Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков

Бобров, Константин Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков

ДИССЕРТАЦИЯ

Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков - тема автореферата по медицине

Бобров, Константин Владимирович Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков

На правах рукописи

БОБРОВ КОНСТАНТИН ВЛАДИМИРОВИЧ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ И ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С БЛОКАДОЙ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ

(14.00.27 - Хирургия)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 о ЛЕН 2009

Москва

2009

003488839

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель

доктор медицинских наук

профессор Иванов

Владимир Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Горский

Российский Государственный Виктор Александрович

медицинский университет

доктор медицинских наук,

профессор Трофимова

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Елена Юрьевна

Ведущая организация:

институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится "_" декабря 2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д.212.203.09 при Российском университете дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан"_" ноября 2009 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Э.Д. Смирнова

Актуальность проблемы

Диагностика заболеваний, вызывающих блокаду желчевыводящих протоков на проксимальном уровне, представляет сложную задачу современной хирургии и является весьма актуальной ввиду их достаточно широкой распространенности (Гальперин Э.И. с соавт., 2001; Вишневский

B.А. с соавт., 2003; Панцирев Ю.М. с соавт., 2003; Wise С. et al., 2008; Weber A. et al., 2008; Rauws E.A. et al., 2008; Iglesias G. et al., 2008).

Несмотря на технический прогресс в развитии современных методов диагностики, постановка правильного диагноза до операции с указанием уровня и протяженности поражения внепеченочных желчных протоков, по мнению различных авторов, составляет от 70 до 87% случаев (Капранов

C.А., 1994; Ившин В.Г. с соавт., 2000; Черемисинов О.В., Якушев К.Б., 2003; Tajiri Т. et al., 2008; Nguyen К., Sing J.T.Jr., 2008).

Лечение больных с опухолями проксимальных отделов желчевыводящих протоков остается одной из самых сложных проблем, так как радикальные вмешательства часто оказываются невыполнимыми, а паллиативные нередко представляют значительные технические трудности (Федоров В.Д. с соавт., 2000; Харченко В.П. с соавт., 2000; Панцырев Ю.М. с соавт., 2003; Третьяков A.A. с соавт., 2003).

В 10 - 35% случаев оперативные вмешательства на внепеченочных желчных протоках сопровождаются развитием поздних послеоперационных осложнений, ведущее место среди которых занимают рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков, образующиеся в области наложенных швов, которые требуют повторных реконструктивных оперативных вмешательств, направленных на восстановление адекватного оттока желчи (Шалимов A.A. с соавт., 1995; Мовчун A.A., Тимошин А.Д., 1998; Татарша-ов М.Х-Б., 2001; Борисов А.Е., 2003; Smith М.Т. et al., 1995; Mercado М.А. et al., 2000; Schumacher В. et al., 2001).

Ранняя диагностика и адекватно выполненное хирургическое пособие являются приоритетными факторами в достижении успеха при лечении больных с доброкачественными стриктурами проксимальных отделов желчевыводящих протоков (Малярчук В.И. с соавт., 2003).

Декомпрессия желчевыводящих протоков при их блокаде на проксимальном уровне плохо поддаётся как эндоскопическому, так и хирургическому лечению и до сих пор остается сложнейшей проблемой в хирургии (Фёдоров В.Д. с соавт., 2000; Соколов A.A. с соавт., 2002; Kapsorítakis A. et al., 2000).

До конца не решен вопрос, какая роль отведена ультразвуковой диагностике в комплексном обследовании и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

Цель исследования:

Показать возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыво-

дящих протоков, и определить значение метода в выборе лечебной тактики у этих больных.

Задачи исследования

1. Детализировать ультразвуковую методику осмотра проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

2. Систематизировать ультразвуковую семиотику заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

3. Изучить возможности ультразвукового исследования в диагностике распространенности опухолей, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

4. Показать возможности и значение ультразвукового исследования в комплексной диагностике и выборе лечебной тактики у больных с заболеваниями, вызывающими блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

Научная новизна

> Изучены возможности ультразвукового исследования в определении уровня и причины блокады проксимальных отделов желчевыводящих протоков и распространенности процесса.

> Систематизированы прямые и косвенные ультразвуковые признаки заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

> Изучена роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

> Разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики, основанный на данных ультразвукового исследования, который позволяет в кратчайшие сроки установить уровень и причину блокады желчевыводящих протоков и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Практическая значимость

> Проанализировано большое количество клинического материала и показана практическая ценность ультразвукового исследования в диагностике заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

> Ультразвуковое исследование является доступным и распространенным методом диагностики, позволяющим получить большое количество информации, правильно установить уровень и причину блокады желчевыводящих протоков и выбрать оптимальную тактику дальнейшего ведения этих больных.

г- Высокая информативность ультразвукового исследования в диагностике причин блокады проксимальных отделов желчевыводящих протоков в подавляющем большинстве случаев позволяет ограничить применение других методов диагностики (чрескожной чреспечёночной холангиогра-фии, компьютерной и магнитнорезонансной томографии) и сократить сроки лечения таких больных.

> Полученной при ультразвуковом исследовании информации о первичной локализации и распространенности опухолей, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков, как правило, бывает достаточно для отбора больных на радикальные и паллиативные хирургические вмешательства.

Внедрение в практику

Результаты выполненного исследования внедрены в клиническую практику хирургической клиники Российского университета дружбы народов на базе диагностического и хирургических отделений городской клинической больницы № 64 г. Москвы.

Апробация работы

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005), на научно-практической конференции хирургов Московской области (Видное, 2006), на заседании кафедры хирургии, Российского университета дружбы народов (Москва, 2009).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение ультразвуковой методики осмотра проксимальных отделов желчевыводящих протоков позволяет систематизировать прямые и косвенные признаки заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

2. Применение ультразвукового исследования в диагностике опухолей проксимальных отделов желчевыводящих протоков позволяет выявить признаки местного распространения опухолей на прилежащие органы и ткани, а так же определить их метастазирование в регионарные лимфатические узлы и в печень.

3. При диагностике причин блокады проксимальных отделов желчевыводящих протоков ультразвуковое исследование должно занимать ведущее место и являться определяющим в комплексном обследовании.

4. Проведение ультразвукового исследования у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков позволяет получить большой объем диагностически значимой информации о характере и распространенности патологического процесса, что в подавляющем большинстве случаев оказывается достаточным для определения дальнейшей лечебной тактики.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 14 таблицами, 30 рисунками, 1 схемой. Список литературы содержит 234 источников, из них 120 отечественных и 114 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

На кафедре факультетской хирургии Российского университета дружбы народов на базе ГКБ №64 за период с 1992 по 2008 г наблюдались 195 пациентов с заболеваниями проксимальных отделов желчевыводящих протоков. Из них I группу составили 101 (51,8%) больной с опухолевым поражением проксимальных отделов желчевыводящих протоков (общего печеночного и/или долевых протоков) и 31 (15,9%) больной с прорастанием опухоли желчного пузыря в область ворот печени, в правый долевой или в общий печеночный проток; II группу - 63 (32,3%) пациента с доброкачественными Рубцовыми стриктурами проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

Из 195 наблюдавшихся больных женщин было 141 (72,3%), мужчин -54 (27,7%). Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 2,6. Возраст больных колебался от 16 до 94 лет, средний возраст составил 63,7 лет.

При классификации опухолей внепечёночных желчных протоков и желчного пузыря мы пользовались рекомендациями AJCC (American Joint Committee on Cancer (AJCC, 2002)). Данные о разделении больных по первичной локализации опухоли, вызывающей блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по локализации опухоли (п = 132)

Локализация опухоли Число больных Процентное соотношение

Конфлюенс 64 48,5%

Правый долевой проток 4 3%

Левый долевой проток 7 5,3%

Общий печеночный проток 26 19,7%

Желчный пузырь 31 23,5%

Чаще всего, у 64 (48,5%) больных, опухоль локализовалась в области конфлюенса долевых протоков печени. У 31 (23,5%) пациента наблюдалось поражение желчного пузыря и у 26 (19,7%) опухоль располагалась в общем печеночном протоке.

Распределение больных по стадии онкологического процесса проводилось в соответствии с международной классификацией ТММ в редакции 1997 года. Данные о распределении наблюдавшихся больных по стадии онкологического процесса представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по стадиям онкологического заболевания (п = 132)_

Стадия Число больных Процентное соотношение

I 2 1,5%

II 17 12,9%

III 72 54,5%

IV 41 31,1%

У подавляющего числа пациентов определялись III и IV стадия заболевания, у 72 (54,5%) и у 41 (31,1%) больного соответственно.

В нашей клинике доброкачественные стриктуры желчевыводящих протоков дифференцируют по классификации Bismuth Н. 2002 г., где главным является определение проксимального уровня поражения желчного протока. Эта классификация наиболее полно отражает те ситуации, с которыми предстоит столкнуться хирургу во время операции.

Распределение наблюдавшихся больных по локализации стриктуры представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных по локализации стриктуры проксимальных отделов желчевыводящих протоков (п = 63)

Тип стриктуры Число больных Процентное соотношение

I 21 33,3%

II 25 39,7%

III 11 17,5%

IV 4 6,3%

V 2 3,2%

В основном у больных наблюдалась стриктура желчных протоков I и II типа, у 21 (33,3%) и 25 (39,7%) пациентов соответственно.

Основные методы обследования, которые использовались у наблюдавшихся больных показаны в таблице 4.

Таблица 4

Методы обследования I группа п= 132 II группа п = 63 Всего п= 195

Ультразвуковое исследование 132 (100%) 63(100%) 195 (100%)

Эндоскопическая ретроградная холангнопанкреатикография 109 (82,6%) 35 (55,6%) 144 (73,8%)

Чрескожная чреспечёночная холангиография 5 (3,8%) 8 (12,7%) 13 (6,7%)

Магнитно-резонансная томография 8 (6%) 10(15,9%) 18(9,2%)

Компьютерная томография 5 (3,8%) 4 (6,3%) 9 (4,6%)

Интраоперационная ревизия 23 (17,4%) 51 (81%) 74 (37,9%)

Лапароскопия 1 (0,7%) 2 (3,2%) 3 (1,5%)

Гистологическое исследование 25 (19,8%) 4 (6,3%) 29 (15,3%)

Основным неинвазивным методом, позволяющим уточнить причину желтухи, локализацию опухоли или стриктуры, уровень блокады желчевы-водящих путей, а также распространённость процесса, явилось ультразвуковое исследование. Это исследование проводилось на аппаратах фирмы General Electric модели «Logic 400MD» и «Logic 7MD» с применением разработанной на кафедре хирургии РУДН методики осмотра органов билио-панкреатодуоденальной области.

Нами детализирована ультразвуковая методика осмотра проксимальных отделов желчных протоков у больных с механической желтухой. Данная методика предусматривает использование специальных приемов, позволяющих детально осмотреть общий печеночный и долевые протоки печени. Первоначально датчик следует разместить в проекции правого подреберья параллельно правой реберной дуге с направлением плоскости сканирования датчиком в область ворот печени. В этой позиции определяются правый и левый долевые протоки. Затем следует повернуть датчик вокруг своей оси по часовой стрелке в пределах 90 градусов и направить плоскость сканирования ультразвукового луча на гепатодуоденальную связку. При этом положении получается хорошее изображение общего печеночного протока и возможно супрадуоденального отдела общего желчного протока.

Желчный пузырь чаще удается осмотреть при получении ультразвуковых изображений в косой плоскости, когда датчик располагается в правом подреберье по средней ключичной линии перпендикулярно реберной дуге. При чрезмерной пневматизации кишечника желчный пузырь лучше визуализируется, когда датчик располагается в 7 - 8-м межреберье по средней ключичной линии или на 1 - 2 см правее. В норме желчный пузырь определяется как четко контурированное, свободное от внутренних структур, эхонегативное образование грушевидной, овоидной или цилиндрической формы, расположенное в правом верхнем квадранте живота. Стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой (не более 3 мм) линией умеренно повышенной эхогенности. Внешний и внутренний контуры стенки пузыря четкие и ровные.

Целенаправленный поиск лимфатических узлов для выявления регионарного метастазирования при опухолях проксимальных отделов жел-чевыводящих протоков осуществляется исследованием тканей по ходу ге-патодуоденальной связки, в области шейки желчного пузыря, в парапан-креатической клетчатке и вокруг крупных сосудов: аорты, нижней полой вены, чревного ствола и его ветвей, воротной вены и ее притоков.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЮЩИХ БЛОКАДУ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ Ультразвуковая семиотика опухолей проксимальных отделов желчевыводящих протоков

Среди больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков у 101 (76,5%) пациента она была вызвана опухолевым поражением долевых протоков печени, места их слияния (опухоль Клацкина) или опухолью общего печеночного протока.

Ультразвуковая семиотика опухолей, вызывающих блокаду желчных протоков на проксимальном уровне, основывается на прямых и косвенных признаках. Прямым признаком опухоли является выявление объемного образования в области общего печеночного протока, в проекции долевых протоков печени или места их слияния. Эти объемные образования обычно имеют неровные и нечеткие контуры, неоднородную структуру повышенной или смешанной эхогенности.

При ультразвуковом исследовании больных с опухолью проксимальных отделов желчевыводящих протоков прямой признак опухоли был выявлен у 96 (95,0%) из 101 больных. Размеры опухоли колебались от 12 х 13,1 мм до 38 х 32 мм. У 65 (67,7%) больных опухоли были повышенной эхогенности и у 31 (32,3%) - смешанной эхогенности.

К косвенным признакам опухолей общего печеночного протока относится внепеченочная и внутрипеченочная холангиоэктазия. При этом внепеченочная холангиоэктазия прослеживается на небольшом протяжении от верхней границы опухоли до места слияния долевых протоков печени. При опухоли ворот печени (опухоли Клацкина) отмечается выраженная внутрипеченочная холангиоэктазия, расширение долевых протоков печени, иногда с их разобщением. При опухоли общего печеночного протока и опухоли ворот печени желчный пузырь чаще всего бывает спавшимся. При наличии опухоли долевого протока холангиоэктазия определяется на стороне пораженного протока, при этом общий печеночный и общий желчный протоки имеют нормальный диаметр. Желчный пузырь при опухоли долевого протока чаще всего бывает нормальных размеров, при условии, что эта патология не сочетается с острым воспалительным процессом, водянкой или атонией желчного пузыря.

Косвенные признаки опухоли при ультразвуковом исследовании были выявлены у всех (100%) наблюдавшихся больных.

Ультразвуковая семиотика опухолей желчного пузыря, распространяющихся на проксимальные отделы желчевыводящих протоков

Среди больных с опухолевой блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков у 31 больного она была вызвана опухолью желчного пузыря, распространяющейся на проксимальные отделы желчевыводящих протоков.

Ультразвуковая семиотика опухолей желчного пузыря основывается на прямых и косвенных признаках. Прямым признаком опухоли желчного пузыря является выявление объемного образования неоднородной структуры с неровными и нечеткими контурами пониженной или смешанной эхогенности в проекции шейки или в полости желчного пузыря, распространяющегося на проксимальные отделы желчевыводящих протоков, на паренхиму печени или гепатодуоденальную связку.

Прямой признак опухоли был выявлен у 28 (90,3%) больных. У 3 (9,7%) больных при ультразвуковом исследовании был правильно определен уровень поражения желчных протоков, но первичным очагом поражения предполагали наличие опухоли общего печёночного протока. При дальнейшем обследовании было установлено, что эта опухоль исходила из желчного пузыря и прорастала в гепатодуоденальную связку, вызывая блокаду желчевыводящих протоков на проксимальном уровне.

Размеры опухоли колебались от 25 х 31 мм до 87 х 62 мм. Среди больных с опухолью желчного пузыря, распространяющейся на проксимальные отделы желчевыводящих протоков, при ультразвуковом исследовании акустическая структура опухоли у 4 (14,3%) больных была пониженной эхогенности и у 24 (85,7%) - смешанной эхогенности.

Косвенными признаками опухолей желчного пузыря, распространяющихся на проксимальные отделы желчевыводящих протоков, являются внутрипеченочная и внепеченочная холангиоэктазия. В качестве косвенного признака может определяться деформация структур гепатодуоденаль-ной связки. Полость желчного пузыря при ультразвуковом исследовании может не определяться из-за заполнения ее опухолевыми массами или конкрементами.

Косвенные признаки при ультразвуковом исследовании определялись у всех (100%) наблюдавшихся больных с опухолевым поражением желчного пузыря.

Возможности ультразвукового исследования в диагностике распространенности опухолей проксимальных отделов желчевыводящих протоков и желчного пузыря

Для решения практических вопросов, связанных с выбором лечебной тактики, большое значение имеет информация о распространенности опухолевого процесса за пределы органа, в котором локализуется опухоль.

Распространение опухолей проксимальных отделов желчевыводящих протоков за пределы первичной локализации характеризуется признаками местного распространения и отдалённого метастазирования. К признакам местного распространения относится прорастание опухоли в паренхиму печени, в воротную вену; для опухолей желчного пузыря отмечается прорастание в общий печёночный, долевые протоки печени или в конфлюенс. К признакам отдалённого распространения относится метаста-зирование в регионарные лимфатические узлы и в печень.

При ультразвуковом исследовании больных с опухолью желчного пузыря или проксимальных отделов желчевыводящих протоков прорастание опухоли в паренхиму печени характеризуется выявлением распространения опухолевой массы из проекции желчного пузыря или желчных протоков на паренхиму печени, с неровными и нечёткими контурами, неоднородной структуры, умеренно пониженной, повышенной или смешанной эхогенности. Прорастание опухоли в воротную вену проявляется в виде рапространения опухолевой массы, имеющей неровные нечёткие контуры на стенку воротной вены с ее утолщением и деформацией, а также с деформацией просвета вены. Прорастание опухоли желчного пузыря в общий печёночный или в долевые протоки печени характеризуется распространением опухолевой массы с неровными нечёткими контурами на общий печёночный или долевые протоки печени, с деформацией протоков и их расширением выше места прорастания в них опухоли.

Метастатическое поражение лимфатических узлов характеризуется увеличением их в размерах, при этом форма узла становится округлой, структура неоднородной, умеренно пониженной эхогенности.

Метастатическое поражение печени определяется в виде выявления в паренхиме печени объёмных образований округлой, овальной или неправильной формы умеренно пониженной или смешанной эхогенности.

При ультразвуковом исследовании признаю! распространения опухоли за пределы первичной локализации были выявлены у 90 (68,2%) из 132 наблюдавшихся больных. В дальнейшем эти данные были подтверждены результатами операций и другими методами исследования у 84 (93,3%) пациентов, у 6 (6,7%) больных эти признаки не были выявлены.

У 84 больных было выявлено 89 признаков местного распространения и 82 признака метастазирования в регионарные лимфатические узлы или в печень. Наиболее частое распространение опухоли наблюдалось при ее первичной локализации в желчном пузыре. Так, среди 31 больного с опухолью желчного пузыря у 22 (71%) пациентов отмечено прорастание в паренхиму печени, у 6 (19,4%) - в воротную вену, у 16 (51,6%) - в общий печеночный проток, у 11 (35,5%) - в область конфлюенса долевых протоков и у 4 (12,9%) - в долевые протоки. У этих больных в 28 (90,3%) случаях отмечено увеличение регионарных лимфатических узлов и в 6 (19,4%) -метастатическое поражение печени.

При первичной локализации опухоли в области конфлюенса долевых протоков прорастание в воротную вену и в паренхиму печени наблюдалось у 3 (12%) из 25 больных. Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов в этой группе больных отмечено у 21 (84%), а метастатическое поражение печени - у 4 (16%) пациентов.

При опухоли общего печеночного протока у 14 (66,7%) из 21 больного наблюдалось прорастание в воротную вену, в 15 (71,4%) наблюдениях отмечено метастатическое увеличение регионарных лимфатических узлов и в 1 (4,8%) - метастатическое поражение печени.

При опухоли долевых протоков печени в 100% случаев (у 7 больных) отмечено прорастание в паренхиму печени и метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

Вышеуказанные данные свидетельствуют о высокой злокачественности опухолей проксимальных отделов желчевыводящих протоков и опухолей желчного пузыря. К сожалению, у подавляющего большинства больных опухоль выявляется на поздних стадиях заболевания, когда провести радикальное лечение не представляется возможным.

Достоверность информации, полученной при ультразвуковом исследовании, о распространенности опухолей проксимальных отделов желчевыводящих протоков и опухолей желчного пузыря за пределы их первичной локализации верифицирована результатами эндоскопических, лапароскопических, гистологических исследований, а также операционными находками и результатами секций умерших больных.

На основании полученных данных была посчитана информативность ультразвукового исследования в диагностике распространенности опухолей за пределы первичной локализации. При прорастании опухоли в паренхиму печени чувствительность составила 90,6%, специфичность -88,4% и точность - 89,7%. При прорастании опухоли в воротную вену чувствительность составила 91,3%, специфичность - 96,9% и точность -94,5%.

Ультразвуковая семиотика доброкачественных стриктур проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

Среди больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков у 63 пациентов она была вызвана доброкачественными воспалительными стриктурами.

Ультразвуковая семиотика доброкачественных воспалительных стриктур проксимальных отделов желчевыводящих протоков основывается на прямых и косвенных признаках. Прямым ультразвуковым признаком стриктур проксимальных отделов желчевыводящих протоков является выявление в проекции общего печёночного или долевых протоков печени участка умеренно пониженной или повышенной эхогенности, обтурирую-щего соответствующие отделы желчевыводящих путей. При цветном доп-плеровском картировании кровоток в нем не определяется.

При ультразвуковом исследовании прямой признак доброкачественной стриктуры проксимальных отделов желчевыводящих протоков определялся в 59 (93,7%) случаях. По акустическим характеристикам доброкачественные стриктуры в 51 (86,4%) наблюдении имели повышенную эхо-генность, а в 8 (13,6%) - умеренно пониженную.

Чаще стриктуры располагались в области ворот печени - у 34 (53,9%) и на уровне общего печеночного протока - у 26 (41,3%) больных. Стриктуры на уровне долевых протоков наблюдались у 3 (4,8%) больных.

Косвенным признаком доброкачественных стриктур проксимальных отделов желчевыводящих протоков является внутри- и/или внепеченочная

холангиоэктазия, при этом просвет протока перед стриктурой чаще всего конусовидно суживается. При развитии доброкачественной стриктуры проксимальных отделов желчевыводящих протоков с частичной блокадой желчевыведения косвенные признаки при ультразвуковом исследовании могут быть не выраженными. При локализации доброкачественной стриктуры в области ворот печени определяется внутрипечёночная холангиоэктазия с обеих сторон. При поражении одного из долевых протоков определяется внутрипеченочная холангиоэктазия на стороне поражения, внутри-печеночные протоки другой доли печени и печеночно-желчный проток не расширены.

При обследовании больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков данные анамнеза о недавно перенесённых оперативных вмешательствах на желчных путях могут указывать на более вероятную возможность развития доброкачественной стриктуры.

Расчет показателей диагностической информативности ультразвукового исследования проводился согласно рекомендациям проблемной комиссии по ультразвуковой диагностике в медицине при МЗ РФ, которые включают следующие характеристики информативности: чувствительность, специфичность и точность метода.

Результаты ультразвукового исследования были подтверждены другими методами исследований: эндоскопическими, рентгенологическими, компьютерной или магнитно-резонансной томографией, гистологическими, операционными находками и результатами секций умерших больных.

На основании проведенного анализа нами была посчитана информативность ультразвукового исследования в диагностике заболеваний проксимальных отделов желчевыводящих протоков (таблица 5).

Таблица 5

Информативность ультразвукового исследования в диагностике причии блокады проксимальных отделов желчевыводящих протоков (п = 195)

Причина блокады Число больных ИП ЛО ИО ЛП Чувствительность Специфичность Точность

Опухоли желчевыводящих протоков 101 96 5 87 4 95,0% 95,6% 95,3%

Опухоли желчного пузыря 31 28 3 155 2 90,3% 98,7% 97,3%

Стриктуры желчевыводящих протоков 63 59 4 124 3 93,7% 97,6% 96,3%

ВЫБОР ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЫЗЫВАЮЩИМИ БЛОКАДУ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ Выбор лечебной тактики у больных с опухолевым поражением проксимальных отделов желчевыводящих протоков Среди 101 больного с опухолями проксимальных отделов желчевыводящих протоков признаки местного распространения опухоли при ультразвуковом исследовании были выявлены у 53 (52,5%) больных и отдалённого метастазирования - у 5 (4,9%) больных. В этой группе больных оперировано 87 (86,1%) пациентов; у 14 (13,9%) выявлен распространённый опухолевый процесс и тяжёлая сопутствующая патология, что привело к отказу от хирургического вмешательства.

Данные о видах выполненных хирургических операций у больных с опухолевым поражением проксимальных отделов желчевыводящих протоков представлены в таблице 6.

Таблица 6

Виды выполненных хирургических операций у больных с опухолевым поражением проксимальных отделов

желчевыводящих протоков (п = 87)

Виды хирургических операций Число больных Процентное соотношение

Радикальные операции: - Резекция опухоли с общим печёночным и/или долевыми протоками с наложением билиодигестивного анастомоза 4 4,6%

Паллиативные операции: - Транспапнллярное эндопротезирование - Билиодигестивный анастомоз - Интраоперационное протезирование общего печёночного протока 72 8 3 82,8% 9,2% 3,4%

Всего 87 100%

Среди оперированных больных основную долю составили паллиативные операции, которые были проведены у 83 (95,4%) больных. Из паллиативных операций в подавляющем большинстве, было выполнено эндоскопическое транспапиллярное протезирование желчевыводящих протоков - у 72 (82,8%) больных.

Среди 31 больного с опухолью желчного пузыря у 22 (71%) пациентов отмечено прорастание в паренхиму печени; у 6 (19,4%) - в воротную вену; у 16 (51,6%) - в общий печёночный проток; у 11 (35,5%) - в область конфлюенса долевых протоков и у 4 (12,9%) - в долевые протоки. У этих больных в 28 (90,3%) случаях отмечено увеличение регионарных лимфатических узлов и в 6 (19,4%) - метастатическое поражение печени.

Данные о видах выполненных операций у больных с опухолью желчного пузыря, распространяющейся на проксимальные отделы желчевыводящих протоков, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Виды выполненных хирургических операции у больных с опухолью желчного пузыря, распространяющейся на проксимальные отделы желчевыводящих протоков (п = 30)

Виды хирургических операций Число больных Процентное соотношение

Радикальные операции: - Холецистэктомия, резекция гепатикохоледоха с наложением билиодигестивного анастомоза 5 16,7%

Паллиативные операции: - Транспапиллярное эндоскопическое протезирование желчных протоков - Холецистэктомия с интраоперационным протезированием желчных протоков 24 1 80% 3,3%

Всего 30 100%

У больных с опухолью желчного пузыря преимущественно были выполнены паллиативные операции - у 25 (83,3%) пациентов; из паллиативных операций основную долю составило эндоскопическое транспапиллярное протезирование желчных протоков. Радикальные операции были выполнены только в 5 (16,7%) случаях.

Выбор лечебной тактики у больных с доброкачественными Рубцовыми стриктурами проксимальных отделов желчевыводящих протоков

Среди 63 больных со стриктурами проксимальных отделов желчевыводящих протоков при ультразвуковом исследовании прямые признаки стриктуры были выявлены в 59 (93,7%) случаях. Протяжённость стриктуры при ультразвуковом исследовании была достоверно указана в 52 (82,5%) наблюдениях. Для хирургов информация, полученная при ультразвуковом исследовании больных со стриктурами проксимальных отделов желчевыводящих протоков, является весьма ценной, так как выявление уровня поражения и протяжённости стриктуры позволяет определить дальнейшую лечебную тактику у этих больных.

Данные о видах выполненных хирургических операций у наблюдавшихся больных с доброкачественными Рубцовыми стриктурами проксимальных отделов желчевыводящих протоков представлены в таблице 8

Основным видом хирургического лечения при доброкачественных Рубцовых стриктурах проксимальных отделов желчевыводящих протоков являются реконструктивные операции, которые были выполнены у 49 (77,8%) больных. В 12 (19%) случаях выполнено транспапиллярное эндоскопическое протезирование желчных протоков, у 2 (3,2%) больных -транспапиллярная баллонная дилятация и бужирование протока. В последние годы у таких больных больше выполняются эндоскопические вмешательства при условии, что это технически возможно.

Таблица 8

Виды выполненных хирургических операций у больных с доброкачественными Рубцовыми стриктурами проксимальных отделов

Виды хирургических вмешательств Число больных Процентное соотношение

Открытые операции: - Резекция протока со стриктурой и наложением билиодигестивного анастомоза 49 77,8%

Эндоскопические операции: - Транспапиллярное эндопротезирование - Транспапиллярная баллонная дилятация и бужирование стриктуры печеночного протока 12 2 19% 3,2%

Всего 63 100%

Высокая информативность ультразвукового исследования в определении характера и локализации патологического процесса, широкие возможности в определении уровня поражения желчевыводящих протоков и распространённости онкологического процесса, а также кротчайшие сроки получения диагностически значимой информации дает основание для разработки алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с заболеваниями, вызывающими блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

После сбора анамнеза и физикального обследования больных определяется дальнейшая диагностическая тактика. Первым методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование, после чего принимается решение о необходимости применения дополнительных методов исследования: эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тикографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Данный алгоритм включает комплексное обследование больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков и позволяет в максимально короткие сроки определить характер патологического процесса, оценить местную распространённость опухолевого процесса и выявить метастазирование в региональные лимфатические узлы, в печень и другие органы.

Использование современных возможностей ультразвукового исследования в комплексной диагностике заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков, способствует улучшению результатов хирургического лечения этих больных.

1е

Схема

Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчсвыводящих протоков

выводы

1. Применение ультразвуковой методики осмотра долевых и общего печёночного протоков и систематизирование ультразвуковых признаков заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыво-дящих протоков, позволяет достичь следующей информативности метода в диагностике опухолей желчевыводящих протоков: чувствительность -95%, специфичность - 95,6% и точность - 95,3%; в диагностике опухолей желчного пузыря, распространяющихся на проксимальные отделы желчевыводящих протоков: чувствительность - 90,3%, специфичность - 98,7% и точность - 97,3%; в диагностике доброкачественных рубцовых стриктур желчных протоков: чувствительность - 93,7%, специфичность - 97,6% и точность - 96,3%.

2. Использование современных возможностей ультразвукового исследования при опухолевой блокаде проксимальных отделов желчевыводящих протоков позволяет выявлять признаки местного распространения опухолей, при этом информативность метода при прорастании опухолей в паренхиму печени составляет: чувствительность - 90,6%, специфичность -88,4% и точность - 89,7%;. при прорастании в воротную вену: чувствительность - 91,3%, специфичность - 96,9% и точность - 94,5%.

3. Информации, получаемой при ультразвуковом исследовании больных с заболеваниями, вызывающими блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков, в 93,0% случаев оказывается достаточно для определения лечебной тактики, вида и объёма оперативного вмешательства.

4. Применение разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики, основанного на использовании современных возможностей ультразвукового исследования в комплексной диагностике причин блокады проксимальных отделов желчевыводящих протоков, способствует раннему выявлению заболеваний желчевыводящих протоков и позволяет наиболее рационально применять специальные инвазивные методики (чре-скожную чреспеченочную холангиографию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию) и дорогостоящие методы исследования (компьютерную и магнитно-резонансную томографию) у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование следует рекомендовать на первом этапе диагностики при поступлении больных с механической желтухой.

2. Применение специальной ультразвуковой методики осмотра долевых и общего печёночного протоков при проксимальной опухолевой блокаде желчевыводящих протоков следует рекомендовать для выявления причин блокады и признаков местного распространения опухолей на прилежащие органы и сосуды.

3. Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных

отделов желчевыводящих протоков следует рекомендовать для определения дальнейшей лечебной тактики у этих больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бобров К.В. Ультразвуковая диагностика проксимальной блокады би-лиарного тракта // Материалы конференции молодых учёных «Виногра-довские чтения».- М., 2004. - С. 22 - 23

2. Иванов В.А., Бобров К.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике проксимальной блокады билиарного тракта // Материалы международной научно-практической конференции хирургов - гепато-логов - Ташкент, 2004 - С. 138

3. Иванов В.А., Денисов А.Е., Бобров К.В. Возможности ультразвуковой диагностики заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненный блокадой билиарного тракта // Материалы первого съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа - М., 2004-С. 187

4. Иванов В.А., Малярчук В.И., Бобров К.В. Малоинвазивные диагностические и лечебные манипуляции под контролем ультразвукового исследования // Материалы первого съезда врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа - М., 2004 - С. 187

5. Иванов В.А., Бобров К.В., Кравчук O.A. Значение ультразвукового исследования в диагностике и лечении жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства // Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию больницы РАН в г. Троицке. - М„ 2005. - С. 26 - 27

6. Иванов В.А., Бобров К.В., Денисов А.Е., Малюга Н.С. Роль ультразвукового исследования в диагностике причин проксимальной блокады билиарного тракта // Материалы международной научно-практической конференции молодых ученых - М., 2005 - С. 72

7. Иванов В.А., Бобров К.В., Денисов А.Е., Малюга Н.С., Кравчук O.A. Диагностические и лечебные малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования. Журнал.Альманах клинической медицины // Актуальные вопросы экстренной хирургии - М., 2006 - том 11-С.-35-39

8. Иванов В.А., Бобров К.В., Денисов А.Е., Малюга Н.С., Кравчук O.A. Диагностические и лечебные малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования // Анналы хирургической гепато-логии, - 2006 - № 3 - С. - 202

9. Иванов В.А., Климов А.Е., Бобров К.В., Денисов А.Е., Кравчук O.A. Диагностические и лечебные малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования // Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. Успенские чтения. Выпуск 4. - Тверь, 2006 - С. 163 - 164

10. Иванов В.А., Климов А.Е., Бобров К.В., Денисов А.Е., Малюга Н.С. Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с проксимальной блокадой желчевыводящих путей // Материалы научно - практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии. Успенские чтения - Выпуск 4 - Тверь, 2006 - С. - 166 - 167

11. Иванов В.А., Бобров К.В., Денисов А.Е., Малюга Н.С., Кравчук O.A. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в экстренной хирургии // Научно-практическая конференция хирургов Московской области - Видное - С. 83

12. Иванов В.А., Климов А.Е., Бобров К.В., Денисов А.Е., Кравчук O.A. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в хирургии // Альманах клинической медицины - М., 2007 - № XVI -С. - 69 - 73

13. Иванов В.А., Климов А.Е., Бобров К.В., Денисов А.Е., Сундушнико-ва Н.В., Дмитриева Н.И., Кравчук O.A. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в хирургии // Анналы хирургической гепатологии - М., 2008 - Т. 13 № 3 - С. 231 - 232

14. Иванов В.А., Бобров К.В., Денисов А.Е., Сундушникова Н.В., Дмитриева Н.И., Кравчук O.A. Диагностические и лечебные малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования // Материалы городской научно - практической конференции «Лучевая диагностика повреждений живота и острых заболеваний органов брюшной полости» М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского - М., 2008. - Т. 201 - С. 34 -37

15. Иванов В.А., Бобров К.В., Денисов А.Е., Сундушникова Н.В., Дмитриева Н.И., Кравчук O.A. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования в хирургии // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского - М., 2008 - С. 100 - 101

Бобров Константин Владимирович (Россия) Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыво-

дящих протоков

Проанализированы результаты диагностики и лечения 195 пациентов с заболеваниями проксимальных отделов желчевыводящих протоков. Из них I группу составили 101 (51,8%) больной с опухолевым поражением желчевыводящих протоков и 31 (15,9%) больной с прорастанием опухоли желчного пузыря в область ворот печени, в правый долевой или в общий печеночный проток; II группу - 63 (32,3%) пациента с доброкачественными рубцовыми стриктурами желчевыводящих протоков.

Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике причин проксимальной блокады желчевыводящих протоков составила 93,0%.

Показана роль и место ультразвукового исследования в комплексной диагностике заболеваний вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков и определено значение этого метода в выборе лечебной тактики у этих больных.

Bobrov Konstantin Vladimirovich (Russia) Ultrasonography in diagnosis and choice of therapeutic approach in patients with proximal biliary blockade

The results of diagnosis and treatment of 195 patients with proximal biliary blockade were analyzed. The I group included 101 (51,8%) patients with malignant lesions of bile ducts and 31 (15,9%) patients with gall-bladder tumour invasion into the hilum, right lobar or common hepatic ducts; the II group - 63 (32,3%) patients with benign biliary strictures.

The sensitivity of ultrasonography in diagnosis of the etiology of proximal biliary blockade was 93,0%.

The place of ultrasonography in complex diagnosis of the diseases which result in proximal biliary blockade was shown, and the role of this method in the choice of therapeutic approach was determined.

Подписано в печать 20 ноября 2009 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,25 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №201109264

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПрпнт» ИНН/КПП 7728572912\772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3. Тел. 740-76-47, 989-15-83. 11йр://ту\у.шиуегр rint.ru

Оглавление диссертации Бобров, Константин Владимирович :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава I. Современные методы диагностики и лечения больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков (обзор литературы).

Глава II. Клинический материал и методы обследования больных.

2.1 Клиническая характеристика больных.

2.2 Методы обследования больных.

2.2.1. Ультразвуковое исследование.

2.2.2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография.

2.2.3. Компьютерная томография.

2.2.4. Магнитно-резонансная томография.

2.2.5. Чрескожная чреспеченочная холангиография.

2.3. Методы анализа полученных результатов.

Глава III. Ультразвуковая семиотика заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

3.1. Ультразвуковая семиотика опухолей проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

3.2. Ультразвуковая семиотика опухолей желчного пузыря, распространяющихся на проксимальные отделы желчевыводящих протоков.

3.3. Возможности ультразвукового исследования в диагностике распространенности опухолей проксимальных отделов желчевыводящих протоков и желчного пузыря.

3.4. Ультразвуковая семиотика доброкачественных стриктур проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

Глава IV. Выбор лечебной тактики у больных с заболеваниями, вызывающими блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

4.1. Выбор лечебной тактики у больных с опухолевым поражением проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

4.2. Выбор лечебной тактики у больных с доброкачественными Рубцовыми стриктурами проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

4.3. Алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бобров, Константин Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

В 10 - 35% случаев оперативные вмешательства на внепеченочных желчных протоках сопровождаются развитием поздних послеоперационных осложнений, ведущее место среди которых занимают рубцовые стриктуры желчевыводящих протоков, образующиеся в области наложенных швов, которые требуют повторных реконструктивных оперативных вмешательств, направленных на восстановление адекватного оттока желчи (Шалимов А.А. с соавт., 1995; Мовчун А.А., Тимошин А.Д., 1998; Татаршаов М.Х-Б., 2001; Борисов А.Е., 2003; Smith М.Т. et al., 1995; Mercado М.А. et al., 2000; Schumacher В. et al., 2001).

Декомпрессия желчевыводящих протоков при их блокаде на проксимальном уровне плохо поддаётся как эндоскопическому, так и хирургическому лечению и до сих пор остается сложнейшей проблемой в хирургии (Фёдоров В.Д. с соавт., 2000; Соколов А.А. с соавт., 2002; Kapsoritakis A. et al., 2000).

Цель исследования:

Показать возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков, и определить значение метода в выборе лечебной. тактики у этих больных.

Задачи исследования

1. Детализировать ультразвуковую методику осмотра проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

4. Показать возможности и значение ультразвукового исследования в комплексной диагностике и выборе лечебной тактики у больных с, заболеваниями, вызывающими блокаду проксимальных отделов- желчевыводящих протоков.

Научная новизна

Изучены возможности ультразвукового исследования в определении уровня и причины блокады проксимальных отделов желчевыводящих протоков и распространенности процесса.

Систематизированы прямые и косвенные ультразвуковые признаки заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

Изучена роль ультразвукового исследования в комплексной диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

Разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики, основанный на данных ультразвукового исследования, который позволяет в кратчайшие сроки установить уровень и причину блокады желчевыводящих протоков и выбрать оптимальную лечебную тактику.

Практическая значимость

Проанализировано большое количество клинического материала и показана практическая ценность ультразвукового исследования в диагностике заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков.

Ультразвуковое исследование является доступным и распространенным методом диагностики, позволяющим получить большое количество информации, правильно установить уровень и причину блокады желчевыводящих протоков и выбрать оптимальную тактику дальнейшего ведения этих больных.

Высокая информативность ультразвукового исследования в диагностике причин блокады проксимальных отделов желчевыводящих протоков в подавляющем большинстве случаев позволяет ограничить применение других методов диагностики (чрескожной чреспечёночной холангиографии, компьютерной и магнитнорезонансной томографии) и сократить сроки лечения таких больных. Полученной при ультразвуковом исследовании информации о первичной локализации и распространенности опухолей, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков, как правило, бывает достаточно для отбора больных на радикальные и паллиативные хирургические вмешательства.

Внедрение в практику

Апробация работы

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Положения, выносимые на защиту

3. При диагностике причин блокады проксимальных отделов желчевыводя-щих протоков ультразвуковое исследование должно занимать ведущее место и являться определяющим в комплексном обследовании.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 14 таблицами, 30 рисунками, 1 схемой. Список литературы содержит 234 источника, из них 120 отечественных и 114 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков"

выводы

1. Применение ультразвуковой методики осмотра долевых и общего печёночного протоков и систематизирование ультразвуковых признаков заболеваний, вызывающих блокаду проксимальных отделов желчевыводящих протоков, позволяет достичь следующей информативности метода в диагностике опухолей желчевыводящих протоков: чувствительность - 95%, специфичность - 95,6% и точность — 95,3%; в диагностике опухолей желчного пузыря, распространяющихся на проксимальные отделы желчевыводящих протоков: чувствительность - 90,3%, специфичность — 98,7% и точность — 97,3%; в диагностике доброкачественных рубцовых стриктур желчных протоков: чувствительность - 93,7%, специфичность - 97,6% и точность - 96,3%.

2. Использование современных возможностей ультразвукового исследования при опухолевой блокаде проксимальных отделов желчевыводящих протоков позволяет выявлять признаки местного распространения опухолей, при этом информативность метода при прорастании опухолей в паренхиму печени составляет: чувствительность - 90,6%, специфичность — 88,4% и точность — 89,7%;. при прорастании в воротную вену: чувствительность — 91,3%, специфичность - 96,9% и точность - 94,5%.

4. Применение разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики, основанного на использовании современных возможностей ультразвукового исследования в комплексной диагностике причин блокады проксимальных отделов желчевыводящих протоков, способствует раннему выявлению заболеваний желчевыводящих протоков и позволяет наиболее рационально применять специальные инвазивные методики (чрескожную чрес-печеночнукг холангиографию и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатикографию) и дорогостоящие методы исследования (компьютерную и магнитно-резонансную томографию) у этих больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Внедрение в клиническую практику разработанного алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоков следует рекомендовать для определения дальнейшей лечебной тактики у этих больных.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бобров, Константин Владимирович

1. Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф., Болдин Б.В., Долгушин Б.И. Рентгеноэндоскопическое лечение механической желтухи методом компрессионного билиодигестивного анастомозирования // Анналы хирургии. 1998. - № 5. - С. 40-46.

2. Акилов Х.А., Асабаев А.Ш., Музаффаров Ф.У. Результаты хирургического лечения больных с опухолями ворот печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8 С. 164-165.

3. Аракелян С.М. Выбор способа паллиативного хирургического лечения у больных со слокачественными поражениями внепеченочных желчных протоков, осложненными механической желтухой // Автореферат диссертации Ульяновск 2008. — 18 С.

4. Аталиев А.Е., Мавлянов О.Р., Мадаминов P.M. Отдаленные результаты применения- мини-лапаротомного косого межмышечного доступа при операциях на желчном пузыре. Анналы хирургической гепатологии — 2005-10 (2)-С. 176.

5. Базин И.С., Гарин A.M. Лечение холангиоцеллюлярного рака желчных протоков, рака желчного пузыря и. рака Фатерова сосочка // Русский Медицинский Журнал. 2002. - С. 134-136.'

6. Бахтин В.А., Сухоруков В.П., Янченко В.А. Проблемы лечения рака проксимальных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. -2003- Т. 8.-№2-С. 165.

7. Бахтиозин Р.Ф., Джорджикия Р.К., Чугунов А.Н. Магнитнорезо-нансная холангиопанкреатикография в диагностике билиарной и панкреатической гипертензии. Анналы хирургической гепатологии. — 1998. Т. 3. — С. 35.

8. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н., Строганова Е.П. Качество жизни у больных после повторных операций на желчных протоках. Анналы хирургической гепатол — 2005. Т. 10. — № 2. — С. 49-50.

9. Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н., Строганова Е.П. Осложнения хирургической коррекции ятрогенных повреждений и стриктур желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. — 2008, Т. 13. —№ 3. — С. 108.

10. Бельков А.В., Алибегов Р.А., Нарезкин Д.В. Хирургическое лечение рака желчного пузыря и проксимальных желчных протоков //

11. Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Материалы конференции хирургов, посвящённой 80-летию проф. В.В. Виноградова. — М.,- 2000.-С. 186-187.

12. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепечёночных желчных путей. — М.: Медицина, 1982. — 272 С.

13. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. Под ред. А.Е. Борисова. В 2 т., Т. 1. СПб.: Скифия, 2003. - 488 С.

14. Брискин Б.С., Капров И.Б., Фуко М.А. Чрескожные вмешательства под контролем ультразвукового сканирования // Обзорная информация. Серия «Хирургия». М., - 1989. - Вып. 3. - С. 47-61.

15. Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. -М.: Медицина, 1977.

16. Вишневский В.А., Чжао А.В., Икрамов Р.З и др. Современный подход к лечению больных с опухолями печени // Рос. гастроэнтерологический журнал, — 1997, N 2, — С. 35- 43.

17. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Тарасюк Т.И., Икрамов Р.З., Назаренко Н.А. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. — 2003, Т. 8. С. 166-167.

18. Вишневский В.А., Тарасюк Т.И. Диагностика ихирургическое лечение рака проксимальных печеночных протоков (опухолей Клатскина) Практическая онкология. — 2004, Т.5. №2 - С. 126- 134.

19. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Алиев Б.А. Иммунные аспекты развития билиарной инфекции // «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны». — Материалы конференции хирургов, посвящённой 80-летию проф. В.В. Виноградова. -М., 2000. С. 190-191.

20. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Хирургическая тактика в лечении повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2000. — № 2. — С. 19-20.

21. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Чевокин А.Ю. Лечение повреждений внепеченочных желчных протоков, полученных при лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. 2001. - № 1. - С. 51.

22. Гальперин Э.И. Классификация высоких стриктур печеночных протоков в зависимости от уровня повреждения общего печеночного и внут-рипеченочных (долевых и сегментарных) желчных протоков М. — 2002.

23. Герасимов Д.В. Эффективность эндоскопических и чрескожных вмешательств при обструкции желчных путей // 3-й Московский международный конгресс по. эндоскопической хирургии. — Сб. тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1999. - С. 77-80.

24. Гогичашвили В.В. Диагностика и хирургическое лечение рака внепеченочных желчных протоков: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2000.-18 С.

25. Гранов A.M., Тютин JI.A., Березин С.М. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии // Вестник рентгенологии радиологии: 1999. — № 4. — С. 42-45.

26. Гусев А.В., Горский В.А., Черенков С.П., Мартинш Ч.Т., Гусева Е.В. Лапароскопическая холецистэктомия при механической желтухе. // ВестникИвГМА.-2006.-Т.П.-№3 -4.-С. 91-92.

27. Давыдова С.В. Сравнительная оценка дренирующих операций при опухолях билиопанкреатодуоденальной области, осложненных механической: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2003. — 18 С.

28. Дудин A.M., Кузьменко А.Е., Мини В.В., Шаталов С.А., Гринцов Г.А. «Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков». -Анналы хирургической гепатологии. — 2003. Т. 8 - С. 92.

29. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. и соавт. Лапароскопическая хирургия опухолевой обструкции желчных путей // Эндоскопическая хирургия. 1996. - № 1. - С. 7 - 12.

30. Емельянов С.И., Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А., Токин А.Н., Чистяков А.А., Желябин Д.Г. Хирургическая тактика при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных протоков (опыт 10 лет наблюдений) // Вестник РУДН, серия Медицина. 2003. -№ 3. - С. 11-13.

31. Зубарев А.В. Методы медицинской визуализации -УЗИ, КТ, МРТ -в диагностике опухолей и кист печени. М.: Видар, 1995. — 109 С.

32. Ившин В.Г. Оригинальные методики чрескожных инвазивных вмешательств. — Железнодорожный, 2000. — 21 С.

33. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. Тула: Тула, 2000. - 312. С.

34. Капранов С.А., Авалиани М.В., Кузнецова В.Ф. Чреспеченочные эндобилиарные вмешательства при стриктурах желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии 1997. — Т. 2. — С. 123-131.

35. Каримов Ш.И., Боровский С.П., Рахманов С.У., Атаханов Д.А. Выбор доступа для выполнения чреспечёночных эндоваскулярных и эндо-билиарных вмешательств // Хирургия. — 2003. — № 3. — С. 69-72.

36. Кармазановский Г.Г., Вилявин М.Ю., Никитаев Н.С. Компьютерная томография печени и желчных путей. — М., 1997. — 358 С.

37. Климов А.Е. Диагностика и хирургическое лечение стриктур желчных протоков: Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2005.

38. Копчак В.М., Дронов А.И., Дувалко А.В., Копчак К.В. Диагностика и лечение опухолей проксимального отдела внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. — 2003, Т. 8. — № 2 — С. 167-168.

39. Котляров П.М. «Ультразвуковая диагностика холангиокарцином» -материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине М., 2003 - С. 143

40. Крахмалова Е.О. Диагностические возможности ультразвука при заболеваниях гепатобилиарной системы. Медицинский журнал «Исскуство лечения». 2005. - С. 83-92.

41. Крендаль А.П. Современные методы инструментальной диагностики механической желтухи. // Сб. тезисов 1-го Моск. межд. конгресса хирургов. М. - 1995. - С. 30-301.

42. Кубышкин В.А., Вишневский В.А., Старков Ю.Г., Ионкин Д.А.// «Хирургическое лечение повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии». Анналы хирургической гепатологии. — 2003. - Т. 8 - С. 98-99.

43. Кудряшова Н.Е., Ермолов А.С., Иванов П.А., Гуляев А.А., Самсонов В.Т., Трофимова Е.Ю., Павликова Е.Ю., Куприков С.В. Гепатобили-осцинтиграфия в диагностике механической желтухи // Вестн. рентгенол. и радиол.- 2007.-№ 3.- С. 39-45.

44. Кузин B.C., Бардаков В.Г., Китаев В.М. Перспективы применения МРТ в диагностике острого панкреатита // Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского. — 2006.- №1,- С. 79-80.

45. Лапкин К.В., Климов А.Е., Тедорадзе Р.В. Главные направления в предупреждении наиболее опасных осложнений в лапароскопической холе-цистэктомии // Международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тез. докл. -М., 1995.-С. 45-46.

46. Лапкин К.В., Иванов В.А., Морозова С.В. Возможности ультразвуковой томографии в дифференциальной диагностике первичной локализации билиопанкретодуоденального рака. // Визуализация в клинике. —1997. — №11. -С. 26-32.

47. Лапкин К.В. Прецизионная хирургическая техника и современные шовные материалы в хирургии желчных путей. // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3. - № 1. - С. 62-72.

48. Лебедев Н.В., Кочуков В.П., Дмитриев И.М., Заркуа В.В., Жилин О.В., Стрельников Е.В., Куприянов С.Н. г. Липецк Хирургическое лечение рака внепеченочных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. 2003, Т. 8. - № 2 - С. 168.

49. Лотов А. Н., Кондрашин С.Л., Заводнов В.Я., Кулезнова Ю.В. Диагностические и. лечебные процедуры под ультразвуковым контролем у больных с механической желтухой // Хирургия-. 1996: - 3. - С. 57-58.

50. Лотов А.Н., Дадвани С.Л., Шкроб О.С. и др. Малоинвазивные технологии при синдроме механической желтухи // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - 2. - С. 44-49.

51. Лукьянченко А.Б. Применение МРТ в абдоминальной онкологии: Тезисы докладов конференции " Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия ". М.,2000. — С. 370-371.

52. Макаревич Е.Н. Ультразвуковой метод в дифференциальной диагностике желтух // овости лучевой диагностики. — 1999. 2: 9 — С. 11.

53. Малярчук В.И., Климов А.Е., Зокоев А.К. Оперативное лечение больных при раке органов панкреатодуоденальной зоны // Материалы научно-практической конференции, посвящённой 5-летию больницы МО РАН в г. Троицке, 2000. с. 59-60.

54. Малярчук В.И., Климов А.Е. Стриктуры желчных протоков после лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 2001.-№3.-С. 56.

55. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков. // Издательство «Светотон» М.: 2002.-221 С.

56. Малярчук В.И., Русанов В.П., Климов А.Е. Техника лапароскопической холецистэктомии как основной метод профилактики повреждений общего желчного протока при остром холецистите // Тез. докл. — М., 2003. С. 70.

57. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., Плавунов Н.Ф., Зеайтер А.Х. Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков-// Вестник РУДН, серия Медицина. — 2003. -№ 3. — С. 14-18.

58. Малярчук В.И., Климов А.Е., Пауткин Ю.Ф. Билиопанкреатдуо-денальный рак // Издательство РУДН. М.: 2006. - 444 С.

59. Митьков В.В. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковая диагностика заболеваний желчевыводящей системы. // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. / Под ред. Митькова В.В. — М.: Издательский домВидар -М., 2003. -С. 133-190.

60. Мовчун А.А., Тимошин А.Д., Ратникова Н.П. Лечение и профилактика рубцовых стриктур и свищей желчных протоков // Вестник Российской АМН 1998. - № 6. - С. 39-45.

61. Нартайлаков М.А., Мустафин А.Х., Мингазов Р.С., Аль-Хашаж Халед Субхи, Ахиярова Г.Р. Хирургическое лечение опухоли Клацкина // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8 — С. 170-171.

62. Николаева Н.А., Винокуров Д.П. «Использование эндоультрасо-нографии в диагностике патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны» -материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине — М., 2003 С. 151.

63. Пальмер П.Е Руководство по ультразвуковой диагностике (пер. с англ.) М. Медицина // Женева: Всемирная организация здравоохранения -2000.-334 С.

64. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Долгушин Б.И., Виршке Э.Р., Кукушкин А.В., Михайлов М.М., Косырев В.Ю. Желчеотведение при механической желтухе опухолевого происхождения // IV российская онкологическая конференция — 2000. — С. 144-147.

65. Портной JI.M. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии^ гастроэнтероонкологии. — М.: Медицина, 2001. — 218 С.

66. Ревякин В.И., Авалиани М.В., Болдина Т.Б. Роль чрескожной чреспеченочной холедохоскопии в лечении стриктур гепатикохоледоха // 1-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: — Сборник тезисов. М., 1996.-С. 180-181.

67. Сацукевич В.Н., Назаренко В.А. Диагностика распространенности ракового процесса в брюшной полости при ультразвуковом исследовании. // Кремл. медицина. 2000. - № 2. - С.30-34.

68. Седов А.П. Механическая желтуха опухолевого генеза: Автореф. Диссертация доктора мед. наук. — Воронеж, 1999. —35 С.

69. Седов А.П., Парфенов И.П1, Луценко В.Д., Захаров О.В., Мишу-стин A.M. Хирургическое лечение опухоли Клатскина // Анналы хирургической гепатологии. 2003, Т. 8. - № 2 - С. 173 - 174.

70. Ситников В.А., Стяжкина С.Н., Белоусов А.Н., Коробейников В.И., Белослудцева Г.П., Сапегин А.В. // Анналы хирургической гепатологии. — 2003, Т. 8. № 2 - С. 174 - 175.

71. Слесаренко С.С., Федоров В.Э. Паллиативные хирургические вмешательства-при опухолевой механической желтухе // Анналы хирургической гепатологии. 2003, т. 8. - № 2 - С. 175 - 176.

72. Соколов А.А., Перминова Г.И., Кингсеп Н.А., Рыжкова Л.В.,

73. Курдюков С. А. Диагностические и лечебные транспапиллярные вмешательства при опухолевой обструкции желчных протоков // Альманах эндоскопии. 2002. - № 1. - С. 109-117.

74. Старков Ю.Г., Григорян Р.С. Ретроградное эндопротезирование желчных путей при механической желтухе // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. — Сб. тезисов под ред. проф. Галлингера Ю.И. М., 1999. - С. 277-278.

75. Татаршаов М.Х-Б. Диагностика и хирургическое лечение Рубцовых стриктур желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. -2001.-Т. 6.-№2.-С. 90-94.

76. Тимошин А.Д., Мовчун А.А., Ратникова Н.П. Диагностика и лечение Рубцовых стриктур и свищей желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. — 1999., Т.4. С. 49-55.

77. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В., Барнаев A.JI. Непосредственные и отдаленные осложнения малоинвазивных вмешательств на желчных путях // Вестник РУДН, серия Медицина. — 2003. — № 3. — С. 27-30.

78. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ. Москва, 2001 - 148 С.

79. Третьяков А.А., Слепых Н.И., Золотухин С.В. Хирургическая коррекция желчеоттока при высокой блокаде желчных путей // Анналы хирургической гепатологии. 2003. — Т. 8 - С. 176-177.

80. Трофимова Е.Ю. Диагностическая пункция под контролем ультразвукового исследования. Визуализация в клинике. 1998., 13: — С. 46-49.

81. Фёдоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Чжао А.В. и др. Хирургическое лечение рака общего печеночного протока // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2000. — № 2. — С. 13-16.

82. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов. ВЛЗ. Эндоскопическая хирургия. М.: Медицина, 1998. - 352 С.

83. Ш.Цвиркун В.В., Буриев И.М., Глабай В.П. "Высокие посттравматические стриктуры желчных протоков // Анналы хирургургической гепатологии. 2008. - Т.13. - №4. - С. 128-130.

84. Черемисинов О.В., Якушев К.Б. Опыт применения магнитно-резонансной холангиопанкреатографии в хирургической клинике // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т.8. — № 2. — С. 251-252.

85. Чернышев В.Н., Романов В.Е. Повреждения и рубцовые сужения желчных протоков // Самара 2001 16 С.

86. Чернышев.В.Н., Романов В.Е., Сухоруков.В. В. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков // Хирургия- М., 2004 С. 46.

87. Пб.Чжао А.В. Опухоли печени и проксимальных желчных протоков. Дис. д-ра мед. наук. -М., 1999. 285 С.

88. Шалимов А.А., Копчак В.М., Ничитайло М.Е. и др. Топическая диагностика и хирургическая тактика у больных с Рубцовыми стриктурами желчных протоков. // Первый Московский международный конгресс хирургов. М., 1995. - С. 357-358.

89. Шалимов» А.А., Копчак В.М., Сердюк В.П: и др. Рубцовые стрик-турьт желчных протоков: наш опыт хирургического лечения. Анналы хирургической гепатологии 2000; 5 - С. 85-89.

90. Шаповальянц С.Г., Маады А.С., Орлов С.Ю. и др. Эндоскопическое ретроградное дренирование желчевыводящих путей при механической желтухе, вызванной опухолями панкреатобилиарной зоны. Тихоокеанский мед журн 2002; 2: 9: - С. 80.

91. Abraham N.S., Barkun J.S., Barkun A.N. Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining impact on quality of life // Gastrointest Endosc. 2002; 56(6): 835-41.

92. Adler A., Schmidt S.C., Abou-Rebyeh H. et al. Impact of early stenting of central bile duct lesions due to laparoscopic cholecystectomy // Gastrointestinal endoscopy. 2002. - V. 54. - № 2. - P. 148.

93. Al-Karawi M.A., Sanai F.M., Endoscopic management of bile duct injuries in 107 patients: experience of a Saudi referral center // Hepatogastroenterol-ogy. 2002. - V. 49. - P. 1201-1207.

94. Bain V.G. ,Abraham N., Jhangri G.S., Alexander T.W., Henning R.C., et al. Prospective study of biliary strictures to determine the predictors of malignancy // Can. J. Gastroenterology. 2000. - V. 14. - № 5. - P. 397-402.

95. Barrioz Т., Ingrand P., Besson I., et al. Randomised trial of prevention of biliary stent occlusion by ursodeoxycholic acid plus norfloxacin // Lancet. 1994.-V. 344.-№ 3.-P. 581-582.

96. Barteau J.A., Castro D., Arregui M.F., Tetik C. A comparison of intraoperative ultrasound versus cholangiography in the evaluation of the commorabile duct during laparoscopic cholecystectomy // Surg. Endosc. 1995. -V. 9.-№5.-P. 490-496.

97. Bartolozzi C, Lencioni R., Donati F., Cioni D. Abdominal MR: liver and pancreas//Eur. Rad.- 1999. V.9. - №8. - P. 1496-1512.

98. Becker C.D., Grossholz M., Becker M. et al. Choledocholithiasis and bile duct stenosis: diagnostic accuracy of MR" cholangiopancreatography //

99. Radiology. 1997. - Vol. 205, 2. - P. 523-530.

100. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment// World J Surg 2001; 25(10): 1241-4.

101. Born P., Rosch Т., Brahl K. et al Long-term results of endoscopic and percutaneous transhepatic treatment of benign biliary strictures // Endoscopy. — 1999. V. 31. - № 9. - P. 725-731.

102. Cameron J.L., Pitt H.A., Zinner M.J., Kaufman S.L. Management of proximal cholangiocarcinomas by surgical resection and radiotherapy // Amer. J. Surg. 1990. - Vol. 159. - P. 91-98.

103. Cheung K.L., Lai E.C. Endoscopic stenting for malignant biliary obstruction // Arch Surg. 1995; 130(2): 204-7.

104. Childs Т., Hart M. Aggressive surgical therapy for Klatskin tumor // Am. J. Surg. 1993, 165: 554 557.

105. Choi JY, Kim MJ, Lee JM, Kim KW, Lee JY, Han JK, Choi BI. Hilar cholangiocarcinoma: role of preoperative imaging with sonography, MDCT, MRI, and direct cholangiography. AJR Am J, Roentgenol. 2008 Nov; 191(5): 1448-57. Review.

106. Colm J., Mc. Mahon The relative roles of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and endoscopic ultrasound in diagnosis of common bile duct calculi: a critically appraised topic Abdominal Imaging // 2008 -Nl-V. 33—P. 6-9.

107. Cooperman A.M. Post-cholecystectomy syndrome and biliary dyskinesia. // Manual of surgery of the gallbladder, bile duct and exocrine pancreas. New-York-heidelberg-Berlin. Springer-Verlag. 1979. — 306 p.

108. Coskun M., Agildere A.M., Boyvat F., Tarhan C, Niron E.A. Primary choriocarcinoma of the stomach and pancreas: CT findings // Eur. Radiol. 1998.- > V.8.-P.1425-1428.

109. Cotton P.B:, Williams C.B. Practical gastrointestinal endoscopy. Fourth edition. // Blackwell Science, 1996. - 338 P.

110. Coulier В., Coppens J.P., Broze B.J. et al. Computed tomographicdiagnosis of biliary ileus 11 J. Beige Radiol. 1998. - Vol. 81, 2. - P. 75-78.

111. Csendes A., Diaz J.C., Maluenda F. et al. A new classification according to the evolutive stages in patients-with Mirizzi's syndrome and cholecysto-biliary fistula // 2 World congress an hepatico-pancreato-biliary surgery. Antwerpen, 1988.-P. 114.

112. Cuschieri A., Berci G. Laparoscopic biliary surgery. Blackwell scientific publication, 2 Edition. 1992 - 197 P.

113. Cuschieri A., Uubois F., Mouiel J. et al. The European experience with laparoscopic cholecystectomy // Am. Surg. — 1991; V. 161. — P. 385-587.

114. Dancygier H., Classen M. Endosonographic diagnosis of benign pancreatic and biliary lesions // Scand. J.Gastroent. 1986. V. 21. Suppl. 123. P. 119122.

115. Dawson J.L., Heaton N.D. // Surgery. International edition. 1992. -V.17-P. 84-88.

116. Ducreux M., Liguory C., Lefebvre J.F., Ink O. et al. Management of malignant hilar biliary obstruction by endoscopy. Results and prognostic factors, // Dig Dis Sci. 1992; - 37(5): - P. 778-783.

117. Dwerryhouse S. J., Brown E., Vipond M.N. Prospective evaluation of magnetic resonance cholangiography to detect common bile duct stones before laparoscopic cholecystectomy / Br. J. Surg. 1998. -V. 85., 10. -P. 1364-1366.

118. Easter D.W., Moossa A.R; Laser and laparoscopic cholecystectomy. A hazardous union? // Arch. Surg. —1-991; V. 126. - P. 423.

119. Guibaud L., Bret P.M., Reinhold С et al. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: Diagnosis with MR cholangiography II Radiology. 1995. -V. 197.-№ l.-P. 109-115.

120. Harrel D.J., Vitale G.G., Larson G.M. Selective role for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in abdominal trauma // Surg. Endoscopy.- 1998. V. 12. - P.400-404.

121. Hart R.S., Passi R.B., Wall W.J. Long-term outcome after major bile duct injury created during laparoscopic cholecystectomy // H. P. B. — 2000. V. 2. — № 3. - P. 325-332.

122. Hatano S., Kondoh S., Akiyama Т., Okita K. Evaluation of MRCP compared to ERCP in the diagnosis of biliary and pancreatic duct // Nippon Rinsho.- 1998.-V. 56.-№ 11.-P. 2874-2879.

123. Hedge U., Grem J. In "Handbook of Clinical Oncology" Eds. Abraham J., Allegra C.J. 200l.-P. 81-86.

124. Hellerhoff K.I., Helmberger H., Roesch T. et. al. MRCP beforeinter-ventional ERCP: A prospective stady in pancreatobiliary disease // European congress of Radiology.-2001.-V. 11.-№2.-P. 133.

125. Holzinger F., Z'graggen K., Buchler M.W. Ann.Oncol. 1999. -10(Suppl.4): - P. 122-126.

126. Ни В., Zhou D., Gong B. Endoscopic management of 1215 malignant bile duct obstructions // Chin J Surg -2001; -39: P. 195-198.

127. Huibregtse K., Katon R.M., Coene P.P., Tytgat G.N. Endoscopic palliative treatment in pancreatic cancer // Gastrointest Endosc. 1986; 32(5): 334-8.

128. Hyoty M.K., Nordback I.H. Biliary stent or surgical bypass in unresectable pancreatic cancer with obstructive jaundice // Acta Chir Scand -1990 V.26-P. 176-275.

129. Iglesias-Garca J., Lario-Noia J., Seijo-Ros S., Domnguez-Muoz J.E. Endoscopic ultrasound for cholangiocarcinoma re-evaluation after Wallstent placement. Rev Esp Enferm Dig. -2008. 100(4): - P. 236 - 237.

130. Kapsoritakis A., Mutignani M., Foschia F., Pandolfl M. et al. Endoscopic palliative treatment of hilar malignant stricture // Endoscopy -2000. -32 (Suppll): P. 48.

131. Kayahara M., Nagakava Т., Ueno K. et al. An evaluation of radical resection for pancreatic cancer based on the mode of recurrence as determined by autopsy and diagnostic imaging. Cancer. 1993. - 72 - P. 2118-2123.

132. Kent-Man Chu, Edward C.S.Lai, Sabah AlcHadeedi et al. Intrahepatic Cholangiocarcinoma // World J. Surg. 1997. - Vol. 21. - P. 301 - 306.

133. Killeenl R.P.M., Harte S., Maguire D. and Malone D. E. Achievable . outcomes in the management of proximal cholangiocarcinoma // an update prepared using "evidence-based practice" techniques Abdominal Imaging -2008 -V.33.-№ 1-P. 54-57.

134. Kinney T.P., Punjabi G., Freeman M., Technology insight: applications of MRI for the evaluation of benign disease of the pancreas // Nat.Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2007 - 4(3) - P.148-159.

135. Klein H.M., Wein В., Truong S. et al. Computed tomographic cholangiography using spiral scanning and 3D image processing // Br. J. Radiol. — 1993. V. 66.-P. 762-767.

136. Klein K.A., Stephens D.H., Welch TJ. CT characteristics of metastatic disease of the.pancreas. // RadioGraphcs. 1998. - V.18. - P. 369378. . ' .•■ ■•••

137. Kron B. Surgical silicone prostheses in the treatment of biliary tract cancers: long prostheses or short prostheses? Results apropos of 500 cases // J.

138. Chir (Paris) 1992- 129(10)-P. 414-419.

139. Lee D.H., Yu J.S., Hwang J.C., Kim K.H. Percutaneous placement of self-expandable metallic biliary stents in malignant extrahepatic strictures: indications of transpapillary and suprapapillary methods // Korean J Radiol. 2000 —1(2) -P. 65-72.

140. Lillemoe K.D., Melton G.B., Cameron J.I., Pitt H.A., Campbell K.A. et al. Postoperative bile duct strictures: management and outcome in the 1990s // Annals of surgery. -2000. -V. 232. -№ 3. P. 345-349.

141. Lillemoe K.D., Pitt H.A., Cameron J.L. Curent Management of benign bile duct strictures. Advances in surgery, vol. 25, Mosby-Year Book Inc. 1992-P. 119-174.

142. Liu C.L., Lo C.M., Lai E.C., Fan S.T. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic endoprosthesis insertion in patients with Klatskin tumors // Arch Surg. 1998. - 133(3) - P. 293-296.

143. Luman W., Cull A., Palmer K.R. Quality of life in patients stented for malignant biliary obstructions // Eur J Gastroenterol Hepatol — 1997 —.9(5) — P. 481-484.

144. Luman W., Ghosh S., Palmer K.R. A combination of ciprofloxacin and Rowachol does not prevent biliary stent occlusion // Gastrointest Endosc 1999. — 49-P. 316-321.

145. Lygidakis N.J., Carlei F. Structural and functional biliary tree changes secondary to extrahepatic biliary obstruction // Endoscopy — 1989. — Suppl. 1 -№21.-P. 321-323.

146. Magnuson Т.Н., Bender J.S., Duncan M.D. et al. Utility of magnetic resonance cholangiography in the evolution of biliary obstruction // J. Am. Coll. Surg. 1999. - V. 189. - № 1. - P. 63-72.

147. Mayo Smith W.W., Schima W., Saini S., Slater G.J:, McFarland E.G. Pancreatic enhancement and pulse sequence analysis using low-dose Mangafodipir Trisodium // A JR. - 1998. - V.I70. - №3. - P.649-652.

148. Meenan J., Rauws E.A., Huibregtse K. Benign bile duct stricturesand sclerosing cholangitis I I Gastrointestinal endoscopy clinics of North America. 1996. - V. 6. - № 3. - P. 127- 138.

149. Mercado M.A., Orozco H., Lopez-Martinez L.M., Perez del Villa A.P., Twelve M., Martinez R. Survival and quality of life after bile duct reconstruction for iatrogenic injury // H. P. B. — 2000. V. 2. - № 3. - P. 321324.

150. Miazaki M, lton H, Ambiru S, Shimizu H, et al. Radical surgery for advanced gallbladder carcinoma. Brit J Surg 1996; 83:478-81.

151. Mirowitz S.A. Diagnostic pitfalls and artifacts in abdominal MR imaging: a review // Radiology. 1998. - V. 208. - № 9. - P. 577-589.

152. Mizumoto R. Surgical treatment of hilar carcinoma of bile duct // Surg. Gynecol. Obstet. 1986.-Vol. 162, 2.-P. 153-158.

153. Moossa A.R., Easter D.W., Van Sonnenberg E.V. Laparoscopic injuries to the bile duct: a cause for concern // Ann. Surg. 1992. - V. 215. - P. 203208.

154. Morgan D.E., Baron Т.Н., Smith J.K., Robbin M.L., Kenney P.J. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared with CT and US // Radiology. 1997. - V. 203. - P. 773-778.

155. Moser A.J. Benign Biliary Strictures // Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2001. - V. 4. - № 5. - P. 377-387.

156. Nelsen K.M., Kastan D.J., Shetty P.C. et al. Utilization pattern and efficacy of nonsurgical techniques to establish drainage for high biliary obstruction // J Vase Intervent Radiol. 1996; 7: 751-756.

157. Nguyen K., Sing J.T. Jr. Review of endoscopic techniques in the diagnosis and management of cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol. — 2008. 14(19) - P. 2995-2999.

158. Nomura Т., Shirai, Y., Hatakeyama K. Cholangitis in malignant biliary obstruction // Br J'Surg -1998 85- P. 407.I

Оглавление диссертации Бобров, Константин Владимирович :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бобров, Константин Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бобров, Константин Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций