Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Уточняющая диагностика и хирургическое лечение микрокарциномы щитовидной железы

На правах рукописи

УСОВИК ОЛЬГА АЛЕКСЕЕВНА

Уточняющая диагностика и хирургическое лечение микрокарциномы щитовидной железы

14.01.12- онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕВ 2011

Москва 2010

4854259

Работа выполнена на кафедре онкологии ГОУ ДПО Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Росздрава и её лечебной базе - РОНЦ им.Н.Н. Блохина РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор С.О.Подвязников

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Шолохов

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Азизян

доктор медицинских наук, профессор С.Б. Петерсон

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава

Защита диссертации состоится <<РЧ»ейситпВ, 2011 года в Ю часов на заседании диссертационного совета (Д.001.017.02) Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, 24)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Онкологического Научного Центра им. H.H. Блохина РАМН

Автореферат разослан «к9 »гШ/iüM 20//года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящие время при УЗИ щитовидной железы всё чаще случайно выявляются узловые образования, имеющие размеры до 1.0 см в диаметре (М.В. Фридман, Ю.Е. Демидчик, 2004 г.). Учитывая заболеваемость раком щитовидной железы, которая в мире составляет 1-1,5% (М. И. Давыдов, Е. Г. Матякин, 2004 г.), решение вопроса о ведении больных с микроопухолями в щитовидной железе остаётся малоизученной проблемой.

В первую очередь, необходимо определить характер узлового образования и верифицировать диагноз, в связи с чем повсеместно применяется аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы (В.В. Шахтарин 1999 г.).

В случае верификации рака в непальпируемом узле щитовидной железы тактика лечения таких больных до конца не определена.

Известно, что микрокарцинома часто проявляется клинически метастазами в лимфатические узлы шеи, очаговыми поражениями в легких, метастазами в кости черепа или позвоночник. Тогда как первичный очаг имеет малые размеры опухоли, может быть не выявлен в течении длительного времени, протекать как «скрытый» рак щитовидной железы (И.Л. Аветисьян, 1999 г.). Прослежена прямая зависимость между размерами очага папиллярной микрокарциномы и частотой метастазирования в лимфатические узлы шеи. Опухоль, размер которой превышает 0,5 см, определяет более высокий риск возможных метастазов и требует более радикальных подходов к лечению, чем микроскопический очаг рака (А. Д. Зубова, 1999 г.). В этой связи, в ходе поиска макроскопических очагов рака рекомендуется выполнять серию параллельных снимков ткани щитовидной железы в различных проекциях. Согласно наблюдениям, такой прием может быть эффективным в выявлении 52% папиллярных микрокарцином размерами до 0,4 см ив 68,6% опухолей свыше 0,4 см, что обеспечивает в большинстве случаев правильный выбор хирургической тактики (A. Nasir, A.Z. Chaudhry, J. Gillespie, H.E. Kaiser, 2000 г.). Кроме того, большое значение в распространённости и прогнозе процесса играют роль такие факторы, как пол и возраст больного. У женщин до 45 лет течение рака щитовидной железы

благоприятное по сравнению с другими возрастно-половыми группами (Е. Г. Матякин, 2004 г.).

По данным Е.П. Демидчика (2001 г.), радиационно-индуцированная микрокарцинома щитовидной железы, в отличие от других вариантов папиллярного рака, обладает резко выраженными агрессивными свойствами. Автор предлагает комбинированное лечение таких больных в виде тотальной тиреодэктомии с двусторонней шейной лимфодиссекцией с последующей радиойодтерапией. По окончании радиойодтерапии автор рекомендует супрессивную терапию Ь-тироксином. Это способствует подавлению ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток и метастазированию микрокарциномы.

В то же время, по данным Г. X. Тана, X. Гариба (1997 г.), в большинстве непальпируемых узлов верифицируются доброкачественные опухоли, и в течение длительного времени такие пациенты динамически наблюдаются. Факторами, заставляющими прибегать к более агрессивной тактике, являются наличие в анамнезе рака щитовидной железы у родственников, облучения области шеи или головы в детстве. Установлено, что 30—50% пальпируемых патологических образований в ранее облучавшихся железах являются раком щитовидной железы (Ю.Г. Мизун, А.Ф. Цыб, 2003 г.). Поэтому у лиц, подвергавшихся воздействию радиации в детстве, и у пациентов с УЗ-признакам узловых образований должна проводиться тонкоигольная аспирационная биопсия. Если в биоптатах определяется злокачественный процесс, то лечение должно быть хирургическим. В случае доброкачественного процесса необходимо динамическое наблюдение с УЗ-контролем через 6 месяцев и далее ежегодно.

Таким образом, трудности верификации микрокарцином, отсутствие однозначного мнения о тактике лечения случайно обнаруженных непальпируемых опухолей щитовидной железы послужило поводом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение уровня дооперационной диагностики непальпируемого рака и оптимизация объёма хирургического

лечения у больных микроузловыми новообразованиями в щитовидной железе.

Задачи исследования

1. Изучить возможности ультразвукового метода исследования в выявлении непальпируемых узловых образований щитовидной железы.

2. Сопоставить данные цитологического исследования после выполнения пункционной биопсии под контролем УЗИ с плановым гистологическим исследованием.

. Разработать алгоритм диагностики непальпируемого рака и определить тактику ведения больных с выявленными непальпируемыми образованиями щитовидной железы.

. Определить показания к методам лечения и объёму хирургического вмешательства при микрораке в группе больных с непальпируемыми образованиями в щитовидной железе.

. Оценить ближайшие и отдалённые онкологические результаты оперативных вмешательств у больных раком щитовидной железы из непальпируемых образований щитовидной железы.

Научная новизна На достаточном количестве клинических наблюдений дана оценка эффективности ранней диагностики непальпируемых образований щитовидной железы. Определена частота микрорака различной морфологической формы(93,3% - папиллярный рак, 4,2% -медуллярный рак, 2,5% - фолликулярный рак). На основании исследования определен алгоритм обследования и показания к выполнению хирургического лечения, основываясь на данных анамнеза, дооперационного УЗИ и результатов цитологического исследования больных непальпируемым раком щитовидной железы.

Практическая значимость

В результате исследования дана клиническая оценка непальпируемым образованиям щитовидной железы, определены критерии для выделения группы риска рака щитовидной железы. Разработан диагностический алгоритм,-при помощи которого можно улучшить результаты выявляемое™ микрорака щитовидной железы. Дана оценка методам лечения больных непальпируемыми опухолями щитовидной железы, предложен оптимальный объём

хирургического лечения микрорака щитовидной железы в зависимости от количества, локализации узлов, распространённости опухолевого процесса по данным УЗИ.

Апробация работы

Диссертация обсуждена 29 сентября 2010 года на совместной научной конференции кафедры онкологии ГОУ ДПО РМАПО, кафедры онкологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, кафедры онкологии ФУВ РГМУ, кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедры детской онкологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, хирургического отдела опухолей головы и шеи и отделения ультразвуковой диагностики НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

1.Роль ультразвукового метода исследования и возможности тонкоигольной аспирационной биопсии с последующей верификацией диагноза в дооперационной диагностике микрокарциномы щитовидной железы.

2. Определение оптимального объёма хирургических вмешательств в зависимости от пола, возраста больного, УЗ-признаков и морфологической формы микрорака щитовидной железы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и списка литературы. Иллюстрирована 22 таблицами, 12 рисунками, 10 диаграммами. Указатель литературы содержит 140 источников, из которых 71 отечественных и 69 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В исследование были включены 120 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделе опухолей головы и шеи ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН по поводу микракарциномы щитовидной железы за период с 1998 по 2009 гг. Ретроспективный материал

составил 80 (66,7%) историй болезни больных, проспективно проанализировано 40 (33,3%) клинических наблюдений больных. Среди заболевших преобладали женщины - 103 человек (85,8%), мужчин было 17 (14,2%).

Для исследования отбирались первичные больные с верифицированным раком щитовидной железы размером менее 1 см в диаметре по данным ультразвукового метода исследования (УЗИ).

Всем больным с непальпируемыми образованиями в щитовидной железе выполнили тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию (ТАБ) под контролем УЗИ. Мы выделили 2 группы больных, основываясь на сроках проведения аспирационной пункционной биопсии после постановки первичного клинического диагноза:

1 группа - 67 больных (55,8%), которым провели ТАБ в течение первых 6 месяцев после установления диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ;

2 группа - 53 больных (44,2%), которым провели ТАБ после супрессорной гормонотерапии или динамического наблюдения, длительностью 6 месяцев и более после установления диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ.

При исследовании были сопоставлены между собой результаты цитологического исследования, проведённого в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, и гистологическое исследование послеоперационного материала.

При пересмотре готовых цитологических препаратов (94, 78,3%) и при проведении цитологического исследования у 26 (21,7%) больных в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН установлены следующие диагнозы: 7(5,8%) - рак без верификации морфологической формы, 99(82,5%) - папиллярный рак, 3(2,5%) - фолликулярный рак, 4(3,4%) - медуллярный рак, 6(5%) - доброкачественный процесс, 1(0,8%) - метастазы папиллярного рака.

При плановом гистологическом исследовании удалённых опухолей было выявлено: 112(93,3%) - папиллярный рак (из них 2 были в стенке кисты), 5(4,2%) - медуллярный рак, 3(2,5%) -фолликулярный рак.

При сопоставлении данных цитологического исследования в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и гистологического исследования

получено следующие: расхождение между цитологическим исследованием в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и гистологическим исследованием составило 9,2%. Таким образом проведение ТАБ под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим исследованием в условиях РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН на 90,8% информативно в плане верификации рака в непальпируемом узле щитовидной железы.

Для определения диагностической эффективности цитологического исследования в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН нами использованы три теста оценки диагностических возможностей этой методики - чувствительность, специфичность и точность.

Чувствительность цитологического метода составила 95,4%, специфичность - 63,6%, точность - 92,5%.

Распространенность опухолевого процесса у больных оценивалась по признакам международной классификации TNM (№7, 2010 года). Так у 97 (80,8%) больных распространенность первичного очага, соответствовала символу Tla, у 23(19,2%) больных опухоль соответствовала символу ТЗ. При этом регионарные метастазы с символами Nia- Ib выявлены у 22(18,3%) пациентов (таблица 1).

Таблица 1

Распространённость опухолевого процесса по системе TNM

Распространённость по TNM Количество

TlaNOMO 82(68,3%) 97(80,8%)

TlaNla-bMO 15(12,5%)

T3N0M0 16(13,3%) 23(19,2%)

T3Nla-bM0 7(5,9%)

всего 120(100,0%)

Необходимо отметить, что регионарные метастазы у 1(4,5%) пациента были двусторонние, у 13 (59%) - в лимфатических узлах шеи на стороне поражения, у 8 (36,5%) - в паратрахеальной клетчатке. Отмечено, что среди всех женщин регионарные метастазы были у 14 (13,6%)больных, а среди всех мужчин у 8 (47%) больных. Таким образом, у половины мужчин помимо первичного очага были и регионарные метастазы. Причем, регионарные метастазы у мужчин с Т1а,ЗШаМ0 были в 11,8%, против 5,8% у женщин, а с Т1а,ЗШЬМ0 у мужчин в 35,3% случаях, у женщин -

7,7%. Это доказывает относительный характер клинического течения рака у мужчин.

На основании изучения параметров опухоли по системе ТЫМ (№7, 2010 года) и морфологической форме по данным планового гистологического исследования мы провели стадирование. В большинстве случаев (97(80,8%)) у больных была I стадия опухолевого процесса, III стадия у 18(15%) больных, 1Уа стадия у 5 (4,2%) больных. Среди мужчин с III стадией было 4(23,5%) больных, женщин - 14(13,6%) больных, с 1Л/а стадией мужчин 3(17,6%), женщин-2(1,9%).

Ультразвуковая диагностика непальпируемых опухолей щитовидной железы В исследовании из 120 первичных больных злокачественными непальпируемыми опухолями в щитовидной железе у 97 (80,9%) была диагностирована микрокарцинома по данным планового гистологического исследования. У остальных пациентов первичный очаг оказался более 1,0 см в диаметре (19,1%). Хотя по данным дооперационного УЗИ, у всех пациентов наибольший опухолевый узел был менее 1,0 см.

При исследовании удалённого макропрепарата оказалось, что размеры новоооразований, выявленных при УЗИ, часто не совпадали с истинными размерами. В большинстве (53(55,3%)) случаев первичный очаг по данным УЗИ отличался от истинных размеров опухолевого узла на ± 2 мм. В тех случаях, где размеры узла по УЗИ разнились с данными планового гистологического исследования + 5 и более - 8(8,3%), максимальная разница была в 8 мм у 1(1%) больного, а где - 5мм и менее - 12 (12,5%), максимальная разница: 10 мм у 2 (2,1%) больных. Эти ошибки связаны с анатомическим строением шеи у больного, с локализацией узловых образований в щитовидной железе и с отсутствием должного опыта у клинициста, проводящего УЗИ.

Анализ локализация микрокарциномы по данным УЗИ выявил, что в большинстве случаев (79 (65,8%)) опухоль была в правой доле, в левой доле - 70 (58,3%), в перешейке - 14(11,7%). По поводу метастаза папиллярного рака в лимфатический узел шеи без выявленного первичного очага обследовался 1 больной (0,8%). Данные по локализации первичного опухолевого очага представлены в таблице 2.

Таблица 2

Локализация опухолевых узлов в щитовидной железе по данным

УЗИ

Локализация Число, Частота, Р

абс %

множественные узлы в правой 9 7,6 <0,2

доле

одиночный верхний полюс 17 14,2

узел в правой средний отдел 13 10,8 <0,01

доле нижний полюс 9 7,5

множественные узлы в левой 3 2,5 <0,2

доле

одиночный верхний полюс 8 6,7

узел в левой средний отдел 16 13,3 <0,1

доле нижний полюс 12 10,0

множественные узлы в обеих 31 26,0 <0,01

долях

в перешейке 14 11,7 <0,2

Из таблицы видно, что по данным УЗИ одиночный узел в правой доле чаще локализовался в верхнем полюсе (14,2%), а в левой доле -в среднем отделе (13,3%). Множественные узлы в большинстве наблюдений (26%) были обнаружены в обеих долях.

При анализе количества узловых образований, обнаруженных во время дооперационного УЗИ, получено, что в большинстве случаев (53,3%) был одиночный опухолевый узел. У 42 больных (35,1%) в щитовидной железе наблюдалось по 2-3 первичных очага, у остальных 14 больных (11,6%) - 4 и более.

У 20 больных (16,7%) по УЗ-томограммам была оценена выраженность капсулы узлового образования. Отмечено, что данные ультразвукового и гистологического исследований разнятся в небольшом проценте. Плохо выраженная капсула опухоли была выявлена в 55% случаях при УЗИ и в 60% при гистологическом исследовании. Хорошо выраженная капсула опухоли отмечалась в 40% при УЗИ и выявлена в 30% при гистологическом исследовании. Таким образом, врач-диагност при тщательном и детальном осмотре первичного очага может сделать вывод о степени выраженности капсулы в непальпируемых узлах щитовидной железы, что имеет прогностическое значение.

ю

Также была проведена оценка эхогенности опухоли щитовидной железы по данным УЗИ: гипоэхогенные - 11(55%); средней эхогенности - 4 (20%); гиперэхогенные - 4 (20%); киста с утолщенной стенкой - 1 (5%).

Показательно, что чаще опухолевый узел имел гипоэхогенную структуру (55%).

Нами проведен тщательный анализ результатов планового гистологического исследования и сопоставление с результатами эхогенности по данным УЗИ у этих больных. Было выявлено, что у всех больных со средней эхогенностью в опухолевых узлах рак был обнаружен на фоне различной доброкачественной патологии щитовидной железы, а с гиперэхогенностью у 3 больных. Наиболее часто опухоли средней степени эхогенности выявлялись на фоне узлового эутиреоидного зоба (75%). Опухоли высокой степени эхогенности выявлялись чаще на фоне аутоиммунного тиреоидита Хашимото (50%).

Ультразвуковая диагностика метастазов непальпируемого рака щитовидной железы После клиническо-инструментального обследования среди 120 больных микрораком щитовидной железы регионарные метастазы выявлены у 22 (18,3%). Отдалённые метастазы отсутствовали у всех больных. При дооперационном УЗИ у 22 (18,3%) обнаружены регионарные метастазы, из них у 14 (11,7%) локализовались в лимфатических коллекторах шеи и были обнаружены клинически, у 8 (6,6%) в паратрахеальной клетчатке найдены дополнительно как интраоперационные находки, доказанные при плановом гистологическом исследовании

По данным проведённого интроперационного обследования во всех 22 случаях регионарные метастазы подтвердились. Дополнительно было выявлено 8 (6,6%) случая метастазов в паратрахеальную клетчатку шеи.

После лечения все больные наблюдались в поликлинике РОНЦ, где проводился УЗ-мониторинг. За время динамического наблюдения регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи после лечения у больных с микрораком щитовидной железы выявлены в 3 (2,5%) случаях. Ультразвуковым методом метастазы выявлены в 100% наблюдений.

Сопоставление данных УЗИ с морфологическим плановым исследованием удалённых опухолей щитовидной железы У 20 (16,7%) проспективных больных по УЗ-томограммам результаты осмотра границ, эхогенности первичного очага, оценки выраженность капсулы узлового образования и цветного допплеровского картирования сопоставлены с данными гистологического исследования. При анализе материала нами не было выявлено четкой зависимости ультразвуковых характеристик от морфологической принадлежности рака щитовидной железы. Следует отдельно отметить, что в целом для всех наблюдений характерна общая черта: не зависимо от морфологического варианта по картине доплерографии характерна обильная васкуляризация узла, что является косвенным признаком злокачественного процесса. Папиллярный рак У 17 (85%) больных верифицирован папиллярный рак при плановом гистологическом исследовании, при этом капсула была выражена плохо у 10 (58,8%) больных, хорошо у 7(41,2%).

Оценка эхогенности дала следующие результаты: гипоэхогенные узлы - 10 (58,8%); средней эхогенности узлы - 4 (23,5%); гиперэхогенные узлы - 3 (17,7%).

При средней эхогенности и гиперэхогенности узла у всех больных была сопутствующая доброкачественная патология щитовидной железы.

На рис.1, представлены эхограммы папиллярного рака щитовидной железы.

Рис. 1. Эхограммы папиллярного микрорака щитовидной железы а) больная М., 78 лет, опухолевый узел 0,8 см, средней эхогенности, капсула выражена хорошо; б) больная Б., 45 лет, опухолевый узел 0,6 см в диаметре, гипоэхогенный, капсула

выражена хорошо; в) больная К., 29 лет, опухолевый узел 0,5 см в диаметре, гипоэхогенный, капсула выражена плохо.

Что касается наличия или отсутствия собственной капсулы узла, нет зависимости от эхогенности и сопутствующей доброкачественной патологии щитовидной железы.

Фолликулярный рак Фолликулярный рак диагностирован у 2(10%) больных. При оценке эхограмм наблюдалась утолщенная стенка кисты и гиперэхогенный узел с хорошо выраженной капсулой (рис. 2).

У пациента с гиперэхогенным узлом не наблюдалась сопутствующая доброкачественная патология щитовидной железы.

Рис. 2. Эхограмма фолликулярного микрорака щитовидной железы

Больная Г., 28 лет, опухолевый узел 0,9 см в диаметре, гиперэхогенный, капсула выражена хорошо.

Учитывая малую группу пациентов, говорить о том, что наличие хорошо выраженной капсулы - это характерный признак УЗИ для фолликулярного рака не является верным.

Медуллярный рак

У 1 больного диагностирован медуллярный рак - капсула на УЗИ выражена плохо, эхогенность узла снижена (рис. 3).

Рис. 3. Эхограмма медуллярного рака щитовидной железы

Больная Т., 43 лет, опухолевый узел 0,95 см в диаметре, гипоэхогенный, капсула выражена плохо.

Таким образом, не выявлено закономерности между эхогенностью и морфологической формой рака щитовидной железы. Оценка степени выраженности капсулы по отношению к морфологической структуре не дала результатов.

По картине УЗИ все первичные очаги не имели специфических признаков для конкретной морфологической формы.

Аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ

ТАБ в основном проводили по месту жительства - 94 (78,3%) больных. Четкого алгоритма к проведению ТАБ при контролем УЗИ нами не было обнаружено.

Мы провели анализ в 2 группах больных, основываясь на размере первичного очага (таблица 3).

Таблица 3

Зависимость размера злокачественного узла от сроков проведения

аспирационной пункционной терапии

размеры узлов 1 группа 2 группа

абс. число частота, % абс. число частота, %

до 0,7 см 23' 34,3 14' 26,4

0,7 и более 44" 65,7 394 73,6

всего 67 100 53 100

Примечание: 'р<0,05; 2р<0,01; Зр<0,2; 4р<0,05.

Достоверно, что ТАБ выполнялась пациентам во всех группах при наличии опухоли размерами от 0,7 см и более в обеих группах больных - 65,7% и 73,6% соответственно.

Для того, чтобы лучше была видна зависимость между сроками проведения ТАБ и размерами узлов мы разбили 2 группу на 2 подгруппы в зависимости от сроков проведения гормонотерапии или наблюдения:

2а) 21 больных (17,5%), которым проводили гормонотерапию или наблюдение длительностью от 6 месяцев до 3 лет;

26) 32 больных (26,7%), которым проводили гормонотерапию или наблюдение длительностью 3 года и более.

При сопоставлении полученных данных со сроками проведения ТАБ под контролем УЗИ (диаграмма 1) видно, что в течение 3 лет наблюдения у больных отмечалась отрицательная динамика роста опухоли в щитовидной железе. Верификацию диагноза проводили, как правило, при узловом образовании размерами от 0,7 см и более в диаметре. Такая тенденция просматривается при анализе материала и указывает на тот факт, что врачи стараются верифицировать диагноз при относительно больших размерах опухоли.

Диаграмма 1

Динамика роста опухоли в зависимости от длительности консервативного лечения

100% 50% 0%

|

до лет

I 3 года и более

' ■ до 0,7 см О 0,7 см и более

В то же время известно, что УЗИ позволяет обнаруживать узловые ; образования в щитовидной железе размерами от 0,2 см, но при столь малых размерах результаты цитологического исследования после проведения ТАБ могут быть не информативными. Для определения эффективности ТАБ под контролем УЗИ нами была определена чувствительность, специфичность и точность цитологического | исследования при размерах опухолевого узла менее 0,7 см (таблица

4).

Таблица 4

Чувствительность и точность цитологического исследования при

размерах опухолевого узла менее 0,7 см

Размеры узлов до 0,3 0,31- 0,41- 0,51- Всего

Результаты см 0,4 см 0,5 см 0,69 см

Абсолютное число 5 5 15 12 37

Чувствительность,% 80,0 75,0 93,3 80,0 84,3

Точность, % 80,0 60,0 93,3 83,3 83,8

Таким образом, было отмечено, что результаты чувствительности и точности метода остаются высокими 84,3% и 83,8% ! соответственно и не меняются в зависимости от размера опухоли.

Учитывая малые группы специфичность рассчитывалась на всех I больных, и составила - 66,7%. Этот показатель также является высоким, и указывает на то, что проводить ТАБ необходимо всегда при впервые обнаруженных узловых образованиях в щитовидной железе независимо от размера опухоли.

Проанализирована сравнительная оценка результатов цитологического метода исследования и гистологического при размерах опухолевого узла менее 0,7 см (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Частота совпадений и расхождений результатов цитологического метода исследования с гистологическим при размерах опухолевого узла менее

0,7 см

Анализируя полученные данные, можно говорить, что верифицировать диагноз рак щитовидной железы возможно с высокой долей вероятности (83,8%) после проведения ТАБ под контролем УЗИ узлового образования размерами от 0,3 мм в диаметре. Таким образом, при выявлении узлового образования в щитовидной железе размерами от 0,2 см во всех случаях следует оценивать косвенные признаки малегнизации и для подтверждения диагноза проводить ТАБ, ибо длительное наблюдение или гормонотерапия без верифицированного диагноза окажется неэффективной и приведет к увеличению узлов, распространенности опухолевого процесса.

Полученные при этом данные имеют принципиальное значение и, в определённой степени, могут служить основополагающими для дальнейшего анализа ультразвуковой семиотики и определения показаний к проведению ТАБ в последующем лечении опухолей щитовидной железы.

На основании этих данных нами построен алгоритм выявления микрорака в щитовидной железе независимо от его гистологического варианта и тактики ведения больных (рис 4).

Рис 4. Алгоритм принятия решения при выявлении на УЗИ микроочаговых узловых образований щитовидной железы

Данный алгоритм состоит из 4 шагов. На первом шаге определяется половая принадлежность, затем всем больным независимо от размера выявленного очага необходимо проводить ТАБ под контролем УЗИ. Далее при верификации злокачественного процесса всем больным необходимо проводить хирургическое лечение, при верификации доброкачественного процесса -направление к эндокринологу по месту жительства, при не информативности материала - повторное проведение ТАБ.

Непосредственные результаты хирургического лечения микрорака щитовидной железы

Всем больным после верификации диагноза выполнялось хирургическое лечение в различном объёме. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Объём хирургического лечения (р<0,01) _

Объём хирургического лечения Количест во Частота, %

гемитиреоидэктомия с резекцией 53 44,2

перешейка

гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, лимфодиссекция* 8 6,7

тиреоидэктомия 38 31,6

тиреоидэктомия, лимфодиссекция* 11 9,2

субтотальная резекция доли 7 5,8

субтотальная резекция доли, лимфодиссекция* 2 1,7

лимфодиссекция* 1 0,8

всего 120 100

*лимфодиссекия - удаление пре- и паратрахеальных лимфатических узлов шеи и /или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи

Из таблицы видно, что в 61(50,9%) случае выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальных лимфатических узлов шеи и /или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. Тиреоидэктомию с/без удалением пре- и паратрахеальных лимфатических узлов шеи и /или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, выполняли в 49(37,8%) случаях, субтотальную резекцию с/без удалением пре- и паратрахеальных лимфатических узлов шеи и /или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи - 9(7,5%). При проведении удалении пре- и паратрахеальных лимфатических узлов шеи и /или фасциально-футлярном иссечении, клетчатки шеи - 22(18,3%) во всех случаях подтвердились по данным гистологического исследования регионарные метастазы. В 1(0,8%) случае, где было сделано фасциально- футлярное иссечение клетчатки шеи, операция выполнялась по поводу метастазов в лимфатические узлы шеи рака языка и метастаз папиллярного рака, был выявлен при проведении планового гистологического исследования. Через месяц выполнена тиреоидэктомия.

Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка с/без удалением пре-и паратрахеальных лимфатических узлов шеи и /или фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи была выполнена 54 (88,5%)

18

женщинам и 7(21,5%) мужчинам, причем у 3(42,8%) из них наблюдались регионарные метастазы (у 2(66,7%) - в лимфатические узлы шеи, у 1(33,3%) - в паратрахеальные узлы шеи). Среди женщин у 5(9,3%) была выполнена лимфодиссекция: фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи - 2(40,0%), удаление паратрахеальных лимфатических узлов - 3(60,0%).

В 49(37,8%) случаях, где выполняли тиреоидэктомию с/без удалением пре- и паратрахеальных лимфатических узлов шеи и /или фасциально-футлярном иссечении клетчатки шеи, по полу больные разделились следующим образом: женщин - 42 (86%), мужчин -7(4,0%). Среди женщин у 9(21,4%) была выполнена лимфодиссекция (3(7,1%) - удаление паратрахеальных узлов шеи, 6(14,3%) -фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи), мужчин -2(29,0%): 1(14,5%) - удаление паратрарахеальных узлов шеи, 1(14,5%) - фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи.

Субтотальная резекция с/без лимфодиссекции была выполнена 9(7,5%). Среди них было 7(77,8%) женщин, 2(22,2%) мужчин. Всем мужчинам выполняли фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи. В 1(50,0%) случае, где на операцию пошли без выявленного первичного очага, решение об объёме вмешательства было принято интраоперационно.

При анализе реоперации выявлено, что чаще их выполняли после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальных лимфатических узлов шеи и /или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи - 6(60,0%). Тиреоидэктомии были произведены в этой группе больных в разные сроки: 1(10,0%) - менее, чем через 6 месяцев, 1(10,0%) - через 6 месяцев, 1(10,0%)-через год, 1(10,0%) - через 4 года, 1(10,0%) - через 5 лет, в 1(10,0%) случае, где первично выполняли гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка, удаление паратрахеальных лимфатических узлов произведена тиреодэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи через 3 года. Из этих больных у 4(66,7%) больных первичных очагов было 2 и более по данным дооперационного УЗИ.

У 1(10,0%) больного было выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи через 1 год после проведения тиреодэктомии с удаление паратрахеальных лимфатических узлов. Первично у этого больного было 3 узла в левой доле щитовидной железы и в перешейке на фоне доброкачественной патологии.

У 1(10,0%) больного первично произвели субтотальную резекцию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, повторно выполнили фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи через 4 года. 1(10,%) больному через 1,5 года после субтотальной резекции выполнили тиреоидэктомию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

Результаты лечения

Здесь проводится оценка результатов лечения по группам больных (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Объём хирургического лечения в группах больных

50% 40% 30% 20% 10% 0%

48%

ГУ*

40%

40%

: 6%

В% 82:

1 группа, п-67 „ 2 группа, п-53

и» гемитиреоидэктомия с резекциеи перешейка

■ гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, лимфодиссекция □ тиреоидэктомия = тиреоидэктомия, лимфодиссекция И субтотальная резекция и субтотальная резекция, лимфодиссекция Наглядно видно, что в 1 группе чаще выполняли 32(47,7%) больным гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка, против 21(39,6%) больных во 2 группе. А тиреоидэктомию наоборот: в 1 группе - 17(25,4%), во 2 группе - 21 (39,6%).

Далее дана оценка выполнению реопераций у этих групп. В 1 группе было выполнено 4(6,0%) реоперации, во 2 группе - 6 (11,3%). Таким образом, во 2 группе больных реоперации выполнялись в 2 раза чаще. Причем в 1 группе в 1(25,%) случае, где выполняли тиреоидэктомию, первично при оперативном вмешательстве по поводу рака языка был случайно выявлен метастаз папиллярного рака в лимфатический узел шеи в 1 группе.

В 1 группе реоперации были выполнены после: субтотальной резекции с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи -1(25,0%);

• гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка тиреоидэктомия -1(25,0%);

• тиреоидэктомии с удалением пре- и паратрахеальных лимфатических узлов шеи и /или фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи - 1(25%).

Во 2 группе иная картина - после:

• гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка тиреоидэктомию -4(66,6%),

• тиреоидэктомии с с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи - 1(16,7%);

• субтотальной резекции тиреоидэктомию - 1(16,7%).

Видно, что после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка тиреоидэктомию в 1 группе выполняли значительно реже -1(25,0%), по сравнению со 2 группой - 4(66,6%), хотя первично гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка в 1 группе делали чаще - 32(47,7%), а во 2 группе - 21 (39,6%).

Далее дана оценка лечения 20(16,7%) проспективным больным, которым проведен по УЗ-томоограммам осмотр границ и эхогенность первичного очага.

При сопоставлении степени выраженности капсулы по УЗИ с выполненными операциями получено следующее (таблица 6).

Таблица 6

Сопоставление степени выраженности капсулы опухолевого узла по

данным УЗИ с проведенными операциями

Операции Капсула выражена хорошо Капсула выражена плохо В стенке кисты

гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка с/без лимфодиссекции* - 5(62,5%) 1(9,0%) 1(100,0%)

тиреоидэктомия с/без лимфодиссекции* 3(37,5%) 9(82,%) 0

фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи 0 1(9,0%) 0

всего 8(100%) 11(100,%) 1(100,0%)

*лимфодиссекция - фасциально-футлярное иссечение клетчатки и/или удаление пре- и паратрахеальной клетчатки шеи

Видно, что в тех случаях, где выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка у 5(62,5%) больных капсула была выражена хорошо, а у 1(9,0%) - плохо. А там, где выполняли тиреоидэктомию, капсула была выражена хорошо у 3(37,5%) больных, плохо - 8 (82,0%).

При сопоставлении данных УЗИ с результатами планового гистологического исследования у 2(25,0%) больных с хорошо выраженной капсулой на УЗИ по гистологическому исследованию в 1(12,5%) случае была выявлена киста, выполнена гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, в 1(25,0%) - капсула выражена плохо, проводили тиреоидэктомию.

Реоперации у этих больных не выполнялись.

При сопоставлении эхогенности узлов. с выполняемыми операциями не представлялось возможности сделать сравнение в столь маленькой группе по 4 показателям.

Общая характеристика отдаленных результатов лечения

Отдалённые результаты хирургического вмешательства проанализированы в обеих группах. Максимальный срок наблюдения больных в первой группе составил 12 лет, во второй -10 лет. В отдалённом периоде прослежены результаты: в первой группе 1-5 лет -38(56,7%) пациентов, 6-12 лет - 29(43,3%). Во второй группе 1-5 лет - 31 (58,5%), 6-10 лет - 22(41,5%) человека.

При сравнительном анализе полученных данных были различия в показателях общей и безрецидивной выживаемости в группах при сравнении. Показатели, характеризующие общую и безрецидивную выживаемость, медиана выживаемости оказались выше в первой группе (таблица 7).3а время наблюдения летальных исходов не было. Рецидив заболевания в первой группе был в 3(4,8%) случаях, через 1 год -33,3%, 3 года -33,3% и 4 года - 33,3% после оперативного лечения. Во второй группе было рецидивов больше, чем в первой: 6(11,3%) в сроки через 1 год - 50%, 2 года - 16,7%, 4 года - 16,7% и через 5 лет - 16,6% после оперативного вмешательства.

Таблица 7

Период Общая Безрецидивная

наблюдения выживаемость выживаемость

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

1 - 5 лет 2 3 2 3

6-10(12) лет 8 7 7 7

всего 5 4 5 4

Общая 5

Все рецидивы в обеих группах были в период наблюдения 1-5 лет. Медиана безрецидивной выживаемости составила 4, общей - 5 лет. Показатели безрецидивной выживаемости больных рассчитывались по методу Каплан - Мейера. Стандартная ошибка = 5,027, р < 0,05

о4

102 100 98 96 94 92

X

х;

¡3—в-

--^-DFS(EFS)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 лет

Рис. 5. Общая (OS) и бессобытийная (EFS) выживаемость 1-й группы

105 100

95 90 85 80

"•©—б?—е—в—в—íí—I"

-»-OS

-£*-DFS(EFS)

-1--1-V

1 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 лет

Рис. 6. Общая (ОБ) и безсобытийная (ЕРБ) выживаемость 2-й группы

тиреоидэктомия

обе доли

.. Доля + пёрешеек:

мужчины

женщины

V;:;>■—-Л——У / хорошо выражена ж/

капсула •

. в доле железы : ,

органосохранные операции

Как видно из рис. 5 и рис. 6, показатели общей выживаемости были 100%, бессобытийной выживаемости в 1 группе - 95,5%, во 2 группе-88,5%.

Далее представлен анализ рецидивов у мужчин. Среди всех мужчин у 4(23,5%) больных наблюдался рецидив. Срок наблюдения составил 12 лет, рецидивы возникли через 1(25,0%) год, 3(25,0%) года и 4(50,0%) года. Медиана общей выживаемости - 5, безрецидивной - 3. Общая выживаемость были 100,0%, бессобытийной выживаемость - 80,0%.

Основываясь на этих данных, нами разработаны показания к выполнению различных объёмов хирургических вмешательств больным микрораком в зависимости от пола больного и поражения ткани щитовидной железы (рис. 7).

Рис. 7. Схема показания к выполнению различных объёмов хирургических вмешательств у больных микрораком.

Таким образом, органосохранные операции можно выполнять у женщин с одним или множественными микроузлами, локализованными в одной доле с хорошо выраженной собственной капсулой на УЗ-томограмме. Тиреоидэктомия показана всем больным мужского пола независимо от характеристик микрорака или женщинам с одним или множественными узлами в обеих долях и/или перешейке с плохо выраженной собственной капсулой на УЗ-томограмме.

ВЫВОДЫ

. Ультразвуковое исследование - основной методов выявления микрокарциномы щитовидной железы, позволяющий диагностировать новообразования размерами от 2 мм и при использовании аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ установить правильный диагноз в 90,8% случаев.

. Корреляции среди специфических УЗ-признаков опухолей щитовидной железы по отношению к морфологической форме микрорака не установлено, однако выполнение аспирационной пункционной биопсии микроопухолей от 3 мм под контролем УЗИ с высокой долей чувствительности и точности цитологического метода позволяет верифицировать диагноз (84,3% и 83,8% соответственно).

. При выявлении микроочаговых узловых образований щитовидной железы при УЗИ всем больным, независимо от размера опухолевого узла, необходимо проводить аспирационную пункционную биопсию. Это позволяет своевременно выявлять злокачественный процесс и формировать группу больных подлежащих наблюдению и лечению у эндокринолога.

. Микрокарцинома щитовидной железы у мужчин протекает агрессивно, в 47% случаев выявлены метастазы рака в регионарные лимфатические узлы. У 41,1% мужчин рак диагностирован в III и IVa стадии. Все рецидивы заболевания выявлены в первые 5 лет наблюдений и составили 23,5%.

. Микрокарцинома у женщин протекает относительно благоприятно: у 84,5%рак диагностирован в I стадии. Рецидивы выявлены у 4,9% больных.

. Органосохранные операции можно выполнять у женщин с одним или множественными микроузлами, локализованными в одной доле

с хорошо выраженной собственной капсулой на УЗ-томограмме. Тиреоидэктомия показана всем больным мужского пола или женщинам с одним или множественными узлами в обеих долях и/или перешейке с плохо выраженной собственной капсулой на УЗ-томограмме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Усовик, O.A. Лечебно-диагностическая тактика у больных с непальпируемыми опухолями щитовидной железы / O.A. Усовик, С.О. Подвязников, В.Н. Шолохов // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. Т. 20, №2 (прил.1). 2009. С. 25 - 26.

2. Усовик, O.A. Диагностические аспекты микрокарциномы щитовидной железы / O.A. Усовик, В.Н. Шолохов, С.О. Подвязников // Материалы XIII Российского онкологического конгресса. Москва, 2009. С. 320-321.

3. Усовик, O.A. Диагностическая и лечебная тактика у больных с непальпируемыми опухолями щитовидной железы / O.A. Усовик // Материалы конференции молодых учёных, посвященной 80-летию РМАПО. Москва, 2010. С. 154-156.

4. Усовик, O.A. Особенности лечения больных с непальпируемыми опухолями щитовидной железы / O.A. Усовик, С.О. Подвязников, В.Н. Шолохов // Международный онкологический научно-образовательный форум. 0нкохирургия-2010 (прил.1). «В будущее через новые технологии». Онкохирургия. Прил.1. 2010. С. 138.

5. Усовик, O.A. Возможности дооперационной диагностики непальпируемого рака щитовидной железы / O.A. Усовик, С.О. Подвязников, В.Н. Шолохов // Сибирский онкологический журнал. Т. 40, №4. 2010. С. 15-19.

6. Усовик, O.A. Дооперационная диагностика микрорака щитовидной железы / O.A. Усовик, В.Н. Шолохов, С.О. Подвязников // Материалы XIV Российского онкологического конгресса. Москва, 2010. С. 268.

Подписано в печать 17.12.10 Формат 60X84/16 Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ № 76 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

Актуальность темы

Проблему непальпируемых опухолей щитовидной железы начали активно изучать в конце 60-х годов прошлого столетия, когда в клиническую практику стали внедряться аппараты ультразвукового исследования внутренних органов (У. Р^тоШ, 1967 г.). Дальнейшие исследования указали на важность УЗИ для диагностики тиреоидных заболеваний (А. И. Пачес, Р. М. Пропп 1984 г.). Ультразвуковое исследование ценно как неинвазивный, не оказывающий нежелательного воздействия на организм, и в то же время высокоинформативный метод. Это позволяет проводить неоднократные обследования больного без ограничения временного интервала между ними (А. П. Припачкина, 1997 г.). В настоящие время при УЗИ щитовидной железы всё чаще выявляются непальпируемые опухоли. Как правило, это случайно обнаруженные при УЗИ узловые образования, имеющие размеры до 1.0 см в диаметре (М.В. Фридман, Ю.Е. Демидчик, 2004 г.). Непальпируемые узлы щитовидной железы могут быть так же обнаружены и при УЗИ сонных артерий, паращитовидных желез, лимфатических узлов шеи (А. П. Припачкина, 1997 г.). Учитывая заболеваемость раком щитовидной железы, которая в мире составляет 1-1,5% (М. И. Давыдов, Е. Г. Матякин, 2004 г.), решение вопроса о ведении больных с микроопухолями в щитовидной железе остаётся малоизученной проблемой.

В первую очередь необходимо определить характер узлового образования и верифицировать диагноз, что затруднительно сделать, учитывая малые размеры опухоли. Для этого, в настоящее время, повсеместно применяется аспирационная пункционная биопсия щитовидной железы (В.В. Шахтарин 1999 г.). Это единственный дооперационный метод прямой оценки структурных изменений и определения морфологических особенностей образований в области щитовидной железы (А. ВеШоге, 2001 г.).

Показанием к чрескожной пункции щитовидной железы считаются изменение размеров и структуры железы либо наличие в ней узловых образований. Это позволяет в 96.3 % случаев дифференцировать кисты, солидные и кистозно-трансформированные солидные узлы, выделить аденомы, тиреоидиты, геморрагические и коллоидные кисты, с высокой точностью диагностировать малигнизацию (А. Д. Зубов, 1999 г., Belfiore А., 2002 г.).

В случае верификации рака в непальпируемом узле щитовидной железы, тактика лечения таких больных в клиниках РФ до конца не определена.

Известно, что наиболее распространенной формой (около 85%) является папиллярный рак. Папиллярная микрокарцинома часто проявляется клинически метастазами в лимфатические узлы шеи, очаговыми поражениями в легких, метастазами в кости черепа или позвоночник. Тогда как первичный очаг имеет малые размеры, может быть не выявлен в течении длительного времени, протекать как «скрытый» рак щитовидной железы (И.Л. Аветисьян, 1999 г.). Прослежена прямая зависимость между размерами очага папиллярной микрокарциномы и частотой метастазирования в лимфоузлы шеи. Опухоль, размер которой превышает 0,5 см, определяет более высокий риск возможных метастазов и требует более радикальных подходов к лечению, чем микроскопический'очаг рака (А. Д. Зубова, 1999 г.). В этой связи, в ходе поиска макроскопических очагов рака рекомендуется выполнять серию параллельных снимков ткани щитовидной железы в различных проекциях. Согласно наблюдениям, такой прием может быть эффективным в выявлении 52% папиллярных микрокарцином размерами до 0,4 см, и в 68,6% опухолей свыше 0,4 см, что обеспечивает, в большинстве случаев, правильный выбор хирургической тактики (A. Nasir, A.Z. Chaudhry, J. Gillespie, H.E. Kaiser, 2000 г.). Кроме того большое значение в распространённости и прогнозе процесса играют роль такие факторы, как пол и возраст больного. У женщин до 45 лет течение рака щитовидной железы более благоприятное по сравнению с другими возрастно-половыми группами (Е. Г. Матякин, 2004 г.).

По данным Е.П. Демидчика (2001 г.) радиационно-индуцированная микрокарцинома щитовидной железы, в отличие от других вариантов папиллярного рака, обладает резко выраженными агрессивными свойствами. В этой группе больных автор отмечает мультифокальный рост у 16%, метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи у 42,2%, отдаленные метастазы в лёгкие - 2,4%. С учетом вышесказанного Е.П. Демидчик предложил комбинированное лечение радиационно-индуцированной микрокарциномы в виде тотальной тиреодэктомии с двусторонней шейной лимфодиссекцией с последующей радиойодтерапией. По его мнению, такой подход предупреждает развитие местных рецидивов и приводит к регрессии лёгочных метастазов дифференцированного рака, однако эффект не был отмечен при медуллярном и анапластическом раке. По окончании радиойодтерапии автор рекомендует супрессивную терапию Ь-тироксином. Это способствует подавлению ТТГ, препятствует пролиферативной активности опухолевых клеток и метастазированию микрокарциномы.

В тоже время, по данным Г. X. Тана,.Х. Гариба (1997 г.), в большинстве непальпируемых узлов верифицируются доброкачественные опухоли и в течение длительного времени такие пациенты динамически наблюдаются. Факторами, заставляющими прибегать к более агрессивной тактике, являются наличие в анамнезе рака щитовидной железы у родственников, облучения области шеи или головы в детстве. Установлено, что 30—50% пальпируемых патологических образований в ранее облучавшихся железах являются раком щитовидной железы (Ю.Г. Мизун, А.Ф. Цыб, 2003 г.). Поэтому у лиц, подвергавшихся воздействию радиации в детстве и у пациентов с УЗ-признакам узловых образований должна проводиться тонкоигольная аспирационная биопсия. Если в биоптатах определяется злокачественный процесс, то лечение должно быть хирургическим. В случае доброкачественного процесса необходимо динамическое наблюдение с УЗ-контролем через 6 месяцев и далее ежегодно.

Из вышеизложенного видно, что авторы придерживаются тактики консервативного ведения пациентов с выявленными непальпируемыми опухолями щитовидной железы. С этим нельзя согласиться, поскольку нет четких критериев, по которым с помощью УЗИ можно судить о злокачественности процесса в щитовидной железе. Поэтому необходимо продолжать дальнейший поиск более точных критериев диагностики и тактики лечения непальпируемых опухолей щитовидной железы.

Во многих лечебных учреждениях Российской Федерации на сегодняшний день закрепилось мнение об активном подходе к лечению тиреоидной патологии, который оправдывает хирургическое вмешательство при любом узловом образовании в щитовидной железе, будучи нацеленным прежде всего, на хирургическую онкопрофилактику (Лушников Е.Ф.,. Втюрин Б.М, Цыб А.Ф., 2003 г.). Основными показаниями к хирургическому лечению непальпируемых образований щитовидной железы, по мнению А.Д. Зубова, (1999 г.), являются:

- морфологически подтвержденные случаи рака щитовидной железы;

- наличие подозрений на малигнизацию* по данным клинического, лабораторного, инструментального обследования.

Консервативное же лечение показано:

- во всех случаях доброкачественного нетоксического узлового зоба или I степени;

- все случаи очаговых форм хронического аутоиммунного тиреоидита и подострого тиреоидита при отсутствии малигнизации и компрессионных осложнений (А.Д. Зубов, 1999 г.).

Таким образом, трудности верификации микрокарцином, отсутствие однозначного мнения о тактике лечения случайно обнаруженных злокачественных микроопухолей щитовидной железы послужило поводом для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение уровня дооперационной диагностики непалытаруемого рака и оптимизация объёма хирургического лечения у больных микроузловыми новообразованиями в щитовидной железе.

Задачи исследования

1. Изучить возможности ультразвукового метода исследования в выявлении непал ьпируемых узловых образований щитовидной железы.

2. Сопоставить данные цитологического исследования после выполнения пункционной биопсии под контролем УЗИ с плановым гистологическим исследованием.

3. Разработать алгоритм диагностики непальпируемого рака и определить тактику ведения больных с выявленными непальпируемыми образованиями щитовидной железы.

4. Определить показания к методам лечения и объёму хирургического вмешательства при микрораке в группе больных с непальпируемыми образованиями в щитовидной железе.

5. Оценить ближайшие и отдалённые онкологические результаты оперативных вмешательств у больных раком щитовидной железы из непальпируемых образований щитовидной железы.

Научная новизна

На достаточном количестве клинических наблюдений дана оценка эффективности ранней диагностики непальпируемых образований щитовидной железы. Определена частота микрорака различной морфологической формы (93,3% - папиллярный рак, 4,2% - медуллярный рак, 2,5% - фолликулярный рак). На основании исследования определен алгоритм обследования и показания к выполнению хирургического лечения, основываясь на данных анамнеза, дооперационного УЗИ и результатов цитологического исследования больных непальпируемым раком щитовидной железы.

Практическая значимость

В результате исследования дана клиническая оценка непальпируемым образованиям щитовидной железы, определены критерии для выделения группы риска рака щитовидной железы. Разработан диагностический алгоритм, при помощи которого можно улучшить результаты выявляемое™ микрорака щитовидной железы. Дана оценка методам лечения больных непальпируемыми опухолями щитовидной железы, предложен оптимальный объём хирургического лечения микрорака щитовидной железы в зависимости от количества, локализации узлов, распространённости опухолевого процесса по данным УЗИ.

выводы

1. Ультразвуковое исследование - основной метод выявления микрокарциномы щитовидной железы, позволяющий диагностировать новообразования размерами от 2 мм, и при использовании аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ установить правильный диагноз в 90,8% случаев.

2. Корреляции среди специфических УЗ-признаков опухолей щитовидной железы по отношению к морфологической форме микрорака не установлено, однако выполнение аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ микроопухолей от 3 мм- под контролем УЗИ с высокой долей чувствительности и точности цитологического метода позволяет верифицировать диагноз (84,3% и 83,8%) соответственно).

3. При выявлении микроочашвых узловых образований щитовидной железы на УЗИ всем больным независимо от размера опухолевого узла необходимо проводить аспирационную пункционную биопсию; Это позволяет своевременно выявлять злокачественный процесс и формировать группу больных подлежащих наблюдению и лечению у эндокринолога.

4. Микрокарцинома щитовидной железы у мужчин протекает агрессивно; в 47% случаев выявлены метастазы рака в регионарные лимфатические узлы. У 41,1% мужчин рак диагностирован в ИГ и IVa стадии. Все рецидивы заболевания выявлены в первые 5 лет наблюдений и составили 23,5%.

5. Микрокарцинома у женщин протекает относительно благоприятно: у 84,5%рак диагностирован в I стадии. Рецидивы выявлены у 4,9%) больных.

6. Органосохранные операции можно выполнять у женщин с одним или множественными микроузлами, локализованными в одной доле с хорошо выраженной собственной капсулой на УЗ-томограмме. Тиреоидэктомия показана всем больным мужского пола или женщинам с одним или множественными узлами в обеих долях и/или перешейке с плохо выраженной собственной капсулой на УЗ-томограмме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диагностика на дооперационном этапе и хирургическое лечение больных микрораком щитовидной железы остаётся наиболее сложной и до конца не решённым вопросом, связанным, в первую очередь, с определением показаний к ТАБ и адекватного объёма операции, чем и обусловлена актуальность нашей работы. Невозможность своевременного установления точного диагноза на дооперационном этапе является главным препятствием для выбора адекватной лечебной тактики и объёма хирургического вмешательства.

С целью улучшения результатов лечения мы сравнили выживаемость у больных, которым выполнялась ТАБ в течение первых 6 месяцев после установлением диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ с больными, которым провели ТАБ после супрессорной гормонотерапии или динамического наблюдения, длительностью 6 месяцев и более, после установления диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ. Нами проанализированы отдалённые результаты хирургического лечения у этих пациентов. Мы выявили зависимость размера узла от сроков проведения ТАБ под контролем УЗИ, разработали диагностический алгоритм выявления микрорака щитовидной железы.

В соответствии с целью и задачами исследования проведён анализ историй болезней 120 первичных больных, находивших на лечении в хирургическом отделе опухолей головы и шеи ГУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН за период с 1998 по 2009 годы. Ретроспективный материал составил 80 (66,7 %) историй болезни больных раком щитовидной железы, проспективно проанализировано 40 (33,3%) клинических наблюдений больных, у которых был непальпируемый рак.

Критерием включения было выявление непальпируемых опухолей щитовидной железы размерами менее 10 мм в диаметре с помощью УЗИ на дооперационном этапе. В плановом порядке всем больным выполнены операции.

Всех пациентов разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 67 больных (55,8%), которым провели ТАБ в течение первых 6 месяцев после установления диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ; 2 группа - 53 больных (44,2%), которым провели ТАБ после супрессорной гормонотерапии или динамического наблюдения, длительностью 6 месяцев и более после установления диагноза непальпируемого узлового образования в щитовидной железе по данным УЗИ.

По половому признаку больные распределились следующим образом: женщин - 103(85,8%)), мужчин - 17(14,2%). Возраст заболевших приходился в интервале 40 - 59 лет (53,3%), медиана распределения возраста составила 47 лет.

Стадия рака устанавливалась соответственно 7-й редакции Классификации международного противоракового союза (2010 год). В большинстве случаев 97(80,8%) у больных была I стадия опухолевого процесса, III стадия у 18(15%>) больных, 1Уа стадия у 5 (4,2%) больных. Среди мужчин с III стадией было 4(23,5%о) больных, женщин - 14(13,6%)), с 1Уа стадией мужчин 3(17,6%), женщин - 2(1,9%).

У подавляющего большинства 117(93,7%) больных был папиллярный рак, с медуллярным раком - 5(4,2%)), с фолликулярным раком - 3(2,5%).

Анализ первых клинических проявлений заболевания показал, что у 26 (21,7%>) исследуемых имелись субъективные жалобы, среди которых чаще были слабость и похудание 10(38,4%), чувство нехватки воздуха 8(30,8%) и сдавление за грудиной 6(23%). Вероятно, эти симптомы не были связаны с проявлением микрокарциномы, то есть не относились к симптомам рака.

При анализе сопутствующей соматической и/или наследственной онкологической патологии выявлено, что у 78 (65%) больных имелись доброкачественные заболевания щитовидной железы, среди которых диффузный эутиреодный зоб - 43(55,1%), тиреоидит Хашимото - 16(20,6%), хронический тиреоидит - 14(17,9%), киста - 3(3,8%), аденома - 2(2,6%). У 35(29,2%) больных была онкологическая патология у близких родственников, у 15 (12,5%) - ожирение разной степени, у 5 (4,2%) больных сахарный диабет. На фоне доброкачественного процесса в щитовидной железе в 78 (65%) случаях протекал микрорак щитовидной железы.

При анализе сопутствующей доброкачественной патологии со стороны половых органов и молочных желёз выявлено, что у 84 (81,6%) женщин с микрораком щитовидной железы отмечалась доброкачественная патология женских половых органов .- 75 (89,2%) и/или молочных желёз - 31 (36,9%). Среди мужчин 5 (29,4%) больных отмечали клинику доброкачественной гиперплазии предстательной железы - 3(17,6%) и простатита - 2(11,8%). Учитывая вышесказанное, наличие сопутствующих доброкачественных патологий со стороны молочных желёз и/или половых органов указывает на то, что необходимо обязательное проведение ультразвукового исследования щитовидной железы у таких больных.

Далее с целью определения значения цитологического метода исследования проведён сравнительный анализ результатов, полученных при исследовании по месту жительства и в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. При сопоставлении данных цитологических исследований и гистологического исследования получено: расхождение между цитологическим» исследованием по месту жительства и гистологическим исследованием составило 13,8%, а между цитологическим исследованием в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН и гистологическим исследованием - 9,2%. Чувствительность цитологического метода в РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН - 95,4%, специфичность - 63,6%, точность - 92,5%. Учитывая полученные результаты, цитологический метод исследования является высокоинформативным у больных с микрораком щитовидной железы.

При анализе результатов дооперационного УЗИ из 120 первичных больных злокачественными непальпируемыми опухолями в щитовидной железе у 97

80,9%) была диагностирована микрокарцинома по данным планового гистологического исследования. У остальных пациентов первичный очаг оказался более 10 мм в диаметре (19,1%). В 62 (50,7%) наблюдений при УЗ-исследовании размер первичного опухолевого очага щитовидной железы был^ 9,1 - 9,9 мм в диаметре. У 1(0,8%) больного на стадии диагностики наблюдалось утолщение стенки кисты с подозрением на злокачественный процесс. Позже диагноз был верифицирован после проведения планового гистологического исследования. А у 1 (0,8%) больного были обнаружены метастазы папиллярного рака в лимфатические узлы шеи, при плановом гистологическом исследовании верифицирован папиллярный рак в щитовидной. железе размерами; 5 мм. Ложноувеличенные и ложноуменьшенные размеры* первичного очага по данным УЗИ у 53(55,3%) больных первичный очаг отличался от истинных размеров опухолевого узла на ± 2 мм. В случаях, где размеры узла по УЗИ разнились с данными планового гистологического исследования ± 5 и более; - 8(8,3%), максимальная разница была в 10 мм у 2 (2,1%) больных.

Анализ локализации опухоли позволил выявить, что в правой доле первичный, очаг отмечался чаще: чем в левой; 79 (65,8%) и 70 (58,3%) соответственно. В перешейке - 14(11,7%). 11о поводу метастаза папиллярного рака' в лимфатический узел шеи без выявленного первичного очага обследовался Г больной (0,8%).

При определении количества узлов на УЗИ в большинстве случаев (53,3%) был одиночный опухолевый узел. У 42 больных (35,1%)) в щитовидной железе наблюдалось по 2-3 первичных очага, у остальных 14 больных (1 Г,6%) - 4 и более. Одиночный, узел чаще локализовался в верхнем полюсе (14,2%) правой доли, а в левой доле - в среднем отделе (13,3%). Множественные узлы в большинстве наблюдений (26%) были обнаружены в обеих долях.

У 20 больных (16,7%) по У3гтом0граммам был проведен осмотр границ и эхогенности первичного очага, оценена выраженность капсулы узлового образования. Отмечено, что у 11 больных (55%) капсула опухоли в щитовидной железе была на УЗИ плохо выражена, у 8 (40%) - выражена хорошо, у 1 (5%) - опухоль локализовалась в утолщенной капсуле кисты щитовидной железы. При гистологическом исследовании выявлено, что у 12 больных (60%) капсула опухоли отсутствовала, у 6 (30%) - капсула была выражена, у 2 (10%) - опухоль локализовалась в стенке кисты. Данные ультразвукового и гистологического исследований разнятся в небольшом проценте. Плохо выраженная капсула опухоли была выявлена в 55% случаях при УЗИ и в 60% при гистологическом исследовании. Хорошо выраженная капсула опухоли отмечалась в 40% при УЗИ и выявлена в 30% при гистологическом исследовании. Таким образом, врач-диагност при тщательном и детальном осмотре первичного очага может сделать вывод о степени выраженности капсулы в непальпируемых узлах щитовидной железы, что имеет прогностическое значение.

При оценке эхогенности опухоли щитовидной железы по данным УЗИ у 20 проспективных больных выявлено: гипоэхогенные узлы - 11(55%), средней эхогенности - 4 (20%), гиперэхогенные - 4 (20%), киста с утолщенной стенкой - 1 (5%). У всех больных со средней эхогенностью и с гиперэхогенностью у 3(75%) больных в опухолевых, узлах рак был обнаружен на фоне различной доброкачественной патологии щитовидной железы. Таким образом, на фоне доброкачественного процесса злокачественные узлы не имеют типичную эхогенность, поэтому при анализе таких очагов необходимо оценивать границы, контуры, структуру опухоли, и в случае изменения этих критериев показано проведение ТАБ.

На дооперационном УЗИ у 22 (18,3%) больных обнаружены регионарные метастазы, из них 14 (11,7%) локализовались в лимфатических коллекторах шеи и были обнаружены клинически, у 8 (6,6%) в паратрахеальной клетчатке найдены дополнительно как интраоперационные находки. Все находки подтвердились при плановом гистологическом исследовании. За время динамического наблюдения регионарные метастазы в лимфатические узлы шеи после лечения у больных с микрораком щитовидной железы выявлены в 3 (2,5%) случаях. Ультразвуковым методом метастазы выявлены в 63,6% наблюдений.

С целью углубленного изучения особенностей ультразвукового изображения злокачественных непальпируемых опухолей щитовидной железы мы попытались сопоставить данные степени выраженности капсулы узла и эхогенность опухоли при УЗИ по отношению к морфологической форме опухоли. Но при анализе результатов все первичные очаги не имели специфических признаков для конкретной морфологической формы по картине УЗИ.

Всем больным с непальпируемыми образованиями в щитовидной железе была выполнена ТАБ под контролем УЗИ в разные сроки после установления первичного опухолевого образования в щитовидной железе по данным УЗИ. ТАБ проводили в основном по месту жительства у 94 (78,3%) больных. Четкого алгоритма к проведению ТАБ при контролем УЗИ нами не было обнаружено. Как было описано выше, мы выделили 2 группы вольных, основываясь на сроках проведения аспирационной пункционной биопсии после установления первичного клинического диагноза.

В результате анализа данных выявлено, что в 1 группе с размерами узлов до 7 мм в максимальном диаметре было 23(34,3%), 7 мм и более - 44(65,7%), а во 2 группе: до 7 мм - 14(26,4%), 7 мм и более - 39(73,6%).

Для того, что бы лучше была видна зависимость между сроками проведения ТАБ и размерами узлов мы разбили 2 группу на 2 подгруппы в зависимости от сроков проведения гормонотерапии или наблюдения:

2а) 21 больных (17,5%), которым проводили гормонотерапию или наблюдение длительностью от 6 месяцев до 3 лет;

26) 32 больных (26,7%), которым проводили гормонотерапию или наблюдение длительностью 3 года и более.

В 2а подгруппе размеры узлов были до 7 мм у 38% больных, 7 мм и более у 62% больных, 26: до 7 мм - 19%, 7 мм и более - 81%.

Для определения эффективности ТАБ под контролем УЗИ нами была определена чувствительность, специфичность и точность цитологического исследования при размерах опухолевого узла менее 0,7 см. Чувствительность - 84,3%, точность - 83,8%, специфичность метода составила 66,7%.

В 83,8% совпадали результаты цитологического метода исследования с гистологическим при размерах опухолевого узла менее 0,7 см. Из этого следует, что при выявлении узлового образования в щитовидной железе размерами от 0,2 см во всех случаях следует оценивать косвенные признаки малигнизации и для подтверждения диагноза проводить ТАБ, ибо длительное 1 наблюдение или гормонотерапия без верифицированного диагноза окажется ( неэффективной и приведет к увеличению узлов, распространенности опухолевого процесса.

Всем больным после верификации диагноза выполнялось хирургическое лечение в различном объёме. В 61(50,9%) случае выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, Тиреоидэктомию с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, выполняли в 49(37,8%) случаях, субтотальную резекцию с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным

1 иссечением клетчатки шеи - 9(7,5%). Гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи была выполнена 54 (88,5%о) женщинам и 7(21,5%)) мужчинам, при чем у 3(42,8%) из них наблюдались регионарные метастазы. В 49(37,8%)) случаях, где выполняли , тиреоидэктомию с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, по полу больные 1 разделились следующим образом: женщин - 42 (86%), мужчин - 7(4%).

Субтотальная резекция с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи была выполнена 7(77,8%) женщинам, 2(22,2%) мужчинам.

При анализе каждого из видов хирургического вмешательства была сделана попытка объяснить причины, от которых зависел объём выполненной операции.

В 61(50,9%) случае выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка с/без удаления пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, из них с I стадией было 51(83,6%) больных, с III - 9(14,7%) больных, с IVa - 1(1,7%) больной. Тиреоидэктомию с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, выполняли 49(37,8%) больным, из них с I стадией было 39(79,6%) больных, с III -7(14,3%) больных, с IVa - 3(6,1%) больных. Субтотальную резекцию с/без удаления пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи - 9(7,5%), из них с I стадией было 7(77,8%) больных, с III - 1(11,1%) больной, с IVa - 1(11,1%) больной. Таким образом, с I (83,6%)' стадией болезни больше было выполнено гемитиреоидэктомий с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. Тиреодэктомии с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчатки шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи выполняли с I (79,6%) стадией у большинства больных, но таких пациентов было меньше, чем при выполнении гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка с/без лимфодиссекцией (83,6%). С Iva стадией выполняли тиреоидэктомию с ФФИ и субтотальную резекцию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи в 6,1% и 11,1% соответственно.

По морфологической форме все группы больных в подавляющем большинстве имели папиллярный рак. С медуллярным раком 2(40%) больным проведена гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, 2(40%) -тиреоидэктомия, 1(20%) - субтотальная резекция. 1(20%) больному после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка через год была выполнена тиреоидэктомия.

При локализации опухолевых узлов в правой доле 36(59%) гемитиреодэктомию с резекцией перешейка с/без лимфодисекции выполняли чаще, причем у 2(3,3%) больных, первичный очаг локализовался помимо доли и в перешейке, в дальнейшем этим больным была выполнена реоперация по поводу рецидива.

У больных, которым выполняли тиреоидэктомию с/без лимфодиссекции, чаще всего опухолевый узел локализовался в левой доле - 39(80%), в правой доле - 35(71%), в обеих долях - 26(53%), в перешейке - 12(25%»). По сравнению с результатами, где выполнялась гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка с/без лимфодисекции, здесь первичный очаг локализуется и в обеих долях, и в перешейке.

При выполнении субтотальной резекции, узлы локализовались в левой доле у 5(71,4%) больных, в правой - 3(42,9%).

Что касается количества узлов, то в большинстве (53,3%) случаев был одиночный узел. Но гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка с/без удалением пре- и паратрахеальной клетчаткой шеи и/или фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи проводили и в случаях с 2(18%»), 3(4,9%), 4(1,6%), 5 и более(1,6%) узлов. Причем, где выполняли гемитиреоидэктомию с резекцией перешейка в 1(1,6%) случае, где выявлено 5 очагов и более по результатам гистологического исследования не было доброкачественного процесса на фоне рака в щитовидной железе, а количество очагов - 3.

В 1(0,8%») случае по УЗИ очаг не обнаружен в щитовидной железе, решение об объёме вмешательства было принято интраоперационно. Выполнена субтотальная резекция с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи. При плановом гистологическом исследовании выявили одиночный узел 5 мм в диаметре.

С целью определения адекватности объёма выполненных операций был дан анализ реоперациям. Реоперации чаще выполняли после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка с/без лимфодиссекции - 6(60%). Тиреоидэктомии были произведены в этой группе больных в разные сроки: 1(10%) - менее, чем через 6 месяцев, 1(10%) - через 6 месяцев, 1(10%) -через год, 1(10%) - через 4 года, 1(10%) - через 5 лет, в 1(10%) случае, где первично выполняли гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка, удаление паратрахеальных лимфатических узлов произведена тиреодэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи через 3 года. У 4(40%) больных первичных очагов было 2 и более по данным дооперационного УЗИ.

У 1(10%) больного было выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи через 1 год после проведения тиреодэктомии с удалением паратрахеальных лимфатических узлов. Первично у этого больного было 3 узла в левой доле щитовидной железы и в перешейке на фоне доброкачественной патологии.

У 1(10%) больного, где был метастаз папиллярного рака в лимфатическом узле шеи и первично произвели субтотальную резекцию с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи, повторно, выполнили фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи через 4 года. 1(10%) больному через 1,5 года после субтотальной резекции выполнили тиреоидэктомию' с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи.

Таким образом необходимо выполнять более радикальное хирургическое лечение больным с множественными узлами, с узлами, расположенными в перешейке, а также при наличии регионарных метастазов.

Далее была дана оценка объёму операциям и реоперациям в группах.

В 1 группе было выполнено 32(47,7%) больным гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка, против 21(39,6%) больного во 2 группе. А тиреоидэктомия чаще выполнялась во 2 группе - 21 (39,6%), чем в 1 группе -17(25,4%).

При анализе реопераций в группах определено, что в 1 группе были выполнены 4(6%) реоперации после: субтотальной резекции с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи фасциально-футлярное иссечение клетчатки; шеи - 1(25%); гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка тиреоидэктомию - 1(25%>); тиреоидэктомии с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи - 1(25%). Во 2 группе у 6(11,3%) больных выполняли: тиреоидэктомию после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка - 4(66,6%>); фасциально1 футлярное иссечение клетчатки шеи после тиреоидэктомии с удалением пре-и паратрахеальной клетчаткой' шеи - 1(16,7%); тиреоидэктомию после субтотальной резекции - 1(16,7%>).

Видно, что после гемитиреоидэктомии с резекцией перешейка тиреоидэктомию в 1. группе: выполняли значительно реже - 1(25%), по сравнению со 2 группой - 4(66,6%), хотя первично: гемитиреоидэктомию; с резекцией перешейка в 1 группе делали чаще - 32(47,7%), а во 2 группе -21(39,6%).

При. анализе наблюдений; за. больными летальных исходов, не было. Рецидив заболевания вшервой; группе был в 3(4,8%) случаях, через;; 1(33,3%) год, 3(33,3%») года и 4(33,3%) года после оперативного? лечения; Во второй группе было рецидивов больше,- чем в первой: 6(11,3%>) в сроки через 1(50%)) год, 2(16,7%о) года, 4( 16,7%>) года № через 5(16,6%) лет после оперативного вмешательства. Медиана безрецидивной выживаемости, у всех больных составила. 4, общей - 5 лет. Выживаемость больных рассчитывались по методу Каплан - Мейера. Показатели общей выживаемости были 100%, бессобытийной выживаемости в 1 группе - 95,5%, во 2 группе - 88,5%. Отдельно нами проведён анализ рецидивов у мужчин. Среди всех мужчин у 4(23,5%) больных наблюдался рецидив. Срок наблюдения составил 12 лет, рецидивы возникли через 1(25%) год, 3(25%) года и 4(50%) года. Медиана общей выживаемости - 5, безрецидивной — 3. Показатели общей выживаемости были 100%, бессобытийной выживаемости - 80%).