Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ультразвуковой мониторинг и состояние кровотока в спиральных артериях у беременных с разными формами плацентарной недостаточности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковой мониторинг и состояние кровотока в спиральных артериях у беременных с разными формами плацентарной недостаточности
На правах рукописи
Зимина Светлана Игоревна
УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МОНИТОРИНГ И СОСТОЯНИЕ КРОВОТОКА В СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ У БЕРЕМЕННЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
14.00.01 - акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Иваново - 2004
Работа выполнена в ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова» МЗ РФ
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Посисеева Любовь Валентиновна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Качалина Татьяна Симоновна
кандидат медицинских наук Данилов Сергей Аркадьевич Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита состоится « » апреля 2004г. в часов на заседа-
нии диссертационного совета К208.028.01 при ГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ по адресу: 153731, г. Иваново, ул. Победы, 20.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ (пИваново, ул. Победы, 20).
Автореферат разослан « » марта 2004г.
Ученый секретарь диссертационного
совета, кандидат медицинских наук
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Диагностика и прогнозирование плацентарной недостаточности (ПН) - одна из важных проблем современного акушерства, неона-тологии и перинатологии, решение которой позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных [Аржанова О.Н, 2001; Савельева Г.М., 2003].
Актуальность темы обусловлена высокой частотой плацентарной недостаточности, достигающей 27,4% [Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2002], а в структуре перинатальной смертности она занимает 40-60% [Стрижаков А.Н., Баев О.Р., 2002; Аржанова О.Н., 2001; Милованов А.П., 1995] .
Несмотря на разнообразие факторов, являющихся причиной * развития ПН, все они сопровождаются нарушением маточно-плацентарного кровотока (МПК) [Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., 1989; Савельева Г.М., 1991; Шальнев В.В.,2001; Аржанова О.Н., 2001].
Терапевтические мероприятия»по профилактике и лечению ПН, традиционно проводимые в середине или конце второго триместра беременности, когда период плацентации и формирования вторичных плацентарных ворсин уже завершен, не всегда являются эффективными, в связи с этим повышается актуальность ранней диагностики и прогнозирования ПН [Бунин А.Т., Стрижаков А.Н.,1987; Григорян 1990; Панина О.Б., Сичинава Л.Г., 2002; Пак СВ. 2003; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 2000].
Поскольку нарушение МПК является обязательным звеном в механизме развития ПН [Милованов А.П., Фокин Е.И., 1995, 1999; Анастасьева В.Г., 1997; Медведев М.В.1998], нами проведено настоящее исследование. Имеется большое количество работ, посвященных изучению гемодинамики в системе мать-плацента-плод при физиологическом и осложненном течении беременности, однако существующие подходы к исследованию гемодинамики не всегда способствуют ранней диагностике и прогнозированию ПН [Кулаков В.И., 2000; Иванова О.Ю., 2002]. Разработанные нормативные показатели имеют большой разброс, что затрудняет анализ показателей кровотока [Тит-ченко Л.И., Власова Е.Е., 2000; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 1996; Курьяк А., ХафнерТ., 1999; Побединский Н.М., 2000].
Эти обстоятельства делают актуальным поиск новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод и разработку ультразвуковых и дрпплдрометрических критериев диагностики и прогнозирования ПН, ; волнло бы
снизить частоту внутриутробного страдания плода.
Цель исследования. Определить у женщин с плацентарной недостаточностью состояние кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты в динамике беременности, на основании чего разработать новые диагностические и прогностические критерии состояния плода и новорожденного.
Задачи исследования.
1. Дать сравнительную оценку характера течения беременности и родов, состояния родившихся детей у женщин с разными формами плацентарной недостаточности.
2. Оценить состояние кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты у беременных с разными формами плацентарной недостаточности в 20-40 недель беременности методом допплерометрии и сопоставить его с результатами морфологического исследования спиральных артерий.
3. Определить взаимосвязь показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях с состоянием гемодинамики в маточных артериях и артерии пуповины у беременных с компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточностью.
4. Разработать новые диагностические и прогностические критерии состояния плода и новорожденного.
Научная новизна исследования.
Впервые дана оценка состояния кровотока в спиральных артериях центральной и периферической - части плаценты в сроки 20-40 недель беременности у женщин с разными формами плацентарной недостаточности. Установлено, что при компенсированной плацентарной недостаточности имеет место низкорезистентный кровоток в спиральных артериях, не изменяющийся в динамике беременности, при суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности - кровоток повышенной резистентности, показатели сопротивления которого снижаются до 30-35 недель беременности во всех отделах плаценты у женщин с нормотрофией плода, а у женщин с ЗВРП снижение сопротивления в спиральных артериях имеет место только в центральных отделах плаценты и до 25-29 недель беременности.
Выявлено, что сосудистое сопротивление в маточных артериях в целом находится в прямопропорциональной зависимости от резистентности спиральных артерий при любой форме ПН, а интенсивность кровотока в АП зависит-от уровня гемодинамики в спиральных артериях только'В;сроке 30-35 недель при плацентарной недостаточ-
ности, приводящей к ЗВРП.
Определена связь между показателями сосудистого сопротивления в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты и степенью выраженности плацентарной недостаточности и установлено, что при декомпенсировнной плацентарной недостаточности происходит увеличение индекса резистентности в спиральных артериях центральной части плаценты выше его значений в спиральных артериях периферической части.
Практическая значимость работы.
Акушерской практике предложен новый способ оценки маточ-но-плацентарной гемодинамики, заключающийся в сопоставлении показателей сосудистой резистентности в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты, который позволяет диагностировать формы плацентарной недостаточности, а также шкала балльной оценки ультразвуковых и допплерометрических факторов риска ЗВРП.
Положения, выносимые на защиту.
1. Развитие различных форм плацентарной недостаточности, течение беременности и перинатальные исходы связаны с состоянием кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты.
2. Динамическая оценка состояния кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты может использоваться для диагностики разных форм плацентарной недостаточности.
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанный способ диагностики плацентарной недостаточности (приоритетная справка № 2003118742 от 25.06.03) внедрен в практику работы Г.У. «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ России.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в научно-практической деятельности кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической всероссийской конференции, посвященной 70-летию со дня рождения основателя института профессора, з.д.н. РФ В.Н.Городкова (Иваново, 2002), на IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), на IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), на
итоговой конференции научного общества студентов и молодых ученых «Неделя науки - 2003» (Иваново), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической патологии» (Иваново, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных
работ.
Личное участие автора.
Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, анализ, систематизация, математическая и статистическая компьютерная обработка полученных результатов. Автор самостоятельно проводил все ультразвуковые и допплерометрические исследования.
Структура н объем диссертации.
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 17 рисунками и фотографиями. Список литературы включает 147 отечественных и 71 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Обследованы 156 пациенток в 20-24, 25-29, 30-34 и 35-40 недель беременности, которые ретроспективно были разделены на группы в зависимости от результатов патоморфологического исследования плаценты и наличия или отсутствия у новорожденных признаков задержки внутриутробного развития.
В первую группу вошли 50 беременных, у которых имела место компенсированная ПН и нормотрофия плода (группа сравнения), во вторую — 106 беременных, у которых была суб- или декомпенсиро-ванная ПН (основная); внутри второй группы были определены две подгруппы: в первую вошли 49 беременных, у которых имела место суб- и декомпенсированная ПН, и беременность закончилась рождением ребенка с признаками задержки внутриутробного развития (ЗВРП), во вторую - 57 беременных с субкомпенсированной ПН и рождением ребенка без ЗВРП.
Наряду с общеклиническим обследованием проводились ультразвуковые, допплерометрические исследования беременных и морфологическое исследование последов. Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате Siemens Sonoline Versa Plus с использованием конвексного датчика 3,5 МГц и применением цветного допплеров-
ского картирования.
При ультразвуковом исследовании проводилась биометрия плода, оценка состояния плаценты и количества околоплодных вод, тонуса матки. Фетометрию проводили по общепринятой методике [Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В.,1990; Эстетов A.M., 2000; Медведев М.В., 2002]. Минимальный обязательный объем фе-тометрии включал определение бипариетального, лобно-затылочного размера головки, длины бедренной кости и окружности живота.
Эхографическая оценка плаценты проводилась по общепринятым стандартам [Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., 1990] и включала: определение ее структуры, локализации, толщины, степени зрелости согласно классификации P. Grannum и соавт. [1979г.].
Допплерография проводилась в импульсном режиме с соблюдением принципов ALAR (as low as reasonably achievable) [Кузнецова T.B., Вахарловский В.Г., 2002].
Для изучения маточно-плацентарной и плодово-плацентарной гемодинамики регистрировали скорости кровотока в маточных артериях, артерии пуповины по общепринятой методике [Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Горбунов А.Л., 1989; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., 1997]. Кровоток в спиральных артериях (СА) регистрировали в зоне их анатомической проекции, в непосредственной близости к ба-зальной пластинке [Побединский Н.М., 2000]. Проводилось по 4 замера в центральной и по 4 замера в правой и левой периферической части плаценты, определялись средние значения показателей сосудистого сопротивления. Периферической частью плаценты считали расстояние до 2 см от её края.
При качественной оценке кривых скоростей кровотока были использованы уголнезависимые показатели: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое отношение (СДО). Для получения более точных результатов измерение проводилось в 2-3-х кардиоциклах и учитывались средние данные.
Патоморфологическое исследование 156 плацент проведено в лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова» МЗ РФ. Исследование включало: визуальную оценку, органометрию, обзорную микроскопию и морфометрию. Гистостереометрия осуществлялась по методике А.П.Милованова и А.И.Брусиловского [1986 г.].
На уровне световой микроскопии изучалась структура эндо-метриальных (в11утриплацентарных) фрагментов спиральных артерий, характер их расположения в базальной децидуалыюй оболочке. Про-
изводилось измерение диаметра просвета и толщины стенок спиральных артерий на приборе «Интергал-2». Структурные особенности спиральных артерий сопоставляли с патологическими процессами, выявленными в плацентах.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием персонального компьютера с набором стандартных программ в системе Windows 2002 ХР, в том числе методом вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel из комплекта Microsoft Office 2000.
Результаты исследований и их обсуждение.
Беременные всех групп были сопоставимы по возрасту, средний возраст составил 25,5+1,3 лет.
У беременных основной группы чаще наблюдалось ожирение (р<0,05) и дефицит массы тела (р<0,02). В обеих подгруппах основной группы чаще отмечались заболевания мочевыводящих путей, ОРВИ и нейроциркуляторная дистония (р<0,05, р<0,01); варикозная болезнь преобладала у женщин с ЗВРП (р<0,05).
В основной группе чаще имели место нарушение менструальной функции (р<0,02) и воспалительные заболевания влгутренних половых органов (р<0,01).
Изучение акушерского анамнеза показало, что первоберемен-ные и первородящие чаще были среди беременных с ЗВРП (61,2%, р<0,01), а повторнородящие среди них встречались реже (10,2%, р<0,01). Низкий процент абортов в этой группе отличает её как от группы сравнения, так и от второй основной подгруппы. На бесплодие в анамнезе указали 22,4% женщин этой группы.
Женщины основной группы чаще имели ранние самопроизвольные выкидыши в анамнезе (р<0,01), причем их было больше в первой подгруппе, чем во второй (р<0,01).
Осложнения гестационного процесса имели место у 100% обследованных основной группы и у 62% в группе сравнения. Чаще в основной группе были: ранний гестоз (26,4%,р<0,001), угроза прерывания в 1 и 2 триместрах (35,8% и 41,5%, р<0,001), угроза преждевременных родов (30,2%, р<0,001), нефропатия 1 ст. (24,5%, р<0,01), кольпит (38,7%, р<0,2), плацентит (40,6%, р<0,001), ОРВИ и обострение хронических инфекций (34,9%, р<0,001).
При сравнении подгрупп установлено, что у женщин с ЗВРП чаще имела место угроза прерывания беременности во все сроки гестации (р<0,05-0,001).
Исходы беременности у женщин основной группы отличались
увеличением частоты преждевременных родов (14 (13,2%), р<0,05). Характер течения родов отличался только показаниями к операции кесарево сечение: подгруппе с ЗВРП основными показаниями были острая гипоксия плода (р<0,02) и нарушение гемодинамики 3 степени (р<0,05).
У женщин основной группы реже рождались здоровые дети (26 (24,5%), р<0,001). Перинаталыгую патологию имели все дети первой подгруппы, во второй подгруппе она диагностирована у 31 (54,4%) ребенка.
Средняя масса новорожденных в группе сравнения составила 3537г, в основной группе - 3045г (р<0,001), у детей с задержкой внутриутробного развития она равнялась2569г (р< 0,001).
Таким образом, в группу риска на развитие выраженных форм плацентарной недостаточности (суб- и декомпенсированной) можно отнести женщин с нарушениями менструального цикла, имеющих воспалительные процессы половых органов, ранние самопроизвольные выкидыши в анамнезе, заболевания мочевыводящей системы, нейроциркуляторную дистонию, частые ОРВИ, дефицит массы тела, варикозную болезнь, беременность у которых осложнилась угрозой прерывания в любом сроке и острым инфекционным процессом.
Основными методами нашего исследования являлись ультразвуковой и допплерографический. Всем женщинам одновременно с УЗИ проводилась допплерометрия.
При динамической допплерометрии беременных группы сравнения установлено, что индекс резистентности СА центральной части плаценты в динамике беременности не снижался, иным было у них состояние кровотока в периферической части плаценты. Значения ИР в этой части плаценты были выше, чем в центральной во все сроки обследования. В динамике беременности интенсивность кровотока в периферической части плаценты повышалась, что выражалось в снижении ИР (таблицы 1 и 2).
Наши результаты показывают, что в группе сравнения во все сроки обследования интенсивность кровотока была выше в центральной части плаценты, чем в периферической, причем его процентная разница была максимальной в 20-24 недели (р<0,01) и снижалась в течение беременности почти в три раза (с 18,8% до 6,5%) за счет улучшения гемодинамики периферических областей плаценты.
Значения индексов сосудистого сопротивления (ИСС) в спиральных артериях центральной части плаценты у беременных с разными формами плацентарной недостаточности
Группа ИСС 20-24 нед 25-29 нед 30-34 нед 35-41 нед
1.Группа сравнения п=50 ИР 0,32+0,01 0,31+0,01 0,31±0,01 0,31±0,01
2-Основная группа п=106 ИР 0,43+0,01 ХХХХ 0,39+0,01 хшш 0.38+0,02 ахх 0,39+0,02 ХХХХ
3.Первая подгруппа п=49 ИР 0,47+0,01 ХХХХ 0,43+0,01 шшх 0,43+0,02 хвхххх 0,44+0,01 щхх
4.Вторая подгруппа п=57 ИР 0,40+0,01 ууухю« 0,36+0,02 агууухххх 0,33+0,02 уууугаг 0,34+0,01 апуууух
х — коэффициент достоверности разницы показателей по сравнению с 1 -й группой,
у — коэффициент достоверности разницы показателей 3 и 4 групп, z - коэффициент достоверности разницы показателей по сравнению с показателями в сроке 20-24 недели в данной группе,
х, у или ъ - р<0,05; хх или уу - р<0,02; ххх, ууу или ъъъ - р<0,01; хххх, уууу ИЛИ 7,7.77, - р<0,001.
У женщин основной группы ИР СА центральной части плаценты был выше во все сроки обследования относительно группы сравнения (р<0,01-0,001). В периферической части плаценты показатели сосудистой резистентности также были выше, чем в группе сравнения во все сроки кроме 30-34 недель. В динамике индекс резистентности снижался до 30-34нед во всех областях плаценты.
У женщин основной группы отмечалась незначительная процентная разница в интенсивности кровотока в СА центральной и периферической частях плаценты в 20-34нед беременности (2,3%-2,6%), а в 35-40нед состояние гемодинамики было одинаковым во всех областях плаценты. В отличие от группы сравнения у женщин основной группы в 20-24 недели ИР СА периферической части плаценты был ниже, чем центральной (р>0,05).
Значения индексов сосудистого сопротивления (ИСС) в спиральных артериях периферической части плаценты у беременных с разными формами плацентарной недостаточности
Группа ИСС Срок беременности
20-24 нед 25-29 нед 30-34 нед 35-40 нед
1 .Группа сравнения п=50 ИР 0,38+0,01 0,35+0,01 г 0,35+0,01 г 0,33+0,01 ггг
2.0сновна я группа п=106 ИР 0,42+0,01 ХХХ 0,40+0,02 ххх 0,39+0,02 г 0,39+0,01 гххх
3.Первая подгруппа п=49 ИР 0,45+0,01 ХХХХ 0,43+0,02 хххх 0,43+0,02 хххх 0,44+0,02 хххх
4.Вторая подгруппа п=57 ИР 0,40+0,01 УУУ 0,38+0,01 УУУ» 0,35+0,01 =гуууу 0,34+0,01 гггуууу
х - коэффициент достоверности разницы показателей по сравнению с 1-й группой,
у -коэффициент достоверности разницы показателей 3 и 4 групп, z—коэффициент достоверности разницы значений по сравнению с показателями в сроке 20-24 нед.
х или z - р<0,05; ххх, ууу или zzz - р<0,01; хххх, уууу или -ту- - р<0,001.
Анализ гемодинамики в спиральных артериях у беременных с ЗВРП выявил, что высокорезистентные кровотоки (высокорезистентные относительно группы сравнения) были характерны для этих женщин во все сроки обследования. В динамике беременности ИР снижался до 25-29 недель только в центральных отделах (р<0,01).
В 20-24 недели беременности имела место незначительная процентная разница в интенсивности кровотока различных областей плаценты у беременных с ЗВРП: в периферической части плацеты он был увеличен на 2,3%.
Отношение ИР СА периферической части плаценты к центральной имело значения менее единицы в 20-24 нед. у 14% беременных группы сравнения и у 79,2% основной группы, причем у 87,8% беременных с ЗВРП.
Изложенные данные позволили установить диагностический параметр плацентарной недостаточности, определяемый в 20-24 недели беременности по отношению индексов резистентности спиральных
артерий периферической части плаценты к центральной, и при значении которого менее 1,0 диагностировали ПН, которая в динамике беременности проявляется в виде суб- или декомпилированной формы.
Анализ средних значений ИР в СА показал, что у беременных основной группы индексы были выше, чем в группе сравнения (р<0,01), а в первой её подгруппе выше, чем во второй (р<0,05-0,001); и в динамике беременности они снижались в основной группе и второй её подгруппе до 30-34 недель (р<0,05), а у беременных с ЗВРП не имели достоверного снижения (таблица 3).
Таблица 3.
Средние значения индексов сосудистого сопротивления (ИСС)
в спиральных артериях
Группа ИСС 20-24 нед 25-29 нед 30-34 нед 35-41 нед
1.Группа сравнения п=50 ИР 0,35±0,01 0,33+0,02 0,33±0,01 0,32+0,01
2-Основна я группа п=106 ИР 0,43±0,01 XXX 0,40+0,01 XXX 0,39+0,01 шп 0,39+0,02 хххх
З.Первая подгруппа п=49 ИР 0.46+0,01 хххх 0,43+0,01 хххх 0,43+0,02 хххх 0,44+0,02 хххх
4.Вторая подгруппа п=57 ИР 0,40+0,02 У* 0,37+0,01 УУУУ 0,34+0,02 ууухгг 0,34+0,01 ууууж
х - коэффициент достоверности разницы показателей по сравнению с 1-й группой,
у - коэффициент достоверности разницы показателей 3 и 4 групп, z- коэффициент достоверности разницы значений по сравнению с показателями в сроке 20-24 нед.,
х, у или z- р<0,05; ххх, ууу или zzz - р<0,01; хххх или уууу - р0,001.
На основании полученных допплерометрических данных нами разработаны процентильные таблицы для индекса резистентности в спиральных артериях цетральной и периферической части плаценты для срока 20-40 недель беременности.
Анализ морфологической характеристики спиральных артерий показал, что в группе сравнения их полная гестационная перестройка отмечена у 90% женщин в центральной части плаценты и у 68% в её периферической части (таблица 4).
Морфологическая характеристика спиральных артерий у беременных с различными формами плацентарной
недостаточности
Группа Часть плаценты Частота выявления спиральных артерий Неполная геста-ционная перестройка СА Диаметр просвета спиральных артерий (мм) Толщина стенки спиральных артерий (мм)
Гр. сравнения (п=50) Центральная 44 (88%) 5 (10%) 0,Ю1±0,003 0,0011+0,0004
Периферическая 40 (80%) . 16(32%) га 0,061+0,004 гхгх 0,0041±0,0006 тггг
Основная без ЗВРП (п=57) Центральная 40 (68,4%) 32 (56,1%) хххх 0,051+0,004 хххх 0,0071±0,0005 хххх
Периферическая 38 (66,7%) 33 (57,9%) XXX 0,041+0,004 хххх 0,0081±0,0005 хххх
Основная с ЗВРП (п=49) Центральная 24 (49%) хххху 100% ххххуууу 0,031+0,004 ххххууу 0,0101±0,0006 ххххуууу
Периферическая 22 (44,9%) хххху 100% ххххуууу • 0,021+0,004 ххххуууу 0,0181+0,0005 ххххуууу
х - коэффициент достоверности разницы с показателями гр. сравнения, у - коэффициент достоверности показателей основных подгрупп,
z - коэффициент достоверности разницы показателей центральной и периферической части плаценты в данной группе.
В основных подгруппах достоверной разницы в частоте геста-циоиных преобразований СА центральной и периферической части плаценты не выявлено. Высокую частоту имела незавершенная геста-ционная трансформация СА во всех отделах плаценты у женщин основной группы (100% в первой подгруппе и 56,1% во второй).
О том, что у женщин с компенсированной ПН гестационные преобразования протекают полнее в центральных отделах плаценты объективно свидетельствуют диаметр просвета С А и толщина их стенки: диаметр был меньше, а толщина стенки больше в периферической части плацеты и составили 0,061мм и 0,0041мм соответственно (р<0,001). У беременных основных подгрупп достоверной разницы в этих показателях не наблюдалось. Наиболее узкий диаметр и большая толщина стенки были у беременных с ЗВРП в периферической части плаценты (0,021мм и 0,0181 мм соответственно).
При суб- и декомпенсированной ПН, приводящей к ЗВРП, более чем в два раза, по сравнению с субкомпенсированной и нормотро-фией плода, уменьшен просвет СА и увеличена толщина их стенок в периферической части плаценты за счет склероза и частичного спазма вследствие сохранения мышечно-эластических структур. Выявленные склеротические изменения в стенках СА при суб- и декомпенсированной ПН являлись следствием перенесенного васкулита - одной из основных причин нарушения процесса инвазии сосудистого и межуточного цитотрофобласта.
Собственные исследования в целом подтверждают существующее мнение о том, что гемодинамика в маточных артериях (МА) отражает совокупное состояние спиральных артерий.
Средние значения ИР в МА были выше в основной группе (р<0,5-0,01) и в подгруппе с ЗВРП (р<0,01-0,001) во все сроки обследования, а во второй подгруппе в 20-24 недели (р<0,01), причем максимально низкий кровоток регистрировался у беременных с ЗВРП в 20-24 недели (ИР=0,62). В динамике беременности нарастание интенсивности кровотока в МА в основной группе происходило до 30-34 недель (р<0,02), у беременных с ЗВРП - до 25-29 недель (р<0,05).
Средние значения индекса резистентности в маточных артериях изменялись прямопропорционально средним значениям ИР СА, их отношение не отличалось при сравнении как между группами обследования так и в динамике беременности В1гутри каждой группы. Коэффициент корреляции равнялся 1,0-0,97.
Обращают на себя внимание показатели допплерометрии правой и левой маточной артерии (таблица 5).
Таблица 5.
Сравнение значений ЯР левой и правой маточной артерии у беременных с плацентарной недостаточностью
Маточная 20-24 нед 25-29 нед 30-34 нед 35-40 нед
Группа артерия ИР Асимметрия кро-вотока(%) ИР Асимметрия кро-вотока(%) ИР Асимметрия кровотока^) ИР Асимметрия кро-вотока(%)
1.группа левая 0,45+0,03 9.8 0,42+0,03 7,7 0,42+0,03 10,3 0,42+0,03 10,5
сравнения п=50 правая 0,41+0,03 0,39+0,02 0,39+0,02 0,38+0,03
2.основная п=10б левая 0,62+0,02 14,8 0,54+0,03 12,5 0,52+0,03 8,3 0,54+0,03 17,4
правая 0,54+0,02* 0,48+0,03 0,45+0,02 0,46+0,02*
Показатель относительно гр.сравнения (%): 51,0 623 51,4 1 65,7
3.Первая подгруппа левая 0,6б±0,03 0,57+0,02 0,57+0,03 0,58±0,03
п=49 правая 0.58+0,03 X 13,8 0,49+0,02 X 16,3 0,49+0,02 X 16,3 0,50+0,03 X 16,0
Показатель относительно ф.сравнения (%): 40,8 111,7 63,2 52,4
4.Вторая левая 0.57+0,03 11,8 0,51+0,03 10,9 0,48+0,03 14,3 0,49+0,03 14,0
подгруппа п=57 правая 0,51+0,02 0,46+0,03 0,42+0,02 0,43+0,02
Показатель относительно гр.сравнения (%): 20,4 41,6 38,8 33,3
х - коэффициент достоверности разницы показателей ИР правой и левой МА в данной группе. х-р<0,05.
В группе сравнения и во второй основной подгруппе не выявлено достоверной разницы в этих показателях, тогда как у беременных с ЗВРП регистрировался высокорезистентный кровоток в левой маточной артерии относительно правой (р<0,05).
Процентная разница в значениях ИР указывает, что асимметрия кровотока в 5-6 раз больше в основной группе, чем в группе сравнения, максимальной она была у беременных с ЗВРП в 25-29 недель (111,7%).
Чаще у беременных основной группы выявлялась левая основная питающая маточная артерия (ОПМА) (р<0,01). Значения ИР свидетельствуют, что интенсивность кровотока ниже при левой ОПМА, особенно у беременных с ЗВРП в 25-40 недель.
Изучение показателей кровотока в артерии пуповины выявило их разницу только у беременных с ЗВРП в 30-34 недели (р<0,02), в этом же сроке регистрировалось наибольшее число случаев нарушения гемодинамики в этом сосуде (1В и 2 степени). Имело место постепенное повышение интенсивности кровотока в АП в динамике беременности у всех обследованных женщин, в большей степени у беременных группы сравнения (р<0,05-0,001).
Зависимость состояния кровотока в АП с уровнем гемодинамики в СА выявлена только у беременных с ЗВРП в сроке 30-34 недели.
Анализ особенностей нарушения гемодинамики (НГД) у обследованных женщин показывает, что все случаи критического состояния кровотока зарегистрированы в 30-34 недели. Они имели место только у беременных с ЗВРП (4,1 %).
В группе сравнения диагностировалось НГД только 1А степени, причем наблюдалась положительная динамика в 73,3% случаев. Общее число случаев НГД больше было у беременных с ЗВРП (р<0,02), значительно чаще у них наблюдалась отрицательная динамика в показателях кровотока (32%,р<0,01).
Сравнительная оценка некоторых данных динамического ультразвукового исследования выявила, что правосторонняя латерали-зация плаценты наблюдалась у 44% женщин с компенсированной ПН, у 26,6% в подгруппе с ЗВРП и у 36,8% во второй подгруппе, левосторонняя - у 26%, 44,9% и 31,6% соответственно. Наиболее часто плацента малой площади регистрировалась у беременных с ЗВРП (55,1%, р<0,001). Большая площадь плаценты чаще определялась только во второй основной подгруппе (17,5%, р<0,01). Отмечена высокая частота неправильной формы плаценты (24,5%) и её преждевременное со-
зревание (17,0%) у беременных основной группы (р<0,001).
Все виды расширенных межворсинчатых пространств (МВП) чаще встречались у беременных основной группы (р<0,2-0,001). Во всех группах чаще отмечались расширенные субхориальные, реже -суббазальные МВП.
Анализируя частоту ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования, выявлено, что больше их было в основной группе: во все сроки наблюдения у этих женщин чаще диагностировались плацентит (15,1%, р<0,001), многоводие во втором (9,4%, р<0,05) и третьем триместрах (7,5%, р<0,01), маловодие (4,7%, р<0,05) и гипертонус матки (34,0-38,7%, р<0,001).
На основании проанализированных выше допплерометрических и ультразвуковых данных нами разработана шкала для прогнозирования ЗВРП в 20-24 недели беременности, согласно которой при сумме 7 и более баллов имеет место высокая степень риска развития ЗВРП, 4-6 баллов - средняя степень, при 1-3 баллах — низкий риск развития ЗВРП (таблица 6).
Таблица 6.
Балльная оценка критериев риска ЗВРП, выявляемых в 20-24 недели
беременности
Признак % встречаемости Баллы
Локализация плаценты:
задняя стенка 18,4 2
левая стенка 10,2 1
задняя и левая стенка 20,4 3
Расширенные МВП:
субхориальные 36,7 5
внутридолевые 16,3 2
краевые 20,4 3
сочетание расширенных МВП 18,4 2
Обвитое пуповиной шейки 24,5 3
Плацентит 20,4 5
Маловодие 8,2 7
Малая площадь плаценты 55,1 7
ИР СА ср.более 0,43 89,8 7
Левая ОПМА 36,7 6
Отношение ИР АП к ИР СА 85,7 7
ср. менее 1,66
выводы
1. У женщин с субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточностью, независимо от физического развития плода, во время беременности одинаково часто отмечаются ОРВИ и обострение хронических инфекционных заболеваний (35.1% у беременных с нормотрофией плода и у 34.7% - при ЗВРП), плацентит (35,1% и 46,9% соответственно), гестоз в форме нефропатии 1 степени (26,3% и 22,4%), однако у женщин с суб- и декомпенсированной ПН и ЗВРП в 2 раза чаще имеет место ранний гестоз, угроза прерывания на протяжении всей беременности, индуцированные преждевременные роды и перинатальная патология у новорожденного.
2. Для компенсированной плацентарной недостаточности характерен низкорезистентный кровоток в спиральных артериях, не изменяющийся в динамике беременности; для суб- и декомпенсиро-ванной плацентарной недостаточности - кровоток повышенной резистентности, интенсивность которого возрастает у женщин с нормотрофией плода до 30-34 недель беременности как в центральной так и в периферической части плаценты, а у женщин с ЗВРП - только в центральной части плаценты и до 25-29 недель беременности.
3. Показатели кровотока в маточных артериях в целом имеют те же изменения в динамике беременности, что и показатели в СА при любой форме плацентарной недостаточности, а интенсивность кровотока в артерии пуповины изменяется только в сроке 30-35 недель беременности при суб- и декомпенсированной ПН, приводящей к ЗВРП.
4. Гистологическое исследование спиральных артерий указывает, что морфологическим субстратом снижения уровня гемодинамики в спиральных артериях у беременных с суб- и декомпенсирован-ной НП является их неполная гестационная перестройка.
5. Неблагоприятным прогностическим критерием развития тяжелых форм плацентарной недостаточности является повышение индекса резистентности в спиральных артериях центральной части плаценты выше его значений в спиральных артериях периферической части плаценты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать допплеро-метрию спиральных артерий для динамической комплексной оценки уровня гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне.
2. У беременных высокого риска перинатальной патологии целесообразно проводить допплерометрию спиральных артерий в скри-нинговый срок 20-24 недели беременности и оценивать индекс резистентности в центральной и периферической части плаценты, повышение индекса резистентности в спиральных артериях центральной части плаценты относительно периферической расценивать как показатель развития выраженных форм плацентарной недостаточности.
3. С целью прогнозирования ЗВРП в 20-24 недели беременности предлагается использовать шкалу балльной оценки ультразвуковых и допплерометрических факторов риска.
В заключение, приношу сердечную благодарность моему глубокоуважаемому учителю и руководителю, директору института, з.д.н., профессоруЛ.В.Посисеевой за предложенное направление научного исследования и помощь в моей работе.
Отдельную благодарность выражаю заместителю директора по научнойработе, д.м.н., профессору СБ. Назарову, научным сотрудникам лаборатории патоморфологии и электронной микроскопии: dj».H. Л.ПМеретятко., к.м.н. Е.В.Процепко; сотрудникам отдела акушерства и гинекологии НИИ материнства и детства: клин .ИЛ.Паповой„ к.м.н. А.И.Малышкиной, д.дии. Н.Ю.Борзовой и другим, а также коллективу ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова» МЗ РФ за оказанное содействие в выполнении данного исследования.
Список опубликованных работ по теме диссертации
1. Зимина СИ. К вопросу оценки кровотока в спиральных артериях у беременных//Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. - Иваново. -
2001.-С. 94-96.
2. Зимина СИ. Некоторые особенности изменения индекса резистентности спиральных артерий в динамике беременно-сти//Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии. — Иваново. - 2002. - С. 52-53.
3. Зимина СИ. Состояние кровотока в спиральных артериях у беременных с фетоплацентарной недостаточностью//Труды Астраханской государственной медицинской академии. -
2002. -Том 25. - С 382-385.
4. Зимина СИ., Посисеева Л.В., Панова И.А. Анализ исходов беременности и родов в зависимости от локализации плаценты и бассейна основной питающей маточной артерии//Научные труды IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - Москва. - 2003. — С 251-252.
5. Посисеева Л.В., Панова И.А., Зимина СИ. Динамика качественных показателей кровотока в спиральных артериях у беременных с разной степенью риска перинатальной патоло-гии/УМатериалы IV Российского Форума «Мать и дитя». - Москва. - 2002. - С. 487-488.
Список условных сокращений. АП - артерия пуповины,
ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода,
ИР - индекс резистентности,
МА - маточные артерии,
МВП - межворсинчатые пространства,
НГД - нарушение гемодинамики,
ОПМА — основная питающая маточная артерия,
ПН - плацентарная недостаточность,
СА - спиральные артерии.
Формат 60x84 1/16 Тираж 80 экз.
Печать плоская Заказ 0123
Отпечатано в ОМТ МИБИФ 153003, Иваново, ул. Рабфаковская, 34, оф.101, тел. (0932) 38-37-36
9-588*
Оглавление диссертации Зимина, Светлана Игоревна :: 2004 :: Иваново
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР.
1.1. Современные представления о плацентарной недостаточности.
1.2. Возможности ультразвукового исследования в диагностике патологического течения беременности.
1.3. Клиническое значение антенатальной допплерометрии.
1.4. Современные представления о гемодинамике в спиральных артериях у беременных.
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОБЪЁМ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН.
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ И ПЛОДОВО-ПЛАЦЕНТАРНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ЖЕНЩИН С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СОСТОЯНИЯ КРОВОТОКА В СПИРАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ И ИХ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БЕРЕМЕННЫХ С РАЗНЫМИ ФОРМАМИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
5.1. Динамическая оценка показателей кровотока в спиральных артериях центральной и периферической частях плаценты и их взаимосвязь с показателями кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины.
5.2. Морфологическая характеристика спиральных артерий базальной пластинки центрального и краевого отделов плаценты при плацентарной недостаточности.
ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НЕКОТОРЫХ ДАННЫХ ДИНАМИЧЕСКОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И РАЗРАБОТКА КРИТЕРИЕВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЗВРП.
6.1. Результаты ультразвукового мониторинга беременных с разными формами плацентарной недостаточности.
6.2. Балльная шкала факторов риска ЗВРП, определяемых в 20-24 недели беременности.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Зимина, Светлана Игоревна, автореферат
Актуальность проблемы
Диагностика и прогнозирование плацентарной недостаточности (ГШ) -одна из важных проблем современного акушерства, неонатологии и перинато-логии, решение которой позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность новорожденных [Аржанова О.Н, 2001; Савельева Г.М., 2003].
Актуальность темы обусловлена высокой частотой плацентарной недостаточности, достигающей 27,4% [Стрижаков А.Н., Баев О.Р, 2002], а в структуре перинатальной смертности она занимает 40-60% [Стрижаков А.Н., Баев O.P., 2002; Аржанова О.Н., 2001; Милованов А.П., 1995].
Несмотря на разнообразие факторов, являющихся причиной развития ПН, все они сопровождаются нарушением маточно-плацентарного кровотока (МПК) [Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., 1989; Савельева Г.М., 1991; Шальнев В.В., 2001; Аржанова О.Н., 2001].
Терапевтические мероприятия по профилактике и лечению ПН, традиционно проводимые в середине или конце второго триместра беременности, когда период плацентации и формирования вторичных плацентарных ворсин уже завершен, не всегда являются эффективными, в связи с этим повышается актуальность ранней диагностики и прогнозирования ПН [Бунин А.Т., Стрижаков А.Н., 1987; Григорян 1990; Панина О.Б., Сичинава Л.Г., 2002; Пак C.B., 2003; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М., 2000].
Поскольку нарушение МПК является обязательным звеном в механизме развития ПН [Милованов А.П., Фокин E.H., 1995, 1999; Анастасьева В.Г., 1997; Медведев М.В.1998], нами проведено настоящее исследование. Имеется большое количество работ, посвященных изучению гемодинамики в системе мать-плацента-плод при физиологическом и осложненном течении беременности, однако существующие подходы к исследованию гемодинамики не всегда способствуют ранней диагностике и прогнозированию ПН [Кулаков В.И., 2000; Иванова О.Ю., 2002]. Разработанные нормативные показатели имеют большой разброс, что затрудняет анализ показателей кровотока [Титченко Л.И., Власова Е.Е., 2000; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 1996; Курьяк А., 1999; Побединский Н.М., 2000]. Эти обстоятельства делают актуальным поиск новых эффективных подходов к оценке гемодинамики в системе мать-плацента-плод и разработку ультразвуковых и допплерометрических критериев диагностики и прогнозирования ПН, знание которых позволило бы снизить частоту внутриутробного страдания плода.
Цель исследования. Определить у женщин с плацентарной недостаточностью состояние кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты в динамике беременности, на основании чего разработать новые диагностические и прогностические критерии состояния плода и новорожденного.
Задачи исследования
1. Дать сравнительную оценку характера течения беременности и родов, состояния родившихся детей у женщин с разными формами плацентарной недостаточности.
2. Оценить состояние кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты у беременных с разными формами плацентарной недостаточности в 20-40 недель беременности методом допплерометрии и сопоставить его с результатами морфологического исследования спиральных артерий.
3. Определить взаимосвязь показателей сосудистого сопротивления в спиральных артериях с состоянием гемодинамики в маточных артериях и артерии пуповины у беременных с компенсированной, субкомпенсированной и де-компенсированной плацентарной недостаточностью.
4. Разработать новые диагностические и прогностические критерии состояния плода и новорожденного.
Научная новизна исследования
Впервые дана оценка состояния кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты в сроки 20-40 недель беременности у женщин с разными формами плацентарной недостаточности. Установлено, что при компенсированной плацентарной недостаточности имеет место низкорезистентный кровоток в спиральных артериях, не изменяющийся в динамике беременности, при суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности -кровоток повышенной резистентности, показатели сопротивления которого снижаются до 30-35 недель беременности во всех отделах плаценты у женщин с нормотрофией плода, а у женщин с ЗВРП снижение сопротивления в спиральных артериях имеет место только в центральных отделах плаценты и до 25-29 недель беременности.
Выявлено, что сосудистое сопротивление в маточных артериях в целом находится в прямопропорциональной зависимости от резистентности спиральных артерий при любой форме ПН, а интенсивность кровотока в артерии пуповины зависит от уровня гемодинамики в спиральных артериях только в сроке 30-35 недель при ПН, приводящей к ЗВРП.
Определена связь между показателями сосудистого сопротивления в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты и степенью выраженности плацентарной недостаточности и установлено, что при декомпенсированной плацентарной недостаточности происходит увеличение индекса резистентности в спиральных артериях центральной части плаценты выше его значений в периферической части.
Практическая значимость работы
Акушерской практике предложен новый способ оценки маточно-плацентарной гемодинамики, заключающийся в сопоставлении показателей сосудистой резистентности в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты, который позволяет диагностировать формы плацентарной недостаточности, а также шкала балльной оценки ультразвуковых и допплеро-метрических факторов риска ЗВРП.
Положения, выносимые на защиту
1. Развитие различных форм плацентарной недостаточности, течение беременности и перинатальные исходы связаны с состоянием кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты.
2. Динамическая оценка состояния кровотока в спиральных артериях центральной и периферической части плаценты может использоваться для диагностики разных форм плацентарной недостаточности.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанный способ диагностики плацентарной недостаточности (приоритетная справка № 2003118742 от 25.06.03) внедрен в практику работы Г.У. «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» МЗ РФ.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в научно-практической деятельности кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ и акушерской клиники Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова МЗ РФ.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы представлены на научно-практической всероссийской конференции, посвященной. 70-летию со дня рождения основателя института профессора, з.д.н. РФ В.Н.Городкова (Иваново, 2002), на IV Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), на IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), на итоговой конференции научного общества студентов и молодых ученых «Неделя науки - 2003» (Иваново), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической патологии» (Иваново, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проводился набор материала по теме диссертации, анализ, систематизация, математическая и статистическая компьютерная обработка полученных результатов. Автор самостоятельно проводил все ультразвуковые и допплерометрические исследования.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 34 таблицами, 17 рисунками и фотографиями. Список литературы включает 147 отечественных и 71 зарубежных источников.
Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковой мониторинг и состояние кровотока в спиральных артериях у беременных с разными формами плацентарной недостаточности"
выводы
1. Для женщин с субкомпенсированной и декомпенсированной плацентарной недостаточностью, независимо от физического развития плода, во время беременности одинаково часто отмечается ОРВИ и обострения хронических инфекционных заболеваний (35,1% у беременных с нормотрофией плода и у 34,7% - при ЗВРП), плацентит (35,1% и 46,9% соответственно), гестоз в форме нефропатии 1 степени (26,3% и 22,4%), однако у женщин с ЗВРП в 2 раза чаще имеет место ранний гестоз, угроза прерывания на протяжении всей беременности, индуцированные преждевременные роды и перинатальная патология у новорожденного.
2. Для компенсированной плацентарной недостаточности характерен низкорезистентный кровоток в спиральных артериях, не изменяющийся в динамике беременности; для суб- и декомпенсированной плацентарной недостаточности - кровоток с повышенной резистентностью, интенсивность которого возрастает у женщин с нормотрофией плода до 30-34 недель беременности как в центральной так и в периферической части плаценты, а у женщин с ЗВРП -только в центральной части плаценты и до 25-29 недель беременности.
3. Показатели кровотока в маточных артериях в целом имеют те же изменения в динамике беременности, что и показатели в СА при любой форме ПН, а интенсивность кровотока в артерии пуповины изменяется только в сроке 30-35 недель беременности при суб- и декомпенсированной ПН, приводящей к ЗВРП.
4. Гистологическое исследование спиральных артерий указывает, что морфологическим субстратом снижения уровня гемодинамики в спй^рльных артериях у беременных с суб- и декомпенсированной НП является их неполная гестационная перестройка.
5. Неблагоприятным прогностическим критерием развития тяжелых форм ПН является снижение индекса резистентности в спиральных артериях центральной части плаценты ниже его значений в периферической части плаценты.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Проведенные исследования позволяют рекомендовать допплерометрию спиральных артерий для динамической комплексной оценки уровня гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне.
2. У беременных высокого риска перинатальной патологии целесообразно проводить допплерометрию спиральных артерий в скрининговый срок 20-24 недели беременности и оценивать индекс резистентности в центральной и периферической части плаценты, повышение индекса резистентности в спиральных артериях центральной части плаценты относительно периферической расценивать как показатель развития выраженных форм плацентарной недостаточности.
3. С целью прогнозирования ЗВРП в 20-24 недели беременности предлагается использовать шкалу балльной оценки ультразвуковых и допплерометри-ческих факторов риска.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Зимина, Светлана Игоревна
1. Алтынник H.A., Медведев М.В., Блинов А.Ю и др. Ультразвуковая фетомет-рия: справочные таблицы и номограммы / М.: РАВУЗДПГ, 2002. - 80 с.
2. Анастасьева В.Г. Задержка внутриутробного развития плода: Руководство для врачей и студентов мед. вузов /Под ред. Проф. Н.В.Анастасьевой. Новосибирск, 1996. - 162с.
3. Анастасьева В.Г. Морфофункциональные нарушения фето-плацентарного комплекса при плацентарной недостаточности. Новосибирск, 1997. - 505с.
4. Ангалева E.H. Возможности улучшения состояния плода и новорожденного при ранней диагностике плацентарной недостаточности: Автореф. дис. .к.м.н. Курск, 1997. 21с.
5. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Громыко Г.Л. и др. Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение / СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2001. -32 с.
6. Айламазян Э.К., Кузнецова Т.В., Вахарловский В.Г. и др. Пренатальная диагностика в акушерстве: современное состояние, методы, перспективы/ -СПб.: ООО «Издательство Н-Л», 2002. 64 с.
7. Белоусов М.А., Титченко Л.И. К вопросу об эхографическом определении предполагаемой массы плода // Вестник росс. Ассоц. акуш.-гинек. 1999. -№2.-С. 90-91.
8. Беляев В.А., Мерзликин А.Д. Определение ультразвуковых критериев фето-плацентарной недостаточности // Ультразв. диагн. 1997. - № 4. - С. 6-8.
9. Берлев И.В. Клинико-лабораторная диагностика бактериального амнионита: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1995. - 16 с.
10. Брусиловский А.И. Развитие, строение и функции плаценты человека. -Симферополь, 1986. 150 с.
11. Бунин А.Т. Задержка внутриутробного развития плода (патогенез, диагностика и акушерская тактика): Автореф. дисс. . докт. мед. наук. М., 1993.-24с.
12. Бунин А.Т., Медведев М.В. Диагностические критерии задержки внутриутробного развития при ультразвуковом исследовании // Акуш. и гин., 1985. -№12. С. 25-30.
13. Бунин А.Т., Стрижаков А.Н. Ультразвуковое исследование плаценты и кровотока в артерии пуповины при синдроме задержки развития плода // Вопросы охраны материнства и детства. 1987.- №3. - С. 43-46.
14. Бунин А.Т., Стрижаков А.Т., Медведев М.В. Особенности мозгового кровообращения плода в норме и при синдроме задержки его развития // Вопр. охр. мат. дет. 1990. - №2.- С. 43-47.
15. Бычков В.И., Образцова Е.Е. Диагностика и лечение хронической фетопла-центарной недостаточности // Акуш. и гин. 1999. - №6. - С. 3-6.
16. Ванина JI.B. Беременность и сердечно-сосудистая патология. М.: Медицина, 1991.-224 с.
17. Веденеева Г.Н. Особенности течения цитомегаловирусной инфекции у беременных и новорожденных: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1997. -22с.
18. Газазян М.Г., Пономарева H.A. Ангалева E.H. и др. Ультразвуковые маркеры внутриутробного инфицирования во втором триместре беременности // Тез. докл. 3 Съезда Росс. Ассоц. специалистов УЗД в мед. М., 1999. - С. 8-9.
19. Галалу С.И. и др. Прогностическая ценность ультразвуковой диагностики плацентарной недостаточности // Эхография в перинатологии, гинекологии и педиатрии: 3 Сборн. научн. трудов Укр. Ассоц. врачей УЗД. Кривой Рог, 1995.-С. 83.
20. Горбунов A.JI. Клиническое значение допплерометрии в оценке плодово-плацентарного кровообращения при неосложненной беременности и фетоп-лацентарной недостаточности: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1988. -23с.
21. Горячев В.В. Хроническая плацентарная недостаточность и гипоксия плода: Автореф. дис. докт. мед. наук. Куйбышев, 1986. - 41с.
22. Гречанина Е.Я., Волянский Ю.Л. и др. Пренатальная диагностика инфицирования // Эхограф, перинат. гин. пед. 1995, Т. 3. - с. 95-96.
23. Грищенко В.И., Кузьмина И.Ю. Состояние гемодинамики в маточных артериях при фето-плацентарной недостаточности различной этиологии // Вестник Росс, ассоциации акуш. гин. 1996. - №3. - С. 82-83.
24. Гудмундссон С. Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода // Ультразвук, ди-агн. акуш. гинек. педиатр. 1994. - № 1. - С. 15-25.
25. Дегтерев М.А., Макогон A.B. Случай недиагностированного воспалительного изменения плаценты // Ультразвук, диагн. акуш. гин. пед. 1999. - Т. 7, № З.-С. 249-251.
26. Демидов Б.С. Допплерометрия во втором триместре беременности//Акуш. и гинек. 1993. - №6. - С. 14-18.
27. Демидов Б.С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук M., МОНИИАГ.2000.- 18с.
28. Демидов Б.С., Бычков П.А., Логвиненко A.B. Ультразвуковая биометрия. Справочные таблицы и уравнения // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии / Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И. М., 1990.-С. 83-92.
29. Демидов Б.С., Воронкова М.А. Особенности мозгового кровотока плода при компенсированных формах плацентарной недостаточности // Ультразвук, диагн. акуш. гин. пед. 1994. - №3. - С. 48-54.
30. ДемидовВ.Н., Розенфельд Б.Е. Гипотрофия плода и возможности её ультразвуковой диагностики//Проблемы репродукции. 1998. - № 4. - С. 11-18.
31. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Новый простой способ ультразвуковой диагностики гипотрофии плода // Ультразв. диагностика в акуш., гин., педиат.2001.-№3.-С 180-185.
32. Зб.Зарубина E.H., Бермишева O.A., Смирнова A.A. Современные подходы к лечению хронической фетоплацентарной недостаточности // Вестник Рос. ас-соц. акуш.-гин. 2000. - №4. - С. 61-64.
33. Иванова О.Ю. Особенности состояния гемодинамики фето-плацентарного комплекса в группах с различной степенью перинатального риска: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. 25с.
34. Игнатко И.В., Стрижаков А.Н. Современные возможности и клиническое значение исследования внутриплацентарного кровотока // Акуш. и гин. -1997.-№1.-С. 23-26.
35. Калашникова Е.П., Александрова З.Д., Репина М.А. Эхоморфологические параллели при УЗИ плаценты // Арх. патол. 1991. - № 12. - С. 9-14.
36. Каримов А.Х., Махмудова Г.М., Попов А.К. Оценка биофизического профиля плода у беременных с экстрагенитальными заболеваниями и риском по внутриутробному инфицированию // Тез. докл. 3 съезда Рос. асс. спец. УЗД в мед.-М., 1999.-С. 12-13.
37. Копежанова Г.А. Диагностика фетоплацентарной недостаточности при гес-тозах // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. Москва, 1999. С. 172-173.
38. Круминас В. В.-П. Особенности эхоструктуры плаценты и их диагностическое значение при внутриутробной задержке развития плода: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Минск, 1993. - 31 с.
39. Кузнецов М.И., Белковская М.Э. Эхографическая картина «инфицированной» плаценты наиболее вероятные признаки //Ультразв. диагн. акуш. гин. и пед. - 2000. - № 4. с. 284-286.
40. Кулавский В.А., Певцова A.A. Оценка состояния кровотока в артерии пуповины у беременных группы высокого риска // Ультразв. диагностика. 1997. - № 3. - С. 45-47.
41. Кулида JI.B., Перетятко Л.П., Проценко Е.В. Внутрикотиледонные особенности плаценты в норме и при плацентарной недостаточности/Информационное письмо. Иваново, 1993. - 5 с.
42. Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Проценко Е.В. Плацентарные механизмы формирования синдрома задержки внутриутробного развития плода и новорожденного // Новые технологии охраны здоровья семьи: Сб. науч. тр., Иваново, 1997.-С. 230-233.
43. Кулида Л.В., Федорова Ю.Ф., Перетятко Л.П. Патоморфология плаценты 2 триместра беременности при воспалении // Новые технологии охраны здоровья семьи: Сб. науч. трудов, Иваново, 1997. С.79-81.
44. Культербаева М.А., Шериева И.А. Сравнительная оценка клиники гестоза и результатов ультразвукового исследования плаценты в 3 триместре беременности // Ультразв. диагн. акуш. гинек. пед. 2001, № 1. - С. 44-46.
45. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия / М.:Мир. 1969. - 645с.
46. Лисицина Г.М. Оптимизация лечения внутриутробной задержки развития плода//Автореф. дисс. .к.м.н. М. - 2002. - 21 с.
47. Макаров И.О. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод при гестозе: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1998.- 48с.
48. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. Т.2. М.: Видар, 1996. С. 256-279.
49. Медведев М.В. Доплеровские исследования кровотока в ранние сроки беременности. Маточные артерии .// Пренатальная диагностика. 2003. - №4. - С. 255-263.
50. Медведев М.В., Митьков В.В. Ультразвуковое исследование во втором и третьем триместрах беременности / Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ Под ред. В.В.Митькова, М.В.Медведева. Том 2. М.: Ви-дар, 1996.-С. 29-51.
51. Медведев М.В. Не шутите с терминологией // Пренат. Диагностика. 2003. № 2. С. 158-160.
52. Медведев М.В., Курьяк А., Юдина Е.В. Допплерография в акушерстве. М.: Реальное время. - 1999. - 160с.
53. Медведев М.В., Юдина Е.В. Задержка внутриутробного развития плода. -М.: РАВУЗДПГ, 1998. 208с.
54. Медведев М.В., Юдина Е.В. Сыпченко Е.В. и др. Клиническое значение ультразвуковой диагностики гиперэхогенного кишечника // Ультразв. диагн. В акуш., гинек., пед. 1997. - № 4. - С. 72-77.
55. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. М. ¡Медицина, 1999.447 с.
56. Милованов А.П. Функциональная морфология и механизмы регуляции ма-точно-плацентарного кровообращения // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. -1997.-№3.-С. 109-113.
57. Милованов А.П, Брусиловский А.И. Стандартизация методов морфометрии плаценты человека // Архив анатомии, гистологии и эмбриолоии. 1986. -№8. - С.72-78.
58. Милованов А.П., Фокин Е.И., Рогова Е.В.//Основные патогенетические механизмы хронической плацентарной недостаточности. Арх. патол. - 1995. -т. 57.-№4.-С. 11-15.
59. Милованов А.П., Шатилова И.Г., Кадыров М. Гистофизиология плацентар-но-маточной области // Вестник Рос. ассоц. акуш.-гин. 1997. - №2. - 38-45.
60. Милованов А.П., Чехонацкая M.JI. Идентификация ультразвуковых объектов плаценты // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1998. - № 1. - С. 80-82.
61. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.2. М.: Видар, 1996.- 408с.
62. Мурашко Л.Е., Бадоева Ф.С. Перинатальные исходы при хронической плацентарной недостаточности // Акуш. гин. 1996. - № 4. - С. 43-45.
63. Мусаев З.М. Особенности маточно-плацентарного кровообращения при позднем токсикозе беременных//Ультразвуковая диагностика в перинатоло-гии и педиатрии: Сб. науч. тр. -Тарту, 1988. С. 143-144.
64. Основы перинатологии: Учебник/Под. ред. Н.П.Шабалова и Ю.В.Цвелева.-М.:МЕДпресс-информ,2002.-576с.
65. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Хроническая плацентарная недостаточность при бактериальной и/или вирусной инфекции // Акуш. и гин. -1999.-№4.-С. 46-50.
66. Панина О.Б. Гемодинамические особенности системы мать-плацента-плод в ранние сроки беременности // Акуш. и гин. 2000. - №3. - С. 18-20.
67. Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Клименко П.А. и др. Особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод в ранние сроки беременности//Акуш. и гин. -2003.-№2.-С. 14-16.
68. Пахомова Ж.Е., КаримовА.Х. Диагностическое значение биофизического профиля плода у беременных с риском на реализацию инфекции // Ультразвуковая диагностика в акуш., гинек., пед. 1996. - № 3. - С. 13-15.
69. Перетятко Л.П., Милованов А.П., Посисеева JI.B. Морфофункциональные параметры базальной децидуальной оболочки при невынашивании беременности, состояние плода и новорожденного. Метод. Рекомендации. - Иваново, 1996. - 13 с.
70. Побединский Н.М., Волощук И.Н., Ляшко Е.С., Ковганко П.А. Морфофунк-циональная характеристика маточно-плацентарного кровотока // Акуш. и гин.- 1999.-№2.- С. 7-9.
71. Пырсикова Ж.Ю. Клиническое значение комплексного ультразвукового исследования пуповины в норме и при её патологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2001. - 18с.
72. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A. Плацентарное ложе матки при анемии // Вестник Рос. Ассоц. акуш.-гин. 2000. - №3. - С. 20-21.
73. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М. Плацентарная недостаточность при гестзе // Акуш. игин. 1999.-№1.-С. 11-16.
74. Ромеро Р., Пилу Д. и др. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода. Медицина, 1994. - 448с.
75. Савельева Г.М., Федорова М.В. и др. Плацентарная недостаточность. М.: -Медицина, 1991. - 270с.
76. Савльева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины. // Акуш. и гинек. 2003. - №2. - С. 3-6.
77. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.Н. Внутриутробная задержка развития плода. // Акуш. Гин. 1999. - № 3. - С. 10-16.
78. Сидорова И.С., Макаров И.О. Состояние фетоплацентарной системы при внутриутробном инфицировании плода // Тезисы докладов 3 съезда росс. Ассоц. врачей УЗД в перинат. пед. М., 1996. - С. 158-160.
79. Сидорова И.С., Макаров И.О., Кузнецов М.И. и др. Определение фетоплацентарной недостаточности при позднем гестозе и тактика ведения беременных // Рос. вестник перинат. и педиат., 1997. №5. - С. 16-23.
80. Сидорова И.С., Макаров И.О. Своевременная диагностика профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности при патологии беременности // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: Материалы научн. Форума. -М., 1999.-С. 29-32.
81. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко H.A. и соавт. Состояние фетоплацентарной системы при высоком риске внутриутробного инфицирования плода // Рос. вестник перинат. и педиатрии. 2000. - № 2. - С. 5-8.
82. Сидорова И.С., Макаров И.О., Сидоров A.A. и др. Особенности течения беременности и исход родов при внутриутробном инфицировании плода // Рос. вестник перинат. педиатрии. 1997. - № 1. - С. 15-20.
83. СидороваИ.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность: клико-диагностические аспекты. М.:3нание-М. - 2000. - 45 с.
84. Сидорова И.С., ЧерниенкоИ.Н. Внутриутробные инфекции // Рос. вестник перинатол. и пед. 1998. - № 3. - С. 7-13.
85. Сичинава Л.Г., Горюшина Н.Б., Устинова В.А. Течение беременности и родов при маловодии./ Акуш. и гинек. 2003. - №2. - С. 25-29.
86. Сладкявичус П.П. Измерение методом ультразвуковой допплерометрии характеристик кровотока в системе мать-плацента-плод при нормальном и патологическом течении беременности: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -Минск, 1989. -26с.
87. Слепцов А.Р. Диагностика фетоплацентарной недостаточности методом допплерометрии, её профилактика и лечение у беременных с экстрагине-тальной патологией: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ярославль, 1992. -22с.
88. Снайдерс Р.Дж.М., Николаидес К.Х. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода. М.: Видар, 1997. -191с.
89. Степанов С.А., Исакова М.И., Миронов В.А., Перетятко Л.П., Милованов А.П. Введение в клиническую морфологию плаценты человека. Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1991. - 168с.
90. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Игнатко И.В. Современные методы и перст-пективы развития пренатальной диагностики//Вопросы гинекологии, акушерства и перитант. 2002. - Т.1. - №2. - С. 17-23.
91. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Современные методы оценки плодово-плацентарного кровообращения при неосложненной беременности // Акуш. и гин. 1987. - №12. - С. 8-11.
92. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Ультразвуковая диагностика в акушерской клинике. М.: Медицина. 1990. - 237с.
93. Стрижаков А.Н., Бунин А.Т., Медведев М.В. Информативность допплерометрии в прогнозировании возникновения гестозов и задержки развития плода// Акуш. гин. -1990. № 7. - С. 12-15.
94. Стрижаков А.Н., Григорян Г.А. Анатомо-функциональные особенности гемодинамики в системе мать-плацента-плод // Акуш. и гин. 1990. - №5. -С. 12.
95. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Диагностическое и прогностическое значение исследования внутриплацентарного кровотока у беременных с гесто-зом // Акуш. и гин. 1997. - №2. - С. 13-19.
96. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Ковалева Л.Г. Становление и развитие внутриплацентарного кровообращения при физиологической беременности // Акуш. и гин. 1996. - №2. - С. 17-20.
97. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Агеева М.И. Допплерометрическое и допплерэхокардиографическое изучение характера и этапности нарушения гемодинамики плода при внутриутробной задержке его развития // Акуш. и гин. 1992.- №1. С. 22-26.
98. Стрижаков А.Н., Медведев М.В., Горбунов А.Л. Клиническое значение антенатальной допплерометрии. М.: Союзмединформ. - 1989. - 68с.
99. СтрижаковА.Н., Мусаев З.М., Меликова Н.Л. Дифференцированный подход к профилактике гестоза и плацентарной недостаточности у беременных группы высокого риска // Акуш. и гин. 2000. - №3. - С. 14-17.
100. СтрижаковА.Н., Мусаев З.М., Тимохина Т.Ф. Системные нарушения гемодинамики при синдроме задержки роста плода как фактор риска гипокси-чески-ишемических поражений ЦНС и отклонений психомоторного развития детей//Акуш. и гин. 2003. - №1. - С. 11-15.
101. Стрижакова М.А. Клинико-морфологическое обоснование допплеромет-рического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности: Дис. . канд. мед. наук. М., 1992. - 112 с.
102. Стыгар A.M. Эхографические аспекты физиологии и патологии последа // Ультразвуковая диагностика. 1996. - № 2. - С. 58-69.
103. Стыгар A.M. Клинические аспекты физиологии и патологии последа // Ультразвуковая диагностика. 1997. № 1. С. 78-92.
104. Стыгар A.M., Медведев M.B. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.2. / Под. ред. Митькова В.В., Медведева M.B. М.: Видар, 1996. С 52-77.
105. Титченко Л.И., Пырсикова Ж.Ю. Ультразвуковая диагностика патологии пуповины // Вестник росс, ассоц. акуш.-гинек. 2000. - №2. - С. 24-27.
106. Тютюнник B.JL, Зайдиева З.С., Бурлев В.А. Особенности течения беременности и исход родов при хронической плацентарной недостаточности и инфекции/ЯТроблемы репродукции. 2000. - №4. - С. 41-45.
107. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность // Акуш. и гин. 1997. -№5. - С. 40-43.
108. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. М.:Медицина, 1986. - 256с.
109. Федорова М.В., Котов Ю.Б. Прогнозирование нарушений состояния плода и новорожденного // Вест. Росс. асс. акуш.-гин. 1995. № 4. С. 14-20.
110. Федорова М.В., Новикова C.B., Витушко С.А. и др. Прогнозирование состояния плода и новорожденного при ОПГ-гестозах // Вестник рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1997. - № 1. - С. 58-62.
111. Федорова М.В., Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Тареева Т.Г. Внутриутробные инфекции // Вестник росс. Ассоц, акуш.-гин. 1997. -№ 2. - С.89-99.
112. Филинова Н.Ю. Участие плацентарных иммунологических и белковых факторов в патогенезе задержки внутриутробного развития плода у беременных с гестозом: Дисс. канд. мед. наук. Иваново, 2002. - 137с.
113. Фомичева E.H., Зарубина и соавт. Роль уреамикоплазменной и хламидий-ной инфекций в акушерской практике // Акуш. и гин. 1997. - № 2. - С. 5557.
114. Фукс М.А., Грибань А.Н. Ультразвуковая диагностика у беременных группы риска по внутриутробному инфицированию // Акуш. и гин. 1991. -№ 8. - С. 37-40.
115. Хамадянов У.Р., Громенко Ю.Ю. Профилактика преждевременных родов у женщин с урогинетальной инфекцией. //Акуш. и гинек. 2003. - №2. - С. 66-68.
116. Хелленов Э.А. Врожденные вирусные инфекции : Автореферат дис. . канд. мед. наук. М.: 1993. - 42с.
117. Хитров М.В., Охапкин М.Б. и др. Динамика показателей кровотока в маточных артериях при беременности высокого риска // Пренатальная диагностика. 2002. - №2. - С. 106-109.
118. Хитров М.В., Охапкин М.Б., Карпов А.Ю., Коньков С.Н. Допплерометрия в акушерстве: критический взгляд // Ультразв. диагн. акуш. гин. педиат. -2000. № 1.С. 49-53.
119. Цинзерлинг A.B., Шабалов Н.П. Внутриутробные инфекции. Арх. пат. -1992.-№ 1.-С. 24-30.
120. Цхай В.Б., Волков H.A. Возможности ультразвуковых методов исследования в диагностике внутриутробного инфицирования // Ультразв. диагностика в ак., гин. и пед. 2000. - № 2. - С. 89-95.
121. Цхай В.Б., Пашов A.B. Роль эхографии в пренатальной диагностике внутриутробного инфицировнаия //Прен. анестез. и интенс. терапия матери, плода и новор.: Материалы науч.-практ. конф. Екатеринбург, 1999. - С. 270272.
122. Черниенко H.H. Особенности течения и ведения беременности при внутриутробном инфицировании плода: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999.-22с.
123. Шабалов Н.П. Неонатология. Т.2. СПб.: Специальная литература, 1995.-505с.
124. Шабалов Н.П. Проблемы классификации внутриутробных инфекций // Педиатрия. 2000. - № 1. - С. 87-91.
125. Шалина Р.И., Херсонская Е.Б., Карачунская Е.М. Преждевременные роды и перинатальные исходы.//Акуш. и гинек. 2003. - №2. - С. 21-25.
126. Шальнев В.В. Диагностическое значение допплерометрии при ранней плацентарной недостаточности.: Автореф. дис. .канд. мед. наук . Барнаул, 2001.-22с.
127. Шаповаленко С.А. Комплексная диагностика и лечение плацентарной недостаточности у беременных на разных стадиях гестации // Вестник рос. ас-соц. акуш.-гин. 2001. - №2. -С. 12-14.
128. Шехтман М.М. Эктсрагинетальная патология и беременность. М.: Медицина, 1987.-296 с.
129. Эстетова А.М., Эстетов М.А. Диагностические критерии задержки развития плода и новорожденного//Материалы 2 Российского форума «Мать и дитя». М. - 2000. - С. 176-177.
130. Юдина Е.В. Допплерография: время подвести итоги // Пренатальная диагностика. -2002. -№3. С. 171-176.
131. Юдина Е.В., Медведев М.В. и др. Гиперэхогенные включения в печени плода // Ультразвук, диагн. 1997. - № 2. - С. 34-36.
132. Albaiges G., Missfelder-Lobos Н., Lees С. et al. Onestage screening for pregnancy complications by color Doppler assessment of the uterine arteries at 23 weeks gestation // Obset. Gynecol. 2000. V.96. N4. P. 559-564.
133. Arbeille PH. et al. Exploration of the fetal cerebral blood flow by Duplex-Linear array system in normal and pathological pregnancies// Ultrasound Med. Biol.- 1987.-V. 13,N6.- p. 329-337.
134. Arduini D., Rizzo G. Normal values os pulsatility idex from fetal vessels.// J. Perinat. Med. 1990. - V. 18. - 165p.
135. Barron S., Pass R. Infection causes of hydrops fetalis // Sem. Perinat. 1995, V. 8.-P. 131-136.
136. Bonatz G., Lorcher E., Weisner D. Stellenwert der pulsatilen Dopplersonographie zur Diagnostik bei Verdacht auf Plazentainsuffizienz im Vergleich zu anderen Untersuchungsparametern // Zbl. Gynakol. 1996. B. 118, N 3. - S. 129132.
137. Brodszki J., Marsal K. Management of pregnancies with suspected intrauterine growth retardation in Sweden. Results of a questionnaire // Acta Obset. Gynecol. Scand. 2000. V. 79. N9. P. 723-728.
138. Brosens I.A. Morfological changes in the uteroplacental bed in pregnancy hypertension // Clin. Jbstet. Gynec. 1977. - Vol. 4. - N 3. - P. 573-593.
139. Brosens I.A. The uteroplacental vessels at term the disribushion and extent of physiological changes // Trophoblast Res. 1988. - Vol. 3. - P. 61-67.
140. Brosens I., Robertson W. // Obstet. And Gynec. Annual./ Ed. R.M.Wynn. -New York, 1972. P. 177-191.
141. Brosens I., Robertson W., Dixon H.G. The role of spiral arteries in the pathogenesis of pre-eclampsia// Obstet. Gynec. Ann. 1972. - V. 1. - P. 177-191.
142. Bulfamante G.P. et al. Uterine blood flow velocimetry and placental changes in hypertensive and normotensive pregnancies with growth-retarded fetuses// G. Maternal Fetal Invest. 1993. - V. 3, N 4. - P. 239-243.
143. Campbell S. et al. Assessment of fetoplacental and uteroplacental blood flow using duplex pulsd ultrasound in complicated pregnansies/ J. perinat. Med. 1984. -V. 2,N5.-P. 262-265.
144. Campbell S., Black R.S., Lees C.C et al. Doppler ultrasound of the maternal uterine arteries: disappearance of abnormal waveforms and relation to birthweight and pregnancy outcome // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. V.79. N79. P. 631634.
145. Campbell S., Soothill P. Detection and management of IUGR // Ultrasound in Obstet/ Gynec. / Ed. Chervenak F.A., Campbell S. London: Little Brown. 1993. -P. 1431.
146. Catanzarite V.A., Hendrics S.K., Maida C. et al. Prenatal diagnosis of the two-vessel: implications for patient counselling and obstetric management//Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V.5 N2. P. 98-105.
147. Deter R.L. Modified Neonatal Growth Assesment Score: a multivariate approach to the detection of IUGR in the neonate // Ultrasound un Obst. Gynec. 1995.-V. 6,N6.-P. 400-410.
148. FitzGerald D.E., Drumm J.E. Non-invasive measurement of fetal circulasion using ultrasound: A new method // Brit. Med. J. 1997. - Vol.2, N6100. - P. 14501451.
149. Fleischer F., Schulman H. et al. Uterine artery Doppler velocimetry in pregnant women with hypertension // Amer. J. Obstetr. Gynec. 1986. - V. 154, N 4. - P. 806-813.
150. Giles W. et al. Fetal umbilical artery velocity waveforms and placental resis-tens // Brit. J. Obset. Gynec. 1985. - V. 92, N 1. - P. 31-38.
151. Gosling R.G. et al. The quantitative analysis of occlusive vascular disease by nonintrusive ultrasonic technique // Angiology. 1971. - Vol. 22, N 1. - P. 52-55.
152. Grannum P.A., Berkowitz R.L., Hobbins J.C. The ultrasonic changes in the maturning placenta and their relation to fetal pulmonic maturity//Amer. J. Obstet. Gynec. 1979. - Vol. 133, N 8. - P. 915-922.
153. Guzman E.R., Vintzileos A.M., Martins M. et al. The efficacy of individual computer heart rate indices in detecting acidemia at birth in growth-restricted fe-tuses//Obstet. Gynecol. 1996. V. 87. P. 969-974.
154. Hackett G., Campbell S. Early diagnosis of intrauterine growth retardation by Doppler ultrasound // Fetal. Ther. 1986. - V. 1, N 2. - P. 124-125.
155. Hadlock F.R., Deter R.L., Harrist R.B. Sonografic detection of abnormal fetal growth patterns//Clin. Obstet.Gynec. 1984. V. 27. N2. P. 342-351.
156. Harris J.W.S., Ramsey E.M. The morphology of hyman uteroplacental vascula-tore // Contrib. Embryol. 1966. - V. 38. - P. 43-58.
157. Houg W., Buffon G. Prenatal diagnosis of cytomegalovirus infection // Prenat. Diagn. 1993, V. 13. - P. 131-136.
158. Hustin J.,Schaaps J. Anatomical studies of the uteroplacental vascularization in the first trimester of pregnancy// Trofoblast Res. 1988. - Vol. 3. - P. 49-60.
159. Jacobson S.-L. The value of Doppler assessment of the uteroplacental circulation in predicting intrauterine growth retardation // Am. J. Obst. Gynec. 1990. V. 162. N1. P. 110-114.
160. Jaffe R. Development of early uteroplacental circulation // Early pregnancy. 2001. V.5.N1.P. 34-35.
161. Jouppila P. et al. Increased vascular resistens in the descending aorta of the human fetus in hypoxia// Brit. J. Obst. Gynec. 1984. - V. 91, N 9. - P. 583-586.
162. Karowicz-Belinska A., Brzowska M. Analisis of usability the ultrasound examination and computer assessment of NST in pregnancies by IUGR//Abstr 7th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1997. P. 10.
163. Khong T. Y. Developmant and investigation of the placenta and its blood suply // The Human Placenta. Clinical Perspectives / Ed. Lavery J.P. Rockville: Aspen Publishers. 1987. - P. 25-45.
164. Kurdi W. et al. Color Doppler studies of the uterine circulation at 20 and 24 weeks // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1994. - V.4 Suppl. 1. - 106 p.
165. Kurdi W., Campbell S. et al. The role of color Doppler imaging of the uterine arteries at 20 weeks gestation in stratifying antenatal care // Ultrasound. Odstet. Gynecol. 1998. - V. 12, N 5. - P. 339-345.
166. Kuijak A. Transvaginal Color Doppler. New Jersey, 1991.
167. Kuijak A., Zalud I. Transvaginal Color Doppler in the assessment of abnormal early pregnancy//J. Prenat. Med. 1991. - V. 19. - P. 155-165.
168. Kurkinen R.M. et al. The clinnical significance of an absent end-diastolic velocity in the umbilical artery detected before the 34th week of pregnancy // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1997. -V. 76, N 5. - P. 398-404.
169. Latin V., Kujak A. et al. Blood flow in normal and hight risk pregnancies. -Amsterdam: Experta Medica. 1986. - P. 159-167.
170. Manning F.A., Baskett T.F., Morrison I. et al. Fetal biophysical profile scoring: A prospective study in 1184 high-risk pashients//Amer. J. Obstet. Gynecol. 1981. V. 140. P. 289-294.
171. Mires G.J., Williams F.L., Leslie J. et al. Assessment of uterine arterial notching as a screening test for adverse pregnancy outcome // Am. J. Obst. Gynecol. 1998. V. 179. N5. P. 1317-1323.
172. Miyadahira S., Yamamoto R.M. et al. Placental characteristics in pregnancies with absent or reversed end-diastolic velocity flow in the umbilical artery // Ultrasound Obstet. Gynec. 1998. -V. 12, Suppl.l. - P. 159.
173. Moodley SJ. Intrauterine Growth Retriction ( IUGR) // Essential of Maternal Fetal Medicine / Ed. Ashmead G.G. : International Thomson Publ. 1997. P. 8193.
174. Moyo S.R., Tswana S.A., Nystrom L. Intrauterine death and infections during pregnancy. / Int J Gynecol Obstet. 1995. - Vol. 53. - N 3. - P. 211-218.
175. Nakatsuka M., Habara T., Noguchi S. et al. Impaired uterine arterial blood flow in pregnant women with recurrent pregnancy loss // J. Ultrasound Med. 2003. V. 22. N1. P. 27-31.
176. Nitsch C.D., Paulus W., Grab D. et al. Survival in patients with absent or reverse end-diastolic flow in the umbilical artery // Ultrasound obctet. Gynecol. 1996. V. 8. Suppl. 1. P. 144.
177. Papageorghiou A.T., Yu C.K. et al. Second-trimester uterine artery Doppler screening in unselected population: a review // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2002. V.12. P.78-88.
178. Pal A., Kuijak A. Ultraschalluntersuchungen der Biutstromungschwindigkeit in der arteria umbilicalis // Zbl. Gynac. 1986. - Bd 108, N 12. - S. 1301-1306.
179. Pijnenborg R. // Ibid. 1981. - Vol. 2 - P. 303-316.
180. Pretorius D.H., Hayward I. et al. Sonographic evaluashion of pregnancies with maternal varicella infection // J. Ultrasound med. 1992, V. 11. - P. 459-463.
181. Raynor B., D. Growth retardation in fetuses with gastroschisis//J. Ultrasound Med. 1997. V. 16. N1. P. 13-16.
182. Rutherford S., Smith C.V. et al. Four-quadrant assessment of amniotic fluid volume // J. Reprod. Med. 1987, V 32. - P. 587-589.
183. Santos F., Tavares E., Montenegro N. et al. Umbilical absent and revers end-diastolic flows // Ultrasound Obstet. Gynec. 1996. V.8. Suppl. 1. P.l 11.
184. Satomura A. Stady of the flow pattern in peripheral arteries by ultrasonics// J. Acoustic. Soc. Jap. 1959. - Vol. 15, N2. - P. 151-158.
185. Schmidt W., Ertan A.K. Clinical significance of absent end-diastolic flow in the umbilical arteries/fetal aorta // Ultrasound Obstet. Gynec. 1995. - V. 6, suppl. 2. - 55p.
186. Seven F.M., Bocchi C., Visentin A. et al. Uterine and fetal cerebral Doppler predict the outcome of thirdtrimester smol-for-gestational age fetuses with normal umbilical artery Doppler // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2002. V. 19. N 3. P. 225228.
187. Seyam Y.S., Al-Mahmeid M.S., Al-Tamimi H.K. Umbilical artery Doppler flow velocimetry in intrauterine growth restriction and its relation to perinatal outcome // Int. J. Gynecol. Obstet. 2002. V. 77. N2. P. 131-137.
188. Sivan E., Dulitzky M. et al. The clinical value of umbilical artery Doppler velocimetry in the management of intrauterine growthretarded fetuses before 32 weeks gestation // Gynecol Obstet. Invest. 1995. V. 40. N 1. P. 19-23.
189. Skokic F. Surveillance of fetal growth in the conditions of war//Fetal Diagn. Ther. 1997. V. 12. N2. P. 124.
190. Soregaroli M., Valcamonico A., Scalvi L. et al. Late normalization of uterine artery velocimetry in high risk pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2001. N1. P. 42-45.
191. Soutif C. et al. Ineret du Doppler uterin systematique chez la femme primipare / A propos de 315 cas // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. 1996. - V.5., N 8. - P. 819-823.
192. Spinillo A., Capuzzo E., Baltaro F. et al. The effect of work activity in pregnancy on the risk of fetal growth retardation//Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996. V. 75. N6. P. 531-536.
193. Thalerl., Levit N. Umbilical Doppler Velocimetry and computer analisis of heart rate patterns in growth retarded fetuses from 27 weeks to term: which is the better predictor?//J. Matern. Fetal. Invest. 1993. V. 3. N3. P. 193.
194. Ulm B., Ulm M.R., Deutinger J. Umbilical artery Doppler velocimetry in fetuses with a singl umbilical artery/AJltrasound Obstet. Gynecol. 1997. V.9. N2. P. 205-209.
195. Uzan M., Uzan S. et al. Can uterine artery velocimetry bi a predictor for IUGR and indication for ASA treatment? // Fetal. Diagn. Ther. 1992. - V. 2. -1 p.
196. Vergani P., Roncaglia N., Andriotti C. et al. Prognostic value of uterine artery Doppler velocimetry in growthrestricted fetuses delivered near term // Am. J. Ob-set. Gynecol. 2002. V. 187. N 4. P. 932-936.
197. Vyas S., Campbell S. Fetal Doppler stadies in the hypoxic fetus//Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. V. 1. P. 619-624.
198. Weiner Z., Farmakides G., Schneider E. Surveillance of IUGR fetuses with computerized FHR monitoring combined with Doppler velocimetry // J. Matern. Fetal Invest. 1993. V.3. N 3. P. 193.
199. Zelop C.M., Richardson D.K., Heffner L.J. Outcome of severely abnormal umbilical artery Doppler velocimetry in structurally normal singleton fetuses // Obstet. Gynec. 1996. V.88. N 3. P. 434-438.