Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Урогенитальные инфекции у женщин, обусловленные атипичными бактериями

На правах рукописи

ФЕДАЧУК ИРИНА ОЛЕГОВНА

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ АТИПИЧНЫМИ БАКТЕРИЯМИ, (ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ)

14.00.01 - акушерство и гинекология 03.00.07 - микробиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕРМЬ 2008

003456371

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Часов на заседании диссертационного совета Д208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева,39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Гребенкин Борис Евгеньевич доктор медицинских наук, профессор Горовиц Эдуард Семенович

Ведущая организация:

Падруль Михаил Михайлович доктор медицинских наук Волкова Лариса Александровна ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится «

»

2008 г. в

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Урогенитальиые инфекции (УГИ), в том числе передающиеся преимущественно половым путем, являются серьезной медицинской проблемой. [В.Н. Прилепская, 2007] Несмотря на проводимые организационные и лечебно - профилактические мероприятия, уровень заболеваемости УГИ остается достаточно высоким. [Н.В. Лузан, 2001] Особенно значительны показатели заболеваемости хламидиозом, в 2006 году в России они составили 113 человек на 100 тыс. населения. Аналогичная ситуация складывается и в Пермском крае. Вместе с тем, УГИ существенно отражаются на репродуктивном здоровье, как мужского, так и женского населения. Следует признать, что высокий уровень заболеваемости инфекциями, преимущественно передающимися половым путем (ИПППП), регистрируемый в последние годы, в определенной степени объясняется и совершенствованием методов лабораторной диагностики. Однако, даже с учетом этого фактора, показатели заболеваемости ИПППП остаются значительными.

В группе подобных заболеваний особое место занимают инфекции, вызываемые атипичными бактериями (хламидии, молликуты). Именно они относятся к числу наиболее распространенных УГИ. Своеобразие этих микроорганизмов - способность к длительному персистированию в организме человека - обусловливает развитие, как правило, вялотекущих, длительных заболеваний, характеризующихся скудной, «абстрактной» симптоматикой. Отсутствие маиифестных форм, в свою очередь, приводит к возникновению осложнений, тяжесть которых порой не соизмерима с клиническими проявлениями начального заболевания.

В этой связи анализ частоты встречаемости в регионе такого рода заболеваний, особенностей их клинических проявлений и совершенствование методов лабораторной диагностики представляется насущной задачей.

i \

Нуждаются в уточнении и вопросы влияния различных УГИ, вызываемых атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, на течение и исход беременности. Наконец, требуют конкретизации вопросы более рационального использования методов лабораторного анализа для диагностики различных нозологических форм подобных заболеваний.

Цель исследования:

Изучение частоты встречаемости, особенностей клинических проявлений различных УГИ, вызываемых атипичными бактериями, их влияние на течение беременности, а так же совершенствование методов лабораторной диагностики. Задачи исследования:

1. Изучить этиологическую структуру УГИ у женщин, обратившихся в гинекологическую клинику, в том числе с профилактической целью.

2. Оценить результативность ряда наиболее широко используемых лабораторных тестов для диагностики различных инфекций, передающихся преимущественно половым путем.

3. Изучить особенности клинического течения УГИ, вызываемых атипичными бактериями, и обосновать оптимальные сочетания применяемых диагностических тестов.

4. Проанализировать особенности течения и исходы беременности у женщин с симптомами угрожающего выкидыша инфицированных атипичными бактериями.

Научная новизна исследования

Впервые изучена этиологическая структура и частота встречаемости инфекций, преимущественно передающихся половым, путем у женщин Пермского края, обратившихся за медицинской помощью, в том числе с профилактической целью. Показана широкая циркуляция среди них Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Virus Herpes simplex.

Выявлен высокий уровень инфицирования беременных женщин, особенно с симптомами угрожающего выкидыша, атипичными бактериями и вирусом простого герпеса. Показано, что заболевания, вызванные этими микроорганизмами у беременных, в период манифестации отличаются рядом клинических проявлений.

Установлено, что у беременных, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, беременность сопровождается осложнениями, такими, как хроническая гипоксия, задержка внутриутробного развития плода, многоводие, преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод, которые чаще встречаются при заболеваниях обусловленных хламидиями и уреаплазмами. На достаточно большом клиническом материале обоснована целесообразность использования полимеразной цепной реакции (ПЦР) в качестве скринингового теста, для выявления различных УГИ, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса. Сочетанное использование ПЦР и иммуноферментного анализа (ИФА) позволяет диагностировать подобные заболевания, как у гинекологических больных, так и у беременных.

Теоретическая и практическая значимость работы Проведенные исследования расширяют представление о роли атипичных бактерий и вируса простого герпеса 2 типа в этиологии УГИ, о клинико-лабораторных особенностях УГИ, ассоциированных с этими микроорганизмами, а так же о влиянии УГИ, обусловленных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, на течение и исход беременности.

На основании выполненных исследований обоснована целесообразность обследования беременных в ранние сроки гестации на урогенитальные инфекции, ассоциированные с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса. Показана эффективность сочетанного применения ПЦР и ИФА для выявления подобных заболеваний, как у беременных, так и гинекологических больных. При этом ПЦР целесообразно использовать в

качестве скринингового теста. Обнаружение в исследуемом материале фрагментов генома хламидий и вируса простого герпеса у серопозитивных и отношении этих инфекций женщин, следует рассматривать как достоверный показатель наличия соответствующего заболевания. В случае обнаружения молликут необходимо определить их титр в исследуемом материале, используя для этого количественный вариант ПЦР или бактериологический метод исследования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате целенаправленного комплексного клинико-лабораторного обследования женщин, обратившихся в учреждения родовспоможения, выявлен высокий уровень инфицирования возбудителями УГИ гинекологических больных, а так же беременных, особенно с симптомами угрожающего выкидыша.

2. Клиническая симптоматика УГИ, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, у женщин в существенной мере зависит от нозологической формы заболевания.

3. Инфицированность возбудителями инфекций, атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, существенно влияет на течение беременности и ее исходы, особенно у лиц с симптомами угрожающего выкидыша.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования используются в клинической практике учреждений родовспоможения г. Перми (Пермская краевая клиническая больница, МСЧ №9 им. М.А. Тверье, МУЗ ГБ №7), в учебном процессе, при чтении лекций и проведении семинаров, на кафедрах акушерства и гинекологии лечебного и педиатрического факультетов, микробиологии и вирусологии ГОУ ВПО «Пермская государственная академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава».

Апробация работы и публикации Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межкафедралыюм совещании №8 сотрудников кафедр акушерства и

гинекологии ФУВ, лечебного и педиатрического факультетов. Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции «Здоровье и образование», Сицилия (Палермо), 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 154 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению. Библиография представлена 129 работами отечественных и 100 - зарубежных авторов.

Изложенный материал иллюстрирован 43 таблицей, 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено комплексное, клинико-лабораторное обследование 434 женщин, обратившихся в поликлинику и гинекологическое отделение Пермской краевой клинической больницы. В том числе 176 беременных (I группа), из них 96 с симптомами угрожающего выкидыша; 178-е инфекционно воспалительными заболеваниями гениталий (II группа) в основном с диагнозами аднексит и кольпит, 24 пациентки с бесплодием (III группа) и 56 женщин, обратившихся к врачу с профилактической целью, для исключения УГИ.

В работе использованы общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, в том числе микробиологические, иммунологические, а так же ультразвуковое исследование органов малого таза. Клиническое обследование включало анализ анамнестических данных, жалоб, оценку объективного статуса, гинекологическое обследование. Для комплексной оценки состояния плода, помимо ультразвукового исследования использовали доплерометрию.

Лабораторную диагностику УГИ проводили, используя «прямые» и «непрямые» методы. Индикацию микробных антигенов в исследуемом

материале (отделяемое влагалища и цервикального канала) осуществляли с помощью прямой имумунофлуоресценции (ПИФ). Мазки окрашивали специфическими моноклоиальными антителами, конъюгированными с флуоресцентным красителем (тест-системы фирмы Галарт «Хлами Слайд», «Уреа слайд», «Мико Слайд», Москва и др.) Результаты оценивали при люминесцентной микроскопии (микроскоп «Микрос», Австрия) С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) определяли фрагменты геномов возбудителей УГИ. ПЦР проводили в режиме реального времени. Регистрацию флуоресцентного сигнала осуществляли в процессе амплификации с использованием термрциклера «Rotor-Gene 3000». С помощью программного обеспечения, прилагаемого к амплификатору, вычисляли концентрацию исходной матрицы ДНК. Реакцию амплификации выполняли с помощью тест-систем «Ампли Сенс-100- FRT Chlamydia trachomatis», «Ампли Сенс-100- Mycoplasma hominis - FRT (RG)», «Ампли Сенс-100- Ureaplasma urealiticum - FRT (RG)», «Ампли Сенс-100-Ureaplasma parvum- FRT (RG)» и др.

Серодиагностику УГИ осуществляли с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Реакцию выполняли с использованием тест-систем фирмы «МБС», Новосибирск, результаты учитывали на аппфоте «Stet Fax 2002» В сыворотках крови, содержащих специфические IgG к вирусу простого герпеса 2 типа, определяли индекс авидности IgG в соответствии с рекомендациями фирмы производителя тест-систем.

Для количественной оценки титра молликут использовали бактериологический метод, который проводили согласно рекомендациям Н.В. Темникова (2007). Для оценки микробного пейзажа слизистой цервикального канала и влагалища, использовали бактериоскопию, которую выполняли традиционным способом. Препараты окрашивали либо по Романовскому-Гимзе в течение 40 минут, либо метиленовым синим с пятиминутной экспозицией.

Ультразвуковое исследование органов малого таза и исследование во время беременности проводили на аппарате Losing 400 (производство фирмы General Electric Со, США) по традиционной методике с использованием трансабдоминального и трансвагинального, датчиков. При этом оценивали размеры матки и яичников, ширину полости матки, величину м-эхо. Во время беременности оценивали фотометрические показатели, количество амниотической жидкости, толщину плаценты и другие общепринятые параметры.

Для обработки полученного материала использовали общепринятые методы статистики на основании вычисления абсолютных значений, относительных величин. Методы вариационной статистики включали определение средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения, средней ошибки (sd). Для определения достоверности результатов исследования использовали параметрические показатели (по критерию Стьюдента - t). Достоверной разницей считали уровень значимости р < ) 0.05 (при вероятности различия более 95%). Обработку проводили на IBM PS с использованием таблиц «Ехе1», программы «Биостат».

Результаты исследования и их обсуждение

В результате комплексного целенаправленного клинико-лабораторного обследования с использованием ПЦР, ПИФ и ИФА 434 женщин, обратившихся за медицинской помощью в гинекологическое и родильное отделения, поликлиническую службу Пермской краевой клинической больницы, маркеры урогенитальных инфекций, обусловленных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, были выявлены у 164 (37,78%) человек (табл.1)

Как свидетельствуют представленные данные маркеры инфекций, передающихся преимущественно половым путем, обнаруживали у 34,83% женщин с различными инфекционно — воспалительными заболеваниями гениталий и практически у всех лиц, страдающих бесплодием. Обращает на

себя внимание и высокий процент инфицированных беременных, прежде всего с симптомами угрожающего выкидыша (56,25%), а так же практически здоровых лиц (14,19%), причем у последних в основном регистрировали специфические иммуноглобулины к различным возбудителям

урогенитальных инфекций.

В этой связи следует отметить, что этот довольно высокий суммарный процент инфицированных женщин (37,78%), выявленный среди обследованного контингента, складывался, прежде всего, за счет результатов ИФА, который был положительным, чаще в низких титрах у значительного количества пациенток

Таблица 1

Показатели инфицирования обследованного контингента возбудителями

различных ИПППП.

группы наблюдения всего из них с положительным результатом

абсолютное количество М±ш

I 176 70 37,77*+ 1,23

II 178 62 34,83 +_ 2,37

III 24 24 100,0 ± 2,31

IV 56 8 14,29 + 3,56

итого 434 164 37,78 + 2,21

Примечание:

* р < 0,05 - разница достоверна между IV группой и I, II, III

Анализ данных литературы в отношении этиологической структуры урогенитальных инфекций свидетельствует о том, что такие микроорганизмы, как С. trachomatis, представители рода уреаплазм и вирус простого герпеса, являются одними из наиболее часто встречающихся

возбудителей, передающихся преимущественно половым путем.[ В.И. Кулагин 2001; А.П. Никонов 2006; В.И. Кисина 2007; АЛ. Тихомиров,2004]

Аналогичные закономерности прослеживались и в наших наблюдениях, (табл. 2) Независимо от контингента во всех группах обследованных чаще выявляли маркеры хламидиоза, уреаплазмоза и герпеса. При этом положительные результаты на инфекции, ассоциированные с хламидиями и уреаплазмами, чаще регистрировали среди женщин, страдающих бесплодием, соответственно 29,16% и 45,83%, а с вирусом герпеса в группе беременных с угрожающим выкидышем (8,33%).

Таблица 2

Частота инфицирования женщин возбудителями различных ИПППП

групп ы кол-во обсл. количество положительных результатов

Хламид. Уреапл. Микопл. Вирус герпеса

абс % абс % абс % абс %

I 1А 96 21 21,88 18 18,75 7 7,29 8 8,33

1Б 80 1 1,25 12 15,00 3 3,75 - -

II 178 20 11,23 26 14,61 10 5,62 6 3,37

III 24 7 29,16 11 45,83 5 20,83 1 4,16

IV 56 2 3,57 4 7,14 1 1,78 1 1,78

итого 434 51 11,57 71 16,35 26 5,99 16 3,69

Примечание:

1А - беременные с угрожающим выкидышем

1Б - беременные с физиологическим течением беременности

У некоторых обследованных (18,90%) обнаруживали смешанную инфекцию, чаще ее выявляли в группе женщин с бесплодием и воспалительными заболеваниями органов малого таза, обычно это были

маркеры 2х инфекций. Преобладали следующие сочетания микроорганизмов: уреаплазмы + хламидии, уреаплазмы + вирус простого герпеса.

Как и можно было ожидать, высокий процент инфицированных женщин (по трем тестам — 34,83%) выявили среди больных различными инфекционно - воспалительными заболеваниями гениталий. При этом чаще обнаруживали маркеры уреаплазменной инфекции 14,61%, герпетическую и хламидийную инфекции регистрировали у 3,37% и 11,23% соответственно. У 19,35% женщин этой группы регистрировали смешанную инфекцию. Важно подчеркнуть, что у этой группы лиц, в существенном проценте случаев (более 90%), диагноз той или иной урогенитальной инфекции подтверждали ПЦР. Как известно, выявление в исследуемом материале фрагментов генома хламидий и ВПГ свидетельствует о наличии соответствующего заболевания. [Г.А. Дмитриев, 2003; В.Н. Прилепская 2004]

Для подтверждения диагноза заболеваний, ассоциированных молликутами, которые рассматриваются большинством исследователей, как условно-патогенные микроорганизмы [Г.А. Дмитриев, 2003; О.И. Немченко,2007; Е.В. Уварова, 2007] использовали бактериологический метод с количественной оценкой концентрации этих бактерий в исследуемом материале.

Оценивая результативность использованных диагностических тестов, следует отметить, что наибольшее число положительных результатов было получено в ИФА. (табл. 3) Эта закономерность была характерна для результатов обследования женщин всех групп. Особенно высокий процент серопозитивных лиц при отрицательных результатах «прямых» тестов был получен в группе практически здоровых женщин, обратившихся к врачам с профилактической целью. В большинстве этих случаев выявлены слабоположительные реакции (в недиагностических титрах). Можно полагать, что, скорее всего, они носили анамнестический характер или были связаны с транзиторным инфицированием. Следует подчеркнуть, что практически во всех случаях выявленный гуморальный иммунный ответ был

связан с ^О. Подобные ситуации - наличие специфических к

различным возбудителям, преимущественно передающихся половым путем, отмечен и другими исследователями.[ Г.А. Дмитриев, 2006 ]

Таблица 3

Результативность различных использованных диагностических тестов.

Группы обследованных ПЦР ПИФ ИФА

Абсол. Чел. % Абсол. Чел. % Абсол. Чел. %

I 54 30,68 14 7,95* 63 35,79

II 62 34,83 10 5,61 54 30,34

III 22 91,67 5 20,83 24 100,00

IV 6 10,71 1 1,78 8 14,29

итого 144 33,18 30 6,91 149 34,33

Примечание:

* р<0,05 — разница во всех группах между результатами ПЦР и ПИФ

Что касается «прямых» методов диагностики, то ПЦР была значительно чувствительнее ПИФ. Эта разница была особенно существенной при выявлении урогенитальных инфекций, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, в группе с различными воспалительными заболеваниями (более чем в 7 раз). Чаще всего, фрагменты геномов тех или иных возбудителей выявляли в исследуемом материале пациенток, страдающих бесплодием (91,67%) и больных женщин, гинекологического профиля (34,83%).

В последующем мы проанализировали объективные и субъективные данные, полученные при клиническом обследовании больных женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, и сопоставили их особенности у лиц, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса (I подгруппа), и женщин с отрицательными результатами

лабораторного обследования на эти урогенитальные инфекции (И подгруппа). Оказалось, что у женщин I подгруппы статистически достоверно превалировали жалобы на боли внизу живота и бели, а так же зуд и жжение во влагалище, тогда как «не инфицированные» гораздо реже предъявляли жалобы.

При осмотре на зеркалах и бимануальном обследовании у инфицированных женщин в значительном проценте случаев (более 70%) была выявлена болезненность и тяжистость придатков(18-20%). В то же время у подавляющего большинства женщин II подгруппы не было обнаружено патологии со стороны придатков и матки. Из других объективных признаков обращала на себя внимание существенная разница в состоянии слизистой влагалища. У 81,81% лиц с «неспецифическими» воспалительными заболеваниями гениталий обнаруживали гиперемию слизистой влагалища, тогда как у инфицированных ИПППП только в 9,05%.

В серии специальных наблюдений мы попытались выявить особенности данных субъективного и объективного обследования, в зависимости от обнаруженных тех или иных этиологических агентов урогенитальной инфекции. У больных, инфицированных хламидиями, превалировали жалобы на боли внизу живота, бели и диспареунию, причем боли их беспокоили чаще, чем больных другими ИПППП. Если учесть, что почти у 70% этих женщин диагностировали аднексит, то характер предъявляемых жалоб представляется логичным. У женщин, инфицированных уреаплазмами, у которых в основном диагностировали кольпит, прежде всего, отмечали зуд и жжение, бели и диспареунию. Следует подчеркнуть, что согласно данным литературы, уреаплазмы, как правило, ассоциируются с бактериальным вагинозом, для которого как раз характерны эти жалобы.[О.В.Быковская, 2007; В.Н. Прилепская 2007; А.А. Халдин,20041

Больные герпетической инфекцией (вне обострения) предъявляли жалобы гораздо реже. Лишь 5,5% женщин отмечали болезненные менструации.

При микроскопическом исследовании влагалищного секрета у больных женщин с отрицательными результатами обследования на инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, выявлены более выраженные признаки воспалительного процесса. У 54% из них количество лейкоцитов в поле зрения составило более 30, при этом у 72% обнаружили IV степень чистоты влагалища, в 63,63% преобладала коккобацилярная микрофлора. Эти же показатели в группе женщин, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, составили 15,58%, 23,38% и 48,05% соответственно.

Анализ данных объективного обследования этих женщин позволил установить, что у больных, инфицированных уреаплазмами и хламидиями, чаще выявляли обильные выделения. При этом у большинства женщин с хламидийным сальпингитом в 63,4% наблюдали ограниченная подвижность матки, чувствительность при пальпации, тяжистость в области придатков матки. Тогда как у больных кольпитом, ассоциированным с уреаплазмами, чаще регистрировали положительные критерии Amsel, а при микроскопии мазков, выявляли ключевые клетки, что характерно для бактериального вагиноза.

Следовательно, клиническая симптоматика у больных гинекологического профиля в значительной степени определяется этиологическим агентом. Так у женщин, инфицированных хламидиями, превалируют симптомы сальпингита, уреаплазмами - кольпита и бактериального вагиноза.

Следующий фрагмент наших исследований был связан с изучением влияния инфекций, обусловленных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, на течение и исход беременности. В результате комплексного лабораторного обследования 176 беременных женщин (срок

гестации колебался от 15 до 28 недель) у 39,77% были выявлены те или иные маркеры этих инфекций. При этом у беременных, госпитализированных по поводу угрожающего выкидыша, положительные результаты получали гораздо чаще 56,25% случаях из 96, против 20,00% из 80 женщин, находившихся под наблюдением, с физиологической протекающей беременностью. Вновь, как и ранее при диагностике ИПППП у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий, наибольшее число позитивных результатов получено при серологическом обследовании - 35,79%. Особенно существенную разницу между частотой положительных результатов ИФА и «прямых» методов (ПЦР - ИФА) наблюдали при тестировании женщин, у которых беременность протекала без осложнений. В этих случаях, как правило, ИФА была слабоположительной, и гуморальный иммунный ответ был связан со специфическими ГйС. В этой связи следует подчеркнуть, что по данным литературы специфические ^О, к возбудителям ИППП, в низких титрах обнаруживаются в сыворотках практически здоровых женщин, в том числе и беременных.[А.А. Халдин; Д.В. Баскакова, 2007; Д.А. Скирда,2004] Этот факт объясняется достаточно широкой циркуляцией микроорганизмов этиологических связанных с инфекциями, преимущественно передающимися половым путем.

Что касается «прямых» методов диагностики, то они были положительными (ПЦР) у первой группы женщин (с симптомами угрожающего выкидыша) гораздо чаще, чем во второй (р < 0,05). Особенно значительной эта разница была при обнаружении генома хламидий и уреаплазм.

Выявлены определенные различия и в частоте встречаемости тех или иных патогенов, в том числе и условных (молликут), в группах женщин с физиологической и осложненной беременностью. У первых чаще регистрировали маркеры герпетической инфекции, у вторых -уреаплазмозменной инфекции. При этом в ПЦР в большинстве случаев (более 71%) выявляли фрагменты генома и.игеаНИсит, что представляется

закономерным с учетом данных литературы.[В.Н. Прилепская 2007; В.И. Кисина 2005]

Затем мы сопоставили объективные и субъективные клинические данные взависимости от результатов лабораторного обследования. Были выделены 3 подгруппы беременных: первую - составили женщины с угрожающим выкидышем и с положительными результатами лабораторного обследования на ИПППП (54 человека), вторую - не инфицированные женщины с симптомами угрожающего выкидыша (42 человека), третью -женщины с физиологически протекающей беременностью и отрицательными результатами обследования (64 человека).

Беременные третьей подгруппы не предъявляли жалоб не боли внизу живота, бели и кровянистые выделения, в то время как все женщины первой и второй подгрупп отмечали наличие болевого синдрома, а в 38,39% и 30,95% соответственно кровянистые выделения. Более 50,00% беременных первой подгруппы и 16,67% второй - беспокоили бели. Таким образом, боли и бели - являлись основными жалобами, которые предъявляли инфицированные атипичными бактериями и вирусом простого герпеса и не инфицированные ими беременные с симптомами угрожающего выкидыша.

В результате микроскопии влагалищного секрета у женщин этих подгрупп, было установлено, что у беременных контрольной (III подгруппы) преобладала смешанная микрофлора, а количество лейкоцитов в поле зрения в подавляющем большинстве случаев не превышало 15. У женщин с симптомами угрожающего выкидыша чаще регистрировали кокковую микрофлору, и количество лейкоцитов было более значительным. Эти закономерности отчетливее прослеживались у инфицированных женщин с симптомами угрожающего выкидыша (I подгруппы). Что касается результатов объективного обследования, то следует, прежде всего, отметить повышенный тонус матки у женщин с симптомами угрожающего выкидыша, что представляется логичным и высокий процент инфицированных беременных(57,40%), у которых выявляли эктопию шейки матки, а так же

наличие патологических выделений у значительного количества женщин этой подгруппы (рис.1). Заключительный фрагмент исследований был связан с изучением особенностей течения беременности у инфицированных женщин с симптомами угрожающего выкидыша в зависимости от результатов выявления маркеров той или иной инфекции.

100

1 ШШШШ:

! ........ . ....... .Ч> 'г л !

I

и.......

■ 1 'г ' , —i

OiV.ni ||

В эктопия шейки матки □ повышенный тонус матки

О не соответствие предполагаемому сроку беременное»!

Рис. 1 Данные объективного обследования беременных. Условные обозначения:

I - I подгруппа; II- II подгруппа; III- III подгруппа

Анализ субъективных данных показал, что все инфицированные беременные с симптомами угрожающего выкидыша жаловались на боли, при этом беременные, инфицированные хламидиями, несколько чаще предъявляли жалобы на боли, бели и кровянистые выделения, которые в некоторых случаях были обусловлены эктопией шейки матки, (рис.2) Причем большинство этих женщин оценивало болевой синдром как выраженный и упорный. Беременные, у которых регистрировали маркеры уреаплазменной инфекции, помимо болей беспокоили бели (56,67%). В то же время

кровянистые выделения они отмечали в 3 раза реже, чем больные хламидиозом.

При осмотре на зеркалах эктопию шейки матки выявляли у 72,73% женщин, с положительными результатами обследования на хламидиоз, против 46,67% и 40,07% соответственно на уреаплазмоз и микоплазмоз.

В боли Шкр. Выделения Обели

Рис. 2 Основные жалобы беременных с симптомами угрожающего выкидыша, инфицированных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса. Условные обозначения:

I - хламидии; II - уреаплазмы; III - микоплазмы; IV - ВПГ

Все инфицированные женщины с симптомами угрожающего выкидыша получили соответствующую этиотропную терапию. Через 1 месяц после окончания этиотропного лечения с диагнозом хламидиоз у 2-х из них в

исследуемом материале был обнаружен геном возбудителя. У всех остальных инфицированных женщин (52 человека) повторные результаты обследования свидетельствовали об элиминации возбудителя.

В то же время, 12 из 16 инфицированных беременных, не смотря на рекомендованное лечение, проигнорировали рекомендации врача. Несмотря на проведенное лечение, приведшее к иррадикации возбудителя, у ряда беременных возникли осложнения, чаще всего это была хроническая гипоксия плода у 11,11% при хламидиозе и у 12,96% при уреаплазменной инфекции. В единичных случаях регистрировали задержку внутриутробного развития плода, многоводие. Следует отметить, из 8 человек с герпетической инфекцией ни у одной беременной после проведения курса этиотропной терапии не возникло осложнений.

У инфицированных беременных, не получавших «специфическое» лечение осложнения наблюдали гораздо чаще - у 11 женщин из 12. Вновь, как и ранее, превалировала хроническая гипоксия плода (11 случаев), дородовое излитие вод, при отсутствии готовности со стороны родовых путей у 9 пациенток, многоводие у 8. Эти осложнения развились у женщин инфицированных хламидиями и уреаплазмами.

Таким образом, основным осложнением третьего триместра беременности и родов у женщин с симптомами угрожающего выкидыша, инфицированных атипичными бактериями является хроническая гипоксия плода. Проведение этиотропной терапии снижает вероятность развития осложнений. Подобная тактика особенно эффективна при герпетической инфекции.

выводы

1. В результате комплексного лабораторного обследования 434 женщин, обратившихся по различным причинам в гинекологическую клинику у 164 (37,78%) выявлены маркеры урогенитальных инфекций, вызванных атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, среди которых превалировали маркеры уреаплазменной и хламидийной инфекций.

2. Инфекции, ассоциированные с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, обнаружены у 62 (34,83%) из 178 обследованных гинекологических больных, у 70 (33,77%) из 176 беременных, в основном с симптомами угрожающего выкидыша, и у 8 (14,29%) из 56 практически здоровых женщин. При этом, в группе практически здоровых, обычно регистрировали специфические иммуноглобулины к атипичным бактериям и вирусу простого герпеса, тогда как у серопозитивных гинекологических больных и беременных с угрожающим выкидышем выявляли фрагменты генома соответствующих микроорганизмов.

3. Для скрининга урогенитальных инфекций, ассоциированных с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса, целесообразно использовать полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени. Сочетанное применение ПЦР и ИФА дает возможность практически во всех случаях диагностировать хламидийную и герпетическую инфекцию у гинекологических больных и беременных. Для подтверждения диагноза уреаплазменной и микоплазменной инфекций необходим количественный анализ титра молликут в исследуемом материале.

4. Микоплазменная и хроническая герпетическая инфекции у гинекологических больных характеризуются стертым, торпидным

течением. У этой же категории больных, инфицированных уреаплазмами, в 53,84% случаев диагностирован кольпит, у остальных - преобладала симптоматика, характерная для бактериального вагиноза. У 71,3% больных, инфицированных хламидиями, выявлен аднексит.

5. Инфекции, обусловленные атипичными бактериями, отягощают течение и исход беременности. Несмотря на проведенную антибактериальную терапию с последующей иррадикацией возбудителя, практически у половины обследованных беременных, инфицированных хламидиями (10 из 21) и уреаплазмами (9 из 18) возникли осложнения. Основными из них были хроническая гипоксия плода и многоводие. Аналогичные осложнения диагностировали у 11 из 12 беременных,' инфицированных уреаплазмами., не получивших антибактериальную терапию.

Рекомендации практическому здравоохранению

1. Необходимо целенаправленно обследовать всех женщин репродуктивного возраста для выявления УГИ, связанных с атипичными бактериями. Для этих целей следует использовать ПЦР. При положительных результатах проводить серологическое обследование. В случае обнаружения в исследуемом материале генома молликут необходимо определить их титр бактериологическим методом или в ПЦР.

2. Все беременные при постановке на учет в женской консультации должны быть обследованы на УГИ, ассоциированные с атипичными бактериями и вирусом простого герпеса методами иммунодиагностики.

3. При выявлении подобных заболеваний у беременных необходимо проводить соответствующую этиотропную терапию с последующим контролем эффективности лечения. Лечебные мероприятия следует проводить во втором триместре беременности.

4. Гинекологических больных с диагнозом аднексит, кольпит, бактериальный вагиноз необходимо обследовать на атипичные бактерии с помощью ПЦР и ИФА. При отсутствии эффекта от традиционной терапии бактериального вагиноза или его рецидивирующем течении женщин необходимо обследовать на уреаплазмоз.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федачук И.О., Поспелова С.В., Зоерман В.М. Опыт применения полимеразной цепной реакции для диагностики хламидийной инфекции у женщин//Сб. научных трудов посвященный 75-летию образования медико - профилактического факультета «Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии». - Пермь, 2006. - С128-132.

2. Зоерман В.М., Федачук И.О., Поспелова С.В. Использование полимеразной цепной реакции для выявления Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum при воспалительных процессах урогенитального тракта у жснщин//Пермский медицинский журнал, - 2005.-Т.4. - №2.-С.30-31.

3. Казанский В.А., Горовиц Э.С., Гребенкин Б.Е., Федачук И.О. Особенности течения у беременных некоторых инфекций, передающихся половым путем// Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование»-Сицилия(Палермо), 2007,- С68-72.

4. Зоерман В.М., Федачук И.О. Выявление Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum при воспалительных процессах урогенитального тракта у женщин// Сб. научных трудов посвященный 75-летию образования медико - профилактического факультета «Актуальные вопросы гигиены и эпидемиологии». - Пермь, 2006,- С123-127.

5. Зоерман В.М., Федачук И.О. Выявление заболеваний урогенитального

Тракта в условиях крупного диагностического центра//Сборник научных работ «Естествознание и гуманизм».-Томск, 2006. — Т.З. - №4. С.71-72.

№