Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Усовершенствование клинико-лабораторной оценки эндогенной интоксикации у больных раком почки

Актуальность исследования. Рак почки (РП) составляет 2-3% всех новообразований взрослого населения и до 65% злокачественных новообразований мочевой системы [Ю.Г. Аляев, 1995]. В 1990 году в России количество заболевших на сто тысяч населения составляло 5 человек, а к 1997 году повысилось до 8,5 [В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг, 2001]. За 2001 год заболеваемость РП увеличилась на 47,2%, — это наиболее высокий показатель роста среди злокачественных новообразований в РФ [А.И.Вялков, 2003]. В Башкирии заболеваемость РП за 10 лет с 1991 года возросла в 1,86 раза и составила 12,91 на сто тысяч населения [В.Н.Ручкин, Ш.Х.Ганцев и др., 2001]. В большинстве случаев заболевание протекает скрытно, диагноз при жизни устанавливается только у 48%, а у остальных 52% - лишь при аутопсии [Ю.Г. Аляев, 1995].

Основным и наиболее эффективным лечением рака почки является оперативный, который позволяет добиться от 31,2 до 93% пятилетней выживаемости. В то же время диссимиляция опухолевых клеток при РП происходит уже в самом начале развития, особенно по венам в виде опухолевого тромба, и наличие клинически нераспознанных микрометастазов может привести к рецидиву заболевания, что предопределяет необходимость использования в комплексном лечении лучевой и химиотерапии. При этом существенное влияние на метаболические защитные процессы в органах и системах, на общую сопротивляемость организма опухолевому процессу, включая развитие иммуносупрессии и угнетение систем естественной резистентности, оказывает эндогенная интоксикация.

У онкологических больных эндотоксикоз может быть обусловлен развитием гормонального дисбаланса, нарушениями белкового метаболизма с превалированием катаболических процессов и усилением глюконеогенеза, снижением функции экскреторно-эвакуаторных систем, особенно при поражении печени и почек, накоплением метаболитов и токсинов, количество которых значительно возрастает при распаде опухоли [H.A. Беляков, 1991; С.А. Силаева, 2000].

Цель исследования. Оценить выраженность эндогенной интоксикации и эффективность лечения у больных раком почки на основе клинико-лабораторных, биохимических и иммунологических критериев.

Задачи исследования:

1. Изучить характер клинических проявлений эндотоксикоза, динамику изменений показателей крови, лейкоцитарного и гематологического индексов интоксикации, содержания веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в плазме крови, эритроцитах и моче при раке почки в зависимости от стадии заболевания.

2. Определить динамику клинико-лабораторных и биохимических показателей эндогенной интоксикации на этапах лечения больных раком почки.

3. Определить возможность влияния продуктов перекисного окисления липидов, функционального состояния печени и почек на развитие эндогенной интоксикации у больных злокачественными новообразованиями почек на этапах лечения.

4. Изучить иммунологический статус больных раком почки в зависимости от стадии процесса и возраста больных в ближайшие и отдалённые сроки после нефрэктомии.

5. Определить прогностическую значимость исследования: некоторых лабораторных показателей эндогенной интоксикации при раке почки.

Научная новизна. Впервые проведена оценка выраженности эндотоксикоза у больных раком почки в зависимости от стадии опухолевого процесса на основе комплексного изучения клинического состояния, функции печени и почек, изменений гематологических показателей, иммунного статуса, содержания компартментов молекул средней массы и продуктов перекисного окисления липидов. Показано, что выраженность эндогенной интоксикации при раке почки характеризуется: накоплением веществ низкой и средней молекулярной маесы и олигопептидов в плазме крови и эритроцитах, снижением экскреции с мочой молекул средней массы; повышением гематологического индекса интоксикации, величины катаболического пула плазмы крови, интегрального индекса интоксикации; увеличением содержания в крови первичных; вторичных и конечных продуктов перекисного окисления липидов, оксида азота; иммуносу-прессией. Клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации выявляются лишь у 31,3-47,2% больных при Ш-1У стадии опухоли.

Установлено, что развитие рака почки сопровождается повышением в крови ИЛ-1Р, ИЛ-4 и ИЛ-6, в то время как содержание ИЛ-2, фактора некроза опухоли альфа, гранулоцитарно-моноцитарного колониестимулирующего фактора не отличается от здоровых лиц.

Показаны особенности развивающейся иммуносупрессии в зависимости от стадии рака почки и возраста больных.

Выявлено, что на уровень развития эндотоксикации оказывает выраженное влияние функциональное состояние печени и контрлатеральной почки. Определена динамика клинико-лабораторных и биохимических показателей эндотоксикации на этапах лечения рака почки.

Установлено, что исследование СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации, гематологического индекса интоксикации, отношения СД4+/СД8, фагоцитарной активности лейкоцитов и комплементарной активности плазмы крови в послеоперационном периоде лечения больных раком почки имеет прогностическую значимость.

Практическая значимость. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости периодического контроля динамики изменений ряда клинико-лабораторных и биохимических показателей с целью характеристики эффективности лечения и прогноза заболевания. Анализ выживаемости больных в течение первого года послеоперационного периода показывает, что определение СОЭ, ГИИ, ряда показателей клеточного звена иммунитета и состояния неспецифической резистентности организма имеет прогностическое значение.

Нарушения функции печени, почек, активация перекисного окисления липидов, динамика иммунологических изменений после нефрэктомии у больных раком почки обосновывают необходимость коррекции указанных нарушений применением антиоксидантов, медикаментозных средств, стимулирующих иммунную защиту, функциональную активность печени и почки.

Положения, выносимые на защиту:

Г. Развитие рака почки сопровождается нарастанием эндогенной интоксикации. Клинические проявления синдрома эндогенной интоксикации выявляются на поздних стадиях развития рака почки и менее чем у половины пациентов.

2. Чувствительными показателями выраженности эндотоксикоза при раке почки являются накопление молекул средней массы в крови, интегральный индекс эндогенной интоксикации, величина катаболического пула в плазме крови и гематологический индекс интоксикации.

3. Факторами, оказывающими существенное влияние на выраженность эндотоксикоза на этапах комбинированного лечения больных раком почки, являются функциональное состояние печени и оставшейся контрлатеральной почки, активация перекисного окисления липидов на фоне снижения анти-оксидантной защиты.

4. Эндогенная интоксикация при раке почки сопровождается нарастанием иммуносупрессии, затрагивающей в наиболее выраженной степени клеточное звено. Цитокиновая дисрегуляция при этом характеризуется повышением содержания в плазме крови больных ИЛ-1Р, ИЛ-4, ИЛ-6 при нормальных концентрациях ИЛ-2 и ФНОа.

5. Исследование комплекса клинико-лабораторных показателей (СОЭ, гематологический индекс интоксикации, СД4+/СД8+, ^ А, М, фагоцитарная и комплементарная активность) у больных раком почки на этапах лечения имеет прогностическое значение.

Практические рекомендации