Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.14
Оглавление диссертации Конюхов, Григорий Владимирович :: 2006 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА III. МЕТОДИКИ НАЛОЖЕНИЯ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО
АНАСТОМОЗА И ФОРМИРОВАНИЯ ТОНКОКИШЕЧНЫХ РЕЗЕРВУАРОВ.
3.1 методика наложения пищеводно-кишечного анастомоза.
3.2 методика формирования резервуара на выделенной по рупетле.
3.3 методика формирования резервуара на непересеченной петле.
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
4.1 непосредственные результаты гастрэктомии с применением различных методов реконструкции,.
4.2 динамика веса тела.
4.3 белковый обмен.
4.4 концентрация гемоглобина и количество эритроцитов.
4.5 результаты эндоскопического исследования.
4.6 результаты рентгенологического исследования,.
4.7 результаты радиоизотопного исследования с меченой пищей,.ю
4.8 к а чество жизни после гастрэктомии с применением различных методов реконструкции.
Введение диссертации по теме "Онкология", Конюхов, Григорий Владимирович, автореферат
Рак желудка является второй по частоте формой злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется 798 тысяч новых случаев (9,9% без учета немеланомных новообразований кожи) и 628 тысяч смертей от этого заболевания (12,1%). В России в структуре онкозаболеваемости рак желудка устойчиво занимает 2-е ранговое место. Несмотря на систематическое многолетнее снижение заболеваемости раком желудка и смертности от него, для многих стран, включая Россию, эта патология остается одной из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем [18].
На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка многие авторы подчеркивают целесообразность и наибольшую радикальность гастрэктомии перед резекцией желудка [16, 51]. Являясь наиболее тяжелой операцией и для больного и для хирурга, гастрэктомия дает функционально худшие результаты [11, 26, 38, 41, 45, 114, 210]. Наряду с неуклонным увеличением количества больных, успешно перенесших гастрэктомию, и улучшением отдаленных результатов, продолжает оставаться проблема послеоперационных болезней, обусловленных полным удалением желудка и изменением нормальных анатомо-физиологических соотношением в пищеварительном тракте. Не подлежит сомнению, что наиболее популярный метод реконструкции - гастрэктомия с эзофагоеюноанастомозом в отводящую петлю - выключает из пищеварения 12-перстную кишку и не менее 40-50 см тощей кишки в большинстве случаев ведет к многочисленным постгастрэктомическим синдромам [34, 49, 75]. С целью предупреждения этих грозных осложнений было разработано более 70 модификаций гастропластических и реконструктивных операций. В настоящее время методы реконструкции после гастрэктомии делятся на методы сохраняющие пассаж по двенадцатиперстной кишке и на методы выключающие пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, которые могут быть дополнены формированием резервуара.
Клиническое применение пищеводно-дуоденального соустья, благодаря существующим хирургическим и онкологическим противопоказаниям и неудовлетворительным функциональным результатам, ограничено [2].
Создание «искусственного желудка» из кишечной вставки удлиняет, утяжеляет у ослабленных болезнью пациентов и без того сложную операцию. Необходимость создания дополнительных анастомозов повышает риск инфицирования брюшной полости, и может приводить к парезу, завороту, некрозам трансплантатов, несостоятельности швов анастомозов, к гнойно-септическим осложнениям, увеличивающим риск послеоперационной летальности [45].
Пластика сегментом толстой кишки прочно вошла в арсенал хирургов при высоком переходе желудка на пищевод, при короткой брыжейке тонкой кишки, при появлении на операции признаков нарушения кровообращения петли тонкой кишки [5].
В последние 2-3 десятилетия у хирургов возрос интерес к реконструкции с использованием Y-образного анастомоза. По анкетным данным из 80 хирургических клиник Германии реконструкция по Ру составляет 89%, из них 26% простая Ру и 74% по Ру с резервуаром [157]. В Японии восстановление непрерывности пищеварительного тракта по Ру после гаст-рэктомии применяется у 83,3% больных [102, 224].
По данным литературы, основным достоинством реконструкции типа Ру являются ан-тирефлюксные и антидемпинговые свойства, последние могут принимать патологический характер за счет замедленной эвакуации из Ру-петли и приводят к так называемому Ру-стаз синдрому. Это обусловлено изменениями нейрогенной и гуморальной стимуляции двенадцатиперстной и тощей кишки и нарушениями их координированной деятельности [42]. Для профилактики Ру-стаз синдрома разработана операция uncut Ру (прошивание приводящей петли и формирование проксимальнее заглушённой петли резервуара длиной 10 см) с хорошим функциональным эффектом [160,161].
С целью возмещения резервуарной функции удаленного желудка и для предупреждения выраженных постгастрэктомических функциональных расстройств, предложены различные варианты формирования искусственного пищевого резервуара, как с сохранением трансдуоденального пассажа, так и с выключением последнего.
После формирования резервуара из изолированного сегмента тонкой кишки авторы отмечают отсутствие рефлюкса, замедленную эвакуацию из резервуара, стабилизацию веса, хорошее качество жизни при сравнении с гастрэктомией с интерпозицией [110, 124, 191, 200]. При формировании резервуара на выделенной по Ру петле также получены функционально лучшие результаты по сравнению с простой реконструкцией Ру по частоте рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома, времени эвакуации из резервуара и качеству жизни [118, 170, 174, 224, 241].
При сравнении функциональных результатов после формирования резервуаров на изолированном сегменте тонкой кишки и на петле по Ру не было выявлено достоверных преимуществ одного из методов реконструкции в частоте рефлюкса, динамике веса тела, ретен-ционной способности резервуара, качеству жизни больных [100,102, 230]. При этом группы пациентов не отличались по частоте осложнений, послеоперационной летальности [68].
В мировой практике, несмотря на их сложность, отдается предпочтение методам с формированием тонкокишечного резервуара как обеспечивающих более высокое качество жизни оперированных пациентов. Однако не существует единого мнения, какой метод реконструкции (с сохранением пассажа по двенадцатиперстной кишке или нет) обеспечивает лучшие функциональные результаты, хорошее качество жизни, не связанный с высоким уровнем послеоперационных осложнений, прежде всего с несостоятельностью пищеводно-резервуарного анастомоза.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных, перенесших радикальную гастрэктомию по поводу рака
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Усовершенствовать методику реконструктивного этапа с формированием тонкокишечных резервуаров на выделенной по Ру петле и на непересеченной петле (uncut-Py) после гастрэктомии по поводу рака желудка
2. Изучить непосредственные результаты внедрения методов реконструкции по Ру, с формированием тонкокишечного резервуара на Ру петле и uncut-Py.
3. Исследовать функциональное состояние больных после гастрэктомии по Ру, с формированием тонкокишечного резервуара на Ру петле, uncut-Py и стандартного петлевого метода реконструкции с анастомозом по Брауну в отдаленном послеоперационном периоде с использованием субъективных и объективных (аппаратных, инструментальных) методов
4. Провести сравнительный анализ результатов лечения и качества жизни у больных после гастрэктомии по Ру, с формированием тонкокишечного резервуара на Ру петле и uncut - Ру и стандартным петлевым методом реконструкции
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Усовершенствован метод реконструкции с формированием тонкокишечного резервуара на выделенной по Ру петле и на непересеченной петле тонкой кишки (uncut-Py) использованием кулисного пищеводно-кишечного анастомоза по методике М.И. Давыдова. Используя диагностический комплекс обследования пациентов, изучена динамика моторно-эвакуаторных, арефлюксных характеристик и качество жизни после различных методов реконструкции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Усовершенствованные и внедренные в клиническую практику методы реконструкции с формированием тонкокишечных резервуаров позволяет уменьшить частоту постгастрэкто-мических осложнений в отдаленные сроки после операции, что способствует улучшению качества жизни и социально-трудовой реабилитации после радикального хирургического лечения больных раком желудка.
Заключение диссертационного исследования на тему "Варианты тонкокишечной пластики при гастрэктомии по поводу рака"
ВЫВОДЫ
1. Технически простой и надежный пищеводно-кишечный анастомоз позволяет безопасно выполнять различные варианты тонкокишечной пластики, в том числе с формированием резервуаров на выделенной по Ру петле или на длинной непересеченной петле
2. Комплексное обследование, включающее эндоскопическое, рентгенологическое исследования, сцинтиграфию с меченой пищей, является эффективным в функциональной оценке различных вариантов тонкокишечной пластики и диагностике постгастрэктоми-ческих синдромов
3. Методы реконструкции с формированием тонкокишечных резервуаров и пластика типа Ру являются безопасными — не сопровождаются увеличением частоты несостоятельности анастомозов и послеоперационной летальности
4. Гастрэктомия с пластикой петлей тонкой кишки с брауновским соустьем достоверно чаще сопровождается выраженным рефлюкс-эзофагитом, ускоренной эвакуацией, дефицитом массы тела и наихудшим качеством жизни, поэтому должна выполняться при паллиативных и условно-радикальных гастрэктомиях
5. Пластика типа Ру благодаря арефлюксным свойствам улучшает качество жизни в отдаленном периоде и может использоваться как вариант реконструкции при радикальных и условно-радикальнйх гастрэктомиях
6. Тонкокишечная пластика с формированием резервуаров при радикальной гастрэктомии по поводу рака обеспечивает в отдаленном периоде достоверно лучшие показатели массы тела, белкового обмена, предупреждают развитие анемии, рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома, что достоверно улучшает качество жизни пациентов
7. Формирование тонкокишечных резервуаров на Ру петле и на непересеченной Ру- петле может являться методом выбора при радикальной гастрэктомии у пациентов с хорошим отдаленным прогнозом заболевания, то есть при I и II стадиях рака желудка
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Среди методов, находящихся в арсенале практической онкологии и позволяющих излечить больных раком желудка или существенно продлить им жизнь, основным и ведущим является хирургический [17]. Основным видом оперативного вмешательства на желудке является гастрэктомия [16,51]. Наряду с неуклонным увеличением количества больных, успешно перенесших гастрэктомию, и улучшением отдаленных результатов, продолжает оставаться проблема послеоперационных болезней, обусловленных полным удалением желудка и изменением нормальных анатомо-физиологических соотношением в пищеварительном тракте. С целью предупреждения этих грозных осложнений было разработано более 70 модификаций гастропластических и реконструктивных операций. В настоящее время методы реконструкции после гастрэктомии делятся на методы сохраняющие пассаж по двенадцатиперстной кишке и на методы выключающие пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, которые могут быть дополнены формированием резервуара. Наиболее популярный метод реконструкции - гастрэктомия с эзофагоеюноанастомозом в отводящую петлю - выключает из пищеварения 12-перстную кишку и не менее 40-50 см тощей кишки и в большинстве случаев ведет к многочисленным постгастрэктомическим синдромам [34, 49, 75], наибольшее практическое значение из которых имеют рефлюкс-эзофагит, демпинг-синдром. Для предупреждения этих функциональных расстройств оптимальным вариантом реконструкции является методика Ру. По анкетным данным из 80 хирургических клиник Германии реконструкция по Ру составляет 89%[157], а в Японии восстановление непрерывности пищеварительного тракта по Ру после гастрэктомии применяется у 83,3% больных [102, 225]. По данным литературы, основным достоинством реконструкции типа Ру являются антирефлюксные и антидемпинговые свойства. Замедление эвакуации из Ру-петли может принимать патологический характер, при этом развивается так называемый Ру стаз синдром. Для профилактики Ру-стаз синдрома разработана операция uncut Ру (прошивание приводящей петли и формирование проксимальнее заглушённой петли резервуара длиной 10 см) с хорошим функциональным эффектом [160,161]. С целью возмещения резервуарной функции удаленного желудка и для предупреждения выраженных постгастрэктомичееких функциональных расстройств, разработаны различные варианты формирования искусственного пищевого резервуара, в том числе на выделенной по Ру петле. После формирования резервуара авторы отмечают отсутствие рефлюкса, замедленную эвакуацию из резервуара, стабилизацию веса, хорошее качество жизни при сравнении с гастрэктомией с пластикой типа Ру [118, 170, 174, 224, 241].
Целью работы явилось попытка улучшение функциональных результатов хирургического лечения больных, перенесших радикальную гастрэктомию по поводу рака. Это достигалось с помощью использования реконструкции по Ру и внедрения в клиническую практику методик формирования тонкокишечных резервуаров на выделенной по Ру петле и на непересеченной петле с «кулисным» пищеводно-кишечным анастомозом по методике М.И. Давыдова.
В исследование вошло 90 пациентов, которым выполнена радикальная гастрэктомия с лимфодиссекцией D2. Все операции выполнялись под комбинированным эндотрахеальным наркозом лапаротомным или комбинированным (тораколапаротомным) доступом. При этом 43 больным выполнена пластика длинной петлей тонкой кишки с брауновским соустьем, у 25 гастрэктомия завершена пластикой типа Ру, 16 пациентам сформирован резервуар на выделенной по Ру петле, а 6 больным пластика желудка выполнена резервуаром на непересеченной петле тонкой кишки (uncut - Ру).
Аденокарцинома встречалась одинаково часто во всех четырех группах (53,5%, 64%, 50% и 50%, соответственно, разница статистически недостоверна р>0,05). В распределении пациентов по стадиям рака желудка следует отметить, что во второй и третьей группах имеется преобладание пациентов с I и II стадиями (66,7% и 71,4%, соответственно), тогда как в первой и четвертой группах больше пациентов с III стадией заболевания (65% и 66,7%, соответственно). Следует отметить, что в третьей группе у 50% пациентов была I стадия заболевания. Однако различия статистически не достоверны (р>0,05).
Способ формирования кишечного резервуара на выделенной по Ру петле или на непересеченной петле заключается в следующем.
После завершения резекционного этапа и выделения петли тонкой кишки длиной около 50 см по методике Ру с погружением пересеченных концов тощей кишки в кисетные швы («Ру петля»), впередиободочно формируется эзофагоеюнонанастомоз по методике академика М.И. Давыдова, отступя от орального конца Ру петли около 15 см (формируется дуп-ликатура тощей кишки). Тотчас ниже пищеводно-тонкокишечного анастомоза отдельными узловыми серозно-мышечными капроновыми швами между отводящей и слепой частью Ру петли (на всем протяжении последней) формируется первый ряд задней стенки резервуара. Следующим этапом ножницами или электроножом отступя не менее 0.5 см от предыдущего шва вскрываются просветы отводящей и слепой частей Ру петли на протяжении 10 см. После тщательного гемостаза отдельными узловыми капроновыми швами формируется внутренний ряд задней стенки резервуара. Затем также узловыми капроновыми швами формируется двухрядная передняя стенка резервуара. Отступя от резервуара 25 см формируется межкишечный анастомоз между отводящей петлей и приводящей петлей (Y петля) бок в бок отдельными узловыми капроновыми швами. В резервуар устанавливается тонкий назогаст-ральный зонд для контроля за гемостазом и декомпрессии резервуара.
Для формирования резервуара на непересеченной петле (uncut-Py) выбирается петля тощей кишки длиной 40 см, формируется пищеводно-тонкокишечный анастомоз по методике академика М.И. Давыдова. Затем по описанной выше методике из приводящей и отводящей кишки формируется тонкокишечный резервуар длиной около 15 см (рассечение просветов на 10 см). Тотчас ниже резервуара приводящая петля перевязывается лавсановой нитью и укрывается отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Отступя вниз от резервуара 5-7 см формируется межкишечный анастомоз между приводящей и отводящей петлями бок в бок. В резервуар устанавливается тонкий назогастральный зонд для контроля за гемостазом и декомпрессии резервуара.
Ведение послеоперационного периода у больных после гастрэктомии с формированием тонкокишечных резервуаров не отличалось от таковой после гастрэктомии с петлевой пластикой с брауновским анастомозом. Контрастирование анастомозов выполнялось на 6-сутки после операции.
После гастрэктомии с использованием реконструкции типа Ру и с формированием резервуара на Ру петле послеоперационный период протекал без специфических хирургических осложнений, таких как несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза, кровотечение из швов пищеводно-кишечного и межкишечного анастомозов.
После чрезбрюшинной гастрэктомии по поводу рака тела желудка T3N1M0 (ША) с формированием резервуара на непересеченной петле, ранний послеоперационный период осложнился внутрипросветным кишечным кровотечением у 1 (16,7%) пациента, на 13-сутки. При эндоскопическом исследовании признаков активного кровотечения не выявлено, по линии шва «резервуарного» межкишечного анастомоза визуализировался сгусток крови, прикрывавший источник кровотечения. Интенсивная гемостатическая терапия привела к окончательной остановке кровотечения.
В послеоперационном периоде умерло двое пациентов.
У 1 пациента после чрезбрюшинной гастрэктомии с формированием резервуара на выделенной по Ру петле кишки на 9 -е сутки послеоперационный период осложнился перфорацией печеночного угла толстой кишки с развитием распространенного калового фибринозного перитонита, смерть наступила на 33- сутки. Таким образом, послеоперационная летальность в 3 группе составила 6,25%.
У другой пациентки после чрезбрюшинной гастрэктомии, спленэктомии с формированием тонкокишечного резервуара на непересеченной петле (uncut-Py) ранний послеоперационный период на 3 - сутки осложнился развитием острой дыхательной недостаточностью на фоне острого респираторного дисстресс-синдрома. Проводилась комплексная интенсивная терапия, однако на 10-сутки отмечена отрицательная динамика: развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности, присоединение острой почечной недостаточности, что привело к гибели больной на 60-сутки после операции. На вскрытии: пищеводно-резервуарный, резервуарный и межкишечный анастомозы состоятельны; пусковым механизмом полиорганной недостаточности явилось обострение хронического пиелонефрита, с трансформацией в гнойный пиелонефрит и двусторонний апостематозный нефрит.
Таким образом, формирование пищеводно-кишечного анастомоза по нашей методике позволило избежать при формировании тонкокишечных резервуаров несостоятельности анастомоза, и связанной с ней летальностью. Другое специфическое хирургическое осложнение - кровотечение из шва «резервуарного» анастомоза - встретилось в 16,7% случаев при формировании резервуара на непересеченной петле.
С целью оценки отдаленных результатов хирургического лечения проведен комплекс лабораторных, эндоскопических, рентгенологических, радиоизотопных исследований в различные сроки после операции. Также изучалась динамика массы тела и качества жизни, в последнем случае комбинацией анкет-опросников EORTC QLQ-C30 и EORTC QLQ-ST022.
При наблюдении в течение 12 месяцев пациентов после гастрэктомии с пластикой петлей тонкой кишки с брауновским соустьем получены следующие данные.
При изучении динамики массы тела, мы установили, что в течение первых 6 послеоперационных месяцев отмечается постепенное снижение массы тела по сравнению с массой тела при выписке из стационара (последняя принята за 100%). Через 3 месяца после операции отмечено снижение веса до 94,2 ±4,7 %, а спустя еще три месяца мы отметили дальнейшее снижении массы тела в среднем до 90,2±5,4 % . К 9 месяцу после гастрэктомии в группе пациентов с пластикой петлей тонкой кишки мы выявили увеличение массы тела с 90,2±5,4 % до 93,5±1,1 %, и к концу первого послеоперационного года нами зафиксирована стабилизация массы тела на уровне 93,2+11,2 % от послеоперационной.
При изучении белкового обмена у пациентов в этой группе установлено, что к концу третьего месяца послеоперационного периода отмечалось увеличение концентрации общего белка и альбумина, но не достигающее предоперационного значения. Лишь к концу 6 месяца после операции концентрации общего белка и альбумина составили 71,8±11,6 г/л и 43,1±4,9 г/л, соответственно, и достигли предоперационного значения. В дальнейшем средняя концентрация общего белка и альбумина постепенно увеличивалась, и к концу 1 года после операции зафиксированы значения 75,2±7,0 г/л и 43,8±4,0 г/л, соответственно, которые ниже чем в группах с формированием резервуаров.
Исследование концентрации гемоглобина, позволило нам установить, что в группе пациентов с петлевой пластикой даже к концу первого года после операции уровень гемоглобина не достиг предоперационного значения и составлял 11,6±0,9 г/дл. Статистически достоверных различий по количеству эритроцитов мы не выявили, однако отмечено, что предоперационный уровень количества эритроцитов у пациентов этой группы был установлен на 6 месяце послеоперационного периода. Стабилизация этого показателя отмечена к концу 12 месяца после операции на уровне 4,35±0,51 х 106.
При эндоскопическом исследовании частота рефлюкс-эзофагита через 3 месяца после операции составляла 89,7%. При этом отмечено преобладание эзофагита II степени, который развился у 69, 2% от всех обследованных пациентов. При обследовании через 6 месяцев у 22,2% пациентов выявлен эзофагит III степени. К концу первого послеоперационного года частота рефлюкс- эзофагита не изменилась и составила 88,9%, также с преобладанием выраженных форм воспаления - эзофагита II и III степени (66,7% и 22,2%, соответственно). Анастомозит в различные сроки после операции диагностирован у 53,5%.
При рентгенологическом исследовании пассажа бариевой взвеси через 3 месяца у 22,8% пациентов отмечена эвакуация по типу «провала», у 57,1% выявлена ускоренная, в течение 10-20 мин, эвакуация, и лишь у 20% пациентов эвакуация продолжалась более 20 мин. Через 9 месяцев нами не отмечено случаев молниеносной эвакуации, а у 50% пациентов эвакуация оценивалась как замедленная (около 20-30 мин). Через 1 год после гастрэктомии пациенты с замедленной эвакуацией составляли уже 85,8%. Частота заброса бариевой взвеси в пищевод в течение всего времени наблюдения оставалась стабильно высокой и не имела тенденции к снижению. Через 9 месяцев рефлюкс визуализировался у 62,5% пациентов, а через 12 месяцев-у 71,4%».
При радиоизотопном исследовании с меченой пищей ни у одного из пациентов этой группы эвакуация не продолжалась более 120 мин, а рефлюкс в пищевод визуализировался у 87,5% пациентов.
Таким образом, возникающие после гастрэктомии с пластикой петлей тонкой кишки с брауновским соустьем упорно текущий эрозивный рефлюкс - эзофагит и эвакуаторные нарушения, приводят к тому, что стабилизация функциональных показателей у пациентов частично происходит лишь к 9-12 месяцу послеоперационного периода.
Отдаленные функциональные результаты изучены нами и у пациентов после гастрэктомии с пластикой выделенной по Ру петлей тонкой кишки.
В этой группе пациентов в течение первых 6 месяцев после операции мы отметили стабилизацию массы тела с небольшой тенденцией к увеличению: 100,2+1,0% от массы тела при выписке. Через 9 месяцев вес увеличился и составил 101,8+1,3 %. К концу первого года после операции вес стабилизировался на уровне 101,6±1,2 % от массы тела при выписке.
Среднее значение концентрации общего белка и альбумина к третьему месяцу послеоперационного периода составило 72,8±4,2 г/л и 42,6+3,7, соответственно, и достигло предоперационного уровня. В последующем концентрация общего белка постепенно увеличивалась и к 12 месяцам составила 76,2±0,8 г/л, а концентрация альбумина при последующем наблюдении через 9, 12 месяцев после операции оставалась на уровне 42,0 г/л.
Концентрация гемоглобина в этой группе оставалась стабильной на уровне около 12 г/дл (меньше предоперационного уровня) в течение 9 месяцев после операции. Достижение дооперационной концентрации гемоглобина (12,9±1,9 г/дл) выявлено лишь к концу первого послеоперационного года. Количество эритроцитов равное предоперационному значению выявлено через 9 месяцев после операции. К 12 месяцу по этому показателю отмечена стабилизация на уровне 4,47±0,20х106.
Эндоскопическое исследование позволило установить, что через 3 месяца после операции эзофагит I степени выявлен у 24% и II степени - у 4%. При этом следует отметить отсутствие выраженных воспалительных изменений в пищеводе (эзофагитов III и IV степени). Через 6 месяцев после операции эзофагит выявлен нами у 20% (по 10%- I и II степени), через 9 месяцев эзофагит диагностирован лишь у 14,3 % пациентов. К концу первого послеоперационного года рефлюкс-эзофагит ни у одного из пациентов не определялся.
Продолжительность эвакуации бариевой взвеси из Ру петли составляла 20-60 минут. Если через три месяца после операции у 62% больных эвакуация оценивалась нами как ускоренная (20-30 мин), то к 9 месяцу после операции таких пациентов было лишь 20%. При этом у 60% пациентов эвакуация продолжалась в пределах 30-40 мин, а у 20% пациентов эвакуация продолжалась более 40 мин. Рефлюкс бариевой взвеси в пищевод выявлен нами в среднем у 20% пациентов на всех сроках наблюдения.
Радиоизотопное исследование установило, что у 75% больных эвакуация из Ру петли меченой пищи продолжалась около 120 мин, а рефлюкс мы диагностировали у 8,3% пациентов.
После пластики по Ру отсутствие выраженного (III степени) рефлюкс-эзофагита, умеренно замедленная эвакуация обеспечивает частичную функциональную реабилитацию к 69 месяцу после операции.
Следует отметить функциональные результаты в группе пациентов после гастрэктомии и формирования тонкокишечных резервуаров.
В этой группе первые три месяца вес оставался стабильным (по сравнению с массой тела при выписке). Однако уже через 6 месяцев после операции мы отметили увеличение массы тела в среднем до 101,7±1,1% (в группе с формированием резервуара на Ру петле) и 102,4±2,6% (в группе с формированием резервуара на непересеченной петле). Через 9 месяцев после гастрэктомии масса тела пациентов в этих двух группах увеличилась и составила в среднем 102,5+0,8 % и 103,5+2,3 % (соответственно для 3 и 4 групп). Следует отметить, что к концу первого послеоперационного года (по сравнению с данными при выписке из стационара) в группе с формированием резервуара на Ру петле масса тела составила в среднем 103,7±0,6 %, а в группе uncut - Ру - 105,0 %.
При изучении белкового обмена у пациентов этих групп мы отметили достижение предоперационного уровня концентрации общего белка и альбумина уже через 3 месяца после операции. Мы установили, что при дальнейших обследованиях у пациентов 3 и 4 групп среднее значение концентрации общего белка было наибольшим (по сравнению с 1 и 2 группами) и составило через 12 месяцев после операции 77,2+1,3 и 77,5±0,7 соответственно. Концентрация альбумина в группе с формированием резервуаров к концу 1 года после операции также была выше, по сравнению с 1 и 2 группами, и составила 45,6±1,9 г/л и 45,5+1,4 г/л, соответственно для 3 и 4 группы.
У пациентов после формирования резервуара на Ру петле уже к 6 месяцу достигнут предоперационный уровень концентрации гемоглобина. Значение гемоглобина стабилизировалось к концу году на уровне 13,6+0,4 г/дл, после формирования резервуара на непересеченной петле предоперационный уровень 13,4+1,9 за время наблюдения не был достигнут и концентрация гемоглобина к концу года стабилизировалась на уровне 13,0+0 г/дл. Количество эритроцитов в группах пациентов с формированием резервуаров не достигло предоперационного уровня и статистически не отличалось между собой, однако наибольшее абсолютное значение (4,55+0,07х10б ) получено в 4 группе (uncut-Py).
При эндоскопическом исследовании в группе формирования резервуара на Ру петле получены следующие результаты: эзофагит 1 степени выявлен нами у 1 пациента через 3 и 6 месяцев после операции (6,7% и 12,5 %, соответственно); анастомозит диагностирован у 13,3% пациентов.
В группе пациентов с формированием резервуара на непересеченной петле на всех сроках обследования ни у одного из пациентов не было выявлен рефлюкс-эзофагит, анасто-мозит.
По данным рентгенологического исследования, мы установили, что эвакуация из резервуара замедлена, и составляла от 40 до 90 минут. У 50% пациентов через 6 месяцев после операции эвакуация из резервуара продолжалась в течение 50-60 мин, а через 9 месяцев уже у 66,7% пациентов. При этом у 33,3% пациентов через 9 месяцев после операции эвакуация продолжалась более 1 часа. Частота заброса бариевой взвеси в пищевод через 3 месяца составила 16,7%, через 6 месяцев после операции снизилась до 10,0%, а через 9 месяцев ни у одного из больных рефлюкс не определялся.
В группах формирования резервуаров у 70% пациентов эвакуация меченой пищи продолжается не менее 180 мин, а заброс в пищевод после формировании резервуара мы выявили суммарно у 14,3% пациентов.
Отсутствие эзофагита II и III степени, замедление эвакуации из резервуара позволяет пациентам восстановить свой режим питания и достичь относительного функционального благополучия к 3-6 месяцу после гастрэктомии.
Качество жизни у пациентов после гастропластических операций лучше по сравнению с пациентами с петлевой пластикой на протяжении всего срока наблюдения (разница статистически достоверна). У больных после реконструкции по Ру качество жизни несколько хуже, чем у больных с формированием резервуаров, но разница статистически недостоверна, что по-видимому объясняется небольшими группами пациентов.
Таким образом, проведенные клинические, лабораторные и инструментальные исследования, дают основания утверждать, что гастрэктомия с петлевым вариантом пластики приводит к выраженному снижению массы тела, развитию у большинства пациентов рефлюкс-эзофагита высокой степени тяжести, ускоренной эвакуацией из отводящей петли, при этом не создается оптимальных условий для быстрой нормализации белкового обмена и восстановления уровня гемоглобина. Это отражается на качестве жизни пациентов, у которых оно достоверно ниже, чем у пациентов в других группах. У пациентов после пластики выделенной по Ру петлей тонкой кишки достоверно реже встречается рефлюкс-эзофагит, эвакуация из Ру петли продолжительнее и качество жизни лучше, чем у пациентов после петлевой пластики. Варианты тонкокишечной пластики с формированием резервуаров позволяют предупреждать или минимизировать проявления рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома, обеспечивают прибавку в весе, улучшают процессы абсорбции, что приводит к оптимизации белкового обмена и нормализации концентрации гемоглобина. Особое значение имеет улучшение качества жизни после гастропластических операций.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2006 года, Конюхов, Григорий Владимирович
1. Арбузов Н.В Предупреждение рефлюкс-эзофагита при гастрэктомии: Автореф.канд. мед. наук. Киев, 1981. С. 30.
2. Ахмедов Б.П. Гастрэктомия с прямым эзофагодуоденоанастомозом при раке желудка: Ав-торефер. дис.кан. мед наук. М., 1964. С. 135.
3. Блохин Н.Н. Ахмедов Б.П. Гастрэктомия с прямым эзофагодуоденоанастомозом при раке желудка // Вестник АМН СССР. 1962, №6. С. 49-53
4. Борисов В.Г. Влияние способа резекции желудка и тотальной гастрэктомии на частоту возникновения патологических синдромов // Хирургия. 1968, № 2. С.37-42.
5. Бохян В.Ю. Внутриплевральная толстокишечная пластика в лечении больных раком пищевода и желудка: Дис. канд. мед. наук. М. 2002. С. 180.
6. Бритвин А.А. Гастрэктомия с эзофагодуоденоанастомозом // Хирургия. 1973, №3. С.61-63.
7. Бурцев А.Н. Предупреждение рефлюкс-эзофагита при гастрэктомиях с помощью инваги-национного-клапанного энтероанастомоза // Клиническая хирургия. 1968, №10. С. 32-40.
8. Бусалов А.А. Коморовский Ю.Е. Патологические синдромы после резекции желудка. М.: Медицина, 1966. С. 240.
9. Вилявин Г.Д, Бердов Б.А. Функциональное значение еюнопластики при гастрэктомии и резекции желудка. М.: Медицина, 1968. С. 310.
10. Вилявин Г.Д. , Бердов Б.А. Клиника, классификация и лечение постгастрорезекционных синдромов // Хирургия. 1969, № 1. С. 13-21.
11. Вилявин Г.Д. , Бердов Б.А. Болезни оперированного желудка. М.: Медицина. 1975. С. 296.
12. Витебский Я.Д. Кушниренко О.Ю., Ручкин В.И, Фролов С.Д. Пути улучшения результатов гастрэктомии//Хирургия. 1986, №1. С. 39-41.
13. Волобуев Н.Н. Сидоренко В Д. Выбор оперативного вмешательства при демпинг-синдроме после резекции желудка по Бильрот-1 // Клиническая хирургия. 1984, №8. С. 68-70
14. Германов А.Б. Расширенные и расширенно-комбинированные операции при раке проксимального отдела желудка: Дис. д-ра мед наук. М. 1998. С. 360.
15. Гордон O.JI. Маркова Г.Ф. Влияние тотальной гастрэктомии на некоторые функции организма // Советская медицина. 1957, №8. С.39-50.
16. Давыдов М.И. Современные методы диагностики и лечения рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 1997, №1. С. 35—38.
17. Давыдов М.И., Тер-Ованесов МД. Абдихакимов А.Н., Марчук В.А. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения // Практическая онкология. 2001, №3 (7). С. 18-25.
18. Давыдов М.И. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. М., РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2002. С. 281.
19. Ермолов А.С., Джумабаев С.У., Уринов Ф.Я., Харитонов Л.Г. Послеоперационный реф-люкс-эзофагит и его последствия // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1994, №5-6. С. 33-35.
20. Захаров Е.И. Захаров А.Е. Еюногастропластика при болезнях оперированного желудка. М.: Медицина, 1970. С.250.
21. Захаров Е.И., Захаров А.Е., Крадинов А.К, Волобуев Н.Н., Лавров О.О., Резниченко А.И. Сидоренко В Д. О болезнях оперированного желудка и их профилактике // Советская медицина, 1969, №11. С.62-68.
22. Змеул В.К. Айтаков З.И. Гастрэктомия с эзофагодуоденоанастомозом. // Хирургия, 1986, №1. С.33-34.
23. Квашнин Ю.К, Панцырев Ю.М. Последствия гастрэктомии. М.: Медицина, 1967. С.47—59
24. Конопля Е.Ф., Фишер М.Е., Яськевич Л.С., Машевский А.А. Белковообразовательная и пигментная функция печени у больных раком желудка // Здравоохранение Белоруссии, 1979, №6. С.22-24.
25. Коржукова П.И. Клиника и лечение некоторых болезней оперированного желудка: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1965. С. 18.
26. Кузин Н.М., Шкроб О.С., Успенский Л.В., Харнас С. С. Выбор оптимального варианта реконструктивного этапа гастрэктомии //Хирургия, 1992, №3. С.40-43.
27. Кузнецов В.А., Агеев А.Ф., Федоров И.В. Способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после экстирпации желудка // Вестник хирургии им. И.И. грекова, 1992, №4—6. С.53-54.
28. Кузнецов Н.А. Функциональные результаты гастрэктомий с эзофагоеюнодуоденопласти-кой у больных раком желудка: Автореф дис. . канд. мед наук. — М., 1979. С.22.
29. ЪЪ.Лау В.П. Хирургическое лечение рака желудка с формированием нового инвагинацион-ного пищеводно-дуоденального анастомоза // Тезисы докладов всесоюзной научно-практической конференции. Свердловск, 1989. С.85-88.
30. Маркова Г.Ф. К вопросу о патогенезе некоторых нарушений, возникающих у больных после гастрэктомии (по поводу рака) // Вестник АМН СССР, 1962, №6. С.58-67.
31. Маркова Г.Ф. Клиника и лечение последствий полного удаления желудка. — М.: Медицина, 1969. С.160.
32. Маркова Г.Ф. Материалы по изучению последствий гастрэктомий по поводу рака. Дис.докт. мед. наук.-М., 1964. С. 158.
33. Маркова Г.Ф. Опыт длительного наблюдения за больными после гастрэктомии // VIII Международный противораковый конгресс Труды. Москва, 1963, т.5. С.186-187.
34. Панцырев Ю.М. Патологические синдромы после резекции желудка и гастрэктомии (диагностика и лечение). М.: Медицина, 1973. С.328.
35. Петров В.П., Рожков А.Г., Михалкин М.П., Железное Е.И Варначев А.П. Хирургическое лечение рака желудка // Военно-медицинский журнал, 1996, №1. С.31-37.
36. Петров В.П., Бадуров Б.Ш., Хабурзания А.К. Резекция желудка по Ру. М., ПИК ВИНИТИ, 1998. С.212.
37. Плотников В.И. Рубцовое сужение соустий с пищеводом после проксимальной резекции желудка и гастрэктомии (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1968. С.120.
38. Плотников Е.В. Формирование кишечного «резервуара» после гастрэктомии по Ру: Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск., 2001. С.125.
39. Поляков М.А. Ближайшие и отдаленные исходы еюногастропластических операций при раке желудка: Дис. доктора мед.наук. — М., 1988. С.372.
40. ПомосовД.В. Гастропластика при резекции и экстирпации желудка: Автореф. дис.канд. мед. наук. Ленинград, 1967. С.26.
41. Репин В.Н., Гудков О.С., Репин М.В. Гастрэктомия с созданием тонкокишечного резервуара //Хирургия, 2000, №1. С.35-36.
42. Рябцев В.Г. Рак верхнего отдела желудка (радикальные операции и их результаты и последствия): Автореф. дис.д-ра мед. наук. М., 1972. С.250.
43. Саенко А.И. 25-летний опыт хирургического лечения рака желудка // Вестник хирургии им Грекова. 1985, №8. С. 19-22
44. Саенко А.И. Задорожная Г.В. Модников О.П. Функциональное состояние поджелудочной железы и тонкой кишки в отдаленные сроки после гастрэктомии по поводу рака // Здравоохранение Киргизии, 1977, №5. С.13-16.
45. Саенко А.И. Тотальная гастрэтомия при раке желудка. — Фрунзе: Медицина, 1973. С.240.
46. Самсонов М.А., Лоранская Т.Н., Нестерова А.П. Постгастрэктомические синдромы. — М., 1984. С.192.
47. Свинкин Н.К. Радикальные операции при раке желудка с прямым анастомозированием желудка, пищевода с 12-перстной кишкой // Вестник хирургии им Грекова, 1961, №7. С.48-53.
48. Сигал М.З., Ахметзянов Ф.Ш. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака. — Изд-во Казанского университета, 1987. С.272.
49. Скотарев Н.П. Василенко Н.Н., Мавроди В.М. Пищеводно-кишечный анастомоз при гастрэктомии // Хирургия, 1999, №11. С. 12-14.
50. Тодоров Т. Круговая еюнопластика при резекции желудка и гастрэктомии // Вестник хирургии им Грекова, 1974, №7. С.24—27.
51. Уткин В.В., Амбалов Г.А., Апинис Б.К. Рефлюкс-эзофагит и принципы его диагностики // Советская медицина, 1980, №3. С.94-97.
52. Франкфурт JI.A. К вопросу о компенсации пищеварения после тотальной гастрэктомии // Клин медицина, 1958, №11. С.61-66.
53. Хан С.В. Некоторые данные усвоения пищи при эзофагоеюно- и эзофагодуоденоанастмо-зах после гастрэктомии в эксперименте и клинике // Вопросы онкологии и радиологии. — Алма-Ата, 1965. С.184-190.
54. Хараберюш В.А. Восстановительные операции при гастрэктомии: Автореф. дис.д-ра мед наук. Донецк, 1973. С.230.
55. Цеханович Т.И. Патогенез истощения больных после гастрэктомии по поводу рака // Хирургия, 1978, №9. С.57-61.
56. Чакыров С.Н. Создание постдуодепального пищевого резервуара после гастрэктомии // Вопросы онкологии, 1996, №1. С.112-113.
57. Шалимов А.А. Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев: Здоровье, 1987. С.400.
58. Шушков Г.Д К проблеме образования искусственного резервуара при тотальной и Нов субтотальной резекциях желудка \\.хир.архив, 1940, т. 46, №4. С.348-357.
59. Юдаев Ю.И. Наблюдение за больными с «искусственным желудком» после гастрэктомии по поводу рака // Вопросы онкологии, 1960, №11. С.22-26.
60. Юдаев Ю.И. Сравнительная оценка радикальных операций при раке желудка: Дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 1967. С.250.
61. Adachi S, Kawashima Т, Ishikawa Т, Ozaki A Usefulness of jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy // Jpn J Gastrenterol Surg, 1994, №27. P. 2093-2098.
62. Adachi S, Takeda T, Fukao К Evaluation of esophageal bile reflux after total gastrectomy by gastrointestinal and hepatobiliary dual scintigraphy// Surg Today, 1999, № 29(4). P. 301-6.
63. Auguste LJ, Mavor E, Citrin P, Stein ТА, Mandell C, Wise L. Nutritional effects of postgastrectomy reconstructions // Am J Surg, 1985, № 150(5). P. 537-42.
64. Aujesky R, Neoral C, Koranda P. Restoration of digestive passage after total gastrectomy // Rozhl Chir, 1998, №77(1). P. 42^.
65. Bae JM, ParkJW, trectomy \\ World J. Surg, 1998, Vol 22, № 8. P. 903. YangHK, Kim JP Nutritional status of gastric cancer patients after total gas
66. Basso N, Materia A, Gizzonio D, Marcelli M, De Marco M, Tamburrano G. Nutritional effects of total gastrectomy. A prospective randomized study of Roux-en-Y vs Longmire-Mouchet reconstruction // Ital J Surg Sci, 1985, №15(4). P.335^10.
67. Bassotti G, Gulla P, Betti C, Whitehead WE, Morelli A. Manometric evaluation of jejunal limb after total gastrectomy and Roux-Orr anastomosis for gastric cancer // Br J Surg, 1990, №77(9). P. 1025-9.
68. Beese G, Fuchs KH, Thiede A. Experimental studies of the value of the pouch after gastrectomy // Zentralbl Chir, 1994, №119(12). P. 904-10.
69. Beger N. G. Bittner R Jejunal pouch after total gastrectomy: a study of different substitutes for the stomach // Gastric Cancer. Berlin, 1979. P 307-311.
70. Blochle C, Mann O, Stenger AM, Busch C, Izbicki JR. Gastric substitute following gastrectomy // Zentralbl Chir, 2001, №126. P. 22-5.
71. Bradley III EL, Isaacs J, Hersh T, Davidson ED, Millikan W Nutritional consequences of total gastrectomy //Ann Surg, 1975, №182. P. 415-29.
72. Bragelmann R. The effect of pancreatic enzyme supplementation in patients after total gastrectomy // Eur. J. Gastroenter. Hepatol, 1999, №3. P.231-237.
73. Brunner H, Kempf P. Jejunal interposition after radical gastrectomy:report of 51 cases // Deutsch. Med. Wochenschr, 1975, №19. P. 1044—1077.
74. Buhl K, Lehnert T, Schlag P, Herfarth C. Reconstruction after gastrectomy and quality of life // World J Surg, 1995, №19(4). P. 558-64.
75. Cherveniakov A, Cherveniacov P. Colon substitution for radical treatment of cardia and lower third esophagus cancer // European Journal of Cardiothoracic Surgery, 1993, № 7. P. 601-604.
76. Chua CL Total gastrectomy for gastric cancer: the rationale for J-pouch reservoir // J R Coll Surg Edinb, 1998, № 43(3). P.169-73.
77. Costa G. Cachexia the Metabolic Component of Neoplastic Diseases // Cancer Res, 1977, Vol 37, №7. P. 2327-2335.
78. Cuschieri A. Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer: experience in 29 patients // Br J Surg, 1990, №77(4). P.421-4.
79. D'Amico D, Ranzato R. Digestive continuity, after total gastrectomy for cancer, via the interposition ofajejunal loop//Ann Ital Chir, 1990, №61(4). P.411-6.
80. Dick N S die Anastomosierung des duodeums mit dem Esophagus nach Magenextirpation zweckmassig // Zbl. Chir, 1953, Vol 78, N21. P.865-876.
81. Donovan IA, Fielding JW, Bradby Д Sorgi M, Harding LK Bile diversion after total gastrectomy // Br J Surg, 1982, №69(7). P. 389-90.
82. Eagon JC, Miedema BW, Kelly KA. Postgastrectomy syndromes // Surg Clin North Am, 1992, №72(2). P. 445-65.
83. Ershov W Y Roux anastomosis of small intestine in gastrectomy and esophagectomy // Vestn Khir Im 11 Grek, 2002, №161(5). P. 71-5.
84. Fass J, Bares R, HermsdorfV, Schumpelick V Intestinal motility after jejunum interposition and Roux-Y reconstruction-an animal experiment study // Langenbecks Arch Chir, 1993, №378(4). P.239-48.
85. Fass J, Bares R, Staude M, Schumpelick V. Type of stomach replacement and intestinal motility after total gastrectomy// Leber Magen Darm, 1993, №23(5). P.194, 197-203.
86. Fein M, Fuchs KH, Beese G, Freys SM, Thiede A. Reconstruction modes following gastrectomy. Results of experimental and clinical controlled trials // Zentralbl Chir, 2001, №126. P. 1721.
87. Feussner H, Weiser HF, Liebermann-Meffert D, SiewertJR. Intestino-esophageal reflux following gastrectomy. Mechanism of action and effectiveness of esophago-jejunoplication // Chirurg, 1988, №59(10). P. 665-9.
88. Fisher RS, Malmud LS. Scintigraphic techniques for the study of gastrointestinal motor function //Adv Intern Med, 1986, №31. P.395^118.i
89. Fontana M.G., Missale G, Braga N Sequele nutrizinali della gastrectomia totale \\ Acta Chir. Ital, 1988, Vol 44, №5. P. 867-877.
90. Fritsch R, Meyer HJ Roentgenologic aspects after (total) gastrectomy for malignant tumours // ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed, 1980, №133(3). P. 262-9.
91. Fuchs KH, Thiede A, Engemann R, Deltz E, Stremme O, Hamelmann H Reconstruction of the food passage after total gastrectomy: randomized trial // World J Surg, 1995, №19(5). P.698-705; discussion 705-6.
92. Fujiwara Y, Kusunoki M, Nakagawa К, Tanaka T, Hatada T, Yamamura T. Evaluation of J-pouch reconstruction after total gastrectomy: rho-double tract vs. J-pouch double tract // Dig Surg, 2000, №17(5). P.475-81; discussion 481-2.
93. Fukushima R, Koide T, Yamada H, Iwasaki K, Iinuma H et al Is jejunal pouch reconstruction useful after total gastrectomy? // 6th International Gastric Cancer Congress, 2005. P. 119-122.
94. Funariu G, Pop C, Suteu M, Grecea D, Scurtu R. Total gastrectomy with mechanical sutures // Chirurgia (Bucur), 1998, № 93(3). P. 159-64.
95. Gioffre' Florio MA, Bartolotta M, Miceli JC, Giacobbe G, Saitta FP, Paparo MT, Micali B. Simple versus double jejunal pouch for reconstruction after total gastrectomy // Am J Surg, 2000, №180(1). P24-8.
96. Goebell H. Pathophysilogical consequences of total gastrectomy // Gastric Cancer. — Berlin, 1979. P.228—236.
97. GratzKF, Creutzig H, Meyer HJ, Schober O, Pichlmayr R, Hundeshagen H. Demonstration of postgastrectomy bile reflux by hepatobiliary sequential scintigraphy // ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed, 1982, №137(4). P. 439-43.
98. Gratz KF, Meyer HJ, Creutzig H, Pichlmayr R, Hundeshagen H. Nuclear medicine demonstration of esophageal bile reflux // Nuklearmedizin, 1985, №24(1). P.35-8.
99. Gustavsson S, Ilstrup DM, Morrison P, Kelly KA. Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy // Am J Surg, 1988, №155(3). P.490-4.
100. HaeckL, Bouckaert L. Construction of a jejunal pouch using stapling technics in total gastrectomy // Acta Chir Belg, 1988, №88(3). P. 147-50.
101. Haglund U, Fork FT, Hogstrom H, Lilja B. Esophageal and jejunal motor function after total gastrectomy and Roux-Y esophagojejunostomy // Am J Surg, 1989, №157(3). P.308—11.
102. Hamasaki Y, Hamanaka Y, Adachi A Evaluation of gallbladder function before and after gastrectomy using a double-isotope method // Dig Dis Sci,1995, № 40. P. 722-729.
103. Harder F, von Flue M, Hamel CH, Degen L, Metzger J. lleo-cecal segment as stomach substitute // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd, 1998, №115. P.66-71.
104. Harju E. Metabolic problems after gastric surgery \\ Int. Surg, 1990, Vol 75, №1. P.27-35.
105. Henley F.A. Gastrectomy with replacement a preliminary communication // Brit. J. Surg, 1952, №40. P. 160.
106. Hoksch B, Muller JM. Complication rate after gastrectomy and pouch reconstruction with Longmire interposition // Zentralbl Chir, 2000, №125(11). P.875-9.
107. Hoksch B, Zieren HU, Midler JM. Regular scintigraphic measurements of food transit following different types of reconstruction after total gastrectomy // Arch Surg, 1999, №134(11). P. 1270-3.
108. Hollinger A, Uhlschmid G, Baumann C, Largiader F. Late results after total gastrectomy and reconstruction by the Hunt-Lawrence-Rodino method // Helv Chir Acta, 1980, №46(5-6). P.689-91.
109. Holscher AH, Siewert JR Surgical treatment of adenocarcinomas of the gastroesophageal junction//Dis Esophagus, 1988, №1. P.35-49.
110. Horvath OP, Kalmar К, Cseke L, Poto L, Zambo К Nutritional and life-quality consequences of aboral pouch construction after total gastrectomy: a randomized, controlled study // Eur J Surg Oncol, 2001. №27(6). P. 558-63.
111. Hossouchi Y, Nagamachi Y, Нага Г Evaluation of transverse colon interposition following total gastrectomy in patients with gastric carcinomas // Oncology Reports, 1998, №5/1. P.87— 98.
112. Hsu CP, Chen CY, Hsieh YH, Hsia JY, Shai SE, Kao CH Esophageal reflux after total or proximal gastrectomy in patients with adenocarcinoma of the gastric cardia // Am J Gastroenterol, 1997, №92(8). P. 1347-50.
113. Huang MH, Sung CY, Hsu HK, Huang BS, Hsu WH, Chien KY Reconstruction of the esophagus with the left colon // Ann Thorac Surg, 1989, № 48(5). P.660-4.
114. Hubens A, van Нее R, van Vooren W, Peeters R. Reconstruction of the digestive tract after total gastrectomy // Hepatogastroenterology, 1989, №36(1). P. 18-22.
115. Huguier M, Lancret JM, Bernard PF, Baschet C, Le Henand F. Functional results of different reconstructive procedures after total gastrectomy // Br J Surg, 1976, №63(9). P.704—8.
116. Hunt CJ Construction of food reservoir from segment of jejunum as substitute for stomach in total gastrectomy//Arch Surg, 1952, №64. P.601-8.
117. Iivonen MK, Koskinen MO, Ikonen TJ, Matikainen MJ, Jivonen MK. Emptying of the jejunal pouch and Roux-en-Y limb after total gastrectomy-a randomised, prospective study // Eur J Surg, 1999, №165(8). P.742-7.
118. Ikeda M, Ueda T et al. Long-term comparison of two reconstruction procedures for total gastrectomy induced iron deficiency by pancreatococibal asynchrony // 6th International Gastric Cancer Congress, 2005, P. 455-7.
119. Ikeda M, Ueda T, Shiba T. Reconstruction after total gastrectomy by the interposition of a double jejunal pouch using a double stapling technique // Br J Surg, 1998, №85(3). P.398-402.
120. Imada T, Chen C, Hatori S, Shiozawa M, Rino Y. Effect of trypsin inhibitor on reflux oesophagitis after total gastrectomy in rats // Eur J Surg, 1999, №165 (11). P. 1045-50.
121. Karlstrom L, Kelly KA. Ectopic jejunal pacemakers and gastric emptying after Roux gastrectomy: effect of intestinal pacing // Surgery, 1989, №106(5). P.867-71.
122. Klaus A, Hinder RA, Nguyen JH, Nelson KL. Small bowel transit and gastric emptying after biliodigestive anastomosis using the uncut jejunal loop // Am J Surg, 2003, №186(6). P.747-51.
123. Kodera Y, Yamamura Y, Kanemitsu Y, Shimizu Y, Hirai T, Yasui K, Morimoto T, Kato Г Use of a segment of transverse colon as a gastric substitute after total gastrectomy: an audit of 18 patients // Gastric Cancer, 2001, №4(2). P.60-5.
124. Koga S, Nishimura O, Iwai N, Lishi K, Takenchi T, Hinohara T, Okamota T, Clinical evaluation of long -term Survival after total gastrectomy // Amer. J. Surg, 1979, Vol 138, №5. P. 635639.
125. Ко no K, Iizuka H, Sekikawa T, Sugai H, Takahashi A, Fujii H, Matsumoto Y. Improved quality of life with jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy // Am J Surg, 2003, №185(2). P. 150-4.
126. Kummer EW, Gerritsen JJ, Brummelkamp WH. The cut-closed-reconnected Roux loop // Am J Surg, 2000, №179(2). P.141-4.
127. Kuwano H, Matsuda H, Nagamatsu M et al Occurrence of esophageal carcinoma after gastrectomy// J Surg Oncol, 1989, №41 (2). P.77-80.
128. Lantone G, Lorusso D, Pezzolla F, Lacatena M, Guerra V, Giorgio I. Reconstruction of the digestive tract after total gastrectomy. A comparison of Roux anastomosis with Nakayama's beta-anastomosis // Minerva Chir, 1991, Vol 15, №46(17). P.885-8.
129. Lao YH. Radical total gastrectomy and improved operation in gastric cancer // Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 1989, №11(1). P.53-6.
130. Lawrence W Jr Reservoir construction after total gastrectomy: an instructive case I I Ann Surg, 1962. P.155-191.
131. Lehnert T, Buhl K. Techniques of reconstruction after total gastrectomy for cancer // Br J Surg, 2004, №91 (5). P.528-39.
132. Leisner B, WitteJ, Kiejhaber P, Eder M, Pfeifer J, Lang G, Mayr В Functional scintigraphy in the diagnosis of gastroesophageal reflux // Z Gastroenterol, 1978, №16(4). P.235-42.
133. Liedman B, Andersson H, Berglund B, Bosaeus I, Hugosson I, Olbe L, Lundell L. Food intake after gastrectomy for gastric carcinoma: the role of a gastric reservoir // Br J Surg, 1996, №83(8). P.l 138-43.
134. Liedman B, Bosaeus I, Hugosson I, Lundell L Long-term beneficial effects of a gastric reservoir on weight control after total gastrectomy: a study of potential mechanisms // Br J Surg, 1998, № 85(4). P.542-7.
135. Liedman В. Symptoms after total gastrectomy on food intake, body composition, bone metabolism, and quality of life in gastric cancer patients-is reconstruction with a reservoir worthwhile? //Nutrition, 1999, №15(9). P.677-82.
136. Longmire W.P. Beal J.M. Construction of a substitute gastric reservoir following total gastrectomy // Ann. Surg, 1952, Vol 135, №5. P.637-645.
137. Longmire W.P. Epidemilogie des Magenkarzioms und Magenersatz in den USA // Med. Welt, 1982, Vol 33, №7. P.248-253.
138. Malmud LS, Fisher RS, Knight LC, Rock E. Scintigraphic evaluation of gastric emptying // Semin Nucl Med, 1982, №12(2). P.l 16-25.
139. Malmud LS, Fisher RS. Gastroesophageal scintigraphy // Gastrointest Radiol, 1980, Vol 15, 5(3). P. 195-204.
140. Mathias JR, Fernandez A, Sninsky CA, Clench MH, Davis RH Nausea, vomiting, and abdominal pain after Roux-en-Y anastomosis: motility of the jejunal limb // Gastroenterology, 1985, №88. P.101-7.
141. Matikainen M, Laatikainen T, Kalima T, Kivilaakso E. Bile acid composition and esophagitis after total gastrectomy // Am J Surg, 1982, №143(2). P.196-8.
142. Mc-Corkle H.J. Harper H. A. The problem of nutrition following complete gastrectomy // Annals of Surgery, 1954, №140. P.467-477.
143. Mendes de Almeida AC, Dos Santos NM, Aldeia FJ Total gastrectomy for cancer: Is reconstruction or gastric replacement reservoir essential? // World J Surg, 1994, №18. P.883-888.
144. Metzger J, Degen L, Beglinger C, von Flue M, Harder F Clinical outcome and quality of life after gastric and distal esophagus replacement with an ileocolon interposition // J Gastrointest Surg, 1999, № 3(4). P. 383-8.
145. Metzger J, Degen L, Harder F, Von Flue M. Subjective and functional results after replacement of the stomach with an ileocecal segment: a prospective study of 20 patients // Int J Colorectal Dis, 2002, №17(4). P.268-74.
146. Meyer F., Meyer L., Lippert H., Gastinger I. Prospective multicenter trial of gastric surgery — A contribution to clinical research on clinical control // 6th International Gastric Cancer Congress.-2005.-P. 586-588
147. Michel JM, Dierieck V, Romagnoli R, Gutschow C, Willocx R, Collard JM. Esophagitis secondary to jejuno-esophageal reflux after total gastrectomy and Roux-en-Y loop // Gastroenterol Clin Biol. 2001. -№25(8-9). - P.811-3.
148. Michielsen D, Van Нее R, Hendrickx L, Creve U, Peeters R. Functional results after total gastrectomy with enteric pouch reconstruction. A review of 34 cases // Acta Chir Belg. 1996. -№96(4).-P. 155-7.
149. Miedema BW, Kelly KA The Roux operation for postgastrectomy syndromes // Am J Surg. — 1991.-№161(2).-P.256-61.
150. Miedema BW, Kelly KA. The Roux stasis syndrome. Treatment by pacing and prevention by use of an 'uncut' Roux limb // Arch Surg. 1992. - №127(3). - P.295-300.
151. Miholic J, Meyer HJ, Balks J, Kotzerke J Effect of reconstruction method on nutritional status after gastrectomy. Comparison of Roux-Y esophagojejunostomy and jejunum interposition // Chirurg. 1991. -№62(4). - P.300-5.
152. Miholic J, Meyer HJ, Kotzerke J, Balks J, Aebert H, Jahne J, Weimann A, Pichlmayr R Emptying of the gastric substitute after total gastrectomy. Jejunal interposition versus Roux-y esophagojejunostomy // Ann Surg. 1989. — №210(2). — P. 165-72.
153. Miholic J, Meyer HJ, Muller MJ, Weimann A, Pichlmayr R.Nutritional consequences of total gastrectomy: the relationship between mode of reconstruction, postprandial symptoms, and body composition // Surgery. 1990. - №108(3). - P.488-94
154. Min JS, Choi SH, Noh SH, Kim MW. .Nutritional effects according to reconstructional methods after total gastrectomy // Yonsei Med J. 1995. -№36(1). - P.9-14
155. Mitsuno T, Magastu M Type jejunal reconstruction after total gastrectomy // Chir. Gastroent. -1977.-Vol 11, №3. P.269-274
156. Miyoshi К Fuchimoto S, Ohsaki T, Sakata T, Ohtsuka S, Takakura N. Long-term effects of jejunal pouch added to Roux-en-Y reconstruction after total gastrectomy // Gastric Cancer. — 2001.-№4(3).-P. 156-61.
157. Mon RA, Cullen J J. Standard Roux-en-Y gastrojejunostomy vs. "uncut" Roux-en-Y gastrojejunostomy: a matched cohort study // J Gastrointest Surg. 2000. - №4(3). - P.298-303.
158. Morrison P, Miedema BW, Kohler L, Kelly KA. Electrical dysrhythmias in the Roux jejunal limb: cause and treatment // Am J Surg. 1990. - №160(3). - P.252-6.
159. Morrow D, Passaro ER. Morrow D, Passaro ER. Alkaline reflux esophagitis after total gastrectomy // Am J Surg. 1976. - №132 (2). - P.287-91
160. Morsiani E, Tassinati E, Rescazzi R, Benea G Rapid intestinal transit and postgastrectomy malnutrition. An experimental study in growing rats // Ital J Surg Sci. 1985. - №15(2). -P. 139-44.
161. Muller SC Gastrectomy-interposition of the jejunum. Results, function and histologic changes of the substitute stomach // Fortschr Med. 1982. - Vol 14, №100 (1-2). - P.28-33.
162. Murawa P, TeresiakM, Dworzecka K. Quality of life after total gastrectomy depending on the method of alimentary tract reconstruction // Wiad Lek. 1994. - №47(7-8). - P.274-9.
163. Nadjafi AS. Total gastrectomy with substitute stomach // Helv Chir Acta. 1977. - №44(1-2). -P.187-91.
164. Nagamachi 7 Transposition of a colon segment as a gastric substitute after total gastrectomy // Gastoenterol Surg. 1997. - №20. - P.201-212
165. Nakamura T, Nagamachi Y. Long loop Roux-Y esophagojejunostomy following total gastrectomy // Gastroenterol Jpn. 1978. - №13(6). - P.415-20.
166. Nakane Y, Akehira K, Okumura S, Okamura S, Boku T, Okusa T, Hioki K. Jejunal pouch and interposition reconstruction after total gastrectomy for cancer // Surg Today. 1997. - №27(8). -P.696-701.
167. Nakane Y, Akehira K, Okumura S, Okamura S, Osawa T, Okusa T, Hioki K. Emptying of the jejunal pouch as a gastric substitute after total gastrectomy for cancer // Hepatogastroenterology. 1997.-№44(15).-P.901-6.
168. Nakane Y, Okumura S, Akehira K, Okamura S, Boku T, Okusa T, Tanaka K, Hioki К Jejunal pouch reconstruction after total gastrectomy for cancer. A randomized controlled trial // Ann Surg. 1995. - №222(1). - P.27-35.
169. Nakayama К Evaluation of various operative methods for total gastrectomy // Surgery 1956. -№40. — P.488-503
170. Nakayama ^Radical operation for carcinoma of the esophagus and cardial of the stomach // J. intern Coll. Surg. 1954. -№21. - P.51-56
171. Nauta RJ. Facilitated performance of Roux-en-Y esophagojejunostomy or high gastrojejunostomy after total or near-total gastrectomy // Surg Gynecol Obstet. 1990. - №171(1). -P.68-70.
172. Nozoe T, Anai H, Sugimachi K. Usefulness of reconstruction with jejunal pouch in total gastrectomy for gastric cancer in early improvement of nutritional condition // Am J Surg. 2001. - №181(3). -P.274-8.
173. Oberg S, Lord RV, Peters JH, Chandrasoma P, Theisen J, Hagen J A, DeMeester SR, Bremner CG, DeMeester TR. Is adenocarcinoma following esophagoduodenostomy without carcinogen in the rat reflux-induced? // J Surg Res. 2000. - №91(2). - P.l 11-7.
174. Ohwada S, Ogawa T, Nakamura S, Satoh Y, Takeyoshi I, Iwazaki S, Izumi M, lino Y, Mor-ishita Y. Left colon substitution with His' angle following total gastrectomy. Surgical technique using stapling devices // Dig Surg. 1999. - №16(1). - P.12-5.
175. Ohya T, Ohwada S, Iesato H, Takeyoshi I, Kawashima Y, Ogawa T, Yokomori T, Morishita Y. Jejunal pouch interposition after pylorus-preserving gastrectomy // J Surg Res. 1999. -№86(2).-P. 177-82.
176. Otani Y, Igarashi N, Fujita K, Ishikawa Д Kubota T, Kumai K, Kitajima M. Jejunal pouch interposition after total gastrectomy // Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1997. - №98(6). - P.537-41.
177. Otsuji E., Yamaguchi Т., Sawai К., Hagiwara A., Taniguchi H., Takahashi T. Recent advances in surgical treatment have improved the survival of patients with gastric cancer // Cancer. -1998,- Vol 82. №7. - P. 1233-1237
178. Pack G.T., McNeer G Principals govering total gastrectomy // Archives Surg. — 1947. P. 457-485
179. Pack G.T., McNeer G Treatment of gastric cancer//Archives Surg. 1957. - Chicago. - Vol 75. - P.868-870
180. Pellegrini С A, Deveney CW, Patti MG, Lewin M, Way LW Intestinal transit of food after total gastrectomy and Roux-Y esophagojejunostomy // Am J Surg. 1986. —№151(1). — P.l 17-25.
181. Picardi N, Santeusanio E, Tucci G Study of the antireflux function of the Roux-en-y jejunal loop in reconstruction following gastrectomy // Ann Ital Chir. 2002. - №73(3). - P.263-6.
182. Pickard LR, Dudrick SJ, Hill GL, Perry JL Management of patients with modified Hunt pouch esophagojejunostomy after total gastrectomy for carcinoma of stomach // South Med J. -1976. №69(11). - P. 1458-60.
183. Poppoff G Erzatsmagen ais dem Dunndarm nach totaler GastrectomieW Zbl Chir. 1956. — Vol 81, №33. -P.1467-1470
184. Powell DC, Bivins BA Technical complications of Roux-en-Y gastrojejunostomy // Arch. Surg. 1983. - Vol 118, №1. - P.922-924
185. Prete F, Montemurro S, Rucci A, Rinaldi S, Liguori P. J-pouch after total gastrectomy // G Chir. 1992. -№13(4). - P.204-7.
186. Qin XY, Lei Y, Liu FL Effects of two methods of reconstruction of digestive tract after total gastrectomy on gastrointestinal motility in rats // World J Gastroenterol. 2003. - №9(5). -P. 1051-3.
187. Quintigliano D, Forlini A, Paganelli C, Gentileschi P, Russo F Alkaline esophagitis following total gastrectomy IIG Chir.- 1993.-№14(2).-P. 120-123
188. Rodino R. Contribution a la technique de lAanastomose oesophagojejunale apres gastrectomie total IIJ Chir. 1952. - №68. - P.716
189. Rothmund M Therapeutic problems in alkaline reflux esophagitis // Langenbecks Arch Chir.1987.-№372.-P.559-64.
190. Roukos D, Lorenz M, Hottenrott С Surgical treatment and prognosis of stomach carcinoma with special reference to gastrectomy as a standard operation // Schweiz Med Wochenschr.1988.-№118(20).-P.783-6
191. Rozotto P, A. Azzena G.F., Consiglio F. L* interposizione di ansa diginale nel trattomento chi-rurgico dell*ulcera gastroduodenale della sidromi post-cibali e del cancro gastrico // Minerva med.- 1975.-Vol 66, №4.-P.149-164
192. Rozsos I The use of an isolated jejunum segment in gastric surgery // Orv Hetil. — 1991. — Vol 6, №132(1). — P.23-7.
193. Safatle NF. Antiperistaltic duodenojejunal pouch in the reconstruction of digestive transit after subtotal, total gastrectomy and in the postgastrectomy syndrome. Technic // Arq Gastroenterol. 1984.-№21(2).-P.59-67.
194. Sakamoto T, FuJimaki M, Tazawa К Ileo-colon interposition as a substitute stomach after total or proximal gastrectomy // Ann Surg. — 1997.- №226(2). P. 139—45
195. Sanegna-Guidetti C, Bianco L. Malnutrition and malabsorbtion after total gastrectomy. A pathophysiologic approach // J. Clin. Gastroenterol. 1989.- Vol 11, №5. - P.518-524
196. Sardinas С, Gattorno F. Evaluation of gastric emptying with the "uncut" Roux en Y technique // Ann Ital Chir. 1998. - №69(1). - P.41-6.
197. Schippers E, Schumpelick V. Motility disorders in the blind loop after Roux-en-y reconstruction. Electromyography studies in the animal experiment // Langenbecks Arch Chir. 1994. -№379(2).-P.99-104.
198. Schoenberg MH, Schwarz A, Beger HG. Stage-adapted reconstruction of the stomach after gastrectomy // MMW Fortschr Med. 2000. - Vol 20, №142. - P. 195-8.
199. Schrock TR, Way LW. Total gastrectomy//Am J Surg. 1978.-№135(3).-P.348-55.
200. Schuhmacher C, Bottcher K, Siewert JR. Intestinal pouches: gastric reconstruction // Chirurg. 1999. - №70(5). - P.520-9.
201. Schwarz A, Beger HG. Gastric substitute after total gastrectomy-clinical relevance for reconstruction techniques // Langenbecks Arch Surg. 1998. - №383(6). - P.485-91
202. Schwarz A, Jung M, Kunz R, Beger HG. Risk of gastrectomy for stomach carcinoma in relation to reconstruction methods // Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1997. - №114. -P. 1069-71.
203. Shinoda M, Nomi S. An experimental study of the preparation of a substitute stomach following total gastrectomy in therat // Jpn J Surg. 1979. - №9(2). - P. 148-54.
204. Shiraishi N, Adachi Y, Kitano S, Kakisako K, Inomata M, Yasuda К Clinical outcome of proximal versus total gastrectomy for proximal gastric cancer // World J Surg. 2002. -№26(9).-P. 1150-4.
205. Siewert J. R. Schottenmann G, Ebert R. Importance of the duodenal passage following gastrectomy // Gastric cancer. Berlin, 1979. - P.237-241
206. Sonntag A, Schlag P, Herfarth C. Sequential scintigraphy after total gastrectomy and gastric replacement // Scand J Gastroenterol Suppl. 1981. - №67. - P. 183-5.
207. Sow a M, Kato Y, Nakanishi I, Kubo T, Chung YS Complication of total gastrectomy for gastric cancer with special reference to anastomotic failure // Anticancer Res. - 1992. - №12 (5). -№1427-30
208. Stael von Holstein C, Walther B, Ibrahimbegovic E, Akesson B. Nutritional status after total and partial gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction // Br J Surg. 1991. - №78(9). -P. 1084-7
209. Stier A, Holscher AH, Schwaiger M, Siewert JR. Jejunum pouch after total gastrectomy-clinical and scintigraphic studies of function and quality of life // Zentralbl Chir. 1994. -№119(12).-P.838-44.
210. Svedlund J, Sullivan M, Liedman B, Lundell L Long term consequences of gastrectomy for patient's quality of life: the impact of reconstructive techniques // Am J Gastroenterol. — 1999. — №94(2).-P.43 8-45.
211. Svedlund J, Sullivan M, Liedman B, Lundell L, Sjodin I. Quality of life after gastrectomy for gastric carcinoma: controlled study of reconstructive procedures // World J Surg. 1997. -№21(4). - P.422-33.
212. Takeshita K, Saito N, Habu H, Saeki I, Honda T, Tani M, Kando F, Endo M. Technical devices in jejunal pouch reconstruction following total gastrectomy, including postoperative results // Hepatogastroenterology. 1997. - №44(14). - P.588-98.
213. Tanaka T, Kusunoki M, Fujiwara Y, Nakagawa K, Utsunomiya J. Jejunal pouch length influences metabolism after total gastrectomy // Hepatogastroenterology. 1997. - №44(15). -P.891-6.
214. Tanzini G, Calomino N, Malerba M Total gastrectomy and quality of life // Minerva Chir. — 1998.-№53(3).-P. 135-40
215. Thiede A, Fuchs KH, Hamelmann H. Technical prerequisites for performing controlled studies with the goal: postoperative quality of life after gastrectomy // Langenbecks Arch Chir Suppl II Verh Dtsch Ges Chir. 1989. - P.365-9.
216. Thiede A, Meyer D, Wagner R, Fuchs KH. Pouches of the upper gastrointestinal tract // Zentralbl Chir. 1994. - №119(12). - P.833-7.
217. Tomoda M. Uber die total Gastrectomie // Chir. 1959. - №9. - P.385-393
218. Tono C, Terashima M, Takagane A, Abe K. Ideal reconstruction after total gastrectomy by the interposition of a jejunal pouch considered by emptying time // World J Surg. — 2003. — №27(10).-P.l 113-8.
219. Troidl H, Kusche J, Vestweber KH, Eypasch E, Koeppen L, Bouillon В Quality of life: an important endpoint both in surgical practice and research // J Chronic Dis. 1987. - №40(6). -P.523-8.
220. Utkin W, Tseplite RK, Lebed'kov SA, Ambalov GA, Brezhinskis GG. Detection of reflux esophagitis following gastrectomy using cholescintigraphy // Med Radiol (Mosk). — 1988. — №33(10). — P.5-8.
221. Utkin VV, Tseplite RK, Lebed'kov SA. Functional results of gastrectomy // Vestn Khir Im I I Grek. 1988. - №140(5). - P.l 1-5.
222. Winkler R., Pfeiffer M., Schreiber H.W. Jejunal interposition with plication Gastric cancer. -Berlin, 1979. P.266-271
223. Wu YA, Lu B, Liu J, Li J, Chen JR, Ни SX Consequence alimentary reconstruction in nutritional status after total gastrectomy for gastric cancer // World J Gastroenterol. 1999. - №5(1). -P. 34-37.