Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Улучшение диагностики и хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков

КОВАЛЕНКО Федор Станиславович

УЛУЧШЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ОКТ 2011

Воронеж 2011

4857072

Работа выполнена в Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени Н.Н.БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук Ведущая организация:

Пархнсснко Юрий Александрович

Любых Евгений Николаевич

Кузнецов Виктор Александрович

ФГУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Минздравсоцразвития России

I

Защита диссертации состоится «1)ь» октября 2011 года в часов на заседании Диссертационного совета Д.208.009.01. в Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени Н.Н.БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, 394036, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени Н.Н.БУРДЕНКО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ по адресу: 394036, г.Воронеж, ул.Студенческая, 10.

Автореферат разослан » гоМтЯ%1,9 2011 года.

Ученый секретарь /

диссертационного совета Глухов А. А.

J

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы возрастает научный интерес к опухолям внепеченочных желчных протоков во всем мире. Данное обстоятельство может быть связано с ростом заболеваемости внепеченочной холангиокарциномой во многих странах (Qin X.L., 2010), увеличением диагностических возможностей (Гальперин Э.И., 2006; Karaliotas C.Ch., 2006; Francis H., 2010), улучшением анестезиологического обеспечения и расширением хирургических методов (Nimura Y., 2008; Rocha F.G., 2009).

Ранняя диагностика позволяет использовать радикальные методы хирургического лечения, давая шанс на излечение и обеспечивая более длительную продолжительность жизни, по сравнению с не оперированными больными (Young A.L., 2008). Большое внимание уделяется МРТ ввиду высокой информативности, отсутствия лучевой нагрузки. МРТ органов брюшной полости выявляет распространение опухоли на окружающие ткани, а также метастазы (Schneider G., 2006). MP - холангиография более точно определяет уровень желчной обструкции, по сравнению со стандартной МРТ. Сочетание этих двух методик повышает диагностическую ценность. Точность МРТ и MP - холангиографии для планирования лечения составляет 72 - 83% (Vilgrain V., 2008; Kim Н.М., 2009).

Особенности радикального лечения рака внепеченочных желчных протоков заключаются в том, что при относительно небольшом размере опухоли требуется расширенное хирургическое пособие в виде панкреатодуоденальной резекции при поражении интрапанкреатической и ретродуоденальной частях общего желчного протока или гемигепатэктомии при опухоли Клацкина (Расулов Р.И., 2008; lío F., 2008). Зарубежные хирурги активно используют резекцию воротной вены с последующей реконструкцией при распространении на нее холангиоцеллюлярного рака (Ustundag Y., 2008; Young A.L., 2008). В России опыт радикальных операций при гилюсной холангиокарциноме невелик, а резекция воротной вены с последующей реконструкцией редко используется лишь отдельными хирургами. Поэтому выявление рака внепеченочных желчных протоков с определением стадии и накопление опыта радикальных операций являются актуальными проблемами хирургии.

Цель исследования

Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков в зависимости от объема поражения и вовлечения в процесс окружающих тканей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать заболеваемость опухолями внепеченочных желчных протоков в Воронежской области;

2. Провести сравнительный анализ диагностических исследований при двухэтапном лечении больных механической желтухой опухолевой природы;

3. Научно обосновать и усовершенствовать метод МРТ диагностики при злокачественной обструкции внепеченочных желчных протоков;

4. Внедрить и усовершенствовать более радикальные операции при опухолях внепеченочных желчных протоков с анализом результатов лечения.

Научная новизна

1. Впервые определена динамика заболеваемости раком внепеченочных желчных протоков в зависимости от уровня поражения желчных протоков в Воронежской области за 2000 - 2009 годы.

2. Разработан и применен метод гидропрессивной MP -холангиографии (патент №2009136434/14(051471) от 01.10.2009) в диагностике больных со злокачественной обструкцией внепеченочных желчных протоков.

3. Впервые на основании собственных наблюдений по выживаемости оценена эффективность расширенных операций при раке внепеченочных желчных протоков.

4. Доказана зависимость результатов лечения пациентов опухолями внепеченочных желчных протоков разного уровня обструкции от характера операции.

Практическая значимость

1. Уточнение диагностики уровня обструкции внепеченочных желчных протоков при наличии холангиостомы (патент №2009136434/14(051471) от 01.10.2009) позволяет оценить проксимальный уровень распространения опухоли по желчному дереву и на основе полученных данных планировать объем оперативного вмешательства.

2. Опухоли дистальных отделов внепеченочных желчных протоков диагностируются на более ранних стадиях, что позволяет провести радикальное лечение у 65,4% при раке ампулы Фатерова сосочка и у 40% при раке ретродуоденальной и интрапанкреатической частях общего желчного протока.

3. Опухоли супрадуоденальной части общего желчного протока чаще представлены раком желчного пузыря, распространившимся на общий желчный проток, который имеет скрытое течение и позднюю диагностику. Как правило, это больные IV стадией с локально запущенным процессом, что ограничивает даже паллиативное хирургическое пособие.

4. Опухоли долевых и общего печеночного протоков (опухоль Клацкина), как правило, проявляются механической желтухой, и диагностика их в дожелтушном периоде случайна. Радикальные хирургические операции согласно нашим исследованиям возможны у 13,1% больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Количество ежегодно выявленных первичных случаев рака желчного пузыря имеет тенденцию к снижению с 2000 по 2009 годы. Увеличилась встречаемость рака общего желчного протока с 0,04 на 100000 человек в год за 2000 - 2004 годы до 0,13 на 100000 человек в год за 2005 - 2009 годы и метастатического поражения внепеченочных желчных протоков с 0 до 0,27 на 100000 человек в год соответственно. Заболеваемость опухолью Клацкина в Воронежской области за период с 2000 по 2009 год стабильна и составила 0,48±0,2 на 100000 человек в год.

2. Разработанный способ гидропрессивной МР - холангиографии является оптимальным методом диагностики проксимального уровня обструкции у больных механической желтухой опухолевой природы с предварительно наложенной холангиостомой.

3. Опухоль Клацкина характеризуется поздней диагностикой, быстрой прогрессией и ограничением лечения в большинстве случаев в виде холангиостомии. Радикальное хирургическое лечение дает шанс на длительную продолжительность жизни: медиана выживаемости 15 месяцев против 3,6 месяцев после паллиативных пособий; 1 летняя выживаемость = 60±21,9%, 2 летняя = 40±21,9%, 5 летняя = 20±17,9% против 9,3±4,4%,2,3±2,3%, 0% соответственно

Применение гемигепатэктомии с резекцией воротной вены с последующей ее пластикой при гилюсной холангиокарциноме при прорастании опухолью воротной вены является эффективным методом хирургического лечения, который может обеспечить 5 летнюю выживаемость, что невозможно при выполнении только гемигепатэктомии.

4. Рак желчного пузыря отличается скрытым течением, поздней или случайной диагностикой и плохим прогнозом, даже после радикального лечения (медиана выживаемости 7,5 месяца; 1 летняя выживаемость 20±17,9%, 2 летней выживаемости не наблюдается). После паллиативных вмешательств медиана выживаемости составляет 1,67 месяца, однолетней выживаемости нет. Рак ампулы Фатерова сосочка и общего желчного протока схожи в методах хирургического лечения и послеоперационном прогнозе. Радикальные операции обеспечивают однолетнюю выживаемость более 70%, трех летняя выживаемость близка к 40%, пяти летняя выживаемость при раке ампулы Фатерова сосочка составила 25,1±9,8%. После паллиативных вмешательств продолжительность жизни составляет не более 2 лет, медиана скорректированной общей выживаемости при раке ампулы Фатерова сосочка составила 4,9 месяца, при раке общего желчного протока 9,3 месяца.

Практическое внедрение

Разработанный метод гидропрессивной МР - холангиографии используется в Воронежской областной клинической больнице №1 (ВОКБ №1) для предоперационной оценки распространения опухоли по желчным протокам после холангиостомии. В практику хирургических отделений №1 и №3 ВОКБ №1 внедрена гемигепатэктомия с резекцией вороной вены с последующей пластикой при прорастании ее гилюсной холангиокарциномой. Основные положения диссертации активно используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ВГМА им. H.H. Бурденко.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации обсуждены на научно -практической конференции хирургов Центрального Федерального округа РФ «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); заседании научно - практического Общества хирургов (Воронеж, 2010); научном конгрессе «IV

международные Пироговские чтения», посвященные 200 - летию со дня рождения Н.И. Пирогова, (Винница, 2010); международном конгрессе «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», посвященному 90 - летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР и ТАССР, профессора М.З.Сигала (Казань, 2010); всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 2010); областной научной конференции в рамках выставки «Здравоохранение Воронежской области» (Воронеж, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 в ведущих рецензированных научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертаций, оформлено 1 рационализаторское предложение, получен 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Список литературы содержит 174 источника, из них 83 отечественных и 91 зарубежных. Текст диссертационной работы поясняют 36 таблиц, 26 рисунков.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведен ретро- и проспективный анализ историй болезней 207 пациентов, находившихся на лечении в Воронежской областной клинической больнице (ВОКБ) №1 г. Воронежа с 2000 года по 2009 год по поводу опухолей внепеченочных желчных протоков. В исследовательскую группу также были включены больные механической желтухой при метастатическом поражении желчного дерева или прямого прорастания опухолями, не происходящими из панкреатодуоденальной зоны. Сбор данных о причине и дате смерти, а также количестве ежегодно первично выявленных случаев рака

внепеченочных желчных протоков, проводился в Воронежском областном онкологическом диспансере (ВООД).

Полученные данные выражены как М±а (среднее ± среднее квадратичное отклонение). В некоторых случаях приведено процентное соотношение выявленного признака к общему количеству наблюдений в группе. Достоверность (или уровень значимости р) различий средних величин количественных показателей при межгрупповом и внутригрупповом сравнении устанавливали по t -критерию Стьюдента, однофакторному дисперсионному анализу; для качественных признаков использовался критерий хи квадрат с разным количеством степеней свободы. Величины р<0,05 считали достоверными (в таблицах при 0,01<р<0,05 имеется отметка ; при 0,001<р<0,01 ; при р<0,00Г**). Построение графиков скорректированной общей выживаемости проводилось с использованием анализа Каплана - Майера. Выживаемость по годам выражена как М±р. (функция распределения выживаемости ± стандартная ошибка функции выживаемости).

В исследовательскую группу вошли 109 женщин и 98 мужчин в возрасте от 33 до 85 лет. Больные были разделены на 5 групп. Первая группа в составе 55 человек (26,6%) включала больных раком ампулы Фатерова сосочка. Во вторую группу вошли 20 человек (9,7%) больных раком общего желчного протока (из них 1 раком супрадуоденальной части общего желчного протока). В третью группу вошли больные раком желчного пузыря 32 человека, 15,5% от общего количества больных (из них с переходом на супрадуоденальную часть общего желчного протока и общего печеночного протока 19 человек, 59,4%). Четвертая группа представлена больными раком долевых печеночных и общего печеночного протока (опухоль Клацкина) (69 человек, 33,3%). В пятую группу вошел 31 человек (14,9%) с поражением желчного дерева, сопровождающимся механической желтухой, при метастазировании или прямом прорастании в малый сальник рака, не происходящего из органов панкреатобилиарной зоны.

МРТ исследование брюшной полости проводили по стандартной методике на среднепольном MP - томографе «General Electric» (США) с величиной постоянного магнитного поля 1,5 Тл.

Лечение механической желтухи опухолевого генеза проводилось двухэтапным методом. При первом поступлении пациента в стационар с

гипербилирубинемией и печеночной недостаточностью, связанной с опухолевой обструкцией желчных протоков, проводили билиарную декомпрессию. Обычно для этого использовали наложение холангиостомы под ультразвуковым контролем. После нормализации биохимических показателей по показаниям проводили второй этап хирургического лечения, включающий радикальное или паллиативное оперативное вмешательство.

Количество радикальных вмешательств отражено в таблице 1. В подавляющем большинстве случаев выполнены Яо резекции.

При панкреатодуоденальной резекции применяли модифицированный инвагинационный панкреатоеюноанастомоз, разработанный на кафедре госпитальной хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

В качестве паллиативных пособий наложены билиодигестивные анастомозы. При прорастании опухолью ДПК и затруднении прохождения химуса выполнены различные модификации гастроэнтероанастомозов.

Таблица 1

Количество радикальных операций_

Наименование радикальной операции Количество

Рак ампулы Фатерова сосочка

Папилэктомия 7

Панкреатодуоденальная резекция 31

Рак общего желчного протока

Резекция общего желчного протока 3

Панкреатодуоденальная резекция 5

Правосторонняя гемигепатэктомия 1

Рак желчного пузыря

Холецистэктомия 7

Холецистэктомия с атипичной резекцией печени 1

Правосторонняя гемигепатэктомия 1

Опухоль Клацкина

Правосторонняя гемигепатэктомия 4

Левосторонняя гемигепатэктомия 3

Резекция общего печеночного протока 2

При гилюсной холангиокарциноме с прорастанием опухолью воротной вены применяли гемигепатэктомию с резекцией воротной вены с последующей ее пластикой (рационализаторское предложение №1008 от 02.09.2010 ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко). Данный метод осуществлялся следующим способом. После вскрытия брюшной полости и ревизии внутренних органов производят мобилизацию доли печени путем иссечения ее связок.Выделяют и перевязывают мелкиепеченочные вены и

крупные венозные стволы на задней поверхности печени. Печеночнодвенадцатиперстная связка берется на турникет. Общий желчный проток и долевая печеночная артерия лигируются и пересекаются. С помощью водоструйного или ультразвукового скальпеля разделяют паренхиму печени по линии резекции, желчные протоки и сосудистые пучки перевязываются и пересекаются. Удаляют долю печени единым блоком с опухолью, участком воротной вены и контралатеральной долевой частью воротной вены на которые предварительно наложены зажимы. Дистальный конец воротной вены сшивают непрерывным швом с проксимальным концом контралатеральной долевой воротной вены. Манипуляции на воротной вене следует выполнять как можно в более короткие сроки для избегания некроза печени и кишечника. Допускается пережатие воротной вены единовременно не более чем на 20 минут с последующим перерывом. Рану печени перитонезируют участком большого сальника или фибриновой губкой. Далее накладывают билиодигестивный анастомоз и разгрузочные межкишечные соустья. Устанавливают сторожевой дренаж, лапаротомную рану послойно ушивают.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ВООД для каждой из групп определено количество ежегодно первично выявленных больных с 2000 по 2009 годы в зависимости от стадии заболевания.

При раке ампулы Фатерова сосочка выявлено преобладание ранних стадий (I и II), ежегодное выявление которых увеличилось за последние 5 лет. Запущенные больные (III, IV стадии) встречаются относительно нечасто (0-2 человека в год) и их численность не имеет склонности к росту.

Рак общего желчного протока (вторая группа) является относительно редкой патологией (по данным ВОКБ №1). Ежегодная диагностика на П1 и IV стадии стабильна и составляет 1 - 2 человека. С 2005 года рак стал выявляться на ранних (I, II) стадиях.

Третья группа характеризуется преимущественной диагностикой заболевания на поздней (IV) стадии развития. I и II стадии выявляются случайно у больных, прооперированных по поводу желчекаменной болезни или полипа желчного пузыря, что свидетельствует о скрытом

течении заболевания с выявлением опухоли в запущенном состоянии.

Опухоль Клацкина характеризуется диагностикой на поздних стадиях. Ежегодно первично выявленные случаи рака печеночных протоков с 2000 по 2006 годы увеличиваются с последующим спадом с 2006 по 2009 годы. При этом преобладают запущенные стадии.

Для пятой группы характерно постоянное стабильное увеличение ежегодных первичных случаев. Среди причин, вызывающих обструкцию желчного дерева, лидирует рак желудка как за счет метастазирования в регионарные лимфатические узлы, так и за счет прямого прорастания желчных протоков.

На основе полученных данных и численности постоянного населения Воронежской области вычислена заболеваемость на 100 тысяч человек за каждый год по формуле: заболеваемость = (количество больных, выявленных за год / численность населения в текущем году)х 100000.

Для определения динамики заболеваемости вычислена средняя заболеваемость с 2000 по 2004 и с 2005 по 2009 годы (таблица 2).

Таблица 2

Заболеваемость с 2000 по 2004 и с 2005 по 2009 годы на 100000 человек раком внепеченочных желчных протоков

Период времени № группы

1 группа 2 группа" 3 группа"" 4 группа 5 группа

Заболеваемость на 100000 человек

2000-2004 0,175028 0,042105 0,77477 0,501906 0

2005-2009 0,295816 0,130364 0,470081 0,451655 0,270849

Р 0,05 0,003 0,0004 0,36 0,009

Заболеваемость опухолью Клацкина в Воронежской области за период с 2000 по 2009 год составила 0,48±0,2 на 100000 человек в год.

В общей совокупности заболеваемость опухолями внепеченочных желчных протоков с 2000 по 2009 годы составила 1,42±0,26 случаев на 100000 человек в год (для рака желчного пузыря (0,62±0,18)хЮ"5/год, для рака ампулы Фатерова сосочка (0,24±0,11)х10" 5/год, для рака общего желчного протока (0,08±0,05)х10"5/год).

Выявленные отклонения в биохимических показателях до холангиостомии характерны для механической желтухи: повышение уровня билирубина, АлАТ, АсАТ, амилазы. С большей гипербилирубинемией протекает механическая желтуха при опухоли Клацкина и при метастазировании или прорастании в малый сальник рака, общего белка, не относящегося к панкреатобилиарной зоне. Наименьшее увеличение общего билирубина отмечается у больных раком ампулы Фатерова сосочка. При проведении однофакторного дисперсионного анализа различия статистически значимы (р=0.01, при Р=3,48 и Б критическое = 2,47). Сравнение прочих биохимических показателей статичтических отличий не выявило.

В первые 15 суток после холангиостомии отмечено снижение уровней общего билирубина, свободного билирубина, АлАТ, АсАТ, общего белка во всех группах. Одновременно с этим повысился уровень амилазы.

Статистическая обработка полученных результатов с помощью парного критерия Стьюдента выявила достоверную динамику лабораторных показателей только в 4 группе больных. Третья и пятая группы характеризуются уровнем значимости больше 0,05 во всех случаях, что свидетельствует о недостоверности снижения уровней билирубина и печеночных ферментов. Данное наблюдение можно объяснить тяжестью состояния больных (преобладает четвертая стадия рака) и печеночной недостаточностью смешанного генеза, а не только обусловленной механической желтухой.

По полученным результатам можно сделать заключение, что чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым контролем наиболее быстро и эффективно ликвидирует печеночную недостаточность при опухолях Клацкина по сравнению с прочими опухолями внепеченочных желчных протоков.

Уровень билирубина после холангиостомии имеет постоянную тенденцию к снижению с достижением значения близкого к верхней границе нормы на 31 - 40 сутки. Печеночные ферменты изменяются «пилообразно», минимальный уровень АсАТ зафиксирован на 16 - 20 и 41-70 сутки.

Оптимальное соотношение биохимических показателей приходится на 21 - 30 сутки после холангиостомии. В более ранние сроки значительно выражены биохимические признаки печеночной недостаточности. После 30 суток может наблюдаться повторное развитие печеночной недостаточности, обусловленное осложнениями,

развившимися после наружного желчеотведения.

Инструментальные методы обследования включали ЭГДС, ультразвуковое исследование брюшной полости, фистулографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, магнитно - резонансную томографию брюшной полости с магнитно - резонансной холангиографией.

Отмечен высокий процент (46,3 - 52,6%) эрозивно - язвенных поражений желудочно - кишечного тракта, выявленных при ЭГДС в 1, 3, 4 исследовательских группах с развитием вторичных изменений слизистой оболочки. Косвенно о первичном язвенном поражении можно судить по частоте Рубцовых изменений, которая почти в 2 раза меньше эрозивно - язвенных. Статистическая обработка с помощью критерия хи квадрат с 4 степенями свободы (у? критическое - 9,49 для уровня значимости 0,05) не выявила достоверных различий поражений между группами, найденными при ЭГДС (эрозивно - язвенные изменения % = 8,24; рубцовые х2 = 3,44; атрофические х2 = 4,21).

Ультразвуковое исследование брюшной полости для диагностики опухолей внепеченочных желчных протоков неспецифично в большинстве случаев. Наличие опухолевых масс (гипо- или изоденсные очаговые образования, некоторые со сдавлением окружающих структур или прорастанием в них) выявлено только при IV стадии рака (в подавляющем большинстве случаев местно запущенный рак желчного пузыря и метастатическое поражение печени и поджелудочной железы при раке других локализаций). У всех больных, подвергшихся холангиостомии под ультразвуковым контролем, до процедуры выявлены признаки билиарной гипертензии (расширение долевых печеночных протоков или их разветвлений более 4 мм).

Нецелесообразно оценивать чувствительность и специфичность УЗИ, поскольку данный метод выявляет только косвенные признаки опухолей внепеченочных желчных протоков (билиарная гипертензия, абдоминальная лимфаденопатия, асцит).

Наличие очаговых образований удается выявить не всегда, даже при раке желчного пузыря (38%), а их обнаружение чаще характерно для метастатического поражения, а не первичного очага

Постановку ложноотрицательного диагноза при УЗИ можно косвенно оценить по количеству больных с увеличенной головкой поджелудочнойжелезы, в данных случаях подозревался псевдотуморозный панкреатит (5 - 22%).

Фистулография проводилась больным после наложения чрескожной чреспеченочной холангиостомы. При раке желчного пузыря стриктура локализовалась в основном в общем печеночном протоке (61,54%) и никогда не встречалась в нижней трети общего желчного протока. Обструкция нижней и средней трети общего желчного протока характерна для рака ампулы Фатерова сосочка (96,3% и 29,63% соответственно) и рака ретродуоденальной и интрапанкреатической частей общего желчного протока (50% и 28,57% соответственно). В одном случае при раке супрадуоденальной части общего желчного протока стриктура доходила до общего печеночного протока. Опухоли Клацкина типично при фистулографии поражение верхних отделов внепеченочных желчных протоков с вовлечением общего печеночного протока в 96% случаев. Для пятой группы свойственно поражение любого отдела желчного дерева.

Несмотря на все свои преимущества, МРТ не является широкодоступным скрининшвым методом исследования. Среди всех больных MP - томография проведена только 27 пациентам.

Статистическая обработка данных с помощью критерия хи квадрат с 4 степенями свободы (%2 критическое = 9,49 для уровня значимости 0,05) не выявила достоверных различий между группами (для визуализации опухоли х2 ~ 3,13; визуализации стриктуры х,2 = 5,04; метастазов %2 = 5,65).

В некоторых случаях при МРТ не удается определить опухоль или стриктуру желчного дерева. На самом деле визуализация стриктуры у части больных затруднена ввиду наложенной ранее холангиостомы по причине спавшегося желчного дерева и при определенных приемах возможна практически в 100%.

Гидропрессивная магнитно - резонансная томография

С момента дренирования желчных протоков до нормализации биохимических показателей и подготовки больного ко второму этапу хирургического лечения может пройти от недели до нескольких месяцев. За этот период времени, при отсутствии диссеминации рака, локально злокачественный процесс может значительно распространиться в проксимальном направлении по желчным путям,

что потребует пересмотра тактики хирургического ведения. Повторное проведение МРТ с МР - холангиографией при спавшемся желчном дереве не позволяет адекватно оценить проксимальный уровень обструкции.

Создание условий искусственной билиарной гипертензии после дренирования желчных путей позволяет улучшить визуализацию протоковой системы печени.

Больные были разделены на 2 группы. В исследовательскую группу (18 человек) вошли больные опухолью Клацкина, с предварительно наложенными холангиостомами, которым проводилась МР - холангиография по оригинальной методике. Контрольная группа представлена этими же больными, которым проводилась МР - холангиография по стандартной методике до введения физиологического раствора.

Методика проведения МР - холангиографии в исследовательской группе включала следующие этапы:

1.Исследование брюшной полости по стандартной методике.

2.После получения первичных томограмм пациента извлекали из тоннеля прибора. Поверхностная магнитная катушка для тела не снималась. Через наружное отверстие холангиостомы одноразовым шприцом вводился физиологический раствор со скоростью 0,3 мл/с до появления чувства наполнения - в объеме 7-10 мл. Этого количества жидкости было достаточно для удовлетворительной визуализации ранее спавшегося желчного дерева. При этом создавалось повышенное давление в билиарном тракте, способствующее расширению желчных протоков до места обструкции. Перекрывать холангиостому дополнительным зажимом для предупреждения вытекания физиологического раствора не требовалось, достаточно было не вынимать шприц из наружного отверстия.

3.Далее пациента подавали в тоннель магнита и проводили МР - холангиографию.

4.После получения томограмм пациент извлекался из тоннеля магнита, повышенное давление в желчном дереве ликвидировали при потягивании за поршень шприца с эвакуацией введенного физиологического раствора. В конце процедуры к наружному отверстию холангиостомы присоединяли мешок для сбора желчи.

На рисунке 1 (левая часть рисунка) (1 - желчные протоки; 1а - правые печеночные протоки; 16 - левые печеночные протоки; 2 -петля кишки; 3 -

позвоночник; 4 - артефакты; 5 - дренаж) серия MP - холангиограмм со схемами больного с предварительным диагнозом опухоль Клацкина (Bismuth IV) с дренированными правыми печеночными протоками (контрольная группа). Правый печеночный проток с его разветвлениями четко не дифференцируется и выглядит как округлое пятно с сетчатым рисунком (по типу «кроны дерева»). При этом отсутствует сообщение правого печеночного протока с бифуркацией общего печеночного протока на протяжении более 1 см. Левый печеночный проток с разветвлениями (не дренирован) виден удовлетворительно. Общий желчный проток из - за отсутствия желчи не визуализируется. Предположительный уровень обструкции -бифуркация с переходом на долевые протоки. Степень поражения правого печеночного протока с его желчными протоками первого порядка неизвестна.

i

>

-

"S

t

(

I

Рисунок 1. Серия МР - холангиограмм со схемами больного опухолью Клацкина после холангиостомии (до введения физиологического раствора слева и после введения справа).

МР - холангиограммы той же больной после введения в желчные протоки по холангиостоме физиологического раствора (исследовательская группа) отражены на рисунке 1 (правая часть рисунка). Правый и левый печеночные протоки четко определяются, при этом заметно сообщение

между ними. Желчные протоки первого порядка определяются как в левой, так и в правой долях печени. Общий желчный проток не виден. Предположительный уровень обструкции общий печеночный проток в верхней трети (Bismuth II). На операции у этого пациента выявлена ад ено карцинома общего печеночного протока с инфильтрацией левого печеночного протока и распространением на воротную вену. При левосторонней гемигепатэктомии с пластикой воротной вены достигнута Ro резекция.

Приведенный пример демонстрирует возможность предоперационной оценки распространенности опухолевого процесса и выбор хирургической тактики до операции. При неиспользовании разработанного приема вопрос об объеме вмешательства пришлось бы решать на операционном столе.

На рисунке 2 представлена серия MP - холангиограмм со схемами (1 - желчные протоки; 1а - правые печеночные протоки; 16 - левые печеночные протоки; 2 - петля кишки; 3 - позвоночник; 5 -дренаж; 8 - желудок) до введения физиологического раствора (левая часть рисунка) у больной с предварительным диагнозом опухоль Клацкина (Bismuth IV). Протоки правой доли печени выглядят по типу «кроны дерева». Левый печеночный проток на некоторых томограммах определяется в виде полосы с нечетким контуром. Предположительный уровень блока - бифуркация с распространением опухоли на долевые протоки. После введения физиологического раствора блок расположен на уровне бифуркации общего печеночного протока без распространения на долевые печеночные протоки (правая часть рисунка 2). На части томограмм отчетливо визуализируются долевые желчные протоки и протоки первого порядка. На операции у этой больной в подпеченочном пространстве выявлен инфильтрат, состоящий из малого и большого сальника, лимфоузлов, поджелудочной железы и распространяющийся на печень. Выделить вышеуказанные структуры не представилось возможным. Гистологическое исследование выявило умереннодифференциированную

аденокарциному. Оперативное вмешательство ограничилось наложением билиодигестивного анастомоза. Несмотря на отсутствие распространения опухоли по желчным протокам на долевые и сегментарные, случай признан радикально неоперабельным. Приведенный пример показывает, что предоперационная оценка

включая биохимические и инструментальные методы исследования, не всегда позволяет выставить предоперационные показания к адекватному методу хирургического лечения. Аналогичные суждения высказывают зарубежные исследователи.

Рисунок 2. Серия МР - холангиограмм со схемами больного опухолью Клацкина после холангиостомии (до введения физиологического раствора слева и после введения справа).

Таким образом разработанный способ гидропрессивной МР -холангиографии является оптимальным методом диагностики проксимального уровня обструкции у больных механической желтухой опухолевой природы с предварительно наложенной холангиостомой.

Для оценки хирургической активности использовалось соотношение больных прооперированных радикально, паллиативно, ограничившихся наложением холангиостомы под УЗ - контролем и пролеченных консервативно к числу больных в исследовательских группах (таблица 3).

Радикальное оперативное вмешательство возможно лишь в 65 -13% и зависит от уровня обструкции желчного дерева (наиболее часто допустимо при раке ампулы Фатерова сосочка, наиболее редко при опухоли Клацкина). Среди паллиативного лечения в подавляющем большинстве случаев приходится ограничиваться холангиостомией, наложенной под УЗ - контролем. Консервативная тактика, включающая биопсию очагового

образования, применена у небольшого количества людей с запущенной стадией опухолевого процесса.

Таблица 3

Варианты лечения опухолей внепеченочных желчных _протоков_

Вариант лечения № группы

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

N % N % N % N % N %

Радикальное хирургическое лечение 36 65,45 8 40 9 28,13 9 13,04 0 0

Паллиативное хирургическое лечение 6 10,91 5 25 3 937 4 5,8 2 6,4 5

Только холангиостомия под УЗ- контролем 11 20 7 35 11 34,37 54 78,26 29 93,55

Только холангиостомия под УЗ- контролем

Консервативная тактика 2 3,64 0 0 9 28,1 3 2 2,9 0 0

Всего больных в группе 55 20 32 69 31

Частота эксплоративной лапаротомии или лапароскопии достаточно велика при раке желчного пузыря, а также опухоли Клацкина (12,5 и 7,3% соответственно). Таким образом, опухоль Клацкина характеризуется поздней и неточной диагностикой, быстрой прогрессией и ограничением лечения в большинстве случаев холангиостомией.

Хирургическая тактика при раке общего желчного протока находится между таковой в отношении рака ампулы Фатерова сосочка и опухолью Клацкина. Поражение желчного дерева раком, не относящимся к панкреатодуоденальной зоне и желчным протокам, характеризуется низкой частотой паллиативного пособия, даже после билиарной декомпрессии.

При гилюсной холангиокарциноме с прорастанием опухолью воротной вены осуществляли гемигепатэктомию с резекцией воротной вены с последующей ее пластикой. Таким образом было проведено три оперативных вмешательства. Двое больных умерли в течение двух суток после операции от последствий ДВС - синдрома. Один пациент прожил после операции 5 лет и умер от рецидива заболевания, развившегося через 4,5 года.

Предложенный способ лечения больных гилюсной

холангиокарциномой при прорастании опухолью воротной вены связан в настоящий момент с высокой периоперационной смертностью (66,6%), но позволяет достичь длительной выживаемости (5 лет), что невозможно при иных оперативных вмешательствах.

Значительная периоперационная смертность (таблица 4) при опухоли Клацкина связана с большим объемом оперативного вмешательства, высокой частотой послеоперационных осложнений в виде внутрибрюшных кровотечений.

Таблица 4

Осложнения после радикальных вмешательств

Вид осложнения № группы

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

N % N % N % N % N %

Летальный исход 1 2,78 1 12,5 1 11,11 3 33,33 - -

Гнойно-септические 8 22,22 3 37,5 2 22,22 5 55,56 - -

Внугрибрюшное кровотечение 0 0 1 12,5 0 0 5 55,56 0 0

Анастомозит 6 16,67 1 12,5 0 0 0 0 0 0

Всего больных в группе 36 8 9 9 0

Рак ампулы Фатерова сосочка отличается наименьшим количеством периоперационной смертности и послеоперационных осложнений, что может быть связано с ранним выявлением заболевания, более легким течением механической желтухи, использованием при панкреатодуоденальной резекции модифицированного инвагинационного панкреатоеюнального анастомоза.

Сравнительная характеристика ежегодной выживаемости после ради-кального лечения приведена в таблице 5, после паллиативного в таблице 6.

Анализ полученных данных позволяет сделать заключение, что наиболее неблагоприятно протекает рак желчного пузыря, при котором после радикальных операций не наблюдается двух летней выживаемости, а продолжительность жизни после паллиативных вмешательств не достигает года. Наиболее схожи между собой по прогнозу рак ампулы Фатерова сосочка и рак общего желчного протока: после радикального лечения однолетняя выживаемость

превышает 70%, трех летняя близка к 40%, а после паллиативных пособий выживаемость первого года около 20%. Опухоль Клацкина протекает менее благоприятно. Выживаемость больных, ограничившихся симптоматическим лечением, в течение первого года не более 10%, второго года близка к нулю (2,3%±2,3%). В данном случае шанс.

Таблица 5

Скорректированная общая выживаемость после радикального

лечения

Выживаемость № группы

1 группа %±ц 2 группа %±ц 3 группа %±ц 4 группа »/(¿Ц 5 группа %кЦ

1 летняя 77,8±8 75±21,7 20±17,9 60±21,9 -

2 летняя 63±9,3 75±21,7 0 40±21,9 -

3 летняя 47,9±9,7 37,5±2 8,6 0 40±21,9 -

4 летняя 43,1±9,8 0 0 20±17,9 -

5 летняя 25,1±9,8 0 0 20±17,9 -

Скорректированная общая выживаемость после паллиативного 'аблица 6 лечения

Выживаемость № группы

1 группа %±ц 2 группа %±ц 3 группа °/о±Ц 4 группа %±ц 5 группа %±ц

1 летняя 25±12,5 18,2±11,6 0 9,3±4,4 4±3,9

2 летняя 8,3±8 9,1 ±8,7 0 2,3±2,3 0

3 летняя 0 0 0 0 0

на увеличение продолжительности жизни может дать радикальная операция, после которой 1 летняя выживаемость составляет 60%±21,9%, 3 летняя 40%±21,9% и 5 летняя 20%±17,9%. Обеспечение 5 летней выживаемости возможно при использовании расширенных радикальных операций (гемигепатэктомия с использованием резекции воротной вены с последующей ее реконструкцией). Применение гемигепатэктомии дает только 3 летнюю выживаемость.

ВЫВОДЫ

1.Количество выявленных первичных случаев опухолей внепеченочных желчных протоков с 2000 по 2009 год составляет 1,42±0,26 случаев на 100000 человек в год. Заболеваемость опухолью Клацкина в Воронежской области за период с 2000 по 2009 год составила 0,48±0,2 на 100000 человек в год. Отмечен статистически значимый рост заболеваемости раком ампулы Фатерова сосочка с 0,18 (за 2000 - 2004 годы) до 0,3 (за 2005 - 2009 годы) на 100000 человек в год и раком

общего желчного протока с 0,04 до 0,13 на 100000 человек в год соответственно. Динамика первично выявленных случаев рака желчного пузыря за последние 10 лет имеет тенденцию к спаду с 0,77 до 0,47 на 100000 человек в год соответственно.

2. Современные инструментальные методы исследования (ЭГДС, УЗИ брюшной полости, фистулография, ЭРХПГ, МРТ брюшной полости с МР - холангиографией) при опухолях внепеченочных желчных протоков при двухэтапном ведении больных не позволяют в полной мере определить распространенность опухолевого процесса, поскольку выявляют косвенные признаки опухолевого поражения, и требуют усовершенствования. Визуализация опухоли с топической локализацией при МРТ возможна в 0 - 42,9% случаев. Выявление очаговых образований при УЗИ (4,6 - 38,1%) характерно для вторичного поражения или локально запущенного процесса.

3. Разработанный способ гидропрессивной МР - холангиографии (патент на изобретение №2009136434/14(051471) от 01.10.2009) является оптимальным для диагностики проксимального уровня обструкции у больных механической желтухой опухолевой природы с предварительно наложенной холангиостомой.

4. С учетом имеющихся данных, радикальное лечение опухоли Клацкина возможно в 13% случаев. Применение гемигепатэктомии ограничивается 3 летней выживаемостью; дополнительная резекция воротной вены с последующей ее пластикой при гилюсной холангиокарциноме при прорастании опухолью воротной вены может обеспечить продолжительность жизни после операции в течение 5 лет. Панкреатодуоденальная резекция с использованием модифицированного инвагинационного панкреато - еюноанастомоза при раке ампулы Фатерова сосочка является эффективным методом лечения с 5 летней выживаемостью 25,1±9,8%; при раке ретродуоденальной и интрапанкреатической частях общего желчного протока продолжительность жизни после операции не превышает 3 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с тем, что планирование второго этапа хирургического лечения при опухолях внепеченочных желчных протоков, когда выполняется радикальная операция, связано с риском прогрессирования опухолевого процесса по желчному дереву, важно определить проксимальный уровень обструкции желчных протоков. С этой целью может быть использована гидропрессивная МР -

холангиография (патент на изобретение №2009136434/14(051471) от 01.10.2009), так как стандартная МР - холангиография при спавшемся желчном дереве, вследствие наложенной холангиостомы, адекватно не выявляет место препятствия оттоку желчи.

2. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия под ультразвуковым контролем наиболее эффективна для ликвидации печеночной недостаточности при опухолях Клацкина по сравнению с другими опухолями внепеченочных желчных протоков. Оптимальное соотношение биохимических показателей для планирования второго этапа хирургического лечения наступает на 16 - 20 сутки после холангиостомии.

3. При раке ампулы Фатерова сосочка и общего желчного протока радикальным оперативным лечением, обеспечивающим увеличение продолжительности жизни, можно считать панкреатодуоденальную резекцию. Использование при данном оперативном вмешательстве модифицированного ивагинационного панкреатоеюнальнош анастомоза позволяет уменьшить количество периоперационной смертности и послеоперационных осложнений.

4. В случае прорастании гилюсной холангиокарциномы в воротную вену можно выполнить гемигепатэктомию с резекцией воротной вены и ее последующей реконструкцией (рационализаторское предложение №1008 от 02.09.2010 ВГМА им. H.H. Бурденко). При этом следует объективно оценивать риск операции.

5. При раке желчного пузыря - Ro холецистэктомия не является оптимальным методом радикального хирургического лечения и требует пересмотра.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пархисенко Ю.А. Результаты и проблемы лечения больных с механической желтухой / Ю.А. Пархисенко, A.B. Горохов, Ф.С. Коваленко // Материалы 3 Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им.Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом. - Воронеж, 2009. - Т. 2. - С.83 - 85.

2. Пархисенко Ю.А. МРТ - диагностика и хирургическое лечение опухолей внепеченочных желчных протоков / Ю.А. Пархисенко, Ф.С.Коваленко // Диагностика и лечение онкологических

заболеваний пищеварительной системы, посвященного 90- летаю со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР и ТАССР, профессора М.З.Сигала: материалы международного конгресса - Казань, 2010. - Т. 12. -С.179.

3. Коваленко Ф.С. Внутрибольничная смертность и ранние послеоперационные осложнения при опухолевом поражении внепеченочных желчных протоков / Ф.С.Коваленко, Ю.А. Пархисенко // Вестник новых медицинских технологий. - 2010. - №2. - С. 151 - 154.

4. Анализ лечения больных механическими желтухами опухолевого и доброкачественного генеза / Ю.А. Пархисенко, В.Ю. Пархисенко, В.А. Му-зальков, JI.A. Филиппцова Ф.С. Коваленко, A.B. Горохов // 4 международные Пироговские чтения, посвященного 200- летию со дня рождения Н.И. Пиро-гова: материалы научного конгресса. - Винница, 2010. - Т. 2. - С.79 - 80.

5. Коваленко Ф.С. МР холангиография с болюсным введением физиологического раствора в диагностике опухолей внепеченочных желчных протоков / Ф.С. Коваленко, Ю.А. Пархисенко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : материалы 17 международного конгресса хирургов - гепатологов России и стран СНГ- Уфа, 2010. - С.88.

6. Коваленко Ф.С. Оценка эффективности холангиостомии при опухолях внепеченочных желчных протоков / Ф.С. Коваленко, Ю.А. Пархисенко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4, №3. - С. 98-101.

7. Коваленко Ф.С. Выживаемость больных опухолями внепеченочных желчных протоков после радикального и паллиативного лечения /Ф.С. Коваленко, Ю.А. Пархисенко // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - № 2. - С. 347-350.

8. Рац. предложение. №1008. Применение гемигепатэктомии с резекцией воротной вены с последующей ее пластикой при гилюсной холангиокарциноме при прорастании опухолью воротной вены / Ю.А. Пархисенко, A.B. Куркин, Ф.С. Коваленко; опубл. 02.09.2010. - Воронеж, 2010.

9. Пат. №2009136434/14(051471). Способ уточнения уровня обструкции внепеченочных желчных протоков при наличии холангиостомы с использованием гидропрессивной магниторезонансной холангиографии / Ю.А. Пархисенко, В.В. Евтеев, Ф.С. Коваленко, А,В. Горохов ; опубл. 01.10.2009; выдан Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам.

0 л

г. Липецк, ул. Гагарина, 80а тел/факс: 36-25-82; 35-69-41 Формат А5х2. Тираж 40 экз.