Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика и мониторинг хронического аутоиммунного тиреоидита в условиях санаторно- курортного учреждения

003474742

На правах рукописи

Попова Ирина Вячеславовна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ХРОНИЧЕСКОГО АУТОИММУННОГО ТИРЕОИДИТА В УСЛОВИЯХ САНАТОРНО - КУРОРТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 з ИЮЛ 2003

Москва - 2009 г.

003474742

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Зубарев Александр Васильевич

Китаев Вячеслав Михайлович Юдин Андрей Леонидович

Ведущая организация:

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск

Защита диссертации состоится «_»_2009 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д-208.120.01 при ФГОУ ИПК Федерального медико-биологического агентства России по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, Институт повышения квалификации.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30.

Автореферат разослан «....».................2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Кипарисова Елена Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

В настоящее время проблема ранней диагностики хронического аутоиммунного тиреоидита является актуальной в связи с неуклонным ростом заболеваемости. Частота аутоиммунного тиреоидита среди взрослого населения колеблется от б до 11% (Э.П. Касаткина и соавт., 1999, Ю.А. Орлова, 2007, Н.А. Петунина, 2007), частота клинически явных форм составляет 3 - 45 на 1000 человек. В структуре диффузного нетоксического зоба аутоиммунный тиреоидит занимает от 20 до 60% (Э.П. Касаткина, 1999). Число больных женщин превышает число мужчин в 4 - 8 раз, пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст 40 - 60 лет (Н.В. Заболотская, 2006, С.М. Вауап, 1996), что делает эту проблему клинически и социально значимой.

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза, который нередко становится ведущим клиническим проявлением заболевания (Г.Р. Ваганова и соавт., 2006, Г. А. Герасимов и соавт., 2001, ЬаигЬе^ ег а1., 1999). Приоритетной задачей является правильный подбор методик, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах. Лидирующие позиции в диагностике диффузных заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) в настоящее время занимает комплексное ультразвуковое исследование (В.П. Харченко и соавт., 2007).

Современные методики ультразвукового исследования такие, как трехмерная эхография, ультразвуковая ангиография в режиме цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсной допплерографии, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка, режим тканевой гармоники и панорамного сканирования существенно расширили потенциальные возможности ультразвукового метода в диагностике заболеваний ЩЖ.

Исследование степени васкуляризации, типов сосудистого рисунка, количественные показатели тиреоидной гемодинамики изучены преимущественно в работах, посвященных объемным образованиям и кровотоку в ЩЖ у здоровых людей, в том числе у детей (В .Г. Лелюк и соавт., 2007, И.В. Рудоманова и соавт., 2003, Т.Я. Стручкова, 2003). Динамический мониторинг кровотока в щитовидных артериях у больных АИТ мало изучен. Неизученным остается вопрос о целесообразности применения комплексного ультразвукового исследования ЩЖ в условиях санаторно-курортного учреждения.

Таким образом, место ультразвуковых методик в комплексной диагностике и мониторинге АИТ еще недостаточно определено. В связи с внедрением в практику ультразвуковой ангиографии необходимо создание эхографических критериев для улучшения диагностики АИТ при скрининговом обследовании, а также разработка допплеровских показателей оценки кровообращения ЩЖ при АИТ в наиболее распространенной стадии гипотиреоза и эутиреоза и динамический мониторинг выявленных изменений на фоне проводимой терапии. В доступной литературе нам не встретились обобщающие исследования по этой проблеме.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цель и задачи нашего исследования.

Цель настоящего исследования - определить возможности и место ультразвукового метода исследования в диагностике и мониторинге хронического аутоиммунного тиреоидита в условиях санатория.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Изучить частоту выявления аутоиммунного тиреоидита у пациентов санатория по данным ультразвукового исследования.

2. Изучить возможности метода ультразвуковой ангиографии для оценки кровотока у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы (гипотиреоз, эутиреоз) и формы аутоиммунного тиреоидита.

3. Оценить влияние заместительной терапии Ь-тироксином на показатели кровотока и объем щитовидной железы с помощью ультразвуковой ангиографии.

4. Разработать критерии диагностики аутоиммунного тиреоидита с использованием ультразвуковой ангиографии и определить их роль в мониторинге лечения пациентов с данной патологией.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение ультразвуковой картины и параметров ультразвуковой ангиографии у больных АИТ с различным функциональным состоянием ЩЖ исходно и в течение трехлетнего периода наблюдения на фоне проводимой терапии Ь-тироксином. Впервые получены сведения о достоверных изменениях линейных скоростей артериального кровотока и индекса резистентности в щитовидных артериях при различных формах АИТ под влиянием заместительной терапии. Впервые сопоставлены диагностические возможности двумерного режима серой шкалы, двумерной и трехмерной ультразвуковой ангиографии при АИТ, проведена оценка информативности данных методик. Установлена роль ультразвуковой ангиографии в динамическом мониторинге лечения пациентов при АИТ в условиях санаторного наблюдения.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен алгоритм ультразвукового ангиографического исследования пациентов с подозрением на хронический АИТ. Применение методик ультразвуковой ангиографии

позволило улучшить диагностику АИТ, в том числе в условиях санаторного учреждения. В работе показано, что при гипотиреозе в зависимости от формы АИТ (гипертрофическая, атрофическая) происходит изменение показателей артериального кровотока в ЩЖ. Изменение параметров артериальной гемодинамики ЩЖ при гипотиреозе, а также под влиянием заместительной терапии можно использовать наряду с анализом клинической картины и исследованием гормонального тиреоидного статуса в качестве дополнительных критериев диагностики функциональных нарушений ЩЖ при АИТ. С практической точки зрения четкая схема исследования позволяет избежать нежелательных процедур, сократить сроки обследования, сделать его более экономичным, информативным и своевременным. Разработан алгоритм обследования пациентов с целью выявления АИТ, а также мониторинга больных с АИТ в условиях санаторно-курортного учреждения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование с применением ультразвуковой ангиографии является высокоинформативным методом в диагностике и мониторинге хронического аутоиммунного тиреоидита.

2. Благодаря возможности многократного повторения, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, высокой диагностической точности методики трехмерной ангиографии ультразвуковое исследование является необходимым звеном в алгоритме обследования и наблюдения больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом.

3. Под влиянием заместительной терапии Ь-тироксином в щитовидной железе у больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита происходит достоверное снижение общей васкуляризации и показателей артериального кровотока.

4. Уменьшение объема щитовидной железы и снижение артериального кровотока при ультразвуковой ангиографии, наряду с клиническими и лабораторными данными, может служить признаком эффективности заместительной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику обследования пациентов в ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ и используются в работе на кафедре лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» Управления делами Президента РФ. Материалы диссертации включены в циклы тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» Управления делами Президента РФ.

Апробация диссертации и публикации

Апробация диссертации состоялась 18 марта 2009 года на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ с участием врачей отделений ультразвуковой и рентгеновской диагностики, радиологического, терапевтического и инфекционного корпусов ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ, специалистов ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» УД Президента РФ, ФГУ «Клиническая больница №1» УД Президента РФ. По теме диссертации опубликовано 5 работ в научных журналах, в том числе в рецензируемых журналах ВАК - 2.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

• научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента РФ. Москва, 2003 г.

• научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ. Москва, 2004 г.

• научно-практической конференции, посвященной 70-летию Клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента РФ. Москва, 29 сентября 2005 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 28 таблицами. Библиографический указатель включает 180 источников, из них 89 отечественных и 91 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов ультразвукового исследования ЩЖ с применением ультразвуковой ангиографии у 1955 пациентов, проходивших обследование в ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» в 2003-2007 гг. Средний возраст пациентов составил 65,4 + 6,5 лет (от 32 до 78 лет). Соотношение мужчин и женщин в структуре пациентов с патологией ЩЖ составило 1 : 5 (193 мужчины и 957 женщин). Частота выявленных нарушений представлена в таблице 1. Все пациенты с диагностированной патологией ЩЖ консультированы эндокринологом и данные ультразвукового исследования соотнесены с клиническими и лабораторными тестами, по показаниям проводились

сцинтиграфия, магнитно-резонансная и рентгеновская компьютерная томография.

Таблица 1

Результаты УЗИ щитовидной железы у 1955 пациентов санатория

Количество проведенных УЗИЩЖ Пациенты без патологии Пациенты с патологией ЩЖ Пациенты с впервые выявленной патологией ЩЖ Пациенты сУЗ-иризнака ми АИТ Пациенты с впервые выявленным АИТ

Кол-во пациентов 805 1150 263 297 57

% от проведенных УЗИ 41,2 58,8 13,5 15,2 2,9

Более чем у половины пациентов 1150 (58,8%) была выявлена различная патология ЩЖ, из них у 297 (15,2%) диагностирован АИТ. 19 (6,4%) пациентам с сочетанной формой АИТ выполнена пункционная биопсия с целью морфологической верификации и исключения малигнизации.

Для решения поставленных задач мы провели исследование ЩЖ у 103 пациентов в динамике в течение трех лет ежегодно, В исследование не включались пациенты с патологией, которая могла бы оказать существенное влияние на кровоток в щитовидных артериях и результаты исследования: недостаточность кровообращения выше I ст., артериальная пипертензия выше I ст., ИБС: стенокардия напряжения II ФК, инфаркт миокарда, реваскуляризирующие операции на сердце, нарушения сердечного ритма, цереброваскулярные заболевания, дыхательная недостаточность, анемия различного генеза, стенозирующий атеросклероз магистральных артерий головы, онкологические заболевания и т. п.

Средний возраст пациентов на момент начала мониторинга составил 57,1 + 9,9 лет (от 33 до 78 лет). Соотношение мужчин и женщин 1 : 8 (11 мужчин и 92 женщины). Распределение пациентов по возрасту и полу отражено в таблице 2. Из данных, приведенных в таблице, отчетливо видно, что наибольшее количество пациентов (60,2%) составляли женщины в возрасте 41-60 лет.

Таблица 2

Распределение пациентов по возрасту и полу

\ Возраст пациентов \(в годах) пол до 40 41-50 51-60 старше 60 Общее количество пациентов

мужской 1 (1,0%) 2 (1,9%) 4 (3,9%) 4 (3,9%) 103 (100%)

женский 7 (6,8%) 29 (28,2%) 33 (32,0%) 23 (22,3%)

У 57 (55,3%) из 103 обследованных пациентов был диагностирован АИТ. Из пациентов с АИТ у 48 (46,6%) отмечался гипотиреоз, у 9 (8,7%) - эутиреоз. У 46 (44,7%) пациентов не было выявлено патологии ЩЖ. Они составили контрольную группу, репрезентативную по возрасту и полу, с нормальным функциональным состоянием и неизмененной ультразвуковой структурой ЩЖ.

Для оценки влияния на тиреоидный кровоток заместительной терапии мы обследовали больных АИТ с гипотиреозом в динамике через 1, 2 и 3 года после начала заместительной терапии Ь-тироксином. Суточная доза Ь - тироксина составила от 25 до 125 мкг в соответствии с назначением эндокринолога. Дозу Ь-тироксина подбирали индивидуально на основании концентрации ТТГ. Критерием

адекватности указанной терапии являлось стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

Исследование гормонального тиреоидного статуса

Всем испытуемым проводили исследование функционального состояния с определением уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4 свободный) и антител к тиреоидной пероксидазе (AT к ТПО) иммуноферментным анализом на микрочастицах (МИФА) на аппарате Abbott AXSYM SYSTEM (США). Нормальные показатели в соответствии с тест - системами в ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» следующие: ТТГ - 0,47 - 4,64 мк Ед/мл, Т4 свободный - 9,13 - 23,8 пмоль/л, референсные значения AT к ТПО - 0 -12 Ед/мл.

Исследование динамики уровня циркулирующих антител к щитовидной железе не проводилось, т.к. в соответствии с клиническими рекомендациями Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению АИТ у взрослых не имеет диагностического и прогностического значения.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Ультразвуковое исследование ЩЖ с ультразвуковой ангиографией и допплерографией ее артерий проводили на аппарате «Sonoline Elegra» фирмы «Siemens» (Германия), работающего в режиме реального времени с использованием линейного мультичастотного датчика с диапазоном частот 5-12 MHz в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Помимо стандартных методик использовался режим панорамного сканирования и тканевой гармоники для оптимизации изображения. Изучались возможности трехмерного изображения и трехмерной ангиографии (3D- ангио) на аппарате HDI 5000 (ATL-Philips).

Объем рассчитывали по формуле с использованием оптимизированного корректирующего коэффициента (0,479), предложенного в 1981 г. J. Brunn с соавт. Нормальным считали объем ЩЖ у мужчин 8 - 25 см3, у женщин 5-18 см3.

После определения объема ЩЖ оценивали ее эхоструктуру: эхогенность, однородность, четкость контуров, наличие узловых образований, кист и других эховключений. Эхогенность и однородность мы оценивали по критериям, рекомендованным Н.В. Заболотской (1996), Д.Е. Шилиным и М.И. Пыковым (1998). Мы изучали наиболее характерные эхографические признаки АИТ в В - режиме и при ультразвуковой ангиографии. Целью ультразвукового исследования являлось уточнение ультразвуковой семиотики и определение места данного исследования в комплексном обследовании больных с АИТ.

Для оценки общей васкуляризации ЩЖ проводили исследование в режиме цветового (ЦЦК) и энергетического (ЭК) допплеровского картирования. Оценку цветовой допплерокартограммы тиреоидной ткани проводили по шкале, предложенной Д.Е. Шилиным, М.И. Пыковым и Г.А.Рюминым (1998).

Гемодинамика в сосудах ЩЖ изучалась в режиме спектрального допплеровского анализа. Угол между вектором потока в сосуде и направлением УЗ - луча не превышал 60°. Оценку параметров кровотока производили на прямолинейных участках сосудов - наиболее корректно на расстоянии 0,5 - 1,0 см от места впадения в паренхиму ЩЖ. В спектральном допплеровском режиме измерялись и рассчитывались:

- Vps, см/с - пиковая систолическая скорость,

- Ved, см/с - максимальная конечная диастолическая скорость кровотока,

- RI - индекс периферического сопротивления или индекс резистентности, RI = (Vps - Ved)/ Vps.

Методики трехмерной визуализации применялись для более детальной оценки таких параметров, как нечеткость, бугристость контуров, наличие участков фиброза, кальцинатов, характеристики капсулы, плотности распределения сосудов в паренхиме ЩЖ и особенностей сосудистого рисунка.

После изучения возможностей ультразвуковых методик проводилась сравнительная оценка информативности ультразвукового исследования ЩЖ в режиме серой шкалы и при сочетании режима серой шкалы и режима ультразвуковой ангиографии (ЦДК, ЭК, импульсной допплерографии - ИД, трехмерной ультразвуковой ангиографии - ЗБ-ангио) в выявлении АИТ. Таким образом, на достаточном количестве клинических исследований был обобщен опыт ультразвукового исследования ЩЖ с ультразвуковой ангиографией у пациентов с АИТ в условиях санатория.

Статистическая обработка данных.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной и корреляционной статистики, используя программу Microsoft Office Excel 2003, статистическую компьютерную программу Statistica версия 6.0 компании StatSoft, Inc., США. Рассчитывались средние значения показателей (М), стандартное отклонение (SD) и доверительный 95% интервал. В сравниваемых группах для определения статистической значимости различий использовали t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых переменных с учетом конкретных условий' статистического анализа. Различия между сравниваемыми величинами считались достоверными при р < 0,05.

Расчет критериев оценки информативности: чувствительности, специфичности, точности, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов тестов производились по общепринятым формулам.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В группу с АИТ было включено 57 (55,3%) больных. В зависимости от объема ЩЖ все больные АИТ были разделены на 3 группы. 1 группу п=16 (15,5%) составили пациенты с увеличенной ЩЖ -гипертрофическая форма, 2 группу п=15 (14,6%) - с уменьшением объема железы - атрофическая форма, 3 группу п=26 (25,2%) - с нормальным объемом. Контрольную группу составили п=46 (44,7%) пациентов без патологии ЩЖ (таблица 3).

Таблица 3

Показатели объема ЩЖ у пациентов исследуемых групп

Параметр 1 группа 2 группа 3 группа Контроль-

пациенты с пациенты с пациенты с ная группа

гипертрофи- атрофичес- нормальны (п = 46;

ческой формой кой формой м объемом 44,7%)

АИТ АИТ ЩЖ

(п=16; 15,5%) (п=15; (п=26;

14,6%) 25,2%)

1 2 3 4

Средний

объем ЩЖ 26,92+7,93*2,3'4 3,53±1,14*и-4 10,24±3,39*1'2 10,76+3,99*1'2

в см3 +

стандартное

отклонение

Примечание:* различия достоверны (р<0,05), верхний колонтитул

указывает достоверность различий в сравниваемых группах.

Оценка эхогенности паренхимы ЩЖ в В-режиме показала у всех 57 больных АИТ неравномерное снижение эхогенности тиреоидной ткани различной степени выраженности. Наряду с этим признаком у всех больных определялась диффузная неоднородность паренхимы (от мелко- до грубозернистой) вследствие чередования гипоэхогенных участков различных размеров, иногда сливного характера, равномерно (или неравномерно) распределенных в ткани ЩЖ с зонами средней и

повышенной эхогенности. Наличие гиперэхогенных включений выявлено у 23 (40,3%) пациентов. У 32 (56,1%) больных отмечалась деформация контуров, преимущественно бугристая деформация задней поверхности ЩЖ.

Диагноз всех больных был подтвержден при комплексном обследовании на поликлиническом и санаторном этапах, включавшем анамнез, осмотр, клинические, лабораторные данные и ультразвуковое исследование ЩЖ. Уровень ТТГ у 48 (46,6% от общего количества обследованных) больных АИТ в состоянии гипотиреоза был повышен 12,64 + 6,25 мк Ед/мл по сравнению контрольной группой - 2,57 + 1,27 мк Ед/мл. У 9 (8,7%) больных АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза, значения ТТГ 2,88 + 1,06 мк Ед/мл достоверно не отличались от контроля и лабораторных норм. У больных АИТ в состоянии гипотиреоза и эутиреоза отмечались высокие титры антител к ТПО, которые были достоверно повышены по сравнению с контрольной группой и референсными значениями. У пациентов контрольной группы уровни вышеперечисленных гормонов колебались в пределах, соответствующих нормальным показателям для данных методик.

У пациентов 1 группы с гипертрофической формой АИТ мы отмечали усиление общей васкуляризации ЩЖ по шкале, предложенной Д.Е. Шилиным, М.И. Пыковым (совместно с Г.А. Рюминым) со средним значением 4,40+0,43 балла. Умеренное усиление этого показателя до 3 -4 баллов определялось у 6 (5,8%) пациентов 3 группы с нормальным объемом ЩЖ. В 3 группе больных АИТ общая васкуляризации составила 2,70+0,62 балла и достоверно не отличалась от контрольной группы. У пациентов 2 группы с атрофической формой АИТ усиления васкуляризации нами отмечено не было. В целом же в этой группе зарегистрировано достоверное снижение васкуляризации до 1,55+0,69 балла в сравнении с контрольной группой.

, Таким образом, у больных с гипертрофической формой АИТ определялось достоверное усиление общей васкуляризации ЩЖ, а у пациентов с атрофической формой, напротив, достоверное снижение общей васкуляризации тиреоидной паренхимы по сравнению с исследуемыми группами. Больные АИТ с нормальным объемом ЩЖ и пациенты контрольной группы по данному показателю между собой существенно не отличались, но выявлено их достоверное отличие от пациентов 1 и 2 группы.

При исследовании артериального кровотока в ЩЖ у больных АИТ и пациентов контрольной группы нами определено отсутствие значимых различий (р>0,05) линейных скоростей и индексов периферического сопротивления (Vps, Ved, RI) в парных артериях разных сторон, а также между верхними и нижними щитовидными артериями.

У пациентов 1 группы с гипертрофической формой АИТ в верхних и нижних щитовидных артериях отмечали достоверное повышение пиковой систолической Vps и конечной диастолической Ved скоростей кровотока практически вдвое по сравнению с контролем. У больных с атрофической формой АИТ отмечалось достоверное снижение пиковой систолической скорости Vps в верхних и нижних щитовидных артериях по сравнению с исследуемыми группами, а также достоверное снижение диастолической Ved скорости по сравнению с 1 группой (р<0,05). В группе больных АИТ с нормальным объемом ЩЖ по сравнению с контрольной группой наблюдали некоторое повышение пиковой систолической скорости Vps в верхних и нижних щитовидных артериях, однако оно оказалось недостоверным.

Индекс резистентности RI претерпевал незначительные колебания. Только в группе пациентов с атрофической формой АИТ отмечалось повышение RI, оно было достоверным по сравнению с контрольной группой, в остальных случаях различия недостоверны. Отсутствие существенных различий RI в исследуемых группах, на наш взгляд,

свидетельствует о незначительных изменениях периферического сосудистого сопротивления в артериальном русле при АИТ.

При сравнительной оценке информативности различных методов ультразвуковой диагностики у пациентов с АИТ было показано, что использование ультразвукового исследования в режиме ультразвуковой ангиографии (ЦДК, ЭК, ИД) повышает диагностическую информативность обычного УЗИ: прогностическая ценность положительного результата теста с 68 до 78 %, прогностическая ценность отрицательного результата теста с 69 до 81 %, чувствительность с 80 до 92 %, специфичность с 67 до 74 %, точность с 75 до 88 %. Присоединение трехмерной реконструкции сосудистого рисунка к вышеперечисленным методикам ультразвуковой ангиографии улучшает показатели информативности: прогностическая ценность положительного результата с 78 до 82%, прогностическая ценность отрицательного результата с 81 до 85 %, чувствительность с 92 до 97%, специфичность с 74 до 76 %, точность с 88 до 95 % {рис.1).

В-режим +ЦЦК, ЭК, +ЗЭ ангио ИД

Рис.1 Информативность различных методов ультразвуковой диагностики.

У 16 (15,5%) больных с гипертрофической формой АИТ и явлениями гипотиреоза проводилось наблюдение до начала заместительной терапии и в динамике через 1,2 и 3 года. Средний объем ЩЖ у пациентов данной группы на момент обращения составил 26,92 + 7,93 см3. На фоне лечения Ь-тироксином у данной группы больных регрессировали клинические симптомы тиреоидной недостаточности и нормализовались уровни ТТГ и Т4СВ. Отрицательная динамика отмечалась у 1 пациентки вследствие самостоятельного прекращения приема Ь-тироксина, назначенного эндокринологом. На фоне заместительной гормонотерапии отмечалась тенденция к уменьшению объема увеличенной ЩЖ, однако данные различия недостоверны (Р>0,05).

Общая васкуляризация тиреоидной ткани до лечения была повышена и составляла 4,40+0,43 балла. Имелась прямая корреляционная связь между интенсивностью васкуляризации паренхимы ЩЖ, пиковой систолической скоростью кровотока в нижней щитовидной артерии и содержанием антитиреоидных аутоантител в сыворотке крови.

Под влиянием заместительной терапии Ь-тироксином у больных гипертрофической формой АИТ определялось достоверное снижение общей васкуляризации по сравнению с исходными показателями. Однако сохранялось достоверное усиление общей васкуляризации ЩЖ по сравнению с контрольной группой.

На фоне проводимой заместительной терапии Ь- тироксином также отмечалось снижение показателей гемодинамики в нижних щитовидных артериях, но они оставались достоверно повышенными по сравнению с контрольной группой. Мы не выявили отличий со стороны показателя периферического сосудистого сопротивления Ы как исходно, так и в динамике по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, у больных гипертрофической формой АИТ на фоне заместительной гормонотерапии L - тироксином отмечается тенденция к уменьшению объема увеличенной ЩЖ, снижение общей васкуляризации и показателей гемодинамики в щитовидных артериях.

Больные атрофической формой АИТ п=15 (14,6%) и явлениями гипотиреоза наблюдались до начала заместительной терапии и в динамике через 1, 2 и 3 года. Средний объем ЩЖ у пациентов данной группы на момент обращения составил 3,53 + 1,14 см3. На фоне заместительной терапии L-тироксином у данной группы больных отмечалось исчезновение симптомов тиреоидной недостаточности и медикаментозная нормализация уровня Т4 св. Уровень 111 через 1 год у 7 пациентов оставался повышенным до 7,15 + 2,19 мкЕд/мл, но тем не менее значительно уменьшился по сравнению с исходным 12,64+6,25 мкЕд/мл (р<0,05). Через 2 и 3 года уровень ТТГ был повышен у 5 и 4 больных соответственно. Все пациенты исследуемой группы получали L-тироксин.

Достоверных отличий в динамике объема исходно уменьшенной ЩЖ отмечено не было. Общая васкуляризация была понижена и составляла в баллах до лечения 1,55+0,69. При динамическом мониторинге на протяжении трех лет достоверных отличий общей васкуляризации не зарегистрировано, при этом сохранялись достоверные отличия (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Вероятно, это связано с необратимостью склеротических процессов, происходящих в ЩЖ при естественном течении АИТ на протяжении длительного времени. Поэтому даже при нормализации гормонального фона не происходит существенных изменений кровотока.

У пациентов с атрофической формой АИТ пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока не претерпели достоверных отличий в динамике на фоне проводимой заместительной терапии L-тироксином и были достоверно ниже, чем в группе контроля.

Отмечено достоверное повышение индексов резистентности по сравнению с контрольной группой (таблица 4).

Таблица 4

Показатели гемодинамики в нижних щитовидных артериях у больных с атрофической формой АИТ на фоне заместительной терапии Ь-тироксином

Показатели До лечения 1 год на фоне 2 года на 3 года на Контроль

гемодинамики в нижних щитовидных артериях N=15 (14,6%) заместительной терапии фоне заместительной терапии фоне заместительной терапии ная группа N = 46 (44,7%)

V рэ (см/сек) 15,1+4,5* 14,9 + 3,4* 14,8+3,8* 15,0±4,2* 22,1+6,1

правая

Урэ 15,6 + 5,4* 14,7 + 4,1* 15,1+4,4* 14,8+3,5* 21,8+ 7,3

(см/сек)левая

V ес1 (см/сек) 6,7 ±3,2* 6,5 ±3,3* 6,8±3,2* 7,0±3,4* 9,1+3,1

правая

V ее! (см/сек) 5,4 ±2,8* 6,8 ± 3,2* 7,1±3,3 6,5±3,4* 9,2±3,9

левая

Щ правая 0,66+0,06* 0,65 ±0,07* 0,65+0,08* 0.64+0,07* 0,59±0,07

Шлевая 0,67±0,05* 0,66 ±0,07* 0,65+0,07* 0,65+0,08* 0,59+0,08

Примечание: ""достоверность различий оценивалась по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

У 26 (25,2%) больных АИТ исходно отмечался нормальный средний объем ЩЖ, который составил 10,24 ± 3,39 см3. Признаки гипотиреоза имели 17 (16,5%) больных данной группы и им проводилась заместительная терапия Ь-тироксином. На фоне проводимой терапии Ь-тироксином отмечена медикаментозная нормализация уровней ТТГ и Т4св. 9 (8,7%) пациентов находились в состоянии эутиреоза и

заместительная терапия им не была показана. В динамике у 1 пациента с исходным эутиреозом развился гипотиреоз.

Достоверных отличий в динамике объема ЩЖ отмечено не было (р>0,05). Общая васкуляризация составляла в баллах до лечения 2,70 + 0,62. В течение трехлетнего наблюдения достоверных отличий данного параметра в динамике не зарегистрировано, также как и по сравнению с контрольной группой.

Описанные выше различия в васкуляризации ЩЖ у пациентов с различными формами АИТ обусловлены, на наш взгляд, с одной стороны, наличием нескольких морфологических вариантов заболевания, с другой - динамическими изменениями активности аутоиммунного воспаления и функционального состояния железы в результате проводимой терапии или естественного течения болезни.

В контрольную группу было включено 46 (44,7%) пациентов, у которых не выявлено признаков АИТ как при клиническом, так и лабораторном и ультразвуковом исследованиях. Средние значения возраста пациентов этой группы (55,3 + 9,1 лет) были сопоставимы с аналогичными показателями у больных АИТ (59,1 ± 9,9 лет). Пациенты данной группы наблюдались в динамике в течение трех лет ежегодно Исходный объем ЩЖ у пациентов данной группы составил 10,76 + 3,99 см3, и при исследовании в динамике достоверных различий нами выявлено не было.

В контрольной группе в режиме ультразвуковой ангиографии производилась качественная и количественная оценка васкуляризации ЩЖ. Общая васкуляризация была нормальной и среднее значение (М) + стандартное отклонение (SD) составили 2,50 ± 0,58. В течение трехлетнего периода наблюдения достоверных отличий данного параметра в динамике также не зарегистрировано. Пиковая систолическая (Vps), конечная диастолическая (Ved) скорости кровотока

и индекс резистентности (Ш) тоже достоверно не отличались между собой при исследовании в динамике.

Таким образом, по данным ультразвукового исследования с ультразвуковой ангиографией у больных АИТ с нормальным объемом ЩЖ и пациентов контрольной группы достоверных отличий в динамике объема ЩЖ отмечено не было. Средние значения общей васкуляризации и показателей кровотока в нижних щитовидных артериях в обеих долях оказались сопоставимы и существенных изменений при мониторинге не претерпели.

В заключение следует отметить, что ультразвуковая ангиография может с успехом использоваться для диагностики различных форм АИТ и динамического мониторинга за эффективностью лечения больных с данным заболеванием. Применение методик ультразвуковой ангиографии и трехмерной реконструкции сосудистого рисунка целесообразно для получения максимальной диагностической информации у больных АИТ.

На основании результатов исследования нами разработан алгоритм обследования пациентов с целью выявления АИТ, а также мониторинга больных АИТ в условиях санаторно-курортного учреждения.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного ультразвукового исследования щитовидной железы у 1955 пациентов санатория признаки хронического аутоиммунного тиреоидита установлены у 297 (15,2%) пациентов, у 57 (2,9%) впервые. У женщин эта патология обнаруживается в 8 раз чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости отмечен в возрасте 41-60 лет (60,2%).

2. При скрининговом обследовании использование режима ультразвуковой ангиографии повышает диагностическую

информативность по сравнению с двумерным ультразвуковым исследованием: чувствительность с 80 до 92 %, специфичность с 67 до 74 %, точность с 75 до 88 %. Присоединение к этим методикам трехмерной реконструкции сосудистого рисунка дополнительно увеличивает чувствительность до 97%, специфичность до 76 %, точность до 95%.

3. Типичными ультразвуковыми признаками аутоиммунного тиреоидита являлась различная степень снижения эхогенности (100%), диффузная неоднородность структуры (100%), наличие гиперэхогенных включений (40,3%), деформация контуров: незначительная - 28,1% и выраженная - 56,1%. Увеличение объема железы и утолщение перешейка отмечено в 28,1% (гипертрофическая форма), уменьшение объема железы - в 26,3% (атрофическая форма), нормальный объем железы - 45,6%.

4. При гипертрофической форме хронического аутоиммунного тиреоидита у больных с гипотиреозом по данным ультразвуковой ангиографии в щитовидных артериях отмечается достоверное повышение линейных скоростей кровотока в два раза. При атрофической форме аутоиммунного тиреоидита и гипотиреозе происходит достоверное снижение пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в 1,4 - 1,5 раза. У больных аутоиммунным тиреоидитом с нормальным объемом железы, находящихся в состоянии гипо- и эутиреоза, достоверных изменений тиреоидного кровотока не происходит.

5. Под влиянием заместительной терапии Ь-тироксином в щитовидной железе у больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита происходит достоверное снижение общей васкуляризации в 1,3 раза (р<0,05) и снижение первоначально повышенных показателей артериального кровотока в 1,2 - 1,3 раза, не достигающих, однако, уровня контроля. Одним

из критериев эффективности терапии, наряду с клиническими и лабораторными данными, может служить уменьшение объема щитовидной железы и снижение артериального кровотока по сравнению с исходным уровнем.

6. На фоне заместительной терапии Ъ - тироксином у больных аутоиммунным тиреоидитом с атрофической формой и нормальным объемом щитовидной железы общая васкуляризация, объем железы и показатели артериального кровотока не претерпели достоверных различий при динамическом мониторинге, но у больных атрофической формой аутоиммунного тиреоидита эти параметры были достоверно ниже, чем в группе контроля (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы рекомендуется проводить при скрининговом обследовании пациентов с целью выявления тиреоидной патологии.

2. Для получения максимальной диагностической информации у больных аутоиммунным тиреоидитом целесообразно проведение ультразвукового исследования с применением методик ультразвуковой ангиографии и трехмерной реконструкции сосудистого рисунка.

3. Ультразвуковая ангиография может использоваться как дополнительный метод контроля эффективности лечения при динамическом мониторинге больных аутоиммунным тиреоидитом.

4. Для своевременного выявления аутоиммунного тиреоидита разработан диагностический алгоритм обследования пациентов (рис.2).

Рис. 2 Диагностический алгоритм для выявления аутоиммунного тиреоидита в условиях санаторно-курортного учреяедення.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Попова И.В., Зубарев A.B., Ерошина В.А. Значение современных ультразвуковых технологий при обследовании щитовидной железы и внутренних органов у пациентов санатория // Кремлевская медицина. Клинический вестник. М. - 2003. - №3. - С. 56-59.

2. Попова И.В., Ерошина В.А., Зубарев A.B. Роль ультразвукового метода обследования в первичной диагностике заболеваний щитовидной железы у пациентов санатория // Материалы научно - практической конференции, посвященной 35 - летию УНЦ МЦ УД Президента РФ. - М., 2003. - С. 274275.

3. Бирюкова Е.В., Попова И.В. Особенности васкуляризации и мониторинг различных по размерам узловых образований щитовидной железы // Тезисы докладов, посвященные 35 - летию МГМСУ. - М., 2004. - С. 99.

4. Попова И.В. Оценка изменений кровотока в щитовидной железе по данным ультразвуковой ангиографии у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации. - М., 2005. - С. 201 - 202.

5. Попова И.В. Ультразвуковое исследование в определении распространенности хронического аутоиммунного тиреоидита в условиях санаторно-курортного учреждения // Кремлевская медицина. Клинический вестник. М. - 2008. - №2. - С. 54 - 57.

Подписано в печать: 25.05.2009

Заказ № 2300 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Проблема аутоиммунного тиреоидита до настоящего времени остается актуальной, так как вопросы этиологии, патогенеза, морфологии, классификации, диагностики, терапии и прогноза заболевания не получили еще своего окончательного решения. В подавляющем большинстве случаев заболевание имеет латентное, медленно прогрессирующее течение, видимый зоб с компрессионным синдромом формируется редко [78].

Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) является наиболее частой причиной первичного гипотиреоза, который нередко становится ведущим клиническим проявлением заболевания [132]. В отдельных редких случаях одной из первых фаз АИТ является транзиторный тиреотоксикоз (не более 3-6 мес.), который характеризуется легким течением (часто выявляется случайно, при обнаружении подавленного уровня ТТГ) и сменяется эутиреоидным состоянием [12]. В связи со сходством клинических признаков АИТ с другими диффузными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) и отсутствием патогномоничных симптомов его диагностика представляет определенные трудности, тем более, что ни один из существующих в настоящее время методов инструментальной и лабораторной диагностики не обладает достаточной информативностью. Более того, дифференциальная диагностика АИТ осложняется особенностями естественного течения заболевания, протекающего в виде различных морфологических вариантов с фазовыми изменениями как активности аутоиммунного процесса, так и функционального состояния ЩЖ [10]. Приоритетной задачей является правильный подбор методик, позволяющих точно поставить диагноз при минимальных экономических и временных затратах, избегая ненужных и дорогостоящих исследований. Лидирующие позиции в диагностике диффузных заболеваний ЩЖ в настоящее время занимает комплексное ультразвуковое исследование [85].

С начала 80-х годов АИТ диагностируется гораздо чаще, чем раньше. Частота АИТ среди взрослого населения разных стран колеблется от 6 до 11% [11, 37, 46, 50, 56]. Число больных женщин превышает число мужчин в 4 — 8 раз, пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст 40 — 60 лет [3, 15, 22, 109], что делает эту проблему клинически и социально значимой. В структуре диффузного нетоксического зоба АИТ составляет от 20 до 60% [37]. Явное нарастание распространенности АИТ в последнее время отчасти может быть следствием улучшения методов его диагностики и большей настороженности врачей, но может отражать и реальный рост его распространенности в силу большего потребления йода [8].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ в настоящее время широко применяется для диагностики АИТ. Современные методики УЗИ такие, как трехмерная эхография, ультразвуковая ангиография в режиме цветового допплеровского и энергетического картирования, импульсной допплерографии, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка, режим тканевой гармоники и панорамного сканирования существенно расширили потенциальные возможности ультразвукового метода в диагностике заболеваний ЩЖ.

В отечественной и иностранной литературе имеется немало работ, посвященных ультразвуковой диагностике объемных образований ЩЖ [1, 4, 21, 26; 42, 43, 44; 45, 51; 62; 68, 89, 91, 116, 117, 135, 140, 149, 150, 159, 166, 173, 178, 179]. Исследование степени васкуляризации и типов сосудистого рисунка при наличии объемных образований в режиме цветового и энергетического допплеровского картирования в основном ограничивается изучением качественных показателей. Количественные показатели тиреоидной гемодинамики изучены преимущественно в работах, посвященных объемным образованиям и кровотоку в ЩЖ у здоровых людей, в том числе у детей [41, 62, 73, 74]. Динамический мониторинг кровотока в щитовидных артериях у больных АИТ в доступной нам литературе мало изучен. Имеется небольшое количество работ на малом числе лиц в группах, не учитывающих ни пол, ни возраст пациентов, в которых изучались отдельные диагностические признаки (активность аутоиммунного процесса или функциональное состояние ЩЖ), но не их совокупность. Наиболее часто цитируемые исследования, касающиеся допплерографии ЩЖ, включали данные ультразвуковых исследований небольшого количества пациентов - от 20 до 89 больных АИТ [96, 103, 121, 130, 162, 163, 175], что является недостаточно информативным. Неизученным остается вопрос о целесообразности применения комплексного УЗИ ЩЖ в условиях санаторно-курортного учреждения.

Таким образом, место ультразвуковых методик в комплексной диагностике и мониторинге АИТ еще недостаточно определено. В связи с внедрением в практику ультразвуковой ангиографии необходимо создание эхографических критериев для улучшения диагностики АИТ при скрининговом обследовании, а также разработка допплеровских показателей оценки кровообращения ЩЖ при АИТ в наиболее распространенной стадии гипотиреоза и эутиреоза и динамический мониторинг выявленных изменений на фоне проводимой терапии. В доступной литературе нам не встретились обобщающие исследования по этой проблеме.

Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цель и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Определить возможности и место ультразвукового метода исследования в диагностике и мониторинге хронического аутоиммунного тиреоидита в условиях санатория.

Задачи исследования

1. Изучить частоту выявления аутоиммунного тиреоидита у пациентов санатория по данным ультразвукового исследования.

2. Изучить возможности метода ультразвуковой ангиографии для оценки кровотока у больных аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от функционального состояния щитовидной железы (гипотиреоз, эутиреоз) и формы аутоиммунного тиреоидита.

3. Оценить влияние заместительной терапии L-тироксином на показатели кровотока и объем щитовидной железы с помощью ультразвуковой ангиографии.

4. Разработать критерии диагностики аутоиммунного тиреоидита с использованием ультразвуковой ангиографии и определить их роль в мониторинге лечения пациентов с данной патологией.

Научная новизна работы

Впервые на большом клиническом материале проведено изучение ультразвуковой картины и параметров ультразвуковой ангиографии у больных АИТ с различным функциональным состоянием ЩЖ исходно и в течение трехлетнего периода наблюдения на фоне проводимой терапии L-тироксином. Впервые получены сведения о достоверных изменениях линейных скоростей артериального кровотока и индекса резистентности в щитовидных артериях при различных формах АИТ под влиянием заместительной терапии. Впервые сопоставлены диагностические возможности двумерного режима серой шкалы, двумерной и трехмерной ультразвуковой ангиографии при АИТ, проведена оценка информативности данных методик. Установлена роль ультразвуковой ангиографии в динамическом мониторинге лечения пациентов при АИТ в условиях санаторного наблюдения.

Практическая значимость работы

В клиническую практику внедрен алгоритм ультразвукового ангиографического исследования пациентов с подозрением на хронический АИТ. Применение методик ультразвуковой ангиографии позволило улучшить диагностику АИТ, в том числе в условиях санаторного учреждения. В работе показано, что при гипотиреозе в зависимости от формы АИТ (гипертрофическая, атрофическая) происходит изменение показателей артериального кровотока в ЩЖ. Изменение параметров артериальной гемодинамики ЩЖ при гипотиреозе, а также под влиянием заместительной терапии можно использовать наряду с анализом клинической картины и исследованием гормонального тиреоидного статуса в качестве дополнительных критериев диагностики функциональных нарушений ЩЖ при АИТ. С практической точки зрения четкая схема исследования позволяет избежать нежелательных процедур, сократить сроки обследования, сделать его более экономичным, информативным и своевременным. Разработан алгоритм обследования пациентов с целью выявления АИТ, а также мониторинга больных с АИТ в условиях санаторно-курортного учреждения.

Апробация диссертации и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

• научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации. Москва, 2003 г.

• научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ. Москва, 2004 г.

• научно-практической конференции, посвященной 70-летию Клинического санатория «Барвиха» Управления делами Президента Российской Федерации. Москва, 29 сентября 2005 г.

Апробация диссертации состоялась 18 марта 2009 года на совместной научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики Федерального Государственного Учреждения (ФГУ) «Учебно-научного медицинского центра» Управления делами Президента Российской Федерации (РФ) с участием врачей отделений ультразвуковой и рентгеновской диагностики, радиологического, терапевтического и инфекционного корпусов ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ, специалистов ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ, ФГУ «Клиническая больница №1» (Волынская) Управления делами Президента РФ.

По теме диссертации опубликовано 5 работ в научных журналах, в том числе в рецензируемых журналах ВАК - 2.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику обследования пациентов в ФГУ «Клинический санаторий «Барвиха» Управления делами Президента РФ и используются в лечебно-педагогическом процессе на кафедре лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» Управления делами Президента РФ. Материалы диссертации включены в циклы тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» Управления делами Президента РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование с применением ультразвуковой ангиографии является высокоинформативным методом в диагностике и мониторинге хронического аутоиммунного тиреоидита.

2. Благодаря возможности многократного повторения, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, высокой диагностической точности методики трехмерной ангиографии ультразвуковое исследование является необходимым звеном в алгоритме обследования и наблюдения больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом.

3. Под влиянием заместительной терапии L-тироксином в щитовидной железе у больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита происходит достоверное снижение общей васкуляризации и показателей артериального кровотока.

4. Уменьшение объема щитовидной железы и снижение артериального кровотока при ультразвуковой ангиографии, наряду с клиническими и лабораторными данными, может служить признаком эффективности заместительной терапии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 28 таблицами.

ВЫВОДЫ

1. В результате проведенного ультразвукового исследования щитовидной железы у 1955 пациентов санатория признаки хронического аутоиммунного тиреоидита установлены у 297 (15,2%) пациентов, у 57 (2,9%) впервые. У женщин эта патология обнаруживается в 8 раз чаще, чем у мужчин. Пик заболеваемости отмечен в возрасте 41-60 лет (60,2%).

2. При скрининговом обследовании использование режима ультразвуковой ангиографии повышает диагностическую информативность по сравнению с двумерным ультразвуковым исследованием: чувствительность с 80 до 92 %, специфичность с 67 до 74 %, точность с 75 до 88 %. Присоединение к этим методикам трехмерной реконструкции сосудистого рисунка дополнительно увеличивает чувствительность до 97%, специфичность до 76 %, точность до 95%.

3. Типичными ультразвуковыми признаками аутоиммунного тиреоидита являлась различная степень снижения эхогенности (100%), диффузная неоднородность структуры (100%), наличие гиперэхогенных включений (40,3%), деформация контуров: незначительная - 28,1% и выраженная -56,1%. Увеличение объема железы и утолщение перешейка отмечено в 28,1% (гипертрофическая форма), уменьшение объема железы - в 26,3% (атрофическая форма), нормальный объем железы - 45,6%.

4. При гипертрофической форме хронического аутоиммунного тиреоидита у больных с гипотиреозом по данным ультразвуковой ангиографии в щитовидных артериях отмечается достоверное повышение линейных скоростей кровотока в два раза. При атрофической форме аутоиммунного тиреоидита и гипотиреозе происходит достоверное снижение пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока в 1,4 - 1,5 раза. У больных аутоиммунным тиреоидитом с нормальным объемом железы, находящихся в состоянии гипо- и эутиреоза, достоверных изменений тиреоидного кровотока не происходит.

5. Под влиянием заместительной терапии L-тироксином в щитовидной железе у больных с гипертрофической формой аутоиммунного тиреоидита происходит достоверное снижение общей васкуляризации в 1,3 раза (р<0,05) и снижение первоначально повышенных показателей артериального кровотока в 1,2 - 1,3 раза, не достигающих, однако, уровня контроля. Одним из критериев эффективности терапии, наряду с клиническими и лабораторными данными, может служить уменьшение объема щитовидной железы и снижение артериального кровотока по сравнению с исходным уровнем.

6. На фоне заместительной терапии L-тироксином у больных аутоиммунным тиреоидитом с атрофической формой и нормальным объемом щитовидной железы общая васкуляризация, объем железы и показатели артериального кровотока не претерпели достоверных различий при динамическом мониторинге, но у больных атрофической формой аутоиммунного тиреоидита эти параметры были достоверно ниже, чем в группе контроля (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы рекомендуется проводить при скрининговом обследовании пациентов с целью выявления тиреоидной патологии.

2. Для получения максимальной диагностической информации у больных аутоиммунным тиреоидитом целесообразно проведение ультразвукового исследования с применением методик ультразвуковой ангиографии и трехмерной реконструкции сосудистого рисунка.

3. Ультразвуковая ангиография может использоваться как дополнительный метод контроля эффективности лечения при динамическом мониторинге больных аутоиммунным тиреоидитом.

4. Для своевременного выявления аутоиммунного тиреоидита разработан диагностический алгоритм обследования пациентов (рис.23).

Рис. 23. Диагностический алгоритм для выявления аутоиммунного тиреоидита в условиях санаторно-курортного учреждения.