Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеотораксоскопия в диагностике и лечении опухолей и кист средостения

РГБ ОД

2 О МАЙ 1ЧР7

На правах рукописи

ХАМИДУЛЛИН РИНАТ ГАББАСОВИЧ

ШДЕОТОРАКОСКОПНЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ

(14.00.27—хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1997

Работа выполнена в отделении хирургии легких и средостения Клинического онкологического центра Министерства здравоохранения Республики Татарстан и на кафедре хирургии и онкологии Казанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

Е.И. Сигал.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

А.О.Лихтенштейн

кандидат медицинскимх наук доцент Р.Ш. Шаймарданов

Ведущее учреждение: Научный Центр Хирургии

Российской Академии медицинских наук (г. Москва).

Защита диссертации состоится " Ьл^и^___ 1997 г.

в " часов на заседании диссертационного Совета Д.074.12.01 Казанской Государственной медицинской академии по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМА по адресу: 4200.12, г.Казань, ул. Муштари, д.11.

Автореферат разослан «$» ______1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент Л.М.Тухватуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Диагностика и лечение опухолей и кист средостения является наиболее сложной проблемой торакальной онкологии. Несмотря на большое число монографий и статей, посвященных различным аспектам этой проблемы, отсутствует единое мнение по вопросам тактики распознавания и методам лечения медиастинальных новообразований (Петровский Б.В., 1960; Перель-ман М.И., Домрачев A.C., 1968; Демидов В.П., 1978; Вишневский A.A. и соавт., 1986; Коваленко П.П., 1991, 1992; Мотус И.Я., Худяков Л.М., 1993; Чарнецкий Р.И., 1993; Calvin J. с соавт., 1971; Gardner M., Lomas С., 1976; Pedersen О. с соавт., 1986).

Новообразования средостения составляют 3-7% в структуре онкологических зоболеваний, а по морфологической структуре выделяют около 100 различных видов опухолей и кист этой локализации (Петровский Б.В., 1960).

Топографо-анатомические особенности средостения глубина залегания, сложность соотношений жизненно-важных органов затрудняет подходы к медиастинальным новообразованиям с диагностической и лечебной целями.

Сходство > рентгенологических и клинических признаков различных по генезу опухолей нередко приводит к диагностическим ошибкам. Применение специальных методов исследования: пневмо-медиастинография, диагностический пневмоторакс, бронхография, ангиопульмонография дополняет информацию, полученную при рутинных методах ренгенологической диагностики. Ультразвуковое исследование не получило широкого распростра-

нения из-за экранирующего влияния костной и воздушной ткани на прохождение ультразвука (Китаев В.В.,Зубарев A.B., 1992). Бронхоскопия и эзофагоскопия редко дают важную информацию.

Ведущими методами уточняющей диагностики являются компьютерная и ЯМР-томография. Эти методы нашли широкое применение при дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения за счет своих высоких разрешающих способностей (Рабкин И.Х. и соавт., 1983, 1992).

Все вышеперечисленные методы не раскрывают истинную природу новообразований рредостения. Поэтому, для морфологической верификации диагноза применяются хирургические методы исследования: трансторакальная и трацстрахеоброн-хиальная пункции, медиастинотомия, медиастино-скопия, торакоскопия (Демидов В.П., 1962; Пирогов А.И., Чхиквадзе В.Д., 1972; Мотус И.Я., Худяков JLM., 1993; Родзаевский G,А. с соавт., 1994; Atay Z., Brandt Н., 1977; Pedersen О., 1986). Диагностическая ценность этих методов достигает 96%. Причем, чем более инвазивен метод, тем достоверней получаемая информация. Однако, ни один метод, не совмещает в себе диагностические и лечебные возможности.

С появлением эндохирургических видеокомплексов появилась и бурно развивается видеоторакоскопия, которая позволяет не только разрешить диагностические проблемы, но и выполнять хирургические вмешательства с применением ма-лоинвазивных методик (Галингер Ю.И. с соавт., 1994; Сигал Е.И. с соавт., 1994; Miller D., Allen М., 1993; Novellino L. с соавт.1994; Weatherford D. с соавт., 1995).

Целью настоящей работы явилась оценка видеоторакоскопии в диагностике и лечении опухолей и кист средостения.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

1. Сравнить различные хирургические методы получения биоптатов при опухолях средостения.

2. Определить показания к видеоторакоскопии при доброкачественных и злокачественных опухолях средостения.

3. Сопоставить торакотомию и видеоторакоскопию при хирургическом лечении новообразований средостения.

4. Изучить адаптационные возможности больных после удаления новообразований средостения.

Положения, выносимые на защиту. Видеоторакоскопия является наиболее информативным методом диагностики злокачественных опухолей средостения.

При лечении доброкачественных новообразований средостения видеоторакоскопия, как наименее травматичный способ, является методом выбора.

Научная новизна. Определены показания к видеоторакоскопии при опухолях и кистах средостения.

Доказаны преимущества видеоторакоскопии над традиционной торакотомией при хирургическом лечении новообразований средостения.

Определена диагностическая ценность видеоторакоскопии в сравнении с другими инвазивными методами исследования при новообразованиях средостения (транстрахеобронхиальная пункция, пара-стернальная медиастинотомия, трансторакальная

пункция, диагностическая торакотомия).

Впервые методом кардиоинтервалографии оценены адаптационные возможности больных, перенесших видеоторакоскопические вмешательства.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют на основании сравнения различных методов диагностики и лечения опухолей и кист средостения рекомендовать использовать видеоторакоскопию как основной метод в лечении доброкачественных новообразований средостения. Кроме того, малая травматичность и высокие разрешающие способности дают право использова'ть видеоторакоскопию в диагностике и морфологической верификации злокачественных опухолей средостения.

Внедрение в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в работу Клинического онкологического центра МЗ РТ й Детского медицинского центра МЗ РТ и используются в лекциях и практических занятиях йа кафедре хирургии и онкологии КГМА.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на заседании научного хирургического общества РТ (Казань, 1995), на УШ республиканской научно-практической конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований (Казань, 1995), на международной конфереции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии (С.-Петербург, 1995), на Российском симпозиуме "Осложнения эндоскопической хирургии" (Москва, 1996), на Московском"международном симпозиуме по торакальной хирургии (Москва, 1996), на Первой Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 1997), на межкафедраль-

ной конференции сотрудников кафедр хирургии и онкологии, эндоскопической и общей хирургии, общей и неотложной хирургии, клинической анатомии и оперативной хирургии Казанской государственной медицинской академии (Казань, 1997).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, получено два удостоверения на рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 105 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 147 источников, из них 78 отечественных и 69 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С 1986 г. по 1996 г. в торакальном отделении Клинического онкологического центра Республики Татарстан находилось на лечении 115 больных с новообразованиями средостения. Возраст больных от 3 до 69 лет (средний возраст 41,7 лет). Мужчин -53, женщин - 62. Распределение по полу и возрастным группам представлено в таблице 1.

По гистологическому строению опухоли и кисты отличались разнообразием. Наибольший удельный вес составили тимомы - 32 больных (27,8%) и злокачественные лимфомы 19 больных (16,5%). Злокачественные опухоли были у 56 больных (48,7%) и доброкачественные у 59 больных (51,3%) (таблица 2).

Таблица I

Распределение больных по полу и возрастным группам

ВОЗРАСТ 0-10 лет 11-20 лет 21-30 лет 31-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-70 лет ВСЕГО

Мужчины 2 3 6 10 12 13 7 53

Женщины 1 5 9 14 17 12 4 62

итого 3 8 15 24 29 25 И 115

Таблица 2

Распределение больных по нозологическим группам

ТИМОМЫ ---------------------------------- 32

из них:

а.доброкачественны е----- 6

б.злокачественны е-------26

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ----- 19

из них:

а. лимфогранулематоз ~ 13

б. лимфосаркома---------6

НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ------------- 16

САРКОЙДОЗ ------------------------------ 13

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ------ 10

ЦЕЛОМИЧЕСКИЕ КИСТЫ----------—- 8

МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ------- 8

из них:

а. липомы ----------------- 6

б. гемангиомы —---------2

ВНУТРИГРУДНОЙ ЗОБ ------------------2

ТУБЕРКУЛЕЗ ----------------------------- 1

БРОНХИАЛЬНАЯ КИСТА —-............ 1

Прочие -------------------------------------- 5

ВСЕГО .........—------------------------ 115

Клиническая симптоматика опухолей и кист средостения весьма разнообразна и определяется, прежде всего, характером роста, локализацией и гистологической структурой. Характер жалоб и их частота отражены на таблице 3.

Таблица 3

Клиническая симптоматика у больных с новообразованиями средостения

ХАРАКТЕР ЖАЛОБ КОЛИЧЕСТВО

БОЛИ 39

ОТДЫШКА 27

КАШЕЛЬ 34

СЛАБОСТЬ 32

ПОВЫШЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ 20

ПОТЛИВОСТЬ 13

СИНДРОМ СДАВЛЕНИЯ ВПВ 11

ПОХУДАНИЕ 10

КОЖНЫЙ ЗУД 6

ПАРЕЗ/ПАРАЛИЧ ВОЗВРАТНОГО НЕРВА 5

БЕЗ СИМПТОМОВ 24

Таким образом, заболевание бессимптомно протекало у 24 больных (20,8%). Эти данные объясняют тот факт, что у 32 (27,8%) больных опухоль была выявлена флюорографически либо,как случайная находка при рентгеноскопии. Большинство же больных имели клиническое проявление болезни различное время до поступления в специализированный стационар. Лишь 19 больных

(16,5%) госпитализировано в отделение в течение 1 месяца с момента заболевания. У 37 (32,2%) пациентов этот срок равен 1-3 месяцам; у 35 (30,4%) больных 3-6 месяцам; у 10 (8,7%) до 1 года; и 14 (12,2%) больных поступило в клинику на сроках более 1 года. Последняя группа состоит из больных с доброкачественными опухолями и кистами средостения, которые либо находились под наблюдением врачей либо отказывались от операции.

Из 115 больных слева новообрдзование локализовалось у 45, справа у 39 пациентов. Двухстороннее поражение средостения выявлено в 38 случаях.

69 больным на этапе обследования применялись различные хирургические (инвазивные) методы для морфологической верификации диагноза, а 47 больным выполнена радикальная операция.

Ведущим методом диагностики опухолей и кист средостения является рентгенологический, который позволил в ,86,9% случаев установить правильный топический и в 79,1% предположительный нозологический диагноз. Несмотря на это, заключительный диагноз можно установить только на основании микроскопического исследования цитологических и гистологических препаратов, полученных при хирургических методах исследования.

Для этих целей мы выполняли трансторакальную пункцию (20 больных), транстрахеобронхиальную пункцию (13 больных), парастернальную медиасти-нотомию (14 больных), диагностическую торако-томию (16 больных) и видеоторакоскопию (23 больных). Результативность применяемых методов отражена в таблице 4.

Таблица 4

Результаты хирургических методов морфологической верификации диагноза при новообразованиях средостения

Метод Количество исследований Диагноз верифицирован

Трансторакальная пункция 20 16 (80 %)

Транстрахеоброн-хиальная пункция 13 3 (23 %)

Парастернальная медиастинотомия 14 12 (85,7%)

Диагностическая торакотомия 16 15 (93,7%)

Видеоторакоскопия 23 23 (100%)

ИТОГО 83 68 (81,9%)

Таким образом, 69 больным с новообразованиями средостения выполнено 83 различные процедуры. Из них, 12 больным после неудачных ТТБП и ТТП выполнены в 5 случаях медиастино-томия, а в 6 - диагностическая торакотомия и диагноз был подтвержден морфологически. У одного больного выполнена ТТБП, затем МТ, которая также не дала необходимой информации, что потребовало расширения операции до торакотомии. В результате установлено наличие саркоидоза ме-диастинальных лимфатических узлов. Морфологический диагноз не установлен только одной больной, перенесшей торакотомию по поводу неоперабельной сосудистой опухоли. Обильная крово-

точивость из опухоли явилась причиной невозможности выполнения биопсии.

Анализируя возможности различных методов, можно отметить , что ТТЛ, ТТБП и МТ имеют ограниченную зону доступности для получения биоптатов, а ДТ и ВТС позволяют не только выполнить ревизию и биопсию опухоли, но и при наличии показаний произвести радикальное удаление новообразования.

В нашем опыте наиболее ценной в диагностическом отношении является ВТС, позволившая в 100% случаев верифицировать диагноз. Неудово-летворительные результаты получены при ТТБП, где достоверный материал получен лишь в 23% случаев.

Оценивая торакотомический (26 больных) и ви-деоторакоскопический (21 больной) доступы при хирургическом лечении новообразований средостения, мы сравнивали длительность операции, выраженность болевого синдрома после операции, экссудацию по дренажам , сроки дренирования плевральной полости и сроки пребывания больных в стационаре после операции.

При этом установлено, что средняя длительность торакоскопической операции 80,000± 8,259 минут, а торакотомической 92,115± 8,949 минут (Р>0,1). Длительность торакотомической операции в основном формируется за счет выполнения торакотом-ного доступа, гемостаза и ушивания раны. При торакоскопических операциях доступ занимает минимальное время, а основное время идет на непосредственные манипуляции в зоне новообразования.

Анкетирование больных показало, что все больные первые двое суток после торакотомии

оценивали болевой синдром как "выраженный", тогда как после торакоскопии все больные оценивали боль как "менее выраженную". На третьи сутки после торакотомии большинство больных (86,4%) отмечали выраженную или менее выраженную боль, а в торакоскопической группе все больные болевого синдрома на 3 день не отмечали.

Количество наркотических аналгетиков, необходимых для купирования болей, также было различно в исследуемых группах. На первые и вторые сутки после торакотомии возникла необходимость введения аналгетиков в дозах, превышающих их количество в торакоскопической группе в 2 раза (Р<0,01). На 3-4 сутки не было необходимости в назначении наркотических аналгетиков после торакоскопии , а после торакотомии больные продолжали получать обезболивающие средства в средних дозах 1,36± 0,11 мл. на 3 сутки и 0,48± 0,36 мл. на 4 сутки.

Количество экссудата выделенного по дренажам за 1-2 сутки достоверно в 2 раза больше после торакотомии, чем после ВТС (Р<0,01). При этом на 3-4 сутки после торакотомии экссудация превышала 100 мл (132,69±19,60 мл.) Исходя из динамики накопления жидкости, определялись сроки дренирования плевральной полости , которые после торакоскопии оказались на 32,9% меньше, чем после торакотомии (2,76±0,94 дня и 4,1 ±30,27 дня при Р<0,01). В связи с этим, 17 больным (80,9%) после торакоскопии дренажи удалены на 2-3 сутки после операции. В то время, как после торакотомии дренирование продолжалось 4-5 и даже 7-8 дней. Благоприятное послеоперационное течение после торакоскопии позволяло выписывать больных из стационара на 3-4 сутки после опе-

рации, хотя реальные сроки пребывания больных у нас несколько выше, что обусловлено необходимостью получения окончательного гистологического диагноза. Несмотря на это больные находились в отделении после торакоскопии 7,43±0,83 дня, а после торакотомии - 9,58±0,69 дня.

Возможности адаптации больных после операции определяли методом кардиоинтервалографии, которую проводили до операции и в 1 и 3 сутки после нее. Исследования показали, что любое оперативное вмешательство (то-ракотомическое и то-ракоскопическое) оказывает дестабилизирующее влияние на регуляцию сердечным ритмом и приводит к централизации его управления, причем после торакотомии эти изменения более выражены, а после торакоскопии достоверно менее выражены. Это подтверждается более выраженными изменениями основных показателей математического анализа сердечного ритма после торакотомии.

На первые сутки после операции достоверно выше были значения ИН (в торакоскопической группе - 411,917±32,476, а в торакотомической группе - 600,250±40,613, при Р<0,01), меньшим был вариационный размах (в 1 группе 0,142±0,012, во второй 0,096+0,006, Р<0,01) и среднее квадратичное отклонение (0,022±0,001 против 0,018±0,001, при Р<0,01).

Таким образом, операция для больных обеих групп явилась значительным стрессом, предъявляющим высокие требования к возможностям адаптации, причем, более дезадаптированной оказалась группа больных перенесших торакотомию.

На третий день после операции также отмечено статистически достоверное отличие основных пока-

зателей КИГ, которые свидетельствовали о более выраженных нарушениях адаптивных возможностей в торакотомической группе. Явными оказались различия в АХ (в торакоскопической группе 0,20±0,024, а в торакотомической группе -0,147±0,009, при Р<0,05); а (0,034±0,002 против 0,021 ±Р<0,01); АМо (59,333±3,617 против 73,250±3,080, при Р<0,05). Больные после операций выполненных торакотомическим доступом имели выраженную синусовую аритмию, выраженнное преобладание симпатической нервной системы с симпатической дисрегуляцией. Больные же после видеоторакоскопических операций - умеренную синусовую аритмию, умеренное преобладание симпатической нервной системы с симпатической дисрегуляцией.

Метод кардиоинтервалографии, наряду с данными, полученными при изучении послеоперационного периода, доказывают преимущество видеоторакоскопии при хирургическом лечении опухолей и кист средостения.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что видеоторакоскопия является высокоэффективным и малотравматичным методом в диагностике и лечении опухолей и кист средостения, который найдет более широкое применение в торакальной хирургии и онкологии.

выводы

1. Видеоторакоскопия является эффективным методом для морфологической верификации новообразований средостения. При этом, в отличии от транстрахеобронхиальной и трансторакальной пункций и медиастинотомии, для видеоторакоскопии не существует зон недоступности для выполнения биопсии. По диагностической ценности ВТС сравнима только с диагностической торако-томией.

2. В дифференциальной диагностике опухолей и кист средостения ВТС обладает высокой разрешающей способностью, позволяя отказаться от высокотравматичной торакотомии при неоперабельных злокачественных опухолях и диагностической торакотомии при "нехирургических" заболеваниях (саркоидоз, медиастинальные лимфаденопатии).

3. Видеоторакоскопия является методом выбора при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и кист средостения.

4. Оперативная ВТС является менее травматичной операцией, чем традиционная торако-томия, о чем свидетельствуют данные изучения болевого синдрома и послеоперационного течения у больных с новообразованиями средостения.

5. Изучение регуляторных механизмов адаптации больных после ВТС позволяет утверждать, что эти вмешательства переносятся больными сравнительно легче, чем торакотомия, о чем свидетельствует более ранняя нормализация показателей КИГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На дооперационном этапе обследования больным с новообразованиями переднего средостения показано выполнение пункционных методов исследования (ТТП, ТТБП) для предварительного получения информации о характере имеющейся патологии. Если в результате этих методов бесспорно установлен метастатический процесс, то проведение гистологического исследования определяется состоянием больного и необходимостью дополнительной информации для назначения соответствующего обследования или химио-лучевой терапии.

2. При цитологическом заключении о наличии лимфомы во всех случаях показана биопсия лимфоузла или опухоли для более глубокого изучения характера патологии и проведения иммуногис-тохимического анализа.

3. Новообразования переднего кардио-диафраг-мального синуса (перикардиальные кисты, липомы) и неврогенные опухоли реберно-позвоночного угла подлежат проведению ВТС без предварительного цитологического исследования.

4. При сомнительных и неубедительных данных после пункционных методов исследования больным с медиастинальными лимфаденопатиями показано выполнение видеоторакоскопии для получения гистологического диагноза.

5. Больным с наличием выраженного синдрома сдавления верхней полой вены и дыхательных путей возможно проведение ВТС после предварительной монохимиотерапии при достижении состояния компенсации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первый опыт торакоскопических операций //Тез.докл. Международного симпозиума: Лапароскопическая хирургия. - М., 1994. - С.100-101 (соавторы: Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Б.Г. Дмитриев).

2. Профилактика осложнений при торакоскопических операциях //Тез.докл. межрегиональной конференции: Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии. Проблемы развития эндохирургии в России. - Казань, 1994. - С.6-7 (соавторы: Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Е.Г. Дмитриев, В.А. Чернышов).

3. Торакоскопическая хирургия в лечении заболеваний легких, средостения и плевры //Тез.докл. Международного конгресса: Эндоскопическая хирургия. - М., 1995. - С.56 (соавторы: Е.И. Сигал, В.П. Потанин, В.А. Чернышев).

4. Видеоторакоскопия в онкологии //Тез.докл. YIII республиканской научно-практ. конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С. 102-103 (соавторы: Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Е.Г. Дмитриев).

5. Диагностика и лечение новообразований средостения //Тез.докл. YIII республиканской науч-но-практ. конференции по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Казань, 1995. - С. 241 (соавторы: Е.И. Сигал, P.P. Гамиров).

/

6. Опыт проведения видеоторакоскопических операций //Ж. Эндоскопическая хирургия. - 1995. - N4. - С.30-32 (соавторы: Е.И. Сигал, В.П. Потанин, В.А. Чернышев, Е.Г. Дмитриев).

7. Видеоторакоскопия в диагностике и лечении новообразований средостения //Тез.докл. Международной конференции: Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии. -С.-Петербург, 1995. - С.81-82 (соавторы: Е.И. Сигал, В.П. Потанин, Е.Г. Дмитриев).

8. Анализ осложнений 94 видеоторакоскопических операций //Тез.докл. Российского симпозиума: Осложнения эндоскопической хирургии. -М., 1996. - С.137-138 (соавторы: Е.И. Сигал, В.П. Потанин).

9. Сравнительная оценка видеоторакоскопии и торакотомии при хирургическом лечении новообразований средостения //Ж. Эндоскопическая хирургия. - 1997. - N 1. - С.108-109 (Тез. докл. 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии) (соавторы: Е.И. Сигал).

10. Диагностическая ценность различных инвазивных методов верификации диагноза при новообразованиях средостения //Ж. Эндоскопическая хирургия. - 1997. - N 1. - С. 109 (Тез. докл. 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии) (соавторы: Е.И. Сигал).

11. Гемореологические изменения при видеоторакоскопических операциях //Ж. Эндоскопическая хирургия. - 1997. - N 1. - С. 113-114 (Тез. докл. 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии) (соавторы: И.М. Шаймуратов, Е.И. Сигал).

12.Thoracoscope operation for diagnosis and treatment of malignant diseases of thoracic cavity (Торакоскопические операции в диагносностике и лечении злокачественных заболеваний грудной полости) //Abstracts of Sixth International Meeting: Minimally Invasive Therapy. - Berlin, 1994. - P. 56 (with E.I.Sigal, Y.P. Potanin, E.G.Dmitriev).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВТС — видеоторакоскопия ДТ — диагностическая торакотомия ИН — индекс напряжения КИГ — кардиоинтервалография МТ — парастернальная медиастинотомия ТТП — трансторакальная пункция ТТБП — транстрахеобронхиальная пункция АМо — амплитуда моды АХ — вариационный размах о—среднеквадратичное отклонение (дисперсия) ВПВ — верхняя полая вена