Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Улучшение результатов лечения онкологических больных на основе профилактики послеоперационных осложнений с учетом факторов прогноза

На правах рукописи

ЧИСТИЧЕНКО Вячеслав Александрович

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ОСНОВЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С УЧЕТОМ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА

14.00Л4. - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа 2007

ООЗОТ125Э

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Ганцев Шамиль Ханафисвич

Официальные оппопенты

доктор медицинских наук, профессор Латыпов Ринат Закирович, доктор медицинских наук, профессор Демидов Сергей Михайлович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_» 2007г в «_» часов

на заседании диссертационного совета К 208 006 01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального а1ешс1ва по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

И Р.Рахматуллина

Актуальность исследования

Абсолютное число больных с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования в РФ за последние десять лет увеличилось на 11,9% (Чиссов В И и др, 2003) Хирургический метод лечения являегся основным при лечении злокачественных опухолей основных локализаций (Ганцев Ш X, 2007, Давыдов М И, 2000-2007) Операции на органах грудной клетки и брюшной полости травматичны, связаны с прямым повреждающим воздействием на жизненно важные функции - дыхание и кровообращение, нередко сопряжены с большой кровопотерей и с необходимостью многообразной, интенсивной терапии, методы которой сами по себе не всегда безопасны Особенность сегодняшней ситуации в том, что традиционный постулат прошлых лет - судьбу больного решает судьба анастомоза - в большинстве ведущих клиник, так или иначе преодолен (Важенин А В и соавт , 2006, Ганцев Ш X 2006; Давыдов М И и соавт, 2004, Чиссов В И и соавт ,2005 и др ) В результате в структуре послеоперациошшх осложнений в настоящий момент в нашей стране и в мире на первый план вышли осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, тромботические и инфекционные осложнения, нутритивные расстройства (А В Lowenfels, 2006) Развитие этих осложнений происходит на фоне неблагоприятного преморбидного соматического фона Это обусловлено тем, что значительная часть пациентов, ввиду преклонного возраста, имеет сопутствующую патологию именно этих жизненноважных систем (Bathe OF, Caldera Н, Hamilton KL, et al, 2001) Нельзя не отметить отрицательного влияния таких феноменов злокачественных новообразований как общей иммунодепрессии, паранеопластаческих синдромов, которые носят системный характер Среди паранеопластаческих синдромов следует особо выделить синдром неспецифической эндогенной интоксикации, во многом обуславливающих особенности послеоперационного периода у онкологических больных Увеличение продолжительности активного возраста, повышение удельного веса больных пожилого возраста среди пациентов онкологических клиник диктует необходимость пересмотра оценки риска хирургического вмешательства в каждом конкретном случае, и более точного понимания, какой именно процесс и результат следует понимать под такой оценкой До настоящего времени отсутствует единое мнение об объективной оценке тяжести состояния в послеоперационном периоде у онкологических больных, в том числе в группах, имеющих послеоперационные осложнения

В этой ситуации дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения требует обобщения и систематизации крайне неоднородных факторов прогноза, как можно более полного анализа деталей, характеризующих каждый конкретный случай

Цель исследования - улучшить результаты лечения больных со злокачественными новообразованиями основных локализаций на основе профилактики послеоперационных осложнений с учетом факторов прогноза Задачи исследования

1. По данным клиники онкологии изучить характер осложнений хирургического лечения больных со злокачественными опухолями основных локализаций.

2. По клиническим материалам изучить особенности сердечнососудистой, дыхательной, свертывающей систем, синдрома эндогенной интоксикации, нутритивного статуса у онкологических больных в послеоперационном периоде На основании полученных данных выделить факторы риска развития послеоперационных осложнений

3 Составить прошостические таблицы риска развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении онкологических больных

4 Показать возможности профилактики послеоперационных осложнений на основе факторов риска и прогностических таблиц

Научная новизна

1 По данным клиники онкологии изучен характер осложнений хирург ического лечения больных со злокачественными опухолями основных локализаций

2 Проведена оценка состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, свертывающей систем, синдрома эндогенной интоксикации, нутритивного статуса у онкологических больных в послеоперационном периоде. На основании полученных данных выделены факторы риска развития послеоперационных осложнений

3 Составлены прогностические таблицы риска развития послеоперационных осложнений при хирургическом лечении онкологических больных

4. Показана возможность профилактики послеоперационных осложнений на основе факторов риска и прогностических таблиц

Практическая ценность работы обусловлена объективизацией подхода к оценке операционного риска, послеоперационного периода у конкретного больного и внедрением новой лечебной тактики, ориентированной на профилактику наиболее часто встречающихся осложнений послеоперационного периода Уменьшение числа послеоперационных осложнений ведет к улучшению результатов лечения онкологических больных

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Основные осложнения послеоперационного периода у больных со злокачественными опухолями трахеи, бронхов, легкого и желудочно-кишечного тракта можно разделить на две группы — связанные с особенностями хирургического лечения и связанные с декомпенсацией основных жизненноважных систем организма Основными являются осложнения со стороны кардиореспираторной системы, дыхательной систем, тромботические и инфекционные осложнения Так или иначе, все осложнения зависят от исходного функционального состояния, особенностей основного патологического процесса и операции

2 Состояние кардиореспираторной системы, состояния гомеостаза в послеоперационном периоде в онкологии зависят от особенностей основного патологического процесса, предоперационной подготовки и операции

3 Формализованная оценка тяжести состояния по SAPS II или APACHE II уже на первые сутки после онкохирургических вмешательств позволяет выявить пациентов с повышенным риском летального исхода Прогноз развития послеоперационных осложнений может быть положен в основу оценки степени операционного риска

4 Профилактика послеоперационных осложнений у онкологических больных должна проводиться исходя из преморбидного фона, особенностей оперативного вмешательства и раннего послеоперационного периода

Внедрение. Разработанная в процессе выполнения данного научного исследования схема периоперационного ведения больных со злокачественными опухолями трахеи, бронхов, легкого и желудочно-кишечного тракта внедрены в клиническую практику хирургических отделений РКОД

Публикации и апробация работы. Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета, на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Основные положения диссертации доложены на Di, X научной сессиях ассоциации онкологов Республики Башкортостан, ученом совете лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета По теме диссертации опубликовано 6 печатных научных работ, 2 из них в журналах рецензируемых ВАК. Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 180 стр машинописи и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Указатель литературы включает 260 источников (187 иностранных и 73 отечественных авторов) Содержание работы Материалы и методы

В исследование включены пациенты Республиканского клинического онкологического диспансера, которым за период с 2000 по 2006 год

проводились плановые операции на органах брюшной и грудной полостей по поводу злокачественных новообразований основных локализаций. Число больных составило 5557 человек. Эти пациенты были разделены на две группы - с не осложненным (обычным) послеоперационным течением (5164 человек), и пациенты (393 человека), у которых в послеоперационном периоде наблюдались осложнения. Выла составлена экспертная карта, в которой содержались 34 основных признака, содержащих 124 переменных значения. Затем проводился статистический анализ данных о больном с использованием методов корреляционного и дяскриштантного анализа. Таблица 1. Соответствие задач и материалов исследования

Задачи исследования Материалы исследования

Выявление факторов риска развития послеоперационных осложнений 5557 больных

Оценка состояния сердечнососудистой системы 120 больных

Оценка состояния дыхательной системы 120 больных

Оценка состояния свертывающей системы 80 больных

Оценка синдрома эндогенной интоксикации 627 больных

Оценка нутри гивного статуса 76 больных

Применение системы RANSON 27 больных

Изучение уровня прокалыдатоняна 162 больных

Применение систем APACHE II, SAPS U. 39 больных

Состав оперированных больных по возрасту отражен на рис. 1 и 2. i 70 лет н старше ЩШ 10

50-59 Г | 14

40-49 рШШ к,6

-т—■—----1—--1--1---1--V

о lo 2о зо 40 so fio то Рис. 1. Распределение оперированных больных раком легкого по возрасту.

70 и старше 60-69 50-59 40-49

30-39 ЗЯ~2.9

10

□ 33,5

□ 35,

¡18,5

20

—г—

30

40

Рис.2. Распределение оперированных больных по поводу злокачественных новообразований желудка, ободочной и прямой кишки. Частота и характер послеоперационных осложнений при новообразованиях органов грудной и брюшной полостей представлена на рис. 3 и 4.

ЕЭ Бронхиальный свищ, эмлима плевы

ШВнутриплевралънос кровотечеие

□ Эмпиема пленры

□ Свернувшийся гемоторакс

■ Подкожная эмфизема

(3Нагноение раны

Рис.3 Структура хирургических осложнений послеоперационного периода у больных раком легкого (п=123)

Необходимо отмстить, что частота послеоперационных осложнений после пневмонэктомий составила 24Л %, а после лоб и билобэктомий - 16 %.

Выявленная нами в ходе исследования частота послеоперационных осложнений после оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований желудка составила 3,4%, посте оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки составила 6,3%

7,6

ЕЗ Панкреатит, ианкреонекроз

□ Несостоятельность анастомозов

□ Абсцесс брюшпоп полостп

□ Перитопит

□ Внугрибрюшное кровотечение

Рис 4 Структура хирургических осложнений у больных злокачественными новообразованиями желудка, ободочной и прямой кишки Выявленная нами в ходе исследования частота послеоперационных осложнений после оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований желудка составила 3,4%, после оперативных вмешательств по поводу злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки составила 6,3%

Анализ показал, что частота и характер осложнений послеоперационного периода связаны, в основном, с объемом оперативного вмешательства и техническими особенностями, возникающими в процессе операции Основными являются инфекционные осложнения

В структуре нехирургических осложнений преобладают тромботические, сердечно-сосудистые, дыхательные осложнения

ОТромботические ■ Респираторные П Сердечно-сосудистые □ Прочие

Рис.5. Структура нехирургических осложнений у больных злокачественными новообразованиями желудка, ободочной и прямой кишки

При анализе причин смерти установлено, что основными причинами смерти у онкологических пациентов в послеоперационном периоде являются полиорганная недостаточность, кровотечения, тромботические осложнения. Проведен анализ соматической патологии у пациентов с опухолями легких и желудочно-кишечного тракта в предоперационном периоде.

□ Хронический необструкгиеный бронхит ■ Хронический обструктивный бронхит

□ бронхиальная астма □ ИБС

□ Артериальная гиггертензия 1-111 ст. □ Миокардиодистрофия

Я Сахарный диабет □ Хронический пиелонефрит

Л Прочие

Рис.5. Структура терапевтической патологии у пациентов основной группы Таким образом, основными сопутствующими заболеваниями у больных С опухолями легких и желудочно-кишечного тракта в предоперационном

периоде являются серьезные заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем

У больных раком легкого дооперационные исследования ФВД продемонстрировали следующие результаты У 34% больных отмечалась дыхательная недостаточность II степени, у 22% больных - III степени Средние показатели составили ЖЕЛ - 78% и MB Л 81%, РД - 72%, , а соотношение ОФВ1/ЖЕЛ (проба Тиффно) не превышала 63%, что указывало на смешанный характер нарушений легочной вентиляции с преобладанием рестриктивного компонента В результате недостаточной эффективности легочной вентиляции КИО2 оказался ниже 30 мл/л (пшовентиляция) В среднем показатели КЩС и газов крови находились в пределах нормы, и только Ра02 был снижен у 22% больных до 78 mmHg как результат гипоксемии В 44 % наблюдениях недостаточности легочной вентиляции не выявили РД составили 135-90% от должных Таким образом, у 56% больных раком легкого дооперационные показатели состояния аппарата вентиляции легких характеризуются значительными нарушениями

У больных с опухолевыми поражениями желудочно-кишечного тракта хронические заболевания легких зарегистрированы у 42% Показатели ФВД характеризовались лишь умеренным снижением Тест поток-объем показал невысокую частоту обструктивных нарушений и их локализации преимущественно в мелких бронхах

В раннем послеоперационном периоде в 76% случаев отмечались изменения показателей неинвазивного артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ударного объема сердца (УОС) по сравнению с исходными Изменения выражались в увеличении систолического АД в среднем на 24 мм рт ст у 10% больных, уменьшении систолического АД в среднем на 20 мм рт ст у 20% больных У большинства больных (67%) регистрировалось уменьшение уровня диастолического давления в среднем на 17 мм рт ст У 15% больных определялось увеличение показателя пульсового давления Была отмечена тенденция к уменьшению по сравнению с исходным показателя УОС, наибольшим образом выраженная в группе больных старческого возраста и с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, особенно признаками сердечной недостаточности На вторые-третьи сутки пребывания в палате интенсивной терапии показатели АД и ЧСС в основном стабилизировались и в 83% случаев возвращались к исходным

При анализе ЭКГ до операции и в раннем послеоперационном периоде оценивался ритм, проводимость, морфология зубцов Р, QRS, Т, динамика изменений комплекса ST-T Учитывались половые, возрастные, конституциональные, позиционные особенности

Сравнительная оценка электрокардиографических показателей в послеоперационном периоде имела следующие особенности - количество больных с признаками синусовой тахикардии в пределах 82-115 уд/мин составило 45%, особенно в 1-й день пребывания в палате интенсивной терапии,

- у &% больных отмечалась тенденция к умеренной брадакардии до 54-64 уд/мин., у 10% больных региетрировались нарушения ритма в виде мерцания предсердий, узлового ритма, супрзвентрикулярной и реже - желудочковой экс трас и стали и. Сохранялась без изменений А-В блокада 1-й степени в 1 случае.

- ггредсердный компонент отражал умеренную преходящую гипертензию в малом круге кровообращения у 5% и некоторое усугубление признаков пшертетии (увеличение амплитуды зубца Р-«ри1топа1е» во Н, Ш, аУР отведениях, отрицательной фазы Р в первом грудном отведении) у 3% больных, и у 2% случаях амплитуда исходно увеличенных Р И, Ш, аУР оставалась прежней. Последние случаи наблюдались у больных с обструктивным бронхитом, хронической пневмонией в анамнезе. Ко 2-му, 3-му дню пребывания в палате интенсивной терапии изменения предеердного компонента несколько уменьшились или исчезли у всех больных.

- морфология желудочкового комплекса сохранялась у большинства больных без существенных изменений по сравнению с исходной. Динамика изменений ЭКГ в послеоперационном периоде а основном касалась конечной части желудочкового комплекса 5Т-Т и выражалась в 78% уменьшением положительного потенциала 8Т в большинстве отведении. При этом в 22% случаев регистрировалось снижение сегмента от изолинии в среднем на 1,2 мм. Чаще всего эта изменения наблюдались в ЫП, АУР, УЗ, У4-У6 отведениях. В случаях с аневризмой левого желудочка, изменениями легких и плевры определялось усрубление (до 1,5-2,0 мм) подъема 5Т в У1-У3,4 отведениях.

Исследование ЦГД было проведено пациентам, которым выполнены лобэктомия и пневмонэкгомия. Обследование выполнялось до оперативного вмешательства и па 1-3 еутки после оперативного вмешательства (рис.6 и 7) .

До £К1ерации% 1-3 сутки посте операций

|П Нормокннетический Типокинстмчесхий аГипериинвтичвскаи аГипо-застойныи [

Рис 6. Изменения типа гемодинамики при лобэктомии.

До операции^ 1-3 сутки |'!Кло сн1ерэщ|и%

□ Норч о <и нети чески й ■ Гипокинетический ¡^ Гил ер кинетический □ Гипо-эастоинЫи

Рис 7. Изменения тина гемодинамики после гшевмонжтомии. После лобэктомии и, особенно, 11 яевмонэктомий гемодинамические нарушения были намного более выражены.

В Группе с лобэктомиями к 1-3 суткам после операции уменьшился процент больных с н ор моки нети чески м типом и увеличилось количество пациентов с гипокинезией. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде появились пациенты с гидеркинегаческнм и гкпозаеггойкъш типом ЦГД (по 3% и 6% соответственно). Можно констатировать, что после лобэктомий, особенно в раннем послеоперационном периоде, развиваются серьезные нарушения гемодинамики, вплоть до застойной сердечной недостаточности (6%).

После няевмонэктомин достоверно увеличивалось ДНЛЖ, что свидетельствовало о грубых застойных изменениях малого круга. Процент больных с нор моки нети чес ким типом ЦГД к 1-3 сугкам значительно снижался. В раннем послеоперационном периоде у 20% пациентов проявился гипозастойный тип гемодинамики. После пневмонэктомии отмечен значительный рост количества пациентов с тяжелыми и крайне тяжелыми нарушениями гемодинамики, причем эта закопомер!¡ость сохранялась. Основные изменения состояния дыхательной системы, отмеченные в послеоперационном периоде, наблюдалась у больных, оперированных на органах грудной полости и верхнего тгажя брюшной полости. Клинически, кроме ослабления дыхания при аускультации, никаких изменений не было отмечено. Однако инструментальные методы диагностики показали уменьшение легочных объемов на 20-30% (остаточный объем, резервный объем выдоха, функциональный остаточный объем, и жизненная емкость легких) у 85% больных. Комплайнс также был уменьшен за счет снижения функционального остаточного объема. По лабораторным данным; изменяются показатели КЩС крови. Гипоксемия, смешанный

ацидоз набтюдались у 90% послеоперационных больных Эги изменения сохраняются в течение 1-2 дней, а затем, при неосложненном послеоперационном периоде, исчезают

Таким образом, выявленные изменения сердечно-сосудистой и дыхательной систем, у больных с опухолями легких и желудочно-кишечного тракта, в послеоперационном периоде характеризуются как значительные, находящиеся на грани компенсации Нарушение нормального функционирования этих жизненноважных систем влечет за собой развитие послеоперационных осложнений

С целью изучения состояния свертывающей системы у онкологических больных в послеоперационном периоде мы определяли содержание Д-димера Нами было установлено, что у онкохирургических больных с повышенным в дооперационном периоде содержанием Д-димера, не отмечалось тромботических осложнений

В послеоперационном периоде у 10 пациентов была диагностирована ТЭЛА, венозные тромбозы — у И, острый и подострый ДВС-синдром — у 16 У 40 больных тромботические осложнения отсутствовали Эта группа служила в качестве контрольной Диагноз ТЭЛА у 10 больных был подтвержден сцинтиграфией легких, венозные тромбозы были диагностированы с помощью У3-допплеровско1 о сканирования вен нижних конечностей У больных также определяли состояние тромбоцитарного, прокоагулянтного, антикоагулянтного и фибринолитического звеньев гемостаза по 14 параметрам Исследования гемостаза проводили до начала лечения антикоагулянтами и после него

Проведенные исследования показали, что у 90 % онкологических больных без тромбогических осложнений огмечалось достоверное увеличение содержания Д-димера в 1,5—2,5 раза по сравнению с донорами, преимущественно у больных раком яичников, легкого, почки, и было обусловлено, по-видимому, лизисом фибрина, образующегося вокруг опухолевых клеток

У больных с ТЭЛА содержание Д-димера возрастало в 10-15 раз по сравнению с больными без тромботических осложнений Наиболее высокий (12-15 ми/мл) уровень Д-димера наблюдался у больных с массивной ТЭЛА в обоих легких Менее высокий (3,8-6,5 мкг/мл) уровень Д-димера был обнаружен у больных с ТЭЛА мелких ветвей, не имеющей выраженной клинической симптоматики Высокое содержание Д-димера отмечалось также у больных с острыми венозными тромбозами и у пациентов с острым ДВС-синдромом. Однако у больных с ДВС-синдромом, в отличие от пациентов с ТЭЛА наблюдались и другие резкие изменения в коагулограмме Снижение концентрации фибриногена до 0,8-1,9 г/л, тромбоцитопения 50-20 тыс. в 1 мкл с полным отсутствием способности к агрегации, гипопрогромбинемия до 50-40 % Следует отметить, что в группе больных с ДВС-синдромом наиболее высокий уровень Д-димера наблюдался у пациентов, у которых на фоне остро1 о ДВС развилась ТЭЛА мелких ветвей (20-25 мкг/мл) Клинически острый синдром ДВС проявлялся

кровотечениями из операционной раны Кроме того, повышение Д-димера в 5-6 раз по сравнению с больными без осложнений наблюдалось у пациентов с полиорганной недостаточностью, развившейся в послеоперационном периоде после массивной кровопотери или на фоне сепсиса, что в сочетании с тромбоцитопенией подтверждало наличие подострого ДВС-синдрома у этих больных

С целью изучения трофологического (путритивного) статуса у больных раком верхнего отдела пищеварительного тракта нами обследовано 76 пациентов с локализацией опухолевого процесса в теле, антральном и пилоричсском отделах желудка и средней и нижней трети пищевода

Нутришвный статус изучался в предоперационном периоде в день госпитализации и в послеоперационном периоде в день вертикализации пациента (в среднем на 4 -5-е сутки)

При изучении трофологического статуса исследуемой группы больных, выявлено следующее

84,2% обследуемых пациентов имели ту или иную степень нутритивной недостаточности,

• среди пациентов с выявленной трофической недостаточностью, недостаточность питания легкой степени диагностирована у 32 (50%), средней степени у 27 (42,2%), тяжелой степени у 5 (7,8%) пациентов,

• к моменту вертикализации и перевода на естественное питание, общее количество пациентов с недостаточностью питания уменьшилось на 6 (9,4%) (в основном за счет уменьшения количества больных в группах с тяжелой и средней степенью трофических нарушений), и составило 58 человек,

• в результате перехода части больных из групп с более тяжелыми в группы с более легкими степенями недостаточности питания, изменился их количественно- пропорциональный состав, недостаточность питания легкой степени диагностирована у 33 (54,7%), средней степени у 27 (42,2%), тяжелой степени у 2 (3,1%) пациентов,

Для оценки уровня эндогенной интоксикации нами проведено динамическое исследование уровня эндотоксикоза у 627 пациентов, перенесших операции по поводу опухолевой патологии желудочно-кишечного тракта У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений

Изучался уровень среднемолекулярных олигопептидов (СМОП), характеризующий уровень эндогенной интоксикации При изучении показателей эндотоксикоза у здоровых лиц и сравнении их с аналогичными показателями у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта в предоперационном периоде, получены следующие результаты (Табл 1)

Таблица 2 Показатели интоксикации у онкоабдоминальных больных в предоперационном периоде (М±т)__

Показатели Здоровые лица Показатели больных

(п=56) до операции (п=627)

ЛИИ 0,6±1,102 1,59±0,139***

ГИИ 5,5±0,076 13,69±1,071"*

СМОП 0,241±0,0127 0,298±0,0149"

Данные табл 2 указывают на наличие у пациентов с опухолевой патологией желудочно-кишечного тракта, исходной эндогенной интоксикации, что подтверждается результатами лабораторных исследований

Максимум нарастания уровня среднемолекулярных олигопептидов в плазме крови пациентов перенесших операции по поводу опухолевой патологии желудочно-кишечного тракта приходился на третьи сутки Уровень СМОП снижался к пятым суткам до цифр ниже исходного и приближался к верхней границе нормы

Пик подъема показателей СЭИ, по нашим наблюдениям приходился на 3-е сутки после операции

К пятым суткам послеоперационного периода отмечалось резкое снижение всех изучаемых показателей эндотоксикоза до уровня ниже исходного Нами были выявлены факторы риска развития бронхолегочных осложнений в торакальной и абдоминальной онкохирургии.

Многовариантный анализ показал значение таких независимых дооперационных факторов легочных осложнений в торакальной онкохирургии, как возраст более 75 лет, объем форсированного выдоха в первую секунду менее 60% нормы Кроме того, многофакторный анализ показал значение таких факторов, связанных с пациентом как курение более 20 сигарет в день, застойная сердечная недостаточность, которая практически в 3 раза увеличивает частоту осложнений со стороны легких Низкий уровень альбумина сыворотки крови (<35 г/л) - сильный маркер повышенного риска послеоперационных легочных осложнений, который должен быть оценен у всех больных с наличием одного или более факторов риска легочных осложнений

Связанными с особенностями оперативного вмешательства оказались следующие факторы риска легочных осложнений длительность вмешательства >3 часов Многофакторный анализ показал, что длительность операции от 3 до 4 часов является независимым предиктором послеоперационных легочных осложнений Также общая анестезия является предиктором послеоперационных осложнений Применение в ходе оперативного вмешательства миорелаксантов длинного типа связано с увеличением риска послеоперационных осложнений Удалось установить, что высокая эпидуральная анестезия связана с низкой послеоперационной смертностью и частотой легочных осложнений

Нами были выявлены факторы риска развития бронхолегочных осложнений у абдоминальных онкохирургических больных.

Многофакторный анализ показал значение таких факторов как возраст более 65 лет, установленный в ходе операции назогастральный зонд, продолжительность оперативного вмешательства более 2,5 часов Чтобы выявить пациентов с увеличенной восприимчивостью к послеоперационным инфекционным осложнениям, мы изучили уровень прокальцитонина

Нами были исследованы образцы крови на 1 и 3 день в послеоперационном периоде для прокальцитонина Из 172 пациентов, включенных в исследование, полные данные для анализа были доступны у 162 Из них, 137 не имели никаких инфекционных осложнений (группа А), 10 пациентов у которых не отмечалось очевидного бактериального загрязнения или хирургических дефектов, но, тем не менее, развились инфекционные осложнения (группа В) У 15 пациентов имелись послеоперационные инфекционные осложнения, обусловленные ятрогенными факторами (группа С) Эти данные отражены в табл 3 и 4 Таблица 3 Послеоперационные осложнения группы В.

Осложнения Число пациентов

Сепсис 4

Пневмония 2

Абсцесс брюшной полости 3

Инфекция мочевыводящей системы 1

Таблица 4.Послеоперационные осложнения группы С.

Осложнения Число пациентов

Несостоятельность анастомоза 13

Аспирационная пневмония 2

Общий уровень прокальцитонина составил 0,24+0,1 в дооперационном и 1,5+0,7 нг/мл в послеоперационном периоде

Средний дооперационный уровень прокальцитонина был 1,05 ± 10 нанограмм/мл у пациентов группы В и 0,19 ± 0 1 нанограмм/мл у пациентов группы А В послеоперационном периоде было существенное различие в показателях прокальцитонина между группой В (3,33 ± 1 08 нанограмм/мл) и группой А (1,38 ± 0 17 нанограмм/мл) У пациентов группы С до и послеоперационные показатели прокальцитонина составили 0,07±0,04 и 1,1 ±0,07 нг/мл соответственно

Таким образом, мониторинг прокальцитонина в первые сутки после оперативного вмешательства позволяет выявить пациентов с высоким риском развития инфекционных осложнений.

Связь сопутствующей патологии и возникновением послеоперационных осложнений

Ишемическая болезнь сердца и фибрилляция предсердий в анамнезе были связаны с увеличенным риском для инфаркта миокарда Наличие в анамнезе ОНМК было связано с увеличенным риском повторного ОНМК и смерти Сахарный диабет был связан с увеличенным риском инфаркта миокарда, и гиперурикемия с увеличенным риском ОНМК Оба были связаны с увеличенным риском смерти

История в анамнезе инфаркта миокарда была связана с увеличенным риском для глубокого тромбоза вен Наличие злокачественной опухоли было связано с увеличенным риском для всей тромбоэмболии

Связанными с возникновением послеоперационной энцефалопатии и делирия оказались следующие признаки. Возраст более 70 лет, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, нарушение когнитивной функции в раннем послеоперационном периоде, применение психотропных средств до операции, депрессия

Для динамической оценки тяжести состояния и выявления пациентов с повышенным риском летального исхода после онкохирургических вмешательств были применены системы APACHE II, SAPS II Для

проведения анализа данных больные ретроспективно были разделены на 2 группы Первую группу составили 17 пациентов, умерших от послеоперационных осложнений Вторую группу составили 22 человека, выписанные из стационара после выздоровления

В результате наших исследований удалось установить, что такие шкалы как APACHE И и SAPS II уже в первые сутки после оперативных вмешательств у онкологических больных позволяют выявить пациентов с повышенным риском летального исхода При сумме баллов более 30, летальность превышает, по нашим данным 50% Системы APACHE И, SAPS II, в равной степени удовлетворительно 70-80% предсказывают послеоперационную смертность у онкологических больных после оперативных вмешательств Нами была оценена прогностическая способность шкалы Ranson (оценка тяжести панкреатита) у онкохирургических больных. Для проведения анализа данных больные ретроспективно были разделены на 2 группы Первую группу составили 12 пациентов, умерших в послеоперационном периоде от полиорганной недостаточности, развившейся вследствие послеоперационного панкреатита Вторую группу составили 15 больных, у которых послеоперационный панкреатит был купирован При анализе данных обнаружилось, что уже в первые сутки после оперативного вмешательства у больных первой и второй групп число баллов по шкале Ranson составило 2 На третьи сутки после оперативного вмешательства у больных первой группы число баллов было б и более При этом клиническая каргина послеоперационного осложнения отсутствовала У больных первой группы количество баллов не превышало 3 У тех же больных была прослежена динамика концен грации прокальцитонина У больных второй группы концентрация прокальцитонина на 1-3 сутки не превышала 1 нг/мл У больных первой группы констатировано увеличение концентрации прокальцитонина более 2 нг/мл

Выявленные нами факторы риска развития послеоперационных осложнений послужили основой для создания прогностических таблиц (5,6,7) риска развития послеоперационных осложнений у онкологических больных

Таблица 5 Риск развития послеоперационных сердечно-сосудистых

Факторы малого риска Неконтролируемая гипертензия ИБС в анамнезе у родственников Гиперхолестеринемия Курение ЭКГ-патология ИМ более 3 месяцев

Факторы среднего риска Стенокардия I класса Возраст более 70 лет Сахарный диабет Желудочковая аритмия ИМ более 6 недель, но менее 3 месяцев

Факторы повышенного риска Стенокардия II-III класса Клиника ишемии миокарда ИМ менее 6 недель

Таблица 6 Шкала факторов риска послеоперационной смертности и развития послеоперационных осложнений

№ Факторы риска послеоперационной смертности Факторы риска развития послеоперационных осложнений

1 Концентрация альбумина < 26 г/л Концентрация альбумина <35 г/л

2 Класс больного по АБА > 4 Класс больного по АБА 3

3 Экстренная операция Плановая операция

4 Возраст>75 лет Функциональный статус

5 Концентрация тромбоцитов <150 00 Концентрация мочевины > 40 мг/дл

6 Уменьшение веса> 10% Хронический обструктивный бронхит

Таблица 7 Шкала риска развития тромботнческих осложнений у опкохирургических больных

_Каждый признак добавляет 1 балл

Возраст 41 -60 лет Варикозное расширение вен

Ожирение (ИМТ>30) Острый инфаркт миокарда (<1 месяц) Застойная сердечная недостаточность (<1 месяц) Сепсис (<1 месяц)

Серьезное заболевание легких (пневмония) (<1 месяц) Патологическая функция легких (ХОБЛ) Постельный режим______

Таблица 8 Шкала риска развития тромботнческих осложнений у онкохирургических больных

Каждый признак добавляет 2 балла_

Возраст 60-74 года

Продолжительность операции > 60 минут Злокачественное новообразование Центральный венозный доступ Ожирение (ИМТ> 40)__

При сумме баллов 5 и более частота ТГВ составляет более 80%, летальность 1-5%

Проведенный анализ операционного риска показал невысокую ценность вероятности летального исхода как объекта прогнозирования при оценке риска вмешательства В условиях снижения летальности такой прогноз оказывается все более затруднительным и никак не характеризует послеоперационное течение Дополнительные трудности, в том числе этические, создает интерпретация числового значения вероятности гибели пациента

Все это заставило нас ввести термин «критерий операционного риска», обозначающий результирующий показатель лечения, подлежащий прогнозированию при оценке риска операции Такими критериями могут быть не только непосредственный исход, но и продолжительность послеоперационного койко-дня, стоимость лечения, развитие послеоперационных осложнений

При сравнении альтернатив наиболее предпочтительным представляется последний показатель Он исключает трудности, связанные со снижением летальности, превращает проблему операционного риска из вопроса отбора больных в вопрос выбора лечебной тактики у данного больного Поскольку профилактика основных групп послеоперационных осложнений известна и отработана, появляется возможность целенаправленно профилактировать у каждого пациента именно те осложнения, которые наиболее вероятны в его случае Расчет по прогностическим таблицам и выявленным факторам риска показывает, что только лишь исключение факторов риска, относящихся к сфере лечения, позволяет обеспечить пациентам с высокой вероятностью

развития осложнений и летального исхода расчетный уровень безопасности не ниже среднего, достигнутого в клинике

Опыт использования результатов исследования. Описанный подход был применен в группе больных, оперированных после получения результатов У всех пациентов оценивалась вероятность развития послеоперационных осложнений, причем основными выступали легочно-плевральные, сердечнососудистые, тромботические и нутритивные осложнения, риск развития послеоперационного панкреатита Если более вероятными представлялись легочно-плевральные осложнения, форсировалась антибактериальная терапия и поддерживалась адекватная продленная послеоперационная ИВЛ Если же более вероятными оказывались сердечно-сосудистые осложнения, мы стремились оптимизировать деятельность сердечно-сосудистой системы, что достигалось поддержанием реологии крови (центральный гематокрит на уровне 0,30 0,32) и относительно невысокого уровня преднагрузки (ЦВД +3 +8 см вод ст) Если же более вероятными оказывались тромботические осложнения, проведенные нами лечебные мероприятия, включали в себя эластическое бинтование нижних конечностей и применение лечебных доз НМГ При подозрении на развитие послеоперационного панкреатита форсировалась антибактериальная терапия Профилактические мероприятия также включали в себя раннее энтеральное питание и инфузионно-дезинтоксикационную терапию Из 25 больных этой группы в послеоперационном периоде ни погиб не один На фоне целенаправленной профилактики вероятных осложнений ни в одном случае их развития не последовало

Выводы:

1 Основными осложнениями хирургического лечения больных со злокачественными опухолями основных локализаций являются осложнения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, тромботические и инфекционные осложнения Основными причинами смерти больных в послеоперационном периоде являются кровотечения, полиорганная недостаточность и тромбоэмболии

2 Основные особенности сердечно-сосудистой, дыхательной, свертывающей систем, эндогенной интоксикации, нутритивного статуса у онкологических больных в послеоперационном периоде обусловлены возрастом пациентов, наличием сопутствующей патологии, феноменами злокачественного новообразования и особенностями оперативного вмешательства

3 Ни один из факторов риска развития послеоперационных осложнений не может служить противопоказанием к проведению оперативного вмешательства Абсолютными противопоказаниями к проведению оперативного вмешательства являются декомпенсация сердечнососудистой и дыхательной систем Возрасг больного должен рассматриваться как фактор риска только при взаимосвязи с функциональным статусом и наличием сопутствующей патологии

4 Выявленные факторы риска развития, таблицы риска развития послеоперационных осложнений могут с тужить для целенаправленной профилактики именно тех послеоперационных осложнений, которые возможны у конкретного больного

5 Обосновано применение в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных таких шкал объективной оценки тяжести состояния как APACHE II, SAPS II и Ranson Использование этих шкал позволяет прогнозировать исход заболевания, оценивать динамическую эффективность проводимой терапии, выбрать новые методы ведения больных, рационально использовать экономические ресурсы

Практические рекомендации

1 Выявленные факторы риска не должны рассматриваться как противопоказание к оперативному вмешательству.

2 Профилактика послеоперационных осложнений в онкологии должна носить комплексный характер

3 Применение в послеоперационном периоде у онкологических больных таких шкал объективной оценки тяжести состояния как APACHE II, SAPS II и Ranson рационально с первых суток после оперативного вмешательства При сумме баллов более 30 по шкалам APACHE II или SAPS II и Ranson более 2, необходимо пересмотреть проводимую терапию, выбрать новые методы и направления в тактике ведения больных.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1 Осложнения при нестандартных операциях у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде / Ш X Ганцев, А Р Адигамова // Академический журнал Западной сибири -2005 -№2 -с 9

2 Комбинированные операции при раке толстой кишки / ШXГанцев, К Ш Ганцев, А Р Адигамова // Академичсскии журнал Западной сибири -

2005 -№2 -с 8

3 Чистиченко В А К вопросу об объективизации оценки состояния онкологических больных в раннем послеоперационном периоде / В А Чистиченко, 3 М Валеева // Сборник трудов девятой научной сессии ассоциации онкологов РБ - Уфа, 2005 - С. 59-60

4 Чистиченко В А Особенности послеоперационного ведения больных раком желудка // Сборник трудов десятой научной сессии ассоциации онкологов РБ - Уфа, 2006 - С 29-31

5 Высокие технологии в онкологии - от разработок до внедрения / III X Ганцев, И Р Рахматуллина, В В Павлова [и др ] // Пермский медицинский журнал -2006 -Т23,№6 - С 96-103

6 Динамика показателей эндотоксикоза в послеоперационном периоде у больных с опухолевой патологией ЖКТ / ИИ Огий, А И Каримов, М А Ерошин [и др ] // Пермский медицинский журнал -

2006 — Т23, №2 -С 46-52

ЧИСТИЧЕНКО Вячеслав Александрович

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ОСНОВЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ С УЧЕТОМ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 23 04 2007 Формат 60x84 1/16 Кум а га офсетная Печать плоская Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 Уел кр-отт 1,0 Уч-изд л. 0,9 Тираж 100 экз Заказ № 194

ГОУВПО Уфимский государственный авиационный технический университет Центр оперативной полиграфии 450000, Уфа-центр, ул К Маркса, 12