Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Видеоретроперитонеоскопия в хирургии кистозных заболеваний почек

На правах рукописи

Оловянный Владимир Евгеньевич

ВИДЕОРЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЯ В ХИРУРГИИ КИСТОЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Архангельск 2004

Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

В едущая организация:

доктор медицинских наук Виктор Махмудович Сатыбалдыев

доктор медицинских наук Сергей Павлович Глянцев; кандидат медицинских наук Сергей Михайлович Дыньков

Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита состоится СССС/^эС*^ 2004 года в /,? часов на заседа-

нии диссертационного совета К 208.004.01 при Северном государственном медицинском университете по адресу: 163061, г. Архангельск, пр. Троиц-кий,51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан » а *

2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор (X ' Лариса Владимировна Титова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

За последние годы увеличилось число больных с кистозными заболеваниями почек (КЗП). Это связано, прежде всего, с большей выявляемостью данной патологии в результате широкого внедрения ультрасонографии (Лопат -кин НА, 1998;LippertM.C, 1996).

Благодаря доступному и высокоинформативному методу диагностики появилась возможность своевременного проведения необходимого хирургического вмешательства. Устранение компрессии паренхимы почки, почечных сосудов, чашечно-лоханочной системы растущими кистами ликвидирует связшшые с ней артериальную гипертензию, гематурию, боли в пояснице и другие симптомы (Dunn M.D., Clayman R.V., 2000).

Широко применяемый чрескожный пункционный метод малоинвазивен, быстро купирует имеющиеся проявления заболевания, но использование его ограничено рядом условий, а отдаленные результаты не так успешны (Дюсу-баев А.А. с соавт., 1997; Нагорный В.М., 1997; Gelet A. et al., 1990; Plas E.G. et al., 1993). Напротив, метод иссечения кист почек через люмботомический доступ более эффективен по отдаленным результатам. Однако травматич-ность люмботомии нередко вынуждает хирургов и урологов воздержаться от операции (МусохрановВ.В., 1996;LifsonB.J. etal., 1998;).

В последнее десятилетие видеоэндоскоиические технологии широко внедряются в различные разделы хирургии (Савельев В.С.,2002; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г.,2002). Появление возможности выполнять операции иссечения кист почек малоинвазивным способом расширяет показания к их применению (Борисов А.Е. и соавт., 1996,2002; Чудновец И.Ю. и соавт., 2002; Hulbert J.C., 1992; Helal M.A. et al., 1999). Чаще применяют лапароскопический метод в лечении КЗП. Видеоретроперитонеоскопия (ВРПС) как метод прямой видеоэндоскопии органов и тканей забрюшинного пространства применяется значительно реже при данной патологии (Pearle M.S. et al., 2000). Объясняется это сложностью создания пневморетроперитонеума, ограниченным рабочим пространством, отсутствием четких анатомических ориентиров и большим первоначальным опытом лапароскопической хирургии. Но никто не отрицает такое преимущество видеоретроперитонеоскопического метода, как отсутствие контакта с брюшной полостью, что потенциально снижает трав-матичность операции и риск возможных осложнений (Антонов А.В., 1999; GillLS.,RassweilerJJ., 1999).

Несмотря на внедрение малоинвазивных методов лечения КЗП, операция через люмботомический доступ все еще остается самой распространенной в

практике хирургов. Опыт иссечения почечных кист видеоретроперитонеос-копическим методом невелик. Нет подробного описания техники операций, не определены роль и место видеоретроперитонеоскопии в большом многообразии методов диагностики и лечения данной патологии, не разработаны мероприятия по предупреждению возможных ошибок и осложнений. Применение видеоретроперитонеоскопии как наиболее оптимального решения в хирургии КЗП нуждается в практическом подтверждении, а сам метод требует совершенствования и детального изучения. Все вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования.

Цель исследования—улучшение результатов лечения больных с кистоз-ными заболеваниями почек за счет совершенствования диагностических и оперативных возможностей видеоретроперитонеоскопии.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления кистозных заболеваний почек, методы диагностики и лечения, результаты традиционных операций через люмботоми-ческий доступ.

2. Усовершенствовать технологию видеоретроиеритонеоскопии при различных видах кистозных заболеваний почек, дополнить ее интраоперацион-ной ультразвуковой диагностикой локализации кист.

3. Сравнить непосредственные и огдаленные результаты видеоретропери-тонеоскопических операций, традиционных вмешательств через люмботомию и чрескожных пункций при кистозных заболеваниях почек.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для кистозных заболеваний почек с включением в него метода видеоретроперитонеоскопии.

Научная новизна

Впервые видеоретроперитонеоскопические операции проведены при различных КЗП и полученные результаты сопоставлены с традиционными методами лечения.

Предложен оригинальный способ интраоперационной ультразвуковой диагностики локализации кист.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при КЗП с включением в него метода видеоретроперитонеоскопии и интраоперационной ультразвуковой диагностики.

Представлен анализ одного из самых больших в России опытов видеорет-роперитонеоскопических операций у больных с поликистозом почек и иара-пельвикальными кистами.

Установлена степень влияния таких факторов, как локализация, размеры кисты, вид кистозного поражения, питание пациента, на успех видеоретропе-ритонеоскопической операции.

Практическая значимость

Усовершенствован видеоретроперитонеоскоиический метод лечения КЗП. Разработаны рекомендации по предоперационному обследованию больных. Предложены схемы оптимальных точек расположения ондопортов в зависимости от локализации и вида кистозного поражения. Даны рекомендации по профилактике и устранению возможных осложнений видеоретроперитоне-оскопии.

Доказана целесообразность применения видеоретроперитонеоскопиче-ской операции в большинстве случаев КЗП: Использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволило оптимизировать лечебную тактику при наиболее распространенных видах КЗП.

Положения, выносимые на защиту

1. Выполнение видеоретроперитонеоскопических операций возможно у большинства больных с КЗП без ущерба для объема и качества вмешательства. При планировании операции необходимо учитывать особенности кис-тозиого поражения. Интраоперационная ультразвуковая диагностика повышает возможности видеоретроперитонеоскопии.

2. Видеоретроперитонеоскопический метод лечения КЗП менее травматичен по сравнению с операцией через люмботомический доступ, что обуславливает уменьшение периоперационных осложнений и ведет к значительному сокращению периода послеоперационной реабилитации.

3. По отдаленным результатам видеоретроперитонеоскопические операции при КЗП не уступают операциям через люмботомический доступ и превосходят пункционный метод лечения. Видеоретроперитонеоскопические операции являются методом выбора в лечении КЗП.

Апробация работы и реализация результатов исследования

Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 0120021364) в рамках региональной научно-технической программы « Здоровье населения Европейского Севера» (2002—2007 гг.)

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании научного общества хирургов Архангельской области (Архангельск, 2000), заседании научного общества урологов Архангельской области (Архангельск, 2002), Международной научно-практической конференции «Морская медицина в новом тысячелетии» (Архангельск, 2002), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии и эндоскопической хирургии» (Архангельск, 2003), семинаре урологов Архангельской области «Современные аспекты диагностики и лечения уро-

логических заболеваний» (Архангельск, 2003), заседании хирургических кафедр СГМУ (Архангельск, 2004).

Видеоретроперитонеоскоиические операции при кистозных заболеваниях почек с 1999 г. применяются в хирургическом отделении ГУ «СМЦ им. Н. А. Семашко», г. Архангельск (акт внедрения от 10.12.03 г.).

По материалам диссертационной работы написаны методические рекомендации для хирургов и урологов, а также для слушателей факультета повышения квалификации СГМУ. Разработано и внедрено в клиническую практику рационализаторское предложение «Применение датчика чреспищеводной эхографии для интраоперационного ультразвукового исследования при видеоэндоскопических операциях на почке » № 5/03, выдано СГМУ 30.05.2003г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

С груюура и объем работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 93 отечественных и 104 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 14 таблицами и 31 рисунком.

Материалы и методы исследования

Изучена частота выявления КЗП по результатам 4687 ультразвуковых исследований почек. Проведен анализ результатов стационарного лечения больных с КЗП в г. Архангельске за 1995—2000 гг., изучены истории болезни 30 пациентов, которым выполнена операция через люмботомический доступ. В хирургическом отделении СМЦ им. Н.А.Семашко с марта 1999 года по ноябрь 2003 года автором применены малоинвазивные вмешательства по поводу КЗП у 94 больных.

Таким образом, объектом исследования стали 124 пациента с различными кистозными заболеваниями почек, получивших хирургическое лечение. Среди них мужчин — 64 (51,6%), женщин 60 (48,4%). Возраст пациентов колебался от 22 до 78 лет (средний возраст—56,3±1,5 лег). Основную группу составили пациенты, которым выполнена видеоретроперитонеоскопическая операция (ВРПСО). Метод применен у 60 пациентов (48,4%), при этом у 4 больных операции произведены на обеих почках. Таким образом, в основную группу вошло 64 наблюдения (группа «ВРПСО»).

Первую группу сравнения (группа «пункция») составили пациенты, которым применили чрескожную пункцию кист почек под ультразвуковым наведением. У 34 больных этот метод был единственным и окончательным видом лечения. Одному пациенту с диагностической и лечебной целью выполнена пункция, но после рецидива кисты произведена ВРПСО. Двум пациентам

выполнена успешная пункция кисты после неудачной попытки видеоэндоскопического вмешательства. Таким образом, в указанную группу включено 37 наблюдений.

Вторую группу сравнения (группа «люмботомия») составили 30 пациентов, которым выполнили операцию люмботомическим доступом в лечебных учреждениях региона.

Учитывая двухстороннее выполнение хирургических вмешательств, а также применение чрескожной пункции и видеоретроперитонеоскопии у одного и того же пациента в ряде случаев, при анализе результатов лечения за единицу наблюдения взяли хирургическое вмешательство. Таким образом, статистической обработке подверглось 131 наблюдение. Характеристика групп больных, выделенных но методу лечения, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика анализируемых групп больных

Показатель Основная Контрольные

ВРПСО (п=64) пункция (п=37) люмботомия (п=30)

Возраст, лет (М±ш)* 53,2±1,4 67,2+1,7 48,4+2,4

Диаметр кист, см (М±т) 7,4±1,9 7,7±0,4 8,2±0,5

Правая / левая почка (%) 59,4/40,6 51,4/48,6 53,2/46,7

Примечание. * — Р < 0,05.

Достоверных различий между основной и контрольными группами по среднему размеру удаленных кист и стороне вмешательства не выявлено. Но средний возраст у больных в группе «пункция» значительно превышал аналогичный показатель у оперированных больных.

Среди больных, подвергшихся традиционной операции, сопутствующие заболевания встречались реже (40%). В группе «пункция» у 7 0 3 % пациентов имелись сопутствующие заболевания, что в совокупности с их возрастом служило нам поводом отказаться от радикальной операции. В то же время 56,6% больных основной группы имели сопутствующие заболевания, в том числе трое пациентов страдали сахарным диабетом (Р<0,05). Достоверных различий в группах по частоте сопутствующей урологической патологии не обнаружено (Р>0,05).

В исследуемые группы включены больные с различными кистозными поражениями почек (табл. 2). Основная группа больных достоверно не отличалась от группы традиционных операций но частоте встретившейся патологии (Р>0,05). Пункционный метод преимущественно использовали при простых одиночных кистах почек (Р<0,001).

.................Таблица 2

Распределение больных по виду кистозного заболевания почек

Вид кистозного заболевания ВРПСО* Пункция** Люмботомия*

абс. % абс. % абс. %

Простая солитарпая киста 36 56,3 31 83,8 19 63,3

Многокамерная киста 7 10,9 1 2.7 3 10,0

Множественные кисты 7 10,9 2 5.4 2 6,7

Парансльвикальная киста 6 9,4 1 2.7 3 10,0

Поликистоз 8 12,5 2 5,4 3 10,0

Итого 64 100,0 37 100,0 30 100,0

Примечание. * — группы не имели достоверных различий по структуре КЗП (Р>0,05), группа достоверно отличалась по структуре КЗП (Р<0,001).

Обследование включало объективное исследование больных, стандартные лабораторные исследования. Функция почек оценивалась по содержанию креатинина, мочевины в сыворотке крови. В случае необходимости выполнялись функциональные пробы по Зимницкому, Ребергу. Ведущее место в исследовании больных с КЗП занимала ультрасонография. Рентгенодиагностику, динамическую реносцинтиграфию (ДРСТ), компьютерную томографию (КТ) использовали какдополнительные методы исследования. ВРПС применяли для окончательного определения возможности выполнения операции эндоскопическим способом.

Математическую обработку результатов исследования проводили с использованием статистических программ Statistica 5 и Microsoft Excel 2000. При обработке вариационных рядов находили среднюю арифметическую (М), среднее квадратичное отклонение (о), исходя из которого рассчитывали среднюю ошибку средней арифметической (т) и суммарную ошибку разности средних величин. Сопоставление среди значений (М) проводили по t критерию Стьюдента. Данные считали достоверно различимыми, если уровень значимости соответствовал условию Р < 0,05, и достоверно не различимыми при Р > 0,05. Результаты исследования сохраняли в форме электронных таблиц в формате Excel.

Интраоперационпая ультрасонография. Для улучшения диагностических возможностей ВРПС в сложных анатомических ситуациях (выраженная паранефральная клетчатка, рубцовый процесс) использована интраопераци-онная ультрасонография с помощью датчика для чреспищеводной эхокарди-ографии фирмы Aloka. Управляемый снаружи рабочий конец датчика вводили в забрюшинное пространство через раневой канал, сформированный 12 мм троакаром. Для предотвращения потери газа на рабочую часть датчика

предварительно надевали резиновую муфту, которую во время исследования фиксировали в кожной ране. Головку сканера устанавливали на исследуемый объект (почку) и проводили ультразвуковое сканирование аппаратом Aloka SSD — 500. Частота сканирования 7,5 МГц.

Открытое хирургическое вмешательство выполняли под эндотрахеаль-ным наркозом в большинстве случаев через люмботомический доступ в 11 -м межреберье. У 7 (23,3%) больных при локализации кист в верхнем полюсе люмботомию выполняли в 10-м межреберье. Длина кожного разреза варьировала от 15 до 20 см. Оперативный прием заключался в пункции и опорожнении кисты с последующим иссечением ее свободной стенки.

Пункционный метод лечения проводили с помощью ультразвукового аппарата Aloka SSD 630 с датчиком 3,5MHz со специальной насадкой для иглы. Склерозирование кист выполняли по методике, описанной Нечипоренко Н.А. с соавт. (2000). В полость кисты вводили 96° этиловый спирт в количестве до половины объема удаленной жидкости, но не более 150 мл. При кистах объемом более 300 мл применяли методику повторных пункций (Hanna R.M., 1996).

Видеоретроперитонеоскопическая операция. Подготовка больного к ВРПСО не отличалась от традиционной. Каждый пациент информировался о возможном переходе к люмботомии в случае осложнения. ВРПСО проводили под эндотрахеальным наркозом. Пациента располагали в боковой позиции на перегнутом столе. Использовали стандартный видеоэндоскопический комплекс и типовой набор эндохирургических инструментов. В качестве эндоскопа применяли 10-мм лапароскоп с 30° оптикой.

В 3 (4,7%) случаях при создании в забрюшинном пространстве полости для проведения видеоэндоскопического вмешательства использовали мини-люмботомию. В большинстве наблюдений (95,3%) создание пневморетропе-ритонеума осуществляли с помощью иглы Вереша через кожный разрез длиной 11—12 мм в точке на середине расстояния между 11-м ребром и крылом подвздошной кости по средней подмышечной линии. Положение иглы в заб-рюшинной клетчатке контролировали по показателям инсуффлятора. При правильном положении кончика иглы скорость поступления газа не превышала 0,9 литра в минуту при заданной скорости 6 л/мин. Первоначально в забрюшинное пространство вводили до 1 литра газа, что создавало своеобразную защитную «воздушную подушку» для последующего безопасного введения троакара.

Первый троакар для эндоскопа вводили в забрюшинное пространство через стандартную точку для иглы Вереша. Рабочее пространство в забрюшин-ной клетчатке формировали тубусом эндоскопа и инструментами при постоянной инсуффляции углекислого газа иод давлением 12—14 мм рт. ст. В ходе

операции в большинстве случаев (95,3%) использовали два 5-мм инструментальных троакара. Для иссечения кисты нижнего полюса ночки один инструментальный троакар устанавливали у крыла подвздошной кости по передней подмышечной линии, а второй — по задней подмышечной линии у реберной дуги (схема I, рис. 1). Для удаления кист верхних сегментов почки троакар по передней подмышечной линии устанавливали сразу ниже 11-го ребра, а положение второго инструментального троакара не меняли (схема II, рис. 1). При парапельвикальных кистах, иоликистозе, множественных кистах почек инструментальные троакары устанавливали по схеме I.

Рис. 1. Точки расположения эндопортов (А — положение эндоскопа, Б и В — положение инструментальных троакаров; кругом обозначено расположение кисты)

Обнаруженную кисту выделяли до границы с неизмененной почечной паренхимой, пунктировали. Удаленную жидкость оценивали по цвету, прозрачности и отправляли на цитологическое и бактериологическое исследование. Выполняли электрорезекцию наружной стенки кисты ножницами, отступив на 5—10 мм от края неизмененной паренхимы. Иссеченную стенку кисты извлекали наружу через один из инструментальных троакаров и направляли на гистологическое исследование. Внутреннюю выстилку остаточной полости коагулировали электродом с шаровидным наконечником.

При множественных кистах и поликистозе вначале мобилизовали и иссекали кисты, расположенные в нижнем полюсе почки. Таким образом увеличивали забрюшинное пространство и облегчали последующую мобилизацию среднего и верхнего сегментов почки. Назначение инструментальных троакаров меняли по ходу продвижения по поверхности почки. Иссекали стенки крупных периферических кист, мелкие кисты пунктировали, выполняли пункцию или фенестрацию глубже расположенных кист.

При парапельвикальных кистах к воротам почки подходили по ее задней поверхности, при этом в одном случае ориентиром был катетеризированный

СхемаI

Схема II

мочеточник. Фасцию Герота рассекали продольно, близко к поясничной мышце, а почку отводили кпереди. После опорожнения кисты, ее наружную стенку отделяли от лоханки диссектором и при постоянной тракции резецировали максимально близко к почке.

В завершении операции в забрюшинное пространство устанавливали трубчатый дренаж через один из троакаров, удаляли инструменты и инструментальные троакары под визуальным контролем, удаляли газ через троакар от видеосистемы. На троакарные раны накладывали кожные швы.

Для сравнительного анализа результатов оперативных вмешательств использовали следующие показатели: длительность операции, частота осложнений в ходе операции и после нее, потребность в наркотических анальгетиках после операции, длительность лихорадки в послеоперационном периоде, сроки активизации пациента, длительность дренирования зоны операции, длительность нахождения больного в стационаре после операции, сроки восстановления трудоспособности после операции.

Хорошими отдаленными результатами для всех видов лечения считали отсутствие жалоб у больного и рецидива кисты при контрольном УЗИ через год после лечения, улучшение или стабилизацию функции почек при определявшихся нарушениях до операции.

Удовлетворительными результатами признавали наличие остаточной полости в проекции удаленной кисты по данным УЗИ диаметром не более 2— 2,5 см без тенденции к увеличению и отсутствие ранее имевшихся клинических симптомов.

Неудовлетворительными результатами лечения считали рецидив кисты при контрольном УЗИ или ухудшение функции почки после вмешательства.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным кабинета ультразвуковой диагностики СМЦ им. НА Семашко за 1998 год, на 4687 исследований почек кистозные образования были обнаружены в 382 (8,6%) случаях, в т.ч. поликистоз — в 16 (0,34%) случаях. В большинстве наблюдений (94,7%) КЗП выявлялись у людей старше 40 лет.

Среди 151 пациента с КЗП находившегося на стационарном лечении в г. Архангельске в 1995—2000 гг., период, непосредственно предшествовавший внедрению видеоретроперитснеокопического метода, операции выполнены в 41 (27,2%) случае. В плановом порядке оперировано 30 пациентов, хирургическая активность составила 19,9%. Осложнения КЗП, потребовавшие неотложного оперативного лечения, встретились у 11 (7,3%) пациентов. Нагноение солитарных кист выявлено в 6 (6,4%) наблюдениях. В 37 (91,2%) наблюдениях выполнена резекция кисты и игнипунктура. Чрескожный пунк-ционный метод в обозначенный период не применялся. Умерли двое опери-

рованных больных с нагноением кист в терминальной стадии поликистоза. Всего же в достаточно большой группе больных с поликистозом почек (57) проведены 3 (5,3%) плановые операции.

Из 37 пациентов, которым мы применили пункционный метод лечения, в одном случае выполнить пункцию не удалось (2,7%). Всего у 36 больных произведена пункция 39 кист. В 15 (38,5%) наблюдениях киста локализовалась в нижнем полюсе почки, в 15 (38,5%) — в верхнем полюсе, в 8 (20,5%) — в среднем сегменте почки и в одном случае (2,5%) — параиельвикалыю. Осложнений при использовании нункционного метода не было. Среднее время госпитализации составило 1,7±0,2 дня. У шести пациентов (16,7%) пункцион-ный метод применен амбулаторно.

Через год после лечения обследовано 25 (67,6%) пациентов. У 14 из них киста не обнаружена (56%). У остальных пациентов сохранялась киста размером от 21 до 45% от исходной величины. Чрескожная пункция и склерозирование оказались успешными среди пациентов с простыми одиночными кистами диаметром до 7 см.

Таким образом, наше исследование подтвердило минимальную инва-зивность пункционного метода, что особенно важно при использовании его у пожилых людей, возможность выполнения в амбулаторных условиях. При локализации простой одиночной кисты в нижнем сегменте почки метод прост в выполнении. Но мы столкнулись с техническими сложностями и ограничениями при использовании метода при локализации кист в верхнем полюсе и воротах почки. При множественных, многокамерных кистах и по-ликистозе применение пункционного метода с лечебной целью оказалось неэффективно.

ВРПСО предприняли в 64 наблюдениях. С простыми одиночными кистами почек оперировали 36 больных. У 34 (94,4%) пациентов удалось полностью иссечь свободную стенку кисты. У одного (2,7%) больного выполнена фене-страция кисты верхнего полюса почки, осложненная кровоизлиянием в полость кисты и окружающую иаранефральную клетчатку в результате предшествующей травмы.

В одном случае (2,7%) ВРПСО нам не удалось обнаружить кисту верхнего полюса почки диаметром 5,6 см из-за рубцового процесса в паранефральной клетчатке. Это была одна из первых операций, и, вероятно, недостаток опыта не позволил успешно выполнить вмешательство. После уточнения локализации кисты, по данным КТ, произведена чрескожная пункция под ультразвуковым контролем с хорошим результатом.

Выполнено 8 ВРПСО у 5 больных с поликистозом ночек (в трех случаях операции проведены на обеих почках). Показаниями для оперативного лече-

ния служили клинические проявления заболевания и наличие в почках кист диаметром 5 см и более. Средний объем удаленной кистозной жидкости в ходе выполнения видеоретроперитонеоскопической декомпрессии поликис-тозных почек составил 216,7± 12 мл. Средняя продолжительность операции равнялась 81,7±0,4 минуты.

О результатах операции судили по уменьшению клинических проявлений заболевания, лабораторным данным и ДРСГ. Имевшая место гематурия у 2 больных прекратилась после операции. Все пациенты отметили уменьшение болей в поясничной области, что мы связываем с декомпрессией почки. Отмечено также снижение артериального давления у всех больных. Показатели креатинина до операции в среднем равнялись 0,13 ммоль/л. После операции цифры креатинина снизились в среднем до 0,09 ммоль/л.

По поводу парапельвикальной кисты ВРПСО предприняли у 6 больных. Удалось выделить окололоханочную кисту и резецировать ее свободную стенку у 4 больных. В одном наблюдение при внутрипочечно расположенной кисте была выполнена ее пункция и склерозирование. Еще при одной операции мы не смогли обнаружить параиельвикально расположенную кисту, размером но данным УЗИ 5,5x5,4 см. В последующем этому пациенту была выполнена чрескожная пункция кисты. Результаты применения ВРПСО у больных с парапельвикальными кистами почек оказались хуже, чем у пациентов с другой локализацией кист. У одного пациента (20%) через три месяца после видеоэндоскопического иссечения кисты размером 7x6 см в воротах почки вновь лоцировалось жидкостное образование размером 3,5x3 см. Через два года после операции киста достигла размера 5x4,5 см. Болевой синдром, имевший место до операции, отсутствовал, поэтому проводилось динамическое наблюдение. Результат признан неудовлетворительным, так как киста рецидивировала. При ретроспективном анализе данного случая мы связали рецидив заболевания с недостаточным по размерам иссечением фрагмента стенки кисты.

К так называемым сложным кистам относили многокамерные кисты, с неоднородным и повышенной плотности содержимым. С многокамерными кистами оперировано 7 больных. Видеоретроперитонеоскопическим методом выполнили операцию у 6 пациентов. В одном наблюдении из-за повреждения париетальной брюшины осуществлен переход к открытой операции.

Иитраоперационные осложнения при ВРПСО возникли у 6 (9,4%) пациентов. Повреждение париетальной брюшины произошло у 4 (6,3%) больных в ходе формирования операционной полости в забрюшинном пространстве. В трех случаях удалось герметизировать дефект париетальной брюшины наложением шва и клипированием. Повреждения брюшины произошли при вы-

полнении первых десяти операций. В последующем с целью профилактики данного осложнения формирование операционной полости в забрюшинном пространстве начинали максимально близко к поясничной мышце. Постепенное отслаивание брюшины медиально вместе с клетчаткой позволяло избегать ее повреждения.

В одном случае (1,6%) возникло интенсивное кровотечение при иссечении стенки кисты. Попытка выполнить гемостаз эндоскопическим методом не удалась из-за быстрого ухудшения условий визуализации источника кровотечения в ограниченном пространстве. Выполненная люмботомия позволила остановить кровотечение. Причиной возникшего кровотечения явилась недостаточная коагуляция стенки кисты перед ее пересечением. Предварительное клипи-рование сосуда в стенке кисты использовали в 1 (1,6%) наблюдении.

У одного пациента (1,6%) при завершении видеоэндоскопического вмешательства выявлен пневмоторакс на стороне операции, что потребовало дренирования плевральной полости. Мы исключили возможное механическое повреждение плевры и пришли к выводу, что углекислый газ проник в плевральную полость по клетчаточным пространствам. При наличии признаков пневмоторакса в ходе выполнения ВРПС считаем необходимым прекратить инсуффляцию углекислого газа и выполнить дренирование плевральной полости. Вопрос о продолжении и методе операции, на наш взгляд, необходимо решать индивидуально, исходя из состояния больного и этапа вмешательства.

Переход к традиционной операции потребовался у 2 (3,1%) больных—при значительном повреждении брюшины и при кровотечении из стенки кисты. Послеоперационный период во всех случаях ВРПСО протекал без осложнений.

Изучив влияние различных факторов на продолжительность ВРПСО, мы пришли к выводу: на длительность операции и, следовательно, натравматичность метода в большей степени влияет вид кистозного поражения и локализация кисты, и в меньшей степени—комплекция пациента и размеры удаляемой кисты.

При сравнительной оценке непосредственных результатов оперативных методов лечения мы не выявили достоверного различия в продолжительности операций (Р>0,05). В основной группе среднее время операции равнялось 65,2±2,7 минуты, а в контрольной — 65,3±1,8 минуты.

При ВРПСО и открытых вмешательствах статистически достоверного различия частоты интраоперационных осложнений не обнаружено. В послеоперационном периоде осложнения встретились только в группе сравнения (16,7%). Осложнения со стороны раны, органов дыхания, а также развитие пареза кишечника характерны для традиционных операций и объясняются большей травматичностью люмботомии.

Меньшую травматичность ВРПСО подтвердили следующие данные (Р<0,001). В применении наркотических анальгетиков после операции в груп-14

пе ВРПСО нуждались только 3 пациента (5,3%) против 100% больных в группе «люмботомия». Адаптация больных к вертикальному положению происходила в основной группе в среднем через 19±0,3 часов, а в контрольной группе значительно позднее, в среднем через 56±2,0 часов после операции. Дренирование зоны операции после ВРПСО продолжалось в среднем 1,3±0,4 суток, а после традиционных операций — 6,7± 1,5 суток. Повышение температуры тела отмечено у 30 больных в основной группе (50%) и у всех пациентов контрольной группы. Длительность лихорадки в среднем составила 1,5 ±0,1 дня после ВРПСО и 3,7±0,4 дня — после люмботомической операции.

Среднее время нахождения больных в стационаре после ВРПСО сократилось в 4 раза по сравнению с традиционной операцией и составило 3,8±0,2 дня. Среднее время восстановления трудоспособности соответственно сократилось в 3,4 раза и составило 15,4±0,8 дня.

При анализе отдаленных результатов (более одного года) всех трех методов лечения видеоретроперитонеоскопические операции не уступали открытым вмешательствам и превосходили пункционный метод (табл.3).

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения КЗП

Результат ВРПСО (п=40) Люмботомия (п=20) Пункция (п=25)

абс. % абс. % абс. %

Хороший 32 80,0 15 75,0 14 56,0*

Удовлетворительный 7 17,5 4 20,0 10 40,0*

Неудовлетворительный 1 2,5 1 5.0 1 4,0

Примечание. * — Р < 0,05, для остальных Р > 0,05.

При рассмотрении результатов лечения наиболее распространенных видов-кистозных заболеваний почек надо отметить, что все три метода (видеоретропе-ритонеоскопическая операция, чрескожная пункция и операция через люмбото-мический доступ) имеют свои показания для применения. Проведенное иследо-вание показало, что чрескожную пункцию и склерозирование предпочтительнее применять при простых одиночных кистах диаметром до 7 см с локализацией их в нижнем сегменте почки. Во всех остальных случаях целесообразно выполнение видеоретронеритонеоскопической операции, которая не уступает по радикальности традиционной, но является менее травматичным вмешательством. Традиционные операции через люмботомический доступ должны применяться при подозрении на малигнизацию кистозного образования или при развившемся осложнении, которое нельзя устранить эндоскопическим способом.

Исходя из поставленных задач исследования и полученных результатов, нами предложен лечебно-диагностический алгоритм для наиболее распространенных видов кистозных заболеваний почек (рис. 2). В основу показаний для лечения взяты клинические проявления заболевания и размер кисты. Определение показаний для лечения по диаметру кисты более 5 см достаточно условно, так как известно, что клинические проявления кистозных поражений почек и нарушение функции органа зависят не только от величины кисты, но и ее локализации, а также распространенности патологического процесса.

Применение ВРПСО при так называемых сложных кистах должно быть ограничено тщательным отбором пациентов. Показанием для выполнения видеоэндоскопической операции могут быть кисты, разделенные перегородкой, минимально обызвествленные, инфицированные, с содержимым высокой плотности. При подозрении на злокачественную опухоль в кисте в ходе выполнения ВРПСО вмешательство должно быть ограничено диагностическим этапом (пункция с цитологическим исследованием, биопсия). При обнаружении злокачественной опухоли показана открытая операция.

ВРПСО при нарапельвикальных кистах более сложна, а отдаленные результаты менее успешны в сравнении с простыми периферическими кистами. Иссечение небольшого фрагмента свободной стенки кисты приводит к быстрому рецидиву заболевания.

Мы считаем, что поликистоз почек имеет больше показаний для ВРПСО, чем простые одиночные кисты. Патологический процесс занимает большую часть органа, и чрескожные пункционные вмешательства в данном случае неэффективны. Видеоретроперитонеоскопическая декомпрессия поликистозной почки технически выполнима, улучшает функцию почки, купирует болевой синдром, снижает артериальную гипертензию. Операции могут выполняться на обеих почках с интервалом между вмешательствами в 3—4 недели. Дальнейшая демонстрация эффективности видео-ретроперигонеоскопической декомпрессии поликистозной почки будет основана на изучении отдаленных результатов операции.

Проведенное исследование показало большие возможности видеоретро-перитонеоскопических операций при кистозных заболеваниях почек и перспективность дальнейшего внедрения видеоретроперитонеоскопии в диагностику и лечение заболеваний мочевыделительной системы.

Рис. 2. Лечебно-диагностический алгоритм для основных видов КЗП

выводы

1. Кистозные заболевания выявляются в 8,6% ультразвуковых исследований почек. Хирургическая активность в лечении данной патологии составляет 19,9%. Применяемые традиционные операции через люмботомический доступ травматичны и сопровождаются значительным количеством перио-перационных осложнений (23,4%).

2. Видеоретроперитонеоскопические операции при кистозных заболеваниях почек менее инвазивны, сопровождаются меньшим количеством пери-операционных осложнений (9,4%) и выполнимы без ущерба для качества и объема вмешательства в большинстве случаев (93,7%).

3. Технология выполнения видеоретроперитонеоскопической операции зависит от вида кистозного поражения и локализации кист в почке. Потребность в интраоперационной ультразвуковой визуализации кисты возникает в 3,2% случаев.

4. Применение видеоретроперитонеоскопической операции сокращает время стационарного лечения в 4 раза (3,8 дня против 15,5 дня) и период послеоперационной реабилитации в 3,4 раза (15,4 дня против 51,9 дня) по сравнению с традиционной операцией через люмботомию.

5. По отдаленным результатам видеоретроперитонеоскопические операции при кистозных заболеваниях почек не уступают традиционным открытым вмешательствам и превосходят пункционный метод лечения (соответственно 80% и 75% хороших результатов против 56%).

6. Лечебно-диагностический алгоритм, включающий чрескожный пунк-ционный метод, видеоретроперитонеоскопические и традиционные операции через люмботомический доступ, позволяет применить оптимальную тактику в каждом конкретном случае кистозного заболевания почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к видеоретроперитонеоскопической операции являются простые одиночные и множественные кисты, парапельвикальные кисты, рецидивы кист после чрескожной пункции, поликистоз почек при диаметре кист более 5 см. Выполнение видеоретроперитонеоскопической операции при сложных кистах должно быть ограничено кистами, разделенными перегородками, минимально обызвествленными, инфицированными.

2. При планировании видеоретроперитонеоскопической операции показана ультразвуковая топическая диагностика кистозных образований с проецированием на брюшную стенку оптимальных точек постановки инструментальных троакаров.

3. Троакар с эндоскопом при выполнении видеоретроперитонеоскопии оптимально устанавливать в точке, расположенной но средней подмышеч-

ной линии на середине расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости.

4. Для повышения возможностей видеоретроперитонеоскопии целесообразно дополнение эндохирургического комплекса датчиком интраопераци-онной ультрасонографии.

5. Хирургическая бригада должна владеть техникой видеоэндоскопических и традиционных операций.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПОТЕМЕДИССЕРТАЦИИ

1. Оловянный В.Е. Ретроперитонеоскопия: опыт 100 операций / В.Е. Оловянный, В.М. Авалиани, С.Г. Лихно // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — №3. — С. 38.

2. Оловянный В.Е. Возможности видеоретроперитонеоскопии в лечении кистозных заболеваний почек /В.Е. Оловянный, С.Г. Лихно, Д. Л. Суровцев, В.Е. Селезнев // Бюллетень СГМУ.—2002. —№ 1.—С. 57—58.

3. Оловянный В.Е. Возможности пункционной диапевтики кистозных образований брюшной полости и забрюшинного пространства / В.Е. Оловянный, С.А. Костылев, Л.Л. Коваль, Г.М. Черкашина//Международная научно-практическая конференция «Морская медицина в новом тысячелетии»: Тез. докл.—Архангельск, 2002.—С. 119—120.

4. Оловянный В.Е. Эндовидеохирургический метод лечения кистозных заболеваний почек / В.Е. Оловянный, С.Г. Лихно, Д.Л Суровцев // Международная научно-практическая конференция «Морская медицина в новом тысячелетии»: Тез. докл.—Архангельск, 2002.—С. 120—122.

5. Оловянный В.Е. Осложнения видеоретроперитонеоскопии / В.Е. Оловянный, В.М. Авалиани, С.Г. Лихно //4-й Российский научный форум «Хирургия 2002»: Тез. докл.—М., 2002.—С. 157.

6. Оловянный В.Е. Сравнительная оценка эндохирургических и традиционных операций при кистозных заболеваниях почек / В.Е. Оловянный, СП. Несте-ренко // Эндоскопическая хирургия (приложение).—2003.—С. 103— 104.

7. Сатыбалдыев В.М. Результаты видеоэндоскопических операций при кистозных заболеваниях почек /В.М. Сатыбалдыев, В.Е. Оловянный, Д.Л. Суровцев, С.А Костылев // II Международный симпозиум «Современные технологии в диагностике и лечении урологических заболеваний»: Тез. докл. — М.,2003.—С. 105—106.

8. Оловянный В.Е. Видеоретроперитонеоскопические операции при кистозных заболеваниях почек / В.Е. Оловянный, В.М. Сатыбалдыев: Методические рекомендации. — Архангельск, 2004. — 34 с.

= - . 433g

Подписано в печать 27.02.2004. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ № 229

Издательский центр СГМУ

г. Архангельск, пр. Троицкий, 51, каб. 330 Телефон (8182) 20-61-90

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Разнообразные кистозные поражения почек относят к аномалиям структуры данного органа [46]. Эти заболевания могут быть как врожденными, так и приобретенными. Отечественные и зарубежные классификации в большинстве своем едины в перечислении наиболее частых видов этой патологии - простая киста, поликистоз, парапельвикальная киста, мультилокулярная киста, мультикистозная почка [67,80].

Несмотря на различную этиологию, локализацию, степень функциональных нарушений органа, эти заболевания объединяет ряд общих признаков. В частности, имеется схожесть клинических проявлений, гистологическая характеристика почечных кист однотипна. Показания для хирургического вмешательства также идентичны - боль, нарушение пассажа мочи, инфекция, артериальная гипертензия, кровотечение, риск малигнизации [19,171]. Наконец, методы хирургического лечения в большинстве случаев кистозных заболеваний почек (КЗП) носят органосохраняющий характер.

За последние годы число больных с кистозными поражениями почек заметно увеличилось. Рост заболеваемости носит относительный характер и связан в первую очередь с большей выявляемостью этих пациентов благодаря современным методам диагностики [56]. Ранее о частоте данной патологии в основном судили по результатам аутопсии, при этом кисты почек встречалась в 3-5% вскрытий и у 50% лиц, страдавших различными урологическими заболеваниями [100,161]. С появлением ультразвуковой, компьютерной, магнитно-резонансной томографии частота выявления данной патологии достигает 14,7 - 24% среди обследуемых лиц [137,158]. В связи с этим увеличилось и число больных с кистозными поражениями почек, обращающихся за медицинской помощью.

Вопросы лечения КЗП регулярно обсуждаются как на съездах урологов (Киев, 1978; Суздаль, 1982; Курс, 1997; Москва, 2002), так и на страницах медицинских журналов. Этот факт можно объяснить высокой заболеваемостью и несовершенством способов хирургического лечения. К ним относятся различные методики чрескожной пункции с аспирацией и склерозированием кист, чрескожная резекция или рассечение стенки кисты, наложение соустья между кистой и полостной системой почки с помощью уретеронефроскопа. Перечисленные способы лечения не носят радикального характера, эффективность их не превышает 60 - 70%, а осложнения составляют от 1,3 до 20% [21,57,133,151]. Применение традиционной операции через люмботомический доступ ассоциируется со значительной травматичностью и длительным восстановительным периодом [56,160].

В последние 10 лет стали появляться публикации по применению видеоэндоскопических технологий в оперативной нефрологии [7,149]. При сохранении радикальности, присущей открытой операции, малая травматичность видеоэндоскопического вмешательства облегчает течение послеоперационного периода, сокращает сроки стационарного лечения и восстановительного периода. Чаще применяется лапароскопический метод в лечении КЗП [36,37,48,88,171]. Видеоретроперитонеоскопия (ВРПС) как метод прямой видеоэндоскопии органов и тканей забрюшинного пространства применяется значительно реже при данной патологии [2,11,134]. Объясняется это сложностью создания пневморетроперитонеума, ограниченным рабочим пространством, отсутствием четких анатомических ориентиров. Имеет значение также больший первоначальный опыт лапароскопической хирургии. Тем не менее никто не отрицает такое преимущество видеоретроперитонеоскопического метода, как отсутствие контакта с брюшной полостью, что потенциально снижает травматичность операции и риск возможных осложнений [168].

До настоящего времени опыт видеоретроперитонеоскопического иссечения почечных кист невелик, нет подробного описания техники операций при различных кистозных заболеваниях почек, не определено место видеоэндоскопической хирургии в большом многообразии методов лечения данной патологии, не разработаны мероприятия по предупреждению возможных ошибок и осложнений. Все вышеизложенное объясняет актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - улучшение результатов лечения больных с кистоз-ными заболеваниями почек за счет совершенствования диагностических и оперативных возможностей видеоретроперитонеоскопии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить частоту выявления кистозных заболеваний почек, методы диагностики и лечения, результаты традиционных операций через люмботомиче-ский доступ.

2. Усовершенствовать технологию видеоретроперитонеоскопии при различных видах кистозных заболеваний почек, дополнить ее интраоперацион-ной ультразвуковой диагностикой локализации кист.

3. Сравнить непосредственные и отдаленные результаты видеоретропе-ритонеоскопических операций, традиционных вмешательств через люмбото-мию и чрескожных пункций при кистозных заболеваниях почек.

4. Разработать лечебно-диагностический алгоритм для кистозных заболеваний почек с включением в него метода видеоретроперитонеоскопии. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые видеоретроперитонеоскопические операции проведены при различных КЗП и полученные результаты сопоставлены с традиционными методами лечения.

Предложен оригинальный способ интраоперационной ультразвуковой диагностики локализации кист.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм при КЗП с включением в него метода видеоретроперитонеоскопии и интраоперационной ультразвуковой диагностики.

Представлен анализ одного из самых больших в России опытов видеоре-троперитонеоскопических операций у больных с поликистозом почек и пара-пельвикальными кистами.

Установлена степень влияния таких факторов, как локализация, размеры кисты, вид кистозного поражения, питание пациента, на успех видеоретропе-ритонеоскопической операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Усовершенствован видео-ретроперитонеоскопический метод лечения кистозных заболеваниях почек. Разработаны рекомендации по предоперационному обследованию больных. Предложены схемы оптимальных точек расположения эндопортов в зависимости от локализации и вида кистозного поражения. Даны рекомендации по профилактике и устранению возможных осложнений видеоретроперитонео-скопии.

Доказана целесообразность применения видеоретроперитонеоскопиче-ской операции в большинстве случаев КЗП.

Использование предложенного лечебно-диагностического алгоритма позволило оптимизировать лечебную тактику при наиболее распространенных видах КЗП.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выполнение видеоретроперитонеоскопических операций (ВРПСО) возможно у большинства больных с КЗП без ущерба для объема и качества вмешательства. При планировании операции необходимо учитывать особенности кистозного поражения. Интраоперационная ультразвуковая диагностика повышает возможности видеоретроперитонеоскопии.

2. Видеоретроперитонеоскопический метод лечения КЗП менее травматичен по сравнению с операцией через люмботомический доступ, что обуславливает уменьшение периоперационных осложнений и ведет к значительному сокращению периода послеоперационной реабилитации.

3. По отдаленным результатам видеоретроперитонеоскопические операции при КЗП не уступают операциям через люмботомический доступ и превосходят пункционный метод лечения. Видеоретроперитонеоскопическая операция является методом выбора в лечении КЗП.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Данная работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (Архангельск) в соответствии с планом НИР (номер государственной регистрации 01200213641) в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера». Основные положения работы доложены на заседании областного научного общества хирургов (Архангельск, 2000), заседании областного научного общества урологов (Архангельск, 2002), Международной научно-практической конференции «Морская медицина в новом тысячелетии» (Архангельск, 2002), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопии и эндоскопической хирургии» (Архангельск, 2003), областной научно-практической конференции урологов «Современные аспекты диагностики и лечения урологических заболеваний» (Архангельск, 2003), заседании хирургических кафедр СГМУ (Архангельск, 2004).

Видеоретроперитонеоскопические операции при кистозных заболеваниях почек с 1999 года применяются в хирургическом отделении ГУ «Северный медицинский центр им. Н.А.Семашко», г. Архангельск (акт внедрения от 10.12.2003г.).

По материалам диссертационной работы написаны методические рекомендации для хирургов и урологов, а также для слушателей факультета повышения квалификации СГМУ. Разработано и внедрено в клиническую практику рационализаторское предложение «Применение датчика чреспищеводной эхографии для интраоперационного ультразвукового исследования при видеоэндоскопических операциях на почке » № 5/3, выдано СГМУ 30.05.2003г. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 93 русскоязычных и 104 иностранных источника. Представленный материал иллюстрирован 14 таблицами и 31 рисунком.

117 ВЫВОДЫ

1. Кистозные заболевания выявляются в 8,6% ультразвуковых исследований почек. Хирургическая активность в лечении данной патологии составляет 19,9%. Применяемые традиционные операции через люмботомический доступ травматичны и сопровождаются значительным количеством периоперационных осложнений (23,4%).

2. Видеоретроперитонеоскопические операции при кистозных заболеваниях почек менее инвазивны, сопровождаются меньшим количеством периоперационных осложнений (9,4%) и выполнимы без ущерба для качества и объема вмешательства в большинстве случаев (93,7%).

3. Технология выполнения видеоретроперитонеоскопической операции зависит от вида кистозного поражения и локализации кист в почке. Потребность в интраоперационной ультразвуковой визуализации кисты возникает в 3,2% случаев.

4. Применение видеоретроперитонеоскопической операции сокращает время стационарного лечения в 4 раза (3,8 дня против 15,5 дня) и период послеоперационной реабилитации в 3,4 раза (15,4 дня против 51,9 дня) по сравнению с традиционной операцией через люмботомию.

5. По отдаленным результатам видеоретроперитонеоскопические операции при кистозных заболеваниях почек не уступают традиционным открытым вмешательствам и превосходят пункционный метод лечения (соответственно 80% и 75% хороших результатов против 56%).

6. Лечебно-диагностический алгоритм, включающий чрескожный пункционный метод, видеоретроперитонеоскопические и традиционные операции через люмботомический доступ, позволяет применить оптимальную тактику в каждом конкретном случае кистозного заболевания почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Показанием к видеоретроперитонеоскопической операции являются простые одиночные и множественные кисты, парапельвикальные кисты, рецидивы кист после чрескожной пункции, поликистоз почек при диаметре кист более 5 см. Выполнение видеоретроперитонеоскопической операции при сложных кистах должно быть ограничено кистами разделенными перегородками, минимально обызвествленными, инфицированными.

2. При планировании видеоретроперитонеоскопической операции показана ультразвуковая топическая диагностика кистозных образований с проецированием на брюшную стенку оптимальных точек постановки инструментальных троакаров.

3. Троакар с эндоскопом при выполнении видеоретроперитонеоскопии оптимально устанавливать в точке, расположенной по средней подмышечной линии на середине расстояния между реберной дугой и крылом подвздошной кости.

4. Для повышения возможностей видеоретроперитонеоскопии целесообразно дополнение эндохирургического комплекса датчиком интраоперационной ультрасонографии.

5. Хирургическая бригада должна владеть техникой видеоэндоскопических и традиционных операций.

119