Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Вегетативная регуляция и гемоциркуляция у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей при использовании полицветной фототерапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правахрукописи

ЯКОВЛЕВА Инга Юрьевна

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ИГЕМОЦИРКУЛЯЦИЯ У БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮ ЩИМ АТЕРОСКЛЕ РОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПОЛИЦВЕТНОЙ ФОТОТЕРАПИИ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ, МУЗ городской клинической больнице №12, г. Новосибирска

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Дробышев

Виктор Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Начаров

Юрий Владимирович

Доктор медицинских наук, профессор

Сафонов

Виталий Алексеевич

Ведущая организация: Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения МЗ РФ им. акад. Е.Н. Мешалки-на, (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.04 в Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630 091, Красный проспект,52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Зубахин А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность, темы: облитерирующий атеросклероз, магистральных артерий является основной нозологической формой среди- хронических окклюзионных заболеваний нижних конечностей, достигая 82-90% от числа , всех пациентов с поражениями артериального русла данной локализации' (Покровский А.В.,1999; Савельев B.C., Кошкин В.М., 2000). По данным M.J.Bartolo et al. (1998) облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) страдает около 2% всего населения, а с возрастом-число этих больных увеличивается. и на 6-7 десятилетии, жизни распространенность составляет уже 5-7%. Главной особенностью данной. патологии, является неуклонно прогрессирующее течение, что у 20-30% больных. сопровождается тяжелой степенью ишемии дистальных отделов конечностей, составляющих основную причину высоких ампутаций (И Европейский Консенсус по критической ишемии, 1992). Актуальность проблемы эффективного лечения при атеросклеротическом поражении периферического сосудистого- русла ни. имеющихся, у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК) изменений макрогемодинамики, микроциркуляции и гемореологии не всегда приводит к удовлетворительным результатам (Полонский В.М., 2001; Затевахин И.И. и соавт.,2001). Указанное связано со сложным патогенезом заболевания, в котором имеют значения нарушения липидного обмена, расстройства вегетативной нервной, системы, эндотелиальная дисфункция, нейро-эндокринные нарушения и другие (Покровский А.В.,1999). В терапии-больных широко используются физические лечебные факторы (импульсные токи, высокочастотные электромагнитные поля, ультразвук и др.), которые способствуют развитию антиспастического, аналгезирующего и противовоспалительного эффектов (Улащик. СВ., Хапалюк Н.Г., 1998). В последние. годы для лечения сосудистой патологии применяют лазерное излучение, вследствие его положительного влияния на многие звенья патогенеза ОАСНК (Буйлин В.А.,2001), прежде всего - на микроциркуляторные процессы (Евстигнеев AJ\,2003; Letokhov V.S.,1999), изменение реологических свойств крови, активацию, антиоксидантной системы (Жибурт Е.И. и соавт.,1998). Как правило, используется внутрисосудистая лазеротерапия, представляющая собой. инвазивную процедуру, что зачастую ограничивает, ее применение (Жуков Я.Я. исоавт.,1998). В этой связи в лечении сосудистых заболеваний все чаще с успехом используют полицветную фототерапию (ПТФ), объединяющую в, себе инфракрасное лазерное излучение и некогерентное светодиодное излучение видимого диапазона (Козлов В.И., Буйлин В.А., 2001; Леонтьева Н.В.,1997). Применение ПФТ существенно расширяет диапазон воздействия квантов света на клетки биоткани при уменьшении энергии собственно лазерного излучения, что позволяет снизить побочные эффекты последнего без уменьшения лечебного эффекта (Здорников B.C., 1996; Зубкова СМ.,

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

3

2000). Однако многие механизмы действия ПТФ, обеспечивающие клинический эффект остаются неясными (Пономаренко Г.Н.,2000; Meulemans Е. et ah, 1995). Отсутствуют работы, оценивающие влияние полицветной фототерапии на состояние вегетативной нервной системы, на микроциркуляторные процессы у больных ОАСНК. Указанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить характер вегетативной регуляции и состояние системы гемоциркуляции у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей различной степени тяжести при лечении, оптимизированном применением полицветной фототерапии.

Задачи:

1. Изучить вегетативный и психофизиологический статус у больных с различной степенью выраженности окклюзии артерий нижних конечностей на фоне полицветной фототерапии.

2. Изучить состояние периферической гемодинамики у больных хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей различной степени тяжести в процессе полицветной фототерапии.

3. Провести оценку состояния системы микроциркуляции у больных облитерирующим атеросклерозом различной степени тяжести при использовании полицветной фототерапии.

4. Исследовать динамику показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и функции эндотелия у больных хронической артериальной недостаточностью различной степени тяжести на фоне полицветной фототерапии.

Научная новизна:

Впервые показано, что на ранних стадиях облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей имеет место активация симпатического отдела вегетативной нервной системы при одновременном снижении реактивности парасимпатического звена с переходом, в последующем, на гуморально-метаболический тип регуляции. Выявлено, что у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей медикаментозное лечение, оптимизированное полицветной фототерапией, приводит к достоверному увеличению плече-лодыжечного индекса и снижению индекса резистентности, в большей степени, чем при стандартном лечении, улучшающее магистральный кровоток и перфузию тканей. Впервые показано, что у больных с ранними стадиями облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, полицветная фототерапия повышает индекс вазомоторной реактивности и скорость ауторегуляции, что свидетельствует об увеличении компенсаторных возможностей системы периферического кровообращения.

Впервые показано, что полицветная фототерапия при надвенном облучении крови, воздействии на рефлексогенные зоны и проекции пораженных сосудистых пучков увеличивает период ремиссии в 1,5 раза по сравнению со стандартным лечением за счет аналгезирующего,

антиспастического эффектов, улучшения реологических свойств, вследствие снижения агрегационной способности тромбоцитов.

Практическое значение работы. Разработаны дополнительные критерии диагностики степени тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Показатели состояния вегетативной нервной системы рекомендованы в качестве дополнительных диагностических тестов. Патогенетически обосновано применение метода полицветной фототерапии в комплексной коррекции чувствительных и трофических расстройств при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей. Разработаны дополнительные критерии эффективности лечения - рекомендовано изучать показатели микроциркуляции методом лазерной доплеровской флуометрии, содержания в крови N0 и фактора Виллебранда. Установлено, что на фоне полицветной фототерапии индекс эндотелиальной дисфункции увеличивается в два раза, что позволяет рассматривать метод в качестве этиопатогенетического лечебного фактора.

Повторные курсы полицветной фототерапии для продления периода ремиссии следует проводить каждые 4-6 месяцев.

Результаты исследования внедрены в практику работы сосудистого центра МУЗ ГКБ №12, МУЗ ГКБ №2 и в учебный процесс (лекционный курс и практические занятия) на циклах физиотерапии, госпитальной хирургии и экстремальной медицины на педиатрическом, лечебном факультетах и факультете усовершенствования врачей НГМА. Работа выполнена в отделении реабилитации МУЗ ГКБ №12 (гл.врач - Папонтонопуло А.Н.), отделении функциональной диагностики МУЗ ГКБ №2 (гл.врач -проф.Л.А.Шпагина), кафедре восстановительной медицины с курсами физиотерапии, курортологии, ЛФК и СМ НГМА (зав.кафедрой - д.м.н., профессор ЕАИванилов). В работе принимали участие сотрудники ЦНИЛ НГМА, ГУ «Научный центр клинической и экпериментальной медицины РФ». Планирование и организация исследований, набор клинического материала, раздел лечения и динамического наблюдения, обработка материала проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту:

На ранних стадиях облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей полицветная фототерапия позволяет корригировать избыточную функцию симпатического звена вегетативной нервной системы.

Применение при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей полицветной фототерапии приводит к снижению степени эндотелиальной дисфункции и агрегационной способности тромбоцитов, что способствует улучшению состояния микроциркуляции.

Улучшение' микроциркуляторных процессов, вследствие уменьшения вегетативного дисбаланса, коррекции гемостатических расстройств и нарушений функции эндотелия, приводит на фоне полицветной фототерапии к снижению алгического синдрома у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей

Апробация работы: материалы исследования доложены и обсуждены на 12-й и 13-й научно-практической конференции врачей г. Новосибирска, Всероссийских форумах РеаСпоМед-2003,2004 (г.Москва).

Публикации: по теме диссертации опубликованы 5 работ, в том числе 3 -в центральной печати.

Структура и обьем диссертации: диссертация изложена на 86 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу - материалы и методы, 2 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 11 таблицами. Указатель литературы включает 153 работы отечественных и 84 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В отделении хирургии сосудов городской клинической больницы №12 обследовано 256 больных с периферическими формами облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, в том числе - 210 мужчин и 46 женщин. Возрастной состав осмотренных был следующим: 27,3 % - 35-44 года, 44,5 % - 45-54 года, 28,2% - 55-64 года; средний возраст составил 47,2 ±4,1 года.

Критериями включения в исследование служили: 1) возраст до 65 лет, 2) ИБС, стенокардия напряжения не выше 1 ФК 3) АГ 2 степени, риск 1-3

Критериями исключения являлись: 1) сахарный диабет I и II типа, 2) хронический алкоголизм, 3) ожирение 3 степени, 4) недостаточность кровообращения Н-Ш ст. 5)онкологические заболевания

Большую часть обследованных (71,1%) составляли лица рабочих профессий, чья деятельность была связана с вынужденной рабочей позой, частыми охлаждениями, значительными физическими нагрузками (станочники, грузчики, подсобные рабочие, строители, работники общепита). Оставшиеся 28,9% были представлены инженерно-техническими и торговыми работниками - 22,3%, медицинским персоналом - 3,3%, не работали 3,3%.

По результатам осмотра все пациенты были разделены на две группы: в первую (187 чел.) вошли лица с окклюзионным поражением артерий голени, во вторую (69 чел.) — с поражением магистральных сосудов (бедренной артерии) в сочетании с окклюзией артерий голени. В первой группе у 48,1% пациентов имело место поражение 2 артерий, у 29,4% - одной и у 22,5% -трех артерий, при этом 1 и 2А стадию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК) по Фонтену-Покровскому (1996) имели 44,5% и 47,6% больных соответственно, тогда как 2Б стадия была выявлена лишь у 8,1% осмотренных (р<0,01). Во второй группе, где у 46,4% наблюдалось сочетанное поражение бедренной артерии и 1 артерии голени, у 36,2%- двух артерий голени и у 17,4% - трех тяжесть сосудистых

нарушений была выше: ХАННК 1 ст. выявлялась у 23,2%, 2А - 46,4%, а 2Б стадия - 30,4%. Таким образом, ХАННК 1ст. была установлена у 99 человек (83 - с изолированным поражением сосудов голени и 16 - с комбинированным, включая окклюзию путей притока; ХАННК 2А ст. имела место у 121 больного (89 — с изолированным поражением артерий голени и 32 - с комбинированным поражением, в том числе подвздошные и бедренные артерии); ХАННК 2Б ст. была зафиксирована только у 36 пациентов (15 и 21 человек соответственно). Среди лиц с ХАННК 1 ст. средняя продолжительность заболевания была достоверно меньшей, чем при второй стадии и составила 5,3 ±1,4 года, тогда как при ХАННК 2А ст. - уже 9,5 ± 2,2 года, а при 2Б стадии - 11,4± 1,9 года (р < 0.05).

Из числа заболеваний внутренних органов в 1-й группе у 21,4% пациентов выявлялась артериальная гипертония 1-2 степени, риск 2-3, у 36,2% - ИБС, стенокардия напряжения, ФК I-II. Во 2-й группе данные показатели составили 27,9% и 45,3% соответственно, что могло быть связано с быстротекущим процессом склерозирования резистивных сосудов. Кроме того, у 33,3% осмотренных наблюдалась клиническая картина диффузного межпозвонкового остеохондроза, у 25,9 % - имели место признаки остеохондроза шейного, у 40,8 % - поясничного отделов позвоночника. Во всех случаях течение межпозвонкового остеохондроза носило компенсированный характер.

Методы исследования. Все пациенты консультировались сосудистым хирургом, терапевтом, невропатологом, окулистом, отоларингологом. Обязательный комплекс обследования включал определение сахара натощак, уровня протромбина, липидного спектра (общего холестерина, Р-липопротеидов, триглицеридов), осмотр глазного дна.

Исследование сердечно-сосудистой системы. Всем пациентам выполнялась стандартная электрокардиографию. Функциональное состояние артериальной системы исследуемой нижней конечности определяли по данным стандартной реовазографии от аппарата ЭК 1Т-ЗМ, плече-лодыжечного индекса давления (ПЛИД) определяли доплерографическим методом от ультразвукового аппарата Aloka 2000 SSD в отделении функциональной диагностики ГКБ №12. .Микроциркуляция исследовалась методом лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ) от аппарата «ЛАКК-01». Датчики фиксировались липким кольцом к поверхности кожи в двух стандартных областях: а) на подошвенной поверхности ногтевой фаланги I пальца стопы; б) на тыле стопы в первом межпальцевом промежутке.

Исследование вегетативной нервной системы проводилось по данным кардиоинтервалографии на автоматическом анализаторе кардиосигнала «Стелла-2» в состоянии покоя и после активной ортостатической пробы. При выявлении единичных экстрасистол, для максимально возможного сохранения волновой структуры сердечного ритма, применялся метод линейной интерполяции.

Для расчета показателей по методике И.Н. Жемайтите (1996) используя статистический анализ, определяли RRNN - среднюю длительность интервала RR, SDNN-стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов RR. Спектральные характеристики ВРС получали при обработке цифрового массива последовательных значений интервалов RR методом быстрого преобразования Фурье в программе STATISTICA. Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии по стандартам измерения ВРС (1996) изучали следующие спектральные показатели:

Total Power (TP) - общая мощность спектра - в диапазоне от 0 до 0,4 Гц, является интегральным показателем, характеризующим ВРС в целом.

High Frequensy (HF) - мощность в диапазоне высоких частот 0,15 - 0,4 Гц, определяется колебаниями тонуса парасимпатического отдела вегетативной НС.

Low Frequency (LF) - мощность колебаний в низкочастотном диапазоне 0,04 -0,15 Гц, обусловлена преимущественно влиянием симпатической НС.

Very Low Frequency (VLF) - мощность в диапазоне очень низких частот -0,003-0,04 Гц, которая зависит от изменений активности нейрогуморальных систем и системы терморегуляции.

LF/HF - коэффициент, отражающий соотношение симпатических и парасимпатических влияний на сердечный ритм.

Психофизиологические параметры изучались с использованием бальной шкалы реактивной и личностной тревожности (тест CD. Spilberger в модификации Ю.Л. Ханина, 1976). Для оценки результатов немедикаментозной коррекции кровообращения в нижних конечностях использовали методы объективной оценки болевых ощущений: таблица Гила, визуальная аналоговая шкала, шкала PPI.

Исследование гемостаза проводилось по длительности кровотечения; определялось количество тромбоцитов в периферической крови; использовался метод оценки агрегации тромбоцитов с АДФ и ристомицином (Шитикова А.С., 1984). Изучение фактора Виллебранда проводилось фотоэлектрокалориметрическим методом (Петрищев НЛ. ,1999)

Определение NO в сыворотке крови. Оценка интенсивности продукции NO проводилась с помощью определения нитритов в крови согласно методу, описанному Ignarro L.G. е.а. (195). Использовалась реакция диазотизации сульфановой кислоты нитритами в кислой среде и затем их соединение с N-I-Ned. Использовался реактив Грисса, растворенный в 12% уксусной кислоте. Цветная реакция оценивалась спектрофотометрически при 538 нм. Об интенсивности синтеза NO судили по концентрации нитрит-ионов в сыворотке крови.

Методика полицветной фототерапии с применением лазерно-светодиодной излучающей матрицы МЛС-1 «Эффект». Использовался лазерный терапевтический полупроводниковый аппарат «Мустанг-021» с

полицветной (лазерно-светодиодной) излучающей матрицей МЛС-1 «Эффект» (рег.№ 95/311-211, НПЛЦ «Техника», г. Москва). Основные параметры фотовоздействия от МЛС-1 «Эффект» были следующими: длительность импульса лазерного излучения - 100 не; импульсная мощность лазерного излучения - 2-4 Вт; мощность светодиодного излучения : инфракрасного 40-50 мВт; зеленого 2-4 мВт; синего 10-15 мВт; частота лазерного излучения — 80 Гц; модуляции светодиодного излучения — 2-7 Гц; время воздействия за 1 процедуру 10-12 минут; площадь 1 поля облучения — 30 кв.см; методика - стабильная, дистантная (расстояние от излучателя до поверхности биологического обьекта - 1 см). Дозу облучения рассчитывали по формуле (Илларионов В.Е., 1994) и измеряли в Джоулях (Дж): Димп. = Р имп. х I х Г х Т 0,5 (Дж), где Р имп. - мощность одиночного импульса в ваттах (Вт); X - время воздействия; Г - частота следования импульсов (Гц); Т 0,5 -длительность лазерного импульса (с). Средняя доза облучения за 19,2 Дж за 10 сеансов. Поглощенная биообъектом доза лазерного излучения рассчитывалась по формуле: Д погл. имп. = Р имп. х ! х { х Т 0,5 О-К) и составляла 1,24 Дж за терапевтический курс и соответствовало режиму «мягкого воздействия».

Зоны воздействия- паравертебральные области справа и слева в поясничном отделе позвоночника, на проекцию выхода бедренной артерии, подколенную ямку, а так же по ходу пораженного сосудистого сегмента (2-3 поля). Кроме того, выполнялась лазеропунктура биологически активных точек, используемых в лечении сосудистых заболеваний: ЯРб.

Сеансы полицветной фототерапии выполнялись ежедневно, в одно и то же время, в первой половине дня (12 часов), всего проводилось 10-12 сеансов.

Статистическая обработка. Использовался метод вариационной статистики: вычисление средней арифметической (М) и ее ошибки (т), метод оценки достоверности различий показателей между группами по критерию Стьюдента (X) с определением показателя статистической достоверности (р<0,05). Для определения корреляционных взаимосвязей изучаемых показателей применялся многофакторный регрессионный анализ с пошаговым отбором вариант и вычислением коэффициента корреляции (г). (Лакин Г.Ф.,1990;Маймулов В.Г. и др., 1996).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние вегетативных и психофизиологических показателей при облитерируюшем атеросклерозе сосудов нижних конечностей различной степени тяжести на фоне полицветной фототерапии.

Результаты ряда исследований показали, что формирование и прогрессирование хронической артериальной недостаточности нижних конечностей происходит на фоне напряжения компенсаторных механизмов,

сопровождается расстройством функционального состояния высших отделов вегетативной нервной" системы, что подтверждалось высоким уровнем реактивной тревожности, нарастающим с увеличением тяжести заболевания (44,4%-при ХАННК 1 ст. и 66,7% - при ХАННК 2Б ст.).

Все обследованные методом случайной выборки были разделены на группы опытную (с лечением, оптимизированным- ПФТ) и сравнения, (стандартная терапия+имитация ПФТ): в первую вошли 129 человек (50 человек с ХАННК 1 ст., 61 - с ХАННК 2А ст. и 18 больных с ХАННК 2Б ст.); во вторую -127 человек (49, 60 и 18 пациентов соответственно). Исходно вербальные характеристики боли в обеих группах были примерно одинаковы (рис.1).

По окончании лечебного курса положительная динамика имела место у всех пациентов, однако, в опытной группе показатели характеризовались достоверно лучшими значениями. Так, до лечения в основной группе на сильные боли жаловались 88,4%, а на умеренные - 11,6% больных, то после курса полицветной фототерапии, это соотношение изменилось и составляло 13,2% и 27,1% соответственно (р < 0,05). В группе сравнения при исходных однотипных показателя сильные боли сохранялись при ходьбе у 1/2 обследованных -49,6%, а умеренные - у 33,1%. К завершению лечебного курса в основной группе более половины осмотренных (59,7%) могли так. охарактеризовать боль, как легкую, в то время как в группе сравнения -только 17,3% (р < 0,05). По ВАШ у лиц из группы, получавшей полицветную фототерапию интенсивность ишемических болей уменьшилась (рис. 2), в среднем с 7,2 мм до 2,8 мм (р < 0,05), в то время как в группе сравнения - с 7,5 мм лишь до 5,3 мм (р >0,05).

9,0

основная группа группа сравнения

□ до лечения □ после лечения

Рис. 2. Динамика интенсивности болевого синдрома в группах до и после лечения по ВАШ

•-достоверность различий до и после лечения (р<0,05)

Полученные данные позволяют говорить о достаточно выраженном обезболивающем действии полицветной фототерапии, что может быть связано как с прямым воздействием на ноцицептивные терминали с их блокадой на периферии, так и с влиянием на состояние вегетативной нервной

системы с активирующим воздействием на ее парасимпатический отдел, ответственный за сосудорасширяющие эффекты.

По мнению В.С. Савельева, В.М. Кошкина (2000) развитие ОЛСНК усугубляет нарушение нейро-гуморальной регуляции и сосудистой дисфункции нижних конечностей; Для оценки состояния вегетативных показателей у лиц с различной стадией - ХАННК и их динамики на фоне воздействия полицветной фототерапией обследовано 84 больных с ОАСНК (средний возраст 45,3±4,2 года), распределенных в зависимости от стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в три группы: 1-я группа - с ХАННК 1 ст. (28 человек), 2-я группа - 2А ст. (29 человек), 3-я группа - 2Б ст. (27 человек). Большинство пациентов (69,8 %) до начала исследования лечились несистематически и на момент осмотра лекарственные препараты не принимали более 2 недель, остальные не получали медикаментозной терапии. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых рабочих-мужчин.

Результаты исходного исследования (таблица 1 и 2), свидетельствовали об изменениях показателей вегетативной нервной системы (ВНС) у обследованных, причем с увеличением степени тяжести ХАННК динамика параметров носила негативный характер.

В 1-й группе имел место вариант патологических изменений регуляции СР, так как в ней преобладали волны медленного периода (LF-компонента) -54,5±7,1%, отражая увеличившееся симпатическое воздействие на модуляцию сердечного ритма. Баланс отделов вегетативной нервной системы характеризовался преобладанием активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (LF/HF - 1,99±0,4 против 1,28±06 в контроле, р< 0,05). При выполнении ортостатической пробы реактивность парасимпатического отдела ВНС оставалась в пределах нормальных значений.

Во 2-й и 3-й группах групп структура ВРС указывала на возрастающую патологическую стабилизацию модуляции ритма сердца с переходом его регуляции с рефлекторного, вегетативного уровня руководства на более низкий - гуморально-метаболический (%VLF -42,3±5,2 и 50,2±7,0 против 33,9±5,4 в контроле соответственно, р> 0,05), который не способен быстро обеспечивать приспособительные ' реакции. Реактивность

парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при проведении ортостатической пробы была сниженной ( %HF 4Д±0,3 и 3,2±1,2 против 9,1 ±0,8 в контроле, р< 0.05). Общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции была низкой (698±23,1 мсА2 против 4604± 116,4 мсл2 - в контроле, р<0,05).

Таблица 1

Показатели спектрального анализа ритма сердца при различной степенью ХАННК в динамике лечения.

Фоновая запись

показатели • До лечения После лечения

Контрольная группа (п-20) ХАННК 1 ст. (п=18) ХАННК 2А ст. (п= 19) ХАННК2Б ст. (п= 20) ХАННК 1 ст. (п= 18) ХАННК2А ст. (п= 19) ХАННК 2Б ст. (п= 20)

ЬР/НР 1,28±06 1,99±0,4 *2,73±0,4 1,87±0,3 1,34±0,4* *2,89±0,7 *2,27±0,4

33,9±5,4 38,4±6,0 42,3±5,2 *50,2±7,0 46,5±5,2 37,3 ±6,2 ♦42,3±5,8»

35,8±6,0 *54,5±7,1 46,3±6,5 48,0±6,6 30,7±5,6* 41,7±4,6 39,9±7,2

%НР 30,2±5,5 ♦7,5±6,8 *11,4±5,8 *\6,6±7,2 22,9±5,0* 20,9±7,8* *17,8±6,9

Таблица 2 Показатели, спектрального анализа ритма сердца различной стадии ХАННК в динамике лечения. Ортостатическая проба

показатели До лечения После лечения

Контрольная фуппа (п=20) ХАННК 1 ст. (п= 18) ХАННК2А ст. (П= 19) ХАННК2Б ст. (п= 20) ХАННК 1 ст. (п= 18) ХАННК 2А ст. (п= 19) ХАННК2Б ст. (п= 20к

ЬР/НР 3,6±0,4 5,1 ±0,8 *8,3±0,7 2,9±0,5 4,1±0,4 1,9±0,7* 2,8±0,6

%УЬР 40,9±5,6 34,9±7,2 *60,5±8,0 *73±7,9 34±5,6 58,5±6,6 64,7±5,8

50,0±4,9 54,4±8,2 35,3±3,7 ♦20,1 ±4,4 38±5,8* 23,1±3,4* 30,6±2,2

%НР 9,1±5,8 10,7±0,9 »4,1 ±0,3 3,2±0,2 14,2±3,7* 12,2±3,9 10,9±5,5

По завершении курса лечения во всех группах зафиксирована положительная динамика, но в большей степени - в первой, где при медико-физиологической интерпретации показателей состояние нейро-гуморальной регуляции оценивалось как развитое, при умеренном уровне (относительно контрольных значений) вагальных, симпатических и церебральных эрготропных влияний в модуляции сердечного ритма (%УЬР -46,5±5,2; %ЬР-30,7±5,6 и %ИР - 22,9±5,0), установлено увеличение общей мощности спектра нейрогуморальной модуляции (2304+184,3 МСЛ2 до 3330+210,8 мсл2, р<0,05), Таким образом, после лечения баланс отделов вегетативной нервной системы характеризовался смешанным (сбалансированным) типом вегетативной модуляции сердечного ритма. Во 2-й группе также наблюдалось улучшение, однако, сохранялось преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы (%УЬР -37,3+6,2; %ЬР-41,7+4,6 и %ИР - 20,9+7,8), общая мощность спектра возросла от 733+32,4 МСЛ2 до 1145+135,2 мсл2.Реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при проведении ортостатической пробы оценивалась в пределах условной нормы. Менее значимые результаты в динамике вегетативных показателей были отмечены в состоянии нейро-гуморальной регуляции у пациентов 3-й группы существенных изменений не наблюдалось. Баланс отделов вегетативной нервной системы характеризовался низким уровнем вагальных и умеренным-симпатических влияний и повышенными гуморально-метаболическими влияниями в модуляции сердечного ритма (%УЬР- 42,3+5,8; %ЬР - 39,9+7,2 и %ИР-17,8+6,9). Реактивность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при проведении ортостатической пробы оказалась умеренно пониженной (ЬР/ИР 2,8+0,6), общая мощность спектра нейрогуморальной модуляции не изменилось (895+21,3 мсЛ2 против 733+32,4 мсл2 исходно, р > 0,05), что наблюдается при ригидности барорефлекторных механизмов.

Возможно предполагать, что с нарастанием степени тяжести ХАННК усиливается дисбаланс вегетативной нервной системы, имеет место гипоталамическая дисфункция, ведущая к сдвигам нейро-гормональной регуляции, что в комбинации с активацией ПОЛ и нарушениями гемостаза способствует нарушению функции эндотелия с преобладанием вазоконстрикторных реакций.

Динамика показателей артериальной циркуляции у больных ОАСНК в группах стандартного лечения и оптимизированного полицветной фототерапией

Исходно у всех пациентов имелись нарушения артериального кровотока пораженной конечности снижение ПЛИД до 0,74+0,02 при ХАННК 1 ст, при 0,65+0,04 - ХАННК 2А ст. и 0,52+0,01- при ХАННК 2Б ст. На 3-5 сутки после курса фототерапии у всех пациентов опытной группы ПЛИД на пораженной конечности статистически достоверно повысился и достиг 0,78+0,2, в группе сравнения показатели были менее значимы (0,5+0,2,

р>0,05). После лечения в основной группе максимальная систолическая скорость снизилась в 1,12 раза и приблизилась к субнормальным цифрам, тогда как в группе сравнения снижение составило лишь 1,06 раза, что достоверно меньше (р<0,05). (таблица 3).

Показатели индекса резистентности уменьшились на 27,5%, и достоверно отличались от показателей в группе сравнения -12,0%(р<0,05). Показатели пульсационного индекса, носили однонаправленный характер. Следует отметить, что по данным доплерографии у больных в основной группе к концу лечения значимое повышение исходного ПЛИД отмечено у ХАННК 1 и 2А ст. - у 73,3% (р<0,05), а с ХАННК 2Б ст. - у 53,8%.

При исходном обследовании у пациентов с ОАСНК были установлены признаки спастически -стазического типа микроциркуляции, которые характеризовались уменьшением ПМ (3,80+0,35 перф.ед. против 5,32+0,37 перф.ед. в контроле, р<0,05), снижением чувствительности прекапиллярных сфинктеров- а-флаксмоций (1,87+0,15 перф.ед. против 2,6+0,08 в контроле, р<0,05).

Таблица 3

Доплерографические показатели кровотока в пораженной конечности до и

после лечения в сравниваемых группах

Группы больных Показатели -

Максимальная -систолическая скорость, см/с Индекс резистентности, ед. Пульсационный индекс, ед.

До лечения После лечения• До лечения После лечения ; До лечения После лечения

Основная группа (п=66) 109,9±4,5 97,6±5,2 0,6910,05* 0,50Ю,02** 1,11+0,07* 0,8810,05**

Группа сравнения (п=45) 108,7±2,9 102,3+3,1 0,6710,05* 0,59±0,06' 1,1010,03* 0.9710,02

Контрольная группа (п=20) 93,4±2,3 0,48±0,05 0,81±0,04

Примечание: * - различия статистически) достоверны относительно контроля (р<0,05); ** - различия статистически достоверны относительно группы сравнения после лечения; п- количество обследованных

К завершению периода наблюдения в. группах комплексного (медикаментозного и немедикаментозного) лечения установлено достоверное улучшение рЬзервных возможностей капиллярного кровотока РКК), свидетельствующее о нормализации притока крови в МЦР (рис.3): показатель микроциркуляции возрос до 4,79+0,48 перф.ед,(р<0,05), увеличился показатель а-флаксмоций до 2,34±0,18 перф.ед. (р<0,05) и функциональный резерв капиллярного кровообращения (РКК) от 239,3±8,42

% до 263,20±7,62 %. В группе сравнения изменения были менее значимы. В целом по группам установлена прямая корреляционная зависимость между показателем микроциркуляции (ПМ) и выраженностью венулоартеролярных реакций до и после лечения, причем в основной группе сила связи была намного выше (г=+0,61; р<0,01), чем в группе сравнения(г=+0,42; р<0,05). Таким образом, комбинированное (медикаментозное и физиотерапевтическое) лечение ХАННК различной степени тяжести оказывает благоприятное действие на основные показатели микроциркуляции за счет эндотелий-зависимой реакции прекапилляров.

ПМ а-флаксмоцни

□ до лечения □ после лечения

ПМ_а-флаксмоцни

□ до лечения □ после лечения

Рис.3. Динамика микроциркуляторных процессов в сравниваемых группах на фоне лечения

•-достоверность различий в группах до и после лечения

Показатели эндотелиальной функции и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза при различной стадией ХАННК на фоне полицветной фототерапии

Изучение эндотелиальных факторов проводилось у 20 здоровых мужчин-(контроль) и у 48 пациентов при ХАННК 1-2Б ст. (средний возраст больных - 46,8+3,8 года с колебаниями от 41 до 50) до и после лечения с применением полицветной фототерапии

В среднем по группе здоровых лиц содержание N0 в сыворотке крови составило 107,3+3,6 мкг/мл, концентрация фактора Виллебранда (ФВ) -85,0+3,4%. Среди лиц с ХАННК 1 ст. показатели N0 и ФВ недостоверно отличались от контрольных значений и составляли 78,3+2,8 мкг/мл и 110,4+4,4% соответственно; среди пациентов с ХАННК 2А ст. - 74,2+3,7 и 118,3+5,8% соответственно; В группе ХАННК 2Б содержание нитритов составляло 62,4 мкг/мл и, что в 1,6 ниже раза контрольного значения (р<0,05), а концентрация ФВ 132,4+8,1%, что 1,5 раза превышало контрольный показатель (р<0,05).

мкг/л

120,0 -

ХАННК I ст. ХАННК 2А ст. ХАННК 2Б ст.

□ до лечения £3 после лечения

Рис.4. Динамика содержания N0 в сыворотке пациентов с ХАННК различной стадии на фоне полицветной фототерапии ♦-достоверность различий до и после лечения

После лечения (рис. 4) более эффективная динамика N0 установлена среди лиц с умеренно выраженной хронической артериальной недостаточностью- до 92,1+3,8 мкг/мл при ХАННК 1 ст. (р<0,05), 89,4+4Д мкг/мл - при ХАННК 2А ст. (р<0,05), тогда как при ХАННК 2Б ст. только до 76,5+4,1 мкг/мл (р>0,05). Изменения показателя ВФ носили сходный характер и составили 96,2+7,6%, 98,5+5,4% и 110,7+9,0% соответственно .Результаты исследования свидетельствовали о том, что нарушение эндотелийзависимой вазодилатации наблюдается уже на ранних стадиях

атеросклероза и может даже им предшествовать. Более низкая эффективность у лиц с ХАННК высокой степени тяжести такого вазодилатирующего фактора как полицветная фототерапия позволяет говорить о том, что повреждение или активация эндотелия разрывают нормальные регуляторные связи и приводят к нарушению функции эндотелия.

50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0

проба с АДФ проба с ркстомицином

□ до лечения □ после лечения

Рис.5. Функциональная активность тромбоцитов у больных ОАСНК на фоне полицветной фототерапии

♦-достоверность различий до и после лечения

Изучение функциональной активности тромбоцитов с применением в качестве индукторов ристомицина и АДФ у 49 пациентов с ОАНК, в том числе 18 - с окклюзионным поражением подвздошно-бедренного сегмента (6- с ХАННК 1 стадии, 10 - 2А стадии и 2 - 2Б стадии) и 31 человек -поражением бедренно-подколенного сегмента (19 - с ХАННК 1 стадии, 7 - с ХАННК 2А стадии и 5 - с ХАННК 2Б стадии). При использовании обеих методик исходно отмечалось повышение агрегационной способности тромбоцитов до 44,4±4,9% - с АДФ и 30,0±9,2% - с ристомицином. На 4-5 день после окончания лечебного курса (рис.5) наблюдалось значимое уменьшение агрегации тромбоцитов с АДФ - до 39,7±1,5% (р< 0,05) и тенденция к снижению агрегации тромбоцитов в пробе с ристомицином - до 26,4±6,9% (р>0,05). Указанная динамика наблюдалась у 86% пациентов при тесте с АДФ и у 71% - при тесте с ристомицином. Отмеченное снижение активности тромбоцитов под влиянием полицветной фототерапии следует расценивать как механизм коррекции одного из важнейших звеньев патогенеза ОАНК, что способствует устранению динамических тромбов, обусловливающих прогрессирование заболевания.

Возможно предположить, что прямое миотропное действие низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, в

%

сочетании с видимым спектром оптического излучения отвечает за эффекты с гладкомышечных волокон сосудистой стенки. Это ведет к повышению фибринолитической активности крови, снижению агрегационной активности тромбоцитов [183]. Указанные изменения способствуют улучшению условий местного кровообращения, питания и оксигенации тканей [162,165].

В целом после вмешательства терапевтический эффект (значительное улучшение, улучшение) достигнут в основной группе 1-й подгруппе у 65,0 % пациентов. Меньшая эффективность лечения констатирована во 2-й подгруппе и группе сравнения (47,4 % и 31,6 % соответственно).

После завершения лечебного курса, пациенты получали рекомендации по дальнейшему медикаментозному и немедикаментозному лечению, однако, в связи с низкой готовностью к участию в сохранении своего здоровья, регулярно не лечились. При проспективном наблюдении оказалось, что положительные сдвиги гемодинамических параметров сохранялись в группе пролеченных по комбинированной схеме (медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие) в течение 5,2+1,4 месяца, тогда как среди пациентов, получавших только традиционную медикаментозную терапию эффект последействия составил лишь у 4,3+1,8 месяца. Установлено, что при ХАННК 1 и 2А ст. период ремиссии сохраняется на протяжении 6,3+1.2 месяцев, тогда как при ХАННК 2Б - только 3,4+1,6 месяцев, что определяет необходимость проведения повторных курсов лечения с применением новых видов физиотерапии, влияющих на регуляторные системы организма каждые 6 месяцев и 3 месяца соответственно.

ВЫВОДЫ

1. На ранних стадиях окклюзионного процесса в сосудах нижних конечностей имеет место увеличение симпатической активности при удовлетворительной реактивности парасимпатического отдела.

2. Проведение полифакторной фототерапии позволяет перевести вегетативный баланс на смешанный тип с увеличением степени тяжести хронической артериальной недостаточности нижних конечностей наблюдается переход с рефлекторного уровня вегетативной регуляции на гуморально-метаболический при снижении вегетативной реактивности, что требует интенсификации лечебных мероприятий.

3. Среди больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей выявляется снижение показателя микроциркуляции, который имеет положительную направленность

4. На фоне полицветной фототерапии происходит увеличение показателей микроциркуляции, что обусловлено повышением собственной чувствительности прекапиллярных сфинктеров к внутрисосудистому давлению, увеличением выработки оксида азота,

снижением уровня фактора Виллебранда и уменьшением агрегации тромбоцитов в пробе с АДФ.

5. У больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей наблюдается восстановление кровоснабжения на фоне полицветной фототерапии, снижение агрегационной способности тромбоцитов, улучшение функции эндотелия, что позволяет снизить патологическую ноцицептивную активацию и уменьшить интенсивность болевого.

6. Эффективность коррекции гемодинамики методом полицветной фототерапии в наибольшей степени выражена при ХАННК 1 ст. и 2А ст., где период ремиссии сохраняется до полугода. При ХАННК 2Б ст. вследствие более выраженных морфо-функциональных изменений период сохранения достигнутых результатов сокращается вдвое.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для разработки корригирующих программ у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей необходимо учитывать состояние вегетативной нервной системы и системы гемостаза, в значительной мере определяющих степень тяжести недостаточности периферического кровообращения

2. В ходе лечебно-оздоровительных мероприятий у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей следует шире использовать современные светолечебные методики (лазерно- светодиодная терапия), оказывающих влияние на компенсаторно-приспособительные системы организма. У лиц с ХАННК 1 и 2А степени тяжести для поддержания спазмолитического эффекта необходимо сочетание повторных курсов светолечения с дифференцированным назначением лекарственных средств (антиагрегационных, антисклеротических, усиливающих микроциркуляцию) на фоне ограничения поваренной соли и снижения избыточной массы тела.

3. В качестве дополнительных критериев оценки эффективности немедикаментозного лечения лиц с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей, следует проводить изучение вегетативной регуляции сердечного ритма, доплеровскую лазерную флуометрию, состояние тромбоцитарного звена гемостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Яковлева И.Ю., Дробышев В.А., Иванилов Е.А., Самарская Г.Н. Влияние магнитооптической терапии на показатели микроциркуляции при облитерируюших поражениях артерий нижних конечностей//Акт.

вопр. совр. мед.: тез.докл. XIII науч.-практ. конф. врачей,-Новосибирск,2003. - С. 151-152.

2. Яковлева И.Ю., Дробышев В.А., Иванилов Е.А., Синицкий А.А. Динамика психофизиологических и вегетативных показателей у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей при воздействии магнитолазерной терапии//Мат. 3-го Российск. науч. форума РеаСпоМед 2003. - Москва,2003.- С.191-192.

3. Яковлева И.Ю., Дробышев В.А., Иванилов Е.А. Изменение вербальных характеристик боли при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей на фоне полицветной фототерапии//Акт. вопр. совр. мед.: тез.докл. XIV науч.-практ. конф. врачей.-Новосибирск,2004. - VIII-50 - VIII-51.

4. Яковлева И.Ю., Дробышев В.А., Иванилов Е.А., Синицкий А.А. Эффективность низкоэнергетической фототерапии в коррекции гемодинамических показателей при облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей//Мат. Российск. Науч. форума «Медицина. Спорт. Здоровье. Олимпиада». - Москва,2004.- С. 121-122.

5. Яковлева И.Ю., Дробышев В.А., Иванилов Е.А., Самарская Г.Н. Влияние полифакторной квантовой терапии на микроциркуляцию при облитерирующих поражениях артерий нижних конечностей//Мат. X международной науч.-практ. конф. по квантовой медицине. - Москва, 2004. - С.79-80.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВНС ЛДФ НИЛИ

- вегетативная нервная система

- лазерная доплеровская флуометрия

- низкоинтенсивное лазерное излучение

- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних

ОАСНК

конечностей

ОПСС ПЛИД ПФТ СР

- общее периферическое сосудистое сопротивление

- плече-лодыжечный индекс давления.

- полицветная фототерапия

- сердечный ритм

- ультразвуковая доплерография

- хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей

- лазерная доплеровская флуометрия

- эндотелиальная дисфункция

УЗДГ ХАННК

ЛДФ

ЭД

Подписано в печать 1.08.2004 г. формат бумаги 1/16, заказ №845, тираж 100 экз.

04"16121