эффективности вакцинации против ВГА среди взрослых можно объяснить небольшим числом привитых. Однако в 2002 г. в Ртищевском районе зарегистрировано только два случая ВГА среди непривитых взрослых, в 2003-2004 гг. случаев ВГА не выявлено

После завершения кампании по вакцинации населения темп снижения заболеваемости ВГА был более выражен среди детей в возрасте до 14 лет (ежемесячно на 65% против 43% среди взрослых). К апрелю 2001 г. показатель заболеваемости ( снизился среди взрослых в 8,1 раза, среди совокупного детского населения - в

] 1,8 раз. Следует отметить, что среди совокупного детского населения в период с августа по ноябрь 2001 г случаев ВГА не зарегистрировано Среди взрослых выявлено 14 случаев.

► Показатель заболеваемости ВГА среди совокупного населения в 2002 г.

в сравнении с 2001 г. снизился в 209 раз и составил 3,2°/оооо, в 2003 и 2004 гт. случаев ВГА не зарегистрировано Отсутствие сезонности в проявлениях эпидемического процесса ВГА в Ртищевском районе в последующий после проведения вакцинации период может косвенно свидетельствовать о «прекращающем» действии вакцины на циркуляцию НАУ в популяции людей.

Следовательно, развитие водной вспышки ВГА в Ртищевском районе в 2001 г отмечалось на фоне повышения заболеваемости как в области, так и в районе, характеризовалось бурным началом с максимальным числом заболевших в январе, вовлечением в эпидемический процесс и взрослых, и детей, преимущественным участием городских жителей, быстрым снижением уровня заболеваемости после массовой вакцинации детей в возрасте 3-14 лет и лиц молодого возраста (преиму-^ щественно до 30 лет), отсутствием сезонности и минимальными показателями за-

^ болеваемости в последующие после вакцинации годы.

Учитывая данные, полученные в результате анализа двух вспышек заболеваемости ВГА в Ртищевском районе Саратовской области, можно заключить, что общей причиной их возникновения явились недостатки в системе водоснабжения населения района Вспышки характеризовались массовостью поражения с одновременным вовлечением в эпидемический процесс большого числа заболевших. Всего за период двух вспышек переболел 1051 человек, что составило 49% от числа всех переболевших ВГА в районе за 20 лет.

Таким образом, оптимальное планирование профилактических и противоэпидемических мероприятий и их своевременное выполнение необходимы для более быстрого купирования вспышек ВГА В современных условиях с целью борьбы со вспышками ВГА целесообразно избирать активную специфическую профилактику (в частности, препаратом «Хаврикс») с учетом существенно более высокой

эффективности в сравнении с ИГЛ как для ликвидации собственно вспышки, так и в плане дальнейшего контроля за эпидемическим процессом ВГА.

Определяющее влияние на интенсивность эпидемического процесса при ВГА в условиях недостаточной эффективности осуществляемого контроля за пресечением фекально-орального механизма передачи возбудителя оказывает состояние специфического популяционного иммунитета. Результаты сероэпидемиологиче-ских исследований также необходимы для прогнозирования развития эпидемического процесса и выделения наиболее подверженных инфицированию НАУ возрастных и социальных контингентов населения Одним из важных вопросов при проведении массовой вакцинации против ВГА в условиях развивающейся водной вспышки инфекции является качество формирования иммунитета при выполнении у части прививаемых постэкспозиционной прививки. После завершения кампании по вакцинации населения Ртищевского района против ВГА через 1 месяц было проведено выборочное серологическое обследование лиц в возрасте от 3 до 29 лет. Все обследованные были разделены на две возрастные категории: 3-17 лет и 18-29 лет. Сформировано четыре группы: 1-я группа - непривитые и не болевшие типичными формами ВГА (280 человек); 2-я группа - привитые и не болевшие типичными формами Г (280 человек); 3-я группа - привитые в инкубационном или продромальном периоде и впоследствии заболевшие (67 чело- « век); 4-я группа - непривитые и переболевшие типичными формами ВГА (173 человека). Общее число обследованных составило 800 человек (>5,1% от общего числа лиц соответствующего возраста). При тестировании сывороток крови от обследуемых 1-й группы получены следующие показатели: доля серопозитив-ных среди детей составляла 46,8±4,02%; среди возрастной группы 18-29 лет уровень лиц, имеющих иммунитет к ВГА, достигал уже 57,1 ±4,41% Важно отметить, что полученные результаты согласуются с данными других авторов о том, что, несмотря на высокие показатели заболеваемости ВГА среди детей, выявляется достаточно высокий процент лиц, не имеющих иммунитета к данной инфекции, а удельный вес серопозитивных увеличивается с возрастом [Меньшикова М.Г, 1996]. Из этого следует, что достаточно высокая доля неиммунных лиц при определенных условиях может способствовать длительной циркуляции НАУ и остает- л ся «горючим материалом» при возникающих вспышках ВГА.

При исследовании сывороток крови от лиц 2-й, 3-й и 4-й групп определены анти-НАУ в титре выше 1/100 во всех образцах в двух возрастных категориях. Особенно важно, что в группе переболевших ВГА и привитых (3-я) у всех опреде- 1

лялись специфические антитела против НАУ. Таким образом, на качественном уровне определения анти-НАУ не выявлено подавления выработки иммунитета против ВГА.

Подводя итоги, можно констатировать, что иммунная структура населения в регионе со средними показателями заболеваемости ВГА даже после вспышки инфекции свидетельствует о том, что около 48% лиц в возрасте от 3 до 30 лет остаются незащищенными и, в случае новой контаминации НАУ водной среды или других объектов, возможны повторные подъемы заболеваемости в ближайшие сроки. Качество же формирования иммунитета при выполнении у части лиц

постэкспозиционной прививки с использованием вакцины «Хаврикс» в возрастных дозировках не нарушается.

При оценке среднемноголетних показателей заболеваемости В1 А в Марксов-ском районе Саратовской области с 1991 по 2002 гг. установлено, что среди совокупного населения они составили 36,9°/оосю, среди детей от 7 до 14 ле1 -110,0°/оооо, таким образом, данный район может быть отнесен к территориям со средними показателями заболеваемости. Для оценки скрыто протекающего эпидемического процесса ВГА в 2002 г. нами были проведены выборочные серологические исследования среди детского контингента в возрасте от 7 до 14 лет, как наиболее активно участвующего в формировании эпидемического процесса в Марксовском районе В целом по Марксовскому району выявлена тенденция, которая соответствовала таковой для территорий со средней интенсивностью эпидемического процесса - доля серопозитивного детского населения 7-14 лет составляла 30,8%. При этом с возрастом наблюдалось закономерное увеличение числа серопозитив-ных лиц. Так, если в группе 7-10 лет удельный вес детей с анти-НАУ равнялся 26,7%, то в группе 11-14 лет - 34,2%. При сопоставлении полученных результатов с показателями заболеваемости в каждой из возрастных групп отмечена прямая зависимость. Совершенно очевидно, что уровень серопозитивных среди взрослого населения превышал 30,8%, что подтверждалось фактом роста заболеваемости ВГА в старших возрастных группах. При сравнении уровня серопозитивных в отношении ВГА в одном возрастном диапазоне от 7 до 14 лет в двух районах Саратовской области - Ртищевском (пережившем вспышку ВГА) и Марксовском (относительное благополучие по ВГА) закономерно выявлены существенные (р<0,05) различия - 45,9% и 30,8% соответственно.

Таким образом, сохранение большой прослойки неиммунного детского населения (69,2%) на территории со средними показателями заболеваемости и достаточно высокий уровень серонегативных (до 48%) в регионе, пережившем вспышку инфекции, в условиях угрозы техногенных катастроф создаю! предпосылки для активизации эпидемического процесса ВГА, что необходимо учитывать при осуществлении мер по совершенствованию профилактики данного заболевания.

При оценке экономической эффективности предвакцинального скрининга при использовании двух вакцинных препаратов - отечественного «ГЕП-А-ин-ВАК» и зарубежного производства «Хаврикс» - констатировано, что проведение предвакцинального скрининга среди населения будет нерентабельным лишь в том случае, если процент серонегативных лиц составляет >95%. Получены практически идентичные показатели для обеих вакцин, что связано с тем, что отечественный препарат «ГЕП-А-ин-ВАК», несмотря на более низкую стоимость, вводится трехкратно («Хаврикс» - двукратно).

В силу организационных затруднений в 2001 г. экстренная активная иммунизация населения Ртищевского района с использованием вакцины «Хаврикс» осуществлялась без выполнения серологического контроля в очагах, поэтому часть населения была привита посткэспозиционно. С учетом численности населения Ртищевского района на 2001 г в возрасте от 3 до 30 лет, данных серологического обследования и количества привитых предвакцинальный скрининг на анти-НАУ при использовании для прививки вакцины «Хаврикс» позволит бы сэкономить

227148 у.е Расчет эффективности предвакцинального скрининга, проведенный методом минимизации затрат, позволил установить, что экономический результат предвакцинального скрининга при экстренной вакцинации препаратом «Хаврикс» в Ртищевском районе Саратовской области выражался бы сохранением на вложенную 1 у.е 11,9 у.е.; при использовании препарата «ГЕП-А-ин-ВАК» экономия составила бы 10,3 у.е.

Таким образом, в случае избрания вакцинации населения против ВГА для борьбы с развивающейся водной вспышкой инфекции проведение экстренного иммунологического скрининга на анти-HAV является обоснованным и экономически целесообразным.

В Марксовском районе Саратовской области широкомасштабная вакцинальная кампания не проводилась. В случае возникновения ситуации, требующей проведения вакцинации по эпидемическим показаниям на территории Марксовского района Саратовской области и выборе в качестве контингента подлежащего прививке детей в возрасте от 7 до 14 лет (группа риска, по данным эпидемиологиче- f ского анализа), предварительное определение анти-HAV только среди детского населения 7-14 лет при использовании для прививки вакцины «Хаврикс» позволило бы сэкономить 65104 у.е., вакцины «ГЕП-А-ин-ВАК» - 55217 у.е. Экономическая эффективность предвакцинального скрининга составила бы 6,9 у.е. на каж- "> дую вложенную 1 у.е. при использовании препарата «Хаврикс» и 6,0 у.е. при прививке вакциной «ГЕП-А-ин-ВАК».

Следовательно, анализ экономических показателей эффективности предвакцинального скрининга показал его высокую рентабельность, в связи с чем он может быть рекомендован для внедрения в практику иммунопрофилактики ВГА, тем более, что медицинская составляющая целесообразности данного мероприятия не вызывает сомнений.

Для оценки особенностей течения постэкспозиционного ВГА в условиях водной вспышки инфекции осуществлены клинические наблюдения за 273 больными с манифестными и безжелтушными формами ВГА. Изучение клинико-лабораторных особенностей течения ВГА среди различных по возрасту контин- к гентов на фоне постэкспозиционного введения вакцины проводилось среди 245 больных манифестными формами ВГА в двух основных группах. В 1-й группе (87 человек) заболевание развивалось на фоне прививки против ВГА, которая была проведена в инкубационном или самом начале продромального периода бо- •

лезни, во 2-й группе (158 человек) наблюдали естественное течение инфекционного процесса. Группы формировались в трех равномерных возрастных категориях -7-14 лет, 15-22, 23-30 лет. И в 1-й, и во 2-й группах лица старше 23 лет составили существенно меньшую часть от общего числа госпитализированных - 8,0% и 17,7% соответственно. В 1-й группе относительное число детей среди больных было несколько выше, а средний возраст соответственно ниже. Этот факт связан, наиболее вероятно, с тем, что при проведении экстренной массовой вакцинации активно прививались преимущественно организованные группы и, прежде всего, школьники. При оценке формы гепатита по тяжести установлено, что частота легких форм была выше в 1 -й группе. Известно, что чем старше пациенты, тем чаще

у них встречаются манифестные формы ВГА, и тем тяжелее они протекают [Балаян М.С., 1999; Учайкин В.Ф , 2001; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я, 1999]. Однако для более точной трактовки выявленных различий мы провели корреляционный анализ частоты встречаемости легких и среднетяжелых форм ВГА в зависимости от возраста и установили, что как в 1-й, так и во 2-й группах имеется прямая достоверная средней степени силы корреляционная связь тяжести болезни и возраста пациентов - соответственно 0,31 и 0,30. Таким образом, и после прививки, и при естественном течении инфекции частота среднетяжелых форм болезни в сравнении с легкими увеличивалась с возрастом пациешов, и различия между группами по тяжести, обнаруженные нами, связаны с несколько меньшим возрастом больных в 1 -й группе Для корректного сравнения групп по клинико-лабораторным признакам анализ проводился отдельно по возрастам и тяжести патологии (средний возраст в отдельных возрастных категориях достоверно не отличался между двумя обследуемыми группами). Средний срок проведения прививки до появления желтухи составил в 1-й группе - 12,2±4,5 дней.

Преобладающим синдромом преджелтушного периода в обеих группах был диспепсический, реже встречались смешанный, астеновегетативный и катаральный варианты. Продолжительность преджелтушного периода составила в 1-й группе 4,2±1,0 дней, во 2-й - 4,7±0,6 дней В различных возрастных группах достоверных отличий по продолжительности преджелтушного периода также не выявлено. Таким образом, особенностей течения преджелтушного периода на фоне постэкспозиционной прививки против ВГА выявить не удалось.

Длительность сохранения истеричности кожи и склер у больных в 1-й и 2-й группах достоверно не различалась. Эю свидетельствовало об отсутствии значимого влияния прививки против ВГА на динамику синдрома желтухи. При оценке длительности желтухи в возрастном аспекте установлено, что в обеих группах имелась прямая средней силы достоверная связь между продолжительностью желтушного синдрома и возрастом пациентов. Таким образом, дети (привитые и непривитые) выздоравливали быстрее, чем взрослые.

Изменения окраски стула и мочи регистрировались в момеш госпитализации в 1-й и 2-й группах в зависимости от тяжести заболевания с сопоставимой частотой В динамике достоверных различий между группами в одинаковых по тяжести болезни и возрасту группах в длительности сохранения изменений цвета мочи и стула также не выявлялось. Анализ повозрастной динамики темпов нормализации клинических сдвигов позволил установить прямую существенную средней силы связь между сроками восстановления окраски мочи, стула и возрастом пациентов.

Симптомы интоксикации свидетельствовали о тяжести вирусного гепатита. Большинство больных легкими формами ВГА (81,9 % в 1-й группе, 85,3% -во 2-й группе) уже в первые дни после госпитализации практически не предъявляли жалоб При среднетяжелых формах заболевания жалобы на слабость, недомогание, нарушения аппетита, тошноту, рвоту, повышение температуры, чувство тяжести в правом подреберье сохранялись в течение нескольких дней после наступления желтушного периода При анализе динамики исчезновения симптомов интоксикации в зависимости от формы заболевания по тяжести и от

возраста пациентов нами установлено, что существенных различий между 1-й и 2-й группами не было. Таким образом, проведение постэкспозиционной вакцинации против ВГА не усугубляло выраженности явлений интоксикации у пациентов с ВГА Корреляционный анализ влияния возрастного фактора на длительность интоксикации установил в 1-й и во 2-й группах прямую средней силы достоверную зависимость, отражающую относительно более благоприятное течение болезни среди детей.

У всех больных при поступлении в стационар отмечена различная степень увеличения размеров печени. Данные о размерах печени при поступлении в стационар и в динамике болезни в зависимости от тяжести патологии и возраста в исследуемых группах не выявили достоверной разницы между группами, что позволяет говорить об отсутствии отрицательных эффектов прививки на клинические характеристики печени у вакцинированных в преджелгушный и инкубационный периоды. Возраст больных существенно прямо коррелировал с увеличением печени в 1-й и 2-й группах только при поступлении в стационар, в дальнейшим эта зависимость исчезала.

Таким образом, полученные данные свидетельствует об отсутствии значимого влияния вакцинации на развитие той или иной формы ВГА по тяжести, на выраженность и динамику основных клинических симптомов среди различных возрастных групп и отражают относительно более длительное и тяжелое течение болезни среди взрослых пациентов в обеих группах.

Параклинические методы обследования больных ВГА проводились в динамике. При анализе уровня общего и прямого билирубина у больных при поступлении в стационар установлено, что в сопоставимых по возрасту и тяжести подгруппах существенных отличий между привитыми и непривитыми не было, также как и при сравнении 1-й и 2-й групп в зависимости только от тяжести. Корреляционная связь показателя общего и прямого билирубина от возраста была слабой. При среднетяжелых формах болезни общий и прямой билирубин были выше, чем при легких, приблизительно в 2 раза во всех возрастных группах. К 7-10 и 13-15-м дням показатели билирубина отчетливо снижались, причем более высокими темпами ив 1-й, и во 2-й группах у больных со среднетяжелыми формами болезни. Существенных различий между вакцинированными и больными с естественным течением ВГА в эти сроки обследования при легких и среднетяжелых формах болезни в трех возрастных группах не обнаружено. Анализ зависимости темпов нормализации общего и прямого билирубина от возраста больных выявил обратную существенную средней силы связь, что свидетельствовало о более быстром выздоровлении молодых пациентов. Таким образом, как на исчезновение желтухи, так и на нормализацию одного из важнейших звеньев гомео-стаза организма - пишет ный обмен, постэкспозиционная вакцинация против ВГА влияния не оказывала.

Во всех группах при поступлении тимоловая проба была увеличена, причем несколько выше у больных со среднетяжелыми формами болезни. Существенных различий в показателях тимоловой пробы между привитыми и непривитыми в сопоставимых по тяжести и возрасту категориях не отмечено. Таким образом, вакцинация не оказывала сколько-либо значимого влияния на такой интегральный

тест при гепатите, как тимоловая проба. И при поступлении в стационар, и в динамике болезни тимоловая проба существенно прямо коррелировала с возрастом пациентов, что свидетельствовало о более глубоких и длительно сохраняющихся сдвигах в организме старшего по возрасту больного

Показатели активности АлАТ, отражающие синдром цитолиза, в 1-й и 2-й группах были повышенными при поступлении больных в стационар при легких и среднетяжелых формах ВГА в 5-6 раз, причем существенных отличий в различных по тяжести, возрасту, особенностям развития болезни (привитые и непривитые) в группах не было. В последующем показатели достаточно динамично снижались, превышая однако норму к концу второй недели от момента госпитализации в 1,5-2 раза. Достоверные отличия по активности АлАТ в динамике патологического процесса в возрастном аспекте, а также между вакцинированными и лицами с естественным течением болезни не выявлены. Следовательно, вакцинация против ВГА в инкубационном и преджелтушном периодах болезни независимо от возраста и тяжести заболевания не ведет к усилению цитолитиче-ских процессов в печени больного гепатитом.

Таким образом, по длительности преджелтушного периода, частоте встречаемости его основных вариантов, продолжительности синдромов интоксикации, желтухи, размерам печени, изменениям окраски мочи и стула, а также показателям пигментного обмена, акгивности АлАТ, тимоловой пробы и данным других лабораторных тестов при ВГА существенных различий между привитыми против ВГА в инкубационном или преджелтушном периодах и непривитыми в различных возрастных группах выявлено не было Полученные результаты доказывают, что постэкспозиционная прививка против ВГА в очаге инфекции не отягощает течения манифестных форм заболевания, не нарушает известную закономерность [Балаян М.С., 1999; Учайкин В.Ф, 2001; Ющук Н.Д, Венгеров Ю.Я, 1999] относительно более легкого и динамичного развития болезни у детей, чем у взрослых, что имеет большое значение в комплексе вопросов, связанных с возможностями использования активной тактики для купирования водных вспышек

У больных безжелтушными формами ВГА постэкспозиционная вакцинация также не накладывала существенного отпечатка на клиническое течение болезни и основные лабораторные показатели, что подтверждено проведенным комплексным анализом в двух группах (всего 28 человек).

При оценке частоты встречаемости местных ноствакцинальных реакций в группе привитых и в последующем заболевших ВГА установлено, что небольшая болезненность и гиперемия в месте инъекции препарата зарегистрированы в 2,0 % случаев, зуд - в 1,0 % случаев Другие нежелательные проявления вакцинации не отмечены. Полученные результаты сопоставимы с результатами наших исследований и данными других авторов (плановая вакцинации против ВГА) [Андре Ф Е. и др, 2002; Horrig Y.C. et al, 1993; McMahon В. J. et al, 1996; Poo-vorawan Y. et al, 1998; Innis В L, Nalin D R. et al, 1993: Clemens R, Safary A, 1995] и свидетельствуют о том, что частота местных поствакцинальных изменений при поепкепозиционном использовании вакцины «Хаврикс» у заболевших ВГА не выше, чем при плановой вакцинации.

Нами изучен регистр 13079 экстренно вакцинированных от BFA в Ртшцев-ском районе в 2001 г. на фоне развивающейся на территории водной вспышки инфекции. Осложнений вакцинации (в том числе индивидуальных реакций) в ходе проведения масштабной акции не зафиксировано. Общих реакций также не отмечено. Необходимо подчеркнуть, что часть реакций, возможно, не была учтена из-за необращаемости самих привитых и трудностей организационного плана при работе в таком крупном очаге инфекции. Однако полученные результаты в целом репрезентативны и свидетельствуют о том, что частота общих реакций при экстренной активной иммунопрофилактике ВГА на фоне развивающейся водной вспышки сопоставима с таковой при плановой иммунизации населения.

Значительно легче анализировать число местных реакций при вакцинации. Местные изменения на прививку зафиксированы в виде небольшой болезненности и гиперемии в 173 случаях (1,3 %), кожного зуда - 65 случаях (0,50%), уплотнений - 24 случаях (0,18%). Данные показатели не выше, чем при плановом введении вакцины [Horng Y.C. et al., 1993; Nalin D.R. et al., 1993; Clemens R., Safary A„ 1995; McMahon B. J. et al., 1996; Poovorawan Y. et al., 1998].

Следовательно, частота поствакцинальных реакций (общих и местных) при постэкспозиционном введении вакцины «Хаврикс» в условиях водной вспышки инфекции не превышает таковую при плановой вакцинации против ВГА (в том числе, и у заболевших ВГА), а это, в свою очередь, предоставляет возможность избирать активную тактику в борьбе со вспышечной заболеваемостью.

Важную роль при активной иммунизации детей играют мероприятия по профилактике поствакцинальных осложнений. Снижение частоты поствакцинальных реакций при использовании вакцины против ВГА - актуальная и своевременная задача практической медицины, особенно остро встающая при проведении прививок детям с аллергически измененной реактивностью. Нами осуществлен анализ поствакцинальных реакций, развившихся у 150 детей, получивших в плановом порядке прививку от ВГА (вакцина «Хаврикс») в трех группах: 1-я (50 человек) -относительно здоровые дети; 2-я (50 человек) - дети с сопутствующей аллергопа-тологией, привитые на фоне медикаментозной защиты с использованием антигис-таминных средств (диазолин); 3-я (50 человек) - дети также с аллергически измененной реактивностью, получившие в качестве средства фармакологической им-мунореабилитации препарат имунофан.

Отмечено, что после вакцинации препаратом «Хаврикс» осложнений, а также необычных реакций местного и общего плана не отмечалось ни у одного из 150 детей. После первой аппликации вакцины частота встречаемости общих реакций, таких как повышение температуры тела, головная боль, тошнота колебалась во всех группах от 2,0 до 4,0% без достоверных отличий по группам. Отличие выявлено в регистрации такого симптома, как сыпь. В 1-й группе (практически здоровые дети) этот признак отсутствовал, в то время как у детей с аллергически измененной реактивностью он отмечался с частотой 4,0%. Местные реакции в виде болезненности, покраснения и отечности в области инъекции встречались с сопоставимой частотой во всех исследуемых группах - от 6,0 до 8,0%. Все явления купировались самостоятельно и не требовали специального лечения.

Некоторые особенности выявлены после введения бустерной дозы вакцины. Так, частота общих реакций определялась па уровне 0-2,0% (р>0,05) Высыпания на коже появлялись в 2,0% случаев у детей, получавших в качестве медикаментозной поддержки диазолин по схеме (2-я группа); в 4,0% случаев у изначально практически здоровых лиц (1-я группа) и не определялись у детей с аллергически измененной реактивностью на фоне проведения фармакологической иммунореа-билитации препаратом имунофан (3-я группа) Необходимо также т метить, что в 3-й группе реже отмечались и местные реакции на введение вакцины - 2,0%, в то время как в 1 -й группе данные проявления регистрировались в 6,0% случаев, а во 2-й группе - в 4,0% случаев.

Ограниченный опыт применения иммуноактивных препаратов в системе вак-цинопрофилактики как средств фармакологической иммунореабилитации славит дальнейшее изучение данного направления современной вакцинологии в разряд актуальных. На сегодняшний день остается открытым ряд вопросов, касающихся этой проблемы: определение конкретных показаний, оценка отдаленных результатов, подбор препаратов и схем применения. Полученные данные об использовании вакцины «Хаврикс» при массовой экстренной прививке против ВГА и плановой вакцинации детей с аллергически измененной реактивностью на фоне средств медикаментозной поддержки (включая имунофан) свиде!ельствуют о невысокой частоте встречаемости поствакцинальных реакций, что необходимо учитывать при планировании мер по специфической профилактике данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемический процесс вирусного гепатита А на территории Саратовской области в 1983-2002 гг. характеризовался средней интенсивностью, средней длительностью циклов со снижением показателя заболеваемости в последующих эпидемических циклах, неравномерным распределением заболеваемости по годам, преобладанием сезонной заболеваемости над круглогодичной, осенне-зимней сезонностью, высокими показателями заболеваемости среди детей в возрасте до 14 лет со снижением их удельного веса в структуре заболевших и формировании сезонных показателей заболеваемости, преобладающим участием в эпидемическом процессе городских жителей над сельскими.

2. В Ртищевском районе Саратовской области определяющим моментом в развитии эпидемического процесса вирусного гепатита А с 1983 г. по 2002 г. было наличие двух крупномасштабных водных вспышек, разделивших весь анализируемый временной промежуток на годы вспышек и межвепышечный период В целом, в районе констатированы четкая тенденция к снижению показателя заболеваемости вирусным гепатитом А, ведущая роль в эпидемии инфекции детей в возрасте до 14 лет с наивысшими показателями заболеваемости среди детей 7-14 лет, преобладающее участие в эпидемическом процессе городских жителей над сельскими В динамике отмечалось снижение удельного веса детского населения среди заболевших. В структуре заболеваемости среди совокупного населения и различных возрастных групп в Ртищевском районе преобладала сезонная заболеваемость над

круглогодичной, а наиболее постоянной закономерностью эпидемического процесса была осенне-зимняя сезонность.

3. Развитие водных вспышек вирусного гепатита А в 1985 г. и 2001 г. в Рти-щевском районе Саратовской области протекало на фоне эпидемического и сезонного подъемов заболеваемости, характеризовалось бурным началом, высокими показателями заболеваемости среди всех возрастных групп, активным вовлечением в эпидемический процесс и взрослых, и детей в возрасте до 14 лет, более медленным темпом снижения заболеваемости среди взрослых. Комплекс противоэпидемических мероприятий неспецифического характера, осуществленных в районе и направленных на ликвидацию вспышек 1985 и 2001 гг., практически не различался.

4. Мероприятия по массовой предсезонной и экстренной пассивной иммунизации в Ргшцевском районе против вирусного гепатита А не предупредили развитие вспышки инфекции в 1985 г, а их низкая эффективность в плане «управления» эпидемическим процессом вирусного гепатита А подтверждалась регистрацией высокого уровня заболеваемости на следующий после вспышки инфекции год с сохранением характера сезонности и возникновением нового подъема заболеваемости уже через 2 года после вспышки.

5. Высокая эффективность экстренной массовой прививки детей и лиц ' молодого возраста вакциной «Хаврикс» в сравнении с пассивной иммунизацией как

для ликвидации собственно вспышки инфекции (быстрое снижение уровня заболеваемости), так и в плане дальнейшего контроля за эпидемическим процессом вирусного гепатита А (минимальные показатели заболеваемости в последующие после вакцинации годы) свидетельствует о целесообразности в современных условиях выбора активной массовой специфической профилактики при борьбе со вспышками вирусного гепатита А с учетом результатов предварительно проведенного эпидемического анализа.

6. В регионе со средними показателями заболеваемости вирусным гепатитом А иммунологическая структура детского населения в возрасте от 7 до 14 лет в отношении вирусного гепатита А характеризуется высоким уровнем неиммунных

(до 69%), с увеличением доли серопозитивных детей с возрастом; на территории «

пережившей водную вспышку инфекции по ее окончании сохраняется достаточно высокий уровень серонегативных лиц к вирусному гепатиту А (до 48%), что необходимо учитывать при планировании комплекса санитарно-профилактических мероприятий. *

7. Проведение предвакцинального скрининга на вирусный гепатит А в России на территории со средними показателями заболеваемости при использован™ различных вакцин для осуществления плановой прививки и борьбы с развивающейся водной вспышкой гепатита А целесообразно как в медицинском, так и в экономическом отношении.

8. Экстренная постэкспозиционная прививка вакциной «Хаврикс» в очаге вирусного гепатита А не оказывает значительного влияния на основные клинические и лабораторные характеристики различных форм болезни и не нарушает формирования иммунитета у лиц, заболевших в последующем манифестными форма-

ми гепатита А, что позволяет избирать активную иммунопрофилактику в качестве меры борьбы со вспышкой заболевания.

9. Благоприятное течение вирусного 1епатита А, развившегося на фоне постэкспозиционного введения вакцины «Хаврикс», с более высокими темпами нормализации основных клинико-лабораторных показателей обратно коррелируе I с возрастом. Сходные закономерности наблюдаются и при естественном развитии патологического процесса при вирусном гепатите А.

10. Частота встречаемости поствакцинальных реакций при экстренной вакцинации детей и взрослых в очаге вируснш о I енатига А препаратом «Хаврикс» не превышает таковую при плановой прививке, в том числе у лиц с развившимися манифестными формами заболевания.

11. Частота поствакцинальных реакций у детей с аллергически измененной реактивностью при вакцинации препараюм «Хаврикс» на фоне использования средств медикаментозной поддержки, в том числе имунофана, практически не отличается от таковой при прививке детей с неотягощенным преморбидным фоном.

Практические рекомендации

1 При планировании комплекса санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий в регионе со средними показателями заболеваемости вирусным гепатитом А, определении социальных и возрастных групп риска по данной инфекции, подлежащих активной профилактике, необходимо учитывать результаты ретроспективного эпидемиологического и сероэпидемиологического анализов ситуации по гепатиту А, которые свидетельствуют, в том числе, о высоком уровне серонегативного контингента в отношении вирусного гепатита А среди детей и достаточно большом числе неиммунных лиц на территории, пережившей вспышку инфекции.

2 Экстренную и плановую вакцинации против вирусного гепатита А на территории со средними показателями заболеваемости целесообразно предварять осуществлением предвакцинального скрининга, что целесообразно как с экономической, так и с медицинской точек зрения.

3. Для борьбы с водными вспышками вирусного гепатита А возможно и целесообразно использование экстренной иммунизации с применением вакцины «Хаврикс», поскольку в данном случае обеспечивается быстрое снижение заболеваемости с сохранением низких показателей в течение последующих лет, не нарушается качество формирования иммунитета против данной инфекции у лиц, получивших прививку постэкспозиционно Безопасность экстренной вакцинации против вирусного гепатита А препаратом «Хаврикс» в очаге инфемдаи подтверждается отсутствием отрицательного влияния вакцинации на течение болезни у привитых постэкспозиционно. а также невысокой (сопоставимой с плановой прививкой) частотой поствакцинальных реакций.

4 Вакцинацию против вирусного гепатита А детей с аллергически измененной реактивностью целесообразно осуществлять на фоне медикаментозной поддержки, в том числе с применением имунофана

СПИСОК РАБОТ

1 Перспективы повышения иммунного ответа при проведении вакцинации прот ив гепатита А / О А Лефтерова. А А Шульдяков, Д В Медведев и др. Ч Естествознание на рубеже столетий Материалы международной конференции - Дагомыс.-2001 - Том 2.- С 88

2 Клинические особенности течения гепатита А на фоне экстренной вакцинации против гепатита А / О А Лефтерова, А А Шульдяков, В.А. Шульдяков и др. // Естествознание на рубеже столетий Материалы международной конференции - Дагомыс. -2001.- Том 2 -С. 89.

3 Особенности современных подходов при осуществлении специфической профилактики гепатита А / О А Лефтерова. А А Шулысяков, Д В. Медведев и др.// Естествознание на рубеже столетий' Материалы международной конференции. - Дагомыс. -2001 -Том 2,- С.90.

4 Клинико-лабораторные особенности развития HAV-инфекции на фоне экстренной активной профилактики / О А Лефтерова. A.A. Шульдяков, В А Шульдяков и др. // Фармакотерапия инфекционных болезней у детей: Научно-практическая конференция педиатров России,- М,- 2001 - С 43.

5 Иммуномодуляторы как средство повышения протекгивного иммунитета при проведении вакцинации против гепатита А / О.А Лефтерова, А.А Шульдяков, В.А. Шульдяков и др // Фармакотерапия инфекционных болезней у детей Научно-практическая конференция педиатров России,- М - 2001 - С. 43.

6 Современные подходы при проведении специфической профилактики гепатита А в условиях вспышки заболевания / О А Лефтерова, A.A. Шульдяков, В.И Завалев и др // Аллергология и иммунология.-2001.- Том 2 - № 2.- С. 57

7 Применение вакцин с целью ку пирования водной вспышки гепатита А / О.А Лефтерова, А А Шульдяков, Е В. Капкина и др // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К Розенберга и 105-лешю основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии,-СПб-2001,- С. 121.

8. Вакцинопрофилактика гепатита А / О.А Лефтерова, А А Шульдяков, В.А Шульдяков и др // Материалы Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии - СПб.- 2001.- С 121 -122

9 Использование вакцины «Хаврикс» при купировании водной вспышки гепатита А / О А. Лефтерова, A.A. Шульдяков, В А Шульдяков, Е.В Капкина и др // Гомеостаз и инфекционный процесс. Материалы 3-й Общероссийской конференции с международным участием,- Сочи.-2002.-С. 14-16.

10 Особенности развития гепатита А на фоне экстренной активной иммунопрофилактики / О А Лефтерова, А А. Шульдяков, В А Шульдяков и др // Гомеостаз и инфекционный процесс: Материалы 3-й Общероссийской конференции с международным участием.- Сочи -2002 -С 14-16.

! 1 Иммунопрофилактика гепатита А в условиях организованных коллективах закрытого типа / О.А Лефтерова, А А Шульдяков, В А Шульдяков и др // Гомеостаз и инфекционный процесс- Материалы 3-й Общероссийской конференция с международным участием,- Сочи.-2002-С 14-16

12 Особенности формирования гепатита А в условиях экстренной активной вакцино-профилактики / О.А Лефтерова, А А Шульдяков, В.А. Шульдяков и др. // 1 Конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» - М- 2002.

13 Фармакологическая иммунореабилитация при проведении вакцинации против гепатита А / О А Лефтерова А А Шульдяков. В А Шульдяков и др // 1 Конгресс педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей>> -М,- 2002.

14 Влияние экстренной вакцинации против гепатита на динамику основных кшнико-лабораторных показателей у больных с развившимся в последующем гепатитом А / О А Лефтерова, А А Шульдяков, В.А. Шульдяков и др. // Успехи современного естество линия - М. -2003,-№3,- С. 43.

15 Частота поствакцинальных реакций при постэкспозициошюм использовании вакцины «Хаврикс» в очаге инфекции гепатита А / В А Шульдяков, О А. Лефтерова, А А Шульдяков, В И Еремин // Успехи современного естествознания - М -2003 - № 3,- С 54

16 Влияние возрастного фактора на течение 1епатита А после экстренной прививки вакциной «Хаврикс» в условиях водной вспышки инфекции / О А Лефтерова, А А. Шульдяков, О Е Бабиченко и др // Успехи современного естествознания - М -2003 -№6-С. 66

17 Эпидемиологические аспекты гепатита А на территории Саратовской области за последние 20 лет / О А. Лефтерова. Е В Капкина, А А Шульдяков и др // Успехи современною естествознания - М -2003 - № 6.- С 67

18 Эпидемический процесс гепатита А на территории Саратовской области в период с 1983-2002 гг / О А Лефтерова. ЕВ Капкина, А А. Шульдяков. и др // Успехи современного естествознания - М. -2003 - № 8 - С. 52.

19 Особенности развития водной вспышки 1епатита А в условиях активной иммунопрофилактики / О.А Лефтерова, Е В Капкина, А.А Шульдяков и др. // Успехи современного естествознания.- Москва -2003.- № 8,- С. 60.

20. Специфическая профилактика гепатита А / Лефтерова О А , Шульдяков А А, Медведев Д.В и др // Детские инфекции - 2003 - № 1- С 48-50

21 А А Шульдяков, Д В. Медведев, О А Лефтерова. Применение имунофана в качестве средства иммунореабилитации при вакцинопрофилактике гепатита А // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тезисы докладов М - 2003 - С 563 22. Эффекты экстренной вакцинации летского контингента против гепатита «А» в очаге инфекции на динамику клинико-лабораторных показателей развившегося в последующем гепатита «А»/ О А Лефтерова, А.А Шульдяков, В.А Шульдяков // Аллергология и иммунология,- 2003.- Том 4: № 2- С. 175.

23 Лефтерова О.А Особенности вспышки гепатита А в условиях активной иммунопрофилактики вакциной Хаврикс./ О.А Лефтерова, Е В Капкина. А А Шульдяков. // Ликвидация и элиминация инфекций. Материалы конгресса - 2003 -СПб - С. 78.

24 Лефтерова О А Возрастные аспекты в развитии гепатита А на фоне посгэкспозици-онной вакцинации против гепатита А в условиях водной вспышки заболевания / О А Лефтерова А А Шульдяков, И Б Гаврилова и др // Ликвидация и элиминация инфекций Материалы конгресса - 2003 - СПб - С 79

25 Клинико-лаборагорные особенности гепатита А в различных возрастных группах на фоне постэкспозиционной вакцинации / О А Лефтерова А А Шульляков, Д В Медведев, И Ь Гаврилова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга-2003 - № 2-3 - С 95

26 Лефтерова О А Развитие вспышки гепатита А в условиях активной иммунопрофилактики вакциной «Хаврикс» / О А Лефтерова, А А. Шульдяков // Пест мед А СПб Материалы 6-го Российского съезда врачей - инфекционистов -2003 - С 206

27 Лефтерова О А Развитие вспышки гепатита А в условиях активной иммунопрофи-пакгики вакциной «Хаврикс»./ О.А Лефтерова, А А Шульдяков // Вест мед А СПб. Материалы 6-го Российского съезда врачей - инфекционистов -2003.-С 207

28 Лефтерова О А Клинико-лабораторные и возрастные аспекты в развитии гепатита А на фоне пскпэкспозиционной вакцинации препаратом «Хаврикс» в условиях водной вспышки заболевания. / О А Лефтерова., А А Шульдяков, Е Н Бычков // Вест.мед.А СПб Материалы 6-го Российского съезда врачей - инфекционистов -2003 -С. 207

29 Лефтерова О А Иммунологическая структура населения в очаге гепатита А после вспышки инфекций и экстренной активной профилактики. / А.А Шульдяков, О А Лефтерова, В И Еремин //' Вест мед А СПб Материалы 6-го Российского съезда врачей - инфекционистов.-2003.-С 443

30 Лефтерова ОАО целесообразности предвакцинального скрининга в условиях активной постэкспозиционной профилактики вакциной «Хаврикс» при развивающейся водной вспышки гепатита. / А А. Шульдяков, О А. Лефтерова, В.И. Еремин // Вест мед.А. СПб. Материалы 6-го Российского съезда врачей - инфекционистов - 2003.-С. 444.

31 Лефтерова О А. К вопросу о целесообразности предвакцинального скрининга при вакцинации против гепатита А. / О.А Лефтерова, A.A. Шульдяков, Д. В. Медведев. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И. Мечникова-2004-№ 1.-С. 164-166.

32 Лефтерова О А Посгвакцинальные реакции на фоне активной посгэкспозиционной профилактики гепатита А в условиях водной вспышки / О А Лефтерова, А А Шульдяков // Инфекционные болезни - 2004,- Том 2.- № 1 - С 43-45.

33 О.А Лефтерова, А А Шульдяков, В И Еремин Совершенствование профилактики гепатита А у детей // Учебно-методические рекомендации, Саратов, 2004 - 8 с.

34 Эпидемиологические, клинико-лабораторные и профилактические аспекты гепатита А / О.А Лефтерова. А А Шульдяков, Н И. Зрячкин, Еремин В.И. // Учебное пособие. Саратов, 2004,- 32 с

35 Лефтерова О.А К вопросу о специфической профилактике гепатита А/ А А Шульдяков, О .А Лефтерова, Г.М Кожевникова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика -2004.-№5(18)-С. 31-35

36 Лефтерова О.А Оценка посгвакцинальных реакций на фоне активной профилактики гепатита А в условиях водной вспышки / О А Лефтерова, A.A. Шульдяков. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И-И Мечникова. -2004,-№ 2(5).-С. 124-126.

37 O.A. Лефтерова, А.А Шульдяков, В.И Еремин / Пассивная и активная иммунопрофилактика как средство борьбы с водными вспышками гепатита А Н Учебно-мстодические рекомендации Саратов, 2004 - 12 с

38 Лефтерова О А Активная и пассивная иммунопрофилактика при ликвидации водных вспышек гепатита А: сравнительный аспект / О.А Лефтерова, A.A. Шульдяков, Е В. Кап-кина. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - 2004,- № 6 (19).- С 28-32

39 Лефтерова О А Иммунореабилитапия при проведении плановой вакцинопрофилак-тики гепатита детей с аллергически измененной реактивностью. / О А Лефтерова, А А Шульдяков, Д.В. Медведев. // Инфекционные болезни - 2004 - Том 2 - № 3- С. 35-38

40 Лефтерова O.A. Особенности течения гепатита А на фоне активной постэкспозиционной профилактики в условиях водной вспышки инфекции./ О.А Лефтерова, А.А Шульдяков, В А. Шульдяков Инфекционные болезни. - 2004 - Том 2 - № 4 - С. 35-39.

» 1 4 л 4 1

РНБ Русский фонд

2006-4 10419