Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Варианты коррекции уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме

На правах рукописи

Стрелков Николай Николаевич

ВАРИАНТЫ КОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ПОВЫШЕННОГО РВОТНОГО РЕФЛЕКСА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005556265

4 ДЕК 2014

Воронеж-2014

005556265

Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель:

кандидат медицинских наук,доцент Набатчикова Людмила Павловна Официальные оппоненты:

Лесных Николай Иванович - доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения, кафедра стоматологии Института дополнительного профессионального образования, профессор кафедры

Ширяева Лия Раифовна - доктор медицинских наук, ООО «Лион-дент», главный врач

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «_» «_» 2014 года в _часов на

заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации и на сайте академии по адресу: http://www.vsmaburdenko.ru/.

Автореферат разослан «_» «_» 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Полноценный качественный уровень здоровья не возможен без вмешательства врача-стоматолога, однако люди, обладающие повышенным уровнем рвотного рефлекса, испытывают дискомфорт при проведении лечебно-профилактических стоматологических процедур (Crespi R., 2013). Отказывая себе в специфической медицинской помощи, такие люди становятся заложниками собственного соматического статуса(Судаков К.В., 1995).

Однажды испытав тягостное чувство тошноты на стоматологическом приеме, человек навсегда впечатывает его в свое сознание. Исправить это положение вещей не всегда просто (BensonB.C., 2013). Особенно выражены проявления повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме, во время которого происходит раздражение пусковых зон. Выявление данных зон способно дать возможность провести локальные меры устранения рвотного рефлекса. Средства антиэметического действия обладают рядом противопоказаний и побочных эффектов, таких как: экстрапирамидные расстройства, существенная седация, сухость во рту, расстройство зрения, расстройство памяти, дезориентация и галлюцинации, нарушение ритма сердца и др. (Радбиль О.С., 1991) Применение местного средства способно решить проблему общих осложнений противорвотных препаратов (Arntz А., 1990).

Важным компонентом лечебного процесса у пациентов такого рода является психологическая коррекция (Суханов A.A., 2010).Методами малой психотерапии, применяемыми на стоматологическом приеме, можно реабилитировать психоэмоциональное напряжение пациентов с повышенным уровнем рвотного рефлекса.

Вместе с тем, изменения психоэмоционального состояния пациента с повышенным уровнем рвотного рефлекса от начала лечения до функциональной и психологической адаптации к протезу не изучены. Отсутствуют и данные о влиянии протеза на психоэмоциональную сферу пациента с повышенным уровнем рвотного рефлекса. Все это препятствует проведению полноценной психологической подготовки пациентов и делает актуальными дальнейшие исследования в данном направлении.

Цель исследования

Целью настоящейработы явилось исследование вариантов коррекции уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме проведенной с помощью «Способа снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме».

Задачи исследования

1. Изучить динамику показателей психологического статуса во время стоматологического лечения съемными протезами пациентов с повышенным уровнем рвотного рефлекса в группе, гдеприменялся «Способ снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме», по сравнению с контрольной группой, а так же, с группами психологического и комбинированного пособия.

2. Изучить топографию пусковых зон повышенного рвотного рефлекса на поверхности слизистой оболочки полости рта с использованием разработанного инструмента.

3. Сравнить клиническую эффективность комбинированного применения психологического и медикаментозного пособия для снижения уровня рвотного рефлекса со случаями их раздельного применения.

Научная новизна исследования

Изучен эффект сочетанного медикаментозно-психологического воздействия на пациента с повышенным уровнем рвотного рефлекса. Патент на изобретение «Способ снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме» №2437670 от 27 декабря 2011 г. Допуск к применению Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств в соответствии со статьей 13 Федерального закона от 12 апреля 2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» № 2028865-20-2 от 22.03.2013 г.

Предложен к использованию «Инструмент для определения триггерных зон повышенного рвотного рефлекса в полости рта» (патент на изобретение № 2423946 от 20.07.2011 г.), позволяющий точно выявить пусковые зоны на поверхности слизистой оболочки полости рта.

Также предложена специальная программа для ЭВМ «Программа мониторинга электродермальной активности» (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012618235 от 11.09.2012 г.), входящая в состав программно-аппаратного комплекса для регистрации электрокожного сопротивления.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Постоянное психологическое воздействие на пациентов с повышенным уровнем рвотного рефлекса позволяет снизить уровень тревожности до оптимального («среднего») уровня и создать благоприятный психологический фон для терапевтических манипуляций.

2. Медикаментозное воздействие фитосредства, включенного в «Способ снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом

приеме», в сочетании с психологическим воздействием на пациента взаимно потенцируют положительный лечебный эффект.

3. «Способ снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме» сам по себе, позволяет достигнуть допустимого уровня рвотного рефлекса но, в несколько меньшей степени, чем в комбинации с психологическим пособием.

Практическая значимость работы

Для использования в практическом здравоохранении предложен «Способ снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме», в состав которого входит средство, обладающее антиэметическим эффектом с одновременным противовоспалительным, капилляроукрепляющим, репаративным, антимикробным действием. Получено разрешение Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств на клиническое применение фитопрепарата, входящего в указанный патент.

Психологическое воздействие на протезоносителя в сочетании применением «Способа снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме», улучшает психоэмоциональное состояние последнего, а также снижается до оптимального уровня рвотный рефлекс. В результате подобного сочетания ускоряется также и процесс адаптации к протезам, уменьшаются сроки социальной и профессиональной реабилитации. Клиническая эффективность «Способа снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме» в сочетании с управляемой психологической адаптацией позволяет рекомендовать его к применению в практике стоматологов-ортопедов.

Внедрение результатов исследования

Результаты научных разработок внедрены в практику Базовой стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава РФ, ГБУ РО Детская стоматологическая поликлиника №1, ГБУ РО Стоматологическая поликлиника №2, ГБУ РО Городская стоматологическая поликлиника №4, в учебный процесс на кафедре ортопедической стоматологии и ортодонтии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава РФ.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 20-летию стоматологического факультета Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (2011); конференции «Биотехнические, медицинские и экологические системы (Рязань, 2011);, конференции, посвященной дню аспиранта (Рязань, 2012); Ежегодной научной конференции РязГМУ (Рязань, 2012); конференции врачей-стоматологов

Базовой стоматологической поликлиники РязГМУ; заседании региональной ассоциации стоматологов (2010, 2011, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, 4 из которых - в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ. Получено2 патента на изобретение и разрешение Департамента государственного регулирования обращения лекарственных средств, 1 свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа изложена на 159 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 37 таблицами и 32 рисунками. Список литературы включает 236 наименований, в том числе отечественных 151 и 85 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исходя из поставленных цели и задач, обследовано 152 пациента, обладающих повышенным уровнем рвотного рефлекса, которым проводили ортопедическое лечение с помощью съемныхпротезов. Из них основную группу составили 105 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, контрольную группу - 47 пациентов того же возраста, так же обладающих повышенным уровнем рвотного рефлекса. Тендерный состав не учитывался. Основная группа в зависимости от метода лечения подразделялась на три подгруппы:

I. Субъекты, у которых применялся только «Способ снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме», без психологического пособия (медикаментозная группа).

II. Лица, которым проводилась психологическая коррекция психоэмоционального состояния, не сопровождаемая применением «Способа снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме» (психологическая группа).

III. Пациенты, которым проводилось лечение, сочетавшее методы психологической коррекции и медикаментозной терапии (комбинированная группа).

Всем пациентам после необходимого клинического, рентгенологического и специального обследования было проведено соответствующие лечение, различное для пациентов в группах сравнения и наблюдения. В контрольной группе проводили лечение основного заболевания, изготовление различного рода съемных протезов. Для снижения

уровня рвотного рефлекса в контрольной группе применялись «традиционные» методы: глубокое носовое дыхание, наклон головы вперед, полоскание полости рта раствором поваренной соли. В группах наблюдения дополнительно к мероприятиям, описанным выше, проводилась психологическая коррекция психоэмоционального состояния и медикаментозное воздействие на слизистую полости рта по отдельности или комбинированно в зависимости от принадлежности пациента к той или иной подгруппе. Собственно клинические и технические этапы изготовления ортопедических конструкций не отличались в контрольной и основной группах. Зубные протезы были изготовлены по показаниям, в зависимости от вида дефекта зубного ряда.

Применение «Способа снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме»

В подгруппах I и III основной группы (70 сл.) пациентам проводилось применение «Способа снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме». Способ заключается в применении средства, обладающего антиэметическим эффектом с одновременным противовоспалительным, капилляроукрепляющим, репаративным, антимикробным действием. Препарат представляет собой 20% спиртовую настойку из растительного сбора следующего состава: корневище с корнями левзеи сафлоровидной - 2 массовые части, корневище лапчатки прямостоячей - 1 массовая часть, лист мяты перечной — 1 массовая часть.

Настойка представляет собой жидкость светло-бурого цвета, слегка вяжущего вкуса, со специфическим приятным запахом. Для получения настойки 100 г. растительного сырья измельчали до размера частиц 2-3 мм, помещали в перколятор и извлекали 20% спиртом этиловым до получения 1 литра настойки.

Средство применяют следующим образом: перед манипуляциями, потенциально способными спровоцировать проявление рвотного рефлекса, необходимо полоскать полость рта в течение 3-5 минут раствором (3 ст. л. на 200 мл воды) из представленной композиции. Состав раствора обеспечивает местно-раздражающее действие, способное снизить восприимчивость слизистой оболочки полости рта к раздражающим факторам, вызывающим позывы на тошноту.

Методика инструментального исследования слизистой оболочки

полости рта

Проявление повышенного рвотного рефлекса, возникающего на стоматологическом ортопедическом и ортодонтическом приемах во время снятия оттисков, доставляющее массу неудобств врачу и пациенту,

прогнозируется путем пальпаторного обследования слизистой в предполагаемых триггерных зонах.

Нами был применен специальный «Инструмент для определения триггерных зон повышенного рвотного рефлекса в полости рта» Инструмент состоит из ручки, тела инструмента, рабочей части. Ручка используется стандартная от стоматологического зеркала, представляет собой стержень с эргономичным участком для фиксации кисти руки, сторона, направленная к телу инструмента содержит в себе внутреннюю резьбу. Тело инструмента представляет собой металлический стержень, изготовленный из медицинской нержавеющей стали. На обоих концах содержит внешнюю резьбу, протяженностью 5 мм, размерность, подходящая к стандартной ручке. Длина тела инструмента составляет 45 мм. В средней части тела инструмент, на расстоянии 25 мм от конца крепления к ручке, располагается изгиб 135°. Рабочая часть представлена металлической сферой, содержащей внутреннюю резьбу. Размер сферы 10 мм, размерность резьбы стандартная, соответствует размерности тела инструмента. Рабочая сфера также изготовлена из медицинской нержавеющей стали. Все три части инструмента соединяются между собой с помощью резьбы.

Инструмент используется следующим образом. Перед применением предложенного инструмента необходимо нагреть тело и рабочую часть с помощью жидкого раствора антисептика до температуры тела человека. Удерживая за ручку поместить инструмент в полость рта. Рабочей частью, касаясь различных участков СОПР, установить топографию триггерных зон повышенного рвотного рефлекса. Касания должны быть среднего давления, имитирующие процесс снятия оттиска. Ни одна часть, кроме рабочей, не должна касаться СОПР.

Методика измерения элекгрокожного сопротивления

Совместно с кафедрой информационно-измерительных и биомедицинских технологий Рязанского государственного

радиотехнического университета был разработан прибор для измерения электрокожного сопротивления, написана и зарегистрирована программа для ПК:«Программа мониторинга электродермальной активности». Прибор предназначен для измерения электрического сопротивления кожи. В данной методике регистрации используется экзосоматический вариант регистрации ЭДА, с применением постоянного тока. Стимулирующий ток >0,01 А. Основными структурными элементами устройства являются электроды, преобразователь сопротивления в напряжение, аналого-цифровой преобразователь (АЦП), блок управления, блок согласования и8В-интерфейса.

Преобразователь сопротивления в напряжения реализован на базе делителя напряжения, на вход которого подается последовательность прямоугольных импульсов. Одним из плеч делителя является участок кожи

пациента. Блок управления построен на базе микроконтроллера PIC16F684 фирмы Microchip, включающего в свой состав 10-тиразрядное АЦП последовательного приближения. Блок согласования USB-интерфейса построен на базе микросхемы FTDI. Данные поступающие на персональный компьютер подвергаются обработки с помощью специально разработанной программы.

Сохранение данных осуществляется в текстовом формате, удобном для последующей дополнительной обработки и анализа в таких редакторах как Excel. Регистрация уровня электрокожного сопротивления отображается на экране и сохраняется в виде графика.

Методы психологической коррекции

Рациональная психотерапия заключалась в поступательном и поэтапном моделировании положительных установок субъекта, осуществляемом в процессе речевого контакта. При этом учитывалась вся имеющаяся информация о больном (пол, возраст, семейное положение, социальный статус, эмоциональные особенности личности).

Тематика бесед с пациентом в строгой последовательности определялась следующим образом:

1. Обсуждение сущности заболевания (в доступных терминах) и резервных возможностей организма больного.

2. Выработка положительных психологических позиций с переключением внимания на малосущественные («отвлекающие») обстоятельства.

3. Определение оптимума лечебной перспективы с подчеркиванием кратковременности и обратимости неизбежных переживаний негативного характера

4. Психологическая настройка на необходимость активного участия в лечении и реабилитации с целью скорейшего и наиболее полного выздоровления.

Подобные беседы мы проводили с каждым пациентом из двух выделенных подгрупп при каждом его визите, предваряя ими необходимые лечебные процедуры и диагностические осмотры.

Психологические методы исследования

Психологическое обследование пациентов включало опрос, осмотр и специальное психологическое тестирование до начала ортопедических манипуляций и после завершения стоматологического лечения.

Использовалась методика Спилбергера — Ханина, признанная надежным и- информативным способом самооценки уровнятревожности в данный момент (реактивной тревожности) и личностной (фоновой) тревожности как устойчивой характеристики человека.

Применялся цветовой тест Люшера, основанный на экспериментально установленной зависимости между предпочтением человеком определенных цветов (оттенков) и его текущим психологическим состоянием. Данный метод характерен тем, что может за короткое время (время проведения -меньше 5 мин) дать глубокую и обширную, причем свободную от сознательного контроля, характеристику его психологического состояния.

В процессе беседы проводился внешний осмотр пациентов. При этом особое внимание обращалось на вегетативные и двигательно-поведенческие реакции пациентов.

Из числа возможных вегетативных реакций регистрировались следующие:

- изменение частоты сердечных сокращений (тахикардия);

- ускорение частоты дыхания;

- гиперемия или бледность кожных покровов лица и шеи;

- гипергидроз лица и ладоней;

- расширение зрачков;

- гипер- или гипофункция слюнных желез.

Отмечались также следующие проявления двигательно-поведенческих реакций:

- сжатие губ, отсутствие улыбки, страдальческое выражение лица, напряжение жевательных мышц, изменение выражения глаз, частое моргание;

- двигательное беспокойство, хаотичность движений, частая смена поз в стоматологическом кресле. Или напротив, вялость движений, пассивность позы, длительность сохранения ее.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Динамика изменений проявлений повышенного рвотного рефлекса

Исходный уровень повышенного рвотного рефлекса (ПРР) во всех группах имел равное распределение: низкий уровень от 5,7±3,9 до 8,6±4,7; средний уровень от 40,0±8,3 до 48,6±8,4 и высокий уровень от 42,9±8,4 до 51,4±8,4. Данные показатели характеризуют исходный равный статус всех пациентов, задействованных в исследовании, и дают возможность получения достаточно репрезентативных показателей.

В процессе исследования динамики клинического проявления повышенного уровня рвотного рефлекса от начала лечения до этапа наложения протеза во всех группах отмечено снижение количества

10 Г. Г '7.3

пациентов с высокой степенью выраженности исследуемого явления. Однако полное нивелирование повышенного рефлекса отмечено только в группе комбинированной терапии с 42,9 ± 8,4% до 0 ± 0% (р< 0,001). Число пациентов со средней степенью выраженности ПРР практически не изменилось во всех группах. Лучшая динамика изменений низкой степени выраженности ПРР отмечалась в подгруппах медикаментозной и комбинированной терапии, причем в последней амплитуда более высокая с 8,6 ± 4,7% до 71,4 ± 7,6% (р< 0,001), таблица 1.

Таблица 1

Результаты оценки динамики рвоты у пациентов комбинированной группы (М ± ш %)

Этапы исследования Уровень ПРР

Низкая степень, % Умеренная степень, % Высокая степень, %

До лечения 8,6 ± 4,7 48,6 ± 8,4 42,9 ± 8,4

Оттиски 14,3 ± 5,9 54,3 ± 8,4 31,4 ±7,8

Прикус 22,9 ±7,1 60,0 ± 8,3 17,1 ±6,4

Примерка 48,6 ± 8,4 45,7 ± 8,4 5,7 ±3,9

Наложение 71,4 ± 7,6 28,6 ± 7,6 0 ± 0

Данные результаты свидетельствуют о значительном положительном эффекте предложенных пособий, причем на фоне остальных подгрупп и группы сравнения самым выгодным является комбинированный метод терапии.

В рамках диссертационной работы решалась задача анализа категорированных данных медицинских исследований (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002). Категорированными данными являлись уровень рвотного рефлекса, определяемый для различных исследуемых групп на каждом этапе лечения, а также признаки, характеризующие психологический статус, вегетативную реакцию, инструментальные исследования, двигательно-поведенческую реакцию, состояние электрокожного сопротивления

Категорированные данные в расчетах были представлены в виде соотношения М±т%, где М это - относительная частота появления конкретного значения признака.

М = -100, % п

здесь п — общее количество пациентов в группе, к — количество пациентов в группе обладающих указанным значением признака.

т - это средняя квадратичная ошибка

м(т-м) 0/

? /о.

В исследованиях признаков определялся факт наличия или отсутствие конкретного признака у пациентов разных групп на каждом этапе лечения. Для оценки значимости различия показателей для групп и этапов использовался критерий Стьюдента (^критерий).

\м.-м\

/ =

№

■+т/

На этапе сравнения предварительно выбирались табличные значения Ь критерия 1р с учетом количества степеней свободы Q и заданного уровня значимости р. Число степеней свободы определяется по формуле

б = л, + л, - 2,

где л,,л,- общее количество пациентов в группе / и ]. Уровень значимости выбирался равным не менее 0,05.

Результаты инструментального обследования слизистой оболочки

полости рта

Пациенты всех групп были обследованы на предмет установки локализации пусковых зон повышенного рвотного рефлекса на поверхности слизистой оболочки полости рта. Составление топографии данных локусов позволило распределить всех обследуемых на несколько групп: пациенты, у которых есть четко локализованные зоны и пациенты, у которых есть «блуждающие» зоны.

Данное распределение дает возможность выявить психогенную тошноту и рвоту. Данное утверждение справедливо в тех случаях, где обнаружены пусковые зоны с «блуждающей» локализацией.

При обследовании пациентов, имеющих четко локализованные триггерные зоны (ТЗ), определены анатомические ориентиры нахождения этих зон. Данные пусковые участки располагались в дистальном отделе твердого неба, на мягком небе, корне языка, в ретромолярных областях на нижней челюсти.

При инструментальном исследовании в процессе терапии определили, что наилучший эффект для снятия чувствительности в ТЗ дает комбинированное применение медикаментозного и психологического методов воздействия (рисунок 1), в меньшей степени помогает, изолированно примененный, медикаментозный метод. В подгруппе психологического пособия отмечена лучшая динамика по снижению чувствительности в ТЗ, чем в группе сравнения, но менее выраженная, чем в других подгруппах.

Рис.1. Результаты инструментального исследования СОПРу пациентов комбинированной группы

Результаты исследования изменений электрокожного сопротивления

Данные, полученные при исследовании электрокожного сопротивления (ЭКС) у пациентов групп исследования и группы сравнения, объективно характеризуют состояние вегетативной (симпатико-адреналовой и холинэргической) нервной системы исследуемых.

От начала лечения до этапа наложения съемного протеза отмечена положительная динамика, в сторону снижения, высокой степени выраженности проявлений вегетативных всплесков, особенно, амплитудно проявившаяся в подгруппе комбинированной терапии с 42,9 ± 8,4% до 0,0 ± 0,0% (р< 0,001). В подгруппе психологической терапии, динамика изменений числа пациентов с высокой степенью изменений ЭКС была более значимой, чем в группе медикаментозного пособия и группе сравнения. В подгруппе медикаментозного воздействия отмечено более выраженное увеличение числа лиц с низкой степенью изменений ЭКС, чем в группе контроля, в остальном, их результаты не отличались.

Полученные данные свидетельствуют о ведущем психологическом элементе в терапии пациентов с повышенным уровнем рвотного рефлекса, однако в комбинации с медикаментозным воздействием, можно достичь еще лучших результатов.

!

Психоэмоциональное состояние пациентов

Исследование психоэмоционального состояния пациентов проводилось путем определения уровней личностной и реактивной тревожности с

параллельной фиксацией двигательно-поведенческих и вегетативных реакций, а так же регистрации статуса с помощью цветового теста Люшера.

Результаты исследования изменений уровня тревожности

Исследование методом тестирования проводилось по методике Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина. При определении личностной и реактивной тревожности по указанной методике пациентам предлагали тест, состоящий из 2-х частей, раздельно оценивающих реактивную (РТ) высказывания (1-20) и личностную (ЛТ) высказывания (21-40) тревожность. Мы, также использовали сокращенный тест для оценки реактивной тревожности, для экспресс-диагностики.

До начала лечения были получены следующие данные, которые показывают разное количество пациентов с высоким и низким уровнем ЛТ, соответственно 54,5% и 7,2%. Количество лиц с умеренной ЛТ при этом 47,3%, что соответствует средним показателям ЛТ среди населения крупных городов (свыше 300 тыс. населения) и отражает, тем самым, достаточный (базовый) уровень репрезентативности исследуемого контингента. Учитывая, что уровень личностной тревожности, как базовый, мало подвержен индивидуальным изменениям, в дальнейшем исследовании определялся лишь уровень РТ.

В процессе лечения отмечено снижение высокой степени РТ во всех группах, однако самая выраженная динамика отмечена в подгруппе комбинированной терапии, т.е. полное нивелирование числа пациентов с высокой степенью РТ с 54,3 ± 8,4% до 0,0 ± 0,0% (р< 0,001). В подгруппе психологической терапии отмечены лучшие результаты по снижению высокой степени РТ, чем в подгруппе медикаментозной терапии и в группе сравнения.

Увеличение числа лиц с низким уровнем РТ отмечено также во всех подгруппах, но самое амплитудное в группе комбинированной терапии с 5,7

± 3,9% до 68,6 ± 7,8% (р< 0,001) (рисунок 2).

До лечения Оттиски Прикус Примерка Наложение

Этапы лечения

Рис.2. Результаты оценки уровня реактивной тревожности при исследовании по методике Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина у пациентов комбинированной группы

Динамика числа лиц со средней степенью РТ достоверно не изменилась ни в одной группе, что свидетельствует о равном переходе пациентов с высокой степенью в среднюю и со средней в низкую. Полученные результаты однозначно отличают выгодное применение комбинированного способа терапии достижения благоприятного психологического фона терапии.

Результаты исследования двигательио-поведенческих реакций

Результаты исследования двигательно-поведенческих реакций являются, как известно, ценными показателями дополнительно объективизирующими выводы психологических тестов. Подобные исследования дополнительно к прочим проводились нами во всех выделенных группах.

Наиболее частыми проявлениями двигательно-поведенческих реакций на первом приеме отмечены: изменение выражения глаз (100,0 ± 0,0%), частое моргание (100,0 ± 0,0%),сжатие губ, отсутствие улыбки (68,1 ± 6,8%). Эти показатели характеризуют основную массу пациентов как закомплексованных, не уверенных в положительном исходе лечения, имеющих чувство вины за их необычность, проявляющуюся повышенным рвотным рефлексом.

Достоверными изменениями в сторону снижения двигательно-поведенческих реакций отмечены все группы, однако изменения в медикаментозной подгруппе и подгруппе психологического пособия примерно одинаковые и выгодно отличаются от динамики группы сравнения. Показатели группы комбинированной терапии имели самую лучшую амплитуду, что свидетельствует о наиболее быстром и эффективном воздействии на пациентов для стабилизации двигательно-поведенческих реакций рисунок 3.

Рис.3. Результаты исследования двигательно-поведенческих реакций у

пациентов комбинированной группы

Результаты исследования вегетативных реакций

Общий уровень психологической реактивности, степень «подвижности», последней, помимо общего гормонального фона и базового уровня личностной тревожности, во многом определяется соответствующей индивидуальной активностью вегетативной нервной системы, в связи с чем, во всех выделенных группах исследования нами фиксировались основные виды наблюдаемых реакций, вызываемых последней.

В общем спектре вегетативных реакций, наблюдаемых у пациентов перед оглашением диагноза преобладали признаки активизации симпатической нервной системы, что соответствует первой стадии стресса -«реакции тревоги».

Обращает на себя внимание большое количество случаев сочетания увеличения частоты сердечных сокращений (100,0 ± 0,0%) с бледностью кожи (66,0 ± 6,9%), расширением зрачков (68,1 ± 6,8%), что является одним из признаков нестабильности функционирования сердечно-сосудистой системы и потенциально всегда может служить основой для весьма серьезных осложнений по ходу любых врачебных манипуляций.

Достоверные (р<0,001-р<0,01) изменения проявлений вегетативного статуса было отмечены лишь на этапах определения прикуса и примерки модели съемного протеза в полости рта. Видимо повлиял положительный опыт предыдущих посещений, прошедших «без неожиданностей», связанных с рвотным рефлексом.

Динамика изменений в группах психологической терапии и в группе медикаментозного воздействия примерно одинаковая и выгодно отличается от таковой в группе сравнения. Однако по показателю частота сердечных сокращений изменений не получили ни в одной подгруппе и в группе

сравнения, кроме подгруппы комбинированной терапии. В последней подгруппе отмечена статистически подтвержденная (р<0,001-р<0,01) положительная динамика по всем пунктам изменения вегетативного статуса, таблица 2. Эти данные свидетельствуют о равном положительном эффекте психологического и медикаментозного воздействия на пациентов с повышенным рвотным рефлексом для стабилизации вегетативного статуса, однако при комбинированном их применении они потенцируют действие друг друга.

Таблица.2.

Результаты исследований вегетативных реакций у пациентов комбинированной группы (М ± ш %)

Виды реакций Этапы исследования

До лечения Оттиски Прикус Примерка Наложение

Увеличение частоты сердечных сокращений 100,0 ± 0,0 88,6 ± 5,4 80,0 ± 6,8 62,9 ± 8,2 25,7 ± 7,4

Гиперемия кожных покровов 34,3 ± 8,0 34,3 ± 8,0 25,7 ± 7,4 22,9 ± 7,1 2,9 ± 2,8

Бледность кожных покровов 65,7 ±8,0 65,7 ±8,0 54,3 ± 8,4 31,4 ±7,8 20,0 ± 6,8

Гипергидроз лица и ладоней 65,7 ± 8,0 65,7 ±8,0 40,0 ± 8,3 25,7 ± 7,4 14,3 ±5,9

Расширение зрачков 68,6 ± 7,8 22,9 ±7,1 20,0 ± 6,8 17,1 ±6,4 14,3 ± 5,9

Гиперсаливация 65,7 ± 8,0 65,7 ± 8,0 42,9 ± 8,4 28,6 ± 7,6 17,1 ±6,4

Сухость во рту 34,3 ± 8,0 22,9 ±7,1 20,0 ± 6,8 11,4 ±5,4 5,7 ±3,9

Результаты исследования психологического состояния по цветовому

тесту Люшера

До начала стоматологического лечения были определены ведущие психологические проблемы пациентов, которыми стали: чувство жалости к себе (82,9±6,4% - 61,7±7,1%), страх перед ограничениями (78,7±6,0% -42,9±8,4%), попытка скрыться от чрезмерных требований к своим ограниченным возможностям (78,7±6,0% - 57,1±8,4%). Это доказывает, что

практически все пациенты чувствовали свою неполноценность, боялись предстоящего вмешательства, имели психологическую нестабильность.

В процессе лечения были отмечены положительные результаты в стабилизации психологического статуса во всех подгруппах основной группы, особенно выраженные в подгруппе комбинированной терапии, (рисунок 4).Амплитуда изменений показателей в подгруппе медикаментозной терапии была менее выраженной относительно группы психологического пособия. В группе сравнения практически не удалось достичь положительной динамики в стабилизации психологического статуса пациентов.

□ До лечения

■ Оттиски О Прикус

О Примерка

■ Наложение

Рис.4. Результаты цветовой психодиагностики у пациентов комбинированной группы

Исходя из полученного комплекса результатов проведенной работы, можно сделать определенные выводы.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании динамики показателей психологического статуса во время стоматологического лечения съемными протезами пациентов с повышенным уровнем рвотного рефлекса отмечено, что применение сочетанного «Способа снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме» с психологической коррекцией дает лучший результат относительно группы сравнения и относительно их раздельного применения.

2. Инструментально изучена топография пусковых зон повышенного рвотного рефлекса на поверхности слизистой оболочки полости рта. На основании исследований выявлено положительное влияние фитопрепарата, входящего в состав запатентованного способа на триггерные зоны

70,0% -

50.0%

40,0%

30,0%

20,0%

10.0%

0.0%

повышенного рвотного рефлекса на поверхности слизистой полости рта.

3. При сравнении клинической эффективности психологического и медикаментозного пособий для снижения уровня рвотного рефлекса выявлено достоверно положительное влияние сочетания обоих способов, в сравнении с их раздельным применением.

Практические рекомендации

1. Для снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме рекомендуется применение запатентованной методики «Способ снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме» в сочетании с психологическим воздействием. Для приготовления комплексного фитопрепарата в аптечных условиях необходимы компонентыв следующем соотношении: корневище с корнями левзеи сафлоровидной - 2 массовые части, корневище лапчатки прямостоячей - 1 массовая часть, лист мяты перечной - 1 массовая часть. Настойка представляет собой жидкость светло-бурого цвета, слегка вяжущего вкуса, со специфическим приятным запахом. Для получения настойки 100 г. растительного сырья измельчали до размера частиц 2-3 мм, помещали в перколятор и извлекали 20% спиртом этиловым до получения 1 литра настойки.

2. Для снижения уровня повышенного рвотного рефлекса с использованием нового комплексного препарата в сочетании с психологическим воздействием применяется методика, котораязаключается в том, что непосредственно до проведения лечебных манипуляций, пациент в течение 2-3 минут полоскал полость рта 20% настойкой (1:10), полученной из сбора лекарственных растений. На протяжении всего стоматологического приема проводится психологическое пособие лечебному процессу, определяемое индивидуально. Применяются стандартные методы малой психотерапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Стрелков H.H. Определение психологической реабилитации пациентов с повышенным уровнем рвотного рефлекса на стоматологическом приеме / H.H. Стрелков, Л.П. Набатчикова // Рос.стоматол. журн.-2012.-№3.- С.46-48.

2. Стрелков H.H. Оценка психологической реабилитации пациентов с повышенным уровнем рвотного рефлекса на стоматологическом приеме / H.H. Стрелков, Л.П. Набатчикова, Н.Е. Митин // Вестн. РУДН,- 2012.-№2,- С. 111 -116.

3. Набатчикова Jl.П. Варианты коррекции уровня рвотного рефлекса при изготовлении спортивных назубных протективных аппаратов / Л.П. Набатчикова, H.H. Стрелков // Рос.стоматол. журн.- 2013.-№1,- С.37-39.

4. Стрелков H.H. Тестирование аппаратного комплекса для измерения электрокожной активности на стоматологическом приеме / H.H. Стрелков, Л.П. Набатчикова // Рос.стоматол. журн.- 2013.- №1.-С.49-50.

Статьи и материалы конференций

1 Стрелков H.H. Преодоление манифестации повышенного рвотного рефлекса, возникающего при чистке зубов / H.H. Стрелков // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых / РязГМУ им. акад. И.П. Павлова,- Рязань, 2007.- С.116-118.

2 Опыт использования рекомендаций по использованию зубными протезами на кафедре ортопедической стоматологии / Н.Е. Митин, H.H. Стрелков, A.B. Власова, A.B. Иванов // Актуальные вопросы стоматологии: материалы 7-й межрегион, науч. — практ. конф., посвящ. 20-летию стоматологического факультета Рязанского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 27-28 октября 2011 г.).-Рязань: РИО РязГМУ, 2011,- С. 235-238.

3 Стрелков H.H. Использование методики Спилбергера Ч.Д., Ханина Ю.Л. для оценки психологической реабилитации пациентов с повышенным уровнем рвотного рефлекса на стоматологическом приеме / H.H. Стрелков // Материалы ежегодной конференции университета / под общ.ред. проф. М.М. Лапкина. - Рязань: РИО РязГМУ, 2011.-С. 181 - 183.

4 Стрелков H.H. Опыт применения инструмента для определения триггерных зон повышенного рвотного рефлекса в полости рта / H.H. Стрелков, Н.Е. Митин, Л.П. Набатчикова // Современная ортопедическая стоматология. - 2011.- №15.- С. 100-101.

Стрелков H.H. Применение инструмента для определения триггерных зон повышенного рвотного рефлекса в полости рта на ортопедическом стоматологическом приме / H.H. Стрелков, Н.Е. Митин, Л.П. Набатчикова // Актуальные вопросы стоматологии: материалы 7-й межрегион, науч. - практ. конф., посвящ. 20-летию стоматологического факультета Рязанского медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 27-28 октября 2011 г.).- Рязань: РИО РязГМУ, 2011,-С.257-261.

Стрелков H.H. Измерение электрокожного сопротивления на стоматологическом приеме / H.H. Стрелков // Материалы межрегион, науч. - практ. конф. молодых ученых «Аспирантские чтения - 2012» /

под общ.ред. д.м.н., проф. P.E. Калинина; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России. - Рязань: РИО РязГМУ, 2012.- С. 81-83.

7 Стрелков H.H. Опыт тестирования устройства мониторинга электродермальной активности / H.H. Стрелков, М.Б. Каплан // Биотехнические, медицинские и экологические системы: материалы 24-й Всерос. науч. - технич. конф. студентов, молодых ученых и специалистов - Рязань: РязГРТУ, 2012,- С.108-113.

Патенты

1. Пат. 2423946 РФ, МПК7 А61С 3/00. Инструмент для определения триггерных зон повышенного рвотного рефлекса в полости рта / H.H. Стрелков, Л.П. Набатчикова, Н.Е. Митин; РязГМУ им. акад. И.П. Павлова,- № 2010106105/14; заявл.19.02.2010; опубл. 20.07.2011, Бюл. 20.

2. Пат. 2437670 РФ, МПК7 А61К 36/73, А61К 36/28, А61К 36/534, А61Р 43/00. Способ снижения уровня повышенного рвотного рефлекса на стоматологическом приеме / В.Н. Дармограй, Л.П. Набатчикова, H.H. Стрелков,- №2010127693/15; заявл. 05.07.2010; опубл. 27.12.2011, Бюл.36.

3. Программа мониторинга электродермальной активности: свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2012618235 от 11.09.2012 г. / М.Б. Каплан, Л.П. Набатчикова, H.H. Стрелков, Е.В. Стрелкова.- М.,2012,- (Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 11.09.2012).

Научное издание

Стрелков Николай Николаевич

ВАРИАНТЫ КОРРЕКЦИИ УРОВНЯ ПОВЫШЕННОГО РВОТНОГО РЕФЛЕКСА НА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ 14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 0005.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика

И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и России 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9