Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Устранение деформаций нижних конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита

На правах рукописи

Коркин Анатолий Яковлевич

УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган 2004

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попков

Арнольд Васильевич

Официальные оппоненты:

♦ доктор медицинских наук, профессор Дьячкова

Галина Викторовна

♦ доктор медицинских наук Бейдик

Олег Викторович

Ведущая организация:

Государственное федеральное учреждение Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина

Защита диссертации состоится <|Я ГЛ'и. |/2ВрО4 года на заседании диссертационного совета при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул.М.Ульяновой,6).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул.М.Ульяновой,6).

Автореферат разослан «1С; 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного сов< доктор медицинских наук

А..Н. Дьячков

2005-4 12819

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Последствия перенесенного в раннем возрасте гематогенного остеомиелита являются одной из основных причин тяжелых деформаций опорно-двигательной системы у детей и подростков. По данным В.И. Москвина [1969] нарушения функции конечностей и различные деформации после остеомиелита составляют 71,2 %. Деформации нижних конечностей, как осложнение гематогенного остеомиелита, наиболее часто возникает у детей первого года жизни (80,5 %), особенно (51,6 %) в периоде новорожденности (О. А. Даниелян,1996). В дальнейшем это приводит к фиброзным, костным анкилозам, контрактурам суставов в порочном положении, ложным суставам, большим укорочениям, многоплоскостным деформациям конечностей (B.C. Кононов, 1975; М. Д. Жуков, 1977; Г.В. Гайко, 1988; М.Д. Бурин, 1989). Деформации конечностей после перенесенного остеомиелита в процессе роста ребёнка прогрессируют, сложные анатомические диспропорции и функциональные изменения влияют на биомеханику, вызывают расстройства статики, кинематики опорно-двигательного аппарата, нарушают походку, функцию смежных суставов, вызывают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата и, в конечном итоге, в 53,7% случаев ведут к инвалидности (Ю.П. Кукуруза, 1983). В структуре инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы у детей на последствия гематогенного остеомиелита приходится 10% (Б.В. Шаварин, Г. Л. Шленский, 1982), что свидетельствует об актуальности проблемы реабилитации больных с последствиями остеомиелита (Н.Б. Точилина, 1993, Л.В. Скляр, 1992,2001).

Гематогенный остеомиелит чаще всего поражает новорожденных и детей до 2 лет. У детей может быть инфицирован любой отдел скелета, но чаще поражаются нижние конечности: 75% случаев приходится на метаэпифиз бедренной или большеберцовой кости (П.А. Рэвелл, 1993; В.Н. Горбачев, 2001).

Клинический опыт показывает, что многие из высказанных ранее положений, успешно разработанных в хирургии опорно-двигательной системы для взрослых больных, оказались малоэффективными или вообще неприемлемыми для детей. Поэтому разработка и внедрение новых методов лечения деформации нижних конечностей у детей и подростков с последствиями перенесённого остеомиелита, основанных на сберегательных, щадящих принципах,

на сегодня является актуальной задачей, так как у этой категории больных тяжелые деформации сочетаются с большой угрозой (до 18,6 % всех операций) вспышки остеоидной инфекции (Л.В. Прокопова с соавт., 1985; 1.Са1оп, 1987; О.А. Каплунов, 1990; Г.В. Данильченко, 2001).

Благодаря внедрению в практику метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову современная ортопедия получила качественно новое развитие и большие возможности при исправлении деформаций опорно-двигательного аппарата по сравнению с традиционными методами (Л.А. Попова, 1989; ГА. Илизаров, 1992; В.И. Шевцов, А.В. Попков, 1998).

Однако существующие в настоящее время методики не всегда позволяют дифференцированно подходить к выбору метода лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита, особенно в случаях многоплоскостных деформаций одного сегмента, множественных деформаций нижних конечностей, а также в случаях субтотальных и тотальных дефектов мыщелков бедра.

Цель исследования: разработать и обосновать наиболее рациональные методы лечения детей с деформациями нижних конечностей, развившимися после перенесённого гематогенного остеомиелита.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические особенности развития деформаций нижних конечностей у детей с последствиями перенесенного остеомиелита.

2. Разработать показания к выбору рациональных методик коррекции различных деформаций нижних конечностей в зависимости от клинико-рентгенологической картины и возраста пациентов.

3. Обосновать особенности ведения больных в послеоперационном периоде при различных методах лечения.

4. Изучить ошибки и осложнения в процессе лечения больных, разработать меры их профилактики.

5. Проанализировать отделенные результаты лечения пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выбор метода оперативной коррекции деформаций нижних конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита определяется возрастом ребенка, локализацией, степенью выраженности, характером и уровнем деформации.

2. При устранении деформаций нижних конечностей, сочетающихся с дефектами мыщелков бедра, методом выбора является способ возмещения дефектов с одновременным удлинением сегментов конечности на необходимую величину.

Научная новизна и практическая значимость работы

Впервые на основании анализа клинико-рентгенологических особенностей выделены основные варианты деформаций нижних конечностей у детей и подростков, перенесших гематогенный остеомиелит, динамика их развития и обоснованы показания к использованию метода лечения по Илизарову в зависимости от особенностей анатомо-функциональных нарушений нижних конечностей.

Впервые предложена методика возмещения однополюсных дефектов одного из мыщелков бедра при субтотальном и тотальном его поражении, с коррекцией имеющейся деформации и укорочения сегмента.

Впервые обоснованы показания к применению различных вариантов методик коррекции деформаций нижних конечностей у детей и подростков с последствиями перенесенного остеомиелита, включая и одномоментное устранение сложных многокомпонентных деформаций бедра и голени.

Обоснованы принципы ведения больных в послеоперационном периоде, ближайшие и отдаленные результаты лечения, дан анализ ошибок и осложнений, меры по их предупреждению и устранению.

На основе клинической и рентгенологической картины осевых деформаций и укорочений нижних конечностей у детей и подростков с последствиями перенесенного остеомиелита разработана рабочая классификация, позволяющая решить вопрос о применении определенного варианта остеосинтеза по Илизарову с учётом биомеханических закономерностей.

Обоснована тактика лечения при субтотальном или тотальном дефекте одного из мыщелков бедра, с одновременным устранением деформаций на бедре и голени, обеих голенях, двухсторонних деформациях бедер, с одновременной ликвидацией укорочения с целью сокращения сроков и этапов лечения1'2.

1. Заявка на изобретение «Способ коррекции деформации коленного сустава при тотальном дефекте одного из мыщелков бедра у подростков, 2003132191,034488 от 03.11.2003.

2. Патагг РФ № 2221509 от 20.01.04. «Способ возмещения дефектов мыщелков бедра у детей» Шевцов В.И., Скляр Л.В., Мурзиков Н.М., Коркин А.Я., Данильченко Г.В.

Апробация материалов диссертации и публикация работ

По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 печатных работ, подготовлено пособие для врачей «Полилокальный дистракционный остеосинтез нижних конечностей у больных с последствиями гематогенного остеомиелита».

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Курганского областного общества травматологов - ортопедов (1997,2000).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений устранений деформаций длинных трубчатых костей и нарушений развития конечностей РНЦ «ВТО», включены в учебные планы для курсантов кафедры усовершенствования врачей РНЦ «ВТО».

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 рисунками, 30 таблицами, список литературы включает 159 работ, из них 120 отечественных, 39 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, положения, выносимые на защиту, сформулированы новизна и практическая значимость, внедрение, приведены сведения об апробации работы и публикации результатов исследования, а также представлена структура и объем диссертации.

Глава 1. Клинико-рентгенологические особенности гематогенного остеомиелита и его последствий у детей. Современные методы лечения детей и подростков с деформациями нижних конечностей, после перенесенного гематогенного остеомиелита (обзор литературы)

Анализ литературы, касающейся изучения клинико-рентгенологических особенностей гематогенного остеомиелита и его последствий у детей показал, что для данной патологии характерны определенные возрастные особенности, связанные с вариантами строения сосудистой и костной системы у детей, в

связи с чем определяются преимущественные повреждения эпифиза у детей первого года жизни, разрушение метафизарных отделов кости у детей младшего и среднего возраста и возможностью распространения воспалительного процесса в эпифиз у подростков. Все авторы единодушны в том, что на бедренную и большеберцовую кость приходится до 80% случаев гематогенного остеомиелита.

Рентгеноморфологические проявления последствий

гематогенного остеомиелита разнообразны и зависят от локализации процесса давности заболевания, возраста больных, степени повреждения зоны роста (И.Г. Лагунова, 1966; О.Я. Суслова, И.В. Шумада, Е.П. Меженина, 1984; Г.В. Дьячкова, Г.В. Данильченко, 2001).

По мнению многих отечественных и зарубежных авторов наиболее эффективным методом лечения больных с последствиями гематогенного остеомиелита является метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову (В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, К.М. Куфтырев, 1991,1996; А.В. Попков, Г.В. Данильченко, 1996,1997; G.K. Dendrinos, 1995; J.H. Calhoun, 1991).

Глава 2. Клинико-статистическаяхарактеристика больных и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе клинико-рентгенологических данных, полученных при обследовании 85 больных детского возраста с многоплоскостными деформациями нижних конечностей, находившихся на лечении в РНЦ «ВТО» в период с 1986 по 1996 годы. Всем больным было проведено оперативное лечение методом чрескостного остеосинтеза.

Среди них больных мужского пола было 46 (54,1%) человек, женского - 39 (45,9%) человек. Большинство пациентов (36,47%) прооперированно в возрасте от четырех до шести лет. Достаточно большой была группа детей в возрасте 7-9 лет (23,5%).

Анализ клинических наблюдений показывает, что одной из главных причин гематогенного остеомиелита, приведшего в последующем к деформациям и укорочению нижних конечностей, является пупочный сепсис (74,1%).

Второе место занимают травмы - 14 больных, что составило 16,5%.

У 8 больных (1,4%) гематогенный остеомиелит возник в результате других инфекций или ослабления иммунитета.

2.2. Клинико-рептгенологическаяхарактеристика больных

Несмотря на проведенное ранее консервативное и оперативное лечение у всех больных имели место деформации разной степени выраженности.

На бедре наиболее часто встречались вальгусные деформации с локализацией в нижней трети (46,8%), а также вальгусные деформации в комбинации с деформациями в сагиттальной (7,8%) и горизонтальной (5,8%) плоскостях.

На втором месте по частоте отмечались варусные деформации бедра в нижней трети в сочетании с деформацией в сагиттальной и фронтальной плоскостях (26%). Деформации в средней трети составили 6,5%.

На голени имелись преимущественно многокомпонентные варусные деформации в сагиттальной и горизонтальной плоскостях в верхней (52,9%), и в нижней третях (17,7%), а также чисто варусные деформации в верхней (11,8%) и нижней трети (5,9%).

У 22 больных деформации различной степени выраженности были и на бедре и на голени. Среди них вальгусная деформация отмечена у 8 больных, варусная - у 14 больных.

Величина деформаций колебалась от 170° до 90°.

У 29 больных имела место наружная и внутренняя торсия. Все пациенты имели различное по величине укорочение нижних конечностей. Укорочение бедра имело место у 41 больного (48,2%), укорочение голени у 17 больных (20%), укорочение бедра и голени было у 27 больных (31,8%). Перед первым этапом лечения у 85 больных были укорочены 96 сегментов. После первого, второго, третьего и четвертого этапов лечения удлинения требовали еще 46 сегментов нижней конечности, т.е. всего было удлинено 142 сегмента.

У 57,7% из 85 больных была нестабильность в коленном суставе, обусловленная растяжением связочно-капсулярного аппарата.

Тотальный дефект мыщелков бедра сопровождался нестабильностью во фронтальной плоскости до 40°-50°, фронтальные деформации бедра до 120° проводили к нестабильности в коленном суставе до 30°.

У пяти пациентов имела место наружная или внутренняя торсия голени.

2.3. Рабочая классификация деформаций нижних конечностей у больных с последствиями гематогенного остеомиелита

На основании проведенного клинического и рентгенологического обследования больных нами предложена рабочая классификация деформаций нижних конечностей у детей и подростков с последствиями остеомиелита. Она не претендует на универсальность, тем не менее, она дает возможность выбрать алгоритм лечения, методику остеосинтеза исходя из локализации деформации, ее характера, условия, количества искривлений на протяжении сегмента и количества заинтересованных сегментов, отражает, прежде всего, многообразие деформации и многочисленные варианты сочетаний деформаций по локализации, уровню, плоскости. Наибольшее количество вариантов деформаций и их сочетаний характерно для метафизарного уровня, где они могут располагаться на одном уровне одного сегмента, на двух уровнях одного сегмента, на одном уровне одного и двух другого и т.д.

Мы выделили как минимум 9 сочетаний. Распределение деформаций по виду (плоскости) также свидетельствует о многочисленных и разнообразных сочетаниях их, для которых в классификации выделено 29 позиций.

Более подробное рассмотрение характера деформаций на каждом сегменте выявило большее количество видов деформаций и их сочетаний на бедре (25) и несколько меньшее на голени (20).

В связи с этим, только тщательный подбор вида остеосинтеза и конкретного метода, учитывающего, по возможности, все сочетания деформаций может позволить получить хороший результат, как оперативного вмешательства, так и лечения.

Сопоставление данных клинико-рентгенологического обследования с разработанной классификацией деформаций нижних конечностей больного позволило разработать план лечения и выбрать методику коррекции оси конечности, наиболее подходящую для конкретного сочетания различных по локализации, протяженности и выраженности деформаций.

2.4. Методы исследования

Обследование больных включало клинические, рентгенологические, биомеханические методы исследования со статистической обработкой материала.

Клиническое исследование больных с деформациями нижних конечностей было направлено на изучение общего ортопедического статуса и максимальное выявление всех компонентов деформаций.

Рентгеновский метод исследования позволял уточнить характер и степень распространенности патологического процесса. Применяли полипозиционную рентгенографию нижних конечностей, выполняя рентгеновские снимки бедра и голени со смежными суставами или, при необходимости, всей конечности в целом. Учитывая характер и выраженность деформаций, рентгенографию, в ряде случаев, производили в аксиальных проекциях, позволяющих выявить все компоненты деформаций, их уровни и вершины. При исследовании в динамике старались использовать однотипные укладки.

Изучение степени минерализации дистракционного регенерата проводили на костном денситометре фирмы «Норленд» (США).

Состояние углеводного и минерального обмена изучено у 19 больных обоего пола, в возрасте от 6 до 16 лет.

Для характеристики углеводно-энергетического метаболизма использовали определение активности ЛДГ, ее изоферментного спектра, содержание лактата (МК), пирувата (ПВК), активность креатинкиназы (КФ:2.7,3.1., КК), содержание АТФ. Активность скелетного гомеостаза оценивали по активности ЩФ, КФ, их костных изоэнзимов, содержание кальция, неорганического фосфата, магния, хлоридов.

Активность ферментов определяли кинетическими методами на биохимическом анализаторе «Stat Fax» (США), изоэнзимный спектр — на системе «Paragon» (Beckman, США), содержание электролитов на анализаторах «Импакт-400» (Corning, Англия). Биохимические показатели у данной группы больных отличались индивидуальной вариабельностью и зависимостью от других обменных процессов катаболической направленности. С целью повышения информативности и нивелирования колебаний отдельных результатов, полученные данные были объединены в интегральные системные индексы (К. С. Десятниченко с соавт., 1999).

• Системный индекс гликолиза (СИГ): СИГ=(ЛДГ*МКПВК):Н/М

• Индекс фосфатаз (СИФ): КЩФ/ТрКФ

• Системный индекс электролитов СИЭ=[Са*М§*С1)/Рн

Достоверность различий в малых выборках оценивали, используя непараметрические критерии. Контролем служила сыворотка 15 здоровых лиц в возрасте 10-16 лет.

Глава 3. Методы оперативной коррекции деформаций нижних конечностей у детей и подростков с последствиями остеомиелита

Выбор метода оперативной коррекции при деформациях нижних конечностей у больных с последствиями остеомиелита производили в зависимости от возраста ребёнка, степени выраженности, вида и уровня деформации, количества пораженных сегментов, на основании разработанной нами классификации деформаций и алгоритмов лечения.

Если имело место поражение обеих нижних конечностей, лечение начинали, как правило, с менее опорной.

Особое внимание на предоперационном этапе обращали на психологическую подготовку к операции больного ребёнка и его родителей.

Подбор аппарата осуществляли в соответствии с разработанным планом оперативного вмешательства. При коррекции деформации бедра на одном уровне аппарат комплектовали из дугообразной и кольцевой опор, и одного-двух колец в верхней трети голени. Для коррекции многоуровневых деформаций бедра аппарат комплектовали из двух дугообразных и одной кольцевой опоры. При локализации деформации на протяжении дистальной трети использовали дополнительные кольцевые опоры для фиксации коленного сустава. Если коррекцию деформации на бедре осуществляли на трех уровнях, использовали метод полилокального компрессионно-дистракционного остеосинтеза. В этом случае аппарат комплектовали из двух дуговых и двух кольцевых опор.

При коррекции деформации в верхней трети голени аппарат комплектовали из двух-трех колец, а при деформации голени в нижней трети добавляли подковообразную рамку на стопу, которая монтировалась из стандартных деталей аппарата. Для коррекции многоуровневых деформаций голени аппарат комплектовали из трех колец.

При сочетании деформаций выбирали соответствующий вариант остеосинтеза и комплектацию аппарата, комбинируя необходимые варианты.

Методы устранения деформаций

В главе подробно описаны методы устранения деформаций при различном их характере, их локализации и степени выраженности.

Всего был применен 21 метод, основные из которых перечислены ниже.

• Монолокалъный клиновидный дистракционный остеосинтез бедра.

Данный метод оперативной коррекции оси нижней конечности применяли при варусной и (или) вальгусной деформации бедра с вершиной деформации на уровне диафиза или в области дистального метафиза бедра; при сагиттальной и (или) торсионной деформациях бедра.

• Монолокалъный клиновидный дистракционный остеосинтез голени:

- При варусной деформации голени в верхней и нижней третях;

- При вальгусной деформации голени в верхней и нижней третях;

- При горизонтальной торсии голени.

• Полилокальный дистракционный остеосинтез.

При деформациях проксимального и дистального отделов бедра во фронтальной плоскости, возможно в сочетании с деформацией в сагиттальной плоскости, торсией и укорочением сегмента.

• Полилокальный дистракционный остеосинтез голени:

- При преимущественно варусной деформации в верхней и нижней третях.

- При вальгусной деформации в верхней трети, в сочетании с деформациями в сагиттальной плоскости.

• Полисегментарный дистракционный остеосинтез бедра и голени.

Данный вариант оперативного вмешательства делится на несколько методов в зависимости от степени деформации и укорочения бедра и голени.

Полисегментарный монолокалъный дистракционный остеосинтез бедра и голени при преимущественно варусной деформации коленного сустава.

Полисегментарный билокалъный дистракционный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени. Полисегментарный монолокальный дистракционный остеосинтез бедра и билокалъный остеосинтез голени. В главе также описаны подробно детали выполнения остеотомии.

Глава 4. Особенности ведения больных в послеоперационном периоде. Репаративнаярегенерация костной ткани при устранении деформации нижних конечностей у детей

Достижению положительного результата лечения способствовало правильное послеоперационное ведение больных,

что предполагало правильную укладку на кровати, своевременные перевязки, адекватную нагрузку, обоснованный объем ЛФК, контроль над состоянием дистракционного регенерата, суставов.

Рентгеновский контроль осуществляли один раз в месяц. При необходимости выполняли дополнительные рентгеновские снимки. В зависимости от возраста пациента, степени деформации сегмента, состояния анатомических структур бедра или голени, зон роста, мягких тканей, состояния связочно-капсулярного аппарата сустава создавали нормокоррекцию или гиперкоррекцию в противоположную от деформации сторону от и

переудлинение сегмента на 1-3 см, что предупреждало возможность последствий рецидива деформации и укорочения сегмента у пациента по мере его роста. Продолжительность периода коррекции деформации бедра при моносегментарном остеосинтезе находилась в прямой зависимости от величины деформации и составила 56,4 ± 2,7 дня при деформации до 150°, 72,6 ±3,2 при величине деформации в 140° и 90,7 ± 7,6 дней, когда дефорхмация приближалась к 110°. Продолжительность периода коррекции деформации при моносегментарном монолокальном остеосинтезе голени составила в среднем 76,3±2,4 дня при величине укорочения 5,3±0,3 см. У больных с билокальным остеосинтезом голени продолжительность периода коррекции деформации и удлинения составила 67,8±6,4 дня.

По мере реализации запланированных на период дистракции задач начинали фиксацию, что означало более активное ведение больного. Это предполагало обучение правильной походке, более интенсивную ЛФК суставов в шарнирных устройствах, а затем и без них.

Рентгеновский контроль для оценки состояния регенерата во время фиксации осуществляли один раз в месяц.

Длительность фиксации конечности в аппарате колебалась от 50,8±2,4 до 85,5±2,5 дней и также была обусловлена величиной деформации.

Аналогичная зависимость выявлена и между продолжительностью периода дистракции и фиксации и величиной удлинения бедра.

Время снятия аппарата определяли индивидуально для каждого пациента, что зависело от величины деформации, степени укорочения сегмента и конечности в целом, возраста больного. Одним из критериев для снятия аппарата являлись рентгенологические признаки зрелости новообразованной кости:

13

плотность регенерата должна приближаться к окружающим его костным структурам, при наличии сформированной кортикальной пластинки. Дополнительным критерием для решения вопроса о снятии аппарата являлась клиническая проба.

Динамическое наблюдение за данной категорией больных осуществляли до периода окончания естественного роста, что являлось залогом успешной их реабилитации.

Динамика минерализации дистракционного регенерата изучена у 19 пациентов в возрасте от 6 до 16 лет по рентгенограммам и на костном денситометре фирмы «Норленд» (США). У пациентов до 13 лет исследования проводили до лечения, перед снятием аппарата и в отдаленном периоде, у пациентов после 13 лет - до лечения, через 15 дней после операции, перед снятием аппарата и на контрольных осмотрах в отдаленном периоде. Рентгенологически первые признаки репаративной регенерации кости появлялись через 2-3 недели дистракции. По мере устранения деформации тень костного регенерата приобретала продольную исчерченность, и уже через месяц отчетливо были видны более плотные участки костного регенерата у концов костных фрагментов, и участок просветления в центральной части регенерата — «зоне роста» регенерата, что хорошо определялось на продольных денситограммах.

Минерализация бедренной кости, костей голени, дистракционного регенерата у детей 6-12 лет, 13-17 имела некоторые отличия.

До операции минеральная плотность костей деформированной конечности была выше, чем здоровой, однако эти показатели у детей старше 12 лет были намного выше, особенно на вершине деформации, то есть на уровне предполагаемой остеотомии. В процессе фиксации минеральная плотность в зоне регенерата у детей старше 12 лет уменьшилась на 47,5% от исходной плотности на данном уровне, тогда как у детей 6-11 лет - лишь на 28,4%.

После снятия аппарата увеличение минеральной плотности в различных отделах бедренной и большеберцовой костей у детей 612 лет происходило почти в два раза быстрее, чем в старших возрастных группах.

В отдаленном периоде степень минерализации бедренной и большеберцовой костей у детей 6-12 лет была на 10-15% выше, чем в возрасте 13-17 лет.

Оперативные вмешательства на скелете и последующие манипуляции во время дистракции вызывают существенные

изменения во внутренней среде организма, напряжение в системах ответственных за поддержание скелетного гомеостаза и адаптацию, что обусловливает необходимость постоянного лабораторного контроля за репаративным остеогенезом, так как биохимические показатели в норме характеризуются минимальной вариабельностью.

Учитывая это, в качестве тестов, характеризующих энергообеспечение репаративного процесса, мы использовали определение активности лактатдегидрогеназы (КФ: 1.1.1.27., ЛДГ), фермента катаболизма углеводов, стоящего на стыке с тканевым дыханием, критериев анаэробного порога и динамика лактатацидоза (изоферменты ЛДГ, содержание лактата и пирувата).

Дооперационный фон показателей углеводно-энергетического метаболизма находился в пределах физиологической нормы. Показатели скелетного гомеостаза отражали незначительную резорбцию.

Оперативное вмешательство определило динамику изучаемых показателей углеводно-энергетического метаболизма и скелетного гомеостаза.

Первая половина дистракции (до 28 дней) характеризовалась максимальной активностью гликолиза, СИГ увеличивался в 3 раза за счет роста ЛДГ до 8,7 ммоль/л.ч, увеличение коэффициента МКУПВК до 19,3 и снижение соотношения Н/М до 1,5. Увеличение активности ЛДГ обусловлено синтезом М-субъединиц. Во второй половине дистракции наблюдалось умеренное снижение вышеназванных параметров, но гипоксический характер кислородного режима сохранялся, что способствовало уменьшению запасов АТФ и росту активности (креатинкиназы).

К концу фиксации активность ЛДГ была в пределах нормы (4,85 ммоль/л.ч.), однако соотношение Н/М субъединиц сдвинуто в сторону анаэробных фракций (1.70), достоверно выше остается коэффициент МК/ПВК - показатель уровня гипоксии и лактатацидоза. СИГ с 104,9 снижался до 47,3. В целом складывалась благоприятная тенденция, так как длительное сохранение высоких значений СИГ свидетельствует о нарушении соотношения между энергосинтезирующими и

энергоутилизирующими процессами.

Активность гликолитических процессов являлась проявлением биохимической адаптации организма и свидетельствовала о преобладании катаболической фазы, что по времени совпало с первой половиной дистракции. После прекращения дистракции

преобладали анаболические процессы, биосинтетические.

КК является универсальным звеном целого ряда физиологических функций в частности, сократительной функции скелетных мышц, образования макроэргов (креатинфосфата). После операции активность фермента возросла в 3 раза и составила 0,72 мккат/л, что, по-видимому, связано с высвобождением фермента из поврежденных мышц. В периоде дистракции активность КК оставалась достоверно выше нормы, что, вероятно, обусловлено увеличением проницаемости клеточных мембран и выходом фермента в кровеносное русло, а также недостатком кислорода.

Послеоперационные фазы скелетного гомеостаза характеризовались преобладанием определенных групп факторов катаболической или анаболической направленности, коррелирующих с этапами физиологического ремоделирования.

Начало дистракции характеризовалось повышением общей ЩФ и ее костного изоэнзима до 3,5 ммоль/л.ч, однако индекс ИФ изменялся незначительно, так как параллельно повышался уровень ТрКФ до 0,27 ммоль/л.ч. СИЭ был снижен до 159, так как в сыворотке крови снижался уровень кальция и возрастала концентрация неорганического фосфата. Изменения носили плавный характер и такая ситуация сохранялась до момента прекращения дистракции. КЩФ синтезируется остеобластами и ее активность коррелирует с образованием коллагена (Farley J.B., Baylink D.J., 1986). Сочетание повышения КЩФ и ТрКФ объясняется однонаправленным усилением процессов костного ремоделирования, что связано с увеличением активности костного обмена на данном этапе. Возросшую активность отражает и СИЭ.

В периоде фиксации наметилась четкая тенденция нормализации системных индексов, отражающих состояние скелетного гомеостаза.

Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты лечения

Оценка результатов имеет первостепенное значение в любом виде деятельности. Оценка результатов лечения важна вдвойне, поскольку исходы - это показатель качества применяемых методик.

Оценивая результаты лечения, мы исходили из того, что пролеченные больные имели в большинстве своем выраженные многоплоскостные деформации, сочетающиеся с укорочением нижней конечности и нарушением функции суставов. Кроме того, 36,5 % составляли дети в возрасте от 4 до 6 лет, 23,5 % - в возрасте от 7 до 9 лет, то есть очень сложный для длительного лечебного

процесса контингент больных, требующий много внимания от врача и терпения от больного.

Учитывая, что лечение, как правило, было многоэтапным, окончательный результат реабилитации мог быть оценен только после завершения последнего этапа.

У 55 больных (64,7%) был один этап лечения, у — 19 (22,4%) -два этапа, у 8 больных (9,4%) три этапа, двум больным для устранения деформации понадобилось четыре этапа, одному - 5.

Анализ исходной клинико-рентгенологической картины вполне объясняет количество этапов, которое связано не с ограниченными возможностями метода Илизарова, а как раз с многообразием методик, учитывая необходимость поэтапного устранения деформаций.

Два, три или четыре этапа лечения, в основном были у детей в возрасте от 4 до 12 лет, то есть в период наиболее активного роста.

Для оценки результатов за основу были взяты критерии, предложенные СВ. Скляр (1992).

Результаты лечения оценивали по следующим параметрам: ось конечности, опороспособность конечности, амплитуда движений в суставах, состояние связочно-капсулярного аппарата, длина конечности.

Результат лечения считался хорошим, если все виды деформаций и укорочение конечности были устранены, конечность становилась опорной, восстанавливался объем движений в суставах, а «разболтанность» связочно-капсулярного аппарата отсутствовала (11-12 баллов).

Результат лечения считался удовлетворительным, если деформации устранены не полностью (до 5°-10°), но не было склонности к дальнейшему прогрессированию, сохранялась опороспособность конечности при некотором ограничении функции суставов (8-10 баллов).

К неудовлетворительным результатам лечения относили рецидив деформации или нарушение опороспособности конечности (ниже 8 баллов).

Анализ ближайших результатов показал, что у четырех больных результат лечения был неудовлетворительным (8,5%).

Рецидив деформации у трех больных был связан с трансформацией регенерата на бедре, что привело у двух больных к повторному оперативному вмешательству и устранению деформации регенерата с помощью аппарата Илизарова.

В одном случае деформация была устранена путем применения

гамакообразных тяг.

У одного больного сформировался ложный сустав в связи с тем, что пациент без разрешения покинул отделение во время лечения, в аппарате, который был демонтирован по месту жительства без контроля за состоянием регенерата, что привело к формированию ложного сустава (из переписки). На контрольном осмотре больной не был и результат лечения его неизвестен.

Таблица 1

Распределение больных по результатам лечения

Период изучения результатов Результат лечения Итого

лечения Хороший Удовл. Неудовл.

>5 1 этап 71 10 3 84

Э 2 этап 15 6 1 22

>5 я 3 этап 5 3 - 8

1 4 этап 2 - - 2

£ 5 этап - 1 - 1

Отдаленный 29 24 - 53

Хорошие результаты после первого этапа лечения были у 71 больного (83,5%).

Удовлетворительными были признаны результаты у 10 больных (11,8%). Неудовлетворительными - у 3 (3,5%).

После второго этапа лечения хорошие результаты были у 15 больных, удовлетворительные у 6, неудовлетворительным был результат лечения у одного больного.

Отдаленные результаты лечения изучены у 53 больных. Хорошим результат реабилитации был у 29 пациентов (15,3%), удовлетворительным - у 24 (12,7%).

Неудовлетворительных результатов в отдаленном периоде не было.

Для улучшения результатов лечения нами предложены методы устранения деформаций у больных с субтотальными и тотальными дефектами мыщелков, а также способ расчета величины угла гиперкоррекции:

п

где / — величина исходной деформации, п - количество лет за которые деформация сформировалась, - коэффициент ежегодного прироста деформации.

Однако величина угла гиперкоррекции не должна быть больше 15°,

поскольку это может вызвать нарушение биомеханической оси конечности и прогрессирование деформации в сторону гиперкоррекции.

Имеет значение также величина переудлинения, которая зависит от степени укорочения конечности и может составлять от 0,5 до 2 см. Большее переудлинение может привести к нежелательным изменениям в позвоночнике и смежных суставах.

Перечисленные способы профилактики рецидивов позволяют сокращать количество этапов лечения, улучшать его результаты, что имеет большое значение в улучшении качества жизни больных.

Глава 6. Ошибки и осложнения. Профилактика, лечение

Все осложнения, которые имели место в процессе лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита, мы разделили на две группы: возникшие в процессе лечения аппаратом и после его снятия.

У 38 (44,7%) из 85 лечившихся больных было 46 осложнений, встретившиеся в различные периоды лечения с учетом всех этапов, имеющие различную тяжесть и, в ряде случаев, повлиявшие на продолжительность лечения и его исход. Учитывая количество оперативных вмешательств и этапов лечения, ошибки и осложнения имели место в 35,6%.

Таблица 2

Распределение осложнений по характеру и локализации

Характер осложнений Локализация

набедре на голени

Воспаление мягких тканей в области спиц 28 4

Нейропатия малоберцового нервапосле операции 1 1

Вырезывание спиц из кости 2 -

Окклюзия передней большеберцовой артерии - 1

Эквинусная деформация стопы - 2

Формирование ложного сустава - 1

Подвывихголени - 1

Трансформация регенерата 5 -

Всего 36 10

Осложнения, появившиеся в процессе лечения аппаратом в ряде случаев были результатом ошибок, которые можно разделить на две группы:

тактические (при планировании оперативного вмешательства или в процессе коррекции деформации);

технические (неточное соблюдение методик чрескостного

остеосинтеза аппаратом Илизарова во время операции или в процессе коррекции деформации).

Наиболее частым осложнением было воспаление мягких тканей в области проведения спиц. Всего появлением воспаления процесс лечения осложнился у 32 больных (37,6%). В 28 случаях воспалительный процесс имел место при устранении деформации на бедре (32,9%), и лишь у четырех больных - при устранении деформации голени.

После снятия аппарата осложнения были связаны с трансформацией регенерата и появлением деформации у пациентов после коррекции оси бедра. Всего таких осложнений было пять. У двух больных деформация на уровне регенерата появилась в ближайшее время ( первые две недели), у трех — через 1-2- месяца после снятия аппарата. Причиной возникновения данного осложнения были или чрезмерная нагрузка, или падение.

Таким образом, у 38 больных (44,7%) на протяжении всех этапов лечения было отмечено 46 осложнений, к которым привели ошибки тактического, технического плана или причины, обусловленные спецификой чрескостного остеосинтеза, индивидуальными особенностями пациентов, случайностями, непредвиденными обстоятельствами.

При этом у восьми больных было по два осложнения, у одного пациента в процессе лечения возникло три осложнения.

Заключение

В Заключении анализируются возможности предложенной рабочей классификации деформаций нижних конечностей для выбора алгоритма лечения и метода лечения, оцениваются применявшиеся для лечения детей с деформациями бедра и голени после перенесенного остеомиелита методы коррекции, а также различные компоновки аппарата, применявшиеся исходя из локализации, характера, уровня и количества деформаций.

В Заключении дана краткая характеристика ошибок и осложнений, а также анализ результатов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Деформации нижних конечностей у детей и подростков с последствиями гематогенного остеомиелита чаще всего (74%) развиваются на фоне пупочного сепсиса, локализуются преимущественно в дистальном метаэпифизе бедра (60%) и проксимальном метафизе голени (20%) носят многоплоскостную

направленность, полилокальный характер с нарушением функции смежных суставов.

2. Применение методов коррекции деформаций нижних конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита определяется клинико-рентгенологической картиной и возрастом пациента.

3. При субтотальном дефекте одного из мыщелков бедра методом выбора является метод возмещения однополюсных дефектов с одновременной коррекцией деформации коленного сустава и удлинением бедра.

4. Сроки консолидации костных фрагментов у детей с последствиями гематогенного остеомиелита находятся: прямой умеренной корреляционной связи (г=0,4) с возрастом пациента и апроксимируются уравнением у=0,4х+5,158; в сильной обратной связи с темпом дистракции (г= -0,7) и апроксимируется уравнением у=-0,97х+25,0.

5. Показатели минеральной насыщенности дистракционного регенерата являются объективным способом оценки биомеханической «зрелости» вновь образованной кости. Прекращать остеосинтез и демонтировать аппарат следует при минеральной плотности дистракционного регенерата не менее 86% от плотности контралатерального сегмента конечности на том же уровне.

6. Максимальная активность гликолиза в период дистракции (СИГ увеличилась в 3 раза) с постепенным переходом на кислородное дыхание тканей в период фиксации свидетельствует о стимуляции процессов тканевой и клеточной дифференцировки. Активация гликолиза в период дистракции с постепенным снижением в период фиксации отражает наличие компенсаторно-приспособительного механизма сохранения энергии, восстановление оксигинации тканей.

7. Ошибки и осложнения при устранении деформаций нижних конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита составляли в 35,6% от числа оперативных вмешательств и в большинстве случаев не отразились на результате лечения.

8. Применение метода Илизарова для лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита, позволило устранять сложные, многокомпонентные деформации, получая после окончания лечения 98,8% положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устранение деформаций нижних конечностей у больных с последствиями гематогенного остеомиелита по Илизарову показано с 4-6 летнего возраста.

2. Для оценки прогнозов и сроков коррекции деформаций у детей и подростков с последствиями остеомиелита необходимо определять величину угла деформации, диаметр кости в месте сечения, величину необходимой коррекции и удлинения сегмента.

3. Торсионные деформации сегментов до 20° возможно устранять одномоментно на операционном столе, а остаточную деформацию - в послеоперационном периоде при помощи деротационной системы или за счет стержней.

4. Угловые деформации сегментов до 15°-20° можно устранять одномоментно на операционном столе, при большей величине деформации рекомендуется ее постепенное устранение в послеоперационном периоде, с использованием шарнирных устройств в аппарате Илизарова, которые находятся в плоскости максимальной деформации.

5. Расчеты темпов роста сегмента позволяют производить устранение деформаций до гиперкоррекции в противоположную сторону и переудлинение сегмента, что в дальнейшем сокращает сроки, этапы лечения и предупреждает рецидив деформаций и укорочений у детей и подростков.

6. При наличии двухстороннего поражения нижних конечностей лечение следует начинать с более деформированной или менее опороспособной конечности. При наличии укорочения противоположной нижней конечности изготавливается набойка на обувь, которая на втором этапе укорачивается. При двухстороннем поражении голеней возможна оперативная коррекция деформаций одномоментно, за один этап.

7. Для полноценной реабилитации больных с последствиями остеомиелита необходима дозированная ранняя полноценная нагрузка на конечность, ЛФК в послеоперационном периоде, что в последующем приводит к сокращению сроков реабилитации после снятия аппарата.

8. Второй этап устранения деформаций и ликвидации укорочения при двухстороннем поражении осуществляется через 6-10 мес. после первого этапа лечения, когда проведены эффективные

. реабилитационные мероприятия по восстановлению ранее

оперированной конечности.

9. Наблюдение за пациентами детского и подросткового возраста с последствиями остеомиелита необходимо осуществлять до периода окончания естественного роста с ранней диагностикой рецидивов и устранением появляющихся деформаций нижних конечностей.

10. Значительным положительным моментом в ортопедической реабилитации детей и подростков с деформациями нижних конечностей после перенесенного остеомиелита является психологическая подготовка больных перед операцией, в том числе демонстрация положительных результатов лечения больных, прошедших реабилитацию в центре, обучение в школе во время лечения или развивающие игры с учителями-воспитателями в послеоперационном периоде.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оперативное лечение больных с деформациями коленного сустава / В.И. Шевцов, A.M. Аранович, А.Я. Коркин, Л.В. Скляр // Проблемы здоровья семьи - 2000: Материалы Ш Международной научной конференции — Пермь, 1999.- С. 168169.

2. Попков А.В. Лечение деформаций нижних конечностей у детей и подростков с последствием гематогенного остеомиелита методом Илизарова / А.В. Попков, Л.В. Скляр, А.Я. Коркин //Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей: Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. - СПб., 1995.- С. 233-235.

3. Попков А.В. Полилокальный дистракционный остеосинтез нижних конечностей у больных с последствиями гематогенного остеомиелита / А.В. Попков, Г.В. Данильченко, А.Я. Коркин // Пособие для врачей. - 1999.48с.

4. Скляр Л.В. Выбор методики оперативного устранения «Сообразных деформаций нижних конечностей у детей и подростков / Л.В. Скляр, Н.М. Мурзиков, А.Я. Коркин //Современные аспекты чрескостного остеосинтеза по Илизарову: Материалы научной конференции - Казань, 1991.-С.42-43.

5. Шевцов В.И. Оперативное лечение больных с деформациями коленного сустава / В.И. Шевцов, Л.В. Скляр, А.Я. Коркин //

р 17 4 1 5

Гений ортопедии - 1996. № 2-3.- С.72. ^ 6. V. Shevtsov, L. Sklyar, A. Aranovich, A. Korkin, G. Danilchenko. Surginal correction of lower limbs deformities in children and teen-aders wich hematogenous osteomyelitis seguelae nich Ilisarov method 12-th I international Conference of ASAMI (P"!—i4

Zakopane, 24-25 09.1999.

2005-4 12819

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Патент РФ № 2221509 МГОС7А61В 17/56 «Способ возмещения дефектов мыщелков бедра у детей»/ Шевцов В.И., Скляр Л.В., Мурзиков Н.М., Коркин А.Я., Данильченко Г.В. РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (РФ)- №2002112152/14; Заявл. 06.05.2002; Опубл. 20.01.2004, Бюл.2.

2. Заявка на изобретение «Способ коррекции деформации коленного сустава при тотальном дефекте одного из мыщелков бедра у подростков, 2003132191, 034488 от 03.11.2003 / Шевцов В.И., Скляр Л.В., Коркин А.Я., Данильченко Г.В., Мурзиков Н.М.

3. Удостоверение № 29/93 на рац. предложение «Способ консервативной коррекции деформаций дистракционных регенератов длинных трубчатых костей» /Коркин А.Я., Мацукатов ФА, Хубаев Н.Д. РНЦ «ВТО».

4. Удостоверение №16/2001 на рац. предложение «Способ создания дополнительной управляемой жёсткости с возможностью перемещения фрагментов кости без изменения положения опор аппарата Илизарова при остеосинтезе бедра при коррекции и удлинении» /Л.В. Скляр, К.И. Новиков, А.Я. Коркин. РНЦ «ВТО».

Отпечатано в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Тираж 100 экз.

Актуальность работы

Перенесенного в раннем возрасте гематогенный остеомиелит являются одной из основных причин тяжелых деформаций опорно-двигательной системы у детей и подростков. По данным В.И. Москвина [1969] нарушения функции конечностей и различные деформации после остеомиелита составляют 71,2 %. Поражение суставов нижних конечностей, как осложнение гематогенного остеомиелита, наиболее часто возникает у детей первого года жизни (80,5 %), особенно в периоде новорожденности (51,6 %) [26]. В дальнейшем это приводит к контрактурам суставов, ложным суставам, большим укорочениям, многоплоскостным деформациям конечностей, возможно формирование фиброзного или костного анкилоза [53,15,9]. Деформации конечностей после перенесенного остеомиелита в процессе роста ребёнка прогрессируют. Сложные анатомические диспропорции и функциональные изменения вызывают расстройства статики, кинематики опорно-двигательного аппарата, нарушают походку, функцию смежных суставов, вызывают развитие вторичных деформаций опорно-двигательного аппарата и в конечном итоге в 53,7 % случаев ведут к инвалидности [57]. Больные с последствиями гематогенного остеомиелита составляют до 10 % от числа инвалидов, что свидетельствует об актуальности проблемы реабилитации детей с последствиями остеомиелита [117].

Клинический опыт показывает, что многие из способов оперативного лечения, успешно разработанных в хирургии опорно-двигательной системы для взрослых больных, оказались малоэффективными или вообще не приемлемыми для детей. Шаблонное применение в детской хирургии некоторых методов «взрослой» ортопедии может причинить непоправимый вред растущему организму и послужить причиной детской инвалидности. Поэтому разработка и внедрение новых методов лечения деформации нижних конечностей у детей с последствиями перенесённого остеомиелита, основанных на сберегательных, щадящих принципах, является актуальной задачей, так как у этой категории больных тяжелые деформации сочетаются с большой угрозой (до 18,6 % всех операций) вспышки остеоидной инфекции [84,114]. Благодаря внедрению в практику метода чрескостного остеосинтеза, современная ортопедия получила качественно новое развитие и большие возможности. Г.А. Илизаровым установлено, что при дозированном растяжении тканей возникающее в них напряжение закономерно не только возбуждает активную регенерацию и рост тканей, но и подавляет инфекционный процесс даже при хроническом остеомиелите [38].

Цель работы - разработать и обосновать наиболее рациональные методы лечения детей с деформациями нижних конечностей, развившимися после перенесённого гематогенного остеомиелита.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические особенности развития деформаций нижних конечностей у детей с последствиями перенесенного остеомиелита.

2. Разработать показания к выбору рациональных методик коррекции различных деформаций нижних конечностей в зависимости от клинико-рентгенологической семиотики патологии.

3. Обосновать особенности ведения больных в послеоперационном периоде при различных способах чрескостного остеосинеза.

4. Изучить ошибки и осложнения в процессе лечения больных, разработать меры их профилактики.

5. Проанализировать отделенные результаты лечения пациентов.

Выносимые на защиту положения:

1. Принцип лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита заключается в одновременном исправлении всех видов деформации при полисегментарном, полилокальном остеосинтезе конечности.

2. При устранении деформаций нижних конечностей, сочетающихся с дефектами мыщелков бедра, методом выбора является способ возмещения дефектов с одновременным удлинением сегментов конечности на необходимую величину.

Новизна исследования:

На основании анализа клинико-рентгенологических особенностей выделены основные варианты деформаций нижних конечностей у детей, перенесших остеомиелит, динамика их развития и обоснованы показания к использованию метода лечения по Илизарову в зависимости от особенностей анатомо-функциональных нарушений нижних конечностей.

Впервые предложены методики коррекции деформаций сустава и возмещения однополюсных дефектов мыщелков бедра при субтотальном и тотальном его поражении, с коррекцией имеющейся деформации и укорочения сегмента (Патент РФ № 2221509 от 20.01.04. «Способ возмещения дефектов мыщелков бедра у детей» В.И.Шевцов, Л.В.Скляр, Н.М.Мурзиков, А.Я.Коркин, Г.В. Данильченко; заявка на изобретение «Способ коррекции деформации коленного сустава при тотальном дефекте одного из мыщелков бедра у подростков, 2003132191,034488 от 03.11.2003).

Впервые обоснованы показания к применению различных вариантов методик коррекции деформаций нижних конечностей у детей с последствиями перенесенного остеомиелита, включая и одномоментное устранение сложных многокомпонентных деформаций бедра и голени.

Изучены особенности ведения больных в послеоперационном периоде, ближайшие и отдаленные результаты лечения, дан анализ ошибок и осложнений, меры по их предупреждению и устранению.

Практическая значимость работы

На основе клинической и рентгенологической картины осевых деформаций и укорочений нижних конечностей у детей с последствиями перенесенного остеомиелита разработана рабочая классификация, позволяющая решить вопрос о применении определенного варианта остеосинтеза по Илизарову с учётом биомеханических закономерностей.

Обоснована тактика лечения при субтотальном или тотальном дефекте одного из мыщелков бедра, с одновременным устранением деформаций на бедре и голени, обеих голенях, двухсторонних деформациях бедер, с одновременной ликвидацией укорочения с целью сокращения сроков и этапов лечения.

Апробация работы и публикации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 5 статей, подготовлено и принято к печати пособие для врачей "Полилокальный дистракционный остеосинтез нижних конечностей у больных с последствиями гематогенного остеомиелита".

Основные положения дисрертации доложены на заседаниях Курганского областного общества травматологов - ортопедов (1997-2000).

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова, включены в учебные планы для курсантов кафедры усовершенствования врачей РНЦ «ВТО».

Объём работы.

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, 30 таблицами, список литературы включает 163 работ, из них 124 отечественных, 39 зарубежных.

Выводы

1. Деформации нижних конечностей у детей и подростков с последствиями гематогенного остеомиелита чаще всего (74%) развиваются на фоне пупочного сепсиса, локализуются преимущественно в дистальном метаэпифизе бедра (60%) и проксимальном метафизе голени (20%) носят многоплоскостную направленность, полилокальный характер с нарушением функции смежных суставов.

2. Методы коррекции деформаций нижних конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита определяются клинико-рентгенологической картиной и возрастом пациента в соответствии с разработанной классификацией деформации:

• Монолокальный клиновидный дистракционный остеосинтез бедра: показан при варусной и (или) вальгусной деформации бедра с вершиной деформации на уровне диафиза или в области дистального метафиза бедра; при сагиттальной и (или) торсионной деформациях бедра.

• Монолокальный клиновидный дистракционный остеосинтез голени: - При варусной деформации голени в верхней и нижней третях;

- При вальгусной деформации голени в верхней и нижней третях;

- При горизонтальной торсии голени.

• Полилокальный дистракционный остеосинтез:

- При деформациях проксимального и дистального отделов бедра во фронтальной плоскости, возможно в сочетании с деформацией в сагиттальной плоскости, торсией и укорочением сегмента.

• Полилокальный дистракционный остеосинтез голени:

- При варусной деформации в верхней и нижней третях.

- При вальгусной деформации в верхней трети, в сочетании с деформациями в сагиттальной плоскости.

• Полисегментарный дистракционный остеосинтез бедра и голени. Данный вариант оперативного вмешательства делится на несколько методов в зависимости от степени деформации и укорочения бедра и голени.

- Полисегментарный монолокальный дистракционный остеосинтез:

- при варусной деформации коленного сустава.

- Полисегментарный билокалъный дистракционный остеосинтез бедра и монолокальный остеосинтез голени.

- Полисегментарный монолокальный дистракционный остеосинтез бедра и билокалъный остеосинтез голени.

3. При субтотальном дефекте одного из мыщелков бедра методом выбора является метод возмещения однополюсных дефектов с одновременной коррекцией деформации коленного сустава и удлинением бедра.

4. Сроки консолидации костных фрагментов у детей с последствиями гематогенного остеомиелита находятся: прямой умеренной корреляционной связи (г= 0,4) с возрастом пациента и апроксимируются уравнением у=0,4х+5,158 ; в сильной обратной связи с темпом дистракции (г= -0,7) и апроксимируется уравнением у= -0,97х+25,0.

5. Показатели минеральной насыщенности дистракционного регенерата являются объективным способом оценки биомеханической "зрелости" вновь образованной кости. Прекращать остеосинтез и демонтировать аппарат следует при минеральной плотности дистракционного регенерата не менее 86% от плотности контрлатерального сегмента конечности на том же уровне.

6. Максимальная активность гликолиза в период дистракции (СИГ увеличилась в 3 раза) с постепенным переходом на кислородное дыхание тканей в период фиксации свидетельствует о стимуляции процессов тканевой и клеточной дифференцировки. Активация гликолиза в период дистракции с постепенным снижением в период фиксации отражает наличие компенсаторно-приспособительного механизма сохранения энергии, восстановление оксигинации тканей.

7. Ошибки и осложнения при устранении деформаций нижних конечностей у детей с последствиями гематогенного остеомиелита составляли в 35,6% от числа оперативных вмешательств и в большинстве случаев не отразились на результате лечения.

8. Применение метода Илизарова для лечения детей с последствиями гематогенного остеомиелита, позволило устранять сложные, многокомпонентные деформации, получая после окончания лечения 98,8% положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Устранение деформаций нижних конечностей у больных с последствиями гематогенного остеомиелита по Илизарову показано с 4-6 летнего возраста.

2. Для оценки прогнозов и сроков коррекции деформаций у детей и подростков с последствиями остеомиелита необходимо определять величину угла деформации, диаметр кости в месте сечения, величину необходимой коррекции и удлинения сегмента.

3. Торсионные деформации сегментов до 20° возможно устранять одномоментно на операционном столе, а остаточную деформацию - в послеоперационном периоде при помощи деротационной системы или за счет стержней.

4. Угловые деформации сегментов до 15°-20° можно устранять одномоментно на операционном столе, при большей величине деформации рекомендуется ее постепенное устранение в послеоперационном периоде, с использованием шарнирных устройств в аппарате Илизарова, которые находятся в плоскости максимальной деформации.

5. Расчеты темпов роста сегмента позволяют производить устранение деформаций до гиперкоррекции в противоположную сторону и переудлинение сегмента, что в дальнейшем сокращает сроки, этапы лечения и предупреждает рецидив деформаций и укорочений у детей и подростков.

6. При наличии двухстороннего поражения нижних конечностей лечение следует начинать с более деформированной или менее опороспособной конечности. При наличии укорочения противоположной нижней конечности изготавливается набойка на обувь, которая на втором этапе укорачивается. При двухстороннем поражении голеней возможна оперативная коррекция деформаций одномоментно, за один этап.

7. Для полноценной реабилитации больных с последствиями остеомиелита необходима дозированная ранняя полноценная нагрузка на конечность, ЛФК в послеоперационном периоде, что в последующем приводит к сокращению сроков реабилитации после снятия аппарата.

8. Второй этап устранения деформаций и ликвидации укорочения при двухстороннем поражении осуществляется через 6-10 мес. после первого этапа лечения, когда проведены эффективные реабилитационные мероприятия по восстановлению ранее оперированной конечности.

9. Наблюдение за пациентами детского и подросткового возраста с последствиями остеомиелита необходимо осуществлять до периода окончания естественного роста с ранней диагностикой рецидивов и устранением появляющихся деформаций нижних конечностей.

10. Значительным положительным моментом в ортопедической реабилитации детей и подростков с деформациями нижних конечностей после перенесенного остеомиелита является психологическая подготовка больных перед операцией, в том числе демонстрация положительных результатов лечения больных, прошедших реабилитацию в центре, обучение в школе во время лечения или развивающие игры с учителями-воспитателями в послеоперационном периоде.